encontro de familias 2011

Os cuidados dentários na Hemofilia

Rui Moreira

Médico

Assistente Hospitalar de Estomatologia

Sábado

-10 de Setembro-

Associação Potuguesa de Hemofilia e de outras Coagulopatias Congénitas

Encontro de Familias 10 e 11 de Setembro de 2011

INTRODUÇÃO

• Os pacientes com coagulopatias

– Dificuldades na Saúde Oral

• Gengivorragias– Espontâneas– Traumaticas

• medo de sangrar– Escovagem– Fio dental

• pode aumentar o risco– Gengivite– Periodontite– Cárie

INTRODUÇÃO

• Os cuidados profiláticos, restauradores e cirúrgicos dos pacientes com coagulopatias devem ser realizados por clínicos que têm conhecimento sobre a patologia, as complicações e as opções do tratamento associadas a estas circunstâncias

• Hospitais

– Serviços de Estomatologia

– Serviços de Hematologia

INTRODUÇÃOReconhecimento inicial

desordem sanguínea

pode ocorrer durante procedimentos estomatologicos

Colheita de Historia Clínica e Familiar

Exame clínico

Estudo analítico Hemograma Coagulação

Antes de realizar qualquer tratamento

O paciente deve ser imediatamente encaminhado para um Hematologista

INTRODUÇÃO

• Pacientes portadores de coagulopatias hereditárias apresentam alto risco de sangramento na cavidade oral– procedimentos cirúrgicos

– traumas mucosos

• Cuidados– Aspiração

– Moldagens para confecção de próteses

– Isolamento absoluto (proteção das mucosas)

COAGULOPATIAS HEREDITARIAS

doenças hemorrágicas resultantes de deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais proteínas plasmáticas (fatores da coagulação)

as mais comuns Hemofilia

Doença de von Willebrand


• Hemofilia– distúrbio genético

• Hereditario (historia familiar)

• Mutação espontânea (30%)

– 1:8.000

– diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação

– sangramento prolongado

– formas comuns• hemofilia A (clássica)

– deficiência quantitativa do fator VIII

• hemofilia B (doença de Christmas)– deficiência quantitativa do fator IX


• Hemofilia A

– distúrbio ligado aos genes do cromossoma X

– mulheres são portadoras

– homens manifestam

• Hemofilia B

– associada ao cromossoma X

– Pode-se manifestar nos 2 sexos

COAGULOPATIAS HEREDITARIAS• Gravidade da doença

– extensão da deficiência do fator de coagulação

– Severa• [ ]<1%

• episódios de hemorragias espontâneas ou após lesões mínimas

• articulações e músculos (alterações funcionais dos membros)

– Moderada• [1 a 5%]

• Hemorragias ocasinais– Espontâneas

– Hemoartroses

– Leve• [6 a 25%]

• Hemorragias severas após cirurgias minor


• Doença de von Willebrand

– distúrbio hemorrágico hereditário

– Alt no fator de von Willebrand

– o mais comum dos distúrbios hemorrágicos

– prevalência 1% a 3%

– manifestações clínicas• hematomas fáceis• epistaxes frequentes• menorragias


• Doença de von Willebrand

– Clasificação• Tipo I a IV• Severidade variavel

– Formas clínicas leves ++• desmopressina

– Formas clínicas severas• elevar os níveis do fator vW• Concentrados de factor VIII


• Tratamento das coagulopatias

– depende da

• Severidade + Procedimento– pouco invasivo em doença leve

» ligeira ou nenhuma modificação– Doença severa

» Minimizar o risco do paciente» Restaurando o sistema hemostático aos níveis aceitáveis » Manutenção da hemostase por métodos locais e adjuvantes

– Hematologista deve ser consultado antes de qualquer procedimento invasivo


• Tratamento

– Episódios hemorrágicos alveolares

• fator de coagulação

• selante de fibrina + sutura

• Outras substâncias hemostáticas coadjuvantes

PREVENÇÃO• Redução da necessidade de Tx

• Escovar 2xdia com pasta fluoretada– 1,000-ppm em crianças com menos de 7 anos.– 1,400-ppm acima dos 7 anos

• A escova deve ser de dureza média– Duras => abrasão dentaria

– Moles => incapazes de remover placa bacteriana

• Limpeza interdental– Fio ou fita dental, escovilhões

– Prevenção de caries e dç periodontal

• Suplementos de fluor– Gotas, comprimidos

– colutórios

PREVENÇÃO• Exposição a alimentos e bebidas com alto grau de

acidez e açúcar

– Limitada aos periodos das refeições

– Máx: 3xdia

– Evitar pH oral < 5,5

– Adoçantes

• Alternativa

• Aspartame, sorbitol, acesulfatame, …

• Visitas regulares ao profissional de saude oral

– De 6 em 6 meses

CUIDADOS DENTÁRIOS

Escolha dos medicamentos Analgésicos

Paracetamol

AINE’s Contra-indicados

aspirina e seus derivados

anti-agregantes plaquetários

Hematologista deve ser consultado antes da sua prescrição

CUIDADOS DENTÁRIOS• Técnica anestésica

– Anestesia troncular• deve ser evitada• hemorragia retromolar

– Trismus– Asfixia

• precedida por reposição dos fatores de coagulação – elevar o fator até 30% – Hematologista

CUIDADOS DENTÁRIOS• Técnica anestésica

– Anestesia local• infiltrativa, intrapulpar e intraligamentar• preferência • vasoconstrictores possam fornecer hemostasia local adicional

– Atenção ao efeito “rebound”

• informar sobre os riscos do trauma oral local antes do final do efeito anestésico

• hematomas após técnicas anestésicas infiltrativas– Raro– Gelo picado

» local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso» 24 horas

– Sedação e analgesia com diazepam ou óxido nitroso• Se for indicado evitar anestesia (geral)

CUIDADOS DENTÁRIOS• Periodontia

– Saúde periodontal• Importante • tecidos gengivais inflamados e hiperemicos

apresentam maior risco de sangramento.

– Periodontites• mobilidade dentária• necessidade de extração• sondagem periodontal, raspagem e alisamento

– Supragengival» Risco de hemorragia baixo

– Subgengival» procedimento com cuidado» recolocação do fator raramente necessária

CUIDADOS DENTÁRIOS• Periodontia

– Periodontites• Raspagem complicada com hemorragia

– compressão de gaze ou algodão embebido em antifibrinolíticos, em ácido tricloroacético a 10% ou cimento cirúrgico

– antifibrinolítico PO

• instrumentação ultra-sônica– Menor trauma

• doença periodontal severa– 1º raspagem supragengival + higiene bucal– 2º raspagem subgengival (inflamação diminuida)– 3º cirurgia periodontal (se insucesso do Tx periodontal conservador)

• Cirurgia Periodontal– elevado risco hemorragico– reposição dos fatores de coagulação– Antifibrinolíticos– meios hemostáticos locais (Selante de Fibrina, cimento cirúrgico,…)

CUIDADOS DENTÁRIOS

• Dentisteria– Baixo risco

– Instrumentação• Evitar ferimentos, hematomas ou equimoses

– diques de borracha, grampos, matrizes e cunhas de madeira– Aspiradores de saliva– controlados com

» compressão local» água fria» ATA a 20%» fio retrátil embebido em solução hemostática

• Isolamento do campo operatório (dique de borracha)– Protege – Crianças

CUIDADOS DENTÁRIOS• Endodontia

– Baixo risco

– reposição dos fatores de coagulação• técnica anestésica do bloqueio do alveolar inferior

– Pulpectomia• Cuidado

• assegurar de que os instrumentos não ultrapassem o ápice

• Hemorragia intracanal– tecido pulpar remanescente

– hipoclorito de sódio + hidróxido de cálcio

– derivados do formaldeído

CUIDADOS DENTÁRIOS

• Prótese

– Baixo risco de equimose durante a confecção

– Bem ajustadas

– Dentes remanescentes saudaveis

CUIDADOS DENTÁRIOS

• Ortodontia

– Sem contra-indicações

– cuidado na colocação de bandas subgengivais e braquetes

• para que não haja trauma nos tecidos moles.

– manter uma boa higiene bucal

CUIDADOS DENTÁRIOS

• Cirurgia Oral

– Avaliar risco/beneficio

• só deve ser realizada se for indispensável

• grande risco hemorragico

– Hematologista deve ser consultado

– Pacientes com doença severa devem ser tratados em centros especializados

CUIDADOS DENTÁRIOS• Cirurgia Oral

– Extração de sisos• Procedimento de alto risco hemorrágico

• reposição prévia de concentrados de fatores de coagulação

• Deve ser realizado por um profissional capacitado ou que este seja realizado sob sua supervisão, para que as possíveis intercorrências possam ser devidamente diagnosticadas e tratadas

• Antifibrinolítico– ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico– via oral– Início: 24 horas antes – Manutenção: 7 dias– Local

• Bochecho com clorohexidina durante 2 minutos– antes do anestesico local

• Extração dentaria atraumatica

• Sutura

• Selante de fibrina ou celulose oxidada (Surgicel ®) no alveolo

CUIDADOS DENTÁRIOS

• Cirurgia Oral– Pos-operatório

• durante 24h– Não bochechar– Não fumar– Dieta mole/líquida fria– Não realizar exercicio fisico

• Medicação– Analgesia– Bochechos com água salgada (1 colher de sal num

copo de água), 4xdia, durante 7 dias– Colutórios desinfectantes

• Contactos em caso de emergência

CONCLUSÃO• Os doentes devem alertar ao profissional de saúde oral que são

portadores de uma doença da coagulação ou que têm historia familiar antes de iniciar qualquer procedimento

• Os pacientes com coagulopatias podem ser submetidos a qualquer procedimento odontológico, desde que sejam tomados os cuidados necessários

• O tratamento desses pacientes deve ser sempre bem planeado pelo profissional de saúde oral em conjunto com o hematologista e o doente, visando maior segurança e conforto ao paciente e à equipa profissional

• Para isso, é imprescindível que o profissional de saúde oral tenha conhecimento das diversas patologias hemorrágicas existentes, bem como das manifestações clínicas e possíveis complicações por elas apresentadas

CONCLUSÃO• Gengivorragia espontânea ou traumatismo oral

– Hemorragia, equimose ou hematoma endobucal

– Gelo picado• local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso• 24 horas

– Compressão local• “trincar” algodão ou compressas• Embebido em agentes antifibrinoliticos (se tiver)

– Gel oral (ou Colutórios) • Desinfectante• Sem bochechos

– Dieta líquida fria• Até 48h sem novo episodio de hemorragia

– Se hemorragia persistente ou intensa• Que não cedeu á acção conjunta dos procedimentos anteriores• Contactar o Médico Assistente

– Hematologista– Estomatologista

• Serviço de Urgência

VIDEO

• ..\Os meus documentos\Os meus vídeos\video.rui\higiene oral.wmv

INFECÇÃO DENTARIAS• Exodontia

• Endodontia

• Antibioticos– Infeção aguda bacteriana

– Streptococcus viridans, coccos gram-positivo anaerobios e gram-negativos anaerobicos

– Penicilina (1ª linha)• Alergicos: eritromicina ou clindamicina

– Metronidazole (eficaz em anaeróbios)

INFECÇÃO PERIODONTAL• Bolsas periodontais

– Bacterias anaerobias ++

– Higiene oral preventiva

– Metronidazol (associação com penicilina ou eritromicina)

TRATAMENTO TÓPICO• Colutórios desinfectantes

– Fase de higienização

– Gluconato de clorohexidina• Colutório, spray, gel• 2xdia• Bochechos de 30 a 60 seg• Gel pode ser usado como “aditivo”• Tendencia a tingir os dentes• Tempo de Tx limitado

– Iodopovidona• Colutório• Periodontites agudas• Irrigação de bolsas gengivais• Cuidado na gravidez

EMERGENCIAS DENTARIAS• Dor de dentes

– Caries• Antibioticos• Pulpectomia• Ganhar tempo para planear extração

• Hemorragia periodontal– Antibioticos

– Até consulta

• Trauma dental– Geralmente envolve dente + gengiva

– Medidas locais• Geralmente controlam gengivorragia• Imobilizaçao de dentes # ou moveis

• Arquivos em Odontologia Volume 46 Nº 03

• Julho/Setembro de 2010

• l l 176

• Atendimento odontológico em pacientes com Hemofilia

• e Doença de von Willebrand

• Dental care in patients with Hemophilia and von Willebrand

• Disease

• Rogério Vera Cruz Ferro Marques1, Daniele Meira Conde1, Fernanda Ferreira Lopes2, Cláudia Maria

• Coelho Alves2

encontro de familias 2011

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