E N C E F A L I T E H E R P E T I C A D O TRONC O E N C E F Á L I C O

R E L A T O D E U M C A S O A U T O P S I A D O C O M E S T U D O I M U N O - H I S T O Q U Í M I C O E A O M I C R O S C Ó P I O E L E T R Ô N I C O

JOSÉ EYMARD HOMEM PITELLA *

VIRGÍNIA HORA RIOS LEITE **

MARCO AURÉLIO LANA-PEIXOTO **

CARLOS EDUARDO BACCHI ***

A e n c e f a l i t e l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o — e n c e f a l i t e d o t r o n c o e n c e f á -l ico 3 —, d e s c r i t a i n i c i a l m e n t e p o r S c a d d i n g 2 5

; é c o n d i ç ã o h a b i t u a l m e n t e d e e v o -l u ç ã o a g u d a ( 1 - 8 s e m a n a s ) , p r e c e d i d a o u n ã o p o r s i n t o m a s p r o d r ô m i c o s , c a r a c t e -r i z a d a p o r p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e p a r e s c r a n i a n o s , a t a x i a e s o n o l ê n c i a . N a m a i o r i a d o s c a s o s h á r e m i s s ã o t o t a l o u q u a s e t o t a l d o s s i n a i s e s i n t o m a s , a p ó s p e r í o d o d e s e m a n a s o u m e s e s 1 , 3 , 4 , 2 2 , 2 6 , 3 4 , e m b o r a c a s o s f a t a i s t e n h a m s i d o d e s c r i -t o s 1 , 3 , 1 8 , 2 1 , 3 4 . A l g u n s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m c u r s o s u b a g u d o , r e c o r r e n t e o u c r ô -n ico ( 7 m e s e s - 8 a n o s ) e , a l é m d e p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e p a r e s c r a n i a n o s e a t a x i a 7 , 1 4 , 2 0 , 3 2 , p o d e h a v e r d e m ê n c i a 3 0 ; n e s t a ú l t i m a e v e n t u a l i d a d e e n c o n t r a - s e , t a m b é m , a c o m e t i m e n t o d e e s t r u t u r a s s u b c o r t i c a i s c e r e b r a i s e d o c e r e b e l o . A e t i o l o -g i a h e r p é t i c a p a r a a e n c e f a l i t e a g u d a d o t r o n c o e n c e f á l i c o fo i p r i m e i r o d e m o n s -t r a d a p o r D a y a n e t a l . 1 0 e m d o i s p a c i e n t e s , u m d e l e s a u t o p s i a d o . P o s t e r i o r m e n t e , f o r a m p u b l i c a d o s v á r i o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s c l í n i c a e l a b o r a t o r i a l m e n t e 11,12,1 6

e u m c o m e s t u d o a n a t o m o p a t o l ó g i c o , s e n d o d e m o n s t r a d a s p a r t í c u l a s v i r a i s à m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a 2 3 . D o s d o i s p a c i e n t e s a u t o p s i a d o s , a p e n a s e m u m a i n f e c ç ã o s e l i m i t a v a a o t r o n c o e n c e f á l i c o 2 3 ; n o o u t r o o p r o c e s s o a t i n g i a , t a m -b é m , o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s 10 .

A p r e s e n t a m o s n e s t e t r a b a l h o u m c a s o f a t a l d e e n c e f a l i t e d o t r o n c o e n c e f á l i c o c o m e s t u d o i m u n o - h i s t o q u í m i c o e a o m i c r o s c ó p i o e l e t r ô n i c o n a t e n t a t i v a d e e s t a b e l e c e r a e t i o l o g i a h e r p é t i c a p a r a e s t a c o n d i ç ã o .

O B S E R V A Ç Ã O

B . S . , m a s c u l i n o , 3 5 a n o s , p e d r e i r o , n a t u r a l d e A ç u c e n a ( M i n a s G e r a i s , B r a s i l ) e r e s i d e n t e e m B e l o H o r i z o n t e . S a d i o a t é 8 d i a s a n t e s d o ó b i t o , q u a n d o s e q u e i x o u d e c e f a l é l a o c c i p i t a l , c o m d u r a ç ã o d e t r ê s d i a s . N e s t a o c a s i ã o c o m e ç o u a a p r e s e n t a r m a r c h a c a m b a l e a n t e e t r ô p e g a . À t a r d e d e s t e m e s m o d i a fo i m e d i c a d o c o m t r a n q u i l i z a n t e e a n a l g é s i c o . N a m a n h ã s e g u i n t e n ã o c o n s e g u i u l e v a n t a r - s e d o l e i t o e fo i n o t a d a c e r t a c o n f u s ã o m e n t a l e d i s t ú r b i o d a fa la . U m d i a d e p o i s fo i a d m i t i d o n o h o s p i t a l . E x a m e

L a b o r a t ó r i o d e N e u r o p a t o l o g i a , D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a L e g a l , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s : * P r o f e s s o r A d j u n t o ; * * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e ; ** * P r o f e s s o r A d j u n t o d o D e p a r t a m e n t o d e P a t o l o g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U N E S P , B o t u c a t u , S P .

c l í n i c o — P a c i e n t e l e v e m e n t e d e s i d r a t a d o , a c i a n ó t i c o , a n i c t é r i c o , s e m e d e m a , s o n o l e n t o , c o n f u s o , d i s f á s i c o , d i s á r t r i c o , c o m l a b i l i d a d e d e h u m o r , c h o r o f á c i l e s u d o r e s e p r o f u s a n a h e m i f a c e e s q u e r d a . P r e s s ã o a r t e r i a l : 110 /6 0 m m H g . P u l s o e f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a : 70 b . p . m . T e m p e r a t u r a a x i l a r : 37^C . A p a r e l h o r e s p i r a t ó r i o : r o n c o s e s p a r s o s n o s d o i s h e m i t ó r a c e s . S i s t e m a n e r v o s o : d i s c u t í v e l h e m i - h i p o e s t e s i a e s q u e r d a , s e m s i n a i s d e m e n i n g i s m o , m o v i m e n t a n d o e s p o n t a n e a m e n t e o s q u a t r o m e m b r o s , s e m r i g i d e z e e s p a s -t i c i d a d e , r e f l e x o s 2 /2 . N e r v o s c r a n i a n o s : I n ã o t e s t a d o ; I I a c u i d a d e v i s u a l e f u n d o d e o l h o n o r m a i s ; I I I , I V e V I p u p i l a s 2 /2 , r e a t i v a s d i r e t a e c o n s e n s u a l m e n t e , p a r e s i a d o r e t o m e d i a l e s q u e r d o ; V f a s c i c u l a ç ã o d o m a s s é t e r e s q u e r d o , r e f l e x o c o r n e a n o p r e s e n t e b i l a t e r a l m e n t e e r e f l e x o m e n t u a l n o r m o a t i v o ; V I I p a r e s i a f a c i a l c e n t r a l d i r e i t a ; V I I I d i s c u t í v e l d i m i n u i ç ã o d a a c u i d a d e a u d i t i v a b i l a t e r a l m e n t e ; I X e X r e f l e x o d o v ô m i t o a b o l i d o b i l a t e r a l m e n t e ; X I e X I I s e m a l t e r a ç õ e s . E x a m e s l a b o r a t o r i a i s — L i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o l í m p i d o , 1 c é l u l a p o r m m 3 (100 % m o n o n u c l e a r e s ) , g l i c o s e 6 0 m g % , p r o t e í n a s 6 9 m g % , c l o r e t o s 67 2 m g % , G r a m , Z i e h l - N i e l s e n e c u l t u r a n e g a t i v o s , i m u -n o e l e t r o f o r e s e n e g a t i v a p a r a a n t i s s o r o s a n t i m e n i n g o c o c o s t i p o s A e C . O e l e t r e n c e -f a l o g r a m a m o s t r o u r i t m o b á s i c o d e 1 0 c i c l o s p o r s e g u n d o , c o m v o l t a g e m m o d e r a d a , s e m e v i d ê n c i a d e f o c o s o u d e s c a r g a s c o n v u l s i v a s e m v i g í l i a . N a c u l t u r a d o e s c a r r o f o r a m i d e n t i f i c a d o s Diplococcus pneumoniae e Klebsiella s p . O s e x a m e s d e u r i n a e d e s a n g u e f o r a m n o r m a i s , e x c e t o p e l a p r e s e n ç a d e l e u c o c i t o s e c o m d e s v i o p a r a a e s q u e r d a n o h e m o g r a m a . E v o l u ç ã o — A p ó s a h o s p i t a l i z a ç ã o o p a c i e n t e d e s e n v o l v e u i n f e c ç ã o p u l m o n a r c o m p i o r a p r o g r e s s i v a d o e s t a d o g e r a l , f a l e c e n d o n o t e r c e i r o d i a d e i n t e r n a ç ã o .

A a u t ó p s i a fo i r e a l i z a d a 4 0 h o r a s a p ó s o ó b i t o , t e n d o o c o r p o s i d o c o n s e r v a d o e m g e l a d e i r a . O e n c é f a l o p e s o u 145 0 g r a m a s . O e x a m e m a c r o s c ó p i c o d o e n c é f a l o , a p ó s f i x a ç ã o e m f o r m o l a 10% , r e v e l o u e d o m a c e r e b r a l m o d e r a d o . C o r t e s t r a n s v e r s a i s d o t r o n c o e n c e f á l i c o m o s t r a r a m f o c o d e h e m o r r a g i a r e c e n t e d e 0, 8 x 0, 7 x 0, 6 c m n o t e g m e n t o d a m e t a d e s u p e r i o r d a p o n t e , à d i r e i t a , a l é m d e c o n g e s t ã o e e d e m a d a p o n t e e d o b u l b o c o m m a l d e l i m i t a ç ã o d a s e s t r u t u r a s a í s i t u a d a s . F o r a m r e t i r a d o s f r a g m e n t o s d o s l o b o s f r o n t a l , p a r i e t a l , t e m p o r a l e o c c i p i t a l , n ú c l e o s d a b a s e , t á l a m o , m e s e n c é f a l o , p o n t e , b u l b o e c e r e b e l o , i n c l u í d o s e m p a r a f i n a , c o r t a d o s c o m 7 ^ d e e s p e s s u r a e c o r a d o s p e l a h e m a t o x i l i n a - e o s i n a , N i s s l , W e i l - W e i g e r t , G l e e s - M a r s l a n d e H o l z e r . O u t r o s c o r t e s h i s t o l ó g i c o s d e f r a g m e n t o s d a ponte , e b u l b o , t a m b é m i n c l u í d o s e m p a r a f i n a , f o r a m c o r a d o s c o m a n t i s s o r o p a r a a n t i - h e r p e s s i m p l e x v í r u s t i p o 1 e 2 ( D a k o Co. , S a n t a B a r b a r a , C a l i f ó r n i a ) p e l a t é c n i c a d a p e r o x i d a s e - a n t i p e r o x i d a s e ( P A P ) (21). Con -t r o l e s p o s i t i v o e n e g a t i v o a p r o p r i a d o s f o r a m e m p r e g a d o s . A r e a ç ã o d e c o l o r a ç ã o fo i d e s e n v o l v i d a c o m a d i a m i n o b e n z i d i n a ( S i g m a C h e m i c a l Co. , St . L o u i s ) . N ã o s e u t i l i z o u c o n t r a c o l o r a ç ã o . A l g u n s f r a g m e n t o s d a p o n t e f o r a m r e f i x a d o s e m a l d e í d o g l u t á r i c o e p r o c e s s a d o s p a r a a n á l i s e a o m i c r o s c ó p i o e l e t r ô n i c o . O e x a m e m i c r o s c ó p i c o m o s t r o u a l t e r a ç õ e s a p e n a s n o t r o n c o e n c e f á l i c o , c a r a c t e r i z a d a s p o r i n t e n s o i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o d e g r a n u l ó c i t o s n e u t r ó f i l o s e l i n f ó c i t o s , e m f o c o s m ú l t i p l o s , p e r i v a s c u l a r , f r e q ü e n t e m e n t e e s t e n d e n d o - s e a o t e c i d o n e r v o s o a d j a c e n t e ( F i g . 1) . R e l a c i o n a d o c o m o e x s u d a t o i n f l a -m a t ó r i o , p o r é m u l t r a p a s s a n d o o s l i m i t e s o c u p a d o s p e l a s c é l u l a s i n f l a m a t ó r i a s , h a v i a f o c o s m ú l t i p l o s d e n e c r o s e c o m a p a r e c i m e n t o d e n u m e r o s a s c é l u l a s g r â n u l o - g o r d u r o s a s ( m a c r ó f a g o s ) . O p r o c e s s o a t i n g i a , d e m o d o s i s t e m a t i z a d o , o b u l b o e a p o n t e e , m e n o s i n t e n s a m e n t e , o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o ( F i g . 2 ) . N ã o f o r a m o b s e r v a d o s n ó d u l o s g l i a i s , g l i o s e e c o r p ú s c u l o s d e i n c l u s ã o . A h e m o r r a g i a r e c e n t e p o n t i n a , d e s c r i t a m a c r o s c o -p i c a m e n t e , l o c a l i z a v a - s e v i z i n h a a o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o s e m e v i d ê n c i a , c o n t u d o , d e v a s c u l i t e . A t é c n i c a d a i m u n o p e r o x i d a s e r e v e l o u r a r a s c é l u l a s g l i a i s c o m i m u n o r e a t i v i d a d e i n t r a n u c l e a r p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s ( F i g . 3 ) . O e s t u d o a o m i c r o s c ó p i o e l e t r ô n i c o r e v e l o u , n o n ú c l e o d e n e u r ô n i o s , r a r a s p a r t í c u l a s v i r a i s m a d u r a s c o m a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d o g r u p o h e r p e s v í r u s , o u s e j a , «core » e l é t r o n d e n s o e c a p s í d e o c o m d i â m e t r o d e 1 0 0 - l l O n m ( F i g . 4 ) . A s p o s s í v e i s a l t e r a ç õ e s n u c l e a r e s e c i t o p l a s m á t i c a s d o s n e u r ô n i o s , c é l u l a s g l i a i s e d o e n d o t é l i o v a s c u l a r n ã o p u d e r a m s e r a n a l i s a d a s à m i c r o s c o -p i a e l e t r ô n i c a e m v i r t u d e d o e l e v a d o g r a u d e a u t ó l i s e . O s o u t r o s a c h a d o s a n a t o m o p a -t o l ó g i c o s e r a m r e p r e s e n t a d o s p o r b r o n c o p n e u m o n i t e e m p e q u e n o s f o c o s c o n f l u e n t e s d i s s e m i n a d o s b i l a t e r a l m e n t e , l i t í a s e r e n a l d i r e i t a e e s q u i s t o s s o m o s e m i l i a r c r ô n i c a d o f í g a d o .

C O M E N T Á R I O S

O p r e s e n t e c a s o é o s e g u n d o d e e n c e f a l i t e h e r p é t i c a l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o c o n f i r m a d o p e l o e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o . C o m o n o o u t r o c a s o a u -t o p s i a d o 2 3 e n a q u e l e s e s t u d a d o s c l i n i c a m e n t e 10-12,16 , n o s s o c a s o t e v e e v o l u ç ã o a g u d a , c a r a c t e r i z a d a p o r p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e n e r v o s c r a n i a n o s , a t a x i a , c o n -f u s ã o m e n t a l e s o n o l ê n c i a . E s t e s a c h a d o s c l í n i co s p o d e m s e r e x p l i c a d o s p e l o e n v o l v i m e n t o d o s n ú c l e o s e d a p o r ç ã o i n t r a - e n c e f á l i c a d a s r a í z e s d o s n e r v o s c r a -n i a n o s , d a s v i a s c e r e b e l a r e s n o t r o n c o e n c e f á l i c o e d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r 1 . S i n t o -m a s p r o d r ô m i c o s f o r a m a s s i n a l a d o s e m n o s s o c a s o e e m a l g u n s d a l i t e r a t u r a l t í - 2 3 . O p r o g n ó s t i c o d a d o e n ç a é v a r i á v e l . N o s s o p a c i e n t e e m a i s o u t r o s d o i s W - 2 3 f a l e -c e r a m e m d e c o r r ê n c i a d i r e t a d a a f e c ç ã o e o s o u t r o s q u a t r o s e r e c u p e r a r a m p a r c i a l m e n t e 10-12,16 . D o i s a s p e c t o s m o r f o l ó g i c o s o b s e r v a d o s e m n o s s o c a s o m e -r e c e m m e n ç ã o , q u a i s s e j a m , a p r e s e n ç a d e c é l u l a s g l i a i s c o m i m u n o r r e a t i v i d a d e i n t r a n u c l e a r p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s e o e n c o n t r o d e p a r t í c u l a s v i r a i s c o m a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d o g r u p o d o h e r p e s v í r u s . R e a t i v i d a d e i m u n o - h i s t o -q u í m i c a p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s n ã o haVi a s i d o a i n d a d e m o n s t r a d a e m c a s o s d e e n c e f a l i t e l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o e a p e n a s u m a ú n i c a ve z fo i o h e r -p e s v í r u s i d e n t i f i c a d o a o m i c r o s c ó p i o e l e t r ô n i c o 2 3 . O m e n o r n ú m e r o d e p a r t í c u l a s v i r a i s e v i d e n c i a d o e m n o s s o c a s o , q u a n d o c o m p a r a d o c o m o d e s c r i t o p o r R o m á n -- C a m p o s e T o r o 2 3 , p o d e s e r e x p l i c a d o , e m p a r t e , p e l o m a i o r t e m p o t r a n s c o r r i d o e n t r e o ó b i t o e a a u t ó p s i a e m n o s s o c a s o , c o m c o n s e q ü e n t e a u t ó l i s e m a i s p r o n u n c i a d a .

Q u a n t o à v i a d e c h e g a d a d o h e r p e s v í r u s a o e n c é f a l o , a d m i t e - s e q u e o v í r u s a t i n g e o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) p o r m e i o d o s n e r v o s a p a r t i r d o l oca l d e p e n e t r a ç ã o n o o r g a n i s m o 13,15,17,19 . A s s i m , e m c a m u n d o n g o s i n o c u l a d o s e x p e r i m e n t a l m e n t e c o m v á r i a s c e p a s d o h e r p e s v í r u s , p o r v i a s u b c u t â n e a n a p a t a t r a s e i r a e s q u e r d a e n a c ó r n e a d i r e i t a , o b s e r v a r a m - s e n e u r ô n i o s i n f e c t a d o s d o i s d i a s a p ó s , n o s g â n g l i o s e s p i n h a l e t r i g e m i n a l h o m o l a t e r a i s , r e s p e c t i v a m e n t e ; e , a p ó s t r ê s d i a s e m e i o , n a m e d u l a e s p i n h a l e n o s n ú c l e o s d o t r i g ê m i o n o t r o n c o e n c e f á l i c o 1? . B a s e a d o n a i d e n t i f i c a ç ã o d a p e r o x i d a s e , p r e v i a m e n t e i n j e t a d a n o s p o n t o s d e i n o c u l a ç ã o d o h e r p e s v í r u s , n o s m e s m o s n e u r ô n i o s i n f e c t a d o s c o m o v í r u s , s u g e r i u - s e o t r a n s p o r t e a x o n a l r e t r ó g r a d o c o m o m e i o d e c h e g a d a d o v í r u s a o S N C 1 7 .

E m r e l a ç ã o a e s p é c i e h u m a n a , h á e v i d ê n c i a s d e q u e o h e r p e s v í r u s t i p o 1 , p r i n c i p a l r e s p o n s á v e l p e l a e s t o m a t i t e e e n c e f a l i t e h e r p é t i c a s , é a m p l a m e n t e d i s s e -m i n a d o n a p o p u l a ç ã o , a p r e s e n t a n d o a m a i o r i a d a s p e s s o a s a f e t a d a s p r o v a s s o r o -l ó g i c a s i n d i c a t i v a s d e i n f e c ç ã o p e l o fi m d a s e g u n d a d é c a d a d a v i d a 3 3 . A n a l i -s a n d o 57 1 p e s s o a s a s s i n t o m á t i c a s , B u d d i n g h e t a l . 5 d e m o n s t r a r a m a p r e s e n ç a d o v í r u s n a s a l i v a e m 2 1 % d a q u e l e s e n t r e 7 m e s e s e 2 a n o s d e v i d a , e m 9 % e n t r e 3 - 1 4 a n o s e e m 2 , 7 % a c i m a d e 1 5 a n o s . U m a d a s c a r a c t e r í s t i c a s d a e s t o m a t i t e h e r p é t i c a , e n c o n t r a d a a p e n a s e m 1 0 - 1 5 % d o s c a s o s d e i n f e c ç ã o p e l o h e r p e s v í r u s 6 , é s u a r e c o r r ê n c i a n o m e s m o loca l , n ã o h a v e n d o e v i d ê n c i a s , e n t r e -t a n t o , d a p r e s e n ç a d o v í r u s n a m u c o s a o r a l , e n t r e o s e p i s ó d i o s c l í n i c o s 2 4 . E s t a s o b s e r v a ç õ e s i n d i c a m q u e o h e r p e s v í r u s t i p o 1 p e r m a n e c e e m e s t a d o d e l a t ê n c i a n o o r g a n i s m o . V á r i o s a u t o r e s u t i l i z a n d o m a t e r i a l d e n e c r o p s i a i s o l a r a m

o h e r p e s v í r u s d o s g â n g l i o s t r i g e m i n a l 2 > 3 1 , c e r v i c a l s u p e r i o r 3 1 e d a p o r ç ã o j u g u l a r d o v a g o 31 , s u g e r i n d o q u e e s t a s e s t r u t u r a s p o s s a m a t u a r c o m o foc o l a t e n t e d a i n f e c ç ã o h e r p é t i c a . E s t u d o s e x p e r i m e n t a i s e m c a m u n d o n g o s e c o e l h o s m o s t r a -r a m r e s u l t a d o s s e m e l h a n t e s 28,29 .

A r e a t i v a ç ã o d o v í r u s l a t e n t e n o s g â n g l i o s t r i g e m i n a l e v a g a i ( v e r d i s c u s s ã o d o s m e c a n i s m o s d e l a t ê n c i a e r e a t i v a ç ã o d o h e r p e s v í r u s e m 8,9,23) p o d e r i a l e v a r a d i s s e m i n a ç ã o s u b s e q ü e n t e d o v í r u s p a r a t r ê s l o c a l i z a ç õ e s : 1 ) c a v i d a d e o r a l — e s t o m a t i t e h e r p é t i c a , a m a i s c o m u m e n t e e n c o n t r a d a 8 , p e l o s r a m o s m a x i l a r e m a n d i b u l a r d o t r i g ê m i o ; 2 ) r e g i ã o ó r b i t o - f r o n t a l e l o b o s t e m p o r a i s — e n c e f a l i t e h e r p é t i c a , a t r a v é s d o s r a m o s t e n t o r i a i s d a r a i z o f t á l m i c a d o t r i g ê m i o q u e i n e r v a m a s m e n i n g e s e v a s o s d a s f o s s a s a n t e r i o r e m é d i a d o c r â n i o 9 ; 3 ) t r o n c o e n c e f á -l ico — e n c e f a l i t e h e r p é t i c a d o t r o n c o e n c e f á l i c o v i a o s n e r v o s t r i g ê m i o e v a g o p a r a o s r e s p e c t i v o s n ú c l e o s n a p o n t e e b u l b o 2 3 . E s t a ú l t i m a p o s s i b i l i d a d e , p r e -s e n t e n o n o s s o c a s o , é a p o i a d a p e l o q u a d r o c l ín ic o d o s c a s o s r e l a t a d o s d e e n c e -fa l i te h e r p é t i c a d o t r o n c o ence fá l i co , c a r a c t e r i z a d o s p o r p r e d o m í n i o d e a c o m e t i -m e n t o d o s n e r v o s c r a n i a n o s m a i s b a i x o s , à s v e z e s l i m i t a d o a o b u l b o 10-12,16,2 3 E s t e f a t o e s t á d e a c o r d o c o m a d i s t r i b u i ç ã o d a s l e s õ e s n o s p o u c o s c a s o s a u -t o p s i a d o s q u e , c o m o e m n o s s o , a t i n g i a m d e m o d o m a i s a c e n t u a d o a p o n t e e o b u l b o 1 0 o u a p e n a s e s t e ú l t i m o 2 3 . F i n a l m e n t e , h á a p o s s i b i l i d a d e d e d i s s e m i -n a ç ã o s i m u l t â n e a p o r m e i o d e m a i s d e u m p a r c r a n i a n o , c o m a c o m e t i m e n t o c o n c o m i t a n t e d o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s e d o t r o n c o e n c e f á l i c o , c o m o m o s t r a o c a s o p u b l i c a d o p o r D a y a n e t al . 1o .

R E S U M O

É a p r e s e n t a d o u m c a s o a u t o p s i a d o d e e n c e f a l i t e h e r p é t i c a d o t r o n c o encefa -lico. C l i n i c a m e n t e o p a c i e n t e a p r e s e n t o u d e in íc i o ce fa l é i a , s e g u i d a d e a t a x i a , s o n o l ê n c i a e p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e a l g u n s n e r v o s c r a n i a n o s , e v o l u i n d o p a r a a m o r t e e m 8 d i a s . O e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o d o e n c é f a l o m o s t r o u e n c e f a l i t e n e c r o s a n t e e m f o c o s m ú l t i p l o s l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o , m a i s a c e n t u a d a n a p o n t e e b u l b o . A t é c n i c a d a i m u n o p e r o x i d a s e r e v e l o u r a r a s c é l u l a s g l i a i s c o m i m u n o r r e a t i v i d a d e i n t r a n u c l e a r p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s . R a r a s p a r t í c u l a s v i r a i s c o m a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d o h e r p e s v í r u s f o r a m i d e n t i f i c a d a s n o s n ú c l e o s d e c é l u l a s n e r v o s a s e m m a t e r i a l f i x a d o e m f o r m o l a 1 0 % . E s t e c a s o é o s e g u n d o r e l a t a d o d e e n c e f a l i t e h e r p é t i c a d o t r o n c o d o e n c é f a l o c o n f i r m a d o p e l o e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o . C o m e n t a m - s e a s v i a s d e c h e g a d a d o h e r p e s v í r u s a o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e s u a p o s t e r i o r d i s s e m i n a ç ã o , a p ó s p e r í o d o d e l a t ê n -c ia e r e a t i v a ç ã o , p a r a a c a v i d a d e o r a l , r e g i ã o ó r b i t o - f r o n t a l , l o b o s t e m p o r a i s e t r o n c o e n c e f á l i c o .

S U M M A R Y

Herpetic brainstem encephalitis: report of a post-mortem case studied electron microscopically and immunohisiochemically.

A p o s t - m o r t e m e x a m i n e d c a s e o f h e r p e t i c b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s i s p r e s e n t e d . Clinically, t h e patien t h a d c e p h a l e a f o l l o w e d b y ataxia , drowsines s an d multipl e

p a l s i e s o f s o m e c r a n i a l n e r v e s , d e v e l o p i n g i n t o d e a t h i n e i g h t d a y s . T h e

p a t h o l o g i c e x a m i n a t i o n o f t h e b r a i n s h o w e d n e c r o t i z i n g e n c e p h a l i t i s i n m u l t i p l e

f o c i l i m i t e d t o t h e b r a i n s t e m , m o r e d i s t i n c t l y i n t h e p o n s a n d m e d u l a o b l o n g a t a .

T h e t e c h n i q u e o f i m m u n o p e r o x i d a s e r e v e a l e d r a r e g l i a l c e l l s w i t h i n t r a n u c l e a r

i m m u n o r e a c t i v i t y f o r h e r p e s a n t i g e n . R a r e v i r a l p a r t i c l e s w i t h t h e m o r p h o l o g i c a l

c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e h e r p e s v i r u s w e r e i d e n t i f i e d i n t h e n u c l e i o f n e u r o n s i n

1 0 % f o r m o l f i x e d m a t e r i a l . T h i s i s t h e s e c o n d r e p o r t e d c a s e o f h e r p e t i c

b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s c o n f i r m e d b y p o s t - m o r t e m e x a m i n a t i o n . T h e p a t h w a y u s e d

b y t h e v i r u s t o r e a c h t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d i t s p o s t e r i o r d i s s e m i n a t i o n

t o t h e o r a l c a v i t y , t h e o r b i t o f r o n t a l r e g i o n a n d t h e t e m p o r a l l o b e s a s w e l l a s

t o t h e b r a i n s t e m , a f t e r a p e r i o d o f l a t e n c y a n d r e a c t i v a t i o n , a r e d i s c u s s e d .

R E F E R Ê N C I A S

1 A L - D I N , A . N . ; A N D E R S O N , M . ; B I C K E R S T A F F , E . R . & H A R V E Y , I . — B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s a n d t h e s y n d r o m e o f M i l l e r F i s h e r : a c l i n i c a l s t u d y . B r a i n 105:481 , 1982 .

2. B A R I N G E R , J . R . & S W O V E L A N D , P . — R e c o v e r y o f Herpes simplex v i r u s f r o m h u m a n t r i g e m i n a l g a n g l i o n s . N . E n g l . J . M e d . 288:648 , 1973 .

3. B I C K E R S T A F F , E . R . — B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s : f u r t h e r o b s e r v a t i o n s o n a g r a v e s y n d r o m e w i t h b e n i g n p r o g n o s i s . B r i t . M e d . J . 1:1384 , 1957 .

4. B I C K E R S T A F F , E . R . & C L O A K E , P . C . P . — M e s e n c e p h a l i t i s a n d r h o m b e n c e p h a l i t i s . B r i t . M e d . J . 2:77 , 1951 .

5. B U D D I N G H , G.J . ; S C H R U M , D . I . ; L A I N E R , J .C . & G U I D R Y , D . J . — S t u d i e s o n t h e n a t u r a l h i s t o r y o f Herptes simplex i n f e c t i o n s . P e d i a t r i c s 11:595 , 1953 .

6. B U R N E T T , F . M . & W I L L I A M S , S . W . — Herpes simplex: a n e w p o i n t o f v i e w . M e d . J . A u s t . 1:637 , 1939 .

7. B U Y S E , G . ; F L A M E N T - D U R A N D , J . & R A P P E L , M . — R e c u r r e n t b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s : a c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l r e p o r t . A c t a n e u r o l . b e l g . 71:253 , 1971 .

8. C O S T A , J .C . & R A B S O N , A . S . — L a t e n t i n f e c t i o n b y Herpes simplex v i r u s . P a t h o l o ¬ g i c a A n n . 2:61 , 1979 .

9. D A V I S , L . E . & J O H N S O N , R . T . — A n e x p l a n a t i o n f o r t h e l o c a l i z a t i o n o f Herpes

simplex e n c e p h a l i t i s ? A n n . N e u r o l . 5:2 , 1979 . tO. D A Y A N , A . D . ; G O O D Y , W . ; H A R R I S O N , M . J . G . & R U D G E , P . — B r a i n s t e m

e n c e p h a l i t i s c a u s e d b y Herpesvirus hominis. B r i t . M e d . J . 4:405 , 1972 . 11. E L L I S O N , P . H . & H A N S O N , P . A . — Herpes simplex: a p o s s i b l e c a u s e o f b r a i n s t e m

e n c e p h a l i t i s . P e d i a t r i c s 59:240 , 1977 . 12. F E N T O N , T . R . ; M A R S H A L L , P . C . ; C A V A N A G H , N . ; W I L S O N , J . & M A R S H A L L ,

W . C . — Herpes simplex i n f e c t i o n p r e s e n t i n g a s b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s . L a n c e t 2:977 , 1977.

13. G O O D P A S T U R E , E . W . & T E A G U E , O . — T r a n s m i s s i o n o f t h e v i r u s o f Herpes febrilis

a l o n g n e r v e s i n e x p e r i m e n t a l l y i n f e c t e d r a b b i t s . J . m e d . R e s . 44:139 , 1923 . 14. I I Z U K A , R . — Tibe r H i r n s t a m m e n c e p h a l i t i s m i t e i g e n a r t i g e m c h r o n i s c h e m k l i n i s c h e n

V e r l a u f : e i n B e i t r a g z u a t y p i s c h e n , s p o r a d i s c h e n , p r i m a r e n E n c e p h a l i t i d e n . A c t a n e u r o p a t h o l o g i c a 4 :1 , 1964 .

15. J O H N S O N , R . T . — T h e p a t h o g e n e s i s o f h e r p e s v i r u s e n c e p h a l i t i s : I . V i r u s p a t h w a y s t o t h e n e r v o u s s y s t e m o f s u c k l i n g m i c e d e m o n s t r a t e d b y f l u o r e s c e n t a n t i b o d y s t a i n i n g . J . e x p . M e d . 119:343 , 1964 .

16. K I N D L E Y , A . D . ; H A R R I S , F . & B U S H , G . H . — Herpes simplex i n f e c t i o n p r e s e n t i n g a s b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s . L a n c e t 1:212 , 1978 .

17. K R I S T E N S S O N , K . ; V A H L N E , A . ; P E R S S O N , L . A . & L Y C K E , E . — N e u r a l s p r e a d o f Herpes simplex v i r u s t y p e s 1 a n d 2 i n m i c e a f t e r c o r n e a l o r s u b c u t a n e o u s ( f o o t p a d ) i n o c u l a t i o n . J . n e u r o l . Sc i . 35:331 , 1978 .

1.8. L Y O N , G . ; G O R C E , F . & T H I E F F R Y , S t . — E n c é p h a l i t e d u t r o n c c é r é b r a l c h e z l ' e n f a n t . A r c h , f r a n c . P é d . 24:1113 , 1967 .

19. MAR INESCO , G . & DRAGANESCO , S . ð R e c h e r c h e s e x p ® r im e n t a l e s s u r l e n e u â r o t r o p i sm e d u v i r u s h e r p ® t i q u e . Ann . I n s t . P a s t e u r 37:753 , 1923 .

20. MARSAL , J . ð £ t u d e a n a t omo - c l i n i q u e d ' u n c a s d ' e n c ® p h a l i t e d u t r o n c c ® r ®b ra l . R e v . n eu r o l . 116:141 , 1967 .

21. M I N AU F , M . & T A T E I S H I , J . ð S p o r a d i s c h e çH i r n s t ammen c e p h a l i t i d e n è . Ar ch . P s y c h i a t . N e r v e n k r . 212:200 , 1969 .

22. M¥LLER , F . & N E N Z E L I U S , C . ð A c u t e f o c a l b r a i n - s t e m l e s i o n s w i t h f a v o u r ab l e c o u r s e ( çbra i n s t e m e n c e pha l i t i s è ) . A c t a n eu ro l . s c and . 57:297 , 1961 .

23. ROMAN -CAMPOS , G . & TORO , G . ð H e r p e t i c b r a i n s t e m e n c epha l i t i s . N e u r o l o g y 30:981, 1980 .

24. R UT IG I AN , R . ; SMULOW , J . B . ; TYE , M . ; G IBSON , W .A . & S H I N D E L L , E . ð S t u d i e s o n l a t e n t i n f e c t i o n o f s k i n a n d o ra l m u c o s a i n i n d i v i d u a l s w i t h r e c u r r e n t Herpes simplex. J . I n v e s t . D e rma t o l . 47:218 , 1966 .

25. S CADD ING , J .G . ð D i s s em i n a t e d f o c a l p n e umon i a . B r i t . Med . J . 2:956 , 1937 . 26. S CHA IN , R . J . & W I L S ON , G . ð B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s w i t h r a d i o g r a p h i c e v i d e n c e

of m e d u l l a r y e n l a r g em e n t . N e u r o l o g y 21:537 , 1971 . 27. S T E R N B E R G E R , L .A . ; H A RDY , P . H . , J r . ; CUCULIS , J . J . & MEYER , H .G . ð

T h e u n l a b e l e d a n t i b o d y e n z im e m e t h o d o f i mmu n o h i s t o c h em i s t r y : p r e p a r a t i o n a n d p r o p e r t i e s o f s o l u b l e a n t i g e n - a n t i b o d y c om p l e x ( h o r s e r a d i s h p e r o x i d a s e - a n t i h o r s e r a â d i s h p e r o x i d a s e ) a n d i t s u s e i n i d e n t i f i c a t i o n o f s p i r o c h e t e s . J . H i s t o c h em . C y t o c h em . 18:315, 1970 .

28. S T EVEN S , J .G . & COOK , M .L . ð L a t e n t Herpes simplex v i r u s i n s p i n a l g a n g l i a o f m i c e . S c i e n c e 173:843 , 1971 .

29. S T EVEN S , J .G . ; N E S B U R N , A .B . & COOK , M .L . ð L a t e n t Herpes simplex v i r u s f r om t r i g em i n a l g a n g l i a o f r a b b i t s w i t h r e c u r r e n t e y e i n f e c t i on . N a t u r e n e w B i o l . 235:216, 1972 .

30. U ENO , T . & T AKAHATA , N . ð Ch r on i c b r a i n s t e m e n c e ph a l i t i s w i t h m en t a l s y m p t o m s a n d a t a x i a : r e p o r t o f t h r e e c a s e s w i t h n e c r o p s y . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 41:516 , 1978 .

31. W A R R E N K .G . ; B R OWN , S .M . ; W R O B L EW S K A , Z . ; G I L DEN , D . ; K O P ROW SK I , H . & S U B AK - S H A R P E , J . ð I s o l a t i o n o f l a t e n t Herpes simplex v i r u s f r o m t h e s u p e r i o r c e r v i c a l a n d v a g u s g a n g l i o n s o f h um a n b e i n g s . N . E n g l . J . Med . 298:1068 , 1978.

32. W A XMAN , S .G . ; S AB IN , T . D . & EM B R E E , L . J . ð S ub a c u t e b r a i n - s t e m e n c epha l i t i s . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 37:811 , 1974 .

33. W E N TW O R T H , B . B . & A L E X A N D E R , E .R . ð S e r o e p i d em i o l o g y o f i n f e c t i o n s d u e t o m em b e r s o f t h e h e r p e s v i r u s g r o up . Ame r . J . E p i d em i o l . 94:4% , 1971 .

34. YALAZ , K . & T I N A Z T E P E , K . ð B r a i n s t e m e n c epha l i t i s . A c t a p a ed i a t . s c and . 63:235, 1974 .

Departamento de Anatomía Patológica e Medicina Legal, Faculdade de Medicina da UFMG — Av. Alfredo Balena, 190 — 30130, Belo Horizonte, MO — Brasil