effects of epidural analgesia and continuous lumbar plexus block on functional rehabilitation after...

Revista Brasileira de Anestesiologia 531Vol. 59, No 5, Setembro-Outubro, 2009

Rev Bras Anestesiol ARTIGO CIENTÍFICO2009; 59: 5: 531-544 SCIENTIFIC ARTICLE

RESUMODuarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA - Efeitos da Analgesia Peridurale do Bloqueio Contínuo do Plexo Lombar sobre a Reabilitação Fun-cional após Artroplastia Total do Quadril.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor após artroplastia total doquadril (ATQ) é intensa e agravada pelas mobilizações, o quedemanda técnica analgésica eficaz e que permita mobilidade pre-coce, participação nas atividades de reabilitação e rápida recupe-ração funcional. O objetivo do estudo foi comparar os efeitos dastécnicas de analgesia controlada pelo paciente (ACP) pelas viasperidural e perineural do plexo lombar sobre a reabilitação funci-onal em pacientes submetidos à ATQ.

MÉTODO: Pacientes estado físico ASA I a III foram alocados ale-atoriamente nos grupos Peridural e Lombar. Para a ATQ, foi reali-zada anestesia peridural lombar contínua com ropivacaína a 0,5%(Peridural) ou bloqueio contínuo do plexo lombar com ropivacaínaa 0,5% (Lombar). Na sala de recuperação, iniciou-se ACP com in-fusão de ropivacaína a 0,2% (Lombar) ou ropivacaína a 0,2% +fentanil 3 µg.mL-1 (Peridural). A eficácia da analgesia nas primei-ras 48 horas após a ATQ (escores de dor, consumo de morfina deresgate e de bolos da bomba de ACP) foi comparada entre os gru-pos. Diferentes parâmetros da reabilitação pós-operatória foramestudados.

RESULTADOS: Quarenta e um pacientes foram submetidos à aná-lise estatística. Os escores de dor em repouso foram semelhan-tes nos dois grupos. Apesar do controle mais efetivo da dordinâmica no grupo Peridural e o uso de morfina ter sido maior, maisfrequente e mais precoce no grupo Lombar, não houve diferençaentre os grupos em nenhum dos parâmetros estudados de reabili-

tação. As técnicas de analgesia não influenciaram as falhas noprocesso de reabilitação

CONCLUSÕES: A maior efetividade da analgesia peridural não setraduziu em melhora no processo de reabilitação, nem reduziu otempo necessário para alcançar os desfechos estudados.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: controlada pelo pacien-te, peridural, plexo lombossacral; CIRURGIA, Ortopédica: artroplastiaquadril; RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: reabilitação funcional.

SUMMARYDuarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA – Effects of Epidural Analge-sia and Continuous Lumbar Plexus Block on Functional Rehabilitationafter Total Hip Arthroplasty.

BAKGROUND AND OBJECTIVES: Pain after total hip arthroplasty(THA) is severe and it is aggravated by movements, which requiresan effective analgesic technique that allows early mobilization,participation in rehabilitation activities, and fast functional recovery.The objective of this study was to compare the effects of epiduraland perineural patient-controlled analgesia (PCA) of the lumbarplexus on functional rehabilitation of patients undergoing THA.

METHODS: Patients classified as physical status ASA I to III wererandomly divided into two groups: Epidural and Lumbar. For THA,patients underwent continuous epidural lumbar block with 0.5%ropivacaine (Epidural) or continuous lumbar plexus block with0.5% ropivacaine (Lumbar). In the recovery room, PCA with infusionof 0.2% ropivacaine (Lumbar) or 0.2% ropivacaine + fentanyl 3µg.mL-1 (Epidural) was instituted. Analgesic efficacy in the first 48hours after THA (pain scores, rescue morphine consumption, andbolus of the PCA pump) was compared between both groups.Different postoperative rehabilitation parameters were analyzed.

RESULTS: Forty-one patients underwent statistical analysis.Resting pain scores were similar in both groups. Despite moreeffective control of dynamic pain in the Epidural group and thegreater, more frequent, and earlier morphine consumption in theLumbar group, rehabilitation parameters evaluated did not differ inboth groups. Analgesia techniques did not affect rehabilitationfailures.

CONCLUSIONS: The greater effectivity of epidural analgesia didnot translate in improvement of the rehabilitation process nor didit decrease the time necessary to achieve end goals.

Keywords: ANALGESIA, Postoperative: patient-controlled, epidural,lumbosacral plexus; POSTOPERATIVE RECOVERY: functionalrehabilitation; SURGERY, Orthopedic: hip arthroplasty.

Efeitos da Analgesia Peridural e do Bloqueio Contínuo doPlexo Lombar sobre a Reabilitação Funcional após Artroplastia

Total do Quadril *Effects of Epidural Analgesia and Continuous Lumbar Plexus Block

on Functional Rehabilitation after Total Hip Arthroplasty*Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA 1, Paulo Sérgio Siebra Beraldo 2, Renato Ângelo Saraiva, TSA 3

* Recebido da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Brasília, DF

1. Anestesiologista do Hospital SARAH Brasília; Mestre em Ciências da Rea-bilitação2. Doutor em Clínica Médica - Pneumologista do Hospital SARAH Brasília3. Coordenador da Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais de Reabi-litação

Apresentado (Submitted) em 1 de fevereiro de 2009Aceito (Accepted) para publicação em 12 de junho de 2009

Endereço para correspondência (Correspondence to):Dr. Leonardo Teixeira Domingues DuarteDepartamento de AnestesiologiaRede SARAH de Hospitais de ReabilitaçãoSMHS 501, Conjunto A, Asa Sul,70330-150 Brasília, DFE-mail: [email protected]

532 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 59, No 5, Setembro-Outubro, 2009

DUARTE, BERALDO E SARAIVA

INTRODUÇÃO

A artroplastia total do quadril (ATQ) tem por objetivos aliviara dor e aumentar a mobilidade no quadril, melhorando as-sim a qualidade de vida dos pacientes com doença dege-nerativa crônica dessa articulação. Todavia, nesse processo,a reabilitação funcional pós-operatória é determinante parao sucesso do tratamento.Após a ATQ, a dor é intensa e agravada pelas mobilizações,principalmente nas primeiras 24 horas 1,2 . A escolha da téc-nica de anestesia e analgesia pós-operatória deve, então,promover alívio adequado da dor após a artroplastia comefeitos adversos mínimos e permitir mobilidade precoce eparticipação ativa nas atividades de reabilitação, acelerandoa recuperação funcional, deambulação e alta hospitalar 3,4.Apesar de existirem diferentes estratégias de analgesia pós-operatória na ATQ, a melhor delas, baseada na eficácia docontrole da dor e efeitos sobre a reabilitação pós-operató-ria, ainda não foi determinada. A analgesia peridural é pro-vavelmente a via mais usada em nosso meio após a ATQ.O uso de soluções anestésicas locais diluídas, combinadasou não a opioides, promove analgesia superior à analgesiacontrolada pelo paciente (ACP) pela via venosa com morfinae permite controle adequado da dor durante as mobilizaçõesdo paciente 2,3. Todavia, não é técnica isenta de riscos.Os bloqueios de nervos periféricos promovem analgesia deexcelente qualidade com bloqueios motor e simpático limi-tados 5,6, permitem reabilitação e deambulação precoces eevitam os efeitos adversos dos anestésicos locais eopioides administrados no neuroeixo 7. O bloqueio do plexolombar pela via posterior é eficaz na analgesia após a artro-plastia do quadril ao reduzir os escores de dor e o consumode analgésicos 5,6,8. Alguns estudos mostraram que o blo-queio contínuo do plexo lombar proporciona analgesia igualou superior àquela com analgesia peridural ou ACP por viavenosa com morfina, porém com efeitos adversos menosfrequentes e recuperação mais rápida 4,8.Apesar de existirem estudos que demonstraram a eficáciados bloqueios contínuos peridural e do plexo lombar naanalgesia pós-operatória em ATQ, não se conhecem os efei-tos dessas duas técnicas sobre a reabilitação funcional des-ses pacientes. O presente ensaio clínico foi delineado paracomparar os efeitos da ACP administrada pelas viasperidural e perineural do plexo lombar sobre a reabilitaçãofuncional em pacientes submetidos à ATQ. MÉTODO

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisada Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação. Após obten-ção de consentimento informado por escrito, pacientes comestado físico I a III da Sociedade Americana de Anestesio-logistas (ASA) agendados para ATQ, entre março e setembrode 2006, no hospital SARAH Brasília (um hospital terciáriode reabilitação) foram incluídos de forma consecutiva nesse

ensaio clínico aleatório duplamente encoberto. Os pacien-tes foram excluídos da aleatorização no caso de recusa emparticipar do estudo; presença de neuropatias periféricas,coagulopatias ou hipersensibilidade aos fármacos usadospara analgesia; infecção no local de punção; deformidadesou operações prévias da coluna; demência ou outros esta-dos que impedissem a compreensão adequada do uso daescala numérico-visual (ENV) de dor e da bomba de ACP;uso de opioides no período pré-operatório; agendamentopara artroplastias de revisão do quadril.Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois gru-pos com base em tabela de permutações aleatórias geradaspor computador, apresentadas em envelopes opacos e se-lados. A aleatorização foi realizada em blocos de oito paci-entes e estratificada segundo a abordagem cirúrgica (lateralou posterior). No grupo Peridural, os pacientes receberamanestesia peridural contínua durante a operação e ACPperidural no período pós-operatório, enquanto no grupoLombar os pacientes receberam bloqueio contínuo do plexolombar pela via posterior durante a operação e analgesiaperineural no plexo lombar controlada pelo paciente após aoperação. O anestesiologista responsável pelo caso sóconheceu o grupo no qual o paciente seria alocado no mo-mento da operação e não tomou mais parte do estudo. Asartroplastias foram executadas por um dos três cirurgiõesque realizam essa operação no hospital SARAH Brasília.Os pacientes receberam diazepam 5 mg pela via oral comomedicação pré-anestésica na noite de véspera e na manhãda operação. Todos os bloqueios anestésicos foram reali-zados pelo mesmo anestesiologista com os pacientesposicionados em decúbito lateral com o membro a ser ope-rado na posição não dependente.No grupo Peridural, a punção para o bloqueio foi realizadanos níveis L

3-L4 ou L4-L5, pela via paramediana, com agulhaTouhy 18G (Perifix®; BBraun; Melsungen; Alemanha) atravésde técnica de perda de resistência com ar. Após a identifi-cação do espaço peridural foi administrada, através da agu-lha, solução de ropivacaína a 0,5% no volume de 10 a 15 mLconforme a altura do paciente. Por fim, cateter multiorificial20G foi inserido no espaço peridural por cerca de 3 a 5 cmem direção cefálica, verificando-se a presença de líquor ousangue durante aspiração.No grupo Lombar, o bloqueio do plexo lombar pela via pos-terior foi realizado com agulha eletricamente isolada de 10,2cm de comprimento e com ponta tipo Touhy 18G (Contiplex®;BBraun; Melsugen, Alemanha por meio da identificação daresposta motora no músculo quadríceps femoral e com au-xílio de estimulador de nervo periférico (Stimuplex Dig RC,BBraun, Melsungen, Alemanha). Os impulsos de estimulaçãoforam inicialmente regulados com uma intensidade de 1,5mA, duração de 50 µs, e frequência de 2 Hz. Após a identifi-cação das contrações musculares, o posicionamento final daagulha foi obtido com base na melhor resposta entre 0,35e 0,5 mA. Nesse momento, após aspiração negativa de líquore sangue, volume de 0,4 mL.kg-1 de solução de ropivacaína


EFEITOS DA ANALGESIA PERIDURAL E DO BLOQUEIO CONTÍNUO DO PLEXO LOMBAR SOBREA REABILITAÇÃO FUNCIONAL APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL

a 0,5% foi administrado fracionadamente durante um minu-to. Por fim, cateter multiorificial 20G foi inserido cerca de 3a 5 cm além da ponta da agulha no compartimento dopsoas em direção cefálica e verificada a presença de líquorou sangue durante aspiração.Durante a operação não foram permitidas doses extras ouinfusões de ropivacaína através dos cateteres. Nenhumamedicação analgésica ou anti-inflamatória foi administradadurante a operação com vistas à analgesia pós-operatória.Na chegada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)foi instituída a ACP. A bomba de ACP (Pain ManagementProvider, Abbott Laboratories, Illinois, USA) foi ajustada comritmo de infusão contínua de 0,0625 mL.kg-1.h-1, volume dadose demandada pelo paciente de 0,0625 mL.kg-1 e inter-valo de bloqueio de 30 minutos em ambos os grupos. NoGrupo Peridural foi usada solução de ropivacaína a 0,2%com fentanil sem conservantes na concentração de 3mg.mL-1. Solução de ropivacaína a 0,2% sem aditivos foiadministrada no Grupo Lombar.A infusão contínua foi iniciada logo que o paciente chegavaà SRPA. Se, nesse momento, referia dor de escore igual oumaior que 4,0 cm (segundo ENV de dor, onde zero repre-senta ausência de dor e 10 indica a pior dor imaginável), umbolo da solução analgésica (0,0625 mL.kg-1) era administra-do pelo anestesiologista responsável pela SRPA e masca-rado para o tipo de bloqueio realizado. Caso, após 10minutos da administração do bolo pela bomba de ACP, nãohouvesse alívio da dor (escore < 3,0 cm), doses de morfina50 µg.kg-1 eram administradas pela via venosa a cada 10minutos até o alívio do sintoma.A prescrição da analgesia pós-operatória incluiu morfina 50µg.kg-1 pela via venosa se solicitada pelo paciente em casode escapes de dor. Nenhuma outra medicação analgésicaou anti-inflamatória foi prescrita. Exceção foi feita aos casosde temperatura corporal acima de 38º C quando acetami-nofeno 750 mg foi administrado.A qualidade da analgesia pós-operatória foi avaliada nas 48horas seguintes à operação por observadores independen-tes não envolvidos no estudo e encobertos para o tipo debloqueio. O momento zero para as avaliações pós-opera-tórias foi o momento da chegada do paciente à SRPA, e asobservações seguintes foram registradas após 4, 8, 12,24, 36 e 48 horas. O ritmo de infusão contínua e as dosesde bolos foram ajustados conforme a intensidade da quei-xa álgica, dos efeitos adversos ou do bloqueio motor nosmembros inferiores. O objetivo foi manter o paciente sem dorem repouso e, no máximo, com dor de leve intensidade (es-core < 3,0 cm) durante as mobilizações, com a administra-ção da menor dose da solução analgésica necessária parapromover a analgesia. Ao final de 48 horas após a operação,a ACP foi suspensa e o cateter retirado.A eficácia da analgesia produzida pelas duas técnicas es-tudadas foi avaliada pela medida dos escores de dor emrepouso e durante mobilizações do membro operado; o con-sumo de morfina de resgate; o intervalo de tempo entre a

realização do bloqueio e a primeira dose de resgate de mor-fina; e o número de doses de bolos administrados pelabomba de ACP. Foi pesquisada também a ocorrência de efei-tos adversos (náuseas; vômitos; prurido; retenção urinária;bloqueio motor nos membros inferiores).Após as primeiras 48 horas do período pós-operatório, ospacientes iniciaram programa de reabilitação no qual foramacompanhados e orientados por fisioterapeutas até o mo-mento da alta hospitalar. No programa de reabilitação, os pa-cientes receberam orientações para proteção da artroplastiae cumpriram etapas determinadas para a mobilidade da ar-ticulação do quadril, carga sobre a articulação, treinos demarcha e de adaptações para atividades de vida diária(AVD), bem como exercícios para fortalecimento da muscu-latura periarticular.Os dois grupos de pacientes foram comparados quanto aotempo necessário para cumprirem determinadas etapas doprocesso de reabilitação consideradas marcantes duranteesse programa. Foram, então, anotados os dias após a ope-ração em que os pacientes atingiram a independência para:sentar na beira do leito com os membros inferiores penden-tes; sair do leito pela primeira vez; fazer a primeira caminha-da com auxílio de um andador; sair e voltar ao leito semriscos de deslocamento da prótese; realizar as AVD e trocaro andador por uma bengala canadense como auxílio à lo-comoção. Foram anotados também os dias em que o pa-ciente recebeu alta da terapia funcional e hospitalar.Nesse estudo, assumiu-se a hipótese de que a ACP peri-neural do plexo lombar proporciona analgesia pós-operató-ria igual à técnica peridural em pacientes submetidos àATQ. Para isso, a partir de escore médio de dor dinâmica de3,3 cm, com desvio padrão de 2,9 cm, 24 horas após o iní-cio da analgesia, com a técnica peridural 3 seriam necessá-rios pelo menos 20 pacientes em cada grupo de estudopara obter melhora igual ou superior a 2,0 cm, com desviopadrão de 1,5 cm, nos escores de dor assumindo um alfade 0,05 e um beta de 0,20 (potência de 80%).Variáveis contínuas foram comparadas com o teste t de Stu-dent. A análise de dados nominais não paramétricos foi rea-lizada com os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher.Quando as variáveis não apresentaram distribuição normal,foi usado o teste não paramétrico Mann-Whitney U. Na aná-lise do bloqueio motor foi usado o teste Qui-quadrado paracomparar a distribuição de frequência de indivíduos sembloqueio motor ao longo do tempo. A ocorrência de bloqueiomotor não foi comparada ponto-a-ponto.Os dados são apresentados, quando apropriado, como mé-dias, medianas ou proporções por categoria. Os dados foramcoletados numa planilha Excel (Microsoft, v. XP, CA, USA) e aanálise estatística foi realizada com os programas SPSS paraWindows (Statistical Package for the Social Sciences, v. 13,Chicago, IL) e Stat View (SAS Institute, v. 5.0.1, Cary, NC, USA).Para estimar o risco de um erro do tipo I, adotou-se o limitede P < 0,05. Na análise, os pacientes foram consideradosdentro dos grupos originalmente alocados adotando-se, as-sim, o princípio da intenção de tratamento.



RESULTADOS

Durante o período de estudo, 48 pacientes apresentaram-se para ATQ. Todavia, seis pacientes não foram incluídos naaleatorização porque seriam submetidos a artroplastias derevisão. Todos os pacientes que preencheram os critériosde inclusão concordaram em participar do estudo. Um pa-ciente, inicialmente alocado no grupo Lombar, foi excluídodevido à mudança de conduta durante a operação. Dessaforma, foram alocados e submetidos à análise estatística20 pacientes no grupo Peridural e 21 pacientes no grupoLombar (Figura 1).Os dois grupos estudados foram semelhantes com relaçãoao gênero, idade, peso, altura e estado físico (Tabela I). Ospacientes apresentaram comumente outras morbidadesassociadas, em especial a hipertensão arterial, mas comdistribuição igual entre os grupos. O diagnóstico pré-opera-tório que motivou a indicação da operação mais frequente-mente foi artrite do quadril (63%). Apesar de não representardiferença, todos os quatro pacientes com artrite reumatoideincluídos no estudo foram alocados no grupo Lombar. Nú-mero semelhante de pacientes em ambos os grupos apre-sentaram dor e limitação funcional no membro contralateralà operação. A técnica cirúrgica (abordagem lateral ou pos-terior) e o cirurgião que realizou a operação mostraram dis-tribuições semelhantes entre os grupos. As operações nogrupo Peridural, entretanto, foram realizadas mais frequen-temente do lado direito (p = 0,03).A qualidade da analgesia pós-operatória diferiu entre asduas técnicas estudadas.

Na chegada do paciente a SRPA, os escores de dor dinâ-mica e em repouso não diferiram entre os grupos. Apenas24 horas após a realização dos bloqueios, os escores dedor em repouso foram menores no grupo Peridural (0,9 ±2,2 cm vs 2,6 ± 2,9 cm; p < 0,05). Em geral, os escores mé-dios de dor em repouso permaneceram sempre abaixo de3,0 cm na ENV e não diferiram entre os grupos ao longo doperíodo de observação (Figura 2). Durante a mobilização domembro operado, o controle da dor foi menos eficaz do queem repouso. Apesar dos escores de dor dinâmica teremsido estatisticamente menores no grupo Peridural apenascom 8 horas (2,4 ± 3,6 cm vs 5,2 ± 3,4 cm; p < 0,05) e com48 horas (2,5 ± 2,8 cm vs 4,4 ± 2,4 cm; p < 0,05) após a rea-lização dos bloqueios, esses escores atingiram níveis dedor moderada (escores entre 4,0 e 6,0 cm) em muitos mo-mentos no grupo Lombar (Figura 3).Número menor de pacientes do grupo Peridural solicitoudoses de resgate de morfina após a operação (p < 0,01).Enquanto 40% dos pacientes do grupo Peridural não soli-citaram nenhuma dose de morfina, apenas um paciente dogrupo Lombar não necessitou de resgate de morfina no pe-ríodo pós-operatório. O consumo acumulado de morfina aolongo das 48 horas de observação foi aproximadamente odobro no grupo Lombar (11,7 ± 9,1 mg vs 5,6 ± 7,5 mg; p <0,05). A primeira dose de resgate de morfina foi administra-da mais tardiamente quando o paciente recebeu a analgesiaperidural (27,5 ± 22,8 horas vs 9,2 ± 10,3 horas; p < 0,01).O número de doses administradas pela ACP ao longo das48 horas de observação foi maior no grupo Lombar, tantoem termos absolutos (22,6 ± 12,9 doses vs 9,7 ± 7,8 doses;

48 pacientes apresentaramartroplastia total do quadril

6 pacientes não foram incluídos- revisão das artroplastias

42 pacientes preencheramos critérios de inclusão

22 pacientes incluídos no 20 pacientes incluídos nogrupo Lombar grupo Peridural

1 paciente excluídodevido à mudança

na conduta cirúrgica

21 pacientes foram submetidos 20 pacientes foram submetidosà análise estatística à análise estatística

Figura 1. Fluxograma de Inclusão dos Pacientes no Estudo.


EFEITOS DA ANALGESIA PERIDURAL E DO BLOQUEIO CONTÍNUO DO PLEXO LOMBAR SOBREA REABILITAÇÃO FUNCIONAL APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL

p < 0,001), quanto corrigido para o número de horas de per-manência do cateter perineural ou peridural (0,5 ± 0,2doses.h-1 vs 0,3 ± 0,2 doses.h-1; p < 0,001).Os pacientes atingiram os diferentes desfechos de reabili-tação em tempos semelhantes nos dois grupos (Tabela II).Os momentos da primeira caminhada e para independên-cia nas AVD e para a troca de auxílio de locomoção foram osmesmos nos grupos Peridural e Lombar. Não houve diferen-ça entre as técnicas com relação aos tempos para alta daterapia funcional e hospitalar.

Tabela I - Características Demográficas e AspectosFuncionais dos Pacientes Incluídos no Estudo eDescrição das Operações.

G r u p o s

Peridural Lombar(n = 20) (n = 21)

Sexo

Feminino 11 11

Masculino 9 10

Idade (anos) * 61,0 (14,8) 57,5 (16,3)

Peso (kg) * 69,8 (12,0) 74,0 (13,2)

Altura (cm) * 162,2 (10,3) 162,4 (8,8)

IMC (kg.m-2) * 26,5 (3,7) 28,1 (4,9)

Estado Físico

ASA I 3 3

ASA II 17 17

ASA III 0 1

Comorbidades

Hipertensão arterial 11 12

Diabetes Mellitus 1 2

Cardiopatia 3 3

Insuficiência Renal 1 2

Insuficiência Hepática 0 0

> 2 Comorbidades 4 4

Diagnóstico Pré-Operatório

Artrite 16 10

Artrite Reumatoide 0 4

Espondilite Anquilosante 0 1

Necrose Avascular 4 6

Dor / Limitação Quadril Contra-Lateral

Sim 12 13

Não 8 8

Técnica Operatória

Lateral 12 13

Posterior 8 8

Tempo de Operação (min) * 129,8 (30,1) 127,1 (27,6)

Cirurgias

1 7 11

2 8 8

3 5 2

Lado da Operação

Direita 16 10

Esquerda + 4 11

* Valores expressos em Média (DP)+ p = 0,03, lado da operação x grupos

Figura 2. Escores médios de dor pós-operatória em repouso na salade recuperação pós-anestésica (SRPA) e 4 a 48 horas após aoperação. * p < 0,05.

Figura 3. Escores médios de dor pós-operatória dinâmica na salade recuperação pós-anestésica (SRPA) e 4 a 48 horas após aoperação. * p < 0,05.

Esc

ore

de D

or(E

NV,

cm

)

SRPA 4hs 8hs

12hs 24hs 36hs 48hs

Peridural Lombar

Esc

ore

de D

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NV,

cm

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scor

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)

SRPA 4hs 8hs

12hs 24hs 36hs 48hs

Peridural Lombar

Esc

ores

de

Dor

(EN

V, c

m)

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0



A coexistência de condições clínicas, já presentes antes daoperação e inerentes ao paciente, foi a principal causa paraos pacientes não conseguirem fazer o desmame do anda-dor e alcançar a independência para a marcha com bengala.As razões mais frequentes foram a falta de atenção e coo-peração do paciente na realização das atividades, depres-são, dor lombar e artrite contra-lateral do quadril e ou joelho.Fatores cirúrgicos foram determinantes em dois pacientes.Neuropraxia pós-operatória do isquiático foi causa em umpaciente do grupo Peridural, enquanto um paciente do gru-po Lombar não atingiu a independência devido à discrepân-cia no comprimento dos membros após a operação. DISCUSSÃO

A analgesia pós-operatória promovida pela técnica periduralfoi mais efetiva em pacientes submetidos à ATQ. Enquantoos escores de dor relatados pelos pacientes foram seme-lhantes com as duas técnicas estudadas, com poucas ex-ceções, a necessidade da administração de doses em bolona ACP foi significativamente maior e o consumo de morfi-na de resgate foi maior, mais frequente e mais precoce nospacientes tratados com a analgesia perineural do plexo lom-bar. Apesar da analgesia mais eficaz, a ACP peridural nãose associou a desfechos melhores na reabilitação funcio-nal pós-operatória.A ATQ é uma intervenção cirúrgica efetiva no alívio da dorcausada pela osteoartrite. O objetivo principal da artroplastiado quadril é aliviar a dor e melhorar a capacidade funcionalque, por fim, permitirão o retorno do paciente à vida em so-ciedade com independência. Para tal, o paciente é inserido

em programa de reabilitação funcional pós-operatória quedeve ser individualizado segundo as condições clínicas, psi-cológicas e sociais de cada paciente. Durante a reabilitaçãofuncional, o fisioterapeuta contribui para a recuperação dopaciente que é treinado para executar suas AVD, tornan-do-se independente e sem o risco de deslocar a prótese. Afamília do paciente é envolvida em todas as etapas do trei-namento.A fisioterapia deve ser iniciada precocemente após a ATQpara que sejam evitadas aderências, contraturas capsularese atrofia muscular que, por fim, poderão retardar a evoluçãofuncional 9. Assim, um dos objetivos mais importantes na ar-troplastia do quadril é a mobilização precoce do paciente 10.Para que isso seja possível ou facilitado, analgesia eficaze com mínimos efeitos adversos é fundamental para permitirconforto e desenvoltura, com recuperação funcional maisrápida. A dor pós-operatória limita a capacidade de o pacienteparticipar precoce e ativamente, e mesmo passivamente, defisioterapia, retardando a recuperação, deambulação e altahospitalar 11,12. Além disso, a analgesia inadequada agravaas respostas endócrinas e metabólicas que surgem com otrauma cirúrgico, impede a mobilização precoce e facilita osurgimento de complicações secundárias à imobilidade,como trombose venosa profunda, retenção urinária, íleo pa-ralítico e problemas respiratórios 13. Todos esses fatores,por fim, contribuirão para o retardo da reabilitação funcional,prejuízo no desfecho funcional da operação e aumento dotempo de internação e de seus custos.O presente estudo traz valiosa contribuição no processo deescolha da técnica de analgesia após a ATQ. Apesar do co-nhecido impacto que o controle adequado da dor pós-ope-ratória exerce sobre a mobilização precoce e reabilitaçãofuncional após as artroplastias do quadril, não há consensoacerca da melhor técnica para alívio da dor pós-operatórianesses pacientes. A escolha da técnica analgésica pelo anes-tesiologista é, comumente, afetada pela experiência e habi-lidades pessoais, sem que a prática seja sistematizada embusca do melhor resultado no controle da dor dinâmica 14.As técnicas mais efetivas de analgesia pós-operatória sãoaquelas que promovem o controle dinâmico da dor, permi-tindo o paciente se movimentar livremente. Entre essastécnicas analgésicas, a analgesia peridural com anestési-cos locais, ou sua combinação com opioides, parece ser amais efetiva no alívio da dor dinâmica após operações degrande porte 15,16.Apesar da analgesia pós-operatória adequada ser vistacomo fator contribuinte fundamental para que os desfechosfuncionais sejam alcançados mais rapidamente, não houvediferença entre as duas técnicas de analgesia estudadasnesse ensaio clínico quanto aos tempos para os pacientesatingirem os critérios funcionais aqui avaliados. Apesar dea analgesia peridural ter promovido controle mais adequa-do da dor após ATQ, os resultados funcionais vistos com aanalgesia perineural do plexo lombar foram semelhantes.Também não houve diferença no tempo de internação. Re-

Tabela II – Desfechos Funcionais Pós-Operatórios.Momentos (dias) em que o paciente atingiuindependência em cada desfecho estudado. Nãohouve diferença entre os grupos

Peridural (n = 20) Lombar (n = 21)

Sentou 1,4 (0,8) 1,3 (0,6)

Saiu do Leito 3,3 (0,8) 3,3 (1,1)

Primeira Caminhada 3,3 (0,8) 3,4 (1,0)

Independência

AVD 7,8 (2,7) 8,1 (2,2)

Transferências 7,2 (2,5) 7,6 (2,5)

Desmame Andador 8,0 (3,1) 8,0 (2,6)

Alta

Terapia Funcional 10,8 (1,4) 10,5 (1,3)

Hospitalar 12,1 (0,5) 12,3 (1,3)

* Valores expressos em Média (DP)

AVD – atividade de vida diária


EFFECTS OF EPIDURAL ANALGESIA AND CONTINUOUS LUMBAR PLEXUS BLOCKON FUNCTIONAL REHABILITATION AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY

sultado similar foi descrito por outros autores 17,18. A mobili-dade do quadril e o tempo de permanência no centro de re-abilitação não foram diferentes quando Biboulet e col. 8

compararam a ACP por via venosa com morfina e os bloque-ios em dose única do nervo femoral e do plexo lombar pelavia posterior após a ATQ. De forma geral, na população in-cluída no presente estudo, o paciente sentou na beira do lei-to no 1º dia pós-operatório; levantou e caminhou no 3º dia;alcançou a independência para as transferências do leito no7º; desmamou do andador e atingiu independência nas AVDno 8º dia; e recebeu alta hospitalar no 12º dia pós-operató-rio. De forma semelhante, Singelyn e col. 3 demonstraramcom a analgesia peridural tempos semelhantes para o pa-ciente realizar a primeira caminhada (3,5 ± 0,7 dias) e naduração da internação (13 ± 3 dias).A ausência de diferença estatística entre os grupos quantoà evolução funcional pode ser explicada, por um lado, pelaqualidade da analgesia isoladamente não ser suficientepara interferir na reabilitação que é, na verdade, multifatoriale necessita de intervenção multidisciplinar. Alternativamen-te, a investigação foi realizada dentro de programa de rea-bilitação funcional pré-estabelecido. Por isso, devido a essarotina pré-existente ao estudo, as técnicas de analgesia nãodeterminaram diferenças nos parâmetros de reabilitação.A analgesia peridural pós-operatória facilita a reabilitaçãofuncional após operações ortopédicas de grande porte 11,12.Todavia, parece que a melhor qualidade da analgesia pro-movida pela técnica peridural contínua não tem efeito signi-ficativo sobre a duração da hospitalização 19. Mesmo quandoautores demonstraram aceleração na reabilitação com ouso de técnicas de analgesia regional, não houve, por ou-tro lado, redução do tempo de internação 11,12. É possívelque a ausência de efeito sobre o tempo de internação seexplique por este ser uma variável depende de muitos ou-tros fatores, tais como o uso de drenos, cateteres, rotinasde tratamento, restrições, etc. que podem sobrepujar o efeitodo alívio da dor pós-operatória 20. Consequentemente, paraque possa ser demonstrada redução na duração da hospi-talização pelas técnicas de analgesia contínua, o alívio maisadequado da dor pós-operatória deve estar integrado emprograma multimodal e multidisciplinar de reabilitação 20. Defato, Petersen e col. 21 demonstraram pequena redução dotempo de internação em pacientes submetidos à ATQ quan-do a analgesia peridural com anestésicos locais e opioidesfoi inserida em contexto multimodal, juntamente com aotimização da mobilização e nutrição pós-operatórias. Pro-grama de condicionamento físico também é fundamental epode promover a recuperação da mobilidade e a indepen-dência após a artroplastia do quadril. A realização de prepa-ro com atividade física pré-operatória permitiu que pacientessubmetidos à ATQ caminhassem distâncias significativa-mente maiores no pós-operatório 22. Além disso, força nosmembros superiores é necessária após a operação porquea deambulação, nesse momento, depende do uso de dis-positivos de assistência, como andador e bengala.

O sucesso do programa multimodal de reabilitação neces-sita de reorganização dos cuidados perioperatórios com acolaboração, comunicação e entendimento entre paciente,anestesiologista (e demais integrantes do serviço de doraguda), enfermagem, cirurgião e fisioterapeuta para otimizaras condições de reabilitação funcional. Programas educa-tivos devem ser realizados e continuamente atualizados comênfase na fisiopatologia perioperatória e revisão dos cuida-dos perioperatórios. A experiência existente com essa cola-boração multidisciplinar tem mostrado sucesso em reduzira morbidade perioperatória 20.A presença de comorbidades foi a principal causa para ospacientes não conseguirem caminhar sem o auxílio do an-dador. As razões mais frequentes foram artrite contra-lateraldo quadril e ou joelho, depressão, dor lombar e falta de aten-ção e cooperação do paciente na realização das atividades.O acometimento de outras articulações, como na artrite reu-matoide ou do quadril contra-lateral à operação, como nanecrose avascular e osteoartrite, poderá influenciar na recu-peração funcional do quadril operado já que o desempenhodo paciente nas atividades do programa de reabilitaçãopode ser seriamente limitado. Complicações da técnica deanalgesia pós-operatória não foram motivo de prejuízo noprocesso de reabilitação. O impacto das comorbidades apre-sentadas pelos pacientes sobre a evolução pós-operatóriada ATQ já foi motivo de estudo 23. Pacientes com estadofuncional pior antes da ATQ não apresentam resultado fun-cional tão bom quanto aqueles com estado funcional pré-operatório melhor 24,25. O estado pré-operatório é o único fatorpreditivo significativo para a melhora funcional após artro-plastias em pacientes com osteoartrite 26.Como conclusão, a ACP peridural com ropivacaína a 0,2% efentanil 3 mg.mL-1 promoveu alívio mais eficaz da dor em re-pouso e, especialmente, durante as mobilizações após ATQ.As duas técnicas estudadas, entretanto, foram equivalentesna reabilitação funcional pós-operatória. A maior efetividadeda analgesia pós-operatória promovida pela técnica periduralnão se relacionou diretamente com a otimização do proces-so de reabilitação funcional após a artroplastia do quadril.

Effects of Epidural Analgesia andContinuous Lumbar Plexus Block onFunctional Rehabilitation after Total HipArthroplasty

Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA, M.D. 1; Paulo SérgioSiebra Beraldo, M.D. 2; Renato Ângelo Saraiva, TSA, M.D. 3

INTRODUCTION

Pain relief and increased hip mobility and the quality of lifeof patients with chronic degenerative disease of the hip joint


DUARTE, BERALDO AND SARAIVA

are the objective of total hip arthroplasty (THA). However, inthis process postoperative functional rehabilitation determi-nes the success of the treatment.After THA, pain is severe and it is aggravated by move-ments, especially in the first 24 hours1,2. The choice of anes-thetic and postoperative analgesia technique should promoteadequate pain relief after arthroplasty with minimal sideeffects and allow early mobility and active participation in therehabilitation process, accelerating functional recovery,ambulation, and hospital discharge3,4.Although different postoperative analgesia strategies areavailable for THA, the best one, based on the efficacy of paincontrol and effects on postoperative rehabilitation, has notbeen determined. Epidural analgesia is probably the tech-nique used more often after THA among us. The use of di-luted local anesthetic solutions combined with opioids or notpromotes analgesia that is superior to intravenous patient-controlled analgesia (PCA) with morphine, and allowsadequate pain control during patient mobilization2,3. However,this technique is not devoid of risks.Peripheral nerve blocks promote analgesia of excellentquality with limited motor and sympathetic blockades5,6, allowearly rehabilitation and ambulation, and avoid the adverseeffects of local anesthetics and opioids administered in theneuro axis7. Posterior lumbar plexus block is effective in posthip arthroplasty analgesia by reducing pain scores and anal-gesic consumption5,6,8. Some studies have demonstratedthat the analgesia provide by continuous lumbar plexus blockis equal or superior to that of epidural analgesia or intrave-nous PCA with morphine, but with a reduced incidence ofadverse events and faster recovery4,8.Although there are studies demonstrating the efficacy ofcontinuous epidural block and lumbar plexus block in post-operative analgesia of THA, the effects of both techniques onthe functional rehabilitation of those patients are not known.The present clinical assay was designed to compare theeffects of lumbar plexus epidural and perineural PCA on thefunctional rehabilitation of patients undergoing THA.

METHODS

The study was approved by the Ethics and Research Com-mittee of the Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação.After obtaining a signed consent, patients with physicalstatus ASA I to III scheduled for THA between March andSeptember of 2006 at the Hospital SARAH Brasília (a tertiaryrehabilitation hospital) were consecutively included in thisdouble-blind, randomized clinical study. Patient who refusedto participate; those with peripheral neuropathies, coagulo-pathies, or hypersensitivity to the drugs used for analgesia;infection at the puncture site; deformities or prior spinal sur-geries; dementia or other conditions that affected the under-standing on how to use the visual numeric scale (VNS) andthe ACP pump; use of preoperative opioids; or those sche-duled for hip review arthroplasties were excluded.

Patients were randomly divided into two groups based on acomputer-generated random permutation table and presen-ted on sealed envelopes. Randomization was done in blocksof eight patients and stratified according to the surgicalapproach (lateral or posterior). In the Epidural group patientsreceived continuous epidural anesthesia during the surgeryand postoperative epidural PCA, while in the Lumbar grouppatients received continuous posterior lumbar plexus blockduring the surgery and postoperative patient-controlled peri-neural lumbar plexus analgesia. The anesthesiologist res-ponsible for the case was informed in which group thepatient was allocated only at the time of the surgery and,afterwards, he was no longer part of the study. Arthroplastieswere performed by one of three surgeons that perform thissurgery at the Hospital SARAH Brasília.Patients received 5 mg of oral diazepam as pre-anestheticmedication on the night before and on the morning of thesurgery. All anesthetic blocks were performed by the sameanesthesiologist with the patients in lateral decubitus, main-taining the limb to be operated on a non-dependent position.In the Epidural group, a 18G Touhy needle (Perifix®, BBraun,Melsungen, Germany) was used for the paramedian punc-ture in the L3-L4 or L4-L5 space with the loss of resistancetechnique. After identification of the epidural space, 10 to 15mL of 0.5% ropivacaine, according to the height of the patient,was administered. Finally, 3 to 5 cm of a 20G multi orificecatheter was inserted into the epidural space in the cepha-lad direction verifying the presence of blood or CSF duringaspiration.In the Lumbar group, posterior lumbar plexus block wasperformed with an electrically isolated 10.2 cm long 18GTouhy needle (Contiplex®, BBraun, Melsungen, Germany),according to the technique described by Capdevila5. Thelumbar plexus was located by identifying the motor responseof the femoral quadriceps muscle with a peripheral nervestimulator (Stimuplex, Dig RC, BBraun, Melsungen, Ger-many). Stimulation impulses were initially regulated at anintensity of 1.5 mA, duration of 50 µs, and frequency of 2 Hz.After the identification of muscle contractions final needle po-sition was obtained based on the best response between0.35 and 0.5 mA. At this moment, after negative aspiration ofCSF and blood, 0.4 mL.kg-1 of 0.5% ropivacaine was adminis-tered in fractionated doses over one minute. Finally, 3 to 5 cmof a multi orifice 20G catheter was introduced into the psoascompartment in the cephalad direction, and the presence ofCSF and blood was verified during aspiration.During the surgery, extra doses or infusion of ropivacainethrough the catheter were not allowed. Analgesic drugs oranti-inflammatories were not administered during the sur-gery. Patient-controlled analgesia was instituted upon arrivalto the post-anesthetic care unit (PACU). The infusion rhythmof the PCA pump (Pain Management Provider, Abbott Labo-ratories, Illinois, USA) was adjusted to a continuous infusionof 0.0625 mL.kg-1.h-1, patient-applied dose of 0.0625 mL.kg-1,and blockade interval of 30 minutes in both groups. In the



Epidural group a solution of 0.2% ropivacaine with fentanylwithout preservatives at a concentration of 3 mg.mL-1 wasused. In the Lumbar group 0.2% ropivacaine without pre-servative was administered.Continuous infusion was initiated as soon as the patientarrived at the PACU. If at this moment the patient complai-ned of pain with a score equal or greater than 4 cm (accor-ding to the VNS where zero represents absence of pain and10 the worse pain possible) a bolus of the analgesic solution(0.625 mL.kg-1) was administered by the anesthesiologistresponsible for the PACU, who was unaware of the type ofblockade. If 10 minutes after the bolus by the PCA pump thepain score remained unchanged, 50 µg.kg-1 of intravenousmorphine were administered every 10 minutes until relief ofthe pain.The postoperative analgesic prescription included intrave-nous morphine 50 µg.kg-1 if requested by the patient in caseof pain. Other analgesics or anti-inflammatories were notprescribed. The only exception was 750 mg of acetaminophenadministered when the temperature was above 38° C.The quality of postoperative analgesia was evaluated duringthe next 48 hours by independent observers who were notinvolved in the study and were not aware of the type of blo-ckade. The moment the patient arrived at the PACU wasconsidered moment zero and additional observations weredone after 4, 8, 12, 24, 36, and 48 hours. The rhythm of thecontinuous infusion and boluses was adjusted according tothe pain severity, side effects, or motor blockade in the lowerlimbs. The objective was to maintain the patient pain free atrest or with mild pain (score < 3) during movements with theadministration of the smallest dose possible of the analgesicsolution. At the end of 48 hours PCA was discontinued andthe catheter removed.The efficacy of analgesia produced by both techniques wasevaluated by resting pain scores and during movements ofthe operated limb; rescue morphine consumption; the timebetween the blockade and the first rescue dose of morphine;and the number of boluses administered by the PCA pump.The incidence of adverse effects (nausea, vomiting, pruritus,urinary retention, and motor blockade of the lower limbs)was also analyzed.After the first 48 postoperative hours, patients started arehabilitation program in which they were followed and orien-ted by physical therapists until hospital discharge. In therehabilitation program, patients were oriented on how toprotect the arthroplasty and they fulfilled predeterminedstages of hip mobility, load on the joint, walk training, andadaptation to activities of daily living (ADL) as well as exer-cises to strengthen the periarticular musculature.Both groups of patients were compared regarding the timenecessary to fulfill specific steps of the rehabilitation pro-cess during this program. The days after the surgery patientsachieved independence to: seat on the side of the bed withthe lower limbs dangling; get out of bed for the first time;walk with the walker for the first time; get out of bed and return

to bed without the risk of dislocating the prosthesis; performADL; and change the walker for crutches were all recorded.The day patients were discharged from functional therapyand from the hospital was also recorded.In the present study, it was assumed that postoperativeanalgesia by the lumbar plexus perineural PCA was equal tothe epidural technique in patients undergoing THA. For such,considering a mean dynamic pain score of 3.3 cm, withstandard deviation of 2.9 cm, 24 hours after the onset ofanalgesia with the epidural technique3, at least 20 patientsin each group would be necessary to obtain an improvementequal or superior than 2.0 cm, with standard deviation of 1.5cm, in pain scores, assuming alpha of 0.05 and beta of 0.20(80% potency).The Student t test was used to compare continuous para-meters. Non-parametric nominal data was analyzed by theChi-square and Fisher’s Exact tests. The non-parametricMann-Whitney U test was used to analyze parameters thatdid not show normal distribution. The Chi-square test wasused to analyze the distribution and frequency of individualswithout motor blockade. The development of motor blockadewas not compared point-to-point.Data are presented when appropriate as means, medians,or proportions per category. Data were collected on Excel (Mi-crosoft, v. XP, CA, USA), and the SPSS for Windows (Statisti-cal Package for the Social Sciences, v. 13, Chicago, IL) andStat View (SAS Institute, v. 5.0.1, Cary, NC, USA) softwareswere used for statistical analysis. To estimate the risk of atype I error, it was adopted a p < 0.05. In the analysis, patientswere considered in the groups they were allocated, adoptingthe intention to treat principle.

RESULTS

During the study period, 48 patients underwent THA. Ho-wever, six patients were not included in the study becausethey were scheduled to undergo revision arthroplasties. Allpatients who fulfilled the inclusion criteria agreed to parti-cipate in the study. One patient initially included in the Lumbargroup was excluded due to a change in conduct during thesurgery. Thus, 20 patients were included in the Epiduralgroup and 21 in the Lumbar group (Figure 1).Both groups were similar regarding gender, age, weight,height, and physical status (Table I). Commonly, patientshad associated morbidities especially hypertension, but withequal contribution in both groups. Arthritis of the hip was themost common preoperative diagnosis leading to the sur-gery (63%). Although it did not configure a difference, all fourpatients with rheumatoid arthritis included in the study werein the Lumbar group. Similar number of patients in bothgroups had pain and functional limitation in the contralateralside to the surgery. The surgical technique (lateral or poste-rior approach) and the surgeon showed similar distributionin both groups. However, surgeries in the Epidural groupwere more frequently on the right side (p = 0.03).


48 patients presented for total hip arthroplasty

6 patients were not included- Review arthroplasties

42 patients fulfilledinclusion criteria

22 patients included in the 20 patients included in theLumbar group Epidural group

1 patient excludeddue to change insurgical conduct

21 patients underwent 20 patients underwentstatistical analysis statistical analysis

Figure 1. Tree Diagram of Patients Included in the Study.


Figure 2. Mean Postoperative Pain Scores at rest in the post-anesthetic care unit (PACU), and 4 to 48 hours after surgery.p < 0.05.

Figure 3. Mean Scores of Postoperative Dynamic Pain in the post-anesthetic unit care (PACU), and 4 to 48 hours after the surgery.*p < 0.05.

The quality of postoperative analgesia did not differ betweenboth groups.Upon arrival of the patient to the PACU, dynamic and restingpain scores did not differ between both groups. Only 24hours after the blockade resting pain scores were lower inthe Epidural group (0.9 ± 2.2 cm vs. 2.6 ± 2.9, p < 0.05). Ingeneral, mean resting pain scores remained below 3.0 cmand did not differ between groups during the observation

period (Figure 2). During movements of the operated limb,pain control was less effective than at rest. Although dynamicpain scores were statistically lower in the Epidural group,only 8 hours (2.4 ± 3.6 cm vs. 5.2 ± 3.4, p < 0.05) and 48hours (2.5 ± 2.8 cm vs. 4.4 ± 2.4, p < 0.05) after the blockade,those scores reached the level of moderate pain (between4.0 and 6.0 cm) in several moments in the Lumbar group (Fi-gure 3).

Pai

n S

core

s(V

NS

, cm

)

PACU 4hs 8hs

12hs 24hs 36hs 48hs

Epidural Lumbar

Pai

n S

core

s(V

NS

, cm

)

Pai

n S

core

s(V

NS

, cm

)

PACU 4hs 8hs

12hs 24hs 36hs 48hs

Epidural Lumbar

Pai

n S

core

s(V

NS

, cm

)

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0



Lower number of patients in the Epidural group requiredrescue doses of morphine after the surgery (p < 0.01). While40% of the patients in the Epidural group did not request anyrescue dose of morphine, only one patient in the Lumbargroup did not require rescue doses of morphine. The accu-mulated consumption of morphine in 48 hours was appro-ximately double in the Lumbar group (11.7 ± 9.1 mg vs. 5.6± 7.5, p < 0.05). The first rescue dose of morphine was admi-nistered later when the patient received epidural analgesia(27.5 ± 22.8 hours vs. 9.2 ±10.3 hours, p < 0.01).The number of doses administered by PCA in 48 hours wasgreater in the Lumbar group, both in absolute (22.6 ± 12.9doses vs. 9.7 ± 7.8 doses, p < 0.001) and corrected for thenumber of hours the perineural or epidural catheter re-mained in place (0.5 ± 0.2 doses.h-1 vs. 0.3 ± 0.2 doses.h-1,p < 0.001).Patients in both groups reached the different rehabilitationsteps at similar times (Table II). The moments patientswalked for the first time, achieved independence for ADL, andchanged the walking aid were similar in both groups. Thetechniques did not differ regarding the time for dischargefrom functional therapy and hospital.The co-existence of clinical conditions present before thesurgery and inherent to the patient was the main reason whypatients were not able to be weaned from the walker andachieve the independence of walking with crutches. The mostfrequent reasons included lack of attention and cooperationof the patient when performing activities, depression, lumbarpain, and arthritis in the contralateral hip or knee. Surgicalfactors were determinant in two patients. Postoperative scia-tic neuropraxis was the reason in one patient in the Epiduralgroup, while a patient in the Lumbar group did not achieve

Table I – Demographic Characteristics and FunctionalAspects of Patients Included in the Study andDescription of the Surgeries.

G r o u p s

Epidural Lumbar(n = 20) (n = 21)

Gender

Female 11 11

Male 9 10

Age (years) * 61.0 (14.8) 57.5 (16.3)

Weight (kg) * 69.8 (12.0) 74.0 (13.2)

Height (cm) * 162.2 (10.3) 162.4 (8.8)

BMI (kg.m-2) * 26.5 (3.7) 28.1 (4.9)

Physical Status

ASA I 3 3

ASA II 17 17

ASA III 0 1

Comorbidities

Hypertension 11 12

Diabetes Mellitus 1 2

Cardiopathy 3 3

Renal Failure 1 2

Liver Failure 0 0

> 2 Comorbidities 4 4

Preoperative Diagnosis

Arthritis 16 10

Rheumatoid Arthritis 0 4

Ankylosing Spondilitis 0 1

Avascular Necrosis 4 6

Pain/Limitation of Contralateral Hip

Yes 12 13

No 8 8

Surgical Technique

Lateral 12 13

Posterior 8 8

Length of Surgery (min) * 129.8 (30.1) 127.1 (27.6)

Surgeries

1 7 11

2 8 8

3 5 2

Side of the Surgery

Right 16 10

Left + 4 11

*Results expressed a Means (SD)+ p = 0.03, operated side x groups

Table II – Postoperative Functional Outcomes. Moments(days) patients achieved independence in eachoutcome evaluated. Differences were not observedbetween both groups.

Epidural (n = 20) Lumbar (n = 21)

Sitting 1.4 (0.8) 1.3 (0.6)

Getting out of bed 3.3 (0.8) 3.3 (1.1)

First Walk 3.3 (0.8) 3.4 (1.0)

Independence

ADL 7.8 (2.7) 8.1 (2.2)

Transferences 7.2 (2.5) 7.6 (2.5)

Weaning off Walker 8.0 (3.1) 8.0 (2.6)

Discharge

Functional Therapy 10.8 (1.4) 10.5 (1.3)

Hospital 12.1 (0.5) 12.3 (1.3)

*Results expressed as Means (SD)ADL – activity of daily living



independence due to a discrepancy in the length of the limbsafter the surgery.

DISCUSSION

Postoperative analgesia using the epidural technique wasmore effective in patients undergoing THA. While pain scoreswere similar in both techniques, with a few exceptions theneed of bolus doses in PCA was significantly greater, and theconsumption of rescue doses of morphine greater, morefrequent, and earlier in patients treated with perineuralanalgesia of the lumbar plexus. Although analgesia ofepidural PCA was more effective, it was not associated withbetter postoperative functional rehabilitation scores.Total hip arthroplasty is an effective surgical intervention inreducing the pain caused by osteoarthritis. Pain reductionand better functional capacity which eventually will allowpatients to achieve an independent life is the main objectiveof hip arthroplasty. For such, patients are enrolled in a post-operative functional rehabilitation program that should beindividualized according to the clinical, psychological, andsocial conditions of each patient. During functional rehabi-litation, the physical therapist contributes to patient recoverytrained to execute ADL and become independent, withoutthe risk of dislocating the prosthesis. The family of the patientis involved in all steps of training.Physical therapy should be instituted early after THA to avoidadhesion, capsular contractures, and muscular atrophy,which can delay functional evolution9. Thus, early mobiliza-tion of the patient is one of the most important objectives10.To make it possible, effective analgesia with minimal sideeffects is fundamental to allow comfort and agility with fasterfunctional recovery. Postoperative pain limits the ability of thepatient for early and active and even passive participation inphysical therapy delaying recovery, ambulation, and hospitaldischarge11,12. Besides, inadequate analgesia aggravatesendocrine and metabolic responses triggered by the sur-gical trauma, hinders early mobilization, and facilitates thedevelopment of complications secondary to immobility suchas deep venous thrombosis, urinary retention, ileus, andrespiratory problems13. All those factors contribute for a delayin functional recovery, affects negatively the functional outco-me of the surgery, and increase in the length of hospita-lization and costs.The present study brings a valuable contribution to the pro-cess of choosing an analgesia technique after THA. Despitethe known impact that adequate postoperative pain controlhas on early mobilization and functional rehabilitation afterhip arthroplasties, a consensus on the best technique forrelief of postoperative pain in those patients does not exist.The choice of analgesic technique by the anesthesiologist iscommonly affected by personal experience and ability, withouta systematic search for the best result in the control of dyna-mic pain14. The most effective techniques of postoperative

analgesia are those that promote dynamic pain control, allo-wing patients to move freely. Among those analgesic tech-niques, epidural analgesia with local anesthetics or incombination with opioids seems to be the most effective onthe relief of dynamic pain after major size surgeries15,16.Although adequate postoperative analgesia is seen as a fun-damental contributing factor to achieve functional outcomesearlier, differences between both techniques on the timepatients achieved the functional criteria analyzed here werenot observed. Although epidural analgesia promoted moreadequate pain control after THA, the functional resultsobtained with perineural analgesia of the lumbar plexus weresimilar. And the length of hospitalization was also similar.Other authors have described similar results17,18. Hip mobilityand the length of stay in the rehabilitation center were notdifferent when Biboulet et al. 8 compared intravenous PCAwith morphine and single-dose femoral nerve and posteriorlumbar plexus block after THA. In general, in the populationincluded in the present study, patients sat at the side of thebed on the first postoperative day; stood up and walked onthe third day; achieved independence for transferences inbed on the seventh day; were weaned from the walker andachieved independence for ADL on the eighth; and weredischarged on the 12th postoperative day. Similarly, Singelynet al. 3 demonstrated similar times for the first walk (3.5 ± 0.7days) and length of hospitalization (13 ± 3 days) with epi-dural analgesia.The lack of statistically significant differences in functionalevolution between both groups can be explained by thequality of analgesia not being enough to interfere with reha-bilitation which is in fact multifactorial and requires multi-disciplinary intervention. Alternatively, the investigation wasundertaken within a preestablished functional rehabilitationprogram. Therefore, analgesia techniques did not determi-ne differences in rehabilitation parameters due to this pre-existing routine.Postoperative epidural analgesia facilitates functional re-habilitation after major size orthopedic surgeries11,12. Howe-ver, it seems that the best quality of continuous epiduralanalgesia does not influence significantly the length ofhospitalization19. Even when authors demonstrated fasterrehabilitation with regional analgesia the length of hospita-lization was not reduced11,12. It is possible that the absenceof an influence on the length of hospitalization could be ex-plained since this parameter depends on several otherfactors such as the use of surgical drains, catheters, treat-ment routines, restrictions, etc., that might overcome thepositive effects of pain relief. Consequently, in order to de-monstrate a reduction in the length of hospitalization bycontinuous analgesic techniques, the most adequate reliefof postoperative pain should be integrated in a multimodaland multidisciplinary rehabilitation program20. In fact, Pe-tersen et al. 21 demonstrated that a small reduction in thelength of hospitalization of patients undergoing THA whenepidural analgesia with local anesthetics and opioids was



inserted in a multimodal context, along with optimization ofpostoperative mobilization and nutrition. A physical condi-tioning program is also fundamental and it can promoterecovery of mobility and independence after hip arthroplasty.Preparation with preoperative physical conditioning allowedpatients undergoing THA to walk considerably longerdistances in the postoperative period22. Besides, the strengthof the upper limbs is necessary after the surgery because atthis moment ambulation depends on assisting devices, suchas the walker and crutches.The success of a multimodal rehabilitation program requi-res organization of perioperative care with collaboration,communication, and understanding among patient, anes-thesiologist (and other components of the acute pain depart-ment), nursing, surgeon, and physical therapist to optimizethe conditions of functional rehabilitation. Educationalprograms should be instituted and continually updatedemphasizing perioperative pathophysiology and review ofperioperative care. The experience with this type of multidis-ciplinary collaboration has been successful in reducing pe-rioperative morbidity20.The presence of comorbidities was the main reason whypatients could not walk without a walker. The most frequentconditions included arthritis of the contralateral hip and/orknee, depression, lumbar pain, and lack of attention andcooperation of the patient when performing activities. Theinvolvement of other joints such as in rheumatoid arthritis orof the contralateral hip such as avascular necrosis andosteoarthritis can influence functional recovery of the opera-ted hip since the performance of the patient in rehabilitationprogram activities can be severely limited. Postoperativecomplications of the analgesia technique were not the rea-son of impaired rehabilitation process. The impact ofcomorbidities on the postoperative evolution of THA was thesubject of another study23. Patients with a poor functionalstatus before THA did not have a functional outcome as goodas those with better preoperative functional status24,25. Thepreoperative status is the only significant predictive factor offunctional improvement after arthroplasties in patients withosteoarthritis26.To conclude, epidural PCA with 0.2% ropivacaine and 3mg.ml-1 of fentanyl promoted more effective resting pain reliefand, especially, during mobilization after THA. However, bothtechniques investigated here were equivalent on postope-rative functional rehabilitation. The greater effectivity of post-operative analgesia promoted by the epidural technique didnot translate into optimization of functional rehabilitation afterhip arthroplasty.

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RESUMENDuarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA - Efectos de la AnalgesiaEpidural y del Bloqueo Continuo del Plexo Lumbar sobre la Re-habilitación Funcional después de la Artroplastia Total de Cadera.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor después de la artroplastiatotal de la cadera (ATC) es intenso y se agrava por los movimientos,lo que demanda una técnica analgésica eficaz y que permita lamovilidad precoz, la participación en las actividades de rehabili-tación, y una rápida recuperación funcional. El objetivo de esteestudio, fue comparar los efectos de las técnicas de analgesia

controlada por el paciente (ACP), por las vías epidural y perineuraldel plexo lumbar sobre la rehabilitación funcional en pacientessometidos a la ATC.

MÉTODO: Pacientes en estado físico ASA I a III, que fueron ubica-dos aleatoriamente en los grupos Epidural y Lumbar. Para la ATC,se realizó la anestesia epidural lumbar continua con ropivacaínaa 0,5% (Epidural) o bloqueo continuo del plexo lumbar conropivacaína a 0,5% (Lumbar). En la sala de recuperación, se inicióACP con infusión de ropivacaína a 0,2% (Lumbar) o ropivacaína a0,2% + fentanil 3 µg.mL-1 (Epidural). La eficacia de la analgesiaen las primeras 48 horas después de la ATC (niveles de dolor,consumo de morfina de rescate y de bolos de la bomba de ACP),se comparó entre los grupos. Los diferentes parámetros de larehabilitación postoperatoria también se estudiaron.

RESULTADOS: Cuarenta y un pacientes se sometieron al análisisestadístico. Los niveles de dolor en reposo fueron similares en losdos grupos. A pesar de un control más efectivo del dolor dinámicoen el grupo Epidural y de un uso más potente de la morfina, quese aplicó más a menudo y precozmente en el grupo Lumbar, nohubo diferencia entre los grupos en ninguno de los parámetros estu-diados de rehabilitación. Las técnicas de analgesia no influyeronen las fallas en el proceso de rehabilitación.

CONCLUSIONES: El más alto nivel de efectividad de la analgesiaepidural, no se tradujo en una mejoría en el proceso de rehabi-litación, ni tampoco redujo el tiempo necesario para alcanzar losresultados estudiados.

effects of epidural analgesia and continuous lumbar plexus block on functional rehabilitation after...

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