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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIAS EM SAÚDE

Eletrocondicionador para Enurese Noturna:

descrição de desempenho e de resposta terapêutica

Dissertação de Mestrado

Alcina Teles de Loureiro Maior

Salvador-Bahia

2014

1

Eletrocondicionador para Enurese Noturna:

descrição de desempenho e de resposta terapêutica

Dissertação apresentada ao curso de

Pós-graduação em Tecnologias em

Saúde da Escola Bahiana de

Medicina e Saúde Pública para

obtenção do título de Mestre em

Tecnologias em Saúde.

Autor: Alcina Teles de Loureiro Maior

Orientador: Profª Drª Patrícia Lordêlo

Salvador-Bahia

2014

2

Ficha Catalográfica elaborada pela

Biblioteca Central da EBMSP

M 217 Maior, Alcina Teles de Loureiro

Eletrocondicionador para enurese noturna: descrição de desempenho e de resposta

terapêutica. Alcina Teles de Loureiro Maior. – Salvador. 2014.

66 f. il.

Dissertação (Mestrado) apresentada à Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública. Programa de Pós-Graduação em Tecnologias em Saúde.

Orientador: Profª Drª Patrícia Virgínia Silva Lordêlo Garboggini

Inclui bibliografia

1.Enurese noturna. 2.Tratamento. 3. Estimulação elétrica nervosa transcutânea.

4. Inovação. I. Título.

CDU: 616.62

3

FOLHA DE APROVAÇÃO

Nome: MAIOR, Alcina Teles de Loureiro

Título: Eletrocondicionador para enurese noturna: uma descrição de desempenho e de resposta

terapêutica.

Dissertação apresentada à Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública para obtenção do título de Mestre em Tecnologias em Saúde.

Aprovada em: 28 de março de 2014.

Banca Examinadora

Prof. Dr: Ubirajara Barroso Junior

Titulação: Doutor em Urologia pela Universidade Federal da Bahia.

Instituição: Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Profª Drª: Josiane Dantas Viana Barbosa

Titulação: Doutora em Ciência e Engenharia de Materiais pela Universidade Federal

de Campina Grande.

Instituição: Professora Colaboradora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública.

Prof. Dr.: Abrahão Fontes Baptista

Instituição: Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia.

Titulação: Doutor em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de

Janeiro.

4

Dedico esse trabalho a todas as crianças e

adolescentes com enurese noturna e às suas

famílias, que são sempre os maiores

impulsionadores para que busquemos

alternativas melhores de tratamento.

5

AGRADECIMENTOS

Gostaria de fazer um agradecimento muito especial à minha querida mestra,

irmã mais velha, mãe de profissão, amiga e orientadora, a Profª Drª Patrícia

Lordêlo, por ter me pego pela mão desde o meu último ano de graduação,

quando me tornei sua monitora, continuando como colegas de profissão,

passando pela minha especialização e chegando a esse momento da orientação

no meu mestrado. Já são oito anos. É uma profissional exemplar, inquieta,

curiosa, uma pesquisadora inata, que contagia todos ao seu redor com o desejo

de saber sempre mais e poder oferecer o que há de melhor a quem mais importa:

os nossos pacientes. Sei que sem ela na minha vida profissional provavelmente

não estaria aqui hoje, porque a maior incentivadora para que eu assumisse esse

desafio foi ela. Obrigada por hoje e sempre.

Também gostaria de agradecer profundamente ao Prof Dr Ubirajara Barroso,

que é o mestre da minha mestra e assim, por conseguinte, também é o meu

mestre. E o meu maior agradecimento foi por ter confiado a mim um trabalho

que sei que é extremamente importante para ele: o primeiro resultado de um

projeto grande e inovador, pensado e iniciado há alguns anos e que se

materializou com esse primeiro estudo. Obrigada de verdade. Sinto-me honrada

por ter podido participar intensamente de uma parte disso tudo.

Outra pessoa que teve uma importância fundamental nesta etapa da minha vida

profissional foi a Profª Drª Kátia Sá. Primeiro por estar coordenando a Pós-

Graduação desta Instituição e por ter concebido um projeto tão bom que foi o

Mestrado de Tecnologias em Saúde. Foi realmente acima das minhas

expectativas todo o aprendizado e amadurecimento enquanto pesquisadora que

tive. Em segunda instância, pelo seu apoio e incentivo pessoal em tornar

possível a minha participação no programa. Muito obrigada também por ser uma

professora, uma fisioterapeuta e uma pessoa tão especial, que eu tive a sorte de

ter por perto tanto na minha graduação quanto agora na Pós-Graduação.

E, por último, gostaria de agradecer a Daniel Maior, por ter sido uma fonte de

inspiração por tanto tempo e um grande estimulador para que eu galgasse

sempre novos desafios e voos mais altos. Obrigada.

6

“SEJA A MUDANÇA QUE DESEJA VER NO MUNDO”

(DALAI LAMA)

7

INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS

EBMSP-Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

FBDC-Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências

FONTES DE FINANCIAMENTO

FAPESB – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia

Miotec – Empresa de Produtos Biomédicos

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EQUIPE:

Alcina Teles, mestranda e fisioterapeuta do CEDIMI.

Patrícia Lordêlo, orientadora, fisioterapeuta e coordenadora do CEDIMI.

Ubirajara Barroso Jr, urologista pediátrico e coordenador do CEDIMI.

Thaís Calazans, enfermeira do CEDIMI que auxiliou na fase de coleta de dados.

Maria Izabel Weibel, enfermeira do CEDIMI que auxiliou na fase de coleta de dados.

Maria Luiza Veiga, fisioterapeuta do CEDIMI que auxiliou na fase de coleta de dados.

9

RESUMO

ELETROCONDICIONADOR PARA ENURESE NOTURNA: DESCRIÇÃO DE

DESEMPENHO E RESPOSTA TERAPÊUTICA. Objetivo: descrever o desempenho e a

segurança e testar a resposta terapêutica do eletrocondicionador em pacientes com enurese

noturna. Casuística, Material e Métodos: Trata-se de um estudo fase I, com uma série de

casos prospectiva de pacientes com enurese noturna, que fizeram uso domiciliar diário do

eletrocondicionador, por até seis meses, associado às orientações comportamentais. A

descrição do desempenho foi realizada através do relato ou observação de problemas/falhas

técnicas (ativação falsa do alarme, falha em acordar a criança e acordar outras pessoas da

casa) e de problemas/falhas de manuseio (colocação inadequada dos eletrodos, manipulação

inadequada dos eletrodos, lavagem inadequada do sensor de umidade, ativação do botão

errado). Já a descrição da segurança foi desenvolvida através do relato de efeitos colaterais

(lesão de pele, dor, choque, medo). O critério para avaliação da resposta terapêutica foi a

diminuição do número de noites por semana com episódios de enurese. Resultados: a amostra

foi composta por nove pacientes, sendo seis meninos, com idade média de 10,4±3,9 anos, oito

deles apresentavam enurese noturna monossintomática e seis, enurese primária. Em relação ao

desempenho, houve relato de falha do alarme, ativação falsa do alarme, falha em acordar a

criança, acordar outras pessoas da casa, manipulação inadequada dos eletrodos, lavagem

inadequada do sensor de umidade e ativação do botão errado; em relação à segurança, um

paciente relatou medo. A frequência mediana de episódios de enurese por semana antes do

tratamento foi 6(3-7) vezes e depois do tratamento foi de menos de um episódio [0,7(0,1-1,5)

vez], sendo que dois paciente ficaram secos. Conclusões: Todos os pacientes apresentaram

resposta terapêutica com o uso do eletrocondicionador, havendo relato e observação de

problemas ou falhas técnicas e humanas, que foram importantes para o aprimoramento do

aparelho na busca do modelo ideal, e não apresentando efeitos colaterais que prejudicassem a

segurança do tratamento.

Palavras-chaves: 1. Enurese noturna. 2. Tratamento. 3. Estimulação elétrica nervosa

transcutânea. 4. Equipamento. 5. Inovação.

10

ABSTRACT

ELETRICAL CONDITIONG FOR NOCTURNAL ENURESIS: A DESCRIPTION OF

PERFORMANCE AND THERAPEUTIC RESPONSE. Objective: To describe the

performance and security of and therapeutic response to the electroconditioner in patients

with nocturnal enuresis. Design and Methods: This was a phase I study of a prospective

case series that included patients with nocturnal enuresis who used an electroconditioner at

home for periods of up to six months. Counseling was provided on diet and micturition. The

criteria used to describe performance consisted of reported or observed technical problems as

failure of the alarm to go off, false alarm, failure of the alarm to wake the child up and the

alarm waking up other people in the house; handling problems such as improper placement

and use of the electrodes and the humidity sensor; and side effects or adverse events such as

dermatitis, skin lesions, pain, shock, fear. The criterion used to evaluate therapeutic response

was the reduction in the number of nights per week on which episodes of enuresis occurred.

Results: The sample consisted of nine patients (six boys) with a mean age of 10.4±3.9 years.

Eight had monosymptomatic nocturnal enuresis and six had primary enuresis. There were

reports of failure of the alarm to go off, false alarm, failure of the alarm to wake the child up

and the alarm waking up other people in the house, improper placement of and use of the

electrodes and the humidity sensor and one patient reported fear. The median number of

episodes of enuresis per week prior to treatment was 6(3-7) compared to less than one after

treatment [0.7(0.1–1.5)]. Conclusions: All the patients responded to treatment with the

electroconditioner; there were reports of technical and human problems, all of which will be

taken into consideration when improving the design of the device in an attempt to perfect the

model, and there weren’t side effects that undermine the safety of the treatment.

Keywords: 1. Nocturnal enuresis. 2. Treatment. 3. Transcutaneous electrical nerve

stimulation. 4. Medical equipment. 5. Innovation.

11

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Vista externa do eletrocondicionador. 23

Figura 2: Vista externa do sensor de umidade. 23

Figura 3: Vista externa dos eletrodos de superfície posicionados na região perianal de

um paciente do sexo masculino.

23

Tabela 1: Dados demográficos e aspectos clínicos da enurese noturna na amostra. 28

Tabela 2: Descrição e Comparação da capacidade vesical esperada para a idade e do

volume máximo urinado no diário miccional.

29

Quadro 1: Apresentação detalhada de cada paciente acerca do tempo de uso do

parelho, do desempenho e da segurança do eletrocondicionador e de seus acessórios,

das dificuldades e falhas no manuseio do aparelho, da resposta clínica e da

recomendação do tratamento a outras pessoas.

30

12

LISTA DE ABREVIATURAS

ADAB: Ambulatório Docente Assistencial da Bahiana

CEDIMI: Centro de Distúrbios Miccionais na Infância

CNS: Conselho Nacional de Saúde

CVE: Capacidade Vesical Esperada para a Idade

DDAVP: medicamento à base de acetato de desmopressina

DVSS: Dysfunctional Voiding Scoring System

EBMSP: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

EN: enurese noturna

ENM: enurese noturna monossintomática

FBDC: Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências

ICCS: International Children’s Continence Society

TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido

TDAH: transtorno de déficit de atenção com hiperatividade

TNT: tecido não tecido

VMU: Volume Máximo Urinado

13

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 14

2. REVISÃO DA LITERATURA 16

2.1. IMPACTO PSICOSSOCIAL DA ENURESE NOTURNA 16

2.2. FISIOPATOLOGIA DA ENURESE NOTURNA 17

2.3. TRATAMENTO PARA ENURESE NOTURNA

2.4. ALARME PARA ENURESE NOTURNA NO BRASIL

18

19

2.5. IDEALIZAÇÃO DO ELETROCONDICIONADOR PARA

ENURESE

20

3. OBJETIVOS

3.1. PRIMÁRIO

3.2. SECUNDÁRIO

21

21

21

4. METODOLOGIA, MATERIAL E MÉTODO 22

4.1. ASPECTOS GERAIS 22

4.2. ANÁLISE ESTATÍSTICA 24

4.3. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 26

5. RESULTADOS 27

6. DISCUSSÃO 32

7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS 34

8. CONCLUSÕES 35

REFERÊNCIAS 36

APÊNDICES 40

ANEXOS 45

14

1. INTRODUÇÃO

A enurese noturna (EN) é definida como incontinência intermitente durante o sono1 e

a sua importância decorre tanto da sua incidência quanto, principalmente, do seu impacto

negativo na qualidade de vida das pessoas acometidas e de seus familiares. Atinge cerca de

15% das crianças aos cinco anos de idade, apresenta resolução espontânea de 15% ao ano2 e,

ainda assim, chega a estar presente em 2% dos jovens adultos.3,4

Apesar de ser um acometimento que não traz riscos físicos à saúde, a enurese leva a

um estigma social e emocional, resultando em estresse e em situações inconvenientes para o

acometido e seus familiares.5 Essas crianças e adolescentes tendem a experimentar a censura

dos pais e a provocação dos irmãos, o que afeta o relacionamento deles com sua família,

assim como as falhas recorrentes aos tratamentos tendem a levar à baixa autoestima.6 Isso

tudo propicia o isolamento social, sendo esses impactos mais expressivos a partir dos sete

anos de idade.7

O tratamento da enurese noturna é baseado em tratamento medicamentoso e

comportamental e deve ser iniciado a partir dos seis anos de idade8 em crianças que

apresentam pelo menos um episódio de enurese por semana.3

Os tratamentos medicamentosos mais utilizados são à base de antidiuréticos,

anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos, representados pela desmopressina, oxibutinina e

imipramina, respectivamente. Entretanto existem inconvenientes como a baixa taxa de cura no

longo prazo, a necessidade de ingestão diária de remédios por parte das crianças - que muitas

vezes os recusam -, a possibilidade de alta dosagem, o risco de cardiotoxicidade e de

hiponatremia e eventual alteração do humor.3 Dos medicamentos, a desmopressina é o

tratamento de primeira linha de escolha, apresenta menos efeitos colaterais e ocasiona

diminuição do número de episódios de enurese de maneira rápida, mas tem um custo elevado

e baixa taxa de cura depois de suspenso o seu uso.8

O alarme para enurese também é um tratamento de primeira linha para a enurese

noturna, apresentando como vantagem a maior taxa de cura de longo prazo e o baixo risco de

efeito colateral que afete a saúde física do acometido.3,9 É um tipo de tratamento

comportamental, composto por um sensor de umidade conectado a um aparelho sonoro que

emite um alarme após a sua ativação com a urina.3 Com isso, em teoria, a criança acordaria e

terminaria a micção no vaso sanitário e começaria a desenvolver a percepção de plenitude

vesical durante o sono, evitando assim os episódios de enurese.

15

O alarme apresenta eficácia em cerca de 50 a 70% dos casos que se adaptam a esse

método de tratamento e apresenta desvantagens como a) a necessidade da participação intensa

dos pais e, por isso, estes não se mostram, por vezes, estimulados a seguir com o método;10 b)

devido à dificuldade em despertar que as crianças com enurese apresentam,9 a princípio

apenas os familiares acordam com o alarme; c) são os pais que, num período de dias ou de

semanas, têm que levar os seus filhos para o banheiro ao alarme ser ativado;3 d) a criança

pode persistir por semanas ainda apresentando episódios de enurese;11 e) isso tudo pode

causar tensão no ambiente familiar, com possível redução da capacidade de trabalho dos

responsáveis da criança em razão do estresse noturno.10 Por todas estas dificuldades, a taxa de

desistência do tratamento com o alarme varia de 10% a 30%.12

Devido às razões acima descritas, foi criado este novo dispositivo terapêutico – o

eletrocondicionador de enurese - que visa permanecer com os benefícios do alarme para

enurese, superando as suas desvantagens e, ainda, obter uma taxa de cura igual ou maior à

obtida com essa terapêutica.

16

2. REVISÃO DA LITERATURA

A enurese noturna já vem sendo estudada há muitos anos e é sabido que ela apresenta

uma etiologia multifatorial, sendo hoje aceitas três causas principais, que podem aparecer

associadas ou não: a) a poliúria noturna, b) a hiperatividade detrusora e c) o aumento do

limiar para despertar do paciente enurético, sendo a hereditariedade um fator de risco

importantíssimo, além da sua forte associação com a constipação intestinal e o transtorno de

déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). E, devido ao seu impacto psicossocial, é

mandatório que seja oferecido o melhor tratamento para o binômio paciente-família. Como os

tratamentos da atualidade apresentam eficácia, mas também diversas desvantagens, sentiu-se

a necessidade de desenvolver um tratamento que fosse eficaz e mais vantajoso do que os

correntes; e assim surgiu o eletrocondicionador para enurese, um dispositivo terapêutico

inovador e promissor.

2.1. IMPACTO PSICOSSOCIAL DA ENURESE NOTURNA

A enurese noturna leva a um grande impacto na vida cotidiana dos seus acometidos e

limita muito as suas experiências sociais,13 apresentando estas crianças um maior risco para

desenvolverem medo social e sensação de tristeza/depressão.14 Acredita-se, por isso, que

essas crianças tenham diminuição da autoestima. Apesar de existirem diversos estudos que

afirmam isso, alguns outros não encontraram diferença entre enuréticos e não enuréticos15 e a

única revisão sistemática sobre o assunto conclui que as evidências são insuficientes para

afirmar o real impacto da enurese sobre a autoestima.16

Quanto mais velha for a criança e maior for a frequência dos episódios de enurese,

parece haver um pior impacto na autoestima desses pacientes.13 Para crianças enuréticas, o

episódio de enurese é o terceiro pior evento da vida e para os adolescentes é o segundo pior,

perdendo apenas para o divórcio e para brigas estridentes entre os pais.17

Mas o impacto psicológico não acontece apenas no paciente; acontece também com a

sua família. Mães de crianças enuréticas apresentam pior qualidade de vida, no que concerne

à sensação de ansiedade, de depressão e de maior intensidade de dor; são menos tolerantes e

mais punitivas em relação aos filhos; e tendem a se sentir mais desamparadas devido à crença

de que a enurese é uma condição interna, estável e incontrolável.13 E os pais relatam que essas

17

crianças apresentam mais problemas comportamentais e psicológicos do que a percepção que

elas mesmas têm sobre si.14,15

2.2. FISIOPATOLOGIA DA ENURESE NOTURNA

Já está bem estabelecido que os cromossomos 8, 12 e 13 têm relação com a

hereditariedade da enurese noturna, mas a sua localização genética é heterogênea.18 Ao

avaliar esse impacto hereditário, sabe-se que quando um dos pais tiver sido enurético, o filho

tem 44% de chance de apresentar enurese também, e se ambos os pais tiverem história de

enurese, o risco sobe para 77%.19 Em um estudo recente, foi observado que quando a história

de enurese for materna, o filho tem um risco 3,6 vezes maior de apresentar enurese severa,

classificada como dois ou mais episódios por semana.20

No quadro da poliúria noturna, ocorre uma desregulação do ritmo de liberação do

hormônio antidiurético (a vasopressina), o que acarreta um nível hormonal abaixo do normal,

levando ao aumento na produção noturna de urina, à sua baixa osmolaridade e consequente

enurese.21 Apesar desse racional teórico, sabe-se que nem sempre a poliúria noturna é

causada por deficiência de vasopressina, mas outra razão ainda não foi descoberta.22

Outra etiologia da enurese é a hiperatividade detrusora, que já foi detectada tanto

durante o dia quanto durante a noite, mesmo em crianças com enurese noturna

monossintomática (ENM).23 A avaliação urodinâmica para detecção da hiperatividade

detrusora só tem sido realizada para estudar pacientes resistentes a tratamentos de primeira

linha e a prevalência das contrações não inibidas do detrusor nesse grupo varia de 49% para

ENM a 79% para a enurese não monossintomática.24

Estudos avaliando crianças enuréticas adormecidas detectaram alterações no seu padrão

do sono,9,25,26 demonstrando que elas passam mais tempo no sono superficial e menos tempo

no sono profundo do que crianças não enuréticas e que apresentam maior limiar para

despertar, sendo que algumas não chegam nem a superficializar o sono a partir do estímulo de

distensão vesical.9,26 Isso pode denotar uma imaturidade do sistema nervoso – do tálamo, da

ponte ou do sistema periférico, a depender do quadro - para acordar o paciente antes ou

durante o episódio de enurese.27

A International Children’s Continence Society (ICCS) recomenda que a constipação

intestinal seja avaliada em todas as crianças que apresentam enurese noturna e que o seu

tratamento deve acontecer antes de qualquer outro voltado para a enurese, porque, ao tratar a

constipação, muitos pacientes melhoram da enurese.28,29 Uma possível explicação para essa

18

associação é o efeito da pressão das fezes no reto ou no cólon sigmoide que desencadearia a

contração do detrusor.30

2.3. TRATAMENTO PARA ENURESE NOTURNA

Os tratamentos disponíveis para a enurese noturna são os comportamentais, que incluem

o alarme para enurese, as gratificações para o reforço positivo e as orientações alimentares e

miccionais, e os medicamentosos, que incluem substâncias antidiuréticas, anticolinérgicas e

antidepressivas tricíclicas. Os tratamentos com nível 1a de evidência e recomendação são o

alarme para enurese e o antidiurético desmopressina.

Em relação ao alarme, já foram testados e estudados diversos modelos: o alarme sonoro;

alarme com variação do volume para mais alto ou mais baixo, associado à presença ou

ausência de luz; alarme com o objetivo de acordar a criança ou que acordasse apenas os pais;

alarme duplo, associando o som de sino e de alarme; o alarme associado à vibração e à

descarga elétrica;12 sendo o alarme sonoro sozinho o mais difundido e utilizado até hoje.

Com qualquer um dos tipos de alarme, o objetivo principal durante o tratamento é fazer

o paciente despertar quando estiver começando a urinar, ao invés de permitir a micção

completa durante o sono. Sabe-se, porém, que na prática a criança pode persistir por semanas

ainda apresentando episódios de enurese11 e devido a essa e outras questões já abordadas, a

taxa de desistência do tratamento com o alarme varia de 10% a 30%.12

Devido ao mecanismo de ação do alarme, poderia se esperar que os pacientes enuréticos

transformassem-se em pessoas noctúricas, mas observa-se que muitos deles passam a dormir a

noite toda após o tratamento.31,32 Isso pode ser decorrente do aumento da concentração da

urina e diminuição do seu volume noturno, que acontece tanto por causa do aumento da

liberação de vasopressina quanto pela melhora do transporte de água através do urotélio.33

Esse conjunto de fatores é responsável pela eficácia deste tratamento em, aproximadamente,

dois terços dos pacientes e o condicionamento de fazê-los acordar antes do episódio de

enurese, depois da finalização do tratamento, parece ser eficaz em metade dos pacientes.12

Em 1938, foi publicado o primeiro estudo sobre o uso do alarme para tratar a enurese

noturna, sendo que, nessa versão inicial, o sensor de umidade ficava na cama, necessitando de

um grande volume urinário para desencadear a ação do aparelho.2 Em 1950, foi lançado o

primeiro alarme em que o sensor de umidade se localizava na roupa íntima da criança e

disparava uma descarga elétrica suave na sua região torácica ou na parede abdominal,33 na

tentativa de fazê-la acordar, o que acontecia com dificuldade no tratamento com o alarme

sozinho. Mas essa modalidade de alarme deixou de ser testada na década de 80, por efeitos

19

colaterais, como medo, queimaduras e outras lesões na pele, que foram relatados como

inaceitáveis pelos pais e pacientes.12

A desmopressina, análogo sintético da vasopressina, é uma droga que reduz o número

de episódios de enurese através da diminuição da produção de urina e, para tanto, deve ser

administrada à noite. O seu efeito rápido de reduzir um a dois episódios de enurese por

semana demonstra o seu bom resultado no curto prazo, com 19% das crianças ficando secas

quando comparado a tratamento placebo. Porém, muitas voltam a ter episódios de enurese

quando o uso do medicamento é suspenso. No longo prazo, avalia-se que 35% dos pacientes

permanecem secos após o tratamento com a desmopressina, enquanto após o uso do alarme a

taxa de cura é de 54%.34 Além da eficácia clínica, na análise de custo-efetividade o uso do

alarme ou da combinação do alarme com a desmopressina é mais vantajoso do que o uso

isolado da desmopressina.35

A desmopressina é indicada para pacientes que apresentam poliúria noturna, que sejam

refratários ao tratamento com alarme ou que não tenham indicação de usá-lo.8 Dos

medicamentos, ela é a que apresenta menor taxa de efeitos adversos (5%), tendo como

principal orientação a ingestão máxima de 240 mililitros (ml) de líquido à noite para evitar o

risco de intoxicação por água, que pode levar ao quadro de hiponatremia e convulsão.8,34

2.4. ALARME PARA ENURESE NO BRASIL

No Brasil, existe apenas um alarme para enurese de produção nacional, denominado

Pipi-Stop, que está no mercado há 10 anos e apresenta um custo de aproximadamente

R$240,00. Não sendo ele escolhido para realização do tratamento, se faz necessária a

importação de alarmes ou a aquisição no exterior.

Nos Estados Unidos, existem opções de alarmes que variam de US$20 a US$100 e na

Holanda, por exemplo, os seguros de saúde cobrem os custos com esse tipo de tratamento.

Apesar de ser reconhecidamente o tratamento com melhor eficácia de longo prazo para a

enurese noturna, o alarme não é tão difundido no Brasil - e em outros países em

desenvolvimento - como nos países desenvolvidos, especialmente devido a questões

econômicas e da falta de acesso a uma variedade maior de produtos.

Em alguns serviços de urologia pediátrica do Sistema Único de Saúde (SUS), é possível

fornecer ao paciente o alarme para enurese na forma de empréstimo. Esses serviços possuem

uma quantidade de aparelhos que podem ser disponibilizados e que, ao final do tratamento,

devem ser devolvidos para que sejam oferecidos a novos pacientes. Mas essa não é a

20

realidade da maioria dos ambulatórios assistenciais nacionais, limitando a utilização deste

tratamento na saúde pública.

Para a economia nacional, é de extrema importância que novas tecnologias e produtos

sejam desenvolvidos e produzidos no Brasil e, pensando em saúde pública, é fundamental que

a população possa ter acesso a um tipo de tratamento preconizado mundialmente.

2.5. IDEALIZAÇÃO DO APARELHO

No ciclo miccional normal, sumariamente, o comando voluntário de iniciar,

interromper ou adiar a micção ocorre através da ação do nervo pudendo, com a ativação ou

relaxamento do esfíncter uretral externo. Ao realizar a contração do assoalho pélvico, o

reflexo inibitório da bexiga é desencadeado, mantendo o detrusor relaxado e o esfíncter

uretral interno contraído.36

Estudos em gatos e macacos demonstram que a eletroestimulação do esfíncter uretral

externo suprime a contração vesical.37,38 Em humanos, também, a eletroestimulação perineal

tem sido usada para inibir a contração vesical.39 Tendo-se o objetivo de estimular a contração

muscular rápida e forte, as frequências de corrente terapêutica que melhor desempenham esse

papel encontram-se na faixa de 50-150Hz.40 Portanto, não é novo utilizar correntes elétricas

com frequência de 50Hz para contrair o esfíncter e melhorar a função do trato urinário

inferior,39 mas é nova a associação dela com o alarme para enurese.

Assim, o eletrocondicionador foi idealizado com o objetivo de diminuir - em curto

espaço de tempo - o volume dos episódios de enurese, interrompendo o fluxo de urina assim

que o paciente iniciasse a micção durante o sono, através da eletroestimulação do esfíncter

externo uretral, que levaria à inibição da contração vesical.

Não chegando a molhar a cama, o paciente acordaria através dessa contração e/ou do

alarme e terminaria a micção no vaso sanitário ainda com a bexiga repleta, sendo isso também

um reforço positivo, que poderia deixá-lo mais motivado a continuar o tratamento. Ou a

possibilidade da contração perineal, ao desencadear o reflexo inibitório da bexiga, condicionar

o paciente a nem apresentar o episódio de enurese e conseguir dormir initerruptamente a noite

inteira.

O eletrocondicionador é o primeiro dispositivo terapêutico para enurese noturna que

combina o alarme com a estimulação elétrica nervosa transcutânea para contração do esfíncter

uretral externo no momento do episódio de enurese, tendo o intuito de superar as dificuldades

existentes no tratamento comportamental de primeira linha da atualidade.

21

3. OBJETIVOS

3.1. PRIMÁRIO:

Descrever o desempenho e a segurança do eletrocondicionador e testar a sua resposta

terapêutica em pacientes com enurese noturna.

3.2. SECUNDÁRIO:

Apresentar o relatório técnico do eletrocondicionador para enurese.

22

4. METODOLOGIA, MATERIAL E MÉTODO

4.1. ASPECTOS GERAIS

Trata-se de um estudo fase I do desenvolvimento de um inovador aparelho terapêutico,

realizado em uma série de casos prospectiva de nove crianças e adolescentes com queixa de

enurese noturna atendidos no Centro de Distúrbios Miccionais na Infância (CEDIMI), sediado

no Ambulatório Docente Assistencial da Bahiana (ADAB), pertencente à Fundação Bahiana

para Desenvolvimento das Ciências (FBDC), Salvador, Bahia, no período de janeiro de 2012

a julho de 2013.

Os critérios de inclusão foram pacientes de seis a 18 anos de idade, com queixa de

enurese noturna, com pelo menos dois episódios de enurese por semana, sem alterações

neurológicas ou anatômicas do sistema urinário, responsáveis e pacientes que aceitassem

participar do estudo e pais que assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE).

Os critérios de exclusão foram pacientes que apresentassem alterações psiquiátricas, que

estivessem em outro tipo de tratamento para a EN, ou que tivessem diagnóstico de TDAH.

Os pacientes foram submetidos a uma avaliação inicial, quando foi preenchida a ficha

de avaliação de EN (Apêndice 1), o questionário Dysfunctional Voiding Scoring System41

validado para o português42 (Anexo 1) para avaliar a presença de outros sintomas do trato

urinário inferior e o questionário Critério de Roma III43 para crianças e adolescentes,

traduzido e publicado pelo Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por

Opióides44 (Anexo 2) para avaliar a constipação intestinal. Também foi orientada a realização

do diário miccional (Apêndice 2) por três dias consecutivos para avaliação da frequência

urinária média, do volume urinado máximo, do volume urinado médio e da presença de

incontinência urinária diurna; e do diário noturno sol/chuva (Apêndice 3), realizado durante

todo o tratamento, para demonstrar a presença ou a ausência de episódios de enurese noturna,

desenhando-se o sol, caso não houvesse episódio, ou a chuva, em caso de enurese. Após a

avaliação inicial, os pacientes e seus responsáveis foram convidados a participar da pesquisa,

leram o TCLE (Apêndice 4), tiraram suas dúvidas e, no caso de aceitarem, assinaram-no.

Quando o paciente retornava ao ambulatório com os diários preenchidos, o terapeuta

calibrava a intensidade da corrente (acionando o botão “prev” e regulando a intensidade

através do botão “stim”) para cada criança, individualmente, até o limiar motor dela, ou seja,

23

até que se atingisse a contração dos músculos do assoalho pélvico, sem causar dor ou

desconforto. O responsável foi orientado e treinado a manipular o aparelho e os eletrodos,

recebendo também um guia passo-a-passo impresso (Apêndice 5), sendo então

disponibilizado para o uso domiciliar. À noite, antes de dormir, o eletrocondicionador (Figura

1) deveria ser colocado na criança de modo que o sensor de umidade (Figura 2) ficasse

posicionado na região anterior do assoalho pélvico, por dentro da roupa íntima, assim como

os dois eletrodos de superfície autoadesivos fixados na região perianal (Figura 3), acionando-

se apenas o botão “on/off”.

Figura 1: Vista externa do eletrocondicionador.

Figura 2: Vista externa do sensor de umidade.

Figura 3: Vista externa dos eletrodos de superfície na região perianal de um paciente do sexo masculino.

Além da utilização diária do aparelho, os pacientes e responsáveis deveriam seguir as

seguintes orientações: fazer o diário noturno sol/chuva, urinar regularmente durante o dia,

urinar antes de dormir, diminuir a ingestão noturna de líquido e aumentá-la durante o dia, os

responsáveis deveriam evitar acordar a criança para urinar,8 além de evitar alimentos

irritativos para a bexiga como refrigerantes, frutas cítricas e alimentos que contivessem

cafeína. Na ocorrência de enurese e na ação do eletrocondicionador, foi orientado que os

24

pacientes terminassem de urinar no vaso sanitário, tendo sido eles acordados pelo aparelho ou

pelo responsável após o alarme sonoro. A reavaliação ambulatorial deveria ser semanal.

O eletrocondicionador de enurese é constituído por um dispositivo eletrônico portátil –

alimentado por uma bateria de lítio CR123 com tensão de 3 volts (V) - capaz de detectar

presença de urina por meio de um sensor de umidade que é ligado aos conectores que

transmitem a informação ao equipamento. A partir da detecção da umidade, o aparelho gera

um sinal elétrico com forma de onda quadrada, unidirecional, com frequência de 50 Hertz

(Hz) e largura de pulso de 350 microssegundos (μs), com intensidade de corrente ajustável de

0,35 miliamperes (mA) a 3,5 mA, a depender do limiar motor do paciente, por 20 segundos.

Essa corrente é transmitida à região perineal através de eletrodos autoadesivos, que são

conectados ao aparelho por seu devido conector, e a passagem de corrente faz com que haja

contração do esfíncter uretral externo.

A ativação do esfíncter levaria à interrupção da micção, evitando a EN, podendo,

inclusive, acordar o paciente e este terminar a micção no toalete. Caso o paciente não

despertasse com a contração muscular e desligasse o aparelho, o alarme soava 20 segundos

depois do início da eletroestimulação, sendo que o sinalizador acústico possui um circuito

interno para a geração do tom de áudio de 2,5 quilo-hertz (kHz) com pressão sonora de 78

decibéis (dB) a 10 cm de distância. Dessa forma, pode-se dizer que o eletrocondicionador

oferecia aos pacientes três estímulos no momento da enurese: o estímulo sensitivo e motor –

ambos através da eletroestimulação - e o estímulo auditivo – através do alarme sonoro,

reforçando a possibilidade da criança acordar com o episódio de enurese.

4. 2. ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Hipótese Científica:

O uso do eletrocondicionador diminui o número de noites por semana com enurese

noturna e o aparelho tem uma aplicação prática como prevista na teoria.

Caracterização das Variáveis:

Nesta fase do estudo, foram descritos o desempenho e a segurança do aparelho e foi

avaliada a resposta terapêutica do paciente ao tratamento com o eletrocondicionador.

O desempenho do aparelho foi descrito a partir da observação e relato de: a)

problemas/falhas técnicas como falha do alarme, ativação falsa do alarme, falha em acordar a

criança, acordar outras pessoas da casa causando estresse familiar; b) problemas/falhas

25

humanas de manuseio como colocação inadequada dos eletrodos, manipulação inadequada

dos eletrodos, lavagem inadequada do sensor de umidade, ativação do botão errado. A

segurança foi descrita a partir da observação e relato de efeitos adversos ou colaterais como

dermatites, lesão de pele, dor, choque e medo12

A resposta terapêutica foi definida como sendo a diminuição do número de noites com

enurese noturna por semana, e não a obtenção de resposta completa.

a) Variável Dependente: número de noites com episódios de EN por semana, sendo,

portanto, uma variável numérica;

b) Variável Independente: período antes e depois do tratamento, sendo, portanto, uma

variável categórica.

Na última avaliação, foi questionado aos responsáveis se eles indicariam o tratamento a

outras pessoas e se voltariam a fazer o tratamento, se fosse necessário.

Planejamento Estatístico:

Os dados foram tabulados e analisados no software Statistical Package for Social

Sciences (SPSS) para Windows, versão 14.0. Como os grupos foram pareados e as variáveis

apresentaram uma distribuição não normal (avaliada através do teste Shapiro-Wilk), foi

utilizada como medida de dispersão para a variável dependente mediana e intervalo

interquartil.

Por se tratar de uma análise descritiva, as variáveis numéricas foram apresentadas por

média e desvio padrão (idade e frequência urinária) e por mediana e intervalo interquartil

(tempo de uso do aparelho, volume urinado máximo, volume urinado médio), e as variáveis

categóricas (sexo, hereditariedade, constipação intestinal, classificação da enurese noturna, se

o paciente desperta após o episódio de enurese, se alguém o acorda para urinar e se já realizou

algum tratamento para enurese noturna) por percentual. Foi realizada também a comparação

da capacidade vesical esperada para idade, de acordo com a fórmula [(idade*30)+30]45 para

crianças de até 12 anos, com o volume máximo encontrado no diário miccional dos pacientes,

para saber se eles apresentavam diminuição da capacidade vesical.

Ainda na análise descritiva, foram demonstrados os efeitos colaterais e adversos, os

problemas técnicos, as dificuldades de manuseio e as falhas humanas apresentadas por cada

paciente individualmente.

26

4. 3. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS:

O TCLE está em consonância com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS

nº 196/96, já que ele foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa antes da sua atualização

em 2012. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de

Medicina e Saúde Pública (EBMSP), sob protocolo 088/09 (Anexo C).

27

5. RESULTADOS

A amostra foi composta por nove pacientes com enurese noturna, com idade média de

10,6 ± 3,8 anos, com predominância do sexo masculino - sendo seis (67%) no total, quatro

(44%) pacientes apresentavam história de hereditariedade de enurese e cinco (56%)

apresentavam constipação intestinal, sendo as três meninas classificadas como constipadas

(Tabela 1).

Em relação às características clínicas da enurese, oito (89%) pacientes apresentavam

enurese noturna monossintomática e seis (67%), enurese primária; a maioria - oito (89%) no

total - não despertava após o episódio de enurese, cinco (56%) eram acordados

frequentemente pelos pais para urinar e cinco (56%) já haviam sido submetidos a algum

tratamento para a enurese noturna (Tabela 1).

28

Tabela 1: Dados demográficos e aspectos clínicos da enurese noturna na amostra.

Variáveis N(%) Distribuição n=09

Idade em anos - 10,6±3,8*

Sexo Masculino 6(67%) -

Hereditariedade

Mãe

Outros

3(33%)

1(11%)

-

Constipação intestinal 5(56%) -

Enurese monossintomática 8(89%) -

Classificação quanto à causa

Primária

Secundária

Não sabe

6(67%)

2(22%)

1(11%)

-

Não desperta após episódio de enurese 8(89%) -

É acordado à noite para urinar 5(56%) -

Realização de tratamento anterior para enurese 5(56%) -

Diário Miccional

Realizado N(%)

Volume urinado máximo (ml)

Volume urinado médio (ml)

Frequência urinária (vezes por dia)

4(44%)

-

-

-

-

185(162-387)**

76,6(64-190)**

5,4±1,3*

*M±DP: média e desvio padrão; **

MD(IQ): mediana e intervalo interquartil; N(%): número de pacientes e a

representação em porcentagem.

Na comparação da capacidade vesical esperada para idade com o volume máximo

encontrado no diário miccional dos pacientes, não foi detectada alteração da capacidade

vesical em nenhum dos quatro pacientes que realizou adequadamente o diário miccional; não

foi possível avaliar o diário dos outros cinco (Tabela 2).

29

Tabela 2: Descrição e Comparação entre a capacidade vesical esperada para a idade e o volume máximo urinado

no diário miccional.

Idade (em anos) CVE* (em ml) VMU§ (em ml)

6 210 -

6 210 -

7 240 200

10 330 160

11 360 -

11 360 -

13 >390 170

14 >390 450

17 >390 -

*CVE: Capacidade Vesical Esperada para a Idade (fórmula para até 12 anos de idade: 30+(30*idade)) §VMU:

Volume Máximo Urinado

Em relação à descrição do desempenho do dispositivo, houve alguns relatos sobre

problemas/falhas técnicas como desregulação da emissão do estímulo elétrico e do estímulo

sonoro, alteração da sensibilidade dos sensores de umidade e desregulação do comando de

ligar e desligar do aparelho; e outros acerca de problemas de manuseio como colocação

inadequada dos eletrodos, manipulação inadequada dos eletrodos e lavagem inadequada do

sensor de umidade. Em relação à descrição da sua segurança, houve um relato acerca de um

efeito adverso ou colateral, caracterizado pela demonstração de medo na regulação da

intensidade da eletroestimulação perineal. Todos os responsáveis disseram que

recomendariam o tratamento para outra pessoa e/ou o fariam novamente (Quadro 1).

Dos nove pacientes, apenas dois fizeram o tratamento completo. Um desses pacientes

utilizou o eletrocondicionador por um mês e quinze dias e interrompeu o seu uso por não mais

apresentar o quadro de enurese e o outro o utilizou por seis meses, sendo que no último mês já

não apresentou mais nenhum episódio de enurese. Todos os outros sete pacientes

interromperam o tratamento por questões relacionadas ao aparelho e/ou por questões pessoais,

como responsáveis que adoeceram ou começaram a trabalhar e não puderam continuar a fazer

as reavaliações regulares (Quadro 1). Assim, o tempo mediano de utilização do

eletrocondicionador foi de 6(3-10,5) semanas.

30

Quadro 1: Apresentação detalhada de cada paciente acerca do tempo de uso, do desempenho e da segurança do

eletrocondicionador e de seus acessórios, das dificuldades e falhas humanas no manuseio do aparelho, da

resposta clínica ao tratamento e da recomendação do tratamento a outras pessoas.

Caso Sexo Idade Tempo de

Uso

Segurança do

Aparelho

Desempenho do

Aparelho

Dificuldade e falhas

de manuseio

Resposta

Terapêutica

Recomen-

dação do

tratamento

1 F 6 anos 2 semanas - Nas três últimas

noites parou de

alarmar e de enviar

estímulo elétrico.

Indisponibilidade de

tempo para visitas

fora da cidade onde

mora.

Sim

Antes:

7x/semana

Depois:

2x/semana

Sim

2 M 6 anos 3 meses e 1

semana

- Sensores muito

sensíveis à

umidade, acionando

o aparelho com

suor.

Uso inadequado do

aparelho: partiram os

cabos do eletrodo, do

aparelho e os fios do

sensor de umidade

durante lavagem.

Sim

Antes:

6x/semana

Depois:

2x/semana

Sim

3 M 7 anos 1 mês e 15

dias

1º aparelho:

relatou medo

do estímulo

elétrico;

1º aparelho: envio

continuo do

estímulo elétrico; 2º

aparelho:

desligando sozinho

depois de alarmar;

3º aparelho: criança

não despertava.

Indisponibilidade de

tempo para continuar

as visitas;

Responsável

insatisfeito com o

resultado.

Sim.

Antes:

7x/semana

Depois:

5x/semana.

Sim

4 F 9 anos 1 mês - Não estava

alarmando e foi

diagnosticado

defeito dos sensores

de umidade.

Após a troca dos

sensores, a

responsável adoeceu e

não pôde continuar.

Sim.

Antes:

5x/semana.

Depois:

3x/mês.

Sim

5 M 9 anos 2 meses - Contração perineal

não foi suficiente

para interromper o

fluxo urinário

durante o episódio

de enurese.

Indisponibilidade de

tempo para continuar

as visitas;

Responsável já

satisfeito com o

resultado.

Sim.

Antes:

2x/semana

Depois:

1x/mês.

Sim

6 M 11 anos 2 meses - Contração perineal

não suficiente para

interromper fluxo

urinário durante

episódio de enurese

ou acordá-lo.

Responsável adoeceu

e não pôde continuar

o tratamento.

Sim.

Antes:

7x/semana

Depois:

1x/mês

Sim

7 M 13 anos 1 semana - 1º aparelho:

enviando,

ininterruptamente,

estímulo elétrico;

2º aparelho:

receberam, mas não

testaram.

Paciente passou as

férias fora de casa e

não quis usar o

aparelho.

Sim.

Antes:

5x/semana

Depois:

3x/mês

Sim

8 M 14 anos 1ª vez: 1

mês

2ª vez:

usou por 5

meses

- 1ª VEZ: na 3ª

semana – aparelho

desligando sozinho.

2ª VEZ: aparelho

não parou de

alarmar;

reposicionaram a

bateria e voltou a

funcionar bem.

-

Sim

Antes:

3x/semana

Depois:

nenhum.

Sim

9 F 17 anos 1 mês e 15

dias

Sensores pouco

sensíveis à

umidade. -

Sim.

Antes:

7x/semana,

Depois:

nenhum.

Sim

31

Em relação à resposta terapêutica à utilização do eletrocondicionador, o número

mediano de noites por semana com enurese antes do tratamento foi de 6(3-7) vezes - variando

de duas a sete vezes por semana - e, depois do tratamento, 0,7(0,1-1,5) vez - variando de um

episódio no mês a cinco episódios por semana, sendo que duas crianças ficaram secas.

Os pacientes que mantiveram de dois a cinco episódios de enurese por semana foram

as três crianças mais novas da amostra, com seis e sete anos de idade e uma delas utilizou o

aparelho por apenas duas semanas, por ele ter parado de alarmar e de enviar o estímulo

muscular. Os dois pacientes mais velhos, de 14 e 17 anos de idade, foram os dois que ficaram

secos, sendo que a mais velha utilizou o eletrocondicionador por um mês e quinze dias e

obteve resposta completa ao tratamento. As outras quatro crianças, de nove a 13 anos de

idade, ficaram com uma frequência de um a três episódios de enurese no mês.

32

6. DISCUSSÃO

Todos os pacientes apresentaram resposta terapêutica com a redução do número de

noites por semana com episódios de enurese noturna utilizando o eletrocondicionador, mesmo

sem que a maioria tenha conseguido completar o tratamento. Em relação à descrição do

manuseio e da segurança do aparelho, aprimoramentos precisam ser realizados para

minimizar os efeitos adversos e colaterais desencadeados por ele e as dificuldades e falhas

apresentadas.

A resposta terapêutica apresentada pelos pacientes pode reforçar a ideia de que a

maturidade do sistema nervoso (tálamo, ponte e sistema nervoso periférico) desempenha um

papel importante e decisivo no tratamento da enurese noturna27, já que os resultados foram

melhores à medida que os participantes eram mais velhos. Outra análise que pode ser

realizada é a de que os pacientes que ficaram curados apresentaram aparelhos que

funcionaram adequadamente e não desistiram do tratamento antes da cura ou do tempo

máximo de uso.

O tempo mediano de utilização do eletrocondicionador no atual estudo e o tempo de

utilização do alarme dos estudos descritos na literatura foi parecido, sendo que os últimos

variaram de duas a mais de 12 semanas.12 A provável razão para que isso tenha acontecido

nesta fase do estudo se deve principalmente a fatores ligados à falha humana em uso e de

desempenho do dispositivo, decorrentes do funcionamento intrínseco do dispositivo e do uso

inadequados do aparelho e de seus acessórios. Com o aprimoramento do dispositivo, existe o

potencial de diminuição do tempo necessário de tratamento com este aparelho.

Em alguns momentos e/ou aparelhos, foi observado que o eletrocondicionador parou

de alarmar e de enviar o estímulo elétrico, fato decorrente da mudança de posição da bateria

do seu local de origem no dispositivo portátil. Para evitar novos problemas relacionados a

esse deslocamento, o posicionamento da bateria foi modificado e no atual modelo ela está

soldada na placa. A escolha da bateria de lítio ocorreu devido ao seu tamanho, à sua

durabilidade, à sua capacidade de armazenamento de energia superior a outras e por ser, na

atualidade, a bateria de primeira escolha para dispositivos portáteis.

Um aparelhou ficou enviando initerruptamente o estímulo elétrico e esse problema

aconteceu porque o botão “prev” ficou preso sob a capa do aparelho, já que este era em baixo

relevo. Assim, o sinal de acionamento do circuito elétrico ficou ativo como acontece no

momento de calibração da intensidade do aparelho, realizada no ambulatório. Para sanar este

33

problema, foi desenvolvido um novo modelo que apresenta um botão único, diferenciando a

ação do “prev” e do “on/off” através do tempo de pressionamento deste mesmo botão em alto

relevo.

Alguns sensores de umidade apresentaram alteração no limiar de sensibilidade à urina.

Isso aconteceu devido à impedância do tecido que os envolvia que esteve maior em alguns

exemplares e menor em outros, o chamado tecido não tecido (TNT). Foi criado um novo

sensor de umidade que é uma placa flexível não mais costurada dentro do tecido. O sensor é

envolvido por um saco leve e fino de filtro de nylon que é fechado na extremidade por um

velcro, evitando que o contato com a umidade da pele ative o sensor, mas mantendo-o

sensível o suficiente para detectar o início da micção.

Uma das maiores dificuldades na adesão dos pacientes e da família ao tratamento com

o alarme é o tempo que a criança continua urinando na cama, até que o tratamento comece a

dar resposta.46 Nesse estudo inicial, dois adolescentes conseguiram diminuir o volume de

urina durante os episódios de enurese e acordar com a estimulação muscular e com o alarme,

mas os outros sete não. Isso fez com que fossem discutidas duas novas possíveis estratégias

para as fases futuras do estudo: aumentar o volume do alarme sonoro e fazer a calibração da

corrente elétrica de acordo com a intensidade ótima para interromper o fluxo urinário, sem

causar dor ou desconforto ao paciente. Para a ativação muscular através da eletroterapia, foi

escolhida a frequência de 50Hz devido à sua ativação principalmente de fibras fásicas, que

realizam contração muscular rápida e forte.40

Ainda em relação à segurança e manuseio do dispositivo, apenas uma criança referiu

medo à eletroestimulação no momento da regulação da intensidade da corrente, mas isso não

a fez – ou ao responsável – querer desistir do tratamento. E este foi o caso em que o botão

“prev” ficou ativado continuamente.

Em estudos anteriores, que utilizaram o alarme de enurese com a estimulação elétrica

na forma de choque suave para estímulo sensitivo na pele do paciente (em região supra

púbica, torácica e lateralmente ao abdômen), sem o objetivo de contração muscular, foram

descritos efeitos colaterais relatados como inaceitáveis pelas crianças e pelos responsáveis

como medo, queimaduras e outras lesões na pele.47-49 No atual estudo, todos o responsáveis

afirmaram que recomendariam o tratamento para outra pessoa e/ou o fariam novamente.

34

7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Por se tratar do primeiro estudo em pacientes com este novo dispositivo terapêutico,

aconteceram alguns problemas técnicos com os aparelhos e alguns problemas de manuseio da

família, o que limitou a aplicação terapêutica adequada e planejada e demonstrou que a sua

utilização ainda precisa ser aprimorada. Como essas questões foram sanadas no novo

protótipo, no estudo sequente, de fase II, a eficácia terapêutica poderá ser mensurada e o

desempenho e a segurança continuarão a ser avaliados, objetivando alcançar o modelo ideal

para que se obtenha uma resposta terapêutica completa com a minimização das dificuldades

encontradas no alarme de enurese tradicional. Além destas questões técnicas, deverá ser

avaliado o estresse dos pacientes e dos seus familiares com a utilização desta modalidade

terapêutica.

35

8. CONCLUSÕES

Todos os pacientes apresentaram resposta terapêutica com o uso do

eletrocondicionador, tendo havido relato e observação de dificuldades de manuseio e

problemas técnicos, que foram importantes para o aprimoramento do aparelho na busca do

modelo ideal, e não apresentando efeitos colaterais que prejudicassem a segurança do

tratamento.

36

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40

APÊNDICES

APÊNDICE 1 - Modelo da ficha de avaliação de enurese noturna

41

APÊNDICE 2 - Modelo do diário miccional

42

APÊNDICE 3 - Modelo do diário noturno

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APÊNDICE 4 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ELETROCONDICIONADOR PARA ENURESE NOTURNA: UMA NOVA

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Gostaríamos de convidar você e o/a seu/sua filho/filha a participar da pesquisa intitulada

“Eletrocondicionador para enurese noturna: uma nova abordagem terapêutica”, que tem como

objetivo testa a efetividade de um novo aparelho em crianças que fazem xixi na cama. Vocês

participarão do estudo por, no máximo, 06 (seis) meses, utilizando este aparelho em casa,

todas as noites, e seguindo as orientações alimentares e comportamentais. Vocês treinarão

conosco como utilizá-lo e voltarão ao ambulatório do CEDIMI uma vez por semana, com as

anotações sobre o comportamento da criança em relação ao xixi na cama. Toda noite, você

deverá colocar dois adesivos próximos às nádegas da criança (como treinado com o

terapeuta), colocar o sensor de umidade por dentro da roupa íntima dela e ligar o aparelho.

Quando ela começar a urinar dormindo, o aparelho vai estimular a região dos adesivos,

interrompendo o xixi, e, se o aparelho não for desligado, 20 segundos depois soará o alarme

para tentar acordar a criança. É extremamente importante que ela termine de urinar no vaso

sanitário. Nós emprestaremos a vocês o aparelho e seus acessórios e lhes daremos um guia

passo-a-passo, um diário noturno e um diário sol/chuva a serem preenchidos diariamente. Ao

final do tratamento, vocês deverão devolver o aparelho ao CEDIMI. Vocês não pagarão nada

para participar deste estudo, assim como não receberão nenhuma ajuda em dinheiro. A

qualquer momento, vocês podem parar de participar do estudo, sem que isso lhes traga

nenhum prejuízo; vocês poderão continuar sendo atendidos no CEDIMI normalmente. Para

qualquer outro esclarecimento, pode perguntar aos pesquisadores e/ou se dirigir ao Comitê de

Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Fundação Bahiana para

Desenvolvimento das Ciências, na Av. Dom João VI, 275, Pavilhão II, 2º andar, Brotas, CEP

40.9000-000, Salvador-BA, telefone 3276-8200.

Após ter lido e esclarecido minhas dúvidas, aceito participar do estudo.

Nome do pesquisador e telefone: Alcina Teles 71 8201-0088

Assinatura do pesquisador: _____________________________________________

Nome do responsável: _________________________________________________

Assinatura do responsável: _____________________________________________

Nome da criança: _____________________________________________________

Impressão digital do responsável

44

APÊNDICE 5 - Modelo do guia passo-a-passo para utilização do eletrocondicionador

45

ANEXOS

ANEXO 1 - Dysfunctional Voiding Scoring System (DVSS)

46

ANEXO 2 - Critério de Roma III para crianças e adolescentes

47

ANEXO 3 - Ofício do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação Bahiana para

Desenvolvimento da Ciência, aprovando a investigação.

48

ANEXO 4: Certificado de apresentação de pôster na XII Mostra Científica e Cultural

49

ANEXO 5: Certificado de apresentação de pôster no VI Encontro Nordestino de Fisioterapia

na Saúde da Mulher.

50

ANEXO 6: Certificado de apresentação de pôster no I Congresso Internacional de Fisioterapia

Pélvica.

51

ANEXO 7: Anais do 24º Congresso da European Society for Paediatric Urology.

52

ANEXO 8: Anais do Encontro Anual da American Urology Association.

53

ANEXO 9: Premiação de Melhor Pôster do Encontro Anual da American Urology

Association.

54

ANEXO 10: Certificado de apresentação de painel na XIII Mostra Científica e Cultural.

55

ANEXO 11: Certificado de apresentação oral no VII Encontro Nordestino de Fisioterapia na

Saúde da Mulher.

56

ANEXO 12: Certificado de premiação de 3º lugar na apresentação de tema livre no VII

Encontro Nordestino de Fisioterapia na Saúde da Mulher.

57

ANEXO 13: Anais do II Congresso Internacional de Fisioterapia Pélvica.

58

ANEXO 14: Comprovante de Submissão de Artigo Científico.

Título: A new device and a new concept for treating nocturnal enuresis. The preliminary

results of a phase one study.

Periódico: Journal of Paediatric Urology

Situação: submetido em 22/02/2014

59

ANEXO 15: Publicação de Artigo Científico

Título: Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea na Dismenorreia Primária: uma revisão

sistemática.

Periódico: Revista Pesquisa em Fisioterapia

Situação: publicado na edição de abril de 2014

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