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Muglia VF et al.Artigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de Revisão

ERROS COMUNS DE INTERPRETERROS COMUNS DE INTERPRETERROS COMUNS DE INTERPRETERROS COMUNS DE INTERPRETERROS COMUNS DE INTERPRETAÇÃO DE RESSONÂNCIAAÇÃO DE RESSONÂNCIAAÇÃO DE RESSONÂNCIAAÇÃO DE RESSONÂNCIAAÇÃO DE RESSONÂNCIAMAGNÉTICA DE JOELHO: COMO RECONHECÊ-LOS E EVITÁ-LOS*MAGNÉTICA DE JOELHO: COMO RECONHECÊ-LOS E EVITÁ-LOS*MAGNÉTICA DE JOELHO: COMO RECONHECÊ-LOS E EVITÁ-LOS*MAGNÉTICA DE JOELHO: COMO RECONHECÊ-LOS E EVITÁ-LOS*MAGNÉTICA DE JOELHO: COMO RECONHECÊ-LOS E EVITÁ-LOS*

Valdair Francisco Muglia1, Marcelo Novelino Simão1, Jorge Elias Júnior2, Clóvis Simão Trad2

A ressonância magnética tornou-se o método de imagem de escolha para o estudo das articulações, devido

a sua grande diferenciação tecidual, resolução de estruturas, imagens em múltiplos planos e estudos dinâmi-

cos (cinemáticos). Talvez a articulação do joelho seja o exame de ressonância magnética mais solicitado na

área osteoarticular. O conhecimento detalhado da anatomia, fisiologia e aspecto de imagenologia da região

permite uma interpretação adequada dos exames. No entanto, por vezes, estruturas anatômicas que só

aparecem esporadicamente, variantes anatômicas e artefatos podem causar erros de interpretação desses

exames. O presente artigo tem por finalidade discutir as causas mais freqüentes de erros de interpretação,

suas causas e como evitá-los.

Unitermos: Ressonância magnética. Joelho. Artefatos. Erros. Pseudolesões.

Pitfalls of magnetic resonance imaging of the knee: how to recognize and avoid them.Magnetic resonance imaging has become the first choice imaging method for the evaluation of the joints due

to its exceptional tissue differentiation, high resolution, multiplanar images and kinematics studies. The knee

is probably the most common joint evaluated by magnetic resonance imaging and the knowledge of anatomy,

physiology and imaging features is essential for an accurate interpretation of these studies. However,

anatomical structures that are only observed sporadically, normal variants and artifacts may sometimes make

it difficult to interpret these examinations. The purpose of this article is to review the most frequent pitfalls

of magnetic resonance imaging of the knee, discuss their causes and how to avoid them.

Key words: Magnetic resonance imaging. Knee. Pitfalls. Errors. Pseudolesions.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP.

1. Médicos Assistentes do Centro de Ciências das Ima-gens e Física Médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

2. Docentes de Radiologia do Centro de Ciências dasImagens e Física Médica da FMRP-USP.

Endereço para correspondência: Dr. Valdair FranciscoMuglia. Centro de Ciências das Imagens e Física Médica,FMRP-USP. Avenida Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP,14040-030.

Aceito para publicação em 14/12/2000.

dicina esportiva e lesões traumáticas. NoHospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto da Universi-dade de São Paulo (HCFMRP-USP), de1997 a 1999 foram realizados 526 exa-mes de RM da articulação do joelho.

Métodos tradicionais, como a pneu-moartrografia, apesar de apresentaremboa sensibilidade, especialmente nas le-sões meniscais, nas mãos de profissionaisexperientes, não permitem avaliação ade-quada de várias estruturas desta articula-ção, como os ligamentos cruzados, cola-terais e os componentes do aparelho ex-tensor do joelho.

Na busca de maiores informações, aultra-sonografia e a pneumoartrotomo-grafia (pneumoartro-TC) também foramutilizadas, porém sem resultados brilhan-tes. Todos esses métodos, excetuando-sea ultra-sonografia, ainda possuem o in-conveniente de serem invasivos.

O estudo das patologias do joelhopela RM está bem estabelecido, comvários excelentes textos documentandoextensivamente o assunto.

O presente artigo tem por finalidadeapontar e discutir situações em que, fre-qüentemente, são observados erros de

interpretação. As causas mais comunspara estes erros são:

a) presença de estruturas que não sãovistas em todos os exames, e quandoaparecem podem ser tomadas por sinaispatológicos;

b) variações anatômicas de ocorrên-cia esporádica;

c) artefatos inerentes ao método, quepodem aparecer em determinadas se-qüências e com certos parâmetros.

Este estudo é especialmente dirigidopara os que, iniciando no método, neces-sitam se familiarizar com tais armadilhas(“pitfalls”).

LESÕES GRAU II vs GRAU III

As lesões meniscais são classificadas,à RM, em graus I, II e III, segundo crité-rios morfológicos. Tal classificação apre-senta boa correlação com achados cirúr-gicos e histológicos(1,2).

Recentemente, uma nova classifica-ção foi sugerida, e apesar de bem difun-dida, a sistematização descrita acima per-manece como a mais utilizada(3).

As lesões grau I são definidas comoáreas de hiperintensidade intrameniscais

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a ressonância mag-nética (RM) tem-se fixado como o meiode diagnóstico por imagem mais impor-tante na investigação das doenças osteo-articulares. A alta especificidade e sensi-bilidade do método é fruto da obtençãode imagens de alta definição, em múlti-plos planos de estudo, associada a umagrande capacidade de caracterização te-cidual. Ademais, o método fornece infor-mações variadas, contando com a vanta-gem de não ser invasivo.

O estudo das articulações, em particu-lar, tem sido uma das principais aplica-ções da RM. Nesta área, o estudo daspatologias do joelho tem ganho enfoqueespecial, devido à sua aplicação na me-

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Erros comuns de interpretação de ressonância magnética de joelho

que não se estendem à superfície articu-lar. Representam alterações degenerati-vas iniciais, com depleção celular e de-generação mucinosa, não sendo, habi-tualmente, detectadas à cirurgia(4).

As lesões grau II correspondem a ex-tensas áreas de degeneração mucinosaou hialóide, sem plano de clivagem de-finido. Aparecem como lesões de sinalhiperintenso, lineares, podendo ou nãose estender até a margem do menisco,porém sem apresentar nítida comunica-ção com a cavidade articular(5,6).

As lesões grau III apresentam comu-nicação bem estabelecida com a cavida-de articular, representando o sinal maisespecífico, porém não-patognomônico,da fratura de menisco.

As lesões grau II representam altera-ções degenerativas mais acentuadas, de-notando um menisco mais propenso aapresentar fratura(7). No entanto, espora-dicamente, são encontrados casos nosquais a distinção entre graus II e III nãoé tão fácil(8). Nestes casos, deve-se anali-sar, detalhadamente, a área de sinal hipe-rintenso, à procura de comunicações su-tis com a cavidade sinovial (Figura 1).

Além disso, deve-se observar as mar-gens deste sinal hiperintenso. As lesõescuja borda voltada para a superfície

meniscal é mais larga (vai-se “abrindo”nesta direção) habitualmente correspon-dem a grau III (fraturas). Lesões cuja ex-tremidade voltada para a superfície me-niscal é fina e pouco nítida geralmentesão de grau II. No entanto, um pequenonúmero de lesões do tipo III não corres-ponde a fratura quando vistas à artrosco-pia ou pode corresponder a lesões crôni-cas cicatrizadas. Geralmente, nestes ca-sos, a lesão é vista apenas em uma sóimagem e em um só plano(8).

LIGAMENTOS MENISCO-MENISCAIS

São ligamentos que ligam os dois me-niscos. O ligamento que mais comumen-te causa problemas na interpretação diag-nóstica é o transverso anterior, que uneos cornos anteriores de ambos os menis-cos. Localiza-se entre a inserção tibial doligamento cruzado anterior e a gorduraanterior de Hoffa. Quando o tecido adi-poso do coxim gorduroso de Hoffa seinterpõe entre o menisco e o ligamentotransverso, a hiperintensidade da gordu-ra pode ser confundida com lesão docorno anterior do menisco. Isto ocorrecom mais freqüência no lateral, mas tam-bém pode ser visto no medial(9).

O acompanhamento de cortes contí-guos pode, facilmente, revelar o ligamen-to e a verdadeira natureza da hiperinten-sidade(10) (Figura 2). Também a avaliaçãodo restante do menisco é elucidativa,uma vez que lesões isoladas do cornoanterior são relativamente raras, princi-palmente no menisco lateral.

Outros ligamentos que podem causardificuldades diagnósticas são o transver-so posterior, observado em 1% a 4% doscasos, e os menisco-meniscais oblíquos,que se estendem do corno anterior de ummenisco para o posterior do outro, sendoidentificados como ligamentos medial oulateral, conforme sua origem anterior(11).Embora infreqüentes, em seus trajetos,por entre os ligamentos cruzados, ante-rior e posterior, podem ser confundidoscom fragmento meniscal.

TENDÃO POPLÍTEO

O músculo poplíteo situa-se na faceposterior do terço proximal da coxa. Estáinserido na face posterior da tíbia, acimada linha soleal. A sua aponeurose se ade-re ao arco posterior do menisco lateral. Acontração deste músculo traciona o me-nisco posteriormente, durante a flexão erotação do joelho(12).

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. A:A:A:A:A: Seqüência sagital GE-T2 demonstra imagem linear de hipersinal no corno posterior do menisco medial, que não atinge a superfície arti-cular. B:B:B:B:B: Seqüência sagital GE-T2 mostra imagem linear, oblíqua, estendendo-se à superfície articular inferior.

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Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. A:A:A:A:A: Seqüência sagital GE-T2 mostra ligamento transverso juntoao corno anterior do menisco lateral, separados por imagem de alto si-nal, que simula fratura meniscal. B:B:B:B:B: Seqüência sagital GE-T2. Corte adja-cente, em que se observa a inserção do ligamento junto ao menisco. In-cidentalmente, observa-se fratura vertical do corno posterior. C:C:C:C:C: Se-qüência axial TSE-DP com FATSAT evidencia o ligamento transverso emtoda a sua extensão, incluindo-se as terminações meniscais.

CCCCC

O seu tendão tem curso oblíquo, nosentido médio-lateral e póstero-anterior,indo se inserir no côndilo femoral lateral.O tendão e a sua bainha são estruturasintra-articulares que se interpõem entreo menisco, a cápsula articular e o liga-mento colateral lateral(13).

A bainha do tendão poplíteo aparececomo uma hiperintensidade linear, quepode ser confundida com lesão do cornoposterior do menisco lateral. A orienta-ção desta imagem de sinal hiperintenso,como descrita acima, e o acompanhamen-

to do tendão/músculo nos cortes adja-centes garantirão a correta identificaçãodesta estrutura (Figura 3).

FIBRILAÇÃO

A presença de fibrilas na face livre ecôncava dos meniscos, que está voltadainternamente, é vista como área de hiper-sinal nos cortes sagitais e coronais. Esteaumento de sinal não corresponde a le-são meniscal, exceto quando uma apa-rência anormal do menisco, ou outro

achado associado, corrobore a hipótesede uma possível lesão(13).

LIGAMENTO MENISCO-FEMORAL

O ligamento menisco-femoral une aface medial do corno posterior do menis-co lateral à face externa do côndilo femo-ral lateral, e apresenta dois componentes.Um componente anterior ao ligamentocruzado posterior (LCP), que recebe onome de ligamento de Humphrey, é mais

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Erros comuns de interpretação de ressonância magnética de joelho

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Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. A:A:A:A:A: Seqüência sagital GE-T2 mostra imagem linear de alto sinal entre o corno posterior do menisco lateral e o tendão poplíteo, simulando fra-tura. Observar que o sentido da pseudolesão (de posterior para anterior e inferior para superior) é o mesmo do trajeto do tendão. B:B:B:B:B: Seqüência sa-gital GE-T2 evidencia, inferiormente, o tendão poplíteo e fratura do corno posterior, com sentido diferente do trajeto do tendão.

bem observado nos cortes sagitais, comouma pequena estrutura de sinal hipoin-tenso, abaixo da face côncava do LCP. Osegundo componente localiza-se poste-riormente ao LCP, podendo ser visto noscortes sagitais, acima da face convexa doLCP, ou nos cortes coronais posteriores.Esta segunda porção recebe o nome deligamento de Wrisberg. Estas estruturassão visibilizadas em apenas 50% dosexames realizados(14).

Próximo à sua inserção meniscal, esteligamento pode simular uma lesão me-niscal, na porção mais interna do cornoposterior do menisco lateral (Figura 4).

EFEITO DE VOLUME PARCIAL

Este artefato é muito comum nos cor-tes periféricos, tanto laterais como me-diais, aparecendo como imagem linearhiperintensa, intrameniscal, geralmentena porção média. Este efeito também é oresponsável pelo aparecimento de umahiperintensidade, na face côncava doscornos posteriores dos meniscos, noscortes sagitais. Em ambas as situações ohipersinal é devido ao efeito de volumeparcial da gordura e elementos vásculo-nervosos(15). Os cortes coronais confir-mam a integridade dos meniscos.

ARTÉRIA GENICULADALATERAL INFERIOR

Este vaso é um ramo da artéria poplí-tea, que se origina na região da articula-ção tibiofemoral e segue em direção late-ral na face anterior do joelho. Pode oca-sionar erro de interpretação quando seencontra junto ao corno anterior do me-nisco lateral.

O espaço entre o menisco e a artéria,geralmente com hipersinal, pode simularlesão do tipo III(15), de modo semelhanteao ligamento transverso.

MENISCO PSEUDODISCÓIDE

O diagnóstico de menisco discóidedeve ser definido nos cortes sagitais, noscasos em que, em três cortes consecuti-vos de no mínimo 3 mm, o menisco é vi-sibilizado com o aspecto de “gravataborboleta”. Nos cortes coronais, uma vezque os cornos posteriores podem apre-sentarse como uma faixa horizontal con-tínua, deve-se ter a certeza de que a por-ção avaliada corresponde ao corpo domenisco, o que normalmente coincidecom a primeira ou segunda imagem coro-nal, na qual se observa a eminência inter-condilar(16).

ARTEFATOS ORIGINÁRIOSDA PULSAÇÃO DA ARTÉRIAPOPLÍTEA

Alguns desses artefatos podem ser re-conhecidos nos cortes sagitais e, princi-palmente, nos coronais. No entanto, namaioria das vezes esses artefatos são gros-seiros e de fácil reconhecimento. Nas si-tuações em que inversão da direção decodificação de fase é utilizada, para evi-tar os artefatos de pulsação da artériapoplítea, um artefato do tipo truncamen-to (“truncation”) pode aparecer nos cor-nos posteriores dos meniscos, principal-mente se uma matriz 128 × 128 for uti-lizada(17) (Figura 5).

MEDULA VERMELHARESIDUAL

Este achado não é raro no fêmur distal,ou tíbia proximal, em adultos sadios.Pode envolver uma área extensa e simu-lar doença infiltrativa medular. Deve serlembrado sempre que a alteração de sinalpoupe a epífise e a patela e, principal-mente, quando não houver elevação sig-nificativa do sinal em T2. A história clí-nica e os dados laboratoriais podem es-clarecer eventuais dúvidas(18).

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entanto, em alguns casos, hiperintensi-dade pode ser vista numa área um poucoacima da sua inserção na tuberosidade datíbia. Esta área carece de significadopatológico, representando um artefato deimagem, que não deve ser interpretadoerroneamente, de modo diverso(8).

BURSA DO LIGAMENTOCOLATERAL MEDIAL

Localizada entre o ligamento colate-ral tibial e a cápsula, na altura da fendaarticular. Quando distendida, com líqui-do no seu interior, pode ser vista na RM,o que realmente traduz uma condição pa-tológica. A bursite deve ser consideradanos casos em que existe quadro clínicode dor medial que melhora com a injeçãode corticóide e a RM mostra distensãoda bursa, podendo o menisco estar ínte-gro ou lesado.

Entre os diagnósticos diferenciais dabursite incluem-se a separação menisco-capsular e o cisto parameniscal, que émais comumente associado a fissura ho-rizontal do menisco(19).

EFEITO DO ÂNGULO MÁGICO

Este artefato manifesta-se por umapequena área de alto sinal na porção

mais medial do corno posterior do menis-co lateral, observada nas seqüências comTR curto (TE < 20 ms, nas seqüênciasspin-eco), simulando lesão degenerativa.Esta área é o efeito do ângulo mágico,fenômeno que ocorre quando uma estru-tura de arranjo fibrilar encontra-se orien-tada entre 55 e 60 graus em relação aocampo magnético principal(20).

ASPECTO SERRILHADODO MENISCO (“SPECKLED”)

A porção medial do corno anterior domenisco lateral pode apresentar um altosinal com aspecto serrilhado, sem signi-ficado patológico. Esta imagem deveaparecer apenas nos dois cortes maismediais do menisco. Provavelmente, édecorrente da inserção de fibras do liga-mento cruzado anterior e aparece em64% dos casos(21) (Figura 6).

MENISCO FANTASMA

Após meniscectomia, uma estruturasimulando o menisco deformado podeser vista em sua topografia, possivel-mente representando tecido fibroso nolocal(22). O conhecimento da história clí-nica orienta facilmente para o diagnós-tico correto.

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Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4. A:A:A:A:A: Seqüência sagital DP mostra traço de hipersinal na região póstero-superior, entre o ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg) e omenisco, simulando lesão. B:B:B:B:B: Seqüência sagital DP, corte adjacente, mostra o ligamento de Wrisberg e sua relação com o cruzado posterior.

TENDÃO PATELAR

O tendão patelar é visibilizado emtoda sua extensão nos cortes sagitais. Oscortes axiais também podem fornecerinformações adicionais no estudo destaestrutura. O sinal habitualmente visto éde baixa intensidade e homogêneo; no

Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5. Seqüência sagital T1 evidencia arte-fato linear, por inversão da direção de codifica-ção de fase, interferindo na avaliação do me-nisco medial.

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Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6. Seqüência sagital FSE-DP com FATSAT mostra aspecto serrilhado com alto sinal no seuinterior, visto na porção mais interna do corno anterior do menisco lateral, simulando lesão. Nota-se substituição gordurosa nas epífises.

TTTTTabela 1.abela 1.abela 1.abela 1.abela 1.

1. Menisco lateral – Corno posterior – Tendão poplíteo

– Ligamentos meniscofemorais

– Pulsação da artéria poplítea

– Efeito do ângulo mágico

– Corno anterior – Ligamento transverso

– Aspecto serrilhado

2. Menisco medial – Bursa do ligamento colateral medial

– Aspecto ondulado (“flounce”)

ASPECTO ONDULADO(“FLOUNCE”)

Representa o aspecto ondulado quepode aparecer no menisco medial. É con-siderado variante do normal, provavel-mente devido à frouxidão ligamentar(23).

A Tabela 1 resume os locais e os arte-fatos mais freqüentemente encontrados.

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