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Curso de Epidemiologia

e Saúde Pública

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO II

Epidemiologia em Saúde Coletiva

Seções de estudo

Seção 1. Introdução ao estudo epidemiológico.

Seção 2. Processo Saúde-Doença e Promoção da saúde e prevenção de

doenças.

Seção 3. Medidas de Saúde Coletiva.

Seção 4. Vigilância Epidemiológica.

Seção 5. Tipo de estudos epidemiológicos.

Seção 6. Medida de Risco.

60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores

Seção 1. Introdução ao estudo epidemiológico Segundo Brasil (2008) a epidemiologia é uma disciplina da saúde coletiva

voltada para a compreensão do processo saúde-doença na população.

Fundamentada no raciocínio causal e preocupando-se com o desenvolvimento de

estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da

comunidade. A aplicação dos conhecimentos epidemiológicos auxilia no

desenvolvimento de políticas no setor da saúde.

Conforme Rouquayrol (2006) epidemiologia pode ser conceituada como:

“ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas,

analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à

saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de

prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e construindo indicadores que

sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de rotina,

em consonância com as políticas de promoção de saúde”.

Conforme o conceito de epidemiologia descrito acima, podemos destacar

alguns termos:

Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde coletiva tem

seus fundamentos no método científico;

Coletividade humana: a epidemiologia está voltada para as

ocorrências, em escala de massa, de doenças e não-doenças envolvendo pessoas

agregadas em coletividade, tais como comunidades, grupos demográficos, classes

sociais ou quaisquer outros coletivos nos quais possamos classificar os seres

humanos;

Freqüência e distribuição: preocupa-se com a freqüência e o padrão

dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A freqüência

inclui também os estudos das taxas ou riscos de doença nessa população. O

conhecimento das taxas permite comparações válidas entre diferentes populações.

O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz

respeito à distribuição desses eventos segundo características:

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- Tempo: tendência num período, variação sazonal, etc.;

- Lugar: distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.;

- Pessoa: sexo, idade, profissão, etnia, etc.

Fatores determinantes: é a busca da causa e dos fatores que

influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença,

podendo descrever a freqüência e distribuição desses eventos e comparar sua

ocorrência em diferentes grupos populacionais, assim chamados fatores de risco.

Em condições ideais os estudos epidemiológicos oferecem condições para planejar

as medidas de prevenção e controle;

Estados ou eventos relacionados à saúde: preocupava-se com

epidemias de doenças infecciosas, sua área de atuação estende-se a todos os

agravos à saúde;

Específicas populações: preocupa-se com a saúde coletiva de grupos

de indivíduos que vivem numa comunidade ou área;

Aplicação: são os subsídios para a implementação de ações dirigidas

à prevenção e ao controle;

Prevenção: visa impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a

doença;

Controle: visa baixar a incidência até níveis míninos da doença;

Erradicação: significa permanência da incidência zero da doença;

Promoção em saúde: consiste na produção da saúde com direito

social, equidade e garantia dos demais direitos humanos e de cidadania.

Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento.

Os estudos epidemiológicos têm por objetivo final a melhoria das condições

de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da

pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.

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2. História da epidemiologia 2.1 A epidemiologia até o século XIX

Como podemos verificar a epidemiologia pode ser verificada desde a

antiguidade, embora o termo epidemiologia seja relativamente recente.

a) Hipócrates Segundo Pereira (1999), Hipócrates, médico grego que viveu há cerca de

2.500 anos, dominou o pensamento médico nos anos 400 a.C.

Conforme Medronho (2005) em seu clássico “Dos Ares, Águas e Lugares”,

definiu o termo epidemiologia como estudo das doenças epidêmicas e hoje estuda

também as doenças endêmicas e, em geral, agravos à saúde.

Neste clássico descreve as primeiras explicações epidemiológicas a respeito

da ocorrência de doenças, com bases racionais e não no sobrenatural. Para ele, as

doenças eram produtos da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o

ambiente que o cerca. Pelo muito que fez e legou a humanidade, Hipócrates é

considerado o pai da Medicina, e, também, o pai da epidemiologia. Este sábio grego

deixou-nos um juramento, que constitui o fundamento da ética médica:

“Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por

testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir segundo meu poder e

minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto aos meus pais,

aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele

partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte,

se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso

escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus

filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da

profissão, porém, só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e

entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém.

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A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que

induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância

abortiva.

Conservarei imaculada minha vida e minha arte. Não praticarei a talha,

mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que

disso cuidam.

Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de

todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo longe dos prazeres do amor,

com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.

Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da

sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei

inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar

felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se

eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça." (Hipócrates, 400 a.C)

b) Cláudio Galeno (138-201) Na Roma antiga, Galeno manteve a tradição de Hipócrates para criar um

sistema de patologia e terapêutica de complexidade e coerência interna. Ele

escreveu sobre farmácia e medicamentos, nas suas obras encontram-se cerca de

quatrocentas referências a fármacos.

Do ponto de vista farmacêutico, Galeno contribuiu para a transformação da

patologia humoral numa teoria racional e sistemática. Assim, os medicamentos

passam a ter propriedades opostas às da causa da doença. Foi na forma de

galenismo que a Medicina greco-romana passou para o Ocidente cristão, dominando

a Medicina e a Farmácia até ao século XVII e mantendo ainda uma grande influência

mesmo no século XVIII. A terapêutica galênica considerava vários fatores para a

aplicação dos medicamentos, tais como: a personalidade do doente, a sua idade, a

raça e o clima - que afetavam a própria natureza da mistura (krasis) dos humores no

corpo humano.

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Segundo Pereira (1995) embora muito de Hipócrates e de Galeno tenha

chegado até os dias atuais, parte de sua contribuição foi perdida ou destruída. Neste

caso, encontra-se a teoria dos miasmas, vigente há séculos, e que dominou o

pensamento médico até a segunda metade do século XIX.

Miasmas: a teoria miasmática baseava-se na má qualidade do ar, originada

de substâncias voláteis oriundas da decomposição de animais e plantas. Assim, os

miasmas seriam transmitidos do doente para as pessoas susceptíveis, que dariam

origem às epidemias das doenças contagiosas, por exemplo, a malária (junção de

mal e ar).

c) John Graunt (1620-1674) No século XVII, no ano de 1662, o inglês John Graunt publicou um estudo

sobre as tabelas mortuárias de Londres, no qual foi o primeiro a quantificar os

padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas

características importantes, entre elas:

• existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;

• elevada mortalidade infantil;

• variações sazonais.

Conforme Pereira (1997), Graunt calculou em 36% a mortalidade, valor

julgado correto, à luz das verificações ulteriores. Ele foi considerado o pai da

demografia ou das estatísticas vitais, devido seu pioneirismo na utilização dos

coeficientes.

2.2. Epidemiologia do século XIX Conforme Pereira (1997), o centro das ciências se dá no século XIX na

Europa. A Revolução Industrial, iniciada por volta de 1750 na Inglaterra e um pouco

mais tarde em outros países, produziu um extenso deslocamento das populações do

campo para as cidades, atraídas por empregos nas fábricas. Epidemias de cólera,

febre tifóide e febre-amarela constituíam graves problemas nas cidades, levando a

maiores preocupações com a higiene. Nesta seção, iremos verificar algumas

características do trabalho dos cinco cientistas epidemiologistas do século XIX.

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a) Pierre Louis (1787-1872) Pierre Louis contribuiu com os estudos clínico-patológicos sobre a

tuberculose e a febre tifóide. Sua maior contribuição foi com a introdução e

divulgação dos métodos estatísticos.

Pierre foi considerado o iniciador da estatística médica e outros como o pai

da epidemiologia moderna.

b) Louis Vilermé (1782-1863) Louis foi considerado um dos pioneiros dos estudos da etiologia social das

doenças com sua investigação clássica sobre a pobreza, as condições de trabalho e

suas repercussões na saúde, ressaltando as relações entre situação

socioeconômica e mortalidade sobre os trabalhadores das indústrias de algodão, lã

e seda.

d) Willian Farr (1807-1883) Em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática

das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Com isso, Farr é

considerado o pai da estatística vital e da vigilância.

Entre suas contribuições podemos destacar:

- classificação das doenças;

- descrição das leis das epidemias: ascensão rápida no início até o ápice e,

em seguida, uma queda mais rápida (“Lei de Farr”);

- produção de informações epidemiológicas sistemáticas usadas para

subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle.

e) Jonh Snow (1813-1858) Em 1855 o anestesiologista inglês John Snow (1813-1858) faz sua

contribuição com os estudos sobre a maneira de transmissão da Cólera ocorridas

em Londres em 1849 e 1854. Sua contribuição foi a sistematização da metodologia

epidemiológica, que permaneceu até meados do século XX sem muitas

modificações. Seus estudos descrevem o comportamento da cólera por meio de

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dados de mortalidade, numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos.

Segundo aos aspectos relativos ao tempo e os aspectos relativos ao espaço, além

de efetuar levantamento de outros fatores como aspectos relativos às pessoas, com

o objetivo de elaborar hipóteses causais.

As ricas descrições do desenvolvimento da epidemia demonstraram o

caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das

descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do

Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos

miasmas.

Segundo o comentário de Snow podemos verificar um fortalecimento da

teoria do contágio: “... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por

alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de

aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados...”

Snow introduz, também, o conceito de risco. Identifica como fator de risco

para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez

de água, por esgotos, dos rios e dos poços de água (usada para beber ou no

preparo de alimentos).

O trabalho de Snow, na elucidação da epidemia da cólera, é considerado um

clássico da epidemiologia de campo.

e) Louis Pasteur (1822-1895) Pasteur foi considerado o pai da bacteriologia.

Um passo essencial para o desenvolvimento da teoria dos germes foi a

descoberta do microscópio, em 1675, pelo Van Leeuwenhock, que conseguiu

visualizar pequenos seres vivos que chamou de animálculos. Porém, a figura central

da microbiologia foi Pasteur por identificar e isolar numerosas bactérias, além de

fazer trabalhos pioneiros na área da imunologia. Dentre seus estudos podemos citar:

- o estudo da fermentação da cerveja e do leite;

- o estudo das bactérias patógenas e dos meios de destruí-las ou de impedir

sua multiplicação, livre deles quando protegidas de contaminação pelo ar, por

insetos ou por outros meios;

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- descobrimento do princípio da pasteurização;

- estudou e identificou os agentes etiológicos, e os meios para combatê-los,

da praga que prejudicava a indústria nacional do bicho-da-seda;

- desenvolveu a vacina anti-rábica, que permitiu salvar vidas de pessoas

mordidas por cães.

Conforme Pereira (1997), os estudos de Pasteur, seguidos pelos de Robert

Koch (1843-1910) e outros microbiologistas, desenvolveram a teoria que as doenças

poderiam ser causadas por um único agente etiológico, sendo denominada teoria

dos germes.

2.3. Epidemiologia no século XX A história da epidemiologia no século XX é construída por um conjunto de

pequenos avanços que tiveram a contribuição de numerosos protagonistas, e não

como foi descrito até agora através de celebridades marcantes.

a) Influência da Microbiologia A revolução da era bacteriológica, na segunda metade do século XIX,

alterou os conceitos de doença e de contágio. A partir disso, comprovou-se que os

seres microscópicos, dotados de características especiais, desempenham papel

predominante na gênese de muitas doenças. A clínica e a patologia tornaram-se

subordinadas ao laboratório, que ditava também padrões de higiene e para a

legislação sanitária. Foram criados os institutos de pesquisa em todo o mundo nos

moldes do Instituto de Pasteur de Paris.

No Brasil, Oswaldo Cruz (1872-1917), o renomado sanitarista brasileiro,

fundou no início do século XX o Instituto que hoje tem seu nome, em Manguinhos no

Rio de Janeiro, sendo reconhecido como exemplo de pesquisa na América Latina.

b) Desdobramento da teoria dos germes Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes: o saneamento

básico é preocupação antiga da humanidade. As descobertas ocorridas na biologia e

na medicina fizeram com que o meio ambiente pudesse ser estudado mais

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cientificamente, colocando em destaque o seu papel na transmissão, visto que ele

fornece o substrato não só para grande número de agentes produtores de doença,

como para os hospedeiros susceptíveis. Assim, as investigações expandiram nos

estudos dos vetores e os reservatórios de agentes, resultando no esclarecimento do

ciclo dos parasitas possibilitando as descobertas para a prevenção. Por exemplo: o

papel do mosquito na etiologia de doenças infecciosas tais como:

- malária – Alphonse Laveran (1845-1922);

- filariose e esquistossomose – Carlos Finlay (1833-1915);

- febre-amarela – Walter Reed (1851-1902);

- tripanossoma americamo (doença de Chagas) – Carlos Chagas.

Ecologia: o aprofundamento dos estudos fez com que a teoria dos germes

cedesse lugar às esquematizações sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, sob

a forma de modelo unificado, de explicação das doenças, explicadas na

multicausalidade.

c) Bases para epidemiologia Moderna Causa mortis: coleta sistemática dos dados sobre as características das

pessoas falecidas, útil para detectar o aparecimento e perfil de muitas doenças na

comunidade. Assim, as estatísticas vitais que incluem informações sobre

nascimentos e óbitos, tornaram fontes de informações para os profissionais da

saúde, para aprimorar o conhecimento das condições de saúde da comunidade.

Estas informações passaram a funcionar como elementos de base para facilitar as

investigações etiológicas.

d) Epidemiologia nutricional Prevenção do escorbuto: o inglês James Lind (1716-1794) realizou um

estudo experimental para a prevenção da deficiência de Vitamina C. O experimento

foi realizado com 12 marinheiros que ingeriram frutas frescas (limões) a fim de

comprovar que a doença poderia ser prevenida com a ingestão de Vitamina C.

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Prevenção do beribéri: o japonês Kanehiro Takari (1849-1915), através de

estudos epidemiológicos, apontou a etiologia da doença beribéri sendo a deficiência

nutricional de Vitamina B1 (tiamina).

Prevenção da pelagra: Goldberger apontou a consistência da associação

entre ocorrência de pelagra e os tipos de dieta, e buscou a confirmação de sua

hipótese nutricional, que a causa da doença era a deficiência da niacina. Em sua

investigação, feita em orfanatos e prisões, mostrou que a doença podia ser

prevenida com a adequação das dietas e que as restrições alimentares podiam

produzir o aparecimento de doenças.

e) Ênfase à Pesquisa

Após a II Guerra Mundial (1939-1945), houve um impressionante

desenvolvimento da epidemiologia. O século XX foi marcado pela mudança do perfil

das doenças prevalentes, com o crescente surgimento das doenças crônico-

degenerativas, como causa de morbidade e mortalidade. Neste período verifica-se a

progressão da pesquisa sobre vários temas, entre eles:

- a determinação da condição de saúde da população;

- a busca sistemática de fatores antecedentes ao aparecimento das

doenças, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de risco;

- a avaliação da utilidade e da segurança das intervenções propostas para

alterar a incidência ou a evolução da doença através de estudos controlados.

f) Epidemiologia atual A compreensão e aplicação da epidemiologia atual requerem conhecimento

em três pilares:

- Ciências biológicas: a partir das disciplinas afins (clínica, a patologia, a

microbiologia, a parasitologia e a imunologia) a epidemiologia pode contribuir para a

descrição, classificação e determinação da freqüência de uma doença em uma

determinada população;

- Ciências sociais: através desta ciência, a epidemiologia pode entender a

forma de organização, os indivíduos que compõe os riscos de adoecer em uma

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sociedade para traçar as técnicas de prevenção das doenças e de promoção e

recuperação das doenças;

- Estatística: é a ciência e a arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos

a variações. Fornece o instrumental a ser levado em conta nas investigações de

questões complexas, com a aleatoriedade dos eventos e o controle das variáveis

que dificultam a interpretação dos resultados.

2.4. Principais usos da epidemiologia Conforme Pereira (1997) a epidemiologia pode ser empregada para:

1) Diagnóstico da situação de saúde: que consiste em gerar dados

quantitativos, corretos, sobre a saúde do conjunto da população ou de seus

segmentos, seja em atividades de rotina, seja em investigações especiais. Dois

aspectos são de maior importância em qualquer diagnóstico epidemiológico:

- a abrangência populacional deste diagnóstico;

- a apropriada seleção de “indicadores” que bem retratem cada situação.

2) Investigação etiológica: que consiste nos estudos científicos para a

descoberta das causas da distribuição das doenças. A procura das causas das

doenças pode ter:

- uma abordagem unicausal: “uma causa, um efeito” esta especificidade

representa o isolamento de parte de um todo, procedimentos que, embora sujeitos a

crítica, têm sido muito úteis para orientar a aplicação das ações de saúde. Exemplo:

a poliomielite pode ser controlada por imunização, a varíola erradicada pela

vacinação de toda a população, a febre tifóide controlada pelo saneamento básico.

O bócio endêmico eliminado pela iodação do sal de cozinha, a incidência do câncer

do pulmão reduzida, significativamente, com a diminuição da freqüência do hábito de

fumar, entre outras.

Logo, parte-se do princípio de que um agente ou causa quando removido faz

desaparecer a doença, sendo assim utilizado como uma medida preventiva.

- uma abordagem multicausal: os danos à saúde podem ter múltiplas causas

e uma única causa pode ter muitos efeitos. Por exemplo: a asma brônquica pode

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estar associada a numerosos agentes ou fatores, por exemplo, infecção, exercício

físico, estresse emocional e exposição de poluentes.

Assim, devido à existência de grande quantidade de fatores implicados no

complexo etiológico da doença, os esforços para preveni-las podem ser feitos em

múltiplas direções. Por isso, a importância, nos dias de hoje, das equipes

multiprofissionais.

3) Determinação de risco: entende-se por risco o grau de probabilidade da

ocorrência de um determinado evento, por exemplo, o risco de alguém acidentar-se

ou ter câncer. As investigações etiológicas geram resultados que apontam os riscos

a que uma pessoa está sujeita. Nem todas as pessoas têm os mesmos riscos. Há

indivíduos que vivem perigosamente e, como tal, têm maior probabilidade de morrer

prematuramente. Mas, existem outras que, apesar de não se exporem tão

intensamente, estão também em risco, não de morrer precocemente, mas de

adoecer ou de sofrer algum tipo de incapacidade.

4) Aprimoramento na descrição do quadro clínico: a observação da evolução

de uma doença em um número suficiente de pacientes, reunidos de maneira

adequada e com a necessária objetividade na aferição, permite descrever detalhes e

completar o quadro clínico. Certos detalhes da doença só são esclarecidos em

estudos populacionais, em que a epidemiologia muito auxilia na parte metodológica

das investigações.

5) Determinação de prognóstico: a partir das investigações sobre o processo

de evolução da doença, com o objetivo de descrever o quadro clínico, fornecem os

elementos para se quantificar os prognósticos.

6) Identificação de síndromes e classificação de doenças: através dos

estudos de epidemiologia pode-se agrupar os padrões reconhecidos em grupos

homogêneos de características, de sinais e sintomas, e de prognósticos e utilizar

estes dados básicos para desenvolver novas classificações ou aperfeiçoamento das

já existentes, para distinguir uma condição patológica da outra.

7) Verificação do valor de procedimentos diagnósticos: a utilização dos

resultados de uma investigação epidemiológica está subordinada à precisão do

diagnóstico feito em nível individual: a soma destes leva ao diagnóstico coletivo.

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8) Planejamento e organização de serviços: as decisões tomadas na fase de

planejamento e de gestão dos serviços de saúde devem estar baseados em

informações epidemiológicas. Para isso, são empregadas algumas informações para

subsidiar as decisões relativas à definição de prioridades e ao melhor uso dos

recursos, tais como:

- as informações referentes à magnitude e à distribuição dos problemas de

saúde, dos fatores de risco e das características da população;

- os resultados de estudos epidemiológicos controlados sobre relação causal

entre características da população, fatores de risco e agravos de saúde;

- as informações sobre os recursos financeiros, humanos e materiais.

Assim, a tomada de decisão no planejamento em saúde leva à execução de

“ações”, que podem ou não mudar a condição de saúde de uma determinada

população.

9) Avaliação das tecnologias , programas ou serviços: as avaliações são

feitas em diferentes níveis, ou seja, refere-se ao plano ideal, à vida real e à

quantificação dos custos no processo de avaliação. São eles que definem:

- Eficácia: “capacidade de um produto em produzir efeitos benéficos no

curso ou duração de uma doença”. Exemplo: vacinas, medicamentos, diagnósticos

(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PROFISSIONAIS EM PESQUISA CLÍNICA, 2008);

- Efetividade: qualidade ou estado daquilo que é efetivo, ou seja, realidade.

Exemplo: Quando a avaliação é realizada no mundo real, com todas as

imperfeições, ou uso de determinados produtos ou procedimentos, geralmente não

tem o mesmo impacto obtido em condições ideais, visto que há pessoas que não os

utilizam ou empregam de maneira inadequada;

- Eficiência: fazer certo a “coisa” para não provocar perdas de tempo e

recursos (retrabalho e desperdício). Na área da saúde os estudos sobre eficiência

são realizados em números menores, comparados aos que visam a estimular os

níveis de eficácia e efetividade.

10) Análise crítica de trabalhos científicos: o ensino da epidemiologia

permitiu a formação de profissionais da saúde com princípios básicos de

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metodologia científica, abrangendo os conceitos e os processos destinados à

realização de investigação.

Seção 2. Processo Saúde-Doença 2.1 CONCEITO SAÚDE E DOENÇA

Saúde – (latim) – salutis, derivado do radical salus (salvar, livrar do perigo).

Doença – (latim) – dolentia derivado de dolor e dolore (dor e doer).

Saúde pode ser definida como “estado de adaptação do organismo ao

ambiente físico, psíquico ou social em que vive, em que o indivíduo sente-se bem

(saúde subjetiva) e não apresenta sinais ou alterações orgânicas evidentes (saúde

objetiva)” (PEREIRA, 1997).

Existem outras definições sobre saúde que podemos que destacar:

a) Saúde é a ausência de doença (BOORSE, 1975);

b) Saúde é um completo bem-estar físico, mental e social, e não

meramente ausência de doença (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1948);

c) Saúde é o estado do indivíduo cujas funções orgânicas, físicas e

mentais se acham em situação normal (FERREIRA, 1986);

d) Saúde é o resultado do equilíbrio entre o indivíduo e o seu ambiente

(DUBOS, 1965 apud PEREIRA, 1997).

Já, doença pode ser definida como: “estado de falta de adaptação ao

ambiente físico, psíquico ou social, no qual o indivíduo sente-se mal (sintomas) e /ou

apresenta alterações orgânicas evidenciáveis (sinais)”.

2.2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA História natural da doença é o nome dado ao conjunto de reações que

compreende as inter-relações do agente, do susceptível e do meio ambiente. Este

processo global é afetado desde o estímulo patológico, passando pela resposta do

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homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez,

recuperação ou morte (LEAVELL; CLARK, 1976 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA-

FILHO, 2003).

Portanto, a história natural da doença tem desenvolvimento em dois

períodos seqüenciados, conforme figura 1:

a) Vertente epidemiológica: é dirigido para as relações susceptível-

ambiente;

b) Vertente patológica: está relacionado com as modificações que se

passam no organismo vivo.

O homem está presente em todas estas etapas. É gerador das condições

sócio-econômicas, favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns

dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal

vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.

A história natural das doenças nada mais é do que um quadro esquemático

que dá suporte à descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade

maior é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base

para a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as

medidas de prevenção (ROUQUAYROL; ALMEIDA-FILHO, 2003).

2.3. PREVENÇÃO DAS DOENÇAS E PROMOÇÃO DA SAÚDE Etiologia e prevenção são aspectos muitos relacionados. O conhecimento da

etiologia indica os melhores caminhos para concretizar a prevenção.

2.3.1 Etiologia Etiologia na vertente epidemiológica (período pré-patogênico): nesta fase,

estão os eventos que ocorrem na fase anterior à resposta biológica inicial do

organismo. Para que possamos escolher as melhores medidas de prevenção é

importante conhecer as relações causais sobre as características dos agentes e

fatores de risco envolvidos, a intensidade das exposições, a susceptibilidade do

organismo frente às agressões e as condições do ambiente onde estas situações

ocorrem.

Etiologia na vertente patológica (período de patogênese): encontram-se as

reações que ocorrem no interior do corpo humano e que se sucedem da resposta

orgânica da afecção. O conhecimento desta fase da doença permite a melhor

escolha dos critérios para diagnósticos e tratamentos, com o objetivo de detectar e

interromper a evolução da doença já instalada no organismo e, se possível, fazê-la

regredir.

Figura 1 – Historia natural da doença e a prevenção

ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA-FILHO, N. Epidemiologia e saúde. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi. 2003.

2.3.2 Medidas preventivas Medidas preventivas são todas aquelas utilizadas para evitar as doenças ou

suas conseqüências, quer ocorra sob forma esporádica, quer de modo endêmico ou

epidêmico.


Classificação das medidas preventivas:

As medidas preventivas podem ser classificadas, segundo Pereira (1997),

em:

- Medidas inespecíficas e específicas: são ações propostas pela sociedade

no intuito de influir na ocorrência da doença. As medidas inespecíficas, ditas gerais

ou amplas, têm objetivo de promover o bem-estar das pessoas; as específicas, ou

restritas, incluem as técnicas próprias para lidar com cada dano à saúde, em

particular. Exemplo: Doença de Chagas;

- Prevenção primária, secundária e terciária (figura 2): As ações primárias são aplicadas em fases anteriores ao início biológico da doença, e estão dirigidas

para a manutenção da saúde. Exemplo: Educação em saúde, saneamento

ambiental. As secundárias ocorrem após o seu início da doença, quando ela está

progredindo, seja em fase subclínica, seja de evolução clinicamente aparente, visam

à tentativa de, se possível, fazê-la regredir. Exemplo: a administração de antibióticos

em doenças infecciosas. O termo terciário visa incluir medidas recomendadas em

fase mais avançada da doença, no intuito de prevenir deterioração ainda maior da

história natural da doença e passou a ser amplamente utilizada.

PERÍODO PRÉ-

PATOLÓGICO PERÍODO PATOLÓGICO

Interação de fatores Alterações Primeiros Doença Convalescenças Precoces Sintomas Avançada

Promoção

da saúde

Proteção

específica

Diagnóstico e tratamento precoces

Limitação

do Dano

Reabilitação

PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

PREVEÇÃO TERCIÁRIA

MEDIDAS PREVENTIVAS

Figura 2 Níveis de aplicação das medidas preventivas na história natural da doença. Fonte. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e prática, Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 1997.


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Cinco níveis de prevenção:

As prevenções (primárias, secundárias e terciárias) desdobram-se em cinco

níveis (figura 3):

1) Promoção da saúde:

- Educação sanitária;

- Alimentação e nutrição adequada;

- Habitação adequada;

-Emprego e salário adequado;

- Condições para satisfação das necessidades básicas do indivíduo.

2) Proteção específica: - Vacinação;

- Exame pré-natal;

- Quimioprofilaxia;

- Fluoretação da água;

- Eliminação de exposição a agentes carcinogênicos.

3) Diagnóstico e tratamento precoce: - Rastreamento;

- Exames periódicos de saúde;

- Procura de casos entre contatos;

- Auto-exame;

- Intervenção em função das necessidades.

4) Limitação do dano:

- Acesso facilitado a serviços de saúde;

- Tratamento médico ou cirúrgico adequado;

- Hospitalização em função das necessidades.

5) Reabilitação: - Terapia ocupacional;

- Treinamento de deficientes;

- Melhores condições de trabalho para o deficiente;

- Educação do público para aceitação do deficiente;

- Próteses e órteses.

79


1º. Nível 2º. Nível 3º. Nível 4º. Nível 5º. Nível

Promoção da Saúde

Proteção específica

Diagnóstico precoce e tratamento oportuno

Limitações do dano

Reabilitação

Prevenção Primária

Prevenção secundária Prevenção terciária

Prevenção

Cura

Reabilitação

Promoção

Proteção

Recuperação

Figura 3: Níveis e aplicação das ações de saúde e equivalência de termos empregados para designá-los. Fonte: PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e prática, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

2.3.3 Promoção da saúde A promoção da saúde é uma das estratégias de produção de saúde. É um

modo de pensar e de operar através das políticas e tecnologias do SUS para

contribuir na construção de ações que possibilitam responder às necessidades

sociais em saúde.

No SUS a estratégia de promoção da saúde é uma possibilidade de enfocar

os aspectos que determinam o processo saúde-doença em nosso país como, por

exemplo: violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico,

habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome,

urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada, deteriorada; e

potencializar formas mais amplas de intervir em saúde.

Segundo a Política Nacional de Promoção de Saúde, entende-se, portanto,

que a promoção da saúde é “uma estratégia de articulação transversal na qual se

confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às

diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país,

visando a criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade,

defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais

na gestão das políticas públicas”.

80


Vê-se, portanto, que a promoção da saúde realiza-se na articulação

sujeito/coletivo, público/privado, Estado/sociedade, clínica/política, setor

sanitário/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentação na

abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e

os danos que nele se produzem.

Conforme a Política Nacional de Promoção à Saúde para o biênio 2006-

2007 foi priorizada as ações voltadas à:

- Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde;

- Alimentação Saudável;

- Prática Corporal/Atividade Física;

- Prevenção e Controle do Tabagismo;

- Redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e

outras drogas;

- Redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito;

- Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz;

- Promoção do desenvolvimento sustentável.

Seção 3 - Medidas de Saúde Coletiva 3.1 Medidas de freqüência de doenças A cada cinco minutos uma pessoa com idade entre 10 e 24 anos de idade é

infectada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todo mundo, ocorrendo

cerca de 2,3 mil óbitos (Costa e Kale, 2005) . Em 2007, mais de 33 milhões de

pessoas vivem com o vírus HIV, 1,6 milhão delas na América Latina, segundo as

últimas estimativas da Onuaids. No mundo 33,2 milhões (entre uma estimativa de

30,6 a 36,1 milhões), sendo 30,8 milhões de adultos entre 15 e 49 anos (entre 28,2 e

33,6 milhões) e 2,5 milhões de crianças com menos de 15 anos (de 2,2 a 2,6

milhões). Deste total, 15,4 milhões de adultos contaminados são mulheres (13,9 a

16,6 milhões) (PRESSES, 2007).

Estes números despertam o interesse de muitas pessoas e são citados

freqüentemente, seja pelos meios de comunicação de massa, como em publicações

81


especializadas. Eles nos permitem caracterizar, de diferentes maneiras, a ocorrência

da AIDS. Em comum, estas estimativas expressam o quão freqüente a infecção pelo

HIV e a AIDS tem sido em diferentes momentos, regiões e população humana.

Segundo Costa e Kale (2005), quantificar ou medir a freqüência com que os

problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da

epidemiologia. Assim, conforme Paneth (2008), para descrever a freqüência de uma

doença numa determinada população podemos utilizar:

3.1.1 FRAÇÕES

O numerador e o denominador são elementos de mesma natureza e mesma

dimensão, mas são de grupos excludentes, ou seja, o numerador não está incluído

no denominador. A razão mede relação entre eventos. Exemplo: razão entre duas

doenças, razão masculino/feminino. 3.1.2 PROPORÇÕES Os casos incluídos no numerador são também subconjuntos do

denominador, mas não expressam risco. Exemplo: Mortalidade proporcional;

letalidade. Os sinônimos para proporções são: risco, mas se expresso por 100 é

uma percentagem. Muitas frações em Epidemiologia são proporções.

3.1.3 COEFICIENTES OU TAXAS É considerada como uma proporção que muda com o tempo, mas na

prática, muitas vezes é usada como uma proporção, sem se referir ao tempo (como

foi dito previamente para a taxa de mortes fetais).

As medidas de freqüência são definidas a partir de dois conceitos

fundamentais da epidemiologia, denominados: incidência e prevalência. A incidência

e prevalência medem diferentes aspectos da morbidade, que será relatada nas

próximas seções. a) INCIDÊNCIA Incidência é a freqüência de casos novos de uma determinada doença, ou

problema de saúde, oriundos de uma população sob risco de adoecimento, ao longo

82


de um determinado período de tempo. O cálculo da incidência é a forma mais

comum de medir e comparar a freqüência das doenças em populações.

Os casos novos, ou incidentes, são aqueles indivíduos não doentes no início

do período de observação, e, portanto, sob risco de adoecimento, que, no seu

decorrer, acabam por adoecer. Em geral, entende-se por incidência a ocorrência do

primeiro episódio da doença ou problema de saúde de interesse. As medidas de

incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do tempo (COSTA;

KALE, 2005).

O termo casos novos depende do tipo de problema em foco, os casos

podem referir-se:

- ao número de pessoas afetadas;

- ao número de episódios de um agravo à saúde.

Segundo Pereira (1997) a incidência é a medida mais importante da

epidemiologia. Ela é preferida em investigações científicas, seja nas pesquisas

etiológicas, em estudos de prognóstico, na verificação da eficácia das ações

terapêuticas e preventivas.

Taxa de incidência: é a variação de um fenômeno por unidade de tempo,

ou de uma variável qualquer. Uma taxa é a expressão da velocidade média com que

ocorre o fenômeno de interesse.

A taxa de incidência (TI) é calculada como a razão entre o número de casos

novos de uma determinada doença ou problema de saúde, o total de pessoa-tempo

gerada a partir da população de estudo acompanhada, de acordo com a equação:

Taxa de incidência = Número de casos novos em determinado período X Constante

Número de pessoas expostas ao risco, no mesmo período

EXEMPLO: Entre 400 crianças pré-escolares, acompanhadas durante um

ano, foram diagnosticados dois casos de sarampo. Calcule a incidência:

I = 2x1000/400 = 5 casos em 1000 crianças no ano.

Na expressão matemática do cálculo da taxa de incidência a constante é um múltiplo de 10; assim, expressaremos a incidência 10n habitantes. Da

83


mesma forma, a constante pode ser 100, 1.000, 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de habitantes. A escolha da unidade de referência (constante) é a critério do

pesquisador e o tipo de estudo epidemiológico em questão.

Para se comparar a ocorrência de doenças em diferentes populações deve-

se usar a incidência, e não números absolutos. A transformação do número absoluto

de casos numa taxa relativa a uma população genérica (por exemplo, 100.000

habitantes) permite a comparação de coeficiente assim obtido com outros, cujo

denominador tenha sido reduzido à mesma base - no exemplo, 100.000 habitantes

(TANCREDI, 1998).

Tipos de incidência: Conforme Pereira (1997) a variação nas especificações, tanto no numerador

como do denominador, resulta em diferentes tipos de taxas de incidência.

No denominador da fórmula de um coeficiente, coloca-se a população sob

risco. Nem sempre é fácil obter a informação exata sobre ela, de modo que

aproximações têm de ser utilizadas para possibilitar a computação de coeficientes.

Em estudos nos quais há o seguimento de corte de pessoas e sem perdas

no seu período, essa população sob risco é a do início do período da observação

(situação rara). Porém, em estudos de corte há perdas durante o desenrolar da

investigação, sendo então conveniente levar-se em conta a fração de tempo que as

pessoas nela participam, sob a forma de pessoa-tempo (PEREIRA, 1997).

Pessoa-tempo: é o período durante o qual um indivíduo está exposto ao

risco de adoecimento, e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso novo ou

incidente. É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de

adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o DIA, MÊS ou ANO.

Assim, a fórmula geral para a incidência pelo método pessoa-tempo fica:

Número de casos novos

Tempo total de observação

Exemplo:

Participante Tempo de participação

Pessoa-ano

1 8 anos 8 2 2,5 anos 2,5 3 5 anos 5 4 3,5anos 3,5 5 8anos 8 6 7 anos 7 7 11 anos 11

Total 45 pessoas-ano

Portanto, o denominador será composto pelo total de pessoas-ano, ou seja,

45 pessoas-ano. E o numerador pelo número de casos novos existentes no período.

A quantidade de pessoa-tempo pode ser calculada de diferentes formas,

dependendo do tipo de população e das características do estudo epidemiológico.

As populações podem ser definidas como fechadas ou abertas.

População fechada: é quando nenhum membro novo é a ela incorporado ao

longo do tempo, e seus integrantes a deixam somente devido à morte. O seu

tamanho (N) diminui sistematicamente ao longo do tempo.

População aberta: é se novos membros são adicionados no tempo, em

decorrência da natalidade ou da imigração, e seus integrantes a deixam por

emigração ou quando morrem. A população aberta é estável ou estacionária, para

cada indivíduo que a deixa, por qualquer motivo, outro é reposto imediatamente no

seu lugar, mantendo assim o seu tamanho constante.


85


Assim, por esta forma de equivalência, tem-se em conta tanto o número de

indivíduos quanto o tempo de duração de observação de cada um. A correção é

aplicada no denominador, que passa a ser pessoa-ano e não número de pessoas.

O coeficiente calculado, desta maneira, quando o denominador representa unidades

em pessoas-tempo, também é denominado densidade de incidência (PEREIRA,

1997).

Densidade de incidência: fornece a estimativa do verdadeiro risco de

adquirir uma doença a qualquer momento em dado tempo.

A expressão matemática da densidade de incidência é a seguinte:

Densidade de incidência = número de novos casos na unidade de tempo x Constante número de pacientes-tempo

Por vezes, é possível medir a freqüência da doença em uma população de

composição constante, ou seja, uma população fixa. É o que ocorre em

investigações longitudinais de morbidade, nas quais é feito o segmento de um grupo

de pessoas por um determinado tempo, por exemplo, de indivíduos expostos a

acidentes de radiação nuclear. Na população não há entrada de novos membros.

Em tal situação, os resultados podem ser expressos através da incidência

acumulada. Incidência acumulada (IA): fornece a melhor estimativa de quantas

pessoas terá a doença numa população. É estimada de acordo com a equação:

IA = número de indivíduos acometidos pela doença, no período x Constante Número de indivíduos sadios, no início do período

EXEMPLO: 26 casos de leucemia detectados entre 520 pessoas expostas à

radiação pelo Césio 134, em 10 anos de acompanhamento. Cálculo da incidência

cumulada:

IA = 26/520 X 100 = 5 casos por 100 habitantes em 10anos

86


Taxa de ataque: nos casos de doenças ou agravos de natureza aguda, que

coloquem em risco toda a população ou parte dela por um período limitado, a

incidência recebe a denominação taxa de ataque. É o que ocorre, tipicamente, nos

surtos epidêmicos. As taxas de ataque são expressas em porcentagem. Para uma

população definida (população sob risco), durante um intervalo de tempo limitado,

podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:

Taxa de ataque = Nº de casos novos numa população durante um determinado período x Constante

População sob risco no início do período

EXEMPLO: Entre os 257 pessoas que jantaram no restaurante A, no dia 21

de setembro de 2007, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastrenterite.

Assim, para calcular a taxa de ataque de gastrenterite, devemos primeiro

definir o numerador e o denominador:

Numerador: casos de gastrenterite identificados no intervalo de tempo

correspondente ao período de incubação da gastrenterite entre as pessoas que

participaram do jantar no restaurante A em 21 de setembro de 2007.

Denominador: número de pessoas que participaram do jantar no

restaurante A em 21 de setembro de 2007.

Portanto,

Taxa de ataque = 90x100/257 = 35%

Assim, podemos dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de

gastrenterite entre os participantes do jantar no restaurante A em 21 de setembro de

2007 foi de 35%.

Taxa de ataque secundário: é a medida de freqüência de casos novos de

uma doença entre contatos de casos conhecidos. O cálculo da taxa de ataque

secundário pode ser efetuado da seguinte forma:

Taxa de ataque = Nº de casos entre contatos de casos primários durante um intervalo de tempo x Constante secundário Número total de contatos

Exemplo:

Entre as 70 crianças que freqüentam uma escola ocorreram 7 casos de

hepatite A. As crianças pertencem a 7 diferentes famílias, compostas por um total de

32 pessoas. Após um intervalo equivalente a um período de incubação, 5 membros

das 7 famílias desenvolveram hepatite A.

O cálculo da taxa de ataque de hepatite A na escola e a taxa de ataque secundário entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:

1) Taxa de ataque na creche:

Numerador: casos de hepatite A entre crianças que freqüentam a escola = 7

Denominador: número de crianças que freqüentam a escola = 70


88


Portanto,

Taxa de ataque = 7x100/70 = 10%

2) Taxa de ataque secundário

Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianças

que desenvolveram hepatite A= 5

Denominador: número de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A

entre os contatos domiciliares (número de membros das famílias, excluídas as

crianças que já apresentavam hepatite A).

Portanto,

Taxa de ataque = 5x100/ (32-7) = 500/25 = 20%

A Taxa de mortalidade é um tipo de taxa de incidência que discutiremos

com maiores detalhes mais adiante. Ela é a medida mais utilizada em saúde

coletiva.

b) PREVALÊNCIA Prevalência é definida como a freqüência de casos existentes de uma

determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento

(COSTA, KALE, 2005).

Os casos existentes, ou prevalentes, são os casos que envolvem pessoas

que adoecem em algum momento do passado mais ou menos remoto, por exemplo,

os casos antigos e os novos e que estão vivos quando se realiza a observação.

Assim, os doentes que vierem a falecer antes do período de observação não são

considerados da prevalência. A prevalência assemelha-se a uma fotografia na qual

se registra a fração de indivíduos doentes, naquele instante do tempo. É uma

medida estatística em relação ao processo de adoecer.

No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se

apresentam doentes num período determinado (casos novos acrescidos dos já

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existentes). Por sua vez, o denominador é a população da comunidade no mesmo

período. A prevalência pode ser expressa da seguinte forma:

Taxa de Prevalência = Nº de casos existentes x Constante

Número de pessoas da População durante o mesmo período

EXEMPLO: Entre 400 crianças submetidas a exame de parasitológico de

fezes, no início do ano, foram encontrados 40 com exames positivos para Ascaris.

Calcule a prevalência:

TP = 40/400 X 1000 = 100 casos em 1000 habitantes ou 10%.

A prevalência pode ser entendida como um corte da população em

determinado ponto no tempo. Nesse momento, determinam-se quem tem e quem

não tem certa doença. Conforme as características da doença investigada, podemos

encontrar pessoas que adoeceram há uma semana, um mês, um ano ou ainda dez

ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalência de uma

doença na comunidade, não levamos em conta a duração da doença.

O termo prevalência, usado sem especificação, refere à prevalência pontual ou instantânea. Logo, é efetuada em um ponto definido no tempo, como,

por exemplo, dia, semana, mês, ano.

Sendo uma proporção, a prevalência pontual é uma medida adimensional.

Os seus valores possíveis estão incluídos no intervalo fechado entre 0 e 1, e são

usualmente expressos por percentuais. Entretanto, desde que especificadas, as

estimativas de prevalência podem ser apresentadas como frações de qualquer

potência com base igual a 10 (dez), com a intenção de facilitar a sua interpretação.

Por exemplo, uma estimativa de prevalência igual a 0,01% equivale a um caso entre

10.000 pessoas (COSTA; KALE, 2005).

No entanto, há também a prevalência no período, pouco empregada, que

inclui os casos existentes em um dado momento somados aos que ocorreram no

passado.

Relações entre incidência e prevalência

Figura 2: Diferentes relações entre incidência e prevalência

Fonte: Saúde e Cidadania. Vigilância em Saúde Pública. Disponível em: < http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/03_02_04.html>>.

Acesso em 25 fev. 2008.

A figura 2, acima, apresenta algumas relações entre incidência e

prevalência.

Na figura 2a observa-se um tanque, que representa uma comunidade, e o

líquido, a prevalência.

Como fazer para aumentar a prevalência?

Na figura 2b, a prevalência pode aumentar com a elevação da incidência,

sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas.

Como fazer para diminuir a prevalência?

A figura 2c mostra-nos que a prevalência pode diminuir com a elevação do

número de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nível da incidência ou com sua

diminuição.

Como fazer para manter um determinado nível de prevalência? Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso é

possível quando mantemos a incidência e mortes ou curas constantes.


http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/03_02_04.html

A prevalência pode ser expressa como o produto da incidência pela sua

duração média, quando a incidência é constante.

Prevalência = I X D

Ou I = P/D

Ou D = P/I

Onde, I = Incidência

P = Prevalência D = duração (tempo)

Complementando a figura 2, vemos a seguir vários fatores que podem

influenciar o comportamento da prevalência (figura 3).

Figura 3: Fatores que influem na magnitude das taxas de prevalência

Fonte: Saúde e Cidadania. Vigilância em Saúde Pública. Disponível em: < http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/03_02_04.html>>.

Acesso em 25 fev. 2008.

Uso das taxas de incidência e prevalência

A prevalência é muito útil para medir a freqüência e a magnitude de

problemas crônicos, ao passo que a incidência é mais aplicada na mensuração

de freqüência de doenças agudas adquiridas.


A incidência é mais importante quando se pensa na etiologia da desordem,

prevalência quando se pensa na sobrecarga social da desordem, incluindo os

custos e os recursos consumidos como um resultado da desordem.

A incidência sempre requer uma duração, na prevalência pode ou não ser

um requisito.

Atividades de auto-avaliação

Teste seus conhecimentos: No final da apostila, você encontrará a resolução do exercício, mas antes de

ver a resposta, tente resolver sozinho.

1. Em 1/7/80 existiam 2000 casos de tuberculose, em tratamento, em um dado

município, cuja população era de 1.176.935 habitantes. Calcule o número de

casos de tuberculose em relação à população. Trata-se de prevalência e

incidência?

a) Incidência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes

b) Prevalência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes

c) Incidência , cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

d) Incidência , cujo número de casos é de : 0,7/1000 habitantes

e) Prevalência, cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

3.2 Indicadores de Saúde Segundo Vermelho Costa e Kale (2005), os indicadores de saúde têm sido

utilizados internacionalmente, com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista

sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios ao

planejamento de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências

históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades, em diversos períodos de

tempo.

Os indicadores de saúde são expressos, em sua maioria, como já relatados

na seção 3.1, através de proporções e de taxas.


93


Indicador: é o que indica, ou seja, o que reflete uma particular

característica. Em geral, o termo indicador é utilizado para representar ou medir

aspectos não sujeitos à observação direta; a saúde está nesse caso, assim como a

normalidade, a qualidade de vida e a felicidade (PEREIRA, 1997).

“Indicador ou índice” são termos empregados, ora como sinônimos, o que

era comum no passado, ora com significados distintos, o que é a tendência atual.

O indicador inclui apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade.

O índice expressa situações multidimensionais, pois incorporam em uma

medida única diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Por exemplo, índice de

morbimortalidade: incorpora tanto o impacto das doenças quanto o dos óbitos que

incidem em uma população.

Usualmente, as populações a que se referem os indicadores de saúde são

dinâmicas, definidas segundo áreas de residência, como, por exemplo, município,

estado, ou países, e por um determinado período, em geral, um ano. Nesse

contexto, o número de pessoas expostas ao risco de adoecimento, ou morte, varia

ao longo do ano, pois, os nascimentos e mortes, assim como as migrações, ocorrem

em diferentes momentos. Para tal, assume-se que os nascimentos, as mortes e as

imigrações ocorrem homogeneamente ao longo do ano, ou seja, os movimentos de

entrada e saída de pessoas se compensam, nos dois semestres de um ano.

3.2.1 Critérios de avaliação de indicadores Conforme Pereira (1997) a escolha do indicador mais apropriado depende

dos objetivos de cada situação, em especial, das questões científicas formuladas,

assim como de aspectos metodológicos, éticos e operacionais.

a) Validade: refere-se à adequação do indicador para medir ou

representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. Exemplo: Se a condição a ser

mensurada for a anemia, a medida de hemoglobina no sangue periférico pode ser

um indicador de escolha, já que alcança níveis de validade julgados consideráveis;

b) Confiabilidade ou reprodutibilidade: significa a obtenção de resultados

semelhantes, quando a mensuração é repetida. Exemplo: anemia e cardiopatia

chagásica. Ao se verificar a repetição da dosagem de hemoglobina ou da leitura de

94


um traçado eletrocardiográfico, em uma mesma amostra de material, apresenta

concordância de resultados;

c) Representatividade (cobertura): um indicador sanitário será tanto mais

apropriado quanto maior a cobertura populacional que alcançar. Exemplo:

Estatísticas vitais no Brasil;

d) Questões éticas: é imperativo ético que a coleta de dados não acarrete

malefícios ou prejuízos às pessoas investigadas;

e) Ângulo técnico-administrativo: o emprego de indicadores exige

considerações detalhadas de outras características como simplicidade, flexibilidade,

facilidade em obtenção, custo operacional, compatível e oportunidade.

3.2.2 Principais indicadores de saúde O conhecimento das condições de saúde de uma população implica o

manuseio adequado de numerosas informações. Em avaliações realizadas na área

da saúde, são utilizados indicadores negativos, como mortalidade e a morbidade, em

lugar dos positivos, do tipo bem-estar de vida e normalidade. Dentre os indicadores

de saúde, em nosso estudo podemos destacar:

MORBIDADE

Morbidade é a medida de freqüência de doença em uma população. Existem

dois grupos importantes de taxas de morbidade: as de incidência e as de

prevalência.

Taxa de incidência

Incidência = Nº de casos novos de uma doença num determinado período x Constante Somatório de pessoas-tempo acumulada pela população durante o mesmo período.

Exemplo: Uma amostra aleatória, composta de 1000 adultos, residentes em

um dado município, é acompanhada por 1 ano. Findando este período, constatou-se

que 100 deles foram vítimas de acidentes de trânsito.

I = 100x100/1000= 10% acidentados ou 100 acidentes em 1000

habitantes

A incidência de acidentes de trânsito na população está contida em um

intervalo de confiança de, em geral, 95% obtido a partir da incidência pontual, da

seguinte forma:

I + 2 √I(1-I)/n = 0,1 + 2√0,1(1-0,1)/1000 = 0,1+0,02

Limite inferior do intervalo= 0,1-0,02 = 0,08= 8%

Limite superior do intervalo = 0,1+0,02 = 0,12 =12%

Portanto, os limites do intervalo são 0,08 a 0,12, ou seja, o limite de

confiança vai de 8% a 12%.


Taxa de prevalência:

Prevalência = Nº de casos conhecidos da doença num determinado período x Constante População urante o mesmo período d

Exemplo: Uma investigação realizada em um dado município promoveu o

exame de pressão arterial de 1000 adultos, aleatoriamente selecionados, dos quais

100 foram considerados hipertensos.

P = 100x100/1000= 10% hipertensos ou 100 hipertensos em

1000habitantes

A prevalência de hipertensão na população estará contida em um intervalo

de confiança de, em geral, 95% obtido a partir da incidência pontual, da seguinte

forma:

I + 2 √I(1-I) /n = 0,1 + 2√0,1(1-0,1) /1000 = 0,1+0,02

Limite inferior do intervalo= 0,1-0,02 = 0,08= 8%

Limite superior do intervalo = 0,1+0,02 = 0,12 =12%

Portanto, os limites do intervalo são 0,08 a 0,12, ou seja, o limite de

confiança vai de 8% a 12%.

Existe um complexo problema conceitual quando se lida com morbidade,

pois diferentes perspectivas podem ser consideradas. A palavra doença denota uma

ou todas as seguintes acepções:

96


a) Anormalidade do estado de saúde, da maneira como ele é percebido

pelo paciente, ou seja, uma queixa, sofrimento ou incômodo físico ou mental. O

termo moléstia é o mais adequado para caracterizar esta situação;

b) Anormalidade biológica em estrutura ou função, diagnosticada por um

profissional de saúde, após o exame do paciente. Em termos técnicos, doença designa uma entidade patológica definida por: um agente etiológico reconhecido, um

grupo identificável de sinais e sintomas e alterações anatômicas consistentes;

c) A expressão social da morbidade representada pelas atitudes e

comportamentos assumidos pelas pessoas, quando percebem desvios da

normalidade na sua própria saúde.

Então, um indivíduo pode sentir-se mal (refere-se ao item A) sem ter

anormalidade orgânica detectável (item B) e nem passar-se por doente (item C).

Outro pode sentir-se bem (item A), mas, ser portador, sem saber, de uma

anormalidade biológica (item B) e quando dela tem conhecimento, após um exame

médico, assumir ou não o papel de doente (item C) (PEREIRA, 1997).

Em resultado das diferentes acepções acima descritas, as freqüências de

morbidade na população serão variáveis em função do aspecto, que é levado em

conta na aferição. Assim, os profissionais de saúde referem-se a dois aspectos

básicos:

- Morbidade referida: é aquela percebida pelo indivíduo e relatada por ele

durante uma entrevista;

- Morbidade observada ou diagnosticada: é aquela diagnosticada por um

examinador independente, em geral, um profissional da saúde de nível superior,

utilizando métodos apropriados, cientificamente testados.

Fontes de dados para o conhecimento da morbidade As fontes de dados para a computação de indicadores de morbidade podem

ser os “registros” e as “pessoas”.

Os registros rotineiros de dados são muito convenientes para o estudo da

morbidade: eles existem em todos os estabelecimentos que fazem documentação,

por escrito, das pessoas que os procuram, dos seus motivos, diagnósticos,

97


tratamentos e encaminhamentos. Estes registros podem ser disponibilizados em

forma de quadros estatísticos. As publicações contendo estatísticas de morbidade

representam a primeira fonte de informação para o profissional de saúde, é uma

forma rápida de coleta de dados.

Na ausência de estatísticas, que informem adequadamente a extensão do

problema e suas principais características. Podem-se utilizar os levantamentos,

investigando-se os prontuários, ou por inquéritos, entrando em contato com as

pessoas, para saber o estado de saúde e os fatores a ele relacionando, entre os

quais as opiniões e atitudes dos indivíduos.

Registro rotineiro de atendimento Os principais registros rotineiros de dados sobre a saúde das pessoas,

utilizados para a elaboração dos perfis de morbidade, são:

a) Prontuários: são documentos resultantes das consultas, exames

complementares e internações que as pessoas se submetem, e são mantidas em

fichas, formulários ou atestados. Este documento permite acompanhar a evolução

dos cuidados ao paciente e de sua saúde, constituindo-se um meio de comunicação

entre os profissionais de saúde que se interessam no caso para um eventual

atendimento;

b) Notificação compulsória: é a notificação obrigatória de casos de

doenças da listagem de doenças de notificação compulsória. Além das doenças de

notificação compulsória todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência

de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenças de notificação

compulsória, deve ser notificado. A obrigatoriedade da notificação é definida pela lei

nº 6259 de 30 de outubro de 1975. O sistema resultante é chamado de “vigilância epidemiológica” que será tratado na seção 5. A notificação compulsória produz

informações valiosas para o trabalho diário de departamentos de saúde pública, pois

permite tomar as medidas cabíveis em relação às pessoas e aos seus contatos;

c) Registro de doenças: determinadas doenças são objetos de atenção

especial, estabelecendo-se para elas um sistema próprio de anotação. Os tipos de

registros de doenças podem ser classificados em três categorias:

98


- Uniinstitucional: é aquele que centraliza os dados dos pacientes,

atendidos na instituição, portadores de uma determinada condição. Exemplo:

doenças infecciosas crônicas, tuberculose, hanseníase, câncer, AIDS;

- Multiinstitucional: trata-se de um sistema de informação sobre um dado

agravo à saúde semelhante ao anterior, porém em maior escala, pois há uma rede

de estabelecimentos envolvidos. Exemplo: projetos multicêntricos;

- Populacional: o registro em base populacional representa a tentativa de

coletar dados uniformes sobre todos os casos novos de uma doença, ocorridos em

uma população, de tamanho e composição conhecida.

d) Cruzamento de dados: nos grandes centros urbanos existem muitos

estabelecimentos de saúde, cada qual retendo dados detalhados sobre doenças e

óbitos do estrato da população que atende, com omissão de parte significativa de

outros segmentos, cujo conhecimento seria importante para a elaboração do perfil

local de morbidade. A técnica de cruzamento (ou ligação) de registro é conhecida

também pela terminologia: linkage;

e) Inquéritos de morbidade: têm o objetivo de obter dados sobre a freqüência

de agravos à saúde que ocorrem na população. Ao lado da investigação da

morbidade são incluídos tópicos sobre fatores de risco, serviços de saúde, o

consumo de medicamentos, conhecimentos, atitudes, práticas relacionadas com a

saúde, além de dados demográficos para caracterizar as pessoas das quais os

dados foram obtidos. Os tipos de inquéritos são:

- Por entrevista e exames: a entrevista é o método mais utilizado em

inquéritos domiciliares, por sua simplicidade;

- Inquéritos gerais e específicos: os inquéritos gerais têm o objetivo de

investigar o conjunto de agravos à saúde em uma população definida, ou seja, a

morbidade geral. Nos inquéritos específicos busca-se investigar uma condição de

cada vez, por exemplo: hipertensão, alcoolismo, diabetes ou estado nutricional;

- Pesquisa nacional por amostragem de domicílios (PNAD): tem o propósito

de buscar as informações não-disponíveis ou não-suficientes cobertas pelos

sistemas convencionais de informação econômica e social, de modo a compor uma

visão geral e atualizada do país. O PNDA é um inquérito de prevalência. A

abrangência é nacional, sendo representativa de unidades da federação e das nove

regiões metropolitanas. Não é feito na região rural do norte do Brasil, por questões

econômicas; - Prevalência e incidência: refere-se, por facilidades operacionais e visando

redução de custos, procederem a uma estimativa da freqüência do evento através

da obtenção de dados em amostragem aleatória desta população.


Teste seu conhecimento. No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente

fazer sozinho.

2. No ano de 1992, foram detectados 473 casos novos de hanseníase no DF.

No final daquele ano, num total de 2.563 estavam em tratamento, incluindo

casos antigos. Admitindo-se uma população de 1,5 milhão de habitantes,

calcule as respectivas taxas de incidência e prevalência.

a) Prevalência: 1,7/1000 habitantes e incidência: 0,3/1000 habitantes.

b) Prevalência: 0,3/1000 habitantes e incidência:1,7/1000 habitantes.

c) Prevalência: 0,5/1000 habitantes e incidência:1,7/1000 habitantes.

d) Prevalência: 0,7/1000 habitantes e incidência: 0,3/1000 habitantes.

e) Prevalência: 1,7/1000 habitantes e incidência: 0,6/1000 habitantes.

Classificação da morbidade – Classificação internacional das Doenças (CID)

Por intermédio da Portaria nº 1.311, de 12 de setembro de 1997, foi definida

no Brasil a implantação da Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), que entrou em vigor em janeiro de

1998, em todo o território brasileiro, nos itens Morbidade Hospitalar e Ambulatorial.

Assim, compatibilizando o Sistema de Informação de Mortalidade, objeto da portaria

GM/MS/nº 1832/94, com o de Morbidade.


100


Grupo de causas na Classificação Internacional de doenças (Décima

Revisão – CDI):

I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99);

II Neoplasias [tumores] (C00-D48);

III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos

imunitários (D50-D89);

IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90);

V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99);

VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99);

VII Doenças do olho e anexos (H00-H59);

VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95);

IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99);

X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99);

XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93);

XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99);

XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99);

XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99);

XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99);

XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96);

XVII Más formações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-

Q99);

XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não

classificados em outra parte (R00-R99);

XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas

(S00-T98);

XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98);

XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de

saúde (Z00-Z99).

Os códigos das doenças que constituem as categorias acima descritas

podem ser consultados no site: http://www.cid10.hpg.ig.com.br/.

101


MORTALIDADE

Taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado

demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma

dada região, em um período de tempo. A taxa de mortalidade pode ser tida como

um forte indicador social, já que, quanto piores as condições de vida, maior a

taxa de mortalidade e menor a esperança de vida. No entanto, pode ser

fortemente afetada pela longevidade da população, perdendo a sensibilidade

para acompanhamento demográfico (PEREIRA, 1997).

Principais usos:

Descrição das condições de saúde de uma população;

Investigação epidemiológica;

Avaliação de intervenções saneadoras.

Limitações do uso da mortalidade como indicador:

Exprimem gravidade/ refletem uma história incompleta da doença;

Danos que raramente levam ao óbito não são representados;

Óbitos são eventos que incidem em pequena parcela da população;

As mudanças nas taxas de mortalidade são lentas (ROUQUAYROL;

ALMEIDA-FILHO, 2003).

Principais indicadores de mortalidade: Coeficiente geral de mortalidade: é o número total de óbitos

ocorridos em uma população e em determinado período – um ano, habitualmente - é

dividido pelo número de habitantes existentes no mesmo período. (PEREIRA, 2007).

Coeficiente de mortalidade geral = Número total de óbitos no período x 1.000 População total, no período

http://pt.wikipedia.org/wiki/Demografia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Indicador_social

http://pt.wikipedia.org/wiki/Esperan%C3%A7a_de_vida

http://pt.wikipedia.org/wiki/Longevidade

http://pt.wikipedia.org/wiki/Demografia

102


EXEMPLO: A população brasileira, estimada pelo IBGE para o ano de 2004,

foi de 179.108.134 habitantes, sendo a maioria 50,8% do sexo feminino. A região

sudeste apresenta a maior concentração de população (42,6%), seguida pela região

nordeste (27,8%). Em 2004, foi registrado um total de 1.024.073 óbitos, dos quais

58% foram de indivíduos do sexo masculino (BRASIL, 2006).

Assim, o coeficiente geral do Brasil em 2004 foi: Coeficiente de mortalidade geral = 1.024.073/179.108.134 x 1000 = 5,7 por

1000habitantes

Logo, morrem cerca 6 pessoas em cada mil habitantes.

Coeficientes específicos e mortalidade proporcional: pode-se

organizar a distribuição de óbitos para numerosas características e do meio

ambiente. Os registros oficiais de óbitos, em geral, são precisos para expressar a

mortalidade pelos seguintes parâmetros: sexo, idade, causa, local de residência do

falecido e local e época de ocorrência do óbito.

Formas mais comum de apresentação das estatísticas:

Mortalidade por sexo: separar os óbitos por sexo é um caminho

habitualmente seguido para estudar o perfil da mortalidade, haja vista as marcantes

diferenças existentes, nesta particular, entre o que ocorre no homem e na mulher

(PEREIRA, 1997).

Coeficiente de mortalidade por sexo = Número total de óbitos de um sexo no período x 1.000 População do mesmo sexo, no período

EXEMPLO: A população masculina estimada pelo IBGE para o ano de 2004

foi de 881.212.202 homens. Em 2004, foi registrado um total de 593.962 óbitos de

indivíduos do sexo masculino (BRASIL, 2006).

Assim, a taxa de mortalidade do Brasil para o sexo masculino foi:

Coeficiente de mortalidade homens = 593.962/881.212.202 x 1000 = 0,67

por 1000 habitantes ou 6,7 por 10000 habitantes

103


Logo, morrem cerca de 7 homens em cada mil habitantes.

Mortalidade por local: quando um doente falece, o óbito deve ser

registrado em cartório no local que ocorreu o falecimento.

Mortalidade por causa: na falta de dados de morbidade que apontam

para a freqüência de doenças, a taxa de mortalidade suprime, em parte, esta

deficiência, subsidiando os profissionais de saúde com informações sobre

determinadas condições mórbidas. As causas apostas nos atestados nos permitem

conhecer de que morrem as pessoas, e em seu conjunto, e fornecem o perfil de

saúde da população (PEREIRA, 1997).

Coeficiente de mortalidade por causa = Número total de óbitos por determinada causa no período x 100mil População Total de causas no período

O modo mais simples de representar a mortalidade por causa consiste em

distribuí-la segundo os cinco grupos em que ocorre maior número de óbitos:

Coeficiente de mortalidade materna: é considerada morte materna o óbito

de mulher em idade fértil devido complicações da gestação, do parto e do puerpério.

Coeficiente de mortalidade materna = Número de óbitos por causa ligada à gravidez, parto x 100mil e puerpério, no período .

Número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de mortalidade de causas externas: englobam os suicídios,

homicídios e os acidentes. É a categoria das mortes não-naturais.

Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada homicídio, suicídio x 100mil __________ e acidente _______ _

Total de óbitos no período

Coeficiente de mortalidade de causas evitáveis: englobam as causas

evitáveis ou susceptíveis de redução ou eliminação, através dos diversos

instrumentos resolutivos do sistema de saúde. Exemplo: Morte materna obstétrica.

104


Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada causas evitáveis x 100mil No período _________

Total de óbitos no período

Mortalidade por idade: é a expressão do número de óbitos por grupos

etários.

Coeficiente de mortalidade por idade = Número total de óbitos no grupo etário no período x 100mil População do mesmo grupo etário, na metade do período

A distribuição de óbitos por grupo etário é a forma mais utilizada de

estatística de mortalidade. A escolha das faixas etárias a serem usadas não é feita

ao acaso, conforme a decisão de cada profissional. A OMS fornece orientações

sobre estes tópicos no próprio manual da CID. As agências governamentais já

apresentam os dados relativos aos óbitos, agrupados em determinadas faixas

etárias.

Os óbitos neonatais x pós-neonatais

É clássico dividir o primeiro ano de vida em dois períodos:

Neonatais ou infantil precoce: corresponde às quatro primeiras

semanas de vida;

Pós-natais ou infantil tardio: referente ao período restante do

primeiro ano de vida.

No início da vida extra-uterina, corresponde ao período neonatal,

sobressaem, na morbimortalidade, as repercussões das agressões sofridas pelo

feto, durante a vida intra-uterina, e também das condições do parto.

Segundo Vermelho Costa e Kale (2005), é conveniente dividir em fases o

período que vai da concepção ao final do primeiro ano de vida, para melhor

investigar a incidência dos óbitos, pois riscos de morrer não estão igualmente

distribuídos no período:

Concepção

22semanas de

gestação


Parto 0 Período neonatal

precoce

Período

perinatal

7 dias

14 dias

21 dias

Período neonatal

tardio

Período neonatal

(ou infantil

precoce

28 dias

Primeiro

aniversário

Período pós-

neonatal (ou

infantil tardio)

Primeiro ano de vida

(Período infantil)

Figura – Representação da duração dos períodos perinatais, neonatais e infantil Fonte: VERMELHO, Roberto de Andrades; LEAL, Antonio Jose Costa, KALE, Pauline Lorena.

Indicadores de Saúde. In: MEDRONHO, Roberto. Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 33-56, 2005

Conforme Vermelho, Leal e Kale (2005) o risco de morte varia ao longo do

primeiro ano de vida, principalmente quando se consideram as causas de óbitos e

seus respectivos fatores determinantes. Por este motivo, o coeficiente de

mortalidade infantil é subdividido em dois componentes, denominados: neonatal e

pós-neonatal.

O Coeficiente de mortalidade infantil: é uma estimativa do risco de morte

antes de completarem 1 ano de idade. É o indicador mais empregado para medir o

nível de saúde e de desenvolvimento social de uma região.

106


O seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade infantil = Número total de óbitos de crianças < 1ano x Constante

Número de nascidos vivos no período

No Brasil, no ano de 2004, os óbitos de menores de 1ano de idade foram de

54.183 crianças, e a taxa de mortalidade infantil foi 22,6/1000, ou seja, 22,6 óbitos

de crianças com idade inferior a um ano a cada 1000 nascidos vivos (BRASIL,

2006).

Os coeficientes de mortalidade infantil são classificados em baixo, médio ou

alto, em função da proximidade ou distância que varia com o tempo.

Interpretação do coeficiente de mortalidade infantil:

50 ou mais = Alta;

20-49 = Média;

Abaixo de 20 = Baixa.

Coeficiente de neonatais (0 a 27 dias): compreende as quatro primeiras

semanas de vida extra-uterina. O coeficiente de mortalidade neonatal é uma

estimativa do risco de morte antes de completar 28 dias de vida a que está exposta

a população de nascidos vivos em uma determinada área e período. Seu cálculo é

apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal = Número total de óbitos de crianças com idade (0-27dias) x Constante


O período neonatal é ainda subdividido em duas partes, denominadas

precoce e tardia, relativas aos intervalos de zero a seis dias e sete a 27 dias de

vida. Destacam-se neste período as mortes por anomalias congênitas e afecções

perinatais.

Coeficiente de neonatais precoce (0 a 6dias): é uma estimativa do risco

de morte relativo ao intervalo de zero a 6 dias de vida a que está exposta a

população de nascidos vivos em uma determinada área e período.

107


Seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal precoce = Número total de óbitos de crianças (0 a 6dias) x Constante


Coeficiente de neonatais – tardia - (7-27dias): é uma estimativa do risco

de morte relativo ao intervalo de sete a 27 dias de vida a que está exposta a

população de nascidos vivos em uma determinada área e período. Seu cálculo é

apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal tardia = Número total de óbitos de crianças (7 a 27dias) x Constante

Número de nascidos vivos no período, no período

Coeficiente de pós-natal (28dias-1ano): é a estimativa do risco de morte a

que está exposta a população de nascidos vivos em certa área e período, desde 28

dias de idade até completar um ano de vida. O seu cálculo, para uma área e período

definido, é apresentado pela equação:

Coeficiente de mortalidade pós-natal = número de óbitos de crianças (28dias-1ano) x Constante

número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de perinatal: é a estimativa do risco de morte a que está

exposta a população de nascidos vivos em certa área e período, um pouco antes,

durante e logo após o parto (22 semanas de gestação a 6 dias após o parto ). Ele

inclui os natimortos e as crianças nascidas vivas, mas falecidas na primeira semana

de vida. O seu cálculo, para uma área e período definido, é apresentado pela

equação:

Coeficiente de mortalidade perinatal = Número total de óbitos fetais (com 22 semanas ou mais de x Constante gestação) acrescido do número de óbitos na primeira ______semana de vida, no período___________________________

número de nascidos vivos, no período Coeficiente de mortalidade pré-escolar (um a quatro anos): tem sido

postulada como indicador do estado nutricional da população e do nível sócio-

108


econômico, de maneira mais ampla, tem um significado próximo ao da mortalidade

infantil tardia.

Coeficiente de mortalidade pré-escolar = número de óbitos de crianças de um a quatro anos, x Constante

no período . número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de mortalidade proporcional de 50 anos ou mais (indicador

de Swaroop-uemura: o seu significado é o inverso do anterior, visto que as regiões

mais desenvolvidas apresentam altos valores para este indicador.

Coeficiente de mortalidade de mais de 50anos = número de óbitos de maiores de 50, no período x Constante

Total de óbitos, no período

Anos potenciais de vida perdidos: o indicador “anos potenciais de

vida perdidos” (APVP) refere-se ao número de anos que uma pessoa, morta

prematuramente, poderia ter vivido. Quanto mais elevado for o indicador, pior a

situação. O limite de idade estabelecido para termos de referência é de 65 anos

(por vezes 70 anos), abaixo do qual a morte é considerada prematura.

Exemplo: Alguém falece aos 40 anos de idade. Logo corresponde a 25 anos

de vida perdida. Este valor é multiplicado pelo número de óbitos, ou seja, se tivemos

100 óbitos, logo, 100 x 25, foram perdidos 2500 anos de vida.

O cálculo dos anos de vida utiliza uma média para cada faixa etária. Por

exemplo, 25 anos perdidos para os óbitos ocorridos entre 35 a 44 anos de idade.

Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos ocorridos

entre os indivíduos afetados por um dado agravo de saúde. É uma forma de

expressão da gravidade do processo.

Coeficiente de letalidade = Número de óbitos por determinada doença x Constante (100 ou 1000)

Número de casos da mesma doença



fazer sozinho.

3. Entre 40 crianças internadas por sarampo, em um grande hospital, quatro

faleceram na seqüência do episódio. Calcule o respectivo coeficiente. Trata-

se de um coeficiente de incidência ou prevalência?

a) Incidência de 100 casos/1000 crianças

b) Prevalência de 100 casos/1000 crianças

c) Incidência de 10 casos/1000 crianças

d) Prevalência de 10 casos/1000 crianças

e) Incidência de 1 caso/1000 crianças

Letalidade x Mortalidade O coeficiente de letalidade não deve ser confundido com mortalidade. A

diferença está no denominador: óbitos entre os casos (letalidade) e óbitos na população (mortalidade).

Relação entre letalidade, mortalidade e incidência As taxas de letalidade (L), mortalidade (M) e incidência estão relacionadas

pela seguinte fórmula:

Letalidade = Mortalidade/Incidência

EXEMPLO: Se o coeficiente de incidência de gripe é de 20 por 1000 e o de

mortalidade de 10 por 1000, em um período. Qual o coeficiente de letalidade?

L = 10/20 = 0,5 OU 50%


110


Principais fontes de dados sobre mortalidade: 1) Estatísticas constantes de anuários, relatórios e outras publicações:

- Internacionais: ONU, OMS, OPS, Unicef, Banco Mundial;

- Nacionais: anuários do Ministério da Saúde e do IBGE.

2) Atestados de óbitos: nas Secretarias Estaduais de Saúde ou de

Planejamento e nos Cartórios de Registros Civil (arquivos ou livros próprios para

registro);

3) Registros e livros de autópsias: nos hospitais e Institutos de Medicina

Legal;

4) Prontuários e estatísticas hospitalares;

5) Registros especiais de doenças: especialmente tuberculose e câncer.

6) Inquéritos;

7) Recenseamentos demográficos;

8) Registros diversos: exemplo: repartições de polícia e departamentos de

trânsito.

ESPERANÇA DE VIDA (OU EXPECTATIVA DE VIDA) O indicador esperança de vida é utilizado para expressar as características

da mortalidade por idade, muito empregado na avaliação das condições de saúde de

uma população. Ela combina a mortalidade, nas diversas idades, dando como

resultado um único valor.

A esperança de vida indica o número médio de anos que um indivíduo, de

determinada idade, tem a probabilidade de viver na suposição de que os

coeficientes de mortalidade permaneçam os mesmos (PEREIRA, 1997).

EXEMPLO: Esperança de vida ao nascer no Brasil e no Japão:

Um a mulher nascida no Brasil, em 1990, tinha uma expectativa de vida de

68 anos, enquanto a japonesa, nascida no mesmo ano, esperava viver 82 anos.

111


TAXAS MAIS EMPREGAGAS EM DEMOGRAFIA E SAÚDE

Os termos fertilidade e fecundidade

Segundo Pereira (1997) os termos fertilidade e fecundidade referem-se,

ambos, à geração de filhos, mas não são sinônimos.

Fertilidade: designa a capacidade de gerar filhos. Toda mulher,

teoricamente, tem essa capacidade, desde a menarca à menopausa.

Fecundidade: é o potencial de procriar, mas, na prática, algumas mulheres

são estéreis ou inférteis e não podem realizar.

A faixa etária das mulheres utilizadas para a determinação da fecundidade é

colocada, em termos práticos, entre 15 a 49 anos.

Fontes de dados para o estudo da fecundidade: - Registros civis;

- Recenseamento e inquéritos.

TAXA BRUTA DE NATALIDADE

A taxa bruta de natalidade ou coeficiente geral de natalidade relaciona o

número de nascidos vivos com a população total.

Taxa bruta de natalidade = número de nascidos vivos no período População total

EXEMPLO: O Sinasc registrou um total de 3.026.548 nascidos vivos em

2004. Destes 83970 (2,8%) das mães não referiam nenhuma consulta de pré-natal,

e 1.573.183 (52%) reportaram ter recebido sete ou mais consultas. A população

brasileira estimada pelo IBGE para o ano de 2004 foi de 179.108.134 habitantes

(BRASIL, 2006).

Assim, a taxa bruta de natalidade no ano de 2004 foi:

Taxa bruta de natalidade = 3.026.548/1.79.108.134 x 1000 = 16,9

nascidos vivos por 1000 habitantes

Logo, em 2004 nasceram 17 crianças a cada 1000 habitantes.



fazer sozinho.

4. As taxas de letalidade (L) e mortalidade (M) e incidência (I) estão

relacionadas pela fórmula L = M/I. Calcule a taxa de letalidade ou o

coeficiente de incidência (a partir dos coeficientes de mortalidade e de

letalidade), com os dados: óbitos/ano=10; doença/ano:200 e população

exposta: 1000

a) 10 casos em 100 habitantes

b) 20 casos em 1000 habitantes

c) 100 casos em 1000 habitantes

d) 200 casos em 1000 habitantes

e) 10 casos em 1000 habitantes

TAXA DE FECUNDIDADE GERAL

A taxa de fecundidade geral ou taxa bruta de fecundidade relaciona o

número de nascidos vivos, ocorridos em um dado período de tempo, com o número

de mulheres em idade de procriar.

Taxa bruta de fecundidade geral = número de nascidos vivos no período Número de mulheres em idade de procriar

EXEMPLO: O número de nascidos vivos foi de 167.912 durante o ano de

2000, enquanto as mulheres entre 15 e 49 anos, em 01/07/00, eram estimadas em

2.495.900.


113


Assim, a taxa de fecundidade geral no ano de 2000 foi:

Taxa bruta de fecundidade geral = 167.912/2.495.900 x 1000 = 67,3

nascidos vivos por 1000 mulheres de 15 a 49anos

Logo, em 2000 nasceram 67 crianças a cada 1000 mulheres de 15 a 49

anos de idade.

TAXA DE FECUNDIDADE ESPECÍFICA POR IDADE

A taxa de fecundidade específica por idade relaciona o número de nascidos

vivos, referidos, uma determinada idade da mãe, com o número total de mulheres na

mesma idade.

Taxa bruta de fecundidade por idade = número de nascidos vivos em x 1000 _________determinada idade da mãe Número total de mães na mesma idade

EXEMPLO: O número de nascidos vivos, de mães entre 15 a 19 anos de

idade foi estimado em 267.918, no ano de 2006, enquanto o total de mulheres foi

estimado em 8.920.685.

Assim, a taxa de fecundidade por idade em 2006 foi:

Taxa bruta de fecundidade geral = 267.918/8.920.685 x 1000 = 30

nascidos vivos por 1000 mulheres de 15 a 19anos

Logo, em 2006 nasceram 30 crianças a cada 1000 mulheres de 15 a 19

anos de idade.

TAXA DE FECUNDIDADE TOTAL (TFT)

A partir das taxas de fecundidade específicas, é estimada a taxa de

fecundidade total. Ela é obtida pela soma das taxas de fecundidade específicas, por

idade.

114


Taxa fecundidade total (TFT) = Σ Taxas de fecundidade específicas, por idade

TAXA BRUTA DE REPRODUÇÃO (TBR)

A taxa bruta de reprodução informa o ritmo de nascimentos de mulheres, na

população. Indiretamente fornece uma medida da fecundidade futura desta

população. Grosso modo, a taxa bruta de reprodução é a metade da taxa de

fecundidade total. A diferença entre as duas taxas reside no numerador:

- numerador da taxa de fecundidade total é o número de nascidos vivos de ambos os sexos;

- numerador da taxa de reprodução é o número de nascidos vivos do sexo feminino, resulta na taxa bruta de reprodução.

Seção 4 – Vigilância Epidemiológica O interesse em acompanhar a ocorrência de doenças em comunidades, com

o sentido de prevenir sua disseminação, é um estudo que existe desde as épocas

remotas.

Segundo Brasil (2007), a expressão vigilância epidemiológica passou a ser

aplicada ao controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar

uma série de atividades subseqüentes à etapa de ataque da campanha de

erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas.

Originalmente, significava a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou

confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos.

Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também instituiu o

marco de vigilância epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da

população. Em 1968, na 21ª Assembléia Mundial de Saúde, o tema vigilância

epidemiológica foi objetivo. Estabeleceu-se a abrangência do conceito, que permitia

aplicação a variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis,

a exemplo das más formações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia,

abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos com fatores de risco,

115


riscos ambientais, utilização de aditivos. Por recomendação da 5ª Conferência

Nacional de Saúde, em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de

Vigilância Epidemiológica (SNVE) por meio da Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76.

O SUS incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei 8080/90) a

vigilância epidemiológica como: “um conjunto de ações que proporciona o

conhecimento, detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores

determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de

recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.

Tipos de dados Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância

epidemiológica são os seguintes:

- Dados demográficos, ambientais e sócio-econômicos;

- Dados de morbidade;

- Dados de mortalidade;

- Notificação de surtos e epidemias.

Fonte de dados a) Notificação compulsória A notificação compulsória tem sido a principal fonte de dados da vigilância

epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo

informação-decisão-ação.

Segundo a Portaria 2.325, de 8 de dezembro de 2003, define a relação de

doenças de notificação para todo o território nacional, que são:

- Botulismo;

- Antraz;

- Cólera;

- Coqueluche;

- Leishmaniose visceral;

- Leishmaniose tegumentar americana;

116


- Leptospirose;

- Malária;

- Dengue;

- Difteria;

- Doenças de Chagas;

- Doenças meningocócicas e outras meningites;

- Meningite por Haemophilus influenza;

- Peste;

- Poliomielite;

- Paralisia flácida aguda;

- Esquistossomose;

- Febre amarela;

- Febre do Nilo;

- Febre maculosa;

- Raiva humana;

- Rubéola;

- Síndrome da rubéola congênita;

- Sarampo;

- Febre tifóide;

- Hanseníase;

- Hantaviroses;

- Hepatites virais;

- Sífilis congênitas;

- Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);

- Síndromes respiratórias agudas graves;

- Tétano;

- Infecções pelo vírus HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de

transmissão vertical;

- Tuberculose;

- Varíola.

117


Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação

compulsória devem obedecer aos seguintes critérios:

- Magnitude;

- Potencial de disseminação;

-Transcendência;

- Vulnerabilidade;

- Compromissos internacionais;

- Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde.

O caractere compulsório da notificação implica responsabilidades formais

para todos os cidadãos, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem

como de outros profissionais na área da saúde.

b) Laboratórios: vinculados à rotina da vigilância epidemiológica. c) Imprensa e população: informações oriundas da imprensa ou própria

comunidade.

d) Estudos epidemiológicos: os dados podem ser coletados

diretamente da população ou através dos serviços, utilizando inquéritos,

levantamentos e investigações epidemiológicas, que será tratado a seguir. e) Sistema sentinelas: são capazes de monitorar indicadores-chaves na

população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o

sistema de vigilância. O sistema sentinela baseia-se na ocorrência de eventos

sentinelas, que é a detecção de doenças que possam prevenir, incapacidades ou

morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade

terapêutica ou prevenção deve ser questionada. f) Diagnóstico de casos: diagnóstico correto das doenças e agravos. A

correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento asseguram a confiança da

população em relação aos serviços, contribuindo para a eficiência do sistema de

vigilância.


fazer sozinho.


5. Em 1/7/80 existiam 2000 casos de tuberculose, em tratamento, em um dado

município, cuja população era de 1.176.935habitantes. Calcule o número de

casos de tuberculose em relação à população. Trata-se de prevalência e

incidência?

a) Incidência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes

b) Prevalência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes

c) Incidência , cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

d) Incidência , cujo número de casos é de : 0,7/1000 habitantes

e) Prevalência, cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

Seção 5. Tipos de estudos epidemiológicos

Métodos empregados em Epidemiologia é o modo científico de abordar e

investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do

processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso

(EDUARDO, 2006).

Segundo Bolch e Coutinho (2005), o uso de populações diferencia a

epidemiologia da medicina clínica e de outras ciências biomédicas, as quais

observam um pequeno número de indivíduos, tecidos ou órgãos.

Existem duas razões para o uso de populações em epidemiologia:

a) Melhorar o perfil de saúde da população;

b) Do ponto de vista metodológico, o uso das populações é necessário

para se fazer inferência sobre a relação entre determinados fatores e a ocorrência

de doenças.


119


A pesquisa epidemiológica baseia-se na coleta sistemática de informações

sobre eventos ligados à saúde em uma população definida e quantificada para este

evento.

Objetivos da pesquisa epidemiológica:

- Descrever a freqüência, distribuição, padrão e tendência temporal de

eventos ligados à saúde em populações específicas;

- Explicar a ocorrência de doenças e distribuição de indicadores de saúde,

identificando as causas e os determinantes da sua distribuição, tendência e modo de

transmissão nas populações;

- Predizer a freqüência da doença e os padrões de saúde em populações

específicas;

- Controlar a ocorrência de outros eventos ou estados negativos para a

saúde, através da prevenção de novos casos, cura de casos existentes, aumento da

sobrevida e melhora da saúde.

Problemas epidemiológicos

Na epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem

grupos humanos. A problematização própria da epidemiologia vem de necessidades

de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos produtores de

doença, o que implica criar condições para a promoção da saúde. A solução do

problema epidemiológico muitas vezes representa a diferença entre a vida e a morte

para muitos membros de uma dada comunidade.

EXEMPO 1: A problematização científica da epidemia de cólera. Snow

(1854) tratou esse problema médico-social rigorosamente como uma questão

científica, adequando-o para a pesquisa observacional. Concluiu após, que se

deveria negar a hipótese miasmática sobre a origem da epidemia, afirmando a via de

transmissão hídrica de microorganismos (30 anos antes de Pasteur, e sem

microscópio).

120


Problema de pesquisa: A cólera é transmitida por microorganismos através

da contaminação hídrica.

EXEMPLO 2: Durante anos, sem maiores preocupações além do

atendimento clínico curativo ou paliativo, a medicina conviveu com surdez, catarata,

retardo mental, e anormalidades cardíacas em recém-nascidos e crianças. No início

da década de 40, um oftalmologista australiano chamado Norman Gregg teve sua

atenção despertada para um cliente, mãe de uma criança com catarata, para o fato

de que outra mãe, na sala de espera, trazia para outra consulta um filho também

com catarata e que ambas tinham sido acometidas de rubéola na gestação. Com

esta informação espontânea que lhe foi dada, o doutor, foi capaz de formular um

problema científico. A pesquisa resultou nos conhecimentos atuais sobre os efeitos

da rubéola em filhos de gestantes expostos nos primeiros meses da gravidez.

Problemas de pesquisa: A exposição à rubéola nos primeiros meses da

gestação desenvolve a catarata nos recém-nascidos ou crianças.

A vigilância epidemiológica constitui importante fonte geradora de questões

epidemiológicas, uma vez que significa um observatório privilegiado para a detecção

precoce de problemas emergentes.

Tratamento numérico dos resultados Segundo Pereira (1997) o tratamento numérico dos fatores

investigados se dá através de três procedimentos relacionados:

1. Mensuração de variáveis aleatórias: é a atribuição de um valor ou

qualidade a cada unidade de observação. Exemplo: 154 mm de Hg para pressão

arterial sistólica, ou sua classificação como “hipertenso”;

2. Estimativa de parâmetros populacionais: processo matemático do qual

se obtém um valor numérico a partir de uma amostra (estimativa) para representar

o valor numérico desta variável numa população (parâmetro);

3. Testes estatísticos de hipóteses: avalia o quanto o “acaso” pode ser

responsável por um resultado encontrado numa amostra.

121


Causa da epidemiologia (Causalidade)

A epidemiologia tem por objetivo explicar a ocorrência de doença ligada à

saúde. Num modelo determinístico puro existe uma única ligação e perfeitamente

previsível entre dois eventos. Na epidemiologia este modelo é substituído por outro,

de natureza probabilística (MEDRONHO, 2005).

Modelo probabilístico

A teoria das probabilidades e de técnicas estatísticas avalia-se,

empiricamente, numa possível associação entre duas variáveis. Este modelo permite

predizer quantos irão adoecer, mas não quem irá adoecer. É possível então estimar

parâmetros causais para populações, e não parâmetros determinísticos para

indivíduos.

Esta incerteza originou o termo:

a) Fator de risco: variáveis que modificam a probabilidade de certo

evento acontecer.

Para uma variável ser considerada fator de risco:

- a doença precisa variar de acordo com o fator. Exemplo: a hipertensão

arterial deve variar segundo diferentes níveis de ingestão de sal.

O fator de risco deve preceder à doença. A associação observada não pode

ser atribuída a qualquer tipo de erro.

Delineamento da pesquisa epidemiológica

A epidemiologia pode ser compreendida como um processo contínuo de

acúmulo de conhecimentos com a finalidade de prever um conjunto de evidências

indiretas, cada vez mais consistentes, de associação entre saúde e fatores

protetores ou doença e fatores de risco (TANCREDI, 1997).

Com essa finalidade existem delineamentos específicos para diferentes

estudos epidemiológicos, que variam conforme os objetivos estabelecidos, que pode

ser tanto a identificação de uma possível associação do tipo exposição–efeito como

a avaliação da efetividade de uma intervenção com o objetivo de prevenir um

determinado efeito.

122


A seguir vamos descrever as propostas em seus aspectos gerais:

5.1. Estudo Ecológico Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) os estudos ecológicos abordam

áreas geográficas bem delimitadas, analisando comparativamente variáveis globais,

quase sempre por meio de correlação entre indicadores de condições de vida e

indicadores de situação de saúde. Os indicadores de cada área constituem-se em

médias referentes à sua população total, tomada como um agregado integral.

Os estudos ecológicos podem ser classificados em dois subtipos, a

depender da natureza dos agregados, base de referência para a produção dos

dados:

a) Estudos agregados territoriais: utilizam uma referência geográfica para

a definição das suas unidades de informação, em qualquer nível de abrangência

(por exemplo: bairro, distritos, municípios, estados, nações, continentes);

b) Estudos agregados institucionais (riscos parciais): utilizam

organizações coletivas de qualquer natureza como referência para a definição da

sua unidade de informação.

EXEMPLO: Uma pesquisa comparativa das situações de saúde em uma

amostra de fábricas, ou uma análise de uma amostra de uma dada patologia entre

escolas, ou ainda um estudo que avalia o perfil epidemiológico das prisões em uma

região, seriam exemplos do desenho agregado observacional transversal.

Vantagens:

- Facilidade de execução, custo baixo relativo;

- Simplicidade analítica;

- Capacidade de geração de hipóteses.

Problemas:

- Baixo poder analítico;

- Pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados;

- Vulnerável à chamada falácia ecológica.

123


Formas de análise:

- Análise gráfica;

- Comparação de indicadores;

- Análise de correção não linear (univariada e multivariada).

Falácia ecológica: consiste em efetuar inferência causal para um fenômeno

individual, com fundamento em associações entre exposição e efeito verificadas em

estudos que utilizam dados globais de uma população.

5.2 Estudos seccionais Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) nos estudos seccionais: é avaliada

a situação de um indivíduo em relação à determinada exposição e os efeitos são

medidos em um único ponto no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de

tempo. Quando efetuados em população bem-definida, permitem a obtenção de

medidas de prevalência; por isso são também conhecidos por estudos de

prevalência.

O termo seccional no contexto metodológico da epidemiologia pretende dar

a idéia de seccionamento transversal, um corte no fluxo histórico da doença,

evidenciando as suas características e correlações naquele momento.

Assim, a melhor definição que distingue este tipo de outros estudos pode

ser: trata-se do estudo epidemiológico no qual o fator e efeito são observados num

mesmo momento histórico.

A estratégia de delimitação de estudo chamada seccional também recebe

denominações alternativas, tais como:

- Estudo transversal (expressão utilizada na América Latina);

- Inquéritos (termo usado na década de 70 do século XX);

- Surveys.

O recurso de medida mais utilizado neste estudo é o questionário, com um

conjunto variável de perguntas.

Os subtipos de desenho seccional são:

124


- Estudo de grupos em tratamento: consiste no emprego de registros

institucionais, localizando a procedência de cada paciente, para identificar a base

populacional para cada respectivo denominador;

- Inquérito de morbidade na atenção primária: a coleta de dados pode

basear-se tanto em informações de registros (dados secundários) quanto na

aplicação de instrumento de detecção à totalidade daqueles que procuram o serviço

em um dado período:

- Estudo em populações especiais (escolares e idosos);

- Inquéritos domiciliares com identificação direta de casos;

- Estudos multifásicos.

Vantagens:

- Baixo custo;

- Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento);

- Simplicidade analítica.

Problemas:

- Vulnerabilidade de bases (especialmente de seleção);

- Baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses).

Formas de análise disponíveis: - Comparação de indicadores de saúde e de exposição;

- Testagem da significância estatística.

5.3 Estudos Coorte (Follow up)

Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) estudos de coorte também

chamados de seguimento ou follow up são os únicos capazes de abordar hipóteses

etiológicas produzindo medidas de incidência e, por conseguinte, medidas diretas de

risco. Os estudos de coorte são também chamados prospectivos porque, em sua

maioria, partem da observação de grupos comprovadamente expostos a um fator de

risco suposto como causa de doença a ser detectado no futuro. Essa característica é

125


atribuída porque o desenho longitudinal propõe como seqüência lógica da pesquisa

a antecipação das possíveis causas e a investigação de seus efeitos.

Os estudos coorte podem ser de dois tipos:

a) Concorrentes (follow up) ou prospectivos: a coorte é acompanhada

desde o momento e consiste no monitoramento e registro dos casos de doenças ou

óbitos na medida em que esse ocorra, até a data prevista para encerramento das

observações. O momento da exposição pode ser um evento pontual, de curta

duração (exposição episódica), ou a uma ocorrência constante ou periódica no

decorrer de todo período de observação (exposição contínua). Exemplo:

Sobreviventes da Bomba de Hiroshima e Nagasaki ou exposição contínua ao hábito

de fumar, que através das pesquisas epidemiológicas investigam-se os fatores de

risco para doenças coronarianas, insuficiência respiratória e câncer de pulmão.

EXEMPLO 1: A pequena cidade de Framingham situada no Estado de

Massachusets, com uma população de 28.000 habitantes, foi escolhida em razão da

estabilidade da população, espírito de colaboração da comunidade, disponibilidade de

serviços de saúde e proximidade a um grande centro médico. Uma subamostra de

6.500 pessoas de ambos os sexos, cuja idade variava de 30 a 62 anos, foi

selecionada e classificada como coorte. Cada pessoa foi examinada bienalmente

durante todo o período do estudo, que ainda hoje se encontra em curso, agora com

mais de 50 anos de seguimento. Foram estudadas várias características suspeitas

como associação à ocorrência de doenças cardiovasculares e, portanto, incluídas

como fatores de risco, destacando-se colesterol alto, hipertensão arterial, obesidade e

hábito de fumar. Este estudo foi iniciado em 1948 por iniciativa do Serviço de Saúde

Pública dos Estados Unidos, com o objetivo de estudar a contribuição de uma série

de fatores de risco na produção de doenças cardiovasculares.

EXEMPLO 2: Investigação prospectiva da associação entre o hábito de

fumar e câncer de pulmão. A população, a partir da qual foi constituída a coorte a ser

acompanhada, era formada pelos 59.500 médicos, ambos os sexos, cujos nomes

constavam do Registro médico britânico. Um questionário simples foi encaminhado e

40.637 respostas completas foram obtidas. Além do nome, idade e endereço, os

126


participantes eram solicitados a responder: se eram, na época, consumidores de

tabaco; se haviam fumado anteriormente e deixado o hábito; se nunca haviam

fumado regularmente (não mais do que um cigarro por dia, ou seus equivalentes

cachimbo ou charuto por um período de um ano). Os fumantes e ex-fumantes

deviam declarar a quantidade fumada, o método de fumar e a idade que tinham

quando deixaram o hábito. Dados constantes dos atestados de óbitos foram

fornecidos pelas repartições encarregadas dos registros de mortalidade durante o

período de cinco anos de realização do estudo, sempre que a profissão declarada

era a de médico. Como conclusão, os pesquisadores pioneiramente encontraram

uma associação estatística significativa entre câncer de pulmão e hábito de fumar.

Ampliados com a inclusão de novas questões de pesquisas e atualizações

conceituais e metodológicas, esse estudo prossegue até o presente momento

(ROUQUAYROL, 2003).

b) Não-concorrentes ou coorte histórica ou retrospectiva: envolvem

grupos sociais ou profissionais específicos, selecionados por terem sido expostos a

fatores de risco em potencial e por se dispor de registros sistemáticos da exposição

e do efeito. Trata-se de um tipo de estudo individualizado-observacional-longitudinal-

retrospectivo, fundamentado na reconstrução de coorte em algum ponto do passado

com a seleção e classificação dos seus elementos no presente e com início e fim do

acompanhamento no passado, antes do momento da realização da pesquisa.

O termo retrospectivo composto pelos radicais spectare (olhar) reto (para

trás) trata da retroposicionamento das causas e dos efeitos. A classificação “não-

concorrente” decorre da constatação de que o desenvolvimento da pesquisa e a

evolução dos fatos que a motivaram decorrem em tempos históricos diversos.

EXEMPLO: Um estudo realizado no Canadá sobre os efeitos da exposição a

exame fluoroscópico, técnica bastante usada no passado para diagnóstico de

tuberculose pulmonar. Foram recuperados cerca de 110.000 prontuários de

pacientes que se submeteram à fluoroscopia durante a década de 30 e 40, sendo

por isso, expostos à radiação de baixa dosagem. Eliminados duplicações, defeitos

de preenchimentos e outros problemas, foi estabelecida uma coorte de 64.172

127


sujeitos expostos, que estavam vivos a partir de 1950, monitorizados até 1987,

identificando-se as causas de óbitos no período. Esse estudo produziu forte

evidência de um efeito dose-resposta entre radiação de baixa dosagem e incidência

de câncer de mama e de pulmão.

Vantagens:

- Produz medidas diretas de risco;

- Alto poder analítico;

- Simplicidade de desenhos;

- Facilidade de análise.

Problemas:

- Vulnerável a perda;

- Inadequado para doenças de baixa freqüência;

- Alto custo relativo.

Formas de análise:

- Cálculo do risco relativo;

- Risco atribuído;

- Pessoa/ano (estudo de coorte dinâmica).

5.4 Estudos Caso-controle O estudo caso-controle é concebido especialmente para investigar

associações etiológicas em doenças de baixa incidência e/ou condições com

período de latência prolongado, recomendado quando o estudo de coorte é

reconhecidamente inviável.

Os estudos casos-controles são classificados como longitudinais porque da

mesma forma que os estudos de coorte, as análises de causalidade pertinente

assumem registros de causa e efeito realizados em momentos sucessivos, ao passo

que nos estudos seccionais ou transversais, causa e efeitos são avaliados num

128


mesmo momento histórico. São considerados retroanalíticos, o que significa que

para se produzir evidências científicas neste desenho, devem-se considerar:

a) Grupos de casos: seguramente diagnosticados;

b) Grupos controles (comparáveis aos casos): sujeitos

comprovadamente sem a doença.

Os estudos casos-controle podem ser classificados de acordo com dois

critérios:

a) Quanto à definição epidemiológica dos casos (origem):

- Casos prevalentes: incorporam todos os acometidos pela patologia em

questão, incluindo casos novos ou preexistentes;

- Casos incidentes: incluem apenas os casos novos da doença.

b) Quanto à seleção dos grupos de comparação (seleção):

- Pareados: significa o processo de seleção de controles individuais similares

aos casos em uma ou em algumas variáveis específicas (idade, sexo, raça, condição

sócio-econômica);

-Não-pareados.

Vantagens:

-Baixo custo relativo;

-Alto potencial analítico;

-Adequado para estudar doenças raras.

Problemas:

- Incapaz de estimular risco;

- Vulnerável a inúmeros biases;

- Complexidade analítica.

Formas de análise:

- Estimativas de risco relativo (odds ratios);

- Risco atribuível percentual de Levin.

129


5.5. Estudo experimental O estudo experimental abrange os chamados estudos de intervenção, que

apresentam como característica principal o fato de o pesquisador controlar as

condições do experimento onde ele introduz algum elemento crucial para a

transformação do estado de saúde dos indivíduos ou grupos participantes do estudo,

visando testar hipóteses etiológicas ou avaliar eficácia ou efetividade de

procedimentos diagnósticos, prevenção ou terapêutica. .

O estudo de intervenção é um estudo prospectivo que objetiva avaliar a

eficácia de um instrumento de intervenção e, para tanto, seleciona dois grupos:

1) Exposto: submetido à intervenção objeto do estudo;

2) Não exposto: não submetido à intervenção objeto do estudo.

Assim, permite comparar a ocorrência do evento de interesse nos dois

grupos (relação de causa–efeito). Geralmente são considerados como as

investigações que permitem evidências mais confiáveis em estudos epidemiológicos.

Os principais critérios de classificação dos estudos de intervenção são os

seguintes:

a) Controle das variáveis independentes:

- Controlado;

- Não controlado.

b) Controle da composição do grupo: - Randomizados: estudo com grupos alocados a partir de um processo

aleatório de escolha, buscando-se uma distribuição equilibrada de variáveis de

confusão;

-Não-randomizados: estudo com grupos experimentais e de controles

escolhidos a partir de critérios de disponibilidade e conveniência;

- Bloqueados: estudo com grupos formados exclusivamente por

representantes de uma dada categoria da variável de confusão a se controlar,

bloqueando-se o efeito vinculado às outras classes de variável;

- Pareado: estudo com grupos constituídos por pareamento, garantindo uma

composição rigorosamente equivalente em termos de algumas variáveis

selecionadas;

130


- Rotativo: estudo com estrutura fundamentada na alternância de grupos, em

que os participantes que compõem o grupo experimental são alocados, após certo

período, para o grupo de controle, e vice-versa.

c) Controle do efeito de mensuração:

- Duplo-cego: alocação dos grupos e as mensurações referentes à variável

dependente são feitas às cegas (ou seja, nem os avaliadores nem os participantes

têm conhecimento da alocação dos grupos);

-Simples-cego: os participantes não têm conhecimento de sua pertinência

aos grupos da pesquisa, por exemplo, o uso de placebo nos estudos clínicos;

- Aberto: quando todos os envolvidos têm acesso à informação, capazes de

indicar a alocação dos grupos experimental e controle.

5.5. Estudo quase-experimental O estudo quase-experimental é conceituado como: experimentos que têm

tratamento, medida dos resultados e unidade experimentais, mas não usa alocação

aleatória para criar as comparações nas quais os efeitos dos tratamentos são

avaliados.

O principal objetivo a alcançar, na análise e na interpretação dos resultados

de um estudo quase-experimental, é o de separar os efeitos da intervenção que se

deseja avaliar, dos demais efeitos, em especial, daqueles devidos a não-

comparabilidade inicial dos grupos.

Seção 6 – Medida de Risco Muitas medidas de risco são utilizadas para representar quantitativamente a

relação entre os eventos. Entre as medidas mais usadas, temos:

131


a) Risco absoluto: a medida de risco mais usada é a taxa de incidência.

Ela mede o risco absoluto de ocorrência de um evento e indica, para um membro

daquele grupo, a probabilidade que tem de ser acometido por uma doença em um

período específico.

EXEMPLO: Coeficiente de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes e

não-fumantes em um estudo de coorte.

Fumantes Coeficiente

Sim 70

Não 7

O coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em 100 mil.

Número de óbitos por câncer de pulmão em fumantes e não-fumantes em

um estudo de coorte. Os valores são expressos em tabela 2x2:

Óbitos Fumantes

Sim Não

Total

Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000

(a+b)

Não

fumantes

7 ( c) 99.993 (d) 100.000

(c+d)

Total 77 (a+c) 199.923

(b+d)

200.000 (N)

N = a+b+c+d

Assim,

O RISCO ABSOLUTO (Incidência) será:

- Coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes =

70/100mil fumantes;

- Coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em não-fumantes =

7/100 mil não-fumantes.

132


b) Risco relativo: é uma razão entre dois coeficientes de incidência. Por

exemplo, entre o coeficiente de mortalidade entre fumantes e não-fumantes. O risco

relativo fornece uma estimativa de proporção de casos que poderiam ser evitados,

se a exposição fosse afastada.

Assim, o Risco Relativo (RR):

Óbitos Fumantes

Sim Não

Total

Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000

(a+b)

Não

fumantes

7 ( c) 99.993 (d) 100.000

(c+d)

Total 77 (a+c) 199.923

(b+d)

200.000 (N)

RR = a/(a +b) = 70/ (70+99.930) = 70/100.000 = 10 c(/c+d) 7/ (7+99.993) 7/100.000

O risco relativo é 10 entre fumantes e não-fumantes. Assim, o tamanho do

risco atribuído indica que um programa eficaz contra o fumo evitaria óbitos por

câncer de pulmão.

c) Odds ratio: odds significa chance e ratio, razão. Razão de chances,

razão de probabilidade ou razão dos produtos cruzados. A última denominação

advém da maneira que são feitos os cálculos nos estudos caso-controle: o produto

da célula da tabela acima “AB”, ou seja, (70x99. 993) é dividida pelo produto de

“BC”, ou seja, (99.930X7).

133


Uma doença é pouco freqüente quando for menos que 5%. É mais utilizado

para medir associação entre fatores de risco e doenças, em pesquisas etiológicas.

São usados para mostrar quantitativamente a força da associação, um dos principais

critérios para julgar causalidade.

Assim, o odds rations:

Óbitos Fumantes

Sim Não

Total

Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000

(a+b)

Não

fumantes

7 ( c) 99.993 (d) 100.000

(c+d)

Total 77 (a+c) 199.923

(b+d)

200.000 (N)

OR = ad/bc = = 70 x 99.993 = 6.999.510= 10,006 7 x 99.930 699.510

O adds ration é a razão das duas chances, cujo resultado é 10. Um risco

relativo (ou odds rations) da ordem 10 como encontrado na mortalidade por câncer

em fumantes é alto, indica forte associação entre fumo e câncer de pulmão, ou seja,

o risco, ou chance da doença, está muito elevado entre os expostos.

d) Risco atribuível: é a parte da incidência de um dano à saúde que é

atribuído a uma dada exposição. A computação do risco atribuível é feita pela

subtração entre os dois coeficientes.

134


Existem diversas fórmulas em que o risco atribuído pode ser calculado, e

estão demonstradas na tabela 2x2 abaixo:

Óbitos Fumantes

Sim Não

Total

Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000

(a+b)

Não

fumantes

7 ( c) 99.993 (d) 100.000

(c+d)

Total 77 (a+c) 199.923

(b+d)

200.000 (N)

RA = Incidência dos expostos – Incidência dos não-expostos = 70-7 = 63 óbitos por 100mil expostos RA = Incidência dos expostos – Incidência dos não-expostos = 70-7 = 0,9=90%

Incidência dos expostos 70

RA = Risco Relativo - 1= 10-1 = 0,9=90% Risco Relativo 10

e) Risco atribuível populacional: não é levado em consideração do fato

da freqüência do fator de risco variar entre as populações. Há exposições muito

comuns (fumo) e outras mais raras (radiação), que importa considerar, já que a

repercussão na população é diferente. Há diversas formas de calculá-lo:

Óbitos Fumantes

Sim Não

Total

Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000

(a+b)

Não

fumantes

7 ( c) 99.993 (d) 100.000

(c+d)

Total 77 (a+c) 199.923

(b+d)

200.000 (N)

A prevalência de fator de risco é de 50%:

Incidência Total da população = 77/200.000 x 100mil = 38,5

RAP = Prevalência (RR-1) = 0,5 (10-1) = 0,82 = 82%

Prevalência (RR-1) +1 0,5 (10-1) +1

RAP = Incidência na população total - Incidência dos não-expostos = 38,5-7 =0,82=82% Incidência na população total 38,5

Portanto, quanto mais forte for a associação entre exposição e doença,

informada pelo tamanho do risco relativo, maior a probabilidade de que a suposição

de relação causal constatada em estudos epidemiológicos se mantenha em

situações individuais (PEREIRA, 1997).



fazer sozinho.

6. Calcule o risco atribuível populacional (RAP) em uma população com as

seguintes características (os dados são de incidência anual de casos de

câncer de pulmão em relação ao hábito de fumar).

• Incidência em expostos = 70por 100.000

• Incidência em não-expostos = 7 por 100.000

• Incidência populacional total = 19,6 por 100.000

• Prevalência do fator de risco = 20%

• Risco relativo = 10

A resposta certa é:


a) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de

4%.

b) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de

54%.

c) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de

64%. RESPOSTA CERTA

d) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de

14%.

Respostas dos exercícios:


Antes de ver as repostas, tente resolver sozinho.

1. RESPOSTA:

CASOS EXISTENTES: 2000

POPULAÇÃO: 1.176.935

PREVALÊNCIA = NÚMERO DE CASOS EXISTENTES X CONSTANTE

POPULAÇÃO

P = 2000/1176935 = 0,0017 X 1000 = 1,70 CASOS POR 1000 HABITANTES

R: Trata-se de uma prevalência. O número de casos de tuberculose é de 1,7

casos em cada 1000 habitantes

2. RESPOSTA:

CASOS NOVOS: 473

CASOS EXISTENTES: 2563

POPULAÇÃO: 1.500.000


137


PREVALÊNCIA = NÚMERO DE CASOS EXISTENTES X CONSTANTE

POPULAÇÃO


INCIDENCIA = NÚMERO DE CASOS NOVOS X CONSTANTE

POPULAÇÃO


R: A prevalência de hanseníase é de 1,7 casos em cada 1000 habitantes e a

incidência é de 0,3 casos em cada 1000 habitantes.

3. RESPOSTA:

ÓBITOS: 4

POPULAÇÃO: 40

INCIDENCIA (MORTALIDADE) = ÓBITOS X CONSTANTE

POPULAÇÃO

I = 4/40 X 1000 = 100 CASOS POR 1000 HABITANTES

R: Trata-se de incidência, pois mortalidade é designado um coeficiente de

incidência. Portanto, a incidência de óbitos de sarampo neste hospital é de

100 casos em cada 1000 crianças.

4. CÁLCULO DA RESPOSTA:

ÓBITOS: 10

CASOS DA DOENÇA NO ANO: 200

POPULAÇÃO: 1000

138


MORTALIDADE = ÓBITOS X CONSTANTE

POPULAÇÃO

M = 10/1000 X 1000 = 10 CASOS POR 1000 HABITANTES

LETALIDADE = ÓBITOS

DOENTES

L = 10/200 = 10/200 = 0,05

L = M/I = 0,05 = 10/I = 0,05 X I = 10 = I = 10/0,05 = 200 CASOS EM 1000

HABITANTES

R: A INCIDENCIA DA DOENÇA É DE 200 CASOS EM CASA 1000

HABITANTES.

5. CÁLCULO DA RESPOSTA:

TAXA BRUTA REPRODUÇÃO = NASC. VIVOS X CONSTANTE

MULHERES

TB (15-19) = 300/15000 X 1000 = 20 NASCIMENTOS EM CADA 1000

MULHERES COM 15-19ANOS







139








R: NASCE MAIS CRIANÇA NA FAIXA DE IDADE DAS MÃES ENTRE 25-29

ANOS, OU SEJA, OCORREM 250 NASCIMENTOS EM CADA 1000


6. CÁLCULO PARA A RESPOSTA

RAP = Prevalência (RR-1) = 0,2 (10-1) = 1,8/ ,82 = 0,64 = 64%

Prevalência (RR-1)+1 0,2 (10-1) +1

OU

RAP = Incidência na população total - Incidência dos não-expostos = Incidência na população total

RAP = 19,6 – 7/ 19,6 = 0,64 = 64%

R: O RISCO ATRIBUIDO POPULACIONAL ENTRE OS FUMANTES DE TER

CANCER DE PULMÃO É DE 64%.

------------------FIM DO MÓDULO II-----------------

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