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A troca da restauração defeituosa sempre foi considerada como a abordagem ideal. Porém, com a evolução conjunta dos materiais restauradores e dos conceitos de uma Odontologia mais conservadora, a substi tuição parcial deve ser levada em conta

EM RESTAURAÇÕESREPARO E EMENDAS

Reparo e emendas em restaurações

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E stima-se que 50% do trabalho restaurador realizado pelos cirurgiões-dentistas consiste em gerenciar restaurações dentárias diretas com falha1. E, realmente, pode-se dizer

que se deparar com essas restaurações faz parte do seu dia a dia. Já é esperado que, com o decorrer do tempo, qualquer restaura-ção apresente sinais de fadiga2, como desgaste superficial e des-coloração, e até mesmo a fragmentação, como resultado da perda de resistência estrutural devido às características do meio bucal3 — que diferem de indivíduo para indivíduo, como variações de temperatura, de pH, presença constante de umidade e incidên-cia de forças oclusais funcionais e parafuncionais. Ou seja, esse material restaurador tem uma vida útil finita, o que o torna de-pendente de manutenções periódicas. Sem elas, ele dificilmente chegará às médias de 54 até 10 anos5 de longevidade encontradas na literatura.

Optar pela troca da restauração sempre foi considerada a aborda-gem ideal por ser mais segura e previsível do que uma substituição parcial, procedimento desprovido de evidências de performance a longo prazo6 ou da certeza de que os materiais disponíveis se-riam adequados. Além disso, para muitos, tanto pacientes como cirurgiões-dentistas, a ideia de ter uma restauração “remendada” não inspira segurança. É possível que alguns profissionais não te-nham conhecimento da opção de reparo em vez da substituição de restaurações diretas2 ou ainda que seja uma transferência de comportamento da época em que só existiam as restaurações em amálgama, um material não adesivo. Deve-se levar em conta o tipo de material que está em discussão. Resultados de estudos recentes e a evolução tecnológica dos materiais restauradores adesivos7,8 trazem esclarecimentos importantes sobre a questão referente à troca ou à reparação de um dano menor em uma res-tauração direta.

Foi percebido nessa revisão que a ideia de substituir parcialmen-te ou reparar uma restauração começou a ser mencionada por volta do início da década de 1990 e que o conceito é vago, permi-tindo mais de uma interpretação quanto aos diferentes tipos de intervenção que correspondem a um determinado tipo de falha.

Assim, antes de prosseguir é importante organizar essa relação entre intervenções e situações clínicas. Segundo a Fédération Dentaire Internationale (FDI):9

INTERVENÇÕES E SITUAÇÕES CLÍNICAS

REPARO Correção de uma restauração clinicamente inaceitável, le-vando-a a um status clinicamente aceitável, com uma abor-dagem minimamente invasiva que implica a adição de um material restaurador.

REMODELAÇÃO Procedimento que envolve a remoção de saliências e irregula-ridades, recontorno de superfícies, remoção de descoloração e suavização ou vitrificação da superfície para melhorar a restau-ração dentária e retardar o reparo.

VEDAÇÃO Remodelação que consiste em fechar os poros superficiais e pequenas folgas adicionando esmalte ou colagem e, ocasional-mente, uma nova camada de selante ou material escoável.

Mesmo com esses parâmetros da FDI, é preciso entender o que é considerado uma restauração clinicamente inaceitável e com indicação para troca. O diagnóstico mais comum para falha na restauração é a presença de cárie recorrente ou secundária per-cebida em exame clínico,10 e que pode ser confundida com uma infiltração superficial (percolação) marginal passível de pigmen-tação. Portanto, pode-se concluir que o processo decisório é ba-seado em aspectos visuais, tácteis e radiográficos, o que não é exatamente um conjunto claro de medidas. O resultado desse exame clínico depende da interpretação do profissional e do seu grau de conhecimento.

Assim, para classificar uma restauração como inaceitável clinica-mente, deve-se verificar quanto a cárie reincidente comprometeu de tecido dentário adjacente (Fig. 1), critério esse ligado diretamen-te ao tempo decorrido até o diagnóstico e a intervenção. É necessá-rio salientar que o reparo ou a substituição adequada de restaura-ções com falha é crucial, pois, a cada intervenção, a perda de tecido dentário aumenta e o dente em questão fica mais enfraquecido, o que o aproxima da indicação de uma restauração indireta ou de um tratamento endodôntico. Além disso, é importante evitar conse-quências adversas, como dor, tratamentos endodônticos ou mesmo uma extração, que são estressantes e onerosas para os pacientes.

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Após avaliação caso a caso, é possível gerenciar restaurações defeituosas de maneira conservadora, reparando-as com maior segurança e previsibilidade, ou, mais radicalmente, substi tuin-do-as por completo.

CRITÉRIOS CLÍNICOS

ASPECTO CLÍNICO Restauração em excelentes condições, com expectati va

de longa duração

Uma ou mais característi cas de desvio do ideal; pode requerer substi tuição no futuro próximo

Aspecto visual da restauração é inaceitável, opaco e sua superfí cie

é niti damente grosseira

Adaptação marginal

A ponta do explorador não detecta falha de

conti nuidade na interface dente-restauração.

A ponta do explorador detecta falha de

conti nuidade na interface dente-restauração.

Há denti na ou preenchimento exposto

ao longo da margem da restauração.

Forma anatômica O contorno geral da restauração segue

o contorno do dente.

O contorno geral da restauração não segue o contorno do dente.

A restauração apresenta saliências (degrau/

desnível com o dente).

Rugosidade superfi cial

A superfí cie da restauração não

apresenta defeitos.

A superfí cie da restauração apresenta

defeitos mínimos.

A superfí cie da restauração apresenta

defeitos severos.

Cáries secundárias Diagnósti co clínico para cárie negati vo.

NA Diagnósti co clínico para cárie positi vo (margens).

Brilho Superfí cie da restauração refl ete a luz e seu aspecto é

transluzente, como o esmalte.

Superfí cie da restauração refl ete a luz difusamente

e seu aspecto é mais opaco.

Superfí cie da restauração absorve a luz e seu aspecto

é mais opaco.

Fig. 1: exemplos de restaurações clinicamente inaceitáveis, com indicação de substi tuição total.11

CRITÉRIOS PARA INTERVIROs reparos são frequentemente efi cazes no gerenciamento de manchas e/ou porosidades superfi ciais e excessos (saliências).12

Quando pequenas falhas marginais forem observadas na superfí -cie oclusal, imperceptí veis pelo paciente, sugere-se que se man-tenham controles periódicos e que sejam reforçadas as orienta-ções de manutenção da higiene bucal. A intervenção terá seu lugar somente se houver evidências de acúmulos de biofi lme e/ou restos alimentares, ou uma alteração de cor que seja compa-tí vel com ati vidade de cárie.3

Confi ra no quadro abaixo os critérios para classifi car as restau-rações e intervir nelas.13 Estas informações foram adaptadas de acordo com a normati va recomendada pelo Serviço Público de Saúde dos Estados Unidos.

Reparo e emendas em restaurações

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Estudos indicam que essa práti ca tem encontrado, hoje, maior aceitação por parte dos pacientes e profi ssionais,14 o que é o mesmo que afi rmar que ainda não pode ser considerada uma práti ca frequente, talvez por falta de diretrizes globais15,16 e vin-das dos próprios fabricantes de materiais restauradores diretos,17

evidências limitadas de estudos clínicos a longo prazo,6 em parte, pelos constantes e rápidos avanços em materiais e tecnologias7,8

e variações nos currículos de ensino odontológico em todo o mundo,14,18 bem como nos sistemas de saúde.15

É importante ter em mente que a substi tuição completa de res-taurações geralmente é onerosa, consome tempo e, invariavel-mente, leva à uma perda de tecido dentário,2,3,9 em menor ou maior grau. Ou seja, há um aumento das dimensões da cavida-de e consequente diminuição da resistência mecânica do dente. Não é o intuito deste arti go discuti r sobre técnicas de reparo, mas, sim, os conceitos que envolvem essa tomada de decisão. Vale lembrar que o resultado desse procedimento sofre infl uên-cia de fatores como: 1. Localização: regiões que difi cultem o acesso fí sico e visual inter-

ferem negati vamente no resultado.

2. Natureza e característi cas do material (aderência, cor e dureza): materiais de mesma cor do substrato, aderidos quimi-camente a ele ou de grande resistência mecânica difi cultam sua remoção sem comprometer a denti na.

A Federação Odontológica Mundial do FDI9 apoia uma mudança no gerenciamento de restaurações defeituosas, exigindo que os pro-tocolos necessários para reparar restaurações defeituosas sejam incluídos no currículo de graduação e na educação conti nuada.

O risco individual do paciente de desenvolver lesões de cárie, a condição clínica e o prognósti co do dente restaurado como uma unidade, a análise de custo-benefí cio,2 o histórico médico e a an-siedade gerada diante de intervenções dentárias são considera-ções críti cas para a tomada de decisão apropriada em relação aos reparos, sendo necessário que cada caso seja individualmen-te avaliado, conforme já mencionado. Finalmente, o reparo deve ter como objeti vo o aumento da longevidade do dente e a sua viabilidade deve ser sempre estudada primeiro, assim como a identi fi cação da causa subjacente da falha antes da realização de qualquer procedimento.

VANTAGENS DO REPARO EM DEFEITOS LOCALIZADOS3

◦ PRESERVAÇÃO DA ESTRUTURA DENTAL E DA VITALIDADE PULPAR

◦ AUMENTO DA LONGEVIDADE DO DENTE E DA RESTAURAÇÃO

◦ REDUÇÃO DO POTENCIAL DE DANOS AO COMPLEXO DENTINA-POLPA

◦ REDUÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO◦ REDUÇÃO DO CUSTO OPERACIONAL◦ TEM BOA ACEITAÇÃO PELO PACIENTE

(REDUZ A ANSIEDADE)◦ EVITA A NECESSIDADE DO USO DE ANESTÉSICO

(REPAROS MAIS SUPERFICIAIS)

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Os reparos são frequentemente efi cazes no gerenciamento de manchas e/ou porosidades superfi ciais e excessos (saliências)

Revisões sistemáti cas recentes têm procurado resolver esse dile-ma clínico, avaliando os resultados de reparo versus substi tuição de compósitos de resina com defeito15 e amálgama19 nas restau-rações. Ambas as revisões consideraram a evidência limitada e in-completa, e, assim sendo, não foi possível sugerir recomendações sobre a reparação ou substi tuição de uma restauração com falha.

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Reparo e emendas em restaurações

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19. Sharif MO, Merry A, Catleugh M, Tickle M, Brunton P, Dunne SM, Aggarwal VR, Chong LY. Replacement versus repair of defecti ve restorati ons in adults: amalgam. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 08;(2):CD005970. doi: 10.1002/14651858.CD005970.pub3.

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21. Kanzow P, Wiegand A, Schwendicke F. Cost-eff ecti veness of repairing versus replacing composite or amalgam restorati ons. J Dent. 2016;54:41-7.

REFERÊNCIAS:

Prof. Emerson Nakao Mestre e especialista em Prótese Dentária e professor da FFO-Fundecto, fundação conveniada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp)

Prof. Dr. Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani Professor associado do Departamento de Odontologia Social e responsável pela área de Odontologia Legal do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, ambos na Fousp

Esta observação cientí fi ca foi reforçada por outros dois estudos,12,

20 um de 2008 e outro de 2020. Ambos sugerem que, a curto prazo, as restaurações que foram reparadas e as que foram substi tuídas apresentam resultados clínicos semelhantes.

Diagnosti car criteriosamente e reparar em vez de substi tuir restau-rações parcialmente defeituosas provavelmente contribuirá para a longevidade dos dentes em comparação à substi tuição completa. Ao considerar a relação custo-benefí cio, a reparação de compósi-

tos pode ser recomendada mais fortemente do que a reparação de restaurações de amálgama,21 que é simplesmente coaptado na ca-vidade preparada, o que torna mais rápida e fácil a percolação total em meio bucal. Substi tuir uma restauração defeituosa em todas as situações em que possa se apresentar sem ao menos considerar a sua reparação pode, assim, ser considerado um sobretratamento, algo totalmente na contramão da Odontologia minimamente inva-siva. Essa técnica pouco invasiva é aceitável e pode ser ensinada nas faculdades aos alunos.