epicondilite lateral do cotovelo* -...

R. Into, Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1-60, set/dez. 2004 5

Epicondilite lateral do cotovelo*

Geraldo Rocha Motta Filho 1

Márcio Theo Cohen 2

ResumoEpicondilite lateral ou cotovelo do tenista, é uma condição comum. Desde que foi descrita,em 1882, vários autores vêm discutindo o diagnóstico e o tratamento desta condição. A articulaçãodo cotovelo é local freqüente de lesões devido a movimentos “crônicos” de repetição, sendouma queixa freqüente de dor neste local. O termo epicondilite sugere inflamação, embora aanálise histológica tecidual não demonstre um processo inflamatório. A maioria dos casosresolve com tratamento conservador, que inclui repouso e analgésicos, sendo de exceção oprocedimento cirúrgico. Infiltração local de corticóide na área dolorosa é um método comumde tratamento incruento, porem existe pouca evidência científica de que este tratamentoseja melhor do que o uso de antiinflamatórios apenas. O tratamento cirúrgico é recomendadonos casos que não respondem ao tratamento incruento. O objetivo do tratamento cirúrgicoé a ressecção da área patológica de tendinose que mais frequentemente inclui a origem dotendão extensor radial curto do carpo.Unitermos: Cotovelo; epicondilite; tratamento cirúrgico

AbstractTennis elbow, or lateral humeral epicondylitis, is a common condition. Since it was first describedin 1882 several authors have discussed the diagnosis and treatment of this conditions. The elbowjoint can be a frequent site of injuries due to chronic , repetitive movements and lateral epicondylitisis a frequent pain complaint in the elbow. The word epicondylitis suggests inflammation, althoughhistological analysis of the involved tissue invariably fails to show inflammation. The majority ofcases resolve with conservative methods, including rest and analgesics and surgery is the exception.A local injection of corticosteroids into the painfui área is another common method of nonoperativetreatment, however, there is a lack of evidence demonstrating that corticosteroid injections havea benefit to be a simple anti-inflammatory agents. The surgery treatment is recommended onlyfor those cases that do not respond to conservative treatment and the goals of operative treatmentof this condition are to ressect the pathological area of tendinosis that usually include the originofthe extensor carpi radialis brevis.Key words: Elbow; epicondilite, surgery treatment

1. Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do InstitutoNacional de Tráumato-Ortopedia – INTO – Rio de JaneiroMestre em Medicina do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federalde São Paulo – EPM/UNIFESP

2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Médico Residente do 4º ano, do Grupo de Cirurgiado Ombro e Cotovelo, do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia – INTO – Rio de Janeiro

* Trabalho realizado na unidade hospitalar I, do INTO.

6 R. Into, Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1-60, set/dez. 2004

INTRODUÇÃO

O termo “cotovelo do tenista” foi relatadopor Runge em 1873 e utilizado durante anospara definir uma série de alterações quecomprometiam o cotovelo1.

Nos dias de hoje está claro ser afecçãodegenerativa que compromete os tendõesextensores que se originam no epicôndilo lateral,com extensão pouco freqüente à articulação.Embora os termos epicondilite e tendinite sejamutilizados para descrever o “cotovelo do tenista”,estudos histopatológicos, como os demonstradospor Nirschl, caracterizam esta afecção não comouma condição inflamatória e sim como umatendinose, com resposta fibroblástica e vascular,denominada degeneração angiofibroblástica daepicondilite. Existe controvérsia, pois o tradicionaltermo tendinite foi usado no passado, mas célulasinflamatórias estão raramente presentes e Nirschldemonstrou ser uma tendinose angiofibroblástica2.

A tendinose do cotovelo é mais comum emnão atletas, porém, compromete, em intensidadevariável, 50% dos tenistas acima de 30 anos;ocorre em outros esportes e está tambémrelacionada a atividades laborativas variadas3.

A epicondilite lateral ocorre inicialmente pormicrolesões na origem da musculatura extensorado antebraço sendo mais freqüente o acometimentodo tendão extensor radial curto do carpo (ERCC),que se localiza abaixo do extensor radial longo docarpo (ERLC). Nirschl relatou que em sua série,além do ERCC, em 35% dos pacientes tratadoscirurgicamente existia acometimento de 10% daface anterior da aponeurose extensora4. (Figura 1)

CLASSIFICAÇÃO

A tendinose do cotovelo é inicialmenteclassificada de acordo com a área anatômicacomprometida.

• Lateral – acomete essencialmente o tendãodo ERCC e raramente a borda ânteromedialdo ECD dos dedos e a superfície posteriordo ERLC.

• Medial – compromete a origem damusculatura flexopronadora no epicôndilomedial.

• Posterior – tipo raro de tendinose dotríceps em sua inserção no olécrano.

PATOLOGIA

No passado acreditava-se que a epicondiliteera um processo inflamatório. A inspeção per-operatória revela, na maioria dos casos, tecidosacinzentados, homogêneos e edemaciados. Estaalteração ocorre nas tendinoses sejam laterais,mediais ou posteriores.

Nirschl e Pettrone, assim como Reganutilizando avaliação através de microscopiaencontraram rupturas na arquitetura normal dasfibras colágenas com o crescimento defibroblastos e tecido de granulação.Demonstraram que as microrupturas sãoacompanhadas de cicatrização parcial e dehiperplasia angiofibroblástica. O tecido degranulação que se forma é acinzentado e friável.Mas, cabe ressaltar que na fase inicial aepicondilite pode apresentar sinaisinflamatórios.2,5,6.

Nirschl em 1992 sugeriu três categorias dealterações patológicas e sua correlação com oquadro clínico7.

Categoria I• Patologia: quadro agudo, inflamatório,

reversível, sem invasão angiofibroblástica.• Quadro clínico: dor leve especialmente após

atividade.Figura 1 – Esquema da anatomia da face lateral do cotovelo:o ERCC localiza-se abaixo do ECD e ERLC


Categoria II• Patologia: existe invasão angiofibroblástica

parcial. A lesão é definitiva, mas umaresposta cicatricial pode ocorrerdependendo da maturação do processobiológico e da extensão do envolvimento.

• Quadro clínico: freqüentemente existe dorintensa com a atividade e também emrepouso. As atividades da vida diária podemser realizadas sem dor após repouso.

Categoria III• Patologia: invasão angiofibroblástica extensa

com ruptura tendinosa parcial ou total.• Quadro clínico: déficit funcional significante

que inclui dor em repouso e à noite,tornando as atividades da vida diárias difíceisou impossíveis.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito, essencialmente,observando-se a história do paciente e comexame clínico. A queixa principal é a dor naregião do epicôndilo lateral estendendo-se aodorso do antebraço e secundariamente,incapacidade para a prática de esporte e dasatividades laborativas da vida diária.

EXAME FÍSICO

A palpação inicia-se pela identificação dosepicôndilos lateral, medial e ponta do olécrano.Na face lateral palpa-se a origem da musculaturaextensora do punho e dedos, complexoligamentar lateral e cabeça do rádio. Dorlocalizada no epicôndilo lateral e na origem damusculatura extensora do punho é sugestiva deepicondilite lateral ou síndrome do túnel radial.

O exame deverá continuar com a palpaçãoda cabeça do rádio em uma depressão logoabaixo da musculatura extensora do punho.Esta será realizada durante a prono-supinação,em graus varáveis de flexo-extensão,avaliando-se seu contorno e integridade. Dorpode significar sinovite ou osteoartrite.

Derrame articular é facilmente identificávelpor meio de palpação do recesso posterior,localizado entre a cabeça do rádio e a bordalateral do olécrano.

O ligamento colateral lateral origina-se noepicôndilo lateral, insere-se na face lateral da ulna.Dor nesta topografia significa traumatismo seucomprometimento. O teste clínico específico paraa epicondilite lateral tem o objetivo à reproduçãoda dor experimentada pelo paciente. O testeconhecido como de Cozen é realizado com ocotovelo em 90º de flexão e com o antebraço empronação. Pede-se ao paciente que realize aextensão ativa do punho contra a resistência queserá imposta pelo examinador. O teste serápositivo quando o paciente referir dor noepicôndilo lateral, origem da musculaturaextensora do punho e dedos8. (Figura 2)

O teste alternativo, conhecido como de Mill,é realizado com o paciente com a mão fechada,o punho em dorsiflexão e o cotovelo emextensão. O examinador então forçará o punhoem flexão e o paciente é orientado a resistir aomovimento. Em caso positivo existirá dor noepicôndilo lateral. (Figura 3)

Figura 3 – Manobra de Mill para a epicondilite lateral

Figura 2 – Manobra de Cozen para a epicondilite lateral


EXAMES COMPLEMENTARES

A avaliação radiográfica em antero-posterior,perfil e oblíquas, é na maioria das vezes normal,mas é essencialmente útil para a exclusão deoutras anormalidades tais com a artrose,osteocondrite dissecante e corpos livresintraarticulares. A presença de calcificações natopografia do epicôndilo lateral não é freqüente,ocorrendo em aproximadamente 22% doscasos, sugerindo, segundo alguns autores, umprocesso refratário ao tratamento incruento7,9.(Figura 4)

Pomerance et al avaliaram radiografias docotovelo de 271 pacientes com epicondilitelateral. Apenas 16% dos pacientesapresentavam algum tipo de alteraçãoradiográfica, sendo a mais comum a presençade calcificação lateral, em 7% dos pacientes.Apenas 2 pacientes apresentaram alteraçõesque justificaram mudança de tratamento, devidoao diagnostico de osteocondrite dissecante docapítulo. A conclusão do autor após esta revisãoé que a radiografia é um exame dispensável naapresentação inicial de um paciente comdiagnostico clinico de epicondilite lateral10.

A ultra-sonografia do cotovelo é um exameauxiliar simples para avaliação das partes moles,que podem apresentar alterações no caso daepicondilite. Entretanto seu valor é discutível porser examinador dependente.

A ressonância magnética é um exame cadavez mais utilizado nos casos refratários aotratamento incruento da epicondilite, pois auxiliana exclusão de outras patologias e também podeinfluenciar na técnica cirúrgica a ser empregadapara o tratamento desta tendinose. Potter et alavaliaram casos de epicondilite lateral crônicacom ressonância magnética e observou aumentode sinal em T2 na origem do tendão ERCC em50% dos pacientes11.

Aoki et al em publicação recente encontrouaumento de sinal em T2 na origem do ERCCjunto ao epicôndilo lateral em seis de 11 pacientescom epicondilite lateral crônica. Outras alteraçõesforam aumento de sinal difuso na origem dosextensores, fratura osteocondral do capitulo e apresença de um gânglio junto ao nervo radial.

Estes seis pacientes foram tratadoscirurgicamente com a técnica de enucleaçãoapenas do local correspondente à alteraçãocaracterizada na RM, isto é, na origem doERCC junto a cortical lateral do epicôndilolateral. Todos os seis obtiveram melhoraclinica. A conclusão do autor é que a RMauxilia na escolha do tipo de tratamentocirúrgico a ser empregado12.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existem afecções que podem ocorrerindependentemente ou associadas a tendinosedo cotovelo. Entre os diagnósticos diferenciaispodemos destacar a síndrome do túnel radialcaracterizada pela compressão do nervointerosseo posterior, sendo o diagnósticoessencialmente clínico, pois a eletroneu-romiografia é freqüentemente normal, a síndromedo túnel do carpo que pode estar presente em10% dos casos de epicondilite lateral,cervicobraquialgia, lesão do manguito rotador eanormalidades articulares tais como sinovite,corpos livres intraarticulares , osteoartrose pós-traumática ou ainda lesão ligamentar.

Figura 4 – Radiografia em AP que ilustra a presença decalcificação lateral


TRATAMENTO INCRUENTO

O paciente apresentando “cotovelo do tenista”queixa-se essencialmente de dor.

Portanto, o controle da dor será o objetivoprincipal do tratamento realizado inicialmenteatravés do repouso relativo que pode ser definidonão como a abstenção da atividade, mas sim, comocontrole do excesso. A imobilização gessada nãose mostrou efetiva; a dor reapareceu quando asatividades foram reassumidas. A imobilização dopunho tem também pouco valor a não ser na faseinicial, inflamatória e reversível.

Em relação à prática esportiva a técnicacorreta irá permitir uma melhor performance e aprevenção de lesões. Os esportes relacionados àepicondilite lateral ou medial incluem entre outroso tênis, golfe, esportes que utilizam raquetes emgeral, natação e levantamento de peso. Asatividades laborativas, tais como carpintaria eoutras atividades que utilizam a mão comfreqüência, como digitadores, estão relacionadasàs epicondilite.

A alteração da atividade esportiva oulaborativa é efetiva no controle da dor. O usode antiinflamatórios não hormonais, crioterapia,ultra-som e laser são adjuvantes para obtermosanalgesia. Sendo a epicondilite um processodegenerativo os benefícios do uso dos AINHocorreriam por seu efeito analgésico e pela sinoviteque existe na fase inicial do processo.

A eficiência do ultra-som foi avaliada de formasistemática, comparando-o ao uso de placebo,concluindo-se ser 15% mais eficaz. O laser nãodemonstrou diferença em trabalho clínico quandocomparado ao placebo*.

A utilização de “brace” funcional limita aexpansão muscular completa no terço proximaldo antebraço, diminuindo a força sobre as áreasvulneráveis ou sensíveis. Apresentam em geralcinco centímetros (cm) de largura e são colocadosquatro a cinco cm distal ao epicôndilo. Apesar deexistir evidência de sua eficácia do ponto de vistabiomecânico, não existe, do ponto de vista clínico,o que foi demonstrado por Struijs et al 14,15.

A infiltração com corticóide pode ser indicadanos casos em que, apesar do tratamentofisioterápico instituído, não há melhora da dor

impossibilitando, desta forma, que o paciente inicieos exercícios de reabilitação.

A infiltração deve ser realizada no ERCC, emum ponto logo anterior e discretamente distal aoepicôndilo lateral. A realização de mais de duasinfiltrações pode ser danosa devido aos efeitosadversos relacionados às infiltrações peritendíneascom corticóide como necrose, atrofia tecidual econseqüente ruptura tendínea. Para evitar estascomplicações a infiltração não deve serintratendinosa nem muito superficial 16. (Figura 5)

Existem poucos trabalhos randomizados quepossam ser utilizados como parâmetro para adecisão quanto à utilização de corticóides notratamento da epicondilite lateral do cotovelo.De toda forma, os dados existentes sugerem queas infiltrações são superiores às outras formasde tratamento nas avaliações a curto prazo, atéseis semanas. Por outro lado, não existiu naavaliação sistemática realizada por Smidt aevidência de diferença significativa a médio elongo prazo quanto à superioridade das injeçõeslocais com corticóide17.

Da mesma forma a literatura não nos permiteconcluir qual seria o tipo e a dosagem ideal docorticóide a ser utilizado nas infiltrações.

Uma vez que se tenha conseguido o controleda dor o paciente iniciará o alongamento e o ganhoda amplitude articular do punho e cotovelo,seguido de exercícios isométricos e isocinéticos.Não existindo dor inicia-se o processo de reforçomuscular, recomendando-se a utilização de um“brace” para controle da expansão muscular.O paciente realizará exercícios e estaráautorizado a retornar a prática esportiva ouatividade laborativa quando for capaz de realizarexercícios de repetição até o cansaço sem queocorra dor e exista força muscular comparávelaos níveis que precederam a epicondilite.

Cabe ressaltar, mais uma vez, que não existemtrabalhos que comparem os exercícios dealongamento e reforço muscular ao uso de placebo.

No caso de retorno à prática do tênis éfundamental que o paciente seja orientado. Acircunferência da empunhadura deverá ser iguala distância da prega palmar proximal a pontado dedo anular ao longo do seu bordo radial.Deve-se realizar medidas capazes de

* Dispositivo de imobilização


diminuir a trepidação que se transmite aocotovelo com a utilização de raquetes leves,de grafite preferencialmente, com menospressão no encordoamento ou maior númerode fibras, medidas18. (Figura 6)

Outra forma de tratamento seriam asondas de choque cuja eficácia tem sidoestudada recentemente. Pettrone e cols.encontraram redução de pelo menos 50%da dor em 64% dos pacientes submetidosa este tipo de terapia. Por outro lado, Haakeet al em estudo prospectivo evidenciaramque as ondas de choque não foram eficazese recomendaram que este tipo de tratamentofosse realizado apenas em novos ensaiosclínicos controlados até que se comprovesua eficácia 19,20,21.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os pacientes que se submeteram à reabilitaçãocorreta por um período não menor que nove mesessem que a dor fosse controlada, serão candidatosa cirurgia, principalmente se no tratamento incruentorealizado incluir três ou mais infiltrações semsucesso, e quando o processo é um fator delimitação das atividades da vida diária.

O procedimento cirúrgico consiste naidentificação e ressecção da área de tendinose quepode incluir todo a origem do ERCC e em algunscasos a aponeurose anteromedial do ECD,raramente a superfície inferior do ERLC 22,23.(Figuras 7, 8 e 9)

Uma vez que removido o tecido doente, existiráum defeito de tamanho variável. É conveniente quese promova a circulação sanguínea no localrealizada através da feitura de dois ou três orifíciosósseos no epicôndilo lateral, favorecendo aformação de um hematoma no local. (figura 10 )

A sutura do restante do ERCC com aaponeurose do extensor comum não é necessáriae tende a bloquear a extensão completa docotovelo. Por outro lado, a sutura da bordaposterolateral do extensor radial longo do carpocom a aponeurose do extensor comum érecomendado. (figura 11)

O cotovelo é inicialmente imobilizado poraproximadamente sete dias. Os exercíciosisotônicos e isocinéticos são iniciados após trêssemanas utilizando-se o “brace” para controleda expansão muscular que, devendo permanecerpor dois a três meses e até mesmo durante asatividades da vida diária. O retorno à práticaesportiva deverá ser gradual iniciando-se após oitosemanas e atingindo níveis próximos do ideal aoredor de seis meses.

Figura 5 – Ilustração da localização ideal para a realizaçãode infiltração com corticóide para a epicondilite lateral

Figura 6 – Parâmetros para a determinação do diâmetroideal da empunhadura de uma raquete de tênis

Figura 7 – Esquema da técnica para o tratamento cirúrgicoda epicondilite lateral: Acesso cirúrgico.


Figura 11 – Sutura do intervalo ERLC e aponeuroseextensora.

Figura 8 – Visualização do intervalo entre o ERLC e aaponeurose extensora.

Figura 9 – Visualização da tendinose do ERCC após aberturada aponeurose extensora.

Figura 10 –Realização de orifícios ósseos no epicôndilolateral para promoção de circulação sanguinea local.

RESULTADOS

Aproximadamente 90% dos pacientesapresentam remissão da sintomatologia com otratamento incruento. Os trabalhos atuaisdemonstram tempo prolongado até que patamarde cura seja atingido.

Existindo indicação de tratamento cirúrgicoos resultados serão semelhantes ao dotratamento incruento.

Paoloni et al em trabalho com sofisticadaavaliação estatística observaram quais seriam osfatores prognósticos que poderiam interferir naqualidade dos resultados nos pacientes comtendinopatia do cotovelo. Concluíram que otrabalho manual e a participação semanal emesportes que utilizam raquetes são fatores queinterferem no controle da sintomatologia. Osresultados ruins devem estar relacionados aos níveisde estresse que são imputados aos tendões e, dessaforma, o repouso relativo das atividades de trabalhoe recreacionais são fundamentais para a resoluçãodos sintomas. O repouso necessário tem implicaçõesfinanceiras e de qualidade de vida, mas sãoprovavelmente preferenciais à recuperação parcial,devendo ser avaliado de forma muito criteriosa 3.

COMPLICAÇÕES

As complicações relacionadas ao tratamentoincruento são raras. No cirúrgico, o ligamentocolateral lateral deve ser protegido, poisinstabilidade iatrogência está relatada.

CONCLUSÃO

Apesar da denominação, as epicondilitesumerais são tendinopatias não inflamatórias. Aepicondilite lateral origina-se nos extensores e amedial nos flexores. A etiologia é relacionada ao“overuse” e é tratada com destaque na literatura.

O diagnóstico é eminentemente clínico e examescomplementares são necessários essencialmentepara a realização de trabalhos de pesquisa eexclusão de outros diagnósticos.

Quando a dor não for controlada nos pacientessubmetidos ao tratamento incruento a infiltraçãoencurtará o período sintomático.


Naqueles em que existe persistência dasintomatologia, por não menos de nove meses,deve-se considerar o tratamento cirúrgico queapresenta 95% de resultados excelentes e bonspara a epicondilite lateral. O que nos causaestranheza é que afecção tão freqüente tenha tãopequeno número de trabalhos científicos querespeitem os critérios científicos recomendadosatualmente, nos permitindo estabelecer protocolosespecíficos para o tratamento da epicondilite lateral.

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Fraturas Diafisárias do Fêmur em crianças: aindahá espaço para o tratamento conservador?

Marcelo Motta Pereira1

ResumoAs fraturas isoladas da diáfise femoral são tradicionalmente tratadas de forma conservadora,porém, recentemente, diversos autores têm defendido o tratamento cirúrgico. Foram avaliados22 casos de fraturas diafisárias do fêmur em crianças, no perído entre janeiro de 1995 e dezembrode 2002. Destes 22, 16 receberam tratamento conservador. O tempo médio de internação foide 17,4 dias. Não foi observado nenhum caso de refratura, infecção do trajeto do pino detração ou desvio angular ou uma discrepância inaceitável no comprimento dos membros inferiores.Concluiu-se que o tratamento conservador permanece como boa uma opção. É seguro e confiávelno manejo destas fraturas, principalmente em crianças mais jovens, com um maior potencial deremodelação óssea.Unitermos: Aparelho gessado, Tração, Fratura, Fêmur.

AbstractThe authors analyzed twenty two children with fractures of the of the femur treated betweenJanuary 1995 and Deceber 2002. Conservative treatment was carried out in 72,73 percent ofthe cases.. The methods of treatment performed were satisfactory in 100 percent, showing adiscrepancy less than or equal to 2.0 cm, values accepted and imperceptible to the patient.Key words: Cast, Fractive, Femur.

1. Residente do INTO


INTRODUÇÃO

As fraturas diafisárias do fêmur em criançassão a principal causa de hospitalização portrauma ortopédico na população pediátrica. Osmecanismos de trauma e o tratamento destaslesões estão diretamente relacionados com afaixa etária envolvida e a presença de lesõesassociadas. As fraturas diafisárias do fêmur emcrianças tem uma incidência deaproximadamente 20 casos por 100.000habitantes e apresentam uma distribuiçãobimodal com picos de incidência aos 2 e aos17 anos de idade.

O sexo masculino é mais acometido que ofeminino, com um risco relativo aproximado de2,50. Crianças negras também são as maisacometidas, risco relativo de 1,30 (Hinton,Lincoln et al. 1999). Os mecanismos de traumadessas fraturas variam conforme a faixa etáriaenvolvida. Nas crianças com menos de 2 anossão mais frequentes as quedas e os maus-tratos,que representam 80% dos casos. Em criançasmenores de 6 anos ainda prevalecem os maus-tratos como a principal causa, chegando a até30% dos casos (Gardner, Lawrence et al. 2004);nas crianças mais velhas, devido à maturaçãoesquelética, dificilmente ocorre uma fratura dofêmur secundária a agressões e as causas maiscomuns são os traumas de alta energia, comoos acidentes com veículos automotores.

Várias modalidades de tratamento sãoaceitas. Nas crianças menores, com maiorpotencial de remodelação óssea, a preferênciaé pelo tratamento conservador. Em recémnascidos e em lactentes de até 6 meses de idade,utiliza-se o suspensório de Pavlik. Entre os 6meses e os 6 anos de idade, podemos utilizar aimobilização gessada pelvipodálica decolocação imediata ou tração seguida deimobilização gessada, nos casos em que houverencurtamento femoral maior que 2 centímetrosou desvios angulares maiores que 30 graus(Rockwood and Wilkins’; Gardner, Lawrenceet al. 2004).

Entre os 6 e os 12 anos de idade é ondereside a maior controvérsia entre os autores,

podendo ser utilizado tanto o tratamentoconservador quanto o cirúrgico com resultadossemelhantes (Rockwood and Wilkins’; Casas,Gonzalez-Moran et al. 2001; Buechsenschuetz,Mehlman et al. 2002; Flynn, Luedtke et al.2004; Gardner, Lawrence et al. 2004).

Nas crianças acima de 12 anos, dá-sepreferência ao tratamento cirúrgico, com hastesrígidas, semelhante ao tratamento do adulto(Rockwood and Wilkins’; Gardner, Lawrenceet al. 2004). Nos casos de fraturas expostas,pacientes politraumatizados e nos associadosao Traumatismo Crânio Encefálico o tratamentocirúrgico é o indicado.

Apesar do baixo índice de complicações dotratamento conservador, diversos autores têmdefendido o tratamento cirúrgico, em especial nascrianças acima de 6 anos de idade, mesmo emcasos de fratura isolada do fêmur. Tal conduta ébaseada no baixo índice de complicações dacirurgia, de um retorno mais rápido às atividadesdiárias, menor tempo de internação e menorescustos, em especial no tratamento com hastesflexíveis quando comparado ao tratamento comtração seguida de imobilização gessada(Buechsenschuetz, Mehlman et al. 2002; Gal,Fialova et al. 2003; Maier, Maier-Heidkamp etal. 2003; Flynn, Luedtke et al. 2004; Gardner,Lawrence et al. 2004).

No Hospital de Tráumato-Ortopedia, foiutilizado durante longo período o tratamentoconservador devido principalmente à suacomprovada eficácia e pequeno índice decomplicações. Por ser tratar de um hospitalterciário e de não possuirmos um serviço deemergência, a maioria dos nossos casos defraturas em crianças são referidos de outraunidade hospitalar e são, em geral, fraturasisoladas, sem comprometimento de outrosaparelhos ou sistemas. Dessa forma, essespacientes se situam exatamente na faixa ondeo tratamento é mais controverso.

O presente estudo faz uma análiseretrospectiva dos resultados do tratamentoconservador das fraturas diafisárias do fêmurem crianças no Hospital de Traumato-Ortopedia no período de janeiro de 1995 a


dezembro de 2002, visando um melhorconhecimento sobre a eficácia do tratamento,do índice de complicações e também do perfildos pacientes tratados nesta instituição.

MATERIAL E MÉTODO

De janeiro de 1995 a dezembro de 2002,foram tratados, 22 casos de fratura diafisáriado fêmur em crianças. Destes 22, 6 foramexcluidos por receberem tratamento comfixação externa, e 4 por apresentaremcomorbidades que poderiam levar a conclusõeserrôneas quanto ao prognóstico dessas fraturas( 01 caso de Mielomeningocele, 01 de ParalisiaCerebral espástica, 01 de Doença de Ollier e01 de Artrogripose múltipla congênita).

Dos 12 casos em estudo, 4 (33%) eramdo sexo masculino e 8 (66%) do sexo feminino.A média de idade foi de 4 anos, variando entre8 meses e 10 anos. O lado direito foi acometidoem 7 casos e o lado esquerdo em 5, nãoocorrendo o acometimento bilateral em nenhumdos pacientes avaliados. ( Tabela 1 )

As fraturas da diáfise femoral na criança sãoclassificadas em transversas, oblíquas, espiraisou cominutivas; e em abertas ou fechadas(Rockwood and Wilkins’).

Foram observados o padrão de fratura, omecanismo do trauma, o método detratamento, o tempo decorrido entre o traumainicial e o início do tratamento, o tempo deinternação, o tempo de consolidação dafratura, o número de intervenções no centrocirúrgico, as complicações durante otratamento e a presença de desvios angularesresiduais e de discrepância no comprimentodos membros ao término do tratamento e após2 anos de evolução.

O tempo de consolidação da fratura foiconsiderado o intervalo decorrido entre o iníciodo tratamento e a data de retirada daimobilização, sendo confirmado o reparo dotecido ósseo através de radiografias simples.

A presença de discrepância no comprimentodos membros foi avaliada através deescanometria dos membros inferiores. Emnenhum dos casos foi necessário procedimentopara a correção de deformidades residuais,sejam elas angulares ou dismetria dos membros.

TABELA 1


RESULTADOS

As fraturas da diáfise femoral foram maiscomuns no sexo masculino, na proporção de2:1. A faixa etária envolvida variou de 8 mesesa 10 anos de idade, sendo a maioria dos casosem pré-escolares entre 2 e 5 anos (9 pacientes).

Os principais mecanismos de trauma foramos atropelamentos (05) e as quedas (05),ocorrendo 1 caso de trauma direto e 1 colisãoautomobilística. Fraturas associadas foramobservadas em apenas 1 paciente, queapresentou fraturas de costelas e da clavícula.Não ocorreram lesões de outros aparelhos ousistemas em nenhum dos casos.

Todas as fraturas foram fechadas e em100% dos casos apresentaram algum desvioangular ou encurtamento iniciais.

O tempo decorrido entre o trauma inicial ea admissão no Hospital variou entre 1 e 19dias, com uma média de 9,8 dias. O métodoempregado para o tratamento consistiu emtração transesquelética seguida de imobilizaçãocom gesso pevipodálico em 8 pacientes, eimobilização gessada imediata em 4.

A técnica utilizada para tração transenqueléticaconsistiu na inserção do pino de tração no fêmurdistal e posicionamento do paciente com quadrile joelho fletidos a 90°. O tempo de tração variouentre 14 e 26 dias, com uma média de 20 dias.Nos casos em que foi utilizada tração, foramnecessárias duas intervenções no centrocirúrgico, uma para inserção do pino de traçãoe outra para retirada do mesmo e confecçãode aparelho gessado.

A única complicação observada foi umaúlcera de pressão no calcâneo em um doscasos, não ocorrendo outras, como infecçãono trajeto dos pinos, refratura, discrepância nocomprimento dos membros ou desvio angularinaceitáveis.

Nos casos em que o tratamento foi feito comimobilização gessada imediata, só foi realizadauma intervenção na sala operatória para aconfecção do aparelho.

O tempo médio de internação foi de 17,4dias, variando entre 2 e 29 dias. O tempo deconsolidação das fraturas foi de 6 semanas emmédia, variando entre 4 e 8 semanas.

Dismetria dos membros inferiores foiobservada em 5 casos após a retirada daimobilização gessada e em 2 casos após 2 anosdo término do mesmo, todas inferiores a 2,0cm. Desvios angulares estavam presentes em5 casos quando da retirada da imobilização,mas não foram observados após 2 anos detratamento, não necessitando de tratamentocomplementar. ( Figuras 1,2 e 3 )

Fig. 01: Menino de 03 anos, tratamento conservadorFig. 02: Sem dismetria residual,Fig. 03: E sem desvios de eixo 02 anos após fratura.

DISCUSSÃO

As fraturas da diáfise femoral em criançassão relativamente comuns (1,6% dos traumasortopédicos), mas representam a principal

Fig. 01 Fig. 02

Fig. 03


causa de internações por trauma ortopédicona população pediátrica (Heyworth, Galanoet al. 2004). Tradicionalmente estas fraturassempre foram abordadas através dotratamento conservador, principalmente emcrianças mais novas, na faixa entre 4 e 10anos de idade, que apresentam naturalmenteum maior potencial de remodelação óssea.

As indicações cirúrgicas nos casos de fraturasexpostas, em pacientes politraumatizados, nojoelho flutuante e em fraturas do fêmur emcrianças com disfunção pulmonar sãoindubitáveis (Casas, Gonzalez-Moran et al.2001). Devido aos problemas relacionadosao tratamento conservador em crianças comidade acima de 10 a 12 anos, a maioria doscirurgiões ortopédicos também concordamque estes pacientes são mais adequadamentetratados cirurgicamente.

Recentemente diversos autores têmdefendido o tratamento cirúrgico em casos defratura diafisária do fêmur com hastesintramedulares flexíveis de titânio em criançasentre 6 e 10 anos de idade (Buechsenschuetz,Mehlman et al. 2002; Gal, Fialova et al.2003; Flynn, Luedtke et al. 2004; Gardner,Lawrence et al. 2004).

Nosso estudo, apesar da pequenacasuística comprova o bom resultado dotratamento conservador destas fraturas nafaixa etária entre 3 e 10 anos. O maiornúmero de casos entre 2 e 5 anos pode tercontribuído para o bom resultado dotratamento de um modo geral, uma vez queessa faixa etária apresenta bom potencial deremodelação.

Outra observação importante é quanto aomecanismo do trauma. Apesar do relato naliteratura de maus-tratos como a principalcausa destas fraturas na faixa etária emestudo (Rockwood and Wilkins’; Hinton,Lincoln et al. 1999), não foi observadonenhum caso no grupo estudado. Tal fatopode ser decorrente de uma investigaçãopouco minuciosa, o que pode subestimar os

casos de agressão ao menor; ou de um viésde seleção, uma vez que os pacientes sãoreferenciados de outras unidades de saúde

Apesar de um intervalo prolongado entre otrauma inicial e a admissão,(média de 9,8 dias),o tempo de internação hospitalar não semostrou prolongado (média de 17,4 dias, coma internação mais prolongada sendo de 29 dias)em relação aos relatos da literatura mundial(Casas, Gonzalez-Moran et al. 2001) e osnossos resultados foram satisfatórios.

CONCLUSÃO

Através deste estudo foi possível concluirque o tratamento conservador das fraturas dadiáfise femoral em crianças persiste como boaopção de tratamento nos casos de fraturasisoladas, principalmente em crianças maisjovens, com um maior potencial deremodelação óssea.

As complicações decorrentes do tratamentosão mínimas, e a discrepância no comprimentodos membros inferiores e os desvios angulares,apontados como as principais complicações,são na maioria aceitáveis e tendem a correçãoespontânea nos primeiros 2 anos deevolução, principalmente quando otratamento é bem conduzido.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 - Buechsenschuetz, K. E., C. T. Mehlman,et al. (2002). “Femoral shaft fractures inchildren: Traction and casting versus elasticstable intramedullary nailing.” The Journalof Trauma: Injury, infection and critical care53(5): 914-921.

2 - Casas, J., G. Gonzalez-Moran, et al.(2001). “Femoral fractures in children from4 years to 10 years: Conservativetreatment.” Journal of PediatricOrthopedics 10(1): 56-62.


3 - Flynn, J. M., L. M. Luedtke, et al. (2004).“Comparison of titanium elastic nails withtraction and a spica cast to treat femoralfractures in children.” The Journal of Boneand Joint Surgery 86(4): 770-777.

4 - Gal, P., B. Fialova, et al. (2003).“Treatment outcomes in fractures of thefemoral shaft fractures in children usingelastic stable intramedullary nailing.”Journal of Bone and Joint Surgery: Britishvolume 85(b): 146.

5 - Gardner, M. J., B. D. Lawrence, et al.(2004). “Surgical treatment of pediatricfemoral shaft fractures.” Current opinionin pediatrics 16(1): 51-57.

6 - Heyworth, B. E. B., G. J. B. Galano, et al.(2004). “Management of Closed Femoral

Shaft Fractures in Children, Ages 6 to 10:National Practice Patterns and EmergingTrends.” Journal of Pediatric Orthopedics24(5): 455-459.

7 - Hinton, R. Y., A. Lincoln, et al. (1999).“Fractures of the femoral shaft in children:Incidence, mechanisms and sociodemographicrisk factors.” The Journal of Bone and JointSurgery 81(4): 500-509.

8 - Maier, M., P. Maier-Heidkamp, et al.(2003). “Results of femoral shaft fracturesin childhood in relation to differenttreatment modalities.” Journal ofOrthopedic Trauma 17(4): 317.

9 - Rockwood and Wilkins’ Fractures inChildren, (on line) www.sbot.org.br.


Uso de Hastes Elásticas Intramedulares para otratamento de fraturas agudas em ossos longos depacientes com “Osteogênesis Imperfecta”.

Celso Belfort Rizzi Júnior1

ResumoA proposta do estudo foi o de avaliar o uso das hastes elásticas de titânio intramedulares notratamento das fraturas diafisárias agudas, em pacientes portadores osteogenesis imperfecta .Foram realizadas 05 fixações em 04 pacientes, sendo 04 em ossos longos no membro inferior euma em antebraço. Ocorreu a consolidação óssea em todos os casos, sem o advento decomplicações sérias ou deformidades residuais. Com isso instituímos a marcha precocemente,evitando a desmineralização óssea e a ocorrência de refraturas locais ou à distância.Unitermos: Osteogenesis Imperfecta, hastes elásticas

AbstractThe author analyzed his experience with titanium elastic intra-medullary nailing for treatmentin diaphysis fractures in children with osteogenesis imperfecta.Four children with 05 fractures were treated by this method. All fractures united. None ofthese patients had any evidence of an external deformity or functional limitations secondaryto the malalignment or shortening. Full weight-bearing starts early after surgery. Therewere no refractures.Key words: Osteogenesis Imperfecta, elastic noil

1. Membro do Serviço de Ortopedia Pediátrica – INTO Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica


INTRODUÇÃO

Após o ínicio do tratamento medicamentosocom bifosfonatos em pacientes portadores deosteogenesis imperfecta (OI) são numerososos relatos na literatura de uma melhorasignificativa na qualidade de vida dessespacientes. (3, 5, 7) O desaparecimento das doresósseas contribuem para que esses pacientestenham uma maior mobilidade em suasatividades diárias e com isso transformando-as em crianças mais ativas e assim sujeitas atraumas mais freqüentes. Isto se torna bem maisevidente em pacientes que apresentam asformas mais brandas da doença.

Ainda hoje utilizamos a Classificação deSillence et al para classificar os pacientesportadores de OI. Foi publicada em 1979, eposteriormente foram introduzidas algumasmodificações em nosso meio, por Assis ecolaboradores. O ponto primordial destasmodificações está na subdivisão do grupo IV,o grupo mais heterogênero da doença, em pelomenos 5 subtipos. (1, 8)

Os conceitos do uso de uma haste elásticacom fixação em três pontos iniciaram-se nomeio do século passado após a introdução dahaste de Rush. Apesar do tempo decorrido edas inúmeras modernizações e invenções, aindahoje a haste de Rush é utilizada em muitasocasiões. Entretanto o controle rotacionalobtido através da fixação com haste de Rush éineficaz, e o seu grau de elasticidade eflexibilidade não permitem a sua fácil inserçãoatravés da metáfise óssea de uma criança. (2, 6)

No inicio dos anos 80, cirurgiões da cidadefrancesa de Nance, desenvolveram uma hasteelástica intramedular fundamentada nos conceitosteóricos de Firica. (2) Eles demonstraram oaumento significativo da estabilidade óssea como uso de 02 hastes pré-tensionadas colocadasde forma diametralmente opostas no ossofraturado. O uso do titânio na composiçãometálica desta haste veio permitir uma maiorelasticidade, principalmente quando

comparadas com as hastes convencionais deaço do tipo Ender.

O uso de uma técnica minimamente invasivaassociada ao uso de novas medicações, oraisou intravenosas, trouxeram grandes benefíciosao tratamento e na qualidade de vida dospacientes com OI.

O uso das hastes elásticas de titânio para otratamento das fraturas diafisárias em ossoslongos de pacientes com OI foi proposto comobjetivo da não utilização de imobilizaçãogessada em regime de pós-operatório. Isto vemfavorecer a uma rápida recuperação destespacientes, evitando assim uma maiordesmineralização óssea, e também um menorrisco de re-fratura após a possível retirada deuma imobilização.

A marcha precoce e a movimentaçãoimediata de grupos musculares involvidostambém auxiliaram em uma recuperação maisrápida do paciente com OI. (Fig 01)

Fig 01 – Paciente 05 anos, 3 fraturas prévias neste antebraço.A) desvio inicialB) 3 meses.

A)

B)


MATERIAL E MÉTODO

No período de Dezembro 2004 à Julho2005 foram realizadas no Serviço de OrtopediaPediátrica do Instituto Nacional de TraumatoOrtopedia 05 fixações intramedulares comhastes elásticas de titânio em pacientesportadores de OI.

Foram realizadas 04 reduçõespercutâneas e 01 aberta. A necessidade daredução aberta para a colocação de umahaste ocorreu devido ao tempo pré-existentede fratura à chegada do paciente ao nossoserviço – 15 dias - e ao grau conseqüentede encurtamento do fêmur.

Realizamos a osteossíntese intramedularem 02 fêmures, 02 t íbias e em umantebraço. Eram dois meninos e duasmeninas.

Três dos pacientes do grupo encontram-se em acompanhamento no Serviço deGenética Médica do Instituto FernandesFigueira - Rj, em uso do Palmidronatointravenoso. O Instituto é um dos centros dereferência nacional para o tratamentomedicamentoso da OI. Dois dos pacientesutilizam um protocolo de infusãomedicamentosa em períodos regulares deinternação a cada 4 meses, e na outra criançaabaixo de três anos, o protocolo em uso atualé de dois em dois meses.

No caso 01, a fratura diafisária da tibiaocorreu 3 semanas após a retirada de umaparelho gessado pélvico-podálico. Esteaparelho gessado foi utilizado por 8 semanasno período pós-operatório de umaosteotomia de Sofield do fêmur da paciente,fixada durante o ato operatório com umahaste de Rush..

Em outro paciente (caso 03), a fratura dofêmur ocorreu após uma queda simples,entretanto este paciente estava há 3 mesesem tratamento conservador de uma fratura detibia contralateral, acompanhada em um outroserviço. Ambas as fraturas foram tratadas

cirurgicamente e consolidaram semcomplicações.(Fig 02)

A)

B)

C)

Fig 03 a) 3 meses de pós-op b) Fêmur e c) Tibiaconsolidados


Os outros dois casos decorreram deacidentes domiciliares, um através de queda dacama ( caso 04 ) e o outro de uma queda daprópia altura ( caso 02 ). Todos os pacientesapresentavam histórias de fraturas prévias.

Utilizando a Classificação de Sillence et al,temos dois pacientes no grupo I e dois pacientesno grupo IV.

Os princípios da técnica de fixação dashastes elástica foram sempre respeitados,lembrando do pré-requisito básico do pré-

tensionamento das hastes, onde o ápice daangulação deve estar ao nível do foco defratura.. O diâmetro da haste deve preencherem torno de 40% do canal do medular quandoutilizamos duas hastes, e em torno de 60%quando utilizamos apenas uma haste.

Cuidados devem ser tomados durante ainserção das hastes, já que em pacientes comOI a perfuração da cortical oposta ocorre comextrema facilidade. (2, 6)

RESULTADOS

Obtivemos tempos de consolidaçãosemelhantes à de pacientes não portadores deOI, não havendo retardo de consolidaçãonaqueles pacientes que estão em uso dePalmidronato venoso. Não houveram re-fraturas locais ou a distância. Mobilidadearticular foi preservada em todos os pacientes.

Nos pacientes que apresentavam fraturas emossos do membro inferior o tempo permitidopara o inicio da marcha com apoio foi de 03semanas. Normalmente, por receio de um novoacidente, os pacientes aguardavam um tempomaior para o inicio da marcha, apesar daliberação precoce.

Tivemos em nossos casos duascomplicações, que se resolveram com aconduta expectante.

TABELA 1

O caso 02 apresentou um quadro dedisestesia do nervo mediano, iniciado no pós-operatório imediato. Quadro de dor emterritório do nervo mediano com diminuiçãoda sensibilidade em dedo indicador e médio,que se resolveu expontaneamente em 40 dias.Associamos este quadro há uma possívelaumento da pressão intracompartimental emantebraço.

Observamos com freqüência um aumentode volume intracompartimental em criançastratados de fraturas fechadas do antebraçoatravés do uso de hastes elásticasintramedulares. Apesar de não haver casosdescritos de Síndrome Compartimental,devemos ficar sempre atentos para estapossibilidade.

A outra complicação ocorreu na pacienteque ainda não faz uso regular do Palmidronato


venoso. (caso 01) Durante a inserção dashastes na tibia ocorreu uma fratura metafisáriaproximal, que foi tratada apenas com descargado membro por 03 semanas. Fig 03

Fig 03 – 3 semanas após fixação, observar fratura metafisáriaproximal da tibia.

DISCUSSÃO

Munns e colaboradores sugerem que ouso ciclico e regular do Palmidronatoiniciado na infância pode levar à uma melhorada qualidade óssea e da função motora dopaciente. (5) Entretanto o “turnover” ósseoé diminuído, podendo provocar um maioracúmulo de mineral – osso denso. Ao finalde anos de tratamento isso pode levar a umaumento da fragilidade óssea. Sugerementão que o tratamento medicamentoso sejautilizado apenas nas formas moderadas egraves da doença.

Outro trabalho publicado pelo mesmogrupo de autores concluem que a terapiamedicamentosa com Palmidronato podeestar associado a um possível retardo deconsolidação óssea naqueles pacientes quetenham sido submetidos a osteotomiasmúltiplas e fixações intramedulares. (4)

Entretanto o uso regular do Palmidronatonão estaría envolvida em aumento no tempode consolidação ósseo em fraturas.

Pizones e colaboradores conduzem umoutro estudo onde também chegam aconclusão que a terapia medicamentosa combifosfonatos não altera o tempo deconsolidação óssea nas fraturas depacientes portadores de OI. (7)

Em vários aspectos as hastes flexíveis nostrazem benefícios. É segura, minimamenteinvasiva, poucas complicações, não interferecom crescimento ósseo, hospitalização decurta permanência e retorno rápido asatividades da vida diária. (2)

A utilização das hastes elásticasintramedulares nos permitiu o tratamentocirúrgico das fraturas diafisárias dospacientes portadores de OI sem a utilizaçãoconcomitante de imobilização gessada. Comisso conseguímos evitar uma maiordesmineralização óssea e dimimuir o riscode uma refratura local ou a distância nopaciente.

Concluí que, apesar da ainda pequenacasuística, para o paciente portador de OIque não apresente uma grande deformidadeóssea prévia a uma nova fratura e que tenhaum canal medular acima de 2,5 mm dediâmetro, a haste intramedular elástica é otratamento de escolha para as fraturas emossos longos do membro inferior, assimcomo nas fraturas desviadas do antebraço.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1 - Assis MC, Plotkin H, Glorieux FH, SantiliC : “Osteogenesis imperfecta”: novosconceitos. Rev Bras Ortop. 37: 323-327,2002.

2 - Barry M; Paterson JMH.: Flexibleintramedullary nails for fractures in children.J Bone J Surg. 86-B: 947-953, 2004.

3 - Glorieux F.H., Bishop N.J., Plotkin H.,Chabot G., Lanoue G., Travers R.: Cyclicadministration of pamidronate in childrenwith severe osteogenesis imperfecta. NEngl J Med 339: 947-952, 1998.

4 - Munns CF, Rauch F, Zeitlin L, Fassier F,Glorieux FH : Delayed Osteotomy but NotFracture Healing in Pediatric OsteogenesisImperfecta Patients Receiving Pamidronate.J Bone Miner Res 19: 1779-1786, 2004.

5 - Munns CF, Rauch F, Travers R, GlorieuxFH : Effects of Intravenous PamidronateTreatment in Infants With OsteogenesisImperfecta: Clinical and HistomorphometricOutcomev. J Bone Miner Res 20: 1235-1243, 2005.

6 - Narayanan U, Hyman J, Wainwright AM,Rang M; Alman BA : Complications ofElastic Stable Intramedullary Nail Fixationof Pediatric Femoral Fractures, and Howto Avoid Them. J Ped Ort. 24: 363-369,2004.

7 - Pizones J; Plotkin H; Parra-Garcia JI;Alvarez, P : Bone Healing in Children WithOsteogenesis Imperfecta Treated WithBisphosphonates. J Ped Ort. 25: 332-335,2005.

8 - Sillence D.O., Senn A., Danks D.M.:Genetic heterogeneity in osteogenesisimperfecta. J Med Genet 16: 101-116, 1979.

Agradecimento ao Dr. Juan Llerena. Médico chefepelo Centro de Referência no OsteogênesisImperfecta - Instituto Fernandes Filgueira.


Osteotomia Trocanteriana Tridimensional notratamento do escorregamento epifisário proximaldo fêmur

Fernando Pina Cabral1

Celso Belfort Rizzi Júnior2

Leandro A. Lemgruber Kropf3

Bruno Tavares Rabello

ResumoForam avaliados retrospectivamente 25 quadris, de 23 pacientes submetidos à osteotomiatridimensional intertrocantérica no período de 1987 a 2003, que apresentavam EscorregamentoEpifisário Proximal do Fêmur (EEPF). Eram 16 pacientes do sexo masculino e 7 do sexo feminino,com uma idade média de 14 anos e 1 mês, que tiveram seguimento clínico e radiológico médio de 9anos e 3 meses. A cirurgia foi realizada em pacientes com escorregamento moderado ou gravesegundo a escala de Southwick (média de 57°). A classificação clínica e radiológica de Southwick foiutilizada na avaliação dos resultados e obtivemos 84% de resultados excelentes e bons nos critériosclínicos dor e função e 72% de resultados excelentes e bons no critério radiológico, com uma avaliaçãofinal de 76% de resultados excelentes e bons. Dos quatro resultados ruins que obtivemos, dois foramrelacionados a erro de técnica e má indicação cirúrgica. Não foi observado nenhum caso de necroseavascular. Concluímos, então, que a osteotomia tridimensional intertrocantérica é uma boa opção detratamento nos casos de EEPF com deslizamento maior de 40°, desde que seja realizado umplanejamento pré-operatório adequado, bem como técnica cirúrgica perfeita.Unitermos: fêmur; escorregamento da cabeça do fêmur

AbstractTwenty three patients (25 hips) with severe slipped capital femoral epiphysis, treated by

corrective intertrochanteric three-dimensional osteotomy, between 1987 to 2003, were clinicallyand radiographically reexamined. Sixteen patients were male and 7 were female, with an averageage at the surgery of 14,1 years, and the reexamination was at an average of 9.3 years after theoperation. From the 25 hips involved in this study, the average preoperative angle of slip in thelateral view was 57° (range, 43–93°). At reexamination, 84% of patients were rated good toexcellent clinically and 72% had good or excellent radiological results by the Southwickclassification. Four patients had poor results, two of them because of bad technique and wrongindication of the surgery. There was not observed any case of avascular necrosis. We concludethat the intertrochanteric three-dimensional osteotomy should be performed in severe deformities(>40° gliding angle) associated with poor function. Crucial for good results is accurate planningand preparation of the operation as well as technically perfect realization of the surgery.Key words: fêmur; slipped capital femoral epiphysis

1. Chefe do Grupo de Cirurgia do Quadril do INTO2. Membro do Grupo de Cirurgia do Quadril do INTO3. Residente do Grupo de Cirurgia do Quadril do INTO


INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a fusão da placaepifisária (epifisiodese), mediante a utilizaçãode um parafuso canulado único, tem sidorelatada na literatura como o tratamento deescolha para o Escorregamento EpifisárioProximal do Fêmur (EEPF) com deslizamentoleve e moderado. Alguns autores têmdemonstrado, a longo prazo, bons resultadosinclusive em escorregamentos gravesdemonstrando que a articulação do quadril temum grande potencial de remodelação(3,7).

Outros autores, porém, defendem que emcasos de deslizamento superiores a 30º,submetidos a epifisiodese, a remodelaçãofemural não seria suficiente para reestabelecera biomecânica normal da articulação e,consequentemente, evitar o surgimentoprecoce da osteoartrose(6,21). Estes pacientesdeveriam então ser submetidos a osteotomiasfemurais corretivas. A indicação destasosteotomias é ainda motivo de controvérsiana literatura, devido ao grande número decomplicações relatadas(19).

A osteotomia cervical é a que melhor realinhaa epífise femoral, já que a correção é feita a níveldo próprio deslizamento, porém, existe aqui umalto risco de provocar a necrose avascular dacabeça femoral(2,8,9,10,20).

Visando diminuir estes riscos, outrosmétodos têm sido propostos, tais comoosteotomia nas regiões subtrocantérica(22),intertrocantérica(4,16,21) ou na base do colo(17).Estas osteotomias extracapsulares podemreduzir as taxas de necrose asséptica, porém,limitam o grau de correção e produzemdeformidades secundárias que poderãodificultar futuras cirurgias reconstrutivas(2).

O objetivo deste trabalho é demonstraros nossos resultados de 23 pacientessubmetidos à osteotomia tridimensional, anível intertrocantérico femural, para otratamento do E.E.P.F moderado ou grave,com um tempo de seguimento médio de 9anos e 3 meses.

MATERIAL E MÉTODOS

Entre 1987 e 2003, foram realizadas noHTO-INTO a osteotomia tridimensionaltrocanteriana do fêmur em 34 quadris de 32pacientes portadores de E.E.P.F. moderada àgrave, segundo a classificação de Southwick.Nove pacientes (nove quadris) foram excluídos,devido ao não retorno dos mesmos à revisãoambulatorial e à falta de dados atualizados noprontuário, impossibilitando a avaliação clínicae radiológica dos mesmos.

Foram avaliados, então, 25 quadris de 23pacientes, com um seguimento pós-operatórioque variou de 1 ano a 17 anos e 3 meses (médiade 9 anos e 3 meses).

Dos 23 pacientes, 16 (69%) eram do sexomasculino e 7 (31%) eram do sexo feminino. Aidade na data da cirurgia variou de 10 anos e 7meses a 17 anos e 8 meses (média de 14 anose 1 mês), sendo que a média entre os homensfoi de 14 anos e 9 meses, e entre as mulheresde 12 anos e 6 meses. Dos 25 quadris, 15(60%) eram do lado esquerdo e 10 (40%) dolado direito. Dois pacientes, um do sexomasculino e outra do sexo feminino, foramsubmetidos à cirurgia em ambos os quadris.Sete pacientes apresentavam a fise aberta naépoca da cirurgia, sendo realizada a epifisiodeseno mesmo ato cirúrgico

O ângulo de deslizamento pré-operatório,avaliado na radiografia na incidência emLowenstein (ângulo de Southwick), variou de43° a 93º, com uma média inicial de 57°.

Planejamento pré-operatórioDurante o planejamento pré-operatório foram

analisadas radiografias em ântero-posterior,Lowenstein e a posição de Sugioka (flexão de90°, abdução de 45° e rotação neutra).

A anatomia radiológica normal consiste deum ângulo cervicodiafisário em torno de 130°e anteversão de 15°. Para que sejareestabelecido o equilíbrio de forças ao níveldo centro de rotação da cabeça femoral apóso escorregamento da epífise superior do fêmur,


tentamos restaurar estas medidas, evitando,assim, uma sobrecarga mecânica que possafavorecer o desenvolvimento de um processodegenerativo articular. A indicação cirúrgicafoi feita quando observou-se umescorregamento superior a 30° na incidênciade perfil.

O gabarito para a osteotomia na faceanterior é obtido subtraindo-se o ângulocervicodiafisário do lado sadio ao do ladoafetado, na radiografia em ântero-posterior.Já o gabarito para a osteotomia na face lateralé obtido através da diferença entre o ângulode Southwick do lado afetado e aretroversão do lado normal, observadas naincidência de Lowenstein.

Técnica cirúrgicaUtilizamos o acesso de Watson Jones

expondo a face lateral da regiãointertrocantérica do fêmur (figura 1). Opróximo passo é a osteotomia incompleta dogrande trocânter, que foi realizada na grandemaioría dos casos com objetivo de aliviar atensão dos abdutores. A capsulotomiatambém foi realizada, bem como a tenotomiado tendão do psoas (com o intuito de diminuira pressão sobre a cabeça femoral,diminuindo, assim, o risco de condrólisecomo uma complicação precoce).

A realização da osteotomia intertro-cantérica (de acordo com o planejamento pré-operatório), através de uma cunha desubtração, é realizada corrigindo a defor-midade em 3 planos. A osteotomia é fixadacom uma placa lâmina de 130° (figuras 2, 3 e4), realizando-se de forma simultânea aepifisiodese nos casos em que a fise aindaencontrava-se aberta.

No pós-operatório, o paciente iniciamarcha em 48 horas, após a retirada do drenode sucção, com muletas em apoio parcial atéa consolidação final da osteotomia.

Figura1 – Exposição da região intertrocantérica

Figura 4 – Pós operatório imediato

Figura 3 – Placa lâmina de 130°

Figura 2 – Fixação da osteotomia com placa lâmina


RESULTADOS

Nossos resultados foram avaliados atravésda classificação descrita por Southwick(22 )

(1967), que utiliza critérios clínicos eradiográficos, classificando-os comoexcelente, bom, regular ou ruim (tabela 1).

Os critérios clínicos são: dor, função (avaliaçõessubjetivas), claudicação e arco de movimento.

A avaliação radiológica foi realizadaatravés de radiografias panorâmicas debacia nas incidências em ântero-posteriore em perfil da articulação acometida

Os pacientes foram avaliados após umtempo de cirurgia que variou de 1 ano à17 anos e 3 meses (média de 9 anos e 3meses).

No critério dor, observamos que 15 pacientesnão apresentavam dor e 5 apresentavam-naapenas após atividade física, caracterizando 80%

TABELA 1Classificação de Southwick

de resultados bons e excelentes. Apenas 3pacientes apresentavam dor moderada e 2apresentavam dor intensa, inclusive ao repouso.


Quando avaliamos a função, observamosque 17 pacientes apresentavam-se semrestrições funcionais e outros 5 apenas levesrestrições, caracterizando pela classificação deSouthwick 88% de resultados excelentes ebons. Nesta mesma avaliação obtivemos 12%de resultados regulares e ruins.

Na avaliação conjunta dos critérios funçãoe dor, ou seja, os critérios subjetivos, obtivemos84% de excelentes e bons resultados e apenas16% de resultados regulares e ruins.

Podemos concluir através desses resultadosque 84% dos pacientes encontram-se satisfeitoscom o resultado da cirurgia.

No estudo visual da marcha, a claudicaçãonão foi observada em 10 pacientes e em outros 9ela era apenas discreta, caracterizando 76% deresultados excelentes e bons. Nesta mesmaavaliação, observamos que 3 pacientesapresentavam uma claudicação moderada e em 3esta era grave, com sinal de Trendelenburg presente.

A análise do critério arco de movimento nosrevelou os piores resultados dentre os critérios

clínicos. Apenas 2 pacientes (8%)apresentaram um arco de movimento excelentesegundo a classificação de Southwick. Em 12quadris (48%) observamos bons resultados,caracterizando 56% de resultados excelentese bons. Em 5 quadris identificamos resultadosregulares e, em outros 6, ruins. Isto significou44% de resultados regulares e ruins.

Porém, apesar destes resultados, nãopodemos concluir que a cirurgia apresentouresultados ruins na recuperação do arco demovimento, já que esta classificação não utilizauma comparação entre o arco de movimentopré-operatório e o pós-operatório. Esta éapenas uma avaliação conceitual,comparando-se o lado afetado com o ladosadio. Como se trata de um estudoretrospectivo, tivemos grande dificuldade emencontrar o arco de movimento pré-operatório, não sendo possível assim fazeresta comparação, o que poderia nos trazervaliosa informação a respeito da melhora doarco de movimento no quadril operado.

No estudo radiológico, classificamos 9quadris como excelentes, ou seja, semincongruência significativa ou sinaisdegenerativos e em outros 9 quadris foramobservadas apenas alterações degenerativasdiscretas, caracterizando um total de 76% deresultados excelentes e bons. Outros 4 quadris

já se apresentavam com moderados sinaisradiográficos de degeneração e 3 quadris foramclassificados como radiologicamente ruins.Destes três, 2 quadris apresentavam-se comsinais radiográficos de condrólise e o outroapresentava severas alterações degenerativase incongruência articular. Não foi observada a


presença de necrose avascular em nenhum dosquadris avaliados.

Comparando-se os critérios clínicossubjetivos com os objetivos, observamos quenão ocorreu uma concordância entre eles, poisobtivemos 84% de resultados excelentes e bonsavaliando-se dor e função, e 66% de resultadosexcelentes e bons avaliando-se arco demovimento e a claudicação. Ao comparar dore função com o critério radiológico, também

em uma avaliação direta, pudemos observar,da mesma forma, esta discordância entre aanálise subjetiva, que envolve diretamente asatisfação do paciente, e a análise objetiva.

Fazendo uma avaliação final, somandotodos os critérios avaliados pela classificaçãode Southwick e analizando-os conjuntamente,definimos 10 quadris (40%) comoapresentando resultados excelentes, e 9(36%) apresentando bons resultados, 2

quadris (8%) foram classificados comoregulares, e 4 (16%) como apresentandoresultados ruins.

Desta forma, obtivemos 76% de resultadosexcelentes e bons, e 24% de resultadosregulares e ruins.

Dos 4 pacientes que apresentaramresultados ruins, em 2 pode-se associar osmaus resultados à erro no emprego da técnicae à indicação cirúrgica inadequada. Umapresentou-se com material de síntese intra-articular, evoluindo para intensa degeneraçãoarticular, e o outro apresentava condrólise pré-operatória, caracterizando uma má indicaçãocirúrgica. Este paciente já foi submetido à umaartroplastia total do quadril.

Analisando-se os outros dois pacientes,classificados com um resultado ruim, um

apresentou condrólise pós-operatória, e outroapresenta-se com dor severa, além de sinaisradiográficos importantes de osteoartrose.

DISCUSSÃO

Na literatura mundial, não existe ainda umaconcordância em relação ao melhor método detratamento para o EEPF com deslizamentossuperiores ao de 30°(5,14). Porém, é consenso que,qual seja o tratamento escolhido, este é de difícilexecução e sujeito a múltiplas complicações.

O objetivo fundamental no tratamento destapatologia é a prevenção futura da osteoartrosesecundária precoce, e isto só é possível se abiomecânica da articulação acometida forreestabelecida(4).


Alguns autores descreveram bonsresultados finais a longo prazo com a fixação“in situ” com parafuso canulado único, mesmoem escorregamentos graves, justificando queo potencial de remodelação óssea do fêmurproximal seria suficiente para reestabeleceruma boa função à articulação do quadril, alémde não apresentar as complicaçõesobservadas nas cirurgias reconstrutivas(3,7) .

Porém isso não é consenso, e outrosautores acreditam que a única maneira de sereestabelecer a biomecânica da articulaçãonos escorregamentos moderados e gravesseria através da osteotomia corretiva.

Alguns autores indicam a osteotomia aonível do colo, pois, segundo eles, este seria oúnico método capaz de se corrigir totalmentea deformidade, já que este procedimento érealizado ao mesmo nível em que o defeitoocorre(8,20). Estes mesmos autores tambémcitam como vantagem do método o fato denão haver alteração da anatomia do fêmur, oque não prejudicaria cirurgias reconstrutivasno futuro.

Outros autores defendem a correção dadeformidade realizando-se uma osteotomiaextracapsular, seja em nível basocervical(17),intertrocanérico(4,16) ou subtrocantérico(22).Esta técnica tem a vantagem de não apresentaraltos índices de necrose avascular, como asosteotomias cervicais, porém as alterações naregião da cirurgia podem dificultar futurascirurgias reconstrutivas.

Engelhardt descreveu em seu estudo queo tratamento através de fixação in situ, mesmocom ângulos de escorregamento superiores a50° , é factível de se obter bons resultados alongo prazo, com baixa incidência decomplicações tardias(7).

Bellemans, em uma série de 59 quadrisfixados “in situ”, em 44 pacientes, com umtempo de seguimento médio de 11,4 anos,obteve 53 quadris (90%) classificados comoexcelentes ou bons, enfatizando, como

justificativa dos resultados, a capacidade deremodelação do fêmur(3).

Aronson, porém, em uma série de 80quadris fixados “in situ”, com umacompanhamento médio de 3,3 anos, obteve70% de resultados excelentes e bons(1).Entretanto, quando dividiu os quadris pelograu de deslizamento, observou 86% deresultados excelentes e bons nosescorregamentos leves, 55% nos casosmoderados, e apenas 27% nos casos graves.

Dentre os autores que defendem aosteotomia cervical, Fish, em uma série de 42osteotomias cuneiformes do colo femoral,obteve apenas 2,4% de necrose avascular,defendendo que esta osteotomia pode serrealizada, com poucas complicações, porcirurgiões com experiência no método(8).Porém, Gage, em uma série de 72 osteotomiasdo colo femoral, obteve 37,6% de condrólisee 28,5% de necrose, o que o levou aabandonar a técnica, devido a alta incidênciade complicações(9).

Hägglund, em uma série de 33 osteotomiascervicais, com seguimento médio de 28 anos,também obteve altos índices de necrose(24,2%), além de 6% de condrólise e 57,5%de artrose secundária(10).

Além disso, a maioria das publicaçõessobre osteotomias do colo do fêmur afirmaque quanto maior o grau de deslizamento,maior a incidência de necrose avascular, logo,em pacientes com deslizamento maior do que40°, como os do nosso trabalho, o índice decomplicações poderia ser elevado(2).

Devido aos altos índices de complicaçõesdas osteotomias cervicais, então, muitoscirurgiões optam pela osteotomia extra-capsular. Schai, em uma série de 51 quadristratados com osteotomia intertrocantérica,avaliados após 24 anos em média, descreveuque 55% dos quadris apresentavam-se semalterações degenerativas e 28% apresentavamsinais degenerativos apenas moderados,


concluindo que seus resultados sãosuperiores aos relatados para fixação in situcom mesmo grau de deslizamento(21). Eletambém cita o potencial de remodelaçãoóssea do quadril, preconizando a realizaçãoprecoce da osteotomia corretiva, afim deaproveitá-lo ao máximo, visto que ele estárelacionado com a abertura da cartilagemtrirradiada(15,18).

Kartenbender, em uma série de 35pacientes (39 quadris) submetidos aosteotomia intertrocantérica, com um tempode seguimento médio de 23,4 anos, obteve

77% de resultados clínicos excelentes e bons,concluindo que este método, quandorealizado de forma criteriosa, estaria indicadonos deslizamentos moderados e graves(16).

Em nosso estudo obtivemos 4 resultadosruins (16%), sendo que dois deles foramdiretamente relacionados à erro da técnicaempregada e indicação inadequada. Sendoassim, consideramos satisfatória a obtençãode 76% de resultados excelentes e bons,como ocorreu em nosso seguimento, vistoque nossos resultados foram compatíveis comas outras séries relatadas na literatura mundial(tabela 2).

TABELA 2Resultados obtidos, por outros autores, em osteotomias intertrocantéricas

CONCLUSÃO

O EEPF, principalmente nos casosmoderados e graves, é uma doença de difíciltratamento, de acordo com a escolha inicial docirurgião, podendo levar a maus resultados futuros.

Não devemos aceitar um quadrilbiomecanicamente ruim, mesmo que haja umquadro clínico satisfatório no momento, vistoque isto certamente resultará em osteoartrosesecundária no futuro.


Em vista disso, a osteotomia intertro-cantérica tridimensional é uma boa opção notratamento do EEPF maior de 40°, comodemonstrado por nossos resultados, porém,a indicação deve ser criteriosa, e éfundamental a realização de um planejamentopré-operatório adequado, bem como técnicacirúrgica perfeita.

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Avaliação Clínica e Radiográfica da Incorporaçãode Enxerto Homólogo Estrutural em Revisão deArtroplastia Total do Quadril

Artur Shioji Ferradosa1

Eduardo Rinaldi Regado2

Marco Bernardo Cury Fernandes3

Sérgio Côrtes4

Fernando Pina Cabral

ResumoCirurgias de revisão de artroplastias do quadril têm se tornado freqüentes. As complicaçõesrelacionadas seguem a mesma tendência. O objetivo é determinar a incorporação dos enxertosósseos estruturais utilizados em revisão de artroplastia do quadril.Estudo retrospectivo com análise clínica e radiográfica de pacientes submetidos a revisão deartroplastia do quadril com uso de enxerto homólogo.Os enxertos foram coletados de doadores cadáveres por equipe especializada da própriainstituição (INTO).Foi realizada revisão dos prontuários dos pacientes e análise das radiografias pós-operatórias.O seguimento médio foi de 21,8 meses. Todos os enxertos foram incorporados ao ossohospedeiro dentro de doze meses. A incorporação pôde ser comprovada radiografícamenteem todos os casos. Nenhum paciente necessitou de procedimento cirúrgico adicional.Os enxertos ósseos estruturais podem adaptar-se a qualquer fémur. A capacidade deincorporação reduz as chances de instabilidade. O uso de enxertos homólogos estruturais nãoé isento de riscos. A maior desvantagem é o risco de transmissão de doenças. O longo temponecessário para incorporação é outra desvantagem do método. Os efeitos de antigenicidadee rejeição imunológica em longo prazo permanecem incertos. A literatura mostra que estabilidademecânica é o fator primordial para o sucesso da incorporação do enxerto.Unitermos: quadril; artroplastia de revisão; enxerto ósseo

AbstractRevision arthroplasty of the hip and the complications following this procedure are becoming morefrequent. The goai of this study is to determine the incorporation to host boné.Retrospective study of patients treated with revision arthroplasty of the hip and strut allografting.Ali allografts were coilected from cadáver donators by specialized staff of our institution (INTO).We used clinicai and radiographic data of ali patients.Mean follow-up was 21,8 months. Ali allografts were incorporated to host boné by twelve months.This could be assessed radiographically in ali cases. No patient needed additional surgical procedure.Strut allografts can be molded to fit any fémur. Incorporation capability reduces instability. Use of strutallografts is not harmiess. The biggest disadvantage is potential risk of infection. The long time toincorporation is another disadvantage. Long term effects of antigenicity and immunologic rejection remainunclear. World literature states that mechanical stability is the main factor to success of incorporation.Key words: revision arthroplasty; hip; hallograft

1. Residente do INTO2. Membro do Grupo de Quadril do INTO3. Diretor Geral do INTO4. Chefe do Grupo de Quadril do INTO


INTRODUÇÃO

Cirurgias de revisão de artroplastias totaisdo quadril têm se tornado cada vez maisfreqüentes, devido ao aumento da expectativade vida da população e também àdisseminação dos procedimentos deartroplastia primária. A incidência decomplicações relacionadas segue a mesmatendência. Entre elas, as fraturas periprotéticase os graves defeitos corticais causados porartroplastias de repetição ou infecções, quelevam a uma diminuição do estoque ósseo.

Defeitos femorais segmentares, comojanelas corticais, criam aumentos do estresseósseo que predispõem a fraturas pós-operatórias. Estudos biomecânicos mostraramque o padrão de estresse de um osso tubularretorna ao normal numa distância equivalentea dois diâmetros ósseos distais ao defeito.Assim, deve ser utilizada uma haste de revisãolonga o suficiente para ultrapassar pelo menosessa distância além do defeito cortical. Esseprincípio é válido se a relação entre o tamanhodo defeito e o diâmetro do fêmur for menorque 30%11.

O uso de enxerto homólogo estrutural,associado ou não a placas, surge como umaopção atraente para defeitos maiores. Haddadet al.1 os comparou a placas biológicas, porsuas características. O enxerto confereestabilidade ao implante ou ao foco de fratura,pode ser incorporado aos tecidos hospedeirose, em última análise, aumentar o estoqueósseo. A literatura relata altas taxas desucesso e uma duração média de dezoitosemanas até que o processo de incorporaçãose conclua1,2,3,4.

O objetivo primário deste estudo édeterminar a incorporação dos enxertosestruturais utilizados em cirurgias de revisãode artroplastia total do quadril através dedados radiográficos e clínicos. A avaliação finalinclui a incorporação do enxerto aos tecidos

hospedeiros, o estoque ósseo final e a funçãopós-operatória.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo com análise clínicae radiográfica de todos os pacientessubmetidos a revisão de artroplastia total doquadril com uso de enxerto homólogo entre1999 e 2003 (para permitir seguimentomínimo de 1 ano). Todos os casos que seenquadraram foram analisados, incluindoinfecções periprotéticas, trocas da hastefemoral, uso concomitante de placas, emontagens com 1 ou 2 enxertos estruturais.

Todos os enxertos foram coletados dedoadores cadáveres por equipe especializadada própria instituição (INTO), em condiçõesestéreis, com exames sorológico ebacteriológico de rotina, seguindo as normasda portaria GM n° 1686 de 20 de setembrode 2002, e protocolo da AssociaçãoAmericana de Bancos de Tecidos (AATB),norma D4.354 de 4 de novembro de 2003,que incluem pesquisa de HIV tipos I e II,HTLV I e II, hepatites B e C, Chagas, CMV,VDRL, toxoplasmose e culturas paraaeróbios, anaeróbios e fungos. Um termo deconsentimento foi obtido com o parente maispróximo, bem como um questionário detriagem. Após o processamento, os enxertosficavam estocados a -80°C.

Foi realizada uma revisão independente dosprontuários dos pacientes por um únicoobservador, que coletou dados demográficos,história médica completa, incluindo tabagismo.As radiografias pós-operatórias foramanalisadas com atenção para consolidação dafratura, alinhamento femoral, incorporação doenxerto, quantidade de estoque ósseo efixação da haste. Consolidação foi definidacomo continuidade cortical em ambas asradiografias ântero-posterior e lateral, emboraa presença de placas metálicas impedisse a


visualização de calo ósseo circunferen-cialmente. A avaliação da incorporação do

O estoque ósseo foi avaliado com uso doíndice cortical, que quantifica a relação entre aespessura da cortical e o diâmetro do canalmedular no istmo femoral (Figura 1)1,5. O índicefoi determinado na incidência em ântero-posteriorem radiografias pré e pós-operatórias.Novamente a presença de material de síntesemetálico impossibilitou uma avaliação precisa. A

TABELA 1: CRITÉRIOS DE INCORPORAÇÃO DE ENXERTO ESTRUTURAL

Tabela 1: estágios radiográficos da incorporação do enxerto homólogo estrutural, segundo Emerson et al1.

enxerto cortical aos tecidos hospedeiros foi adescrita por Emerson et al.4 (tabela 1).

comparação entre os índices pré e pós-operatórios (ao final da incorporação) foi usadapara estimar a alteração do estoque ósseocortical. Essa estimativa não leva emconsideração a possibilidade de remodelaçãoóssea contínua. O afundamento da haste femoralfoi medido em relação à ponta do grandetrocânter e ao pequeno trocânter (Figura 2).

Figura 1: Medição do índice cortical na incidência em ântero-posterior, que deve ser feita 10 cm abaixo do pequeno trocânter.


Os dados dos prontuários referentes àsconsultas de revisão foram utilizados para avaliaçãoda dor residual, mobilidade articular, função domembro operado e estabilidade do implante.

No período considerado, dez pacientesforam submetidos a revisão de artroplastiatotal do quadril com uso de enxertoestrutural homólogo associado. Desses, umfaleceu durante a internação em decorrênciade complicações clínicas, impossibilitandosua inclusão no estudo, restando paraanálise nove pacientes.

Havia dois homens (22%) e sete mulheres(78%), com média de idade de 56,5 anos(variando entre 41 e 78 anos). Na nossa

casuística, seis (66,6%) pacientes foramrevisados por terem sofrido fraturaperiprotética. Dois pacientes (22,2%) tiveramafrouxamento da haste femoral comoconseqüência de infecção. Um (11,1%)paciente apresentava afrouxamento asséptico.Entre os pacientes com fratura periprotética,quatro foram vítimas de queda da própria alturae dois sofreram fratura no pós-operatórioimediato. Três foram tratados com troca dahaste femoral associada ao enxerto homólogoestrutural. Os outros três foram tratados apenascom enxerto estrutural com ou sem associaçãode placa, sem necessidade de troca da hastefemoral (Tabela 2).

Afundamento: A-BC-E

Contato Colar-Calcar: C-D

Alinhamento da Haste Femoral: α

Figura 2: Medição do afundamento da haste femoral.

Tabela 2: Dados clínicos dos pacientes.Fonte: Hospital de Tráumato-Ortopedia

TABELA 2: DADOS DOS PACIENTES


A técnica operatória foi escolhida pelocirurgião. Todos os pacientes foramabordados pelo acesso póstero-lateral aoquadril. O posicionamento do enxerto foi feitode acordo com a localização do defeitocortical. Nos casos de fratura, a opção pelaposição foi feita pelo cirurgião, sendoescolhida em todos os casos a face póstero-lateral do fêmur, mais facilmente visualizadapelo acesso póstero-lateral. A fixação foi feitacom cabos de titânio ou cromo-cobalto emnúmero variável, sendo no mínimo de três eno máximo de cinco cabos. As hastesfemorais utilizadas foram sempre do tipo nãocimentada, de liga de titânio, comrevestimento poroso total. Sempre que houvenecessidade de troca do implante femoral,foi realizada osteotomia transfemoral deWagner. Em dois pacientes foram utilizadasplacas de titânio próprias para o tratamentode fraturas periprotéticas, que também foramcercladas ao osso ou enxerto.

O acompanhamento pós-operatórioincluiu retorno ao ambulatório três semanasapós a alta hospitalar, quando eram retiradosos pontos cutâneos. Durante os primeirosdois meses as consultas eram mensais; apósesse período, eram realizadas a cada doismeses durante seis meses. A partir de então,o acompanhamento era semestral ou anual,a critério do cirurgião. Em cada consulta, opaciente era argüido quanto a dor, dificuldadepara deambular ou outras queixas, eraexaminado quanto ao arco de movimentos eera radiografado (radiografias em antero-posterior e perfil).

Os cuidados pós-operatórios incluírammobilização articular precoce sem carga.Para deambular os pacientes eram instruídosa utilizar tutores (andador ou muletas) poroito semanas. Após esse período, iniciava-se a retirada gradual dos tutores e aumentava-se progressivamente a carga sobre o membrooperado, respeitando as limitações de cadapaciente. Essa fase da reabilitação tem

duração muito variável. Dois pacientespermanecem dependentes de tutores paradeambulação sem no entanto relatarem dor.

RESULTADOS

O seguimento médio foi de 21,8 mesesapós a cirurgia. O único caso de óbito ocorreudurante a internação. O paciente foi excluídodo estudo e não participou de nenhum dadoestatístico do trabalho.

Todos os enxertos foram incorporados aoosso hospedeiro, num período máximo dedoze meses. A incorporação pôde sercomprovada radiograficamente em todos oscasos. De acordo com a classificação utilizadano estudo (descrita por Emerson et al.4), oitocasos (88,8%) apresentaram como resultadofinal a incorporação total ou parcial, que foramdefinidas como pontes ósseas entre o enxertoe o osso hospedeiro (menos de 50% dasuperfície de contato na incorporação parciale mais de 50% na incorporação total); um caso(11,2%) evoluiu com reabsorção do enxerto(Figura 3).

Seis pacientes foram revisados emconseqüência de fraturas periprotéticas.Obtivemos 100% de consolidação. Umpaciente apresentou infecção pós-operatória,sendo tratado com antibioticoterapia venosapor seis semanas e três procedimentoscirúrgicos adicionais para desbridamento dofoco de infecção. O resultado final foireabsorção do enxerto.

Figura 3: A e B: incorporação total do enxerto. C: reabsorçãoapós 6 meses de cirurgia.


O índice cortical medido nos pacientes nopós-operatório foi em média de 1,88,classificado como bom, segundo o trabalhode Mulliken et al.5. Houve uma melhora emrelação ao índice médio pré-operatório, quefoi de 2,05.

Não houve na nossa casuística nenhumadeformidade angular em varo, valgo, recurvatoou antecurvato. Nenhum paciente necessitoude procedimento cirúrgico adicional porinstabilidade do implante ou da sínteseefetuada. Não ocorreu pseudartrose duranteo seguimento dos pacientes.

A avaliação do afundamento da hastefemoral mostrou média de 0,5 mm, variandode 0,0 a 2,0 mm. Em nenhum caso houveprogressão do afundamento, ou sinais deinstabilidade ou soltura do implante, comolinhas radiolucentes, osteólise ou afundamentomaior que 3 mm.

Oito (88,8%) dos nove pacientespuderam ser avaliados clinicamente. Um(11,2%) não fez acompanhamento pós-operatório no HTO por não residir no estadodo Rio de Janeiro. Dentre os pacientesavaliados, nenhum se queixava de dor pós-operatória. Apenas um (12,5%) apresentavaclaudicação, sem no entanto apresentarmotivo aparente para tal: não referia dor,apresentava boa amplitude de movimentos,não apresentava nenhuma alteração daposição do grande trocânter nem dismetria.

DISCUSSÃO

A população analisada possui dois grandesfatores de risco para uma péssima qualidadeóssea: idade avançada e múltiplas cirurgiaspara trocas de implantes femorais. Osenxertos homólogos estruturais nessassituações têm a função de placas biológicas1.Ao mesmo tempo em que conferemestabilidade mecânica ao sistema, seja no casode uma fratura periprotética, seja no caso de

um grave defeito cortical, incorporam-se aostecidos hospedeiros, permitindo um aumento doestoque ósseo, fato que pode ser mensuradoobjetivamente através do índice cortical5.

Os enxertos ósseos estruturais podem serselecionados, preparados e modelados paraadaptar-se a qualquer fêmur6,7. Como omódulo de elasticidade do enxerto estruturalé semelhante ao do osso hospedeiro, aproteção ao estresse do osso hospedeiro émenos pronunciado do que quando se utilizammétodos mais rígidos de fixação1.

A capacidade de incorporação e de tornar-se parte integral do fêmur teoricamente reduzas chances de instabilidade, já que o potencialde inserção de partes moles é superior quandocomparado a implantes metálicos. O enxertoestrutural provê uma superfície virgem parauma boa cimentação. Assim, não comprometefuturas revisões8.

Ocorre uma alteração dinâmica nabiomecânica do enxerto estrutural durante aincorporação e remodelamento. As mudançashistológicas e as respostas mecânicas já forambem documentadas em modelos animais. Umazona de tecido mesenquimal altamentevascularizada se forma na junção enxerto-osso. Os osteoclastos criam cones dereabsorção no enxerto, que sãoposteriormente invadidos por feixes vascularesneoformados. À medida que ocorreremodelação do enxerto, ele se torna frágil evulnerável, sendo o período máximo defraqueza estrutural ao redor de seis meses. Noscasos de fratura periprotética é importanteelaborar sínteses estáveis o suficiente parapermitir que a consolidação óssea ocorradurante esse período de vulnerabilidade doenxerto. Isso pode ser conseguidoadicionando-se placas, caso haja algumadúvida em relação à rigidez do sistema1,9.

O uso de enxertos homólogos estruturaisnão é isento de riscos. A substituição desegmentos do fêmur com compostos deimplante-enxerto são tecnicamente complexas


e muito caras, devido ao custo de manutençãode toda a infra-estrutura necessária à captaçãoe processamento do material. A maiordesvantagem dos enxertos estruturais é o riscopotencial de transmissão de doenças. O longotempo necessário para incorporação é outradesvantagem do método. Os efeitos deantigenicidade e rejeição imunológica emlongo prazo permanecem incertos8. Sabe-seque o atual procedimento reduz muito aimunogenicidade, porém reações inflamatóriassubclínicas têm sido demonstradas.

O tratamento com irradiação, atualmentemuito utilizado em diversos centros,principalmente norte-americanos, com funçãode esterilização do material biológico, podereduzir o risco de transmissão de doenças.Porém, não é indicado para esse tipo deenxerto, porque causa fraqueza estrutural8,10.

Uma das limitações do presente estudo éo curto tempo de seguimento pós-operatório.Não nos foi possível descrever os efeitos delongo prazo da remodelação óssea. Estudosprévios demonstraram que os enxertosestruturais incorporam-se, remodelam ematuram. Porém, devido ao curto período deacompanhamento, não conseguimos observaras alterações de remodelação e maturação.

O tamanho, posição e fixação ideais dosenxertos estruturais ainda não foramdeterminadas. As diversas construçõesrealizadas neste estudo foram bem sucedidasdo ponto de vista mecânico e biológico, vistoque todos os enxertos incorporaram-se etodos os implantes alcançaram níveis ótimosde estabilidade. Dados da literatura mostramque a estabilidade mecânica é o fatorprimordial para o sucesso da incorporação doenxerto ósseo aos tecidos hospedeiros1,4,8,9,10.

Os pacientes foram tratados em um centrode referência especializado em procedimentosde alta complexidade. É necessário enfatizarque os resultados obtidos devem-se aoconjunto de condições técnicas alcançadasnesta unidade hospitalar, e a técnica

apresentada não deve ser utilizadaindiscriminadamente. A utilidade do estudo estáem mostrar soluções que podem ser oferecidasdiante de graves problemas, que se tornamcada vez mais comuns ao cirurgião ortopédico.

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Avaliação da Força de Preensão da Mão comDinamômetro para Artrodese do Punho

Jorge Rafael da Silveira Paladino Wenke Motta1

Carlos Alberto Araujo2

Anderson Monteiro3

ResumoA fusão da articulação do punho através da cirurgia de artrodese para tratamento de seqüelasdegenerativas ou pós-traumáticas é procedimento que acarreta algum grau de perdafuncional, seja na habilidade manual ou na diminuição de força.O objetivo do presente estudo foi o de mensurar a força de preensão palmar em diferentesgraus de posição de extensão para determinar em que posição de artrodese o paciente teriamaior força. Foi feito um delineamento observacional, onde 60 indivíduos saudáveis, sendo30 do sexo masculino e 30 do feminino, com idades variando de 20 a 40 anos.A força de preensão foi aferida com dinamômetro hidráulico nas posições de 0o, 10o e 20o

de extensão.Os resultados obtidos mostraram que houve aumento gradual da força de preensão à medidaque se aumentou a extensão do punho.Unitermos: força preensão palmar; punho normal; artrodese punho.

AbstractWrist arthrodesis has been for some time a surgical option for the treatment of the painfull handand wrist. Degenerative and post-trauma sequelae are the major indications for that procedure.Lost of normal grip strength is a common post operative sequence.The objective of the present study is the measure of the normal grip strength in men and womenof 20 to 40 years old in different degrees of wrist extention. All the 60 patients (30 men and 30women) were functionally normal and did not have symptoms in the hand and wrist.For the measure of the grip strength the authors used a hydraulic dynamometer. Three differentdegrees of wrist extension were observed: 0o, 10o and 20o.The authors observed increase in grip strength within wrist extension; average 4% between 0o

and 20o.KEY WORDS: grip strength, normal wrist, wrist arthrodesis.

1. Residente do INTO2. Residente do Grupo de Cirurgia da Mão - INTO3. Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão - INTO


INTRODUÇÃO

A fusão da articulação radiocárpica atravésde procedimento cirúrgico de artrodese dopunho está indicada geralmente para otratamento de seqüelas degenerativas ou pós-traumáticas de incidência pouco freqüente1.

Existem várias técnicas de fusão que objetivamo alívio da dor e a estabilização do punho paramanutenção da força de preensão1, 2.

A indicação de artrodese é dor crônica naarticulação radiocárpica refratária ao tratamentoconservador, de causa pós-traumática oudegenerativa como artrites inflamatórias,infecção, paralisia nervosa, ressecção tumoral,instabilidade1, 3, 4. Muitas doenças acometem ospunhos de forma simétrica e a posição deartrodese pode interferir negativamente desdefunções cotidianas como higiene pessoal atétrabalhos que requerem maior força manual.

Na literatura atual não existe consenso sobrequal posição de artrodese otimizaria a funçãodo punho, sobretudo em relação à força depreensão1, 5, 6. Chambriard em 1998 demonstrouque a artrodese do punho com placa decompressão dinâmica melhora a preensão efunção da mão. Os pacientes do seu trabalhoretornaram às suas ocupações habituais semdificuldades, exceto para a escrita2.

Acredita-se que o uso do dinamômetro naavaliação da preensão palmar estabeleçaparâmetros confiáveis na mensuração da forçamuscular, a medida em que se torna difícilidentificar pequenas variações na graduaçãodesta durante o exame físico7. Este parâmetropermitiu demonstrar a relação existente entre aperformance da força de preensão palmar e ograu de extensão do punho nos indivíduos queparticiparam deste estudo. Acrescenta-se queo dinamômetro permite uma avaliação eficazpara mensurar a força de preensão comomedida objetiva da extremidade superior depacientes tratados em centros de reabilitação8.

Em um esforço para permitir quecomparações fossem realizadas, a SociedadeAmericana de Terapeutas de Mão (SATM),propôs em 1981 que todos os pacientes fossem

testados em uma posição padronizada. Elarecomenda que o sujeito esteja sentado com oombro aduzido e em rotação neutra, cotoveloflexionado a 90o, antebraço em posição neutra,e o punho entre 0o e 30o de extensão e 0o a 15o

de desvio ulnar9

Em um estudo populacional realizado noBrasil com 800 indivíduos saudáveis de ambosos sexos, verificou-se que a força de preensãopalmar apresenta significância no sexomasculino, quando comparado com o femininoem todas as faixas etárias estudadas, tanto paraos lados dominante e não-dominante10.

O presente estudo teve por objetivo avaliara força de preensão palmar em indivíduossaudáveis em diferentes graus de posição dopunho (0o, 10o e 20o) para determinar a melhorposição de artrodese com relação àpreservação de força.

METODOLOGIA

Foram avaliadas 60 pessoas entre 20 e 40 anos,que fazem parte da força de trabalho do HTO-INTO,incluindo médicos, enfermeiros, auxiliares edemais funcionários, sendo 30 do sexo femininoe 30 do sexo masculino (Tabela 1). Os critériosde exclusão foram: doença aguda ou crônicano punho tipo tendinopatias, artrites, cistosdolorosos ou história de trauma.

A coleta de dados foi realizada por apenasum examinador, sendo o local o próprioHospital de Tráumato–Ortopedia Dr. MarioJorge do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia, INTO-MS.

O instrumento utilizado na coleta de dadosfoi o dinamômetro hidráulico (BASELINEÒ,Irvington, NY, EUA). Os sujeitos foramorientados a realizar o movimento de preensãopalmar após o comando verbal do examinador.Foram realizadas três aferições (em 0o, 10o, e20o de extensão do punho) na mão dominantecom duração de cinco segundos para cadatentativa. O intervalo de tempo entre umatentativa e outra foi de no mínimo um minuto,afim de que não houvesse fadiga muscular


durante o teste. Nenhum encorajamento porparte do examinador foi oferecido narealização das aferições. A posição assumidapelos participantes seguiu a recomendação da

SATM, que orienta que o indivíduo permaneçasentado com o ombro em neutro, cotovelofletido a 90o e antebraço em prono-supinaçãoneutra 9 (Figura 1).

Figura 1: A: Posição para aferição com paciente sentado, ombro aduzido em rotação neutra, cotovelo apoiado e antebraçoem neutro; B: Posicionamento do punho com os três diferentes graus de extensão. Fonte: HTO, ambulatório.

As informações coletadas durante cadatentativa foram registradas em Kgf, de acordocom as especificações verificadas no mostradordo dinamômetro. O fabricante do dinamômetrorecomenda que se faça a calibragem anual doequipamento.Como o presente estudo foirealizado em um período inferior a 12 meses,não houve necessidade de recalibragem.

Todos os participantes do estudo foraminformados através de um Termo deConsentimento Livre e Esclarecido, sobre osprocedimentos e objetivos do estudo, aprovadopelo Comitê de Ética do HTO.

Os resultados serão estratificados conformesexo e serão comparados por análise estatísticacom média simples.


TABELA 1 – CASUÍSTICA E RESULTADOS

Fonte: HTO


RESULTADOS

A análise das medidas de força de preensão palmarfoi descrita de acordo com a posição de extensãodo punho e estratificada por sexo (Tabela 1).

Na população estudada observamosmédias de força de preensão da mão de26,92Kgf (s=7,55) em 0o de extensão,27,16Kgf (s=7,41)para 10º e 28,05Kgf(s=7,20) para 20º (Gráfico 1).

GRÁFICO 1 - MEDIDAS DE FORÇA POR GRAU DE EXTENSÃO DO PUNHO

Com relação à distribuição dos indivíduosem relação ao sexo observou-se no grupofeminino médias de força de 22,19, 22,84 e23,52 Kgf para 0o, 10o e 20o de extensão dopunho respectivamente. No grupo masculinoobservou-se médias de força de 30,81,30,94 e 32,32 Kgf em 0o, 10o, e 20o deextensão do punho.

DISCUSSÃO

O punho é a região que conecta oantebraço à mão se extendendo desde a bordaproximal do músculo pronador quadrado atéas articulações carpo-metacarpeanasincluindo as articulações mediocárpicas,radiocárpicas, e radio-ulnar distal (Kauerapud. Chambriard2), possibilitando osmovimentos de flexo-extensão, desvios ulnare radial e prono-supinação.

Punho estável e indolor é essencial para obom funcionamento da mão e a artrodese aindaé uma importante opção terapêutica para que

isto seja alcançado, sendo indicada emdiversas afecções que atingem a região1, 2, 4, 6.

Ainda hoje existe uma controvérsia naliteratura sobre qual a melhor posição deartrodese do punho principalmente emprocedimentos bilaterais. Straub descreveuartrodese do punho em posição neutra no ladodominante e cinco a 10o de flexão para o ladonão-dominante6. Brumfield recomendou 10o

de extensão para ambas as extremidades(apud Jebson1). Clayton e cols.recomendaram posição neutra para ambos ospunhos4. Chambriard em 1998 descreveutécnica de artrodese do punho com placa decompressão dinâmica mantendo o punho com10 a 20o de extensão e desvio ulnar de 0 a10o nos casos unilaterais2.

A artrodese do punho é, por definição, umprocedimento de “salvação” que invariavel-mente cursa com algum grau de perda de forçae destreza manuais. Minimizar os efeitosdeletérios deste procedimento com ótimoposicionamento do punho deve ser um dosobjetivos do tratamento.


Em nosso estudo pretendemos determinarem qual posição há maior preservação da forçade preensão palmar.

Na nossa casuística observamos aumentoda força de preensão comparativamente de0,9% entre 0o e 10o (de extensão), 4% entre0o e 20o e 3,2% entre 10o e 20o. No grupofeminino observamos manutenção deste padrãocom aumento da força de 2,7% entre 0o e 10o,5,7% entre 0o e 20o e 2,9% entre 10o e 20o.No grupo masculino houve aumento de 0,4%ao compararmos 0o e 10o, 4,7% entre 0o e 20o

e 4,3% de aumento entre 10o e 20o.Comparando ambos os sexos encontramos

aumento de aproximadamente 27% (média nostrês graus de extensão do punho) da força nogrupo masculino, o que já era esperado.

Baseados nos nossos resultados,concluímos que houve aumento gradual da forçade preensão palmar à medida que se aumentouo grau de extensão do punho. Padrão este quese repetiu em ambos os sexos.

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epicondilite lateral do cotovelo* -...

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