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Dr. Dr. OsvandrOsvandréé LechLech
Epicondilite Epicondilite lateral lateral e e medial domedial do cotovelocotovelo
ServiServiççoo de de CirurgiaCirurgia do do MembroMembroSuperior e Superior e MicrocirurgiaMicrocirurgia
PassoPasso FundoFundo -- RSRS
Osvandré Lech
Antônio Severo
Paulo Piluski
Definição
Nirschl e Petrone, 1979
“A lesão é resultado de tração contínua na origem do ERCC e em menor grau na porção ântero-medial do ECD, resultando em microrrupturas seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação”.
Nirschl e Petrone, 1979 Definição
MACROSCOPIA
Aspecto friável, brilhante e edematoso.
MICROSCOPIA
Interrupção do tendão normal com invasão local de fibroblastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento
“HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA”
Definição
A ANORMALIDADE NO TENDÃO É DEGENERATIVA, E NÃO
INFLAMATÓRIA
TENDINOSE , E NÃO TENDINITE
“O INFARTO DO COTOVELO”
Nirschl, 2000
FisiopatologiaSTRESS MUSCULAR (ERCC,FLEX-PRON)
LIBERAÇÃO NEUROCININAS/ SUBST. “P”
APOPTOSE CELULAR
DEGENERAÇÃO TENDÍNEA
RUPTURA TENDÍNEA
SÍNTESE DE COLÁGENO OCORRE EM 100 DIAS
PORTANTO, OS TRATAMENTOS SÃO SEMPRE
PROLONGADOS, OU O PACIENTE PROCURA
VÁRIOS MÉDICOS
Epidemiologia2 GRUPOS
GRUPO I
PRATICANTES DE TÊNIS, SQUASH, PADDLE
EM GERAL JOVENS E ATLETAS
5% DA POPULAÇÃO
10 A 50% TERÃO EPISÓDIO DE EPICONDILITE
MAIOR FREQÜÊNCIA EM AMADORES
Epidemiologia
GRUPO II
GERALMENTE TRABALHADORES
REPETIÇÃO OU ESFORÇOS INTENSOS ISOLADOS
95% DA POPULAÇÃO
IDADE ENTRE 35 E 55 ANOS
DISTRIBUIÇÃO IGUAL ENTRE OS SEXOS
MAIS FREQÜENTE EM BRANCOS
EPICONDILITE LATERAL 7-10X MAIS FREQUENTE QUE A MEDIAL
EM ATLETAS ESTA ASSOCIADA AO SOBREUSO E TRAUMA
TENISFOREHANDS, SAQUES E SMASH CAUSAM MAIOR TENSÃO NO GRUPO FLEXOR-PRONADOR
GOLFETÉCNICA INCORRETA > STRESS EM VALGO E TENSÃO NO GRUPO FLEXOR
ARREMESSO BASEBALL> VELOCIDADE ANGULAR E EXTREMO VALGO > TENSÃO MEDIAL NO GRUPO FLEXO PRONADOR E LIGAMENTOS
Morris M, Jobe FW, Perry J, et al. Eletromiographic analysis of elbow function in tennis players.
Am J Sports Med 989,17:241-7
TÊNIS
FATORES QUE DIMINUEM A TRANSMISSÃO DA VIBRAÇÃO E ESTRESSE EM VALGO
•TAMANHO CORRETO DO “GRIP” DA RAQUETE (PREGA PALMAR ATÉ O INDICADOR)
•RAQUETES DE GRAFITE
•MENOR TENSÃO NAS CORDAS
•MAIOR NO DE CORDAS POR ÁREA
•JOGAR EM PISO LENTO
•MAIOR AREA DE CONTATO
•BOLA CENTRADA NA RAQUETE
Literatura
“Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateralepicondylitis : a randomized multicenter trial.”Haake M, Konig IR, Decker T et al. JBJS Am. 2002
Conclusão:O método é ineficaz para epicondilite lateral
“A prospective, randomised study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatmentof tennis elbow.”Crowther MA, Bannister GC, Rooker GD. JBJS Br 2002
Infiltração é mais efetiva e 100 vezes mais barata que ondas de choque
Literatura
“Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policyfor lateral epicondylitis: a randomised trial.”
Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ Lancet. 2002
Infiltração com 92% de sucesso (6 sem) e 69% (52 sem)
Fisioterapia com 47% de sucesso (6 sem) e 91% (52 sem)
Observação com 32% de sucesso (6sem) e 83% (52 sem)
Conclusões:1) A infiltração tem maior chance de recidiva2) Fisioterapia tem melhor resultados
Literatura
“Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.”Nirschl RP, Rodin DM, Maartmann-Moe C.
Am J Sports Med. 2003
A dexametasona mostrou-se mais eficiente do que o placebo na aplicação dermal por iontoforese em apenas dois dias. Os
resultados se mantêm ao longo do tempo.
Literatura
FORMAS DE TRATAMENTO EM LITERATURA VÁLIDA
1999 – 2003 : 289 ARTIGOS
1.NÃO EXISTE “FATO NOVO”
2.NÃO É POSSÍVEL CONCLUIR
3.BENEFÍCIOS ESTATISTIC.
NÃO SIGNIFICATIVOS
Tratamento
INFILTRAÇÃO - ALÍVIO BREVE
FISIOTERAPIA – PROLONGADA
“OBSERVAR” - ÉTICO?
Tratamento
ACUPUNTURA
LASER
ONDAS DE CHOQUE
INCONCLUSIVO
Tratamento
PROCEDIMENTOS NÃO SÃO
MELHORES QUE OS CONTROLES
Conclusões
1. MELHORA COM O TEMPO
2. FISIOTERAPIA É PROLONGADA ; IONTOFORESE MELHOR RESULTADO
3. BANDAS / TALAS ?
4. CORTICÓIDE / INFILTRAÇÃO ?
5. ONDAS DE CHOQUE – INCONCLUSIVO
6. CIRURGIA – TODAS AS TÉCNICAS CURAM
“PERFURAÇÕES” SEM VALOR
AUSÊNCIA DE COMPONENTE INTRA-ARTICULAR
OBJETIVOS DO TRATAMENTO NO ATLETA
• alivio da dor e retorno o mais precoce às atividades
•5-15% dos pacientes tem sintomas recorrentes, mas a maioria destes casos não seguiu o correto tratamento e reabilitação
•26% sintomas recorrentes
•40% tem desconforto por tempo prolongado
Ciccotti MC et al. Clin Sports Med 23(2004) 693-705
NÃO FORÇARTALA VELCRO PUNHOGELO 15MIN 2X DIAFISIOTERAPIA“VAI DEMORAR”
NÃO FORÇARTALA VELCRO PUNHOGELO 15MIN 2X DIAFISIOTERAPIA“VAI DEMORAR”
CORTICÓIDE IMANALGÉSICO AINE É POUCO EFETIVOFISIOTERAPIA “ESPECIALIZADA”FALAR COM O REABILITADOR
CORTICÓIDE IMANALGÉSICO AINE É POUCO EFETIVOFISIOTERAPIA “ESPECIALIZADA”FALAR COM O REABILITADOR
FASE II
Após o alivio da dor
Ganho de ADM punho e cotovelo
Alongamento e isométricos com o cotovelofletido e em extensão a medida que os sintomas diminuem
Exercicios resistidos concêntricos e excêntricos.
Assim que o atleta consiga fazer repetições sem desconforto pode retornar a atividade esportiva, com exposição lenta e gradual a sua atividade.
Programa de manutenção
FASE III
IDENTIFICAR OS FATORES CAUSAIS PARA EVITAR A RECORRÊNCIA DA LESÃO
EQUIPAMENTO E TÉCNICA INADEQUADOS?
O EQUIPAMENTO E TREINAMENTO DEVE SER INDIVIDUALIZADO
INDICAÇÃO CIRÚRGICAINDICAÇÃO CIRÚRGICA
1. RARO / 1:10-20 CASOS2.SOMENTE NAS RECIDIVAS3.APÓS 6-8 M DE SINTOMAS4.Tto. CONSERVADOR FALHOU 5.EMG “DINÂMICA” DE
ROTINA
1.1. RARO / 1:10RARO / 1:10--20 CASOS20 CASOS2.2.SOMENTE NAS RECIDIVASSOMENTE NAS RECIDIVAS3.3.APÓS 6APÓS 6--8 M DE SINTOMAS8 M DE SINTOMAS4.4.TtoTto. CONSERVADOR FALHOU . CONSERVADOR FALHOU 5.5.EMG “DINÂMICA” DE EMG “DINÂMICA” DE
ROTINAROTINA
CIRURGIA DE NIRSCHLCIRURGIA DE NIRSCHL
RESSECÇÃO DO TEC ANGIOFIBROBL.ORIGEM ERCCNÃO LESAR TECIDO “SAUDÁVEL” MANTER-SE EXTRA-ARTICULARPERFURAÇÕES NO EPICÔNDILO SN
RESSECÇÃO DO TEC ANGIOFIBROBL.ORIGEM ERCCNÃO LESAR TECIDO “SAUDÁVEL” MANTER-SE EXTRA-ARTICULARPERFURAÇÕES NO EPICÔNDILO SN
ESPORTEREABILITAÇÃO
CONTROLAR ABUSOPROMOVER CICATRIZAÇÃO
CONTROLE DA DORDIAGNÓSTICO ANATOMOPATOL.
ESPORTEREABILITAÇÃO
CONTROLAR ABUSOPROMOVER CICATRIZAÇÃO
CONTROLE DA DORDIAGNÓSTICO ANATOMOPATOL.
O TTO. CORRETO DA EPICONDILITE LATERAL
É DIFÍCIL EM QUALQUER LUGAR DO
MUNDO...
O TTO. CORRETO DA EPICONDILITE LATERAL
É DIFÍCIL EM QUALQUER LUGAR DO
MUNDO...