equipos de infusÃo endovenosa – critÉrios de seleÇÃo
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM
EQUIPOS DE INFUSÃO ENDOVENOSA – CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
UTILIZADOS POR ENFERMEIROS EM UM HOSPITAL DE ENSINO
DE BELO HORIZONTE
LETÍCIA HELENA JANUÁRIO
BELO HORIZONTE
2001
LETÍCIA HELENA JANUÁRIO
EQUIPOS DE INFUSÃO ENDOVENOSA – CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
UTILIZADOS POR ENFERMEIROS EM UM HOSPITAL DE ENSINO DE BELO
HORIZONTE
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em
Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito a obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Orientadora: Professora Doutora Marília Alves
Escola de Enfermagem UFMG
Belo Horizonte
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais
2001
Januário, Letícia Helena J33i Equipos de infusão endovenosa – critérios de seleção utilizados por enfermeiros em um hospital de ensino de Belo Horizonte/Letícia Helena Januário. Belo Horizonte, 2001. ---p. ilust. Dissertação.(Mestrado).Enfermagem. Escola de Enfermagem da UFMG.
1. Equipamentos e provisões hospitalares 2. Bombas de infusão/utilização 3.Equipamentos descartáveis I.Título NLM: WX 147 CDU: 6l5.478
LETÍCIA HELENA JANUÁRIO
EQUIPOS DE INFUSÃO ENDOVENOSA – CRITÉRIOS DE SELEÇÃO UTILIZADOS POR ENFERMEIROS EM UM
HOSPITAL DE ENSINO DE BELO HORIZONTE
Dissertação defendida e aprovada, em 21 de dezembro de 2001, pela banca examinadora constituída pelas professoras:
Profa. Dra. Marília Alves – Orientadora
Profa. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete
Profa. Dra. Daclé Vilma Carvalho
Belo Horizonte 2001
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DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha filha Clarinha, com quem
descubro a cada dia uma surpresa da vida. Quem me
ensina, todo dia, ser feliz.
AGRADECIMENTS ESPECIAIS
A Deus, pela natureza.
A minha família, Céli, Dona Eva, Senhor Jayr, Buza, Marcelinha
e Márcelo, pela paciência e pela colaboração que tornou
possível, a realização deste trabalho.
A minha avó e meus tios, pelas orações.
Ao Irmão Lopes (in memeorian).
A Maria José Cardoso Rodrigues (in mememorian).
AGRADECIMENTOS
A Marília Alves, pela sabedoria e responsabilidade compartilhadas nessa trajetória.
Aos enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais, por terem facilitado esse trabalho colaborando,
em todos os momentos, para que o mesmo pudesse ser realizado.
A Maria Girlene e aos amigos professores, funcionários e alunos da Universidade
Estadual de Minas Gerais, UEMG/INESP câmpus Divinópolis, pelo apoio e incentivo
nos momentos mais difíceis.
Aos amigos professores, funcionários e alunos, da Escola de Enfermagem do Hospital
São João de Deus, pelo carinho tão disponível colocado a minha disposição durante toda
essa jornada.
Aos amigos do Hospital Público Regional de Betim, em especial, Amelinha, Maria
Julieta, Nair, Edna, Joana, Lacir, Aurelina, Regina, Luiz, Dênio e Cesar, que motivaram
a construção desse trabalho.
Aos amigos da ASASPE e CIEFAS, pela confiança e pela valorização do nosso trabalho.
Aos colegas do mestrado pela troca de experiências e apoio.
À Marli, pela amizade incentivadora.
A enfermeira Maria da Graça da Silva Costa, pelo carinho e pela disponibilidade em
contribuir com o nosso crescimento.
A enfermeira Maria Cristina Couto Gonçalves, pelo carinho e pelo empenho em ajudar
na construção desse trabalho.
A Maria Carmem por ajudar-me a cuidar do caminho.
A Maria Salete Neme que me ensinou tanto!
À NATA pela amizade antiga alegre e criadora.
Ao Sérgio Magno por compartilhar comigo do melhor fruto que a vida pode dar.
A Edna Gonçalves pela amizade gentil e companheira de sempre.
A Sueli pela palavra certa e generosa do dia-a-dia.
“De tanto olhar para longe, não
vejo o que se passa perto.”
Cecília Meireles
SUMÁRIO
RESUMO
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................13
2. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................................21
2.1 Gestão de material médico-hospitalar......................................................................21
2.2 Características dos equipos de infusão endovenosa .................................................34
3. METODOLOGIA.........................................................................................................40
4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..........................................48
4.1. Categoria I: Critérios de indicação de uso de equipos de infusão por enfermeiros...48
4.2 Categoria II : Avaliação e importância do equipo de infusão para os enfermeiros....59
4.2.1. Avaliação de equipos de infusão endovenosa ..................................................59
4.2.2 Importância do equipo de infusão endovenosa para os enfermeiros ..................68
4.3. Categoria III: Fatores que interferem com uso de equipos de infusão ...................72
4.3.1 Formação profissional do enfermeiro ...............................................................72
4.3.2. Custo e disponibilidade dos equipos de infusão endovenosa ............................75
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................82
6. ABSTRACT.................................................................................................................86
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA...............................................................................88
8. ANEXOS .....................................................................................................................94
LISTA DE FIGURAS
1. Equipo de infusão com acessórios................................................................................43
2. Equipo de infusão com bureta e acessórios ..................................................................44
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RESUMO
O equipo de infusão endovenosa é um material médico-hospitalar, considerado crítico do ponto
de vista da assistência, pelo seu potencial de risco para os pacientes e que é encontrado, no
mercado, em grande diversidade no que se refere à qualidade, preço e indicação de uso. Se mal
utilizados pelos profissionais o paciente pode sofrer danos irreversíveis decorrentes de
hipervolemia, alterações na concentração plasmática dos fármacos administrados e combinação
destes com a matéria prima utilizada na fabricação. O enfermeiro, como grande usuário de
equipos, deve estar atento quanto a sua indicação de uso em infusões endovenosas. Além disso, a
produção científica sobre o tema e a normalização, por parte dos órgãos governamentais, são
escassas. O objetivo deste estudo foi conhecer os critérios utilizados pelos enfermeiros para a
indicação de uso dos equipos de infusão. Realizamos um estudo de caso de natureza qualitativa,
no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, cujos sujeitos foram
enfermeiros de uma Centro de Terapia Intensiva (CTI). Os dados foram coletados por meio de
entrevista semiestruturada e observação livre com registro em diário de campo e submetidos à
análise de discurso. Os resultados mostram uma realidade preocupante no que se refere à gestão
de materiais médico-hospitalares no contexto estudado, diante do baixo investimento na
capacitação dos profissionais e pouco conhecimento e fiscalização da legislação específica
existente sobre materiais, que colocam o hospital em situação de dependência dos fabricantes de
equipos. O enfermeiro, como profissional responsável pela indicação de uso de equipos no CTI,
reconhece a importância dos mesmos na assistência e conhece parcialmente os critérios de
indicação de uso de equipo. No entanto, não relaciona corretamente os componentes e acessórios
dos equipos que lhe permitem utilizar esse material de acordo com os critérios estabelecidos,
através dos conhecimentos práticos adquiridos na vivência profissional, uma vez que não há na
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sua formação relevância quanto a gestão de material. Os resultados apontam, também, para a
necessidade de investimento dos enfermeiros, das escolas de enfermagem e do hospital no
conhecimento sobre materiais e na produção de trabalhos científicos e do governo na elaboração
de legislação específica quanto a produção, comercialização e utilização de equipos de infusão e
de outros materiais médico-hospitalres.
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1. INTRODUÇÃO
O material médico-hospitalar de consumo, representado principalmente pelos produtos
descartáveis, é um grupo de material muito diversificado em qualidade, preço, apresentação e
recomendação de uso. O fornecedor oferece e de certa forma impõe o uso deste ou daquele
material, algumas vezes pela argumentação lógica dos seus propagandistas - nos casos de material
de maior custo – e, na maioria das vezes, pelo menor preço praticado. Diante dessa diversificação
o mercado se organiza, os grandes fornecedores se estruturam e investem em marketing e na
formação de profissionais que detenham conhecimento do produto de sua empresa e das empresas
concorrentes e que sejam capazes de criar necessidades no seu principal consumidor, que é o
hospital. Este consumidor, no entanto, na maioria das vezes, mostra-se incompetente nesta
relação, por não investir na formação de profissionais que detenham conhecimento da sua
realidade e que sejam capazes de escolher entre o material disponível no mercado, o de melhor
adequação às necessidades do hospital, com qualidade e menor custo. Estabelece-se dessa forma
uma relação viciosa entre fornecedor e consumidor: de um lado o conhecimento sobre material
direcionado pelo “marketing” e para o lucro, além da ampla diversidade de oferta, e do outro lado,
o pouco investimento em conhecimento e o objetivo de redução de custos, sem dominar a
tecnologia para fazê-lo.
Assim, o fornecedor estabelece o domínio da situação através de uma estrutura de
conhecimento sobre produtos e mercado. Em um primeiro momento, usa esse conhecimento para
definir uma estratégia de geração de consumo, através do “marketing”. Em seguida,
propagandistas são treinados a discursarem sobre características que dão relevância à imagem
positiva do consumidor, que utiliza determinado produto. Por exemplo, um fornecedor cria a
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imagem do seu produto como sendo aquele que vai salvar a instituição das infecções hospitalares.
Dessa forma, propagandistas apresentam, em termos técnicos, estatísticas de custos com
infecções hospitalares e o quanto se deixaria de gastar, com a aquisição do seu produto. Esse
investimento no marketing, por vezes, é tão superior ao conhecimento técnico apresentado pela
instituição, que adquirir o produto anunciado parece ser uma obrigação do hospital, ou que talvez,
ele seja o único que não detém conhecimento sobre a importância desse produto.
A nossa experiência profissional, como enfermeira responsável pelo controle de
qualidade de material médico-hospitalar – material médico-hospitalar, nesse trabalho, significa o
material de consumo, usado especificamente em função da assistência à saúde, excluindo-se
medicamentos e outros produtos químicos - em Hospitais da Região Metropolitana de Belo
Horizonte (RMBH), tem evidenciado que a grande maioria dos profissionais da área de saúde não
detém conhecimentos técnicos sobre o material que usa no seu dia-a-dia de trabalho. Podemos
perceber, por exemplo, profissionais de enfermagem usando equipo com filtro de partículas
(acessório de alguns equipos, que retém partículas de até 0,3micras, inclusive bactérias),
reclamando desta “marca” porque não “corre dieta enteral”, quando se sabe que a dieta enteral é
composta de macropartículas. Situações como estas inquietaram-me, principalmente pela
contradição que as envolve. Os enfermeiros na equipe de enfermagem são os profissionais da
equipe de saúde que executam procedimentos nos quais usam-se equipos de infusão, mas muitas
vezes parece que não estão preparados, não estão disponíveis, ou não são chamados para uma
discussão técnica sobre o material a ser adquirido e que estará a disposição para o uso em todas
as unidades de atendimento a clientela, uma vez que as compras, geralmente, são feitas em
grande quantidade.
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Contribuindo e coexistindo com esta lacuna de conhecimento técnico, entre os
profissionais de saúde, no mercado de trabalho, encontramos a escassez de normalização técnica
quanto a produção, comercialização, aquisição e uso adequado do material, assim como também
é escassa a bibliografia referente ao assunto.
Outro fato que nos chama a atenção é a deficiência na formação acadêmica dos
profissionais da área de saúde, em especial do enfermeiro, no que diz respeito à gestão de
recursos materiais. O profissional enfermeiro, no hospital, convive com a exigência institucional
de assumir a gerência de material na sua unidade de trabalho, incluindo a emissão de parecer
técnico, além das suas atividades assistenciais, sem o devido preparo para a função. Percebe-se
que a formação do enfermeiro tem privilegiado o aspecto técnico do conhecimento de patologias,
metodologias da assistência, além da gerência dos serviços e as relações do profissional com a
equipe e com o usuário do serviço. Não há qualquer dúvida quanto à importância desses aspectos
na formação acadêmica, o que nos preocupa é o fato de não se dar a relevância devida ao
conhecimento do enfermeiro no que diz respeito às especificações técnicas, à otimização de uso e
à gerência do material que ele utiliza no dia-a-dia.
O enfermeiro é o profissional que, pela natureza do seu trabalho, tem a necessidade de
desenvolver a capacidade técnica de intervir administrativamente no modo de seleção e de uso de
material médico-hospitalar, especialmente o material de consumo, por ser o profissional que tem
contato com este grupo de material em toda a jornada de trabalho, praticamente em todos os
procedimentos específicos de enfermagem e também em procedimentos atribuídos a outros
profissionais. Este contato se dá em várias etapas do fluxo do material na instituição. Por
exemplo numa unidade de internação, frequentemente, é a equipe de enfermagem que faz a
previsão, a requisição, o recebimento, o armazenamento, a seleção de uso, o uso direto junto ao
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cliente e o descarte ou reprocessamento. No entanto o enfermeiro, na equipe de enfermagem têm
ocupado apenas a posição passiva de solicitar, receber, armazenar e utilizar o material, além de
trabalhar com improvisações e/ou com padronizações que não são, rotineiramente, discutidas
tecnicamente nas instituições.
A capacidade de improvisação e a criatividade do enfermeiro são de grande importância
nessa relação técnica com o material. Mas parece que as discussões que dão relevância a estas
qualidades, seja em instituições de saúde, seja nas escolas, de alguma forma não valorizam a
necessidade do profissional de manifestar-se tecnicamente, inclusive desenvolvendo trabalhos
científicos sobre gerenciamento e uso de material.
Na execução dos procedimentos específicos de enfermagem encontramos uma enorme
diversidade de materiais em termos de qualidade, indicação de uso e preço, principalmente
quando se trata da administração de soluções endovenosas. Este procedimento chama a atenção
pela variedade de opções possíveis na montagem do sistema, desde a escolha do diluente,
passando pelos equipos intermediários, até o cateter de infusão. Sobre os diluentes encontramos
referências técnicas na área de farmacologia; sobre os cateteres, encontramos referência,
principalmente, relativas a indicação técnica devido a matéria prima do cateter1 e ao controle de
infecção nos serviços de saúde2. Mas sobre os equipos, a pouca referência encontrada diz respeito
ao tempo máximo de uso, do ponto de vista de controle de infecção. Não encontramos trabalhos
relativos à indicação técnica de uso.
1 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Department of health and uman services: intravascular device-related infections prevention. Guideline availability notice. Atlanta, CDC, v. 60, n. 187. sep. 1995. 27 p.
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A finalidade de uso de um equipo é intermediar infusões, principalmente endovenosas,
que podem ser “gravitacionais” - cujo desempenho está relacionado com a ação da gravidade; e
“para bomba de infusão”- cujo desempenho depende, principalmente, do mecanismo de ação
deste equipamento. Na execução de uma infusão endovenosa, por exemplo, numa velocidade
entre 15 e 30ml/hora, o enfermeiro decide primeiramente, sobre a administração, se gravitacional
ou por bomba de infusão. O número de opções de equipos que podem ser usados chega a
ultrapassar 20 tipos, com recursos diferentes, e ainda podemos considerar que cada tipo tenha, em
média, 10 fabricantes diferentes.
O preço dos equipos para infusão gravitacional varia de R$0,60 (sessenta centavos) a
R$4,50 (quatro reais e cinquenta centavos). O preço dos equipos para bomba de infusão varia de
R$0,60 (sessenta centavos) a R$60,00 (sessenta reais), conforme consulta a um “Processo de
Compras” de um hospital público da RMBH, em novembro/99. Não tendo o enfermeiro uma
padronização técnica, fica difícil decidir por um equipo mais “caro” sem considerar que pode
estar desperdiçando recursos. Mas como decidir por um equipo mais “barato” sem duvidar da
qualidade? O equipo de infusão é o intermediário, do qual depende a precisão da infusão. Defeitos
bastante comuns na pinça de controle do gotejamento e/ou gotejadores diferentes do padrão
internacional, de 1ml = 20gts de água destilada a 25ºC, conforme a Associação Brasileira de
Normas Técnicas, ABNT (1998), podem colocar o usuário em risco de vida, por hipervolemia,
além de outros riscos, decorrentes da diferença de concentração plasmática da solução
administrada. Ainda temos que considerar a sua importância do ponto de vista do controle de
2 RICHTMANN, R. Prevenção e controle de infecções da corrente sangüínea relacionadas a dispositivos intravasculares. In: RODRIGUES, E. C. et al. Infecções hospitalares. São Paulo: Sarvier, 1997. Cap. 4, p. 191 – 202.
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infecção hospitalar, por tratar-se de uma conexão direta com uma punção venosa, devendo ser
analisado como um artigo crítico.
Segundo Castelar (1995), o gasto com material nos hospitais situa-se entre 20 e 30% do
total de recursos financeiros; para Castilho & Leite (1991), os recursos materiais, representam
entre 30 a 45% dos investimentos em insumos hospitalares. Mas a nossa experiência tem
mostrado uma tendência de aumento deste percentual, devido à velocidade do avanço tecnológico
e a mudança do perfil das internações hospitalares. Hoje, dada a maior ênfase ao atendimento no
nível primário, há seleção de doentes mais graves para o hospital, demandando recursos mais
complexos e mais onerosos.
Por outro lado, Serra 3, considera que, apesar da melhoria na execução do orçamento da
saúde, observada nos últimos anos, uma das formas de gastar mal o dinheiro público continua
sendo o desperdício dos recursos disponíveis (Serra, 1998). Parece-nos que uma parte desse
desperdício pode estar relacionada com a falta de conhecimento sobre material, por parte dos
profissionais de saúde. Não conhecer material descartável, por exemplo equipos de infusão com
injetor lateral, pode levar o profissional a utilizar um dispositivo como trhee way (conexão entre
equipo e cateter que permite mais de uma infusão simultaneamente), aumentando a manipulação
do sistema e, portanto, o risco de infecção, além do preço do procedimento, devido ao uso de um
material que poderia ser melhor aproveitado.
Nessa discussão de aspectos econômicos, os equipos de infusão estão inseridos com a
relevância dos itens que ocupam posição “A”, nas curvas ABC de valor e de consumo, no grupo
de materiais médico hospitalares. A curva ABC é um método de análise relativa de materiais, a
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partir de um fator, considerado importante para o administrador. Freqüentemente, utiliza-se esta
curva para estimativa do valor de consumo, por determinado período de tempo. Assim,
estabelecemos a importância relativa dos materiais definindo, primeiramente, um grupo de
materiais e o período de tempo a ser analisado; em seguida, a freqüência de uso de cada material
do grupo escolhido; depois, o valor unitário de cada material em análise e o gasto total com cada
material neste período. Finalmente, calcula-se o produto da freqüência de uso pelo valor unitário
de cada material, e os valores encontrados são colocados em ordem decrescente, para a
classificação em itens “A”, “B” e “C”, conforme a representação percentual do item, em relação
ao total de investimento financeiro da instituição neste grupo de materiais, no período
considerado. Como o fator de importância, aqui escolhido, é o valor de consumo, a atenção é
voltada para os itens colocados nos primeiros lugares, chamados itens “A”, uma vez que essa
colocação representa um gasto importante com esse item, em relação ao total de investimento
financeiro da instituição. Segundo Vecina Neto & Reinhardt Filho (1998), a curva ABC partiu da
verificação de que um pequeno número de itens representa uma grande quantidade do total de
recursos econômicos utilizados na administração de materiais; e um grande número de itens
representa uma pequena quantidade destes recursos. A classificação em itens A, B e C é feita pela
importância do resultado percentual, sendo assim definida:
Itens A: 5% dos itens em estoque, que representam 80% do
valor total de investimento financeiro em material
Itens B: 15% dos itens em estoque, que representam 15% do
valor total de investimento financeiro em material
3 SERRA, J. Discurso de posse no Ministério da Saúde. [S. l.], [s. n.]. Mar. 1998: Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/cns/temas/tribuna/disSERRA.htm> Acesso em: 20 jan. 2001. Para José
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Itens C: 80% dos itens em estoque, que representam 5% do
valor total de investimento financeiro em material
Os equipos de infusão quase sempre estão entre os 5% do total de itens que representam
80% do gasto institucional com material médico-hospitalar de consumo, por ser um item de alta
freqüência de uso e cujo preço unitário pode estar entre os mais elevados do grupo “A”. O equipo
de infusão é utilizado em todas as hidratações endovenosas, também chamadas de “soroterapia”;
em muitas administrações de medicamentos, nas diversas clínicas de atendimento a clientes
adultos; e na maioria das administrações de medicamentos endovenosos, em recém-nascidos e
crianças. Como a freqüência de troca não deve exceder a um período de 72horas, conforme o
CDC de Atlanta (1995), os equipos de infusão constituem um item de alto consumo nas
instituições hospitalares.
Diante do exposto, várias questões se colocam na tentativa de buscar compreender a
escolha e o uso de equipos de infusão no dia-a-dia do enfermeiro: que critérios o enfermeiro
adota para indicar o uso dos equipos de infusão? Como o enfermeiro se relaciona com a falta de
padronização técnica? Como ele avalia o custo/benefício na sua escolha por determinado
material?
A nosso ver, a pesquisa justifica-se pela escassez de produção científica referente ao
assunto, pela possibilidade de contribuir na formação acadêmica do profissional enfermeiro e
pela possibilidade de subsidiar o enfermeiro na indicação de uso técnico de equipos de infusão.
Assim, o presente estudo tem como objetivo conhecer os critérios adotados pelos
enfermeiros para indicar o uso de equipos de infusão endovenosa.
Serra, são duas as formas de gastar mal o dinheiro público: a corrupção e o desperdício.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Gestão de material médico-hospitalar
O cuidado com o material médico hospitalar, tradicionalmente, tem sido delegado a
pessoas sem formação específica e até mesmo sem aptidão para essa atividade. A escolha de
funcionários para o almoxarifado, freqüentemente, não é realizada através de um processo de
seleção centrado no conhecimento, habilidades e expectativas dos candidatos. Nesse sentido,
Vecina Neto & Reinhardt Filho (1998) incluem a falta de profissionalismo e a improvisação de
diretores no gerenciamento de materiais, como possíveis causas da falta de material no setor da
saúde. Os autores discutem a questão da falta de material, enfatizando a importância de um
diagnóstico adequado sobre as causas, para que se alcance eficácia na correção dos problemas
encontrados. Para eles, falta de capacitação e atualização do pessoal responsável por esses
recursos e a desmotivação de funcionários que objetivam apenas a manutenção do vínculo
empregatício contribuem significativamente para a falta de êxito da administração de materiais.
Na nossa experiência, identificamos que, muitas vezes, as vagas em unidades relacionadas a
material - Central de Material Esterilizado, Setor de Compras, além dos Almoxarifados - são
ocupadas por funcionários do próprio hospital, que por algum motivo, não deram certo em outros
setores da instituição, principalmente na assistência direta aos clientes. Também é comum a
lotação de funcionários nessas unidades, visando as necessidades de reintegração de funcionários
que adquiriram problemas de saúde que, de alguma forma, limitam o seu desempenho
profissional. Ou ainda, a lotação nesses setores pode ter uma conotação punitiva, para
funcionários que tenham, de alguma forma, desrespeitado normas ou a disciplina da instituição.
Ou seja, o setor de materiais é usado, freqüentemente, com uma possibilidade de solução de
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problemas de recursos humanos da instituição, embora não seja necessário que isso signifique a
origem de um outro problema, desde que a instituição invista na formação profissional desses
trabalhadores, para as novas atribuições.
Por outro lado, os funcionários do almoxarifado e setor de compras podem, também, ser
escolhidos como pessoas de confiança da direção. Nesse caso, freqüentemente, são vistos pelos
colegas de trabalho como bajuladores ou como indivíduos que são melhor remunerados para
exercerem a função de “redução de gastos”, quando dispensam apenas parcialmente as
solicitações de material. Não obstante, às vezes, são contratados ou promovidos, realmente com
esse fim e não passam pelo preparo técnico adequado, o que agrava ainda mais a questão da
gestão de materiais no hospital.
Nesse contexto, desenvolve-se a administração de material-médico hospitalar. Com
funcionários, geralmente, sem conhecimentos específicos e que se vêem detentores do poder e da
obrigação de decidir sobre a compra de materiais hospitalares, às vezes complexos, como as
órteses e próteses, às vezes caros como materiais de hemodinâmica e videoscopia, e quase
sempre diversificados como os materiais de consumo, de uso comum. Material de consumo, aqui,
deve ser compreendido como material cuja duração é menor que 2(dois) anos, conforme Castilho
& Leite (1991). Materiais de uso comum devem ser compreendidos como materiais que são
utilizados na rotina da maioria das unidades do hospital.
A falta de conhecimento técnico específico sobre material-hospitalar pode restringir a
própria função da administração de material, pois, muitas vezes, essa função fica limitada à
redução de custos e à provisão de material, sem uma análise pormenorizada da qualidade dos
mesmos. Para Endler (1979), a administração de materiais deveria centralizar a gestão de todas as
atividades desempenhadas em torno de materiais e atingiria seus objetivos, desde que pudesse
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garantir a apropriação conveniente de materiais e a otimização do atendimento, minimizando os
custos. A nosso ver cabe, também, à administração de material, a promoção da otimização do uso
dos materiais adquiridos, uma vez que na área de saúde, como já discutimos anteriormente, os
materiais são disponibilizados no mercado com grande diversidade. Para Vecina Neto &
Reinhardt Filho (1998), o objetivo básico da administração de materiais é colocar os recursos
necessários ao processo produtivo com qualidade, em quantidade adequada, no tempo correto e
com o menor custo. Esses autores proporcionam uma interessante reflexão, ao discutirem
também a função da administração de materiais diante de vários e conflitantes interesses, como o
ponto de vista do usuário, o ponto de vista da área econômico–financeira do comprador e o ponto
de vista dos fornecedores. Assim, o usuário:
“Deseja o material correto, em condições apropriadas de utilização,
entregue no lugar certo e a tempo de evitar a sua falta... que o tempo
despendido na entrega, fosse o menor possível e que se gastasse o
mínimo de tempo no preenchimento de formulários e seu arquivamento.”
(Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998:05)
Se considerarmos esse usuário como funcionários da instituição compradora, que lidam
com recebimento, armazenamento e distribuição de material, poderíamos acrescentar, como de
seu interesse, que a provisão aconteça sempre através dos mesmos fornecedores e com as mesmas
marcas, para diminuir o risco de erro na identificação do material. Se considerarmos esse usuário
como funcionários da instituição compradora, que usam o material nos procedimentos específicos
da assistência à saúde, poderíamos acrescentar, como de seu interesse, que o material lhe
proporcione o maior conforto, sem prejuízo da qualidade; e que na definição de qualidade desse
material esteja incluído o menor risco de erros e de iatrogenias ao cliente. E ainda, se
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considerarmos esse usuário como o cliente, a quem é prestado o serviço que envolve o consumo
de material, poderíamos acrescentar, como de seu interesse, que o material esteja em
conformidade com a normalização da sua seguradora de saúde; que lhe proporcione o maior
conforto, sem prejuízo da qualidade e que o custo seja o mais baixo possível. De qualquer forma,
para conceber-se o “material correto”, é necessário conhecimento específico sobre material, o que
na realidade não percebemos entre nenhum desses usuários.
Quanto aos interesses dos compradores, a área econômico-financeira Deseja adquirir o
material ao menor custo e maiores prazos de pagamento; busca uma redução do valor do
estoque e não quer que ocorrências relacionadas a materiais (como compras erradas, falta de
itens críticos, etc) sejam freqüentes. (Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998: 05). Concordamos
com os autores, em relação aos interesses dos compradores e enfatizamos que, se investissem na
formação de profissionais capazes de definir, com critério e conhecimento técnico, o que deve ser
comprado, diminuiriam a ocorrência de compras erradas e a falta de material crítico. Material
crítico, aqui, é considerado como material de alto consumo, cuja falta inviabiliza ou dificulta a
realização de procedimentos essenciais.
Quanto aos interesses dos fornecedores, esses desejam fornecer a maior quantidade de
material possível, vendê-lo ao maior preço, receber a curto prazo e não ter qualquer
responsabilidade futura a respeito da utilização dos itens. (Vecina Neto & Reinhardt Filho,
1998: 05). Também concordamos com os autores, quanto ao que tem sido interessante aos
fornecedores, e acrescentamos, ainda, que a falta de conhecimento do comprador contribui para o
alcance dos objetivos dos fornecedores.
Nesse jogo de interesses estabelecido, o conhecimento técnico específico aparece como
peça fundamental que tem colocado em “xeque” a competência dos hospitais no gerenciamento
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de material. Dada a diversidade de material disponível no mercado, entendemos que a etapa mais
complexa na aquisição talvez seja a seleção ou a definição dos itens a serem comprados, com
uma conseqüente indicação e orientação de uso. Como os hospitais, de um modo geral, investem
pouco na capacitação de pessoal para o gerenciamento da área de material, correm o risco de
comprar itens mais sofisticados e portanto mais caros que o necessário para atender à demanda da
sua realidade, aceitando a imposição dos fornecedores. Esse risco fundamenta-se numa estrutura
interna que não lhes permite discernir entre o necessário e o supérfluo ou incompatível com a
demanda.
Mas esse jogo tem ainda uma característica própria, que é a omissão do Estado como
regulador do mercado de comércio de material hospitalar. Diante dessa ausência notável, as
relações nesse mercado são estabelecidas de forma triangular, entre o fornecedor, a instituição de
saúde e o paciente - cliente, onde de certa forma a hierarquia de poder é determinada pelo
conhecimento específico sobre material hospitalar. O fornecedor, enquanto detentor do
conhecimento, impõe as regras que o favorecem e mantêm-no no mercado com produtos
diversificados e caros. A instituição de saúde, acomodada ao mercado, pouco conhece sobre o
material que compra, e o revende ao cliente. O paciente - cliente, por sua vez, quase sempre, não
tem nenhum conhecimento sobre material, nem mesmo sobre o mercado, mas é a quem cabe
pagar a conta final, seja através de desembolso do pagamento de planos de saúde, ou dos recursos
repassados pelo Sistema Único de Saúde, SUS (tributos pagos ao Estado e repassados às
instituições de Saúde como pagamento pelos serviço.).
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Tríade do mercado de material hospitalar
FORNECEDOR
CLIENTE (PACIENTE) INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
A omissão do Estado enquanto entidade reguladora contribui para a manutenção da
situação favorável ao fornecedor e desfavorável ao cliente. Essa omissão é notada,
principalmente, pela falta de normalização técnica, pela escassa legislação referente à produção,
definição de qualidade e comercialização de material médico-hospitalar. Além disso, essa
omissão permite, diante da quase inexistência de fiscalização da qualidade dos materiais
disponíveis no mercado, a ação criminosa de pessoas, em várias instâncias, como tem sido
veiculado pelos meios de comunicação. Foram divulgadas, recentemente, situações nas quais
pessoas inescrupulosas recolheram material hospitalar do lixo, reprocessaram e venderam-no a
instituições de saúde, que o recolocaram em uso, e cobraram de clientes, como se o material fosse
novo.
A falta de normalização técnica sobre material médico hospitalar, de certa forma,
permite que apenas os fornecedores de material e os hospitais, ou instituições de prestação de
serviços à saúde, decidam sobre qual material deverá ser negociado para o atendimento aos
clientes. Dessa forma, as discussões tendem a girar em torno de preços e prazos, omitindo-se
importantes aspectos como a segurança para os profissionais de saúde, para os clientes e para o
meio ambiente. Maeda & Campedelli (1991) discutem que a ausência de normas técnicas pode
ser a provável causa da presença de materiais defeituosos no mercado. Certamente, a criação de
27
legislação específica que regulasse a produção e levasse à sanção empresas que a descumprissem
e uma fiscalização rigorosa da qualidade dos produtos comercializados contribuiriam
significativamente para a regulação do mercado.
A falta de normalização técnica e/ou o descumprimento das poucas normas existentes é,
também, um fator que contribui, de forma significativa, para a grande diversidade de material
existente no mercado. Novos materiais são lançados no mercado, numa velocidade tão alta que
torna-se quase impossível o acompanhamento e a avaliação dos mesmos. No entanto esse
aumento na produção de novos produtos e marcas, na ausência de normalização específica que
discipline a qualidade de materiais a serem comercializados, não significa ampliação do espectro
de escolha para os profissionais de saúde. Ao contrário, como afirmam Silva; Fernandes &
Gonçalves (1994), o vasto contingente de materiais que é lançado no mercado dificulta a análise
de desempenho e a validação da sua qualidade.
Se por um lado, a diversidade da qualidade dos materiais sugere a possibilidade de
escolha entre modelos e fabricantes diferentes, por outro, não estabelece uma relação
proporcional ao custo, ou seja, o material de maior preço não significa, exatamente, o de melhor
qualidade. Da mesma forma, o material de menor preço também não significa o de pior
qualidade. Muitas vezes, essa diversidade culmina por induzir profissionais ao uso, até
desnecessário, de materiais de tecnologia mais avançada ou mais caros, quando poderia atender à
demanda com eficiência, usando materiais menos onerosos. Nesse sentido, Bayne (1997) coloca
que o preço de uma infusão endovenosa varia, com frequência, sem muitas vezes estar
relacionado com as necessidades clínicas do cliente, referindo-se ao uso de bombas de infusão,
em vez de sistemas mais simples, para infusão de antibióticos. Para o autor, a instabilidade do
quadro clínico do paciente deve ser o principal critério de indicação de uso de bomba de infusão.
28
Para pacientes estáveis, atendidos nos ambulatórios, o autor recomenda uma análise do preço da
tecnologia empregada, pois a indicação de equipamentos mais avançados tecnologicamente pode
estar constituindo-se em desperdício de recursos, ou servindo como um fator de aumento do
lucro industrial.
A convivência com esta situação torna-se pacífica por parte dos profissionais de saúde,
uma vez que esses, de um modo geral, têm poucas informações sobre o custo real de materiais.
Nesse sentido, Silva; Fernandes & Gonçalves (1994) descrevem que os profissionais
responsáveis pela assistência direta envolvem-se pouco com o gerenciamento de custos
hospitalares e também que essa falta de envolvimento e o desconhecimento das questões relativas
aos custos não estão restritos aos profissionais que prestam assistência direta aos clientes, mas
estende-se a todo o corpo administrativo e gerencial dos hospitais. Na nossa percepção, os
profissionais de saúde, freqüentemente, envolvem-se mais com as questões assistenciais, do
ponto de vista clínico, que com as administrativas. Envolvem-se menos ainda com as questões
relativas a material. Entre os possíveis fatores que influenciam essa postura profissional, parece-
nos destacar a falta de conhecimento específico e a falta de interesse, uma vez que o enfermeiro
não se vê valorizado profissionalmente atuando na área administrativa. O enfermeiro recebe na
sua formação acadêmica e durante a sua trajetória profissional maior reconhecimento e
valorização profissional, quando se especializa ou aprofunda seus conhecimentos e habilidades
técnicas no cuidado ao paciente. Uma forma de ilustrar essa valorização é a oferta de cursos de
diversas modalidades, enfocando conhecimentos e habilidades técnicas, como atualização,
especialização em UTI, Nefrologia, Pediatria, Saúde Pública, entre outros. Ao contrário, a
oportunidade de ampliar conhecimentos na área de administração, apesar de percebermos uma
tendência de aumento, é escassa e, quase sempre, a oferta é de um conteúdo genérico ou de
29
administração de recursos humanos. Em relação a materiais hospitalares, de consumo, os cursos
são, em sua maioria, relacionados ao controle de reprocessamento, ou seja, enfocando uma
habilidade técnica e não o gerenciamento mais amplo ou conhecimento específico sobre
indicação e otimização de uso. A apresentação de trabalhos científicos nos congressos de
enfermagem, freqüentemente, aborda conhecimentos e habilidades técnicas do enfermeiro, com
um percentual quase inexpressivo de trabalhos sobre administração de material. Por exemplo, o
7º ENFTEC, que teve como tema central o gerenciamento de custos maximizando a assistência
de enfermagem, possui em seus anais eletrônico, o total de 157 trabalhos científicos publicados,
sendo que apenas 30, são relacionados a administração em enfermagem e destes, somente 06
(3,82% do total de trabalhos) relacionados à administração de materiais, sendo que apenas 04
(2,54% do total de trabalhos) referem-se a material médico hospitalar de consumo, e apenas 02
(1,27% do total de trabalhos) desses, abordam aspectos técnicos dos materiais (ENFTEC, 2000).
A formação de profissionais na área de saúde vem, de certa forma, contrariando o
diagnóstico da saúde coletiva, - que aponta para a demanda de serviços de nível básico – ao
formar profissionais dependentes do avanço tecnológico para a assistência individual. Uma
evidência dessa dependência do emprego da tecnologia de ponta no atendimento à saúde pode ser
considerada pelo número de aparelhos de ressonância magnética existente na cidade de São
Paulo que, segundo Cerri (1997), é maior que o número desse equipamento existente em todo o
Canadá. Em relação ao material médico-hospitalar, a formação profissional ostenta uma outra
contradição: se, por um lado, atende a imposição do mercado, no que diz respeito à absorção de
tecnologias, por outro, os profissionais têm dificuldade de desenvolver conhecimentos técnicos
para definir a relação custo/benefício dos insumos que a tecnologia demanda e que o mercado
disponibiliza em grande diversidade. Assim, a formação profissional na área de saúde mostra-se
30
inadequada à realidade social, em face do diagnóstico da saúde coletiva, mas também não se
mostra competente ao colocar no mercado de trabalho profissionais que só conseguem realizar
seu trabalho em instituições de saúde com sofisticados equipamentos, nem sempre necessários.
Percebe-se que, diante de todo o avanço tecnológico, o profissional encontra dificuldades na
administração desses recursos e na forma de viabilizá-los economicamente, uma vez que isso não
foi aprendido na escola. Esse processo torna a assistência à saúde cada vez mais cara e refém dos
que dominam a tecnologia, os fornecedores. Nesse sentido, Cerri (1997) coloca que não conhece
hospitais que estabeleçam taxas de cobrança de serviços prestados, com embasamento técnico,
uma vez que os custos dos serviços são desconhecidos. O autor afirma, também, que na maior
parte do país as remunerações hospitalares são baixas, sendo por isso compensadas com a
comercialização de materiais. Essa colocação, por um lado é coerente, pois, se não há
investimento na capacitação de funcionários para avaliação das necessidades reais da instituição,
dificilmente se terá um diagnóstico ou embasamento técnico, para valorizar os serviços
prestados, ou até mesmo, para saber o quanto eles realmente custam. Por outro lado, ganha um
tom de denúncia de um mecanismo de aumento do preço da assistência a saúde, por meio da
comercialização de materiais pelos hospitais, pois os materiais utilizados na assistência, que já
são naturalmente caros, passam por mais um intermediário, aumentando o custo para o cliente
final.
Nos hospitais, entre as equipes técnicas, a enfermagem é a equipe que lida com o maior
número de materiais. Segundo Silva; Fernandes & Gonçalves (1994), nenhum outro profissional,
na área hospitalar, está tão diretamente ligado a materiais, como o enfermeiro. Para Ortiz. &
Gaidzinski (1999), a enfermagem desempenha um importante papel em relação aos materiais de
consumo, sendo notória a necessidade de conhecimento sobre o custo dos materiais que utiliza.
31
Apesar disso, na formação profissional do enfermeiro não há ênfase na administração de material,
o que nos parece uma contradição diante das funções que serão desempenhadas pelo enfermeiro.
Madureira (1993) identificou que a aprendizagem do manuseio de equipamentos clínicos, por
enfermeiros de CTI, acontece informalmente, através de colegas durante os plantões,
considerando que os enfermeiros não são devidamente preparados e treinados profissionalmente
para o manuseio destes equipamentos. Essa realidade coloca o enfermeiro exposto a possibilidade
de erros que podem desencadear danos ao equipamento, prejuízos com manutenção e ainda
proporcionar risco de iatrogenias ao cliente. O enfermeiro é, ainda, o profissional responsável
pela qualidade do reprocessamento de todo o material hospitalar reprocessável, além de estar
envolvido, em quase todos os procedimentos específicos, com materiais e equipamentos. Portanto
o seu conhecimento sobre material pode mudar o rumo da administração hospitalar, envolvendo
custos e qualidade da assistência, núcleos extremamente valorizados pela administração
contemporânea, pois o envolvimento indireto da equipe de saúde na administração desses
recursos é uma faceta pouco explorada e sobretudo, pouco conhecida da própria equipe e diz
respeito, principalmente, à utilização dos materiais no dia a dia. (Silva; Fernandes & Gonçalves,
1994: 163).
Entre os procedimentos específicos de enfermagem, encontra-se a infusão de soluções, a
qual está entre os procedimentos que apresentam a maior diversidade de opções de material. Essa
realidade tem levado, também, à maior diversidade de condutas. A montagem de um sistema de
infusão é oferecida no mercado com os mais diversos níveis de qualidade, principalmente, no que
se refere a cateteres para punção periférica, como os escalpes e os com cânula curta de
poliuretano ou teflon, e os equipos. Quanto aos cateteres, apesar da diversidade, a avaliação da
qualidade pode ser embasada em critérios mais concretos, como a facilidade de perfuração da
32
agulha, presença de infecções de ponta de cateter, além das conexões. Em relação aos equipos, a
avaliação da qualidade tem sido feita, basicamente, em função das conexões com os frascos de
soluções e com os cateteres, omitindo-se, freqüentemente, a avaliação de aspectos importantes
como a precisão do gotejamento. Segundo Lonnqvist & Lofqvist (1997), em experimento sobre a
adequação das condutas referentes às bombas de infusão de seringas de uso neonatal, a elevação
do equipamento provoca alterações no sistema que podem expor os pacientes a grave risco de
vida, por provocar alterações na velocidade de infusão das soluções. Os autores sugerem, com a
finalidade de evitar a exposição a esse risco, quando da infusão de drogas potentes, que esses
equipamentos não sejam mudados de posição, evitando-se principalmente o deslocamento
vertical da bomba infusora de seringa. Sugerem também que antes de se adquirir bombas de
infusão de seringa, que estas sejam avaliadas e testadas por uma banca de testes, quanto às suas
características.
Nacimento (2000), em trabalho com objetivo de argumentar em favor do sistema
fechado para infusão endovenosa, ressalta a importância dos cuidados com equipo de infusão,
inclusive relativos à freqüência de troca, como medida profilática contra flebites. Sistema
fechado, conforme a autora, é o sistema de infusão em que, devido à necessidade de manutenção
da esterilidade do circuito, o equipo não é desconectado, senão para a troca em casos de
danificação ou contaminação do mesmo. Além disso, o equipo deve ser equipado com
dispositivo de borracha autocicatrizante, para injeção de soluções concomitantemente, sem a
necessidade de desconexão do mesmo. A autora refere que a troca de equipo, sem remoção do
cateter de infusão, torna-se impossível sem um potencial mínimo de contaminação uma vez que
envolve refluxo de sangue. Concordamos com a autora e acrescentamos que, no nosso entender,
33
o sistema torna-se aberto a cada injeção de medicamento, mesmo com técnica asséptica, e a cada
troca do frasco de solução de hidratação venosa, mesmo com técnica asséptica.
Maeda & Campedelli (1991) desenvolveram interessante estudo sobre a opinião de 75
enfermeiros quanto aos requisitos de qualidade para escalpes e equipos de soro, em 6 hospitais da
grande São Paulo. As autoras concluíram que os enfermeiros demonstraram conhecimento quanto
às características de qualidade dos materiais em estudo. Também apresentaram a figura de um
equipo, criada a partir dos itens relevantes apontados pelos entrevistados (os que foram citados
por pelo menos 40% do grupo de enfermeiros ou de chefes/diretores). Ao contrário, Vieira &
Soler (2000), identificaram em estudo realizado com a equipe de enfermagem de pediatria que a
maioria dos entrevistados sabe avaliar as características de qualidade da “agulha com asa”, mas o
mesmo não acontece com “cateter sobre agulha” e equipos.
Para Dias & Candido (2000), existe uma provável desvalorização, por parte da equipe de
enfermagem, do equipo enquanto instrumento de controle da infusão, o que foi identificado pela
falta de registros da enfermagem, nos prontuários, sobre os equipos utilizados nos sistemas de
infusão. No mesmo estudo, as autoras referem ter encontrado 59,09% dos pacientes com soro
recebendo um fluxo diferente do prescrito, sem qualquer registro de enfermagem referente a esta
ocorrência.
Da Poian & Aquino (1983) realizaram estudo quanto à precisão dos equipos das 5
marcas encontradas no mercado na época do experimento. Todas as marcas testadas apresentaram
um percentual de erro, o que levou os autores a concluírem que os fabricantes não observavam o
padrão de 20 gotas = 1ml. Por esse motivo, os autores estabeleceram um “fator de gotejamento”
para cada equipo, o que permitiria corrigir-se a diferença entre o padrão usado para indicação da
infusão e o fluxo real observado no teste dos equipos.
34
2.2 Características dos equipos de infusão endovenosa
Equipo de infusão é definido pela ABNT, como dispositivo para infusões endovenosas
de uso único, estéril e apirogênico (ABNT, 1998: 01). Classificado, conforme o Decreto n.
79.094 de 05 de janeiro de 1977, como correlato, ou seja,
Substância, produto, aparelho ou acessório não enquadrado nos
conceitos anteriores, cujo uso ou aplicação esteja ligado à defesa e
proteção da saúde individual ou coletiva, à higiene pessoal ou de
ambientes, ou a fins diagnósticos e analíticos, os cosméticos e perfumes,
e, ainda, os produtos dietéticos, óticos, de acústica médica, odontológica
e veterinárias. (BRASIL, 1977)
O equipo de infusão também pode ser enquadrado na classe 3 (alto risco) conforme a
Portaria n. 2.043 de 12 de dezembro de 1994, que institui o Sistema de Garantia da Qualidade de
produtos correlatos submetidos ao regime da Lei nº 6.360, de 27 de setembro de 1976 e o Decreto
nº 79.094, de 05 de janeiro de 1977 (Ministério da Saúde, 1994). Essa Portaria enquadra
correlatos, para fins de registro ou isenção, no Ministério da Saúde, segundo o potencial de risco
que representam à saúde do usuário, seja paciente ou operador, nas classes 1(baixo risco), 2
(médio risco) ou 3 (alto risco), em conformidade com regras estabelecidas na mesma portaria.
Conforme definições da portaria, são enquadrados na classe 3 (alto risco), os produtos que por
necessitarem do emprego de procedimentos e técnicas especiais de produção, bem como de
cuidados ou precauções em seu uso ou aplicação, representam alto risco intrínseco à saúde de
seus usuários, seja paciente ou operador (Ministério da Saúde, 1994). A Regra 17 enquadra na
classe 3 todos produtos médicos invasivos destinados ao contato direto com o coração, sistema
circulatório central, ou sistema nervoso cerebral (Ministério da Saúde, 1994). A Portaria
também apresenta outras 3 (três) definições para implementação das regras,
35
Os produtos médicos e seus acessórios enquadrados em classes distintas,
quando integrados ou conectados terão seu conjunto enquadrado na
classe mais crítica alto risco; o produto médico destinado a diferentes
usos ou aplicações no organismo humano, deverá ser classificado
segundo seu uso ou aplicação na classe mais crítica e caso duas regras
sejam aplicadas a um mesmo produto médico, com base nas
especificações fornecidas pelo fornecedor, este produto deverá adotar a
regra que o enquadra na classe mais crítica. (Ministério da Saúde, 1994)
Assim, o equipo de infusão pode ser enquadrado como um correlato de alto risco, uma
vez que é uma conexão que entra em contato com cateteres, em procedimentos invasivos, que
entram em contato direto com o sistema circulatório central e/ou com o coração.
O equipo de infusão (FIG. 1 e 2), é constituído de várias partes, algumas essenciais,
como a ponta perfurante(1), a câmara de gotejamento(5), o tubo de gotejamento ou gotejador(4),
o tubo ou extensão(9), o regulador de fluxo(10), conector macho(13) e os protetores, da ponta
perfurante(2) e do conector macho(14); e outras opcionais, que podem ser essenciais, conforme o
procedimento de infusão, como o dispositivo de entrada de ar lateral, com filtro(3), filtro de
retenção de partículas ou filtro de fluido(8), injetor lateral de medicamento(11) e bureta
graduada(7, FIG. 2). Freqüentemente o equipo possui também um outro acessório, o flash
ball(12), para o qual não percebemos uma utilidade significativa.
As variações do sistema significam, na maioria das vezes, uma alternativa diferente de
equipo de infusão, como equipo para frascos rígidos ou frascos que colabam, cuja variante é a
presença do dispositivo para entrada lateral de ar com filtro. Conforme ABNT(1998), deve-se
usar equipo com esse dispositivo nas administrações de soluções envasadas em frascos rígidos,
sendo que em caso de envase em frascos que colabam, dispensa-se esse dispositivo. Equipo com
36
ou sem bureta graduada, conforme Phillips (2001), de micro ou macrogotas. Equipo de
polietileno, ou de PVC, com ou sem filtro de retenção de partículas, com ou sem injetor lateral,
com câmara de gotejamento flexível ou rígida, com conector luer (ou luer lock) macho, com ou
sem proteção contra luz, conforme Januário & Alves (2001).
A escolha adequada deve considerar os seguintes aspectos: a velocidade da infusão
prescrita pelo médico, o volume total da solução a ser infundida, o tempo de infusão, o acesso
venoso e as características específicas do fármaco e/ou solução.
A finalidade de uso de um equipo é intermediar infusões, principalmente, endovenosas.
As infusões endovenosas podem ser “gravitacionais” cujo desempenho está relacionado com a
ação da gravidade e “para bomba de infusão”, cujo desempenho depende, principalmente, do
mecanismo de ação deste equipamento. Podem ser de macrogotas ou de microgotas, conforme a
relação volume/tempo (gotas/minuto) prescrita, o que implicará na seleção de um equipo com
gotejdor adequado. O volume da gota dispensada pelo gotejador normalizado pela ABNT, deve
assegurar que 20 gotas de água destilada, a 20ºC e com um fluxo de (50 ± 5) gotas/min, seja
equivalente a (1 ± 0,1)ml ou (1 ± 0,1)g. O volume da microgota, conforme ABNT, é igual a 1/3
da gota assim, o gotejador deve assegurar que “60 microgotas de água destilada, a 20ºC e com
um fluxo de (50 ± 5) microgotas/min, seja equivalente a (1 ± 0,1)ml ou (1 ± 0,1)g. (ABNT,
1998: 03)
As características que determinam a qualidade de um equipo de infusão são apresentadas
pela NBR 14041 da ABNT(1998), como requisitos para confecção, componentes, esterilidade,
características físicas, químicas e biológicas. Para cada um dos requisitos citados, a normalização
apresenta um método de ensaio para avaliação da eficiência do item em questão. Os ensaios
apresentados, de um modo geral, exigem laboratórios com equipamentos específicos e preparo de
37
profissional para realização e avaliação dos resultados obtidos, condições essas que não fazem
parte da realidade das nossas instituições. Não obstante, conforme Januário & Alves (2001), a
prática profissional, a experiência em administração de soluções endovenosas possibilitam a
identificação de características de qualidade de um equipo que podem ser avaliadas com o
mínimo de recursos e de forma mais imediata. Assim, a ponta perfurante deve possuir adaptação
universal a frascos, frascos-ampola e bolsas e a câmara de gotejamento, além de ser transparente,
deve ser flexível, de forma a permitir o estabelecimento de um depósito da solução a ser
infundida, para diminuir o risco de infusão de ar retido no frasco de solução. O gotejador deve
dispensar gotas com volume normalizado pela ABNT(1998), conforme já discutido. O tubo, ou
extensão de PVC (ou polietileno, em caso de drogas específicas), segundo a ABNT(1998), deve
ser transparente, de forma a permitir a visualização de possíveis bolhas de ar e deve ter um
diâmetro interno não inferior a 2,7mm e o comprimento distal até a câmara de gotejamento não
deve ser menor que 1200mm. Acrescentamos que a transparência do tubo deve facilitar
visualização de corpos estranhos e/ou alterações da solução. E ainda que o “priming”, ou volume
residual no tubo, deve ser o menor possível, de forma a possibilitar a manipulação de um volume
de solução mais próximo da dose indicada diminuindo, dessa forma, o desperdício de
medicamentos. O regulador de fluxo, ou pinça, deve favorecer a regularidade da velocidade e
precisão no gotejamento, devendo ser avaliado pela capacidade da pinça de fixar e manter o
número de gotas estabelecido. E ainda, segundo a ABNT(1998), o regulador de fluxo deve ser
capaz de suportar uso contínuo, sem danificar o tubo. O injetor de medicamentos deve ser
autocicatrizante, e ter um formato que facilite a injeção asséptica de medicamentos intermitentes.
A conexão luer (ou luer lock) macho deve ser de adaptação universal a cateteres.
38
A embalagem, segundo a ABNT(1998), deve ser avaliada pela identificação do produto
(impressão – texto), a qual deve ser considerada defeituosa quando a impressão prejudicar a
legibilidade, a ponto de provocar erro ou dúvida no uso do produto ou na sua rastreabilidade.
Acrescentamos, também, a necessidade da embalagem facilitar a identificação imediata e
manipulação asséptica do produto.
Nos equipos de infusão com bureta, além dessas características, salientamos que o
injetor de medicamentos deve ser autocicatrizante, com um diâmetro que facilite a manipulação,
diminuindo o risco de contaminação. A bureta deve conter, também, um filtro de ar, com um
formato que facilite a distinção entre o filtro e o injetor de medicamentos. A extensão da conexão
da bureta com o bico perfurante deve ser transparente e conter um dispositivo tipo pinça “corta
fluxo”, para evitar eventual fluxo ou refluxo acidental da solução contida no envase, para a
bureta. E ainda, a bureta deve ter uma graduação de fácil visualização, além de ser precisa,
representando um instrumento de precisão em volume.
Quanto à indicação de uso dos equipos com bureta, conforme Januário & Alves (2001)
considera-se o volume total a ser infundido em 24 horas (tempo máximo que a maioria das
soluções podem permanecer preparadas para infusão, conforme recomendação do fabricante) e a
menor manipulação possível do sistema de infusão. Esses critérios visam reduzir os riscos de
infecção hospitalar, diminuir o tempo de trabalho da enfermagem, garantir uma condição de
trabalho que dê segurança ao profissional, inclusive visando diminuir o risco de acidentes e
diminuir o custo do procedimento. Para Phillips (2001), o equipo com bureta é freqüentemente
utilizado em infusão de soluções com volumes que variam entre 25 e 150ml e nas infusões que
duram, geralmente, entre 15 minutos e 1hora. Para Januário & Alves (2001), os equipos com
bureta são indicados para dois grupos de infusão: infusões de fármacos diluídos em volume maior
39
que 20ml e/ou infusões lentas (com tempo de infusão maior que 10minutos), por demandar muito
tempo de trabalho da enfermagem, e por ser um procedimento muito comum em CTI,
neonatologia, pediatria, e na administração de alguns antibióticos, nas diversas clínicas, e para as
hidratações venosas (soroterapia), com volume total menor que, ou igual a 100ml – 150ml, por
ser difícil precisar o volume nos frascos habituais, cuja menor apresentação é de 250ml.
Quanto aos equipos para bomba de infusão, de um modo geral, são avaliados também
por estas características. Além disso são avaliados pelo tempo de uso indicado pelo fabricante,
uma vez que conforme o mecanismo de ação do equipamento, pode haver desgaste do equipo,
diminuindo a precisão da infusão, conforme evolução do desgaste. Devem ser compatíveis com
os equipamentos junto aos quais serão utilizados, sendo que estes detêm as principais
determinantes relacionadas à precisão da infusão.
A falta de qualidade, ou o baixo desempenho nestas características, conforme Januário
& Alves (2001), podem expor usuários, profissionais e a instituição a diversos riscos e danos
como o aumento do débito cardíaco, por variação do volume dispensado pelo gotejador ou por
irregularidade do regulador de fluxo; infecção hospitalar por inadaptação dos conectores,
colocando a solução em contato com o meio externo, ou inadequação da embalagem, dificultando
a técnica asséptica; formação de êmbolos pela infusão de corpos estranhos ou ar não visualizados
através do tubo ou extensão; desperdício de fármacos e soluções, por grande volume de
“priming”; e estresse da equipe de enfermagem, uma vez que os profissionais detêm
conhecimento dos riscos a que a administração de soluções endovenosas expõe o cliente, e de que
algumas falhas neste procedimento não podem ser imediatamente percebidas e/ou não têm
retorno.
A seguir figuras de equipos de infusão endovenosa, componentes e acessórios.
40
2 2 1 3 4 5 6 5 7 8
9 11 10 12 14 13
FIGURA 1: Equipo de infusão com acessórios
Legenda
1. Ponta perfurante 2. Protetor da ponta perfurante 3. Dispositivo de entrada de ar lateral 4. Gotejador 5. Câmara de gotejamento 6. Parede lateral 7. Indicador para nível de solução 8. Filtro de fluído 9. Tubo 10. Regulador de fluxo 11. Injetor lateral 12. Flash ball 13. Conector macho 14. Protetor do conector macho
41
1 2 3 4 5 6 13 10 8 7 15 15 14 8 9 10 11 12 16 17
13
FIGURA.2: Equipo de infusão com bureta e acessórios 3. METODOLOGIA
Legenda 1. Ponta perfurante 13 Regulador de fluxo 2. Protetor da ponta perfurante 14. Tubo 3. Corta fluxo 15. Injetor do conector macho 4. Extensão de conexão 16. Protetor do conector macho 5. Dispositivo de entrada de ar lateral 17. Conector macho 6. Dispositivo de adição de soluçãol 7. Bureta graduada 8. Gotejador 9. Parede lateral 10. Câmara de gotejamento 11. Indicador para nível de solução 12. Filtro de fluiído
42
A opção metodológica para abordar os critérios utilizados pelos enfermeiros, na
indicação de equipos para infusão endovenosa, partiu da necessidade de realização de um estudo
inicial que favorecesse a apreensão de alguns detalhes do fenômeno dentro da complexidade da
gestão de materiais no contexto hospitalar e das particularidades do cenário em que ocorre o
fenômeno. Nesse sentido, a escolha de um estudo de natureza qualitativa pareceu-nos mais
adequada, pois permite um aprofundamento maior da realidade, tendo em vista o envolvimento
de significados, crenças e valores dos entrevistados. Esses são itens importantes a serem
compreendidos, para uma primeira aproximação com o tema no contexto estudado. Segundo
Demo (1990), realidades sociais se manifestam de formas mais qualitativas do que quantitativas,
dificultando procedimentos de manipulação exata. Para Ludke & André (1986), o estudo
qualitativo é planejado de forma aberta e flexível, focalizando a realidade de forma complexa e
contextualizada. Richardson (1985), considera que um estudo qualitativo, pode descrever a
complexidade de determinado problema e analisar a interação de variáveis, facilitando o
entendimento das particularidades do comportamento dos indivíduos. Para Oliveira (2001), as
características básicas de um estudo qualitativo fazem com que o fenômeno possa ser melhor
compreendido no contexto em que ele ocorra e do qual faça parte, devendo ser analisado de
forma integrada.
Para a análise dos critérios de indicação de equipos de infusão, pelo enfermeiro, no
contexto hospitalar, optamos pelo estudo de caso, por tratar-se de uma abordagem com
características essenciais de flexibilidade e de aprofundamento da análise do objeto em estudo.
Para Ludke & André (1986), Trivinos (1987) e Oliveira (2001), o estudo de caso é uma categoria
de pesquisa cujo objeto é uma unidade que se analisa profundamente e tem o objetivo de um
43
exame aprofundado e pormenorizado de determinados fenômenos, objetos ou situações
particulares.
Assim, as características do estudo de caso de flexibilidade, aprofundamento na análise,
contextualização e historicidade do fenômeno em estudo, constituíram a justificativa da escolha
dessa abordagem, para conhecermos os valores, as dificuldades, as influências e os fatores que
interagem na indicação de equipos, por enfermeiros.
Cenário de estudo:
O cenário do estudo foi um Centro de Tratamento Intensivo (CTI), de um hospital
universitário, geral, público, de grande porte, de Belo horizonte.
Esse hospital dispõe de uma área construída de 50.063m2, com 11 andares onde se
localizam as 16 unidades de internação, além de Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Centro
Dialítico, Unidade de Pronto Atendimento e CTI. E conta, ainda, com o atendimento
ambulatorial em sete prédios anexos. São 432 leitos de internação e 20 leitos de terapia intensiva,
e também vários serviços de apoio como diagnóstico por imagem, medicina nuclear, laboratório
de análises clínicas e outros. Quanto ao nível de complexidade, esse hospital situa-se entre os
níveis terciário e quaternário, e realiza, inclusive, transplantes de medula e de fígado. Os clientes
são provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS), outros convênios e particulares.
Os Centros de Terapia Intensiva são classificados, pelo Ministério da Saúde, conforme a
complexidade, em três níveis, sendo que o CTI em estudo, situa-se no nível II, devido aos
equipamentos disponíveis na Unidade. A área física é constituída de 6 enfermarias e salas para
setores de apoio como coordenadoria administrativa, secretaria, almoxarifado e equipamentos,
expurgo, quartos de descanso para funcionários, posto de enfermagem, sala de reuniões e copa
44
para funcionários. O CTI dispõe de 20 leitos, sendo 6, para adultos, 3 pediátricos e 11 neonatais.
O quadro de pessoal na área de enfermagem é composto por 12 enfermeiros, 82 técnicos de
enfermagem e 7 auxiliares de enfermagem, que cumprem jornadas de trabalho de 30 horas
semanais. Quanto aos recursos materiais, o CTI conta com modernos equipamentos como
respiradores, monitores, cardioversores, incubadoras e outros, além de materiais de consumo
diversos.
A escolha desta instituição hospitalar se deu pela facilidade de acesso da pesquisadora,
inclusive por tratar-se de um hospital universitário, sendo campo natural de estágio da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A opção pelo Centro de Terapia
Intensiva se deu pela ocorrência natural da utilização de materiais diversos, inclusive equipos de
infusão, em decorrência da complexidade dos quadros clínicos dos clientes atendidos e por ser
uma das unidades desse hospital que, no momento da elaboração do projeto, contava com o maior
número de enfermeiros.
Sujeitos da pesquisa:
Os sujeitos da pesquisa foram 8 (oito) enfermeiros do Centro de Terapia Intensiva que
mostraram-se aquiescentes com a proposta de trabalho e que são responsáveis pela indicação de
uso de equipos. A indicação de uso aqui referida é considerada como a determinação do tipo de
equipo a ser utilizado de acordo com a infusão a ser administrada. Essa adequação deve
considerar os seguintes aspectos: a velocidade da infusão prescrita pelo médico, o volume total da
solução, o tempo de infusão, o acesso venoso e as características específicas do fármaco e/ou
solução.
45
Os enfermeiros participantes assinaram um termo de consentimento, concordando em
participar do estudo (ANEXO A)
Coleta de dados:
Os dados foram coletados nos meses de janeiro e fevereiro/2001, após as aprovações,
pelo Comitê de Ética da UFMG, pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do Hospital, que
analisa a viabilidade da realização do projeto no hospital (ANEXO B), e pelo Centro de Terapia
Intensiva (ANEXO C). A coleta de dados consta de observação livre com notas em diário de
campo, e entrevista semiestruturada com os enfermeiros que fazem a indicação de uso de
equipos.
A opção pela técnica de observação livre, com registros em diário de campo deve-se a
sua característica de possibilitar a descoberta de novos dados de interesse para o estudo, além de
facilitar a aproximação do pesquisador com os sujeitos participantes da pesquisa. A observação
livre, segundo Trivinos (1995), é uma técnica de coleta de dados que permite ao pesquisador uma
determinação do evento que se pretende conhecer.
As entrevistas realizadas com os enfermeiros do Centro de Terapia Intensiva que fazem
a indicação de uso de equipos foram gravadas após o consentimento dos mesmos e transcritas,
integralmente, para análise. As entrevistas foram agendadas e realizadas de acordo com a
disponibilidade dos enfermeiros, no próprio CTI, no horário de trabalho. O critério de inclusão
dos sujeitos foi ser enfermeiro responsável pela indicação de equipos no CTI.
O roteiro utilizado para a entrevista com os enfermeiros foi testado anteriormente e
devidamente ajustado (ANEXO D). As questões elaboradas constituíram um instrumento
46
norteador e não um roteiro rígido, caracterizando, assim, uma entrevista semiestruturada, que
permite o aprofundamento das questões levantadas no decorrer da coleta de dados.
Também não foi estabelecido, a priori, um quantitativo de enfermeiros a ser
entrevistado. As entrevistas foram realizadas até identificarmos repetição significativa dos dados,
o que ocorreu entre a 6ª e 8ª entrevista. Na pesquisa qualitativa, conforme Minayo (1996), a
coleta dos dados é suspensa quando ocorre saturação pela repetição, ou seja, nenhum dado novo é
acrescentado. Para a autora, a definição ideal de amostra, na pesquisa qualitativa, não passa pelo
critério numérico, mas pela capacidade da amostra de refletir a totalidade nas suas múltiplas
dimensões.
Análise e tratamento dos dados:
Os dados coletados foram organizados e submetidos à análise de discurso, seguindo os
passos operacionais propostos por Minayo (1996). Ou seja, primeiramente foi feita uma
ordenação dos dados através da transcrição das fitas cassetes, releitura do material, organização
dos relatos em determinada ordem e organização dos dados de observação, também em
determinada ordem. Após essa ordenação realizamos a classificação dos dados através da leitura
exaustiva e repetida dos textos prolongando a relação interrogativa com eles, e constituição de
“corpus” de comunicações. As entrevistas foram recortadas de acordo com as unidades temáticas
expressas pelos entrevistados que, posteriormente, foram agrupadas em 3(três) categorias
empíricas e 4 (quatro) subcategorias.
Para Ludke e André (1986), o primeiro passo a ser seguido na análise dos dados
coletados é a construção de um conjunto de categorias descritivas. A formulação dessas categorias
deve acontecer a partir do referencial teórico e de leituras sucessivas e exaustivas do material.
47
Para Ludke e André (1986) e Minayo (1996), leituras sucessivas e exaustivas do material são
necessárias para chegar-se à “impregnação do seu conteúdo” e, conseqüentemente, à compreensão
dos seus significados.
Na análise os nomes após os trechos de discurso são fictícios para garantia do anonimato
dos sujeitos entrevistados.
Apresentação e discussão dos resultados:
Após leituras repetidas e exaustivas do material coletado, foram extraídos temas que foram
agrupados nas seguintes categorias empíricas: Critérios de indicação de uso de equipos de infusão
por enfermeiros, Avaliação e importância dos equipos de infusão e Fatores que interferem no uso
de equipos de infusão.
48
4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os resultados das entrevistas com os enfermeiros do CTI foram organizados e
apresentados nas 3 categorias e 4 subcategorias a seguir:
CATEGORIA SUBCATEGORIA
I Critérios de indicação de uso de equipos
de infusão por enfermeiros
II Avaliação e importância dos equipos de
infusão
* Avaliação de equipos de infusão endovenosa.
* Importância do equipo de infusão endovenosa
para os enfermeiros.
III Fatores que interferem no uso de equipos
de infusão
* Formação profissional do enfermeiro.
* Custo e disponibilidade de equipos de infusão
endovenosa.
4.1. Categoria I: Critérios de indicação de uso de equipos de infusão por enfermeiros
O equipo de infusão é um artigo intermediário na administração de soluções
endovenosas, ou seja, é um meio usado no transporte de uma solução, do envase original ao
cateter instalado para acesso venoso. A articulação do envase da solução, equipo e cateter,
formam um sistema de infusão. O sistema de infusão sofre variações as mais diversas, em função
do fármaco a ser administrado, do tipo de envase desse fármaco, da taxa ou velocidade de
infusão, do tempo de infusão, do acesso venoso e do volume total a ser infundido. Essas
variações possíveis no sistema de infusão são, geralmente, acompanhadas de opções diferentes de
equipos disponíveis no mercado. A variedade de equipos, por sua vez, exige do enfermeiro e da
49
equipe de enfermagem o conhecimento dos detalhes dos equipos e seus acessórios, para garantir a
maior segurança possível, na administração de uma infusão endovenosa. Garantir segurança no
sistema de infusão passa pela indicação criteriosa do equipo a ser usado. Assim os critérios
utilizados por Esmeralda, para indicar o equipo que deve ser usado, são:
“Se é adulto ou pediátrico, se eu vou precisar de macro ou microgota. Se eu
vou precisar... usar a bomba, ou se vai ser gota a gota.” Esmeralda
Um critério importante a ser considerado, talvez o primeiro a ser estabelecido, é a
definição da montagem do sistema, se gravitacional (infusão por gravidade) ou por bomba de
infusão. Essa definição depende das características do fármaco, como necessidade de estabilidade
da infusão, para garantia da concentração plasmática de algumas drogas, como dobutamina,
dopamina, nitroprussiato de sódio e outras. Depende também da velocidade de infusão prescrita
pelo médico e, ainda, do acesso venoso, como no caso de um cateter de diâmetro interno
reduzido, onde a bomba de infusão mantém um fluxo contínuo, impedindo a coagulação
sanguínea e a conseqüente perda do acesso venoso. Se a definição é por um sistema de infusão
gravitacional, há uma outra decisão a ser tomada, sobre a vazão, se macro ou microgotas.
Esmeralda parece associar essa definição à faixa etária do cliente, quando diz “se é adulto ou
pediátrico”, quando tecnicamente essa definição depende da velocidade de infusão a ser
administrada. Safira também refere à vazão do equipo com os termos “adulto e para criança”.
“E para bomba de infusão de adulto precisa ser um equipo só normal, sem
aquele microgotas; e para criança com microgotas.” Safira
O termo microgotas, conforme observamos no trabalho de campo e, como a entrevistada
explicou, na verdade refere-se à bureta graduada que alguns equipos possuem como reservatório
50
de solução. Esse reservatório é utilizado para manipulação de soluções em menores volumes
(aqui considerados, volumes menores que 100 – 150ml), sendo, por isso, reconhecido pela
característica do gotejador que o integra que, geralmente, é de microgotas. A microgota,
conforme ABNT (1998), possui o volume correspondente a 1/3 da gota (de água destilada a uma
temperatura de 25ºC). No entanto, a equipe de enfermagem assim como Safira, relaciona o uso de
equipo para infusão de pequenos volumes em bomba de infusão com o volume de gotejamento,
ou seja, com o tamanho da gota. Essa relação é imprópria uma vez que a bomba de infusão é o
equipamento cuja característica principal é de dosar e infundir determinado volume com precisão,
e, dependendo do mecanismo de funcionamento não há relação com tamanho da gota dispensada
pelo equipo. Como é o caso das bombas de infusão usadas neste CTI, cujo mecanismo de ação é
peristáltico rotatório. Esse mecanismo de ação conforme Pedreira (1999), utiliza a compressão de
um rotor sobre a extensão flexível do equipo e um sensor de gotas para o controle da infusão
independentemente do tamanhos da gota dispensada pelo gotejador do equipo.
Nos discursos de Safira, Brilhante, Esmeralda e Topázio, chama atenção, também, os
termos indefinidos usados para identificação de equipos: “equipo normal”, “equipo comum” e
“equipo simples”
“ É... tem o equipo comum... que a gente usa muito é para colocar água em
respirador... e para fazer medicação, assim em adulto... gotas por minuto, não
é? Isso é lógico, com tempo estipulado: 60 minutos, 90 minutos... 30 minutos...
não é?” Esmeralda
“Tem o equipo simples, tem o equipo com bureta. É, então a indicação que a
gente vê é de acordo com o tipo de bomba que você vai utilizar.” Brilhante
51
“Mas cada equipo tem a sua função, não é? Não é a gente, desse equipo...
simples, tentar fazer... infundir tudo nele não.” Topázio
Os termos, comum, simples e normal, embora semelhantes na indefinição, possuem
significados diferentes para as entrevistadas. Safira, com “equipo normal” e Brilhante, com
equipo simples, referem-se ao equipo sem bureta. Esmeralda, com “equipo comum”, refere-se ao
equipo com câmara rígida e para Topázio “equipo simples” refere-se ao equipo para infusão
gravitacional. O equipo que apresenta essas características, ou seja, sem acessórios opcionais, é
denominado, pela ABNT (1998), como equipo de infusão básico. Pela normalização brasileira, os
requisitos para um equipo de infusão são definidos conforme o envase da solução a ser
administrada, se frasco que colaba ou frasco rígido. Assim, para os frascos que colabam, deve-se
utilizar o equipo básico, e para os frascos rígidos, requisita-se o dispositivo de entrada de ar
lateral, com filtro. A normalização refere à câmara de gotejamento, definindo como característica
de qualidade a transparência, pois deve permitir a perfeita visualização da solução e do processo
de gotejamento e o comprimento interno, que não deve ser menor que 40mm (ABNT, 1998: 02).
No caso de existência de filtro de solução, a distância mínima deve ser de 20mm do tubo de
gotejamento, e a distância do tubo de gotejamento em relação a parede lateral da câmara, de 5mm
ABNT (1998). A normalização não faz referência quanto à flexibilidade do material usado na
confecção. Quanto ao gotejamento em microgotas, a ABNT (1998) refere a equivalência do
volume a 1/60ml (um ml dividido por sessenta), mas não faz referência à bureta graduada.
As enfermeiras entrevistadas, todas elas, referiram-se em algum momento à
administração de nutrição parenteral (NP). Brilhante faz referência ao equipo com suspiro,
dispositivo de entrada de ar lateral com filtro, segundo ABNT (1998) em função do uso de frasco
52
rígido. A nutrição parenteral assim como a medicação são citadas para exemplificar o critério de
indicação de uso de equipo:
“Então a parenteral, a gente usa com suspiro porque, tem o vácuo do vidro,
tem que descer para câmara de gotejamento. Então a indicação dele é essa.”
Brilhante
“Vamos pegar um equipo específico de nutrição parenteral. Você fala porque
que eu uso aquele equipo? Tenho opções de equipo...aí vai depender da
solução a ser administrada, da medicação. Se esta medicação vai ser
administrada continuamente, ou uma hora assim, determinada. Ou vai ser na
bomba de infusão. Vai ser dieta ou medicação endovenosa, então eu
selecionaria isso, a forma de medicação em si.” Rubi
A nutrição parenteral (NP) é uma solução bastante familiar à enfermagem, em especial
às equipes de neonatologia e Unidades de Terapia Intensiva. Faz parte da história da enfermagem
a manipulação das NP e o cenário em que esse procedimento era realizado: sala especial, mãos
escovadas, capotes e luvas esterilizados, gorro, máscara, material de assepsia e o cheiro de álcool
no ambiente. Além disso, a equipe dispensava mais respeito ao profissional que estava capacitado
para realizar essa atividade. Atualmente, a NP é manipulada por farmacêuticos, sendo, também,
alvo de estudos de equipes multidisciplinares, inclusive por representar um grande risco de
infecção hospitalar para o cliente. Esse risco está relacionado, principalmente, ao fato da NP ser
uma solução muito manipulada e cuja composição é, basicamente, de nutrientes, podendo
propiciar um crescimento rápido de microorganismos. Assim, frequentemente, os serviços de
controle de infecção hospitalar avaliam as recomendações do Center Disease Control (CDC) de
53
Atlanta (1995), e estabelecem normalizações quanto ao tempo de uso dos equipos para NP, para
no máximo 24 horas.
Contudo o que parece-nos chamar a atenção das enfermeiras entrevistadas, na
administração de NP, é a normalização do uso de equipos com filtro de retenção de partículas e
com entrada de ar. O equipo com essas características é recomendado para esse procedimento por
tratar-se de uma solução significativamente manipulada o que aumenta a possibilidade de
partículas indesejáveis ao sistema e porque o envase é, geralmente, feito em frascos rígidos.
Ahnefeld & Klaus (1977) analisaram a quantidade de partículas encontradas em soluções,
equipos e medicamentos, e relataram a presença de partículas de tamanho e quantidade
importantes em equipos, principalmente quando do uso da “pieza de látex”. Atualmente não
usamos mais o “flash ball” (parte do equipo, constituída de látex, situada na extremidade distal,
sem função específica), para administração de medicação, como já ocorreu no passado. Para
adição de soluções ao sistema de infusão, contamos hoje, conforme ABNT (1998), com injetores
de medicamentos (injetor lateral) que são constituídos de borracha autocicatrizante. Esse material
diminui a possibilidade de infecção hospitalar por fechar o sistema, imediatamente após a adição
da solução e por reduz a possibilidade do acréscimo de partículas ao sistema.
Esmeralda, Topázio e Brilhante também destacam o filtro no equipo para nutrição
parenteral:
“Esse com filtro, você usa em nutrição parenteral, não é? É... você usa... tem o
próprio para nutrição enteral, que não tem filtro... não tem... o copinho dele
não é maleável... tem os de medicação...” Esmeralda
“Se ele tem filtro não é? Tem... é somente isso mesmo”. Topázio
54
“Tem, os equipos que têm filtro, tem aqueles que, usa só para nutrição
parenteral. Tem aqueles que, como é que chama? Tem o...(marca), tem o
(marca). Brilhante
O uso de equipo com filtro de retenção de partículas, no entanto, pode ser restrito ao
procedimento de manipulação da NP. Ou seja, se o filtro de retenção de partículas é usado
durante a manipulação, pelo farmacêutico, tecnicamente pode-se dispensar o uso na
administração, o que significa a opção de usar um equipo sem filtro, portanto, de menor preço.
Mas o que percebemos na observação de campo é que essa informação não tem relevância, sendo
preconizado o uso indiscriminado de equipo com filtro, para nutrição parenteral.
Ainda sobre a relevância do equipo em relação ao controle de infecção hospitalar,
Diamante, relata a sua percepção:
“Por exemplo... se é um paciente que eu vejo que está estável, eu acredito que
tenha acessos mais fáceis, que tenha mais de um acesso; eu vejo que posso usar
um equipo mais simples, vai me facilitar por exemplo uso de three way, me
possibilita não usar o injetor lateral. Agora, se é um paciente que está com um
uso excessivo de three way, ou seja uma porta de entrada maior, um paciente
que está mais grave, de difícil acesso venoso, aí eu já tenho que usar um equipo
com injetor lateral, que me possibilita, na hora de uma urgência, em relação a
este paciente.” Diamante
O trecho da fala de Diamante enfatiza a característica dos equipos, como artigos
críticos. Artigos críticos, conforme a Portaria 15 de 23 de agosto de 1988 são todos aqueles
que penetram nos tecidos subepiteliais, no sistema vascular e em outros órgãos isentos de
flora microbiana própria, bem como todos os que estejam diretamente conectados a eles.
(Ministério da Saúde, 1988)
55
A abordagem do equipo como um artigo crítico, como uma porta de entrada para
infecções hospitalares, é uma preocupação constante que observamos no trabalho de campo.
Podemos perceber que diante da menor suspeita de contaminação do equipo, o profissional
descarta-o substituindo por outro. Essa preocupação parece-nos ter sido a mais comum também
entre os enfermeiros entrevistados, em relação aos equipos. A importância da relação do equipo
com a infecção hospitalar, atribuída pelos entrevistados pode estar associada às características de
qualidade do equipo, talvez mais evidentes, como a eficiência das conexões com frascos e
cateteres. Mas em relação à escolha do equipo a ser utilizado para administração de soluções, não
nos parece um critério adequado, pois se consideramos que o uso de um equipo sem injetor
lateral vai aumentar o risco de infecção hospitalar, isto deve ser evitado em qualquer nível de
estabilidade do cliente, ou em qualquer grau de dificuldade de acesso venoso.
Brilhante, acrescenta outro critério de indicação de uso de equipo, para discussão:
“Uma coisa também... que eu acho que é preocupante, é a questão, dessas
drogas que não podem ser... administradas no PVC, a ciclosporina ... essa
indicação.” Brilhante
A reação da droga com o PVC é um critério de fundamental importância na escolha do
equipo a ser utilizado, uma vez que mediante uma interação dessa natureza colocamo-nos diante
de dois problemas: o de não estarmos administrando a quantidade de droga prevista, já que uma
parte dela está sendo utilizada na reação com o PVC e o outro, a insegurança quanto ao produto
dessa interação, que está sendo administrado junto com o fármaco. O equipo de infusão deve ser
confeccionado, segundo ABNT (1998), com materiais que não provoquem efeitos indesejáveis
com a solução que passa através do equipo, sobre condições normais de uso. Para evitar os
56
problemas de reação das soluções com o PVC, devemos usar equipos confeccionados em
polietileno.
Igualmente importante ao selecionarmos o equipo a ser usado é a avaliação quanto a
possibilidade da droga sofrer alterações na sua estrutura ao entrar em contato com a luz, como
chama a atenção a fala de Topázio:
“A adequação dele para o que eu vou usar, não é? Se eu quero, um equipo
fotossensível... que o medicamento precisa dele não é? então eu vou procurar
um... não é? eu tenho que usar aquele tipo e não um outro, não .” Topázio
A fotossensibilidade é uma característica de algumas drogas que sofrem alterações
quando em contato direto com a luz, como o “nitroprussiato de sódio” (Katzung, 1980). Drogas
com essa característica demandam uma discussão institucional sobre a necessidade de proteger a
droga, através de uma cobertura sobre o equipo de infusão ou de usar um equipo de cor âmbar,
para essa proteção. Algumas instituições optam pelo uso de equipos de cor âmbar, considerando a
diminuição da perda de eficácia da droga, através da proteção contra a incidência direta da luz.
Outras, optam por não usar nenhuma proteção para a droga, mas diminuem o tempo de infusão da
mesma, considerando que a proteção contra a luz não aumenta, de forma satisfatória, a eficácia
da droga.
O custo do material também foi um critério de indicação de equipo, comentado pelas
entrevistadas:
“É bobagem você gastar um equipo de bomba, para fazer uma medicação de 6
em 6 horas, porque ele é muito mais caro. Então, esse você usa mais é para
solução contínua.” Esmeralda
57
“Agora, muitos equipos são usados no CTI, com outras finalidades tipo
recipiente, como a sonda vesical de demora. Como conexão para fazer
circuitos, que não são compatíveis, ou então usar algumas conexões de
circuito, de equipo simples, para fazer circuitos, este tipo de coisa.” Safira
O que nos chama atenção nestas falas é a relação da indicação técnica com a
“preocupação econômica”. Tecnicamente, o fato de usar-se o equipo somente a cada 6 (seis)
horas não determina, por si só, o tipo de equipo que deverá ser usado. O critério técnico de
indicação do equipo, conforme a nossa experiência e os dados disponíveis na literatura, continua
sendo o volume total da solução a ser administrado, a velocidade de infusão, o tempo de infusão,
o acesso venoso e características do fármaco a ser administrado. No entanto esta é uma
preocupação importante, principalmente, se consideramos a inserção do enfermeiro na instituição
e a situação financeira da mesma.
O uso de equipos para bomba de infusão, para algumas entrevistadas, é de acordo com a
prescrição médica ou com o tipo de material fornecido pela instituição.
“Normalmente o médico prescreve. Agora, quando é assim, antibiótico, essas
coisas, aí vai mais é no gotejamento. Aí você escolhe a bureta graduada para
preparar o medicamento”. Esmeralda
“Não tem critério, é o que a instituição mesmo fornece. Não existe
padronização, não é? é questão do preço mesmo, que eles não visam
qualidade...” Pérola
Na nossa compreensão, o profissional enfermeiro é quem deveria deter o maior
conhecimento sobre a administração de medicamentos, uma vez que são os enfermeiros e a sua
equipe que, na maioria das vezes, viabilizam o acesso venoso, definem o sistema de infusão a ser
58
montado e preparam o medicamento a ser administrado, cabendo-lhes a decisão sobre o material
mais adequado, visando a segurança da infusão, conforme prevê a Lei do exercício profissional
(Brasil, 1986).
O enfermeiro não obstante, como observamos no trabalho de campo, tem se colocado
muitas vezes em uma posição de cumpridor de ordens, seja do médico ou da instituição, no
sentido de aceitar o equipo que vier, sem esboçar uma tentativa de mudar a situação. A nosso ver,
o aumento do conhecimento a respeito de material de uso cotidiano, em cursos formais ou através
de discussões técnicas na própria organização, poderia dar mais segurança ao enfermeiro em seus
posicionamentos quanto às especificações dos materiais que utiliza em grande quantidade.
59
4.2 Categoria II : Avaliação e importância do equipo de infusão
Esta categoria é constituída por duas subcategorias: Avaliação de equipos de infusão
endovenosa e importância do equipo para os enfermeiros, descritas a seguir:
4.2.1. Avaliação de equipos de infusão endovenosa
Os enfermeiros de setores especializados como CTI e neonatologia são, frequentemente,
solicitados a avaliarem diversos materiais, entre eles, os equipos de infusão. Essa demanda no
CTI acontece, provavelmente, por tratar-se de uma unidade onde as infusões endovenosas
ocorrem em grande número e com grande diversificação, o que leva a pressupor que os
profissionais tenham adquirido maior conhecimento sobre estes materiais. Essa característica do
setor exige do enfermeiro maiores habilidades na avaliação de material, pois ele se vê,
frequentemente, diante de técnicas e materiais de infusão diferenciados.
Rubi parece ter essa percepção, quando nos fala da importância da avaliação e da
discussão entre os enfermeiros sobre todos os materiais avaliados:
“...muitas vezes aqui a gente coloca material em circulação pra teste, tudo e
não tem o aval de todos, entendeu? Eu acho importante isso, o aval de todos, a
discussão, não só de equipo, mas de tudo... não é? todos os materiais. Essa
discussão com todos. Não você chegar e dar um aval. Você trabalha com
aquilo um tempo determinado e discussão, o que foi bom... os prós e os contras
daquele material.” Rubi
A entrevistada reafirma a importância da discussão e de normas balisadoras para o
enfermeiro, quanto à avaliação de material, provavelmente, por não haver um processo
60
sistematizado de avaliação de material, o que gera insegurança no enfermeiro ao realizar essa
atividade.
A avaliação, como observamos no trabalho de campo, é uma atividade presente na
prática do dia-a-dia do enfermeiro, pois ele avalia a composição da equipe e as características dos
seus membros para o desempenho das atividades de enfermagem e avalia as necessidades do
cliente e os recursos da instituição para atendê-las, adequando o ambiente ou adaptando-o à
situação mais próxima do ideal de atendimento, dentre outros aspectos da organização e da
assistência. Estas avaliações feitas pelos enfermeiros parecem naturais, como parte do trabalho
cotidiano, mas quando o enfermeiro é solicitado a avaliar sistematicamente o material que utiliza
para desempenhar as suas atividades, parece sentir-se inseguro. Durante o trabalho de campo
alguns enfermeiros comentaram que os materiais que são encaminhados ao CTI para avaliação,
permanecem ali muito tempo sem ser avaliados ou até que ocorra uma cobrança por parte da
Comissão de Controle de Qualidade de Material - CCQM.
A avaliação está presente nas diversas atividades humanas, sendo por isso, conceituada
de formas diversificadas. Ferreira (1986) conceitua avaliação como ato ou efeito de avaliar:
determinar a valia ou o valor, o preço, o merecimento de; fazer idéia de; reconhecer a grandeza
de; ajuizar; apreciação; análise; valor determinado pelos avaliadores. Para a Secretaria da
Educação de Minas Gerais, a Avaliação deve ser compreendida como uma estratégia para
realizar diagnóstico, identificar problemas e redirecionar os rumos do processo educativo.
(Lições de Minas, 2001: 16)
Zanei et al (1996) discutem a avaliação como um instrumento de trabalho de
enfermagem, compreendendo que a Avaliação é uma atividade metodológica e processual de
interpretação e julgamento de dados qualitativos e quantitativos para atribuição de valor,
61
fundamentada em padrões e critérios predeterminados. (Zanei et al, 1996: 112) As autoras
caracterizam a avaliação sob três aspectos: avaliação como um processo social, como julgamento
moral e em seu aspecto técnico.
Na avaliação de material, muitos aspectos são semelhantes. É preciso conhecer o objeto
a ser avaliado, estabelecer um planejamento, definir objetivos claros, critérios específicos e uma
relação com a filosofia da instituição. Além disso, é necessário capacitar os profissionais, para
que se sintam seguros no desempenho dessa atividade.
Conversando com os enfermeiros, percebemos as dificuldades vivenciadas por eles ao
avaliar a qualidade de equipos e de material, de um modo geral, utilizando critérios técnicos,
como mostra a fala seguinte:
“... só na hora que ele precisa de, por exemplo, avaliar material, que a gente vê
a dificuldade que o enfermeiro tem de descrever material, o uso dele, se ele é
adequado ou não, se ele adequa à realidade, se o custo dele e o benefício
dele...são compatíveis” Brilhante
A expressão “só na hora em que ele precisa... avaliar”... sugere que existe uma hora
determinada para o enfermeiro avaliar o material que usa, como se avaliar não fosse um processo
contínuo, uma necessidade inerente à atividade diária de quem lida o tempo todo com esse
material. Equipo de infusão deveria ser, para o enfermeiro, como o tecido, para o costureiro, ou
como a palavra, para o advogado ou para o professor. É preocupante a dificuldade do enfermeiro
em descrever equipos, pois se ele não consegue descrever esse material, dificilmente será capaz
de avaliá-lo e de estabelecer critérios de indicação de uso. A habilidade de avaliar e indicar
equipos de infusão, por parte dos enfermeiros, deveria ser natural como a avaliação e seleção de
objetos de uso pessoal, no sentido em que conhecemos o produto, a marca e porque é adequada a
62
nossa realidade excluindo-se, naturalmente, na avaliação de material médico-hospitalar, os
critérios subjetivos como preferências ou rejeições pessoais por cor e forma, entre outros.
Geralmente, conhecemos a diversificação desses produtos no mercado, nos posicionamos sobre
as opções, identificamos o que é mais adequado ao nosso objetivo e à qualidade que esperamos
do produto e estabelecemos uma relação entre o custo e o benefício oferecido como um item
importante da avaliação. O mesmo deve ocorrer com o material de uso rotineiro em situações de
trabalho. Ou seja, ao decidirmos pela compra e uso de materiais hospitalares, deveríamos
conhecer o produto, a marca e porque é adequada a realidade do hospital. Deveríamos conhecer a
diversificação desses produtos no mercado, estabelecer um posicionamento sobre as opções,
identificar o que é mais adequado ao nosso objetivo e à qualidade que esperamos do produto
estabelecendo da mesma forma, a relação entre o custo e o benefício oferecido.
Outro aspecto interessante sobre a avaliação, abordado por Kurcgant (1991), diz respeito
à importância que deve ser atribuída a todos os participantes do processo, apesar de
freqüentemente atribuir-se a responsabilidade do resultado somente a quem concretizou o registro
em um impresso. Nesse sentido, o enfermeiro, diante da dificuldade encontrada para avaliação de
material, em especial de equipos, parece transferir, ou delegar essa função, a outros profissionais,
como é ilustrado nas falas seguintes:
“Aqui no Hospital tem uma comissão, não é? de materiais. Eu acredito que ela
que avalia, não é? porque sempre mandam para a gente, um formulário para a
gente preencher e ter que fazer o teste, dar o retorno e... Ela avalia se é o
preço, se é a qualidade, não é? Topázio
No Hospital das Clínicas da UFMG, existe a Comissão de Controle de Qualidade de
Material, CCQM, que é responsável pelo “gerenciamento da qualidade” dos recursos
63
materiais no hospital. Durante o trabalho de campo tivemos a oportunidade de observar o
fluxo do processo de avaliação de material: o material é apresentado a instituição pelo
fornecedor que dirige-se a CCQM; a comissão por sua vez, após uma primeira análise quanto
ao interesse do hospital em fazer um teste do material apresentado, encaminha-o a um ou
mais setores para avaliação técnica com retorno sistematizado. O resultado final da avaliação
definirá se o material será ou não padronizado para uso no hospital.
A entrevistada relata que a avaliação dos materiais é feita pela comissão, mas ao
mesmo tempo fala da sua participação, enquanto enfermeira, na avaliação realizando testes de
materiais, com retorno sistematizado através do preenchimento de formulários. Mas as
enfermeiras, em geral, atribuem à CCQM a avaliação da qualidade dos equipos, como
podemos perceber em suas falas:
“Não... acho que é mais através dessa comissão mesmo de... eles vêem a
qualidade, o preço e tudo e mandam, não é? então não tem que ser sempre
aquele não, tem um tipo de equipo e depois, pode ser que vai ser mudado, se
achar outro no mercado, melhor ou...” Topázio
“Parece que aqui, só usa (marca), não é? É... tem poucas opções. Acho que
quando acaba a (marca), é que eles compram uma outra... surgem umas
outras marcas aí... Mas... não piora muito, não piora, não... a qualidade não
cai. É mais ou menos no mesmo nível.” Esmeralda
“Os equipos aqui do hospital, eles são, eles passam pelo crivo lá da CCQM,
não é? e também eles são adaptados à bomba de infusão que a gente usa aqui.
Então, se a gente tem bomba da (marca), os equipos são os equipos da
(marca).“ Brilhante
64
Nos trechos de discursos das entrevistadas, o emprego do pronome “eles”, e a expressão
“passam pelo crivo lá da CCQM”, sugerem um certo distanciamento da tomada de decisão,
talvez, até mesmo da responsabilidade de conhecer a qualidade do material com o qual sabe que
vai trabalhar, quando cabe ao enfermeiro a definição da qualidade do material a ser usado na
assistência de enfermagem. As interrogações nas falas podem estar demonstrando certa
insegurança e busca da aquiescência do entrevistador. Como os enfermeiros junto a suas equipes
são os profissionais que mais utilizam equipos, no hospital, para realização de diversos
procedimentos específicos, naturalmente são esses profissionais que devem, também, ser
responsáveis pela avaliação dos mesmos.
A dificuldade do enfermeiro na avaliação de material pode estar relacionada, também,
com a dificuldade em definir o que deve ser avaliado em determinado material, e como pode ser
avaliado. Algumas características dos equipos realmente seriam melhor avaliadas em laboratório,
como a precisão do gotejamento e a reação química do material com determinados fármacos. No
entanto, percebemos que os enfermeiros abrem mão de avaliar características que dizem respeito
ao seu dia-a-dia, como embalagens que, freqüentemente, dificultam a técnica asséptica, a
qualidade dos injetores laterais que não suportam perfurações conforme a demanda de infusões
simultâneas e, até mesmo, a diversidade do gotejador, que por vezes dispensa gotas de tamanhos
visivelmente diferentes na mesma infusão.
Essa dificuldade pode estar relacionada com a formação profissional do enfermeiro,
pois, segundo Kurcgant (1991), a avaliação é um assunto raramente incluído na formação
profissional, cabendo, pois, às instituições esse preparo do enfermeiro. Na ausência do
conhecimento formal, o enfermeiro avalia material com critérios aprendidos na prática, como
ilustram as falas seguintes:
65
“... a gente nem sabe avaliar... a gente não tem acesso a essas... avaliações
que... são muito mais de laboratórios, não é? Brilhante
“... Quer dizer, deve, a diferença deve ser porque ele tem filtro, ou por que...
Ele tem filtro de bactéria lá dentro, ou ele tem, um suspiro. Todos tem filtro,
não é? alguns têm suspiro alguns não têm.” Brilhante
“Facilidade de manuseio com relação a pinça de rolamento, a questão da
adaptação do bico é... dependendo do medicamento se tem suspiro ou não... se
o copinho é maleável, e o material mesmo do equipo, se não é muito fino, se
tem injetor lateral. Diamante
A avaliação feita pelo enfermeiro é baseada em critérios práticos, visuais, que
incomodam no cotidiano de trabalho. Percebe-se a falta de conhecimentos técnicos sobre o
material e sobre técnicas usuais de testes de material, ficando a enfermagem e a instituição
dependentes de fabricantes e vendedores. Muitos fabricantes e vendedores, enquanto
conseguirem vender seus produtos, não vão se preocupar com a qualidade deles.
Outro fator que interfere na avaliação de equipos, pelos enfermeiros, é a diversidade de
modelos e marcas encontradas no mercado. Como já foi mencionado, encontramos em torno de
20 tipos diferentes de equipos e, para cada tipo, temos em média 12 marcas específicas (Januário
& Alves, 2001).
“Agora, se os equipos tivessem um mesmo padrão, se todo equipo fosse
universal para toda bomba de infusão, e para todo tipo de infusão, exceto
aqueles especiais,_ talvez a nutrição parenteral entrasse nessa aí, infusão
especial. Seria mais fácil da gente, fazer compras, limitar o que a gente
precisa, sabe? quanto mais abre o espectro de opções, mais difícil é, para
gente escolher, para gente indicar... Eu acho que essa variedade de equipo que
66
a gente tem, interfere. Eu acho que isso confunde a gente, certamente que eu
estou falando alguma coisa, que não é, verdadeira na hora que eu falei sobre
os equipos. Porque eu acho que confunde muito a cabeça da gente, a gente tem
muita variedade de material. ... Eu acho que todos os equipos tinham que ser,
todos iguais” Brilhante
A fala acima manifesta a dificuldade em lidar com as diversas opções de equipos e, ao
mesmo tempo, assume um tom de denúncia diante do excesso de opções desse material no
mercado, sem uma regulamentação adequada. Esse excesso de oferta, no entanto, não significa
um maior número de opções de material, uma vez que grande parte dos produtos disponíveis não
atende nem aos requisitos de qualidade conforme os critérios de avaliação prática, visual,
discutidos anteriormente. Isto ocorre, apesar de os equipos de infusão serem enquadrados como
correlatos de alto risco, Ministério da Saúde (1994), provavelmente, por ser escassa a legislação
técnica referente ao material médico-hospitalar e ainda mais escassa a fiscalização do
cumprimento da mesma. Na presença de legislação rigorosa quanto a fabricação, comercialização,
e uso desse material, provavelmente, teríamos uma redução do excesso de opções de equipos.
Assim, de certa forma, os equipos seriam pelo menos semelhantes, em termos de qualidade.
Diante dessa diversidade de opções, por vezes, na prática, a avaliação de equipos pode
ser resumida ao reconhecimento de uma determinada marca, como nesta fala:
“A gente conhece a marca, ou até a fama da marca” Brilhante
A entrevistada fala da força da marca, que é reconhecida como boa. Na verdade, as
grandes marcas no mercado brasileiro são representações de grandes empresas multinacionais,
que, freqüentemente, produzem materiais com preços mais altos. As marcas mais conhecidas e
67
aceitas, no entanto, muitas vezes produzem um determinado material com um padrão de alta
qualidade e este passa a ser o “carro chefe” dos demais produtos que, nem sempre, são de boa
qualidade. Mas, muitas vezes, os profissionais técnicos ou administrativos vêem-se
condicionados à primeira impressão da marca, e não havendo investimento na capacitação de
profissionais para avaliação do material, as instituições mantêm-se reféns dos fabricantes.
68
4.2.2 Importância do equipo de infusão endovenosa para os enfermeiros
A importância ou o valor que o profissional atribui a um determinado material interfere
diretamente no uso desse material, uma vez que ele representa um meio ou instrumento para o
alcance das metas de trabalho. Para Horta (1979), os instrumentos básicos, indispensáveis para a
enfermagem na prestação da assistência, são as habilidades, conhecimentos e atitudes para a
execução de uma atividade. A autora preconiza como instrumentos básicos para a enfermagem
observação, comunicação, aplicação do método científico, aplicação de princípios científicos,
destreza manual, planejamento, avaliação, criatividade, trabalho em equipe, utilização dos
recursos da comunidade. (Horta, 1979: 37) Cianciarullo (1996) comenta a relevância da
contextualização dos instrumentos básicos, preconizados por Horta, nas disciplinas de
enfermagem fundamental, por constituir-se um enfoque atual e central sobre as atividades de
enfermagem. Para definir instrumento, a autora usa o conceito de Ferreira (1986), no qual
Instrumentos são recursos empregados para se alcançar um objetivo ou conseguir um
resultado. (Ferreira, 1986: 953) Assim, os equipos de infusão constituem instrumentos de
trabalho para o enfermeiro na prestação da assistência. Nesse sentido, os enfermeiros
entrevistados se referiram ao equipo de infusão como um instrumento de trabalho necessário ao
desempenho das suas atividades cotidianas, como nas falas seguintes:
“Interfere “no processo”, porque como qualquer outro material, é muito
importante não é? é nele que está administrando medicamento.” Topázio
“Sem ele eu não faço nada... não é? assim, as medicações de volume maior,
que não é possível administrar através de injeções, não é? É lógico que ...
69
dentro de um CTI, eu não faço nada sem um equipo. Então ele é uma das peças
principais” Diamante
Nas falas a importância do equipo é relacionada à administração de soluções
endovenosas de grande volume. Mas no mesmo momento que valorizam esse material, a sua
atribuição de valor é transferida para o medicamento, caracterizando o equipo como um
instrumento de trabalho de valor intermediário, transitório, embora a entrevistada reconheça que
sem ele, não faça nada. Parece que Diamante empresta algum valor ao equipo, pelo fato desse
material transportar o que, realmente, é importante para ela, o medicamento.
Por outro lado, a fala a seguir refere-se ao olhar atento do cliente sobre o equipo, como
forma de controlar a medicação endovenosa recebida:
“Eu vejo que o equipo interfere muitas vezes, em relação ao paciente: o
paciente controla se ele está recebendo uma medicação rápida ou não, através
do equipo. Qual medicação está correndo nele, se foi igual do outro ou não.
Ele sabe que através dele tudo está ocorrendo. Ele sabe que se você colocar um
pouquinho mais veloz, o paciente consciente, quer saber o que aconteceu”.
Diamante
Este trecho de discurso mostra a importância do equipo para o enfermeiro e para o
cliente, pois constitui uma possibilidade de controle do cliente sobre a infusão. De um modo
geral, o equipo está a frente do cliente, quase sempre dentro do seu campo visual, e como na
maioria das vezes é constituído de material transparente, favorece-lhe a visualização do que está
sendo infundido e como está sendo infundido. Dessa maneira, o equipo proporciona ao cliente
um poder de acompanhamento e fiscalização da assistência prestada, pois sabe-se que a infusão
endovenosa pode gerar no cliente sentimentos de insegurança. Essa insegurança pode ser
70
fundamentada no medo que ele tem, em função do senso comum difundir que bolhas de ar na
veia, levam à morte, ou mesmo no medo de perder a punção venosa, o que significaria novo
procedimento doloroso. Por outro lado, o enfermeiro, diante do controle do ciente,
experimenta a sensação de desconforto, ou até mesmo de insegurança, uma vez que ele não está
acostumado a isto e tem dificuldade em dialogar e prestar esclarecimentos ao cliente,
principalmente, ao cliente que já tem uma opinião formada e pouca confiança nos serviços de
saúde. É como se o enfermeiro se sentisse exposto, diante da transparência do equipo.
Outro aspecto relevante na discussão sobre a importância dos equipos de infusão, refere-
se à possibilidade do equipo inadequado expor o cliente ao risco de danos irreversíveis e até
mesmo à morte.
“Se for um equipo que a pinça não funciona eu vou dar um volume maior do
que eu preciso. A pinça pode quebrar numa hora inconveniente, pode soltar a
coisa tudo, e dependendo se for uma medicação perigosa, se tiver tomando um
nipride e o equipo não funcionar... se mata não é? Porque a pressão dele vai lá
em baixo. E tem outra coisa, tem medicação que tem que ser exatamente,
exemplo uma dopamina , uma dobutamina tem que ser exatamente certo.”
Safira
A fala de Safira, na verdade, é um alerta e chama a atenção para a possibilidade do
enfermeiro deparar-se com situações em que o equipo, até então tratado apenas como uma
inofensiva conexão de transporte para medicamentos, assuma a importância de um material que
pode colocar em risco a vida do cliente e a credibilidade da equipe de enfermagem, reforçando a
importância da atenção para os instrumentos e condições de trabalho.
71
Quando a entrevistada fala da possibilidade de uma pinça (regulador de fluxo) quebrar
em “hora inconveniente”, parece denunciar a falta de confiança do profissional no material com
que trabalha, o que para nós é pertinente, uma vez que o equipo deveria estar cercado de
legislação rigorosa e de mecanismos de segurança contra acidentes, quando na realidade ainda
não há regulamentação que dê segurança a clientes e profissionais da enfermagem. Ao contrário,
o mercado dispõe de muitos equipos com qualidade incompatível aos fins a que se destina e a
equipe de enfermagem vê-se obrigada a conviver com as deficiências dos equipos e os riscos de
acidentes decorrentes, por exemplo, de uma pinça quebrada.
A baixa qualidade de uma pinça pode levar à administração de soluções em velocidade
maior, ou menor que a desejada. Safira relaciona esse risco à infusão de drogas com
características de maior necessidade de estabilidade, às quais chama de “medicação perigosa”,
como “nipride” (nitroprussiato de sódio), dopamina e dobutamina - drogas cujo aumento da
concentração plasmática pode causar iatrogenias graves. Chamamos a atenção, porém, que essas
drogas freqüentemente são infundidas através de bomba de infusão, equipamento cuja finalidade
é o fracionamento preciso do volume em função do tempo de administração das soluções. Mas a
infusão de um volume maior que o estabelecido, independentemente da solução infundida, pode
ser fatal e decorrente de um equipo inadequado. Essa observação merece destaque,
principalmente, em pediatria e unidades de cuidados básicos da neonatologia, onde o uso de
bombas de infusão não é tão freqüente como nas unidades de cuidados intensivos. Apesar de
menos freqüente e menos ostensiva, a administração de soluções em volume ou velocidade de
infusão menor que o desejado também expõe o cliente a risco de vida. Nessa situação, o risco é
instalado pela falta de manutenção da concentração plasmática do medicamento indicado, que
não trará o efeito terapêutico esperado.
72
4.3. Categoria III: Fatores que interferem no uso de equipos de infusão
A categoria 3 é constituída pelas subcategorias formação profissional do enfermeiro e
custo e disponibilidade de equipos, descritas a seguir.
4.3.1 Formação profissional do enfermeiro
Na subcategoria formação profissional do enfermeiro, a formação aparece como um
fator que interfere no uso de equipos, pois de um modo geral, o equipo é apresentado ao futuro
enfermeiro, no campo de estágio, sem o devido destaque da sua importância como instrumento de
trabalho, com o qual ele vai lidar no dia-a-dia e que pode oferecer riscos ao cliente e ao
enfermeiro enquanto profissional. Por um lado parte das dificuldades que a Escola enfrenta na
formação de enfermeiros no que diz respeito a equipos de infusão pode estar relacionada à pouca
produção científica sobre o tema, uma vez que não há muito o que ler e estudar. Por outro lado
cabe também à Escola, o estabelecimento de uma relação de compromisso com a redução dessa
lacuna do conhecimento específico da enfermagem, incentivando a utilização do conhecimento
disponível, mesmo que seja prático, e motivando produções científicas sobre materiais.
Ao aluno é ensinado o que encontramos na literatura, ou seja, as extremidades do
sistema de infusão. Assim, o acadêmico aprende a diluição de soluções, manuseando seringas,
agulhas, frascos de medicamentos e outros materiais pertinentes, o que constitui a extremidade
superior do sistema. Aprende também punção venosa e instalação de cateteres, manuseando os
próprios dispositivos de punção e fixação, o que constitui a extremidade inferior do sistema. Mas
pouco ou nada lhe é ensinado sobre equipos, como material que possibilita o controle sobre a
73
infusão dos fármacos a serem administrados. Assim parece-nos que a Escola aborda apenas
parcialmente o tema, contribuindo para a manutenção das dificuldades do enfermeiro em relação
aos equipos.
Brilhante enfatiza a problemática da formação do enfermeiro, no que diz respeito a
recursos materiais:
“Mas gerenciar material, é um negócio complicado. Eu acho que isso é uma
falha da formação do enfermeiro. Isso não é, eu nunca vi isso em nenhuma
escola, seria uma coisa interessante uma escola começar, lembrar, fazer isso...
E os enfermeiros mais antigos, que nem eu, que já tem esse tempo de formado,
ou ele, ignora isso, acha que essa é parte administrativa do cuidar, então não
dá muita bola..” Brilhante
A entrevistada ressalta a pouca importância dada ao ensino sobre material na formação
do enfermeiro e a dificuldade dos profissionais formados há mais tempo em buscar esse
conhecimento, embora pareça-nos que a situação não mudou e que continua havendo uma lacuna
sobre gestão de materiais na formação do enfermeiro. A fala sugere que a falha na formação do
enfermeiro, de certa forma, determina um comportamento de indiferença do profissional na busca
de novos conhecimentos sobre o material de consumo de uso diário nas unidades de trabalho. Isto
nos leva a inferir que, talvez, maior ênfase esteja sendo dada aos equipamentos caros, de última
geração, que vêm acompanhados de manuais e de orientação dos fabricantes e que têm alguma
regulamentação legal de fabricação e uso.
Por outro lado, Topázio sugere que o conhecimento sobre equipos de infusão é óbvio
para enfermeiros. Para a entrevistada, a expectativa é que a equipe conheça os equipos e as suas
74
funções. Da mesma forma, a expectativa da equipe é que cada profissional que chegue também já
tenha esse conhecimento.
“Quando a gente... a gente chega não é? Já conhece... os funcionários
também.. o equipo de acordo com cada função... É difícil de falar porque a
gente está tão acostumado a trabalhar com, você sabe, que esse equipo é
simples, esse é microgotas...o outro é para nutrição parenteral não é? um é
fotossensível, o outro, não é? então você já vai se...” Topázio
Topázio traz a idéia de que o enfermeiro “chega” ao local de trabalho já conhecendo o
equipo conforme as suas funções, pelo hábito do trabalho, o que dessa maneira sugere não haver
outra forma de conhecimento, ou seja, o uso é determinado pelo conhecimento prático da equipe.
Assim, a formação do enfermeiro no que se refere a materiais, mais especificamente, a
equipos de infusão, não recebe ênfase nem na escola, nem no serviço. A fala a seguir apresenta a
necessidade de investimento nessa formação:
“Eu acho assim, que a gente está precisando sim... é aqui, eu acho que a gente
precisa muito desses cursos.” Rubi
O reconhecimento da necessidade de conhecimento, ao nosso ver, é um primeiro passo,
que precisa ser seguido da busca de informações em fontes adequadas. A utilização do
conhecimento sobre gestão de materiais, produzido em outras áreas, pode ser um importante
passo para sanar as dificuldades da área de sáude.
75
4.3.2. Custo e disponibilidade dos equipos de infusão endovenosa
Na subcategoria custo e disponibilidade de material, o conhecimento que se tem sobre o
custo de determinado material aparece como um fator que, geralmente, influencia diretamente o
uso dele. Na nossa experiência profissional, foi possível perceber que a falta de conhecimento
sobre o custo de materiais é comum entre os profissionais da área de saúde, principalmente na
enfermagem . Muitas vezes, o enfermeiro desenvolve uma expectativa de preço de determinado
material pela aparência, pela embalagem, ou pela marca do produto. Isso pode ser evidenciado no
procedimento de administração de medicamentos, onde percebemos um grande cuidado do
profissional com os fármacos, em detrimento do cuidado com outros materiais necessários a
administração dos mesmos. Certa vez presenciei, em um hospital, um profissional usando uma
grande quantidade de esparadrapo para fixar um frasco de soro a um suporte, porque esse frasco
não tinha um dispositivo para encaixe ao suporte. Nesta tentativa, acidentalmente, o profissional
contaminou o equipo de infusão e o trocou, fazendo o seguinte comentário: “consegui salvar o
soro.” Essa conduta do profissional mostra a impressão equivocada sobre o custo de material,
pois na verdade o frasco de soro, geralmente, custa menos que o equipo de infusão.
A fala seguinte apresenta uma impressão sobre o valor do equipo de infusão:
“Deve ser mais caro um equipo de nutrição parenteral do que um equipo
simples. Claro que é mais caro! não é?” Brilhante
A importância do equipo para o enfermeiro parece estar vinculada à medicação a ser
administrada. Na fala de Brilhante foi possível constatar a referência ao equipo para nutrição
parenteral (NP) como exemplo de um equipo mais caro que o “simples”. A nutrição parenteral é
76
uma solução indicada, segundo Phillips (2001), nos casos em que há necessidade de reversão da
fome profunda, e/ou de realização da síntese, reparação e crescimento de tecidos. Trata-se de uma
solução de múltiplos componentes, como glicose e lípides, entre outros, que propiciam o
crescimento de microrganismos patogênicos, além de caracterizar-se como uma solução de
excessiva manipulação. Essas características da nutrição parenteral impõem um maior rigor na
administração, o que é inclusive regulamentado pelo Ministério da Saúde (1998)4. Assim, parece-
nos que a entrevistada, associa também o preço do equipo à solução que será infundida. É como
se essa solução, por sua composição mais complexa, tivesse que ser transportada por um equipo
de maior importância e, portanto, mais caro. Na verdade, a nutrição parenteral deve ser infundida
em bomba, por tratar-se de uma solução cujo aumento na concentração plasmática, pode resultar
em iatrogenias ao cliente. Assim, deve-se utilizar um equipo para bomba de infusão. As demais
características do equipo para NP, no entanto, estão relacionadas ao tipo de envase e à
possibilidade de contaminação, ou seja, o equipo deve ter um filtro de retenção de partículas, em
função da excessiva manipulação. Precisa ter uma entrada de ar (suspiro) com filtro, porque o
envase usado é, frequentemente, rígido (vidro), não colaba. E deve ser trocado, no máximo, a
cada 24 horas, com o objetivo de reduzir-se o risco de contaminação, o que pode ser normalizado
para qualquer equipo usado em NP. Assim, o equipo para nutrição parenteral, em determinada
situação, poderia ser um equipo básico, desde que compatível com bomba de infusão.
A fala seguinte mostra uma preocupação quanto à ausência do enfermeiro na
administração de materiais.
4 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 272, de 08 de abril de 1998. Fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral. Diário Oficial da União de 23 abr. 1998. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/272_98.htm>. Acessado em 18 fev. 2001.
77
“É, a gente fica muito longe desse negócio de custos.... Você pensa bem, quem
lida com, por exemplo, vamos supor, com um equipo de soro: é a gente que
pede; quem sabe o custo, quem sabe quanto custa, é o administrador, pelo
menos aqui no hospital... Ainda mais em hospital público não é? Isto é ... é uma
coisa importante, porque tem que conter custo, mas você não pode piorar a
qualidade .” Brilhante
Diante da ausência do enfermeiro na administração de materiais, estabelece-se uma
contradição, pois, apesar de não envolver-se com o custo dos materiais, cabe ao enfermeiro o
importante papel de contenção de gastos, sem redução da qualidade da assistência. Nesse sentido,
Ortiz & Gaidzinski (1999) identificaram que os profissionais de enfermagem desconhecem o
preço real de materiais de uso do dia-a-dia, como equipos, agulhas, escalpes, luvas, gazes,
seringas, entre outros. A nossa experiência profissional nos leva a concordar com as autoras, pois
parece-nos que os enfermeiros não conhecem o preço de material. Podemos citar, como exemplo,
uma situação ocorrida em um hospital da Região Metropolitana de Belo Horizonte, onde na falta
de equipos com injetor lateral foram distribuídos equipos de cor âmbar (para solução
fotossensível). Alguns enfermeiros declararam-se muito preocupados com o desperdício de
recursos, uma vez que o equipo substituto seria bem mais caro que o equipo em falta, quando na
verdade, o equipo âmbar era 10% mais barato.
Nesse sentido, a disponibilidade de material pode tornar-se um sério problema no
atendimento ao cliente. A falta de material, no dia-a-dia do enfermeiro, é uma situação
relativamente comum e com a qual o enfermeiro está habituado a lidar, mas parece que, nessa
circunstância, a questão de custos não está sendo devidamente avaliada. O enfermeiro é um
profissional do qual se espera grande habilidade frente à necessidade de improvisação por falta de
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material, diante de condições inadequadas de trabalho, o que pode ser ilustrado pela colocação a
seguir:
“Tem alguns equipos, por exemplo, que tem uma conexão, que é importante
para gente fazer essas gambiarras não é? então esse equipo simples, que não
tem essa conexão, interfere muito: abre, despreza, porque a gente não tem
esses materiais adequados, e às vezes nem existe não é? por exemplo, sonda
vesical de demora para RN: não existe um coletor específico, não é conhecido.
Então a gente precisa fazer essas conexões, se não tem, é muito difícil.” Jade
A fala acima explicita a postura de aceitação da situação pelo enfermeiro frente à falta
de material e à improvisação. Para a entrevistada, parece que alguns equipos são importantes
porque permitem ao enfermeiro fazer gambiarras. Dá ênfase ao equipo usado nas improvisações,
mas não faz qualquer referência à falta do material que suscitou a necessidade de lançar mão da
improvisação. Parece-nos que, para a entrevistada, o que não pode faltar é o equipo adequado às
“gambiarras”. Essa situação evidencia a criatividade e capacidade de improvisação do
enfermeiro diante de situações adversas. Sá & Fugita (1996) discutem a criatividade, como um
instrumento básico do cuidar em enfermagem e colocam que a criatividade é uma tendência
natural que impele o indivíduo a auto-realização... impulsiona a humanidade rumo a novas
descobertas... (Sá & Fugita, 1996: 49) As autoras afirmam também que a criatividade é uma
capacidade intelectual encontrada em todas as atividades humanas, no continuum do ciclo vital,
em maior ou menor grau, indistintamente entre os sexos, idade e raça, presente nas atividades
técnicas, econômicas ou científicas. Assim, a criatividade é uma ferramenta essencial para o
enfermeiro desenvolver suas atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa em enfermagem.
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Por outro lado, as situações ilustradas também sugerem que, para a instituição, se o
enfermeiro resolve o problema da demanda de um determinado material, substituindo-o com a
improvisação de outro, talvez não seja prioritário manter o material disponível. A falta de um
determinado material leva ao uso de um outro, muitas vezes mais caro ou cuja reposição no
estoque é mais demorada, o que leva a novas improvisações no futuro, num ciclo interminável,
que impossibilita o controle de estoque, a definição do custo dos procedimentos e a apuração do
custo de material no hospital.
Um outro fator que merece ser destacado é a relação dos enfermeiros com fornecedores
de material médico-hospitalar, que vai influenciar no custo e na percepção da qualidade, além de
trazer uma certa insegurança para o enfermeiro. A relação de alguns fornecedores de material
médico-hospitalar com as instituições de saúde tem sido a de imposição de materiais às
instituições. Nesse sentido é importante ressaltar que, segundo Medici, em palestra proferida no
7˚ ENFTEC (ENFTEC, 2000), a indústria de material hospitalar é a que mais cresce no mundo e
determina a demanda de produtos e serviços deste setor. O autor discute a expansão dos gastos no
Setor Saúde e relaciona características da demanda desse setor com a demanda de outros,
considerando que a demanda em outros setores é baseada no desejo do indivíduo em consumir,
enquanto na saúde é baseada na necessidade. Em outros setores, a informação é simétrica entre o
consumidor e o fornecedor e na saúde só o prestador de serviço é que detém o conhecimento. Em
outros setores, a demanda depende de recursos orçamentários do consumidor, ao contrário, no
setor saúde, não há uma relação entre demanda e recurso orçamentário, ou seja, o indivíduo pode
necessitar, por exemplo, de um determinado medicamento, cujo valor pode ser mais alto que seu
salário. E ainda, em outros setores, a demanda condiciona a oferta, enquanto na saúde, a oferta é
que determina a demanda. Para o autor, a maior oferta leva ao aumento da demanda que leva ao
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aumento dos preços, gerando maior lucro que, por sua vez, leva ao aumento de investimentos e
conseqüentemente ao aumento de custo, que por sua vez, aumenta a pressão sobre a oferta,
fechando o ciclo, conforme diagrama a seguir:
Ciclo oferta/demanda no setor saúde
OFERTA
CUSTOS DEMANDA
INVESTIMENTOS PREÇOS
LUCROS
Fonte: Adaptação de ANDRÉ CEZAR MÉDICI: A Expansão e a Contenção de Gastos na Saúde. Palestra proferida no 7º ENFTEC (Gerenciando Custos Maximizando a Assistência de Enfermagem). São Paulo, 2000
O relacionamento dos fabricantes de material com a enfermagem tem-se intensificado
nos últimos anos. Os fornecedores de material têm definido o enfermeiro como seu público alvo
no “marketing” de materiais hospitalares, principalmente os de preços mais altos, a exemplo do
que observamos na relação de fornecedores de medicamentos com o profissional médico. Até
então, os fornecedores dirigiam-se diretamente aos responsáveis pela compra, impondo, de certa
forma, uma seleção de material a ser adquirido. Como em muitas instituições o critério de
aquisição é pelo menor preço, reduzia-se o mercado para os produtos de melhor qualidade e que
também tinham o maior preço. A alternativa encontrada pelos fabricantes de produtos de maior
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preço, para a mudança do critério de seleção, passou a ser o investimento no profissional que usa
o material, o que levou os fabricantes a investirem no convencimento do enfermeiro sobre a
superioridade da qualidade do seu produto, como mostra a fala a seguir:
“Então, também, eu não posso confiar cegamente que ele está me oferecendo
coisas assim, de alta tecnologia, um trem bacana demais, ou é só uma alegoria,
sabe? Ele pegou um sapato, de couro e pôs uma florzinha, de ouro. Sabe, ele
pegou um equipo, que é igual a todo equipo e pôs um negocinho lá e falou “Ah!
Esse aqui é especial porque esse aqui... qualquer doente que ficar com ele, não
morre”; e a gente, acaba que acredita, não é? Brilhante
A entrevistada, ao se referir à relação com os fornecedores, mostra a exposição e a
vulnerabilidade do enfermeiro ao “marketing” do fabricante, que culmina com a dificuldade na
emissão de um julgamento preciso sobre o produto. Julgamento, para Sampaio & Pellizzetti
(1996), é geralmente realizado com base nas evidências ou crenças. Seu exercício consiste na
formação de opinião ou estabelecimento de valor para um objeto ou evento, a partir de um
conjunto de conceitos.( Sampaio & Pellizzetti, 1996: 27) Assim, o julgamento resulta em uma
tomada de decisão permeando todas as etapas do método científico. Nesse sentido, a entrevistada
demonstra um receio real, uma vez que falta ao enfermeiro o conhecimento fundamentado no
conjunto de conceitos que deveria subsidiá-lo no julgamento da qualidade do material.
82
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A busca do conhecimento sobre os critérios que os enfermeiros utilizam para a indicação
de equipos de infusão colocou-nos diante de uma realidade preocupante. Apesar de percebermos
esforços no sentido de intervenção para melhoria dos insumos na área de saúde, como tem
acontecido em relação aos medicamentos, com a quebra de patentes de laboratórios e criação de
genéricos, parece-nos que a legislação brasileira relativa a materiais médico-hospitalares é, ainda
falha. A normalização existente sobre material de consumo é pouco conhecida e, menos ainda,
fiscalizada, o que se torna um fator determinante das formas de fabricação, comercialização e
utilização de materiais que, por vezes, acontece sem controle de qualidade e mecanismos de
proteção para o consumidor.
Contribuindo com essa realidade, a formação/capacitação dos profissionais de saúde, do
enfermeiro especificamente, nos aspectos acadêmicos e institucionais constitui outro fator
importante para a manutenção da situação encontrada, pois os profissionais não são orientados
quanto a sua responsabilidade sobre os materiais que vão usar. O hospital não tem investido na
capacitação dos profissionais e também a escola, parece-nos, não tem conseguido cumprir o seu
papel de proporcionar aos enfermeiros a oportunidade de construir conhecimentos técnicos sobre
o material médico-hospitalar que constitui um instrumento de trabalho para o cuidado em
enfermagem.
A falta de produção científica sobre materiais de consumo e equipos em particular, por
sua vez diminui a oportunidade dos profissionais aumentarem seus conhecimentos específicos.
Há poucos trabalhos técnicos referentes a indicação de uso, manipulação e relação custo
benefício de materiais médico-hospitalares. A maior parte da produção científica diz respeito a
83
processos de esterilização e reprocessamento de materiais e cuidados relativos ao controle de
infecção hospitalar, onde encontramos o maior número de recomendações técnicas nacionais e
internacionais.
Os enfermeiros entrevistados não tiveram uma preparação formal para lidarem com o
material médico-hospitalar em suas diversas características e referem que o conhecimento sobre
equipos de infusão, por parte dos enfermeiros, seja uma questão óbvia. Assim, o conhecimento
específico sobre equipos foi construído a partir da prática profissional. Apesar disso os
enfermeiros entrevistados conhecem, parcialmente, os critérios de indicação de uso dos equipos
de infusão. No entanto, não relacionam corretamente os componentes e acessórios dos equipos
que lhes permitem utilizar esse material de acordo com os critérios estabelecidos.
O equipo de infusão é um material de grande importância no trabalho do dia-a-dia do
enfermeiro. Como intermediário nas infusões endovenosas com a função de controlar o fluxo das
soluções a serem administradas e por ser um artigo crítico, pode expor o cliente aos riscos de
infecções hospitalares e iatrogeneias graves. Também pode expor o profissional ao risco de
cometer erros irreversíveis. Mas apesar disso a prática profissional tem se desenvolvido sem
discussões técnicas no âmbito institucional, e a indicação de equipos é diferente mesmo entre os
enfermeiros do CTI.
A gestão de materiais no hospital acontece num contexto particular, em que a instituição,
enquanto consumidor, submete-se às imposições de alguns fabricantes e fornecedores,
penalizando profissionais e clientes que sofrem as conseqüências da falta de normalização e
regras institucionais claras. A realidade encontrada mostra uma lacuna no conhecimento técnico
sobre materiais, principalmente sobre equipos de infusão, nas instituições, e por parte do
profissional enfermeiro. Inserido nesse contexto, o enfermeiro é o profissional que tem
84
conhecimentos técnicos e científicos sobre o cuidar em enfermagem e desenvolve uma prática
profissional que o deveria conduzir, naturalmente, à administração de materiais nas instituições
de saúde. No entanto, o enfermeiro não tem mostrado habilidades que lhe permitam um
posicionamento adequado nos aspectos técnicos, o que o leva a abrir mão de definir as
características específicas do material de uso cotidiano, cabendo-lhe, ao final, usar os materiais
disponibilizados pelo hospital, uma vez que a participação do enfermeiro no processo decisório
sobre materiais ainda é pequena, se considerarmos que é ele o grande usuário. Também não tem
se preparado no aspecto administrativo, quando não se dispõe a discutir o custo e o benefício em
escolher determinado material. Existe um conhecimento prático sobre equipos, mas esse
conhecimento não tem proporcionado ao enfermeiro segurança para posicionar-se, para definir e
tomar decisões acerca de equipos de infusão e outros materiais.
O enfermeiro é o profissional que, apesar das dificuldades encontradas, está em
melhores condições para gerenciar materiais de consumo nas instituições de saúde, equipos de
infusão em particular, por ser o profissional que lida com a maior parte desses materiais e de
forma diversificada, como uso direto, reprocessamento e descarte. Para melhor gerenciamento,
incluindo aspectos econômico-financeiros e de qualidade, no entanto, é necessário investimento
por parte do profissional, da instituição, da escola e governamental, relacionados à normalização
e aprofundamento do conhecimento. O profissional, investindo no aumento do conhecimento
técnico sobre o assunto e na busca pela sistematização e divulgação do conhecimento adquirido.
As instituições de saúde e escolas, em conjunto, promovendo discussões, seminários e cursos
sobre o assunto como forma de resgatar e unir teoria e prática. As escolas no momento em que se
oportuniza a flexibilidade do currículo do curso de graduação, investindo na oferta ou
aprofundamento de conteúdos, ou criação de disciplinas sobre materiais. E ao governo, cabe
85
investimento em legislações que regulamentem a produção e o uso e maior rigor nas fiscalizações
para disciplinar tecnicamente o mercado.
Em síntese, pode se dizer que os enfermeiros entrevistados possuem um conhecimento
prático que os habilita a fazer indicações de uso técnico de equipos de infusão, de forma
adequada, embora não haja padronização nem mesmo no CTI estudado. Por outro lado, percebe-
se que a participação no processo decisório sobre compra de equipos ainda é menor que o
desejado, por tratar-se de um instrumento de trabalho utilizado em larga escala pela categoria. A
política de compras do hospital e a aceitação de definições técnicas por outros setores ou
profissionais parece gerar uma certa acomodação à situação vigente, por parte dos enfermeiros.
86
6. ABSTRACT
The infusion set of intravenous infusion is a ‘doctored-hospitalized’ material, considering the
assistance point of view because of the high risk to the patients in which is found in the
commerce in a great deal of diversity in quality, price and usage indications. If not well
manipulated by the professionals, the patient can suffer from irreversible injuries caused by
hipervolemy, plasmatic concentration disturbance of the pharmacs administrated and
combination of those with the prime material used to fabricate the product. The nurse, user of the
infusion set, must pay attention to the indications on intravenous infusion usage. The scientific
production about the theme and the normalization, in governmental cases, are very scanty. The
objective of this resource is to know the criterions used by the nurses for the indication of the
infusion set usage. We realized a study with a exploratory case of qualitative nature, in the
Hospital of the Clinics of the Federal University of Minas Gerais (UFMG), which analyzed
person were nurses from the Intensive Therapy Unit (ITU). The source was collected by
interview semi-structured and submitted to speech analysis. The results show a preoccupant
reality referring to “doctored-hospitalized” material due the low investment in professional
capacity and not enough knowledge about the specified fiscalization and legislation existed about
the material, in which the hospital in a dependent situation of the infusion set productors. The
nurse, responsable for the indication of infusion set usage in ITU’s recognize the importance of
assistance and to know the criterions of usage indication in infusion set. They don’t relacionate
correctly the components and accessories of the infusion set in which allow them to use the
material correctly with few established criterions using the practical knowledge learned in
professional experience, knowing that there’s no relevance in your formation about the material.
87
The results also show the necessity of nursery investments as nursery schools, investments from
the hospitals about the knowledge given to its professionals about the material and about the
production of scientific work. The government needs to elaborate a specified legislation talking
about production, commerce and how to use infusion set and other kinds of “doctored-
hospitalized” materials.
88
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. AHNEFELD, F. W. & KLAUS, E. Analisis cuantitativos del contenido de particulas en
soluciones y equipos. Anaesthesist, [S. l.], v. 26, p. 476 – 484, 1977.
2. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 2 edição. Rio de Janeiro:
Nova Fronteira, 1986. p. 205.
3. BAYNE, C. G. Removing the confusion about infusion. Nursing Management, v. 28, n. 2, p.
15 – 18, Feb. 1997.
4. BRASIL Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986 . Dispõe sobre a regulamentação do exercício
da enfermagem, e dá outras providências. Belo Horizonte: Conselho Regional de
Enfermagem de Minas Gerais, 2000. p. 22-26
5. BRASIL. Decreto n. 79.094, de 5 de janeiro de 1977. Regulamenta a Lei no 6.360, de 23 de
setembro de 1976, que submete a sistema de vigilância sanitária os medicamentos, insumos
farmacêuticos, drogas, correlatos, cosméticos, produtos de higiene, saneantes e outros.
Disponível em http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/index97.htm. Acessado em 18 fev.
2001.
6. CASTILHO, V. & LEITE, M. M. J. Administração de recursos materiais na enfermagem. In:
KURCGANT, P. Administração em enfermagem. São Paulo: E. P. U., 1991. cap. 6, p.73-88
89
7. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Department of Health and
human Services. Intravascular device-related infections prevention. Guideline availability
notice. Atlanta, CDC, v. 60, n. 187. sep. 1995. 27 p.
8. CERRI, P. Preparem-se a abertura de mercado vem aí. [S. l.], [s. n.]. Out. 1997: Disponível
em: <http://www.ahmg.com.br/profiss.htm> Acesso em: 10 nov. 2000.
9. CIANCIARULHO, T. I. Instrumentos básicos: como usá-los na enfermagem. In:__.
Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistência. São Paulo:
Editora Atheneu, 1996. Cap. 1, p. 1-4.
10. COMISSÃO DE ESTUDOS DE MATERIAL DE CONSUMO/COMITÊ BRASILEIRO
ODONTO MÉDICO-HOSPITALAR / ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS
TÉCNICAS ABNT. Equipo de Infusão para uso único. ABNT Rio de Janeiro, 1998, NBR
14041. 11p.
11. DA POIAN, S. R. & AQUINO, R.B. Precisão de gotejamento em equipos de infusão venosa.
Revista Brasileira de Anestesiologia, [S. l.], v. 33, n. 5, p. 387 – 388, set. 1983.
12. DEMO, P. Introdução á metodologia da ciência. São Paulo: Atlas, 1990. p.16.
13. DIAS, D. C. & CANDIDO, M. Análise dos registros de enfermagem relacionados a terapia
endovenosa. In: ENFTEC, 7, 2000, São Paulo. Livro Programa. São Paulo: Yangraf Gráfica e
Editora Ltda, 2000, p. 29.
14. ENDLER, E. I. H. Administração de Materiais: almoxarifado. São Paulo:[s. n.], 1979.
90
15. ENFTEC, 7, 2000, São Paulo. Gerenciando custos maximizando a assistência de
enfermagem. São Paulo: Data Storage, 2000. 1 CD-ROM.
16. ENFTEC, 7, 2000, São Paulo. Gerenciando custos maximizando a assistência de
enfermagem: Livro Programa. São Paulo: Yangraf Gráfica e Editora Ltda. 133 p.
17. HORTA, W.A. Processo de enfermagem. In: __. Processo de enfermagem. São Paulo: Ed.
E.P.U., 1979, parte II, p. 33 – 72.
18. JANUÁRIO, L. H. & ALVES, M. Influência da escolha do equipo, sobre o custo das
infusões endovenosas de pequeno volume. Belo Horizonte: Escola de Enfermagem da UFMG,
2000 19 f. Mimeografado.
19. KATZUNG, B. G . Farmacologia básica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
, 1980.
20. KURCGANT, P. A avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem. In: KURCGANT,
P. A. et al. Administração em Enfermagem. São Paulo: E. P. U., 1991. p. 133 – 145.
21. LIÇÕES DE MINAS. Escola Sagarana educação para a vida com dignidade e esperança, Belo
Horizonte: Imprensa Oficial de Minas Gerais, v. II, 2. ed. rev. aum. ago. 2001. 39 p.
Suplemento especial.
22. LONNQVIST, P. A. & LOFQVIST, B. Design flaw can convert commercially available
continuous syringe pumps to intermittent bolus injectors. MEDLINE (R) Stockholm: Sweden,
set. 1997
91
23. LUDKE & ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo:
E.P.U., 1986. 99 p.
24. MADUREIRA, C. M. R. O enfermeiro e os equipamentos clínicos: estudo em um centro de
terapia intensiva. 1993. 176 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Enfermagem) - Escola
de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
25. MAEDA, S. T. & CAMPEDELLI, M. C. Escalpe e equipo de soro: opinião de enfermeiras
quanto aos requisitos essenciais de qualidade. Rev. Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 44
n. 2/3, p. 124 - 135, abr/set. 1991.
26. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento – pesquisa qualitativa em saúde. 4ª edição.
São Paulo - Rio de Janeiro 1996. 269p.
27. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 15, de 23 de agosto de 1988. Determina que o registro
de produtos saneantes domissanitários com finalidade antimicrobiana seja procedido de
acordo com as normas regulamentares anexas à presente. Diário Oficial da União de 05 set.
1988. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/index97.htm>. Acessado em
18 fev. 2001.
28. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 2.043, de 12 de dezembro de 1994. Institui o Sistema
de Garantia da Qualidade de produtos correlatos submetidos ao regime da Lei nº 6.360, de 23
de setembro de 1976 e o Decreto nº 79.094, de 05 de janeiro de 1977. Diário Oficial da União
de 13 de dezembro 1994. Disponível em
92
<http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/index97.htm>. Acessado em 18 fev. 2001.
>>Alterada pela Portaria nº 2.661 MS/SNVS, de 20 de dezembro de 1995.
29. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 272, de 08 de abril de 1998. Fixa os requisitos
mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral. Diário Oficial da União de 23 abr.
1998. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/272_98.htm>. Acessado em
18 fev. 2001.
30. NASCIMENTO, E. M. F. Sistema fechado para infusão venosa: por que? Nursing
Rev.Técnica de Enfermagem Edição Brasileira, São Paulo, n. 27, p. 20 - 25, ago. 2000.
31. OLIVEIRA, S. L. Tratado de metodologia científica. São Paulo: Pioneira, 2001. p. 134 135.
32. ORTIZ, D. C. F. & GAIDZINSKI, R. R. O custo de material de consumo na visão dos
profissionais de enfermagem. Nursing Rev.Técnica de Enfermagem Edição Brasileira, São
Paulo, n. 18, p. 28 - 34, nov. 1999.
33. PEDREIRA, M. L. G. Uso de bombas de infusão na terapia intravenosa em crianças
assistidas em unidades de cuidados intensivos pediátricos: contribuições para estudos
clínicos e técnicos. 1999. 212 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Escola de Paulista de
Medicina de São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo.
34. PHILLIPS, L. D. Manual de terapia intravenosa. 2ªedição. Porto Alegre: Artmed Editora,
2001. 551p. (Série Enfermagem)
93
35. RICHARDSON, R. J. et al. Pesquisa social: métodos e técnicas. São Paulo: Atlas, 1985.
p.39.
36. SÁ, A. C. & FUGITA, R. M.I. A criatividade como instrumento básico em enfermagem. In:
CIANCIARULHO, T. I. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de
assistência. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. Cap. 5, p. 47- 60.
37. SAMPAIO, L. A. B. N. & PELLIZZETTI, N. Método científico – instrumento básico da
enfermeira. In: CIANCIARULHO, T. I. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para
a qualidade de assistência. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. Cap. 3, p. 25 a 38.
38. SANTOS, M. C. Administração de recursos humanos. In: MAUDONNET, R. et al
Administração hospitalar. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica Ltda, 1988, CAP. 9, p.
133 – 137
39. SERRA, J. Discurso de posse no Ministério da Saúde. Brasília. Mar. 1998: Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br/cns/temas/tribuna/disSERRA.htm> Acesso em: 20 jan. 2001.
40. SILVA, S. H.; FERNANDES, R. A. Q. & GONÇALVES, V.L. M. A administração de
recursos materiais: importância do enfoque de custos e a responsabilidade dos profissionais
de saúde. Rev. Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 47, n. 2, p. 160 - 164, abr./jun. 1994.
41. SIQUEIRA, H. M. Economia aplicada na enfermagem hospitalar. Rev. Enfoque, [S.l.], v. 13,
n. 2, p. 33 – 35, dez. 1985.
94
42. TRIVINOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em
educação. São Paulo: Atlas, 1987. p.133.
43. TURRINI, R. N. T. Percepção das enfermeiras sobre fatores de risco para a infecção
hospitalar. Rev. da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 34, n.2, p. 174 - 184, jun.
2000
44. VECINA NETO, G. & REINHARDT FILHO, W. Gestão de recursos materiais e de
medicamentos. São Paulo: Editora Fundação Peirópolis Ltda, 1998. 93p. (Saúde & Cidadania,
12)
45. VIEIRA, M. R. R. & SOLER, Z. A. S. G. Avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem
prestado ao pré-escolar na infusão endovenosa periférica contínua. Nursing Rev. Técnica de
Enfermagem Edição Brasileira, São Paulo, n. 29, p. 21 - 25, out. 2000.
46. ZANEI, S. S. V. et al.. Avaliação – um instrumento básico de enfermagem. In:
CIANCIARULHO, T. I. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de
assistência. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. Cap. 9, p. 111 a 135.
8. ANEXOS
Anexo A
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO
Você está sendo convidado a participar, voluntariamente de uma (1) pesquisa intitulada
“Estudo sobre a indicação de uso técnico de equipos de infusão endovenosa, realizada por
enfermeiros”, desenvolvida no Curso de Mestrado em Enfermagem da EEUFMG, que visa
95
conhecer os critérios da indicação de uso técnico de equipos de infusão realizada pelos
enfermeiros desta instituição.
O referido estudo tem como autora a mestranda Letícia Helena Januário e como
orientadora a Professora Doutora Marília Alves.
Sua participação é voluntária e consiste em responder à algumas perguntas que fazem
parte da ficha de identificação e do roteiro de entrevista, que serão realizadas em seu local de
trabalho, em hora e local previamente acordados. A entrevista será gravada e transcrita na íntegra.
Serão garantidos o seu anonimato e o sigilo das informações, além da utilização dos resultados
exclusivamente para fins científicos.
Durante o desenvolvimento da pesquisa, você poderá fazer todas as perguntas que julgar
necessárias para o esclarecimento de dúvidas, podendo deixar de participar do estudo a qualquer
momento, se assim o desejar.
Como pessoa a ser entrevistada, afirmo que fui devidamente orientada sobre os objetivos
e finalidade da pesquisa, bem como sobre a utilização das informações que forneci somente para
fins científicos, sendo que meu nome será mantido em sigilo. Minhas dúvidas foram
suficientemente esclarecidas, assim sendo, autorizo a realização da entrevista e sua utilização na
pesquisa.
Entrevistado
Pesquisadora: Letícia Helena Januário
96
Anexo B
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG
ESCOLA DE ENFERMAGEM DA UFMG
PÓS GRADUAÇÃO – MESTRADO
De Aluna do curso de mestrado da EEUFMG - Letícia Helena Januário
À Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão – Professora Urquiza Helena Meira Paulino
Solicito apreciação e autorização para o desenvolvimento do projeto anexo, o que será
apresentado como dissertação de mestrado junto a EEUFMG. Informo que o projeto será
desenvolvido conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, após ter sido
aprovado pelo Comite de Ética da UFMG.
Informo ainda que no campo, Hospital das Clínicas da UFMG, faremos entrevistas com
Enfermeiros de uma Unidade, observação simples com registro em diário de campo e análise da
normalização institucional sobre equipos de infusão.
À vossa consideração
BELO HORIZONTE, 23 de agosto de 2000
Letícia Helena Januário
PS.: O cenário de estudo descrito na metodologia, será alterado conforme autorização, sendo devidamente
adequado ao Hospital das Clínicas da UFMG.
97
Anexo C
Belo Horizonte agosto de 2000.
Sra. Enfermeira Maria Dirce Mendonça
Gerente de Enfermagem do Centro de Tratamento Intensivo
Prezada colega,
Tendo concluído os créditos exigidos pelo Curso de Mestrado pela Escola de
Enfermagem da UFMG, encontramo-nos preparadas para a fase de coleta de dados, os quais
desejamos realizar com os enfermeiros desta unidade de Centro de Tratamento Intensivo, no
período de setembro a outubro de 2001.
Solicitamos, autorização para desenvolver as observações de campo e as entrevistas com
os enfermeiros que se dispuserem a contribuir com a sua experiência sobre o tema indicação de
uso de equipos de infusão. O roteiro para entrevista foi testado e encontra-se pronto para sua
aplicabilidade.
Esperamos contar com o apoio de V.S. desde já agradecemos.
Atenciosamente,
Letícia Helena Januário
Mestranda em Enfermagem
98
Anexo D
ROTEIRO DE ENTREVISTA
Tempo de exercício da profissão:
Você já fez cursos ou treinamentos sobre gerenciamento de material?
Que critérios você utiliza para indicar o uso de determinado equipo?
Que fatores você leva em conta ao indicar o uso de determinado equipo?
Que partes do equipo, você considera, que interferem com a qualidade da administração de
soluções?
Como um equipo de infusão interfere no seu processo de trabalho?
Você gostaria de fazer algum comentário sobre o uso de equipos pela equipe de enfermagem?
Você já participou de comissão de controle de qualidade de material na área hospitalar?