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EFICACIA DE LA HIPOTERAPIA EN LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA Y

EL EQUILIBRIO EN UN PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL.

A PROPÓSITO DE UN CASO.

GRADO EN FISIOTERAPIA

Alumno: MARTA MARTÍN JIMÉNEZ

Director: ANGÉLICA Mª CAMPÓN CHEKROUN

Codirector: LETICIA MARTÍN ABAD

Convocatoria: JUNIO Año: 2018

Grado en Fisioterapia Eficacia de la hipoterapia en la función motora gruesa y el equilibrio en un paciente con parálisis cerebral. A propósito de un caso.

Marta Martín Jiménez I

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, quisiera mostrar mi agradecimiento, de corazón, a mi paciente Adrián,

quien ha sido el principal pilar de este trabajo. Gracias por hacer las sesiones más

amenas, por sonreír y alegrar la vida a los demás, pero sobre todo, gracias por

mostrarme lo que significa la palabra “superación”.

En segundo lugar, quiero agradecer a mis padres, permitirme estudiar aquello que me

gusta y que me ha costado alcanzar, por animarme y apoyarme en todo momento y por

confiar en mí siempre. A mi hermano y mi hermana por aconsejarme en las decisiones

que he tomado, por apoyarme y animarme y por confiar en mí. A mi sobrino, por

animarme cuando las cosas no iban bien. A mi abuela, por ayudarme, por confiar en mí y

por seguir a mi lado aún estando lejos. A Alejandro, por confiar en mí y hacer que confíe

en mi misma.

En tercer lugar, quiero agradecer a mis amigos, pero en especial a Marina, por

escucharme, ayudarme, calmarme y apoyarme tanto en los buenos momentos como en

los malos durante este último año.

En cuarto lugar, quiero mostrar mi agradecimiento a la Universidad Católica de Ávila y a

los profesores que se muestran atentos en todo momento y nos hacen crecer a nivel

profesional, pero también a nivel personal.

En quinto lugar, quiero mostrar mi agradecimiento a mi directora del trabajo, Angélica Mª

Campón Chekroun, por su disponibilidad, por su ayuda para la tutorización de este

trabajo y por sus consejos para el mismo.

En sexto lugar, quiero agradecer a mi codirectora y tutora de prácticas durante mis

Estancias Clínicas en Neurología, Leticia Martín Abad, por hacer posible que mi trabajo

siguiera hacia delante planteándome esta gran oportunidad, por su disponibilidad en todo

momento, por su gran ayuda y por sus consejos para la tutorización de este trabajo.


Marta Martín Jiménez II

RESUMEN

Introducción: La parálisis cerebral supone un conjunto de alteraciones del movimiento y

de la postura ocasionadas por trastornos perinatales, en el parto o postnatales, sobre un

cerebro no maduro. La hipoterapia, utiliza la marcha y el movimiento del caballo

generando beneficios en la función motora gruesa, el equilibrio, la marcha y el control

postural, en pacientes con parálisis cerebral.

Objetivos: Examinar la literatura científica existente sobre hipoterapia y función motora

gruesa y equilibrio en niños con parálisis cerebral, para establecer, aplicar y verificar un

plan de tratamiento basado en la misma.

Metodología: Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed,

PEDro, Sciencedirect, Medline Complete, Cochrane y Scielo para observar la eficacia de

la hipoterapia en la función motora gruesa y el equilibrio en niños con parálisis cerebral.

Se seleccionaron 11 estudios entre los que se incluyen meta-análisis, revisiones

sistemáticas y ensayos clínicos, aleatorios y no aleatorios. Se establece y se ejecuta un

plan de tratamiento basado en la evidencia sobre la hipoterapia en la función motora

gruesa y el equilibrio en un paciente con parálisis cerebral. Éste se realiza 1 vez/semana

durante 3 semanas, durando la sesión 45 minutos.

Resultados: La hipoterapia como tratamiento complementario, presenta una mejoría en

la función motora gruesa en la dimensión D, en el equilibrio y en la marcha según las

escalas GMFM, PBS y Timed 10-Meter Walk Test. Mientras que la dimensión E de la

GMFM, presenta poca mejoría.

Conclusiones: Se estableció y se ejecutó un plan de tratamiento basado en la literatura

científica revisada, sobre la hipoterapia en la función motora gruesa y en el equilibrio en

un caso clínico con parálisis cerebral. La hipoterapia resultó ser eficaz en la función

motora gruesa y en el equilibrio, así como en la marcha en el paciente con parálisis

cerebral.

Palabras Clave: “Parálisis cerebral”, “Hipoterapia”, “Terapia asistida con caballos”,

“Función motora gruesa”, “Equilibrio”.


Marta Martín Jiménez III

ABSTRACT

Introduction: Cerebral palsy involves a set of disturbances in movement and posture

caused by perinatal, in the childbirth or postnatal disorders, on an immature brain. The

hippotherapy uses the gait and the movement of the horse, generating benefits in the

gross motor function, the balance, the gait and the postural control in patients with

cerebral palsy

Objetives: To examine the existing scientific literature about the hippotherapy and the

gross motor function and the balance in children with cerebral palsy, to create, to apply

and to check a treatment plan based on it.

Methodology: A literature review was conducted in Pubmed, PEDro, Sciencedirect,

Medline Complete, Cochrane and Scielo databases to observe the efficacy of

hippotherapy in gross motor function and balance in children with cerebral palsy. Eleven

studies were selected, including meta-analyzes, systematic reviews and clinical trials,

randomized and non-randomized. A treatment plan based on evidence about the

hippotherapy in the gross motor function and the balance in a patient with cerebral palsy

is created and applied. This is done 1 time / week for 3 weeks, for 45 minutes.

Results: The hippotherapy as a complementary treatment presents an improvement in

gross motor function in the dimensión D, in balance and gait according to the GMFM, PBS

and Timed 10-Meter Walk Test scales. While the dimension E of the GMFM, there is little

improvement.

Conclusions: A treatment plan was established and applied based on the reviewed

scientific literature, about the hippotherapy in the gross motor function and the balance in

a clinical case with cerebral palsy. Hippotherapy was effective in the gross motor function

and the balance, as well as the gait in the patient with cerebral palsy.

Keywords: “Cerebral Palsy”, “Hippotherapy”, “Equine-assisted therapy”, “Gross Motor

Function”, “Balance”.


Marta Martín Jiménez IV

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................................................... I

RESUMEN ................................................................................................................................................... II

ABSTRACT .................................................................................................................................................. III

ÍNDICE........................................................................................................................................................ IV

ÍNDICE DE ABREVIATURAS ......................................................................................................................... VI

ÍNDICE DE TABLAS ...................................................................................................................................... VI

ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................................................... VII

1. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO ........................................................................................................... 1

2. MARCO CONCEPTUAL ...................................................................................................................... 2

2.1. ITAC ...................................................................................................................................................... 2

2.2. HIPOTERAPIA ....................................................................................................................................... 2

2.2.1. EL CABALLO COMO CO-TERAPEUTA ......................................................................................... 2

2.2.2. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS ...................................................................................................... 3

2.2.3. EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA INTERVENCIÓN CON EL CABALLO ........................................... 5

2.2.3.1. EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL .................................................................................... 5

2.2.3.2. MARCHA HUMANA .............................................................................................................. 6

2.2.3.3. TONO MUSCULAR Y ESPASTICIDAD ..................................................................................... 6

2.2.3.4. FUNCIÓN MOTORA GRUESA ................................................................................................ 7

2.2.3.5. EFECTOS COGNITIVOS, SOCIALES Y EMOCIONALES. ........................................................... 7

2.3. PARÁLISIS CEREBRAL ............................................................................................................................ 7

2.3.1. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 8

2.3.2. CLÍNICA Y SINTOMATOLOGÍA ................................................................................................... 9

2.3.3. ALTERACIONES Y TRASTORNOS DE LA PC ................................................................................. 9

2.3.4. CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL .............................................................................. 10

3. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 13

3.1 OBJETIVO GENERAL............................................................................................................................ 13

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................................... 13

4. METODOLOGÍA .............................................................................................................................. 14

4.1. REVISIÓN DE LA LITERATURA EXISTENTE ........................................................................................... 14

4.1.1. FUENTES DE INFORMACIÓN ....................................................................................................... 14

4.1.2. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA .......................................................................................................... 14

4.1.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN ........................................................................................................... 14

4.1.4. PROCESO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................ 15

4.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD METODOLÓGICA ........................................................................................ 19

4.3. MÉTODO DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA ................................................................................. 22

4.3.1. DATOS BÁSICOS O DE FILIACIÓN ............................................................................................ 22

4.3.2. ANTECEDENTES PERSONALES ................................................................................................. 22


Marta Martín Jiménez V

4.3.3. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO ........................................................................................ 22

4.3.4. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES OBJETO DE ESTUDIO .......................................................... 23

4.3.5. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN UTILIZADOS ................................................. 24

4.3.5.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE ............................................................................................ 24

4.3.5.2. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE-88 ....................................................................... 24

4.3.5.3. TIMED 10-METER WALK TEST ........................................................................................ 25

4.3.6. PROCEDIMIENTO DE LAS VALORACIONES REALIZADAS ......................................................... 25

4.3.7. DESCRIPCIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................ 25

4.3.8. DESCRIPCIÓN DE LOS RECURSOS UTILIZADOS ........................................................................ 27

4.3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. .................................. 28

5. RESULTADOS .................................................................................................................................. 30

5.1. VALORACIÓN PRE-INTERVENCIÓN ..................................................................................................... 30

5.1.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE .................................................................................................... 30

5.1.2. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE – 88 ............................................................................. 30

5.1.3. TIMED 10-METER WALK TEST ................................................................................................. 31

5.2. VALORACIÓN POST-INTERVENCIÓN................................................................................................... 32

5.2.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE .................................................................................................... 32

5.2.2. GROSS MOTOR-88 .................................................................................................................. 32

5.2.3. TIMED 10-METER WALK TEST ................................................................................................. 33

6. DISCUSIÓN ..................................................................................................................................... 35

6.1. LA HIPOTERAPIA COMO TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA ............ 35

6.2. LA HIPOTERAPIA COMO TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EN EL EQUILIBRIO ....................................... 37

6.3. FORTALEZAS Y LIMITACIONES ............................................................................................................ 39

6.3.1. FORTALEZAS ............................................................................................................................ 39

6.3.2. LIMITACIONES ......................................................................................................................... 39

7. CONCLUSIÓN .................................................................................................................................. 40

8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 41

9. ANEXOS ......................................................................................................................................... 47


Marta Martín Jiménez VI

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

ITAC: Intervenciones terapéuticas asistidas con caballos.

PC: Parálisis cerebral.

SNC: Sistema nervioso central.

AVDs: Actividades de la vida diarias.

GMFCS: Gross Motor Function Classification System.

BPD: Bipedestación.

PBS: Pediatric Balance Scale.

BBS: Berg Balance Scale.

GMFM: Gross Motor Function Measure.

GMFM-66: Gross Motor Function Measure-66

GMFM-88: Gross Motor Function Measure-88

SDT: Sedestación

MeSH: Medical Subject Headings

DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud.

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Tipos de factores de riesgo de la PC................................................................... 8

Tabla 2: Estrategias de búsqueda, operadores booleanos y número de resultados para la

hipoterapia y la PC. .........................................................................................................17

Tabla 3: Proceso de selección de estudios. .....................................................................18

Tabla 4: Evaluación de la calidad metodológica de los ensayos clínicos según la escala

PEDro.. ............................................................................................................................20

Tabla 5: Resultados de la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones

sistemáticas según la lista PRISMA. ................................................................................21

Tabla 6: Descripción de la muestra y del procedimiento llevado a cabo en cada estudio

revisado. ..........................................................................................................................26

Tabla 7: Resultados de la valoración pre-intervención PBS. ............................................30

Tabla 8: Resultados de la valoración pre-intervención de la dimensión D de la GMFM-88

........................................................................................................................................30

Tabla 9: Resultados de la valoración pre-intervención de la dimensión E de la GMFM-88

........................................................................................................................................31

Tabla 10: Resultados de la valoración pre-intervención del Timed 10- meter walk test.. ..31

Tabla 11: Resultados de la valoración post-intervención de la PBS. ................................32

Tabla 12: Resultados de la valoración post-intervención de la dimensión D de la GMFM-

88 ....................................................................................................................................32


Marta Martín Jiménez VII

Tabla 13: Resultados de la valoración post-intervención de la dimensión E de la GMFM-

88. ...................................................................................................................................33

Tabla 14: Resultados de la valoración post-intervención del Timed 10-meter walk test. ..33

Tabla 15: Factores de riesgo de la PC. ............................................................................47

Tabla 16: Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas según la

lista PRISMA....................................................................................................................51

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Importancia del paso del caballo en las ITAC. ................................................... 3

Figura 2: Movimientos del caballo durante la marcha y su repercusión sobre el jinete. ..... 4

Figura 3: Diagrama de flujo sobre la búsqueda y el proceso de selección de los artículos

para este estudio. Fuente: elaboración propia. ................................................................19

Figura 4: Consentimiento informado del paciente. ...........................................................29

Figura 5: Sistema de la GMFCS comprendido entre los 2 y 6 años de edad. ..................48

Figura 6: Fase 1. ..............................................................................................................58

Figura 7: Fase 2. Tocar la oreja izquierda del caballo con la mano derecha. ...................58

Figura 8: Fase 2. SDT lateral ...........................................................................................59

Figura 9: Fase 2. SDT posterior. ......................................................................................59

Figura 10: Fase 3. Ejercicios hacia arriba y hacia delante. ..............................................60

Figura 11: Fase 3. Levantar los miembros superiores hacia arriba. ................................60

Figura 12: Fase 4. ............................................................................................................60


Marta Martín Jiménez 1

1. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO

La parálisis cerebral (PC) consiste en un conjunto de trastornos permanentes del

movimiento y de la postura debidos a alteraciones no progresivas de un Sistema

Nervioso Central (SNC) inmaduro, que generan limitación a la realización de actividades

y que ocurren durante el desarrollo del feto durante el embarazo o en el cerebro infantil

entre los 2 y 3 años de edad1,2. Es una de las causas más comunes de diversidad

funcional infantil. La gravedad de esta patología difiere desde una total dependencia e

inmovilidad hasta la presencia de diversas destrezas y habilidades que se pueden

realizar con ciertas limitaciones3. Debido a la gran cantidad de alteraciones y trastornos

que conlleva la PC, los niños que padecen esta patología, deben tener un tratamiento

global en todas las áreas de las actividades de la vida diaria (AVDs), en el que participe

un equipo multidisciplinar, incluyéndose los fisioterapeutas, entre otros4.

Según Gómez Regueira et al.1 la prevalencia de la PC en el mundo desarrollado oscila

entre 1,5 y 5,6 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. Según Helen dos Santos et al.5

en los países subdesarrollados, la PC es más elevada, con 7 casos por cada 1.000

nacimientos. En cuanto a su incidencia, según Vila et al.6 y Córdoba Castillo et al.7 la PC

oscila entre los 2 y 2,5 casos por cada 1.000 nacidos vivos en los países de Europa.

En los últimos años, las intervenciones asistidas con caballos (ITAC), también conocidas

como terapia ecuestre o hipoterapia, está cobrando una gran importancia en cuanto al

tratamiento de niños con PC, debido a los efectos positivos en la función motora gruesa,

el equilibrio, la marcha, el control postural, la espasticidad, entre otros, que conlleva este

tipo de terapia. Además, se ha observado que el caballo también tiene efectos favorables

a nivel cognitivo, emocional y social8,9.

Por consiguiente, debido a que la PC es frecuente en los países europeos y a que

recientemente se observan beneficios mediante la terapia ecuestre en esta patología,

pero también al interés profesional por la rehabilitación de los pacientes que la sufren, se

decide realizar un plan de tratamiento mediante la hipoterapia basado en la evidencia y

llevarlo a cabo en un paciente con PC, con el objetivo de evaluar la efectividad de este

tipo de terapia en lo que refiere a la función motora gruesa, el equilibrio y la marcha.



2. MARCO CONCEPTUAL

2.1. ITAC

Tratamiento terapéutico complementario a la rehabilitación tradicional que utiliza el

caballo en un abordaje interdisciplinar dentro de la equitación, salud y educación. Busca

la rehabilitación, la integración y la mejora del desarrollo físico, psíquico y social de los

pacientes con diversidad funcional10.

2.2. HIPOTERAPIA

La hipoterapia se define como una forma de tratamiento de baja frecuencia y elevada

repetición11.Es un tratamiento físico, ocupacional y de la comunicación que utiliza la

locomoción y el movimiento naturales del propio caballo generando estímulos motrices y

sensoriales. Además, produce mejoras a nivel neurológico y sensorial12.

En aquellos pacientes que presentan discapacidad motora, psicomotriz, comunicativa y

cognitiva, la hipoterapia, también conocida como la terapia con caballos o las actividades

asistidas con caballos, mejoraría su funcionalidad. Para la rehabilitación en aquellos

pacientes con secuelas neurológicas, se ha observado que el caballo puede ser

importante en lo que concierne a la marcha, el equilibrio o la coordinación8.

La hipoterapia produce efectos beneficios a nivel psicológico, social, cognitivo, físico, en

el aprendizaje, en el comportamiento adaptativo y también en el sistema sensorial,

musculoesquelético, límbico, vestibular y ocular12. Su principal objetivo es mejorar el

equilibrio, la postura y la movilidad del paciente9.

2.2.1. EL CABALLO COMO CO-TERAPEUTA

El caballo que se utiliza en las ITAC debe tener una talla a la cruz de 1.60 metros y no

debe medir más de 1.60 metros, ya que así se facilita al terapeuta su actuación desde

abajo13,14. Se elige debido a que su morfología se adapta correctamente al paciente,

siendo su paso franco, rítmico y sencillo de acompañar (Figura 1). La anchura del lomo

del caballo no debe ser excesiva, para que así las caderas del paciente no estén en

demasiada abducción. El caballo debe ser proporcionado, con un dorso fuerte y flexible,



con un tono muscular óptimo, y grupa redondeada, esto hace que sus miembros

posteriores actúen de forma correcta. Para facilitar el trabajo óptimo durante las sesiones

y para garantizar seguridad, el caballo debe presentar un carácter noble, una elevada

capacidad de concentración y debe mostrarse tranquilo13.

Figura 1: Importancia del paso del caballo en las ITAC.

Fuente: Ernst M, De La Fuente M. Manual básico de hipoterapia. Terapia asistida con caballos. Barcelona: La Liebre de Marzo. 2007

2.2.2. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS

Existen tres principios que proporcionan argumentos de por qué el caballo se utiliza en el

tratamiento de pacientes con alteraciones cerebrales centrales o periféricas8,10:

- Transmisión del calor corporal: los 38°C que transmite el caballo ayuda a relajar

tanto los músculos como los ligamentos, a estimular la sensopercepción táctil y

incrementar el flujo sanguíneo hacia el sistema circulatorio, beneficiando la

función de los órganos internos8. Cuando el caballo se desplaza, la temperatura

puede alcanzar los 38,8°C. La relajación de la musculatura aductora se puede

mantener hasta 6 horas después de la sesión10.

- Transmisión de impulsos rítmicos del lomo de caballo al cuerpo del jinete:

en el caballo se produce una elevación alterna de la grupa y de la musculatura



lumbar, cuando sus miembros posteriores avanzan alternándose debajo del centro

de gravedad. Esto lo que hace es propulsar la cintura pélvica del paciente, quien

adopta un movimiento basculante. Este movimiento basculante induce ligeros

movimientos del tronco del paciente, lo cual es una acción de coordinación fina del

tronco y cabeza consiguiendo el mantenimiento del raquis vertical y la mirada

horizontal, sin usar las piernas8,10. Los impulsos fisiológicos que se propagan

hacia arriba hasta la cabeza mediante la columna vertebral, generan reacciones

de equilibrio y enderezamiento del tronco, estimulan que la columna se mantenga

recta y fortalecen la musculatura dorsal y abdominal mientras ejercen efectos a

nivel digestivo, respiratorio y en la circulación venosa8,10,12.

- Movimiento tridimensional del caballo o transmisión de un patrón de marcha

similar al patrón de marcha humana normal: Es importante en las disfunciones

neuromotoras8. Las elevaciones alternantes del lomo del caballo se transfieren a

la cintura pélvica del paciente, donde se generan movimientos en el plano sagital,

frontal y transversal (Figura 2) y también movimientos de rotación, siento estos

movimientos, la anteversión-retroversión, elevación-descenso y desplazamientos

laterales-rotaciones8,10,12. Cuando el caballo se mueve, los miembros posteriores

debajo del centro de gravedad, la grupa y el lomo del lado que se encuentra en

equilibrio, caen. Este movimiento proporciona un ritmo de cuatro tiempos cuando

el caballo se desplaza al paso y un ritmo de dos tiempos si se desplaza al trote8,10.

Figura 2: Movimientos del caballo durante la marcha y su repercusión sobre el jinete. Fuente: Ernst M, De La Fuente M. Manual básico de hipoterapia. Terapia asistida con caballos. Barcelona: La

Liebre de Marzo. 2007



2.2.3. EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA INTERVENCIÓN CON EL

CABALLO

Los beneficios en la coordinación, el tono muscular, el equilibrio, la rigidez, la flexibilidad,

la resistencia, la marcha, la postura, la función motora gruesa, los movimientos de la

pelvis, del tronco y de la cadera, las AVDs y la corrección del patrón de movimiento

anormal, son diversos efectos físicos que proporciona la terapia equina9,15-20. Se ha

observado que la hipoterapia tiene efectos a corto plazo sobre la simetría del tronco y de

la cadera a nivel muscular17.Dado que facilita al jinete una base de apoyo dinámica, se

consiguen progresos en cuanto la fuerza, el control y el equilibrio del tronco21.

Cuando el paciente permanece sentado a horcajadas sobre el caballo, se mantiene en

una posición que inhibe la aparición de la espasticidad en los miembros inferiores y que

aplica un estiramiento constante en la musculatura aductora de cadera, reduciendo el

tono muscular anormal. El enderezamiento y las reacciones de equilibrio que mejoran

tanto la estabilidad como la postura del tronco, son facilitados por el movimiento del

caballo que hace que se modifique el centro de gravedad del paciente20.

2.2.3.1. EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL

El equilibrio consiste en el control cefálico, del tronco y de los miembros superiores, la

orientación y la habilidad de mover y manipular cada parte corporal para realizar una

actividad22.Los movimientos del caballo durante la marcha hacen que se modifiquen

continuamente la información sensorial vestibular, produciendo que el jinete se mantenga

recto. Los cambios de la velocidad y de la dirección del caballo aumentan el control de

las fibras musculares, de tal forma que mejoran el equilibrio mediante la coordinación

neuromuscular20. Se consigue la disminución de los tiempos de recuperación y el

progreso tanto del equilibrio como el control de la musculatura12.

El control postural es la capacidad del cuerpo humano para mantener o controlar el

centro de gravedad alineado adecuadamente dentro del eje corporal, manteniendo

activos las articulaciones y los segmentos de forma óptima y generalizada para alcanzar

estabilidad y orientación8,17,23. Su objetivo es compensar los cambios que se produzcan

en el centro de gravedad ajustando la postura y manteniendo el centro de gravedad

estable, suponiendo el menor gasto energético8.



2.2.3.2. MARCHA HUMANA

La marcha consiste en unos movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y del

tronco que producen un desplazamiento del centro de gravedad hacia anterior. Las

interacciones que permiten que se ejecute una marcha óptima son la fuerza de gravedad,

la fuerza de reacción, la inercia y la fuerza de la musculatura8. Además, el ritmo oscilante

de la marcha del caballo afecta a la estructura ósea de la cintura pélvica del paciente dos

veces más fuerte que la propia marcha del paciente12.

Durante la deambulación, el caballo transmite entre unos 90 y 110 impulsos rítmicos por

minuto, proporcionando un movimiento rítmico en el que se combina la anteversión y la

retroversión pélvica del jinete8,12,14. A medida que el tratamiento avanza, el jinete

experimenta fuerzas opuestas, centrífugas y centrípetas, fuerzas de avance y de

retroceso, elevación y descenso, desplazamientos laterales y rotaciones8, además se

produce una disociación de las cintura escapular y pélvica11.Estos movimientos que se

producen en el jinete son similares a los que realiza el cuerpo humano cuando camina8,9 y

permiten la automatización de la marcha hasta conseguir su conversión en un patrón

funcional8.

“La marcha del caballo es diagonal y permite controlar los estímulos en tiempos similares

con una frecuencia constante y cadencia graduable”8. En diversos estudios en niños con

PC, la hipoterapia aumentó la velocidad de la marcha, hubo simetría en la musculatura

aductora de cadera, aumentó la movilidad escapulo-pelvica, hubo un aumento de la

báscula pélvica, aumentó la longitud de paso y la cinemática pélvica; de tal forma que se

mejoró tanto la marcha como el equilibrio8.

2.2.3.3. TONO MUSCULAR Y ESPASTICIDAD

El tono muscular es la “tensión discreta de la musculatura en reposo, que contribuye a

una ligera resistencia al deslazamiento pasivo de un segmento corporal”8. La hipoterapia

facilita la normalización del tono a través del estímulo de co-contracción entre la

musculatura agonista y antagonista, y también facilita la inervación recíproca durante la

cabalgata1. Además, los movimientos lentos y rítmicos del caballo promueven el

desarrollo de la musculatura paraespinal12.

En cambio, la espasticidad se define como el “aumento del tono muscular dependiente de

la velocidad provocado por el estiramiento pasivo”20. Se debe a una alteración de la

neurona motora superior y se caracteriza por reflejos osteotendinosos exaltados y signo



de Babinski positivo24. Durante la sesión de hipoterapia, el movimiento rítmico de flexión y

extensión del tronco junto con la torsión del mismo, genera un efecto favorable sobre la

espasticidad. La combinación de los movimientos de flexión, abdución y rotación externa

de la cadera que se reproducen en el paciente al permanecer sentado a horcajadas sobre

el caballo durante la locomoción y los propios movimientos rítmicos del caballo que

actúan a nivel de la pelvis y del tronco del paciente, inhiben la espasticidad20.

2.2.3.4. FUNCIÓN MOTORA GRUESA

Se define como el conjunto de actividades que utilizan grandes grupos musculares para

la realización de patrones de movimiento complicados como el equilibrio, la coordinación,

la fuerza y la movilidad del tronco20. Desarrollarla es imprescindible para que los niños

adquieran habilidades, para que participen en actividades y sobre todo para establecer

unos patrones de la actividad física para un desarrollo correcto en la vida adulta. Cuando

hay una mala función motora gruesa puede deberse por diversos trastornos del

neurodesarrollo entre los que se encuentran el trastorno de coordinación del desarrollo, la

diplejía de la PC, el retraso del desarrollo o lesiones pequeñas a nivel cerebral que son

adquiridas25.

2.2.3.5. EFECTOS COGNITIVOS, SOCIALES Y EMOCIONALES.

- Cognitivos: montar a caballo conlleva una serie de beneficios como la mejora de

la atención, la organización de tareas, la imaginación, la creatividad, responder de

forma lógica y descifrar incógnitas, entre otros8.

- Sociales: montar a caballo produce unas experiencias subjetivas agradables

como la relación entre el paciente y el terapeuta, la empatía, la inclusión y la

posibilidad de participar en tareas donde el paciente se siente cómodo8. Además,

mejora las habilidades verbales9.

- Emocionales: se produce una sensación de bienestar general, mejora la

autoestima y autoconfianza. Aumenta la seguridad del jinete10.

2.3. PARÁLISIS CEREBRAL

La parálisis cerebral, también conocida como encefalopatía infantil no progresiva crónica,

consiste en un grupo de trastornos motores y posturales7,15,19,26 permanentes asociados a

una lesión no progresiva de un cerebro todavía no maduro6,27-30 que tienen lugar en una



etapa prenatal, perinatal o postnatal. La etapa postnatal comprende desde el periodo

posterior al parto hasta la maduración mielínica del SNC, que ocurre entre los 2 y los 3

años1.

Es una enfermedad que afecta al desarrollo15, siendo el factor limitante más significativo

en cuanto a la participación de las actividades físicas la disfunción motora gruesa31. No

es una enfermedad neurodegenerativa, por lo que la alteración no es progresiva24.

2.3.1. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La PC es heterogénea clínicamente y etiológicamente15. Las causas son muy variadas,

siendo las causas perinatales las que cobran mayor importancia30.

Los factores de riesgo de la PC son factores prenatales, perinatales o postnatales (Tabla

1 y 15)1,24,28,32. En Anexo 1, se muestra la Tabla 15.

Tabla 1: Tipos de factores de riesgo de la PC. Fuente: Modificado de Gómez Regueira N, Viñas Diz S. Mejora del control postural y equilibrio en la

parálisis cerebral infantil: revisión sistemática. Fisioterapia. 2016; 38 (4): 196-214.

PRENATALES PERINATALES POSTNATALES

Malformaciones congénitas del cerebro Hipoxemia Traumatismos

Infecciones maternas Complicaciones placentarias Infecciones bacterianas

Hipertensión (preclampsia) Prematuridad Leucomalacia periventricular

Diabetes materna Bajo peso al nacer Hemorragia peri-intraventricular

Polihidramnios Apnea recurrente y bradicardia

Gestación múltiple

Retraso crecimiento intrauterino

Además de estos factores de riesgo, existen otros que tienen que ver con el periodo pre y

post embarazo29:

- Factores de riesgo antes del embarazo: desarrollo socioeconómico, bajo nivel

socioeconómico familiar, retraso de la menarquía, menstruación iregular,

intervalos entre menstruaciones largos, periodos intergenésicos cortos o



duraderos, partos de 3 o más hijos, antecedentes de muertes fetales, causas

genéticas, edad materna y paterna alta, raza negra, polimorfismos genéticos.

- Factores de riesgo durante el embarazo: malformaciones, accidentes

cerebrovasculares antes del nacimiento, infecciones congénitas por

toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple y VIH, displasias

corticales, anomalías congénitas, infección o inflamación, preeclampsia,

restricción en el crecimiento fetal, tamaño intrauterino anormal, ingestión de

toxinas, desordenes metabólicos, síndromes genéticos, hipertiroidismo materno,

asfixia.

2.3.2. CLÍNICA Y SINTOMATOLOGÍA

Clínicamente se manifiesta teniendo en cuenta la extensión, el tipo, el lugar de la lesión

en el SNC y la capacidad de éste para adaptarse o volver a organizarse como respuesta

a los cambios producidos15. Dentro de sus síntomas se incluyen trastornos neurológicos o

alteraciones en el desarrollo, provocando un control inestable de la postura, desequilibrio

y un control alterado del movimiento17.

Existen 6 aspectos importantes en el cuadro clínico a tener en cuenta3:

- Retraso en el desarrollo de habilidades nuevas según la edad cronológica.

- Persiste la conducta lactante en todas las funciones.

- Progresión lenta del desarrollo.

- Poca variedad de habilidades.

- Variación en la secuencia normal de habilidades.

- Desempeño anormal e inusual de habilidades.

2.3.3. ALTERACIONES Y TRASTORNOS DE LA PC

Se caracteriza por déficits en cuanto a la realización de patrones de movimiento

coordinados, a la adopción y el mantenimiento de posiciones en contra de la gravedad, a

la capacidad de disociar movimientos funcionales, al equilibrio, el movimiento8, pérdida de

fuerza y alteración del tono muscular27. Según la Clasificación Internacional de

Funcionamiento, Discapacidad y Salud, la parálisis cerebral afecta a las estructuras y

funciones corporales, a las actividades del paciente y a su participación en ellas33.

En la PC puede haber cambios estructurales y mecánicos en la alineación corporal y

cambios musculoesqueléticos. También se pueden ver afectados los sistemas visuales,



vestibulares y somatosensoriales que ayudan a mantener la postura y el equilibrio. Estos

sistemas junto con los sistemas cerebeloso y musculoesquelético, controlados por el

SNC, se ven alterados por las experiencias y el entorno15.

También puede haber alteración de la sensibilidad, de la percepción, alteración cognitiva,

alteración comunicativa, de la conducta, trastornos convulsivos, problemas ortopédicos y

afectaciones psicológicas, que causan restricciones en la realización de las AVDs6,9,34:

- Alteración sensorial: a nivel visual, táctil, olfativo, y propioceptivo24. Las

alteraciones visuales afectan al 40% y las alteraciones auditivas entre 10-16% de

los niños con PC28.

- Alteración perceptiva: la capacidad de incorporar e interpretar la información

sensorial y cognitiva está alterada. Las agnosias son frecuentes24.

- Alteración cognitiva: el coeficiente intelectual es normal en torno el 50-70% de

los casos. Son frecuentes los trastornos en el lenguaje, atención y percepción24.

- Alteración de la conducta y emocional: ansiedad, nerviosismo, hiperactividad24.

- Alteración del aprendizaje: dificultad concreta o inespecífica a desórdenes24.

- Alteración de la comunicación: expresiva, receptiva o interacción con los

demás24. La alteración comunicativa afecta al 56% de los niños con PC, afectando

a los reflejos orales, respiración, fonación y articulación28.

- Problemas musculoesqueléticos: debidos a contracturas de la musculatura,

trastornos en el tono muscular o movilidad articular. Gran frecuencia de las

discinesias y las apraxias24.

- Epilepsia: se encuentra entre un 28-42% y puede estar relacionada con síntomas

cognitivos que se producen entre un 40-65%28.

- Trastorno psiquiátrico: obsesión, rasgos compulsivos, trastornos del espectro

autista e incluso depresión24.

2.3.4. CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL

La PC se puede clasificar según diversos criterios:

- Regiones corporales alteradas1,3,24,32:

Monoplejia: afectación de una extremidad, generalmente de la extremidad

inferior1. Generalmente es muy rara24,32.



Hemiplejia: supone un 30%. Afectación de todo un hemicuerpo. Más

afectación de las extremidades superiores que las inferiores1,3,24,32.

Comienza de forma hipotónica y se convierte en espástica3.

Paraplejia: afectación de las dos extremidades inferiores24.

Diplejia: supone un 50%. Alteración de la motilidad fina o sensibilidad en

las dos extremidades superiores e inferiores. Más afectación en las

extremidades inferiores1,24. Cuando la afectación es de las extremidades

superiores se llama Enfermedad de Little24.

William Little en 1853, describió un trastorno que ocurría en los primeros

años de vida que se caracterizaba por rigidez y espasticidad en la

musculatura de las extremidades inferiores y en menor medida en las

superiores. Los niños con este trastorno tenían dificultades para el agarre,

gateo y caminar. Actualmente se conoce como diaplejía espástica35.

Triplejia: afectación de tres extremidades. Sobre todo las dos inferiores y

una superior. Poco frecuente24.

Tetraplejia: afectación de las cuatro extremidades con predominio de las

superiores22. Puede haber afectación o no del control cefálico, cuello y

tronco1. En la mayoría de los casos son asimétricos. Generalmente

presentan espasticidad, distonía, discinesia, hipotonía o ataxia3.

- Afectación de las vías sensitivo-motoras1:

Corticoespinal (vía piramidal): supone PC espástica en un 80% de los

casos, que conlleva a un aumento del tono muscular1.

Extrapiramidal:

o Atetoide: discinesia, movimientos sin meta alguna, involuntarios.

Se puede asociar con distonía o hipotonía1. Se agrava con fatiga o

emociones, disminuyen con el reposo y desaparecen durante el

sueño. Se caracteriza por lesión de los núcleos basales. Se ven

afectados diversos segmentos de las extremidades24.

o Atáxica: se ve afectado la coordinación del movimiento, sobre todo

en la marcha. Control cefálico y de cuello óptimo1. Es la menos

frecuente y se afecta el cerebelo24.

o Otros:

Coreica: presencia de rigidez. Movimientos sin objetivos1.

Hipotónica: tono muscular disminuido, reflejos osteo-

tendinosos normales1.



Mixta: diversas características de más de un tipo. No hay

control cefálico ni de cuello1. Es frecuente la combinación

de espasticidad y atetosis24.

- Según las funciones afectadas o según la puntuación de Gross Motor

Function Classification System (GMFCS)1: En la Figura 5, en el Anexo 2, se

describe el Sistema GMFCS de 2 a 6 años:

I. Función motora casi normal1. No hay restricciones al caminar. Las

habilidades motoras avanzadas están limitadas24.

II. Marcha independiente, pero limitaciones para correr y saltar1. No utiliza

soporte u ortesis para caminar. Presenta limitaciones para andar en la

calle24.

III. Usa dispositivos de ayuda para la marcha y silla de ruedas para largas

distancias1. Utiliza soporte u ortesis para caminar. Presenta limitaciones

para andar en la calle24.

IV. Puede ponerse en bipedestación (BPD) para las transferencias, pero

tiene poca capacidad para realizar la marcha, usa silla de ruedas para

desplazarse1. Aumenta la limitación en la movilidad de forma

independiente24.

V. Falta de control cefálico, no puede sentarse solo, es dependiente para

todos los aspectos del cuidado1. Dependientes. Limitación de la

automovilidad24.

- Según la extensión de la lesión7:

Leve

Moderada

Severa.

- Según cuando ocurra el daño cerebral29:

Congénita: la lesión cerebral ocurre durante el periodo antes de nacer

(antenatal), durante el nacimiento (natal) o neonatal.

Adquirida: también conocida como postneonatal, causada por afecciones

que dañan el cerebro aún no maduro después del primer mes de vida y

durante los primeros años de edad posnatal.



3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

- Realizar un plan de tratamiento basado en la evidencia sobre la hipoterapia en

la función motora gruesa y en el equilibrio en un caso clínico con PC.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Examinar la literatura científica que existe sobre la eficacia de la hipoterapia en

la función motora gruesa y en el equilibrio en niños con PC.

- Establecer un plan de tratamiento basado en la evidencia sobre la hipoterapia

en la función motora gruesa y en el equilibrio en niños con PC.

- Evaluar la eficacia de la hipoterapia como tratamiento complementario, en el

equilibrio de un paciente con PC.

- Evaluar la eficacia de la hipoterapia como tratamiento complementario, en la

función motora gruesa de un paciente con PC.

- Evaluar la eficacia de la hipoterapia como tratamiento complementario, en la

marcha de un paciente con PC.



4. METODOLOGÍA

4.1. REVISIÓN DE LA LITERATURA EXISTENTE

Para la elaboración de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica acerca

de la eficacia de la hipoterapia en la función motora gruesa y el equilibrio en niños con

PC, desde el mes de Febrero hasta el mes de Abril de 2018 mediante las principales

bases de datos de las ciencias de la salud.

4.1.1. FUENTES DE INFORMACIÓN

Las bases de datos que fueron consultadas fueron Pubmed, PEDro, Sciencedirect,

Medline complete, Cochrane y Scielo sobre la eficacia de la hipoterapia en la función

motora gruesa y el equilibrio en niños con PC.

4.1.2. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA

Los descriptores de las palabras clave que se utilizaron para la búsqueda electrónica

fueron los siguientes:

- Cerebral palsy: término Medical Subject Headings (MeSH) y Descriptores en

Ciencias de la Salud (DeCS).

- Equine-assisted therapy: término MeSH y DeCS.

- Hippotherapy.

- Horseback riding therapy.

Estos descriptores se combinaron con los operadores booleanos “AND” y “OR”, para

reducir y concretar la búsqueda a los artículos que trataban de la hipoterapia en la PC.

4.1.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Los criterios de selección que se tuvieron en cuenta para determinar los elementos de

estudio más importantes fueron:

- Criterios de inclusión:

Estudios que son meta-análisis o revisiones sistemáticas o ensayos

clínicos aleatorizados y no aleatorizados.



Estudios de no más de 5 años.

Estudios con seres humanos.

Estudios en el idioma inglés y/o español.

Estudios con pacientes diagnosticados de PC.

Estudios cuya intervención se centre en la hipoterapia.

Estudios en los que la edad de los pacientes está comprendida entre 0 y

18 años.

- Criterios de exclusión:

Estudios que tienen como sujeto de estudio personas adultas.

Estudios que presenten una calificación inferior a 6/11 en la escala PEDro.

Todos aquellos que no cumplan con los criterios de inclusión.

4.1.4. PROCESO DE BÚSQUEDA

El proceso de búsqueda, explicado a continuación, se lleva a cabo en las 6 siguientes

bases de datos:

- Pubmed: Inicialmente, se lleva a cabo una búsqueda avanzada en el siguiente

orden:

“Horseback riding therapy”, seguido de “OR”, seguido de “hippotherapy”,

seguido de “OR”, seguido del término MeSH y DeCS “equine-assisted

therapy”, seguido de “AND”, seguido del término MeSH y DeCS “cerebral

palsy”.

Para reducir o concretrar la búsqueda, se selecciona como tipo de estudio “clinical

trial”, “randomized controlled trial”, “meta-analysis”, “review” y “systematic

reviews”; eligiéndose fecha límite los “últimos 5 años”; y por último se selecciona

como lenguaje “english” y “spanish”.

- PEDro: Inicialmente, se selecciona búsqueda avanzada. En la barra de buscador

“abstract & title” se introduce el término “hippotherapy”. En la barra de buscador

“topic” se introduce el término MeSH y DeCS “cerebral palsy”. En la barra de

buscador “published since” se introduce el año “2013”. Se selecciona el operador

booleano “AND”.

- Cochrane: En un primer momento, se selecciona la opción “Búsqueda asistida”.

El orden de búsqueda es el siguiente:



“Hippotherapy” seguido de “OR”, seguido de “horseback riding therapy”,

seguido de “OR”, seguido del término MeSH y DeCS “equine-assisted

therapy”, seguido de “AND” seguido del término MeSH y DeCS “cerebral

palsy”.

Para reducir o limitar la búsqueda se selecciona como fecha límite los “últimos

5 años (2013-2018)” y como idioma “inglés”.

- Scielo: En primer lugar, se selecciona “integrada” en la pestaña “método”, y

“regional” en la pestaña “donde”. El orden de la búsqueda es el siguiente:

Se introduce el término MeSH y DeCS “equine assisted therapy” seguido

de “AND” seguido del término MeSH y DeCS “cerebral palsy”.

- Medline Complete (EBSCOhost): La búsqueda comienza introduciéndose en las

diferentes barras de buscador los diferentes términos anteriormente explicados,

por lo tanto el orden de la búsqueda es el siguiente:

“Hippotherapy”, en el siguiente buscador, se añade el operador booleano

“OR” y después “horseback riding therapy”; en la siguiente barra se

incorpora “OR” y después el término MeSH y DeCS “equine assisted

therapy”; finalmente se emplea “AND” y se escribe el término MeSH y

DeCS “cerebral palsy”. En cada barra de buscador se selecciona “TX All

Text”.

Para concretar o reducir la búsqueda, se seleccionan como tipos de estudios

“academic journals”, como fecha límite los “últimos 5 años (2013-2018)”; y por

último se selecciona como lenguaje “inglés”.

- Sciencedirect: En primer lugar, se selecciona “búsqueda avanzada”. El orden de

la búsqueda es el siguiente:

Se escribe el término MeSH y DeCS “equine assisted therapy” seguido de

“OR” seguido de “hippotherapy” seguido de “AND” seguido del término

MeSH “cerebral palsy”.

Para reducir o limitar la búsqueda, se selecciona como la fecha límite los “últimos

5 años (2013-2018)”.

En la Tabla 2 que se presenta a continuación, se muestran las estrategias de búsqueda

llevadas a cabo, los operadores booleanos utilizados y el número de resultados obtenidos

en las 6 bases de datos comentadas anteriormente:



Tabla 2: Estrategias de búsqueda, operadores booleanos y número de resultados para la hipoterapia y la PC.

Fuente: elaboración propia

FUENTES DE

INFORMACIÓN

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA RESULTADOS

OBTENIDOS

Pubmed (((horseback riding therapy) OR hippotherapy) OR

Equine-assisted therapy) AND cerebral palsy

Filtros: clinical trial, controlled clinical trial, meta-

analysis, review, systematic reviews; English, Spanish;

last 5 years.

9

PEDro Abstract & Title: Hippotherapy

Topic: Cerebral palsy

Published since: 2013

When Searching: Match all search terms (AND)

4

Cochrane (Hippotherapy) OR (Horseback riding therapy) OR

(Equine-assisted therapy) AND (Cerebral palsy)

Year: 2013-2018

Idioma: Inglés

23

Scielo (Equine-assited therapy) AND (Cerebral palsy) 0

Medline Complete

(EBSCOhost)

(Hippotherapy) OR (Horseback riding therapy) OR

(Equine-assisted therapy) AND (cerebral palsy)

Date of publication: 01/01/2013-31/12/2018

Language: English

Source types: Academic Journals

120

Science direct (Equine-asssited therapy) OR (Hippotherapy) AND

(Cerebral palsy)

Years: 2013-2018

85



Aplicando los criterios de inclusión y exclusión anteriormente expuestos, se procede a la

selección de artículos. Se escogen todos los estudios que son apropiados para este

trabajo y que cumplen con los criterios, habiendo revisado en un primer momento el título

y el abstract de todos los artículos, de tal forma que en aquellos que no trataban de la

hipoterapia y la parálisis cerebral, no se continuó con su lectura y por lo tanto no fueron

seleccionados. En cambio, en aquellos artículos revisados cuyo título o abstract hablara

de la hipoterapia y la parálisis cerebral, se realizó una lectura de forma exhaustiva. En la

Tabla 3, se explica el proceso de selección de los estudios.

Tabla 3: Proceso de selección de estudios. Fuente: Elaboración propia

BASE DE DATOS RESULTADO DE BÚSQUEDA SELECCIONADOS

Pubmed 9 5

PEDro 4 0

Cochrane 23 2

Scielo 0 0

Medline Complete (EBSCOhost) 120 3

Science direct 85 1

El diagrama de flujos (Figura 3) refleja tanto el proceso de recogida como los artículos

seleccionados para el presente trabajo.



Figura 3: Diagrama de flujo sobre la búsqueda y el proceso de selección de los artículos para este estudio.

Fuente: elaboración propia.

4.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD METODOLÓGICA

Para valorar la calidad metodológica de los ensayos clínicos que se incluyen en el

presente trabajo, se procedió a utilizar la escala PEDro36, que se encuentra en el Anexo

3.

La escala PEDro se basa en la lista de Delphi realizada en el año 1998. La lista Delphi

consiste en 9 ítems: criterios de elegibilidad especificados, sujetos asignados de forma

BASE DE DATOS

Figura 3: Diagrama de flujo sobre la búsqueda y el proceso de selección de los artículos para este estudio. Fuente:

elaboración propia. PubMed PEDro Cochrane Scielo Medline Complete

(EBSCOhost) Science direct

9 artículos 4 artículos 23 artículos 0 artículos 120 artículos 85 artículos

Palabras clave 2013-2018

Clinical Trial, Controlled

Clinical Trial, Meta-Analysis,

Review, Systematic

Reviews Español e Inglés

5 artículos 0 artículos 2 artículos 0 artículos 3 artículos 1 artículo

Artículos

excluidos (n= 229)

no cumplen los

criterios de

inclusión y Escala

PEDro <6

TOTAL ARTÍCULOS

INCLUIDOS EN EL

ESTUDIO

(n=11)



aleatoria a los grupos del estudio, asignación oculta, grupos similares al inicio,

cegamiento tanto de sujetos como de terapeutas y evaluadores, análisis por intención de

tratar, medidas puntuales y de variabilidad. Existen otros 2 ítems que no se encuentran

en la lista Delphi que son las medidas de resultado obtenidas de más del 85% de los

sujetos y los resultados de comparaciones estadísticas entre los grupos37.

Los resultados acerca de la calidad metodológica de los ensayos clínicos que fueron

evaluados con la escala PEDro se observan en la Tabla 4.

Tabla 4: Evaluación de la calidad metodológica de los ensayos clínicos según la escala PEDro. Fuente: elaboración propia.

Autores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

Sook Park E et al.

(2014)16

S N N S N N N S S S S 6/11

Lee CHW et al. (2014)17 S S S S N N N S S S S 8/11

Temcharoensuk P et al.

(2015)18

S S S S N N S S S S S 9/11

Hsieh YL et al. (2016)19 S S S S S N N S S S S 9/11

Kwon JY et al. (2015)21 S S S S S S N S S S S 10/11

Matusiak-Wieczorek E et

al. (2016)22

S N N S N N N S S S S 6/11

Deutz U et al. (2018)38 S S N S N S N S S S S 8/11

S: si cumple el requisito (1). N: no cumple el requisito (0).

1. Criterios de elección especificados. 2. Asignación al azar de los sujetos. 3. Asignación oculta. 4. Los grupos fueron

similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes. 5. Sujetos cegados. 6. Terapeutas

cegados. 7. Evaluadores cegados. 8. Seguimiento al menos del 85% del sujeto. 9. Análisis por “intención de tratar”.

10. Análisis estadísticos entre grupos. 11. Medidas puntuales y variabilidad.



Mediante la Tabla 4, se puede verificar que la calidad metodológica de 2 de los ensayos

clínicos es buena, mientras que los 5 ensayos clínicos restantes muestran una calidad

metodológica elevada.

Para valorar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas que se incluyen en el

trabajo, se procedió a utilizar la lista PRISMA39, que se muestra en el Anexo 4.

En los últimos años se ha intentado mejorar la transparencia, la calidad y la consistencia

de la información metodológica y los resultados que se encuentran en las revisiones

sistemáticas y en los metaanálisis, a través de la Quality of Reporting of Meta-Analyses

(QUOROM) que se publicó en 1999 y posteriormente la Preferred Reporting Items for

Sistematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) fue publicada en 2009. Esta última, se

diseñó para mejorar la integridad del informe de las revisiones sistemáticas y los

metaanalisis40. La lista PRISMA está compuesta por 27 ítems, clasificándose estos en 7

secciones: Título, Resumen, Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y

Financiación41.

Los resultados acerca de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas que

fueron evaluadas con la lista PRISMA se observan en la Tabla 5. En la Tabla 16, en

Anexo 5, se muestran los ítems de la lista PRISMA, las revisiones sistemáticas

analizadas y su resultado.

Tabla 5: Resultados de la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas según la lista PRISMA.


Autores Gómez Regueira

et al. (2016)1

Rhett Rigby et

al. (2016)20

Dewar et al.

(2014)23

Tseng et al.

(2013)26

Total 19/27 19/27 21/27 23/27

En la Tabla 5, se verifica que la calidad metodológica de 2 de las revisiones sistemáticas

es media, mientras que las otras 2 revisiones sistemáticas restantes muestran una

calidad metodológica elevada.



4.3. MÉTODO DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA

4.3.1. DATOS BÁSICOS O DE FILIACIÓN

- Nombre: A. C. L

- Aspectos psicosociales: estudiante de 10 años de edad.

- Tratamiento médico: toxina botulínica para la espasticidad de los músculos

isquiotibiales y aductores de cadera.

4.3.2. ANTECEDENTES PERSONALES

Bronquitis durante la infancia.

4.3.3. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 10 años de edad, diagnosticado de PC espástica desde del momento del

nacimiento. El paciente nació de a los 6 meses de gestación, debido a que su madre

presentó de forma repentina sangrados vaginales. La madre acudió a urgencias y en un

primer momento no la realizaron ningún tipo de intervención. Tuvo que volver de

urgencias porque el sangrado no cedía y comenzó el proceso del parto forzado.

El paciente presenta actualmente un Nivel III en la GMFCS, es decir, utiliza dispositivos

de ayuda para la marcha como un andador para distancias cortas y utiliza silla de ruedas

en caso de distancias largas. El nivel cognitivo es acorde a su edad. Está escolarizado en

una escuela ordinaria sin adaptaciones curriculares, salvo en la asignatura de Educación

Física. Presenta espasticidad de grado +1 según la Escala de Ashworth modificada en la

musculatura aductora de cadera e isquiotibiales. En la musculatura de ambos miembros

superiores, presenta un grado 1 de espasticidad según la Escala de Ashworth

modificada.

Acude a la Asociación de Parálisis Cerebral y Patologías Afines (ASPACE), y realiza las

siguientes terapias durante los diferentes días de la semana en el periodo de tarde:

logopedia, hidroterapia e hipoterapia.

Además, por las mañanas, acude al colegio, donde también recibe tratamiento

fisioterápico 4 veces a la semana.



4.3.4. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES OBJETO DE ESTUDIO

El equilibrio se define como aquella capacidad de mantener el centro de gravedad que

presenta un individuo42. El equilibrio también se refiere a la dinámica de la postural

corporal para prevenir caídas43. Cuando se habla del control postural, hablamos de la

integración del sistema visual, vestibular y propioceptivo, de las órdenes que manda el

SNC y de las respuestas que se producen en la musculatura42. El equilibrio puede ser:

- Estático: cuando el individuo mantiene la posición.

- Dinámico o en movimiento cuando el individuo avanza según un movimiento sin

perder el equilibrio.

- Cinético: cuando el individuo mantiene la posición, habiendo sido sometido

anteriormente a un movimiento de translación rectilíneo y uniforme42,43,44.

Otra clasificación de los tipos de equilibrio, es la siguiente44:

- Reflejo: el individuo mantiene la postura de forma estática.

- Automático: debido a los movimientos habituales y automatizados.

- Voluntario: tareas previamente programadas.

Equilibrio estático: se mantiene la posición sin que haya movimiento.

Equilibrio dinámico: se desplaza en el espacio de forma estable.

Equilibrio post-movimiento: se controla el cuerpo después de realizar una

actividad intensa.

Además de estas 2 clasificaciones anteriormente nombradas, existe otra45:

- Equilibrio reactivo: habilidad de recuperación de una perturbación o alteración

inesperada de un agente externo, tanto en sedestación (SDT), BPD o marcha.

- Equilibrio proactivo o anticipatorio: habilidad de anticiparse y estabilizarse a un

movimiento desestabilizador y voluntario, tanto en SDT, BPD o marcha.

La función motora se define como “la habilidad de aprender o demostrar de forma diestra

y eficiente el asumir, mantener, modificar y controlar la postura y patrones de

movimiento”46. Además está asociada a otras destrezas como andar, correr o saltar.

Según la Asociación Americana de Terapia Física (APTA), incluye tanto control como



aprendizaje motor44. La función motora en pacientes con PC puede empeorar a partir de

la pubertad47.

La marcha es uno de los movimientos más complejos que el cuerpo humano es capaz de

aprender y de realizar48. Se puede definir también como la deambulación en la posición

bípeda, que realiza el ser humano para desplazarse de un lugar a otro con el mínimo

esfuerzo y consumo de energía. Durante la marcha se producen movimientos rítmicos y

alternos de los miembros superiores e inferiores y el tronco, determinando que el centro

de gravedad se desplace hacia anterior. El patrón de la marcha se encuentra en relación

con factores extrínsecos (calzado, tipo de terreno), intrínsecos (edad, sexo), físicos

(mediciones antropométricas), psicológicos (emociones y personalidad), fisiológicos

(embarazo, vejez) y patológicos, pudiendo estos factores alterar el patrón de marcha49.

La marcha en la PC suele empeorar entre los 12 y los 14 años de edad47.

4.3.5. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN UTILIZADOS

4.3.5.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE

La Pediatric Balance Scale (PBS) es una modificación de la Berg Balance Scale (BBS),

siendo esta última una escala desarrollada en el año 1989 para medir el equilibrio en

ancianos. Más tarde se propuso la modificación de la BBS para exponer una escala

pediátrica, la PBS. La PBS consta de 14 pruebas y cada una de estas se califica sobre 5

puntos (0-4) según criterios cuantitativos y cualitativos siendo 56 puntos la máxima

puntuación a alcanzar43. En Anexo 6, se muestra la escala completa con la descripción

de cada uno de los 14 ítems.

4.3.5.2. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE-88

La Gross Motor Function Measure (GMFM) se diseñó para medir aspectos cuantitativos

de la función motora gruesa en niños con PC de entre los 5 meses y 16 años. Existen 2

modalidades, la GMFM-88 y la GMFM-66 la cual es la más actual. La GMFM-88 está

formada por 88 ítems agrupados en 5 dimensiones y cada uno de estos 88 ítems se

califica sobre 4 puntos (0-3), yendo el rango de 0 a 100 puntos, siendo 0 “no participa o

no inicia el movimiento”, 1 “inicia el movimiento realizando menos del 10% del mismo”, 2

“completa parcialmente el movimiento entre el 10 y el 100%” y 3 “completa el movimiento

en su totalidad”50,51. Las 5 dimensiones son: Dimensión A “tumbado y volteo” formada

por 17 ítems, Dimensión B “sedestación” formada por 20 ítems, Dimensión C

“gateando y de rodillas” formada por 14 ítems, Dimensión D “bipedestación”



formada por 13 ítems, Dimensión E “deambulación, carrera y salto” formada por 24

ítems52. En Anexo 7, se muestra la escala completa, explicando las 5 dimensiones y los

88 ítems. Se valora la dimensión D “bipedestación” y la dimensión E “deambulación,

carrera y salto” en el paciente.

4.3.5.3. TIMED 10-METER WALK TEST

El test de la marcha de los 10 metros, es uno de los test que más se utilizan en patología

neurológica para evaluar la velocidad de la marcha y es importante que el sujeto no

realice el test corriendo. El tiempo que el paciente tarda en recorrer los 10 metros en

línea recta, se mide con un cronómetro y la medida a utilizar son los segundos53,54. En

Anexo 8, se muestra el test de los 10 metros.

4.3.6. PROCEDIMIENTO DE LAS VALORACIONES REALIZADAS

La valoración del paciente se lleva a cabo en el mes de Mayo de 2018. Cada escala

valorada, se realiza de la siguiente forma:

- La PBS se realiza en un espacio tranquilo, sobre un suelo firme. Se le explica al

paciente en todo momento la actividad que debe de realizar. El paciente necesita

ayuda para realizar esta prueba, de tal forma que en diversos ítems tiene que ser

ayudado mediante sujeciones para completarla.

- La GMFM-88 se realiza es un ambiente tranquilo, sobre un suelo firme. En todo

momento, se le explica al paciente la actividad que debe de realizar. El paciente,

al igual que en la prueba anterior, necesita ayuda para realizarla, sobre todo en

diversos ítems.

- El Timed 10-Meter Walk Test se realiza sobre un suelo firme y con un ambiente

tranquilo. Se le explica al paciente la actividad que debe realizar. El paciente

realiza la prueba ayudándose de su andador.

4.3.7. DESCRIPCIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Se lleva a cabo una lectura exhaustiva de los meta-análisis, las revisiones sistemáticas y

los ensayos clínicos que fueron seleccionados para este trabajo. Se extraen de estos, los

datos primordiales para la realización del plan de tratamiento, incluyéndose el tiempo y la

periodización. En la Tabla 6 se explican la muestra y el procedimiento llevado a cabo en

cada artículo.


Marta Martín Jiménez

Tabla 6: Descripción de la muestra y del procedimiento llevado a cabo en cada estudio revisado. Fuente: elaboración propia

ARTÍCULOS

Gómez

Regueira et

al. (2016)1

Sook Park et

al. (2014)16

Lee CHW et al

(2014)17

Temcharo

ensuk et

al.

(2015)18

Hsieh et al.

(2016)19

Rhett Rigby

et al.

(2016)20

Kwon et al.

(2015)21

Matusiak- Wieczorek et al.

(2016)22

Dewar et al.

(2014)23

Tseng et al.

(2013)26

Deutz et al.

(2018)38

DISEÑO

Revisión

sistemática

y

metaanálisis

ECCNA

ECA

ECA

ECA

Revisión

sistemática

ECA

ECCNA

Revisión

sistemática

Revisión

sistemática

ECA

MUESTRA

Niños con

PC entre 4 y

11 años

34 niños con

PC entre 3 y

12 años

26 niños con PC

30 niños

con PC

Niños con PC

entre 3 y 8 años

41 niños con PC

entre 4 y 10

años

39 niños con PC entre 6 y

12 años

Niños con PC

entre 2 y 5

años

Entre 3 y 35

niños con

PC < 18

años

Niños con

PC entre 5 y

16 años

PLAN DE

TRATAMIENTO

2

veces/sema

na durante 8

semanas. 30

min

2veces/seman

a, durante 8

semanas. 45

min. En SDT,

movimiento

hacia delante

y hacia arriba.

3veces/semana,

durante 12

semanas. 1h. 20

min de fisioterapia

convencional previa

a la hipoterapia, 5

min de estiramiento

antes y después del

ejercicio, 10 min de

hipoterapia en SDT

anterior, posterior y

lateral cada una a

6km/h.

30 min.

Caminata

en el

sentido de

las agujas

del reloj y

antihorario

.

1vez/semana,

durante 12

semanas. 30 min.

Ejercicios de

calentamiento y

enfriamiento

durante 5 min con

el caballo estático

antes y después

de la terapia.

Caminata firme 10

min en el sentido

de las agujas del

reloj y 10 min en

sentido

antihorario.

Entre 8 y 18

semanas.

2veces/semana,

durante 8

semanas. 30

min. Relajación

muscular,

alineación

postural cefálica,

del tronco y

MMII óptima,

ejercicios

activos

(estiramientos,

fortalecimiento,

equilibrio

dinámico y

control postural).

12 semanas. 30 min.

Primeras y últimas vueltas,

caminata normal. Después

caminata en el sentido de

las agujas del reloj durante

15 min y sentido antihorario

15 min realizando ejercicios

de inclinación hacia delante,

tocar la oreja izquierda del

caballo con la mano derecha

y viceversa, levantar los

miembros superiores con

codos hacia delante y hacia

lados, girar el tronco hacia

ambos lados.

2veces/seman

a, durante 8

semanas. 1h.

1vez/semana,

durante 8

semanas. 1h.

1vez/seman

a, durante

10 semanas.

30 min.

1vez/seman

a entre 16 y

20 semanas.



El plan de tratamiento que se propone, consiste en realizarlo 1 vez/sesión a la semana

durante 3 semanas, durando la sesión de tratamiento 45 minutos. Se realiza sobre una

pista de arena, al aire libre. El plan consiste en las siguientes fases:

- Fase 1: El paciente es montado sobre el caballo y desde la postura de SDT, se

comienza la caminata, que debe ser firme. La duración de esta fase son 3

minutos.

- Fase 2: Una vez habituado el paciente al caballo, se realiza una marcha durante

20 minutos en el sentido de las agujas del reloj. Durante estos 20 minutos se

realizan ejercicios en SDT anterior, SDT lateral y finalmente SDT posterior

permaneciendo unos 6 minutos en cada SDT. De tal forma que se realizan

ejercicios hacia delante y hacia arriba, se intenta tocar la oreja izquierda del

caballo con la mano derecha, se intenta tocar la oreja derecha del caballo con la

mano izquierda, se levantan los miembros superiores con los codos extendidos

hacia delante y hacia los lados, se gira hacia la izquierda y hacia la derecha.

- Fase 3: Se lleva a cabo otra caminata durante 20 minutos en el sentido

antihorario. Se realizan ejercicios en SDT anterior, SDT lateral y finalmente SDT

posterior permaneciendo unos 6 minutos en cada SDT. Se realizan ejercicios

hacia delante y hacia arriba, intentar tocar la oreja izquierda al caballo con la

mano derecha y viceversa, levantar los miembros superiores con los codos

extendidos hacia delante y hacia los lados, girar hacia la izquierda y hacia la

derecha.

- Fase 4: Finalizadas estas 3 fases, el paciente vuelve a SDT anterior y se realiza

una caminata firme. La duración de esta última fase son 2 minutos.

En Anexo 9, se muestran imágenes del plan de tratamiento.

4.3.8. DESCRIPCIÓN DE LOS RECURSOS UTILIZADOS

Los recursos utilizados para la valoración y para el plan de tratamiento son los siguientes:

- El caballo utilizado para la terapia tiene una talla a la cruz de 1.60 metros. Este

caballo es elegido porque su paso es franco, rítmico y sencillo de acompañar. El

lomo del caballo no es muy ancho para que de esta forma las caderas del

paciente no se encuentren en demasiada abdución. Presenta un buen tono

muscular, buena acción en los miembros posteriores. Presenta una elevada



capacidad de concentración haciendo que el trabajo durante las sesiones del

tratamiento sean más fáciles.

- Un cronómetro para la valoración del timed 10-meter walk test, de tal forma que

mida el tiempo que tarda el paciente en realizar la prueba.

- Una cinta métrica para la valoración del timed 10-meter walk test, para así medir

los metros que tiene que recorrer el paciente.

- Unos conos para la valoración del timed 10-meter walk test, para así marchar los

0, 2, 8 y 10 metros que el paciente debe de recorrer.

- Pista de arena, para el plan de tratamiento.

- Silla de monta utilizada para el acoplamiento del paciente al caballo durante el

tratamiento.

4.3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS. MODELO DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO.

Dado que los fisioterapeutas pertenecen al ámbito sanitario y por lo tanto son

profesionales sanitarios, están sujetos a cumplir la normativa española de este grupo

profesional.

Durante la realización de todo el Trabajo de Fin de Grado, se ha tenido en consideración

el principio de respecto a la intimidad y a la confidencialidad del paciente y de los datos

referentes a su salud. Cumpliendo con la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de

Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y su Reglamento de desarrollo,

aprobado mediante Real Decreto 1720/2007 del 21 de diciembre (RLOPD), establecen el

marco general que regula el derecho fundamental de protección de datos.

En el caso clínico que ha sido tratado en el Trabajo Fin de Grado, se trata de un menor

de 10 años de edad. Dado que el paciente es menor de 18 años, está legalmente

protegido por las leyes de protección de infancia “Ley 26/2015” y la “Ley orgánica

8/2015”.

En la intervención del plan de tratamiento realizada al caso clínico, no se ha publicado

ninguna imagen de su rosto, y además se ha protegido su nombre a través de siglas,

manteniendo su privacidad, según la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter

Personal.



En España, los menores de 18 años no pueden tomar decisiones legales en lo que se

refiere a la atención sanitaria, excepto en situaciones recogidas en la Ley 41/2002. Dado

que no es el caso de nuestro caso clínico, se adjunta el consentimiento informado (Figura

4).

Figura 4: Consentimiento informado del paciente. Fuente: elaboración propia



5. RESULTADOS

5.1. VALORACIÓN PRE-INTERVENCIÓN

La valoración pre-intervención fue realizada el día 7 de Mayo de 2018.

5.1.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE

A continuación, en la Tabla 7, se muestran los resultados de la escala, valorándose el

equilibrio del paciente teniendo en cuenta que necesita ayuda de una persona para

realizarla.

Tabla 7: Resultados de la valoración pre-intervención PBS. Fuente: elaboración propia

La puntuación total de la escala PBS, que se muestra en la Tabla 7, quiere decir que el

paciente presenta un equilibrio medio, no presentando un equilibrio elevado ni bajo.

5.1.2. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE – 88

A continuación en la tabla 8 y 9, se muestran los resultados de la dimensión D y E,

teniendo en cuenta que en ciertos ítems requiere ayuda.

Tabla 8: Resultados de la valoración pre-intervención de la dimensión D de la GMFM-88. Fuente: elaboración propia

DIMENSIÓN D: BIPEDESTACIÓN

Ítems 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Puntuación

(0-3)

1 3 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1

Puntuación

total

13/39

ítems 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Puntuación

total

Puntuación (0-4) 2 2 2 2 4 2 1 2 1 3 3 2 2 1 29/56



En la Tabla 8, se muestra la puntuación total de la escala GMFM en la dimensión D,

significando que el paciente, en lo que respecta a los ítems de esta dimensión, se

encuentra por debajo de la media, siendo una puntuación baja.

Tabla 9: Resultados de la valoración pre-intervención de la dimensión E de la GMFM-88. Fuente: elaboración propia

La puntuación total de la escala GMFM en la dimensión E, que se muestra en la Tabla 9,

quiere decir que el paciente, en lo que respecta a los ítems de esta dimensión, se


5.1.3. TIMED 10-METER WALK TEST

Se valora la velocidad de la marcha desde los 2 metros hasta los 8 metros, así como la

cadencia de pasos. En la Tabla 10, se muestran los resultados tanto de la velocidad

como de la cadencia.

Tabla 10: Resultados de la valoración pre-intervención del Timed 10- meter walk test. Fuente: elaboración propia.

VELOCIDAD CADENCIA

MARCA 1 20.82 segundos 29 pasos



MEDIA 18.97 segundos 28.33 pasos

DIMENSIÓN E: DEAMBULACIÓN, CARRERA Y SALTO

Ítems 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Puntuación

(0-3)

3 3 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 2 2 1 0 0

Puntuación

total

25/72



En la Tabla 10, se muestra la puntuación total de la escala Timed 10- Meter Walk Test,

significando que el paciente requiere un tiempo elevado y mucha cadencia para al

caminar 6 metros.

5.2. VALORACIÓN POST-INTERVENCIÓN

La valoración post-intervención se realizó el 21 de Mayo de 2018.

5.2.1. PEDIATRIC BALANCE SCALE

Una vez llevado a cabo el tratamiento, se valora de nuevo el equilibrio del paciente

teniendo en cuenta que sigue necesitando ayuda de una persona para realizarla, pero no

en todos los ítems como ocurre en la valoración pre-intervención. En la Tabla 11 se

muestran los resultados de la escala.

Tabla 11: Resultados de la valoración post-intervención de la PBS. Fuente: elaboración propia

En la Tabla 11, se muestra la puntuación total de la escala PBS, significando que

paciente presenta un equilibrio medio, no presentando un equilibrio elevado ni bajo.

5.2.2. GROSS MOTOR-88

Una vez llevado a cabo el tratamiento, se valora de nuevo la dimensión D “bipedestación”

y la dimensión E “deambulación, carrera y salto” en el paciente. A continuación en la tabla

12 y 13, se muestran los resultados de la dimensión D y E.

Tabla 12: Resultados de la valoración post-intervención de la dimensión D de la GMFM-88. Fuente: elaboración propia

DIMENSIÓN D: BIPEDESTACIÓN

Ítems 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Puntuación (0-3) 1 3 3 3 2 1 1 1 0 0 0 0 1

Puntuación total 16/39

ítems 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Puntuación

total

Puntuación (0-4) 2 3 3 3 4 3 2 3 3 3 3 3 2 2 39/56



La Tabla 12, muestra la puntuación total de la escala GMFM en la dimensión D,

significando que el paciente, en lo que respecta a los ítems de esta dimensión, se


Tabla 13: Resultados de la valoración post-intervención de la dimensión E de la GMFM-88. Fuente: elaboración propia

En la Tabla 13, se muestra la puntuación total de la escala GMFM en la dimensión E

quiere decir que el paciente, significando que el paciente se encuentra, en lo que

respecta a los ítems de esta dimensión, por debajo de la media, siento una puntuación

baja.

5.2.3. TIMED 10-METER WALK TEST

Una vez realizado el tratamiento, se valora de nuevo la velocidad de la marcha desde los

2 metros hasta los 8 metros, así como la cadencia de pasos. En la Tabla 14, se muestran

los resultados tanto de la velocidad como de la cadencia

Tabla 14: Resultados de la valoración post-intervención del Timed 10-meter walk test. Fuente: elaboración propia

VELOCIDAD CADENCIA




MEDIA 10.83 segundos 26.66 pasos

DIMENSIÓN E: DEAMBULACIÓN, CARRERA Y SALTO

Ítems 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Puntuación

(0-3)

3 3 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 2 2 1 1 0

Puntuación

total

26/72



La puntuación total de la escala Timed 10- Meter Walk Test, mostrada en la Tabla 14,

significa que el paciente requiere un tiempo reducido y mucha cadencia para realizar 6

metros.



6. DISCUSIÓN

Tras realizar el análisis de los resultados obtenidos en la valoración pre-intervención y

post-intervención en lo referente a la función motora gruesa, el equilibrio y la marcha,

habiéndose llevado a cabo un tratamiento terapéutico mediante la hipoterapia, se ha

observado mejoría en el equilibrio según la escala PBS, la función motora gruesa según

la escala GMFM y en la marcha según el Timed 10-Meter Walk Test, en un paciente con

PC, una vez finalizado el periodo de tratamiento. Sin embargo, se observó que en la

dimensión E “Deambulación, carrera y salto” de la GMFM, hubo poca diferencia

significativa de mejoría en lo que refiere a la función motora gruesa, una vez finalizado el

tratamiento.

6.1. LA HIPOTERAPIA COMO TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA

FUNCIÓN MOTORA GRUESA

Según Sook Park E et al.16, en su estudio “Effects of Hippotherapy on Gross Motor

Function and Functional Perfomance of Children with Cerebral Palsy” utilizaron, al igual

que en el presente trabajo, la escala GMFM-88 para valorar la función motora gruesa de

los niños que fueron incluidos en su estudio, evaluando las 5 dimensiones que presenta

dicha escala, mientras que nosotros evaluamos la dimensión D y E. Además, utilizaron la

escala de habilidades funcionales del inventario de discapacidad pediátrica (PERI-FSS),

escala que en nuestro caso no fue utilizada. De la misma forma, coincide con nuestro

estudio en que se realizaron sesiones de tratamiento con una duración de 45 minutos.

Sin embargo, difiere en que el tratamiento se realizó 2 veces por semana durante 8

semanas mientras que en nuestro estudio se realizó 1 vez por semana durante 3

semanas. En ambos estudios, el niño permaneció a horcajadas y realizó ejercicos hacia

delante y hacia arriba durante el tratamiento de hipoterapia. En los resultados se puede

observar, que en el estudio realizado por Sook Park et al.16 se obtuvieron resultados

favorables en la GMFM en todas las dimensiones, pero sobre todo en la dimensión E,

mientras que en nuestro trabajo, se observaron resultados favorables en la dimensión D y

E, siendo los resultados más significativos en la dimensión D. Además, en nuestro trabajo

evaluamos la marcha con la escala Timed 10-Meter Walk Test, para observar la

velocidad que tarda el paciente en recorrer 10 metros y la cadencia de paso, aprenciando

diferencias significativas antes y después del tratamiento



Temcharoensuk P et al.18, en su estudio “Effect of horseback riding versus dynamic and

static horse riding simulator on sitting ability of children with cerebral palsy: a randomized

controlled trial”, utilizaron la escala GMFM al igual que en nuestro estudio. Sin embargo,

evaluaron la dimensión B, mientras que nosotros evaluamos la dimensión D y E. La

duración del tratamiento que llevaron a cabo Temcharoensuk P et al.18, fueron 30

minutos, realizando una marcha sobre arena en el sentido horario y antihorario, mientras

que nuestro plan de tratamiento consistió en 45 minutos, realizándolo también en sentido

horario y antihorario y sobre una pista de arena. Los resultados de ambos estudios,

demostraron beneficios, por un lado en la dimensión D en el estudio de Temcharoensuk

P et al18 y por otro lado en las dimensiones D y E en nuestro trabajo.

Según Kwon JY et al.21, en su estudio “Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in

Children with Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial”, se utilizó para la valoración

de la función motora gruesa la escala GMFM en sus dos variaciones, la GMFM-66 y la

GMFM-88, siendo esta última la que se utilizó también en nuestro estudio. Sin embargo,

en nuestro estudio únicamente se evaluaron las dimensiones D y E, mientras que en el

estudio de Kwon JY et al.21, se evaluaron las 5 dimensiones. El plan de tratamiento

consistió en hipoterapia durante 30 minutos, 2 veces por semana durante 8 semanas,

junto con fisioterapia convencional, difiriendo por lo tanto con nuestro estudio, que

consistió en 45 minutos de hipoterapia, 1 vez a la semana durante 3 semanas. En los

resultados del estudio de Kwon JY et al.21, se apreciaron mejorías significativas en las

dimensiones B, C, D y E. Sin embargo, en nuestro trabajo se observaron mejorías en la

dimensión D y E, siendo más significativa en la dimensión D. De igual manera, se evalúa

la marcha con la escala Timed 10-Meter Walk Test, para observar la velocidad que tarda

el paciente en recorrer 10 metros y la cadencia de paso y así apreciar mejorías en lo que

refiere a la marcha.

Los autores que se incluyen en la revisión “The Efficacy of Equine-Assisted Activities and

Therapies on Improving Physical Function”, realizada por Rhett Rigby B et al.20, narran

que la dimensión E de la GMFM mejora mucho más las dimensiones A y D, después de

entre 16 y 18 semanas de tratamiento mediante la hipoterapia. Además, las mejoras que

se observan en la GMFM, se pueden mantener 12 semanas después de haber finalizado

el tratamiento de hipoterapia, pero del mismo modo, también se observó que después de

10 semanas de hipoterapia, las mejoran pueden volver a su punto inicial, es decir, no hay

presencia de mejorías.



En la revisión y el metaanálisis “Systematic review and meta-analysis of the effect of

equine-assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with cerebral

palsy”, realizados por Tseng SH et al.26, las escalas que se utilizaron fueron la GMFM-66

y la GMFM-88, siendo esta última utilizada en este estudio, para valorar la función motora

gruesa. En los resultados sobre la GMFM-88, se observaron mejorías significativas en las

puntuaciones generales, viéndose también un aumento en las dimensiones C y E.

Las escalas que se utilizaron para una valoración pre-intervención y post-intervención de

la función motora gruesa fueron la GMFM en sus variaciones (GMFM-66 y GMFM-88).

Podemos resumir, que las medidas de evaluación que se utilizaron en los diferentes

estudios analizados fueron similares a las de nuestro estudio, que el plan de tratamiento

llevado a cabo presenta ciertas similitudes y diferencias con respecto a los planes de

tratamiento de los estudios observados y que en los resultados de los estudios

destacados y los del presente estudio, se aprecian mejorías significativas.

6.2. LA HIPOTERAPIA COMO TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EN EL

EQUILIBRIO

En el presente estudio, se utilizó la escala PBS para valorar el equilibrio del paciente, al

igual que Lee CHW et al.17, en su estudio “The Effects of Hippotherapy and a Horse

Riding Simulator on the Balance of Children with Cerebral Palsy”. El plan de tratamiento

llevado cabo por Lee CHW et al.17, se realizó durante 1 hora, durante 3 días a la semana

y durante 12 semanas, difiriendo por lo tanto en nuestro plan de 45 minutos, 1 día a la

semana durante 3 semanas. En ambos estudios, se realizan ejercicios en SDT anterior,

posterior y lateral, pero en el estudio de Lee CHW et al.17 se realiza durante 10 minutos

cada SDT y en nuestro estudio cada 6 minutos. Además en el estudio de Lee CHW et

al.17, previo a la hipoterapia se realizaba 20 minutos de fisioterapia convencional y

estiramientos durante 5 minutos antes y después de la hipoterapia. En los resultados de

ambos estudios, se observaron mejorías en el equilibrio.

En el estudio “Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral

Palsy: A Randomized Controlled Trial”, realizado por Kwon JY et al.21, se utilizó para la

valoración de la función motora gruesa la PBS, al igual que en nuestro estudio. El plan de

tratamiento consistió en hipoterapia durante 30 minutos la sesión, 2 veces por semana

durante 8 semanas, añadiendo además fisioterapia convencional, difiriendo por lo tanto

con nuestro estudio, que consistió en 45 minutos de hipoterapia, 1 vez a la semana



durante 3 semanas. Tanto en el estudio de Kwon JY et al.21, como en el que hemos

realizado, los resultados son significativos, siendo beneficiosos.

La valoración del equilibrio en posición sentada, fue realizada en el estudio de Matusiak-

Wieczorek E et al.22, utilizando la escala de evaluación sentada (SAS), que sirve para

evaluar tanto la postura como el equilibrio, mientras que en nuestro estudio, esta escala

no fue evaluada. El tratamiento consistió en realizar hipoterapia durante 30 minutos 12

semanas consecutivas. En un primer momento se realiza una marcha con el caballo en el

sentido horario durante 15 minutos y después en el sentido horario el mismo tiempo,

donde el paciente deber realizar ejercicios de inclinación hacia delante, tocar ambas

orejas del caballo con ambas manos intercambiado la oreja a tocar de un lado con la

mano del lado opuesto, levantar ambos miembros superiores hacia delante, hacia los

lados, girar el tronco hacia ambos lados. Antes y después, se realiza una caminata simple

en SDT. Sin embargo, nuestro plan de tratamiento consistió en 45 minutos, especificando

que se realiza 1 vez a la semana y durante 3 semanas. La realización del plan de

tratamiento fue similar al estudio de Matusiak-Wieczorek E et al.22, exceptuando el tiempo

de realización, ya que en nuestro caso fueron 20 minutos cada caminata en sentido

horario y antihorario.

Los autores que se incluyen en la revisión “The Efficacy of Equine-Assisted Activities and

Therapies on Improving Physical Function”, realizada por Rhett Rigby B et al.20,

concluyen que el tratamiento de hipoterapia con 8 semanas de duración puede mejorar el

equilibrio en pacientes con PC.

En el metaanálisis realizado por Zadnikar M et al.9 “Effects of hippotherapy and

therapeutic horseback riding on postural control balance in children with cerebral palsy: a

meta-analysis”, se concluye que la hipoterapia presenta efectos significativos en el

equilibrio de pacientes con PC.

Las escalas que se utilizaron para una valoración pre-intervención y post-intervención del

equilibrio fueron la PBS y la SAS.

Como resumen, podemos decir que las medidas de evaluación que se utilizaron en los

estudios analizados fueron similares a las de nuestro estudio, que el plan de tratamiento

llevado a cabo presenta ciertas similitudes y diferencias con respecto los planes de

tratamiento de los estudios observados y que en los resultados de los estudios

destacados y los del presente estudio, se aprecian mejorías significativas.



6.3. FORTALEZAS Y LIMITACIONES

6.3.1. FORTALEZAS

- La calidad metodológica de los estudios que fueron seleccionados para la

revisión bibliográfica, fueron media y alta, por lo que el plan de tratamiento

establecido fue de calidad.

- La fecha en la que los estudios que fueron seleccionados, es de los últimos 5

años, es decir, es actual.

- El paciente colabora adecuadamente en la realización de la valoración pre-

intervención y post-intervención, así como en la realización del plan de

tratamiento.

- El caballo permanece tranquilo y concentrado durante la realización del plan de

tratamiento.

- Tanto el espacio donde se realiza el plan de tratamiento como el clima del

lugar, permitieron la ejecución sin ningún altercado.

6.3.2. LIMITACIONES

- Heterogeneidad en cuanto a la duración, la periodicidad y los procedimientos

llevados a cabo en cada uno de los estudios que fueron seleccionados para

este trabajo, dificultando la creación de un plan de tratamiento.

- El paciente, únicamente tiene asignada 1 sesión de tratamiento de hipoterapia

a la semana, lo que dificultó realizar el plan de tratamiento a 2 sesiones durante

la semana.

- Escaso tiempo para la realización del plan de tratamiento durante 8 semanas

debido a periodos festivos, por ello el tiempo se redujo a 3 semanas de

tratamiento.



7. CONCLUSIÓN

1. Se ha realizado el plan de tratamiento basado en la evidencia sobre la hipoterapia

en la función motora gruesa y en el equilibrio en un caso clínico con PC.

2. La literatura científica existente sobre la eficacia de la hipoterapia en la función

motora gruesa y en el equilibrio en niños con PC, es extensa y en ocasiones se

compara la hipoterapia con un simulador de equitación.

3. Se ha establecido un plan de tratamiento basado en la evidencia sobre la

hipoterapia en la función motora gruesa y en el equilibrio en niños con PC, aunque

los planes de tratamiento encontrados en la literatura científica variaban en cuanto

a la ejecución de los mismos, siendo el periodo de duración del tratamiento

heterogéneo en lo que respecta a la duración de la sesión, cantidad de sesiones a

la semana y el total de semanas de tratamiento.

4. Se ha evaluado la eficacia de la hipoterapia como tratamiento complementario, en

el equilibro de nuestro caso clínico, demostrándose que la hipoterapia muestra

mejorías significativas según la escala PBS.


la función motora gruesa de nuestro caso clínico, demostrándose que la

hipoterapia muestra mejorías significativas según la escala GMFM-88.


la marcha de nuestro caso clínico, demostrándose que la hipoterapia muestra

mejorías significativas según la escala Timed 10-Meter Walk Test.



8. BIBLIOGRAFÍA

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parálisis cerebral infantil: revisión sistemática. Fisioterapia. 2016; 38(4): 196-214.

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9. ANEXOS

Anexo 1. Tabla 15:

Tabla 15: Factores de riesgo de la PC.

Fuente: Modificado de Servicio de Asistencia Psiquiátrica y Coordinacion Sociosanitaria. Dirección Técnica

de Atención Primaria. Gerencia Regional de Salud. Federación ASPACE de Castilla y León. Gerencia de

Servicios Sociales. Guía para el seguimiento de la parálisis cerebral en atención primaria. [Consultado 2018

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cerebral-atencion-primaria/

PRENATALES PERINATALES POSTNATALES

Factores maternos: alteraciones de la

coagulación, enfermedades

autoinmunes, HTA, infección

intrauterina, traumatismos, sustancias

tóxicas, disfunción tiroidea

Prematuridad, bajo peso Infecciones (meningitis,

encefalitis)

Alteraciones de la placenta: trombosis

en el lado materno o fetal, cambios

vasculares crónicos, infecciones

Fiebre materna durante el parto,

infección del SNC o sistémica

Traumatismo craneal

Factores fetales: gestación múltiple,

retraso del crecimiento intrauterino,

polihidramnios, hidrops fetal,

malformaciones

Hipoglucemia mantenida,

hiperbilirrubinemia

Estatus convulsivo

Hemorragia intracraneal Parada cardio-

respiratoria

Encefalopatía hipóxica- isquémica Intoxicación

Traumatismo, cirugía cardiaca, ECMO

(Oxigenación por membrana

extracorpórea o pulmón artificial)

Deshidratación grave





Anexo 2. Figura 5:

Figura 5: Sistema de la GMFCS comprendido entre los 2 y 6 años de edad.

Fuente: Servicio de Asistencia Psiquiátrica y Coordinacion Sociosanitaria. Dirección Técnica de Atención

Primaria. Gerencia Regional de Salud. Federación ASPACE de Castilla y León. Gerencia de Servicios Sociales.

Guía para el seguimiento de la parálisis cerebral en atención primaria. [Consultado 2018 Abr 4] Disponible

en: https://www.federacionaspacecyl.org/2017/02/guia-seguimiento-la-paralisis-cerebral-atencion-

primaria/





Anexo 3. Escala PEDro36.

Anexo 4. Lista PRISMA39.


Marta Martín Jiménez

Anexo 5. Tabla 16:

Tabla 16: Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas según la lista PRISMA. Fuente: elaboración propia

Autores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Total

Gómez

Regueira

et al.

(2016)1

S S S S N S S S S N S N N S N N S S N S S N S S S S S 19/27

Rhett

Rigby et

al.

(2016)20

N S S S N S S N S N S N S S N S S S N S S N S S S S S 19/27

Dewar et

al.

(2014)23

S S S N S S S N S S S N S S N S S S N S S N S S S S S 21/27

Tseng et

al.

(2013)26

S S S S S S S N S S S S S S N S S S N S S N S S S S S 23/27

S: Sí cumple con el requisito (1) N: No cumple con el requisito (0)



Anexo 6. Pediatric Balance Scale (PBS). Versión española43.

Anexo 7. Gross Motor Function Measure – 88 (GMFM-88)46.



Anexo 8. Timed 10- meter walk test.



Anexo 9. Intervención.

- Fase 1: Caminata firme en SDT anterior (Figura 6).

Figura 6: Fase 1.


- Fase 2: Marcha en el sentido de las agujas del reloj. Ejercicios hacia delante y

hacia arriba, se intenta tocar la oreja izquierda del caballo con la mano derecha

(Figura 7), se intenta tocar la oreja derecha del caballo con la mano izquierda, se

levantan los miembros superiores con los codos extendidos hacia delante y hacia

los lados, se gira hacia la izquierda y hacia la derecha, se colocan las manos

sobre la espalda con los codos separados. Después se pasa de una SDT anterior

a una SDT lateral (Figura 8) y finalmente a una SDT posterior (Figura 9). Se

orientan los ejercicios a actividades lúdicas y no como si fueran tareas.

Figura 7: Fase 2. Tocar la oreja izquierda del caballo con la mano derecha. Fuente: elaboración propia



Figura 8: Fase 2. SDT lateral Fuente: elaboración propia

Figura 9: Fase 2. SDT posterior. Fuente: elaboración propia

- Fase 3: Caminata en el sentido antihorario, realizándose ejercicios hacia delante y

hacia arriba (Figura 10), intentar tocar la oreja izquierda al caballo con la mano

derecha y viceversa, levantar los miembros superiores con los codos extendidos

hacia delante (Figura 11) y hacia los lados, girar hacia la izquierda y hacia la

derecha y colocar las manos hacia la espalda con los codos separados. Después

se pasa de una SDT anterior a una SDT lateral y finalmente a una SDT posterior.

Se orientan los ejercicios a actividades lúdicas y no como si fueran tareas.



Figura 10: Fase 3. Ejercicios hacia arriba y hacia delante. Fuente: elaboración propia

Figura 11: Fase 3. Levantar los miembros superiores hacia arriba.


- Fase 4: Caminata firme en SDT anterior (Figura 12).

Figura 12: Fase 4. Fuente: elaboración propia

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