EMBOLIZAÇÕES ENDOVASCULARES

PARA ANEURISMAS INTRACRANIANOS

Cobertura e Codificação

A cobertura da embolização de aneurismas cerebrais está contemplada para

planos adaptados à lei 9656/98 e não adaptados, observando-se as restrições

contratuais para T.I.P.O. (transplante, implante, prótese, órtese). Poderá ocorrer o

caso em que o segurado não tenha direito pelo contrato ao material, mas tenha

cobertura ao procedimento.

TUSS DESCRITIVO

40813720 Embolização de fístulas ou más formações a venosas

40813550 Embolização Percutânea de Aneurisma Cerebral

40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso

40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular

- por vaso

40813193

*

Colocação de stent em ramo intracraniano

*Este código é o mais adequado para o uso de stents com desvio de fluxo, visto que não é realizado embolização

Autorização Prévia

Deverá ser liberado um dos códigos relacionados acima, desde que as

informações enviadas tenham pertinência técnica.

O material normalmente solicitado são as molas (platina, revestidas de materiais

bioativos ou hidrocoils) associadas ou não ao uso de balões / stents. O número de

molas a ser liberada deve ser avaliada em conjunto com a análise da angiografia que

deverá ser solicitada pelo setor responsável para análise.

A associação de stents autoexpansíveis e balões às molas/espirais é geralmente

utilizada quando se trata de aneurismas de colo largo (maior ou igual a 4mm),

aneurismas de grande extensão (maior que 10mm) ou gigantes (maior que 25mm) ou

com proporção aneurisma / colo < 2mm.

O uso do embolizante líquido (Onyx) fica reservado para má formações

arteriovenosas, aneurismas grandes/ gigantes ou de colo largo, bem como para

falência prévia no uso de molas/espirais. Rotineiramente são associados aos balões

autoexpansíveis e em uma proporção menor de casos aos stents (reservar o uso do

stent para casos de aneurismas gigantes).

A associação do embolizante líquido às molas de platina pode ser utilizada. O

uso sequencial, inicialmente do embolizante líquido complementado pelos coils quando

há recanalização posterior, está descrito em pelo menos dois grandes estudos.

Na literatura também vem sendo utilizados os stents que redirecionam o fluxo

associado aos coils, principalmente para aneurismas com colo maior que 15 mm.

Considerações Gerais

O aneurisma cerebral é uma dilatação da parede das artérias cerebrais

resultante de fragilidade local, pela ausência de uma camada muscular. O fluxo de

sangue exerce pressão sobre a parede, formando uma espécie de saco ou bolha. O

fluxo anormal de sangue, dentro da dilatação torna estas paredes frágeis e com risco

de ruptura. A etiologia, em sua maioria, é congênita e atinge entre 2 e 5% da

população mundial. A manifestação clínica aparece geralmente na idade adulta, através

da ocorrência de hemorragia cerebral. O aneurisma sacular ou congênito é o aneurisma

mais frequente. Observam-se ainda os pseudoaneurismas (presença de falso trajeto

entre as camadas vasculares, micóticos (decorrentes de processos inflamatórios),

fusiforme (dilatação da própria artéria sem colo bem definido) e ateroscleróticos

(devido enfraquecimento da parede das artérias e posterior dilatação).

O tratamento padrão dos aneurismas rotos tem sido por muitos anos a clipagem

do colo do aneurisma roto, por cirurgia aberta. Em 1991 foram realizados os primeiros

procedimentos de embolização percutânea dos aneurismas, onde são utilizadas

espirais/molas de platina guiadas por um microcateter, que preenchem o espaço

aneurismático, impedindo a entrada do sangue e posterior ruptura. De acordo com os

últimos consensos internacionais a embolização endovascular tem vantagens em

relação ao método aberto, devendo ser preferido, desde que o paciente não apresente

contraindicações para o método. A abordagem dos aneurismas não rotos deve ser

analisada com critério, observando-se idade, localização do aneurisma, história

familiar, evento prévio de hemorragia subaracnóide e dimensão do mesmo. Os dados

de pesquisas mostram maior risco de ruptura naqueles aneurismas com diâmetro

maior que 7 mm.

Nova tecnologia tem sido incorporada a fim de aperfeiçoar as molas utilizando

novos formatos e incorporação de materiais bioativos a fim aumentar a resposta

celular e cicatrização do saco aneurismático. A associação de stents autoexpansíveis e

molas tem sido utilizado para tratamento de aneurismas de colo largo (colo maior ou

igual a 4 mm ou relação aneurisma/colo aneurisma menor que 2mm) ou fusiformes

(onde não se evidencia presença de colo).

Além das espirais/molas de platina são utilizados vários outros dispositivos e

associação entre eles para realização embolizações. As molas de platina são associadas

a outros materiais de revestimento, tipo polímeros, e ainda stents autoexpansíveis/

balões de oclusão temporária (para aneurismas de colo largo ou aneurismas

fusiformes). Os agentes embolizante líquidos não adesivos (Onyx- que em contato com

o sangue torna-se sólido) e os agentes embolizante líquidos adesivos (colas. Ex:

Glubran) também são utilizados. O Onyx tem sido utilizado em associação com stents

autoexpansíveis e associado às molas de platina.

Materiais Utilizados

MOLAS/ESPIRAIS – as mais

conhecidas e utilizadas são as

molas de platina.

Axium™ prime extra soft

axium™

Registro Anvisa

10349000570

GDC Micro mola Eletrodestacável para Preenchimento de Aneurisma Cerebral

Registro Anvisa 80005430270

Fio de Aço Inoxidável

Nas figuras acima podemos observar o preenchimento do aneurisma com

pequenas espirais e logo após o aspecto do mesmo após preenchimento de toda a

dilatação. Estas molas podem ser utilizadas em associação com balões

autoexpansíveis e com stents e também em associação aos embolizantes líquidos

(Onyx, Glubran) e com micropartículas de PVA.

EMBOLIZANTES LÍQUIDOS

Embolizantes tipo Copolímero Etileno Vinil

Álcool (Onyx®)

Registro Anvisa 10349000454

Trata-se de um agente embólico líquido

não aderente composto por um copolimento de

EVOH (etileno vinil álcool) dissolvido em DMSO

(dimetil sulfóxido) e pó de tântalo micronizado

em suspensão para proporcionar contraste para

a visualização sob fluoroscopia. Para servir de

via de acesso ao local de embolização é

utilizado um microcateter de aplicação (ex. CATETER REBAR™ANVISA

80102510438, MICROCATETER DE FLUXO DIRECIONADO ULTRAFLOW HPC MTI

ANVISA 10183330044. e MARATHON FLOW DIRECTED MICRO CATETER ANVISA

80102510082). Utilizado mais frequentemente para tratamento de má formações

Local de Destacamento

GDC

arteriovenosas, aneurismas grandes/ gigantes ou de colo largo, bem como para

falência prévia no uso de molas/espirais. Pode ser usado em associação a outros

embolizantes líquidos e de micropartículas.

Na figura vemos o aneurisma preenchido pelo embolizante líquido Onyx que se

solidifica mediante contato com o sangue.

Agente Embolizante Líquido Adesivo A Base De V N-Butil-Cianoacrilato (Nbca)

Glubran II

Registro Anvisa 80159010003

A cola cirúrgica GLUBRAN 2 é um produto médico cirúrgico de classe III (uso

cirúrgico interno e externo), conforme os requisitos da Diretiva Europeia 93/42/CEE.

É utilizado diluído em LIPIODOL. O NBCA age polimerizando-se quando em

contato com o sangue, ocupando o espaço vascular de

modo permanente, visto que é um agente não

absorvível. Necessita experiência do profissional no seu

manejo, para reduzir os riscos do procedimento e

efeitos. Utilizado para tratamento de malformações

arteriovenosas (MAVS) e fistulas arteriovenosas

(FAVS). Rotineiramente são associados aos balões auto

expansíveis e em uma proporção menor de casos aos

stents. Podem ser associados ao embolizante líquido

Onyx e a micropartículas.

ALGUMAS INDICAÇÕES DA BULA

EMBOLIZANTE DE MICROPARTÍCULAS TIPO POLIVINIL ALCOÓLICO (PVA)

Contour Micropartículas De PVA Para Embolização - Boston

Registro Anvisa 10341350316

Squid - Sistema Embólico Líquido - Cms

Registro Anvisa 80065320256

Partículas de PVA Para Embolização - Cook

Registro Anvisa 10212990054

Tratam- se de partículas de polímero semelhante ao PVC que produz oclusão

vascular dita permanente, porém há relatos de recanalização. Utilizados para

tratamento das MAVs e de tumores hipervasculares (constam apenas estas indicações

em instruções de uso), causam redução paliativa do fluxo sanguíneo, mas promovem

oclusão proximal e temporária dos vasos, sendo a recorrência dos sintomas muito

frequente. Apresentam taxas consideráveis de complicação por embolização de

territórios normais e migração para o sistema venoso, podendo causar

tromboembolismo pulmonar. Por estes motivos, seu uso para o tratamento das MAVs é

atualmente muito restrito.

CATETER BALÃO DE OCLUSÃO

Os Cateteres Balão de Oclusão estão indicados para serem utilizados no sistema

neurovascular e vascular periférico para uma oclusão temporária. Asseguram uma

oclusão vascular temporária útil para a paragem ou o controle seletivo da circulação

sanguínea e para o tratamento de espasmos vasculares. Permitem também efetuar

uma embolização assistida por balão de aneurismas intracranianos,

De uma forma geral esses balões são utilizados para proteção/ vedação do colo

do aneurisma, a fim de evitar escape de molas ou do embolizante líquido para o resto

da circulação cerebral.

Alguns modelos são Balões duplo lúmen sendo um para insuflar o balão e outro

lúmen para trabalho;

Balão Copernic & Eclipse

Registro Anvisa: 80065320252

Copernic Rc

Registro Anvisa: 80065320093

STENTS

São stents intracranianos de alta densidade, visando remodelar a artéria

portadora do aneurisma e reorientar o fluxo, divergindo-o do saco aneurismático,

promovendo a trombose progressiva da lesão, associada à proliferação endotelial do

colo, mas mantendo o fluxo nas artérias colaterais. Não cabe uso de espirais de platina

ou colas associadas. Deve sempre ser associado ao uso de antiagregantes

plaquetários. O desvio do fluxo determina trombose progressiva do saco aneurismal e

oclusão do mesmo em cerca de 90% dos casos após 6 meses do procedimento. Na

literatura há descrição da associação de coils para aqueles aneurismas de colo maior

que 15 mm.

Stent silk

Registro Anvisa 80065320147

Dispositivo de Embolização Pipeline

Registro Anvisa 10349000471

Dispositivo de Remodelação Neurovascular Solitaire

Anvisa 10349000563

Stent Neuroform Ez

Registro Anvisa 80005430255

Na figura acima vemos o aneurisma completamente preenchido por molas e o

stent conferindo proteção na região do colo do aneurisma.

Abaixo representação do stent, onde se observa que o saco aneurismático fica

isolado, favorecendo a trombose posteriormente.

RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS PARA O A REALIZAÇÃO

DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMAS CEREBRAIS

Pacientes portadores de aneurisma ou pseudoaneurisma cerebral roto,

documentado angiograficamente, com colo menor que 4 mm;

Aneurismas fusiformes ou aneurismas com colo largo (>ou igual a 4mm) ou

relação aneurisma / colo <2mm, documentado angiograficamente, poderão ser

tratados por via endovascular, com auxílio de stents autoexpansíveis, desde que

apresentem difícil acesso neurocirúrgico.

Os aneurismas cerebrais não rotos deverão ser analisados individualmente,

havendo possibilidade de maior benefício na abordagem de aneurismas maiores ou

iguais a 10mm, presença de múltiplos aneurismas, história clínica de hemorragia

subaracnóide prévia, sintomatologia de caráter compressivo e localização posterior do

aneurisma. Estas características conferem maior risco de sangramento, porém não

existe consenso entre os especialistas, pois muitas vezes a taxa de complicações do

procedimento endovascular suplanta o risco de sangramento, a depender das

características do aneurisma. Casos em que não estiverem presentes as características

acima deverão ser analisados de forma individual.

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