emergÊncia prÉ-hospitalar um elo da cadeia ana...
TRANSCRIPT
Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina
EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR – UM ELO DA CADEIA Ana Sofia Teixeira da Cunha
Orientador : Prof. Dr. Humberto José da Silva Machado Co-Orientador: Dr. Luís Meira
Porto 2011
i
Resumo
Introdução: Desde 2009 que o INEM dá a oportunidade, a todos os interessados, de
frequentarem estágios observacionais nos seus diferentes meios e locais de trabalho.
O presente estágio apresenta uma carga horária total de 96 horas extra-curriculares,
distribuídas pelos meios SBV, SIV e VMER da Delegação Norte do INEM.
Objectivos: Como objectivo principal surge a observação da actuação dos profissionais do
INEM nos diferentes meios de auxílio às vítimas de doença súbita ou acidente.
Discussão: Nos países ocidentais cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-
respiratória súbita, sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino. Da constatação
desta realidade surge o conceito de Cadeia de Sobrevivência, que visa aumentar a
sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória.
Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50
anos (Krettek et al, 1998). Segundo o Relatório da Autoridade Nacional da Segurança
Rodoviária, em 2009 foram registados 35.484 acidentes de viação com vítimas, 737 das quais
mortais.
Na maioria das situações é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-
hospitalar com o objectivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes,
através da avaliação, estabilização adequadas e transporte das vítimas.
Conclusões: A abordagem da vítima de doença súbita ou trauma é transversal aos Meios INEM
frequentados, baseia-se na identificação de condições/lesões potencialmente fatais na
avaliação inicial da vítima pelo método ABCDE. O papel de cada Meio INEM está bem definido,
verificando-se que a gravidade do estado clínico da vítima condiciona a activação de meios
mais diferenciados, nomeadamente Ambulâncias SIV e VMER. Para além da experiência
académica adquirida, a frequência nos meios INEM, fez-me crescer a nível cívico e tomar
consciência da importância da colaboração com os Meios INEM enquanto cidadã. Sem dúvida
que foi uma experiência enriquecedora, que fortaleceu a minha convicção pessoal de que o
trabalho coordenado entre profissionais de saúde é um dos principais pilares para a prestação
de bons cuidados de saúde.
ii
Abstract
Introduction: Since 2009, INEM gives the opportunity, for all interested, to apply for
observational clerkships, in different workplaces and vehicles. The present clerkship has a
workload of 96 extra-curricular hours, distributed by Basic Life Support Ambulances (SBV),
Immediate Life Support Ambulances (SIV) and Medical Emergency and Resuscitation Car
(VMER) in the North Delegation of INEM.
Objectives: The main objective is the observation of INEM professionals’ actions and
procedures, assistance to the victims of sudden illness or trauma.
Discussion: In Western countries, about 15% of deaths are due to cardiopulmonary arrest, and
it’s more prevalent in males. From these findings, comes the concept of the Survival Chain,
which aims to improve the survival of the victims of cardiopulmonary arrest.
Trauma is the most frequent cause of death in individuals under 50 years old, being the traffic
accidents the major cause of trauma. According with the National Road Security Authority, in
2009 there were 35.484 traffic accidents with victims, 737 of which were deaths.
The majority of these situations need the intervention of the pre-hospital emergency
professionals with the objective to reduce the mortality and morbility associated to the injuries,
through evaluation, stabilization and transport of the victims.
Conclusions: The approach to the victims of sudden illness or trauma is similar in each INEM
ambulances and Medical car. It is based on the identification of conditions/lesions potentially
fatal, through the ABCDE method. The role of each team is well defined, as the clinical severity
of the victims rises, it conditions the activation of more differentiated help, such as Immediate
Life Support ambulance or VMER. Beyond the academic experience, the clerkship in INEM,
made me grow as a civilian and get consciousness of the importance to collaborate with INEM.
Undoubtedly, it was an enriching experience, strengthening my personal conviction that
coordinated work between healthcare professionals is one of the main pillares for providing
good healthcare services.
iii
Agradecimentos
Em primeiro lugar gostaria de prestar homenagem à grande força motriz da minha vida: o meu
Pai. Sem o seu incentivo e amor não conseguiria chegar tão longe, estando prestes a realizar o
sonho de uma vida.
Apesar de longe, não deixo de lembrar e homenagear a minha Mãe.
Quero agradecer ao meu namorado, Ricardo, que me acompanha nesta jornada há quase 4
anos. Que me “aturou” nos momentos mais difíceis, sem ele esta caminhada teria sido bem
mais atribulada.
Não esqueço o meu querido avô Ernesto, essa força da natureza que fintou um câncro de
mama lobular (!) com um sorriso nos lábios. És uma inspiração!
Quero agradecer à minha avó Graça ( a rezingona que adoro), à minha avó Ana (que é um
doce) e ao meu avó Valdemar.
Também quero agradecer aos meus tios (Paulo e Fátima) e aos meus primos (João, Nuno,
Gabriel e Martim).
Não menos importante, no meu coração, o meu irmão cassula, Joca, um obrigada por me
lembrares todos os dias o quanto é bom ser criança.
Também quero agradecer à Nani e à D. Alice, por não se terem esquecido de mim.
Quero agradecer à Tucha, cuja música me inspirou imenso, e também à D. Alzira.
Um agradecimento muito especial à Luisa Barros, pelos fins de tarde de estudo, pela
companhia nos fins de semana solitários, pelas boas palavras e ouvidos atentos. Não me
esqueço da Claúdia Ferreira, da Marília Hipólito e ainda da Marta Queirós.
Não esquecendo ainda os elementos da minha turma: Cátia Rodrigues, Daniel Carquejo,
Elisabete Brandão, Joana Relva e Sara Abreu. Que me receberam de braços abertos e com
quem foi um gosto trabalhar e partilhar tantas experiências.
Não menos importante agradeço ao Prof. Dr. Humberto Machado pelo atenção e interesse
neste trabalho e ao Dr. Luís Meira.
Sem os profissionais do INEM que acompanhei durante o estágio, este trabalho final não seria
possível, um enorme obrigado pela disponibilidade, ensinamentos (académicos e humanos), e
boa disposição durante os turnos.
Finalmente quero agradecer ao Dr. Neves dos Santos, por quem tenho grande consideração, e
à Drª Bela Pereira, por me ter mostrado que uma cirurgiã também pode ser médica da VMER.
iv
Siglas e Abreviaturas
A Via Aérea
AVC Acidente Vascular Cerebral
B Ventilação
Bpm Batimentos por minuto
C Circulação
CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes
Cpm Ciclos por minuto
D Disfunção neurológica
DAE Disfibrilhador Automático Externo
E Exposição com controlo de temperatura
EAM Enfarte Agudo do Miocárdio
ECG Electrocardiograma
EV Endovenoso
FA Fibrilhação Auricular
FC Frequência Cardiaca
FR Frequência Respiratória
GNR Guarda Nacional Republicana
HTA Hipertensão Arterial
IC Insuficiência Cardiaca
INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
M Resposta Motora – Escala de coma de Glasgow
O Resposta Oral – Escala de coma de Glasgow
PA Pressão Arterial
PC Pares Craneanos
PCR Paragem Cardio-Respiratória
PSP Policia de Segurança Pública
SatO2 Saturação de Oxigénio
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SDR Sinais de Dificuldade Respiratória
SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica
SIV Suporte Imediato de Vida
SU Serviço de Urgência
T Temperatura
v
TAE Técnico de Ambulância de Emergência
TCE Traumatismo Crânio-Encefálico
TVM Traumatismo Vertebromedular
TVP Trombose Venosa Profunda
UMIPE Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de Emergência
V Resposta Verbal – Escala de coma de Glasgow
VIC Viatura de Intervenção em Catástrofe
VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação
vi
Índice
Pág.
Introdução 1
Objectivos e Motivação 1
A Emergência Médica Pré-Hospitalar 2
Relato de Activações
Estágio SBV Gaia 1
Estágio SIV Gondomar
Estágio VMER São João
Estágio VMER Gaia
6
6
11
15
19
Discussão 27
Conclusões 34
Bibliografia 38
Anexos
Anexo I – Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM
Anexo II – Certificado de Frequência no Estágio
40
1
Introdução
Desde 2009 que o INEM dá a oportunidade, a todos os interessados, de frequentarem estágios
observacionais nos seus diferentes meios e locais de trabalho.
O presente estágio apresenta uma carga horária total de 96 horas extra-curriculares,
distribuídas pelos meios SBV, SIV e VMER da Delegação Norte do INEM.
Tabela 1. Distribuição da Carga Horária do Estágio Observacional e Nº de Activações.
Meio Local Carga Horária (horas)
Nº de Activações
Activação por
Doença
Activação por
Trauma
Activação Abortada
SBV – Gaia 1
Vila Nova de Gaia
24 7 4 2 1
SIV – Gondomar
Gondomar 36 4 2 1 1
VMER – São João
Hospital São João
12 5 4 1 0
VMER – Gaia
Hospital Santos Silva
24 6 4 2 0
As actividades desenvolvidas e o parecer dos profissionais sobre a frequência no estágio foram
devidamente registadas nas Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM apresentadas em
anexo (Anexo I), bem como o Certificado de Estágio (Anexo II).
A selecção dos meios baseou-se na proximidade geográfica e no volume de activações.
O relato de activações constitui uma selecção dos casos observados, estando omissos os
casos clínicos referentes a activações abortadas, ou referentes a situações clínicas de simples
resolução.
Objectivos e Motivação
Como objectivo principal surge a observação da actuação dos profissionais do INEM nos
diferentes meios de auxílio às vítimas de doença súbita ou acidente. Através desta observação
pretende-se compreender:
As competências e âmbito de actuação de cada meio frequentado;
As diferenças logísticas e humanas de cada meio;
Os protocolos de actuação de cada meio;
A realidade da Emergência Pré-Hospitalar Portuguesa;
A abordagem e avaliação da vítima de doença súbita em contexto pré-hospitalar;
2
A abordagem e avaliação da vítima de acidente em contexto pré-hospitalar;
Relato das activações e casos clínicos.
Através deste estágio pretendo aumentar o conhecimento na área da Emergência Pré-
Hospitalar, tanto por motivos académicos como cívicos. O meu interesse crescente e a
possibilidade de construção da minha futura carreira médica na área de Emergência Médica foi
a grande motivação para a realização deste estágio.
3
A Emergência Médica Pré-Hospitalar
A primeira tentativa de organização de auxílio médico de urgência data de 1792, pelo cirugião e
chefe militar Dominique Larrey, durante o período das invasões napoleónicas, através da
prestação de auxílio médico no campo de batalha.
De facto o atendimento pré-hospitalar desenvolveu-se no meio militar, sendo mais tarde
adaptado ao contexto civil.
Em 1955, na França, foram criadas as primeiras unidades móveis de reanimação tendo como
objectivo inicial a assistência médica às vitimas de acidentes de viação e suporte de doentes
sujeitos a transporte inter-hospitalar.
Durante esta década, são redescobertas técnicas que passam a integrar os protocolos de
actuação na assistência às vítimas. Destaca-se o tratamento do choque (datado de 1870,
durante a Guerra Franco-Alemã, desenvolvido pelo Dr. V. Bergmann), a desfibrilhação (1901,
por Igelsrud) e as manobras de suporte básico de vida (referências bíblicas da ventilação boca
à boca; compressões torácicas utilizadas pela primeira vez por Mass em 1892). (Lopes et al,
1999)
Define-se, então, o conceito de atendimento pré-hospitalar como “toda e qualquer assistência
realizada directa ou indirectamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e
métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação. Esta pode ir do simples
conselho ou orientação médica, ou ao envio de uma viatura de suporte básico ou suporte
avançado de vida ao local de ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou minimização das
sequelas.” (Fontanella et al, 1992)
Neste contexto, existem princípios fundamentais no atendimento pré-hospitalar:
1. O auxílio médico urgente é uma actividade importante no âmbito da Saúde Pública;
2. As intervenções devem ser rápidas, eficazes e com meios adequados;
3. A abordagem de cada vítima deve ser, simultaneamente, médica, operacional e
humana;
4. As responsabilidades de cada profissional e as inter-relações com os demais devem ser
estabelecidas claramente;
5. A qualidade dos resultados depende, na sua maioria, da competência dos profissionais;
6. A acção preventiva dever ser um complemento da acção de urgência.
Os princípios éticos dos sistemas de ajuda médica urgente europeus e mundiais, obedecem
aos princípios fundamentais dos Direitos Humanos e baseiam-se na Autonomia, Beneficiência,
Não Malificiência e Justiça Distributiva, tal como nos outros campos da Medicina (Declaração
de Lisboa,1990).
4
O SIEM
Em Portugal, o atendimento pré-hospitalar dá os primeiros passos em 1965, com a criação do
número nacional de emergência “115”, com o objectivo inicial de socorrer vítimas de acidentes
de viação.
Com a evolução do atendimento pré-hospitalar, surge, em 1981 o SIEM, sendo este um
conjunto de entidades (PSP, GNR, INEM, Bombeiros, Cruz Vermelha Portuguesa, Hospitais e
Centros de Saúde) cooperantes com o objectivo de prestar auxílio às vítimas de doença súbita
ou acidente. Sendo o INEM a entidade do Ministério da Saúde responsável pela coordenação
do seu funcionamento em Portugal Continental.
Fig. 1 Evolução do atendimento pré-hospitalar em Portugal
Actualmente, os pedidos de socorro são feitos através do Número Nacional de Emergência
“112”, caso estes sejam de ordem médica, são encaminhados para o CODU da respectiva
região. Em 2009 foram atendindas, em média, 3.925 chamadas por dia resultando em 2.144
activações diárias (Relatório de Actividades INEM 2009). Os CODU são importantes elos na
cadeia de sobrevivência e compete-lhes atender e avaliar, no mais curto espaço de tempo os
pedidos de socorro recebidos, com o objectivo final de determinar os recursos mais adequados
e necessários a cada situação. Assim sendo, são os CODU de cada região que coordenam os
meios de socorro (motas, ambulâncias, viaturas médicas, helicópteros) de acordo com:
1. A situação clínica das vítimas;
2. A proximidade do local de ocorrência;
3. A acessibilidade ao local de ocorrência.
5
O papel dos CODU estende-se durante todo o processo de atendimento pré-hospitalar,
efectuando, ainda, a selecção e preparação da recepção hospitalar das diferentes vítimas.
Os Meios
Os CODU dispõem de diversos meios de socorro, sendo estes, activados consoante a situação
de emergência:
1. Motas SBV;
2. Ambulâncias SBV;
3. Ambulâncias SIV;
4. VMER;
5. Helicópteros de Emergência Médica;
6. UMIPE;
7. VIC;
8. Hospital de Campanha.
No âmbito do estágio efectuado, importa a abordagem das competências e estrutura das
Ambulâncias SBV e SIV, e VMER.
Ambulâncias SBV
O seu principal objectivo visa a estabilização da vítima de doença súbita ou acidente, que
necessite de assistência durante o transporte para a unidade hospitalar. A tripulação é
composta por 2 Técnicos de Ambulância de Emergência, treinados a aplicar medidas de
suporte básico de vida, quando necessário.
Fig.2 Saco de Via aérea e Trauma Ambulância SBV.
Fig.3 Ambulância SBV. Fig.4 DAE e Aspirador de Secreções Ambulância SBV.
6
Ambulâncias SIV
Diferem das Ambulâncias SBV na constituição da tripulação, na qual integram 1 Enfermeiro e 1
Técnico de Ambulância de Emergência. Diferem igualmente nas competências de prestação de
cuidados de saúde. As Ambulâncias SIV constituem um meio que permite a prestação de
cuidados diferenciados, tais como manobras de SAV e outros procedimentos invasivos,
estando estes devidamente protocolados. Desta forma garante-se uma melhor assitência pré-
hospitalar em situações de maior gravidade, quando não existe um Médico ou VMER
disponível.
VMER
Este é um veículo de intrevenção pré-hospitalar que possibilita o transporte rápido de uma
equipa médica ao local de ocorrência, consistindo numa extenção do Serviço de Urgência
Hospitalar à comunidade.
A equipa é constituída por 1 Médico e 1 Enfermeiro e a viatura possui equipamento de SAV. O
seu principal objectivo é a estabilização pré-hospitalar, encaminhamento e acompanhamento
da vítima até ao local mais adequado.
O exercício das funções exige equipas com formação específica dentro das competências de
cada meio.
Fig.5 Monitor, Perfusor e Ventilador da Ambulância SIV
Fig.6 Ambulância SIV Fig.7 Mochila de Via Aérea e Trauma Ambulância SIV
7
Relato das Activações
Estágio SBV Gaia 1 (22/11/2010)
8h00
Sexo masculino, 44 anos.
Activação: Dor torácica, dificuldade respiratória e perda de força muscular nos membros
inferiores.
Local: Via pública.
À chegada, doente sentado na via pública, consciente ( orientado no tempo e no espaço),
pouco colaborante. Refere dor torácica no hemitórax direito e dispneia.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2
Avaliação:
A- Via aérea patente sem corpos estranhos, apresenta hálito etílico;
B- FR= 24; sem SDR; SatO2= 95% (ar ambiente);
C- PA= 139/102 mmHg com pulso radial palpável, rítmico e amplo, FC= 94;
D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pouco colaborante, agitado, humor deprimido; pupilas
isocóricas; PC sem alterações;
E- Roupas molhadas.
Glicemia capilar= 137 g/dL
Actuação:
Administração de O2 com máscara (3L/min). Transporte para S.U. Hospital Santos Silva
Triagem de Manchester: Amarelo
10h07
Sexo masculino, 74 anos.
Activação: Dispneia.
Local: Domícilio.
Idoso, vive sozinho, refere dispneia de esforço, sensação de frio intensa e arrepios desde o dia
anterior.
Antecedentes: FA com hipocoagulação (Varfarina), Fumador há 60 anos.
8
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 21 cpm, com tiragem supra-clavicular; SatO2= 80% (ar ambiente), cianose das
extremidades marcada, cianose lábios e lobúlos das orelhas;
C- PA= 129/101 mmHg, pulso radial palpável arrítmico e amplo, FC variável entre 90 e 100
bpm;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6), colaborante pupilas isocóricas e PC sem alterações;
E- T auricular= 35,3 ºC.
Glicemia capilar= 89 g/dL
Actuação:
Administração de O2 máscara facial (10L/min) e transporte para o S.U. do Hospital Santos
Silva.
Triagem Manchester: Laranja
11h00
Sexo feminino, 84 anos.
Activação: Queda no domicílio.
Local: Domicílio.
Idosa autonóma nas actividades da vida diária, vive sozinha. Encontrada caída no chão do
domicílio envolta em dejectos. Refere urgência urinária durante todo o fim de semana, hoje
queda ao levantar-se da cama. Nega perda de consciência, refere impossibilidade em levantar-
se por dor no ramo da coxa direita.
Antecedentes: IC; Asma; Diabetes Mellitus tipo 2; Obesidade; Hipocoagulada por TVP na perna
direita.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 16cpm; sem SDR; SatO2= 94% (ar ambiente);
C- PA= 145/90 mmHg; pulso radial palpável rítmico e amplo; FC= 90bpm;
D- Glasgow =15 ( O-4; V-5; M-6); consciente, colaborante, agitada, PC sem alterações,
sem sinais focais;
E- Edema do ramo da coxa direita com dor à pressão e mobilização activa ou passiva do
membro.
9
Glicemia capilar= 175 g/dL em jejum.
Actuação:
Imobilização em maca de vácuo e transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva.
Triagem Manchester: Laranja.
10
Estágio SBV Gaia 1 (23/01/2011)
11h34
Sexo masculino, 73 anos.
Activação: Dispneia.
Local: Domicílio.
Familiar refere que a vítima se encontra mais prostada que o habitual, com sinais de
dificuldade respiratória. Refere ainda que a vítima teve um internamento hospitalar por
Pneumonia há cerca de 3 semanas.
Antecedentes: Demência (Alzheimer); Diabetes Mellitus tipo 2 com atingimento de orgãos-alvo
( Arteriopatia periférica); Medicação habitual: Janumet®; Glicazida; Risperidona.
Avaliação (pela VMER):
A- Via aeréa patente;
B- FR= 24 cpm, SatO2= 51% (O2 2L/min) por óculos nasais, SDR com tiragem supra-
clavicular e uso dos músculos acessórios da respiração, cianose periférica das
extremidades. Respiração ruidosa. Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular
diminuído, com roncos dispersos por todos os campos pulmonares;
C- PA= 139/98 mmHg; FC= 68 bpm; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal;
D- Glasgow = 8 (O-2; V-2; M-4), pupilas isocóricas;
E- Taxilar= 37,4 ºC.
Glicemia capilar = 483mg/dL
Pedida a colaboração da VMER.
Actuação:
Aspiração de secreções; Administração de O2 por máscara facial a 10L/min; Administração por
nublização de Atrovent ®;
Reavaliação:
B- SatO2= 73%;
C- FC= 130-140 bpm.
Transporte para o S.U.Hospital Santos Silva. No Hospital, a vítima faz paragens ventilatórias e
entra em PCR. Não são iniciadas manobras de SAV.
11
14h30
Sexo feminino, 73 anos.
Activação: Queda da própria altura por síncope.
Local: Domicílio.
À chegada, a doente já se encontrava consciente, referia dor à mobilização activa e passiva do
membro superior esquerdo, e membro inferior esquerdo.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; AVC prévio; HTA; IC; Medicação Habitual: Tromalyt®;
Sinvastatina; Starlix®; Lasix®; Ex-Forge®; Glucopage®; Epinitril®; Cordaron®; Concor®;
Amiadorona; Pentoxifilina.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 15 cpm; Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular presente em todos
os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;
C- PA= 80/60 mmHg; Pulso regular e rítmico; FC= 64 bpm;
D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), Pupilas isocóricas, Hemiparésia direita (sequela de
AVC);
E- Sem escoriações ou outras lesões visíveis. Dor à mobilização activa e passiva do
membro superior e inferior esquerdos.
Glicemia capilar= 380 mg/dL
Actuação:
Imobilização do membro superior esquerdo com tala, transporte para o S.U. do Hospital Santos
Silva.
12
Estágio SIV Gondomar (24/11/2010 e 25/11/2010)
18h14
Sexo masculino, 47 anos.
Activação: Atropelamento.
Local: Via pública.
Atropelamento por veículo ligeiro a baixa velocidade (± 25 Km/h) com queda para a berma da
estrada.
À chegada, a vítima não estava imobilizada, encontrava-se sentada no interior da ambulância
dos bombeiros voluntários. Doente refere dor na região subclavicular direita, nega perda de
consciência.
Antecedentes: HTA; Diabetes Mellitus tipo 2.
Avaliação:
A - Via aérea patente;
B- FR= 24cpm; sem SDR; SatO2= 98% (ar ambiente); Auscultação pulmonar: murmúrio
vesicular presente, sem ruídos adventícios;
C- PA= 159/100mmHg; pulso radial palpável, ritmíco e amplo; FC= 100bpm;
D- Glasgow= 15 (O-4; V-5; M-6);pouco colaborante e agitado, pupilas isocóricas, PC, sem
alterações, força muscular estremidades 5/5. Taxa Alcoolemia= 0,10;
E- Possível fractura do terço médio da clavícula direita, escoriação do lobo da orelha
direita.
Glicemia capilar= 103 g/dL
Actuação:
Protocolo SIV: Abordagem do Politraumatizado: Imobilização da vítima enquanto sentada;
Administração de O2 por máscara facial (3L/min); Transporte para o S.U. Hospital Geral de
Santo António.
Triagem de Manchester: Laranja.
13
Estágio SIV Gondomar (13/03/2011)
12h15
Sexo masculino, 56 anos.
Activação: Alteração do Estado de Consciência.
Local: Domicílio.
À chegada, vítima visivelmente prostrada e taquipneica. Esposa refere deterioração
progressiva do estado geral desde Dezembro de 2010, com dependência quase total para as
actividades da vida diária. Mais prostrado desde o dia anterior, fez um pico febril (38,5ºC) que
cedeu ao Paracetamol.
Antecedentes: Alcoolismo; Fumador (2 maços/dia); Arteriopatia periférica ( Bypass aorto-
bifemoral); IC; Quisto pancreático drenado cirurgicamente.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 38 cpm; Extremidades cianosadas, tiragem supra-clavicular e intercostal; SatO2 =
50% (ar ambiente); Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos
adventícios;
C- PA= 77/53 mmHg; pulso radial pálpavel, rítmico e pouco amplo; FC= 93 bpm; ECG 12
derivações: Ritmo sinusal;
D- Glasgow = 10 (O- 3; V- 2; M-5), prostrado, pouco colaborante, pupilas isocóricas, PC
sem alterações, sem sinais focais;
E- Cianose mais acentuada nas extremidades; Extremidades dos membros inferiores com
alterações tróficas: Hiperqueratose ungueal; Cicatriz de laparotomia.T axilar =36,8ºC.
Glicemia capilar= 307 g/dL.
Actuação:
Protocolo SIV: Alteração da Consciência: Introdução de catéter intravenoso; Administração de
NaCl 0,9% 100 mL + 500 mL (600 mL EV); Administração de O2 por máscara de alta-
concentração (15L/min).
Reavaliação:
A- Via aérea patente;
14
B- FR= 38 cpm; Extremidades pálidas, tiragem supra-clavicular e intercostal; SatO2= 91%
(15L/min);
C- PA= 97/74 mmHg; pulso radial pálpavel, rítmico e pouco amplo; FC= 93 bpm;
D- Glasgow = 10 (O- 3; V- 2; M-5), prostrado, pouco colaborante;
E- Palidez cutânea.
Actuação:
Transporte para o S.U. do Hospital Geral de Santo António.
Triagem de Manchester: Laranja.
15
Estágio VMER São João (29/11/2010)
9h40
Sexo feminino, 74 anos.
Activação: Hipoglicemia
Local: Domicílio
À chegada, Glasgow de 8 (O-2; V-2; M-4); Glicemia capilar = 35 g/dL após a admnistração de
glicose oral pela equipa SBV do INEM. Segundo os familiares, a doente jantou às 20h do dia
anterior e fez a toma de insulina após a refeição, não tomou pequeno-almoço.
Antecedentes: Alzheimer; HTA, Diabetes Mellitus tipo 2 insulinotratada, pacemaker.
Medicação: Lasix®; Tromalyt®; Insulotard® 20+0+18.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 12 cpm; SemSDR; SatO2= 97% (ar ambiente);
C- PA= 170/98 mmHg; pulso radial palpável; FC= 86; ECG 12 derivações: Ritmo sinusal
sem alterações.
D- Glasgow = 8 (O-2; V-2; M-4); pupilas isocóricas;
E- Sem alterações.
Actuação:
Introdução de cateter endovenoso periférico e administração de 3 ampolas de glicose
hipertónica em bólus. Perfusão com soro glicosado a 5%.
Glicemia capilar = 170 g/dL e Glasgow de 12 (O-3; V-4; M-5).
Hipótese de diagnóstico: Hipoglicemia por insulinoterapia.
Transporte para o S.U. do Hospital São João.
12h02
Sexo masculino, 50 anos.
Activação: Acidente de viação com 2 vítimas encarceradas.
Local: Via pública.
16
À chegada, acidente a velocidade elevada (± 90 Km/h), choque lateral entre viatura ligeira e
pesado. Vítimas em imobilização no interior da viatura, pelos bombeiros voluntários, e
transporte em plano duro.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 15 cpm; Sem SDR; SatO2= 97% (ar ambiente);
C- PA= 155/98 mmHg; pulso radial palpável, rítmico e amplo; FC= 61 bpm, Auscultação
cardíaca normal;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, PC sem alterações, Força muscular
extremidades 5/5;
E- Corte superficial com 1cm de comprimento, sangrante à pressão, na região supra-
clavicular esquerda; escoriação no dorso da mão esquerda.
Actuação:
Introdução de catéter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Soro
Glicosado a 5%; Administração de O2 por máscara facial (6L/min).
Transporte para S.U. Hospital Geral de Santo António.
13h32
Sexo masculino, 82 anos.
Activação: Inconsciência.
Local: Domícilio.
Familiares referem que a vítima se encontrava desorientada no tempo e no espaço e sem
resposta a estímulos verbais. À chegada a vítima apresenta-se vígil, nega dor torácica,
dispneia, vómitos, sudorese. Refere cefaleia holocraniana, sem outros sintomas.
Antecedentes:HTA; Diabetes Mellitus tipo 2; Cardiopatia isquémica com doença dos 3 vasos;
EAM hà 7 anos.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 14 cpm; sem SDR; SatO2= 100% (ar ambiente); Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente, sem ruídos adventícios;
17
C- PA= 120/52 mmHg; pulso radial palpável rítmico; FC= 51bpm ( bradicardia relativa);
ECG 12 derivações: Ritmo sinusal com bloqueio completo ramo direito, sobreponível ao
ECG da consulta de Cardiologia; Auscultação Cardíaca normal;
D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6); colaborante; PC sem alterações, sem sinais focais;
E- Sem alterações.
Actuação:
Introdução catéter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Administração
NaCl a 0,9% EV; Administração de O2 com máscara facial (6L/min).
Transporte pela SIV de Gondomar para o S.U. do Hospital de Santo António.
18h45
Sexo feminino, 48 anos.
Activação: Taquicardia.
Local: Rendez-vous SBV Valongo.
Vítima com queixa de agravamento súbito da dispneia.
Antecedentes: Tuberculose pulmonar na infância; Bronquiectasias; Insuficiência Respiratória
Crónica tipo 2 (Oxigenioterapia no domicílio); Cirurgia cardiotorácica, aguarda transplante
pulmonar.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 24 cpm; SDR com tiragem supra clavicular, SatO2= 90% (6L/min); Auscultação
Pulmonar: roncos audíveis em todos os campos pulmonares e diminuição global do
murmúrio vesicular;
C- PA= 150/90 mmHg; pulso radial palpável, rítmico e regular; FC= 151 bpm; ECG 12
derivações: Taquicardia sinusal; Auscultação Cardíaca sem sopros, S1 e S2
hipofonéticos;
D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6); agitação psicomotora; pupilas isocóricas; PC sem
alterações;
E- T auricular 39,5ºC.
Actuação:
18
Introdução cateter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Nublização com
Salbutamol (baixa dose), Brometo de Ipatrópio e O2 a 4L/min.
Reavaliação após administração de fármacos:
FC= 134 bpm
PA= 138/69 mmHg
FR= 24 cpm
SatO2= 95%
Transporte para o S.U. do Hospital São João.
Triagem Manchester: Laranja e activação Via Verde Sépsis.
19
Estágio VMER Gaia (30/1/2011)
19h37
Sexo masculino, 74 anos.
Activação: Lipotímia presenciada.
Local: Domicílio.
À chegada, presença dos Bombeiros Voluntários de Coimbrões, lipotímia já recuperada.
Vítima refere cefaleia e dor abdominal súbitas, acompanhadas de tonturas e náuseas,
sintomas estes que precederam a lipotímia. Os familiares da vítima referem perda de
consciência durante aproximadamente 5 minutos.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; IC; Bloqueio de ramo direito antigo; Cirurgia Cardio-
Torácica. Medicação Habitual: Ácido acetilsalícilico; Lasix®; Residon®, Aprovel®.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 15 cpm, SatO2= 95% (ar ambiente), Sem SDR, sem cianose; Auscultação
Pulmonar: murmúrio vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos
adventícios;
C- PA= 129/84 mmHg; FC= 84 bpm; pulso rítmico e regular; ECG 12 derivações :Rítmo
sinusal sem supra ST, Bloqueio de Ramo Direito.
D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, PC conservados, sem sinais focais;
E- Sem alterações.
Glicemia capilar= 136 mg/dL.
Actuação:
Transporte para o Hospital Santos Silva pelos Bombeiros Voluntários de Coimbrões, dado não
se terem verificado sinais de alarme, a vítima não foi acompanhada pelo médico da VMER.
20
Estágio VMER Gaia (6/2/2011)
10h30
Sexo masculino, 69 anos.
Activação: PCR.
Local: Domicílio.
À chegada da VMER, encontrava-se a equipa SBV de Gaia 2 em manobras de SBV há cerca
de 15 minutos. Segundo os familiares da vítima, esta encontrava-se arreactiva há cerca de 50
minutos.
Antecedentes: HTA; Diabetes Mellitus tipo 2; Medicação Habitual: Folicil®; Alopurinol;
Concor®; Olmetec®; Aerius®; Lasix®; Tromalyt®; Cozar®; Omeprazol.
Avaliação:
A- Via aerea patente;
B- Sem ventilação espontânea, extremidades cianosados;
C- Sem pulso, DAE – assistolia há 15 minutos;
D- Glasgow = 3 (O-1; V-1; M-1).
Actuação:
São suspensas as manobras de SBV, por se encontrar em assistolia documentada hà 15
minutos e por se encontrar arreactivo há pelo menos 50 minutos não são iniciadas manobras
de SAV. Feita a verificação do óbito pelo médico da VMER.
12h20
Sexo masculino, 72 anos.
Activação: Dispneia.
Local: Domicílio.
Vítima alectuada, totalmente dependente nas actividades da vida diária. Cuidadora refere que
desde o dia anterior a vítima se encontra mais prostrada e menos reactiva, com sinais de
dificuldade respiratória e cianose das extremidades.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; HTA; história de AVC; Pneumonia há 3 semanas com
internamento hospitalar.Medicação Habitual: Lasix®; Tromalyt®; Residon®; Cozar®;
Omeprazol.
21
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 20cpm, SatO2 = 69% (10L/min); Com tiragem supraclavicular e intercostal, cianose
e diminuição da temperatura das extremidades; Auscultação Pulmonar : murmúrio
vesicular globalmente dimínuido, roncos dispersos pelos campos pulmonares.
C- PA= 80/50 mmHg; Pulso periférico pouco amplo, acelerado e rítmico; FC= 132
bpm;ECG 12 derivações: Taquicardia sinusal, sem outras alterações do traçado;
D- Glasgow = 6 (O-1; V-2; M-3), Pupilas isocóricas;
E- T axilar= 37,8º C, pele visivelmente desidratada;
Glicemia capilar= 315 mg/dL.
Actuação:
Administração de O2 com máscara de alto-concentração (15L/min); Introdução de cateter
venoso periférico administração de NaCl a 0,9% EV.
Reavaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 20cpm, SatO2 = 85% (15L/min); Com tiragem supraclavicular e intercostal, cianose
e diminuição da temperatura das extremidades; Auscultação Pulmonar : murmúrio
vesicular globalmente dimínuido, roncos dispersos pelos campos pulmonares;
C- PA= 95/60 mmHg; Pulso periférico pouco amplo, acelerado e rítmico; FC= 132 bpm;
ECG 12 derivações: Taquicardia sinusal, sem outras alterações do traçado;
D- Glasgow = 6 (O-1; V-2; M-3), Pupilas isocóricas.
E- T axilar= 37,8º C, pele visivelmente desidratada.
Hipóteses de Diagnóstico: Pneumonia.
Transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva.
Triagem de Manchester: Laranja.
15h17
Sexo masculino, 64 anos.
Activação: Trauma por acidente de viação com perda de consciência.
Local: Via pública.
22
Acidente de viação, vítima condutora de veículo motorizado de duas rodas, vítima foi
projectada, não usava capacete.
Há chegada vítima já se encontrava imobilizada em plano duro. Bombeiros Voluntários de
Valadares referem perda de consciência durante cerca de 10 minutos.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 15 cpm, SatO2= 100% ( ar ambiente); sem SDR; Auscultação Pulmonar : murmúrio
vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;
C- FC= 96 bpm, PA= 130/96 mmHg; ECG 12 derivações: ritmo sinusal, sem alterações do
traçado;
D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais;
E- Ferida corto-contusa do mento; escoriações nas regiões malar e nasal da face; dor no
joelho direito à mobilização activa e passiva, escoriação do joelho direito; Sem
alterações da grade costal e sem dor associada;
Glicemia capilar= 150 mg/dL.
Actuação:
Limpeza e desinfecção da ferida corto-contusa do mento e escoriações da face e joelho direito.
Transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva; dado a estabilidade clínica da vítima esta não
foi acompanhada pelo médico da VMER até ao Hospital.
17h46
Sexo feminino, 85 anos.
Activação: Suspeita de Enfarte Agudo do Miocárido.
Local: Centro de Saúde de São Cosme – Gondomar.
Vítima ter-se-á dirigido ao Serviço de Atendimento Permanente do Centro de Saúde de São
Cosme, por uma dor précordial com irradiação para o braço esquerdo, intensidade 7/10, com
duração superior a 30 min. O médico de serviço efectuou tratamento sintomático com
Paracetamol EV, Nitrato sublingual, administração de O2 por máscara facial (5L/min) sem
melhoria da sintomatologia.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; HTA; Hipercolesterolemia; Medicação habitual:
Sinvastatina; Diamecron®; Ramipril.
23
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FC= 20 cpm; SatO2= 100% (5 L/min); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;
C- FC= 100 bpm, PA= 139/97 mmHg; ECG 12 derivações: Ritmo sinusal sem alterações
do traçado nomeadamente sem supra ST;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais;
E- Dor à mobilização activa e passiva do braço esquerdo.
Glicemia capilar = 270 mg/dL.
Actuação:
Transporte para o S.U. do Hospital Geral de Santo António com acompanhamento médico.
Hipótese de Diagnóstico: Provável traumatismo do braço esquerdo ou grade costal que
mimetizou dor típica de Enfarte agudo do miocárdio.
Triagem de Manchester: Laranja.
19h25
Activação: Acidente de viação com duas viaturas, com 4 vítimas, 3 das quais encarceradas.
Local: Via pública, Auto-estrada A29 junto à estação de Serviço de Ovar.
Vítima 1
Sexo feminino, 24 anos.
À chegada, a vítima encontrava-se em processo de imobilização pelos Bombeiros Sapadores
de Vila Nova de Gaia, consciente, refere ter adormecido ao voltante.
Antecedentes: Sem antecedentes médicos de relevo.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 15 cpm; SatO2= 100% (ar ambiente); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente e simétrico em todos os campos pulmonares, sem ruídos
adventícios;
24
C- FC= 100 bpm; PA= 123/94 mmHg; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal, sem
alterações do traçado;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais, força dos membros superiores e inferiores preservada;
E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax direito e cervicalgia.
Glicemia capilar= 72 mg/dL.
Actuação:
Administração de O2 por máscara facial (5L/min); Introdução de cateter venoso periférico e
administração de 1 ampola de glicose hipertónica EV; Administração de Paracetamol EV.
Vítima 2
Sexo feminino, 6 anos.
Encontrava-se com o cinto de segurança no momento do acidente. Encarcerada na viatura, por
impossibilidade de abertura das portas.
Antecedentes: Sem antecedentes médicos relevantes.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 25 cpm; SatO2= 100% (ar ambiente); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente e simétrico em todos os campos pulmonares, sem ruídos
adventícios;
C- FC= 90 bpm; PA= 113/85 mmHg; ECG 12 derivações : Ritmo sinusal, sem alterações
do traçado;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais, força dos membros superiores e inferiores preservada;
E- Sem dor à mobilização dos membros ou dor na grade costal.
Glicemia capilar = 103 mg/dL.
Actuação:
Tranquilização da criança e transporte para o Hospital.
25
Vítima 3
Sexo masculino, 46 anos.
Encontrava-se com o cinto de segurança no momento do acidente. Encarcerada na viatura, por
impossibilidade de abertura das portas.
Antecedentes: Paraplegia por acidente à cerca de 6 anos.
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 16 cpm; SatO2= 100% (ar ambiente); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente e simétrico em todos os campos pulmonares, sem ruídos
adventícios;
C- FC= 97 bpm; PA= 130/89 mmHg; ECG 12 derivações : Ritmo sinusal, sem alterações
do traçado;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais, força dos membros superiores preservada;
E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax esquerdo. Sem abaulamentos da grade
costal.
Glicemia capilar: 128mg/dL.
Actuação:
Administração de O2 por máscara facial (2 L/min); Introdução de catéter venoso periférico,
administração de Paracetamol IV.
Transporte para o Hospital.
Vítima 4
Sexo feminino, 45 anos.
Encontrava-se com o cinto de segurança no momento do acidente. Encarcerada na viatura, por
impossibilidade de abertura das portas. Por precaução, a vítima foi imobilizada no interior da
viatura e removida para o plano duro.
Antecedentes: Sem antecedentes médicos de relevo.
26
Avaliação:
A- Via aérea patente;
B- FR= 18 cpm; SatO2= 96% (ar ambiente); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio
vesicular presente e simétrico em todos os campos pulmonares, sem ruídos
adventícios;
C- FC= 120 bpm; PA= 130/89 mmHg; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal, sem
alterações do traçado;
D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais
focais, força dos membros superiores e inferiores preservada;
E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax direito. Sem abaulamentos da grade
costal. Cervicalgia.
Glicemia capilar = 125 mg/dL.
Actuação:
Administração de O2 por máscara facial (5L/min); Introdução de cateter venoso periférico e
administração de Paracetamol EV.
Transporte para o Hospital.
27
Discussão
A Vítima de Doença Súbita
Segundo estatísticas espanholas, as patologias que mais motivam a activação dos serviços de
emergência médica pré-hospitalar são do foro cardiovascular e neurológico.
Patologias cardiovasculares como doença coronária isquémica, alterações do rítmo e
insuficiência cardíaca são factores de risco para paragem cardio-respiratória. O seu
prognóstico é reservado, especialmente no contexto extra-hospitalar, em que as taxas de
sobrevivência global variam entre 2-8% em diferentes séries. Quando a paragem cardio-
respiratória ocorre em ambiente hospitalar, a taxa de sobrevivência aumenta para cerca de
15% (Marenco, 2001).
Nos países ocidentais, cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-respiratória súbita,
sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino.
Tabela 2. Causas de Paragem Cardio-Respiratória (Marenco,2001)
Causas de Paragem Cardio-Respiratória
Isquémica Enfarte Agudo do Miocárdio
Doença Cardiovascular não
Isquémica
Cardiomiopatias
Disrítmias
Doença Cardíaca Hipertensiva
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Não Cardíacas Trauma (choque hemorrágico)
Choque Hipovolémico
Intoxicação (fármacos, drogas de abuso)
Afogamento
Embolia Pulmonar
Pneumotórax Hipertensivo
Da constatação desta realidade surge o conceito de Cadeia de Sobrevivência, que visa
aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória.
28
Fig.9 Cadeia de Sobrevivência (INEM).
Face a uma situação de paragem cardio-respiratória, o seu rápido reconhecimento e o pedido
de socorro precoce, através da activação do SIEM pelo 112, constituem o primeio elo da
cadeia. Em contexto pré-hospitalar, todos os cidadãos são o “primeiro elo da cadeia”, sendo
importante que a sociedade tome consciência que este gesto pode salvar vidas.
Na prestação de auxílio à vítima, é necessária a existência de condições de segurança. Na sua
presença deve ser avaliado o nível de consciência da vítima. Caso esta não responda ao
chamamento ou à dor, passa-se à activação do SIEM pelo 112.
Enquanto se aguarda pela ajuda diferenciada, é essencial a abertura da via aérea (Fig.9),
inspecção da cavidade oral por objectos estranhos e ,caso seja possível, a sua remoção.
Fig.9 Técnicas de Abertura da Via Aérea.
Seguidamente deve-se VER, OUVIR e SENTIR a respiração da vítima num período máximo de
15 segundos. Caso se verifique que a vítima não respira assume-se que esta se encontra em
Paragem Cardio-Respiratória, iniciando-se o ciclo de compressão:ventilação (30:2), até à
chegada da âmbulancia e acesso à desfibrilhação. As compressões deverão ser efectuadas ao
rítmo de 100 por minuto (5 ciclos) de forma a afundar a grade costal em 5 cm.
29
Os ciclos de compressões:ventilações devem ser continuados até que:
1. A vítima volte a ter pulso;
2. Chegue ajuda diferenciada;
3. O socorrista entre em exaustão;
4. Seja declarado o óbito da vítima por um médico.
O acesso à desfibrilhação precoce representa um aumento da sobrevida das vítimas de
paragem cardio-respiratória. Diversos estudos revelam que por cada minuto sem tratamento, a
probabilidade do sucesso de desfibrilhação diminui entre 7 a 10%. Na situação inversa, a
desfibrilhação no 1º minuto após paragem, apresenta uma taxa de sobrevivência de cerca de
90% (Nichol et al,2008). Outros estudos demonstraram que, na ausência de desfibrilhação
imediata, as manobras de SBV permitem ganhar tempo até à chegada de ajuda diferenciada,
mantendo a integridade neurológica e cardíaca. Nesta perspectiva, o benefício mais
significativo nos primeiros 10 minutos após paragem cardio-respiratória (Vaillancourt et al,
2008).
A desfibrilhação externa consiste na aplicação de um choque eléctrico, ao nível da parede
tóracica de forma a que a corrente eléctrica gerada cause a despolarização de todo o músculo
cardíaco. Com este procedimento, pretende-se a restauração do ritmo sinusal. Os ritmos
desfibrilhavéis são a Fibrilhação Ventricular e a Taquicardia Ventricular sem pulso.
Os dispositivos de DAE são capazes de fazer análise de rítmo e aplicação de choque, sem que
seja necessária decisão médica e interpretação dos dados clínicos pelo operador.
Face ao impacto positivo na sobrevivência das vítimas, a iniciativa da implementação de um
Programa DAE, que permite a utilização de DAE em locais públicos por leigos, tornou-se
pertinente. Em Agosto de 2009, a implementação do Decreto-Lei 188/2009 veio regularizar
esta situação, sendo o INEM a entidade responsável pela regulação da actividade DAE, no
âmbito da definição, organização, coordenação e avaliação das actividades de emergência
médica pré-hospitalar. Ao INEM compete ainda o licenciamento dos dispositivos DAE, tanto no
SIEM como nos locais públicos, bem como a monitorização e fiscalização de cada acto DAE,
de forma a garantir que este é efectuado por um operador certificado para tal.
A aplicação de manobras de SBV e uso do DAE muitas vezes são suficientes na reversão da
paragem cardio-respiratória, no entanto são necessárias manobras de suporte adicionais de
forma a aumentar a sobrevida das vítimas e a protecção de orgãos nobres, nomeadamente
cérebro e coração. Neste contexto surgem as manobras SAV, consideradas cuidados de saúde
diferenciados que devem ser aplicados por equipas (SIV e VMER) devidamente certificadas e
treinadas para tal.
30
A Vítima de Trauma
Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50
anos, principalmente devido a acidentes de viação (Krettek et al, 1998).
Segundo o Relatório da Autoridade Nacional da Segurança Rodoviária, em 2009 foram
registados 35.484 acidentes de viação com vítimas, 737 das quais mortais. O total de vítimas
contabilizadas foi de 47.151 ( 43.790 feridos ligeiros e 2.624 feridos graves).
Na maioria das situações, é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-
hospitalar com o objectivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes,
através da avaliação e estabilização adequadas e transporte das vítimas.
Em situações de acidente, nomeadamente de viação, a maioria das vítimas apresenta lesões
de dois ou mais sistemas de orgãos que constituem, para a vítima, um risco de mortalidade
acrescido, sendo definidas como politraumatizadas (Krettek et al, 1998).
Os traumatismos tóracicos contribuem para a mortalidade das vítimas politraumatizadas devido
à dificuldade de avaliação da sua gravidade, especialmente em meio pré-hospitalar. Por vezes
os sinais clínicos clássicos de lesão torácica major estão ausentes o que conduz a atrasos na
avaliação e tomada de decisão (Lee et al, 2007).
Tabela 3. Lesões Torácicas Potencialmente Fatais (adaptado Manual SIV)
Lesões Torácicas potencialmente fatais
Obstrução das vias aéreas inferiores
Pneumotórax aberto
Pneumotórax Hipertensivo
Hemotórax maciço
Volet Costal
Tamponamento cardíaco
As vítimas de trauma que apresentem fractura de 3 ou mais costelas associada a um tórax
instável, possuem um risco aumentado de mortalidade. Lesões como a contusão pulmonar e
hemotórax maciço também estão associadas a maior mortalidade, sendo o hemotórax um
marcador de mau prognóstico (Valerio et al, 2010).
No contexto da vitíma politraumatizada co-existe, frequentemente, traumatismo abdominal. O
principal problema é a dificuldade de controlo da hemorragia que, normalmente, exige
tratamento cirúrgico. Em 60% dos casos, a hemorragia tem origem esplénica (Krettek et al,
1998).
31
Em ambiente pré-hospitalar, as prioridades são a estabilização das funções vitais e a
identificação do choque. Sendo lesões cujo tratamento é essencialmente cirúrgico o transporte
da vítima para o Hospital deverá ser o mais rápido possível.
As fracturas e lesões dos tecidos moles são igualmente frequentes e apresentam um espectro
variável, que se estende desde as escoriações a lesões de gravidade crescente,
potencialmente fatais.
Tabela 4. Lesões dos tecidos moles e extremidades (adaptado Manual SIV)
Lesões dos tecidos moles e
extremidades
Equimoses e Hematomas
Escoriações e Feridas
Queimaduras
Fracturas
Lesões articulares
Esfacelos
Amputações
As perdas sanguíneas importantes dão-se muitas vezes por fracturas, nomeadamente, de
ossos longos. No entanto, as fracturas da cintura pélvica são as que condicionam hemorragias
de maior volume com maior risco de instabilidade hemodinâmica e choque.
Tabela 5. Perdas Sanguíneas Estimadas (adaptado Manual VMER)
Osso Fracturado Volume Estimado (L)
Fémur 1 - 1,5 L
Ossos da Perna 0,5 – 1 L
Ossos do Antebraço 0,25 L
Bacia Instável 2 – 3 L podendo atingir os 5 L
Os traumatismos cranioencefálicos são uma causa importante de morbimortalidade isolada nas
vítimas de trauma. A abordagem das vítimas de TCE no pré-hospitalar visa evitar dano
secundário. Este ocorre quando as necessidades metabólicas das células neuronais
lesionadas, mas ainda funcionantes, não são supridas adequadamente e acabam por
degenerar.
Assim sendo, a Hipercapnia, a Hipóxia e a Hipotensão devem ser combatidas de forma a
manter as células neuronais lesadas ainda funcionantes viáveis (Krettek et al, 1998).
32
Na sequência de acidente de viação pode ocorrer traumatismo vertebromedular. A sua
abordagem inicial é extremamente importante, já que a imobilização ou mobilização incorrectas
podem condicionar agravamento da lesão (inviabilização da recuperação, conversão de lesão
medular parcial em completa). Em primeira instância, a vítima deverá ser sempre imobilizada,
assegurando-se a estabilidade cervical com a aplicação de colar cervical. Deve ser
assegurada a imobilização da restante coluna vertebral através da colocação de um plano
duro, ou colete de extracção caso a vítima se encontre sentada. A mobilização da vítima
deverá ser sempre feita em bloco, de forma a evitar a movimentação da coluna vertebral.
As consequências de um TVM dependem do nível medular da lesão e do grau desta (parcial vs
completa). O choque neurogénico apresenta-se como uma complicação do TVM por lesão do
Sistema Nervoso Autónomo, que ocorre em lesões medulares altas (acima de T4). Este ocorre
devido à perda de controlo autónomo da frequência cardíaca (bradicardia) e do tonús muscular
(vasodilatação) condicionando um choque do tipo distributivo. A vasodilatação periférica
também provoca a perda de calor, sendo importante o controlo da temperatura nestes
indivíduos.
Em suma, a abordagem da vítima politraumatizada em ambiente pré-hospitalar visa a
identificação precoce de situações potencialmente fatais, a ressuscitação e estabilização da
vítima (quando possível), bem como o seu rápido transporte para o Hospital.
A chave na abordagem pré-clínica é a manutenção do equilíbrio entre as necessidades e o
fornecimento de oxigénio, que frequentemente se encontra alterado, em virtude da hipovolémia
e das lesões teciduais. Dá-se, assim, prioridade à Ventilação eficaz e à Circulação adequada.
O transporte das vítimas deverá ser tão rápido quanto possível, tendo sempre em mente o não
causar dano secundário que possa agravar o estado clínico da vítima.
33
Tabela 6. Critérios de Gravidade para Triagem de Vítimas Politraumatizadas (Riderauzins et al,2008)
Critérios de Vittel
Avaliação Critérios de Gravidade
Variáveis Fisiológicas Escala de Glasgow < 13
Saturação de Oxigénio < 90%
Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
Elementos Cinéticos Ejecção do veículo
Outro passageiro falecido no mesmo acidente
Projecção > 6 m
Vítima projectada ou encarcerada
Apreciação global ( deformação do veículo,
velocidade estimada, ausência de cinto de
segurança)
Explosão
Lesões Anatómicas Traumatismo penetrante
Volet costal
Queimaduras graves, inalação de fumo
Fractura ossos da pelve
Suspeita de lesão vertebromedular
Amputação Traumática
Isquemia aguda de membro
Reanimação Pré-hospitalar Ventilação assistida
Reposição volume > 1000 mL colóide
Catecolaminas
Factores Demográficos e Co-
morbilidades
Idade > 65 anos
Insuficiência Cardíaca ou Doença Coronária
Insuficiência Respiratória
Gravidez (2º ou 3º Trimestre)
Discrasias sanguíneas
34
Conclusões
A abordagem da vítima de doença súbita ou trauma é transversal aos Meios INEM
frequentados, baseia-se na identificação de condições/lesões potencialmente fatais na
avaliação inicial da vítima pelo método ABCDE.
Fig. 10 Dinâmica da Avaliação ABCDE.
O exame inicial é rápido (não devendo exceder 5 minutos), sendo realizado novamente
sempre que algum tratamento ou procedimento é efectuado, quando há deterioração do
estado clínico da vítima e na avaliação secundária mais detalhada.
A passagem de dados ao CODU é obrigatória em todos os Meios INEM, esta consiste na
transmissão das informações relativas ao episódio, tais como:
Identificação do episódio de activação;
Identificação da vítima;
Antecedentes patológicos relevantes;
Avaliação da vítima segundo a metodologia ABCDE;
Procedimentos efectuados;
Desfecho.
A
B
CD
E
Via aérea
Ventilação
Circulação Disfunção
Neurológica
Exposição com
controlo de
temperatura
35
Para além da transmissão de dados, os profissionais do INEM recorrem ao CODU para
aconselhamento, orientação ou pedido de um meio mais diferenciado em determinadas
situações.
Segundo o Relatório de Actividades do INEM de 2009, a média de activações diárias dos
Meios Ambulância INEM ronda as 1.978, contrastando com a média de 159 activações diárias
do Meio VMER. Durante a frequência do estágio, esta diferença não foi perceptivel,
provavelmente devido ao menor número de turnos frequentados nos Meios SBV do que nos
restantes (SIV e VMER) e também devido ao maior número de Ambulâncias SBV existentes
em comparação com os Meios VMER.
O papel de cada Meio INEM está bem definido, verificando-se que a gravidade do estado
clínico da vítima condiciona a activação de meios mais diferenciados, nomeadamente
Ambulâncias SIV e VMER.
As Ambulâncias SBV destinam-se à estabilização e transporte de doentes que necessitem de
assistência médica durante o transporte. Os 2 Técnicos de Ambulância de Emergência estão
habilitados a aplicar medidas de SBV e dispõem desse equipamento. Não sendo profissionais
médicos, não se encontram autorizados a efectuar procedimentos invasivos ou administração
de fármacos. Caso a situação clínica se agrave, os TAE deverão informar o CODU e actuar de
acordo com as orientações do Médico e/ou aguardar a chegada de um Meio mais
diferenciado.
O Projecto SIV surgiu em 2007, com o objectivo de melhorar a assistência às populações, em
regiões onde os meios pré-hospitalares mais diferenciados (VMER) não se encontram
disponíveis em tempo útil, sendo assim uma forma de ultrapassar alguns constrangimentos
logísticos e humanos. Devido à possibilidade do Enfermeiro poder efectuar alguns
procedimentos médicos (devidamente protocolados pelo INEM), como Via aérea avançada (por
exemplo), surgiu alguma polémica em volta do Projecto SIV, tendo sido considerado um “acto
criminoso do INEM” pela Ordem dos Médicos em 2007.
Apesar da polémica gerada aquando do seu nascimento, fica bem definida a importância dos
Meios SIV nas áreas remotas de Portugal, não se devendo substimar a qualidade da formação
dos Enfermeiros afectos ao Projecto. Penso que o Projecto SIV obedece ao princípio ético da
“Justiça Distributiva”, sendo uma forma válida e segura de estabilização e transporte de vítimas
na ausência da VMER.
A VMER destina-se ao transporte de uma equipa de emergência, constituida por 1 Médico e 1
Enfermeiro, ao local de ocorrência. Funcionando como uma extensão do Serviço de Urgência
Hospitalar, a sua activação está dependente do estado clínico da vítima, ou seja, se este
necessita de cuidados de saúde diferenciados (Tabela 7).
36
Tabela 7 Situações Clínicas com necessidade de Accionamento da VMER. (Adaptado Manual VMER).
Accionamento da VMER
Obstrução das Vias Aéreas Hipoglicemia
Paragem Cardio-respiratória Queimados Graves ou Multivítimas
Disrritmias - Peri-Paragem Cardiorrespiratória Overdose por Opiáceos
Cardiopatia Isquémica Intoxicação por Inibidores da Colinesterase
Edema Agudo do Pulmão Intoxicação por Paraquato
Acidentes de Submersão Emergências Obstétricas
- Parto iminente e tripulação da ambulância sem
formação no local
-Hemorragia Vaginal
- Convulsões (risco de eclâmpsia)
- Casos Particulares
- Retenção da cabeça
- Distocia de ombros
Reacção Anafilática Emergências Pediátricas
- Paragem Cardio-respiratória
- Falência Respiratória Iminente
- Falência Circulatória Iminente
- Alterações do Estado de Consciência
Asma Moderada ou Grave Traumatismos Moderados a Graves
Hemorragia Digestiva Emergências Neurológicas
- Convulsões
- Alterações do estado de consciência
Nos turnos frequentados, foi vísivel esta articulação entre os Meios INEM, nomeadamente
entre as Ambulâncias SBV e SIV e a VMER.
Para além desta dinâmica, é de destacar a coordenação de todos os organismos do SIEM,
com maior impacto nos acidentes de viação. Estes são constantes nas estradas portuguesas e
são uma importante causa de morbimortalidade e, na grande maioria das vezes, associadas a
multivítimas. Nestes casos é extremamente importante a cooperação da Polícia, Bombeiros e
Meios INEM, de forma a prestar socorro às vítimas de forma segura e eficaz.
Aproximadamente 500.000 pessoas entram em paragem cardio-respiratória todos os anos na
Europa. Segundo o Conselho Europeu de Ressuscitação, o ínicio de manobras SBV por
cidadãos aumenta a taxa de sobrevivência global 2 a 3 vezes, podendo ser salvas mais de
100.000 vidas por ano. Este impacto extremamente positivo na comunidade mostra a
importância da formação de civis em SBV e a sensibilização da população para a correcta
actuação perante uma situação de PCR.
37
Para além da experiência académica adquirida, a frequência nos meios INEM, fez-me crescer
a nível cívico e tomar consciência da importância da colaboração com os Meior INEM enquanto
cidadã.
Outro aspecto importante desta experiência foi a constatação das diferenças do contacto com
as vítimas em contexto pré-hospitalar ou hospitalar. Para além das eventuais questões de
segurança que possam surgir, o contacto com as vítimas ocorre numa esfera mais pessoal, já
que é feito, muitas vezes, nas suas residências ou locais de trabalho, em circunstâncias de
extrema fragilidade quer física, quer emocional.
Durante o estágio, foi perceptível o elevado grau de confiança depositado, pelas vítimas e/ou
familiares, nos profissionais de saúde do INEM.
A relevância das competências de comunicação torna-se evidente nos casos de óbito, pela
necessidade de esclarecimento dos familiares do porquê da suspensão, ou não iniciação, de
manobras de ressuscitação.
Além de ter aprofundado conhecimentos na área de emergência pré-hospitalar, este estágio
permitiu-me aumentar a minha consciência social e reconhecer que em Portugal existem
indivíduos que vivem em condições de extrema pobreza e abandono, principalmente os idosos.
Sem dúvida, foi uma experiência enriquecedora, que fortaleceu a minha convicção pessoal de
que o trabalho coordenado entre profissionais de saúde é um dos principais pilares para a
prestação de bons cuidados de saúde.
38
Bibliografia
Beigelmanaubry C, Baleato S, Leguen M, Brun a, Grenier P. Traumatismes du thorax : lésions élémentaires. Journal de Radiologie. 2008;89(11):1797-1811.
Blacker DJ, Wijdicks EFM. Clinical characteristics and mechanisms of stroke after polytrauma. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. 2004;79(5):630-5.
Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:26.
Cruickshank J. Initial management of cardiac arrhythmias. Australian family physician. 2008;37(7):516-20.
Instituto Nacional de Emergência Médica. A História da Emergência Médica. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 3-6.
Instituto Nacional de Emergência Médica. O SIEM ( Sistema Integrado de Emergência Médica). Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 6-7.
Instituto Nacional de Emergência Médica.O CODU (Centro de Orientação de Doentes Urgentes) – O conceito. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 7.
Instituto Nacional de Emergência Médica. A VMER ( Viatura Médica de Emergência e Reanimação). Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 8-21.
Instituto Nacional de Emergência Médica. A História da Emergência Médica. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 3-6.
Instituto Nacional de Emergência Médica. Abordagem do Politraumatizado. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 133-139.
Instituto Nacional de Emergência Médica.Trauma Craneoencefálico. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição:140-144.
Instituto Nacional de Emergência Médica.Trauma Vertebro-medular. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição:145-147.
Instituto Nacional de Emergência Médica.Trauma Torácico. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 148-154.
Instituto Nacional de Emergência Médica.Trauma Abdominal. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 155-158.
Instituto Nacional de Emergência Médica. Tratamento Pré-hospitalar de Fracturas. Manual VMER, Viatura Médica de Emergência. 2000; 2ª Edição: 159-161.
Krettek C, Simon RG, Tscherne H. Management priorities in patients with polytrauma. Langenbeckʼs archives of surgery / Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 1998;383(3-4):220-7.
Lee C, Revell M, Porter K, Steyn R. The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Faculty of Pre-hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. Emergency medicine journal : EMJ. 2007;24(3):220-4.
Lopes SLB, Fernandes RJ. Uma breve revisão do atendimento médico pré-hospitalar. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(4):381–7.
Mackway-Jones K. Best evidence topic report. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Emergency medicine journal: EMJ. 2005;22(12):887.
Malvestio MAA, Sousa RMCD. [Survival after motor vehicle crash: impact of clinical and prehospital variables]. Revista de saúde pública. 2008;42(4):639-47.
Marenco JP. Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest: The Role of the Automated External Defibrillator. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2001;285(9):1193-1200.
Nichol G, Rumsfeld J, Eigel B, et al. Essential Features of Designating Out-of-Hospital Cardiac Arrest as a Reportable Event: A Scientific Statement From the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary,
39
Perioperative, and Critical Care; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2008;117(17):2299-2308.
Nicholl J, West J, Goodacre S, Turner J. The relationship between distance to hospital and patient mortality in emergencies: an observational study. Emergency medicine journal : EMJ. 2007;24(9):665-8.
Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2009;302(20):2222-9.
Perna V, Morera R. [Prognostic factors in chest traumas: a prospective study of 500 patients]. Cirugía española. 2010;87(3):165-70.
Ridereauzins C, Lebigot J, Bouhours G, Casa C, Aube C. Traumatismes abdominaux : les lésions élémentaires. Journal de Radiologie. 2008;89(11):1812-1832.
Søreide E, Deakin CD. Pre-hospital fluid therapy in the critically injured patient--a clinical
update. Injury. 2005;36(9):1001-10.