equipe de pesquisa - ensp.fiocruz.br · a partir dessas premissas foram realizados estudos de caso...

EQUIPE DE PESQUISACOORDENAO GERAL DA PESQUISA: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZLgia GiovanellaSarah EscorelMaria Helena Magalhes de Mendona

Pesquisadores associadosCarla Loureno Tavares de AndradeMaria Ins Carsalade MartinsMnica de Castro Maia SennaMrcia Cristina Rodrigues FaustoCosme Marcelo Furtado Passos da Silva

Pesquisadores assistentesPatty Fidelis de AlmeidaMnica Mendona DelgadoCarina Pacheco TeixeiraMarcela Silva da CunhaLvia Mendes Mesquita

Bolsista de iniciao cientficaCarolina Vianna

Consultoria em amostragemMauricio Teixeira Leite de Vasconcellos

Consultoria mscara de entrada e construo do banco de dadosLuiz Alberto Matzenbacher

Apoio informticaGustavo da Silva Soares

Apoio administrativo, formatao e reproduo dos textosLincoln Xavier da SilvaLuiz Cludio Guimares da Silva

TRABALHO DE CAMPO: DM&P TECNOLOGIA GERENCIAL EM DESENVOLVIMENTODE MERCADOS E PRODUTOSCoordenador executivo trabalho de campoRodrigo de Arajo FerreiraCoordenadora tcnica do trabalho de campoMaria de Ftima Brant DrumondCoordenadora tcnica do trabalho de campo de VitriaJunia MaralCoordenador do campoAlessandro Luiz CostaAuxiliar de coordenao do campoJamile Neme de QueirozSupervisores de campo: Ivan Lopes, Joo Nicolau Canal, Jos Custdio de Oliveira,Maristela CanalResponsvel elaborao do banco de dadosGiselle Silva de Carvalho

Auxiliares na elaborao do banco de dadosRafaela Soares Bueno e Natlia Rodrigues Melo

Entrevistadores de FamliasAdriana Alves da Silva, Ana Cludia Javarini Souza, Bruna Aquino Estefano, CamilaDel Rey Oliveira, Cassiane Girardeli Roberto, Danielle Coelho, Fernando Jos PeixotoLopes, Ivan Lopes, Juliana Carneiro Couto, Juliana Xavier Monteiro, Lucinia Holz,Lucineide Cares Santos, Maristela Canal, Mirian Rodrigues Pereira, Pedro HenriqueFranco Dias Emerick, Polliane Cristina Silva Campos, Priscila dos Santos, PriscilaMarchi Santos, Samira Vieira de Castro, Sandra Liliane Pereira Silva, Taizes EvaBergamin, Veruska Souza Borges

Crtica dos dadosDnnea Coutinho Coelho, Letcia Maria Badar de Carvalho, Maria das Graas Alves

GESTO FINANCEIRAFIOTEC

FINANCIAMENTODAB/SAS/MS Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade,Ministrio da Sade

APRESENTAOEste relatrio apresenta os resultados da pesquisa Estudos de Caso sobre a

Implementao da Estratgia Sade da Famlia em Grandes Centros Urbanos para o

municpio de Vitria realizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ e financiada pelo

DAB/SAS/MS. A pesquisa teve por objetivo analisar a implementao da Estratgia SF

com foco na integrao rede assistencial e atuao intersetorial em quatro grandes

centros urbanos, para discutir as potencialidades da SF como estratgia de ateno

primria em sade abrangente. Os eixos de anlise so a integrao e a

intersetorialidade, elementos fundamentais de uma APS abrangente.

Implementar uma concepo abrangente ou integral de ateno primria implica na

construo de sistemas de sade orientados pela APS, articulados em rede, centrados no

usurio e que respondam a todas as necessidades de sade da populao. Assim a

integrao ao sistema condio para se contrapor a uma concepo seletiva da APS

como programa paralelo com cesta restrita de servios de baixa qualidade, dirigido a

pobres. E a atuao intersetorial condio para que a APS no se restrinja ao

primeiro nvel, mas seja base e referncia para toda a ateno, contemplando aspectos

biolgicos, psicolgicos e principalmente sociais, incidindo sobre problemas coletivos

nos diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade, promovendo a

sade.

A partir dessas premissas foram realizados estudos de caso em quatro grandes centros

urbanos com experincias consolidadas de implementao da Estratgia Sade da

Famlia com estratgia de pesquisa sustentada em diversas fontes e mtodos. Foram

realizadas entrevistas com gestores e gerentes municipais para estudo qualitativo e

realizados inquritos com aplicao de questionrios auto-preenchidos amostra de

profissionais das equipes de sade da famlia (ESFs) e de questionrios fechados a uma

amostra representativa de famlias cadastradas, entrevistadas em seus domiclios entre

junho e setembro de 2008.

O presente relatrio est estruturado em captulos que articulam resultados de diversas

fontes: gestores, profissionais e famlias. Inicia-se por um sumrio executivo com

sntese dos principais resultados.

Ligia Giovanella coordenadora da pesquisa

AGRADECIMENTOS

A realizao da pesquisa contou com o apoio de diversas instituies e profissionais,

aos quais gostaramos de agradecer.

Em especial, agradecemos a todos os sujeitos de nossa pesquisa atores-chave dos

sistemas de sade nos municpios estudados, gestores, gerentes, profissionais de sade,

famlias cadastradas pela disponibilidade em compartilhar seu conhecimento,

experincia e tempo na realizao das entrevistas.

Nossos agradecimentos aos secretrios municipais e coordenadores de ateno bsica

dos quatro municpios, pelo compartilhamento de suas experincias e anlises, pela

autorizao para a realizao do estudo e por todo o apoio para o desenvolvimento do

trabalho de campo.

Agradecemos a todos profissionais envolvidos nas diversas etapas do trabalho de

pesquisa: consultores, pesquisadores de campo, digitadores, transcritores de entrevistas,

auxiliares de pesquisa, assistentes administrativos.

Finalmente, agradecemos a todos os profissionais de cada uma das unidades de sade

visitadas pelas informaes prestadas e pelo apoio na realizao das entrevistas. Ao

grupo de profissionais tcnicos e administrativos do NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

agradecemos todo o apoio logstico para a realizao da pesquisa e a elaborao de

relatrios.

Ao Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da

Sade agradecemos os incentivos e apoio financeiro, sem o qual no teria sido possvel

a realizao desta pesquisa.

Equipe de coordenao

SUMRIO

SUMRIO EXECUTIVO: IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM

VITRIA.....................................................................................................................................................I

INTRODUO ..........................................................................................................................................1

JUSTIFICATIVA..........................................................................................................................................5

OBJETIVOS DO ESTUDO.............................................................................................................................7

I. EIXOS DE ANLISE: INTEGRAO/COORDENAO/CONTINUIDADE EINTERSETORIALIDADE........................................................................................................................9

EIXO 1. INTEGRAO/ COORDENAO / CONTINUIDADE..........................................................................9

Dimenses da integrao/coordenao/continuidade ......................................................................16

EIXO II. INTERSETORIALIDADE...............................................................................................................17

Dimenses da intersetorialidade ......................................................................................................25

II. METODOLOGIA ...............................................................................................................................27

MUNICPIOS SELECIONADOS ...................................................................................................................31

INSTRUMENTOS DE PESQUISA .................................................................................................................32

Entrevistas semi-estruturadas com o gestor e gerentes municipais..................................................32

Questionrios de auto-preenchimento para os integrantes das Equipes de Sade da Famlia ........33

Questionrio aplicado a famlias usurias da Estratgia SF ...........................................................34

DESENHO DA AMOSTRA DE PROFISSIONAIS DE SADE E FAMLIAS ..........................................................34

Seleo das amostras de profissionais e famlias .............................................................................39

ETAPAS DA PESQUISA .............................................................................................................................40

Caracterizao scio-demogrfica e sanitria dos municpios........................................................40

Trabalho de campo com gestores e gerentes ....................................................................................40

Processamento dos dados e crtica...................................................................................................45

Sistematizao e anlise das informaes dos estudos de caso........................................................45

CONSIDERAES TICAS ........................................................................................................................47

III. CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA E SANITRIA DE VITRIA (ES)..............49

1. CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E SOCIOECONMICAS..................................................................49

2. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS................................................................................................55

3. OFERTA DE SERVIOS DE SADE EM VITRIA.....................................................................................58

Ateno ambulatorial do SUS...........................................................................................................59

Ateno hospitalar do SUS ...............................................................................................................64

Cobertura por planos de sade.........................................................................................................67

IV. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS AO PSF....69

1. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMLIA...................................................70

2. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES..............................................................74

3. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS ...............................................................79

4. VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS SEGUNDO A POSSE DE EQUIPAMENTOS DOMSTICOS.................84

5. CASOS DE VIOLNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES.....................................................................86

IV. 1 COMPARAO ENTRE 2002 E 2008 DAS CARACTERSTICAS DEVULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS.......................................................................91

1. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMLIA...................................................92

2. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES..............................................................97

3. CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICLIOS .............................................................101

4. CASOS DE VIOLNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES .............................................106

V. CONTEXTO POLTICO INSTITUCIONAL DE IMPLEMENTAO E CONSOLIDAODA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DE VITRIA ...........................113

1. PROCESSO DE IMPLEMENTAO/CONSOLIDAO .............................................................................114

Contexto poltico e institucional do municpio no momento de implantao do PSF.....................114

Motivaes para implantao do PSF............................................................................................115

Antecedentes e implantao do PSF...............................................................................................115

Etapas / momentos da implementao da Estratgia Sade da Famlia ........................................115

Evoluo das ESF segundo o SIAB.................................................................................................118

Unidades de Sade da Famlia .......................................................................................................123

2. CONCEPO DO MODELO ASSISTENCIAL...........................................................................................129

O territrio......................................................................................................................................131

Equipes de apoio.............................................................................................................................132

3. ORGANIZAO E GESTO DA ESTRATGIA SF..................................................................................133

Superviso, monitoramento e avaliao. ........................................................................................134

4. ATORES ENVOLVIDOS NA CONSOLIDAO........................................................................................136

5. FINANCIAMENTO ..............................................................................................................................140

Observaes dos gestores sobre o financiamento da Estratgia Sade da Famlia.......................144

VI. GESTO DO TRABALHO EM SADE DA FAMLIA.............................................................145

1. GESTO DO TRABALHO EM SF..........................................................................................................149

2. PERFIL DAS EQUIPES .........................................................................................................................154

Formao dos profissionais............................................................................................................157

Experincia de trabalho anterior em SF.........................................................................................164

Participao em entidades representativas ....................................................................................167

3. INSERO PROFISSIONAL..................................................................................................................169

Mecanismos de seleo...................................................................................................................174

Insero e vnculo profissional .......................................................................................................176

4. REMUNERAO ................................................................................................................................180

5. ROTATIVIDADE E ESTRATGIAS DE FIXAO DOS PROFISSIONAIS.....................................................187

6. CAPACITAO PARA O PSF ..............................................................................................................193

7. SUPERVISO .....................................................................................................................................204

8. TRABALHO EM EQUIPE......................................................................................................................215

9. AVALIAO DAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS DE PROFISSIONAIS DO MODELO DE GESTO DO PSFEM VITRIA..........................................................................................................................................227

Conselho Regional de Enfermagem do Esprito Santo ...................................................................227

Conselho Regional de Medicina do Esprito Santo ........................................................................229

10. DESAFIOS DA GESTO DO TRABALHO EM SADE DA FAMLIA ........................................................230

VII. ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO E PRTICAS ASSISTENCIAIS DASEQUIPES DE SADE DA FAMLIA ..................................................................................................231

1. PROGRAMAO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE ...................................................................................231

2. AES PRIORITRIAS DA EQUIPE ......................................................................................................241

3. ATIVIDADES ROTINEIRAS REALIZADAS PELAS ESF...........................................................................244

Visita Domiciliar.............................................................................................................................257

4. RELAO EQUIPE/POPULAO .........................................................................................................258

VIII. CONHECIMENTO E USO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA................................267

1. CONHECIMENTO DO PSF ..................................................................................................................270

2. USO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA..........................................................................................271

3. ATENDIMENTO DO PRPRIO ENTREVISTADO PELA ESF NOS LTIMOS 30 DIAS .................................273

4. CONHECIMENTO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE...................................................................239

IX. POSIO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NA REDE ASSISTENCIAL...............275

1. PORTA DE ENTRADA PREFERENCIAL AO SISTEMA DE SADE SEGUNDO GESTORES ............................275

2. ESTRATGIA DE ATENDIMENTO DEMANDA ESPONTNEA ..............................................................277

3. AVALIAO DOS PROFISSIONAIS QUANTO POSIO DA ESTRATGIA NA REDE ASSISTENCIAL .......279

4. SERVIO DE PROCURA REGULAR DAS FAMLIAS ...............................................................................282

Servio de primeiro contato............................................................................................................283

Procura de servios nos casos de adoecimento nos ltimos 30 dias ..............................................284

Iniciativas das famlias em caso de doena ....................................................................................286

X. INTEGRAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA REDE DE SERVIOS ............299

1. ACESSO A CONSULTAS ESPECIALIZADAS ..........................................................................................302

Acesso das famlias usurias da SF ateno especializada segundo profissionais e famlias.....307

2. ACESSO AOS SERVIOS DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA ................................................................320

Acesso das famlias usurias da SF aos servios de apoio diagnose e terapia segundoprofissionais e famlias ...................................................................................................................323

3. ACESSO ATENO HOSPITALAR.....................................................................................................329

Acesso das famlias usurias da SF ateno hospitalar segundo profissionais ..........................330

4. ACESSO URGNCIA E EMERGNCIA................................................................................................330

5. AVALIAO DAS EQUIPES QUANTO ATENO INTEGRAL PRESTADA PELA ESTRATGIA SADE DAFAMLIA ...............................................................................................................................................333

6. ACESSO DAS FAMLIAS A MEDICAMENTOS........................................................................................339

7. INTEGRAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA COM OS PROGRAMAS DE SADE COLETIVA E AESDE VIGILNCIA EM SADE ....................................................................................................................340

8. DESAFIOS PARA MELHORAR A INTEGRAO DA ESTRATGIA SF REDE DE SERVIOS....................342

XI. COORDENAO DOS CUIDADOS ............................................................................................347

1. ESTRATGIAS DE COORDENAO DOS CUIDADOS.............................................................................347

2. CONTINUIDADE INFORMACIONAL.....................................................................................................352

3. AVALIAO DA COORDENAO PELOS PROFISSIONAIS.....................................................................357

XII. INTERSETORIALIDADE............................................................................................................361

1. INICIATIVAS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE .......................................................................362

2. INTEGRAO DAS AES E CONTRIBUIO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA ............................370

3. INSTITUCIONALIDADE DAS AES INTERSETORIAIS..........................................................................371

Abrangncia....................................................................................................................................372

Dinmica de funcionamento das aes intersetoriais.....................................................................372

Financiamento ................................................................................................................................374

Avaliao dos gestores ...................................................................................................................374

Recomendaes a gestores de outras cidades ................................................................................378

4. PARCERIAS COM INSTITUIES ACADMICAS ...................................................................................379

5. PRTICAS ASSISTENCIAIS DAS ESF PARA ATUAO INTERSETORIAL ...............................................379

Fatores de risco social e condies de vida dos usurios ..............................................................379

Capacitao dos profissionais para atuar segundo a diversidade scio-cultural da comunidade.382

Aes intersetoriais com instituies, organizaes ou grupos da comunidade ............................383

Reunies na comunidade ................................................................................................................389

Problemas prioritrios e da situao de sade no bairro identificados pelas famlias e gerentes deunidades..........................................................................................................................................392

6. AVALIAO DOS PROFISSIONAIS DAS ESF SOBRE O DESEMPENHO DAS EQUIPES NODESENVOLVIMENTO DE AES INTERSETORIAIS ...................................................................................395

7. PARTICIPAO SOCIAL.....................................................................................................................397

Aes comunitrias.........................................................................................................................400

Participao no Conselho Municipal de Sade..............................................................................404

Participao no Conselho Local de Sade .....................................................................................407

Possibilidades de reclamao / denncia sobre os servios de sade............................................414

XIII. ACOMPANHAMENTO DAS FAMLIAS E DOS GRUPOS PRIORITRIOS NAEXPERINCIA DAS FAMLIAS ENTREVISTADAS .....................................................................417

1. ACOMPANHAMENTO DAS FAMLIAS PELOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE (ACS)..................417

2. PORTADORES DE DOENAS CRNICAS ..............................................................................................422

3. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL ..................................................423

4. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE DIABETES .........................................................................428

5. ACOMPANHAMENTO PR-NATAL ......................................................................................................432

6. ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL..........................................436

7. ACOMPANHAMENTO DE IDOSOS OU DOENTES PERMANENTEMENTE ACAMADOS...............................437

8. SNTESE DOS ACOMPANHAMENTOS ..................................................................................................439

9. COMPARAO DOS ACOMPANHAMENTOS ENTRE 2002 E 2008 ........................................................442

XIV. AVALIAO DAS FAMLIAS ..................................................................................................453

1. AVALIAO DO ATENDIMENTO DO PROFISSIONAL DA ESF NOS LTIMOS 30 DIAS ...........................453

2. AVALIAO DAS FAMLIAS SOBRE O ACS DE SUA REA ..................................................................454

3. AVALIAO DO LTIMO ATENDIMENTO NOS LTIMOS DOZE MESES.................................................455

4. AVALIAO GERAL DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA PELAS FAMLIAS ......................................461

XV. DESAFIOS, PROPOSTAS DE EXPANSO E AVALIAO GERAL DA ESTRATGIA DESADE DA FAMLIA POR GESTORES, GERENTES E ENTIDADES........................................471

1. PRINCIPAL PROBLEMA DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA ............................................................471

2. PONTOS MAIS POSITIVOS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA.........................................................472

3. RECOMENDAES PARA OUTROS GESTORES.....................................................................................473

XVI. FATORES FACILITADORES E LIMITANTES DA IMPLEMENTAO DAESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA PARA A INTEGRAO REDE ASSISTENCIAL,COORDENAO DOS CUIDADOS E ATUAO INTERSETORIAL........................................475

XVII. REFERNCIAS ..........................................................................................................................489

XVIII. LISTA DE TABELAS E FIGURAS.........................................................................................497

XIX. LISTA DE SIGLAS........................................................................................................................523

SUMRIO EXECUTIVO: SNTESE DOS PRINCIPAISRESULTADOS IMPLEMENTAO DA ESTRATGIASADE DA FAMLIA EM VITRIA

A ateno primria sade (APS), como estratgia que permeia o setor sade e outros

setores sociais, exige o entendimento da sade como direito social e a necessidade de

enfrentar os determinantes sociais mais gerais para promov-la. Uma boa organizao

dos servios de ateno primria contribui para a melhoria da ateno com impactos

positivos sobre a sade da populao e para a eficincia do sistema (Delnoij et al, 2000).

Comparaes internacionais mostram que uma APS robusta, dispondo de servios de

primeiro contato integrados ao sistema de sade e com oferta integral de aes,

promove impacto positivo sobre os indicadores de situao de sade e produz ganhos de

eficincia (Starfield & Shi, 2002; Macinko, Starfield & Shi, 2003;).

Na Amrica Latina, em contexto de estratgias macroeconmicas de ajustes estruturais

dos anos 1980, a abordagem seletiva da ateno primria tornou-se hegemnica e a

implementao de uma cesta mnima de servios para populaes de baixa renda foi

difundida por agncias multilaterais, incrementando-se as desigualdades em sade

(Conill & Fausto, 2008). Recentemente, em contexto democrtico e com a assuno de

governos de centro-esquerda, diversos pases da Amrica Latina vm desenvolvendo

polticas que visam fortalecer a ateno primria como estratgia para melhor organizar

os servios de sade e promover a equidade em sade, renovando a abordagem

abrangente da ateno primria.

No Brasil, durante os anos 1990, para distanciar-se da concepo seletiva de ateno

primria sade passou-se a empregar o termo ateno bsica em sade para

caracterizar a ateno sade de primeiro nvel, que foi definida como um conjunto de

aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos

sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o

tratamento e a reabilitao.

A ateno bsica proposta poca, alm de referir apenas o primeiro nvel, sem apontar

a integrao ao sistema de sade, no implicava em um modelo assistencial

diferenciado, mantendo-se a ateno calcada, muitas vezes, apenas na resposta ao

Sumrio Executivo Vitria

Vitria

ii

pronto-atendimento da demanda espontnea ou baseada nos tradicionais programas de

sade pblica dos centros de sade.

Uma mudana mais profunda do modelo assistencial foi proposta ao final dos anos

1990, como desdobramento do Programa de Sade da Famlia (PSF), o qual, dando

continuidade ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), fora criado com

caractersticas de seletividade ao priorizar a assistncia para determinados agravos e

dirigir-se como programa paralelo, a populaes em maior vulnerabilidade social, pelo

que foi visto, como programa limitado, bom para os pobres e pobre como

eles(Capistrano, 1999:89 ).

Todavia, ao final da dcada de 1990, o Sade da Famlia foi assumido pelo Ministrio

da Sade como estratgia para a reorganizao do sistema de sade e como modelo

assistencial substitutivo na perspectiva da implementao de ateno primria

abrangente.

Recentemente, em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) atingiu

consenso em nvel nacional entre gestores federais e representantes das esferas estaduais

e municipais na Comisso Intergestores Tripartite e ampliou o escopo e a concepo da

ateno bsica no pas, incorporando os atributos da ateno primria em sade

propostos por Starfield (2002) para caracterizar a ateno primria em sade

abrangente, ademais de reafirmar o Sade da Famlia como estratgia prioritria para a

organizao da ateno bsica.

Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de sade, a ateno bsica

no Brasil, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica, tem como fundamentos: 1) o

acesso universal e contnuo a servios de sade resolutivos e de qualidade; 2) a

efetivao da integralidade em suas vrias dimenses, ao articular aes programticas e

de atendimento demanda espontnea, ao integrar aes de promoo da sade,

preveno de agravos, tratamento e reabilitao e ao coordenar o cuidado na rede de

servios; 3) o desenvolvimento de relaes de vnculo e de responsabilizao entre as

equipes e a populao, garantindo a longitudinalidade; 4) a valorizao dos profissionais

de sade; 5) a realizao de avaliao e de monitoramento sistemtico dos resultados; e

6) o estmulo participao popular e ao controle social (MS, 2006:10-11).

Impulsionada por incentivos financeiros federais, a Sade da Famlia est presente

atualmente em 94% dos municpios brasileiros, com 29 mil equipes implantadas e

PESQUISA SADE DA FAMLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO

NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

iii

cobertura populacional estimada de 48% da populao do pas (92 milhes de

habitantes). Todavia, um olhar sobre as experincias em curso demonstra a diversidade

dos modelos assistenciais vis--vis as imensas disparidades inter e intrarregionais e as

desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira. Assim, a ampliao de

cobertura correspondeu mudana do modelo assistencial preconizada pela Estratgia

(Goulart, 2002; Escorel et al 2002; Giovanella et al, 2003)

Avanar na implementao de tal poltica exige o conhecimento e a anlise

aprofundados da ateno primria atualmente prestada e sua avaliao a partir da

perspectiva de todos os envolvidos, profissionais de sade, gestores e, em especial

usurios, para identificar ns crticos e pontos de interveno que possam orientar as

polticas e as aes que concretizem os princpios gerais da proposta, garantindo

ateno de sade de qualidade populao.

Neste sentido, ao somar-se a diversas outras iniciativas (Elias et al., 2006; Ibaez et al.,

2006; Szwarcwald, 2006; Facchini, et al., 2006), a presente pesquisa tem por propsito

analisar o modelo assistencial da ateno bsica em sade a partir da implementao da

Estratgia Sade da Famlia em quatro grandes centros urbanos. e discutir suas

potencialidades em orientar a organizao do sistema de sade na integrao rede de

servios com a coordenao dos cuidados e atuao intersetorial, desde a perspectiva

das famlias cadastradas, dos profissionais de sade e dos gestores.

O estudo toma como eixos de anlise a integrao da Sade da Famlia ao sistema de

sade e a intersetorialidade, aspectos cruciais de ateno primria abrangente,

estratgica para a reorganizao do sistema de sade.

Implementar uma concepo abrangente ou integral de ateno primria envolve a

construo de sistemas de sade orientados pela APS, que sejam articulados em rede,

centrados no usurio e que respondam a todas as necessidades de sade da populao.

Assim, a integrao ao sistema condio para se contrapor a uma concepo seletiva

da APS como programa paralelo em que h cesta restrita e, em geral, de baixa

qualidade, dirigido aos pobres. Por sua vez, a atuao intersetorial condio para

que a ateno primria no se restrinja ao primeiro nvel de ateno, mas seja a base e a

referncia para toda a ateno, contemplando no apenas aspectos biolgicos, mas

tambm psicolgicos e, principalmente, sociais, ao incidir sobre problemas coletivos,


Vitria

iv

promover a sade e atuar nos diversos nveis de determinao dos processos sade-

enfermidade.

No processo de renovao da ateno primria observa-se a disputa de distintas

concepes de ateno primria pelas agncias internacionais principalmente entre a

abordagem seletiva e a integral ou abrangente, as quais acarretam importantes

repercusses no tocante equidade e ao direito sade.

As duas concepes compreendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito

distintas e com consequncias diferenciadas sobre a garantia do direito universal

sade.

A integrao da APS ao sistema de sade e a articulao intersetorial so princpios

fundamentais de ateno primria abrangente, uma vez que a integrao condio para

a garantia de ateno integral, ao passo que a intersetorialidade o para o enfrentamento

de determinantes sociais. Atributo fundamental da APS abrangente sua integrao

com os outros nveis assistenciais, o que garante a ateno integral, no que concerne ao

acesso a servios adequados s necessidades de sade.

J a principal caracterstica da APS seletiva a oferta de cesta restrita de servios a

algumas aes de baixo custo situadas no primeiro nvel de ateno sem garantia de

acesso a servios de sade adequados s necessidades de sade - o que inclui servios

especializados -, produzindo-se significativas desigualdades de acesso e na garantia do

direito ateno (Cueto, 2004).

A integrao do sistema de sade contribui para o exerccio de coordenao dos

cuidados pelos servios de ateno primria, assegurando a continuidade da ateno aos

pacientes crnicos. A coordenao dos cuidados desafio contemporneo para qualquer

sistema de sade, decorrente de mudanas demogrficas e epidemiolgicas e da baixa

capacidade da ateno mdica contempornea, fragmentada pela especializao

progressiva, em garantir ateno integral e integrada, em particular, aquela voltada ao

paciente crnico (Giovanella, 2006). Doentes crnicos, em geral, necessitam utilizar

simultaneamente diversos servios, exigindo a coordenao entre servios e nveis de

ateno.

A integrao da rede de servios na perspectiva da ateno primria envolve a

existncia de um servio de procura regular; a constituio dos servios de ateno

primria como a porta de entrada preferencial do sistema de sade; a garantia de acesso



v

aos diversos nveis de ateno por meio de estratgias que associem as diversas aes e

servios para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas17 com

mecanismos formalizados de referncia; a coordenao das diversas aes pela equipe

de ateno primria, garantindo o cuidado contnuo.

Integrao, coordenao e continuidade so processos inter-relacionados e

interdependentes, que se expressam em distintos mbitos: no sistema, na atuao

profissional e na experincia do paciente ao ser cuidado.

Problemas relativos integrao do sistema e coordenao dos cuidados vm

recebendo ampla ateno nas reformas recentes dos sistemas de sade mediante

iniciativas para fortalecer a APS.12 As propostas de fortalecimento da posio da

ateno primria no sistema decorrem do reconhecimento da fragmentao na oferta dos

servios de sade e da prevalncia de doenas crnicas, que exigem maior contato com

os servios de sade e outros equipamentos sociais em contexto de presso por maior

eficincia (Grvas y Rico, 2005; Calnan et al. 2006; Hofmarcher et al, 2007).

As estratgias de integrao e de coordenao envolvem mudanas na organizao e na

gesto dos servios para que o paciente receba os cuidados de profissionais apropriados,

em tempo e local adequados e de forma contnua (Feo et al., 2006). A coordenao dos

cuidados para atender as doenas crnicas pode ser catalisada pela melhoria da

resolutividade da APS e pelas mudanas nos modelos de cuidado (Hofmarcher et al.,

2007), com habilitao dos servios de ateno primria para conduzir o processo de

ateno, articulando o suporte dos servios especializados, hospitalares e sociais (WHO,

2008)

Outra importante caracterstica da ateno primria sade abrangente, que a diferencia

das outras concepes, a compreenso da sade como inseparvel do desenvolvimento

econmico e social, como discutido em Alma Ata, o que implica a atuao dirigida a

enfrentar os determinantes mais gerais dos processos sade-enfermidade. Reconhecer a

determinao social dos processos sade-doena exige a articulao com outros setores

de polticas pblicas, desencadeando e mediando aes intersetoriais para o

desenvolvimento social integrado e a promoo da sade.

Se a integrao enfrenta a concepo seletiva e condio para se contrapor cesta

restrita, assumir a concepo abrangente de ateno primria implica construir um

sistema de sade orientados pela APS, no qual a ateno primria no se restringe ao


Vitria

vi

primeiro nvel de ateno, mas a base e a referncia para toda a ateno,

contemplando no apenas aspectos biolgicos, mas tambm psicolgicos e,

principalmente, sociais, buscando-se promover a sade e enfrentar seus determinantes

mais gerais, que transcendem ao setor e envolvem a articulao de polticas econmicas

e sociais.

Assim, a intersetorialidade atributo de uma abordagem de ateno primria que

enfrenta os diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade, que se

quer comunitria e que incide sobre problemas coletivos e no apenas individuais.

Conforma uma ateno primria que responde aos ditames da Constituio brasileira no

que se refere ao dever do Estado de garantir a sade mediante polticas sociais e

econmicas que reduzam os riscos de adoecimento e possibilitem o acesso universal e

igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

A ao intersetorial busca superar a fragmentao das polticas pblicas e entendida

como a interao entre diversos setores no planejamento, na execuo e no

monitoramento de intervenes para enfrentar problemas complexos e necessidades de

grupos populacionais (Junqueira, 2000). Em sade, a articulao intersetorial

imprescindvel para incidir sobre os determinantes sociais do processo sade-

enfermidade e promover a sade. Os resultados (finais ou intermedirios) de sade

alcanados por meio da intersetorialidade so mais efetivos do que o setor sade

alcanaria por si s (Teixeira e Paim, 2002).

De fato, como apontam Carvalho e Buss (2008), a atuao sobre os diversos nveis dos

determinantes sociais extrapola as competncias e as atribuies das instituies de

sade e torna obrigatria a ao coordenada dos diversos setores e das instncias

governamentais.

A extenso na qual o setor sade toma a iniciativa e lidera a interveno intersetorial

depende do tipo de problema a enfrentar: desde tomar a liderana at ser um entre

muitos parceiros (WHO/PHAC, 2008). Na perspectiva da ateno primria em mbito

municipal, a atuao intersetorial deve se processar em diversos nveis: na ao

comunitria do territrio, na articulao da Secretaria Municipal de Sade e na

articulao de polticas municipais.



vii

A atuao intersetorial prevista na Sade da Famlia. Cabe s equipes de sade da

famlia (ESFs) a promoo de aes intersetoriais e de parcerias com organizaes

presentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos fatores de risco e dos

problemas identificados (MS, 2001).

Esta atribuio das ESFs reafirmada na PNAB de 2006, que orienta, em seu processo

de trabalho, o desenvolvimento de aes intersetoriais, integrando projetos sociais e

setores afins, voltados para a promoo da sade (MS, 2006).

OBJETIVOS DO ESTUDOO presente estudo tem por objetivo geral analisar o modelo assistencial da ateno

bsica em sade quanto coordenao dos cuidados com integrao rede de servios e

atuao intersetorial, desde a perspectiva das famlias cadastradas, dos profissionais de

sade e dos gestores, a partir da implementao da Estratgia Sade da Famlia em

quatro grandes centros urbanos.

A pesquisa tem como objetivos especficos:

Analisar o contexto poltico e institucional de implementao do PSF;

Avaliar a conformao de rede integrada de servios de sade com a constituio da

ESF/USF como porta de entrada ao sistema de sade e o estabelecimento de

mecanismos de referncia e de contrarreferncia;

Avaliar a coordenao, pela equipe de sade da famlia, das diversas aes e

servios para resolver necessidades mais complexas, de modo a assegurar a

continuidade da ateno na rede de servios;

Examinar as iniciativas da Secretaria Municipal de Sade quanto articulao com

outros setores de polticas pblicas e analisar o papel desempenhado pela Estratgia

Sade da Famlia nestas iniciativas;

Estudar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia e a incorporao de

prticas assistenciais em relao coordenao dos cuidados e atuao

intersetorial;

Identificar e analisar os fatores facilitadores e limitantes da implementao da

Estratgia Sade da Famlia nos municpios estudados no que concerne integrao

da rede assistencial e coordenao dos cuidados e intersetorialidade.


Vitria

viii

O estudo considera as perspectivas dos principais atores envolvidos: gestores e gerentes

de sade, profissionais das equipes de sade da famlia e famlias cadastradas. Este

relatrio apresenta os resultados da pesquisa no municpio de Vitria, cujo trabalho de

campo foi desenvolvido de maio a setembro de 2008, quando foram entrevistados

gestores e gerentes municipais e aplicados questionrios autopreenchidos aos

profissionais das ESFs e questionrios fechados a uma amostra de famlias cadastradas,

entrevistadas em seus domiclios.

Os estudos de caso e a anlise das mudanas no modelo assistencial foram feitos por

meio da adaptao de metodologia utilizada em estudo anterior (MS, 2002; Escorel et

al. 2005), que incorpora informaes obtidas dos gestores, dos profissionais de sade e

das famlias cadastradas no PSF.

Nos diversos captulos, os resultados apresentados buscam articular, na anlise de cada

dimenso em estudo, as perspectivas dos diversos sujeitos da pesquisa: gestores e

gerentes, profissionais das ESFs e famlias cadastradas.

METODOLOGIAA anlise do modelo assistencial da ateno bsica em sade a partir da implementao

da Estratgia Sade da Famlia e da discusso de suas potencialidades para orientar a

organizao do sistema de sade, requer estratgias diversificadas de pesquisa e de

estudo desde diferentes perspectivas e nveis.

A pesquisa consistiu no estudo de quatro casos da implementao da Estratgia Sade

da Famlia em grandes centros urbanos.

Os municpios foram selecionados de modo a escolher experincias consolidadas,

considerando-se: elevada cobertura populacional do PSF (> 50%), grau de

institucionalizao da estratgia (Mendes, 2002), tempo de implementao mnimo de

cinco anos e presena de prticas inovadoras e bem sucedidas na mudana do modelo

assistencial, identificadas a partir de entrevistas com dirigentes do Ministrio da Sade.

Outro critrio de seleo para duas das cidades foi a possibilidade de comparao com

resultados de estudo anterior (Escorel et al., 2002). As cidades selecionadas foram

Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria.

Os estudos de caso realizados correspondem a uma estratgia de pesquisa alicerada em

metodologias quantitativa e qualitativa e em diversas fontes de informao convergentes



ix

que foram trianguladas para responder s perguntas da investigao (Yin, 2005; Veney

e Kaluzny, 1991; Becker, 1997).

Estudos de caso correspondem estratgia de pesquisa abrangente, alicerada em

diversas fontes de informao e de evidncias que devem convergir para responder a

perguntas de investigao para a explanao do como e do porqu (Yin, 2005; Veney e

Kaluzny, 1991). Permitem a compreenso abrangente do grupo/tema em estudo e o

desenvolvimento de anlises tericas mais gerais sobre regularidades dos processos e

das estruturas sociais, considerando as mltiplas inter-relaes dos fenmenos

observados (Becker, 1997).

Yin (2005), comenta que os estudos de caso so adequados principalmente ao estudo de

fenmenos sociais complexos contemporneos, ao possibilitar a anlise de situaes em

que h muitas variveis de interesse e ao preservar caractersticas holsticas dos

acontecimentos da vida real (Yin, 2005:34-5).

Para Veney e Kaluzny (1991:124), os estudos de caso so apropriados para explicar as

dinmicas das organizaes e as inter-relaes entre a implementao e os resultados de

programas sociais e de sade.

Os estudos de caso, segundo Yin (2005:34), tm lugar de destaque em pesquisas de

avaliao de programas sociais. A mais importante possibilitar a explicao das

relaes entre a implementao e os efeitos do programa, indicando provveis vnculos

causais em intervenes da vida real, complexas demais para outras estratgias de

pesquisa. Contudo, os autores destacam que estudos de caso so estratgia til para a

avaliao sob certas condies.

Veney e Kaluzny (1991) apontam que estudos de caso constituem uma estratgia de

avaliao mais efetiva quando seu propsito prover informao para a deciso, que

pode ser melhor produzida a partir de viso panormica de determinado programa e

para o caso de programas em cujos projetos de implementao os processos de

avaliao no foram planejados, no tendo sido estabelecidos grupos de comparao ou

desenhado modelo lgico que relacionasse insumos, processo e produtos (Veney e

Kaluzny, 1991:120).

Esses autores consideram que estudos de caso so ferramentas particularmente teis

quando avaliadores e implementadores querem conhecer o completo funcionamento do


Vitria

x

programa, pois permitem viso abrangente ao prover informaes detalhadas e

conhecimento extensivo do programa em avaliao.

Assim, no campo das polticas pblicas, a realizao de estudos de caso de

implementao de determinado programa implica conhecer o contexto mais geral no

qual este se insere o programa, recorrer a diversas fontes e incorporar as perspectivas

dos distintos atores envolvidos.

A estratgia dos estudos de caso efetuados abrangeu a pesquisa em profundidade da

singularidade da implementao da Estratgia Sade da Famlia em cada municpio a

partir de diversos mtodos, tcnicas, fontes de informao e perspectivas.

Buscou-se analisar a integrao e a intersetorialidade nos mbitos da gesto do sistema

de sade, do processo de trabalho dos profissionais, e do cuidado recebido pelas

famlias. Nas quatro cidades foram levantadas informaes de trs fontes: gestores

(secretrios), gerentes municipais, representantes de entidades (77) por meio da

realizao de entrevistas; profissionais das equipes de sade da famlia mediante

questionrios autoaplicados e famlias cadastradas, pela aplicao domiciliar de

questionrios estruturados, sob a superviso de pesquisadores de campo treinados.

A anlise das estratgias da gesto municipal de sade para a integrao da rede

assistencial e a intersetorialidade foi realizada a partir de abordagem qualitativa com

anlise de contedo das informaes obtidas em entrevistas com gestores e gerentes da

SEMUS (56), gerentes de outras secretarias relacionados a atividades intersetoriais (15)

e representantes de entidades de profissionais de sade (10).

As experincias e as perspectivas dos profissionais de sade foram examinadas a partir

de estudos quantitativos transversais obtidos com a realizao de inquritos aplicados a

amostras de profissionais de sade das equipes de sade da famlia: mdicos,

enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Um

inqurito de base domiciliar com aplicao de questionrios fechados em amostra de

famlias cadastradas, entrevistadas em seus domiclios, permitiu conhecer as

experincias e a avaliao dos usurios. Dados secundrios de sistemas de informao

subsidiaram a caracterizao sociodemogrfica e sanitria dos municpios.

Para os estudos transversais a populao de pesquisa foi composta pelos profissionais

das equipes de sade da famlia existentes nos municpios de Aracaju, Belo Horizonte,

Vitria e Florianpolis, em 31 de dezembro de 2007, bem como pelas famlias atendidas



xi

por essas equipes. Para a seleo de famlias cadastradas foi desenhado um plano de

amostragem do tipo conglomerado em trs estgios de seleo: equipe de sade da

famlia como unidade primria de amostragem, agente comunitrio de sade como

unidade secundria e, como unidade elementar, a famlia cadastrada.

Em cada equipe foram pesquisados, por meio de questionrios autoaplicados, o mdico

de sade da famlia, o enfermeiro, um auxiliar/tcnico de enfermagem e dois ou trs

agentes comunitrios de sade (ACS) selecionados aleatoriamente. Para cada agente de

sade selecionado foram sorteadas aleatoriamente cinco famlias do conjunto de

famlias da microrea sob sua responsabilidade, as quais foram entrevistadas em seus

domiclios por pesquisador treinado.

Foram entrevistadas 3.312 famlias (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, Florianpolis

790, Vitria 822) e 1.336 profissionais responderam ao questionrio do inqurito (em

Aracaju: 66 enfermeiros, 56 mdicos, 60 auxiliares/tcnicos de enfermagem e 150 ACS;

em Belo Horizonte: 75 enfermeiros, 72 mdicos, 89 auxiliares/tcnicos de enfermagem

e 170 ACS; em Florianpolis: 70 enfermeiros, 61 mdicos, 72 auxiliares/tcnicos de

enfermagem e 140 ACS; em Vitria: 50 enfermeiros, 35 mdicos, 43 auxiliares/tcnicos

de enfermagem e 127 ACS).

Para levantamento dos dados foram revisados e adaptados instrumentos de pesquisa

utilizados em estudo anterior (Escorel et al, 2002; 2005) que incorporou informaes

obtidas dos gestores, dos profissionais de sade e das famlias cadastradas no PSF.

A pesquisa foi financiada pelo Departamento de Ateno de Ateno Bsica da

Secretaria de Ateno sade do Ministrio da Sade DAB/SAS/MS.

Eixo de anlise I: Integrao/coordenao/continuidade

Integrao, coordenao e continuidade so processos inter-relacionados e

interdependentes que se expressam em distintos mbitos: no sistema, na atuao

profissional e na experincia do paciente ao ser cuidado. A integrao se expressa na

organizao do sistema de sade, a coordenao depende da integrao da rede de

servios e se realiza no cuidado individual exercido pelos profissionais de sade no

processo de ateno articulando diferentes prestaes e se concretiza na continuidade da

ateno, uma dimenso qualitativa do servio que experimentada pelo paciente

dependente do grau de coordenao e integrao da rede como uma ateno sem


Vitria

xii

interrupo, adequada s suas necessidades de sade, e oportuna (ofertada em tempo

hbil).

Avaliar a coordenao dos cuidados e a integrao do sistema de sade implica

portanto, investigar diferentes dimenses desde distintos mbitos. Exige um olhar sobre

a organizao do sistema de sade para identificar e examinar a implementao de

instrumentos de integrao; um olhar sobre os processos de trabalho das equipes de

sade quanto ao uso destes instrumentos de integrao, realizao de atividades de

coordenao dos cuidados e articulao ao interior da prpria equipe; e uma avaliao

desde a perspectiva dos usurios em sua experincia de recebimento de cuidado

contnuo, adequado e oportuno com garantia de acesso aos outros nveis assistenciais.

No mbito do sistema de sade, a investigao da integrao/ coordenao por meio de

entrevistas com gestores, gerentes e anlise documental buscou responder a questes

como: Como est organizado o sistema municipal de sade e qual o papel da Estratgia

Sade da Famlia? As USFs so definidas como servio de primeiro contato? Como o

SF se relaciona com os servios especializados e hospitalares? H mecanismos para

garantir a referncia e contrarreferncia? As filas de espera so monitoradas? Existem

diretrizes formais para a transferncia de informaes entre mdicos de ateno

primria e especialistas? Existem canais de comunicao entre servios de emergncia e

a Sade da Famlia? Como a Sade da Famlia se relaciona com os setores de sade

coletiva/ vigilncia em sade?

No mbito da ESF, por meio de questionrios autopreenchidos por amostra de

profissionais se investigou a articulao ao interior da equipe multidisciplinar, o registro

de informaes e o uso de mecanismos para transferncia de informaes entre mdicos

de ateno primria e especialistas, as modalidades de agendamento de

encaminhamento para especialistas, o acesso a servios especializados.

Junto populao usuria, por meio de questionrios fechados aplicados amostra de

famlias, investigaram-se as experincias de uso da SF e de encaminhamentos, a USF

como servio de procura regular, as modalidades de agendamento/acesso, as trajetrias

de ateno, o acesso aos servios especializados, exames e medicamentos.

A partir da reviso de literatura foram definidas quatro dimenses para a anlise do

modelo assistencial implementado a partir da Sade da Famlia no que concerne

integrao do sistema de sade: i) posio da Estratgia Sade da Famlia na rede



xiii

assistencial, ii) mecanismos de integrao da rede assistencial; iii) disponibilidade e uso

de informaes sobre a ateno prestada; iv) integrao do PSF com programas de

sade coletiva/ e aes de vigilncia sade. Os instrumentos de coleta de informaes

da pesquisa incorporaram as variveis selecionadas para cada dimenso.

Eixo de anlise 2: Intersetorialidade

A intersetorialidade, desde a perspectiva do setor sade, pode ser entendida como a

articulao deste setor com outros setores para atuar sobre um tema/problema visando

alcanar resultados de sade (ou resultados intermedirios de sade) de uma maneira

mais efetiva do que o setor sade alcanaria por si s (OMS, 1997 apud Teixeira &

Paim 2002:60). Para Teixeira e Paim (2002:64), a intersetorialidade se apresenta como

uma estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e

demandas sociais dos diversos grupos da populao, seja em um Distrito Sanitrio, um

municpio ou uma microrregio. (...) Um processo em que os objetivos, as estratgias

e os recursos de cada setor se consideram segundo suas repercusses e efeitos nos

objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores.

Para Campos et al (2004), intersetorialidade processo de construo compartilhada,

em que os diversos setores envolvidos so tocados por saberes, linguagens e modos de

fazer que no lhes so usuais, pois pertencem ou se localizam no ncleo da atividade de

seus parceiros.

Intersetorialidade implica aes articuladas e coordenadas com prioridades

estabelecidas em conjunto, utilizando-se os recursos de cada setor (materiais, humanos,

institucionais) de modo mais eficiente. Assim, a intersetorialidade sempre pressupe a

existncia de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar e

estabelecer vnculos de co-responsabilidade e co-gesto pela melhoria da qualidade de

vida da populao.

Os espaos de governabilidade do setor sade na interveno sobre os determinantes

sociais no esto predeterminados. Quais os limites de sua interveno? Quando o setor

deve liderar? Estudo realizado pela Agncia Canadense de Sade em 18 pases indica

que o papel do setor sade deve ser flexvel (WHO/PHAC, 2008). A extenso na qual

toma a iniciativa e lidera a interveno intersetorial para promover a equidade em sade

depende do tipo de problema a enfrentar. O setor sade deveria tomar a dianteira

quando dispe de conhecimentos e experincia, como no caso de preveno de doenas


Vitria

xiv

especficas e melhoria de acesso ateno sade. Quando a iniciativa envolve

problemas sobre os quais o setor dispe de conhecimento de medidas efetivas, mas no

controla os meios para realiz-las, deve tomar a liderana para promover tais estratgias

em estreita cooperao com outros setores. Todavia, quando a iniciativa dirige-se a

determinantes sociais mais gerais, como a pobreza, deve ser um parceiro, pois no

controla os meios ou conhecimentos para a ao (WHO/PHAC, 2008).

Por conseguinte, para avaliar a abrangncia da atuao intersetorial da Estratgia Sade

da Famlia, alm de estudar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia e a

incorporao de prticas relacionadas atuao intersetorial, necessrio examinar as

iniciativas da prpria Secretaria Municipal de Sade de articulao com outros setores

de polticas pblicas e identificar a presena de estratgias de atuao intersetorial de

parte do Executivo municipal.

Com o intuito de delimitar o escopo do estudo e analisar a intersetorialidade desde a

perspectiva da sade optou-se na presente pesquisa por examinar as iniciativas da

SEMUS e analisar o papel desempenhado pela Estratgia Sade da Famlia nestas

iniciativas. A atuao intersetorial do Executivo municipal foi apreendida desde a

perspectiva da Secretaria Municipal de Sade e de gestores de outros setores

identificados, pelo secretrio municipal ou coordenador da ateno bsica, como tendo

maior articulao com a SEMUS.

A atuao intersetorial estratgia que abrange um conjunto amplo e diversificado de

aes e projetos e exige o estabelecimento de uma srie de fruns e colegiados que

discutam e estabeleam objetivos, prioridades, estratgias, elaborem projetos, definam

recursos financeiros e humanos, modalidades de acompanhamento e avaliao, e

divulgao dos resultados. Na anlise da atuao intersetorial da Estratgia Sade da

Famlia, por meio de informaes coletadas em entrevistas com gestores da SEMUS e

de outros setores selecionados, questionrios de profissionais e inqurito com famlias

cadastradas, buscou-se responder a algumas questes como:

- As iniciativas de atuao intersetorial respondem a uma poltica municipal e a uma

modalidade integrada de atuao governamental ou esto relacionadas a projetos

especficos ou emergenciais?

- Existem fruns ou colegiados intersetoriais? Como esto constitudos? Quem est no

comando dos colegiados, dos projetos ou das aes? Embora o setor sade seja o mais



xv

sensvel para detectar os problemas e perceber a necessidade da ao intersetorial, no

necessariamente aquele que deve estar no comando da execuo.

- Existem recursos alocados para projetos intersetoriais?

- Qual a base do planejamento intersetorial? Neste aspecto distinguem-se trs nveis:

municipal, setorial e local. O planejamento intersetorial municipal estaria relacionado,

por exemplo, aos parmetros que a literatura apresenta de cidades saudveis ou

polticas saudveis. A base setorial refere-se ao setor sade que contemple uma

modalidade de planejamento e gesto e, eventualmente, execuo de projetos e aes

em que h interferncia de aspectos relacionados a outros setores, como meio ambiente,

educao, desenvolvimento social. A base micro ou local relaciona-se a

territrio/populao definido em que h integrao de um conjunto de aes e projetos

orientados por parmetros do que poderia ser denominado de desenvolvimento local

integrado e sustentvel.

- Quais as parcerias estabelecidas pelas ESFs em nvel local?

- Qual a participao da populao na definio dos objetivos e prioridades para

atuao intersetorial?

- Como so estabelecidas as articulaes entre setores governamentais, comunidade e

organizaes no governamentais? Aes conjuntas episdicas? Projetos mais

permanentes?

Assim na anlise da intersetorialidade buscou-se identificar as estratgias de articulao

intersetorial desenvolvidas nos municpios e o papel desempenhado pela Estratgia

Sade da Famlia. A atuao intersetorial do Executivo Municipal foi apreendida desde

a perspectiva da Secretaria Municipal de Sade e de gestores de outras secretarias

identificadas como tendo maior articulao com a SEMUS. Foram examinadas as

iniciativas governamentais de articulao intersetorial, sob a perspectiva dos gestores

municipais, profissionais das ESFs e famlias cadastradas.

As dimenses de anlise priorizadas foram: campos de atuao; abrangncia da

interveno; setores envolvidos tanto em mbito local (ESF) como central (SEMUS e

outras secretarias); existncia e funcionamento de fruns colegiados; e temas/problemas

de interveno intersetorial nos nveis central e local.

Instrumentos de pesquisa


Vitria

xvi

Os casos foram estudados considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos

(stakeholders): gestores e gerentes de sade, profissionais das equipes de sade da

famlia (ESF) e famlias cadastradas. As principais fontes de informao foram

entrevistas a partir de roteiros semi-estruturados realizadas com gestores e gerentes

municipais, questionrios autopreenchidos pelos profissionais das ESFs, e questionrios

fechados aplicados a uma amostra de famlias cadastradas entrevistadas em seus

domiclios.

Roteiros semiestruturados para entrevistas com o gestor e gerentes municipais

Para conhecer a perspectivas dos gestores foram realizadas entrevistas com informantes-

chave selecionados intencionalmente por ocuparem posies na gerncia relacionadas

aos temas de estudo, em especial gestores de ateno bsica e responsveis por

departamentos relativos aos diversos nveis assistenciais, mecanismos de integrao e

atuao intersetorial.

As entrevistas realizadas com os secretrios municipais de sade e com coordenadores

da Estratgia Sade da Famlia foram orientadas por roteiro semi-estruturado em torno

de seis tpicos:

Processo de implementao do PSF motivaes para a expanso da Estratgia SF,

contexto poltico-institucional, posicionamento de atores no momento atual e etapas de

implementao;

Organizao e gesto da Estratgia SF coordenao da AB, superviso,

monitoramento e avaliao;

Integrao rede assistencial, coordenao e continuidade dos cuidados e mudanas

do modelo de ateno bsica posio da Estratgia Sade da Famlia na rede

assistencial, porta de entrada preferencial do sistema, estratgias de integrao do PSF

rede de servios, mecanismos de referncia e contrarreferncia, resultados da

experincia de integrao, principais dificuldades e ajustes necessrios para a

constituio de uma rede integrada de servios de sade;

Intersetorialidade: identificao dos temas/problemas de interveno intersetorial,

iniciativas da Secretaria Municipal de Sade (SEMUS), modalidades de articulao e

parcerias entre setores, participao social;



xvii

Gesto e capacitao de recursos humanos modalidades de seleo, processos de

contratao, estratgias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos, rotatividade dos

integrantes das ESFs e modalidades de capacitao para a ESF;

Fatores limitantes e facilitadores para implementao e desempenho adequado da ESF

perspectivas de expanso da ESF, avaliao sobre dificuldades para efetivao da

Estratgia, aspectos positivos da implantao.

As entrevistas com os demais gerentes municipais seguiram este roteiro geral de tpicos

comuns, acrescidos de itens especficos sobre o papel do setor correspondente na

relao com a Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento de estratgias de

integrao/coordenao/continuidade e intersetorialidade.

Questionrios de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Sade da

Famlia

Foram aplicados aos profissionais trs instrumentos de pesquisa especficos: para

profissionais de nvel superior (mdicos e enfermeiros), para auxiliares de enfermagem

e para agentes comunitrios de sade. Os questionrios foram estruturados ao redor de

cinco tpicos:

Perfil do profissional idade, sexo, escolaridade e experincia de trabalho anterior

Insero e capacitao da ESF

Organizao do trabalho em equipe

Avaliao da integrao da rede e coordenao dos cuidados

Desenvolvimento de aes intersetoriais

Questionrio aplicado a famlias usurias da Estratgia SF

amostra selecionada de famlias cadastradas foi aplicado, nos domiclios, um

questionrio estruturado. O informante familiar foi o chefe da famlia ou cnjuge, de

modo a garantir informao mais precisa. O questionrio destinado s famlias usurias

do PSF estruturou-se nos seguintes tpicos:

Caracterizao dos moradores e famlias

Caractersticas do domiclio

Conhecimento do PSF


Vitria

xviii

Demanda e uso dos servios de sade

Uso do PSF

Encaminhamento a especialistas

Realizao de exames

Avaliao das aes do ACS

Satisfao com a USF e a ESF

Portadores de doenas crnicas: presena e acompanhamento hipertensos, diabticos

e acamados

Acompanhamento de grvidas

Acompanhamento crescimento e desenvolvimento infantil

Problemas de sade de seu bairro ou comunidade

Violncia

Participao social

Avaliao do PSF pelas famlias

Trabalho de campo

O trabalho de campo foi realizado no perodo de maio a setembro de 2008. Iniciou-se

por visitas e entrevistas com gerentes, em maio, e foi seguido por inquritos com

profissionais e famlias cadastradas, em agosto e setembro. Em Vitria (ES) foram

feitas 18 entrevistas com gestores e gerentes, sendo 12 gerentes da SEMUS (incluindo

quatro gerentes de UBS), quatro gestores de outros setores participantes de atividades

intersetoriais e dois representantes de entidades de profissionais de sade.

Em cada cidade, alm do secretrio municipal de sade e coordenador da Estratgia

Sade da Famlia, foram entrevistados gerentes responsveis por: Subsecretaria de

Ateno Sade, gerncia de regulao, controle e avaliao (regulao do acesso

ateno hospitalar, especializada, exames, urgncia e emergncia), gerncia de

vigilncia em sade e setores responsveis pela gesto de recursos humanos da SF.

Tambm foram entrevistados gestores de polticas pblicas de outros setores, indicados

pela SEMUS: da Secretaria Municipal de Assistncia Social, da Coordenao do

Projeto Terra Mais Igual, da Gerncia de Preveno Violncia da SEMSU e da



xix

Coordenao do Projeto Educao em Tempo Integral da Secretaria de Educao

(SME).

Considerando-se que um dos principais desafios para a adequada implementao da

Estratgia Sade da Famlia a adeso dos profissionais de sade, foram tambm

entrevistados dirigentes de suas entidades representativas: no caso de Vitria, os

presidentes do Conselho Regional de Enfermagem (COREN ) e do Conselho Regional

de Medicina (CRM) do Esprito Santo.

Em Vitria foram entrevistadas 822 famlias e aplicados questionrios a um total de 255

profissionais das ESFs, sendo 35 mdicos, 50 enfermeiros, 43 auxiliares/tcnicos de

enfermagem e 127 ACS.

CONSIDERAES TICASO projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da

ENSP/FIOCRUZ (Parecer 27/08) e recebeu parecer favorvel para sua realizao da

Gerncia de Informao e Desenvolvimento em Sade da SEMUS de Vitria com base

no comunicado interno 250/2008 de 7 de maio de 2008.

CARACTERSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS AOPSFEm Vitria foram pesquisados 2.937 integrantes de uma amostra representativa de 822

famlias, correspondente a 1,3% das famlias cadastradas no SIAB em dezembro de

2007 (62.818). As informaes das 822 residncias pesquisadas foram obtidas, em sua

maior parte, por meio de entrevistas com o chefe de famlia (63%) e com o cnjuge

(32%).

A maior parte dos domiclios estava composta por trs a cinco moradores (58%) e por

dois moradores (22%). Poucas eram as casas com apenas um morador (7%).

A vulnerabilidade pobreza foi pesquisada a partir de caractersticas dos chefes de

famlia, dos moradores, dos domiclios, da posse de equipamentos domsticos e de

casos de violncia e acidentes na comunidade.

Caractersticas de vulnerabilidade dos chefes de famlia


Vitria

xx

A maioria dos entrevistados referiu a condio de chefia feminina de famlia (53%),

ndice muito superior ao verificado no municpio de Vitria (34%) e no Brasil (25%)

(IBGE, 2000).

Os chefes de famlia concentraram-se nas faixas etrias de 65 anos ou mais (23%), de

50 a 54 anos (14%) e de 45 a 49 anos (12%), indicando a prevalncia de chefes de

famlia maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos de idade,

correspondeu a 2% do total de famlias pesquisadas.

Entre as famlias pesquisadas, 62% apresentaram vulnerabilidade pobreza relacionada

cor ou raa do chefe (negros e pardos).

Ao redor de 8% dos chefes de famlia referiram no ter escolaridade (analfabetos ou

com menos de um ano de instruo), e 13% tinham menos de quatro anos de estudo,

totalizando 175 famlias (21% do total) com alta vulnerabilidade educacional. Ambas as

taxas eram mais elevadas que as verificadas no municpio de Vitria 5% de chefes de

famlia sem instruo ou com menos de um ano de escolaridade e 9% com escolaridade

entre um e trs anos. Entretanto, a vulnerabilidade educacional entre os chefes de

famlia pesquisados era bem inferior existente no Brasil: 16% dos chefes sem qualquer

instruo ou menos de um ano de escolaridade e 19% com escolaridade entre um e trs

anos de estudo (IBGE, 2000). Mais da metade (62%) dos chefes de famlia pesquisados

tinha menos de oito anos de estudos (excludos os sem escolaridade).

Dos 822 domiclios pesquisados, quatro chefes de famlia estavam desempregados e

130 (16%) no responderam a essa pergunta. Entre os demais 793 chefes de famlia, a

33% eram aposentados ou pensionistas, o maior percentual, seguido de empregados do

setor privado (17%) e dos trabalhadores por conta prpria (16%). Menos de 1% (cinco)

dos chefes de famlia informou receber benefcios sociais. Empregadores e locadores

totalizavam 7% dos chefes de famlia.

A maioria (88%) dos 209 chefes de famlia empregados nos setores privado, pblico e

domstico trabalhava com carteira assinada. A vulnerabilidade pobreza dada pela

informalidade do vnculo trabalhista foi pesquisada apenas entre esses trs grupos de

trabalhadores (cerca de 40% dos chefes de famlia) e atingiu 10% nesse conjunto.

A renda familiar mensal de 35% das famlias pesquisadas estava na faixa entre trs e

cinco salrios mnimos nos valores de julho de 2008 (ou seja, entre R$ 831,00 e R$

2.075,00), situando-as acima da linha de pobreza. Quinze por cento das famlias tinham



xxi

renda familiar mensal inferior a um salrio mnimo (R$ 415,00), sendo consideradas

miserveis. Ao redor de 30% das famlias entrevistadas eram pobres, isto , informaram

renda familiar mensal entre um e dois salrios mnimos (R$ 416,00 a R$ 830,00).

Considerando apenas a varivel de renda familiar mensal, a vulnerabilidade pobreza

atingia 43% das famlias pesquisadas.

Em sntese, em Vitria, a vulnerabilidade pobreza segundo as caractersticas dos

chefes das famlias pesquisadas incidiu sobre 53% com chefia feminina, 62% com

chefes de cor ou raa parda e negra, 21% com chefes com vulnerabilidade educacional e

1% com chefes desempregados. Entre os chefes de famlia empregados dos setores

pblico, privado e domstico, 10% no tinham vnculo formal representado pela carteira

de trabalho. Considerando apenas a varivel de renda familiar mensal, a vulnerabilidade

pobreza atingia 43% das famlias pesquisadas, sendo 15% miserveis e 28% pobres.

Um tero dos chefes de famlia tinha aposentadoria ou penso como fonte de renda

principal. O conjunto de caractersticas parece indicar que entre 20 e 40% so famlias

chefiadas por mulheres, idosas, aposentadas ou pensionistas, de cor preta ou parda, com

alta vulnerabilidade educacional, e miserveis ou pobres.

Caractersticas de vulnerabilidade dos moradores

Entre os 2.937 moradores pesquisados, 54% eram do sexo feminino e 46% do sexo

masculino, distribuio similar da populao total de Vitria, em que os percentuais

eram, em 2008, respectivamente 53% e 47% (Datasus, 2008).

A distribuio da populao pesquisada por faixa etria foi semelhante do total de

habitantes do municpio no que se refere a crianas at 5 anos (8% entre as famlias

pesquisadas e 7% em Vitria) e ao grupo com 65 anos ou mais (11% entre as famlias

pesquisadas e 10% em Vitria).

Entre as famlias pesquisadas , a taxa de dependncia geral foi de 47%, ligeiramente

superior verificada, em 2005, no municpio de Vitria (45%), inferior s taxas do

estado de Esprito Santo (53%) e do Brasil (57%), porm ainda assim elevada.

A razo de dependncia em relao aos jovens com menos de 15 anos de idade entre as

famlias pesquisadas foi de 31%, a mesma taxa de Vitria e menor do que as

encontradas no estado do Esprito Santo (39%) e em nvel nacional (42%). Por sua vez,

a taxa de dependncia para idosos no grupo pesquisado foi de 16%, discretamente

superior aos percentuais encontrados no municpio (14%), no estado (13%) e no pas


Vitria

xxii

(14%). Em geral, a razo de dependncia para os idosos revela uma situao de menor

vulnerabilidade pobreza do que a encontrada entre os jovens.

Entre os moradores com mais de dez anos de idade, existiam 6% sem qualquer instruo

ou com menos de um ano de estudo e 8% com o ensino elementar incompleto (entre um

e trs anos de estudos).

As duas maiores fontes de renda dos moradores, com percentuais iguais (27%), foram o

emprego no setor privado e as aposentadorias e penses. O trabalho autnomo (por

conta prpria) (18%) constituiu a terceira fonte de rendimentos dos moradores

pesquisados.

Do conjunto de trabalhadores empregados nos setores privado, pblico e domstico

40% dos moradores que trabalham ou auferem renda , a maioria (84%) tinha vnculo

trabalhista formalizado em carteira de trabalho.

Um pouco mais da metade das famlias pesquisadas (52%) tem pelo menos um

integrante aposentado, pensionista ou que recebe algum outro tipo de benefcio

governamental, sendo os mais comuns a aposentadoria (76%), o Bolsa Famlia (9%), o

Auxlio Doena (5%) e o Benefcio de Prestao Continuada BPC (4%).

Cerca de 40% das famlias pesquisadas informaram que um ou mais de seus integrantes

tinham plano privado ou seguro de sade.

Em sntese, a vulnerabilidade pobreza do conjunto de moradores pesquisados em

Vitria est concentrada em 30% com idade inferior a 14 anos e com 65 anos ou mais;

na baixa escolaridade (14% dos moradores acima de dez anos tm menos de trs anos

de estudo), e em cerca de um tero de aposentados e pensionistas (27%).

Caractersticas de vulnerabilidade dos domiclios

Do conjunto de 822 residncias pesquisadas em Vitria, a grande maioria (95%) era de

alvenaria. Quinze (2%) eram de taipa e cinco (1%) de material aproveitado. Cerca da

metade das casas (44%) tinha de cinco a seis cmodos e 15% delas tinham quatro

cmodos, totalizando cerca de 60% dos domiclios pesquisados. Apenas 1% das casas

estava constituda por um (0,2%) ou dois (1,3%) cmodos. A maioria tinha dois ou trs

cmodos servindo de dormitrio (74%), um banheiro interno (72%) e uma cozinha

(98%). Em 80% dos domiclios a densidade de moradores por dormitrio era baixa, at



xxiii

dois moradores. Dormiam num mesmo cmodo de trs a quatro pessoas em 5% das

casas, e de quatro a oito pessoas em 3% delas.

O abastecimento de gua por ligao com a rede geral supria a grande maioria dos

domiclios pesquisados (99,4%), mesmo percentual de residncias com abastecimento

de energia eltrica.

A situao de esgotamento sanitrio tambm era muito boa: 99% das residncias tinham

ligao rede geral de esgoto. Das 11 casas (1% do total pesquisado) sem ligao com a

rede geral de esgoto, cinco (46%) utilizavam fossa, e apenas uma informou lanar os

dejetos em vala negra.

O sistema pblico de coleta de lixo atendia 98% dos domiclios pesquisados, na porta

(95%) e por meio de caamba (3%). Das 13 famlias (2%) que no dispunham de

servio regular de coleta de lixo, a maioria (70%) no especificou o destino dado ao lixo

e 23% o jogavam na rua ou em terrenos baldios.

A vulnerabilidade habitacional encontrada nos domiclios pesquisados em Vitria foi

relativamente baixa: 20 residncias eram construdas com material inadequado, 15 (2%)

domiclios no tinham banheiro interno, quatro no tinham cozinha independente, cinco

no tinham ligao com a rede geral de gua e quatro no recebiam fornecimento de

energia eltrica. A falta de ligao com a rede geral de esgoto sanitrio englobava 11

residncias (1%), mas apenas uma informou fazer uso de vala negra, e 13 casas no

tinham seu lixo recolhido pelos servios de limpeza pblica. Embora a vulnerabilidade

habitacional seja baixa, provvel que as caractersticas negativas se acumulem sobre

um mesmo conjunto de casas.

Comparando a distribuio de servios pblicos de saneamento bsico entre o grupo de

domiclios pesquisados e o total de domiclios de Vitria, observa-se nos primeiros

situao mais satisfatria em relao a ligao s redes gerais de esgoto e de gua, mas

ligeiramente mais insatisfatria em relao a coleta de lixo direta e indireta.

Vulnerabilidade dos domiclios segundo a posse de equipamentos domsticos

Foi pesquisada a posse de dez tipos de equipamentos domsticos existentes nos

domiclios, entre os quais o automvel. As famlias de Vitria puderam ser agrupadas

em trs conjuntos segundo os tipos de equipamentos: bens que a grande maioria possui,

como geladeira (99%) e televiso (98%); aqueles existentes em mais da metade das

residncias: aparelho de som (74%), telefone celular (74%) e telefone fixo (67%); e os


Vitria

xxiv

tipos de equipamentos existentes em 50% ou menos das casas: mquina de lavar roupa

(47%), computador (43%), micro-ondas (32%) e carro (29%). Apenas 2% das famlias

informaram ter mquina de lavar pratos.

Outra forma de agrupar as famlias foi identificar o nmero de tipos existentes de

equipamentos, assumindo que maior variedade de eletrodomsticos revela rendimentos

familiares mais elevados. Em Vitria, cerca de um quinto das famlias pesquisadas

estaria na posio mais baixa da escala social, com at trs tipos de eletrodomsticos

(19%). No outro extremo, percentual similar (17%) de famlias possuem oito ou mais

tipos de equipamentos e a maioria (64%) tem entre quatro e sete tipos de equipamentos

domsticos, os quais, podemos inferir pelos dados anteriores, seriam: geladeira,

televiso, telefone celular e/ou fixo e aparelho de som e mquina de lavar roupa.

Casos de violncia e acidentes nas comunidades

Mais da metade dos entrevistados (54%) afirmou que so comuns casos de violncia ou

acidentes em suas comunidades. Essas 445 famlias assinalaram como tipos de violncia

ou acidentes mais frequentes: assassinatos (52%), tiroteios e balas perdidas (34%),

assaltos a mo armada (29%), roubos de residncias ou estabelecimentos comerciais e

brigas em lugares pblicos (ambos assinalados por 19%) e atropelamentos e batidas de

carro (13%).

A grande maioria das famlias (93%) no vivenciou qualquer situao de violncia ou

acidente nos ltimos 12 meses. Das 55 famlias (7%) que relataram essas experincias,

estiveram envolvidos 69 moradores (2%) em 76 episdios de violncia ou acidentes.

Das 69 moradores com experincia de episdios de violncia ou acidentes no ano

anterior realizao da pesquisa, a maior parte resultou de assalto a mo armada (41%),

agresses fsicas dentro de casa (13%), atropelamento e batidas de carro e assassinatos

(ambos assinalados por 6% dos entrevistados) e tiroteios (4%).

Em Vitria, as duas principais causas dos episdios de violncia que acometeram os

moradores entrevistados no foram os dois tipos mais frequentes de violncia na

comunidade de residncia. A violncia domstica, segunda causa mais frequente de

episdio experimentado pelos moradores nos 12 ltimos meses (13%), foi citada apenas

por 5% dos entrevistados como sendo comum na comunidade. Os assaltos a mo

armada, experimentados por 41% dos moradores que sofreram violncia ou acidente nos

ltimos 12 meses, eram percebidos como a terceira causa mais frequente na comunidade



xxv

(29%). E os assassinatos, considerados por 52% dos entrevistados o tipo de violncia

mais frequente na comunidade, representaram 6% dos episdios de violncia

experimentados pelos moradores.

Entre os moradores que tiveram experincia de violncia ou acidente nos ltimos 12

meses, cerca da metade (46%) assinalou que os episdios no produziram ferimentos.

Ao redor de 20% informaram que os episdios resultaram em ferimentos sem

gravidade, mesmo percentual dos que relataram ferimentos com gravidade.

Em 36% dos casos o morador que passou por episdio de violncia nos ltimos 12

meses no procurou atendimento em servios de sade, portanto um grupo (10%) no

procurou servio de sade mesmo diante da existncia de ferimentos. Nove por cento

procuraram ambulatrio de hospital pblico, pronto-socorro ou emergncia pblicos, e

7%, clnica , hospital, pronto-socorro ou emergncia privados. Cerca de um quarto dos

moradores dirigiu-se a outro servio de sade no especificado (23%).

Em sntese, em Vitria, ao redor de 7% das famlias relataram que um ou mais

integrantes passaram por episdio de violncia ou acidente nos ltimos 12 meses, a

maioria dos quais no resultou em ferimentos. Quando estes ocorreram, foram tanto

sem gravidade (22%) quanto com gravidade (19%). De maneira coerente com a maior

parte dos episdios sem ferimentos, 36% dos que passaram pela experincia de

violncia ou acidente no procuraram qualquer servio de sade. Embora 19% dos

episdios tenham provocado ferimentos graves, apenas 10% procuraram pronto-socorro

ou emergncia, pblicos (6%) e privados (4%). O posto/Unidade de Sade da Famlia

do SUS e o Agente Comunitrio de Sade (ACS), como era de se prever, foram pouco

procurados nesses casos (6%).

COMPARAO ENTRE 2002 E 2008 DAS CARACTERSTICAS DEVULNERABILIDADE DAS FAMLIAS ADSCRITAS

A comparao dos dados obtidos nas pesquisas realizadas em 2002 e 2008 deve levar

em considerao que a primeira coletou informaes de 987 moradores integrantes de

240 famlias selecionadas, entre a populao cadastrada do PSF, em processo composto

por trs etapas das quais a primeira foi intencional e as demais utilizaram procedimentos

aleatrios simples (sorteio). Em 2008, a pesquisa abrangeu 2937 integrantes de uma

amostra representativa de 822 famlias.


Vitria

xxvi

Em 2002 as informaes foram obtidas, em sua maior parte, por meio de entrevistas

com o cnjuge (57%). J em 2008, o chefe de famlia foi o principal informante (63%).

Nos dois momentos, a maior parte dos domiclios estava composta por 3 a 5 moradores

(63% em 2002 e 58% em 2008). Poucas eram as casas com apenas um morador: 6% em

2002 e 7% em 2008.

Comparao das caractersticas de vulnerabilidade dos chefes de famlia

Em relao ao gnero do chefe de famlia observou-se uma importante mudana: em

2002, 77% dos chefes eram homens enquanto em 2008, a maioria dos entrevistados

referiu a condio de chefia feminina de famlia (53%). Essa caracterstica pode

explicar, em parte, a diferena entre a posio na famlia do informante nos dois

momentos.

Tanto em 2002 quanto em 2008 as faixas etrias de 65 ou mais anos concentraram a

maior parcela de chefes de famlia (21 % em 2002 e 23% em 2008). Nas duas pesquisas

43% dos chefes de famlia tinham entre 35 e 49 anos. No entanto, a distribuio diferiu

ao interior das faixas etrias com maior prevalncia em 2008 de chefes de famlia mais

maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos de idade, que

correspondia a 5% do total de famlias pesquisadas em 2002 passou a significar 2% em

2008.

A caracterizao do chefe de famlia segundo a cor ou raa auto-referida nas duas

pesquisas indicou que os chefes consideraram-se ou foram considerados como pardos

(53% em 2002 e 47% em 2008), brancos

equipe de pesquisa - ensp.fiocruz.br · a partir dessas premissas foram realizados estudos de caso...

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