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Equipa de Análise Estratégica para o Acompanhamento Externo de Modelos de Gestão Hospitalar
RELATÓRIO FINAL
Análise e parecer sobre o processo de criação e desenvolvimento das
parcerias para a construção de hospitais em regime de financiamento privado
e avaliação comparada do desempenho do Centro de Reabilitação do Sul,
em São Brás de Alportel
Julho de 2009
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RELATÓRIO FINAL
Equipa de Análise
Jorge Simões (coordenador)
Pedro Pita Barros
Sofia Nogueira da Silva
Sara Valente
Redacção Jorge Simões
Pedro Pita Barros
Sofia Nogueira da Silva
com a colaboração de: Marta Temido
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Sumário Executivo
O presente Relatório responde à solicitação da Senhora Ministra da Saúde
para se realizar uma reflexão sobre o processo de criação e desenvolvimento
das parcerias para a construção de hospitais em regime de financiamento
privado, em Portugal, e de avaliar o desempenho do Centro de Reabilitação
do Sul, em São Brás de Alportel, identificando os factores que determinam ou
condicionam os resultados dos mesmos, procedendo à sua análise a fim de
serem tomadas as decisões correctivas necessárias.
A equipa de análise estratégica para o acompanhamento externo de modelos
de gestão hospitalar, nomeada pela Senhora Ministra da Saúde, estudou
globalmente o processo das parcerias público-privadas para a construção de
novos hospitais e concluiu que o processo de lançamento das parcerias
evidenciou grande morosidade e ajustamentos diversos ao longo do
percurso.
Constatou-se, ainda, que a capacidade técnica por parte do Estado não se
encontra plenamente assegurada, apesar da criação da figura do gestor do
contrato para realizar o acompanhamento da parceria.
Reconheceu-se que é virtualmente impossível incluir no contrato todas as
eventuais contingências que podem ocorrer no futuro. Tal significa que
contratos de longo prazo, como os das parcerias em saúde, terão
inevitavelmente incentivos para renegociação futura, quando alguma
contingência não prevista expressamente no contrato ocorrer. O contrato
deverá, por isso, prever quais as condições e os mecanismos de regulação
que se encontram disponíveis, para evitar situações de renegociação
contratual ad-hoc.
Reconheceu-se, também, que, em termos de partilha de risco, os contratos
de parcerias asseguram, de uma forma geral, uma distribuição de risco pelas
partes que segue o recomendado pela literatura referente a parcerias público-
privadas e pela análise das melhores práticas seguidas internacionalmente.
A escolha entre inclusão, ou não, da gestão clínica no âmbito privado da
parceria foi avaliada do ponto de vista das suas propriedades em termos do
bom funcionamento económico da parceria. Em parcerias onde os benefícios
4
sociais resultantes sejam muito sensíveis a investimentos, em sentido lato,
que não são susceptíveis de serem especificados contratualmente e o custo
público de realização desses investimentos não tenha grandes diferenças
entre o sector público e o sector privado, então a gestão clínica deverá ser
retida pela parte pública da parceria. Sempre que os custos de realização
desse investimento não contratável seja substancialmente menor no sector
privado e os benefícios sociais não sejam muito sensíveis a esse
investimento não contratável, então a parceria deverá incluir a gestão clínica
no âmbito privado.
Reconhece-se que, dada a importância dos aspectos de investimento não
contratável e de renegociação futura que estão inevitavelmente presentes em
parcerias público-privadas, é essencial a construção de um clima institucional
de confiança mútua entre as partes envolvidas. Na ausência dessa confiança
mútua, os custos de litigância e de conflito entre as partes serão elevados.
As principais conclusões ao longo do texto são recolhidas em apreciações e
recomendações, para facilidade de leitura.
Na avaliação comparada do Centro de Reabilitação do Sul (CMR Sul), em
São Brás de Alportel, a análise de indicadores realizada mostra que não há
um Centro de Reabilitação que domine sistematicamente os restantes. Existe
sempre uma dimensão em que cada Centro de Reabilitação é dominado pelo
menos por um dos outros Centros de Reabilitação.
É igualmente interessante assinalar que a parceria público-privada do CMR
Sul introduz (potenciais) ganhos de duas formas: consequência directa de
exigências contratuais e vantagens associadas com uma gestão privada.
Em termos do critério de custos, o CMR Sul apresentou em 2008 um fraco
desempenho. É aqui relevante para a compreensão desse fraco desempenho
a baixa utilização da capacidade. Face a uma componente elevada de custos
fixos, a ausência de um volume de actividade elevada leva a que o custo de
infra-estrutura tenha que ser dividido por um número menor de doentes e
gerando um valor especialmente elevado para o custo médio por doente.
Na componente de eficácia, o CMR Sul apresenta indicadores próximos dos
objectivos de primeiras consultas e resolutividade. Contudo, tem um excesso
de capacidade muito notório, no ano de 2008. Na componente de eficiência,
5
o CMR Sul não apresenta em geral os melhores indicadores, embora a falta
de utilização de capacidade seja novamente o principal factor penalizador.
Nas dimensões de equidade e qualidade, o CMR Sul é o Centro que
melhores resultados apresenta nos indicadores seleccionados, de um modo
geral. A vantagem do CMR Sul em termos de equidade decorre sobretudo do
indicador associado com as listas de espera. A inexistência de listas de
espera é resultado directa das disposições contratuais.
Em termos de resultados de qualidade, a vantagem detectada encontra-se
associada com a presença de uma clara política organizacional de qualidade
no CMR Sul. Essa política de qualidade é necessária para responder às
exigências contratuais de indicadores de qualidade avaliados periodicamente
(sendo as falhas de desempenho penalizadas financeiramente).
Apesar de não se ter uma conclusão tão clara como se pretenderia, vale a
pena realçar que o principal factor responsável pelo melhor posicionamento
do CMR Sul em diversos indicadores é estrutural: o contrato “obriga” a um
bom desempenho. Por outro lado, o principal factor penalizador do CMR Sul
é a baixa utilização da capacidade instalada, o que sendo um aspecto
conjuntural abre a perspectiva de melhoria significativa do CMR Sul num
futuro próximo.
É antecipável que as vantagens da parceria público-privada venham a ser
realçadas se for resolvido o problema da procura do CMR Sul, e que é
exterior em grande medida à gestão do Centro de Reabilitação. De momento,
as vantagens da parceria aparentam decorrer da necessidade de cumprir o
contrato, e não de uma maior capacidade de gestão privada, dadas as
condições de procura em que esta última teve de operar no ano de 2008.
6
Índice
Sumário Executivo Apresentação Introdução Parte I – Análise e parecer sobre o processo de criação e desenvolvimento
das parcerias para a construção de hospitais em regime de financiamento
privado ................................................................................................................ 19
1. Modelos de parcerias público - privadas ......................................................... 19
2. Vantagens e desvantagens das parcerias público - privadas ......................... 22
3. Partilha e transferência de risco ...................................................................... 26
3.1. Papel da partilha de risco............................................................................. 26
3.2. Princípios de partilha de risco ...................................................................... 29
3.3. Riscos envolvidos numa parceria público-privada ....................................... 32
4. Parcerias com, ou sem, gestão clínica? ......................................................... 34
5. Renegociação contratual: princípios e implicações ........................................ 41
6. Modelo de lançamento das parcerias ............................................................. 46
6.1. Governação das Parcerias ........................................................................... 46
6.2. O processo da parceria ................................................................................ 54
6.3. Estudos de suporte ...................................................................................... 55
7. Aspectos institucionais .................................................................................... 57
7.1. Articulação entre a Entidade Pública Contratante e as Entidades
Gestoras ............................................................................................................. 57
7.2. Articulação entre Entidades Gestoras .......................................................... 58
7.3. Dever de comunicação ................................................................................ 59
7.4. Confiança como factor crucial ...................................................................... 59
8. Avaliação de um contrato de parceria público – privado: o hospital de
Cascais ............................................................................................................... 60
8.1 Revisão sistemática segundo bateria de questões ....................................... 61
8.2. Análise sumária de um contrato: aspectos a salientar ................................. 79
8.2.1. Actualização tecnológica ........................................................................... 79
8.2.2. Duração do contrato ................................................................................. 82
7
8.2.3. Actividades de prevenção ......................................................................... 82
8.2.4. Transferência de doentes ......................................................................... 84
8.2.5. Integração com os cuidados de saúde primários ...................................... 84
8.2.6. Integração com a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados .. 86
8.2.7. Comparações ............................................................................................ 87
8.2.8. Mecanismo de pagamentos ...................................................................... 88
8.2.9. Receitas de outras actividades ................................................................. 90
8.2.10. Gestão de Tesouraria ............................................................................. 90
8.2.11. Prestação de Serviços ............................................................................ 90
8.2.12. Risco de financiamento ........................................................................... 92
8.2.13. Resolução de conflitos ............................................................................ 92
8.2.14. Outros aspectos ...................................................................................... 93
9. Recomendações ............................................................................................. 94
Parte II – Avaliação do desempenho do Centro de Medicina de Reabilitação
do Sul, em São Brás de Alportel, comparando-o com o Centro de Medicina de
Reabilitação de Alcoitão e com o Centro de Medicina de Reabilitação da
Região Centro ..................................................................................................... 99
10. O Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro .......................... 102
10.1. Estrutura .................................................................................................. 102
10.1.1. Contexto de intervenção ....................................................................... 102
10.1.2. Caracterização geral ............................................................................. 103
10.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos ......................................... 103
10.1.2.2. Carteira de serviços ........................................................................... 105
10.1.2.3. Lotação .............................................................................................. 106
10.1.2.4. Actividade assistencial ....................................................................... 106
10.1.2.5. Principais patologias tratadas ............................................................ 106
10.1.2.6. Capacidade instalada ......................................................................... 107
10.1.2.6.1. Instalações ...................................................................................... 107
10.1.2.6.2. Equipamentos ................................................................................. 108
10.1.3. Quadro legal ......................................................................................... 108
10.2. Processos ................................................................................................ 108
10.2.1. Modelo de organização interna e de governação ................................. 108
10.2.2. Instrumentos de gestão ......................................................................... 109
10.2.3. Recursos humanos ............................................................................... 110
8
10.2.4. Recursos financeiros............................................................................. 112
10.2.5. Outros recursos materiais ..................................................................... 114
10.2.5.1. Compras ............................................................................................ 114
10.2.5.2. Instalações e equipamentos .............................................................. 115
10.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos ................................................... 115
10.2.6. Tecnologias da informação e comunicação .......................................... 115
10.2.7. Potencial de inovação da oferta ............................................................ 116
10.3. Resultados ............................................................................................... 116
10.3.1. Custos ................................................................................................... 116
10.3.1.1. Estrutura de custos ............................................................................ 116
10.3.1.2. Estrutura de custos com compras ...................................................... 117
10.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal ....................................................... 117
10.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas ........................................................... 117
10.3.1.5. Resultados do exercício ..................................................................... 118
10.3.2. Eficácia ................................................................................................. 118
10.3.2.1. Primeiras consultas ............................................................................ 118
10.3.2.2. Resolutividade ................................................................................... 119
10.3.2.3. Transferências para outras unidades ................................................. 119
10.3.2.4. Produção realizada e contratada ....................................................... 119
10.3.2.5. Taxa de úlceras de decúbito .............................................................. 120
10.3.3. Eficiência ............................................................................................... 120
10.3.3.1. Demora média ................................................................................... 120
10.3.3.2. Taxa de ocupação ............................................................................. 121
10.3.3.3. Doentes saídos por cama .................................................................. 121
10.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC ....................................................... 122
10.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC .................................................. 122
10.3.3.6.Consultas externas por médico ETC .................................................. 123
10.3.3.7.Tratamentos por terapeuta ETC ......................................................... 123
10.3.3.8. Custos unitários ................................................................................. 124
10.3.3.9. Trabalho extraordinário ...................................................................... 125
10.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas ................................ 126
10.3.4. Equidade ............................................................................................... 126
10.3.5. Qualidade .............................................................................................. 127
11. O Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão ..................................... 129
9
11.1. Estrutura .................................................................................................. 129
11.1.1. Contexto de intervenção ....................................................................... 129
11.1.2. Caracterização geral ............................................................................. 130
11.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos ......................................... 130
11.1.2.2. Carteira de serviços ........................................................................... 131
11.1.2.3. Lotação .............................................................................................. 132
11.1.2.4. Actividade assistencial ....................................................................... 132
11.1.2.5. Principais patologias tratadas ............................................................ 132
11.1.2.6. Capacidade instalada ......................................................................... 133
11.1.2.6.1. Instalações ...................................................................................... 133
11.1.2.6.2. Equipamentos ................................................................................. 134
11.1.3. Quadro legal ......................................................................................... 134
11.2. Processos ................................................................................................ 135
11.2.1. Modelo de organização interna de governação .................................... 135
11.2.2. Instrumentos de gestão ......................................................................... 136
11.2.3. Recursos humanos ............................................................................... 136
11.2.4. Recursos financeiros............................................................................. 139
11.2.5. Outros recursos materiais ..................................................................... 139
11.2.5.1. Compras ............................................................................................ 139
11.2.5.2. Instalações e Equipamentos .............................................................. 140
11.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos ................................................... 141
11.2.6. Tecnologias da informação e comunicação .......................................... 141
11.2.7. Potencial de inovação da oferta ............................................................ 142
11.3. Resultados ............................................................................................... 143
11.3.1. Custos ................................................................................................... 143
11.3.1.1. Estrutura de custos ............................................................................ 143
11.3.1.2. Estrutura de custos com compras ...................................................... 143
11.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal ....................................................... 143
11.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas e de transportes em ambulâncias ...... 144
11.3.1.5. Resultados do exercício ..................................................................... 144
11.3.2. Eficácia ................................................................................................. 145
11.3.2.1. Primeiras consultas ............................................................................ 145
11.3.2.2. Resolutividade ................................................................................... 145
11.3.2.3. Transferências para outras unidades ................................................. 145
10
11.3.2.4. Produção realizada e contratada ....................................................... 145
11.3.3. Eficiência ............................................................................................... 146
11.3.3.1. Demora média Produção realizada e contratada ............................... 146
11.3.3.2. Taxa de ocupação ............................................................................. 147
11.3.3.3. Doentes saídos por cama .................................................................. 147
11.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC ....................................................... 148
11.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC .................................................. 149
11.3.3.6.Consultas externas por médico ETC .................................................. 149
11.3.3.7. Tratamentos por terapeuta ETC ........................................................ 150
11.3.3.8. Custos unitários ................................................................................. 150
11.3.3.9. Trabalho extraordinário ...................................................................... 151
11.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas ................................ 151
11.3.4. Equidade ............................................................................................... 152
11.3.5. Qualidade .............................................................................................. 153
12. O Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul ............................... 154
12.1.Estrutura ................................................................................................... 154
12.1.1. Contexto de intervenção ....................................................................... 154
12.1.2. Caracterização geral ............................................................................. 155
12.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos ......................................... 155
12.1.2.2. Carteira de serviços ........................................................................... 158
12.1.2.3. Lotação .............................................................................................. 159
12.1.2.4. Actividade assistencial ....................................................................... 160
12.1.2.5. Principais patologias tratadas ............................................................ 161
12.1.2.6. Capacidade instalada ......................................................................... 163
12.1.2.6.1. Instalações ...................................................................................... 163
12.1.2.6.2. Equipamentos ................................................................................. 164
12.1.3. Quadro legal ......................................................................................... 164
12.2. Processos ................................................................................................ 165
12.2.1. Modelo de organização interna e de governação ................................. 165
12.2.2. Instrumentos de gestão ......................................................................... 167
12.2.3. Recursos humanos ............................................................................... 169
12.2.4. Recursos financeiros............................................................................. 172
12.2.5. Outros recursos materiais ..................................................................... 175
12.2.5.1. Compras ............................................................................................ 175
11
12.2.5.2. Instalações e equipamentos .............................................................. 175
12.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos ................................................... 176
12.2.6. Tecnologias da informação e comunicação .......................................... 177
12.2.7. Potencial de inovação da oferta ............................................................ 179
12.3. Resultados ............................................................................................... 179
12.3.1. Custos ................................................................................................... 179
12.3.1.1. Estrutura de custos ............................................................................ 179
12.3.1.2. Estrutura de custos com compras ...................................................... 179
12.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal ....................................................... 179
12.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas – 2007 e 2008 .................................... 180
12.3.1.5. Resultados do exercício ..................................................................... 180
12.3.2. Eficácia ................................................................................................. 181
12.3.2.1. Primeiras consultas ............................................................................ 181
12.3.2.2. Resolutividade ................................................................................... 181
12.3.2.3. Transferências para outras unidades ................................................. 181
12.3.2.4. Produção contratada e realizada ....................................................... 182
12.3.2.5. Úlceras de decúbito ........................................................................... 182
12.3.3. Eficiência ............................................................................................... 183
12.3.3.1. Demora média ................................................................................... 183
12.3.3.2. Taxa de ocupação ............................................................................. 183
12.3.3.3. Doentes saídos por cama .................................................................. 184
12.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC ....................................................... 184
12.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC .................................................. 185
12.3.3.6. Consultas externas por médico ETC.................................................. 185
12.3.3.7. Tratamentos por fisioterapeuta ETC .................................................. 186
12.3.3.8. Custos unitários ................................................................................. 187
12.3.3.9. Trabalho extraordinário ...................................................................... 188
12.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas ................................ 188
12.3.4. Equidade ............................................................................................... 190
12.3.5. Qualidade .............................................................................................. 190
14. Análise comparada do desempenho dos Centros de Reabilitação ............. 193
Parte III – Conclusões ....................................................................................... 204
12
Relação de Quadros
Quadro 1 CMRRC: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2005-2008) ..................................................................................................................... 110
Quadro 2 CMRRC: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2005-2008) ..................................................................................................................... 111
Quadro 3 CMRRC: Remuneração da actividade (2006-2008) ............................ 114 Quadro 4 CMRRC: Resultados do exercício (2005-2008) .................................. 118 Quadro 5 CMRRC: Desvio da produção realizada e contratada (2005-2008) .... 120 Quadro 6 CMRRC: Demora média (2005-2008) ................................................. 121 Quadro 7 CMRRC: Taxa de ocupação (2005-2008) ........................................... 121 Quadro 8 CMRRC: Doentes saídos por cama (2005-2008) ................................ 122 Quadro 9 CMRRC: Doentes saídos por médico ETC (2005-2008) ..................... 122 Quadro 10 CMRRC: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2005-2008) ............. 123 Quadro 11 CMRRC: Consultas externas por médico ETC (2005-2008) ............. 123 Quadro 12 CMRRC: Tratamentos por terapeuta ETC (2005-2008) .................... 124 Quadro 13 CMRRC: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica
(2005-2008) ................................................................................................. 125 Quadro 14 CMRRC: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações
(2005-2008) ................................................................................................. 125 Quadro 15 CMRRC: Indicadores de gestão de tempos de internamentos e de
altas (31.12.08) ............................................................................................ 126 Quadro 16 CMRRC: Indicadores de acesso (31.12.08) ...................................... 127 Quadro 17 CMRRC: Indicadores de qualidade (2008) ........................................ 128 Quadro 18 CMRA: Classificação dos internamentos de 2006 em Grandes
Categorias Funcionais ................................................................................. 133 Quadro 19 CMRA: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2005-2008)
..................................................................................................................... 136 Quadro 20 CMRA: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2005-2008)
..................................................................................................................... 137 Quadro 21 CMRA: Resultados do exercício (2005-2008) ................................... 144 Quadro 22 CMRA: Evolução do volume de produção (2005-2008) .................... 146 Quadro 23 CMRA: Demora média (2005-2008) .................................................. 147 Quadro 24 CMRA: Taxa de ocupação (2005-2008) ............................................ 147 Quadro 25 CMRA: Doentes saídos por cama (2005-2008) ................................ 148 Quadro 26 CMRA: Doentes saídos por médico ETC (2005-2008) ..................... 148 Quadro 27 CMRA: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2005-2008) ................ 149 Quadro 28 CMRA: Consultas externas por médico ETC (2005-2008) ................ 149 Quadro 29 CMRA: Tratamentos por terapeuta ETC (2005-2008) ....................... 150 Quadro 30 CMRA: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica
(2005-2008) ................................................................................................. 150 Quadro 31 CMRA: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações
(2005-2008) ................................................................................................. 151 Quadro 32 CMRA: Utilização de instrumentos de gestão de tempos de
internamentos e de altas .............................................................................. 152 Quadro 33 CMRA: Indicadores de acesso (31.12.08)......................................... 152 Quadro 34 CMRA: Indicadores de qualidade (2008) .......................................... 153 Quadro 35 CMR Sul: Classificação dos internamentos de 2008 em Grupos de
Diagnóstico Funcional .................................................................................. 162
13
Quadro 36 CMR Sul: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2007-2008) ............................................................................................................ 170
Quadro 37 CMR Sul: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2007-2008) ..................................................................................................................... 170
Quadro 38 CMR Sul: Remuneração da actividade (2007-2008) ......................... 173 Quadro 39 CMR Sul: Resultados do exercício (2007-2008) ............................... 181 Quadro 40 CMR Sul: Desvio da produção contratada e realizada (2007-2008) . 182 Quadro 41 CMR Sul: Demora média (2007-2008) .............................................. 183 Quadro 42 CMR Sul: Taxa de ocupação (2005-2008) ........................................ 184 Quadro 43 CMR Sul: Doentes saídos por cama (2007-2008) ............................. 184 Quadro 44 CMR Sul: Doentes saídos por médico ETC (2007-2008) .................. 185 Quadro 45 CMR Sul: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2007-2008) ............ 185 Quadro 46 CMR Sul: Consultas externas por médico ETC (2007-2008) ............ 186 Quadro 47 CMR Sul: Tratamentos por terapeuta ETC (2007-2008) ................... 187 Quadro 48 CMR Sul: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica
(2007-2008) ................................................................................................. 188 Quadro 49 CMR Sul: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações
(2007-2008) ................................................................................................. 188 Quadro 50 CMR Sul: Indicadores de gestão de tempos de internamentos e de
altas ............................................................................................................. 189 Quadro 51 CMR Sul: Indicadores de acesso (31.12.08) ..................................... 190 Quadro 52 CMR Sul: Indicadores de qualidade (2008) ....................................... 192 Quadro 53 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de
custos (2008) ............................................................................................... 194 Quadro 54 Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores
de custos (2008) .......................................................................................... 195 Quadro 55 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de
eficácia (2008) ............................................................................................. 196 Quadro 56 Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores
de eficácia (2008) ........................................................................................ 198 Quadro 57 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de
eficiência (2008) ........................................................................................... 198 Quadro 58 Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores
de eficiência (2008) ...................................................................................... 200 Quadro 59 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de
equidade (2008) ........................................................................................... 200 Quadro 60 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de
qualidade (2008) .......................................................................................... 201
14
Lista de Abreviaturas ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ARS – Administração Regional de Saúde ARS CENTRO – Administração Regional de Saúde do Centro ARSLVT – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo ARS Algarve – Administração Regional de Saúde do Algarve CCI – Comissão de Controlo da Infecção CIT – Contrato Individual de Trabalho CMRA – Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão CMRRC – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais CMR Sul – Centro de Medicina de Reabilitação do Sul, São Brás de Alportel CTC – Contrato de Trabalho a Termo Certo ETC – Equivalente a Tempo Completo EPE – Entidade Pública Empresarial FSE – Fornecimentos e Serviços Externos HRP – Hospital Rovisco Pais IACS – Infecção Associada a Cuidados de Saúde MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e de Terapêutica MFR – Medicina Física e de Reabilitação MS – Ministério da Saúde PPP – Parceria Público-Privada RRH – Rede de Referenciação Hospitalar SBV – Suporte Básico de Vida SCML – Santa Casa da Misericórdia de Lisboa SNS – Serviço Nacional de Saúde SPA – Sector Público Administrativo
15
Apresentação
1. A equipa de análise estratégica para o acompanhamento externo de
modelos de gestão hospitalar, adiante designada por equipa de
análise, foi criada pelo Despacho n.º 28684/2008, de 7 de Novembro,
da Ministra da Saúde, com um mandato de nove meses.
2. Os objectivos da equipa de análise, de acordo com o Despacho da sua
criação consistem “em analisar e dar parecer sobre o processo de
criação e desenvolvimento das parcerias para a construção de
hospitais em regime de financiamento privado e de avaliar o
desempenho do Centro de Reabilitação, em São Brás de Alportel,
comparando-o com outros hospitais de reabilitação”.
3. A equipa de análise é constituída pelos seguintes elementos:
Jorge Simões (coordenador)
Pedro Pita Barros
Sofia Nogueira da Silva
Sara Valente.
4. A redacção do Relatório é da responsabilidade de Jorge Simões,
Pedro Pita Barros e Sofia Nogueira da Silva, com a colaboração de
Marta Temido.
5. No decorrer do trabalho, os membros da equipa de análise tiveram a
oportunidade de visitar o Centro de Medicina de Reabilitação da
Região Centro – Rovisco Pais, o Centro de Medicina de Reabilitação
do Alcoitão e o Centro de Medicina de Reabilitação de São Brás de
Alportel, e de reunir com as suas direcções, bem como com os
conselhos directivos da Administração Regional do Norte,
Administração Regional do Centro, Administração Regional de Lisboa
e Vale do Tejo e Administração Regional do Algarve e com o vice-
presidente do conselho directivo da Administração Central do Sistema
de Saúde, Engenheiro João Wemans.
6. Um projecto de texto relativo aos Centros de Reabilitação foi enviado
à direcção de cada um dos Centros para recolha dos seus
comentários.
16
7. Os autores agradecem às diversas entidades consultadas os seus
contributos, valiosos e oportunos. Naturalmente, os autores assumem,
em exclusivo, a responsabilidade do texto e das recomendações
produzidas.
17
Introdução
A evolução do Serviço Nacional de Saúde contemplou, em 2002, a
regulamentação das parcerias em saúde com gestão e financiamento
privado,1 no seguimento da abertura, nos anos noventa do século passado, a
uma gestão de tipo empresarial das unidades públicas de saúde e à
possibilidade de ser autorizada a entrega a outras entidades, através de
contratos de gestão, de hospitais e centros de saúde do Serviço Nacional de
Saúde.2
Na sequência do diploma de 2002, foram lançadas várias parcerias para a
construção e gestão de novos hospitais. Anteriormente, havia sido criada
uma estrutura própria para o efeito, a Estrutura de Missão Parcerias.Saúde.3
As parcerias público-privadas em saúde, em particular para a construção de
hospitais, surgiram internacionalmente como uma abordagem baseada na
noção de que, atraindo financiamento privado para o sector, se conseguiria
uma renovação mais rápida e menos onerosa do parque hospitalar.
Também em Portugal se seguiu essa tendência internacional, até porque as
limitações orçamentais do sector público no momento de realização do
investimento são de alguma forma aliviadas quando os projectos de
renovação do parque hospitalar são realizados em parceria (tendo como
contrapartida um fluxo de pagamentos futuro).4
Para além das restrições financeiras sentidas pelo sector público, as novas
teorias de gestão pública, que advogam um maior uso de mecanismos de
incentivos e de mecanismos de mercado na organização do sector público
para a produção de bens e serviços, deram um impulso à utilização das
parcerias público – privadas (PPP).
A própria gestão pública tem-se alterado, vindo a dar cada vez maior
importância aos aspectos de desempenho e valor produzido.
1 Decreto-Lei nº 185/2002, de 20 de Agosto. 2 Lei de Bases nº 48/90, de 24 de Agosto (Lei de Bases da Saúde). 3 Resolução do Conselho de Ministros nº 162/2001, de 16 de Novembro. 4 De um ponto de vista das finanças públicas, a flexibilidade orçamental ganha hoje é paga com compromisso de despesa, e logo menor flexibilidade, no futuro. O impacto macroeconómico e no défice orçamental das parcerias em saúde estão fora do âmbito do presente relatório.
18
Os custos crescentes com o funcionamento do sector público tradicional
levaram à procura de instrumentos que permitam alcançar uma melhor
utilização dos recursos disponíveis, incluindo o recurso ao sector privado.
As parcerias em saúde têm sido objecto de ampla discussão em Portugal. O
seu próprio percurso tem registado alterações na forma e atrasos na
concretização. Num contexto em que se iniciam os contratos das primeiras
parcerias em saúde para a construção de novos hospitais, e em que se
registou um atraso significativo no programa de parcerias em saúde, foi
criada pela Ministra da Saúde, pelo Despacho nº 28864/2008, de 7 de
Novembro, uma “equipa de análise estratégica para o acompanhamento
externo de modelos de gestão hospitalar”.
O presente relatório reporta o trabalho desenvolvido pela equipa de análise,
dividido em duas grandes partes, correspondendo a cada um dos objectivos
enunciados.
A primeira parte do relatório procede à discussão e análise das parcerias em
saúde para a construção de novos hospitais. Para além de aspectos
associados com o mero processo das PPP, tratados de forma sumária dado
o recente e exaustivo relatório do Tribunal de Contas sobre a primeira vaga
de hospitais em PPP, há duas questões fundamentais que são discutidas:
a) A escolha entre parcerias para construção de novos hospitais com ou sem
inclusão da exploração da actividade clínica no âmbito privado da parceria;
b) Como tratar o problema da renegociação, dada a inevitável complexidade
contratual.
19
Parte I – Análise e parecer sobre o processo de criação e desenvolvimento das parcerias para a construção de hospitais em regime de financiamento privado 1. Modelos de parcerias público-privadas
A discussão realizada na presente secção tem carácter geral, sendo
assinaladas, quando adequado, as especificidades referentes à situação
portuguesa. A provisão de um determinado bem ou serviço implica que sejam
desempenhadas diversas funções. No caso dos hospitais, pretende-se que
sejam prestados à população os cuidados de saúde necessários.
Entre as tarefas, ou funções, identificam-se como as principais: a) elaboração
do projecto; b) financiamento do projecto; c) construção da infra-estrutura; e
d) gestão das actividades correntes.
Uma parceria público-privada procede a uma divisão destas funções entre o
sector público e o sector privado.
As parcerias público-privadas têm a sua génese nas “private finance
initiatives”, iniciadas no Reino Unido nos primeiros anos da década de
noventa do século passado. Desde então têm sido adoptadas, com diversas
variantes, em vários países (por exemplo, Canadá, Estados Unidos da
América, Austrália, Itália, Alemanha, Espanha e França). Uma das principais
características que economicamente define uma PPP, tornando-a
consideravelmente distinta dos processos tradicionais de contratação pública,
é o longo prazo envolvido.
Como princípio geral, na provisão de bens ou serviços considerados de
interesse especial, e onde a intervenção pública seja dominante, é natural
pensar-se que só quando o sector privado tem uma vantagem comparativa
deve ser utilizado, em lugar do sector público.
A atribuição de funções ao sector privado só constitui um problema na
medida em que também ocorra um problema de agência nessa delegação.
Se fosse imediato criar um contrato estabelecendo exactamente o que o
operador tem que fazer, então a elaboração de parcerias público–privadas
20
seria eficiente sempre que o sector privado tivesse custos menores, numa
função, que o sector público.
A definição do que é, do ponto de vista económico, uma PPP, tem de ser
apresentada com cuidado.
Uma PPP envolve duas (ou mais) partes, uma das quais (pelo menos) é uma
entidade pública e outra (pelo menos) é uma entidade privada. As partes
envolvem-se voluntariamente numa relação de longo prazo, através da qual
se estabelecem responsabilidades em termos das actividades a desenvolver.
Uma PPP é um processo contínuo de interacção e negociação, uma vez que
assenta num contrato que não terá capacidade de antever todas as
contingências futuras e determinar o que será feito em caso de ocorrência de
cada uma dessas contingências. O contrato de uma PPP é o que se designa
em termos económicos por um contrato incompleto. O facto de o contrato ser
incompleto obriga a que haja uma negociação sempre que ocorra uma
circunstância não prevista contratualmente (em rigor, uma circunstância em
que não esteja prevista contratualmente a acção que é necessário tomar).
Há diversas propostas de classificação do grau de parceria público-privada,
tendo num caso extremo o ser um departamento/serviço governamental
(apenas público) e no outro limite o ser uma empresa privada.
Existem dois formatos base para estabelecer uma PPP: o contrato de
concessão e a criação de entidades conjuntas (“joint ventures”).
Os contratos de concessão podem ter várias formas mas partilham a
característica comum de caber à entidade pública a definição do âmbito e
objecto da parceria. Há a aquisição de um bem ou serviço, que importa
especificar de forma completa.
A entidade privada é normalmente um consórcio formado especialmente para
se candidatar ao projecto da PPP.
O concurso público é a forma habitual de selecção da parte privada nas PPP
com formato de concessão.
As “joint ventures” constituem uma abordagem distinta às PPP, já que as
partes pública e privada partilham recursos, bem como os riscos da
actividade a ser desenvolvida. Cria-se uma nova entidade legal participada
por entidades públicas e privadas. Esta entidade assume todas as
21
responsabilidades de condução do projecto. Têm surgido sobretudo nas
áreas de desenvolvimento urbano.5
As PPP em regime de concessão podem assumir diversas configurações:
DBFO – projecto, construção, financiamento e operação;
DBFM – projecto, construção, financiamento e manutenção;
BOT – construção, operação e transferência final para o sector público.
Em qualquer das modalidades, a entidade privada tem a responsabilidade do
activo durante a totalidade da sua vida útil.
Existem diferentes variantes do modelo de parceria público-privada para o
sector hospitalar que têm sido usadas, de uma forma ou de outra, em
diversos países:
a) Gestão privada em instalações públicas – em que a entidade pública
(Ministério da Saúde, ou um seu organismo) contrata com uma
empresa privada a gestão de um hospital que tenha sido construído e
equipado pelo sector público. Foi o modelo seguido, em Portugal, com
o Hospital Amadora-Sintra, entretanto finalizado em 31 de Dezembro
de 2008.
b) Projecto, construção, financiamento e funcionamento – de acordo com
as especificações emitidas pelo sector público, o sector privado
projecta, financia, constrói e (eventualmente) opera o novo hospital.
c) Aquisição de serviços por parte do sector público ao sector privado,
durante um período de tempo (em regra, 30 anos), findo o qual o
hospital pode, ou não, passar para a esfera pública conforme o que
tenha sido definido.
d) Sistema de renda – o hospital é construído pela entidade privada, mas
gerido pela entidade pública mediante o pagamento de uma renda.
e) Construção e operação sob sistema de capitação – a parte privada
projecta, financia, constrói e gere o hospital, sendo remunerado por
um contrato pelo qual presta cuidados de saúde a uma população de
uma zona de referência definida, recebendo um valor per capita de
acordo com a população abrangida.
5 Bulf-Spiering, M. e G. Dewulf, 2006, Strategic issues in Public-Private Partnerships – An international perspective, Blackwell Publishing.
22
O regime de PPP que se adoptou em Portugal para a construção de novos
hospitais enquadra-se na opção b). Dentro desta opção existem diversas
variantes, consoante o grau de abrangência da participação privada nas
diversas componentes da parceria. A possibilidade de opção por diferentes
tipos de parceria é dada pela redacção do artigo 2º, nº 2 do Decreto-Lei nº
185/2002, de 20 de Agosto, quando se estabelece que “as parcerias em
saúde envolvem uma ou mais actividades de concepção, construção,
financiamento, conservação e exploração” (sublinhado nosso).
Note-se que, em termos legais, os instrumentos contratuais previstos no
artigo 5º do Decreto-Lei nº 185/2002, de 20 de Agosto, incluem o contrato de
gestão, o contrato de prestação de serviços e o contrato de colaboração.
2. Vantagens e desvantagens das parcerias público-privadas
Um dos benefícios usualmente associados com a utilização de parcerias
público-privadas para a construção (e operação) de infra-estruturas de
serviços públicos em geral é o menor esforço imediato que é exigido às
finanças públicas.
No contexto de uma PPP, apesar de ser uma relação governada por um
contrato, o sector público tem de manter uma atitude de supervisão e
regulação geral.
Por outro lado, o sector público não pode ignorar que a participação privada
numa PPP tem como objectivo obter retorno para o investimento realizado.
Para que uma PPP tenha sucesso é necessário que se reúnam condições
relativas ao contrato estabelecido e a capacidade das partes em cumprirem
os compromissos assumidos.
Mas é também essencial que estejam preenchidas condições de natureza
mais geral, nomeadamente em termos de ambiente político e económico.
Num contexto de crise económica global, não só o parceiro público poderá
encontrar-se com menor capacidade negocial, dada a maior despesa pública,
como o parceiro privado poderá encontrar dificuldades no seu financiamento,
o que aumentará o seu pedido de retorno no investimento que realizar.
23
Uma PPP é mais do que uma simples contratação externa de serviços (o
conhecido “outsourcing”). As vantagens de utilização desta última resultam
da especialização da actividade por parte das empresas privadas que pode
ser aproveitada pelo sector público (em lugar de desenvolver as suas
próprias competências), e do facto da concorrência entre empresas privadas
contribuir para manter os custos dos serviços reduzidos. É, no entanto,
necessário considerar que a utilização de contratação externa de serviços
implica também custos de transacção, nomeadamente de supervisão e
monitorização dos contratos que se estabeleçam. Uma característica da
contratação externa de serviços é o prazo relativamente curto de cada
contrato (1 a 3 anos normalmente), contrastante com o longo prazo envolvido
nas PPP.6
Uma das características mais comuns das PPP em todo o mundo
(independentemente do sector) tem sido a renegociação contratual. Tal tem
ocorrido mesmo quando se está na presença de parcerias mais simples do
que as de construção de um hospital com a exploração clínica incluída.7
A análise de Martimort e Pouyet (2008) mostra que a natureza pública ou
privada não é o elemento crucial da parceria. A principal motivação para uma
junção numa parceria público-privada da construção e da exploração da
actividade clínica é a existência de economias de gama nas duas funções.
O principal factor que se pode mencionar como gerando essas economias é
um melhor desenho do projecto de infra-estrutura permitir alcançar custos de
exploração correntes significativamente mais baixos.
Contudo, também pode suceder que a gestão simultânea de aspectos muito
diferentes leve a um ausência de enfoque e a uma dispersão de atenção
resultando em custos acrescidos face à separação de funções.
Quando existem vantagens de custos, colocar as duas funções sob uma
mesma entidade internaliza as vantagens que um bom projecto de infra-
estrutura possa ter sobre o financiamento e os custos operacionais. Este
argumento é completamente independente da problemática da propriedade, e
de se tratar de uma entidade pública ou privada. 6 Pessoa, Argentino, 2006, Public – private sector partnerships in developing countries: are infra-structures responding to the new ODA strategy?, FEP Working Papers nº 266. 7 Veja-se, por exemplo, Guasch, J.L., 2004, Granting and renegotiating infra-structure concessions: doing it right, World Bank Institute, Washington, D.C.
24
O aspecto da propriedade só ganha relevância quando se introduzem, ou
reconhecem, dificuldades associadas com o estabelecimento de contratos,
seja de capacidade em especificar de modo completo todas as
características e atributos que um projecto de construção da infra-estrutura
deve ter, seja da capacidade do sector público em elaborar e fazer cumprir
contratos de desempenho entre entidades públicas.
Dentro deste contexto geral há implicações claras no caso de parcerias
envolvendo a construção de hospitais. Se a verificação da qualidade da infra-
estrutura, interpretada em sentido amplo e incluindo a adequação a uma
eficiente exploração clínica, for difícil de realizar, uma decisão de conceder
em PPP, quer o desenho e construção do hospital, quer a respectiva
exploração clínica, torna a entidade privada interessada em que o desenho
do projecto potencie a eficiência dessa gestão clínica.
Por outro lado, e em sentido oposto, quando não existe o efeito de
economias de gama entre as duas funções e, adicionalmente, a incerteza
quanto à qualidade/eficiência futura do hospital a construir é muito elevada,
será preferível que o sector privado não suporte o risco associado com a
exploração clínica, uma vez que terá de ser remunerada a assunção desse
risco.
Para além dos argumentos de índole económica, outros argumentos têm sido
apresentados contra as PPP, que não possuem uma natureza económica.
Um dos argumentos contrários tem sido o de que as PPP aumentam o
potencial de captura do decisor por interesses do sector privado (sendo por
vezes mencionadas a opacidade e corrupção como características que
podem surgir facilmente no contexto das PPP). Para que este argumento
tenha validade, é necessário que o conhecimento técnico sobre a importância
do desenho do projecto do hospital para a eficiência da exploração clínica
seja apenas detido (ou detido com muito maior precisão e detalhe) pelo
decisor privado, de modo a que tenha margem para decisões que sejam
contrárias ao interesse público. Adicionalmente, o próprio operador privado
tem de possuir alguma vantagem adicional que lhe torne mais vantajosa a
exploração conjunta das duas funções.
25
A forma mais habitual para se avaliar as vantagens de realização de uma
PPP tem tido por base os conceitos de “value for money” e “custo público
comparável”.
O conceito fundamental de “value for money” tem um problema de base, uma
vez que não existe um critério consensual para se definir o valor a partir do
qual se tem uma ”boa” parceria público–privada.
A ideia de “value for money” tem de receber uma definição precisa pois,
embora seja expressão corrente, raramente é detalhado o que se entende
por esta expressão. Uma definição possível é a de que se tem “value for
money” quando o serviço prestado é obtido com o menor custo possível para
o volume e qualidade do serviço especificado.
O custo público comparável tem sido definido como o “custo que o projecto
teria para o Estado, caso fosse desenvolvido pela via tradicional, ou seja,
directamente pelo sector público” (Estudo Estratégico e Económico-
Financeiro – Hospital de Cascais, p. 17). Se o pagamento feito no contexto
da parceria for inferior a este valor, considera-se que há vantagem para o
sector público de realização da parceria, face à alternativa de o sector público
realizar toda a actividade.
Mckee, Edwards and Atun realizam uma análise das PPP segundo quatro
dimensões: custos, qualidade, flexibilidade e complexidade.8 Avaliam apenas
um tipo de PPP: a construção de unidades de prestação de cuidados de
saúde e a provisão de serviços não clínicos. Estes autores documentam as
diferenças nos custos de financiamento das entidades pública e privada
envolvidas em projectos de parceria na saúde. Identificam menores valores
de rating atribuídos às entidades privadas (relativamente aos instrumentos de
dívida pública), o que se traduz em maior custo de financiamento.
As vantagens identificadas para a PPP em saúde encontram-se no maior
controlo financeiro do projecto e no menor prazo de realização. Segundo
Mckee, Edwards e Atun, os projectos de parceria foram em 76% dos casos
realizados no prazo previsto e em 79% dos casos dentro do orçamento
aprovado. Estes valores contrastam, quando realizados pelo sector público,
8 McKee, Martin, Nigel Edwards, Rifat Atun, 2006, Public – private partnerships for hospitals, Bulletin of the World Health Organization, 84(11): 890 – 895.
26
com 30% de projectos cumpridos dentro do prazo e 27% dentro do
orçamento.
A preocupação usualmente esgrimida contra as parcerias em saúde
envolvendo entidades privadas é a da qualidade das prestações de saúde.
Mckee, Edwards e Atun identificam vários hospitais do Reino Unido onde
foram encontrados problemas de qualidade. Contudo, como os autores não
indicam se houve problemas similares de qualidade em hospitais que não se
encontram em regime de parceria, não é possível, de uma forma
metodologicamente honesta, concluir que as dificuldades encontradas se
devem ao facto de os projectos serem realizados em regime de parceria.
O estudo de Mckee, Edwards e Atun conclui que os novos hospitais foram,
regra geral, mais caros do que se tivessem sido construídos da forma
tradicional. A contrapor aos ganhos de tempo e de menores derrapagens
financeiras, os autores argumentam com perdas de qualidade, mas sem citar
dados comparativos (ao contrário do que fazem com as vantagens), o que
fragiliza a credibilidade da sua conclusão. Afirmam ainda ser impossível
concluir se o modelo de parcerias é errado na sua concepção ou se tem sido
apenas um problema de aplicação errada.
3. Partilha e transferência de risco
3.1. Papel da partilha de risco
Um dos aspectos mais marcantes da discussão sobre as PPP é a confusão
gerada em torno dos aspectos de transferência de risco.
Uma PPP envolve, geralmente, uma transferência de riscos da entidade
pública contratante para a entidade privada contratada. Esta transferência de
riscos não é, contudo, um objectivo económico da parceria. Constitui, isso
sim, um instrumento usado por ela.
Como objectivo em si mesmo, a transferência de risco do sector público para
o sector privado não tem sentido económico uma vez que, ao fazê-lo, a
entidade privada deverá ser remunerada por suportar esse risco. Se o preço
pago à entidade privada para suportar o risco for inferior ao custo que o
27
sector público teria para o fazer, então a transferência de risco tem valor
económico. Caso suceda o oposto, a transferência de risco é desinteressante
para o sector público.
Considerando apenas os aspectos de diversificação de risco, é geralmente
aceite que o Estado tem maior capacidade de diversificação do risco do que
qualquer entidade privada. A razão pela qual a sociedade, representada pelo
Estado, tem uma maior capacidade de absorver risco é simples. Sendo a
sociedade a tomar o risco, este é distribuído por um número muito maior de
agentes económicos do que no caso de ser uma empresa privada a tomar o
risco. O argumento pelo qual o Estado tem maior capacidade de
diversificação de risco é conhecido como Teorema de Arrow-Lind.9
A maior capacidade de diversificação do risco por parte do sector público
traduz-se num menor custo para o Estado de suportar determinado risco do
que para o parceiro privado. Daqui decorre que não é possível encontrar um
preço para o risco de forma a que ambas as partes beneficiem da
transferência de risco, quando apenas está em causa a diversificação desse
risco. Ou seja, a transferência de risco da entidade pública para a entidade
privada, só por si, não pode constituir um objectivo de uma PPP.
É forçoso que existam outros factores criadores de valor na parceria e para
os quais a transferência de risco é um instrumento necessário para a recolha
dos respectivos benefícios.
O principal argumento para que uma PPP envolva a construção e
manutenção da infra-estrutura de um hospital, por um lado, e a gestão da
actividade clínica desse hospital, por outro, está na (presumível) maior
eficiência do sector privado no desenvolvimento dessas actividades. A
transferência de risco terá ainda que ser essencial para a garantia de que
essa maior eficiência se revela. Neste sentido, a transferência de risco surge
como um instrumento para alcançar um objectivo: levar a que a entidade
privada participante na parceria seja eficiente na condução da sua actividade
e que esse ganho de eficiência, sendo partilhado com o sector público,
compense o custo da transferência de risco do sector público para o sector
privado.
9 Veja-se D. Pearce, Cost – benefit analysis, 1983, MacMillan Press, pp. 81 – 82.
28
Resumindo, não havendo vantagens de diversificação de risco de uma
entidade privada face ao Estado, as transferências de risco envolvidas nas
PPP têm que ser forçosamente vistas como um instrumento e não como uma
finalidade do projecto de parceria.
Em termos de desenho da PPP, esta conclusão tem uma forte implicação.
Para cada transferência de risco que seja realizada do sector público para a
parte privada, deve questionar-se qual o objectivo dessa transferência de
risco, não se devendo tomar como garantido que toda e qualquer
transferência de risco da entidade pública para a entidade privada é
desejável.
O Decreto-Lei nº 185/2002, de 20 de Agosto, que define o regime jurídico das
parcerias em saúde com gestão e financiamento privado, é pouco claro a
este respeito, incluindo a “transferência e partilha de riscos” dentro do artigo
2º (Objecto), associado com a definição de parcerias em saúde. Este artigo
deve ser lido como estabelecendo que a transferência e partilha de riscos é
um elemento indissociável das parcerias em saúde, e não como um objectivo
por si só.
A visão errada do papel do risco como objectivo e não como instrumento no
contexto das parcerias encontra-se perfeitamente ilustrada numa das
posições atribuída a uma entidade privada e citada no relatório do Tribunal de
Contas: “De facto, o Concorrente nem sempre possui uma autonomia para a
formulação de soluções a apresentar de forma a garantir uma verdadeira
transferência de risco para o sector privado”, em que parece intuir-se a
transferência de risco como sendo um objectivo e não um instrumento. Por
seu lado, o Decreto-Lei nº 86/2003, de 26 de Abril, indica que o
“estabelecimento da parceria deverá implicar uma significativa e efectiva
transferência de risco para o sector privado” (artigo 7º, b), falhando também
aqui em reconhecer que a transferência de risco tem um papel de
instrumento e não de objectivo.
29
Recomendação nº1: Os estudos prévios ao lançamento de uma parceria em
saúde deverão conter uma identificação clara dos riscos que se pretende
transferir para o sector privado, qual a sua justificação (isto é, porque é
apropriada essa transferência de risco) e qual o preço a pagar por essa
transferência de risco (isto é, em quanto se esperaria que o preço pago ao
sector privado fosse menor, caso o sector público retivesse esse risco).
Comparando com o modelo tradicional de contratação pública de trabalhos
para a construção de um novo hospital, uma PPP envolve uma maior
transferência de risco para a entidade privada da parceria. O princípio
fundamental é o de que a parte contratante (o sector público) especifica de
uma forma precisa o serviço que pretende obter e define os critérios que
terão de ser respeitados. Por sua vez, a parte contratada (a entidade privada
da parceria) assume a responsabilidade de organizar o serviço e garantir a
satisfação dos critérios especificados contratualmente.
3.2. Princípios de partilha de risco As PPP têm sempre sido objecto de aceso debate conceptual (e também
ideológico). O facto de terem surgido quer bons resultados, quer problemas,
com as PPP como forma de garantir a prestação de serviços públicos, tem
originado diversas reflexões sobre as condições que favorecem o sucesso de
uma PPP, embora não seja ainda claro que conjunto de condições é
necessário ou suficiente para esse sucesso do modelo. Távora (2009)10
agrupa essas condições em seis aspectos:11
1. Existência de um enquadramento legal adequado.
2. Identificação clara das características específicas do sector.
3. Definição das etapas de planeamento, lançamento e implementação.
4. Dimensão do programa.
5. Capacidade de gestão do contrato por parte do sector público e por
parte do sector privado.
10 Távora, Leonor, 2009, Will PPP for hospitals improve the health of the Portuguese?, Master in Economics, Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, Janeiro de 2009. 11 Baseada em IMF – International Monetary Fund, 2004, Public Private Partnerships, www.imf.org/external/np/fod/2004/pifp/eng/031204.pdf
30
6. Existência de um bom contrato.
No que se refere à partilha de risco, Oudot (2005) propõe que o risco seja
atribuído à parte que melhor capacidade tem para o gerir, tudo o resto
constante; e que o risco deve ser atribuído à parte que tem o menor custo de
o suportar, tudo o resto constante. Este princípio genérico encontra-se
presente no enunciado no Decreto – Lei nº 185/2002, de 20 de Agosto, que
no seu artigo 3º, c) determina que “a distribuição de riscos deve ser feita
atribuindo-os às partes mais competentes para a sua gestão”.
Contudo, quando nenhuma das partes satisfaz os dois critérios
simultaneamente (melhor capacidade de gestão do risco e menor custo de o
suportar), fica-se com um problema de escolha na partilha de risco entre
ambas.
Sendo amplamente reconhecido que o Estado tem maior capacidade de
diversificação para absorver riscos, é então condição essencial que a parte
privada da parceria tenha maior capacidade de gestão do risco para que se
possa ter uma parceria mutuamente vantajosa.
Um dos problemas mais comuns, e documentados, nas actividades do sector
público, é a derrapagem com os custos das obras públicas. Só muito
raramente os orçamentos iniciais das obras públicas são cumpridos. Esta é
uma regularidade que atravessa sectores de intervenção pública e países. O
principal motivo para estas derrapagens nos custos dos projectos públicos
está na incapacidade do sector público, enquanto gestor e contratante de
uma obra, se comprometer a não renegociar custos acrescidos, ou mesmo a
dar por terminada a relação de construção e não finalizar a obra pública.12
O compromisso de terminar a obra faz com que, ao longo do processo de
construção, surjam renegociações sucessivas que acrescem
consideravelmente ao custo inicialmente programado. O efeito vem reforçado
no caso da construção de unidades hospitalares, dado o simbolismo e a
importância a elas atribuída pela população.
Para além deste efeito estratégico na relação entre as entidades contratante
e contratada para a realização da obra pública, existe um outro aspecto a 12 A este respeito, veja-se a recente análise sobre o custo de cinco grandes obras públicas administradas directamente pelo Estado em Tribunal de Contas, Auditoria a empreendimentos de obras públicas por gestão directa – Conclusões e Recomendações do Tribunal de Contas – Relatório Global, Relatório 17/2009 AUDIT, Maio de 2009.
31
destacar. Os incentivos para uma forte fiscalização e monitorização da obra
são também reduzidos, na medida em que um maior ou menor custo na
construção deixa inalterada a remuneração dos trabalhadores do sector
público envolvidos nessas actividades de fiscalização e monitorização.
À incapacidade do sector público em controlar os custos das obras públicas
contrapõe-se uma maior capacidade de uma gestão privada em o fazer.
Para além disso, o enquadramento económico da actividade fornece os
incentivos adequados para que a entidade privada de uma parceria
desenvolva todos os esforços para assegurar que são alcançados os
menores custos possíveis.
Concentrando, por agora, a atenção na componente de construção (e
posterior manutenção) do edifício hospitalar, a entidade privada da parceria,
ao assinar um contrato de preço fixo para a construção, passa a inserir-se
num ambiente económico em que toda a poupança de custos que conseguir
realizar se traduz num maior excedente para si. Tem, por isso, um forte
incentivo em procurar que as obras sejam realizadas com o menor custo
possível.
O preço fixo acordado na parceria é o elemento fulcral do seu sucesso, ou
seja, para garantir que ambas as partes têm benefício positivo da realização
da parceria.
Note-se que o pagamento de um preço fixo da entidade pública contratante à
entidade privada contratada origina uma transferência de risco completa do
sector público para o sector privado. Será a entidade privada que recolherá
os benefícios adicionais no caso de os custos de construção serem baixos e
suportará os custos adicionais caso os mesmos sejam elevados. A incerteza
inerente ao nível de custos é controlável, em certa medida, pelo esforço da
entidade privada em garantir que não há desperdício ou gastos
desnecessários na construção. A forma de mitigar o risco inerente é, do
ponto de vista da entidade privada contratada, procurar controlar
adequadamente os custos envolvidos.
Se o preço estabelecido na parceria não for fixo e for estabelecido com base
num princípio de reembolso integral dos custos suportados pela entidade
privada no desenvolvimento das suas actividades no âmbito da parceria,
então a parte privada não terá qualquer risco de construção (a custos mais
32
elevados corresponderia apenas um pagamento mais elevado da parte
pública). Consequentemente, a motivação e interesse do parceiro privado em
controlar os custos são inexistentes. O parceiro público pagará custos de
construção tão elevados como os que teria se realizasse directamente a
construção do novo hospital, acrescidos da margem que tenha sido acordada
com o parceiro privado. Não haverá, então, qualquer vantagem no
estabelecimento de uma PPP.
Ou seja, uma PPP tem interesse especial para o sector público na medida
em que constitui uma forma de se comprometer com mecanismos de
incentivos e de eficiência na actividade que de outra forma não seria possível
alcançar.
No caso dos hospitais públicos portugueses construídos pelo sector público,
houve frequentemente derrapagens financeiras.
Esta é, aliás, uma característica geral das obras públicas em Portugal. A
recente auditoria do Tribunal de Contas a cinco obras públicas encontrou
desvios muito significativos face aos valores inicialmente previstos e
orçamentados.13 Sendo verdade que em alguns casos os eventos não
antecipados levaram a um acréscimo de custos, é também focado como
elemento justificativo da derrapagem de custos com obras públicas o aspecto
de “alterações sistemáticas introduzidas pelo dono da obra na fase de
execução, ao mau planeamento de execução e às deficiências na
fiscalização”. É, assim, visível a margem de ganho de eficiência para o
Estado e para a sociedade que potencialmente existe para uma melhor
gestão a este nível.
3.3. Riscos envolvidos numa parceria público-privada
Em termos de riscos envolvidos, é possível classificá-los de diferentes
modos, optando-se aqui por dividi-los de acordo com riscos de procura,
riscos de tecnologia, riscos de construção (custos e prazos), riscos
associados com o financiamento (incluindo risco de taxa de juro), riscos de
qualidade e riscos de força maior. 13 Tribunal de Contas, Auditoria a empreendimentos de obras públicas por gestão directa – Conclusões e Recomendações do Tribunal de Contas – Relatório Global, Relatório 17/2009 AUDIT, Maio de 2009.
33
Os riscos de construção e de qualidade de serviço são mais bem controláveis
pelas Entidades Gestoras, e naturalmente encontram-se do lado privado. Os
riscos associados com a taxa de juro e de força maior não são controláveis,
nem pela parte privada, nem pela parte pública. Contudo existem
mecanismos de seguro que podem ser utilizados pela parte privada. Para
mitigar efeitos de risco moral na utilização desses mecanismos de seguro, há
uma partilha destes riscos entre o sector público e o sector privado, não
ocorrendo uma situação em que a parte privada se encontra completamente
isolada de risco (de outro modo, poderia tomar decisões que afectassem a
probabilidade de materialização de desses riscos).
Os riscos de procura têm que ser analisados com algum cuidado, já que esta
não é integralmente definida pelas decisões da parte privada, tanto mais que
a mesma encontra dividida em duas entidades - uma encarregue da gestão
do edifício, e outra da actividade clínica. Há alguma margem de manobra
para a parte privada atrair ou repelir procura, nomeadamente através da
transferência de doentes. Assim, há componentes de risco suportados pela
parte privada (por exemplo, quando a procura de internamento ou de cirurgia
de ambulatório excede os 110% da actividade prevista, ou nas transferências
realizadas, em que deixa de haver lugar a pagamento). Por outro lado, ao
garantir um pagamento anual fixo à Entidade Gestora do edifício, a parte
pública assume o risco de procura referente à utilização de capacidade (o
que se considera natural, uma vez que a própria definição de capacidade a
ser disponibilizada provém da parte pública da parceria).
Os riscos associados com as políticas de saúde (incluindo a adopção
excepcional de novas tecnologias) são essencialmente determinados por
decisões do Governo (via Ministério da Saúde), sendo por isso normal que
seja a parte pública a assumir esses riscos.
Apreciação: Globalmente, a partilha de riscos contemplada nos contratos de
parcerias em Portugal respeita os princípios gerais que têm vindo a ser
enunciados nas várias análises para a definição de parcerias público-
privadas. Uma análise mais detalhada de um contrato de gestão em vigor
encontra-se no capítulo 8.
34
4. Parcerias com, ou sem, gestão clínica?
O problema da definição do formato óptimo de uma PPP para construção de
hospitais, nomeadamente saber se é desejável, ou não, que a exploração da
actividade clínica esteja incluída na parceria, pode ser enquadrado no
contexto de vantagens e desvantagens de integração vertical de actividades
quando existem investimentos específicos a realizar.14
O contexto de análise assume que existem decisões de investimento
específicas ao projecto de parceria, no sentido de não terem retorno algum
fora da parceria, e de não serem passíveis de inclusão num contrato. Ou
seja, há decisões de investimento que aumentam o valor social gerado pela
parceria, mas que não é possível especificar de forma completa em qualquer
contrato.
Aspectos como a criatividade no desenho da arquitectura hospitalar, no caso
do edifício, e o maior empenho na formação e gestão das equipas de
profissionais de saúde, no caso da gestão da actividade clínica, são dois
exemplos de investimento específico (só têm valor no contexto da parceria) e
não contratável (nenhum contrato consegue especificar o grau de criatividade
em arquitectura ou a habilidade de gestão de equipas). Este tipo de
investimentos será designado por investimentos não contratáveis.
Os investimentos não contratáveis têm dois impactos (potenciais, pelo
menos): aumento dos benefícios das parcerias e menores custos de infra-
estrutura e de funcionamento. Como benefícios das parcerias está-se a
considerar, por exemplo, os ganhos de saúde para os doentes. Um menor
investimento nesses aspectos não contratáveis leva a maior benefícios e/ou
menores custos, pelo que assegurar que esse investimento é feito de forma
eficiente é também um problema a resolver pela parceria. É um problema em
que a própria forma de parceria, com ou sem inclusão da gestão da
14 Grossman, S. e O. Hart, 1986, The costs and benefits of ownership: a theory of vertical and lateral integration, Journal of Political Economy, 94: 691 – 719, Bennett, J. e E. Iossa, 2002, Building and managing facilities for public services, mimeo, Hart, O., 2003, Incomplete contracts and public ownership: remarks and an application to public-private partnerships, Economic Journal, 113: 69 – 76.
35
actividade clínica por parte da entidade privada, pode ter um impacto
diferente.
Assim, há um problema económico associado com a definição dos incentivos
à realização de investimentos não contratáveis. Note-se que, pela sua
natureza, a influência sobre a realização destes investimentos é feita de
forma indirecta, através da criação de um enquadramento adequado.
Quando a parceria abrange unicamente a construção do edifício, a parte
privada não tem em conta os benefícios sociais (já que contempla apenas as
suas receitas), e a parte pública fica sujeita a um aumento dos custos de
investimento na gestão da actividade clínica (no pressuposto de uma maior
eficiência privada no desenvolvimento desse investimento). Em contrapartida,
quando a exploração clínica é incluída na parceria, globalmente tem-se a
vantagem de menores custos de investimento, mas perde-se a internalização
dos benefícios associados com a gestão clínica, uma vez que os resultados
para os doentes têm uma menor valorização privada do que social. Nesta
versão do modelo de Hart15 - em que na parceria da construção são mantidos
os incentivos através de um preço a partir do qual a empresa privada suporta
os respectivos custos - a inclusão, ou não, da componente clínica leva a um
maior ou menor investimento nessa área, dependendo de como os custos
acrescidos com a construção no sector público comparam com a
internalização do efeito de benefício. O investimento na componente de
construção, dada a hipótese de separabilidade assumida entre os dois tipos
de custos, é idêntico nas duas alternativas.
Assim, se os aspectos não verificáveis da actividade clínica forem
importantes, mas o acréscimo de custos por o investimento ser realizado pelo
sector público for reduzido, a opção de excluir a exploração clínica da PPP
ganha força. Se por seu lado, a componente da actividade clínica puder ser
indirectamente controlada com recurso a indicadores de desempenho, esta
distorção do investimento terá menor relevância e poderá ser preferível uma
parceria que englobe a gestão clínica, como forma de aproveitar custos mais
baixos de investimento.
15 Hart, O., 2003, Incomplete contracts and public ownership: remarks and an application to public-private partnerships, Economic Journal, 113: 69 – 76.
36
No modelo original de Hart (2003), as alternativas são entre uma parceria
contendo construção e gestão clínica e uma parceria em que o construtor
recebe um preço fixo, não suporta qualquer risco e faz ambos os
investimentos relevantes. Nessas condições, o modelo tem uma conclusão
clara no que toca à inclusão conjunta de uma parceria para hospitais da
construção e da exploração clínica. A separação, com a operação directa do
Serviço Nacional de Saúde da exploração clínica, é melhor sempre que for
relativamente fácil especificar a qualidade a que a construção tem que
obedecer mas em que a especificação da qualidade da exploração clínica
não é facilmente estabelecida contratualmente.
Por outro lado, a inclusão conjunta das duas actividades (construção e
exploração clínica) na parceria é superior, do ponto de vista da eficiência
económica, se a qualidade de serviço puder ser adequadamente controlada
através do contrato. Significa isso que existem medidas de desempenho que
podem ser usadas para recompensar ou penalizar a parte privada.
Adicionalmente, a qualidade da construção não deve ser de fácil
especificação e verificação (nomeadamente, se se pretender que haja
inovação a esse respeito).
Assim, dependendo de quais as decisões relevantes e do grau de verificação
de desempenho que é possível, varia o interesse na inclusão ou exclusão da
exploração clínica na PPP.
É agora importante reconhecer uma limitação da análise de Hart que é
particularmente relevante no contexto dos contratos de PPP para a
construção e operação de hospitais em Portugal. Essa característica é a
renegociação que terá lugar caso seja disponibilizada uma nova tecnologia,
que não tenha sido antecipada em termos contratuais. O poder negocial de
cada uma das partes pode ser especificado contratualmente de forma
explícita, por um lado e, por outro lado, a forma de organização da parceria,
com ou sem inclusão da gestão da actividade clínica no âmbito de actuação
da parte privada, afecta o resultado dessa negociação, que por sua vez
influencia os incentivos à realização desses investimentos não contratáveis.
Suponhamos então que surge uma nova tecnologia, com custos e benefícios
superiores à actual. Tendo custos superiores, o novo preço acordado entre a
37
parte pública e a parte privada terá que ser, naturalmente, superior ao preço
fixado no contrato para a tecnologia actual.
Se a parte pública tiver todo o poder de negociação e a parte privada não
possuir poder de negociação, então a revisão de preço será unicamente no
valor do aumento de custos que estiver associado com a nova tecnologia. Na
outra situação limite, a parte privada tem todo o poder de negociação, e a
revisão do preço que ocorre com a mudança de tecnologia permite à parte
privada apropriar-se de todo o excedente gerado através de um maior preço
resultante dessa negociação futura.
Caso não estivesse em causa fornecer indirectamente incentivos à realização
de investimentos não contratáveis, a regulação do futuro processo de
negociação deveria conter unicamente a condição de o preço associado com
a utilização de uma nova tecnologia ser o pagamento da tecnologia que é
substituída acrescido do diferencial de custos implicado pela nova tecnologia
(sendo que esse diferencial pode ser positivo, fazendo subir o pagamento, ou
negativo, fazendo descer o pagamento), situação em que também seria
indiferente que a PPP envolvesse, ou não, a gestão da actividade clínica pela
parte privada.
A realização de investimentos específicos não contratáveis tem aqui, face à
situação anterior, o efeito de influenciar o processo de negociação. Importa
aqui detalhar como se processa essa influência em negociações futuras e
quais as suas implicações.
Tomemos aqui um conjunto de investimentos específicos que aumentam o
valor, para a parte pública, da utilização da tecnologia actual, resultando
numa melhoria dos resultados para os doentes. Se, num momento futuro,
surgir uma nova tecnologia, irá colocar-se a questão das condições em que
será vantajoso proceder à sua adopção. Ora, uma tecnologia corrente que
apresente bons resultados estabelece naturalmente um limiar mais elevado
para os ganhos que a nova tecnologia tem de originar para ser adoptada.
Quanto melhor for a tecnologia corrente, menor será a disponibilidade a
pagar do sector público, no futuro, por uma nova tecnologia que pretenda
substituir a actual. Uma forma indirecta de a parte privada procurar induzir
uma maior adopção futura e um maior pagamento revisto consiste em investir
relativamente menos em investimentos específicos não contratáveis, com
38
vista a valorizar mais em termos relativos a nova tecnologia. Isto é, quando a
parte privada antecipa que possa vir a obter melhores condições de
pagamento em novas tecnologias, tem, desde logo, um menor interesse em
desenvolver e aperfeiçoar a tecnologia actual. Assim, não investirá tanto
como seria desejável, pois esse sub-investimento torna mais provável que a
entidade pública contratante concorde com alterações ao contrato para
introdução dessas novas tecnologias (em condições mais interessantes para
a parte privada).
A parte pública da parceria tem como instrumento para contrabalançar este
efeito a determinação de um maior poder negocial para a parte privada em
negociações futuras. A concessão contratual de um maior poder negocial à
parte privada tem que equilibrar dois efeitos de sinal contrário. Por um lado,
um maior poder negocial da parte privada gera um maior preço a ser pago
pela introdução de uma nova tecnologia numa renegociação futura, o que é
negativo do ponto de vista da parte pública. Por outro lado, gera um maior
nível de investimento não contratável, que implica melhores resultados para
os doentes caso não surja a nova tecnologia, e esse tipo de investimento
também melhora a posição negocial da parte pública caso ocorra o
desenvolvimento da nova tecnologia.
Estes efeitos são reforçados quando a PPP inclui a exploração da gestão
clínica no âmbito da actividade privada da parceria. Nesse caso, há que
procurar controlar indirectamente os dois tipos de investimento - o que
influencia a actividade clínica e o que afecta a construção, manutenção e
funcionalidade do edifício. Uma parceria que envolva apenas a concessão da
construção e gestão da infra-estrutura à parte privada permite que o
investimento específico não contratável associado com a actividade clínica
seja realizado tendo em atenção também o seu impacto sobre o valor da
introdução de novas tecnologias que venham substituir as actuais.
Em particular, uma PPP em que é apenas concedida ao parceiro privado a
construção e gestão dos elementos infra-estruturais leva a um maior
investimento específico não contratável em actividades clínicas, desde que o
custo de realização desse investimento não seja substancialmente superior
quando realizado pelo sector público face a ser realizada pela parte privada.
39
Assim, a possibilidade de existência de renegociação contratual para a
introdução de novas tecnologias, no âmbito de um contrato de PPP para a
construção e eventual operação de hospitais, favorece mais um modelo em
que a gestão da actividade clínica não é incluída no âmbito da gestão
privada.
Esta conclusão é válida desde que os custos de realização de investimentos
específicos não contratáveis (isto é, daqueles investimentos e acções que
não são passíveis de serem escritos num contrato) não sejam
substancialmente mais elevados quando realizados pelo sector público.
De um ponto de vista operacional, esta análise sugere que, em hospitais
envolvendo especialidades e competências que se situem mais perto da
fronteira tecnológica, e que incluam especialidades em evolução tecnológica
mais rápida e menos previsível quanto às características e custos da nova
tecnologia, deverão existir preferencialmente parcerias que excluam a
actividade clínica do âmbito de actuação da parte privada.
Tal deve-se à preocupação com a minimização dos custos de renegociação
futura para a adopção de novas tecnologias que venham a ser descobertas, e
da influência que essa potencial renegociação terá sobre os investimentos
que, tendo valor para a parceria, não são susceptíveis de serem escritos num
contrato.
Este aspecto ganha tanto mais importância face a uma maior eficiência da
parte privada na realização do investimento quanto maior for a incerteza
tecnológica e quanto mais sensíveis forem os resultados para os doentes e
os custos de operações a esses investimentos específicos.
Não há, pois, motivo para um modelo único de PPP, do ponto de vista das
propriedades económicas da relação.
40
Recomendação 2: A escolha da inclusão de actividade clínica no âmbito
privado de uma parceria para construção de novos hospitais deverá, do
ponto de vista das características económicas do contexto, seguir o
seguinte princípio:
a) Hospitais de maior complexidade tecnológica e nos quais os aspectos
de inovação tecnológica sejam mais acentuados deverão tender a
assumir a forma de PPP sem inclusão da gestão da actividade clínica
no âmbito da parte privada.
b) Em hospitais para os quais os aspectos de fronteira tecnológica sejam
menos decisivos, a PPP deverá incluir a gestão clínica desde que os
custos de investimento público não contratável sejam relativamente
elevados, e os benefícios sociais desse investimento não tenham
grande sensibilidade ao investimento realizado.
Como se referiu, e se reforça, o elemento central desta recomendação não
se encontra na maior ou menor capacidade de gestão do sector privado face
ao sector público. O motivo está na necessidade do sector público controlar
da melhor forma os processos negociais futuros de introdução de novas
tecnologias que ele próprio quererá adoptar e dos investimentos específicos
não contratáveis que influenciam o valor e o resultado dessas negociações
contratuais futuras.
Note-se que se está apenas a ter em conta o resultado final da renegociação
contratual, admitindo-se que esta se realiza sem custos significativos. A
inclusão explícita de custos de realizar a própria alteração contratual só
reforçará a recomendação.
Em termos concretos, as considerações apresentadas justificam, do ponto de
vista do interesse económico das relações envolvidas, que hospitais como o
novo Hospital de Todos os Santos (hospital central e envolvendo ensino e
investigação a nível universitário) e hospitais com uma forte componente de
oncologia sejam realizados em regime de PPP sem inclusão da gestão da
actividade clínica no âmbito de actuação da parte privada. Por outro lado,
hospitais como o Hospital de Póvoa do Varzim/Vila do Conde poderão ser
41
realizados num regime de PPP envolvendo no âmbito de actuação do
parceiro privado a gestão clínica.
Para cada hospital que se pretenda construir, a decisão do tipo de PPP
deverá incluir, face ao programa funcional que seja definido, uma avaliação
da componente de inovação tecnológica que é esperada e que levará
provavelmente a uma renegociação contratual cujos termos não são
passíveis de ser completamente especificados de forma prévia no contrato de
parceria.
Os argumentos desenvolvidos não implicam que não ocorra adopção de
novas tecnologias em todos os hospitais. Significa apenas que naqueles
onde se admite que a inovação surgirá mais tardiamente, é possível
especificar contratualmente no âmbito da parceria as condições em que a
inovação tecnológica é introduzida, com referência à decisão e aos custos
que os primeiros hospitais a introduzir a inovação tecnológica tiveram.
5. Renegociação contratual: princípios e implicações
Um primeiro elemento fundamental para a compreensão do funcionamento
de uma PPP é o entendimento das implicações da delegação, por parte do
sector público, da prestação de um determinado serviço, no sector privado, e
da transferência de risco que normalmente está associada com essa
delegação.
De um modo geral, a atribuição de contratos de concessão (parceria) a
entidades privadas, por parte do Estado, para atrair investimento privado para
o desenvolvimento e construção de infra-estruturas de interesse público tem
revelado, ao longo do tempo, uma tendência para uma elevada taxa de
renegociação dos compromissos inicialmente assumidos (Guasch, 2004).
Embora usando apenas informação sobre PPP nos sectores da água e dos
transportes, Guasch et al. (2008a,b) encontram regularidades associadas
42
com a existência de processos de renegociação que são importantes também
para o contexto das parcerias público-privadas hospitalares em Portugal.16
Em Portugal, na área das infra-estruturas de transporte, onde as PPP são em
maior número e existem há mais tempo, a renegociação contratual tem sido
frequente. Segundo o Tribunal de Contas17, “não se pode deixar de se
sublinhar que, se os montantes dos encargos com a contratação em PPP não
têm sido objecto de estimativas fiáveis, também muitos dos contratos têm
sido alvo de renegociação e de processos de reequilíbrio financeiro, logo nos
primeiros anos de vigência, muitas vezes de forma repetida” (p.18).
Relativamente a essas renegociações, conclui o Tribunal de Contas que
resultam em encargos adicionais para o Estado, já que são realizadas num
ambiente em que não há concorrência pela contratação.
Quando se fala em renegociação de uma PPP é necessário, desde logo,
distinguir se a renegociação é iniciada pela parte privada ou pela parte
pública.
O segundo aspecto essencial consiste na distinção entre renegociações
despoletadas por eventos não antecipados (correspondendo usualmente a
situações em que é socialmente óptimo abrir a renegociação) e
renegociações decorrentes de um mero comportamento oportunista por uma
das partes (e, naturalmente, “disfarçado” sob uma retórica de necessidade).
A experiência observada nas PPP do sector dos transportes em Portugal -
menos complexas do que as parcerias para construção de hospitais -, de
renegociação frequente dos contratos, sugere que esta também será uma
preocupação a ter seriamente em atenção.
Embora a visão habitual de que a existência de renegociação é prejudicial ao
bom desempenho da PPP tenha alicerces teóricos e empíricos, há também
que reconhecer-lhe um papel útil.
A renegociação pode aumentar a eficiência da parceria, desde que permita
fazer uso de informação adicional que entretanto venha a tornar-se
16Guasch, J.L., J.-J. Laffont, S. Straub, 2008a, Renegotiation of concession contracts in Latin-America – evidence from the water and transport sectors, International Journal of Industrial Organization, 26(2): 421 – 442. Guasch, J.L., J.-J. Laffont, S. Straub, 2008b, Concessions of infra-structure in Latin-America: Government-led renegotiation, Journal of Applied Econometrics, forthcoming. 17 Tribunal de Contas, Auditoria à Gestão das Parcerias Público – Privadas – Concessões Rodoviárias, Relatório nº10/2008, 2ª Secção, Março de 2008.
43
conhecida. O facto de o contrato ser incompleto (de um ponto de vista
económico) - já que não se conseguem especificar todas as acções a serem
tomadas por todas as partes envolvidas em todas as contingências
relevantes - permite que se possam rever ou definir decisões no futuro de
forma mutuamente vantajosa.
Na componente de imprevisibilidade sobre condições futuras, há que ter em
atenção que existem surpresas completas (nomeadamente, novos
tratamentos ou novas doenças que não foram de todo antecipadas), e
situações em que, embora se preveja que haverá inovação (ou novas
doenças), não se tem o conhecimento necessário para realizar uma
especificação completa das acções a realizar (por exemplo, quanto a design,
qualidade ou preços das prestações futuras de cuidados de saúde).
Ainda assim, é possível antecipar que alguma forma de renegociação do
contrato terá lugar e estabelecer as regras pelas quais essa renegociação
será gerida.
A resposta à necessidade de renegociação derivada de entretanto se obter
informação adicional relevante para o valor social gerado pela parceria não é
a tentativa de especificar mais cláusulas contratuais que definam
antecipadamente as decisões a tomar. Em termos formais, é importante
reconhecer que as PPP envolvem risco - isto é, situações em que eventos
alternativos se podem materializar mas cujas probabilidades de ocorrência de
cada evento são conhecidas (ou susceptíveis de serem estimadas) -, mas
também enfrentam situações de incerteza, em que nem sequer é possível
fornecer uma descrição adequada dos eventos possíveis e/ou das suas
probabilidades de ocorrência. Ou seja, no caso de incerteza, por definição,
não há possibilidade de escrever em contrato uma cláusula que preveja
exactamente o que se deve fazer. É impossível prever de modo completo e
absoluto todas as contingências futuras, sobretudo em horizontes longos
como os envolvidos nas PPP para a construção de hospitais.
O esforço de elaboração do contrato deve centrar-se então na especificação
das regras pelas quais essa renegociação pode ter lugar e como se
processa.
44
Recomendação nº 3: O Contrato deverá especificar de forma clara quais os
tipos de eventos que dão lugar a renegociação, e se ambas as partes têm ou
não capacidade de pedir renegociação do Contrato. Deverá ser adoptado um
período inicial durante o qual a parte privada não pode solicitar renegociação.
Deverá ser determinado um número máximo de renegociações que cada
parte pode solicitar durante cada período sucessivo de 5 anos. A alteração de
custos associada com a renegociação deverá envolver, na validação do seu
valor, uma opinião externa de uma entidade independente e, se possível,
deverá envolver igualmente um exercício de comparação (nacional ou
internacional).
Embora seja difícil especificar os aspectos concretos a ser introduzidos no
futuro, não é muito complicado especificar as regras a que essa revisão deve
obedecer.
Ambas as partes devem poder ter a iniciativa de propor a introdução de
inovações tecnológicas. A proposta deve identificar de forma clara os custos
envolvidos e o modo como os mesmos deverão ser pagos. Uma vez que a
gestão do hospital tenderá a sobre-estimar esses custos de novas
tecnologias, e a Entidade Pública Contratante tenderá a sub-estimá-los tais
valores, há uma divergência de interesses cuja resolução futura importa
acautelar desde o início. É, por isso, aconselhável que haja uma comparação
de custos com a utilização dessa tecnologia noutras unidades hospitalares,
se tal for possível, e uma opinião externa sobre a razoabilidade dos valores
previstos. No caso de, no grupo de comparação definido pelo contrato, não
ser utilizada essa tecnologia, o termo de referência para os custos poderá
utilizar hospitais fora desse grupo de comparação. Nesta circunstância, ou
caso o hospital em parceria seja pioneiro na utilização da nova tecnologia,
deverá contemplar-se um processo de ajustamento ex-post aos verdadeiros
custos no prazo de dois anos, no máximo.
A experiência, portuguesa e internacional, com PPP (em diversas áreas)
sugere que, muitas vezes, pouco tempo depois da assinatura dos contratos
ocorre um processo de renegociação. Como importa desincentivar este
comportamento, que vem compensar (depois da assinatura do contrato) uma
45
maior agressividade de preços estratégica durante o processo de selecção
de parceiro privado, é de encarar a existência de um período inicial do
contrato durante o qual não seja possível renegociar os termos do contrato
de gestão por iniciativa do parceiro privado. Um período de três anos surge
como um horizonte razoável.
É também importante que a parceria não envolva uma renegociação
constante dos termos do contrato. Deve procurar garantir-se que a abertura
de processos de renegociação contratual ocorre apenas em situações
suficientemente importantes. Uma forma de assegurar que o instrumento de
renegociação não é utilizado com frequência abusiva é aceitar que, por cada
período de cinco anos, cada parte inicia no máximo dois processos de
renegociação do contrato por motivo de actualização ou alteração
tecnológica. Naturalmente, não se incluem aqui modificações ao contrato que
já se encontrem previstas expressamente.
A importância aqui antecipada e discutida para os processos de
renegociação encontra já hoje tradução real em declarações públicas de
responsáveis da parte privada da parceria constituída para o novo Hospital
de Cascais. Em Maio de 2009 já houve um primeiro diferendo a ser resolvido
com recurso a Tribunal Arbitral (tendo como objecto o pagamento de custos
de medicamentos com doentes oncológicos).
Ainda a respeito deste diferendo, o presidente da Entidade Pública
Contratante no contrato do Hospital de Cascais, a Administração Regional de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, afirmou que “houve um diferendo porque o
contrato não é claro (...) é provável que haja mais divergências noutros
aspectos de interpretação do contrato de gestão” e um responsável da parte
privada referiu que “os cadernos de encargos não conseguem prever tudo,
por isso a litigância é inevitável”. Daqui se vê desde logo que os aspectos de
renegociação contratual em questão são já apercebidos como relevantes por
ambas as partes.
46
6. Modelo de lançamento das parcerias
6.1. Governação das parcerias
Um aspecto crucial para a análise das PPP em Saúde em Portugal é o
processo de governação e a sua evolução.18 O processo de lançamento das
PPP para a construção de hospitais foi recentemente objecto de análise por
parte do Tribunal de Contas.19
A evidência produzida na auditoria realizada pelo Tribunal de Contas coincide
largamente com a evidência que foi possível recolher durante os trabalhos da
equipa de análise.
Por se focarem fundamentalmente no processo de lançamento das PPP, as
conclusões apresentadas pelo Tribunal de Contas constituem apenas uma
avaliação desse processo, e não podem ser tomadas como medida do
sucesso das PPP como um todo.
Essas conclusões sugerem acima de tudo uma importante falta de
preparação do Estado para actuar como parceiro público credível num
projecto de PPP. Ainda assim, ocorreu, desde 2002, uma clara aprendizagem
por parte do Estado dos mecanismos essenciais para a elaboração de um
projecto de PPP.
Actualmente, o processo de lançamento de uma nova PPP segue o seguinte
sistema:
1. Identificação da unidade a construir.
2. Lançamento pela Estrutura de Missão Parcerias.Saúde
3. Definição do perfil do novo hospital
4. Definição do programa funcional
5. Decisão de avançar em parceria
6. Proposta ao Ministro da Saúde
7. Lançamento do concurso
8. Avaliação de propostas
9. Adjudicação e assinatura do Contrato. 18 A presente secção baseia-se extensivamente nos resultados de uma reunião com o Engenheiro João Wemans (Encarregado de Missão, Estrutura de Missão Parcerias.Saúde). Todos os erros e omissões são da exclusiva responsabilidade do grupo de trabalho. 19 Tribunal de Contas, Auditoria ao Programa de Parcerias Público–Privadas na Saúde – primeira vaga de hospitais, Relatório nº 15/2009 AUDIT, 2009.
47
Desenvolve-se agora o conteúdo de cada uma das fases do processo:
1. Identificação da unidade a construir
A identificação da necessidade de construção de uma nova unidade
hospitalar surge de uma decisão política.
Na última vaga, foi sustentada por estudos (equipa do Prof. Daniel Bessa20).
Do que se encontra actualmente planeado, os novos hospitais de raiz são os
hospitais de Loures e do Seixal, e os restantes hospitais são de substituição.
A definição das unidades a construir resulta do reconhecimento das más
condições que alguns hospitais possuem actualmente. Há uma definição de
prioridades de lançamento do processo para a construção de novos
hospitais, sendo incluída nessa definição a capacidade de operacionalizar
rapidamente.
2. Lançamento pela Estrutura de Missão Parceiras.Saúde
Nesta fase do processo procede-se à revisão das prioridades face à
informação disponível.
3. Definição do perfil do novo hospital
É uma fase que envolve os vários actores: a Unidade de Missão
Parcerias.Saúde, a Administração Central do Sistema de Saúde, e a
Administração Regional de Saúde. Quando se tem um hospital de
substituição, também a actual gestão do hospital pode estar envolvida.
Poderá existir nesta fase uma primeira intervenção de consultores externos
especializados. Depois de definido o perfil para o novo hospital, o mesmo é
submetido ao Ministro da Saúde para aprovação.
4. Definição do programa funcional
De seguida, procede-se à definição do programa funcional do hospital, para o
modelo puro de parceria para a infra-estrutura, em que são envolvidos os
mesmos actores da fase anterior.
Quando concluído, é remetido ao Ministro da Saúde para aprovação.
20 Escola de Gestão do Porto, 2006, Relatório Final – Estudo de Avaliação de Prioridades de Investimento com o Objectivo de Apoiar o Processo de Decisão, ao Nível Político, Quanto à Sequência Estratégica de Implementação dos Hospitais Inseridos na 2ª Vaga do Programa de Parcerias para o Sector Hospitalar, Fevereiro.
48
Nesta fase, há a assistência técnica de consultores na definição do programa
funcional. Há também uma estimativa genérica do preço para a parceria.
5. Decisão de avançar em parceria
São produzidos, nesta fase, três conjuntos de documentos:
a) Estudo estratégico, da responsabilidade do consultor, com
participação da estrutura de missão Parcerias. Saúde, e acompanhado
pelo grupo que trata do programa funcional.
b) Cálculo do custo público comparável
c) Elaboração dos documentos do concurso: programa de procedimentos
e caderno de encargos.
É nesta fase definido que o prestador privado se concentra na construção e
na prestação de serviços de apoio (nomeadamente, serviços de lavandaria,
alimentação, e parqueamento). É igualmente definida a lista do equipamento
médico, sendo que a sua actualização fica na componente pública (prestador
de cuidados). Existe uma revisão da racionalidade do projecto pela equipa de
planeamento.
6. Proposta ao Ministro da Saúde
Fase caracterizada pela nomeação de comissão de acompanhamento, com
representantes da ARS, do hospital, da ACSS (dois vogais e um suplente) e
dois representantes do Ministério das Finanças (com mais um suplente). A
comissão é de nomeação conjunta do Ministro da Saúde e do Ministro das
Finanças. Com o pedido de nomeação são enviados os documentos referidos
nas fases anteriores.
A comissão de acompanhamento faz revisões e alterações, propondo no final
o lançamento da parceria (a legislação dá 60 dias à comissão para este
papel).
No caso da ACSS e do Ministério das Finanças, as pessoas nomeadas têm
sido representantes das áreas de infra-estruturas, instalações e
equipamentos.
7. Lançamento do concurso
O lançamento do concurso é realizado por despacho conjunto do Ministro da
Saúde e do Ministro das Finanças.
No caso de a parceria incluir a exploração clínica, não existe programa
funcional e sim uma lista de requisitos mínimos a serem satisfeitos. Esta lista
49
de requisitos mínimos serve também para garantir alguma comparabilidade
entre propostas.
Após o lançamento do concurso, é nomeada a comissão de avaliação de
propostas, que é composta da mesma forma que a comissão de
acompanhamento, acrescida do presidente, que tem sido tipicamente um
elemento convidado pelo Ministério da Saúde. As pessoas nomeadas para a
comissão de avaliação de propostas tendem a ser as mesmas da comissão
de acompanhamento, o que assegura a transmissão de efeitos de
aprendizagem de umas fases para as outras.
8. Avaliação de propostas
No caso da 1ª vaga, que inclui a exploração da actividade clínica no âmbito
da parceria, as propostas são avaliadas, classificadas e feita uma proposta
de selecção dos dois candidatos para negociação competitiva. Esta selecção
de dois candidatos é remetida para aprovação do Ministro da Saúde e do
Ministro das Finanças, excepto no concurso mais recente de Loures, em que
a comissão o pode fazer por delegação de competências.
Depois é concretizada a fase BAFO – best and final offer – pelos dois
concorrentes restantes.
Elabora-se uma proposta de selecção do vencedor.
Sendo aprovada a proposta anterior, passa-se à negociação final da minuta
do contrato.
Por fim, há a proposta de adjudicação. Quando todos os documentos estão
prontos, cessa funções a comissão de avaliação.
No caso da 2ª vaga, caracterizada por excluir a exploração da actividade
clínica do âmbito da parceria, há, antes de mais, a aceitação de candidaturas,
com base na experiência e nas equipas de arquitectos apresentadas, bem
como na solução técnica para o edifício, em resposta ao programa funcional.
Não há, neste momento, qualquer referência ainda ao preço.
São escolhidas as três melhores candidaturas, que passam a concorrentes. A
redução do número de candidaturas para apenas três concorrentes foi ditada
pela experiência anterior, em que se revelou morosa (e penosa) a avaliação
das candidaturas. O objectivo foi conseguir-se um procedimento mais célere
e com redução dos custos de transacção.
50
São escolhidas três candidaturas para que haja concorrência mínima entre os
concorrentes, uma vez que apenas 2 passarão à fase final. Ocorre neste
ponto a aprovação das três candidaturas escolhidas por parte dos Ministro da
Saúde e Ministro das Finanças.
Os concorrentes apresentam as suas propostas, com especificação do preço,
e com detalhe técnico.
Segue-se a exclusão de um dos concorrentes, e a passagem a negociação
competitiva com os restantes dois (BAFO).
Da negociação competitiva com os dois concorrentes restantes, resulta a
selecção de um concorrente vencedor, passando-se depois à elaboração da
minuta do contrato.
Entrega-se a proposta de adjudicação, momento em que a comissão de
avaliação respectiva cessa funções.
9. Adjudicação e assinatura do contrato.
O contrato é assinado pela Entidade Pública Contratante, que foi definida
como sendo a Administração Regional de Saúde. A ARS fica com a gestão
do contrato como forma de procurar minimizar a tensão que quase
necessariamente existe entre o hospital/prestador de cuidados de saúde e o
parceiro privado da infra-estrutura.
Como órgãos de gestão do contrato existe o Gestor do Contrato, que
representa o Estado e tem equipa de apoio, tipicamente de pessoas da ARS
e próximas ao processo de contratualização no caso em que está envolvida a
exploração clínica.
O Tribunal de Contas surge apenas quando o contrato se encontra assinado.
Quando a exploração clínica está incluída na parceria, o arranque da
construção pode dar-se mesmo sem o visto prévio do Tribunal de Contas.
Importa agora proceder a uma apreciação do processo de lançamento e
concretização de projectos de parcerias em saúde, tendo em conta o
percurso realizado e os ajustamentos que foram sendo introduzidos no
processo.
O processo actual resulta de uma aprendizagem que teve elevados custos.
Conforme é patente da avaliação realizada pela Auditoria do Tribunal de
51
Contas, esses custos são de naturezas diversas.21 Desde logo, o custo de
elaboração das propostas suportado pelos concorrentes privados - uma vez
que há a selecção de um único vencedor, os concorrentes vencidos suportam
um custo que não terá qualquer retorno. É um preço pago, em termos de
sociedade, para que se possa escolher o melhor concorrente para a parceria.
Dito isto, importa que esse custo não seja mais elevado do que o
estritamente necessário. O ajustamento que foi ocorrendo ao longo do tempo
no processo de lançamento das PPP apresentou alguma sensibilidade a este
aspecto. É de todo o interesse que se continuem a identificar áreas de
simplificação e minimização dos custos de apresentação das propostas, sem
contudo colocar em causa os elementos básicos necessários para avaliação
e comparação das propostas.
Numa segunda categoria de custos tem-se o custo da UMPS, incluindo os
custos com os consultores contratados. De 2001 a 2008, a UMPS teve custos
da ordem dos 25 milhões de euros, sendo destes 4 milhões custos de
funcionamento, e os restantes 21 milhões custos de consultoria técnica (de
diversas especialidades).
Em terceiro lugar, existem os custos para a população decorrentes do atraso
da construção dos novos hospitais. Embora de difícil valorização, não se
deve menosprezar que o atraso verificado no lançamento e
operacionalização das PPP acarreta custos para a população que está,
durante o processo, a ser servida por hospitais considerados pouco
adequados às suas necessidades actuais.
Globalmente, o processo de lançamento envolve ainda muitas etapas de
aprovação por parte do poder político de topo na área da saúde. Deverá
avaliar-se se todos os pontos de avaliação ministerial são estritamente
necessários. Em alternativa ao sistema actual, poderá considerar-se uma
intervenção mais directa, e com maior poder de decisão, do Gabinete do
Ministro da Saúde, de forma a reduzir os prazos de decisão e aprovação
oficial dos diversos passos.
A utilização intensiva de consultores especializados é inevitável dada a falta
de capacidade interna no sector público. Para evitar eventuais situações de 21 Tribunal de Contas, 2009, Auditoria ao Programa de Parcerias Público – Privadas na Saúde – primeira vaga de hospitais, Relatório nº 15/2009 AUDIT.
52
dependência dos consultores, deve procurar-se diversificar a identidade dos
consultores a que a UMPS recorre, aspecto que se encontra em fase de
operacionalização tanto quanto foi possível apurar.
Considera-se que seria interessante o eventual recurso a consultores
internos da própria Administração Pública, em áreas onde se tenha
desenvolvido conhecimento técnico sobre PPP que seja relevante no
contexto de construção de novos hospitais.
Recomendação nº 4: Criação de um memorando de entendimento sobre a
razão e interpretação das cláusulas contratuais no momento da negociação,
tendo como objectivo minorar conflitos futuros de interpretação das cláusulas.
Recomendação nº 5: Criar, no Ministério da Saúde, uma célula de análise e
acompanhamento das parcerias em saúde formada por quadros da
Administração Pública com elevada diferenciação técnica, que garanta a
fixação destes, como forma de assegurar continuidade e segurança na
tomada de decisão pública.
A criação de uma unidade de conhecimento especializada é normalmente
indicada como um factor de sucesso. No caso das parcerias público–privado
na saúde em Portugal, esse conhecimento encontra-se duplicado e disperso
por diversas entidades. Desde logo, tem-se a Unidade de Missão
Parcerias.Saúde (Ministério da Saúde) e a Parpública (Ministério das
Finanças). Numa segunda linha, encontra-se o Tribunal de Contas, que tem a
missão de visar o contrato estabelecido e que tem reflectido sobre o próprio
processo. Finalmente, não é de excluir que a Entidade Reguladora da Saúde
venha a querer desenvolver algum papel nesta área.
A organização do sector público para corresponder às exigências de
lançamento, e posteriormente monitorização, das PPP para a construção de
hospitais tem-se modificado, em grande parte em resposta aos problemas
encontrados.
Numa primeira fase do processo, ocorreu uma centralização quase exclusiva
na Unidade de Missão Parcerias.Saúde, que recorreu largamente a
53
consultores externos para a definição e lançamento das parcerias público-
privadas da primeira vaga.
Mais tarde, as Administrações Regionais de Saúde (ARS) foram envolvidas
de forma mais permanente e mais profunda no processo, uma vez que cabe
a estas o papel de signatárias do Contrato de parceria como parte pública, e
com ele todas as tarefas de acompanhamento e monitorização dos contratos
de parceria. Não foi difícil alcançar a conclusão de que as ARS não
dispunham, nesse momento, das competências técnicas adequadas para dar
resposta à complexidade do contrato de parceria. O contrato de parceria é
bastante exigente pois requer um sistema de informação de suporte claro e
fiável para a validação dos indicadores utilizados para construir parâmetros
de desempenho que têm impacto na remuneração dos parceiros privados.
A figura do gestor do contrato assume-se como peça essencial na ligação
das Entidades Gestoras com a Entidade Pública Contratante.
De acordo com as informações prestadas por uma ARS, o gestor do
contrato tem de definir a filosofia e instrumentos do acompanhamento, com
possibilidade de externalização no que toca aos aspectos de sistemas de
informação; tem que criar um desenho do modelo de acompanhamento,
procurando-se apostar na detecção antecipada de problemas; e deve ter uma
previsão de áreas de risco de não cumprimento do contrato, e manter os
meios adequados para o acompanhamento e monitorização do contrato.
Esta é uma abordagem que se considera realista e adequada às
necessidades de gestão dos contratos de parceria, sendo desejável que haja
igualmente uma partilha de experiências, problemas e filosofia de actuação
entre os vários gestores de contratos.
Recomendação nº 6: Criação de uma rede informal de gestores de contratos
de parceria público-privada para a construção (e operação) de hospitais.
Os objectivos da rede informal de gestores de contratos de parceria incluem
a partilha de conhecimentos e experiências, bem como uma abordagem
única à gestão desses contratos de parceria.
54
Nesta rede informal, haverá vantagem em contar com a colaboração de
elementos da Unidade de Missão Parcerias.Saúde (UMPS) e com a
possibilidade de recorrer pontualmente aos consultores contratados pela
UMPS para esclarecimentos.
Um exemplo simples e natural da vantagem desta rede será a prestação de
informação pública e comparável do acompanhamento das várias parcerias
existentes.
6.2. O processo da parceria
A vaga inicial das PPP para a construção de hospitais defrontou desde logo
uma primeira contradição – foi dado um grande enfoque à especificação dos
critérios a cumprir no que toca à organização interna (incluindo aqui muitos
aspectos de detalhe das infra-estruturas físicas), e não tanto a uma clara e
precisa definição dos resultados pretendidos e de como os monitorizar (que
critérios, que valores para esses critérios e que consequências no caso de
incumprimento, ou não, desses critérios).
A abordagem mais recente ao lançamento de PPP para a construção de
hospitais mostra que foi realizado um processo de aprendizagem, já que se
observa uma maior preocupação com a definição e mensurabilidade dos
resultados da actividade da parceria do que com uma definição de
especificações quase exclusivamente centrada na organização interna do
hospital e na sua forma de funcionamento.
O processo de lançamento, implementação e acompanhamento das PPP
para a construção de novos hospitais apresentou várias fragilidades,
analisadas em detalhe no Relatório de Auditoria do Tribunal de Contas. O
Relatório apresenta uma descrição detalhada do que foram os primeiros 6
anos do processo de elaboração de parcerias público-privadas para a
construção de hospitais.
Assume-se a descrição realizada pelo Tribunal de Contas como sendo
factualmente correcta, uma vez que as entidades visadas tiveram
oportunidade de responder em contraditório.
A principal conclusão da auditoria do Tribunal de Contas refere que “nenhum
dos objectivos de contratação inicialmente definido foi, até agora, atingido, o
55
que conduz, neste domínio das PPP Saúde, a que se possa considerar
ineficácia por parte do Estado” (p. 8).
Esta conclusão refere-se exclusivamente aos objectivos em termos do
número de contratos PPP assinados à data da auditoria, e não às vantagens
e desvantagens que o modelo possa ter.
Não havendo, à data da elaboração do relatório do Tribunal de Contas,
qualquer processo de PPP na saúde com tempo decorrido suficiente para
uma avaliação, ainda que preliminar, do funcionamento das PPP Saúde (e
não apenas do seu processo de lançamento), não há qualquer conclusão
sobre o assunto por parte do Tribunal de Contas.
As falhas apresentadas quanto ao processo de lançamento das PPP na
saúde não são surpreendentes, atendendo à análise que o Tribunal de
Contas realizou às PPP em curso noutros sectores de intervenção pública, e
que se podem considerar comuns a muitos dos grandes investimentos em
infra-estruturas públicas de grande dimensão. Os processos de concurso são
frequentemente mal preparados, e existem demasiadas situações de
renegociação contratual pouco tempo depois das assinaturas dos contratos.
Não há aqui um problema específico do sector da saúde, e sim uma
deficiente preparação da Administração Pública para lidar com a
complexidade dos contratos de longo prazo implicados pelas parcerias
público – privadas.
6.3. Estudos de suporte
O processo de lançamento de uma parceria público-privada obriga, numa
fase inicial à elaboração de estudos de natureza estratégica e económico-
financeira. Tomando como referência o estudo realizado como suporte à PPP
para o novo hospital de Cascais, é útil a apresentação de comentários
referentes a esta fase do processo.
Nos elementos justificativos para as PPP apresentam-se como vantagens
para as PPP: “(i) o potencial de inovação mediante a introdução de novas
formas de gestão hospitalar; (ii) o potencial para a transferência de riscos do
sector público para o sector privado; (iii) o controlo de custos de investimento
56
e exploração; (iv) a qualidade do serviço prestado; e (v) a possibilidade de
benchmarking da performance hospitalar.”
O ponto (i) refere-se apenas a inovação de processo; o ponto (ii) constitui o
lapso habitual de se pensar a transferência de riscos como um objectivo,
aspecto que foi suficientemente discutido na parte inicial do presente
relatório; o ponto (iv) é desmentido pela preocupação dos indicadores de
desempenho de qualidade que são impostos, e que se fossem respeitados
de forma óbvia e visível não seria necessário o seu controlo; e no ponto (v)
não se percebe porque só com PPP é que é possível a comparação de
desempenho. Logo, resta como aspecto central o ponto (iii).
Entre as vantagens de recurso às PPP está enunciado o “associar as
capacidades e know how do sector público enquanto comprador e
fiscalizador de serviços, e do sector privado, enquanto gestor e prestador de
serviços” (ênfase no original, p.120)
É duvidoso que o sector público tenha essa capacidade actualmente, com
referência às PPP para a construção de novos hospitais, dadas as exigências
de contratos PPP serem bastante diferentes dos contratos habituais de
compra de bens e serviços por parte do sector público.
O estudo incorre na prática comum de usar a taxa de inflação com base no
IPC para contemplar efeitos de preços ao longo do tempo quando o que
interessa é a inflação nos custos de produção, que no caso da saúde têm
uma componente de trabalho muito maior que na média dos restantes
sectores de actividade.
As poupanças nos custos operacionais argumentadas nos cálculos de
suporte apresentadas no estudo estão sobretudo centradas nos
medicamentos, o que é duvidoso face ao passado recente e à inovação
tecnológica crescente em termos de novos e mais caros medicamentos; de
resto, poupa-se nos serviços complementares.
Há aqui que ter em conta o que se pode passar a poupar em termos de
custos de pessoal com base numa melhor organização do trabalho, e
procurar fazer o mesmo utilizando menos recursos, até porque é duvidoso
que as necessidades da população estejam a aumentar a ritmos muito
grandes. Mesmo a evolução demográfica tem sido mais lenta do que a
evolução do aumento da despesa, estando amplamente documentado na
57
literatura que o argumento da evolução demográfica tem um peso real muito
menor do que é habitualmente percepcionado.
7. Aspectos institucionais
7.1. Articulação entre a Entidade Pública Contratante e as Entidades Gestoras
A Entidade Pública Contratante retém poderes importantes no seu
relacionamento ordinário com as Entidades Gestoras, nomeadamente a
capacidade, entre outras definidas no contrato, de realizar inspecções e
auditorias, de recolher informação sobre a actividade assistencial, e de
acompanhar a execução dos indicadores de desempenho definidos.
Tem que existir a nomeação de um Gestor do Contrato, o que sucedeu, quer
para o Hospital de Cascais, quer para o Hospital de Braga.
Existem mecanismos de autorização tácita a pedidos das entidades gestoras,
que procuram garantir uma monitorização e um acompanhamento por parte
do sector público, evitando porém que uma demora excessiva de resposta
por parte do sector público paralisasse em alguma medida a gestão do
hospital.
Um pormenor relevante é que a “Entidade Pública Contratante pode, a todo o
tempo, solicitar esclarecimentos sobre os pedidos de autorização e de
aprovação previstos na presente cláusula”. Não é claro se estes
esclarecimentos interrompem o prazo de 60 dias para dar resposta aos
pedidos das Entidades Gestoras podendo ser usados como manobra de
dilação do prazo de resposta.
Recomendação nº 7: No processo de relacionamento entre o sector público e
as entidades gestoras deverá existir um sistema de auditoria da actividade
com base em amostragem aleatória. Esse sistema de auditoria tem utilidade,
quer para o sector público ter um maior conhecimento da actividade
desenvolvida, quer para a gestão do hospital, dado que ajudará a identificar
as áreas críticas de funcionamento.
58
Embora o actual sistema de acompanhamento do contrato de cada parceria
não exclua a possibilidade destas auditorias, é relevante que as mesmas
sejam de facto realizadas como rotina no relacionamento entre as partes
envolvidas.
7.2. Articulação entre Entidades Gestoras
Encontra-se uma divisão das actividades entre as Entidades Gestoras: “as
actividades objecto do presente contrato, ainda que prestadas por terceiros
subcontratados, serão repartidas entre as Entidades Gestoras em
conformidade com os seguintes princípios:
a) A Entidade Gestora do Estabelecimento fica responsável pela
prestação dos Serviços Clínicos, dos Serviços de Apoio e dos Serviços
Adicionais;
b) A Entidade Gestora do Edifício fica responsável pelas actividades de
projecto, construção, conservação e manutenção do Novo Edifício
Hospitalar, incluindo os respectivos terrenos e jardins, bem como pela
gestão e exploração do parque de estacionamento.”
É ainda estipulado que “a utilização do Novo Edifício Hospitalar pela Entidade
Gestora do Estabelecimento é, para esta, gratuita, sendo a remuneração da
Entidade Gestora do Edifício calculada e paga pela Entidade Pública
Contratante” “A Entidade Gestora do Edifício obriga-se a promover a
realização de alterações ao Novo Edifício Hospitalar, incluindo a realização
de instalações adicionais, que venham a ser solicitadas pela Entidade
Gestora do Estabelecimento. (...) Os custos relativos à realização,
manutenção e ciclo de vida de quaisquer alterações ao Novo Edifício
Hospitalar serão suportados pela Entidade Gestora do Estabelecimento, que
procederá ao seu pagamento à Entidade Gestora do Edifício, mediante
facturação desta.”
Esta disposição contratual dá à Entidade Gestora do Estabelecimento o
poder negocial suficiente para levar a ajustamentos do espaço físico de
desenvolvimento da actividade clínica do hospital. Garante assim uma melhor
articulação entre a actividade desenvolvida e a infra-estrutura física, sendo os
59
custos dessas alterações devidamente internalizados entre as duas
entidades gestoras.
7.3. Dever de comunicação Não há qualquer obrigação contratualmente explicitada quanto à
comunicação com os utentes e divulgação de informação sobre o
funcionamento e actividade do hospital através da página de internet, seja do
hospital seja do Gestor do Contrato.
Seria desejável que a Entidade Pública Contratante tivesse uma obrigação de
análise da Gestão do Contrato, divulgada publicamente.
Recomendação nº 8: A Entidade Pública Contratante deve produzir
anualmente uma avaliação baseada na evidência disponível sobre a
evolução da parceria, incluindo elementos qualitativos e quantitativos.
7.4. Confiança como factor crucial
De um ponto de vista global, permanece um ambiente de desconfiança face à
participação privada no sector da saúde, nomeadamente nas PPP.
Essa desconfiança traduz-se num permanente desvalorizar das capacidades
e intenções do parceiro privado. As reacções aos valores apresentados nos
concursos para selecção do parceiro privado no concurso para o novo
hospital de Braga são disso exemplo.
Caso as ofertas de preço a ser pago sejam próximas do custo do comparador
público, a reacção é a de que a gestão privada não consegue fazer melhor do
que a gestão pública. Caso a oferta de preço seja substancialmente inferior
ao valor do comparador público, a reacção é a de necessidade de fiscalizar a
acção da gestão privada já que não será possível que consiga gerir
adequadamente para o valor proposto (e ou terá falhas de desempenho ou
pedirá renegociações).
Ou seja, em lugar de uma visão de parceria para a obtenção de resultados
que correspondam a ganhos mútuos para o sector público e para o parceiro
60
privado, predomina uma visão em que o importante será evitar que o sector
público seja “enganado” pelo parceiro privado.
Num processo de PPP é absolutamente crucial um adequado
acompanhamento do contrato elaborado, de o respeitar e fazer respeitar.
Porém, dado que o contrato conterá sempre aspectos de incompletude, há
uma componente de confiança e bom relacionamento fundamental para que
os processos de diferendo que irão surgir (de forma inevitável) sejam
resolvidos de forma a que todas as partes beneficiem do projecto de PPP.
Não é claro que exista, actualmente, esse clima de confiança mútua. Importa,
por isso, promovê-lo.
Recomendação nº 9: Importa desenvolver um ambiente de respeito mútuo
pelo contrato estabelecido e um ambiente de confiança para resolução de
diferendos que contratos de muito longo prazo inevitavelmente acarretam.
8. Avaliação de um contrato de parceria público – privado: o hospital de Cascais
O processo de avaliação do programa de PPP tem que ser feito com recurso
a várias dimensões, incluindo uma análise sistemática do contrato de
parceria e das suas propriedades em termos económicos. A discussão
dessas propriedades permite antecipar em que áreas será expectável um
bom desempenho das parcerias e em que áreas será mais provável o
aparecimento de dificuldades.
A análise do contrato é realizada em duas secções, sendo a primeira
dedicada à apresentação e discussão de uma bateria de questões, proposta
por Iossa, Spagnolo e Vellez (2007), em relatório para o Banco Mundial, que
procura contextualizar a parceria nas melhores práticas identificadas pela
literatura. A segunda procede à análise de aspectos contratuais
especialmente relevantes.
61
8.1 Revisão sistemática, segundo bateria de questões
A avaliação da qualidade de uma PPP para a construção (e operação de
novos hospitais) quando só recentemente foram assinados dois contratos
tem que se basear unicamente nas propriedades esperadas dos contratos
elaborados, e não no desempenho efectivo da parceria (uma vez que não há
evidência gerada que possa ser utilizada para o efeito). A avaliação com
base em evidência de funcionamento que é possível ser feita actualmente diz
respeito ao Centro de Medicina Física e Reabilitação do Sul, analisada na
segunda parte do presente relatório.
Nessa linha de abordagem, procede-se nesta secção ao confronto das
características do contrato de gestão do hospital de Cascais (como exemplo
dos contratos de PPP) com a lista de verificação para análise das melhores
práticas em desenho de contratos de parceria público - privada proposta por
Iossa, Spagnolo e Vellez (2007) em relatório para o Banco Mundial. Essa lista
de verificação procura assegurar tanto quanto possível que há um bom
desenho contratual da PPP.22 Essa lista de verificação cobre diversas áreas:
transparência, afectação de riscos, mecanismo de pagamento, alterações e
revisões de preços, flexibilidade e renegociação contratuais, duração
contratual, e subcontratação.
São focadas uma por uma as questões de verificação, tendo o cuidado de
proceder à respectiva adaptação para o contexto de PPP para construção de
hospitais, já que a proposta inicial de Iossa, Spagnolo e Vellez (2007) não é
específica de um sector. Para facilitar a leitura e discussão, as questões são
apresentadas em itálico. Todas as referências a contrato devem ser lidas no
contexto do Contrato para o Hospital de Cascais.
Por Contrato designa-se o conjunto das cláusulas que abrangem a relação de
parceria público-privada entre o Ministério da Saúde (representado pela
Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo) e as Entidades
Gestoras do Edifício e do Estabelecimento.
22 Iossa, Elisabetta, Giancarlo Spagnolo e Mercedes Vellez, 2007, Best practices on contract design in PPPs: checklist, relatório preparado para o Banco Mundial.
62
I. Transparência
1. O contrato final e toda a restante documentação estão disponíveis
publicamente, de forma voluntária e pró-activa?
2. Se parte da documentação contratual não se encontra publicamente
disponível, passou algum teste que avaliasse o grau de informação que fosse
verdadeiramente “comercialmente sensível”, ou um teste de que é do
interesse público manter essa informação confidencial, contra uma presunção
inicial de que não existe problema em divulgar a informação?
3. As especificações de produção, objectivos de desempenho e mecanismo
de pagamento (incluindo deduções e multas por falhas de desempenho) são
conhecidas publicamente?
4.O contrato exige que seja proactivamente divulgada informação sobre o
desempenho da parte privada contratada durante o desenvolvimento do
projecto?
5. O contrato exige que seja proactivamente divulgada informação sobre
motivações e avaliações de custos associadas com quaisquer alterações na
produção da parceria ou nos termos do contracto, antes de essas alterações
serem aprovadas?
6.O contrato exige que seja proactivamente divulgada a metodologia e os
resultados de todos os exercícios de “benchmarking” estipulados pelo
contrato?
7. A informação referida nas questões anteriores é disponibilizada de forma
electrónica na página de internet do projecto?
8.A informação referida nas questões anteriores é disponibilizada num
espaço de tempo curto e pré-determinado face à sua elaboração?
9.As exigências de divulgação são obrigatórias?
10.O contrato especifica as regras de divulgação de informação ao público?
A resposta a todas as questões do bloco de transparência pode ser dada em
conjunto, e resume-se a uma negativa. Existem cláusulas que estabelecem o
dever de ceder informação periódica, mas à Entidade Pública Contratante
(Cláusula 129 do contrato referente ao Hospital de Cascais). Não há qualquer
dever de informação à Sociedade em geral. Os sistemas de informação e de
monitorização encontram-se integralmente orientados para a relação
63
contratual estabelecida, e não para uma transparência do projecto de
parceria público – privada.
Esta opção, legítima, terá o custo de deixar à especulação de natureza
política e/ou ideológica a discussão da forma como a parceria público-privada
evolui. Em particular, não havendo uma obrigação de divulgação de
informação à sociedade em geral, e de uma forma que fosse auditável,
qualquer informação favorável que venha a ser voluntariamente
disponibilizada enfrentará muito provavelmente cepticismo e acusações de
manipulação da informação.
Recomendação nº 10: Instituir um sistema de fornecimento de informação à
sociedade sobre os resultados que vão sendo obtidos no contexto das
parcerias público-privadas.
Haverá ao longo do tempo uma provável procura de informação sobre o
andamento e os resultados das parcerias público – privadas. É preferível
antecipar essa necessidade de informação, estabelecendo desde já quando,
que informação e em que condições será fornecida.
Recomendação nº 11: Sugerir que os inquéritos de satisfação de utentes
sejam realizados por uma entidade independente, ou sendo realizados
directamente pelo parceiro privado sejam auditados por uma entidade
independente.
Não se coloca aqui em questão a honestidade ou a competência técnica do
parceiro privado na condução dos inquéritos de satisfação dos utentes.
Inclusivamente, estes inquéritos poderão ser um valioso instrumento de
conhecimento e de base para a acção para o parceiro privado.
Contudo, o escrutínio público e político a que as PPP estão, e vão estar,
inevitavelmente submetidas sugere uma abordagem de fornecimento de
informação credível e regular.
O segundo bloco de questões refere-se aos aspectos de partilha de risco.
64
II. Partilha de risco
11. Os principais riscos do projecto estão identificados?
12. O contrato transfere para a parte privada os riscos que esta pode
controlar?
13. O sector público retém os riscos que a parte privada não consegue
controlar?
14. Os riscos estão distribuídos de forma a dar os incentivos apropriados ao
sector privado?
Face ao Contrato assinado, as respostas a estas questões são positivas.
III. Mecanismo de pagamento
15.Os padrões de serviço exigidos estão baseados em especificações de
produção?
A resposta é afirmativa, desde que se dê seguimento adequado à Cláusula
61ª 10b) do contrato.
16.São todos os padrões de serviço especificados facilmente monitorizáveis
e verificáveis?
A resposta é afirmativa, desde que se dê de facto seguimento ao que se
encontra especificado contratualmente. O aspecto de “facilidade de cálculo”
não será evidente em todos os casos de indicadores a usar, mas o Anexo VI
procura ser bastante exaustivo neste campo, detalhando o entendimento que
deve ser dado a cada indicador e à sua forma de cálculo.
17.Se a resposta à questão anterior for negativa, existem outras medidas
objectivas de desempenho que sejam especificadas?
Apesar de a resposta ter sido afirmativa à questão 16, há também
especificação de medidas de desempenho adicionais, contidas na Cláusula
13ª.
18.São usados inquéritos de satisfação dos utentes do hospital para
monitorizar o desempenho da entidade privada?
A resposta é afirmativa, e encontra-se detalhado o processo no Anexo VII do
contrato.
19.Se a resposta à pergunta 18 é positiva, os inquéritos de satisfação dos
utentes são realizados por uma entidade independente?
65
A este respeito, não há nada no contrato a que isso obrigue. É unicamente
especificado que terá de ser usada a mesma metodologia do Ministério da
Saúde (consistindo actualmente num sistema cientificamente validado). A
prática de utilização de entidades independentes para a realização dos
inquéritos de satisfação aos utentes criará uma maior credibilidade pública
face aos resultados apurados, como instrumento de aferição do
funcionamento da parceria público – privada.
20.O Contrato tem uma ligação consistente entre especificações de
produção, partilha de risco e incentivos, por um lado, e sistema de
pagamento, por outro lado?
21.É o sistema de pagamento consistente com a partilha de riscos entre as
partes pública e privada, e logo com os incentivos dados ao parceiro privado?
A resposta é afirmativa a ambas as questões, havendo a preocupação de
estabelecer um mecanismo de pagamento que incentiva à obtenção da
produção contratada. O mecanismo de pagamento faz com que um baixo
nível de actividade se traduza em perdas substanciais de receitas para o
hospital e um nível de actividade muito elevado seja acompanhado de
maiores custos sem receitas adicionais a partir de um patamar de 110% da
produção contratada (nos casos de internamento e cirurgia de ambulatório).
22.É o pagamento devido à parte privada condicional à prestação de serviço?
23.O contrato especifica uma data de início de prestação de serviço, a partir
do qual o primeiro pagamento é feito?
A resposta é positiva a ambas as questões, sendo estes aspectos regulados
pela Secção IV do Contrato. A data de início de funcionamento do novo
hospital encontra-se claramente identificada, bem como as suas implicações
em termos de preços a serem praticados para pagamento aos hospitais.
24.O sector público impõe protecções contratuais suficientes contra atrasos
no início da prestação de serviço, tais como deduções e compensações?
A resposta é afirmativa. Existem diversas cláusulas contratuais que
penalizam o atraso de entrada em operação do novo hospital. Encontram-se
devidamente estabelecidas as condições de penalização de atrasos.
25.Se o mecanismo de pagamento for baseado em pagamentos pelos
utentes, os níveis de preços adoptados asseguram a capacidade de
financiamento do projecto?
66
Esta não é uma questão aplicável aos contratos de parceria público-privada
para a construção e operação de hospitais em Portugal. Não há diferença
para o cidadão utente do Serviço Nacional de Saúde entre um hospital em
regime de parceria público-privada e os restantes hospitais do Serviço
Nacional de Saúde. Os pagamentos directos são os mesmos, e destinam-se
a disciplinar a utilização dos serviços hospitalares e não a assegurar o seu
financiamento. O mecanismo de financiamento assenta em pagamentos
directos do Serviço Nacional de Saúde ao hospital, como fonte fundamental
de receita deste último. Receitas adicionais decorrentes de pagamentos por
parte dos subsistemas de saúde ou de planos de seguro vendidos
comercialmente também terão alguma expressão, mas não implicam
pagamentos significativos dos utentes no momento de consumo de cuidados
de saúde.
26.O nível de taxas praticado desencoraja a procura, particularmente se
existe um serviço alternativo sem custos?
Tal como a questão anterior, esta não é uma questão aplicável às PPP para
a construção de novos hospitais, já que as taxas a serem pagas pelos
utentes não têm como objectivo primordial assegurar a saúde financeira do
projecto de parceria. Pretende-se mesmo que o seu papel seja unicamente
de controlo de procura desnecessária, na medida em que na ausência de
qualquer custo no momento de consumo se poderia assistir a uma utilização
excessiva dos cuidados de saúde por parte da população.
27.Existem cláusulas que combinam taxas pagas pelos utentes com qualquer
forma de subvenção do sector público?
Como foi referido a propósito das duas perguntas imediatamente anteriores,
o financiamento é assegurado pelo Contrato estabelecido, que determina os
valores e modos de pagamento ao hospital, de acordo com a actividade
efectivamente desenvolvida.
28.As subvenções pagas pelo sector público dependem do desempenho do
sector privado, sendo, por exemplo, baseadas no número de utilizadores?
A resposta é afirmativa, na medida em que há uma produção contratada, e o
pagamento é diferente consoante a produção efectiva que venha a ser
alcançada face ao valor contratado, como será diferente de ano para ano
consoante o valor de produção contratada que venha a ser definido.
67
29.Pode o parceiro privado ter fontes secundárias de rendimento?
A resposta é afirmativa, sendo a autorização e a partilha de resultados
referente a essas fontes secundárias de rendimento reguladas pelas
Cláusulas 17ª e 49ª. Segundo esta última cláusula, as receitas de serviços
adicionais são repartidas mediante acordo a estabelecer entre as partes
pública e privada da parceria.
Não existe qualquer disposição que tenha uma solução de recurso caso haja
desacordo entre as partes para a partilha das receitas referentes a fontes
secundárias de rendimento (decorrentes de actividades não clínicas e
provavelmente subcontratadas a terceiros). Sendo admitido que não será a
parte pública a desenvolver essas actividades, o mecanismo contratual em
que o parceiro privado propõe uma repartição dos ganhos dessas actividades
e o parceiro público aceita ou rejeita (dá, ou não dá, autorização) tenderá a
estabelecer um acordo de modo relativamente rápido e de partilha
tendencialmente equitativa, se as partes encararem o processo como
envolvendo propostas e contrapropostas.
Não estando estabelecido à partida o modelo pelo qual se tentará chegar a
uma forma de repartição destas receitas de fontes secundárias de
rendimento, caberá à prática que for seguida estabelecer os respectivos
limites.
30.Se as receitas obtidas pelo sector privado excederem o valor esperado,
existem mecanismos que limitem os lucros do sector privado, como a partilha
de receitas acima de um determinado patamar?
A resposta é negativa. Uma vez que a principal fonte de financiamento do
parceiro privado é o volume de transferências que o sector público realiza, a
questão não se coloca. Veja-se a pergunta 29 sobre a partilha de receitas de
fontes secundárias de rendimento. Não há, pois, limite superior. Há apenas a
preocupação com uma eventual menor capacidade de cobrar a Terceiros
Pagadores se o hospital prestar serviços fora do âmbito do Serviço Público
de Saúde, desde que os indicadores de desempenho não sejam afectados.
Não há qualquer intervenção prevista contratualmente.
De um ponto de vista comunicacional, qualquer resultado de uma parceria
público-privada será inevitavelmente questionada pelos seus opositores.
Sempre que o resultado financeiro do parceiro privado for nulo, será
68
facilmente argumentado que a gestão privada não é capaz de obter bom
desempenho e não traz vantagem face à gestão pública. O facto do
argumento poder ser tecnicamente errado, e conduzir potencialmente a
interpretações igualmente erradas, não impede que venha a ser utilizado.
O ponto de comparação correcto, no confronto com a alternativa de uma
gestão pública, não é o hospital ter um resultado financeiro positivo ou
negativo, e sim ser mais ou menos favorável para o Serviço Nacional de
Saúde do que uma gestão pública. Daqui se retira a importância das
cláusulas existentes sobre uma avaliação comparada de desempenho.
Por outro lado, se o resultado financeiro para o parceiro privado for positivo,
os opositores do regime de PPP argumentarão estar-se a pagar demasiado e
fazer-se da saúde um negocio. Uma vez mais essa perspectiva é errada, já
que não se pode, à partida, excluir que uma melhor organização e uma
melhor gestão levem a melhores prestações de cuidados de saúde, menores
gastos para o Serviço Nacional de Saúde, menores custos de operação e
melhor resultado financeiro para o hospital.
Note-se que se houver um mecanismo pelo qual os ganhos de eficiência,
para um determinado padrão de desempenho devidamente monitorizado pelo
sector público, são absorvidos na sua (quase) totalidade pelo parceiro
público, o parceiro privado não atribuirá qualquer vantagem a conseguir obter
esses ganhos de eficiência.
31.Se o mecanismo de pagamento é baseado na utilização, é a definição de
utilização do serviço mensurável e observável?
A resposta é afirmativa, uma vez que o mecanismo de pagamento se baseia
em doentes tratados e na sua complexidade. No entanto, não é o utilizador (o
doente) que paga no momento em que recorre ao hospital. As transferências,
embora baseadas na produção realizada, são feitas pelo parceiro público.
32.É o pagamento por utilização limitado superiormente para elevados níveis
de utilização?
A resposta é afirmativa. Em determinados pagamentos, mas não todos, a
sensibilidade à produção passa a ser zero a partir de determinado limiar
(110% da produção contratada), sendo já o pagamento por caso menor do
que inicialmente no domínio entre 90% e 110% da produção contratada. Este
aspecto é válido para as produções de internamento e de cirurgia de
69
ambulatório. A passagem para o novo edifício origina uma redução dos
preços de transferência unitários, levando desde logo a uma transferência
dos ganhos (esperados) de uma maior eficiência na utilização do novo
edifício. Veja-se a secção V do Contrato.
33.O mecanismo de pagamento inclui bónus e deduções de acordo com a
disponibilidade do serviço e/ou objectivos de desempenho?
A resposta é afirmativa. Veja-se Cláusula 53 e Anexo V.
34.As deduções variam de acordo com a gravidade da falha de desempenho
ou de disponibilidade?
A resposta é afirmativa. Veja-se Cláusula 53 e Anexo V.
35.O Contrato inclui períodos de rectificação de falhas dando datas limite
claras ao sector privado para solucionar falhas e evitar penalizações
adicionais?
A resposta é afirmativa. Vejam-se as disposições contidas no Anexo VII.
36.Os pagamentos de penalizações têm mecanismos de reforço em que as
penalizações aumentam com a duração e frequência das falhas?
A resposta é negativa. Se houver mais falhas nos indicadores de
desempenho há mais penalizações aplicadas, mas o valor de penalização
não depende positivamente do historial de falhas.
IV. Variações de preços
37. O Contrato inclui disposições que levem as tarifas ou pagamentos de
utilização a variar de acordo com a evolução dos custos que são
independentes do desempenho da parte privada?
Uma vez que o financiamento não é assegurado pelos pagamentos dos
utentes, o aspecto relevante é saber se as transferências realizadas pela
parte pública têm mecanismos de actualização de valores que são
independentes do desempenho. A resposta é afirmativa, conforme descrito
nas respostas às questões seguintes. Os valores pagos pelos utentes, taxas
moderadoras, são actualizados de acordo com normais gerais e comuns
aplicáveis a todos os hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Não há uma
actualização explícita para taxas moderadoras de hospitais em regime de
parceria público-privada.
38. O Contrato inclui cláusulas de indexação?
70
A resposta é afirmativa, encontrando-se a indexação descrita na Cláusula 44ª
e no Anexo V.
39. O Contrato especifica o índice de preços a ser aplicado?
O Anexo V, no seu ponto 4.2, determina que a revisão de preços tem em
conta o Índice de Preços ao Consumidor, sem habitação. É prevista uma
correcção de preços adicional, que no Contrato do Hospital de Cascais é
colocada a zero para todas as áreas de actividade e anos.
A utilização do Índice de Preços ao Consumidor deve ser aqui tomada com
cautela, uma vez que esse índice não reflecte a evolução subjacente dos
custos de produção, por um lado, e a estrutura (composição) dos custos de
produção de um hospital não corresponde a uma tipificação média do padrão
de consumo nacional. Em particular, o peso das despesas com pessoal tende
a ser mais elevada nos hospitais do que na generalidade das empresas. A
actividade exercida pelo hospital assenta numa intensa utilização de capital
humano. Embora improváveis, não se podem excluir evoluções de preços
que sendo completamente exógenas coloquem em dificuldades a gestão do
estabelecimento. Pode tomar-se como exemplo disso o que seria o impacto
da tenaz associada com um aumento de vencimentos na ordem dos 2,9%
(que teria de ser seguida de forma próxima no hospital em parceria público-
privada sob pena de perder recursos humanos) com uma inflação negativa
(decréscimo no nível geral de preços ao consumidor), que acarretaria, caso
se verificasse em média anual, uma revisão em baixa dos preços.
Teria sido preferível a utilização de um índice de referência que incluísse de
uma forma explícita a evolução dos custos salariais. Ainda assim, não se
cometeu o erro de utilizar o Índice de Preços ao Consumidor referente ao
sector da saúde (já que este é determinado em grande medida pelas
decisões do Serviço Nacional de Saúde quanto aos pagamentos realizados
pelos cidadãos).
40.A indexação aplica-se à parte das tarifas ou dos pagamentos por
utilização que correspondem à proporção dos custos variáveis nos custos
totais da parte privada?
A indexação aplica-se aos valores da transferência a realizar pela parte
pública, não havendo a distinção de aplicação apenas à componente de
custos variáveis da actividade desenvolvida.
71
41.O Contrato especifica a frequência da indexação de tarifas ou pagamentos
por utilização?
A resposta é afirmativa, encontrando-se os mecanismos que regem a
indexação descritos no Anexo V.
42.O Contrato exige e detalha os procedimentos de comparação com outros
produtores de serviços similares?
A resposta é afirmativa. Há a definição de grupo de hospitais com os quais o
hospital em parceria público-privada deverá ser comparado. É descrito em
detalhe a forma de construção do grupo de comparação, por forma a evitar
que haja selecção ex-post nesse grupo. A Cláusula 43ª apresenta essa
definição.
43.É o mercado suficientemente concorrencial para se aplicarem
procedimentos de teste de mercado?
O mercado em causa, prestação de cuidados hospitalares, não é
concorrencial. Para alguns hospitais e especialidades é razoável admitir-se
que não existe alternativa, pelo que não existe mercado. Adicionalmente,
mesmo que quando conceptualmente existem alternativas, a existência de
áreas de influência, determinadas por uma rede de referenciação
estabelecida pelo Serviço Nacional de Saúde, limita a liberdade de escolha
de hospital por parte do utente, pelo que por este motivo também se conclui
pela ausência de um mercado que pudesse ser usado como base para
avaliações de desempenho. Pode-se, por isso, concluir que a resposta é
negativa. Ou seja, o mercado de serviços de saúde prestados por hospitais
não é suficientemente concorrencial para que o conceito de teste de mercado
possa ser aplicado de forma generalizada.
44.O Contrato especifica a frequência dos testes de mercado ou dos
procedimentos de comparação?
A resposta é afirmativa, sendo a frequência dos procedimentos de
comparação anual. São especificados no Contrato os indicadores de
desempenho a serem incluídos na comparação. Não há testes de mercado,
pelas razões apresentadas na questão 43.
V. Flexibilidade e Renegociação
72
45.São todas as alterações antecipáveis na prestação do serviço pré-
especificadas no contrato, de modo a que possam ser valorizadas nas
propostas para prestação do serviço?
A resposta é negativa.
46.O Contrato inclui Cláusulas que permitam ao sector público requerer
outras pequenas alterações prováveis que não podem ser especificadas ex-
ante de forma exacta, e como tal não podem ser adequadamente
consideradas no estabelecimento do preço no momento da atribuição
competitiva da parceria público-privada?
A resposta é afirmativa. A Cláusula 125ª prevê que se as pequenas
alterações cumulativamente afectarem de forma significativa (e que se
encontra devidamente quantificada) o equilíbrio financeiro da parte privada,
há revisão das condições contratuais de pagamento.
47.Se sim, o Contrato especifica exactamente como o sector privado é
compensado pelos custos adicionais que resultam dessas pequenas
alterações, bem como a forma de realização desses cálculos
compensatórios?
A resposta é afirmativa.
48.Em particular, a existência de uma compensação sob a forma de
reembolso de custos é baseada em exercício de comparação (ou de testes
de mercado) antes de as alterações serem aprovadas e aplicadas?
A resposta é afirmativa.
49.Existe uma terceira parte (por exemplo, painel de peritos) envolvida na
aprovação de reembolso de custos antes de as alterações serem aplicadas?
A resposta é negativa.
50.No caso de existirem alterações significativas e completamente não
antecipadas, o Contrato especifica de forma precisa um protocolo
transparente, através do qual as alterações propostas são pedidas,
avaliadas, aprovadas e aplicadas?
A resposta é negativa.
51.As terceiras partes independentes são envolvidas nesse protocolo de
alteração e em particular na fase de aprovação?
A resposta é negativa.
73
52.O protocolo de mudança exige e detalha exercícios de comparação (ou de
testes de mercado) antes dessas grandes alterações não antecipadas serem
aprovadas e aplicadas?
A resposta é negativa.
53.O Contrato especifica um período de carência no início do contrato
durante o qual não podem ocorrer mudanças exigidas por qualquer das
partes?
A resposta é negativa.
54.É este período de carência proporcional ao período da fase de construção
do projecto.
A resposta é negativa.
55.É este período de carência de maior duração para alterações de contrato
pedidas pelo sector privado do que para alterações de contrato pedidas pelo
sector público?
A resposta é negativa.
56.O Contrato especifica taxas que tenham de acompanhar o pedido do
sector privado para alterações contratuais e que sejam retidas pelo sector
público caso a alteração pedida seja rejeitada?
A resposta é negativa.
Os aspectos associados com a renegociação contratual aparentam ter sido
descurados na elaboração do Contrato, embora toda a experiência
internacional e nacional aponte para a inevitabilidade de virem a ocorrer
situações de diferendo e de necessidade de renegociação. A importância dos
aspectos de renegociação no contexto das parcerias público-privadas foi
discutida no capítulo 5.
VI. Duração do contrato
57.O Contrato especifica a sua duração?
A resposta é afirmativa. O Contrato especifica, na Cláusula 8ª, 10 anos de
duração para a gestão clínica, contados a partir da data de transição
(passagem para o novo edifício) e 30 anos para a gestão do edifício,
contados a partir da data de início do Contrato.
58.A duração do Contrato e o perfil de pagamento asseguram a capacidade
de financiamento privado do projecto?
74
A resposta é afirmativa. O financiamento encontra-se garantido pela Cláusula
7ª.
59.A duração do Contrato encoraja a realização de investimento não
contratável?
Os 30 anos de duração contratual para a componente do edifício
correspondem à prática habitual neste tipo de projectos de parceria público-
privada, e nesse sentido o Contrato fornece incentivos aos investimentos não
contratáveis por parte da Entidade Gestora do Edifício.
Relativamente à duração do contrato com a Entidade Gestora do
Estabelecimento, importa avaliar a natureza e magnitude dos investimentos
não contratáveis.
É razoável pressupor que estes terão um significado ainda maior na
actividade clínica, por um lado. Por outro lado, a duração ou rigidez desses
investimentos não contratáveis é certamente menor do que no caso dos
equipamentos e do edifício. Adicionalmente, apesar de o Contrato ter apenas
uma duração de 10 anos, as disposições contratuais apontam para que a
evolução natural seja a renovação contratual e não o lançamento obrigatório
de um concurso para a exploração clínica do hospital cada dez anos. Daqui
resulta uma apreciação de que o horizonte temporal do contrato se encontra
adequado à necessidade de dar tempo suficiente para que a Entidade
Gestora do Estabelecimento realize e obtenha o retorno adequado aos
investimentos não contratáveis que realizar.
60.A duração do Contrato inclui períodos de revisão (possibilidades
recorrentes de terminar ou renovar o contrato com o operador inicial) para
serem usados como recompensa em espécie para o bom desempenho da
parte privada?
A resposta é negativa, excepto se se interpretar a quase renovação
automática do Contrato relativo à Entidade Gestora do Estabelecimento como
estando associada a uma ideia implícita de avaliação de cada década de
contrato. Note-se, contudo, que não há a especificação de critérios que
tenham de ser cumpridos e que originassem automaticamente uma decisão
de renovação ou de não renovação.
75
A abertura deixada para uma decisão sobre a oportunidade de renovação, ou
não, corresponde a um valor de opção que no caso da exploração clínica do
hospital se justifica manter.
Há, naturalmente, um ganho de informação importante durante o período de
duração do Contrato que importa usar. Não sendo completamente
antecipável hoje quais são as dimensões relevantes que dessa informação
que se irá ganhando, tornam-se claras as dificuldades que existiriam na
definição de eventuais critérios que levassem a uma renovação automática
do Contrato caso viessem a estar preenchidas. Além disso, não é óbvia qual
a vantagem de preço do Contrato que resultaria da inclusão de critérios de
renovação automática.
61.É a renovação do Contrato condicional em se alcançarem alcançar
determinados tipos de desempenho pré-especificados?
A resposta é negativa, uma vez que não há um processo automático de
renovação para a componente de exploração da actividade clínica, a de
menor duração. Também não existe a possibilidade de renovação automática
para a componente infra-estrutural da parceria.
62.A duração do Contrato permite que o parceiro privado consiga aproveitar
economias de escala?
A resposta é positiva. A duração do contrato é de 30 anos para gestão da
infra-estrutura (edifício) e de 10 anos para a gestão clínica. Estas durações
permitem um planeamento da actividade a desenvolver que aproveite as
economias de escala que existam.
63.Se o projecto envolve a provisão de serviços infra-estruturais e de
serviços de apoio (“soft services”) por parte do sector privado, têm esses
serviços duração diferente (curta a referente aos últimos serviços, longa no
casos dos primeiros factores)?
A resposta é positiva. Os serviços de apoio (“soft services”) estão junto da
exploração clínica. Ainda assim, poderá questionar-se se 10 anos não será
um período demasiado longo para os contratos de serviços de apoio. No
contexto de uma parceria que abrange dois contratos, a contratação directa
dos serviços de apoio por parte do sector público criaria uma complexidade
contratual adicional e uma necessidade de articulação entre entidades que
muito provavelmente geraria mais custos do que os efeitos positivos que lhe
76
pudessem estar associados. Acresce que a Entidade Gestora do
Estabelecimento poderá usar contratos mais curtos em subcontratação para
prestação desses serviços de apoio, caso as vantagens de incentivos desses
prazos mais curtos sejam importantes.
VII. Outras questões contratuais
64.O Contrato inclui um mecanismo de resolução de conflitos?
A resposta é afirmativa, encontrando-se o mecanismo de resolução de
conflitos a utilizar especificado na Cláusula 134ª e detalhado nas Cláusulas
subsequentes.
65.Se sim, os procedimentos envolvem diferentes fases na resolução de
conflitos?
A resolução dos conflitos que venham a existir será em primeiro lugar tentada
por mediação (Cláusula 134ª do Contrato) e em segundo lugar por arbitragem
(Cláusulas 135ª e 136ª do Contrato).
66. O mecanismo de resolução de conflitos inclui a nomeação de peritos em
parcerias público-privadas como árbitros?
Não é forçoso que tal venha a suceder, não se excluindo contudo essa
possibilidade. Será desejável que a resolução de conflitos envolva pelo
menos um especialista em parcerias público privadas.
67. Existem limites temporais claros para que os árbitros em processo de
parceria público-privada tomem decisões e apresentem uma proposta de
resolução de conflitos?
A resposta é afirmativa. Existe um limite temporal máximo de 12 meses (6
meses para a decisão, prorrogáveis por outros 6 meses). Contudo, não se
encontra especificado o que sucede caso os árbitros não cheguem a uma
decisão dentro do limite temporal previsto.
68. São aplicadas obrigatoriamente as decisões tomadas por peritos ou
árbitros?
A resposta é afirmativa.
69. O Contrato tem cláusulas que permitem ao sector público resgatar o
contrato?
A resposta é afirmativa, estando essa possibilidade especificada na Cláusula
116ª.
77
70. O Contrato especifica em que circunstâncias o sector público pode
realizar o resgate da concessão?
A resposta é afirmativa, sendo novamente a Cláusula 116ª.
71. O Contrato especifica que parte deve suportar os custos resultantes das
acções de resgate determinadas pelo sector público?
A resposta é afirmativa, veja-se novamente relevante a Cláusula 116ª.
72. O contrato inclui cláusulas que permitem que os credores possam aderir
ao projecto de recuperação?
A resposta é negativa.
73. O Contrato especifica as circunstâncias em que os credores podem
intervir?
A resposta é negativa
74. O Contrato inclui cláusulas quer permitem terminar mais cedo a relação
económica entre as partes?
A resposta é afirmativa, sendo que as Cláusulas 118ª e 119ª estabelecem a
possibilidade de terminar três anos mais cedo o contrato com a Entidade
Gestora do Estabelecimento e dez anos mais cedo o contrato com a Entidade
Gestora do Edifício, sendo invocado o interesse público na resolução
antecipada do contrato.
75. O Contrato especifica as circunstâncias nas quais o sector privado tem o
poder de terminar o contrato antes que este expire devido a dificuldades do
sector público?
A resposta é afirmativa (Cláusula 121ª).
76. O Contrato especifica as circunstâncias nas quais o sector privado tem o
poder de terminar o contrato antes que este expire devido a dificuldades do
sector privado?
A resposta é afirmativa (Cláusula 120ª).
77. O Contrato especifica as circunstâncias nas quais a parte pública de uma
parceria tem o direito de voluntariamente terminar o Contrato?
A resposta é afirmativa (Cláusula 119ª).
78. O Contrato especifica a compensação a ser atribuída ao sector privado
em caso de resgate do contrato de parceria público – privada?
A resposta é afirmativa.
78
79. O Contrato inclui a possibilidade de fim antecipado devido a eventos de
força maior?
A resposta é afirmativa (Cláusula 124ª).
80. O Contrato especifica o que são eventos de força maior?
A resposta é afirmativa (Cláusula 124ª).
81. O Contrato considera a existência de fraude e corrupção como motivos
para fim antecipado?
A resposta é negativa.
VIII. Subcontratação
82. O Contrato impõe alguma restrição sobre subcontratados pela parte
privada por forma a evitar conflitos de interesse?
A resposta é afirmativa (Cláusula 16ª).
83. O Contrato dá à entidade pública o direito de aprovar a substituição de
subcontratados?
A resposta é afirmativa quanto à subcontratação para a prestação de
serviços clínicos.
84. O Contrato impõe compensações a serem pagas por subcontratados com
fraco desempenho?
A resposta é negativa. A responsabilidade do desempenho de entidades
subcontratadas fica com as Entidades Gestoras do Estabelecimento e do
Edifício.
85. O Contrato especifica que o emprego de subcontratados termina sempre
que a relação contratual entre a parte pública e a parte privada terminar?
A resposta é afirmativa. A Cláusula 16ª prevê o que sucede nesses casos.
Para além das questões propostas por Iossa, Spagnolo e Vellez (2007),
importa no caso de parcerias público-privadas para a construção de hospitais
considerar três outras questões, da nossa autoria, num bloco dedicado à
inserção do hospital em parceria público-privada no SNS.
IX. Articulação com o sistema de saúde
86. O Contrato apresenta cláusulas que regem a articulação do hospital em
parceria público-privada com os cuidados de saúde primários?
A resposta é afirmativa.
79
87. O Contrato apresenta cláusulas que regem a articulação do hospital em
parceria público-privada com a rede de cuidados continuados?
A resposta é afirmativa.
88. O Contrato apresenta cláusulas que regem a articulação do hospital em
parceria público-privada com outros hospitais do Serviço Nacional de Saúde?
A resposta é afirmativa.
De uma forma global, há uma avaliação positiva quanto às características
genéricas da partilha de riscos, do mecanismo de pagamento, da duração do
contrato e da orientação para os resultados obtidos (e não para um controle
exaustivo dos recursos usados e da forma de organização interna da
participação privada da parceria).
Contudo, a característica de especificar e antecipar na medida do possível as
situações de renegociação não se encontra adequadamente tratada. Este
aspecto foi analisado em maior detalhe na secção 5 da presente parte do
relatório.
8.2. Análise sumária de um contrato: aspectos a salientar
Na presente secção, procede-se a uma análise de características do contrato
referente ao Hospital de Cascais. Focam-se aspectos que não foram
cobertos pela bateria de questões tratada na secção anterior. Nalguns casos,
constituem um aprofundar de preocupações levantadas por essas questões.
Os aspectos que foram tomados como positivos, e que são em número
apreciável, na anterior secção não serão retomados na discussão da
presente secção.
8.2.1. Actualização tecnológica Os aspectos de “actualização tecnológica” são remetidos para uma noção de
“condições de operacionalidade adequada”, não sendo contudo esclarecidos
quais os critérios a que devem satisfazer essas condições.
Determina-se na Cláusula 10.ª que os equipamentos devem estar em
condições de “actualização tecnológica” tendo em atenção a sua vida útil.
80
A actualização tecnológica é um dos aspectos de maior importância para um
bom desenvolvimento de uma parceria público – privada, dado o potencial de
diferendo que se lhe encontra associada.
No contexto da actualização tecnológica importa distinguir dois tipos de
inovações que podem ser adoptadas: as que contribuem para melhor ou igual
desempenho a menores custos e as que introduzem maiores custos para se
obter melhor desempenho.
No caso do primeiro tipo de actualização tecnológica, a gestão do hospital
defronta os incentivos correctos para a sua introdução: sendo o pagamento
feito de acordo com a produção realizada, e não de acordo com a tecnologia
ou os recursos utilizados, toda a poupança de custos que seja passível de
ser introduzida através da actualização tecnológica será em benefício da
gestão do hospital (da mesma forma que os custos acrescidos de eventuais
más decisões são suportados pela gestão do hospital e não são reflectidos
nos pagamentos feitos pelo sector público).
Mais problemática é a actualização tecnológica que implique um acréscimo
de custos, já que tal criará um diferendo sobre o (eventual) pagamento
adicional associado com a inclusão dessa tecnologia no hospital.
Em particular, o termo “condições de operacionalidade adequada” permite um
amplo leque de interpretações possíveis.
Por parte do sector público, poderá vir a ser interpretado como melhor prática
possível, independentemente do seu custo, se for entendido que manter essa
“operacionalidade adequada” não obriga a rever o sistema de pagamento.
Em contraste, por parte do sector privado, a provável interpretação será de
melhor prática possível dentro da restrição de não implicar um aumento dos
custos de operação.
Um equilíbrio terá de ser gerado entre estas duas visões, na medida em que
de um ponto de vista de bem-estar social ambas encerram um desvio. No
primeiro caso, consideram-se unicamente os benefícios, no segundo caso
tem-se apenas em conta os custos associados. O ponto de vista de bem-
estar social obriga a que se tenham em atenção quer os benefícios quer os
custos.
Os “Casos e Actos Específicos” referem actos de ocorrência rara, não dando
conteúdo preciso ao que significa, e de custo “de tal modo variável que
81
implique a inexistência de uma base empírica consistente para a
determinação do respectivo preço justo”, deixando em aberto o conceito de
“variabilidade” do custo que no contexto se parece referir à incerteza na sua
estimativa. Para além disso, não há critério para definir o que é uma base
empírica consistente, ou o que é um “preço justo”.
A necessidade de investimentos futuros em equipamentos (genericamente
designados por Equipamentos e Sistemas Médicos no contrato de gestão)
encontra-se acautelada pela Cláusula 72.ª, que procura garantir a existência
de meios financeiros para a renovação de equipamentos, por parte da
Entidade Gestora do Estabelecimento. O fundo garante que em cada ano
existirão disponibilidades financeiras para as despesas do ano seguinte, e
esse fundo é construído de forma faseada ao longo de quatro anos,
obrigando a um planeamento de longo prazo de aquisição e renovação de
equipamentos.
A aquisição de nova tecnologia poderá ter uma comparticipação da Entidade
Pública Contratante desde que não sejam “equipamentos de substituição
pura” (restando definir o que se entende por estes) desde que haja vantagem
em termos de ganhos de saúde (pressupõe-se que seja os ganhos de saúde
excederem os custos de aquisição da nova tecnologia).
Há algum cuidado em evitar situações de comportamento oportunista mútuo,
de que é exemplo a Cláusula 92.ª 7) em que não se podem introduzir
alterações ao edifício pedidas pela Entidade Pública Contratante sem
determinar previamente os custos envolvidos e o modo de pagamento
desses custos. Há aqui uma preocupação mútua de não permitir que a
Entidade privada fique refém de pedidos de alteração pela Entidade Pública
Contratante, nem esta última ficar refém dos custos apresentados pela
entidade privada.
Apreciação: As cláusulas contratuais encontram-se orientadas
primordialmente para evitar que uma das partes fique vulnerável a
comportamento oportunista da outra parte em decisões futuras. Não houve a
preocupação de especificar de uma forma precisa os processos pelos quais o
contrato tem a flexibilidade suficiente para que haja a introdução, em
momento adequado, de novas tecnologias.
82
8.2.2. Duração do contrato
Uma das características do contrato é a existência de um período de contrato
para a Entidade Gestora do Estabelecimento (gestão das actividades
clínicas) que é de 10 anos, contrastando com os 30 anos do contrato com a
Entidade Gestora do Edifício (construção e gestão da infra-estrutura).
Poderá haver um efeito de incentivo perto da data de finalização do contrato.
No caso da Entidade Gestora do Estabelecimento, o factor de expectativa de
renovação contratual é incentivador de esforços para um melhor
desempenho. Havendo, por seu lado, a certeza de não renovação contratual
no final do contrato para a gestão da infra-estrutura, o incentivo é para algum
desinvestimento. Os indicadores de desempenho terão de ser monitorizados
com maior cuidado no espaço de tempo perto do final do contrato (nos
últimos dois a três anos).
Apreciação: A duração contratual estabelecida está de acordo com a prática
internacional.
8.2.3. Actividades de prevenção
A Cláusula 27.ª inclui a possibilidade de serem realizadas actividades de
promoção ou prevenção da saúde, sendo definidas anualmente em termos
de âmbito e pagamento.
As actividades de promoção ou prevenção da saúde merecem, no contrato,
um tratamento especial. A opção de pagamento à parte destas actividades
tem também suporte nos incentivos presentes no regime escolhido de PPP
com pagamento de acordo com o desempenho.
À primeira vista, poderia parecer um pouco incoerente que sendo o princípio
geral o pagamento de acordo com o desempenho se adopte para as
actividades de prevenção e/ou promoção da saúde o pagamento de acordo
com os recursos usados. No entanto, do ponto de vista de incentivos é
necessário que assim seja, dado que o pagamento por actividade se baseia
no número de doentes tratados no hospital. Ou seja, o hospital tem um
objectivo de produção a alcançar, em termos de doentes que trata. As
actividades de prevenção e promoção da saúde se bem sucedidas em
83
termos de mitigar problemas de falta de saúde na população reduzem a
actividade do hospital.
O custo de oportunidade económico para a gestão do hospital associado com
as actividades de prevenção e/ou promoção da saúde não é apenas o custo
dos recursos necessários para a sua concretização. Inclui também a receita
líquida perdida por se tratar menos um doente. Apenas quando o hospital tem
a certeza de ultrapassar os 110% da produção contratada (em termos de
internamento e cirurgia de ambulatório) será esse custo de oportunidade
favorável às actividades de prevenção e/ou promoção da saúde (dado que o
hospital a partir desse limiar deixa de ter receitas com o tratamento de mais
doentes e suporta os respectivos custos).
Assim, de um ponto de vista de bem-estar social, a gestão do hospital tem
um interesse em realizar poucas actividades de prevenção e/ou promoção da
saúde. Como o resultado dessas actividades é dificilmente mensurável, pois
não é fácil distinguir se houver menor recurso ao sistema de saúde devido às
actividades de prevenção ou devido a outros factores, é preciso identificar as
causas de eventos que não aconteceram porque foram evitados.
O financiamento directo dessas actividades surge, então, como uma forma de
contrabalançar esse incentivo implícito da gestão do hospital face uma
subprovisão de actividades de prevenção e/ou promoção da saúde.
Essa opção não é a única possível. Por exemplo, se o sistema de pagamento
for definido não em termos do número de doentes tratados (ou episódios
ocorridos) e sim com base num valor indicativo per capita de uma população
coberta, então a gestão do hospital já veria como resultado de evitar o
recurso ao hospital a poupança de custo do tratamento. No sistema de
pagamento por base capitacional, tratar mais ou menos doentes não se
traduz em maior ou menor pagamento por parte do sector público. Contudo,
esta solução corresponde a um regime de PPP distinto do adoptado para os
contratos até agora assinados.
Apreciação: É aceitável o tratamento dado às actividades de prevenção, no
contexto do sistema de pagamento globalmente definido para esta parceria.
84
8.2.4. Transferência de doentes
Quando o hospital excede os limites da produção prevista, pode-se realizar
justificadamente a transferência para outras unidades do Serviço Nacional de
Saúde. A outra circunstância em que a transferência de doentes entre
unidades do SNS se encontra prevista é quando a patologia a tratar não
encontra resposta naquele tipo de hospital, exigindo um hospital mais
diferenciado.
Embora se perceba a preocupação implícita nesta disposição contratual, ela
não é clara quanto à forma como se devem gerir picos pontuais de procura.
Num determinado momento, o hospital pode ter necessidade de transferir
doentes para outra unidade do Serviço Nacional de Saúde porque
pontualmente a procura pelos seus serviços excedeu a oferta disponível.
Ora, isto pode suceder sem que no final do ano o valor acumulado de
produção exceda a produção contratada. A ocorrência de picos pontuais de
procura é um aspecto distinto de uma ultrapassagem sistemática de um valor
contratado anualmente.
A Cláusula 35.ª explicita a obrigação de aceitar utentes referenciados de
outras unidades do Serviço Nacional de Saúde em determinadas condições,
mas não esclarece o que deve suceder se a referenciação for mal feita.
Apreciação: O tratamento da decisão de referenciação de e para o hospital
objecto de parceria não é completo, deixando em aberto a possibilidade de
partilha de recursos face a uma procura de serviços de saúde prestados pelo
hospital que pontualmente exceda a capacidade de resposta do mesmo (e
em que condições pode ser feita). Por outro lado, não é claro o que deve ser
o resultado de referenciação inapropriada para o hospital por parte de outras
unidades do Serviço Nacional de Saúde.
8.2.5. Integração com os cuidados de saúde primários
A Cláusula 33.ª trata da integração com a rede de cuidados primários, mas só
contem generalidades, usualmente invocadas nestas circunstâncias. Como
não são geralmente cumpridas, significa que não se dá resolução ao
problema essencial que lhe está subjacente.
85
Na relação entre o hospital e os cuidados de saúde primários existe uma
relação económica de referenciação, dado que a decisão do centro de saúde
de referenciar, ou tratar o doente, afecta a actividade do hospital.
Sendo os cuidados de saúde primários pagos por orçamento global ou por
capitação da lista de doentes (eventualmente ajustada para a composição
dessa mesma lista, de forma a ter em consideração os casos de tratamento
mais oneroso), têm estes um forte incentivo a referenciar para tratamento no
hospital casos em que poderiam realizar o tratamento ao nível dos cuidados
de saúde primários (com menor custo global para o sistema de saúde). O
hospital, por seu lado, tem interesse em que essa sobre-referenciação exista
sempre que for pago de acordo com o número de doentes tratados, a um
custo médio de acordo com a gravidade do conjunto dos doentes tratados.
Os doentes referenciados aumentam o volume de actividade e serão, em
média, os menos graves dos casos tratados pelo hospital. Relembre-se que
este aspecto da sobre-referenciação só pode existir sempre que haja uma
escolha entre tratar o doente nos cuidados de saúde primários ou tratá-lo no
hospital. Quando só o hospital tem a capacidade de tratar de forma eficaz o
doente, não se coloca o problema de haver ou não sobre-referenciação.
O problema de sobre-referenciação só é passível de ser resolvido de duas
formas: a) integração funcional entre a gestão dos cuidados de saúde
primários e a gestão do hospital; b) criação de um fluxo financeiro associado
à referenciação (que replica no essencial os efeitos de integração funcional
no que respeita aos incentivos para a referenciação).
A questão económica central é que ao tomar a decisão de referenciar, ou
não, o doente para tratamento hospitalar, o decisor ao nível dos cuidados de
saúde primários não tem em consideração que cria um custo ao sistema de
saúde dado pelo acréscimo de custo que está associado com o tratamento
desse doente no hospital. Como se está a considerar que o doente fica
igualmente bem tratado quer o seja nos cuidados de saúde primários ou no
hospital, os benefícios em termos de ganhos de saúde são os mesmos
qualquer que seja a decisão de referenciação.
A integração funcional faz com que a gestão dos cuidados de saúde
primários internalize o custo para o hospital da decisão de referenciação,
alinhando dessa forma a decisão individual com a decisão apropriada do
86
ponto de vista do sistema de saúde. Na ausência dessa integração funcional,
a existência de uma verba paga por cada caso referenciado que pudesse ser
tratado ao nível dos cuidados de saúde primários é uma forma alternativa de
fazer reflectir nas decisões tomadas os custos económicos associados.
Recomendação nº 12: É importante, pois, que seja mais bem esclarecida a
forma de relacionamento entre o hospital e os prestadores de cuidados de
saúde primários (unidades de saúde familiar e centros de saúde tradicionais)
que para ele referenciam doentes. Importa, em particular, que os custos
económicos das diferentes opções sejam incorporados no processo de
decisão.
8.2.6. Integração com a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
A Cláusula 34.ª trata da relação a jusante com a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI), sendo que atrasos associados com a
RNCCI da responsabilidade desta não penalizam o hospital, sendo
remunerado pelos dias extra de falta de resposta.
Alguns dos aspectos de coordenação entre cuidados de saúde primários e
hospital surgem também aqui, nomeadamente no que se refere à
referenciação.
O hospital, dependendo do valor de pagamento que recebe, poderá ter
incentivo em altas antecipadas ou em altas tardias/descoordenação com a
rede de cuidados continuados integrados.
Não se colocando aqui em questão uma integração funcional entre a gestão
privada do hospital e as unidades de cuidados continuados relevantes, resta
calibrar adequadamente o valor recebido pelo hospital quando há falta de
resposta da rede de cuidados continuados integrados. Deverá ser um valor
que cubra o custo na margem de manter esse doente, podendo ser usado
para o efeito o custo diário de uma cama na rede de cuidados continuados.
Esse pagamento idealmente deveria ser realizado pela unidade do Serviço
Nacional de Saúde (ou por quem por esta for contratado) que se encontra em
falta de resposta. A contagem do momento a partir do qual se considera
87
haver falta de resposta da rede de cuidados continuados integrados também
deverá ser bem definida, para que não se gerem altas antecipadas com o
objectivo de induzir um pagamento por falta de resposta da rede de cuidados
continuados.
Recomendação nº 13: O momento, valor e entidade responsável no que
concerne o pagamento devido ao hospital por falta de resposta da Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados deverão ser definidos de
forma precisa e de modo a evitar que surjam comportamentos de
aproveitamento do sistema.
8.2.7. Comparações
Estabelece-se, por via da Cláusula 43ª, um grupo de referência, que se
pretende usar para aferir o grau de desempenho da gestão do hospital.
A definição antecipada das regras de criação de um grupo de referência é
especialmente importante uma vez que garante a necessária isenção para a
comparação ter significado.
A criação do grupo de comparação garante também que a avaliação de
desempenho é feita de forma correcta – em relação a um grupo que
corresponde à evolução alternativa do hospital.
Para avaliar se uma gestão privada no regime de PPP teve um bom
desempenho, o ponto de comparação ideal seria a gestão pública alternativa.
Contudo, não se pode ter simultaneamente no mesmo hospital os dois tipos
de gestão, pública e privada. Assim, torna-se necessário encontrar um ponto
de comparação tão próximo quanto possível do que seria essa gestão pública
alternativa.
Para construção dessa alternativa, a melhor opção será utilizar a gestão
pública de unidades hospitalares que sejam comparáveis, em lugar de usar a
evolução da gestão privada em regime de parceria ao longo do tempo.
A utilização do grupo de comparação tem igualmente a característica de o
ponto de referência para avaliação de desempenho ser exterior e não
influenciável pela gestão cujo desempenho está a ser avaliado.
88
Apreciação: A definição antecipada do grupo de comparação do hospital é
uma necessidade para a credibilização do processo de avaliação de
desempenho da parceria.
Recomendação nº 14: Importa garantir que a definição adoptada não venha a
definir um conjunto vazio, isto é, que nenhum hospital venha a cumprir os
critérios para ser incluído no grupo de comparação da parceria em saúde. Se
tal suceder, impossibilita, ou pelo menos dificulta, a avaliação pretendida uma
vez que se terá de renegociar que hospitais são utilizados como ponto de
comparação, podendo vir a existir divergências entre as partes sobre a
constituição à posteriori do grupo de comparação.
8.2.8. Mecanismo de pagamentos
O mecanismo de pagamentos definido no contrato tem várias propriedades
interessantes. A primeira, já discutida na secção anterior, é a de o pagamento
por episódio (de internamento e de cirurgia de ambulatório) ser decrescente
(em escalões) com o volume de produção realizado, tendo valor nulo
(ausência de qualquer pagamento) quando excede um determinado limite.
Este é claramente um mecanismo de pagamento pensado em termos dos
incentivos que produz. Um mecanismo de pagamento que procurasse seguir
a estrutura de custos teria preço unitário crescente na produção realizada
sempre que a actividade do hospital se encontrasse na zona de
deseconomias de escala (em que a um determinado aumento percentual da
actividade realizada corresponde um aumento mais do que proporcional dos
custos), além de que dificilmente seria justificado um preço marginal (para o
último escalão) nulo. A utilização de um mecanismo de pagamento que
procura criar o enquadramento adequado de incentivos para a gestão do
hospital está aqui a ser seguido. Corresponde ao que usualmente é
considerado ser uma boa prática.
Não é só no pagamento dos episódios de internamento e cirurgia de
ambulatório que o mecanismo de pagamento procura dar incentivos à gestão
do hospital. Também na especificação dos preços de primeira consultas e de
89
consultas subsequentes se assiste a uma maior valorização das primeiras
consultas, com o objectivo de fomentar a realização de primeiras consultas,
um indicador normalmente usado para avaliar o acesso a cuidados de saúde
por parte da população. A utilização de preços diferentes para primeiras
consultas e para consultas subsequentes necessita de ser visto com algum
cuidado adicional.
Com pagamentos muito diferentes entre primeira consulta (83 €) e consulta
subsequente (60€) haverá tentação para realizar uma classificação maior em
primeiras consultas, mesmo que estas não o sejam de facto.
Apreciação: O objectivo de promover primeiras consultas (um habitual
indicador de acesso da população a cuidados de saúde) encontra-se
reflectido nos incentivos do sistema de pagamento ao hospital. Contudo, o
actual sistema aparenta ser vulnerável à utilização de critérios de
classificação de consultas.
Recomendação nº 15: Realização de auditorias aleatórias às primeiras
consultas declaradas pelo hospital.
Este não será um problema exclusivo do contrato de parceria em análise e
até para se poderem retirar ilações sobre o desempenho relativo da gestão
pública e da gestão privada da actividade clínica é desejável que a mesma
informação seja recolhida nos hospitais do grupo de comparação.
Há a imposição de claros ganhos de eficiência para o início de actividade do
novo edifício hospitalar. Este sistema de preços poderia criar um incentivo
para atrasar a entrada em actividade do novo edifício hospitalar, mas tal
encontra-se também previsto no contrato, sendo que o risco de atraso de
obras fica suportado pela parte privada, exceptuando-se naturalmente a
situação de o atraso se ficar a dever a intervenção da Entidade Pública
Contratante.
O sistema de pagamento envolve uma componente fixa, determinada desde
já em termos de preços correntes de cada ano, significando que a entidade
privada suporta o risco de inflação inerente, e uma componente variável de
ano para ano (mas ainda assim fixa durante o ano, ou seja, não varia com o
90
nível de actividade efectivo desse ano (ver anexo VI). O sistema de
pagamento mantém 10% de parte para pagamento de deduções associadas
com o desempenho, caso venham a existir.
8.2.9. Receitas de outras actividades
A realização de actividades comerciais acessórias por terceiros que gerem
receitas devem ser partilhadas com a Entidade Pública Contratante, mas não
se encontra determinado o modo como essa repartição será feita.
Apreciação: É natural que as receitas de outras actividades sejam partilhadas
sendo que a regra de repartição seja determinada caso a caso, com base nas
características dessas actividades comerciais acessórias.
8.2.10. Gestão de Tesouraria
Os contratos com as entidades gestoras do edifício e do estabelecimento
estabelecem igualmente as condições de pagamento por parte da Entidade
Pública Contratante, procurando-se minimizar o risco de tesouraria, havendo
preocupação em evitar algum eventual “abuso” da Entidade Pública
Contratante quanto ao momento e volume de fundos a ser transferido.
Apreciação: Aceita-se que seja tratada em contrato a preocupação da parte
privada com o risco de tesouraria que poderia ser criado pelo ritmo de
pagamentos do Estado.
Recomendação nº 16: A Entidade Pública Contratante deverá respeitar
escrupulosamente as regras de pagamento, como forma de garantir a
reputação de parceiro fiável, aspecto fundamental para a criação e
sustentação de um ambiente de confiança na relação de parceria.
8.2.11. Prestação de Serviços
Um dos aspectos mais importantes a ter em consideração é a possibilidade
de contratação de actividades por outras entidades. Em concreto está
disposto (Cláusula 51.ª) que “os preços a praticar pela Entidade Gestora do
91
Estabelecimento na prestação de quaisquer Serviços Clínicos, ou outros, a
favor de Entidades Relacionadas com a Entidade Gestora do
Estabelecimento, devem corresponder ao valor comercial corrente desses
mesmos serviços, não podendo ser inferiores aos custos médios suportados
pela sua prestação”.
Procura-se estabelecer aqui uma regra pela qual se evita que haja uma
transferência de excedentes entre entidades do mesmo grupo económico,
nomeadamente de subsídio com base na actividade desenvolvida no hospital
em regime de parceria. A noção de custos relevantes neste contexto deverá
ser o custo médio associado com a produção adicional que é preciso realizar
para satisfazer a procura externa, o que parece excluir que essa produção
adicional comparticipe no financiamento do custo fixo de produção.
O qualificativo “parece” é importante porque não se encontra um
esclarecimento cabal do que as partes entendem ser as implicações desta
cláusula. Um pequeno exemplo numérico ilustra a ambiguidade. Suponha-se
um hospital com uma estrutura de custos muito simples: tem um custo fixo de
1000 e um custo variável por unidade produzida de 1, qualquer que seja o
seu nível de actividade. A sua actividade contratada com o sector público
num regime de parceria público-privada que paga de acordo com a actividade
é de 1000, recebendo um pagamento de 2 por cada doente tratado. É fácil
constatar que para uma produção realizada de 1000, o pagamento acordado
cobre exactamente os custos do hospital. Suponhamos agora que se
considera a possibilidade deste hospital prestar serviços a uma outra
entidade, relacionada ou não, com a Entidade Gestora do Estabelecimento.
Se for cobrado o mesmo valor de 2, como o custo variável por unidade é 1, o
hospital realizará lucros (no valor de (2-1)x100=100). Se tal for antecipável
pelo sector público, poderá estabelecer um pagamento ligeiramente inferior a
2, por exemplo, igual ao custo total médio de produção para o volume total
produzido, que é dado por 2100/1100=1,91. Este valor fará com que a
actividade contratada externamente e para além da acordada no contrato de
parceria contribua igualmente para o financiamento dos custos de estrutura.
Contudo, os custos médios suportados pela produção adicional são
simplesmente o acréscimo de custos dividido pelo acréscimo de produção, ou
seja 100/100=1. Não é claro, do contrato, qual dos valores de custo médio
92
deve ser usado para estabelecer o preço de venda da prestação de serviço,
sendo que as diferenças entre eles podem ser substanciais.
Há, neste aspecto, margem para divergência de interesses entre a Entidade
Pública Contratante e a Entidade Gestora do Estabelecimento. A primeira
terá interesse em que a prestação de actividade a terceiros seja feita por um
valor de custo médio que englobe um pagamento que contribua para o
financiamento da infra-estrutura (ou seja, com base nos custos médios
globais da actividade). A Entidade Gestora do Estabelecimento terá interesse
em que sejam unicamente incluídos os custos médios da produção adicional
(sem contribuição para a cobertura dos custos fixos da infra-estrutura), o que
lhe permite estabelecer preços mais baixos.
Recomendação nº 17: Clarificar desde já qual a noção de custos médios
aplicável, por forma a evitar litigância futura.
8.2.12. Risco de financiamento
Se houver refinanciamento em condições mais vantajosas, metade desses
ganhos são transferidos para a Entidade Pública Contratante, mas não se
forem agravadas. A este respeito, a iniciativa de alterar as condições de
financiamento também pode pertencer à Entidade Pública Contratante, que
tem a possibilidade de apresentar uma proposta desde que ambas as partes
ganhem com base numa repartição igualitária dos benefícios desse
refinanciamento.
Apreciação: Estas disposições garantem que os benefícios financeiros de
renegociação de financiamento serão repartidos entre as partes.
8.2.13. Resolução de conflitos
Na resolução de conflitos, chama obviamente a atenção o facto de a
mediação e/ou arbitragem não terem necessariamente de envolver
especialistas em parcerias público – privadas, e o tempo de decisão poder
chegar com alguma facilidade a ser um ano (admitindo que o tribunal arbitral
cumpre os prazos de tempo estabelecidos).
93
A participação de uma entidade independente, com conhecimento específico
dos princípios e processos de parcerias público – privadas, daria um maior
grau de confiança e uma maior celeridade ao processo de resolução de
conflitos entre as partes.
A única entidade que se antevê possa vir a ter este conhecimento específico
e a independência necessária face às partes envolvidas é a Entidade
Reguladora da Saúde. No entanto, não se encontra prevista a sua
intervenção formal no processo das parcerias público-privadas para a
construção (e operação) de hospitais.
Uma outra entidade independente onde se tem vindo a ganhar conhecimento
sobre as parcerias é o Tribunal de Contas. Porém, dada a sua intervenção
formal em termos de vistos dos contratos, e de análise das condições de
despesas do Estado de uma forma geral, não será natural a sua participação
como árbitro em processos de conflito entre as partes pública e privada das
parcerias.
Recomendação nº 18: Envolvimento e participação de uma entidade
independente, com conhecimento específico dos princípios e processos de
parcerias público – privadas, na resolução de diferendos entre as partes,
como forma de obter uma maior celeridade e confiança técnica nesse
processo. Preferencialmente, a concretização desta recomendação deverá
ser feita por acordo mútuo das partes quanto à entidade/instituição.
8.2.14. Outros aspectos
Existe um limite às multas que podem ser aplicadas pela Entidade Pública
Contratante, igual a 2,5% da remuneração base anual da Entidade Gestora.
Esta disposição salvaguarda a parte privada de tentativas do sector público
pagar menos através da imposição de multas.
Apreciação: O facto de haver um limite ao valor global de multas dá
segurança ao parceiro privado para que invista no projecto. Tem, no entanto,
o inconveniente de quando se atinge o valor máximo de multa, a penalização
por falhas adicionais ser inexistente. Dados os valores envolvidos e os outros
94
mecanismos existentes (nomeadamente, resgate) este último aspecto não
será crucial.
A Entidade Pública Contratante tem a capacidade de introduzir “modificações
objectivas” ao contrato de forma unilateral, mas apenas após se terem
tentado primeiro negociações com a Entidade Gestora. Apesar de tudo, esta
disposição dá um maior poder de negociação à Entidade Pública Contratante.
Em alguma medida, permite responder às considerações de renegociação
apresentadas previamente, embora subsistam aspectos que não se
encontram especificados (como uma limitação quantitativa na utilização deste
mecanismo ou um período de carência para a sua primeira utilização).
Apreciação: Esta capacidade de introduzir “modificações objectivas” permite
à Entidade Pública Contratante garantir que o hospital em parceria
permanece perfeitamente integrado dentro das políticas definidas para o
Serviço Nacional de Saúde.
A contratação de pessoal é feita dentro do Serviço Nacional de Saúde em
95% do total no arranque do novo edifício, o que limita a liberdade de gestão
do parceiro privado, por um lado, mas procura garantir, por outro lado, uma
transição menos onerosa em termos laborais e sociais de um hospital que já
existe e cujo edifício vai ser substituído num regime de parceria público –
privada.
Apreciação: Esta solução minimiza os conflitos laborais de transição para o
regime de parceria. É uma solução apenas relevante para as parcerias que
envolvam a gestão da actividade clínica. A margem de 5% permite ainda
assim alguma capacidade de selecção de pessoal à equipa de gestão.
9. Recomendações
Recolhem-se, para efeitos de sistematização, nesta secção as diferentes
recomendações apresentadas ao longo desta parte do Relatório.
Recomendação nº 1: Os estudos prévios ao lançamento de uma parceria em
saúde deverão conter uma identificação clara dos riscos que se pretende
transferir para o sector privado, qual a sua justificação (isto é, porque é
95
apropriada essa transferência de risco) e qual o preço a pagar por essa
transferência de risco (isto é, em quanto se esperaria que o preço pago ao
sector privado fosse menor caso o sector público retivesse esse risco).
Recomendação nº 2: A escolha da inclusão de actividade clínica no âmbito
privado de uma parceria em saúde para construção de novos hospitais
deverá, do ponto de vista das características económicas do contexto, seguir
o seguinte princípio:
a) Hospitais de maior complexidade tecnológica e nos quais os aspectos de
inovação tecnológica são mais acentuados deverão tender a assumir a forma
de parceria público-privada sem inclusão da gestão da actividade clínica no
âmbito da parte privada.
b) Hospitais para os quais os aspectos de fronteira tecnológica sejam menos
decisivos, a parceria público-privada deverá incluir a gestão clínica desde que
os custos de investimento público não contratável sejam relativamente
elevados, e os benefícios sociais desse investimento não tenham grande
sensibilidade ao investimento realizado.
Recomendação nº 3: O Contrato deverá especificar de forma clara quais os
tipos de eventos que dão lugar a renegociação e se ambas as partes têm ou
não capacidade de pedir renegociação do Contrato. Deverá ser adoptado um
período inicial durante o qual a parte privada não pode solicitar renegociação.
Deverá ser determinado um número máximo de renegociações que cada
parte pode solicitar durante cada período sucessivo de 5 anos. A alteração de
custos associada com a renegociação deverá envolver, na validação do seu
valor, uma opinião externa de uma entidade independente e, se possível,
deverá envolver igualmente um exercício de comparação (nacional ou
internacional).
Recomendação nº4: Criação de um memorando de entendimento sobre a
razão e interpretação das cláusulas contratuais no momento da negociação,
tendo como objectivo minorar conflitos futuros de interpretação das cláusulas.
96
Recomendação nº 5: Criar no Ministério da Saúde uma célula de análise e
acompanhamento das parcerias em saúde formada por quadros da
Administração Pública com elevada diferenciação técnica, que garanta a
fixação destes, como forma de assegurar continuidade e segurança na
tomada de decisão pública.
Recomendação nº 6: Criação de uma rede informal de gestores de contratos
de parceria público-privada para a construção (e operação) de hospitais.
Recomendação nº 7: No processo de relacionamento entre o sector público
e as entidades gestoras deverá existir um sistema de auditoria da actividade
com base em amostragem aleatória. Esse sistema de auditoria tem utilidade
quer para o sector público ter um maior conhecimento da actividade
desenvolvida quer para a gestão do hospital, dado que ajudará a identificar
as áreas criticas de funcionamento.
Recomendação nº 8: A Entidade Pública Contratante deve produzir
anualmente uma avaliação baseada na evidência disponível sobre a
evolução da parceria, incluindo elementos qualitativos e quantitativos.
Recomendação nº 9: Importa desenvolver um ambiente de respeito mútuo
pelo contrato estabelecido e um ambiente de confiança para resolução de
diferendos que contratos de muito longo prazo inevitavelmente acarretam.
Recomendação nº 10: Instituir um sistema de fornecimento de informação à
sociedade sobre os resultados que vão sendo obtidos no contexto das
parcerias público – privadas.
Recomendação nº 11: Sugerir que os inquéritos de satisfação de utentes
sejam realizados por uma entidade independente, ou sendo realizados
directamente pelo parceiro privado sejam auditados por uma entidade
independente.
97
Recomendação nº 12: É importante, pois, que seja mais bem esclarecida a
forma de relacionamento entre o hospital e os prestadores de cuidados de
saúde primários (unidades de saúde familiar e centros de saúde tradicionais)
que para ele referenciam doentes. Importa, em particular, que os custos
económicos das diferentes opções sejam incorporados no processo de
decisão.
Recomendação nº 13: O momento, valor e entidade responsável no que
concerne o pagamento devido ao hospital por falta de resposta da Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados deverão ser definidos de
forma precisa e de modo a evitar que surjam comportamentos de
aproveitamento do sistema.
Recomendação nº 14: Importa garantir que a definição adoptada não venha
a definir um conjunto vazio, isto é, que nenhum hospital venha a cumprir os
critérios para ser incluído no grupo de comparação da parceria em saúde. Se
tal suceder, impossibilita, ou pelo menos dificulta, a avaliação pretendida uma
vez que se terá de renegociar que hospitais são utilizados como ponto de
comparação, podendo vir a existir divergências entre as partes sobre a
constituição à posteriori do grupo de comparação.
Recomendação nº 15: Realização de auditorias aleatórias às primeiras
consultas declaradas pelo hospital.
Recomendação nº 16: A Entidade Pública Contratante deverá respeitar
escrupulosamente as regras de pagamento, como forma de garantir a
reputação de parceiro fiável, aspecto fundamental para a criação e
sustentação de um ambiente de confiança na relação de parceria.
Recomendação nº 17: Clarificar, desde já, qual a noção de custos médios
aplicável, por forma a evitar litigância futura.
Recomendação nº 18: Envolvimento e participação de uma entidade
independente, com conhecimento específico dos princípios e processos de
98
parcerias público – privadas, na resolução de diferendos entre as partes,
como forma de obter uma maior celeridade e confiança técnica nesse
processo. Preferencialmente, a concretização desta recomendação deverá
ser feita por acordo mútuo das partes quanto à entidade/instituição.
99
Parte II – Avaliação do desempenho do Centro de Medicina de Reabilitação do Sul, em São Brás de Alportel, comparando-o com o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão e com o Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro
De acordo com o Despacho que nomeou a equipa de análise estratégica
para o acompanhamento externo de modelos de gestão hospitalar, “os
objectivos da equipa de análise consistem em analisar e dar parecer sobre o
processo de criação e desenvolvimento das parcerias para a construção de
hospitais em regime de financiamento privado e avaliar o desempenho do
Centro de Reabilitação, em São Brás de Alportel, comparando-o com outros
hospitais de reabilitação”.
Nesta segunda parte pretende-se avaliar o desempenho do Centro de
Medicina de Reabilitação do Sul, em São Brás de Alportel, comparando-o
com o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão e com o Centro de
Medicina de Reabilitação da Região Centro, nos termos do Despacho acima
citado.
Estas três unidades do Serviço Nacional de Saúde, integradas na Rede de
Referenciação de Medicina Física e de Reabilitação - que estabelece 3 níveis
de cuidados (Plataforma B, Plataforma A e Centros de Reabilitação), numa
lógica de diferenciação e complementaridade da actividade assistencial -
apresentam diferentes modelos jurídicos: enquanto a gestão do Centro de
Medicina de Reabilitação do Sul (CMR Sul) decorre de uma parceria público-
privada, o Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro (CMRRC)
integra-se no sector público administrativo do Estado, e o Centro de Medicina
de Reabilitação de Alcoitão (CMRA) é um estabelecimento da Santa Casa da
Misericórdia de Lisboa.
100
Com esta avaliação pretende-se responder às seguintes questões:
Como se caracteriza a estrutura de cada um dos Centros de Medicina de
Reabilitação, em termos de contexto de intervenção, caracterização geral e
estrutura interna?
Como se caracterizam os processos de cada um dos Centros de Medicina
de Reabilitação, em relação ao modelo de organização interna e de
governação, aos instrumentos de gestão, aos recursos humanos, financeiros
e materiais, às tecnologias da informação e comunicação, ao potencial de
mudança e à inovação da oferta?
Que diferenças existem entre os resultados dos Centros de Medicina de
Reabilitação no respeitante a custos, eficácia, eficiência, equidade e
qualidade?
O trabalho inicia-se com a descrição de cada um dos Centros de
Reabilitação, utilizando, como referência, a informação relativa aos anos de
2005 a 2008, nos casos do CMRRC e do CMRA, e a informação referente
aos anos de 2007 e de 2008, no caso do CMR Sul, visto serem os dois
únicos anos económicos de laboração disponíveis.
A caracterização dos Centros de Reabilitação é realizada com base nas três
dimensões de análise referidas – estrutura, processos e resultados – dado
ser consensual na literatura a validade da sua aplicação à avaliação do
desempenho de hospitais.
O enfoque é, contudo, o da avaliação do desempenho pelos resultados,
optando-se por considerar nesta dimensão indicadores que, igualmente,
poderiam ser integrados na dimensão dos processos.
Finalmente, com base em alguns dos indicadores de resultado, realiza-se
uma comparação do desempenho dos três Centros de Reabilitação.
Recorrendo à análise documental, à observação directa e à aplicação de
questionários e de entrevistas semi-estruturadas (anexo 39), o estudo
procura captar a perspectiva dos órgãos de gestão, dos profissionais e dos
utentes.
101
Durante o presente estudo, a equipa de análise efectuou reuniões com os
membros dos órgãos de gestão de cada um dos três Centros de Reabilitação
e visitas às suas instalações e reuniu, também, com os titulares dos
conselhos directivos das administrações regionais onde se situam os Centros
de Reabilitação - Centro, Lisboa e Vale do Tejo e Algarve.
102
10. O Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro
10.1. Estrutura
10.1.1. Contexto de intervenção
O Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro (CMRRC) tem como
área de influência os distritos de Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda,
Leiria e Viseu, articulando-se de forma complementar com todos os hospitais
e unidades de saúde da Região Centro no quadro da Rede de Referenciação
Hospitalar (RRH) de Medicina Física e de Reabilitação (MFR) (Artigo 2.º n.º 1
do Regulamento Interno do CMRRC) e servindo, preferencialmente, uma
população que, em 2007, rondava os 2.300.000 habitantes.
Pese embora o facto de, no estrito cumprimento da hierarquia dos níveis de
cuidados definidos pela RRH de MFR, os Centros de Reabilitação apenas
deverem receber doentes referenciados por hospitais classificados como
Plataforma A – no caso concreto do CMRRC, doentes referenciados pelos
Hospitais da Universidade de Coimbra e pelo Hospital de Viseu – ao Centro
acorrem doentes provenientes de serviços de medicina e de reabilitação de
outros hospitais, centrais e distritais, designadamente, os centros
hospitalares de Coimbra, da Cova da Beira e das Caldas da Rainha e os
hospitais de Águeda, Aveiro, Castelo Branco, Estarreja, Figueira da Foz,
Leiria, Oliveira de Azeméis, São João da Madeira, Peniche, Pombal, para
além de doentes referenciados pelo Hospital de Viseu e pelos Hospitais da
Universidade de Coimbra.
Dos hospitais a montante da intervenção do CMRRC, apenas o Centro
Hospitalar das Caldas da Rainha e o Hospital de Leiria dispõem de camas de
MFR, respectivamente, em número de doze e de uma.
Das respostas ao questionário resultou que a maioria dos pedidos de
referenciação para consulta externa recebidos pelo CMRRC, quer em 2007,
quer em 2008, tiveram origem nos cuidados de saúde primários que, através
da ARS Centro, foram responsáveis pelo envio de mais de metade dos
doentes atendidos nesses anos (anexo 1).
103
Relativamente à caracterização da oferta de cuidados a jusante da
intervenção do CMRRC, foi apurado que os doentes são unicamente
referenciados para centros de saúde. Apesar do que se encontra definido no
âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, não existem
articulações específicas com unidades de cuidados continuados, ou com
estruturas similares e todos os doentes saídos do CMRRC nos anos de 2005,
2006, 2007 e 2008 tiveram como destino de alta o domicílio (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
10.1.2. Caracterização geral 10.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos
O CMRRC foi criado pelo Decreto-Lei n.º 203/96, de 23 de Outubro, diploma
que procedeu à extinção do Hospital de Rovisco Pais (HRP).
Com efeito, o objectivo que conduzira, em 1937, à criação da Leprosaria
Rovisco Pais, posteriormente nomeada Hospital Colónia Rovisco Pais – a
prestação de cuidados de saúde à população atingida pela doença de
Hansen, mediante a instalação de uma estrutura assistencial de tipo
pavilhonar, numa área de cerca de 144 hectares que abrangia a designada
Quinta da Fonte Quente, na freguesia da Tocha, concelho de Cantanhede –
encontrava-se, desde há anos, cumprido.
Gorada que fora a concretização de vários projectos de adaptação da infra-
estrutura, discutidos desde o início dos anos de 1970, a localização
geográfica e as condições naturais e logísticas de que dispunha o HRP
levaram a que o Ministério da Saúde considerasse “este estabelecimento
hospitalar particularmente vocacionado para a prestação de cuidados
diferenciados de reabilitação, readaptação e reintegração sócio-profissional
dos deficientes e para o desenvolvimento de actividades de ensino e de
investigação” (Preâmbulo do Decreto-Lei n.º 203/96, de 23 de Outubro)23.
23 O que não prejudicou que se estipulasse que aos doentes internados no HRP seria assegurada a continuidade de cuidados nas instalações do CMRRC, enquanto deles carecessem (Artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 203/96, de 23 de Outubro).
104
De sublinhar que, já em 18 de Abril de 1995, o Grupo de Trabalho para a
Reconversão do Hospital Rovisco Pais24, referia no seu relatório final:
“actualmente o tratamento dos doentes de Hansen efectua-se
prioritariamente em regime de ambulatório, a cargo dos centros de saúde,
devendo o internamento ser assegurado, quando imprescindível, pelos
hospitais gerais de agudos” (Relatório do Grupo de Trabalho para a
Reconversão do Hospital Rovisco Pais, 1995)25.
De acordo com as disposições constantes do Regulamento Interno, aprovado
pelo Conselho de Administração em 19 de Fevereiro de 2004, o CMRRC –
enquanto estabelecimento hospitalar de nível central que exerce actividade
de interesse público nas áreas de cuidados de saúde, ensino e investigação
na saúde, maxime, no âmbito dos cuidados diferenciados de reabilitação –
tem como missão, em privilegiada articulação com os restantes serviços de
saúde da Região Centro, a promoção da readaptação e reintegração sócio-
profissional das pessoas com deficiência (Artigo 1.º do Regulamento Interno
do CMRRC).
Constituem objectivos estratégicos do CMRRC promover e participar, sempre
que de tal facto resultem ganhos na prestação de cuidados aos utentes, em
acordos e parcerias quer com instituições particulares de solidariedade
social, quer com outras organizações não governamentais nacionais ou
estrangeiras, bem como com redes europeias especialmente vocacionadas
para a abordagem de patologias específicas e dinamizar e manter uma
relação privilegiada com o Secretariado Nacional para a Reabilitação e
Integração das Pessoas com Deficiência (Artigo 1.º do Regulamento Interno
do CMRRC).
24 Nomeado pelo Presidente do Conselho de Administração da ARS do Centro, com os objectivos de (i) proceder à análise da actual situação do HRP (ii) estudar a sua possível futura utilização para instalação de um centro de reabilitação e (iii) determinar as alterações a introduzir no Hospital e as questões a salvaguardar em caso de reorientação da sua actividade, e constituído pelos Drs. Artur Vaz, José Bernardes Tralhão, Rui Moutinho dos Santos, Luís André Rodrigues e Fernando Martins. 25 O referido Relatório foi aprovado, por despacho de 17 de Maio de 1995, do Ministro da Saúde, Dr. Paulo Mendo.
105
10.1.2.2. Carteira de serviços
Actualmente, a carteira de serviços do CMRRC abrange serviços
especializados de reabilitação para doentes com lesões neurológicas
cerebrais, medulares e músculo-esqueléticas, doentes amputados, grandes
poli-traumatizados, reumáticos, queimados e doentes com lesões
cardiovasculares, com oferta de cuidados em regime de internamento e em
regime de ambulatório.
O CMMRC dispõe também de oficina de próteses e de bio-engenharia, bem
como de oficinas para concepção e adaptação de ajudas técnicas a
equipamento específico.
O CMMRC acomoda ainda um Centro Habitacional, um Centro de Formação,
um Centro de Readaptação Profissional e uma estrutura autónoma com
dezasseis moradias adaptadas a cuidados informais e auto-cuidados.
No quadro da parceria que mantém com a Universidade de Aveiro, o CMRRC
implementou, recentemente, um projecto designado “Casa Inteligente”,
unidade residencial integralmente equipada com tecnologias destinadas a
apoiar a readaptação do cidadão portador de deficiência física a uma vida
diária autónoma.
A médio prazo, o CMRRC pretende rentabilizar as infra-estruturas de que
dispõe, através da realização das obras de adaptação necessárias a albergar
uma Unidade de Cuidados Continuados Integrados para doentes pós
acidente vascular cerebral e pós cirurgia do aparelho locomotor, dispondo já
do projecto que pretende candidatar ao Quadro de Referência Estratégico
Nacional.
No futuro, o CMRRC pretende, igualmente, desenvolver uma área desportiva
para deficientes que incluirá o aproveitamento da lagoa para actividades de
canoagem e vela, de tal forma que a actividade desportiva se constitua como
um dos instrumentos da reabilitação e da integração do cidadão deficiente na
vida comunitária.
106
10.1.2.3. Lotação
A lotação oficial do CMRRC é de 80 camas de MFR26 mas, até ao final do
ano de 2007, foi praticada uma lotação de 36 camas, no ano de 2008 foi
praticada uma lotação de 50 camas e o Conselho de Administração propôs à
Administração Regional de Saúde funcionar, em 2009, com 60 camas de
MFR.
10.1.2.4. Actividade assistencial
A actividade assistencial do CMRRC desenvolve-se nas vertentes de
internamento e de ambulatório (consultas externas e tratamentos).
Sem prejuízo da venda de serviços aos subsistemas de saúde e a outros
terceiros pagadores, o CMRRC contratualiza anualmente com o Ministério da
Saúde a prestação de cuidados que, visando responder às necessidades
assistenciais dos utentes do SNS, correspondem a duas linhas de produção:
internamento (medida em número de dias de internamento) e consulta
externa (medida em número de primeiras consultas médicas e de número de
consultas subsequentes médicas)27.
Estas duas linhas de produção “implicam a prestação integrada, directa ou
indirectamente, de todos os outros serviços de que deva beneficiar o utente
relacionados com o respectivo estado de saúde ou com a sua estada no
estabelecimento de saúde, designadamente a prestação de serviços de
apoio”28.
10.1.2.5. Principais patologias tratadas As principais patologias tratadas são as decorrentes de Acidente Vascular
Cerebral, Lesão Medular e a Reabilitação Geral.
26 E de 32 camas de doentes de Hansen, inactivos sob vigilância. 27 Contratos Programa do CMRRC, 2006, 2007 e 2008. 28 Cláusula 3.ª n.º 3 do Anexo ao Despacho n.º 721/2006, do Secretário de Estado da Saúde.
107
10.1.2.6. Capacidade instalada
10.1.2.6.1. Instalações
Com excepção de uma edificação, conhecida por “Conventinho” que terá sido
residência dos frades Crúzios de Coimbra, primitivos proprietários da Quinta
da Fonte Quente, a maioria das infra-estruturas que, em 1996, passou a
integrar o CMMRC, remonta à década de 1950.
Em 10 de Julho de 1997, por despacho do Secretário de Estado da Saúde,
foi criada a Comissão Regional de Reabilitação da Região Centro29 e, em 9
de Outubro do mesmo ano, também por despacho do Secretário de Estado
da Saúde, foi aprovado o Programa Funcional do CMRRC, que propunha a
fixação de uma lotação de 142 camas (30 camas para tratamento de
traumatismos crâneo-encefálicos e acidentes vasculares cerebrais; 30 camas
para tratamento de lesões vértebro-medulares; 4 camas para tratamento de
queimados; 4 camas para apoio ao bloco operatório; 44 camas para
tratamento de amputados, grandes poli traumatizados e outros; 30 camas
para reabilitação pediátrica) e previa a recuperação e adaptação faseada das
infra-estruturas descritas (Programa Funcional do CMRRC, 1997).
Ainda em 1997, foi nomeada a primeira Comissão Instaladora do CMRRC e,
posteriormente, na sequência da assinatura, pela Ministra da Saúde, em 3 de
Novembro de 1998, do auto de consignação de obras de infra-estruturas,
iniciou-se o processo de reconversão.
Com recurso a financiamento externo, predominantemente fundos
comunitários, as instalações afectas ao CMRRC têm sofrido, desde então,
obras de adaptação de acordo com o Programa Funcional. Na verdade,
encontram-se já totalmente concretizadas as remodelações das residências
individuais, do pavilhão de ambulatório e dos edifícios de internamento de
lesionados vértebro-medulares.
29 A Comissão – constituída pelos Drs. Luís André Rodrigues, Paulo Margalho e Rui Moutinho dos Santos – tinha como missão acompanhar o desenvolvimento do projecto, obras e entrada em funcionamento do Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro e fazer o levantamento das necessidades regionais de reabilitação, bem como dos vários estabelecimentos (públicos e privados) que trabalham na matéria e definir normas de futura articulação, no quadro da preocupação de uma assistência de qualidade, acessibilidade correcta e optimização de recursos (Despacho n.º 10814/97, publicado no Diário da República, 2.ª Série, n.º 260, de 10 de Novembro).
108
A propriedade das instalações é do Ministério da Saúde, e o estado de
conservação é reputado como bom (Respostas ao Questionário, Dezembro
de 2008).
10.1.2.6.2. Equipamentos Actualmente, o CMRRC dispõe dos normais equipamentos de uma unidade
desta natureza (anexo 2).
10.1.3. Quadro legal
O CMRRC tem como quadro legal a disciplina constante do Decreto-Lei n.º
203/96, de 23 de Outubro e da Rede de Referenciação de Medicina Física e
de Reabilitação, regendo-se a sua actuação pelo disposto na Lei nº 27/2002,
de 8 de Novembro (Regime Jurídico da Gestão Hospitalar), no Decreto-Lei nº
188/2003, de 20 de Agosto (Regime Jurídico dos Hospitais integrados no
Sector Público Administrativo) e no Regulamento Interno (Artigo 3.º do
Regulamento Interno).
O Conselho de Administração do Centro classificou a sua margem de
autonomia como a própria de um hospital SPA, que se rege pelo
cumprimento legal imposto pelo Ministério da Saúde, e referiu a intervenção
do Ministério da Saúde como de fiscalização dos objectivos contratualizados
e de controle orçamental (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.2. Processos
10.2.1. Modelo de organização interna e de governação
O CMRRC possui Regulamento Interno, aprovado pelo Conselho de
Administração em 19 de Fevereiro de 2004 e homologado ministerialmente.
De acordo com as disposições do Regulamento Interno, e tal como na
generalidade dos hospitais integrados no SPA, o elenco de órgãos do
CMRRC prevê um órgão de administração (Conselho de Administração),
órgãos de direcção técnica (Director Clínico e Enfermeiro Director), órgãos de
apoio técnico (Comissão de Ética, Comissão de Humanização e Qualidade
109
de Serviços, Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar, Comissão de
Farmácia e de Terapêutica e Comissão de Catástrofe) e um órgão de
consulta (Conselho Consultivo). Especial destaque, pela sua atipicidade,
merece a disposição que refere a existência de um Provedor, constituindo,
ele próprio, um órgão (Artigo 4.º do Regulamento Interno).
No que se refere ao modelo de organização da actividade assistencial, o
Regulamento Interno dispõe que os serviços de acção médica se estruturam
em serviços e unidades funcionais30.
Em suma, o modelo de governação do Centro, segue, no essencial, as regras
gerais constantes na Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro, e sobretudo, do
Decreto-Lei n.º 188/2003, de 20 de Agosto.
10.2.2. Instrumentos de gestão
De acordo com o Conselho de Administração, o Contrato-Programa constitui
o principal instrumento de gestão do CMRRC, dele decorrendo metas de
produção e objectivos de eficiência e qualidade impostos pelo Ministério da
Saúde.
Com efeito, pelo Despacho n.º 721/200631, o Secretário de Estado da Saúde
procedeu à aprovação das cláusulas contratuais gerais dos contratos-
30 Os serviços estruturam-se nos seguintes moldes: Serviço 1 – Unidade de vértebro-medulares, Unidade de crâneo-encefálicos e Unidade cirúrgica e de esterilização; Serviço 2 – Reabilitação geral de adultos; Serviço 3 – Reabilitação pediátrica; Serviço 4 – Unidade especializada de investigação e apoio à reabilitação de lesionados vértebro-medulares; Serviço 5 – Unidade de consultas externas, hospital de dia e área específica de diagnóstico e terapêutica (artigo 23.º do Regulamento Interno). No que se refere à organização dos serviços não assistenciais, o Regulamento Interno contempla o elenco clássico de serviços de apoio (Serviço Social/Gabinete do Utente, Serviços de Assistência Religiosa), de serviços de apoio à gestão (Serviço de Gestão de Recursos Humanos, Serviços Financeiros, Serviço de Gestão de Doentes, Serviço de Gestão de Materiais, Serviço de Relações Públicas, Serviço de Informática, Gabinete Jurídico e Contencioso, Arquivo Geral) e de serviços de apoio geral (Serviços Hoteleiros e Serviço de Instalações e Equipamentos) (Artigos 29.º, 34.º e 35.º do Regulamento Interno). Afiguram-se especialmente relevantes, pelo seu carácter inovador em termos de oferta de cuidados de MFR, a Oficina de Próteses e Bio-engenharia e o Centro Habitacional para Deficientes e Acompanhantes, classificados como serviços assistenciais de apoio, tal como o Parque Desportivo e o Centro Residencial para funcionários/estagiários/convidados, classificados como serviços de apoio geral (Artigos 29.º e 34.º do Regulamento Interno). 31 De 23 de Dezembro de 2005, publicado no Diário da República 2.ª Série, n.º 8, de 11 de Janeiro de 2006.
110
programa, aplicáveis, com as devidas adaptações, aos hospitais integrados
no SPA32 e, consequentemente, ao CMRRC, no âmbito da contratualização
anual.
Os objectivos de produção inscritos nos Contratos-Programa de 2006, 2007 e
2008, referem-se ao volume de produção nas linhas de internamento33 e
consulta externa.
Além disso, os contratos-programa incluem, entre outros, deveres gerais em
matéria de políticas de melhoria e de qualidade dos serviços, em matéria de
gestão de recursos humanos e de equipamentos, e em matéria de articulação
com a rede de cuidados primários e com a rede de cuidados continuados
(anexo 3).
10.2.3. Recursos humanos No que respeita ao número de recursos humanos, apurou-se que, em
31.12.08, desempenhavam funções no Centro 144 trabalhadores, o que
representou um acréscimo global de efectivos de cerca de 7% face a
31.12.07 (nestes números está considerado todo o pessoal em exercício de
funções, independentemente do vínculo jurídico), como se pode verificar pela
análise do quadro 1.
Quadro 1
CMRRC: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2005-2008) Grupo profissional
N.º de efectivos
(31.12.05)
N.º de efectivos
(31.12.06)
N.º de efectivos
(31.12.07)
N.º de efectivos
(31.12.08)
Médicos 4 5 5 9 80% Enfermeiros 33 33 35 39 11% Técnicos Superiores 3 4 4 2 -50% Técnicos Sup. de Saúde 1 1 1 1 0% Técnicos Diag. e Terapêutica 17 20 20 22 10% Técnico-prof./ Administrativos 14 14 14 18 29% Auxiliares e Operários 40 40 44 39 -11% Outros 10 10 12 14 17% Total 122 131 135 144 7%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
32 Despacho n.º 722/2006, de 23 de Dezembro de 2005, publicado no Diário da República 2.ª Série, n.º 8, de 11 de Janeiro de 2006. 33 O clausulado contratual distingue o volume de produção contratado na linha de internamento entre “internamento de crónicos em Medicina Física e de Reabilitação” e “internamento de doentes de Hansen inactivos em vigilância.”
111
Atenta a necessidade de, em momento ulterior, efectuar análises
comparativas, considerando a informação colhida relativamente às cargas
horárias semanais individualmente contratadas, procedeu-se à transformação
do número bruto de efectivos discriminado no quadro 1, em equivalentes em
tempo completo. O resultado encontra-se expresso no quadro 2.
Quadro 2
CMRRC: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2005-2008) Grupo profissional
Prof. ETC (31.12.05)
Prof. ETC (31.12.06)
Prof. ETC (31.12.07)
Prof. ETC (31.12.08)
Médicos n.d. n.d. 5,2 9,2
Enfermeiros n.d. n.d. 35 39
Fisioterapeutas n.d. n.d. 20 18
Terapeutas da Fala n.d. n.d. 2 3
Terapeutas Ocupacionais n.d. n.d. 2 2 Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Considerando a informação relativa a 31 de Dezembro de 2008, é possível
proceder a uma caracterização genérica dos recursos humanos do CMRRC,
realizando um balanço social, no qual se destaca a predominância dos
trabalhadores com vínculo à função pública (80%), de sexo feminino (60%),
do grupo etário entre os 31 e os 50 anos (50%), com o grau de licenciatura
(60%) e de nacionalidade portuguesa (91%).
Ainda em matéria de caracterização genérica dos recursos humanos afectos
ao CMRRC, foi apurada uma taxa de absentismo global de 1,38% no ano de
2008 (a distribuição por grupo profissional é apresentada no anexo 4).
De acordo com o seu Conselho de Administração, o CMRRC debate-se com
carência de profissionais nas áreas específicas da fisioterapia, enfermagem e
auxiliar de acção médica.
A política salarial da instituição segue o modelo definido para as carreiras da
função pública e, pese embora o disposto na Lei n.º 12-A/2008, de 27 de
Fevereiro, ainda não se encontra estabelecida qualquer política de incentivos.
Em matéria de formação de pessoal, o CMRRC possui uma estratégia de
formação, definida com base em diagnóstico de necessidades formativas,
cuja execução está atribuída a uma estrutura específica (centro de
formação). Todavia, no ano de 2008 não houve trabalhadores inscritos em
112
formação interna, tendo sido reportada a existência de 4 trabalhadores
inscritos em formação externa no mesmo período.
O CMRRC não possui um centro de investigação formalmente constituído e
com trabalhos realizados e/ou publicados.
No CMRRC realiza-se avaliação do desempenho individual dos trabalhadores
com base no SIADAP – Sistema Integrado da Avaliação do Desempenho na
Administração Publica (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.2.4. Recursos financeiros
Como qualquer estabelecimento integrado no SNS, o CMRRC é financiado
pela sua produção.
Com efeito, relativamente ao comprador SNS, o CMRRC contrata volumes de
produção, em linhas pré-definidas (internamento de crónicos em MFR,
internamento de doentes de Hansen inactivos em vigilância e consulta
externa), remuneradas de acordo com os preços inscritos nos contratos-
programa, conforme expresso no anexo 3; relativamente aos outros
compradores, o CMRRC vende serviços, pagos de acordo com os preços
fixados nas tabelas de facturação do SNS.
De acordo com o clausulado dos contratos-programa do CMRRC, o valor
correspondente à produção anualmente contratada é transferido do
Orçamento de Estado em duodécimos mensais, devendo a instituição enviar
os correspondentes recibos, bem como a descrição dos actos, serviços e
cuidados prestados, identificados por utente.
Refira-se ainda que, no ano de 2008, o contrato-programa do CMRRC
passou a incluir uma cláusula que, sob a epígrafe “custos fixos e produção
marginal”, refere que “não há lugar a qualquer pagamento caso as unidades
realizadas sejam inferiores a 50% do volume contratado, por linha de
produção. Se o volume da produção realizada pelo Hospital for superior ao
volume contratado, o SNS assume o pagamento de cada unidade produzida
acima deste volume, até ao limite máximo de 10%, ao preço marginal que
corresponde a: 44% do preço contratado para o (…) internamento de doentes
crónicos (…); a 58% do preço contratado para a consulta” (Cláusula 3.ª do
Acordo Modificativo ao Contrato-Programa do CMRRC, 2008).
113
De acordo com o que se encontra actualmente definido pela ACSS, o
financiamento do internamento em MFR é efectuado por diária de
internamento, com valores distintos consoante se trate de internamento em
centros especializados ou em unidades de internamento de hospitais de
agudos do SNS.34
O preço da diária de internamento de doentes crónicos de MFR, constante
dos contratos-programa do CMRRC, foi de 398,92€ no ano de 2006, e de
247,05€, nos anos de 2007 e de 2008. Quanto ao preço das consultas
médicas, também constante dos contratos-programa do CMRRC, foi de
279,25€ no ano de 2006, e, respectivamente, de 134,27€/ 137,08€ e de
122,06€/124,62€, consoante se tratasse de primeiras consultas ou de
consultas subsequentes, nos anos de 2007 e de 2008 (contratos-programa
do CMRRC, 2006, 2007 e 2008).
De acordo com os contratos-programa, a remuneração da actividade do
CMRRC observa os preços, quantidades e subsídios identificados no quadro
3. 34 De facto, considerando que a informação relativa aos episódios de internamento em MFR se encontra, praticamente, reduzida ao registo dos dias de internamento, sem qualquer tipo de classificação dos doentes, a ACSS “tem vindo a desenvolver um projecto-piloto para a criação de um sistema de classificação de doentes em MFR e respectivo financiamento, em colaboração com o Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão, tendo também sido desenvolvida pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto uma aplicação informática para classificação e agrupamento de episódios de internamento em MFR, num total de 100 grupos, estando o acesso a esta aplicação já disponibilizado ao CMRRC. As várias fases do projecto são as seguintes: classificação retrospectiva dos episódios de internamento ocorridos num período de internamento a determinar (idealmente, 2 anos transactos), mediante preenchimento de folha específica de codificação por médicos com conhecimentos de codificação utilizando a escala MIF (Medida de Independência Funcional) e a CID 9 (Classificação Internacional de Doenças, 9.ª Revisão); inserção dos episódios codificados na aplicação informática e consequente agrupamento; análise da actividade agrupada e respectivos custos. Paralelamente, o actual sistema de financiamento de ambulatório em MFR por acto ou procedimento realizado e não por doente, torna o sistema complexo, pouco equitativo e pouco adaptado à actual visão da reabilitação. Este sistema não reflecte a complexidade da doença do doente e do seu contexto, valores sobre os quais deve ser atribuído um preço a pagar que represente um valor compreensivo pelos cuidados prestados. Considerando o trabalho já realizado para o internamento, e dado que se trata do mesmo tipo de doentes e de patologias, embora em fases diferentes, a ACSS tem igualmente vindo a desenvolver um projecto-piloto para a classificação destes doentes, partindo da classificação que está a ser utilizada para o doente internado para uma outra mais adequada à população que se propõe, tendo como base a CIF (Classificação Internacional das Funcionalidades), cuja utilização é recomendada pela Organização Mundial de Saúde, e a CID 10 (Classificação Internacional de Doenças, 10.ª Revisão). Esta classificação pretende dar origem a grupos sobre os quais virá a ser atribuído um financiamento baseado na diferenciação de cuidados afectos para cada grau de complexidade” (Ofício n.º 21806, dirigido pela ACSS ao CMRRC, em 09.12.08 – Projecto Piloto: Classificação de doentes internados e de doentes externos em MFR e criação de modelo de financiamento).
114
Quadro 3 CMRRC: Remuneração da actividade (2006-2008)
Fonte: Contratos-Programa do CMRRC
No exercício económico de 2005, o resultado operacional do exercício cifrou-
se em +899.929,84€; no exercício económico de 2006, cifrou-se em
+278.897,51€; no exercício económico de 2007, cifrou-se em – 195.738,45€;
e, no exercício económico de 2008, cifrou-se em – 305.505,10€ (anexo 5).
O valor das dívidas a fornecedores com mais de 90 dias, em 30.09.08, era de
1.352.796,00€, sendo o prazo médio de pagamento a fornecedores de três
meses, e o valor dos créditos sobre terceiros de 2.337.034,00€ (Respostas
ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.2.5. Outros recursos materiais
10.2.5.1. Compras
Em matéria de aquisição de bens e serviços e de realização de empreitadas,
o CMRRC rege-se pelo Decreto-Lei n.º 18/2008, de 29 de Janeiro, que
procedeu à aprovação do Código dos Contratos Públicos. Até 30 de Julho de
2008, o CMRRC obedecia, na realização de despesa pública derivada da
locação e aquisição de bens móveis e serviços, ao Decreto-Lei n.º 197/99, de
8 de Junho, e, na realização de despesa pública derivada de empreitadas, ao
Decreto-Lei n.º 59/99, de 2 de Março.
O Centro não realiza quaisquer compras de grupo ou negociação de
descontos comerciais e financeiros, e o peso relativo das compras urgentes
no total de compras foi valorizado em 2% (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
2006 2007 2008 Preço Quant Valor Preço Quant Valor Preço Quant Valor Cons. externa Primeiras Subsequentes
279,25€
-
1.403
391.788,00€
134,27€ 122,06
502
1.202
67.403,54€
146.716,32€
138,08€ 124,62€
690 696
94.585,20€ 86.735,52€
Internamento Diária MFR Hansen
398,92€ 83,30€
5.708 9.855
2.277.035,00€ 820.922,00€
247,05€ 85,22€
6.584 8.730
1.626.577,20€ 743.970,60€
247,05€ 85,22€
10.128 8.030
2.502.122,40€ 684.316,60€
Valor de convergência
- - 88.065,00€ - - 618.531,32€ - - -
Outros - - - - - - - - 66.055,53€ Valor global do contrato
- - 3.577.810,00€ - - 3.203.198,78€ - - 3.433.815,25€
115
10.2.5.2. Instalações e equipamentos
O CMRRC dispõe de inventário de instalações e equipamentos afectos à
actividade de exploração.
Existem contratos de manutenção dos equipamentos, bem como um plano de
reparação/conservação/beneficiação das instalações priorizado, valorizado,
calendarizado, aprovado e monitorizado e orçamento anual de investimentos.
As fontes de financiamento para os investimentos do CMRRC são as receitas
próprias e o financiamento externo, existindo um plano de investimentos
(Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos
O CMRRC tem necessidade de recorrer à aquisição de serviços externos nos
sectores de fisioterapia, enfermagem, secretariado clínico e auxiliar de acção
médica.
São, igualmente, objecto de aquisição externa todos os serviços de que o
Centro necessita em matéria de manutenção de instalações e equipamentos.
De acordo com o Conselho de Administração, a razão que conduz à
subcontratação reside no número reduzido de pessoal, dado o aumento de
número de camas disponibilizadas, de 36 para 50, em 2008 e para 60 em
2009 e da abertura de novos edifícios de reabilitação com internamento.
(Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.2.6. Tecnologias da informação e comunicação
O CMRRC – que, no ano de 2008, afectou 2% do seu orçamento de
exploração a esta área – conta com a colaboração de um responsável pelos
sistemas de informação e de um técnico de informática.
Ao nível da gestão clínica, a aplicação informática instalada no CMRRC é o
ALERT e, ao nível da gestão administrativa, o ALERT ERP, estando
assegurados os interfaces entre as aplicações.
A implementação do processo clínico electrónico encontra-se programada
para o início de 2009.
116
Embora tenha sido respondido que todos os computadores da instituição se
encontram ligados em rede e todos os profissionais têm acesso a correio
electrónico e a internet, foi também dito que os meios que são mais utilizados
na comunicação interna e externa são o papel e o telefone.
O CMRRC tem um sítio na internet, cujos conteúdos são meramente
informativos, por ainda estar em desenvolvimento (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
10.2.7. Potencial de inovação da oferta
No que se refere a projectos que contemplem abordagens terapêuticas
inovadoras ou esquemas alternativos de prestação de cuidados, no CMRRC
foram identificados os referidos no anexo 6.
Às questões relativas à intenção de se instalar algum tipo de call center e à
possibilidade de se realizar o agendamento electrónico de consultas, o
Conselho de Administração respondeu negativamente (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
10.3. Resultados
10.3.1. Custos
10.3.1.1. Estrutura de custos
Da análise da estrutura global dos custos do CMRRC, nos anos de 2005 a
2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de pessoal
que, todavia, sofreu um decréscimo de peso relativo nos anos de 2007 e de
2008, compensado pelo aumento registado da conta de fornecimentos e
serviços externos (FSE) (anexo 7).
A tal evolução não será, por certo, alheia a circunstância de os
constrangimentos legais na admissão de efectivos ao CMRRC terem
conduzido à subcontratação de empresas prestadoras de serviços,
transferindo os respectivos encargos da conta de pessoal para a de FSE.
117
De resto, apenas esta leitura é compatível com o aumento do número global
de efectivos em exercício de funções no Centro ao longo do quadriénio,
conforme evidenciado no quadro 1, sem que dele resulte acréscimo dos
custos com Pessoal (anexo 7).
10.3.1.2. Estrutura de custos com compras
Da análise da estrutura de custos com compras do CMRRC, nos anos de
2005 a 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de
“outro material de consumo”, em que se integram, contabilisticamente, os
custos com material de consumo administrativo, hoteleiro, e de manutenção e
conservação (anexo 8).
Esta circunstância é susceptível de justificar-se pela especificidade de um
centro de reabilitação, substancialmente diferente da dos hospitais gerais,
sempre dominada pelo peso dos custos com medicamentos e com material
de consumo clínico.
10.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal
Da análise da estrutura de custos com pessoal do CMRRC, nos anos de
2005 a 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a da
remuneração-base, apesar de se constatar uma tendência para a
estabilização do seu significado relativo (anexo 9).
Com efeito, sem que se tenha verificado uma diminuição do número total de
efectivos – conforme expresso no quadro 1 – apurou-se que, no ano de 2006,
houve uma redução dos custos absolutos com a remuneração-base e que, no
ano de 2007, houve um acréscimo inferior a um ponto percentual, pese
embora, no ano de 2008, ter havido, novamente, um aumento dos custos
absolutos (anexo 9).
10.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas
É reconhecida a importância das ajudas técnicas nos Centros de
Reabilitação, estando-lhes reservada pela RRH de MFR, a par com alguns
118
hospitais classificados como Plataforma A, a competência para a prescrição
de todos os níveis dessas ajudas, pelo que a sua aquisição tem um impacto
importante na estrutura de custos.
O peso relativo dos encargos com prescrição de ajudas técnicas na estrutura
global de custos do CMRRC, nos anos de 2005 a 2008, foi de cerca de 3%
do total de encargos (anexo 10).
10.3.1.5. Resultados do exercício
Da análise dos resultados dos exercícios do CMRRC, nos anos de 2005 a
2008, sintetizada no quadro 4, resulta uma degradação dos resultados
financeiros, em termos de resultados operacionais como em termos de
resultados líquidos do exercício.
Quadro 4
CMRRC: Resultados do exercício (2005-2008)
2005 2006 2007 2008 Resultado operacional 899.929,84 € 278.897,51 € -195.738,45 € -305.505,10 €Resultado líquido 1.093.650,85 € 418.269,08 € -209.809,83 € -233.024,58 €
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.2. Eficácia
10.3.2.1. Primeiras consultas
Da análise do peso das primeiras consultas no total de consultas externas
realizadas pelo CMRRC, nos anos de 2005 a 2008, decorre a ausência de
uma tendência constante da evolução deste indicador de eficácia.
Na verdade, no ano de 2005, o peso das primeiras consultas no total foi de
33%, tendo descido para 29% em 2006, subido para 36% em 2007, e descido
novamente para 26% em 2008 (anexo 11). Nos termos dos contratos-
programa negociados entre a ARSC e o CMRRC para os anos de 2007 e de
2008, o peso das primeiras consultas médicas no total deveria atingir 30%,
constituindo este rácio um dos objectivos de qualidade e de eficiência tal
como, aliás, decorre do próprio Plano Nacional de Saúde.
119
10.3.2.2. Resolutividade
Pese embora a cautela que tal informação suscita, segundo os elementos
fornecidos pelo CMRRC, todos os doentes saídos nos anos de 2005 a 2008
tiveram como destino de alta o domicílio (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
10.3.2.3. Transferências para outras unidades
Suscita idênticas reservas, a informação igualmente disponibilizada pelo
CMRRC, de que nenhum dos doentes saídos nos anos de 2005 a 2008 foi
transferido para o internamento de outra unidade de saúde (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008.
10.3.2.4. Produção realizada e contratada
Da análise do desvio da produção realizada face à contratada pelo CMRRC,
nos anos de 2006 a 2008 (no ano de 2005 não tinha sido celebrado contrato-
programa), resulta que, no ano de 2006, o número de doentes saídos ficou
abaixo do contratualizado, o mesmo sucedendo, no ano de 2007,
relativamente ao número de consultas externas e, no ano de 2008, quer
relativamente ao número de doentes saídos, quer relativamente ao número
de tratamentos, conforme expresso no quadro 4.
Não obstante a mesma análise revelar que, na maioria das linhas de
produção contratualizadas, os objectivos foram, não só atingidos, como
superados, suscita alguma perplexidade o facto de o volume de doentes
saídos contratualizado para o ano de 2008 ser inferior ao número de doentes
saídos realizado em 2005, ou o facto de o volume de consultas externas
contratualizado para o ano de 2008 ser inferior ao número de consultas
externas realizado no ano de 2005, conforme expresso no quadro 5.
120
Quadro 5 CMRRC: Desvio da produção realizada e contratada (2005-2008)
Real. Cont. Real. Cont. Real. Cont. Real. Cont.Dias internamento
9.887 - - 7.328 5.708 28% 10.308 6.584 57% 14.530 10.128 43%
Doentes saídos
201 - - 106 136 174
Consultas externas
1.888 - - 1.783 1.403 27% 1.696 1.704 -0,50% 1.809 1.386 31%
Sessões hospital dia
- - - - - - - - - - - -
Tratamentos 300.845 - - 375.557 553.410 625.908
2005 2006 2007 2008
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.2.5. Taxa de úlceras de decúbito
Muito embora a informação fornecida pelo CMRRC refira que a taxa de
úlceras de decúbito, em 2005, 2006, 2007 e 2008, foi de 0% (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008), suscitou-se a dúvida de saber se este
valor derivou da aplicação de um instrumento de medida ou da ausência de
qualquer medição, dúvida para a qual não se encontrou resposta.
10.3.3. Eficiência
10.3.3.1. Demora média
A demora média – como outros indicadores de eficiência – é pouco
conclusiva sem que seja cruzada com o tipo de patologia tratado, a
severidade da doença ou o grau de dependência do doente.
Contudo, não sendo possível esse cruzamento, resta referir que a análise,
nos anos de 2005 a 2008, evidencia um aumento do número médio de dias
de internamento dos doentes saídos, conforme expresso no quadro 6.
121
Quadro 6 CMRRC: Demora média (2005-2008)
DEMORA MÉDIA (2005-2008)
49 dias
69 dias76 dias
84 dias
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.2. Taxa de ocupação
A análise da taxa de ocupação do CMRRC, nos anos de 2005 a 2008, revela
uma tendência para um melhor aproveitamento da capacidade instalada,
conforme expresso no quadro 7, afigurando-se pertinente recordar que, até
ao final do ano de 2007, o CMRRC praticou uma lotação de 36 camas e, no
ano de 2008, uma lotação de 50 camas.
Quadro 7
CMRRC: Taxa de ocupação (2005-2008)
TAXA DE OCUPAÇÃO(2005-2008)
75%
56%
78% 80%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.3. Doentes saídos por cama
Salvaguardados os aspectos já referidos a propósito da leitura do indicador
demora média, a análise do indicador doentes saídos por cama no CMRRC,
nos anos de 2005 a 2008, revela uma diminuição, conforme resulta expresso
no quadro 8.
122
Quadro 8
CMRRC: Doentes saídos por cama (2005-2008)
DOENTES SAÍDOS POR CAMA (2005-2008)
5,6
2,93,8 3,5
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC
Com idêntica ressalva, a análise do indicador doentes saídos por médico
ETC no CMRRC, nos anos de 2007 e 2008, revela uma diminuição, conforme
resulta expresso no quadro 9.
Quadro 9 CMRRC: Doentes saídos por médico ETC (2005-2008)
DOENTES SAÍDOS POR MÉDICO ETC (2005-2008)
26,2
18,9
n.d.n.d.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC
A análise do indicador doentes saídos por enfermeiro ETC no CMRRC, nos
anos 2007 e 2008, revela uma melhoria, conforme resulta expresso no
quadro 10, mantendo-se as cautelas anteriormente expostas.
123
Quadro 10
CMRRC: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2005-2008)
DOENTES SAÍDOS POR ENFERMEIRO ETC (2005-2008)
3,84,5
n.d. n.d.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.6.Consultas externas por médico ETC
A análise do indicador consultas externas por médico ETC no CMRRC, nos
anos de 2007 e 2008, revela uma diminuição, conforme resulta expresso no
quadro 11.
Quadro 11
CMRRC: Consultas externas por médico ETC (2005-2008)
CONSULTAS EXTERNAS POR MÉDICO ETC (2005-2008)
326,2
196,6
n.d. n.d.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.7.Tratamentos por terapeuta ETC
A análise do indicador tratamentos por terapeuta ETC no CMRRC, nos anos
de 2007 e 2008, revela uma melhoria, conforme expresso no quadro 12. De
sublinhar, todavia, que o rácio apurado relativamente ao CMRRC permite
intuir que o Centro utiliza o conceito de tratamento na acepção de acto
124
terapêutico, contabilizando como tratamento cada acto de um tratamento. Na
verdade, esta é a única interpretação compatível com o valor anual de
tratamentos que o CMRRC refere realizar e com o número de terapeutas
ETC que nele desempenham funções.
Quadro 12
CMRRC: Tratamentos por terapeuta ETC (2005-2008)
TRATAMENTOS POR TERAPEUTA ETC (2005-2008)
27.213,40
n.d. n.d.
23.058,80
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.8. Custos unitários
Da análise da informação fornecida em relação aos custos unitários do dia de
internamento, da consulta externa e do tratamento no CMRRC, nos anos de
2005 a 2008, resulta que os valores referentes ao ano de 2005 são
exactamente coincidentes com os do ano 2006, o mesmo se verificando
relativamente aos anos de 2007 e de 2008 – conforme expresso no quadro
13 – de onde se indicia a pouca consistência dos dados da contabilidade
analítica, ilação reforçada face ao patente decalque dos referidos valores
relativamente aos preços constantes dos contratos-programa.
125
Quadro 13 CMRRC: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica (2005-2008)
2005 2006 2007 2008
Dia de internamento 398,92€ 398,92€ 247,05€ 247,00€
Consulta Externa (1.ª) 279,25€ 279,25€ 134,27€ 134,27€
Consulta Externa (Su) 279,25€ 279,25€ 122,06€ 122,06€
Tratamento 1,98€ 1,95€ 1,80€ 1,23€
Sessão de Hospital Dia n.a. n.a. n.a. n.a.
Refeição 5,20€ 5,13€ 4,79€ 4,98€
Kg roupa tratada 0,50€ 0,52€ 0,53€ 0,53€
Material esterilizado
n.a. n.a. n.a. n.a.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.3.9. Trabalho extraordinário
Da análise do peso do trabalho extraordinário no total das remunerações no
CMRRC, nos anos de 2005 a 2008, resulta uma contribuição relativa
tendencialmente constante, conforme está expresso no quadro 14.
Quadro 14
CMRRC: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações (2005-2008)
PESO DO TRABALHO EXTRAORDINÁRIO (2005-2008)
14% 12% 9% 12%
86% 88% 92% 88%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
126
10.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas
Face à importância da gestão dos tempos de internamento e do planeamento
de altas no contexto da avaliação da eficiência, procurou medir-se o
desempenho do CMRRC por referência aos parâmetros “existência de
equipas de gestão de altas”, “adaptação do destino de alta do doente”,
“entrega ao doente/família de plano de cuidados”, “caracterização do grau de
dependência do doente no momento da alta”, “disponibilização do contacto
de um profissional, no momento da alta” e “contacto com o doente para
follow-up”, em 31.12.08, conforme expresso no quadro 15.
Quadro 15
CMRRC: Indicadores de gestão de tempos de internamentos e de altas (31.12.08) Existência de equipas de gestão de altas Não
Adaptação do destino de alta do doente (v.g.,
disponibilização de ajudas técnicas, formação de familiares
cuidadores)
Sim
Entrega ao doente/família de plano de cuidados (v.g.,
exercícios e actividades diárias, medicação, exames,
consultas centro de saúde, consulta de seguimento no
hospital de reabilitação)
Sim
Caracterização do grau de dependência do doente no
momento da alta
Sim
Disponibilização do contacto de um profissional no momento
da alta
Sim
Contacto com o doente para follow-up Não
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
10.3.4. Equidade
Dos indicadores de medida da equidade no acesso ao CMRRC que foram
utilizados, por referência a 31.12.08, resultaram os valores constantes do
quadro 16.
127
Quadro 16 CMRRC: Indicadores de acesso (31.12.08)
N.º de doentes saídos/1.000 habitantes 0,1 N.º de consultas externas/1.000 habitantes 1,8 N.º de doentes em espera para internamento 18 N.º de doentes em espera para consulta externa 23 N.º total de dias de espera para internamento 90 N.º total de dias de espera para consulta externa 45
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008 O CMRR possui critérios de admissão – transcritos no anexo 12 - que se
encontram objectivamente definidos e são conhecidos por quem referencia
os doentes, tendo todas as recusas de admissão (que, em 2008 se
traduziram em 61 doentes) sido fundamentadas no incumprimento dos
referidos critérios (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
10.3.5. Qualidade
Da análise da realidade descrita pelo CMRRC relativamente a aspectos que
se consideraram constitutivos do atributo qualidade, decorre uma incipiente
cultura de qualidade organizacional. Com efeito – tal como vem expresso no
quadro 17 – o CMRRC respondeu, por um lado, que a “percentagem de
consultas externas desmarcadas”, a “espera média para consulta externa”, a
“taxa de mortalidade no internamento”, a “taxa de infecção associada a
cuidados de saúde”, a “percentagem de profissionais com formação em
controlo da IACS”, a “percentagem de profissionais com formação em SBV”,
o “tempo médio de resposta a reclamações dos utentes”, a “percentagem de
retenção global de trabalhadores”, o “número de dias de absentismo por
doença decorrente de acidente de trabalho”, constituem elementos não
disponíveis, tendo-se constatado que não se realizam os registos da
informação subjacente à sua medição. Por outro lado, o CMRRC respondeu
negativamente às questões sobre “projectos de certificação e de acreditação
implementados e/ou em curso”, “aplicação de inquéritos de satisfação de
utentes” e “aplicação de inquéritos de satisfação dos profissionais.”
128
Quadro 17 CMRRC: Indicadores de qualidade (2008)
Qualidade na prestação de cuidados % Consultas externas desmarcadas n.d. Espera média para consulta externa n.d. Taxa de mortalidade no internamento n.d. Projectos de certificação e de acreditação implementados e/ou em curso
Não
Controlo da Infecção Associada a Cuidados de Saúde Existe CCIH Sim CCI tem instalações próprias Não CCI tem pessoal afecto a tempo inteiro Não Existe medição da taxa de infecção associada a cuidados de saúde
Não
Taxa de infecção associada a cuidados de saúde n.d. % Profissionais com formação em Controlo da IACS n.d. Segurança de doentes e de profissionais Gestor do Risco Não % Profissionais com formação em SBV n.d. Satisfação de utentes Gabinete do Utente Sim Tempo médio de resposta a reclamações dos utentes n.d. Utente pode ocupar quarto individual Sim Utente pode escolher a composição da refeição Não Utente encontra Manual de Acolhimento na Internet Não Utente dispõe de sinalética clara para se orientar na instituição Sim Utente beneficia de horário alargado de visitas Não Aplicação de inquéritos de satisfação de utentes Não Satisfação de profissionais % Retenção global de trabalhadores n.d. N.º de dias de absentismo por doença decorrente de acidente de trabalho
n.d.
Aplicação de inquéritos de satisfação dos profissionais Não Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
129
11. O Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão
11.1. Estrutura
11.1.1. Contexto de intervenção
De acordo com a RRH de MFR, a área de influência do Centro de Medicina
de Reabilitação de Alcoitão (CMRA) abrange os distritos de Lisboa,
Santarém, Setúbal, Portalegre e Évora, o que se traduz em cerca de
3.600.000 habitantes.
Contudo, segundo o Conselho Directivo do CMRA, ao Centro afluem também
– para tratamento em regime de internamento e de ambulatório – utentes
provenientes de todo o território nacional, inclusivamente das regiões
autónomas, bem como cidadãos dos Países Africanos de Língua Oficial
Portuguesa.
Dos hospitais a montante da intervenção do CMRA, apenas o Hospital Curry
Cabral dispõe de camas de MFR, em número de 20.
Pela análise da proveniência geográfica, dos doentes saídos do internamento
do CMRA, no período 2005-2007, conclui-se que 50% residiam nos
concelhos de Lisboa, Cascais, Sintra, Oeiras, Amadora e Loures; dos
doentes atendidos em consulta externa do CMRA, 77% residiam também
naqueles concelhos; dos doentes tratados em ambulatório, 82% residiam nos
concelhos de Cascais e de Sintra (anexo 13).
Relativamente à caracterização da oferta de cuidados a jusante da
intervenção do CMRA, foi apurado que, pese embora a maioria dos doentes
serem referenciados para o domicílio (anexo 13), o Centro articula-se com
unidades da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados,
encontrando-se prevista a celebração de acordo com a ARSLVT nesta
matéria (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
130
11.1.2. Caracterização geral
11.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos
A história do CMRA começa em 1956, ano em que a Santa Casa da
Misericórdia de Lisboa decidiu dar início à construção de uma unidade que
permitisse conjugar objectivos de reabilitação de diminuídos físicos com
incapacidade motora e de formação de pessoal especializado.
O local escolhido para a instalação foi a localidade de Alcoitão, entre o Estoril
e Sintra, no concelho de Cascais.
Em simultâneo, com o início das obras de construção do Centro e da Escola
de Reabilitação, a SCML atribuiu, em 1959, bolsas de estudo que
permitissem a especialização do pessoal necessário, iniciativa que teve
substancial cooperação de entidades internacionais, particularmente do
World Rehabilitation Fund (www.scml.pt).
Todas as despesas inerentes à instalação do CMRA foram apoiadas por
receitas provenientes dos lucros dos jogos de totobola.
O Centro foi inaugurado no dia 2 de Julho de 1966. A Escola de Reabilitação, criada pela Portaria n.º 22.034, de 4 de Junho de 1966, do Ministério da
Saúde e Assistência Social, foi, à época, integrada no Centro, funcionando,
actualmente, de forma autónoma mas articulada com o CMRA.
Em 1977, o CMRA foi integrado na Direcção-Geral dos Hospitais mas, em
Setembro de 1991, passou, novamente, a depender da SCML.
O CMRA está vocacionado para a reabilitação de pessoas portadoras de
deficiência de predomínio físico ou multideficiência congénita e adquirida, de
qualquer idade, provenientes de todo o país, com o objectivo de promover a
máxima funcionalidade, valorizando e potenciando as capacidades de
recuperação.
Numa óptica do desenvolvimento de novas tecnologias ao serviço das
pessoas, o CMRA tem vindo a desenvolver novas áreas para o apoio ao
diagnóstico em reabilitação.
Neste sentido, a missão do CMRA é servir os utentes e a comunidade com
serviços de reabilitação através de grandes eixos orientadores: qualidade e
ética nos cuidados e atendimento; inovação tecnológica aplicada em
131
diagnóstico e terapêutica; qualidade da formação e especialização dos
profissionais; investigação em várias áreas da reabilitação (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
O CMRA afirma pretender ser um centro de excelência na prestação de
cuidados de reabilitação para o seu público-alvo e ser reconhecido a nível
nacional e internacional como um centro de referência em MFR.
11.1.2.2. Carteira de serviços
A carteira de serviços do CMRA é integrada por cuidados de MFR prestados
em regime de internamento e de ambulatório.
O Centro está estruturado para oferecer reabilitação e programas de bem-
estar ao longo da vida e, nesse sentido, apresenta-se organizado em três
serviços de internamento, de acordo com a patologia e/ou grupo etário – o
Serviço de Lesões Vertebro-Medulares, para adultos com patologia medular,
o Serviço de Reabilitação Pediátrica e Desenvolvimento, para crianças e
jovens até aos 18 anos de idade e o Serviço de Reabilitação Geral de
Adultos, para adultos com patologia de causa não medular.
O Centro disponibiliza um vasto leque de consultas especializadas de MFR –
patologia neurológica, lesão medular, reabilitação pediátrica,
desenvolvimento, amputados dos membros, patologia osteo-articular,
patologia do pé, patologia respiratória, toxina botulínica, incontinência
urinária, disfunção sexual neurogénica – de consultas de outras
especialidades – cirurgia plástica, medicina interna, neurologia, neuro-
oftalmologia, neuro-pediatria, ortopedia, ortopedia infantil, psiquiatria, urologia
– e de consultas nas áreas não médicas – psicologia clínica e dietética.
O Centro proporciona também vários tratamentos de reabilitação –
fisioterapia, hidroterapia, terapia da fala, terapia ocupacional, actividades da
vida diária, enfermagem de reabilitação, tratamento da disfunção eréctil
neurológica, tratamento da incontinência urinária, tratamentos com toxina
botulínica, ortoprotesia, mesoterapia, podologia.
Relativamente aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica
disponíveis no CMRA, destacam-se a fisiopatologia respiratória, a
132
baropodografia computorizada, a neurofisiologia, a urodinâmica, a
imagiologia e a ecografia.
Da carteira do CMRA consta ainda a oferta dos serviços proporcionados pelo
Laboratório de Marcha, pelo Centro de Mobilidade (avaliação da capacidade
de condução) e pelo Laboratório de Posição de Sentado (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
11.1.2.3. Lotação
O CMRA tem uma lotação de 144 camas para internamento, sendo 20
destinadas exclusivamente a crianças e jovens (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
11.1.2.4. Actividade assistencial
O conceito de produção contratada, no sentido em que se utiliza nas
instituições do SNS, não é aplicável ao CMRA, uma vez que este não
contratualiza volumes de produção com entidades externas (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008). 11.1.2.5. Principais patologias tratadas
Conforme foi anteriormente referido no quadro da caracterização do CMRRC,
em Portugal não existe um sistema de classificação de doentes de MFR.
O CMRA encontra-se, actualmente, envolvido num projecto de
implementação de um sistema de classificação específico para doentes de
MFR (MIF – Índice de Dependência Funcional), adaptado dos Estados
Unidos da América para Portugal por uma equipa da ACSS e da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
A aplicação do referido sistema de classificação, já efectuada relativamente
aos episódios de internamento do ano de 2006, tornou possível encontrar as
Grandes Categorias Funcionais enunciadas no quadro 18.
133
Quadro 18 CMRA: Classificação dos internamentos de 2006 em Grandes Categorias Funcionais
Categoria Funcional n.º % %
acum. Acidente Vascular Cerebral (AVC) 136 33,4% 33,4% Lesão Traumática da Coluna Vertebral 75 18,4% 51,8% Diversos 44 10,8% 62,7% Lesão Traumática do Cérebro 38 9,3% 72,0% Lesão Não Traumática da Coluna Vertebral 33 8,1% 80,1%
Patologias Neurológicas 28 6,9% 87,0% Traumatismos Múltiplos Major, com Lesão Cerebral ou da Coluna Vertebral 16 3,9% 90,9%
Lesão Não Traumática do Cérebro 12 2,9% 93,9% Amputação, Extremidade Inferior 6 1,5% 95,3% Patologias Ortopédicas NCOP 5 1,2% 96,6% Substituição da Articulação Membro Inferior 4 1% 97,5%
Síndrome Guillian Barre 4 1% 98,5% Fracturas do Membro Inferior 3 0,7% 99,3% Artrite Reumatóide 2 0,5% 99,8% Amputação NCOP 1 0,2% 100% Osteoartrite 0 0% 100% Patologias Cardíacas 0 0% 100% Patologias Pulmonares 0 0% 100% Sindroma Doloroso 0 0% 100% Traumatismos Múltiplos Major, sem Lesão Cerebral ou da Coluna Vertebral 0 0% 100%
Queimaduras 0 0% 100%
Total 407 100% 100% Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Face ao exposto, conclui-se que as principais patologias tratadas no CMRA
são o acidente vascular cerebral, a lesão traumática da coluna vertebral e o
traumatismo crânio encefálico.
11.1.2.6. Capacidade instalada
11.1.2.6.1. Instalações
O CMRA possui, actualmente, uma superfície de implantação de 12.300 m2 e
uma área coberta de 27.600 m2 e o estado de conservação das suas
134
instalações é considerado satisfatório (Respostas ao Questionário, Dezembro
de 2008).
11.1.2.6.2. Equipamentos
O CMRA dispõe dos normais equipamentos de uma unidade desta natureza,
de entre os quais se destaca, todavia, o simulador para a avaliação da
capacidade de condução (anexo 14). Possui, ainda, alguns equipamentos
para exames complementares de diagnóstico e terapêutica (por exemplo,
mesa telecomandada com intensificador de imagem, equipamento destinado
a exames de radiologia geral e exames extra-longos) e equipamento para
armazenamento e dispensa de medicamentos em dose individual (tipo
kardex) (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
11.1.3. Quadro legal
O CMRA é um estabelecimento de saúde com a categoria de centro
hospitalar central de âmbito regional, dedicado à prestação de cuidados de
saúde especializados de reabilitação médica na deficiência motora grave ou
multideficiência de predomínio motor, nos termos do Decreto-Lei n.º 274/91,
de 7 de Agosto.
Enquanto unidade de saúde pertencente e dependente da SCML, o CMRA é
uma pessoa colectiva de direito privado e utilidade pública administrativa, que
prossegue fins de acção social, de acordo com normas estatutárias
legalmente definidas que conformam o seu quadro legal – Decreto-Lei n.º
235/2008, de 3 de Dezembro.
Referindo-se à margem de autonomia que possui e ao tipo de intervenção do
Ministério da Saúde, o Conselho Directivo considerou que o CMRA, e mais
especificamente o seu Conselho Directivo e os seus membros, têm
subdelegação de competências da Mesa da SCML e que, neste momento, a
SCML/CMRA apenas tem tutela do Ministério do Trabalho e da Solidariedade
Social (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
135
11.2. Processos
11.2.1. Modelo de organização interna de governação
O CMRA dispõe de Regulamento Interno, documento ao qual não nos foi,
todavia, facultado o acesso (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
O Provedor da SCML é, por inerência, o Presidente do Conselho Directivo do
CMRA e do Hospital Ortopédico de Sant’ana, podendo delegar essa
competência num elemento da Mesa e, actualmente, o Presidente do
Conselho Directivo do CMRA é o Vice Provedor da SCML. Os restantes
elementos do Conselho Directivo foram designados pela Mesa da SCML. Integram o Conselho Directivo dois órgãos: a Direcção Técnica, órgão
colegial no qual têm assento a Directora Clínica, a Enfermeira Directora e a
Terapeuta Directora e o Administrador Delegado, como órgão individual. Do Administrador Delegado depende a Administração, Gestão e Logística do
Centro, organizada nos seguintes moldes: Unidade de Aprovisionamento,
Unidade Financeira, Unidade de Instalações, Equipamentos e Transportes,
Unidade de Recursos Humanos, Unidade de Gestão de Doentes e Núcleo de
Informática e Telecomunicações.
Na dependência da Direcção Técnica encontra-se a produção de cuidados de
saúde, nomeadamente o internamento, os serviços de acção médica, a
consulta externa, as unidades complementares de diagnóstico e as unidades
terapêuticas.
As funções dirigentes e de chefia são as definidas na orgânica da SCML. A
forma de recrutamento para o exercício de funções dirigentes e de chefia é
definida por deliberação da Mesa da SCML.
Em matéria de órgão auditor e de fiscalização, o CMRA é anualmente alvo de
auditorias externas, sendo também, por diversas vezes, auditado por
entidades internas da SCML. Com efeito, a SCML, na sua orgânica, possui
um Gabinete de Auditoria Interna que é um serviço de apoio técnico e de
consultoria dos órgãos de administração da SCML. O CMRA pode ainda ser
auditado pelo Tribunal de Contas (Respostas ao Questionário, Dezembro de
2008).
136
11.2.2. Instrumentos de gestão
Em matéria de instrumentos de gestão, o Conselho Directivo do CMRA
referiu que são elaborados, anualmente, um plano de actividades, um plano
de recursos humanos e um plano de investimento.
Referiu, ainda, que, mensalmente, são elaborados tableaux de bord, com o
intuito de proceder a uma análise comparativa da realidade com as
previsões, permitindo o apuramento de desvios, a elaboração de diagnósticos
e a tomada de decisões a curto prazo, e que, trimestralmente, são realizados
relatórios de acompanhamento da actividade assistencial do CMRA
(Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.3. Recursos humanos
No que respeita aos recursos humanos, apurou-se que, em 31.12.08,
desempenhavam funções no Centro 511 trabalhadores, o que representou
um acréscimo global de efectivos de cerca de 1% face a 31.12.07 (nestes
números está considerado todo o pessoal em exercício de funções,
independentemente do vínculo jurídico), como se pode verificar pela análise
do quadro 19.
Quadro 19
CMRA: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2005-2008) Grupo profissional N.º de
efectivos (31.12.05)
N.º de efectivos
(31.12.06)
N.º de efectivos
(31.12.07)
N.º de efectivos
(31.12.08) Médicos 26 24 24 24 0,0% Enfermeiros 104 108 113 114 1% Técnicos Superiores 15 15 17 19 12% Técnicos Sup. de Saúde 1 2 2 3 50% Técnicos de Diag e Terapêutica 108 114 118 119 1% Técnico-Prof./Administrativos 30 33 35 37 6% Auxiliares e Operários 179 174 175 172 -2% Outros 17 24 23 23 0,0% Total 480 494 507 511 1%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Considerando a informação colhida relativamente às cargas horárias
semanais individualmente contratadas, procedeu-se à transformação do
137
número bruto de efectivos discriminado no quadro 19 em equivalentes em
tempo completo. O resultado encontra-se expresso no quadro 20.
Quadro 20
CMRA: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2005-2008) Grupo profissional
Prof. ETC (31.08.05)
Prof. ETC (31.12.06)
Prof. ETC (31.12.07)
Prof. ETC (31.12.08)
Médicos 21,9 19,5 19,4 26,6
Enfermeiros 111,6 113,6 119,3 116,6
Fisioterapeutas 42,5 47,6 48,8 52,1
Terapeutas da Fala 13 13,6 14,6 14
Terapeutas Ocupacionais 31,5 34,5 34,5 35 Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Considerando a informação relativa a 31 de Dezembro de 2008, é possível
proceder a uma caracterização genérica dos recursos humanos do CMRA,
realizando um balanço social em que se destacam: a predominância dos
trabalhadores com contrato de trabalho sem termo (51%), do sexo feminino
(69%), do grupo etário entre os 31 e os 50 anos (39%), com o grau de
licenciatura (35%) e de nacionalidade portuguesa (99%) (anexo 15).
Ainda em matéria de caracterização genérica dos recursos humanos afectos
ao CMRA, foi apurada uma taxa de absentismo global de 6,4% no ano de
2008 (anexo 15).
De acordo como Conselho Directivo, o CMRA debate-se com carência de
profissionais na área da ortoprotesia.
Dado que, dos trabalhadores que desempenham funções no CMRA, alguns
têm a sua relação jurídico-laboral titulada pelo direito público e outros pelo
direito privado, a política salarial da instituição segue, quer o modelo definido
para as carreiras da função pública, quer a negociação individual.
Em 2008, a SCML deu inicio à distribuição de incentivos de natureza
financeira, por via da atribuição de prémios de desempenho. A atribuição de
prémios de desempenho opera-se nas carreiras em que os sistemas de
avaliação de desempenho permitem a ordenação dos trabalhadores por
ordem decrescente de classificação quantitativa e em relação aos quais não
existem outros mecanismos remuneratórios para compensação do
desempenho. Os prémios de desempenho são de valor correspondente a
138
uma remuneração base mensal e, na sua atribuição, são utilizados os
seguintes critérios: considerada a ultima avaliação de desempenho, são
identificados os trabalhadores que tenham obtido a menção máxima
(Excelente) ou a imediatamente inferior a ela (Muito Bom); seguidamente,
procede-se à ordenação de tais avaliações em cada um dos universos
definidos, até se atingir o limite de 5% dos colaboradores com contrato de
trabalho com o CMRA. Os trabalhadores que mudem de posição
remuneratória - ou seja, que tenham, no mesmo ano, beneficiado de
promoção ou progressão - não concorrem para a atribuição de prémios de
desempenho.
Em matéria de formação de pessoal, o CMRA procede, no início de cada ano
civil, a um levantamento das necessidades formativas dos seus
colaboradores e, com base nestes resultados, define planos gerais de
formação de todo o CMRA, ou específicos para cada grupo profissional. Em 2008, dos 513 colaboradores, 305 frequentaram acções de formação
(187 frequentaram acções de formação realizadas internamente pelo CMRA;
106 frequentaram formação externa; e 12 frequentaram formação externa
realizada no estrangeiro).
No CMRA não existe um Centro de Investigação com trabalhos realizados
e/ou publicados. Contudo, anualmente, e de forma a preparar o Plano de
Actividades para o ano seguinte, é elaborado um plano de formação
extensível a todos os colaboradores do CMRA. Este plano decorre do
levantamento das necessidades formativas que é realizado no início de cada
ano. As coordenações técnicas (TDT e de Enfermagem) organizam também
acções de formação para os elementos das diversas equipas
multidisciplinares que trabalham no CMRA.
No CMRA realiza-se avaliação do desempenho individual dos trabalhadores.
Todos os trabalhadores da SCML, independentemente do vínculo jurídico
que titula a sua relação de trabalho, e desde que não estejam abrangidos por
um sistema específico de avaliação, são avaliados no âmbito do Processo de
139
Gestão do Desempenho (PROGED) implementado em 200535 (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.4. Recursos financeiros Em 2008, o valor orçamentado para a despesa corrente foi de,
aproximadamente, 19.000.000,00€, e o valor estimado para a receita corrente
de cerca de 21.000.000,00€, tendo o total das despesas de capital sido
orçamentado em 4.500.000,00€.
No CMRA o valor das dívidas a fornecedores com mais de 90 dias em
30.09.08 era de 977.122,19€, sendo o prazo médio de pagamento a
fornecedores de 95,24 dias e o valor dos créditos sobre terceiros de
45.376.801,17€ (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.5. Outros recursos materiais
11.2.5.1. Compras
Em matéria de aquisição de bens e serviços e de realização de empreitadas,
o CMRA rege-se, actualmente, pelo Decreto-Lei n.º 18/2008, de 29 de
Janeiro, que procedeu à aprovação do Código dos Contratos Públicos. Até 30 35 O PROGED integra-se no ciclo anual de gestão e consiste num processo continuado de planeamento e gestão de objectivos e actividades, de modo a auxiliar a instituição, as estruturas orgânicas e os trabalhadores a atingirem resultados de forma sustentada. O processo de gestão do desempenho desenvolve-se pelo planeamento de objectivos, pelo desenvolvimento de competências e atitudes, pelo acompanhamento da sua execução e pela avaliação. Os objectivos essenciais do PROGED são: desenvolver uma cultura de gestão orientada para resultados com base em objectivos previamente estabelecidos; mobilizar os trabalhadores em torno da missão essencial do serviço orientando a sua a actividade em função dos objectivos claros e os critérios de avaliação transparente; reconhecer o mérito e excelência individuais, assegurando a diferenciação e valorização dos diversos níveis de desempenho; promover a comunicação eficaz entre as chefias e trabalhadores bem como o trabalho em equipa e a cooperação interdepartamental; identificar necessidades de formação e fomentar, de forma objectiva, o desenvolvimento profissional dos trabalhadores. O PROGED comporta seis fases: auto-avaliação; avaliação prévia do desempenho; harmonização das avaliações de desempenho; reunião de comunicação da avaliação final; homologação; reclamação. Não estão sujeitos ao PROGED os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e Enfermeiros, pertencentes à função pública. Assim, os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica funcionários públicos são avaliados de acordo com o estatuto legal da carreira Técnica de Diagnóstico e Terapêutica, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 564/99, de 21 de Dezembro, que consagra o sistema de avaliação do desempenho; já os Enfermeiros funcionários públicos são avaliados de acordo com o consagrado no Decreto-Lei n.º 437/91, de 8 de Novembro (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
140
de Julho de 2008, o CMRA obedecia: na realização de despesa até 200.000€
derivada da locação e aquisição de bens móveis e de serviços, ao
Regulamento de Aquisição de Bens e Serviços da SCML; na realização de
despesa superior a 200.000€ derivada da locação e aquisição de bens
móveis e de serviços, ao Decreto-Lei n.º 197/99, de 8 de Junho; e, na
realização de despesa derivada de empreitadas, ao Decreto-Lei n.º 59/99, de
2 de Março.
Relativamente a compras de grupo, apurou-se que, nos anos de 2005, 2006
e 2007, o CMRA efectuou, com todos os equipamentos da SCML, aquisição
conjunta de serviços da área hoteleira (alimentação, limpeza, tratamento da
roupa e segurança); apurou-se também que, desde Janeiro de 2008, o
Centro passou a recorrer à central de compras da ACSS para aquisição de
medicamentos.
Relativamente à negociação de descontos comerciais e financeiros, o CMRA
referiu a sua prática, nos anos de 2006 e de 2007, sem carácter sistemático,
e que o peso relativo das compras urgentes no total de compras não se
encontra disponível (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.5.2. Instalações e Equipamentos
O CMRA dispõe de inventário de instalações e equipamentos, organizado por
sectores ou áreas de actividade, constituindo os designados “Cadernos
Técnicos de Equipamento”. Cada Caderno Técnico inclui as fichas técnicas
dos equipamentos que lhe estão associados. Está em curso a actualização
do levantamento de instalações e equipamentos, através do programa
informático AutoCad. (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
Existem contratos de manutenção dos equipamentos que, pela sua natureza,
exigem mão-de-obra especializada ou ferramentas/equipamentos
específicos; a manutenção dos restantes equipamentos é efectuada pelo
pessoal pertencente à Unidade de Instalações, Equipamentos e Transportes
(UIET) do CMRA36.
36 O Plano de Assistências prevê as assistências programadas durante o ano, de acordo com a periodicidade constante nos contratos celebrados com as diferentes empresas prestadoras de serviços. O controlo das assistências é realizado mediante: acompanhamento dos técnicos das empresas prestadoras por pessoal da UIET, sempre que se entenda por
141
Na preparação do orçamento anual de investimentos do CMRA é tido em
conta o Plano de Obras e Equipamentos, elaborado para o ano em causa. O
plano de investimentos é elaborado pelo Administrador-Delegado e
posteriormente aprovado pelo Conselho Directivo e pela Mesa da SCML. As
fontes de financiamento são, em exclusivo, as receitas próprias do CMRA, da
SCML e dos Jogos Sociais (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos
O CMRA recorre, actualmente, à subcontratação da maioria das prestações
hoteleiras, ou seja, serviços de alimentação, limpeza, segurança, recolha e
tratamento de resíduos urbanos e hospitalares, desinfestações e tratamento
de roupa hospitalar.
De acordo com o Conselho Directivo, presidiram à decisão de subcontratação
razões estratégicas, baseadas numa análise custo/beneficio e só se encontra
equacionado manter as actuais subcontratações (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
11.2.6. Tecnologias da informação e comunicação
O Núcleo de Informática e Telecomunicações (NIT) é a estrutura responsável
pelos sistemas de informação do CMRA, contando com uma dotação de
cinco elementos: quatro colaboradores a tempo completo e um colaborador a
tempo parcial (quatro horas diárias). Todos os elementos têm formação
específica, sendo que o responsável do NIT possui licenciatura em Gestão de
Sistemas de Computação.
O valor orçamentado pelo CMRA para sistemas da informação corresponde,
em 2009, a cerca de 11% do valor do investimento global e cerca de 2% do
total de despesas. conveniente; verificação/análise do relatório de intervenção indicado na Folha de Assistência/Folha de Obra entregue pelas empresas na UIET; confirmação de que a calendarização das assistências está a ser cumprida, comparando as datas das intervenções com as programadas; verificação de que as condições contratuais estão a ser cumpridas sempre que seja suscitada qualquer dúvida. No ano de 2008 foi implementada a gestão de garantias dos equipamentos. Existe, igualmente, um plano de reparação/conservação/beneficiação das instalações priorizado, valorizado, calendarizado, aprovado e monitorizado, designado por Plano de Obras, elaborado pela UIET e aprovado pelo Conselho Directivo do Centro (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
142
Todos os computadores do CMRA estão ligados em rede. Relativamente aos
acessos, o Centro conta com 387 utilizadores, existindo 182 caixas de correio
electrónico nominais, perfazendo um rácio de 47,03%. Muitos dos
utilizadores, sem caixa nominal, utilizam uma das vinte caixas de correio
electrónico associadas ao Serviço ou Unidade.
O CMRA não dispõe de aplicações de gestão clínica, mas tem aplicações
informáticas de apoio nas áreas de diagnóstico e terapêutica37 e de
aplicações de apoio à gestão administrativa.38 Estão assegurados os
interfaces que representam uma maior carga da transição de dados entre
aplicações.
O processo clínico é, ainda, apresentado em papel, bem como os resultados
laboratoriais. Os exames imagiológicos, contudo, apresentam-se já em
suporte digital.
Os meios que são mais utilizados na comunicação interna e externa são, por
ordem decrescente de importância, o telefone, o correio electrónico e o papel.
O CMRA tem um sub-site englobado no portal da SCML, existindo um grupo
adstrito à função de efectuar a manutenção dos conteúdos (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
11.2.7. Potencial de inovação da oferta
No que se refere a projectos que contemplem abordagens terapêuticas
inovadoras ou esquemas alternativos de prestação de cuidados, no CMRA
foram identificados e descritos os enunciados no anexo 16.
O CMRA está a desenvolver, actualmente, um projecto de cuidados
domiciliários, prevendo a sua efectivação em breve.
Às questões relativas à eventual instalação de algum tipo de call center e à
possibilidade de agendamento electrónico de consultas, o Conselho Directivo 37 É o caso de IPACS (Dicom), Duet (Estudos Urodinâmicos), Lab Manager (Provas funcionais respiratórias), Vicon e FootScan (Laboratório de Marcha), FSA (Laboratório de Posição Sentado), Simulador de condução, Locomat e Keypoint (neurofisiografia) (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008). 38 O CMRA possui uma aplicação baseada em Oracle «Sistemas de Informação de Gestão de Apoio Hospitalar» e a plataforma SAP com os módulos: MM (Aprovisionamento e Logística), FI (Financeiros), RH (Recursos Humanos). Em breve será também instalado o módulo MRP, para planeamento de necessidades materiais (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
143
informou que o CMRA possui um posto de atendimento centralizado,
assegurado por dois elementos, que tem por objectivo a recepção de
chamadas telefónicas e a posterior distribuição das mesmas pelos receptores
pretendidos e que, actualmente, o call center dispõe de um sistema
automático de atendimento, não existindo, contudo, qualquer sistema para o
agendamento electrónico de consultas (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
11.3. Resultados
11.3.1. Custos
11.3.1.1. Estrutura de custos
Da análise da estrutura global de custos do CMRA, nos anos de 2005 a 2008,
resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a das despesas com
pessoal que, todavia, evidenciou um decréscimo de peso relativo (anexo 17).
Esta evolução está em consonância com o aumento do número de efectivos
registado ao longo do período.
11.3.1.2. Estrutura de custos com compras
Da análise da estrutura de custos com compras do CMRA, nos anos de 2005
a 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de
medicamentos, que representa cerca de metade do orçamento de compras
(anexo 18).
Ao reduzido peso relativo da conta de material de consumo clínico não será,
certamente, alheia a circunstância de os critérios contabilísticos utilizados
pelo CMRA imputarem noutra conta os custos com ajudas técnicas. 11.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal
Da análise da estrutura de custos com pessoal do CMRA, nos anos de 2005
a 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de
144
remuneração-base, apesar de se constatar uma redução significativa do seu
peso relativo em 2007, novamente contrariada em 2008 (anexo 19).
De sublinhar o baixo peso relativo da conta de suplementos, no qual se
incluem as despesas decorrentes da realização de trabalho extraordinário
(anexo 19).
11.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas e de transportes em ambulâncias
O peso relativo dos encargos com prescrição de ajudas técnicas na estrutura
global de custos do CMRA, nos anos de 2005 a 2008, situou-se entre 1% e
2% (anexo 20).
11.3.1.5. Resultados do exercício
Da análise dos resultados do exercício do CMRA nos anos de 2005 a 2008,
sintetizada no quadro 21, resulta que, após dois anos com resultados
operacionais e líquidos positivos, se sucederam resultados negativos em
2008.
Todavia, a circunstância de não ter sido facultado o acesso às
demonstrações de resultados do CMRA, impossibilita a compreensão dos
factores justificativos da referida degradação dos resultados financeiros no
exercício económico de 2008.
De referir, todavia, que de acordo com o CMRA, os resultados negativos de
2008, devem-se exclusivamente, à necessidade de, por indicação dos
Auditores Externos, proceder à constituição de “Provisões para clientes de
cobrança duvidosa.”
Quadro 21
CMRA: Resultados do exercício (2005-2008) 2005 2006 2007 2008
Resultado operacional 810.320,99€ 1.541.065,25€ 2.424. 331,20€ - 8.206.257,90€
Resultado líquido -15.097.418,09€ 2.391.408,94€ 2.767.408,57€ - 8.105.348,87€
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
145
11.3.2. Eficácia
11.3.2.1. Primeiras consultas
Da análise do peso das primeiras consultas no total de consultas externas
realizadas pelo CMRA nos anos de 2005 a 2008, decorre a estabilização do
perfil do Centro no que se refere a este indicador, que apresenta uma
variação de não mais de 2% ao longo do quadriénio (anexo 21).
11.3.2.2. Resolutividade
Utilizando o rácio número de doentes saídos para o domicílio/número total de
doentes saídos, o CMRA apresentou, nos anos de 2005 a 2008, um indicie
de resolutividade que tem decrescido (anexo 22). Com efeito, segundo os elementos fornecidos pelo CMRA, a percentagem de
doentes saídos para outros destinos, que não o domicílio, cresceu ao longo
dos anos estudados – de 13%, em 2006, para 25%, em 2008 (anexo 22).
11.3.2.3. Transferências para outras unidades
Da análise do peso dos doentes saídos do CMRA por transferência, nos anos
de 2005 a 2008, resulta o seu reduzido significado em termos de destino dos
doentes saídos (anexo 23), para além de pequenas oscilações ao longo dos
anos: 3%, em 2006, 8%, em 2007 e 4%, em 2008 (anexo 23).
11.3.2.4. Produção realizada e contratada
Conforme foi anteriormente referido, o conceito de produção contratada não é
aplicável ao CMRA, uma vez que este não contratualiza com entidades
externas volumes de produção. O volume de produção realizada tem sofrido
pequenas oscilações (ver quadro 22), com excepção do número de
tratamentos, que cresceu de forma significativa em 2008 (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
146
Quadro 22 CMRA: Evolução do volume de produção (2005-2008)
45.424503
507.540
10.184 43.493497
520.738
10.970 42.671456
488.343
11.640 42.988429
640.167
11.320
EVOLUÇÃO DO VOLUME DE ACTIVIDADE (2005-2008)
Dias internamento Doentes saídos Tratamentos Consultas externas
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3. Eficiência
11.3.3.1. Demora média
Conforme foi anteriormente referido, a análise da demora média,
desenquadrada de informação sobre, designadamente, o tipo de patologia ou
a severidade da doença, é pouco robusta.
Ainda assim, pode referir-se que a análise, nos anos de 2005 a 2008,
evidencia um pequeno aumento do número médio de dias de internamento
dos doentes saídos, muito embora se destaque a tendência para a
estabilização numa demora média de três meses conforme está expresso no
quadro 23.
147
Quadro 23 CMRA: Demora média (2005-2008)
DEMORA MÉDIA (2005-2008)
96 dias
94 dias95 dias
90 dias
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.2. Taxa de ocupação
A análise da taxa de ocupação do CMRA, nos anos de 2005 a 2008, revela
uma tendência de estabilidade, com um bom aproveitamento da capacidade
instalada em termos de camas, conforme está expresso no quadro 24.
Quadro 24 CMRA: Taxa de ocupação (2005-2008)
TAXA DE O CUPAÇÃO (2005-2008)
86%
88%
87% 87%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.3. Doentes saídos por cama
Salvaguardados os aspectos referidos a propósito da interpretação do
indicador demora média, a análise do indicador doentes saídos por cama no
148
CMRA, nos anos de 2005 a 2008, revela uma pequena diminuição, conforme
resulta expresso no quadro 25.
Quadro 25 CMRA: Doentes saídos por cama (2005-2008)
DOENTES SAÍDOS POR CAMA (2005-2008)
3,5
3,4 3,4
3,2
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC
Com idêntica ressalva, a análise do indicador doentes saídos por médico
ETC no CMRA, nos anos de 2005 a 2008, demonstra que, depois de três
anos de estabilidade do indicador, de 2007 para 2008 se registou uma
significativa diminuição, conforme resulta do quadro 26.
Quadro 26 CMRA: Doentes saídos por médico ETC (2005-2008)
DO ENTES SAÍDO S PO R MÉDICO ETC (2005-2008)
22,97 23,44 23,46
16,12
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
149
11.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC
A análise do indicador doentes saídos por enfermeiro ETC no CMRA, nos
anos de 2005 a 2008, ainda que não enquadrada por informação sobre o
grau de dependência dos doentes, revela uma pequena diminuição anual,
conforme resulta expresso no quadro 27.
Quadro 27
CMRA: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2005-2008) DO ENTES SAÍDO S PO R ENFERMEIRO ETC
(2005-2008)
4,54,0 3,8 3,7
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.6.Consultas externas por médico ETC
A análise do indicador consultas externas por médico ETC no CMRA, nos
anos de 2005 a 2008, revela um acentuado crescimento até 2007, a partir do
qual se seguiu uma diminuição significativa, conforme resulta do quadro 28.
Quadro 28 CMRA: Consultas externas por médico ETC (2005-2008)
CO NSULTAS EXTERNAS PO R MÉDICO ETC(2005-2008)
465,2
562,8599,0
425,5
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
150
11.3.3.7. Tratamentos por terapeuta ETC
A análise do indicador tratamentos por terapeuta ETC no CMRA, nos anos de
2005 a 2008, revela uma significativa melhoria no ano de 2008, conforme
resulta expresso no quadro 29. Desempenho positivo, aliás, reforçado pelo
facto de os valores apresentados pelo CMRA permitirem concluir pela
adopção de um conceito de tratamento diferente do utilizado no CMRRC,
instituição onde a cada acto terapêutico se faz corresponder um tratamento.
Quadro 29 CMRA: Tratamentos por terapeuta ETC (2005-2008)
TRATAMENTOS POR TERAPEUTA ETC (2005-2008)
5.833,705.441,30
4.988,10
6.332,00
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.8. Custos unitários
Da análise da informação fornecida em termos do custo unitário do dia de
internamento, da consulta externa e do tratamento no CMRA, nos anos de
2006 e de 2007, resultam os valores inscritos no quadro 30. Os dados
relativos aos anos de 2005 e de 2008 não foram disponibilizados.
Quadro 30 CMRA: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica (2005-2008)
Contabilidade Analítica
2005 2006 2007 2008
Dia de internamento n.d. 421,97€ 468,96€ n.d. Consulta Externa n.d. 173,47€ 329,29€ n.d.
151
Tratamento n.d. 15,31€ 16,31€ n.d. Sessão de H. Dia n.d. n.d. n.a. n.d. Refeição n.d. n.d. n.d. n.d. Kg roupa tratada n.d. n.d. n.d. n.d. L. mat. esterilizado n.d. n.d. n.d. n.d.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.9. Trabalho extraordinário
Da análise do peso do trabalho extraordinário no total das remunerações no
CMRA, nos anos de 2005 a 2008, resulta uma contribuição relativa
tendencialmente constante, conforme expresso no quadro 31.
Quadro 31
CMRA: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações (2005-2008)
PESO DO TRABALHO EXTRAORDINÁRIO (2005-2008)
3,7% 4,0% 4,0% 4,3%
96,3% 96,0% 96,0% 95,7%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas
Os resultados do desempenho do CMRA por referência aos parâmetros
“existência de equipas de gestão de altas”, “adaptação do destino de alta do
doente”, “entrega ao doente/família de plano de cuidados”, “caracterização do
grau de dependência do doente no momento da alta”, “disponibilização do
contacto de um profissional no momento da alta” e “contacto com o doente
para follow-up”, encontram-se referidos no quadro 32.
152
Quadro 32 CMRA: Utilização de instrumentos de gestão de tempos de internamentos e de altas
Existência de equipas de gestão de altas
Não. Em organização.
Adaptação do destino de alta do doente (v.g., disponibilização de ajudas técnicas, formação de familiares cuidadores)
Sim
Entrega ao doente/família de plano de cuidados (v.g., exercícios e actividades diárias, medicação, exames, consultas centro de saúde, consulta de seguimento no hospital de reabilitação)
Sim
Caracterização do grau de dependência do doente no momento da alta
Sim
Disponibilização do contacto de um profissional do Centro no momento da alta
Sim (Serviço Social)
Contacto com o doente para follow-up
Não
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
11.3.4. Equidade
Dos indicadores de medida da equidade no acesso ao CMRA que foram
utilizados, por referência a 31.12.08, resultaram os valores reflectidos no
quadro 33.
Quadro 33
CMRA: Indicadores de acesso (31.12.08) N.º de doentes saídos/1.000 habitantes 0,4
N.º de consultas externas/1.000 habitantes 11,3
N.º de doentes em espera para internamento 24
N.º de doentes em espera para consulta externa n.d.
N.º total de dias de espera para internamento 17,40
N.º total de dias de espera para consulta externa 33,70
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
O CMRA definiu critérios de inclusão para admissão de doentes em regime
de internamento e, de igual modo, definiu critérios de exclusão (anexo 24).
Relativamente à questão de saber se houve recusas de doentes, quantas e
por que razões, o CMRA referiu que tal informação não se encontra
disponível (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
153
11.3.5. Qualidade
Nos parâmetros seleccionados relativamente à avaliação do indicador
qualidade, o CMRA apresentou as respostas constantes do quadro 34.
Quadro 34
CMRA: Indicadores de qualidade (2008) Qualidade na prestação de cuidados % Consultas externas desmarcadas n.a. Espera média para consulta externa n.d. Taxa de mortalidade no internamento 1,7% Projectos de certificação e de acreditação implementados e/ou em curso
Sim. Serviço de Reabilitação Pediátrico e Desenvolvimento (SRPD) iniciou processo de certificação.
Controlo da Infecção Associada a Cuidados de Saúde Existe CCI Sim CCI tem instalações próprias Não CCI tem pessoal afecto a tempo inteiro Não Existe medição da taxa de infecção associada a cuidados de saúde
n.d.
Taxa de infecção associada a cuidados de saúde
n.d.
% Profissionais com formação em Controlo da IACS
n.d.
Segurança de doentes e de profissionais Gestor do Risco Não % Profissionais com formação em SBV n.d. Satisfação de utentes Gabinete do Utente Sim Tempo médio de resposta a reclamações dos utentes
n.d.
Utente pode ocupar quarto individual Por norma, não. Utente pode escolher a composição da refeição
Sim. Opção por três tipos de pratos, dentro de ementa definida.
Utente encontra Manual de Acolhimento na Internet
Sim
Utente dispõe de sinalética clara para se orientar na instituição
Sim. Placas identificativas dos locais, com cores conforme o tipo de zona/serviço.
Utente beneficia de horário alargado de visitas
Sim. 24 h/dia.
Aplicação de inquéritos de satisfação de utentes
Sim. Em 2006 aplicou-se um questionário de «Avaliação Sistemática da Satisfação dos Utentes» e em 2007 realizou-se um inquérito de satisfação referente à alimentação e limpeza.
Satisfação de profissionais % Retenção global de trabalhadores 90% N.º de dias de absentismo por doença decorrente de acidente de trabalho
204
Aplicação de inquéritos de satisfação dos profissionais
Sim. Em 2007 realizou-se um inquérito de satisfação relativo a alimentação, limpeza, lavandaria.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
154
12. O Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul
12.1.Estrutura
12.1.1. Contexto de intervenção
Apesar de o Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul (CMR Sul)
receber doentes provenientes de todo o país e de outros países, enquanto
unidade integrada na RRH de MFR serve, preferencialmente, uma população
de cerca de 500.000 habitantes, e a sua área de influência abrange as
regiões do Baixo Alentejo e do Algarve.39
O acesso ao Centro faz-se por referenciação dos hospitais do SNS nos quais
os doentes foram tratados na fase aguda (Cláusula 7.ª do Contrato de
Gestão), sendo a admissão determinada por critérios e prioridades de saúde
estabelecidos em norma interna, aprovada pela Entidade Pública Contratante
(Artigo 73.º n.º 3 do Regulamento Interno).
Não obstante os circuitos formalmente definidos para a referenciação de
doentes, do questionário e entrevistas realizados e da consulta documental
resultou a constatação que o Centro recebe também doentes referenciados
por Unidades de Cuidados Continuados e pela própria ARS do Algarve
porque a capacidade nele instalada se encontra longe da saturação -
circunstância que resulta paradoxal, conhecidas que são as fragilidades do
país em matéria de cobertura de camas de internamento em Centros de
Reabilitação.
Efectivamente, nos anos de 2007 e de 2008, o CMR Sul recebeu pedidos de
consulta, com a proveniência constante do anexo 25.
Como se pode verificar, a entidade que referenciou mais doentes para o
Centro, tanto no ano de 2007 como no de 2008, foi o Hospital Distrital de
Faro, logo seguida pela ARS do Algarve.
Do total de pedidos de referenciação recebidos pelo Centro em 2007, a
maioria diz respeito a patologia de acidente vascular cerebral (58%) e a 39 A área de influência directa do Centro corresponde aos distritos de Beja e Faro. O Centro pode ainda receber utentes do Serviço Nacional de Saúde pertencentes a outras zonas geográficas do país, desde que no Centro exista capacidade e não ocorram listas de espera quanto aos utentes residentes na área de influência directa (Cláusula 7.ª n.os 2 e 5 do Contrato de Gestão).
155
doentes residentes no distrito de Faro (88%), distribuição que se manteve
praticamente inalterada em 2008 (respectivamente, 60% e 86%) (Contrato de
Gestão do Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul – Relatório
Anual, 2007 e Relatório Anual, 2008).
No que se refere à oferta de cuidados a jusante da intervenção do CMR Sul,
a referenciação de doentes, após alta clínica do internamento, efectua-se
quer para unidades de média duração e reabilitação, quer para unidades de
longa duração e manutenção, por intermédio das equipas de coordenação
local da rede de cuidados continuados integrados da zona de residência do
doente. Para além disso, o Centro articula-se com dois tipos de estruturas de
apoio domiciliário: equipas de cuidados continuados no domicílio, sediadas
nos centros de saúde de todo o país, e instituições particulares de
solidariedade social ou Santas Casas da Misericórdia, com valência de
serviço de apoio domiciliário também de todo o país (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
Como se pode constatar pela análise dos quadros constantes do anexo 25, o
principal destino dos doentes saídos do Centro é o domicílio, sem prejuízo da
referenciação, de carácter residual, para lares (4% em 2007 e 3% em 2008),
unidades de agudos (10% em 2007 e 4% em 2008) e unidades de crónicos
(4% em 2007 e 1% em 2008).
12.1.2. Caracterização geral
12.1.2.1. História, missão e objectivos estratégicos
A história do actual CMR Sul, localizado no sopé da Serra do Caldeirão, no
sítio dos Almargens, do concelho de São Brás de Alportel, recua ao Sanatório
Carlos Vasconcelos Porto, instituição inaugurada em Setembro de 1918 com
o objectivo de receber os funcionários da Companhia dos Caminhos-de-Ferro
Portugueses que sofriam de tuberculose.
Mais tarde integrado no Instituto de Assistência Nacional aos Tuberculosos, o
referido Sanatório foi juridicamente extinto em Setembro de 1991, passando
para a alçada do Hospital Distrital de Faro e sofrendo obras de recuperação
156
que lhe permitissem instalar o Serviço de Pneumologia desta unidade
hospitalar.
Atentos os indicadores sócio-sanitários e a insuficiente oferta de cuidados de
reabilitação na região do Algarve e do Baixo Alentejo, em finais da década de
1990, a comissão designada pelo Ministério da Saúde para a elaboração do
Plano Director do Hospital Distrital de Faro, propôs a transformação do antigo
Sanatório num Centro de Medicina Física e de Reabilitação e, com esse
intuito, apresentou um programa funcional, aprovado em Abril de 1998.
Para a construção, adaptação e apetrechamento do Centro foi lançado, em
Setembro de 2001, pela Direcção Regional de Instalações e Equipamentos
de Saúde do Alentejo e do Algarve, um concurso público que veio a ser
adjudicado, em Julho de 2002.
No decurso do projecto – com um prazo de execução inicial previsto de 24
meses e um co-financiamento do FEDER de 75% – foram realizados estudos
pela, entretanto criada, Estrutura de Missão Parcerias. Saúde que, face ao
custo público comparável40 apurado, consideraram existir mais valias para o
Estado na opção pela instalação e gestão do CMR Sul em regime de parceria
público-privada.
Desde Junho de 2006 que o CMR Sul vem sendo gerido ao abrigo de um
Contrato de Gestão41, celebrado entre a ARS Algarve, por competência
delegada do Ministro da Saúde, em representação do Estado, e uma
entidade do sector privado - a Sociedade Gestora do CMFRS, S.A., cujo
objecto é a realização de prestações de saúde de medicina física e de
40 “O Custo Público Comparável (CPC) representa o custo que o projecto teria para o Estado, caso fosse desenvolvido pela via tradicional, ou seja, directamente pelo sector público. O CPC é utilizado como instrumento fundamental para aferir a existência, ou não, de Value for Money para o erário público (Valor Acrescentado) na contratação de uma parceria, funcionando como benchmark no processo de avaliação objectiva das propostas dos privados. Havendo Valor Acrescentado, ou seja, sendo o custo do projecto em parceria inferior ao CPC, justifica-se a contratação da parceria; caso contrário o projecto deverá ser promovido directamente pela entidade pública” (Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul - Estudo estratégico e económico-financeiro. Parcerias. Saúde, Janeiro de 2005). 41 O Concurso Público Internacional n.º 01/2005, para a celebração do Contrato de Instalação e Gestão do Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul, em regime de Parceria Público-Privada, foi lançado por anúncio publicado no Diário da República, III Série, n.º 29, de 10 de Fevereiro de 2005, e no Jornal Oficial da União Europeia, Suplemento n.º 22, de 1 de Fevereiro de 2005, concurso que foi regulado pelo Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto, e pelo Programa do Procedimento e Caderno de Encargos aprovados pelo Despacho do Ministro da Saúde n.º 3567/2005, de 17 de Janeiro de 2005, publicados no Diário da República, II Série, n.º 34, de 17 de Fevereiro de 2005.
157
reabilitação, a instalação e exploração do Centro, a manutenção e
conservação do edifício e a manutenção e conservação dos equipamentos
integrantes (Contrato de Gestão, Cláusula 5.ª).
Em 6 de Abril de 2007, o CMR Sul iniciou o período contratualmente
designado como período inicial de exploração.42
Nos termos do respectivo Regulamento Interno, a missão do CMR Sul é
“prestar, na sua área de influência, cuidados diferenciados de reabilitação a
pessoas portadoras de grande limitação funcional, nos regimes de
internamento, hospital de dia e ambulatório, com carácter intensivo e
cumprindo padrões de excelência com vista à maximização do potencial de
reabilitação de cada doente e ao pleno exercício da cidadania, tendo o
Centro funções apropriadas de ensino e de investigação” (Artigo 6.º do
Regulamento Interno).
O CMR Sul orienta-se pelo cumprimento de objectivos estratégicos
enunciados no seu Regulamento Interno.43
42 Da leitura conjugada das Cláusula 1.ª do Contrato de Gestão (que define o Período Inicial de Exploração – PIE - como período que decorre entre a data de Entrada em Funcionamento do Centro e 31 de Dezembro de 2007), Cláusula 19.ª (que dispõe que a Entrada em Funcionamento do Centro ocorre no prazo de cinco meses após a entrada em vigor do Contrato) e Cláusula 90.ª (que estabelece que o contrato produz efeitos a partir do conhecimento por parte da Entidade Gestora do Visto do Tribunal de Contas), resulta que se previa que a entrada em funcionamento do Centro ocorresse no último trimestre de 2006. No entanto, o Centro iniciou a sua actividade no dia 6 de Abril de 2007, reduzindo assim aquele período para 270 dias, pelo que a Entidade Gestora do Centro solicitou uma prorrogação do final do PIE para Junho de 2008. Nesse sentido, a ARS Algarve, embora não tenha aceite a prorrogação do prazo previsto contratualmente para o final do PIE, aceitou derrogar o prazo de cumprimento das obrigações a que se referem o n.º 1 da Cláusula 37.ª e do n.º 2 da Cláusula 27.ª do Contrato de Gestão até 30 de Junho de 2008 (Departamento de Contratualização da ARS Algarve, I.P., 2008). 43 1. Resposta plena à procura pública de cuidados de reabilitação definidos nos termos da parceria com o Ministério da Saúde e maximização da parte complementar privada, com preservação do património público afecto. 2. Inovação e melhoria contínua dos processos de cuidados e da tecnologia utilizada, de acordo com as ciências médicas e de gestão. 3. Elevada satisfação das pessoas servidas e obtenção de resultados clínicos excelentes e serviço de nível superior, maximizando o potencial de reabilitação de cada doente. 4. Desenvolvimento, motivação, envolvimento, reconhecimento do mérito e satisfação profissional de elevado nível. 5. Gestão eficiente e eficaz dos recursos, balanceando a sua organização e uso para a obtenção dos melhores resultados. 6. Serviço e satisfação da comunidade e respeito e preservação do meio ambiente. 7. Minimização dos erros e do desperdício, aumentando o valor produtivo e optimizando os resultados financeiros” (Artigo 10.º do Regulamento Interno).
158
12.1.2.2. Carteira de serviços
De acordo com as recomendações efectuadas pela Direcção Geral da
Saúde, ainda em fase de programação, a actividade assistencial do CMR Sul
deveria: excluir a área da reabilitação pediátrica44; assegurar a prestação de
cuidados de reabilitação, de forma prioritária, a doentes residentes nos
distritos de Beja e Faro, independentemente da unidade hospitalar da
Plataforma A que os referenciasse45, admitindo-se que o Centro pudesse
receber doentes de outras áreas de residência, desde que não existissem
listas de espera; e garantir o atendimento, em regime de ambulatório, de
doentes referenciados directamente de hospitais46 (Centro de Medicina Física
e de Reabilitação do Sul - Estudo estratégico e económico-financeiro.
Parcerias. Saúde, Janeiro de 2005).
Neste sentido, o perfil assistencial do Centro, definido e descrito em anexo ao
Caderno de Encargos e ao Contrato de Gestão, refere que a unidade deverá
prestar os cuidados médicos necessários às patologias decorrentes de
44 A inclusão da área de reabilitação pediátrica no futuro Centro de MFR do Sul apresentaria uma série de condicionantes e limitações a seguir discriminadas: tendência internacional de optar pelo tratamento de crianças em regime de ambulatório; a inclusão da área pediátrica obrigaria o Centro a deter um espaço próprio adequado à respectiva faixa etária e um quadro especializado de pessoal clínico. Ora, além de existir uma grave carência de técnicos especializados nesta área, a lotação relativamente limitada do Centro impossibilitaria a criação de uma enfermaria destinada apenas à reabilitação pediátrica. Uma vez que não estão reunidas, actualmente, todas as condições necessárias à inclusão, no perfil assistencial do Centro de MFR do Sul, de uma unidade de Reabilitação Pediátrica, os trabalhos de planeamento desenvolvidos pela Direcção Geral da Saúde e pelas Administrações Regionais de Saúde do Algarve e do Alentejo conduziram à exclusão desta especialidade (Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul - Estudo estratégico e económico-financeiro. Parcerias. Saúde, Janeiro de 2005). 45 A entidade do Ministério da Saúde responsável pela definição do perfil assistencial deste Centro, a DGS, definiu que seriam atendidos nesta instituição, de forma prioritária, doentes residentes nos distritos de Beja e Faro, independentemente do hospital de Plataforma A que os referencie. A razão inerente a esta decisão prende-se essencialmente com o factor proximidade do local de residência e do seio familiar relativamente aos doentes que, por qualquer motivo tenham sido internados em cuidados de agudos noutros hospitais que não os da sua área de residência, já que (i) estes doentes têm dificuldade de locomoção e precisam de apoio nas deslocações para o Centro e (ii) por vezes, a reintegração do doente na vida social requer igualmente a participação dos familiares no processo terapêutico (Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul - Estudo estratégico e económico-financeiro. Parcerias. Saúde, Janeiro de 2005). 46 Existem dois fortes argumentos no sentido de prever o atendimento de doentes referenciados directamente de unidades hospitalares para o ambulatório do Centro: a inexistência de suficientes estruturas com capacidade de resposta aos inúmeros casos de doentes necessitados de cuidados de Reabilitação; a necessidade de rentabilização das instalações da área terapêutica e do pessoal do Centro com doentes vindos do exterior (Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul - Estudo estratégico e económico-financeiro. Parcerias. Saúde, Janeiro de 2005).
159
lesões medulares, traumatismos crânio-encefálicos, acidentes vasculares
cerebrais, lesões cranianas não traumáticas, lesões medulares não
traumáticas, doenças neurológicas, politrauma major, Guillian Barré e outras
(espinha bífida, infecção, neoplasias, complicações médicas e cirúrgicas e
outras complicações medicamente complexas), sublinhando que as seis
primeiras patologias são prioritárias no processo de internamento, pelo que a
prestação de cuidados nas restantes patologias apenas deverá ocorrer caso
não existam listas de espera.
O referido anexo explicita ainda que, ao nível do internamento, o Centro
oferecerá 54 camas de Medicina Física e de Reabilitação, cuja assistência
será garantida pela presença física permanente das especialidades de
Medicina Física e de Reabilitação e de Medicina Interna, e pelo apoio mínimo
bissemanal de consultadoria em Neurologia, Psiquiatria, Psicologia Clínica e
Urologia; ao nível do ambulatório, o Centro oferecerá consultas externas de
Medicina Física e de Reabilitação, de Medicina Interna, de Neurologia, de
Urologia, de Psiquiatria e de Psicologia Clínica, tal como tratamentos nas
áreas da Cinesiterapia Respiratória, Fisioterapia, Hidroterapia, Terapia
Ocupacional e Terapia da Fala. De igual modo se prevê que o Centro seja
apoiado por um sector de diagnóstico por imagem, de um sector de exames
especiais, de um sector de análises e de um sector de ajudas técnicas.
Com efeito, a carteira de serviços disponível é constituída por cuidados de
reabilitação, em regime de internamento e ambulatório, e, estudos
urodinâmicos, por falta de oferta deste tipo de serviço na região (Respostas
ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.1.2.3. Lotação
De acordo com o Anexo III ao Contrato de Gestão, o Centro tem uma
capacidade instalada mínima de 54 camas de internamento de MFR, das
quais 15 especificamente dedicadas ao internamento de lesões medulares e
de traumatismos crânio-encefálicos, que apenas poderão ser ocupadas com
doentes de outras patologias caso não existam listas de espera.
160
O CMR Sul iniciou a sua actividade em 6 de Abril de 2007, tendo praticado
uma lotação de 20 camas até ao final do 2.º trimestre do ano, momento a
partir do qual passou a praticar uma lotação que manteve em 2008.
12.1.2.4. Actividade assistencial
O Contrato de Gestão do Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul
assenta na distinção dos conceitos de produção efectiva (prestação de
serviços clínicos efectivamente realizados pelo Centro em cada ano de
execução do Contrato de Gestão)47 e de produção prevista (prestação de
serviços clínicos a realizar pelo Centro em cada ano de execução do
Contrato de Gestão) e refere que, para o período inicial de exploração, a
produção prevista é a que como tal se encontra discriminada no Anexo XI
(Cláusula 23.ª) e que, para os anos seguintes, a produção prevista é a que
vier a ser determinada de acordo com as regras constantes do procedimento
para a determinação da produção prevista (Cláusula 24.ª do Contrato de
Gestão).
O Contrato estabelece, também, que a actividade assistencial do Centro
compreende o internamento e o ambulatório. A produção de internamento
exprime-se em número de dias de internamento, determinados com base no
número de episódios de internamento por patologia e na respectiva demora
média de referência48, e engloba o conjunto de cuidados de saúde e outros
serviços acessórios prestados a todos os utentes admitidos no Centro que
ocupam camas para diagnóstico ou tratamento e permanecem, no mínimo,
vinte e quatro horas49. A produção de ambulatório exprime-se em número de
47 De destacar que nos termos da Cláusula 25.ª n.º 1 do Contrato de Gestão, as prestações de serviços clínicos subcontratadas a terceiros podem ser consideradas como produção efectiva do CMR Sul (v.g., imagiologia, imunohemoterapia, patologia clínica, serviços médicos para urgências internas). 48 Para o cálculo da produção prevista para o Período Inicial de Exploração foram consideradas as seguintes demoras médias de referência: lesões medulares=90 dias; traumatismos crânio-encefálicos=90 dias; acidentes vasculares cerebrais=33 dias; outras patologias=30 dias (Contrato de Gestão, Anexo XI). 49 Nos termos da Cláusula 22.ª n.os 3 e 4, do Contrato de Gestão o limite de vinte e quatro horas não se aplica às situações de utentes admitidos no Centro para internamento e falecidos, transferidos para outro estabelecimento de saúde ou saídos contra parecer médico, não dando também origem a um dia de internamento individualizado, entre outros, a ocupação de cama para indução pré-anestésica, reanimação, actos de diagnóstico, hospital de dia e utilização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica especiais.
161
consultas externas50 e de sessões de hospital de dia51, por patologia, tendo
em consideração os indicadores de referência relativamente ao número de
sessões de hospital de dia por consulta externa e por patologia.
12.1.2.5. Principais patologias tratadas
Conforme já foi referido, o perfil assistencial definido para o CMR Sul atribui-
lhe especiais responsabilidades no tratamento de lesões medulares,
traumatismos crânio-encefálicos, acidentes vasculares cerebrais, lesões
cranianas não traumáticas, lesões medulares não traumáticas, doenças
neurológicas, politrauma major e Guillian Barre (Caderno de Encargos e
Contrato de Gestão, Anexos III), ressalvando o tratamento de outras
patologias para situações de capacidade instalada excedentária.
A classificação dos internamentos de 2008 em Grupos de Diagnóstico
Funcional confirma esse perfil assistencial (ver quadro 35).
50 Entende-se por consulta externa o acto de assistência em ambulatório prestado no Centro onde os Utentes, com prévia marcação, são atendidos para observação clínica, diagnóstico, administração ou prescrição terapêutica, prescrição de sessões de Hospital de Dia e aconselhamento ou verificação da evolução do seu estado de saúde (Cláusula 1.ª n.º 1 do Contrato de Gestão). 51 Entende-se por sessão de hospital de dia o conjunto de procedimentos realizados em hospital de dia (estrutura organizacional com espaço físico próprio, onde se concentram meios técnicos e humanos qualificados, que fornecem cuidados de saúde de modo programado a doentes em ambulatório, em alternativa à hospitalização clássica, por um período não superior a 12 horas) e que constam de recomendações emanadas da Direcção Geral da Saúde (Cláusula 1.ª n.º 1 do Contrato de Gestão).
162
Quadro 35 CMR Sul: Classificação dos internamentos de 2008 em Grupos de Diagnóstico
Funcional Grupo de Diagnóstico Funcional N.º % % ACUM. AVC- Envolvimento Hemicorpo Esquerdo (Encefálico Direito) 96 30,1% 30% AVC-Envolvimento Bilateral 4 1,3% 31% AVC-Envolvimento Hemicorpo Direito (Encefálico Esquerdo) 79 24,8% 56% AVC-Outros 12 3,8% 60% Complicações Médicas / Cirúrgicas 2 0,6% 61% Condições Medicamente Complexas 1 0,3% 61% DN-Doenças Neuromusculares 1 0,3% 61% DN-Esclerose Múltipla 4 1,3% 62% DN-Guillain Barre 3 0,9% 63% DN-Outras Doenças Neurológicas 9 2,8% 66% DN-Parkinsonismo 2 0,6% 67% DN-Polyneuropatia 2 0,6% 67% Lesão Encefálica 1 0,3% 68% LMNT-Paraplegia, Completa 6 1,9% 70% LMNT-Paraplegia, Incompleta 11 3,4% 73% LMNT-Tetraplegia, Incompleta C5-8 5 1,6% 75% LMNT-Tetraplegia, não especificada 1 0,3% 75% LMT-Paraplegia, Completa 8 2,5% 77% LMT-Paraplegia, Incompleta 8 2,5% 80% LMT-Paraplegia, não especificada 1 0,3% 80% LMT-Tetraplegia, Completa C1-4 1 0,3% 81% LMT-Tetraplegia, Completa C5-8 2 0,6% 81% LMT-Tetraplegia, Incompleta C1-4 3 0,9% 82% LMT-Tetraplegia, Incompleta C5-8 9 2,8% 85% LMT-Tetraplegia, não especificada 1 0,3% 85% Neoplasias 1 0,3% 86% Outras 7 2,2% 88% Outras Lesões Encefálicas 1 0,3% 88% Outros 8 2,5% 91% Spina Bífida 1 0,3% 91% Traumatismo Cranio-Encefálico + Lesão Medular 1 0,3% 91% Traumatismo Cranio-Encefálico Fechado 25 7,8% 99% Unilateral - Membro Inferior Abaixo do Joelho (BK) 3 0,9% 100% Total 319 100% 100%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
163
12.1.2.6. Capacidade instalada
12.1.2.6.1. Instalações
As instalações onde funciona o CMR Sul encontravam-se, em finais da
década de 1990, em distintos estados de conservação. A parte moderna do
edifício principal, datada da década de 1960, encontrava-se em condições
razoáveis, visto que, desde a sua transição para o Hospital Distrital de Faro,
albergara, numa primeira fase, o Serviço de Pneumologia e, mais tarde, uma
Unidade de Cuidados Continuados dependente do Serviço de Medicina
Interna. A parte antiga do edifício principal, do primeiro quartel do século XX,
e os pequenos edifícios de apoio, encontravam-se degradados.
Quando a comissão de elaboração do Plano Director do Hospital de Faro
propôs a transformação do antigo Sanatório Carlos Vasconcelos Porto em
Centro de Medicina Física e de Reabilitação, apresentou um Programa
Funcional que, uma vez aprovado, fundamentou um conjunto de obras de
adaptação e de ampliação das instalações, cuja conclusão ocorreu em 2005.
Ainda assim, de acordo com o Contrato de Gestão, o parceiro privado
encontrava-se vinculado, não só à realização de prestações de saúde de
MFR, mas também à instalação e exploração do Centro, “obrigação na qual
se encontravam compreendidas as obras de adaptação e de remodelação do
Edifício (…) disponibilizado pela Entidade Pública Contratante, as actividades
de instalação do equipamento (…), a manutenção e conservação do Edifício
e (…) dos equipamentos integrantes do Centro” (Cláusula 5ª do Contrato de
Gestão).
A propriedade das instalações do Centro é da ARS Algarve, estando a
respectiva conservação a cargo da Sociedade Gestora (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
164
12.1.2.6.2. Equipamentos
Depois dos trabalhos de remodelação, desenvolvidos entre 2002 e 2004, com
a coordenação da Direcção Regional de Instalações e Equipamentos de
Saúde do Alentejo e do Algarve, o Centro ficou dotado com equipamentos
gerais, designadamente equipamentos de cozinha e de cafetaria,
equipamentos de lavandaria e de tratamento de roupas e equipamentos
sanitários.
Porém, coube ao parceiro privado o apetrechamento do Centro com o
equipamento reputado como necessário para a prestação de cuidados,
nomeadamente, o equipamento de hidroterapia e de imagiologia, o
equipamento médico geral e hoteleiro.
Actualmente, o CMR Sul dispõe dos normais equipamentos de uma unidade
desta natureza (anexo 26).
O Centro possui ainda alguns equipamentos para exames complementares
de diagnóstico e terapêutica como RX portátil, ecógrafo, estação de
urodinâmica com vídeo, espirómetro e equipamento de neurofisiologia
(Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.1.3. Quadro legal
O CMR Sul é uma unidade especializada da RRH de MFR do SNS, gerida
em regime de parceria público-privada, nos termos do Contrato de Gestão
assinado pelo Estado Português e pela GPSaúde-Sociedade Gestora do
Centro de Medicina Física e Reabilitação do Sul, S.A. Consequentemente, a
actividade desenvolvida no Centro tem como quadro legal o Contrato de
Gestão e a disciplina constante do Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de
Agosto, do Decreto-Lei nº 86/2003, de 26 de Abril e do Decreto-Lei nº
141/2006, de 27 de Julho.
A Direcção Clínica e Executiva do Centro classificaram a sua margem de
autonomia como moderada, de acordo com os requisitos do Contrato de
Gestão, e, referindo-se ao tipo de intervenção do Ministério da Saúde,
mencionaram que, através da ARS Algarve, o Ministério da Saúde assegura
165
a monitorização do contrato de Gestão que abrange todas as áreas de
actividade do Centro (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.2. Processos
12.2.1. Modelo de organização interna e de governação
O CMR Sul possui um Regulamento Interno, cuja última revisão data de
Julho de 2008, que se encontra disponível, em suporte electrónico, na
intranet do Centro e, em suporte papel, nos designados dossiers PICS
(Práticas Internas de Conduta e Segurança) de cada departamento.
A Parte IV do referido Regulamento Interno, dos artigos 16.º a 70.º,
comportando 6 secções52, versa sobre a organização do Centro e inicia-se
com a apresentação do respectivo organograma (anexo 27).
A organização do Centro é descrita por referência a três órgãos – Conselho
de Administração, Direcção Executiva e Direcção Clínica (Artigo 16.º n.º 2 do
Regulamento Interno).
O nível estratégico é exercido pelo Conselho de Administração (Artigo 16.º
n.º 4 do Regulamento Interno)53.
Na dependência da Direcção Clínica funcionam quatro unidades
especializadas por linhas de produção54 (Unidade de Traumatismos Crânio-
Encefálicos, Unidade de Lesões Medulares, Unidade de Acidentes
Vasculares Cerebrais e Unidade de Outras Patologias), unidades funcionais
(Internamento55, Consultas Externas, Unidade Terapêutica56 e Meios
52 As referidas Secções abrangem as seguintes matérias: Secção I – Organização Geral, Secção II – Conselho de Administração, Secção III – Director Executivo, Secção IV – Coordenação e Apoio Técnico, Secção V – Organização para a prestação de cuidados, Secção VI – Organização de apoio administrativo, geral e logístico. 53 A este órgão compete nomear e exonerar o director executivo, o director clínico e proceder às respectivas delegações de poder, aprovar o plano de negócios do Centro, aprovar o plano de actividades anual e o respectivo orçamento, acompanhar e avaliar o desempenho do Centro, aprovar os relatórios de actividades e as contas do Centro e assegurar os recursos apropriados ao cumprimento do Contrato (Artigo 17.º n.º 2 do Regulamento Interno). Muito embora o Regulamento Interno não explicite o número e o perfil dos elementos que integram o Conselho de Administração, de acordo com Centro o referido órgão é composto por um Presidente e por dois Vogais. 54 Nos termos do Artigo 16.º n.º 6 do Regulamento Interno, estas unidades constituem Centros de Responsabilidade. 55 As unidades de internamento têm enfermeiros coordenadores que reportam ao Director Clínico (Artigo 45.º n.º 2 do Regulamento Interno).
166
Complementares de Diagnóstico), para além das tradicionais unidades de
apoio clínico (Farmácia, Serviço Social, Psicologia Clínica e Nutrição) (Artigo
16.º n.º 6 do Regulamento Interno)57.
Na dependência da Direcção Executiva encontram-se a Gestão de Recursos
Humanos, a Gestão Operacional e de Apoio ao Doente, a Gestão da
Qualidade e a Gestão Administrativa e Financeira (Artigo 16.º n.º 7 do
Regulamento Interno)58.
À semelhança do que sucede na generalidade dos hospitais, o Centro conta
com várias comissões técnicas de carácter permanente. Com efeito,
encontram-se expressamente previstas a Comissão de Coordenação
56 A unidade terapêutica terá um coordenador técnico que reporta ao Director Clínico (Artigo 45.º n.º 3 do Regulamento Interno). 57 De acordo com o Regulamento Interno ao Director Clínico compete “a organização do sistema de produção de cuidados e a adequação entre a missão do Centro, os recursos, os processos de cuidados e os resultados e em particular: a. Assegurar o cumprimento dos objectivos estratégicos e operacionais no domínio da produção e da qualidade de cuidados. b. Liderar o sector da prestação de cuidados, com base nos programas especializados de cuidados e nos serviços das unidades de prestação de cuidados e de apoio clínico, desenvolvendo as melhores condições para o bom aproveitamento dos recursos disponíveis. c. Assegurar na sua área de actuação as actividades de planeamento, execução, controlo, correcção dos desvios de forma integrada no contexto do Centro. d. Presidir ao conselho clínico e à comissão de farmácia e terapêutica. e. Definir as linhas de orientação clínica e os protocolos, avaliar os indicadores clínicos e promover a sua análise aprofundada pelos responsáveis clínicos do Centro. f. Controlar a qualidade dos serviços clínicos adquiridos ao exterior. g. Garantir a referenciação e a continuidade de cuidados integrados. h. Coordenar a gestão do risco clínico do Centro. i. Participar e promover a participação dos profissionais de saúde nas actividades de melhoria contínua. j. Participar no processo de avaliação do desempenho profissional dos profissionais de saúde. k. Assegurar a actualização dos conhecimentos e da capacidade técnica dos profissionais de saúde e procurar as actividades de investigação. l. Promover a inserção do Centro na rede de referenciação hospitalar de medicina física e de reabilitação, na rede de cuidados de saúde da área de influência do Centro e nas redes de apoio à continuidade de cuidados e o sucesso do processo de reabilitação. m. Assegurar o cumprimento das regras de deontologia profissional” (Artigo 43.º do Regulamento Interno). 58 De acordo com o Regulamento Interno ao Director Executivo compete: “1. Assegurar o cumprimento da missão e das obrigações do Contrato e dos objectivos estratégicos e operacionais do Centro. 2. Promover a integração dos sistemas e processos administrativos, de apoio e clínicos, integrando a comissão de coordenação do Centro. 3. Desenvolver um bom e eficaz relacionamento com a Entidade Pública Contratante. 4. Estabelecer relações de cooperação com as autoridades de saúde da área de influência e demais relações externas. 5. Apoiar o cumprimento das funções do Gestor do Contrato, da Comissão Conjunta e Comissão de Acompanhamento Permanente. 6. Assegurar o cumprimento das obrigações decorrentes do Capítulo IV, deveres especiais do Contrato, para além do que cabe ao Conselho de Administração da Sociedade Gestora e com o apoio deste órgão societário. 7. Organizar, orientar e avaliar as funções financeira e de recursos humanos. 8. Assegurar a operacionalidade do serviço de acolhimento de doentes. 9. Planear e executar a política comercial, designadamente, definir a política de preços. 10. Orientar a pesquisa de mercado para a maximização da quota de doentes não beneficiários do SNS. 11. Gerir a imagem do Centro. 12. Coordenar a gestão da qualidade do Centro” (Artigo 19.º do Regulamento Interno).
167
(Humanização, Segurança e Qualidade), o Conselho Clínico59, a Comissão
de Ética, a Comissão de Farmácia e Terapêutica e a Comissão de Controlo
da Infecção (Artigo 20.º n.º 2 do Regulamento Interno)60.
Não obstante a ausência de referência no Regulamento Interno a um órgão
de fiscalização, o Centro esclareceu existir um Fiscal Único (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
Como resulta do exposto, a análise do modelo de organização interna e do
modelo de governação do CMR Sul permite identificar duas situações
relativamente atípicas no quadro nacional comparado. Com efeito, constata-
se que, sob o ponto vista do modelo de organização da prestação de
cuidados, foi instituída a estruturação da actividade por programas de
cuidados especializados, cabendo a cada programa uma equipa
interdisciplinar de trabalho, cuja composição depende das necessidades de
cada doente e que é sempre coordenada por um fisiatra. Constata-se, ainda,
que no modelo de governação, o Conselho Clínico assume um papel
relevante – este órgão, presidido pelo director clínico e integrado pelos
directores de cada uma das unidades especializadas, inclui, também, o
enfermeiro coordenador, o farmacêutico, o assistente social, o psicólogo
clínico e o coordenador da unidade terapêutica, com funções expressas de
assessoria do director clínico – e que a hierarquia técnica da prestação de
cuidados é expressamente atribuída ao director clínico, a quem incumbe a
coordenação dos recursos e dos processos de trabalho, assessorado pelo
Conselho Clínico.
12.2.2. Instrumentos de gestão
Os principais instrumentos de gestão do CMR Sul são o Contrato de Gestão61
– considerado como bastante amplo, definindo grande parte dos recursos 59 O Conselho Clínico é presidido pelo Director Clínico e é integrado pelos directores de cada uma das unidades especializadas de cuidados integrados e ainda pelos seguintes profissionais: médico internista, enfermeiro coordenador dos cuidados de enfermagem, farmacêutico, assistente social, psicólogo clínico e pelo coordenador da unidade terapêutica. Compete ao Conselho assessorar o Director Clínico no cumprimento das suas competências (Artigo 34.º do Regulamento Interno) 60 Nos termos da Cláusula 38.ª n.º 2 do Contrato de Gestão os órgãos de apoio técnico “devem elaborar, trimestralmente, relatórios das actividades desenvolvidas, nos quais se incluirão a descrição de medidas e acções tomadas e a avaliação dos respectivos resultados, que deverão ser enviados para conhecimento à Entidade Pública Contratante”.
168
afectos ao CMR Sul e estabelecendo mais de 200 indicadores de
monitorização mensal, semestral e anual (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
O Contrato de Gestão – com a duração de sete anos, contados desde o
conhecimento do visto do Tribunal de Contas (Cláusulas 15.ª e 90.ª do
Contrato de Gestão) – é composto por 91 cláusulas e por 21 anexos que
regulam os vários aspectos da relação entre a Entidade Pública Contratante
e a Entidade Gestora, desde a fase de instalação do Centro à fase de
extinção do contrato, envolvendo todo o decurso da exploração.
Com efeito, encontram-se de antemão previstas todas as obrigações da
Entidade Gestora no que se refere, não apenas a obras de adaptação do
edifício e de instalação de equipamentos, dotação mínima de meios técnicos
e humanos a afectar à actividade de exploração, sistemas de informação e
de garantia de qualidade a implementar, actividade assistencial a
desenvolver, mas também aos indicadores a produzir para a monitorização
do desempenho do Centro, incluindo eventuais entidades subcontratadas
(Cláusula 50.ª e Anexo XVI do Contrato de Gestão).
Sublinha-se, no que respeita aos instrumentos de gestão do Centro, o
exaustivo detalhe com que o Anexo XVI do Contrato de Gestão, sob o título
“Sistema de Monitorização e Avaliação do Desempenho”, aborda esta
matéria, em termos de definição de indicadores para monitorização da
qualidade da área assistencial e das áreas instrumentais, de parâmetros de
desempenho de resultado e parâmetros de desempenho de serviço.
Começando por referir que “o sistema de monitorização compreende a
implementação de uma solução Business Intelligence robusta e flexível,
garantindo a capacidade de análise pormenorizada da informação relativa à
actividade do Centro”, o referido Anexo especifica que o sistema de
monitorização e avaliação da qualidade dos resultados de natureza
assistencial a adoptar será o International Quality Indicator Project (IQIP), e
61 De acordo com o disposto no artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto, o contrato de gestão tem por objecto principal assegurar as prestações de saúde promotoras, preventivas ou terapêuticas, correspondentes ao serviço público de saúde através de um estabelecimento de saúde, ou parte funcionalmente autónoma, integrado ou a integrar no Serviço Nacional de Saúde. O contrato de gestão pode ainda ter por objecto a concepção, construção, financiamento, conservação e exploração do estabelecimento, ou parte funcionalmente autónoma.
169
fixa, desde logo, 23 indicadores objecto de monitorização (v.g., resultados do
processo reabilitador, consumo de recursos, infecções nosocomiais,
complementação das histórias clínicas, resultados em internamento,
resultados em consulta externa, resultados em hospital de dia).
Depois, fixa, também, um grupo de 45 indicadores para a monitorização do
desempenho das actividades subcontratadas, sejam elas serviços clínicos ou
serviços não clínicos (v.g., Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica e Imagiologia, Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no
Trabalho, Serviço de Gestão Informática, Serviço de Limpeza, Serviço de
Tratamento de Roupa) e um grupo de 9 indicadores objecto de monitorização
da qualidade ambiental.
Finalmente, o Anexo XVI identifica 81 parâmetros de desempenho de
resultado e parâmetros de desempenho de serviço e 17 outros indicadores
com objectos diversificados.
12.2.3. Recursos humanos
O Contrato de Gestão estabelece, na sua Secção III, as obrigações da
Entidade Gestora no que se refere aos recursos humanos em funções no
Centro, de entre as quais se destaca “dispor de pessoal em número
suficiente e dotado de formação adequada para exercer as actividades
objecto do contrato” (Cláusula 26.ª do Contrato de Gestão).
O Anexo XII ao Contrato de Gestão indica o número de recursos humanos de
que o CMR Sul deveria dispor, por referência ao Período Inicial de
Exploração e à entrada em funcionamento do Centro, referindo o clausulado
contratual que “as alterações ao número de efectivos em relação ao previsto
nos quadros de referência (…) que impliquem uma variação superior a 25%
na distribuição dos grupos profissionais (…) estão sujeitas a autorização da
Entidade Pública Contratante” (Cláusula 27.ª, n.º 3 do Contrato de Gestão).
No que respeita ao pessoal, apurou-se que, em 31.12.08, desempenhavam
funções no Centro 144 trabalhadores, o que representou um acréscimo
global de efectivos de cerca de 30% face a 31.12.07 (nestes números está
considerado todo o pessoal em exercício de funções, independentemente do
vínculo jurídico), como se pode verificar pela análise do quadro 36.
170
Quadro 36 CMR Sul: Distribuição de efectivos por grupos profissionais (2007-2008)
Grupo profissional N.º de efectivos (31.12.07)
N.º de efectivos
(31.12.08) Médicos 12* 19* 58% Enfermeiros 26** 29** 17% Técnicos Superiores 5 5 0,0% Técnicos Superiores de Saúde 5 5 0,0% Técnicos de Diagn. e Terapêutica 26 38 46% Administrativos 7 13 86% Auxiliares de Acção Médica 30 35 17% Total 111 144 30%
*Inclui Director Clínico. ** Inclui Enfermeiro Coordenador. Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Tendo em conta a informação colhida relativamente às cargas horárias
semanais individualmente contratadas, procedeu-se à transformação do
número bruto de efectivos discriminado no quadro 36, em Equivalentes em
Tempo Completo. O resultado encontra-se expresso no quadro 37.
Quadro 37 CMR Sul: Profissionais prestadores de cuidados em ETC (2007-2008)
Grupo profissional
Prof. ETC (31.12.07)
Prof. ETC (31.12.08)
Médicos 6,1 9,1
Enfermeiros 29,1 33,1
Fisioterapeutas 20,5 24,2
Terapeutas da Fala 3 4,5
Terapeutas Ocupacionais 3 6,2 Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
Considerando a informação relativa a 31 de Dezembro de 2008, é possível
proceder a uma caracterização genérica dos recursos humanos do CMR Sul,
realizando um balanço social em que se destacam: relativamente à
distribuição de efectivos por tipos de vínculos jurídico-laborais, o peso dos
contratados a termo (47%); relativamente à distribuição de efectivos por sexo,
o significado dos trabalhadores do sexo feminino (66%); relativamente à
distribuição de efectivos por grupo etário, o peso dos trabalhadores com
menos de 50 anos (96%); relativamente à distribuição de efectivos por grau
171
académico, o predomínio de trabalhadores detentores de licenciatura (70%);
relativamente à distribuição de efectivos por nacionalidade, a expressão dos
trabalhadores originários de outros países (9%) (anexo 28).
Ainda em matéria de caracterização genérica dos recursos humanos afectos
ao CMR Sul, foi apurada uma taxa de absentismo global de 4,8% no ano de
2008 (anexo 28).
O CMR Sul debate-se com carência de profissionais com competências
específicas nos domínios da fisiatria, da terapia ocupacional e da
enfermagem especializada.
A política salarial da instituição baseia-se na negociação individual da
remuneração.
Muito embora a definição de uma política de incentivos constitua uma
aspiração de muitos profissionais de saúde e o Contrato de Gestão do CMR
Sul refira, expressamente, que “os procedimentos (…) de atribuição de
incentivos devem ser apresentados anualmente pela Entidade Gestora à
Entidade Pública Contratante, até 31 de Dezembro do ano anterior a que
respeitam” (Cláusula 26.ª do Contrato de Gestão), apurou-se que, no Centro,
os únicos incentivos existentes se traduzem na dispensa de serviço para
formação.
As obrigações da Entidade Gestora, no que se refere à formação de pessoal,
são detalhadas no Contrato de Gestão, por referência ao período inicial de
exploração62. Com efeito, a estratégia de formação do CMR Sul é definida
com base em diagnóstico de necessidades formativas, cuja execução está
atribuída à gestão de recursos humanos. No ano de 2008, o número de
trabalhadores inscritos em formação interna foi de 121 e 4 inscreveram-se
em formação externa (pós-graduações, mestrados, doutoramentos).
O CMR Sul não possui um centro de investigação formalmente constituído.
Contudo, têm sido desenvolvidos alguns trabalhos de investigação, por
62 “A Entidade Gestora obriga-se a cumprir o plano de formação inicial, previsto no plano de instalação constante do Anexo X (…) e a elaborar e implementar, até à data da Entrada em Funcionamento do Centro, um plano de formação contínua que assegure a actualização e o aperfeiçoamento de métodos e técnicas de trabalho e os conhecimentos e competências técnico-profissionais e científicas. (…) Nos anos subsequentes ao Período Inicial de Exploração, a Entidade Gestora obriga-se a actualizar os referidos planos, em função do diagnóstico de necessidades de formação decorrentes do processo de monitorização e avaliação de desempenho” (Cláusula 29.ª do Contrato de Gestão).
172
médicos e enfermeiros. Foi também estabelecido um protocolo de
colaboração com a Universidade do Algarve que abrange os domínios da
investigação científica, do ensino, da formação e prestação de serviços.
No CMR Sul realiza-se avaliação do desempenho individual dos
trabalhadores com base no SAGD – Sistema de Avaliação e de Gestão do
Desempenho, criado pelo Grupo Português de Saúde63 (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
12.2.4. Recursos financeiros
De acordo com o Contrato de Gestão, como “contrapartida pela prestação
efectiva dos serviços objecto do contrato, a Entidade Gestora receberá uma
remuneração anual, composta por duas componentes: a) uma componente
correspondente à remuneração base anual da Entidade Gestora, relativa aos
serviços clínicos efectivamente prestados; b) uma componente
correspondente às deduções a efectuar em função dos parâmetros de
desempenho da Entidade Gestora” (Cláusula 45.ª do Contrato de Gestão).
Isto é, os recursos financeiros do Centro decorrem da parcela resultante do
produto da produção realizada no Centro (definida por referência a cada uma
das áreas de actividade: a) Internamento – dias de internamento64; b)
63 Este sistema, desenvolvido com base em valores e estratégia, decorre da política de recursos humanos definida para o Centro. O objectivo principal da avaliação do desempenho é fornecer e recolher informação fidedigna que permita conhecer e gerir o desempenho dos colaboradores, bem como, apoiar o seu desenvolvimento pessoal e profissional. Pretende-se também que a implementação deste sistema fomente a comunicação, nomeadamente entre as chefias e os seus colaboradores/equipas, ajudando cada um a conhecer claramente o que se espera de si e o modo como vão ser avaliados os seus resultados e competências. A avaliação do desempenho aplica-se a todos os colaboradores que tenham desenvolvido actividades por um período de seis meses estando portanto na fase de renovação do contrato (no caso dos colaboradores com contrato a termo certo) ou de passagem a efectivos (no caso dos colaboradores com contrato sem termo). Para o ano de 2007, os impactos da avaliação do desempenho foram: decisão sobre renovação do contrato; identificação do potencial de colaboradores e das necessidades de formação e desenvolvimento; decisões sobre aumentos salariais; apoiar as decisões sobre a carreira e promoções (Centro de Medicina de Reabilitação do Sul – Relatório de Actividades, 2007). 64 De acordo com o disposto no Anexo XV ao Contrato de Gestão, os episódios de internamento devem ser pagos por referência ao menor de três indicadores: (i) o número total de dias de internamento num determinado ano, (ii) o número de dias correspondente à demora média de referencia para cada tipo de internamento e (iii) o número de dias correspondente à produção prevista para esse ano.
173
Ambulatório – número de consultas externas65), conforme se indica no
quadro 38.
As fórmulas de cálculo da remuneração pela produção e da dedução por
falhas de desempenho constam do Anexo XV ao Contrato de Gestão, sendo
que nele se refere também o método de actualização anual dos preços de
referência fixados na tabela inserta na Cláusula 45.ª do Contrato:
Quadro 38
CMR Sul: Remuneração da actividade (2007-2008) Escalão de Produção 1 Escalão de Produção 2 Preço
referência (Janeiro 2006)
Limite escalão
produção 1
Diferencial de
correcção de preços
Preço referência (Janeiro 2006)
Limite escalão
produção 2
Diferencial de
correcção de preços
Internamento 365,99€ 100% 0% 91,78€ n.a. 0% Ambulatório 256,19€ 100% 0% 52,63€ 110% 0%
Para além da remuneração anual, “constituem ainda receitas da Entidade
Gestora: uma parte da diferença positiva entre (i) a receita devida por
terceiros pagadores e (ii) a parcela a cargo de terceiros pagadores” (Cláusula
45.ª do Contrato de Gestão).
Sem prejuízo da cobrança directa pela Entidade Gestora da receita que lhe
seja devida por serviços prestados a terceiros pagadores e por aplicação de
taxas moderadoras a utentes, o pagamento da parcela a cargo do Serviço
Nacional de Saúde realiza-se nos moldes descritos no Contrato de Gestão,
que dispõe que a Entidade Pública Contratante efectua “pagamentos
mensais por conta, por um valor correspondente a um duodécimo de 90% do
valor previsível da parcela a cargo do Serviço Nacional de Saúde, cuja
correcção se opera por via de um pagamento de reconciliação a realizar até
ao final do primeiro semestre do ano seguinte”66 (Cláusula 48.ª do Contrato
de Gestão).
65 De acordo com o disposto no Anexo XV ao Contrato de Gestão, as consultas externas devem ser pagas por referência ao menor de três indicadores: (i) o número total de consultas externas, (ii) o rácio do número de sessões de hospital de dia por consulta externa por patologia e (iii) um rácio do número de referência de sessões de hospital de dia por consulta externa por patologia. 66 A determinação do valor previsível da parcela a cargo do Serviço Nacional de Saúde é efectuada até 15 de Dezembro do ano anterior a que respeitam os pagamentos mensais por conta, nos termos do Procedimento de Determinação da Produção Prevista. Caso as partes não cheguem a acordo quanto ao valor previsível da parcela a cargo do Serviço Nacional de Saúde no prazo estabelecido, a Entidade Pública Contratante terá a faculdade de determinar
174
De sublinhar que, no decurso da execução contratual, em 10 de Fevereiro de
2009, ao abrigo da Cláusula 69.ª do Contrato de Gestão, que refere que “as
partes podem introduzir por acordo escrito, modificações objectivas ao
contrato”, o Centro dirigiu ao Conselho Directivo da ARS Algarve um pedido
de alteração das disposições contratuais67.
Não é ainda conhecido o resultado das diligências encetadas, que poderão
implicar uma alteração substancial dos valores da remuneração paga pela
Entidade Pública Contratante, num valor estimado em cerca de 900.000,00€.
No exercício económico de 2007, o CMR Sul registou proveitos operacionais
de 2.703.033,70€ e custos operacionais de 3.912.006,47€, o que se saldou
num resultado operacional negativo, de -1.208.972,77€. Os proveitos
operacionais resultaram, no essencial, da prestação de serviços a utentes do
unilateralmente aquele valor. Para efeitos de realização dos pagamentos mensais por conta, a Entidade Gestora obriga-se a apresentar à Entidade Pública Contratante, até 20 dias antes do fim do mês a que cada pagamento mensal por conta respeita, uma factura correspondente ao duodécimo mensal contratualmente determinado, designada factura-adiantamento. A factura-adiantamento deve descrever o valor correspondente a um duodécimo de 90% do Valor Previsível da Parcela a Cargo do Serviço Nacional de Saúde, o mês a que se reporta e que o pagamento é por adiantamento por conta do pagamento a efectuar em razão da Produção Efectiva. A Entidade Pública Contratante obriga-se a pagar a factura-adiantamento até ao último dia útil do mês a que respeita, período após o qual, sem necessidade de qualquer interpelação, incorrerá em juros de mora. Por referência a cada mês e até ao final do mês seguinte, a Entidade Gestora obriga-se, para efeitos do Pagamento de Reconciliação, a apresentar à Entidade Pública Contratante uma factura, designada factura-acerto, pelo valor mensal da parcela a Cargo do SNS, atentos os serviços Clínicos efectivamente prestados no mês a que respeita. A factura-acerto deve indicar a crédito o valor correspondente ao adiantamento por conta e o prazo de pagamento do valor em dívida até 30 de Junho do ano seguinte a que a factura acerto respeita. A Entidade Pública Contratante obriga-se, até ao final do mês seguinte à sua recepção, a conferir a factura-acerto e a comunicar à Entidade Gestora a sua aceitação ou, em caso de detecção de erros ou omissões, a remetê-la à Entidade Gestora, que deve proceder à sua correcção e nova apresentação até ao final do mês seguinte. O valor do pagamento de reconciliação a realizar até 30 de Junho do ano seguinte a que dizem respeito os serviços prestados, a favor da Entidade Pública Contratante ou da Entidade Gestora, consoante o caso, corresponde à soma do valor das facturas-acerto aceites pela Entidade Pública Contratante até essa data, referente ao ano transacto (Cláusula 48.ª do Contrato de Gestão). 67 Requere-se, em matéria de cálculo da remuneração da Entidade Gestora, (i) a alteração do n.º 8 da cláusula 48.ª do Contrato de Gestão, no sentido de prever a emissão da factura-acerto com referência a um período de um ano e (ii) a correcção das contas referentes ao ano de 2008, por forma a calcular as diferenças entre o número de dias de internamento efectivo e o número de dias de demora média de referência relativamente à globalidade do ano e não a cada mês isolado, e, em matéria de ajuste do número de sessões do hospital de dia no âmbito da produção prevista (i) relativamente ao ano 2008, o número previsto para as sessões de hospital de dia seja entendido como o número de actos/tratamentos realizados em hospital de dia (incluindo uma sessão de hospital de dia vários destes actos) e, consequentemente, os cálculos em que este factor é contabilizado sejam revistos em conformidade e que (ii) para os anos subsequentes, a produção prevista relativa ao número de sessões de hospital de dia seja revista em moldes adequados, atentas as condições existentes.
175
SNS, ao passo que os custos operacionais decorreram, especialmente, de
custos com pessoal e de fornecimentos e serviços externos. O resultado
líquido do exercício cifrou-se em -1.298.081,63 €. (anexo 29).
No exercício económico de 2008, o CMR Sul registou proveitos operacionais
de 5.376.759,00€ e custos operacionais de 6.230.751,00€, o que se saldou
num resultado operacional negativo de -853.992,00€. À semelhança do
sucedido no ano de 2007, os proveitos operacionais resultaram, no essencial,
da prestação de serviços a utentes do SNS e os custos operacionais
decorreram, especialmente, de custos com pessoal e de fornecimentos e
serviços externos. O resultado líquido do exercício cifrou-se em -
741.871,06€ (anexo 29).
O valor das dívidas a fornecedores com mais de 90 dias era, em 30.09.08, de
201.633,15€, sendo o prazo médio de pagamento a fornecedores de 4,8
meses, e o valor dos créditos sobre terceiros era de 464.968,89€ (Respostas
ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.2.5. Outros recursos materiais
12.2.5.1. Compras
Em matéria de aquisição de bens e serviços e de realização de empreitadas,
o CMR Sul rege-se pelo direito privado.
O Centro realiza compras de grupo e negociação de descontos comerciais e
financeiros.
O peso relativo das compras urgentes no total de compras foi considerado
como menor que 1% (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.2.5.2. Instalações e equipamentos
O CMR Sul dispõe de inventário de instalações e equipamentos afectos à
actividade de exploração, que a Entidade Gestora se obriga a manter
permanentemente actualizado e ao dispor da Entidade Pública Contratante
(Cláusula 13.ª n.º 3 do Contrato de Gestão), mediante ficha de identificação
com layout antecipadamente definido (Anexo VI ao Contrato de Gestão).
176
Existem contratos de manutenção dos equipamentos, bem como um plano de
reparação/conservação/beneficiação das instalações priorizado, valorizado,
calendarizado, aprovado e monitorizado68 e orçamento anual de
investimentos.
As fontes de financiamento para os investimentos do CMR Sul são o
orçamento de exploração e os financiamentos externos, existindo plano de
investimentos em cuja elaboração intervêm todas as áreas do CMR Sul e o
Grupo Português de Saúde (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.2.5.3. Fornecimentos e serviços externos
De acordo com o clausulado do Contrato de Gestão, a Entidade Gestora
encontra-se autorizada a realizar subcontratação a terceiros de actividades
clínicas – v.g., serviços médicos de imagiologia, patologia clínica e
imunohemoterapia – como de actividades não clínicas – v.g., segurança,
alimentação, gestão de resíduos, limpeza, lavagem de roupa – dentro de um
elenco tipificado de áreas, que apenas pode ser aditado mediante anuência
da Entidade Pública Contratante (Cláusula 8.ª e Anexo IV do Contrato de
Gestão).
Ao abrigo da referida faculdade, foram subcontratadas: análises laboratoriais,
imagiologia, manutenção, alimentação, limpeza, transporte de doentes,
tratamento de resíduos, sistemas de informação, gestão de parque
informático, lavandaria e segurança. Não foi referida a intenção de alargar o
leque de actividades subcontratadas.
As razões identificadas para a decisão de subcontratação foram as
decorrentes de análise custo-benefício, tendo em conta o objectivo de
diminuir a dispersão na gestão do CMR Sul e garantir flexibilidade e 68 O Anexo VI ao Contrato de Gestão tem como título “planos de manutenção do edifício e de manutenção e renovação dos equipamentos.” Nele se refere que a manutenção das instalações e equipamentos do Centro é dividida em dois níveis: nível 1, que representa a manutenção preventiva sistemática, sendo as intervenções calendarizadas num período anual ou efectuadas por análise de condição periódica; nível 2, que representa a grande revisão/substituição de uma determinada instalação/equipamento. Dele decorre ainda que as condições de funcionamento e conservação dos equipamentos, no momento da extinção do Contrato de Gestão, serão equivalentes às iniciais, tendo em conta o normal desgaste dos materiais ao longo da sua vida útil, exceptuando os que venham a ser substituídos de acordo com o ciclo de vida. A Entidade Gestora prevê a substituição dos equipamentos constantes do plano de renovação cuja data de substituição ocorra durante o período de vigência do Contrato de Gestão (Anexo VI ao Contrato de Gestão).
177
previsibilidade na evolução dos custos de manutenção (Respostas ao
Questionário, Dezembro de 2008).
12.2.6. Tecnologias da informação e comunicação
Os sistemas de informação do CMR Sul encontram-se regulados
contratualmente na Secção VI – Sistemas de Informação, do Capítulo II, do
Contrato de Gestão, bem como no respectivo Anexo XIV.
Da leitura conjunta das obrigações contratuais a observar pela Entidade
Gestora do Centro realçam-se as seguintes: os sistemas de informação
devem satisfazer os princípios, orientações, estratégias, requisitos funcionais
e características tecnológicas previstas no Anexo XIV; a Entidade Gestora
realizará as suas obrigações em matéria de sistemas de informação com
recurso à prestação de serviços por terceiras entidades, na área das infra-
estruturas de comunicação e tecnologias de informação, através de contratos
em três grandes áreas - licenciamento de software aplicacional (SAP
Business One, Trakcare e Caché), aplicações e comunicações (PT Prime),
suporte local (HP).
As principais componentes aplicacionais integrantes da arquitectura funcional
do Centro, definidas no Anexo XIV do contrato de gestão, que deveriam estar
implementadas à data da entrada em funcionamento do Centro eram as
seguintes:
- Trackcare, para suporte à gestão de cuidados de saúde69;
- SAP Business One, para suporte a serviços gerais e de apoio geral70; 69 O sistema TrackCare constitui o sistema central de toda a componente clínica e administrativa e inclui vários módulos. O módulo Ficheiro Mestre de Utentes (FMU), permite identificar de modo unívoco o utente e colher dados para facturação; o módulo História Clínica Electrónica (HCE), desempenha as funções de processo clínico, consistindo num sistema informatizado de armazenamento de dados que possibilita o registo pormenorizado do tratamento do utente num arquivo electrónico, acessível a partir de qualquer computador ligado ao sistema; o módulo Admissões, Transferências e Altas (ATA), gere o fluxo de doentes na aplicação e assegura o registo de todos os movimentos do utente durante o episódio de internamento; o módulo Consultas Externas, possibilita a calendarização de consultas e a impressão de cartas, convocatórias e relatórios; o módulo Medicina Física e de Reabilitação, disponibiliza o plano de tratamentos para o utente, com identificação de técnicos responsáveis, controlo de prescrições e consumíveis utilizados; o módulo Serviços de Enfermagem oferece funcionalidades como a definição de listas de tarefas e o controlo da execução de tarefas; o módulo Hospital de Dia; o módulo Serviços Farmacêuticos, gere a farmácia e armazéns e regista a prescrição e a administração; o módulo Serviços de Imagiologia, suporta a actividade de todos os departamentos executores de meios complementares de diagnóstico e terapêutica (Anexo XIV ao Contrato de Gestão).
178
- Business Intelligence, para suporte às actividades de gestão do Centro71;
- Portal (intranet, extranet e internet), para garantia de um ponto único de
acesso a informação para utentes e utilizadores internos do Centro;
- Microsoft BizTalk Server, para garantia de comunicação efectiva e fiável
entre as ferramentas;
- Programas específicos, para a gestão da manutenção e gestão técnica dos
equipamentos.
A área dos sistemas de informação – que, no ano de 2008, representou
5,27% do total de custos de exploração do CMR Sul – encontra-se sob
gestão directa da Direcção Executiva.
Os computadores da instituição encontram-se ligados em rede e todos os
profissionais têm acesso a correio electrónico e a intranet. Os meios que são
mais utilizados na comunicação interna e externa são a aplicação TrackCare,
o correio electrónico, o telefone, o fax e o papel.
O CMR Sul tem um sítio na internet com informação institucional e
informação útil para os doentes, que é alimentado, semanalmente, pela
Assistente da Direcção (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
70 A solução para suporte à gestão administrativa e financeira é o SAP Business One que disponibiliza uma vasta gama de funções comuns, incluindo contabilidade, logística, gestão de recursos humanos e processamento de salários e que cria poderosos relatórios para quase todos os aspectos da unidade, incluindo, designadamente, vendas, fluxos de caixa, resumo de contactos de clientes, diário do razão, stocks em armazém, documentos financeiros, determinação de preços, actividades de clientes, mapas legais financeiros (Anexo XIV ao Contrato de Gestão). 71 O sistema de informação do Centro compreende a implementação de uma solução Business Intelligence robusta e flexível, garantindo a capacidade de análise pormenorizada da informação relativa à actividade do Centro e permitindo aos utilizadores construírem de forma simples e intuitiva relatórios relativos a essa informação. Adicionalmente, as capacidades de exportação de dados da solução permitem automatizar os processos de disponibilização de informação no âmbito das actividades de gestão do Centro. Esta solução suporta as obrigações da Entidade Gestora ao nível dos deveres de informação e acesso previstos nas Cláusulas 54.ª e 55.ª do Contrato, bem como as que decorrem da Cláusula 50.ª e do Anexo XVI – Sistema de Monitorização e Avaliação do Desempenho. Assim, a solução deve permitir a recolha automatizada da informação da actividade do Centro e que os relatórios de actividade estejam disponíveis electronicamente, remetendo um aviso de alerta ao Gestor do Contrato. (…) As principais fontes de informação para o Data Warehouse são a solução TrackCare e SAP Business One que suportam a recolha automática dos dados nos serviços operacionais do Centro (Anexo XIV ao Contrato de Gestão).
179
12.2.7. Potencial de inovação da oferta
No que se refere a projectos que contemplem abordagens terapêuticas
inovadoras ou esquemas alternativos de prestação de cuidados, no CMR Sul
foram identificados e descritos os constantes do anexo 30.
Às questões relativas à eventual instalação de algum tipo de call center e à
possibilidade de agendamento electrónico de consultas, as Direcções Clínica
e Executiva do CMR Sul esclareceram não existir um call center, havendo a
possibilidade de agendamento electrónico de consultas, embora ainda não
disponibilizado (Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008).
12.3. Resultados
12.3.1. Custos
12.3.1.1. Estrutura de custos
Da análise da estrutura global dos custos do CMR Sul, nos anos de 2007 e
2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de pessoal
que, todavia, sofreu um decréscimo de peso relativo no ano de 2008,
compensado pelo aumento registado nas contas de CMVMC, de FSE e de
outros custos (anexo 31).
12.3.1.2. Estrutura de custos com compras
Da análise da estrutura de custos com compras do CMR Sul, nos anos de
2007 e 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi sempre a de
material de consumo clínico (anexo 32).
12.3.1.3. Estrutura de custos com pessoal
Da análise da estrutura de custos com pessoal do CMR Sul, nos anos de
2007 e 2008, resulta que a conta com maior peso relativo foi a de
remuneração-base, que evidenciou um substancial incremento. A esta
circunstância não terá, por certo, sido estranho o facto de se ter verificado
180
uma variação positiva do número de efectivos no ano de 2008, por
comparação com o ano de 2007.
O peso relativo da conta de suplementos, em que se incluem os encargos
com trabalho extraordinário, sofreu uma ligeira redução (anexo 33).
12.3.1.4. Prescrição de ajudas técnicas – 2007 e 2008
Dando-se aqui como reproduzidas as considerações tecidas nos Capítulos II
e III a propósito da importância da prescrição de ajudas técnicas, constata-se
que o seu peso relativo na estrutura global de custos do CMR Sul, nos anos
de 2007 e 2008, sofreu um aumento de um ponto percentual (anexo 34).
12.3.1.5. Resultados do exercício
Da análise dos resultados dos exercícios do CMR Sul, nos anos de 2007 e
2008, sintetizada no quadro 39, resulta uma recuperação dos resultados
financeiros, em termos de resultados operacionais, como em termos de
resultados líquidos do exercício (anexo 29).
Os resultados de 2007 foram fortemente influenciados pelo fraco nível de
referenciação para o CMR Sul, num ano que foi o primeiro da actividade,
facto que resulta “tanto mais claro se verificarmos que, não havendo
ocorrência de listas de espera e tendo sido endereçados todos os pedidos de
consultas, os valores de todos os indicadores de actividade estiveram longe
do estimado no Caso Base anexo ao Contrato de Gestão” (Centro de
Medicina de Reabilitação do Sul – Relatório de Actividades, 2007).
Os resultados de 2008, muito embora incorporem a receita derivada de níveis
de produção reputados adequados, não reflectem as renegociações em
curso com a ARS do Algarve. Com efeito, “a produção do CMR Sul calculada
anualmente de acordo com o Anexo XV do Contrato de Gestão alteraria o
volume de vendas para 5.687.777 € e (…) praticamente anularia o resultado
negativo desta Sociedade Gestora” (Respostas ao Questionário, Dezembro
de 2008).
181
Quadro 39 CMR Sul: Resultados do exercício (2007-2008)
2007 2008
Resultado operacional -1.208.972,77 € -853.992,00 €
Resultado líquido -1.298.081,63 € -741.871,06 € Fonte: CMR Sul – Relatórios de Actividades, 2007 e 2008
12.3.2. Eficácia
12.3.2.1. Primeiras consultas
Da análise do peso das primeiras consultas no total de consultas externas
realizadas pelo CMR Sul, nos anos de 2007 e 2008, decorre a redução do
seu peso relativo de 55% para 28% (anexo 35).
Uma leitura linear deste decréscimo poderia indiciar uma redução da eficácia,
mas a circunstância de um dos períodos de análise - precisamente aquele
que registou maior peso relativo de primeiras consultas externas - coincidir
com o ano de início de actividade do Centro, poderá justificar a interpretação
de que estes valores traduzem o normal impacto da abertura de uma nova
estrutura, interpretação que resulta reforçada face à inexistência de listas de
espera para consultas.
12.3.2.2. Resolutividade
Da aplicação do rácio número de doentes saídos para o domicílio/número
total de doentes saídos para o cálculo da resolutividade do CMR Sul, nos
anos de 2007 e de 2008, apurou-se que tiveram como destino de alta o
domicílio, respectivamente, 79% e 93% dos doentes saídos, o que representa
uma melhoria deste indicador de eficácia (anexo 36).
12.3.2.3. Transferências para outras unidades
Da análise do peso das transferências do CMR Sul para outras unidades
hospitalares de agudos, no total de doentes saídos nos anos de 2007 e de
2008, constatou-se que, respectivamente, 11% e 3% dos doentes foram
182
transferidos, o que reflecte uma melhoria da eficácia (anexo 37), muito
embora se desconheça a natureza das transferências efectuadas.
12.3.2.4. Produção contratada e realizada
Da análise do grau de desvio entre a produção contratada – “produção
prevista”, nos estritos termos do Contrato de Gestão – e a produção
realizada, resulta que, no ano de 2007, o CMR Sul se situou muito longe dos
objectivos fixados, mas que, no ano de 2008, as metas de produção foram
não apenas atingidas como superadas em termos de doentes saídos e
consultas externas, conforme expresso no quadro 40.
As metas contratadas para 2008, em termos de consultas externas e de
sessões de hospital de dia, situam-se, porém, em menos de metade das
contratadas para 2007, facto susceptível de ser justificado pela inexistência
de listas de espera no Centro.
Quadro 40
CMR Sul: Desvio da produção contratada e realizada (2007-2008) 2007 2008 Realizado Contratado Realizado Contratado Dias de internamento
6.456 11.208 - 43% 14.794 15.250 - 3%
Doentes saídos 116 250 - 54% 308 305 1%
Consultas externas
459 2.158 - 79% 2.152 1.200 79%
Sessões hospital de dia
1.254 29.431 - 96% 7.550 12.000 - 37%
Tratamentos 14.648 - - 521.861 - -
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.2.5. Úlceras de decúbito
Da análise da taxa de úlceras de decúbito registada no CMR Sul, nos anos
de 2007 e 2008, resulta uma melhoria deste indicador de eficácia, de 2,3%
para 1,6%.
183
12.3.3. Eficiência
12.3.3.1. Demora média
Da análise da demora média do CMR Sul, nos anos de 2007 e 2008, resulta
uma diminuição do número médio de dias de internamento dos doentes
saídos, conforme está expresso no quadro 41, o que constitui um indício de
um melhor desempenho que, contudo, careceria de ser confirmado pela
análise das patologias dos doentes saídos, tal como já sublinhado
anteriormente aquando da análise dos indicadores de eficiência do CMRRC e
do CMRA.
Quadro 41
CMR Sul: Demora média (2007-2008)
DEMORA MÉDIA (2007-2008)
56 dias
48 dias
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.2. Taxa de ocupação
A análise da taxa de ocupação do CMR Sul, nos anos de 2007 e 2008, revela
uma tendência para um melhor aproveitamento da capacidade instalada,
conforme está expresso no quadro 42.
184
Quadro 42 CMR Sul: Taxa de ocupação (2005-2008)
TAXA DE OCUPAÇÃO (2007-2008)
75%
56%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.3. Doentes saídos por cama
Salvaguardados os aspectos já referidos a propósito do indicador demora
média, a análise do indicador doentes saídos por cama, nos anos de 2007 e
2008, revela uma significativa melhoria, conforme resulta expresso no quadro
43.
Quadro 43 CMR Sul: Doentes saídos por cama (2007-2008)
DOENTES SAÍDOS POR CAMA (2007-2008)
2,1
5,7
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.4. Doentes saídos por médico ETC
Com idêntica ressalva, a análise do indicador doentes saídos por médico
ETC no CMR Sul, nos anos de 2007 e 2008, revela uma melhoria, conforme
resulta expresso no quadro 44.
185
Quadro 44
CMR Sul: Doentes saídos por médico ETC (2007-2008)
DOENTES SAÍDOS POR MÉDICO ETC (2007-2008)
19,0
33,8
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.5. Doentes saídos por enfermeiro ETC
De igual modo, a análise do indicador doentes saídos por enfermeiro ETC
revela uma melhoria, conforme resulta expresso no quadro 45.
Quadro 45
CMR Sul: Doentes saídos por enfermeiro ETC (2007-2008)
DOENTES SAÍDOS POR ENFERMEIRO ETC (2007-2008)
4,0
9,3
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.6. Consultas externas por médico ETC
A análise do indicador consultas externas por médico ETC, nos anos de 2007
e 2008, revela uma melhoria, conforme resulta expresso no quadro 46.
186
Quadro 46 CMR Sul: Consultas externas por médico ETC (2007-2008)
CO NSULTAS EXTERNAS PO R MÉDICO ETC (2007-2008)
75,2
236,5
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.7. Tratamentos por fisioterapeuta ETC
A análise do indicador tratamentos por terapeuta ETC, nos anos de 2007 e
2008, revela uma melhoria, conforme resulta expresso no quadro 47. A
análise do indicador tratamentos por terapeuta ETC no CMR Sul, nos anos
2007 e 2008, revela uma variação susceptível de ser explicada pela utilização
de distintos conceitos de tratamento nos dois períodos.
Com efeito, nos dados fornecidos relativamente ao número de tratamentos
realizados no ano de 2008, o CMR Sul informou ter considerado cada acto
terapêutico como um tratamento (Respostas ao Questionário, Dezembro
2008).
Dado que o Contrato de Gestão não contempla o pagamento dos tratamentos
e que não há contratualização da respectiva linha de produção, esta diferente
interpretação de conceitos é inconsequente no ponto de vista do
financiamento da actividade do Centro.
187
Quadro 47 CMR Sul: Tratamentos por terapeuta ETC (2007-2008)
TRATAMENTOS POR TERAPEUTA ETC (2007-2008)
14.910
552,8
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.8. Custos unitários
Os custos unitários apurados pelo CMR Sul, em termos de contabilidade
analítica dos anos de 2007 e 2008, revelam uma redução do custo do dia de
internamento, da consulta externa, do tratamento e da sessão de hospital de
dia, o que, dado o aumento dos custos operacionais, poderá justificar-se, em
termos genéricos, pelo aumento do volume de produção.
Também ao nível das actividades subcontratadas pelo Centro, foi possível
identificar uma redução dos custos unitários, conforme está expresso no
quadro 48.
188
Quadro 48 CMR Sul: Custos unitários de acordo com a contabilidade analítica (2007-2008)
2007 2008 Dia de internamento 578,00€ 383,00€ Consulta Externa 42,00€ 25,00€ Tratamento 37,38€ 12,34€ Sessão Hospital Dia 55,00€ 47,00€ Refeição 6,96€ 5,71€ Kg roupa tratada 2,33€ 1,58€ L. mat. Esterilizado n.d. 0,56€
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.9. Trabalho extraordinário
Da análise do peso do trabalho extraordinário no total das remunerações, nos
anos de 2007 e 2008, resulta uma contribuição relativa tendencialmente
constante – 13% e 12% –, conforme expresso no quadro 49.
Quadro 49
CMR Sul: Peso do trabalho extraordinário no total das remunerações (2007-2008)
PESO DO TRABALHO EXTRAO RDINÁRIO (2007-2008)
13% 12%
87% 88%
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
12.3.3.10. Gestão de tempos de internamento e de altas
A medição do desempenho do CMR Sul por referência aos parâmetros
“existência de equipas de gestão de altas”, “adaptação do destino de alta do
doente”, “entrega ao doente/família de plano de cuidados”, “caracterização do
grau de dependência do doente, no momento da alta”, “disponibilização do
contacto de um profissional, no momento da alta” e “contacto com o doente
para follow-up”, em 31.12.08, resulta expressa no quadro 50.
189
Quadro 50
CMR Sul: Indicadores de gestão de tempos de internamentos e de altas Existência de Equipas de Gestão de Altas Sim*
Adaptação do destino de alta do doente (v.g.,
disponibilização de ajudas técnicas, formação de
familiares cuidadores)
Sim
Entrega ao doente/família de plano de cuidados (v.g.,
exercícios e actividades diárias, medicação, exames,
consultas centro de saúde, consulta de seguimento
no hospital de reabilitação)
Sim. Patient Profile
Caracterização do grau de dependência do doente no
momento da alta
Sim. Functional Independance
Measure e Functional Assessment
Measure
Disponibilização do contacto de um profissional no
momento da alta
Sim
Contacto com o doente para follow-up Sim. Chamada telefónica 8 dias
após a alta e marcação de consulta
de follow-up
*Critérios de alta utilizados no CMR Sul: 1. alcançou objectivos; 2. alcançou estado em que já não necessita de programa intensivo; 3. estabilização do quadro sem previsão de melhoria; 4. existem complicações médicas que não permitem manter programa; 5. período “experimental” sem melhoria funcional em tempo razoável; 6. recusa de participação.
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
190
12.3.4. Equidade
Dos indicadores de medida da equidade no acesso ao CMR Sul que foram
utilizados, por referência a 31.12.08, resultaram os valores reflectidos no
quadro 51.
Quadro 51 CMR Sul: Indicadores de acesso (31.12.08)
N.º de doentes saídos/1.000 habitantes
0,3
N.º de consultas externas/1.000 habitantes
0,2
N.º de doentes em espera para internamento
Não existem listas de espera
N.º de doentes em espera para consulta externa
Não existem listas de espera
N.º total de dias de espera para internamento
Não existem listas de espera
N.º total de dias de espera para consulta externa
Não existem listas de espera
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
O CMR Sul possui critérios de admissão que se encontram objectivamente
definidos e são conhecidos por quem referencia os doentes. No período de 1
de Janeiro a 30 de Novembro de 2008, foram recebidas no CMR Sul 716
pedidos de consulta. Dos pedidos referidos, 27 não foram marcados, em
especial porque não cumpriam critérios de admissão (20 casos). Dos pedidos
marcados foram rejeitados, após consulta, 174 admissões por incumprimento
de critérios de admissão. Conclui-se, assim, que do total de 716 doentes
referenciados, 201 (28%) não foram admitidos (Respostas ao Questionário,
Dezembro de 2008).
12.3.5. Qualidade
Da análise dos indicadores de qualidade, recolhidos no CMR Sul e
reportados ao ano de 2008, resulta evidente ser esta uma dimensão a que a
organização se encontra particularmente atenta, ao que, certamente, não
deixará de ser estranha a circunstância de o Contrato de Gestão impor, nesta
matéria, critérios apertados de monitorização do desempenho da Entidade
Gestora, de cujo incumprimento decorrem penalizações financeiras.
191
Com efeito, constatou-se que o CMR Sul dispõe de instrumentos de medição
que lhe permitiram prestar informação relativamente a todos os indicadores
seleccionados, conforme expresso no quadro 52.
192
Quadro 52 CMR Sul: Indicadores de qualidade (2008)
Qualidade na prestação de cuidados% Consultas externas desmarcadas
0,2%
Espera média para consulta externa
00:23
Taxa de mortalidade no internamento 0,3% Projectos de certificação e de acreditação implementados e/ou em curso
O Sistema Integrado de Gestão e Qualidade e Ambiente do CMR Sul inclui os seguintes projectos: Acreditação do programa de reabilitação pela CARF – concedidos 3 anos de acreditação em Outubro 2008 (período máximo de acreditação); Certificação ISO 9001 e 14001 – Auditoria preliminar com sucesso em Novembro e marcada auditoria final para Março de 2009.
Controlo da Infecção Associada a Cuidados de Saúde Existe CCI Sim CCI tem instalações próprias Não CCI tem pessoal afecto a tempo inteiro
Não
Existe medição da taxa de infecção associada a cuidados de saúde
Sim. Inquéritos de incidência.
Taxa de infecção associada a cuidados de saúde
12%
% Profissionais com formação em Controlo da IACS
73%
Segurança de doentes e de profissionais Gestor do Risco Sim % Profissionais com formação em SBV
36%
Satisfação de utentes Gabinete do Utente Sim Tempo médio de resposta a reclamações dos utentes
66 dias
Utente pode ocupar quarto individual Não. Apenas dois quartos individuais utilizados por necessidade clínica específica.
Utente pode escolher a composição da refeição
Sim. Limitado à oferta da ementa.
Utente encontra Manual de Acolhimento na internet
Sim
Utente dispõe de sinalética clara para se orientar na instituição
Sim
Utente beneficia de horário alargado de visitas
Sim
Aplicação de inquéritos de satisfação de utentes
Sim Todos os doentes de internamento preenchem inquérito USPEQ anónimo que é tratado por uma empresa externa. (anexo 38).
Satisfação de profissionais % Retenção global de trabalhadores 82% N.º de dias de absentismo por doença decorrente de acidente de trabalho
163
Aplicação de inquéritos de satisfação dos profissionais
Sim (anexo 38).
Fonte: Respostas ao Questionário, Dezembro de 2008
193
14. Análise comparada do desempenho dos Centros de Reabilitação
Com o propósito de enquadrar a avaliação de desempenho dos três Centros
de Reabilitação existentes no país – o CMRRC, estabelecimento do SNS
integrado no sector público administrativo, o CMRA, estabelecimento da
Santa da Misericórdia de Lisboa com regime de gestão privada, e o CMR Sul,
estabelecimento do SNS em modelo de PPP – procedeu-se, anteriormente, a
um estudo descritivo, caracterizando-se cada um deles, por referência às
dimensões estrutura, processos e resultados.
Importa, agora, efectuar a análise comparada do desempenho relativo dos
Centros de Reabilitação, recorrendo-se a um número limitado de factores,
seleccionados de entre os utilizados aquando da descrição da dimensão
resultados, num total de 36 indicadores, expressos nos quadros 53 e
seguintes.
A leitura dos referidos quadros deverá, todavia, ser feita com a necessária
prudência e considerando as seguintes cautelas metodológicas:
• A circunstância de a especificidade das patologias tratadas nos
Centros de Reabilitação não ter permitido, ainda, a criação de um
sistema de classificação de doentes em grupos de diagnóstico
homogéneos, inviabilizou a utilização de instrumentos de medida
normalmente utilizados neste tipo de avaliações (v.g. índice case-mix)
e a comparação com standards nacionais previamente definidos (v.g.
valores de referência dos hospitais do grupo).
• O facto de o CMR Sul ter iniciado a sua actividade em Abril de 2007
reduz a comparabilidade dos três Centros de Reabilitação, com rigor,
apenas ao ano de 2008, razão pela qual - e considerando ser o CMR
Sul o objecto central da análise - apenas se considerou esse período.
• A ausência de informação, relativamente a alguns dos indicadores
seleccionados, impediu a comparação da totalidade dos parâmetros
previamente definidos nos três Centros em observação; por sua vez, a
frágil fiabilidade da informação, relativamente a alguns outros
indicadores seleccionados, comprometeu a obtenção de conclusões
robustas.
194
• O limite temporal para a realização da análise não permitiu a validação
por observação directa ou por cruzamento de informação de várias
das respostas fornecidas.
• A escolha dos indicadores referenciados foi realizada em ordem a
permitir uma percepção rápida dos desempenhos relativos, tendo-se,
consequentemente, excluído outros atributos identificados e descritos
ao longo do estudo.
• A circunstância de os indicadores identificados se reportarem a
diversas unidades de medida e a indisponibilidade de um sistema
sincrético de leitura constituiu causa impeditiva de um resultado
unívoco.
Ainda assim, afigura-se possível retirar algumas conclusões, que se
apresentam de seguida.
Considerados os indicadores de custos seleccionados, apurou-se que:
Quadro 53
Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de custos (2008) 2008 CMRRC CMRA CMR Sul Indicadores de Custos Despesas c/ pessoal no total das despesas
44% 71% 48%
Despesas c/ FSE no total das despesas
31% 23% 36%
Despesas c/ trabalho extraordinário no total das despesas
12% 4% 12%
Resultado operacional -305.505,10€ -8.206.257,90€ -853.992,00€ Resultado líquido -233.024,58€ -8.105.348,87€ -741.871,06€
• O CMRRC foi o Centro que registou o menor peso relativo das despesas
com pessoal no total das despesas e o CMRA aquele que registou o
maior peso;
• O CMRA foi o Centro que registou o menor peso relativo das despesas
com FSE no total das despesas e o CMR Sul aquele que registou o maior
peso;
195
• O CMRA foi o Centro que registou o menor peso relativo do trabalho
extraordinário no total das despesas com pessoal, tendo o CMRRC e o
CMR Sul registado, exactamente, o mesmo peso;
• O CMRRC foi o Centro que registou os melhores resultados operacionais
e líquidos e o CMRA aquele que registou os piores resultados.
O quadro 54 mostra o valor de cada indicador de custos face ao valor
máximo no conjunto dos três Centros de Reabilitação, por forma a ter em
conta as diferentes escalas em que os indicadores se encontram calculados.
Quadro 54
Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores de custos (2008)
Considerados os indicadores de eficácia seleccionados, apurou-se que:
196
Quadro 55
Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de eficácia (2008) 2008 CMRRC CMRA CMR Sul Indicadores de Eficácia % Primeiras consultas 26% 12% 28% Resolutividade 100% 75% 93% Transferência para outras unidades 0,0% 4% 3% Desvio produção realizada/contratada doentes saídos
-7% n.a. 1%
Desvio produção realizada/contratada consulta
31% n.a. 79%
Taxa de úlceras de decúbito 0,0% n.d. 1,6%
• O CMR Sul foi o Centro que registou a mais elevada rácio de primeiras
consultas externas médicas no total das consultas externas médicas e o
CMRA aquele que registou a mais baixa rácio;
• O CMRRC foi o Centro que registou o melhor índice de resolutividade,
tendo o pior índice sido registado pelo CMRA;
• O CMRRC foi o Centro que registou o menor peso de transferências de
doentes para outras unidades, tendo o sido o CMRA aquele que registou
o maior peso de transferências;
• O CMRRC registou um desvio negativo entre a produção realizada e
produção contratada em termos de doentes saídos e o CMR Sul um
desvio positivo; o CMRA não efectua nenhum género de contratualização
de volumes de produção com entidades externas, pelo que não se lhe
aplica este indicador;
• Quer o CMRRC quer o CMR Sul registaram desvios positivos entre a
produção realizada e contratada em termos de consulta externa, mas o
CMR Sul registou o melhor valor; conforme referido, este indicador não se
aplica ao CMRA;
• O CMRRC foi o Centro que registou a mais baixa taxa de úlceras de
decúbito e o CMR Sul aquele que registou a mais elevada taxa; o CMRA
não forneceu informação para o cálculo deste indicador.
197
O quadro 56 mostra o valor de cada indicador de eficácia face ao valor
máximo no conjunto dos três Centros de Reabilitação, por forma a ter em
conta as diferentes escalas em que os indicadores se encontram calculados.
198
Quadro 56 Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores de eficácia
(2008)
Considerados os indicadores de eficiência seleccionados, apurou-se que:
Quadro 57 Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de eficiência (2008)
2008 CMRRC CMRA CMR Sul Indicadores de Eficiência Demora média 84 dias 96 dias 48 dias Taxa de ocupação 80% 87% 75% Doentes saídos/cama 3,5 3,2 5,7 Doentes saídos/médico ETC 18,9 16,1 33,8 Doentes saídos/enfermeiro/ETC 4,5 3,7 9,3 Consultas externas/médico ETC 196,6 425,5 236,5 Custo unitário dia internamento 247,00€ n.d. 383,00€ Custo unitário consulta externa 128,16€ n.d. 25,00€ Custo unitário tratamento 1,23€ n.d. 12,34€
199
• O CMR Sul foi o Centro que registou a mais baixa demora média e o
CMRA aquele que registou a mais alta demora média;
• O CMRA foi o Centro que registou a taxa de ocupação mais elevada e o
CMR Sul aquele que registou a taxa de ocupação mais baixa;
• O CMR Sul foi o Centro que registou o melhor índice de doentes saídos
por cama, e o CMRA o pior;
• O CMR Sul foi o Centro que registou o melhor índice de doentes saídos
por médico ETC e o CMRA o pior;
• O CMR Sul foi o Centro que registou o melhor índice de doentes saídos
por enfermeiro ETC e o CMRA aquele que registou o pior índice;
• O CMRA foi o Centro que registou o melhor índice de consultas externas
por médico ETC, tendo o CMRRC registado o pior índice;
• O CMRRC foi o Centro que registou o custo unitário por dia de
internamento mais baixo, tendo o CMR Sul registado o mais alto; o CMRA
não forneceu informação para o cálculo deste indicador relativamente ao
ano de 2008;
• O CMR Sul foi o Centro que registou o melhor custo unitário por consulta
externa, tendo o CMRRC registado o mais elevado, com a ressalva
anteriormente feita no que concerne à inexistência de informação
disponível para o cálculo deste indicador no CMRA;
• O CMRRC foi o Centro que registou o custo unitário por tratamento mais
baixo, tendo o CMR Sul registado o mais alto, com a ressalva anterior.
O quadro 58 mostra o valor de cada indicador de eficiência face ao valor
máximo no conjunto dos três Centros de Reabilitação, por forma a ter em
conta as diferentes escalas em que os indicadores se encontram calculados.
200
Quadro 58 Posicionamento dos Centros de Reabilitação face a alguns indicadores de eficiência
(2008)
Considerados os indicadores de equidade seleccionados, apurou-se que:
Quadro 59
Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de equidade (2008) 2008 CMRRC CMRA CMR Sul Indicadores de Equidade N.º doentes saídos/1.000 habitantes 0,1 0,4 0,3 N.º consultas externas/1.000 habitantes
1,8 11,3 2,2
N.º doentes em espera para internamento
18 24 0
N.º doentes em espera para consulta externa
23 n.d. 0
Dias de espera internamento 90 196 0 Dias de espera consulta externa 45 n.d. 0
• O CMRA foi o Centro que registou o melhor rácio doentes saídos por
1.000 habitantes e o CMRRC o pior;
• O CMRA foi o Centro que registou o melhor rácio consultas externas por
1.000 habitantes e o CMRRC o pior;
201
• O CMR Sul foi o único Centro que não registou doentes em espera para
internamento e para consulta externa.
Finalmente, considerados os indicadores de qualidade seleccionados,
apurou-se que:
Quadro 60
Desempenho relativo dos Centros de Reabilitação: indicadores de qualidade (2008) 2008 CMRRC CMRA CMR Sul Indicadores de Qualidade % Consultas externas desmarcadas n.d. n.a. 0,1% Taxa de mortalidade internamento 0,0% 1,7% 0,3% N.º doentes com IACS n.d. n.d. 11 % Retenção global de trabalhadores 77% 90% 82% Média de dias de absentismo por ac. trabalho/trabalhador
0 dias 0,4 dias 1,1 dias
% Profissionais c/ formação em SBV n.d. 13% 36% % Profissionais c/ formação em controlo da IACS
n.d. 23% 73%
Tempo médio de resposta a reclamações
n.d. 3 dias 66 dias
Aplicação de inquéritos satisfação dos utentes
Não Sim Sim
Aplicação de inquéritos satisfação dos profissionais
Não Sim Sim
• O CMR Sul foi o único Centro que registou o indicador % consultas
externas desmarcadas;
• O CMRA foi o Centro que registou a mais alta taxa de mortalidade no
internamento e o CMRRC a mais baixa;
• O CMR Sul foi o único Centro que registou o indicador número de doentes
com IACS;
• O CMRA foi o Centro que registou a % de retenção global de
trabalhadores mais elevada;
• O CMRRC foi o único Centro que não registou quaisquer dias de
absentismo por acidente de trabalho;
• O CMR Sul foi o Centro que registou a mais elevada % de profissionais
com formação em SBV;
202
• O CMR Sul foi o Centro que registou a mais elevada % de trabalhadores
com formação em IACS;
• O CMRA foi o Centro que registou o melhor tempo médio de resposta a
reclamações;
• O CMRA e o CMR Sul registaram aplicação de inquéritos de satisfação a
utentes e profissionais, não tendo o CMRRC registado a aplicação de
qualquer inquérito.
Assim, a avaliação do desempenho dos Centros, no ano de 2008, evidencia
que, nas dimensões de resultados de custos, de eficácia e de eficiência, os
posicionamentos dos Centros são muito variáveis; nas dimensões de
equidade e de qualidade, o CMR Sul é o Centro que mais frequentemente
apresenta melhores resultados nos indicadores seleccionados.
Mas importa, igualmente, ressalvar que, no que respeita à equidade e à
qualidade, o melhor posicionamento evidenciado pelo CMR Sul se afigura
sobretudo resultado de duas ordens de razões. Em termos de resultados de
equidade, a inexistência de listas de espera no CMR Sul decorre do modelo
de referenciação instituído no Contrato de Gestão72, visto que nele se dispõe
que o acesso ao Centro se faz apenas por referenciação dos hospitais do
SNS nos quais os doentes foram tratados na fase aguda, tendo-se
constatado, contudo, que a capacidade instalada no Centro se encontra
longe da saturação. Em termos de resultados de qualidade, a existência de
uma clara política organizacional de qualidade no CMR Sul decorre do
modelo de monitorização do desempenho definido no Contrato de Gestão,
porquanto nele se impõem critérios de acompanhamento regular de
72 Com efeito, de acordo com a Cláusula 7.ª n.º 4 do Contrato de Gestão, a referenciação dos doentes para o CMR Sul é sempre feita por Hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Esta articulação entre níveis de cuidados - que, de resto, corresponde às regras da RRH de MFR, aprovada por Despacho da Secretária de Estado Adjunta do Ministro da Saúde, datado de 26 de Março de 2002, que referem que “os doentes a internar nos Centros de Reabilitação devem ser obrigatoriamente referenciados pelos Hospitais que compõem a Rede de Referenciação de Medicina Física e de Reabilitação” – não se afigura, contudo, consentânea com a prática registada, não apenas no próprio CMR Sul, como no CMRRC, tal como evidenciado nos Anexos A.1. e C.1., em que se constata a referenciação de doentes do nível de cuidados de saúde primários, por intermédio das respectivas Administrações Regionais de Saúde. Apesar de se ter apurado que esta referenciação directa tem o propósito de rentabilizar a capacidade instalada nos Centros, não pode deixar de sublinhar-se o significado paradoxal desta realidade no contexto da falta de resposta assistencial do SNS para as patologias mais graves do foro da MFR.
203
indicadores de qualidade, de cujo incumprimento decorrem penalizações
financeiras.
Na verdade, o que sobretudo ressalta da observação efectuada é que há
dimensões em que um dos Centros demonstra um melhor desempenho,
para, numa outra dimensão, revelar um pior posicionamento, não tendo
resultado evidência clara de que, na maioria das áreas, os melhores ou
piores indicadores de desempenho se correlacionem com o respectivo
modelo de gestão. Com efeito, alguns dos resultados apenas parecem
justificáveis pela capacidade de execução dos órgãos de gestão dos próprios
Centros. Outros, parecem ser o corolário dos objectivos inscritos no
instrumento contratual73 que regula a relação entre o financiador e o
prestador e que, no caso particular do CMR Sul, são especialmente exigentes
e detalhados, não cuidando, todavia, de referir-se aqui as dificuldades,
porventura sentidas pelas partes, na sua monitorização74.
73 Conforme detalhadamente explicitado nos Capítulos I, II e III, o instrumento contratual que regula as relações entre o CMRRC e o Ministério da Saúde é o Contrato-Programa e entre o CMR Sul e o Ministério da Saúde o Contrato de Gestão, figuras que, entre si, têm geometrias muito distintas e que não encontram qualquer paralelo no CMRA. 74 Sabendo-se que às Administrações Regionais de Saúde incumbe já, por intermédio dos respectivos Departamentos de Contratualização, efectuar o acompanhamento dos Contratos-Programa de todos Hospitais integrados no SPA e EPE da respectiva região, reconhece-se o embaraço de acrescentar a estas atribuições a monitorização dos Contratos de Gestão relativos a PPP, sem o apoio de uma estrutura específica que, no caso particular, do CMR Sul se encontra contratualmente prevista nas figuras do “Gestor do Contrato” e da “Comissão de Acompanhamento Permanente” (cfr, Cláusulas 61.º e 62.º do Contrato de Gestão), todavia, ainda não nomeados.
204
Parte III – Conclusões
Numa apreciação global das parcerias público-privadas para a construção de
novos hospitais, conclui-se o seguinte.
O processo de lançamento das parcerias evidenciou grande morosidade e
ajustamentos diversos ao longo do percurso (aspecto que se encontra
documentado extensivamente no recente relatório do Tribunal de Contas). É
possível reduzir o tempo entre a decisão de lançamento da parceria e a
assinatura do contrato de gestão, o que deverá merecer atenção e traduzir-se
numa redefinição do processo seguido dentro do Ministério da Saúde.
A existência de capacidade técnica por parte do Estado, nomeadamente nas
Entidades Públicas Contratantes (as Administrações Regionais de Saúde)
não se encontra plenamente assegurada, apesar da criação da figura do
gestor do contrato para realizar o acompanhamento da parceria. É desejável
o reforço dessa capacidade através de uma rede de conhecimento incluindo
os gestores de contrato e outros elementos da Administração Pública onde
esse conhecimento esteja presente.
Apesar do esforço de elaboração de um contrato tão completo quanto
possível, é importante reconhecer que é virtualmente impossível incluir no
contrato todas as eventuais contingências que podem ocorrer no futuro. Tal
significa que contratos de longo prazo, como os das parcerias em saúde,
terão inevitavelmente incentivos para renegociação futura, quando alguma
contingência não prevista expressamente no contrato ocorrer (sendo o
principal exemplo o aparecimento de uma nova tecnologia ou a necessidade
de um novo tratamento). A renegociação nessas condições aumenta a
eficiência da relação existente. O contrato deverá, por isso, prever quais as
condições e os mecanismos de regulação que se encontram disponíveis,
para evitar situações de renegociação contratual ad-hoc.
Em termos de partilha de risco, os contratos de parcerias asseguram, de uma
forma geral, uma distribuição de risco pelas partes que segue o recomendado
pela literatura referente a parcerias público-privadas e pela análise das
melhores práticas seguidas internacionalmente.
A escolha entre inclusão, ou não, da gestão clínica no âmbito privado da
parceria foi avaliada do ponto de vista das suas propriedades em termos do
205
bom funcionamento económico da parceria. Em parcerias onde os benefícios
sociais resultantes sejam muito sensíveis a investimentos, em sentido lato,
que não são susceptíveis de serem especificados contratualmente e o custo
público de realização desses investimentos não tenha grandes diferenças
entre o sector público e o sector privado, então a gestão clínica deverá ser
retida pela parte pública da parceria. Sempre que os custos de realização
desse investimento não contratável sejam substancialmente menores no
sector privado e os benefícios sociais (incluindo nestes os resultados em
saúde) não sejam muito sensíveis a esse investimento não contratável, então
a parceria deverá incluir a gestão clínica no âmbito privado. Exemplificando,
um hospital com ensino universitário e de grande grau de diferenciação
envolve mais facilmente elementos que são cruciais para o seu bom
funcionamento e para os benefícios sociais que daí resultam embora não
sejam passíveis de especificação contratual. Um exemplo é a necessidade
de uma boa articulação entre a componente universitária e a gestão
executiva do hospital. Não há uma medida directa que possa avaliar o
empenho em fazer bem essa ligação, uma medida que possa ser incluída no
contrato para avaliação do desempenho contratual. Note-se a diferença para
um investimento constituído pela aquisição do equipamento de última
tecnologia disponível, em que se consegue mesmo determinar o modelo
relevante. Um contrato pode especificar a sua aquisição e deixar à entidade
privada a gestão de como e em que condições adquirir o equipamento e
como formar adequadamente os profissionais de saúde para o operarem.
Não há uma resposta única, do ponto de vista da análise económica, à
questão de incluir, ou não, a actividade clínica no âmbito privado de uma
parceria em saúde. É necessário avaliar em cada caso os elementos
envolvidos associados com investimentos que pela sua natureza intangível
não podem ser incluídos no contrato de gestão.
Dada a importância dos aspectos de investimento não contratável e de
renegociação futura que estão inevitavelmente presentes em parcerias
público-privadas, é essencial a construção de um clima institucional de
confiança mútua entre as partes envolvidas. Na ausência dessa confiança
mútua, os custos de litigância e de conflito entre as partes serão elevados.
206
No que respeita à avaliação comparada do desempenho do Centro de
Reabilitação do Sul, em São Brás de Alportel, a análise de indicadores
realizada mostra que não há um Centro de Reabilitação que domina
sistematicamente os restantes. Existe sempre uma dimensão em que cada
Centro de Reabilitação é dominado pelo menos por um dos outros Centros
de Reabilitação.
Naturalmente, a atribuição de ponderação a cada um dos indicadores
permitirá obter uma ordenação única. Só que essa ordenação será o que o
analista quiser, através da escolha apropriada dos ponderadores. Uma vez
que não há uma forma inequívoca e incontestável de estabelecer a
ponderação de cada indicador, opta-se por apresentar as conclusões em
termos das cinco áreas de resultados definidas para a análise (custos,
eficácia, eficiência, equidade e qualidade).
Em termos do critério de custos, o CMR Sul apresentou em 2008 um fraco
desempenho. É aqui relevante para a compreensão desse fraco desempenho
a baixa utilização da capacidade. Face a uma componente elevada de custos
fixos, a ausência de um volume de actividade elevada leva a que o custo de
infra-estrutura tenha que ser dividido por um número menor de doentes e
gerando um valor especialmente elevado para o custo médio por doente.
Na componente de eficácia, o CMR Sul apresenta indicadores próximos dos
objectivos de primeiras consultas e resolutividade. Contudo, tem um excesso
de capacidade muito notório, no ano de 2008. Na componente de eficiência,
o CMR Sul não apresenta em geral os melhores indicadores, embora a falta
de utilização de capacidade seja novamente o principal factor penalizador.
Nas dimensões de equidade e qualidade, o CMR Sul é o Centro que
melhores resultados apresenta nos indicadores seleccionados, de um modo
geral. A vantagem do CMR Sul em termos de equidade decorre sobretudo do
indicador associado com as listas de espera. A inexistência de listas de
espera é resultado directo das disposições contratuais. Em termos de
resultados de qualidade, a vantagem encontrada encontra-se associada com
a presença de uma clara política organizacional de qualidade no CMR Sul.
Essa política de qualidade é necessária para responder às exigências
contratuais de indicadores de qualidade avaliados periodicamente (sendo as
falhas de desempenho penalizadas financeiramente).
207
Apesar de não se ter uma conclusão tão clara como se pretenderia, vale a
pena realçar que o principal factor responsável pelo melhor posicionamento
do CMR Sul em diversos indicadores é estrutural: o contrato “obriga” a um
bom desempenho. Por outro lado, o principal factor penalizador do CMR Sul
é a baixa utilização da capacidade instalada, o que sendo um aspecto
conjuntural abre a perspectiva de melhoria significativa do CMR Sul num
futuro próximo.
É antecipável que as vantagens da parceria público-privada venham a ser
realçadas se for resolvido o problema da procura do CMR Sul, e que é
exterior em grande medida à gestão do Centro de Reabilitação. De momento,
as vantagens da parceria aparentam decorrer da necessidade de cumprir o
contrato, e não de uma maior capacidade de gestão privada, dadas as
condições de procura em que esta última teve de operar no ano de 2008.