efeitos do uso autocontrolado de assistência física na ... · agradeço primeiramente a deus por...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
ESCOLA SUPERIOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA
CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Efeitos do uso autocontrolado de assistênciafísica na aprendizagem de uma habilidade motora
de equilíbrio em indivíduos comcomprometimento motor pós acidente vascular
encefálico
Shadia Mussa Yussef
PELOTAS
2012
SHADIA MUSSA YUSSEF
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Efeitos do uso autocontrolado de assistênciafísica na aprendizagem de uma habilidade motora
de equilíbrio em indivíduos comcomprometimento motor pós acidente vascular
encefálico
Dissertação apresentada ao Programade Pós-Graduação em Educação Física daUniversidade Federal de Pelotas, comorequisito para obtenção do título de Mestre emEducação Física, na Área de Concentraçãoem Aprendizagem Motora.
Orientador: Prof. Dr. Volmar Geraldo da Silva Nunes
Co-Orientadora: Profa. Pós - Doutora Suzete Chiviacowsky Clark
PELOTAS
2012
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Banca examinadora:
Prof. Dr. Fernando Carlos Vinholes SiqueiraUniversidade Federal de Pelotas
Prof. Dr. José Francisco Gomes SchildUniversidade Federal de Pelotas
Prof. Dr. Rafael Bueno OrcyUniversidade Federal de Pelotas
Profa. Dra. Suzete Chiviacowsky (co-orientadora)Universidade Federal de Pelotas
Prof. Dr. Volmar Geraldo Nunes (orientador)Universidade Federal de Pelotas
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Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus por me guiar pela senda reta, meconcedendo mais esta conquista.
À Dra. Suzete Chiviacowsky, por me mostrar os caminhos de uma Áreatão surpreendente como a Aprendizagem Motora, pela paciência ecompreensão.
A Meus Pais e irmãs, por todo Amor e dedicação para que eu pudessetrilhar o caminho que escolhi.
Em especial à minha querida Mãe, pelos meses que abdicou de sua vidapara me apoiar na criação de meu filho, enquanto eu buscava o crescimentoprofissional.
À meu filho amado, pela inspiração divina, por me acompanhar nestaconquista desde o ventre.
A meu esposo, por todo apoio e compreensão pelos momentos deausência.
Aos amigos do LACOM, em especial à Luciana Toaldo, por toda ajuda econhecimento compartilhado.
Aos pacientes, que com desprendimento permitiram que essa pesquisafosse realizada visando aprimorar a reabilitação destas pessoas.
Aos funcionários do SAME Maria Helena, Fábio e Laurete, pelaprontidão na busca de prontuários.
Aos Amigos sinceros, pelas palavras de apoio e carinho.
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SUMÁRIO
1. Projeto de Pesquisa..................................................................................07
2. Relatório do Trabalho de Campo..............................................................65
3. Artigo Original………………………………………………………………....73
4. Normas para publicação.........................................……………..……...…..99
5. Comunicado à imprensa......………………………………………………..104
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1. Projeto de Pesquisa
(Dissertação de Mestrado de Shadia Mussa Yussef)
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RESUMO
YUSSEF, Shadia Mussa. Efeitos do uso da assistência física autocontroladana aprendizagem de uma habilidade motora de equilíbrio em indivíduos comcomprometimento motor pós Acidente Vascular Encefálico. 2011. 58f. Projetode Pesquisa (Mestrado) - Curso de Mestrado em Educação Física. UniversidadeFederal de Pelotas, Pelotas/RS.
Estudos recentes sobre aprendizagem motora têm indicado a efetividade
da prática que incorpora alguma forma de autocontrole na aprendizagem e na
performance de uma tarefa motora (JANELLE, 1997; CHIVIACOWSKY & WULF,
2002). No presente estudo objetiva-se investigar se os benefícios gerados pela
prática autocontrolada em sujeitos típicos também serão encontrados em sujeitos
com comprometimento motor após acidente vascular encefálico (AVE). Os sujeitos,
26 adultos de ambos os sexos, com lesão pós AVE há pelo menos 6 meses, serão
distribuídos em dois grupos. Um grupo com frequência de feedback autocontrolado
(self) e um grupo que receberá feedback de forma externamente controlada
(yoked), equiparados um a um aos sujeitos do grupo autocontrolado. A tarefa, com
demanda de equilíbrio, consistirá em andar de pedalo por certa distância no menor
espaço de tempo possível. Todas as tentativas iniciarão com o pé contralateral à
hemiparesia. Um cronômetro será utilizado para medir o tempo de movimento
(TM), ou seja, o tempo necessário para andar com o pedalo da linha de partida até
a linha de chegada. A pesquisa constará de uma fase de aquisição, onde os
participantes realizarão 20 tentativas de prática, e uma fase de retenção, 24 horas
após a fase de aquisição, em que realizarão quatro tentativas de prática. Aos
sujeitos do grupo self, será informado que poderão utilizar o suporte para apoio dos
membros superiores nas tentativas em que acharem necessário. Aos sujeitos do
grupo yoked, será informado que em algumas tentativas deverão utilizar o suporte
e em outras não. A fase de retenção será realizada sem auxílio do suporte em
ambos os grupos. Antes da realização do teste, os sujeitos serão informados que
deverão realizar a tarefa na maior velocidade possível.
Palavras-chave: Aprendizagem motora; Prática com autocontrole; Feedback.Acidente vascular encefálico; Acidente vascular cerebral; Assistência física;Reabilitação; Neuroplasticidade.
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ABSTRACT
YUSSEF, Shadia Mussa. Effects of self-controlled use of physical assistancein learning motor skill of balance in individuals with motor impairment afterStroke. 2011. 58f. Research Project (Master) – Master´s Degree in PhysicalEducation. Federal University of Pelotas, Pelotas/RS.
Recent studies on motor learning have shown the effectiveness of the
practice that incorporates some form of self-learning and performance of a motor
task (JANELLE, 1997; CHIVIACOWSKY & WULF, 2002). In the present study aims
to investigate whether the benefits generated by the typical practice self-control
subjects are also found in individuals with motor impairment after stroke.The
subjects, 26 adults of both sexes, with injury after stroke for at least 6 months, will
be divided into two groups. A group of often self-controlled feedback (self) and a
yoked group, which will receive feedback in a controlled externally, similar to a
group subject to a self-controlled. The task of balance with demand, is to ride a
pedal for some distance in the shortest possible time. All attempts to start with the
foot contralateral to hemiparesis. A timer will be used to measure the movement
time (MT), ie, the time needed to walk with the pedal to the starting line finish
line. The research will consist of an acquisition phase, where participants will
conduct 20 trials of practice, and a retention phase, 24 hours after the acquisition
phase, in which four attempts to hold practice.The subjects of the group self, will be
told they can use to support the upper limb support in attempts in which they find
necessary.Yoked to subjects in the group, will be informed that in some trials should
use the support and not others. The retention phase is performed without support in
both groups. Before testing, subjects should be informed that the task at top speed.
Keywords: Motor learning; Practice self-control; Feedback; Stroke; Physical
assistance; Rehabilitation; Neuroplasticity.
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO I – Termo de consentimento livre e esclarecido.
ANEXO II – Escala de Ashworth Modificada.
ANEXO III – Mini Exame do Estado Mental.
ANEXO IV – Protocolo de Desempenho Físico de Fugl - Meyer.
ANEXO V – Intrinsic Motivation Inventory
ANEXO VI – Positive and Negative Affect Schedule - expanded
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIT - Ataque Isquêmico Transitório
AVD - Atividade de vida diária
AVE - Acidente Vascular Encefálico
CR - Conhecimento de resultado
CP - Conhecimento de performance
IMI – Intrinsic Motivation Inventory
LACOM - Laboratório de comportamento motor
MAS - Modified Ashworth Scale
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
PANAS - X - Positive and Negative Affect Schedule Expanded
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SNC - Sistema Nervoso Central
TM - Tempo de Movimento
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LISTA DE DEFINIÇÃO DE TERMOS
Conhecimento de performance – feedback extrínseco referente à informaçãosobre as características do movimento, as quais tem forte relação com odesempenho.
Conhecimento de resultados – forma de feedback extrínseco que informa sobre oresultado do movimento em termos do seu objetivo ambiental. Possui funçõesimportantes na aprendizagem de habilidades motoras, como a motivacional, a deorientar o aprendiz em direção à resposta apropriada, assim como a relacional, quepossibilita estabelecer relações entre os comandos motores e a resposta quelevam ao fortalecimento de esquemas para a produção de novos movimentos.
Feedback – é qualquer tipo de informação sensorial sobre o movimento, nãoexatamente com referência a erros. São informações que aparecem (ou estãodisponíveis) como resultado do movimento e que são repassadas ao executante. Oprocesso de aprendizagem motora pode ocorrer através de dois principais tipos defeedback: intrínseco ou inerente e extrínseco ou aumentado.
Frequência de feedback – é a quantidade de vezes que uma informação éfornecida ao aprendiz. Pode ser absoluta ou relativa.
Prática autocontrolada – situação de aprendizagem onde o aprendiz atua maisativamente no decorrer do processo.
Prática externamente controlada – situação de aprendizagem em que hápraticamente um controle total do processo pelo pesquisador, enquanto pouca ounenhuma ênfase é colocada no aprendiz.
Self - grupo de sujeitos que recebe assistência física de forma autocontrolada, ouseja, solicitam assistência quando percebem a necessidade.
Yoked - grupo de sujeitos equiparados um a um de acordo com os sujeitos dogrupo autocontrolado.
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SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ANEXOS.....................................................................................................
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS....................................................................
LISTA DE DEFINIÇÃO DE TERMOS.......................................................................
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................
2. OBJETIVOS.........................................................................................................
2.1 Objetivo Geral.................................................................................................
3. JUSTIFICATIVA..................................................................................................
4. HIPÓTESE..........................................................................................................
5. REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................
5.1 Aprendizagem Motora...................................................................................5.2 Prática Autocontrolada..................................................................................5.3 Acidente Vascular Encefálico........................................................................
6. METODOLOGIA...................................................................................................
6.1 Delineamento da pesquisa............................................................................6.2 Sujeitos.........................................................................................................6.3 Tarefa, equipamento e material...................................................................6.4 Procedimentos.............................................................................................6.5 Análise dos dados........................................................................................
7. REFERÊNCIAS..................................................................................................8. CRONOGRAMA................................................................................................9. ORÇAMENTO....................................................................................................
ANEXOS.............................................................................................................
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17
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19
19
192733
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3838394043
44535354
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1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido segundo a Organização
Mundial de Saúde, como um sinal clínico de rápido desenvolvimento de
perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de
24 horas de duração (STOKES, 2000). Apesar da taxa de sobrevida ser elevada,
cerca de 30% a 50% dos indivíduos permanecem incapacitados, dentre os quais
alguns necessitam de cuidados institucionais (WRITING GROUP MEMBERS AHA,
2008).
O AVE frequentemente acarreta sequelas sensório-motoras e cognitivas
importantes, que predispõem à instalação de quadros dolorosos, deformidades
osteomusculares, fraqueza muscular, alteração do equilíbrio, distúrbios da marcha,
ou mesmo a plegia (paralisia) de um hemicorpo (UNDERWOOD, CLARK,
BLANTON, AYCOCK & WOLF, 2006; PACHECO, MACHADO, LATTARI,
PORTELLA, VELASQUES, SILVA, BASTOS & RIBEIRO, 2007). Todos estes
fatores propiciam a redução da capacidade funcional do sujeito, que normalmente
passa a necessitar de auxílio para a realização das atividades de vida diária
(AVDs). Diante destas alterações, muitas vezes estes sujeitos desenvolvem
quadros depressivos, dificultando tanto a adaptação familiar quanto sua
reabilitação (PACHECO et al., 2007).
Com o processo de envelhecimento da população mundial, o número de
sujeitos acometidos pelo AVE aumenta substancialmente ao longo dos anos
(PACHECO et al., 2007). A incidência duplica a cada década de vida a partir dos
55 anos, sendo a hemiparesia (fraqueza muscular em um hemicorpo) um déficit
importante decorrente da lesão. Há várias abordagens de reabilitação para a
recuperação do controle motor e a reorganização neural é o princípio básico que
sustenta a maioria delas (RODGERS, 2004). Intervenções com eficaz reabilitação
que sejam iniciadas precocemente, ou seja, desde que o sujeito esteja
hemodinamicamente estável após o AVE, podem melhorar o processo de
recuperação e minimizar a incapacidade funcional. Melhoras nos resultados
funcionais contribuem também para a satisfação dos sujeitos, além de reduzir os
custos potenciais com o tratamento a longo prazo (DUNCAN, ZOROWITZ, BATES,
CHOI, GLASBERG, GRAHAM, KATZ, LAMBERTY & REKER, 2005).
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A aprendizagem motora pode ser considerada como um conjunto de
processos relacionados à prática, que levam a uma melhora dos mecanismos
internos responsáveis pelo comportamento motor, causando mudanças
relativamente permanentes na capacidade para desempenhar habilidades motoras
(CHIVIACOWSKY, 2005).
Uma variedade de fatores que afetam a aprendizagem de habilidades
motoras tem sido estudada nos últimos anos, já que a aprendizagem é considerada
um processo complexo, influenciado pela interação entre um conjunto de variáveis
relacionadas à tarefa a ser aprendida, ao ambiente da aprendizagem e às
características do aprendiz (CHIVIACOWSKY, 2005).
Especificamente com relação à tarefa, Wulf e Shea (2002) argumentaram
que, enquanto o aprendizado de tarefas simples pode ser melhorado, tornando a
prática mais difícil ou desafiadora para o aprendiz (por exemplo, utilizando a
redução da frequência de feedback ou mesmo o feedback autocontrolado), a
aprendizagem de competências relativamente complexas pode não ser
beneficiada, e pode até ser prejudicada pelo aumento das exigências impostas ao
aprendiz. Claramente, uma tarefa relativamente simples para um indivíduo típico
pode ser complexa para um sujeito pós AVE. Assim, arranjos de feedback que
resultam em efeitos positivos em sujeitos saudáveis não necessariamente podem
demonstrar as mesmas vantagens para os pacientes que sofreram AVE.
As habilidades que precisam ser aprendidas por pessoas com AVE incluem
principalmente o desempenho das tarefas diárias, como levantar-se, segurar um
objeto e ficar em pé. Apesar do movimento de se levantar, por exemplo, não
parecer tão difícil como a execução de uma habilidade esportiva, tais como as
utilizadas no tênis, pode ser percebido como complexa pela pessoa que sofreu um
acidente vascular encefálico (VLIET & WULF, 2006).
Entretanto, os resultados dos estudos aplicados a sujeitos típicos divergem
da prática aplicada no campo da reabilitação. Estes resultados preconizam que os
maiores benefícios obtidos no processo de aprendizagem motora ocorrem quando
são fornecidas, por exemplo, menores frequências de feedback, e quando este é
oferecido após a realização de um movimento (SCHMIDT & WRISBERG, 2001).
No entanto, o que se observa constantemente na prática clínica da reabilitação de
pacientes pós AVE, é que os fisioterapeutas fornecem feedback em frequências
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elevadas, além de aplicá-lo de maneira concorrente ou imediata à realização do
movimento aos aprendizes, durante as sessões de atendimento (WULF, 2007).
A prática frequentemente observada no campo da fisioterapia é o controle de
quase todos os aspectos da terapia pelo fisioterapeuta, fazendo com que o
paciente assuma uma postura passiva diante do tratamento. Este fato é
compreensível, visto que existem muitas diferenças entre as competências dos
terapeutas e dos sujeitos que recebem o tratamento (WULF, 2007).
No entanto, segundo Wulf (2007), vários estudos têm mostrado que a
eficácia da aprendizagem de habilidades motoras pode ser melhorada
consideravelmente, quando é fornecido ao aprendiz pelo menos algum controle
sobre as condições de prática. Ou seja, os protocolos de treinamento que
concedem ao aluno algum grau de autocontrole geralmente resultam em uma
aprendizagem mais eficaz que protocolos de treinamento que são em sua
totalidade externamente controlados.
De fato, a prática com autocontrole é um importante fator que tem
demonstrado influenciar a aprendizagem motora e se refere às situações de (re)
aprendizagem onde o sujeito que aprende pode atuar mais ativamente no decorrer
do processo. Nesta abordagem o próprio aprendiz é quem toma decisões
relacionadas às variáveis do processo a serem estudadas (CHIVIACOWSKY,
2005). No entanto, são escassos os estudos sobre os fatores que afetam a
aprendizagem motora em indivíduos com lesão no sistema nervoso central (SNC),
como por exemplo, sujeitos pós lesão por AVE.
Observa-se, assim, um importante foco de investigação relacionado aos
fatores que afetam a (re) aprendizagem de habilidades motoras em sujeitos com
comprometimento motor após acidente vascular encefálico (AVE).
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Examinar se os benefícios de aprendizagem da prática autocontrolada,
encontrados previamente em sujeitos típicos, também serão encontrados em
adultos com comprometimento motor por AVE.
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3. JUSTIFICATIVA
Diante do fenômeno de envelhecimento populacional, torna – se crescente
a incidência de indivíduos com comprometimento motor ocasionado por acidente
vascular encefálico (PEREIRA, ALVARENGA, JÚNIOR & BARBOSA, 2009).
O comprometimento motor mais frequente é o quadro de hemiparesia, que
favorece a incapacidade funcional destes indivíduos, visto que, na maioria das
vezes deixam de exercer sua função profissional, passando a necessitar de
cuidados tanto de caráter social quanto emocional. Tais cuidados podem ser
exigidos não somente a curto prazo, mas por longos períodos após o episódio de
AVE, sendo necessários custos com assistência em saúde e internações
hospitalares, repercutindo no sistema único de saúde, o qual é onerado e
sobrecarregado à medida que aumentam os números de acidentes
cerebrovasculares no Brasil (LEATHLEY, GREGSON, MOORE, SMITH, SHARMA
& WATKINS, 2004).
Em vista deste contexto, faz – se necessário a melhora do processo de
reabilitação dos indivíduos que sofreram AVE. O processo de reabilitação depende
das precondições de estimulação, inibição e facilitação, sendo fundamentalmente
um processo de reaprender movimentos a fim de realizar atividades da vida diária
com sucesso (DAVIES, 1996).
A reabilitação física tem como um de seus objetivos favorecer o
aprendizado ou reaprendizado motor, através de métodos que visam ao estímulo
da aprendizagem motora por intermédio de treino de exercícios físicos específicos,
obtendo efeitos positivos na reorganização cerebral após a lesão neuronal
(SHEPHERD, 2001).
Isto aponta para o fato de que a reabilitação é baseada na suposição de
que a prática leva à formação ou aperfeiçoamento de competências após a
instalação da hemiparesia. Apesar desta hipótese subjacente, a pesquisa em
controle motor e aprendizagem motora só recentemente começou a ter impacto
sobre a prática de reabilitação. Antes disto, a reabilitação estava centrada na
facilitação de movimentos passivos isolados ou no ensinar aos pacientes a atuarem
de forma independente utilizando movimentos alternativos aos que eles usavam
antes de seu acidente vascular encefálico (KRAKAUER, 2006).
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Quanto a aplicação da prática autocontrolada no campo da reabilitação de
pacientes pós AVE nenhum estudo é encontrado até o presente momento,
tornando oportuna a realização do estudo aqui proposto.
4. HIPÓTESE
A assistência autocontrolada trará maior benefício à aprendizagem de uma
tarefa motora de equilíbrio do que a prática externamente controlada, em sujeitos
que apresentam comprometimento motor por AVE.
5. REFERENCIAL TEÓRICO
5.1. Aprendizagem Motora
A aprendizagem motora pode ser compreendida como fenômeno composto
por uma série de mudanças, relativamente permanentes, em processos internos
que determinam a capacidade de um indivíduo para produzir uma ação motora
(SCHMIDT & WRISBERG, 2001).
O processo de aprendizagem pode ocorrer a qualquer momento da vida de
um indivíduo, seja este criança, adulto ou idoso, propiciando o aprendizado de algo
novo e modificando o comportamento de acordo com o que foi aprendido. A
aprendizagem requer a aquisição de conhecimentos e a capacidade de guardar e
integrar esta aquisição, para posteriormente ser recrutada quando necessário
(OLIVEIRA, SALINA & ANNUNCIATO, 2001).
Existem duas formas distintas de aprendizagem motora, uma implícita e
outra explícita (HASLBAND & LANGE, 2006).
A aprendizagem implícita é involuntária, inconsciente, caracterizada pela
melhoria comportamental, exige menos atenção e é fundamental para reaprender
tarefas mais cotidianas. Por exemplo, aprender a andar de bicicleta ocorre após
repetidos erros e quedas, mas o aprendiz não se lembra exatamente dos
componentes motores que levaram ao sucesso (CLEERMANS, DESTRBECQZ &
20
BOYER, 1998; HALSBAND & LANGE, 2006). Já a aprendizagem explícita envolve
recordação consciente de experiências anteriores (HALSBAND & LANGE, 2006).
De acordo com Halsband (2006), o fenômeno da aprendizagem motora
consiste em três fases distintas, sendo que a habilidade motora evolui de um
controle explícito nos primeiros estágios de aprendizagem para um controle mais
implícito, ou automático quando a tarefa já está bem aprendida. Estes estágios da
aprendizagem são:
a) o inicial, caracterizado por desempenho lento, com necessidade de
orientação sensorial frequente e movimentos de forma irregular com tempo de
execução variável;
b) o intermediário com aprendizagem gradual do mapa sensório-motor e
aumento da velocidade de execução;
c) o estágio avançado, o qual apresenta um desempenho rápido,
automatizado e habilidoso com movimentos realizados de maneira uniforme com
total controle sensorial (HALSBAND, 2006 apud HALSBAND & LANGE, 2006).
Durante o processo de aprendizagem, há modificações nas estruturas e
funcionamento das células neurais e de suas conexões, ou seja, o aprendizado
promove modificações plásticas, como crescimento de novas terminações e botões
sinápticos, crescimento de espículas dendríticas, aumento das áreas sinápticas
funcionais, estreitamento da fenda sináptica, mudanças de conformação de
proteínas receptoras, além de incremento de neurotransmissores (OLIVEIRA et al.,
2001).
Após a lesão neural vários eventos ocorrem simultaneamente no SNC, no
local da lesão e distante dele. Em um primeiro momento, as células traumatizadas
liberam seus aminoácidos e seus neurotransmissores, os quais, em alta
concentração, tornam os neurônios mais excitados e mais vulneráveis à lesão
(OLIVEIRA et al., 2001).
A reabilitação baseia - se na suposição de que a prática leva à formação ou
aperfeiçoamento de competências após a hemiparesia, já que a prática de tarefas
motoras induz mudanças plásticas e dinâmicas no SNC (FISHER & SULLIVAN,
2001; KRAKAUER, 2006). A aplicação dos princípios da aprendizagem motora no
processo de reabilitação de indivíduos pós AVE pode possibilitar uma facilitação ao
mecanismo de reaprendizagem motora, após reorganização do sistema nervoso
21
central lesado, para que os pacientes realizem suas necessidades de vida diária
com maior sucesso.
Os passos operacionais necessários para atingir os movimentos têm sido
extensivamente estudados nos últimos 20 anos, mas o conhecimento sobre o
controle motor aplicado a caracterização e tratamento do déficit motor após a
hemiparesia só recentemente tem sido explorado (KRAKAUER, 2006).
Por exemplo, é sabido que a reaprendizagem motora após lesão encefálica
só é possível pela ocorrência do processo de neuroplasticidade no SNC. Desta
forma, os fatores relacionados à identificação da plasticidade experiência-
dependente pertinentes à reabilitação motora e à otimização da recuperação pós-
AVE incluem a intensidade da prática, a repetição, a prática variável, tarefas
específicas, e motivação. Contudo, os pacientes podem continuar a utilizar padrões
de movimento que são ineficientes e considerados compensatórios se a avaliação
da tarefa ou feedback relevante ao desempenho não são fornecidos
(MICHAELSEN, DANNENBAUM & LEVIN, 2006).
Achados do estudo de Vidoni & Boyd (2009) mostraram que quando a
propriocepção periférica é interrompida outros sistemas sensoriais podem
compensar a sensação alterada e fornecer o feedback necessário para a
aprendizagem motora. Este fato é o que ocorre após o episódio de AVE.
Quando o SNC é preservado, permite a comparação e a ponderação de
informações sensoriais recebidas para que a aprendizagem de tarefas motoras
seja mantida mesmo quando as fontes de feedback são conflitantes. Inversamente,
quando as estruturas centrais são danificadas, a avaliação do feedback sensorial, a
recepção, interpretação ou a expectativa podem ser diminuídas prejudicando a
aprendizagem motora (VIDONI & BOYD, 2009).
Dados encontrados na pesquisa de Vidoni & Boyd (2009), indicaram que os
indivíduos com acidente vascular encefálico que apresentavam a propriocepção
prejudicada sobre a posição do membro superior mostraram desvantagem durante
a aprendizagem de um padrão motor contínuo, quando comparados com aqueles
com a percepção de posição intacta.
Estudos sobre aprendizagem motora introduziram o conceito de modelo
interno, que significa que o SNC pode alterar os comandos motores para o membro
superior para prever os efeitos da força de campo e formar um novo mapeamento
entre o estado do membro e a força muscular. Experimentos mostram que os
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modelos internos aprendidos para um tipo de movimento podem ser generalizados
para outros movimentos (CONDITT, GANDOLFO & MUSSA-IVALDI, 1997).
A importância do conceito de modelo interno para a reabilitação é que o
modelo pode ser atualizado de acordo com as alterações no estado do membro.
Assim, a reabilitação deve enfatizar técnicas que promovam a formação de
modelos internos adequados e não apenas a repetição de movimentos
(KRAKAUER, 2006).
Existem poucos estudos sobre aprendizagem motora após AVE, e aqueles
que existem não se voltam para os déficits da formação da memória motora,
apesar da provável relevância destes processos para a reabilitação (KRAKAUER,
2006). Takahashi & Reinkensmeyer (2003) mostraram em seu estudo que a
adaptação do membro superior parético foi prejudicada durante um deslocamento
de campo de força lateral gerado por um membro robótico. Os pacientes
apresentaram menor capacidade de realizar os movimentos em linha reta no
campo de força e mostraram redução de efeitos posteriores. Os autores
concluíram, no entanto, que os pacientes não têm um déficit de aprendizagem em
si, mas a lentidão e fraqueza relacionadas ao desenvolvimento da força necessária
para implementar o controle antecipatório.
Assim, no momento atual ainda é incerto se existem déficits de
aprendizagem motora em pacientes com hemiparesia. Isto ocorre porque existem
muitos fatores que afetam a aprendizagem motora, e diferentes locais do SNC que
podem sofrer a lesão no AVE (KRAKAUER, 2006). A literatura indica que a
reaprendizagem motora é influenciada por vários fatores fundamentais como a
intensidade, a especificidade da tarefa, iniciação ativa, a motivação, o feedback,
entre outros (LOTZE, BRAUN, BIRBAUMER, ANDERS & COHEN, 2003;
KWAKKEL, 2006).Poucos estudos até o presente momento envolveram mais
especificamente os fatores que afetam a aprendizagem motora em pacientes com
hemiparesia pós AVE. Um destes estudos envolveu a interferência contextual,
mostrando que os pacientes que praticaram com a prática aleatória apresentaram
retenção superior da sequência de movimentos funcionais treinados. Temos que a
razão pela qual a programação aleatória auxilia na recuperação é que ela
considera cada movimento um problema a ser resolvido, ao invés de um tempo de
seqüência de força muscular para ser memorizado e, então, repetido. Assim, é o
movimento que tem que ser repetido e não a meta (HANLON, 1996).
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Vliet & Wulf (2006), discutem em seu estudo que um importante
questionamento para os fisioterapeutas que trabalham com reabilitação pós AVE, é
se os achados das pesquisas realizadas com sujeitos típicos são aplicáveis a
indivíduos que sofreram AVE. Isto depende se estas pessoas aprendem da mesma
forma como aquelas com o sistema nervoso intacto, e se as tarefas estudadas na
pesquisa são semelhantes aquelas que os pacientes de AVE precisam aprender.
O presente estudo acompanha o princípio acima, visto que a tarefa
proposta à população que será estudada é composta por movimentos de membros
inferiores e estabilidade de tronco, os quais são primordiais para a execução dos
ciclos da marcha humana, ou seja, tarefa imprescindível para a independência
funcional, e que os sujeitos pós AVE precisam reaprender.
Ressalta-se que uma importante questão na reabilitação pós AVE é se a
recuperação é mais influenciada pelo uso forçado do hemicorpo, ou, pela
aprendizagem forçada. Ou seja, a utilização do membro acometido de qualquer
forma, ao executar uma atividade pode favorecer mais, ou, não a recuperação que,
a automatização dos padrões de movimento através da repetição de exercícios,
que respeitem o bom alinhamento biomecânico. Assim, o uso repetitivo do membro
parético durante movimentos simples pode não otimizar as condições para
recuperação (CAREY; DURFEE; BHATT; NAGPAL; WEINSTEIN; ANDERSON;
LEWIS, 2007).
Após o AVE, os sistemas de feedback intrínseco podem ser
comprometidos, tornando difícil ao indivíduo determinar o que precisa ser feito para
melhorar o desempenho. Desta forma, o feedback extrínseco pode ser ainda mais
importante para as pessoas que sofreram AVE (VLIET & WULF, 2006).
Estudos têm mostrado que pacientes com AVE unilateral são capazes de
aprender novas tarefas motoras, no entanto, a aprendizagem motora implícita
(aprendizagem de tarefas perceptuo-motoras pela prática física sem consciência),
pode ser prejudicada especialmente em pessoas com dano na região do lobo
temporal (HANLON, 1996; REBER & SQUIRE, 1998; BOYD & WINSTEIN, 2001).
Talvitie (2000), realizou um estudo exploratório com indivíduos vitimados
por AVE e investigou as características sócio – afetivas do feedback extrínseco na
fisioterapia. As sessões de atendimento foram filmadas, e então submetidas à
observação sistemática, verificando-se que os comportamentos adotados
baseavam-se em categorias predeterminadas de comunicação verbal e física. Tal
24
estudo encontrou que o feedback verbal foi utilizado extensivamente pelos
fisioterapeutas, e com maior frequência que o feedback visual. O feedback verbal
foi principalmente motivacional e de reforço, raramente fornecendo informações
específicas sobre a realização da tarefa. Às vezes era administrado
concomitantemente com a prática do movimento pelo paciente. No entanto, a
pesquisa em indivíduos saudáveis indica que isto é contraproducente para a
aprendizagem, ou seja, a prática com feedback concorrente é benéfica a
performance imediata, mas não para a aprendizagem de uma tarefa sensório-
motora como a aplicada no estudo de Winstein et al. (1996), onde os sujeitos
jovens e saudáveis deveriam apoiar 30% do seu peso corporal sobre o membro
inferior preferido, mantendo-se precisamente dentro do limite de uma escala
marcada no solo.
No estudo de Platz et al.(2001), foi investigado especificamente o efeito do
CR (conhecimento de resultados) após o AVE. Os sujeitos com lesão por AVE
foram randomizados em três grupos e submetidos a um programa de treinamento
de tarefa para membro superior, com duração de três semanas. O primeiro grupo
recebeu o treino com CR, o segundo recebeu treinamento sem CR, e o terceiro
grupo não participou do treino. Embora o treinamento em si tenha proporcionado
resultados significantes comparados aos que não o receberam, quando o
desempenho foi mensurado, ao final das três semanas não houve efeito extra
substancial para o CR. Isto poderia ter ocorrido porque as tarefas escolhidas
tinham informação inerente sobre o resultado do movimento, como por exemplo,
atingir alvos com um estilete e colocar objetos em cima de outros objetos, de modo
que o CR adicional não auxiliou na melhora do aprendizado. Além disso, quando o
resultado já nos dá a informação sobre uma tarefa, podemos rever a necessidade
do fisioterapeuta ainda fornecer conhecimento de resultados adicional. Isto deve ter
papel motivacional, no entanto, necessita ser investigado. Estudos também
precisam investigar se o CR será proveitoso em tarefas onde este não é inerente
com sujeitos vitimados pelo AVE.
Outro elemento utilizado no tratamento de pacientes pós AVE, segundo
ensaio clínico randomizado realizado por Langhammer & Stanghelle (2000), é o
feedback verbal. Neste estudo foram comparados dois métodos diferentes de
tratamento fisioterapêutico, sendo um o conceito Bobath, e o outro o programa de
reaprendizagem motora. Foram encontrados efeitos positivos em toda a
25
intervenção, a qual comparou os resultados obtidos em dois grupos de pacientes
em estágio agudo de AVE, através da aplicação de escalas de avaliação de
independência funcional para realizar as atividades de vida diária. No entanto, não
foi possível discernir a contribuição específica do feedback verbal nestes
tratamentos multifacetados.
Vários estudos mostraram que os pacientes pós AVE podem ser
beneficiados através da utilização de feedback visual em atividades com
transferência de peso e deslocamento. Em um ensaio clínico randomizado, Sackley
e Lincoln (1997) encontraram melhoras significativas em comparação ao grupo
controle na simetria postural e oscilação, função motora e atividades de vida diária
após um programa de treinamento de quatro semanas em que os pacientes
receberam feedback através da tela de um computador ao tentar equilibrar-se em
uma plataforma de equilíbrio.
Estas mudanças mantiveram-se presentes quatro semanas após a
intervenção, mas não após 12 semanas. Em um estudo similar, onde o feedback
visual foi fornecido sobre o centro de gravidade de pacientes apresentando fase
aguda do AVE, o desempenho do equilíbrio também melhorou, embora diferenças
significativas não tenham sido verificadas entre feedback verbal e tátil, formas mais
utilizadas na fisioterapia (WALKER, BROUWER & CULHAM, 2000).
O feedback auditivo também tem sido citado na literatura durante a
reabilitação de sujeitos que sofreram AVE. Em um ensaio clínico randomizado o
grupo experimental recebeu grande input sensorial através de feedback auditivo
representando a força de reação do solo durante a realização da tarefa de sentar e
levantar. Ao final de cinco semanas de treino diário desta tarefa, o grupo
experimental atingiu simetria significativamente maior na distribuição do peso
corporal que o grupo controle (ENGARDT et al., 1993 apud VLIET & WULF, 2006).
Além das variadas formas de feedback extrínseco aplicadas durante a fase
de reaprendizagem motora do paciente com lesão pós AVE encontramos poucos
relatos na literatura sobre o feedback cinemático. Um estudo quase-randomizado
analisou o efeito do feedback cinemático através da eletrogoniometria com a
finalidade de limitar a hiperextensão do joelho. O pico de hiperextensão do joelho
foi mais efetivo para o grupo experimental do que para grupo controle, após um
período de quatro semanas de treinamento (EZEKIEL et al., 2001 apud VLIET &
WULF, 2006). Um aspecto importante desse estudo foi que os resultados foram
26
baseados em um teste de retenção realizado 4 semanas após a interrupção do
treinamento, diferente de estudos com pessoas com AVE, que testaram a mudança
apenas no desempenho, como um resultado da intervenção do feedback.
Canning e Adams (1985), mostraram em um estudo de caso a melhora nos
parâmetros da marcha de indivíduos pós AVE quando regularmente mostrados em
um gráfico de desempenho. O paciente foi secretamente monitorado pela equipe,
que observou o tamanho de sua base de apoio e comprimento do passo, e esta
informação foi enviada para o paciente diariamente em um gráfico mostrando o
número de vezes que o comprimento do passo correto ou base de apoio foi
observada.
Outra forma de feedback aplicada na reabilitação do AVE é o treino de
realidade virtual aumentada, através da utilização de diferentes tipos de luvas que
utilizam sensores de infravermelho e de força, relacionados aos movimentos do
membro superior. Um sensor para monitoramento de velocidade, amplitude e
fracionamento do movimento, o outro, uma luva para feedback de força,
acompanhamento da força de flexão dos dedos e movimentos de extensão
(MERIANS, JACK & BOIAN, 2002).
Winstein, Merians e Sullivan (1999) pesquisando sobre a frequência de
feedback reduzida utilizaram uma tarefa na qual os participantes tiveram que
produzir um padrão de movimento de membro superior espacialmente e
temporalmente definidos (posicionamento da alavanca), para comparar os efeitos
de frequência de feedback (100% versos 67%) em adultos saudáveis, idosos e um
grupo de indivíduos com sequela pós AVE há dois anos. No teste de retenção, a
frequência reduzida de feedback durante a prática resultou em uma maior
consistência para sujeitos típicos e pacientes pós AVE, embora a precisão do
movimento não tenha diferido nas respectivas condições de feedback.
Em um outro estudo, utilizando uma tarefa de posicionamento linear do
membro superior, diferentes grupos de indivíduos com lesão cerebral e com idades
equiparadas aos grupos controles, praticaram com diferentes frequências de
feedback, como 33%, 67%, e 100%. Não houve diferença significativa entre os
diferentes grupos no teste de retenção, embora ambos os grupos com frequência
reduzida tenham demonstrado tendência de CR maior precisão que aqueles sob
condição de 100% (THOMAS & HARRO, 1996).
27
Finalmente, Saladin, Baghdady e Nichols (1994) citados por Vliet & Wulf,
2006, relatam que pacientes com AVE praticando uma tarefa de modulação de
força isométrica beneficiaram-se de uma frequência reduzida de feedback (50%)
em relação ao feedback de 100%, conforme demonstrado em um teste de retenção
após 24 h. Desta forma, observa-se que a redução da frequência de feedback pode
ser benéfica para pacientes com AVE.
Embora estudos envolvendo populações de pacientes e feedback
autocontrolado ainda sejam escassos, a consistência relativa dos benefícios da
prática autocontrolada sugere que os efeitos tem o potencial de serem
generalizados a uma gama relativamente ampla de populações. A incorporação do
treinamento com autocontrole na prática de fisioterapia tem o potencial de reduzir o
tempo e os custos das intervenções. Desta forma, o impacto de uma alteração
relativamente simples durante as sessões de atendimento pode ser substancial
(WULF, 2007).
No entanto, ainda são desconhecidos os efeitos do feedback
autocontrolado na reabilitação de pacientes que sofreram AVE.
5.2. Prática Autocontrolada
A aprendizagem com autocontrole refere - se a um tipo de situação de
aprendizagem onde o aprendiz pode atuar mais ativamente no decorrer do
processo. Difere de todas as abordagens anteriormente realizadas na área da
aprendizagem motora, já que naquelas há praticamente um controle total da
situação de aprendizagem pelo pesquisador, enquanto pouca ou nenhuma ênfase
é colocada no aprendiz e nas suas próprias estratégias de aprendizagem
(CHIVIACOWSKY, 2005).
Bandura (1993), expõe que processos autogerados podem controlar o
impacto da maioria das influências do ambiente sobre os diferentes domínios do
comportamento humano. Tais processos são capazes de afetar a crença das
pessoas sobre as suas capacidades de exercer controle sobre o seu próprio nível
de funcionamento e sobre os eventos que afetam as suas vidas. Quanto maior a
auto-eficácia percebida, maiores os desafios auto-propostos a serem alcançados e
maior será o engajamento para os alcançarem.
28
Segundo Hardy & Nelson (1988) e Zimmerman (1989) apud Chiviacowsky,
2005, a participação mais ativa do aprendiz no processo de aprendizagem pode
favorecer resultados significativamente melhores, através da melhora da retenção
de informações essenciais a tal processo. Pode-se compreender que o mecanismo
de aprendizagem de uma tarefa motora é um processo de busca de um novo
estado, uma forma de troca de estados ordenados preexistentes para um estado
diferente, com maior nível de organização ou complexidade, através da prática ou
da experiência.
Janelle, Barba, Frehlich, Tennant e Cauraugh (1997), objetivaram em seu
estudo examinar se os participantes que poderiam controlar a frequência de
feedback de sua performance (CP), obteriam um aprendizado diferente daqueles
que receberam feedback controlado rigidamente, enquanto aprendiam uma tarefa
complexa. Tal tarefa consistia em arremessar uma bola de tênis com a mão não
dominante em um alvo pintado no chão de uma pista medindo nove metros de
comprimento, formada por quinze círculos concêntricos com largura de cinco
centímetros. O centro do alvo recebeu escore zero, e cada círculo em torno do
centro equivalia ao aumento em uma unidade na pontuação totalizando no máximo
dezesseis pontos. Uma câmera de vídeo foi usada para filmar a ação dos
participantes. Estes foram dispostos randomicamente nos seguintes grupos, o que
recebeu frequências autocontroladas de feedback extrínseco do tipo CP, o grupo
com feedback sumário a cada cinco tentativas, grupo yoked e grupo com 100% de
frequência de CR. Após a fase de aquisição, de dois dias, e uma de retenção,
quatro dias após a aquisição, os resultados foram significativamente superiores
para os grupos que receberam um arranjo de CP autocontrolado em relação aos
demais grupos. Isto foi explicado porque em uma condição de aprendizagem
autocontrolada a capacidade do sujeito utilizar estratégias cognitivas ou
comportamentais pode melhorar a performance e a aprendizagem.
Os benefícios da aprendizagem autocontrolada também foram constatados
durante a utilização de dispositivos de assistência física, como os bastões de esqui,
apresentados no estudo de Wulf e Toole (1999), favorecendo a melhora da
aprendizagem da tarefa de esquiar através de um simulador, quando comparado
ao grupo yoked (equiparado), como foi evidenciado em um teste de retenção
atrasado sem o uso de dispositivos de assistência. A exposição dos bastões de
esqui, como determinado pelos participantes do grupo controle, foi idêntica nos
29
dois grupos sugerindo que os participantes permitiram escolher o momento da
tentativa em que era necessária a utilização de assistência física, sendo mais
efetivo na facilitação da aprendizagem que a prática com feedback controlado
externamente.
Outros autores estenderam esta linha de pesquisa comparando sujeitos
que formaram o grupo yoked e o autocontrolado, enquanto praticavam a tarefa de
simulação de esqui. Novamente, ambos os grupos apresentavam o mesmo
controle do uso ou não uso do bastão (dispositivo de assistência), como escolhido
pelos participantes do grupo autocontrolado. No entanto, estes sujeitos e seus
correspondentes do grupo yoked praticavam a tarefa em duplas. O uso dos
bastões de esqui com autocontrole resultou em uma aprendizagem mais efetiva,
apesar dos potenciais efeitos dos participantes poderem observar e competir uns
com os outros (WULF, CLAUSS, SHEA & WHITACRE, 2001).
Os benefícios da prática autocontrolada também foram confirmados por
Wulf, Raupach e Pfeiffer (2005), que encontraram vantagens para o aprendizado
de um grupo de participantes capazes de auto-selecionar a visualização de um
vídeo modelo durante a prática de um arremesso de basquete. Mais uma vez, foi
verificado que as condições autocontroladas podem levar a um processamento de
informação mais efetivo sobre a importância da tarefa, e desta forma ao melhor
aprendizado.
Chiviacowsky & Wulf (2002), realizaram um estudo com tarefa de timing
sequencial onde os sujeitos deveriam pressionar quatro teclas de um teclado
numérico em um determinado tempo de movimento. O grupo autocontrolado
demonstrou vantagens na aprendizagem sobre o grupo equiparado (yoked) durante
o teste de transferência. Nesta pesquisa, os participantes respondiam a um
questionário que perguntava ao grupo autocontrole quando e por que eles
requisitavam feedback, por exemplo, após eles realizarem uma “boa” tentativa e
uma “má” tentativa, em ordem, ou aleatoriamente, enquanto o grupo yoked foi
questionado se eles recebiam feedback após as tentativas “corretas”, e, se não,
quando eles prefeririam recebê-lo. Curiosamente, os dados dos questionários dos
participantes do grupo autocontrolado mostraram que estes requeriam feedback
após a realização das boas tentativas. Isto gera evidências de que quando os
participantes têm a oportunidade de requerer o feedback, estes o fazem baseados
em sua percepção de sucesso na execução dos movimentos. Os resultados
30
sugeriram que as condições de prática autocontrolada favorecem a melhor
aprendizagem dos sujeitos, e que ambos os grupos preferem receber informações
após as tentativas positivas.
Chiviacowsky & Wulf (2005), usando uma nova abordagem para estudar os
efeitos do feedback autocontrolado que implicava em dois grupos de prática
autocontrolada, sendo que um grupo decidia o fornecimento de feedback em
seguida da execução de uma tentativa, e outro grupo solicitava feedback antes de
realizar a tentativa de tarefa de timing sequencial, sendo esta a mesma utilizada no
estudo de Chiviacowsky e Wulf (2002). Os grupos receberam a condição de
solicitar feedback de forma mais restrita, três vezes a cada dez tentativas. Os
resultados mostraram que o feedback foi mais efetivo quando solicitado após a
realização da tentativa. Estes resultados sugerem que as condições de prática
autocontrolada concordam mais com as necessidades dos aprendizes, que podem
levar em consideração os resultados de sua performance e julgar se necessitam de
feedback.
Verifica-se também o estudo da prática autocontrolada envolvendo
crianças. Chiviacowsky, Wulf, Medeiros, Kaefer e Wally (2008), analisaram se as
crianças que escolhiam frequências relativamente mais baixas de feedback
mostravam maior eficácia na aprendizagem que aquelas que requeriam feedback
mais frequentemente. Participaram do estudo sessenta crianças na faixa etária de
dez anos de idade. A tarefa consistia em arremessar um implemento por cima do
ombro, com o membro superior não dominante, no alvo circular com 10 cm de raio
marcado no chão, e distante 3m da criança. Todos realizaram seis blocos de dez
tentativas, sendo orientados que poderiam receber conhecimento de resultados
(CR) ou feedback sobre a acurácia do movimento, apenas quando solicitado. Era
informado aos participantes se o arremesso realizado era longo, curto, ou se
estava deslocado à direita ou esquerda em relação ao centro do alvo. O teste de
retenção foi realizado após 24h, e nenhum CR foi fornecido nesta fase. Após as
fases de aquisição e retenção, foram criados dois grupos, um grupo foi formado por
crianças que haviam solicitado mais CR e outro grupo pelas crianças que haviam
solicitado menos CR. Os resultados indicaram aprendizagem superior das crianças
que solicitaram maior número de CR, comparadas às crianças que solicitaram
menos CR. Este achado deve- se ao fato de que uma maior frequência de CR
possa ter facilitado a aprendizagem das crianças que possuíam pouca experiência
31
motora devido a idade em que se encontravam. Além disso, como as crianças
apresentam uma capacidade de processamento de informações mais limitada que
os adultos, uma maior frequência de CR pode ter compensado este processo
resultando em uma aprendizagem mais efetiva. Como a tarefa do estudo foi
considerada de alta complexidade, acredita-se que uma maior quantidade de CR
tenha auxiliado no processo de aprendizagem.
Chiviacowsky, Medeiros, Schild e Afonso (2006) objetivando verificar os
possíveis efeitos da variável autocontrole na aprendizagem de habilidades motoras
em diferentes níveis de desenvolvimento motor compararam os efeitos da
frequência de conhecimento de resultados autocontrolada e externamente
controlada na aprendizagem de uma habilidade motora discreta em idosos. Neste
estudo, idosos na faixa etária de 60 a 76 anos foram distribuídos em dois grupos
em relação aos diferentes tipos de controle de frequência de CR utilizado, sendo
um externamente controlado e outro autocontrolado. A tarefa realizada consistia
em arremessar um implemento, por cima do ombro, em um alvo fixado no chão. Os
sujeitos utilizaram o membro superior não dominante e permaneceram
posicionados sentados de costas para o alvo. Os resultados obtidos foram
diferentes dos estudos prévios que investigaram o efeito do feedback
autocontrolado em adultos e crianças, visto que na variável erro absoluto, apenas
tendências e não diferenças significantes de melhores resultados para o grupo
autocontrolado, em relação ao grupo externamente controlado foram encontradas.
Desta forma, parece que em sujeitos idosos, ambas as formas de recebimento do
CR, ou seja, autocontrolada e externamente controlada, favoreceram a mesma
capacidade de desempenho da tarefa aprendida na fase de retenção.
Hartman (2007) seguindo os mesmos objetivos do estudo de Wulf e Toole
(1999), analisou a natureza da relação entre as condições autocontroladas e a
percepção dos sujeitos de como e quando utilizar um dispositivo de assistência
física durante a prática de uma tarefa de equilíbrio. Os participantes foram
distribuídos em um grupo autocontrolado, onde poderiam decidir quando queriam
receber auxílio do bastão para assistência física durante o desempenho da tarefa,
e um grupo yoked que não poderia escolher usar o bastão enquanto realizavam a
tarefa. A tarefa consistia em equilibrar – se, mantendo a plataforma do
estabilômetro na posição horizontal, podendo alcançar um desvio máximo de 15º
para os lados, durante o maior tempo possível em cada tentativa de 30 segundos.
32
Os participantes poderiam apresentar uma faixa de amplitude de erro de 3 graus de
desvio do centro do estabilômetro para os lados. A prática foi dividida em dois dias
de aquisição, onde nenhum feedback foi fornecido aos participantes. Estes
realizaram um total de 20 tentativas com períodos de 15 segundos de descanso
entre as tentativas. Antes do desempenho da tarefa, os sujeitos assistiram a uma
demonstração de prática com e sem o uso do bastão de equilíbrio, através de um
vídeo. Após cada fase de prática os participantes responderam a um questionário
adaptado do estudo de Chiviacowsky e Wulf (2002). O grupo autocontrolado foi
questionado sobre quando e por quê requeriam ou não o auxílio do bastão de
equilíbrio, e o grupo yoked foi questionado se recebeu o bastão após as tentativas
corretas, ou quando eles prefeririam receber o auxílio do dispositivo. O grupo
autocontrole apresentou benefícios imediatos à performance, os quais persistiram
na fase de retenção atrasada. Os resultados mostraram que o grupo
autocontrolado apresentou benefícios em sua performance tanto durante a prática
quanto no teste de retenção atrasada. Desta forma, este estudo traz resultados
concordantes com aqueles de estudos prévios, ou seja, que uma condição de
prática autocontrolada gera benefícios à aprendizagem de uma habilidade motora.
Seguindo este contexto do uso de dispositivos auxiliares para o
desempenho de tarefas motoras, encontra-se o exemplo da utilização de órtese
tipo bengala por sujeitos vitimados por AVE que precisam reaprender a marcha, um
quadro típico na área da reabilitação. Os autores que realizaram estudos com
sujeitos normais especulam que o uso autocontrolado destes dispositivos pode
levar a um processamento mais efetivo de informação sobre as restrições das
tarefas (HARTMAN, 2007).
No processo autocontrolado de aprendizagem por observação, nota-se que
os aprendizes podem obter mais informações, a partir da apresentação do modelo,
quando têm a oportunidade de solicitar a informação. Neste contexto, os
aprendizes podem atentar mais especificamente à execução dos movimentos,
identificando erros ou confirmando se os padrões estão corretos. Além disso, os
aprendizes que não possuem a oportunidade de solicitar demonstrações podem
apresentar a tendência de exercer menos atividades de processamento de
informações, devido a imprevisibilidade dos modelos apresentados (WULF, 2007).
Em suma, os resultados obtidos através dos estudos revisados
demonstram que os benefícios obtidos pelo feedback autocontrolado devem-se,
33
principalmente, a uma participação mais ativa dos sujeitos durante o processo de
aprendizagem motora, associado a um aumento no aspecto motivacional. Este, por
sua vez, parece conduzir à transformação profunda da informação e, finalmente, ao
aumento da aprendizagem (WULF, 2007). No entanto, segundo a autora, é
possível que os benefícios da prática autocontrolada em cenários de prática clínica
não sejam tão grandes quanto os obtidos em laboratório, visto que as condições de
autocontrole são comparadas com demonstrações fornecidas essencialmente de
forma aleatória, fato que difere da prática da fisioterapia, onde o terapeuta fornece
informações ao paciente quando acredita ser necessário, ou seja, antes deste
manifestar verbalmente alguma dificuldade na realização dos movimentos. Desta
forma, as aplicações do feedback autocontrolado para a área da fisioterapia ainda
devem ser estudadas com cautela, pois pesquisas com populações de pacientes
são ainda praticamente inexistentes.
5.3. Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico é classificado como uma doença
cerebrovascular ocasionada pela interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo,
seja pelo rompimento de um vaso sanguíneo ou pelo bloqueio por um coágulo. Tal
interrupção causa danos ao tecido encefálico que variam conforme a área e
extensão acometidas (WRITING GROUP MEMBERS AHA, 2008). O AVE é uma
das principais causas de incapacidade entre adultos em todo o mundo (KOLLEN,
KWAKELL & LINDEMAN, 2006).
Embora ocorra um declínio na taxa de mortalidade por AVE no Brasil, este
ainda representa o principal motivo de morte no país, que possui a mortalidade
mais alta no continente americano para ambos os sexos. Em 2008, foram
registrados 70.232 óbitos por doenças cerebrovasculares. Devido ao processo de
envelhecimento populacional, o crescimento na incidência de AVE é aguardado,
sendo que esta aparece mais elevada entre os sujeitos do sexo masculino
(MINELLI, FEN & MINELLI, 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A prevalência mundial do acidente vascular encefálico na população é
estimada em 0,5% a 0,7% (RODGERS, 2004). Nos Estados Unidos, uma entre 18
34
mortes é causada por AVE, e em média, a cada 40 segundos alguém sofre um
novo episódio de AVE (WRITING GROUP MEMBERS AHA, 2010).
Embora as doenças cerebrovasculares possam ocorrer em qualquer idade,
em ambos os sexos, em todas as famílias, e em todas as raças, cada um destes
fatores não modificáveis afeta a incidência do AVE. O determinante mais forte do
AVE é a idade. A incidência aumenta exponencialmente com a idade, duplica a
cada década de vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um déficit
importante decorrente da lesão. A maioria dos acidentes vasculares encefálicos
ocorre em pessoas com mais de 65 anos. É menos comum antes dos 40 anos,
mas em adultos jovens é uma preocupação crescente por causa do impacto da
deficiência precoce (ROWLAND, 2000).
O AVE é uma doença causada por distúrbios da irrigação encefálica. Esta
é realizada por quatro artérias que levam o sangue ao encéfalo (LUNDY-EKMAN,
2004). A irrigação encefálica é realizada por meio dos sistemas carotídeo e
vértebro-basilar, sendo que esses dois sistemas vasculares comunicam-se através
do Polígono de Willis na base do encéfalo. Essa irrigação chega ao encéfalo por
meio das duas artérias carótidas internas e das artérias vertebrais. As carótidas
internas são ramos da bifurcação da carótida comum (MACHADO, 2000).
O ramo da artéria carótida interna, após um trajeto ao longo do pescoço,
divide-se em dois ramos terminais, as artérias cerebrais média e anterior
(MACHADO, 2000). As artérias cerebrais posteriores são ramos de bifurcação da
artéria basilar que se dirigem para trás, contornam o pedúnculo cerebral e,
percorrem a face inferior do lobo temporal e lobo occipital. As artérias cerebral
média, anterior e posterior tem ramos corticais, que irrigam o córtex e a substância
branca externa, e ramos profundos (para a substância cinzenta e substância
branca adjacente). A artéria cerebral anterior irriga a superfície medial dos lobos
frontal e parietal e a porção anterior da cabeça do núcleo caudado. A artéria
cerebral média irriga a maior parte da porção lateral dos hemisférios. A artéria
cerebral posterior irriga o mesencéfalo e, depois, o lobo occipital e porções dos
lobos temporal, medial e inferior (CROSSMAN & NEARY, 1997; LUNDY-EKMAN,
2004).
Estas artérias irrigam regiões que são relativamente bem demarcadas e
distintas, pois quando uma delas for ocluída ocorrerá uma lesão encefálica
relativamente estereotipada (LENT, 2001). A incidência de AVE na circulação
35
anterior, ou seja, nas artérias cerebrais média e anterior, é duas vezes maior que
na circulação posterior ou em vasos pequenos (NG, STEIN, NING & SCHAFFER,
2007).
Os fatores de risco para o desfecho AVE podem ser classificados em
modificáveis e não modificáveis. Os componentes modificáveis incluem a
hipertensão, cardiopatia (especialmente fibrilação atrial), diabetes,
hipercolesterolemia, sedentarismo, tabagismo, etilismo, estenose carotídea
assintomática, e história prévia de ataque isquêmico transitório (AIT) (ROWLAND,
2000). Além deste, dentre os fatores não modificáveis estão incluídos a idade, a
raça, sendo a negra a mais predisponente para o desenvolvimento do AVE, o sexo
masculino, e a história familiar (ROWLAND, 2000).
Os sinais e sintomas do AVE dependem da localização e do tamanho da
lesão. A determinação do tipo de AVE ocorre de acordo com o mecanismo de lesão
sofrido pelo sistema nervoso central (SNC). Pode ser classificado em Isquêmico ou
Hemorrágico (LUNDY-EKMAN, 2004).
O AVE isquêmico ou Infarto cerebral ocorre quando um trombo ou êmbolo
(trombo em movimento) se aloja num vaso, obstruindo o fluxo sanguíneo.
Tipicamente, um êmbolo priva abruptamente uma área de sangue, resultando em
início quase imediato dos déficits. Algumas vezes, o êmbolo se fragmenta e é
desalojado, resultando na resolução rápida dos déficits. Mais comumente, o dano
cerebral residual é permanente, resultando em recuperação funcional prolongada e
incompleta. O início dos sintomas de isquemia trombótica pode ser abrupto ou
piorar com o passar de alguns dias. A recuperação de um trombo geralmente é
lenta, sendo comum uma deficiência residual significativa (LUNDY-EKMAN, 2004).
As obstruções do fluxo sanguíneo em pequenas artérias profundas
resultam em infartos lacunares. Estes são comuns nos núcleos da base, na
cápsula interna, no tálamo e no tronco encefálico. Sinais de infartos lacunares se
desenvolvem lentamente e costumam ser puramente motores ou puramente
sensitivos, sendo a boa recuperação a norma (LUNDY-EKMAN, 2004; UMPHRED,
2007).
O AVE do tipo hemorrágico ocorre por uma hemorragia que priva de
sangue os vasos distais, e o sangue extravascular exerce pressão sobre o encéfalo
ao redor. Em geral, os AVEs hemorrágicos se apresentam com os piores déficits
em horas após o início e depois ocorre a melhora à medida que o edema e o
36
sangue extravascular são removidos (LUNDY-EKMAN, 2004; UMPHRED, 2007). A
hemorragia subaracnóide é o sangramento para o interior do espaço subaracnóide
geralmente causa cefaleia súbita e lancinante com perda de consciência breve, por
alguns minutos. Diferentemente de outras hemorragias, os achados iniciais não são
focais. Os déficits por hemorragia subaracnóide são progressivos devido ao
sangramento contínuo ou hidrocefalia secundária (LUNDY-EKMAN, 2004).
Em geral, o AVE isquêmico é três a quatro vezes mais frequente que o
AVE hemorrágico, sendo responsável por 70 a 80% de todos os acidentes
vasculares encefálicos (ROWLAND, 2000). O quadro clínico dos sujeitos pós lesão
por AVE relaciona-se diretamente à região onde o suprimento sanguíneo foi
prejudicado. De acordo com resultados obtidos em um estudo coorte prospectivo,
quando é atingido mais de um território vascular ao mesmo tempo os déficits
funcionais são piores. Em seguida, de forma ascendente, os quadros de maior
incapacidade funcional pós AVE são provocados por lesão nas regiões da artéria
cerebral média, artéria cerebral anterior, artéria cerebral posterior, e artéria basilar
(responsável pela irrigação do cerebelo e ponte) (NG et al.,2007).
O quadro neurológico apresentado no AVE inclui os seguintes aspectos:
déficits motores (maior prevalência), e em geral com envolvimento de face
(paralisia facial), membro superior e membro inferior contralaterais à lesão
(hemiplegia ou hemiparesia); déficits cognitivos, caracterizados pela presença de
distúrbios de memória, atenção, orientação e depressão; déficits sensoriais, que
podem variar de perda da sensibilidade primária a perdas mais complexas de
percepção; déficits visuais, causando perda de visão monocular, hemianopsia
homônima ou cegueira cortical e déficits de linguagem, caracterizados pela
presença de afasias (VERONEZI, BACHIEGA, AUGUSTO & CARVALHO, 2004).
O déficit motor mais evidente pós AVE é a hemiplegia (ausência de
movimento voluntário) ou hemiparesia (diminuição no movimento voluntário)
(LAVADOS, HENNIS, FERNANDES, MEDINA,LEGETIC, HOPPE, SACKS, JADYE
& SALINAS, 2007). A hemiplegia é uma alteração motora inerente à fase aguda do
AVE, ou seja, com o decorrer do tempo após a lesão encefálica este quadro é
substituído pela hemiparesia. Esta leva à postura assimétrica, com menor suporte
de peso no membro inferior parético, interferindo na manutenção da postura,
prejudicando o desenvolvimento das atividades funcionais. A hemiparesia atinge o
controle motor voluntário do lado contralateral ao lesionado (LEATHLEY et al.,
37
2004). O ato motor destes pacientes pode ser dificultado por déficit de
sensibilidade, espasticidade, perda das reações de proteção, equilíbrio e
endireitamento, movimentos sinérgicos associados e perda de movimentos
seletivos. Essas condições não permitem o movimento coordenado com força
muscular adequada para realizar as atividades de vida diária como alimentação,
cuidados com higiene e marcha (CHEN, PATTENN, KOTHARI & KAJAC, 2004).
A espasticidade presente nos músculos flexores do membro superior e
extensores do membro inferior é uma das principais sequelas pós AVE, podendo
acarretar dores, contraturas, diminuição da amplitude de movimento , além de
desencadear dificuldades funcionais (CHEN et al., 2004).
A deambulação de sujeitos com hemiparesia espástica é conhecida como
marcha ceifante, sendo arrítmica, descoordenada, e gerando alto gasto energético
por apresentar redução do suporte de peso no membro inferior na fase de apoio,
além da presença de movimentos estereotipados de membro superior (LENNON,
2001).
Entretanto, as alterações motoras e sensoriais encontradas em sujeitos
vitimados por AVE, podem sofrer remodelamento, em virtude de processos da
neuroplasticidade pesquisados na área médica voltada ao campo da reabilitação,
motivo que legitima a interação entre esta e a aprendizagem motora. O AVE
relaciona-se à capacidade de recuperação do SNC após este sofrer um dano,
através do surgimento de mecanismos neuronais intrínsecos inerentes à
neuroplasticidade, os quais assumem um papel importante no processo de
aprendizagem ou reaprendizagem das competências motoras (MULDER &
HOCHSTENBACH, 2001).
A plasticidade neural refere-se à capacidade que o SNC possui em
modificar algumas das suas propriedades morfológicas e funcionais em resposta às
alterações do ambiente. Ocorre tanto no hemisfério intacto como no lesionado. Na
presença de lesões, o SNC utiliza-se desta capacidade na tentativa de recuperar
funções perdidas e/ou, principalmente, fortalecer funções similares relacionadas às
originais (JOHANSSON, 2000; OLIVEIRA, 2001).
Segundo Davies (1996), a atividade das células em nosso sistema nervoso
central pode ser excitadora ou inibidora. A função mais importante do sistema
nervoso central é sua capacidade de inibir a atividade incoordenada ou indesejada
38
e facilitar as funções utilitárias, e assim tornar possível o armazenamento de
informação; em outras palavras, nossa capacidade de aprender.
Seguindo estas bases da neuroplasticidade, a reabilitação após o AVE
desenvolve-se de forma idêntica ao processo envolvido na aprendizagem motora, a
qual requer intencionalidade, repetição e a existência de feedback, para melhorar o
desempenho na tarefa. Deste modo, a reaprendizagem de competências motoras
como a marcha, o agarrar, ou a capacidade de falar após a lesão encefálica é
resultado da interação entre mecanismos biológicos intrínsecos e programas de
aprendizagem (OLIVEIRA, 2009). Assim, a utilização de conhecimentos oriundos
da área da Aprendizagem Motora pode proporcionar a possibilidade de melhora no
desempenho, por exemplo, das estratégias de marcha utilizadas pelos pacientes
com AVE.
6. METODOLOGIA
6.1. Delineamento da Pesquisa
Esta pesquisa será caracterizada como estudo quantitativo com
delineamento do tipo experimental. O método experimental consiste em submeter
os objetos de estudo a certas variáveis que podem ser controladas e observadas
quanto aos seus efeitos produzidos (GIL, 1999).
6.2. Sujeitos
A população de estudo será composta por indivíduos com
comprometimento motor por AVE que tenham sido atendidos no maior Hospital
Universitário do município de Pelotas – RS, através de levantamento no Serviço de
Arquivo Médico e Estatística (SAME), que estejam de acordo com os critérios de
inclusão.
Primeiramente, será contactado um familiar dos sujeitos através de
telefonemas realizados pela autora da pesquisa. A amostra será constituída de 26
39
sujeitos adultos, com idades entre 40 e 75 anos, de ambos os sexos, com
comprometimento motor por AVE, apresentando hemiparesia.
Critérios de Inclusão - Os sujeitos deverão apresentar comprometimento motor por
AVE há pelo menos 6 meses. Todos os participantes deverão apresentar de 0 a 2
graus de espasticidade na Escala de Ashworth Modificada, nos músculos
extensores e flexores das articulações do cotovelo e joelho. Nesta escala, 0
equivale à classificação de tônus muscular normal, 1 a ligeiro aumento no tônus, 1+
a ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, e 2 equivale
a aumento mais acentuado no tônus muscular. Os sujeitos também apresentarão
escore igual ou maior que 23 pontos no Mini Exame do Estado Mental (MEEM), ou
seja, ponto de corte sensível para incluir apenas sujeitos com a função cognitiva
preservada.
Critérios de Exclusão – Os sujeitos não poderão apresentar deformidades
osteomioarticulares em membros inferiores, outras doenças neurológicas
associadas (Parkinson, Alzheimer, Demências), distúrbios de linguagem (afasia
sensitiva) e instabilidade clínica severa.
Todos os sujeitos participarão como voluntários, assim que consentirem,
através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Tal
consentimento também poderá ser assinado por um familiar, ou acompanhante,
quando o sujeito apresentar o comprometimento motor no lado dominante do
corpo. Além disso, os participantes não possuirão experiência prévia com a tarefa,
e nem o conhecimento sobre o objetivo do experimento.
6.3.Tarefa, Equipamento e Material
A tarefa, similar à utilizada no experimento de Totsika e Wulf (2003), com
demanda de equilíbrio, consiste em andar de pedalo por sete metros de distância,
no menor espaço de tempo possível. A distância será demarcada por linhas de
partida e chegada. Cada tentativa iniciará com o pedalo atrás da linha de partida e
terminará quando as rodas da frente ultrapassarem a linha de chegada. O pedalo
move-se quando a plataforma superior é empurrada para frente e para trás (similar
aos pedais de uma bicicleta). Será utilizado um pedalo de tamanho grande, com
40
suporte (figura 1), específico para reabilitação, com suas plataformas de apoio
medindo 100 X 14 cm, com suas rodas medindo 21,5 cm. A utilização do pedalo
envolve a coordenação corporal global e, principalmente, manutenção do equilíbrio.
Todas as tentativas iniciarão com o pé contralateral a hemiparesia dos
participantes sobre a plataforma superior. Um cronômetro será utilizado para medir
o tempo de movimento (TM), ou seja, o tempo necessário para andar com o pedalo
da linha de partida até a linha de chegada.
Figura 1: Exemplo de um pedalo (fabricado por Holz-Hoerz, Münsingen, Germany).
6.4. ProcedimentosA pesquisa será submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Federal de Pelotas (UFPEL). Após aprovação, serão selecionados os sujeitos de
acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos, e todos os
participantes receberão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I),
o qual deverá ser assinado pelos pacientes ou pelos responsáveis legais.
Será realizado um estudo piloto para confirmação da distância percorrida
com o pedalo e o número de tentativas na fase de aquisição, ou seja, para avaliar
41
se não há necessidade de reduzir tal distância e tentativas, visto que a amostra não
será composta por sujeitos típicos como os do estudo de Totsika e Wulf (2003).
Inicialmente, os indivíduos serão avaliados pela autora do estudo quanto
ao grau de espasticidade, seguindo a graduação da Escala de Ashworth
Modificada (MAS) (ANEXO II), uma escala de rápida e simples aplicação, que não
necessita de recursos materiais (BOHHANON & SMITH, 1987).
Sabe-se que a espasticidade é um importante problema clínico, e, quando
exacerbada gera dor, contraturas e até deformidades articulares. Porém, não há
nenhuma medida clínica universalmente aceita para quantificá-la, apesar da escala
de Ashworth modificada ser a medida mais comumente utilizada (PANDYAN,
JONHSON, PRICE, CURLESS, BARNES, RODGERS, 1999; ALIBIGLOU, RYMER,
HARVEY, MIRBAGHERI, 2008).
Para tal avaliação, os sujeitos permanecerão na posição de decúbito
dorsal, e a pesquisadora realizará movimentos passivos e repetitivos de flexo-
extensão das articulações de cotovelos, quadril e joelhos, iniciando-se o
procedimento pelo hemicorpo preservado, ou seja, sem alteração de tônus
muscular. A MAS apresenta as graduações 0 (nenhum aumento do tônus
muscular); 1 (ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por uma resistência
mínima no final da amplitude de movimento, quando o segmento afetado é movido
em flexão ou extensão); 1+ (ligeiro aumento no tônus muscular, seguido por
resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento); 2 (aumento
mais acentuado do tônus muscular, mas segmento afetado é facilmente movido); 3
(considerável aumento do tônus, mas movimento passivo difícil) e, 4 (segmento
afetado com rígida flexão ou extensão) (PANDYAN, JONHSON, PRICE,
CURLESS, BARNES, RODGERS, 1999).
Para avaliação da capacidade cognitiva será utilizado o instrumento MEEM
(ANEXO III), visando excluir sujeitos com quadro de demência. O diagnóstico de
demência baseia-se principalmente na presença de declínio da memória e de
outras funções corticais superiores como linguagem, praxia, capacidade de
reconhecer e identificar objetos, abstração, organização, capacidade de
planejamento e sequenciamento. O MEEM é seguramente a escala mais
amplamente utilizada no mundo com o objetivo de avaliar a função cognitiva
(TOMBAUGH & MCINTYRE, 1992).
42
O MEEM é composto por diversas questões agrupadas em 7 categorias,
cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas:
orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de 3
palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3
pontos), linguagem (8 pontos), e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore
do MEEM pode variar de 0 a 30 pontos. A escala é simples de usar e pode ser
facilmente administrada em 5 – 10 minutos, inclusive por profissionais não
médicos. Tombaugh e McIntyre (1992), observaram que a escala tem boa
consistência interna e confiabilidade teste – reteste. Os autores também
demonstraram que o ponto de corte 23/24 tem boa a excelente sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de demência.
Também será utilizada a escala de Fugl-Meyer (ANEXO IV), para avaliação
motora dos indivíduos. A avaliação de desempenho físico de Fugl-Meyer avalia
cinco dimensões do comprometimento, incluindo três aspectos do controle motor,
como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento
motor da extremidade superior e inferior e equilíbrio. Os dados são pontuados em
uma escala ordinal de 3 (0= nenhuma performance; 1= performance parcial; 2 =
performance completa) aplicada para cada item (DUNCAN, GOLDSTEIN &
HORNER, 1994; GLADSTONE, DANELLS & BLACK, 2002).
A avaliação Fugl-Meyer é amplamente utilizada devido a sua confiabilidade
e validade (DUNCAN, PROPST & NELSON, 1983). Como apresenta validação na
língua portuguesa, também é muito utilizada no Brasil (MICHAELSEN, ROCHA,
KNABBEN, RODRIGUES & FERNANDES, 2011). Caracterizando a amostra
estudada através da Fugl-Meyer será possível relacionar os achados sobre a
aprendizagem dos sujeitos pós AVE e o nível de comprometimento provocado por
esta doença.
Antes do início da fase de aquisição os participantes serão informados que
terão que realizar várias tentativas de andar para frente no pedalo, de uma linha
para a outra. Eles serão informados que poderão realizar 1 tentativa de
familiarização com o mesmo. Os participantes serão designados para um dos dois
grupos de prática: autocontrolado (self) ou yoked (externamente controlado).
O grupo yoked é aquele em que os sujeitos são equiparados um a um aos
sujeitos do grupo self, e que não poderão escolher o momento em que desejam
receber a assistência física através do suporte para membros superiores, ou seja,
43
receberão esta ajuda nas respectivas tentativas em que os sujeitos do grupo self
solicitaram a assistência.
Os participantes realizarão 20 tentativas distribuídas em 5 blocos
compostos por 4 tentativas durante a fase de prática, de forma autocompassada,
iniciando as mesmas até 5 segundos após um aviso de alerta. A coleta dos dados
(TM) iniciará assim que as rodas da frente do Pedalo tocarem a linha de partida.
Haverá um intervalo de 30 segundos entre as tentativas consecutivas. Aos sujeitos
do grupo self, será informado de que poderão utilizar o suporte (apoio para os
membros superiores) nas tentativas em que acharem que necessitam do mesmo.
Os sujeitos receberão informação de CR ao final de cada tentativa, sendo esta
relacionada ao tempo utilizado para percorrer o percurso especificado.
Será realizado um teste de retenção de 24 horas após a fase de aquisição.
O teste constará de 04 tentativas, sem auxílio do suporte. Antes da realização do
teste, os sujeitos serão informados que deverão realizar a tarefa na maior
velocidade possível. Os dados serão coletados no Laboratório de comportamento
motor (LACOM) da Universidade Federal de Pelotas, com a presença dos
experimentadores e de um sujeito de cada vez, acompanhado por um familiar, ou
acompanhante.
Os sujeitos responderão os instrumentos pré estabelecidos no estudo,
antes do início da aquisição da tarefa.
O tempo previsto para a coleta dos dados é de aproximadamente 3 meses.
6.5. Análise dos dados
Na análise dos resultados, as curvas de desempenho serão traçadas em
função dos resultados de cada tentativa, tendo como medida da variável
dependente o tempo utilizado para percorrer a distância entre as linhas de partida e
chegada. Serão realizadas Análises de Variância (ANOVA) para verificar as
eventuais diferenças entre tentativas e grupos para todas as fases, separadamente
para cada fase. Os dados serão analisados através do programa estatístico SPSS
13.0 for windows.
44
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WRITING GROUP MEMBERS AHA - ROSAMOND, W.; FLEGAL, K.; FURIE, K.;
GO, A.; GREENLUND, K.; HAASE, N.; HAILPERN, S. M.; HO. M.; HOWARD, V.;
KISSELA, B.; KITTNER, S.; LLOYD-JONES, D.; MCDERMOTT, M.; MEIGS, J.;
MOY, C.; NICHOL, G.; O’ DONNELL, C.; ROGER, V.; SORLIE, P.;
STEINBERGER, J.; THOM, T.; WILSON, M.; HONG, Y. Heart disease and stroke
52
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Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, v. 25, p. 117 - 146,
2008.
WRITING GROUP MEMBERS AHA - LLOYD-JONES, D.; ADAMS, R. J.; BROWN,
T.; CARNETHON, M.; DAI, S.; SIMONE, D. G.; FERGUSON, B.; FORD, E.; FURIE,
K.; GILLESPIE, C.; GO, A.; GREENLUND, K.; HAASE, N.; HAILPEN, S.; HO, M.;
HOWARD, V.; KISSELA, B.; KITTNER, S.; LACKLAND, D.; LISABETH, L.;
MARELLI, A.; McDERMOTT, M.; MEIGS, J.; MOZAFFARIAN, D.; MUSSOLINO, M.;
NICHOL, G.; ROGER, V. L.; ROSAMOND, W.; SACCO, R.; SORLIE, P.;
STAFFORD, R.; THOM, S.; WASSERTHIEL-SMOLLER, S.; WONG, D. N.; WYLIE-
ROSETT, J.Heart Disease and Stroke Statistics - 2010 Update: A Report From the
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53
8. CRONOGRAMA
a) Maio de 2010 a junho de 2011: elaboração do projeto para qualificação;
b) Agosto de 2011: qualificação do projeto;
c) Setembro de 2011: avaliação do Comitê de Ética;
d) Outubro, novembro, dezembro 2011: início da coleta de dados;
e) Janeiro 2012: finalização da coleta de dados;
f) Fevereiro de 2012: análise descritiva dos dados coletados;
g) Fevereiro de 2012: elaboração de discussão e finalização da dissertação de
mestrado;
h) Março de 2012: Defesa da dissertação de mestrado;
i) Abril de 2012: Submissão do trabalho em periódicos específicos da área, de nível
internacional.
9. ORÇAMENTO
Qtdd Valorunitário
Fonte Valortotal
Passagem de ônibus 60 2,35 própria 141,00
Impressão Termos de
Consentimento Livre e esclarecido
30 0,50 própria 15,00
Impressão Instrumentos avaliativos 30 0,50 própria 15,00
Telefone 90 0,55 própria 49,50
Pedalo 01 2.000,00 LACOM 2.000,00
TOTAL 2.220,50
54
ANEXOS
55
ANEXO I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Pesquisador responsável: Suzete Chiviacowsky
Instituição: ESEF/UFPELEndereço: Rua Luís de Camões, 625 – CEP: 96055-630 - Pelotas/RSTelefone: 3273 2752________________________________________________________________________________
Concordo em participar do estudo “Efeitos do uso da assistência física autocontrolada naaprendizagem de uma habilidade motora de equilíbrio em indivíduos com comprometimento motorpós Acidente Vascular Encefálico”. Estou ciente de que todas as pessoas solicitadas a fazer partedo estudo participarão voluntariamente do mesmo.
PROCEDIMENTOS: Fui informado de que o objetivo geral será investigar os benefícios da práticaautocontrolada no processo de aprendizagem de uma tarefa que requer equilíbrio, encontradospreviamente em sujeitos típicos, também serão encontrados em adultos com comprometimentomotor por AVE (Acidente vascular encefálico/cerebral), cujos resultados serão mantidos em sigilo esomente serão usadas para fins de pesquisa.
RISCOS E POSSÍVEIS REAÇÕES: Fui informado de que não existem riscos no estudo.
BENEFÍCIOS: O benefício de participar na pesquisa relaciona-se ao fato de que os resultados serãoincorporados ao conhecimento científico e posteriormente a situações de reabilitação-aprendizagem.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: Como já me foi dito, minha participação neste estudo serávoluntária e poderei interrompê-la a qualquer momento.
DESPESAS: Eu não terei que pagar por nenhum dos procedimentos.
CONFIDENCIALIDADE: Estou ciente que a minha identidade permanecerá confidencial durantetodas as etapas do estudo.
CONSENTIMENTO: Recebi claras explicações sobre o estudo, todas registradas neste formuláriode consentimento. Os investigadores do estudo responderam e responderão, em qualquer etapa doestudo, a todas as minhas perguntas, até a minha completa satisfação. Portanto, estou de acordoem participar do estudo. Este Formulário de Consentimento Pré-Informado será assinado por mim earquivado na instituição responsável pela pesquisa.
Nome doparticipante/acompanhante:__________________________________Identidade:_______________
ASSINATURA:________________________________ DATA: __ __ / __ __ / 2011.
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO INVESTIGADOR: Expliquei a natureza, objetivos,riscos e benefícios deste estudo. Coloquei-me à disposição para perguntas e as respondi em suatotalidade. O participante compreendeu minha explicação e aceitou, sem imposições, assinar esteconsentimento. Tenho como compromisso utilizar os dados e o material coletado para a publicaçãode relatórios e artigos científicos referentes a essa pesquisa. Se o participante tiver algumaconsideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, pode entrar em contato com o Comitê de Éticaem Pesquisa (CEP) – (Rua Luís de Camões, 625; Telefone:(3273.2752).
ASSINATURA DO INVESTIGADOR RESPONSÁVEL _________________________________
56
ANEXO II - Escala de Ashworth Modificada
Grau Observações Clínicas0 Tônus muscular normal.
1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão momentânea
ou por mínima resistência no final da amplitude de movimento, quando a
região afetada é movida em flexão ou extensão.
1+ Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta,
seguida de resistência mínima em menos da metade da amplitude de
movimento restante.
2 Aumento mais acentuado no tônus muscular durante a maioria da
amplitude de movimento, mas as partes afetadas são facilmente movidas.
3 Aumento do tônus muscular considerável, movimento passivo difícil.
4 Partes afetadas rígidas, na flexão ou na extensão.
57
ANEXO III – Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
58
ANEXO IV – Escala de Desempenho Físico de Fugl-Meyer
59
60
61
62
63
ANEXO V- Questionário Intrinsic Motivation Inventory (IMI)
Os seguintes itens relacionam-se à sua experiência com este experimento. Por favor, responda atodas as questões. Para cada item, indique o quão verdadeira a colocação é para você, utilizando aseguinte escala como guia:
1 2 3 4 5 6 7
nenhum pouco um pouco muito
verdadeira verdadeira verdadeira
___ Eu gostei muito de participar deste experimento
___ Eu acredito que eu tive alguma escolha ao participar deste experimento
___ Eu não me senti nem um pouco nervoso enquanto participava deste experimento.
___ Foi divertido participar deste experimento
___ Eu senti que participar deste experimento não foi realmente uma escolha minha.
___ Eu me senti muito tenso enquanto participava deste experimento
___ Eu achei este experimento muito chato.
___ Eu realmente não tive escolha em participar deste experimento.
___ Eu estava bem relaxado enquanto participava deste experimento.
___ Este experimento não chamou nem um pouco a minha atenção.
___ Eu me senti como se tivesse que participar deste experimento.
___ Eu estava ansioso enquanto participava do experimento
___ Eu descreveria este experimento como muito interessante
___ Eu participei deste experimento porque eu não tive escolha.
___ Eu me senti pressionado enquanto participava deste experimento
___ Eu penso que participar deste experimento foi bastante agradável
___ Eu participei deste experimento porque eu queria
___ Enquanto participava deste experimento, eu pensava o quanto estava gostando
___ Eu participei deste experimento porque tinha que participar.
64
ANEXO VI - Questionário Positive and Negative Affect Schedule Expanded(PANAS-X)
Este instrumento consiste de certo número de palavras que descrevem diferentes sensações eemoções. Leia cada item e marque a resposta apropriada no espaço ao lado da palavra. Indiquecomo você está se sentindo neste exato momento. Utilize a seguinte escala para marcar as suasrespostas:
1 2 3 4 5 6 7nenhum pouco um pouco muitoverdadeiro verdadeiro verdadeiro
______ alegre ______ triste ______ ativo ______ bravo consigo
______ desgostoso ______ calmo ______ culpado ______ entusiástico
______ atento ______ receoso ______ jubiloso ______ desanimado
______ retraído ______ cansado ______ nervoso ______ acanhado
______ lento ______ impressionado ______ solitário ______ angustiado
______ ousado ______ trêmulo ______ sonolento ______ culpável
______ surpreso ______ feliz ______ animado ______ determinado
______ forte ______ tímido ______ hostil ______ assustado
______ desdenhoso ______ sozinho ______ orgulhoso ______ surpreendido
______ descontraído ______ alerta ______ apreensivo ______ interessado
______ irritado ______ preocupado ______ vivo ______ desprezo
______ encantado ______ raiva ______ envergonhado ______ confiante
______ inspirado ______ ousado ______ à vontade ______ energético
______ destemido ______ melancólico ______ com medo ______ concentrado
______ revoltado ______ envergonhado ______ sonolento ______ insatisfeitoconsigo mesmo consigo mesmo
65
2. Relatório do Trabalho de Campo
(Dissertação de Mestrado de Shadia Mussa Yussef)
66
1. INTRODUÇÃO
Após a qualificação do projeto de pesquisa realizada em 04 de agosto de
2011, e acrescidas as correções sugeridas pela banca examinadora, o projeto foi
submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Superior de
Educação Física da Universidade Federal de Pelotas (CEP – ESEF).
Dada a aprovação do CEP foi iniciado o contato com os sujeitos com
hemiparesia ocasionada por Acidente Vascular Encefálico (AVE), e que estivessem
de acordo com os critérios pré-estabelecidos no estudo.
Ressalta-se que a pesquisa objetivava examinar se os benefícios do uso
da assistência física autocontrolada, encontrados previamente em sujeitos típicos,
também seriam encontrados em adultos com comprometimento motor por AVE.
Os resultados foram obtidos a partir da análise das curvas de desempenho
que foram traçadas em função dos resultados de cada tentativa, tendo como
medida da variável dependente o tempo utilizado para percorrer a distância entre
as linhas de partida e chegada de uma barra de apoio utilizada na pesquisa.
2. PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi constituída de 18 sujeitos, todos atendidos no maior Hospital
Universitário de Pelotas - RS, com diagnóstico médico de AVE há pelo menos seis
meses, os quais receberam tratamento fisioterapêutico durante algum período do
processo de reabilitação, mas que não eram submetidos a tal tratamento há pelo
menos seis meses.
Para obtenção da amostra foi realizada análise de prontuários de sujeitos
que foram acometidos por AVE no período entre os anos de 2009 a 2011, no
Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital Universitário, após
autorização concedida pela Direção do mesmo.
Através da análise minuciosa dos prontuários realizada pela pesquisadora
entre os meses de agosto a novembro de 2011, foi possível obter informações
clínicas que indicavam se o sujeito estaria de acordo com os critérios de inclusão
pré-estabelecidos na pesquisa, e seus dados cadastrais, como número de telefone.
67
Após este processo, era feito contato através de telefonemas com os
sujeitos, ou seus familiares, para convidá-los a participar voluntariamente da
pesquisa, após explicação sobre o objetivo da mesma. Foram feitas várias
tentativas, devido à dificuldade de encontrar amostra homogênea para a realização
da pesquisa.
Informava-se aos sujeitos que realizariam uma tarefa de equilíbrio, a qual
consistia em andar entre dois obstáculos medindo 57cm de largura, 15cm de
comprimento, e 9 cm de altura, colocados criteriosamente a uma distância de 40
cm da parede que continha a barra de apoio fixada em uma distância de 4 metros,
podendo ora utilizar a assistência do apoio, ora não. Também era informado que a
pesquisa compreendia 2 dias consecutivos, e que antes da realização dos testes
seriam aplicadas escalas avaliativas da cognição, grau de espasticidade, e função
motora de membros inferiores, além de questionários sobre motivação ao final das
tentativas.
Antes do início da aplicação destes procedimentos foi solicitada a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participar da
pesquisa.
3. ESTUDO PILOTO
Antes de iniciar as coletas no LACOM – ESEF, foi realizado o estudo piloto
na segunda quinzena do mês de setembro de 2011, após aprovação do CEP-
ESEF, com um sujeito do sexo feminino, com 40 anos de idade, acometida há 3
anos por AVE tipo isquêmico, hemiparesia esquerda, grau de espasticidade igual a
1+, MEEM igual a 27 pontos e Fugl-Meyer para membros inferiores igual a 27
pontos (comprometimento motor leve).
Tal estudo foi realizado para verificar quantas tentativas poderiam ser
realizadas pelos sujeitos sem que causasse fadiga excessiva, interferindo na
aquisição da tarefa proposta, além de averiguar o tempo de duração para cada
coleta devido à aplicação das escalas avaliativas do MEEM, Escala de Ashworth
Modificada, e escala de desempenho físico de Fugl-Meyer, além da aplicação dos
68
questionários sobre motivação e afeto, Intrinsic Motivation Inventory (IMI) e Positive
and Negative Affect Schedule Expanded (PANAS – X).
Desta forma, definiu-se que a fase de aquisição seria composta por 30
tentativas, tendo uma pausa de 5 minutos após as primeiras 15 tentativas. Na fase
de retenção foi definida a realização de 5 tentativas. O tempo de movimento foi
cronometrado após um aviso de alerta, quando o sujeito iniciava o movimento de
flexão de quadril do membro inferior oposto à barra favorecendo a transferência de
peso para o membro inferior parético, o qual encontrava – se homolateral a barra
de apoio visando aproximar a tarefa das dificuldades diárias do sujeito
hemiparético. Havia um intervalo de 30 segundos entre as tentativas consecutivas.
Antes da realização do estudo piloto foi preciso modificar a tarefa motora
que seria desempenhada pelos sujeitos. O uso da assistência física
autocontrolada seria analisado através do desempenho de uma tarefa motora de
equilíbrio utilizando um pedalo com barras de apoio para membros superiores,
como equipamento. No entanto, por questões de financiamento, o qual não foi
aprovado a tempo de realizar a pesquisa, fez-se necessário instituir outra tarefa
motora que envolvesse equilíbrio.
A tarefa utilizada foi eleita por exigir a realização de movimentos funcionais,
que representam alguma dificuldade à realização de atividades de vida diária dos
sujeitos pós lesão por AVE. Desta forma, optou-se pela marcha entre obstáculos
com assistência física oferecida por uma barra de apoio para membro superior fixa
a uma parede.
A marcha entre obstáculos reproduz as barreiras vivenciadas no cotidiano
dos sujeitos hemiparéticos, os quais sofrem quedas frequentes em decorrência da
alteração no equilíbrio provocada pelo AVE. Foi constatado em estudos prévios
que a incidência de quedas entre hemiparéticos crônicos encontra – se entre 20%
e 50% (HARRIS, ENG, MARIGOLD, TOKUNO & LOUIS, 2005; BELGEN,
BENINATO, SULLIVAN & NARIELWALLA, 2006; LEROUX, PINET & NADEAU,
2006; PEPPEN, HENDRIKS, MEETEREN, HELDERS & KWAKELL, 2007).
Além da modificação do equipamento utilizado, através do estudo piloto
verificou - se que a aplicação da escala completa de desempenho físico de Fugl-
Meyer não era necessária, visto que utilizando apenas o domínio para membros
inferiores seria possível obter a caracterização da amostra pesquisada.
69
No estudo de Gladstone, Danells & Black (2002), o domínio para membros
inferiores da escala de Fugl – Meyer apresentou boa correlação com a maioria dos
instrumentos aplicados para avaliação da marcha de hemiparéticos.
Crow & Wel (2008), mostraram que é possível utilizar apenas o domínio de
membros inferiores da escala de Fugl – Meyer, visto que se apresenta eficaz para
a classificação e agiliza a avaliação por reduzir o tempo dispendido neste processo.
Herber, Michaelsen & Ovando (2011), realizaram um estudo para analisar o
andar para trás em hemiparéticos também utilizando apenas o domínio para
membros inferiores da escala de Fugl – Meyer.
Outra alteração realizada foi utilizar o ponto de corte igual a 20, como
demonstrado no estudo de Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucii & Okamoto (2003),
ao invés de 23/24 como proposto no projeto, para graduar o MEEM. Esta
modificação ocorreu para que fosse possível ampliar a amostragem, já que os
autores supracitados trazem o ponto de corte para a população brasileira, o qual
inclui indivíduos analfabetos.
Também foi acrescida a aplicação de dois questionários oriundos da área
da psicologia positiva, após as fases de aquisição e retenção. O Intrinsic Motivation
Inventory (IMI) e o Positive and Negative Schedule Expanded (PANAS – X). O
primeiro é um dispositivo de medida multidimensional destinado a avaliar as
experiências subjetivas dos participantes relacionadas a uma atividade objetiva
realizada em pesquisa laboratorial (RYAN, KOESTNER & DECI, 1991; DECI,
EGHRARI, PATRICK & LEONE, 1994). O PANAS - X é baseado em dois fatores
gerais, o afeto positivo (jovialidade, autoconfiança, atenção, surpresa, serenidade)
e o negativo (medo, tristeza, culpa, hostilidade, timidez, cansaço e surpresa)
(FERRAZ, TAVARES & ZILBERMAN, 2007).
4. COLETA DE DADOS
Para realização das coletas de dados eram agendados os dias e horários
com os sujeitos, ou seus familiares quando houvesse distúrbios de linguagem que
prejudicassem a comunicação (afasia motora). Todas as coletas foram realizadas
no LACOM – ESEF, com a presença da pesquisadora e sujeito.
70
Apenas 5 sujeitos foram às coletas acompanhados por um familiar, mesmo,
todos tendo sido orientados pela pesquisadora durante a contactação a
comparecerem acompanhados por familiar. Tais familiares foram orientados a não
realizar qualquer tipo de comunicação que pudesse interferir nos resultados das
coletas.
Estes sujeitos necessitaram da presença de um acompanhante por motivo
de insegurança por não conhecerem o local onde seria realizado a coleta, por não
conhecer a pesquisadora, e por não terem participado previamente de uma
pesquisa, além de alguns apresentarem dificuldade na linguagem. Este fato foi
relatado pelos próprios participantes ao final do primeiro dia de coleta, na fase de
aquisição.
Antes de iniciar a aplicação de instrumentos avaliativos aos sujeitos, era
fornecido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que os mesmos, ou
familiares assinassem, após o esclarecimento de todas as dúvidas dos
participantes em relação à pesquisa.
Iniciava-se a coleta investigando idade, tipo de AVE, hemicorpo afetado
(hemiparético), tempo decorrido do último episódio de AVE, e os fatores de risco
para ocorrência da doença apresentados pelo sujeito, como hipertensão,
tabagismo, hipercolesterolemia, e inatividade física.
O primeiro instrumento aplicado aos sujeitos era o MEEM, seguido pela
Escala de Ashworth Modificada para avaliar o grau de espasticidade nos músculos
extensores de membros inferiores e flexores de membros superiores. Para tal, era
solicitado ao sujeito que se posicionasse em decúbito dorsal sobre um colchonete
fixado em uma mesa, onde a pesquisadora aplicava movimentos passivos de flexo-
extensão de cotovelos e joelhos para obter a graduação da espasticidade de
acordo com o instrumento pré-estabelecido.
Em seguida, era aplicado o domínio de membros inferiores da escala de
desempenho físico de Fugl - Meyer através de testes de amplitude de movimento,
reflexos profundos, e repetições de movimentos de membros inferiores nas
posturas de decúbito dorsal, sentado e em pé.
Por fim, a tarefa de equilíbrio a ser executada era explicada ao sujeito
iniciando – se a coleta dos tempos de movimento durante a marcha entre
obstáculos através de um cronômetro com estrutura antimagnética da marca
OXER® modelo BSH-200. Após, eram fornecidos dois questionários sobre
71
motivação para que os sujeitos preenchessem tanto no final da aquisição quanto
na retenção.
5. PERDAS E RECUSAS
A pesquisadora teve acesso a 130 prontuários arquivados no SAME de um
Hospital Universitário de Pelotas.
Nestes prontuários eram verificados a idade do paciente, presença de
outras doenças neurológicas, tempo decorrido do último episódio de AVE,
presença de instabilidade clínica severa, e outros critérios pré-estabelecidos que
auxiliaram na seleção da amostra. É importante registrar que muitos sujeitos
deixaram de ser contactados por falhas existentes nos registros médicos, como
dados incompletos.
Foram obtidas 10 recusas dentre a população de estudo. As recusas eram
justificadas pela falta de interesse no tipo de pesquisa proposta, quadros
depressivos relatados pelos familiares que foram contactados, além do relato sobre
apresentar dificuldade para realização das atividades de vida diária. Quanto às
perdas, estas foram inexistentes.
6. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra da presente pesquisa foi caracterizada quanto à idade, gênero,
número de episódios de AVE, tempo decorrido do último episódio de AVE, tipo de
AVE, hemicorpo acometido, e fatores de risco predisponentes para a ocorrência da
doença. Tais dados são mostrados na tabela abaixo.
72
TABELA 1 - Características dos sujeitos da amostra: MEEM (mini exame do estado
mental); AM (escala de Ashworth modificada); FM-MMII (domínio de membros
inferiores da escala de Fugl-Meyer).
Sujeitos Idades Sexo Nºepisódios
– AVE
ÚltimoAVE-
meses
Tipode
AVE
MEEM AM FM -MMII
Hemiparesia
Fatoresde risco *
Self1 60 F 01 11 I 22 1 25 D 3, 52 40 F 01 36 H 27 1 27 E 43 74 M 02 60 I 29 1 30 E 14 59 M 01 48 I 30 2 23 D 1, 4, 55 40 F 01 36 H 24 1+ 23 D 1, 4, 56 65 M 03 36 I 28 1+ 25 D 1, 4, 57 42 M 01 12 I 29 1 30 E 18 60 M 01 12 I 29 1+ 28 D 19 63 M 01 8 I 24 2 21 E 1, 5
Yoked10 61 F 01 24 I 29 1 24 E 1, 3, 4, 511 72 F 02 26 I 24 1 21 D 1, 512 49 M 01 18 I 30 1 28 D 1, 413 54 M 05 24 I 25 2 25 D 1, 2, 514 63 F 03 84 H 26 1+ 27 D 1, 315 60 M 01 11 H 28 1+ 27 E 4, 516 45 M 01 7 I 29 1 23 E 1, 3, 517 61 M 02 11 I 28 1+ 26 D 3, 418 72 M 01 48 I 23 2 24 E 1
*Fatores de risco: 1 - HAS; 2 - DM; 3 - Hipercolesterolemia; 4 - tabagismo; 5- inatividade física
7. ORÇAMENTO
Como foi necessário alterar o equipamento utilizado para realização da
tarefa de equilíbrio pelos sujeitos, por falhas no financiamento, houve redução
nos custos com a pesquisa sendo todos de fonte própria.
73
3. Artigo Original(Dissertação de Mestrado de Shadia Mussa Yussef)
74
Efeitos do uso autocontrolado de assistência física na aprendizagem de
uma habilidade motora de equilíbrio em indivíduos com
comprometimento motor pós Acidente Vascular Encefálico
Shadia Mussa YUSSEF*
Suzete CHIVIACOWSKY*
*Escola Superiorde EducaçãoFísica,UniversidadeFederal dePelotas- RioGrande do Sul.
Resumo
O objetivo do estudo foi examinar a aprendizagem com assistência físicaautocontrolada em adultos acometidos por acidente vascular encefálico (AVE).Dezoito voluntários hemiparéticos, (40 a 74 anos) distribuídos em dois grupos.Um com frequência de utilização de assistência física autocontrolada e um comfrequência externamente controlada, e equiparada. Os indivíduos andaram entreobstáculos numa distância de 4 m no menor tempo possível, podendo utilizar oapoio de membro superior. A fase de aquisição teve 30 tentativas, e a deretenção, 5 tentativas, sem utilização do apoio. Ao final das fases aplicaram-sequestionários sobre motivação. Os resultados não demonstraram diferençasignificativa entre os grupos na aprendizagem da tarefa. Porém, os resultadosreferentes aos afetos positivos, mostraram diferença marginalmente significativafavorável ao grupo autocontrolado, evidenciando seu melhor estado emocionalna prática. Elucida-se a possibilidade de aprimoramento da reabilitação pós AVEcom a prática autocontrolada.
UNITERMOS: Aprendizagem motora, prática com autocontrole, feedback,acidente vascular cerebral, reabilitação.
75
IntroduçãoO Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença cerebrovascular
desencadeada por obstrução do fluxo sanguíneo para o encéfalo, através de rompimento de
um vaso sanguíneo ou bloqueio por um coágulo, provocando déficits funcionais ao
indivíduo (WRITING GROUP MEMBERS AHA, 2008; SOC BRA DE DOENÇAS
CEREBROVASCULARES, 2001). Representa um problema de saúde pública por ser uma
das doenças mais incapacitantes entre adultos no mundo (NEVES, FONTES, FUKUJIMA,
MATAS & PRADO, 2004; KOLLEN, KWAKKEL & LINDEMAN, 2006). Além da
incapacidade funcional e custos com hospitalizações, o AVE ocasiona altas taxas de
mortalidade em todo o mundo. No Brasil, apesar do declínio no número de óbitos por AVE,
este ainda representa o principal motivo para morte em ambos os sexos (LOTUFO &
BENSENOR, 2004; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Em vista do processo de
envelhecimento populacional no Brasil, a incidência do AVE é crescente, duplica a cada
década a partir dos 55 anos, sendo mais elevada entre os sujeitos do sexo masculino
(MINELLI, 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
O quadro neurológico provocado pelo AVE manifesta-se de acordo com a área
encefálica atingida, e pode incluir déficits motores, cognitivos, sensoriais, perceptuais,
visuais e de linguagem (VERONEZI, BACHIEGA, AUGUSTO & CARVALHO, 2004). A
hemiparesia é o sinal mais evidente, favorecendo uma postura assimétrica, com menor
transferência de peso para o membro inferior parético, dificultando a realização das
atividades funcionais (LEATHLEY, GREGSON, MOORE, SMITH, SHARMA &
WATKINS, 2004). Estes sistemas alterados prejudicam o equilíbrio, o que dificulta a
marcha, principal função acometida, que se torna mais lenta e arrítmica, aumentando o risco
de quedas e o gasto energético dos sujeitos pós AVE, consequentemente resultando em
redução da capacidade funcional e da qualidade de vida (BELGEN et al., 2006; HARRIS,
76
ENG, MARIGOLD, TOKUNO & LOUIS, 2005; LENNON, 2001; PEPPEN, HENDRIKS,
MEETEREN, HELDERS & KWAKELL, 2007).
Entretanto, essas alterações motoras e sensoriais podem sofrer remodelamento, em
virtude do fenômeno da neuroplasticidade, o qual atua durante todo o curso da vida
(MULDER & HOCHSTENBACH, 2001). Tal fenômeno é a capacidade contínua de
modificação do SNC (sistema nervoso central) em resposta às alterações ambientais,
ocorrendo tanto no hemisfério cerebral intacto como no lesionado (JOHANSSON, 2000;
OLIVEIRA, 2001). Na presença de lesões, como por exemplo as causadas pelo AVE, o SNC
se utiliza da neuroplasticidade tentando recuperar funções perdidas, ou aprimorar funções
similares relacionadas às originais (JOHANSSON, 2000; OLIVEIRA, 2001; TEIXEIRA,
2008). A plasticidade é representada por tentativas de reorganização neural que podem levar
à recuperação da função específica ou provocar resultados indesejados que incluem os
movimentos sinérgicos patológicos e a espasticidade (BORELLA & SACHELLI, 2009).
Quanto mais exata for a reorganização das conexões sinápticas, melhor será a recuperação
funcional (TEIXEIRA, 2008). Consequentemente às adaptações do SNC ocorre o fenômeno
da aprendizagem motora, que em sujeitos atingidos por AVE manifesta-se através da
reaprendizagem de competências motoras específicas como a marcha e a fala, a partir da
interação entre processos biológicos intrínsecos e programas de aprendizagem (OLIVEIRA,
2009).
A aprendizagem motora é caracterizada por processos complexos que resultam da
interação entre um conjunto de variáveis que se relacionam à tarefa a ser aprendida, ao
ambiente de aprendizagem, e às características individuais do aprendiz (CHIVIACOWSKY,
2005). Para os sujeitos acometidos por AVE a aprendizagem motora relaciona-se
fundamentalmente ao processo de reaprender movimentos, através da prática, a fim de
realizar suas necessidades de vida diária com sucesso, ou seja, buscando a melhoria das
77
competências motoras após a hemiparesia (KRAKAUER, 2006; MICHAELSEN,
DANNENBAUM, LEVIN, 2006).
No entanto, a capacidade de aprendizagem dos sujeitos pós AVE difere da
aprendizagem de sujeitos típicos, sendo prejudicada por déficits cognitivos, sensitivos,
perceptuais, de memória, de linguagem, além dos motores instalados após a lesão cerebral.
Tais déficits normalmente resultam na redução da velocidade de processamento de
informações nestes sujeitos (ORRELL et al., 2006; VIDONI & BOYD, 2009). De forma
geral, os pacientes que sofreram AVE recebem muitas informações explícitas e complexas
sobre o modo de realizar as tarefas de reaprendizagem e, embora sejam incentivados a
avaliar os resultados de seu desempenho, costumam exercer pouco controle sobre o
ambiente de aprendizagem. No entanto, o controle total da sessão de prática pelos
fisioterapeutas pode não ser uma condição facilitadora da aprendizagem aos pacientes com
AVE, visto que algumas condições de prática podem não ser as mais adequadas às
necessidades específicas de cada aprendiz.
Uma forma interessante de prática que começou a ser investigada na década de 90
na área da aprendizagem motora é a aprendizagem com autocontrole. Esta se apresenta de
forma diferente de todas as abordagens anteriores envolvendo sessões de aprendizagem
motora, pois envolve condições de prática em que o aprendiz detém algum controle,
podendo ser mais ativo durante o processo de aprendizado (CHIVIACOWSKY, 2005).
Neste contexto, vários estudos sobre a prática autocontrolada mostram que a efetividade
durante a aprendizagem é maior quando os sujeitos apresentam autonomia sobre algum ou
alguns dos fatores que compõem a prática (WULF, 2007). Por exemplo, em um destes
estudos, os autores aplicaram tarefas que envolviam demanda de controle espacial, no caso
um arremesso ao alvo, comparando grupos que receberam frequência de CR autocontrolada
com grupos que praticaram com CR sumário, com 50% de CR, com frequência de CR igual
78
ao grupo autocontrolado, mas imposto pelo experimentador (grupo yoked ou equiparado) e
com grupo controle com 0% de CR. O grupo que recebeu CR autocontrolado mostrou
superioridade na aprendizagem da tarefa motora (JANELLE, KIM & SINGER, 1995).
Subsequentemente, outros estudos demonstraram os benefícios da abordagem
autocontrolada quando comparada a outros arranjos em diferentes populações típicas
(crianças, jovens, idosos), e com práticas variadas (ALCÂNTARA, ALVES, SANTOS,
MEDEIROS, GONÇALVES, FIALHO, UGRINOWITSCH & BENDA, 2007;
CHIVIACOWSKY & WULF, 2002; CHIVIACOWSKY, MEDEIROS, KAEFER & WULF,
2008; PATERSON & CARTER, 2010). No entanto, é importante ressaltar os estudos de
Wulf & Toole (1999) e Hartman (2007), que verificaram os benefícios da aprendizagem
autocontrolada, utilizando as tarefas motoras de esquiar e de equilíbrio no estabilômetro,
utilizando dispositivos de assistência física (bastão ou pole). Nestes estudos, foram testadas
condições autocontroladas de prática, relacionadas à percepção dos sujeitos de quando
utilizar um dispositivo de assistência física durante a prática de uma tarefa de equilíbrio,
comparando com condições yoked, externamente controladas. Este tipo de tarefa se
assemelha ao contexto do uso de órteses tipo muleta por sujeitos hemiparéticos por AVE,
que apresentam o equilíbrio e a marcha prejudicados (WULF, 2007).
Trazendo as implicações da aprendizagem autocontrolada para o campo da
reabilitação, um estudo de revisão relata que as condições de prática do fisioterapeuta
geralmente diferem das condições de prática com autocontrole estudados na aprendizagem
motora, frequentemente fornecendo a utilização de assistência física aos pacientes de forma
externamente controlada. Entretanto, os benefícios gerados pela prática autocontrolada,
como a motivação e o melhor processamento das informações devido a participação mais
ativa do aprendiz, ilustram a possibilidade e possíveis vantagens do uso deste arranjo de
79
prática nas condições de reabilitação, porém com cautela, visto que pesquisas com
populações especiais ainda são quase inexistentes (WULF, 2007).
Em vista dos resultados positivos demonstrados nos estudos prévios sobre
aprendizagem autocontrolada e a escassez de estudos sobre os fatores que afetam a
aprendizagem motora em indivíduos com lesão no sistema nervoso central, como os sujeitos
pós lesão por AVE, observa-se como um importante foco de investigação a tentativa de
generalizar os resultados de estudos da aprendizagem motora na reabilitação de sujeitos pós
AVE. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi examinar se os benefícios de
aprendizagem da prática autocontrolada, encontrados previamente em sujeitos típicos,
também seriam encontrados em adultos hemiparéticos por AVE.
Método
Participantes
Participaram do estudo 18 sujeitos com quadro de hemiparesia ocasionada por AVE
(12 homens e 6 mulheres), com idades entre 40 e 74 anos, média de idade de 57,8 anos e ±
10,70, grupo autocontrolado (self) com média de 55,9 anos ± 12,26 e grupo externamente
controlado (yoked) com média de 59,7 anos ± 9,21. Todos os participantes apresentaram o
último episódio de AVE há pelo menos 6 meses, grau de espasticidade entre 0 e 2 pela
escala de Ashworth Modificada (BOHHANON & SMITH, 1987), não realizavam
reabilitação no momento da pesquisa, não apresentavam déficits cognitivos, visuais, outras
doenças neurológicas associadas, instabilidade clínica ou deformidades em membros
inferiores. Foram incluídos na amostra os participantes que apresentaram classificação leve
de comprometimento motor, conforme domínio para membros inferiores da escala de Fugl -
Meyer, variando entre 21 e 30 pontos. Todos os participantes apresentavam eficiência
80
motora mínima no membro superior acometido, que permitisse a realização do apoio na
barra. Os grupos foram equiparados por gênero e grau de espasticidade dos participantes,
cujas características individuais são mostradas na Tabela 1, para garantia da homogeneidade,
além das idades serem próximas quando não era possível encontrar sujeito com idade
idêntica. Os sujeitos não possuíam conhecimento sobre o objetivo do experimento e nem
experiência anterior com a tarefa. Os mesmos participaram voluntariamente e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo o estudo sido aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da ESEF/UFPEL protocolo nº 005/2011.
TABELA 1 - Características dos sujeitos da amostra: MEEM (mini exame do estado mental); AM
(escala de Ashworth modificada); FM-MMII (domínio de membros inferiores da escala de Fugl-
Meyer).
Sujeitos Idades Sexo Nºepisódios
AVE
ÚltimoAVE-meses
Tipode
AVE
MEEM AM FM -MMII
Hemiparesia Fatoresde
risco *Self1 60 F 01 11 I 22 1 25 D 3, 52 40 F 01 36 H 27 1 27 E 43 74 M 02 60 I 29 1 30 E 14 59 M 01 48 I 30 2 23 D 1, 4, 55 40 F 01 36 H 24 1+ 23 D 1, 4, 56 65 M 03 36 I 28 1+ 25 D 1, 4, 57 42 M 01 12 I 29 1 30 E 18 60 M 01 12 I 29 1+ 28 D 19 63 M 01 8 I 24 2 21 E 1, 5
Yoked10 61 F 01 24 I 29 1 24 E 1, 3, 4,
511 72 F 02 26 I 24 1 21 D 1, 512 49 M 01 18 I 30 1 28 D 1, 413 54 M 05 24 I 25 2 25 D 1, 2, 514 63 F 03 84 H 26 1+ 27 D 1, 315 60 M 01 11 H 28 1+ 27 E 4, 516 45 M 01 7 I 29 1 23 E 1, 3, 517 61 M 02 11 I 28 1+ 26 D 3, 418 72 M 01 48 I 23 2 24 E 1
*Fatores de risco: 1 - HAS; 2 - DM; 3 - Hipercolesterolemia; 4 - tabagismo; 5- inatividade física
81
Equipamento e Tarefa
O equipamento utilizado (Figura 1), consistiu em uma barra de apoio cilíndrica de
madeira, posicionada a uma distância de 90 cm do chão, com 4 m de comprimento, fixada a
uma parede com a mesma dimensão. Dois obstáculos rígidos, medindo 57 cm de largura, 15
cm de comprimento e 9 cm de altura, simulavam obstáculos encontrados na vida diária dos
sujeitos, com uma distância entre os mesmos de 183 cm, permanecendo exatamente no
centro da primeira e da segunda metade da barra de apoio, e 40cm distantes da parede que
continha a barra. A tarefa de equilíbrio consistia em andar ultrapassando os obstáculos no
menor tempo possível, podendo utilizar ou não o apoio de membro superior, conforme
instrução da experimentadora. O tempo de movimento (TM), ou seja, o tempo necessário
para andar do início ao fim da barra de apoio foi mensurado através de um cronômetro com
estrutura antimagnética da marca OXER® modelo BSH-200.
Foram também utilizados dois questionários. O primeiro foi o Intrinsic Motivation
Inventory (IMI), um instrumento que permite avaliar a intensidade da motivação intrínseca
dos indivíduos em qualquer atividade (FONSECA & BRITO, 2001). Sua versão completa
contém 45 itens distribuídos em 7 subescalas, no entanto, versões mais curtas têm sido
utilizadas por mostrar boa confiabilidade (MCAULEY, DUNCAN & TAMMEN, 1989). No
presente estudo foi utilizado o IMI com 19 questões distribuídas em 3 domínios, os quais
foram relacionados ao interesse/esforço, escolha e tensão/nervosismo. O segundo
questionário aplicado foi o Positive and Negative Affect Schedule Expanded (PANAS-X),
constituído por 60 itens relacionados às sensações e emoções que o indivíduo refere no exato
momento do inquérito. Apesar de extenso podem ser usados apenas os itens mais relevantes
para a pesquisa proposta pelo investigador (WATSON & CLARK, 1994). Ambos os
questionários foram preenchidos de acordo com uma escala de Likert de 1 a 7, sendo 1
(nenhum pouco verdadeiro), 4 (um pouco verdadeiro) e 7 (muito verdadeiro).
82
Delineamento experimental e procedimentos
Os 18 sujeitos com hemiparesia por AVE foram alocados de forma aleatória para
um dos dois grupos de prática: self (autocontrolado), ou yoked (equiparado ou externamente
controlado). Todos realizaram uma tentativa de andar entre os obstáculos para familiarização
com a tarefa antes do início da fase de aquisição. Ao grupo autocontrolado foi explicado que
deveriam utilizar a assistência física oferecida pela barra de apoio quando eles escolhessem,
ou seja, apenas quando determinassem ser necessário. Ao grupo externamente controlado
(yoked) foi informado que em algumas tentativas eles seriam avisados que deveriam usar o
apoio da barra, e em outras não. Este grupo recebeu uma frequência de uso da assistência
física de modo equiparado ao grupo self, ou seja, nas mesmas tentativas que o sujeito
correspondente do grupo self utilizou o apoio. Os sujeitos receberam informação de
conhecimento de resultado (CR) ao final de cada tentativa, sendo esta relacionada ao tempo
utilizado para andar o percurso especificado.
FIGURA 1 - Ilustração do Equipamento e Tarefa do experimento
83
Os sujeitos foram posicionados de acordo com o lado do corpo que apresentavam a
hemiparesia (direita ou esquerda), para definir o sentido do percurso que seria cronometrado,
e orientados a aguardar o aviso da pesquisadora para iniciar a realização de cada tentativa.
Foi utilizada uma tarefa de equilíbrio dinâmico, com o intuito de trazer sua aplicabilidade ao
cotidiano dos sujeitos hemiparéticos por AVE. O equilíbrio em sujeitos hemiparéticos por
AVE torna – se deficitário pela diminuição da força muscular e informação sensorial no
hemicorpo afetado associado a movimentos compensatórios que levam a um quadro de
instabilidade postural fazendo com que a maioria desta população desloque seu centro de
gravidade para o hemicorpo preservado, assumindo uma postura assimétrica (LEROUX et
al., 2006; CHERN, YANG & WU, 2006). Por esta razão, foi solicitado aos participantes da
pesquisa que caminhassem no sentido que favorecesse a transferência de peso para o
hemicorpo parético, na tentativa de tornar a tarefa funcional, com maior validade ecológica.
Desta forma, os participantes eram posicionados de maneira que o hemicorpo acometido, ou
seja, a metade do corpo com menos força muscular, ficasse homolateral à barra de apoio
para membro superior, para simular a maior dificuldade dos sujeitos hemiparéticos, que é
transferir o peso do corpo para o membro inferior afetado, gerando assimetria postural.
Havia um intervalo de 30 segundos entre as tentativas consecutivas. Todos os participantes
realizaram 30 tentativas na fase de aquisição. Cada tentativa era mensurada assim que os
participantes iniciassem o movimento de flexão de quadril do membro inferior oposto à
barra. Na fase de retenção, que ocorreu 24 horas após a fase de aquisição, foram realizadas 5
tentativas da tarefa. Nesta fase experimental não foi fornecido nenhum feedback aos
participantes e os mesmos não puderam utilizar a assistência física, ou seja, o apoio da barra.
Imediatamente após o final de cada fase do estudo, os participantes de ambos os grupos
responderam aos questionários.
84
Análise dos dados
O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 13.0. A variável dependente foi
o tempo utilizado, em cada tentativa, para o sujeito percorrer a distância entre os pontos
iniciais e finais da barra de apoio. Os dados foram analisados em blocos de 5 tentativas. Na
fase de aquisição, a análise dos dados foi realizada através da análise de variância (ANOVA)
two-way, 2 (grupos: self versus yoked) X 6 (blocos de 5 tentativas), com medidas repetidas
no último fator. Os dados da fase de retenção foram analisados separadamente, através da
ANOVA one-way. O nível alpha de significância foi de 0,05 para todas as análises. Para
análise de comparação entre as tentativas com uso do apoio e sem o uso do apoio para
membro superior da fase de aquisição, foi utilizada uma ANOVA two-way, 2 (tipo de
tentativa: com apoio versus sem apoio) X 2 (grupo: self versus yoked). As respostas dos
questionários IMI e PANAS - X foram analisadas separadamente através de ANOVAs one-
way.
Resultados
Tempo de Movimento
Fase de aquisição
Na análise dos dados (Figura 1) foi observado que os dois grupos apresentaram
diminuição nos TM com o decorrer da prática, sendo que o grupo self apresentou tendência
de pior TM no início da mesma, mantendo tempos maiores que o grupo yoked durante toda
esta fase. Através da ANOVA pode-se observar que ambos os grupos modificaram o seu
comportamento de forma significativa, diminuindo o TM através dos blocos de tentativas, F
(5, 80) = 23,12, p < 0,05. Os resultados, entretanto, não demonstraram diferenças
significativas entre os grupos durante a fase de aquisição F (1, 16) = 1,05, p > 0,05; ou na
interação entre blocos e grupos F (5, 80) < 1.
85
Com relação à frequência autocontrolada de solicitação da assistência física
oferecida pela barra de apoio, foi observado um percentual de 33% para o grupo
autocontrolado. Não foi encontrada diferença significativa em relação ao TM entre as
tentativas com uso e sem uso da assistência física, em ambos os grupos, F (1, 16) < 1, ou
presença de interação entre estas variáveis, F (1, 16) = 1,10, p > 0,05.
Fase de Retenção
Nesta fase, realizada 24 horas após a fase de aquisição, não foi observada diferença
significativa entre os grupos, F (1, 16) < 1. É possível observar, entretanto, uma tendência
de interação entre o último bloco de tentativas da fase de aquisição e o bloco de retenção,
com o grupo self demonstrando uma melhora no seu TM, enquanto o grupo yoked
demonstra uma piora do mesmo. A ANOVA demonstrou diferença marginalmente
significante, F (1, 16) = 3,26, p = 0,09.
FIGURA 2- Escores dos tempos de movimento dos grupos self e yoked nas fases de
aquisição e retenção.
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
p1 p2 p3 p4 p5 p6 r
Tem
po d
e M
ovim
ento
Blocos de 5 tentativas
Self
Yoked
Prática Retenção
86
Questionários
Com relação ao IMI observa-se, através da ANOVA que os grupos não diferiram
em termos de motivação para aprender a tarefa, após a fase de aquisição, em nenhum dos
domínios analisados: interesse, F (1, 16) < 1; escolha, F (1, 16) = 2,32, p > 0,05; e
nervosismo, F (1, 16) = 1,50, p > 0,05. O mesmo foi evidenciado nos resultados deste
mesmo questionário, quando aplicado após a fase de retenção, demonstrando inexistência de
diferença entre os grupos, com valores de F (1, 16) < 1 para todos os domínios aplicados.
Na análise do questionário PANAS - X, após a fase de prática, os resultados
mostraram um maior grau de “interesse” na realização da tarefa para o grupo self em relação
ao grupo yoked, F (1, 17) = 5,22, p < 0,05, assim como uma diferença marginalmente
significante em relação ao aspecto “calma”, F (1, 17) = 3,37, p = 0,08 a favor do grupo self.
Quanto aos resultados do questionário, aplicados após retenção, foram observadas diferenças
marginais, também favorecendo o grupo self em relação aos seguintes itens: “alegre”, F (1,
17) = 4,11, p = 0,06; “ousado”, F (1, 17) = 3,69, p = 0,07; “forte”, F (1, 17) = 3,66, p = 0,07;
“confiante”, F (1, 17) = 3,57, p = 0,07 e “concentrado”, F (1, 17) = 3,55, p = 0,07.
TABELA 2- Médias e desvio padrão dos domínios “interesse”, “escolha” e “nervosismo” do
questionário Intrinsic Motivation Inventory (IMI) respondidos ao final de cada dia do
experimento.
Domínios Grupo self Grupo yoked
Dia 1 Dia 2 Dia 1 Dia 2Interesse 6,028 (0,75) 6,14 (1,27) 6,17 (0,57) 6,41 (0,40)
Escolha 5,42 (1,42) 5,54 (1,36) 6,11 (0,74) 5,88 (0,90)
Nervosismo 5,38 (1,82) 5,16 (2,064) 4,9 (2,62) 5,12 (2,08)
87
Discussão
Estudos têm demonstrado que o uso da assistência física autocontrolada pode
beneficiar a aprendizagem motora (Chiviacowsky, Wulf, Lewthwaite & Campos, 2011;
Hartman, 2007). No entanto, ainda não eram conhecidos os efeitos da prática com
autocontrole na aprendizagem de tarefas motoras em sujeitos hemiparéticos por AVE.
No presente estudo a variável analisada foi o uso autocontrolado de assistência
física oferecido por uma barra para apoio de membro superior. De forma geral pode-se
observar que os participantes de ambos os grupos modificaram o seu comportamento na
tarefa de equilíbrio, demonstrando melhores TMs nos últimos blocos de tentativas e na fase
de retenção, quando comparados aos TMs iniciais da fase de prática. Tal resultado indica
que mesmo em uma fase crônica, após uma lesão do sistema nervoso central, é possível que
o indivíduo aprenda uma tarefa motora nova. De acordo com estudo realizado por Boyd,
Quaney, Pohl & Winstein (2007), envolvendo sujeitos na fase crônica do AVE, com o
objetivo de elucidar as relações entre o grau de severidade da doença e as tarefas aplicadas
para avaliar a aprendizagem motora implícita, a memória e a aprendizagem implícita não são
completamente perdidas com o AVE, ou seja, há uma memória do movimento, a qual
depende da experiência anterior à lesão que cada indivíduo apresenta. Porém, é importante
ressaltar que quando o AVE apresentado é muito severo, a capacidade da aprendizagem e
memória implícita é reduzida (HLUSTÍK & MAYER, 2006; BOYD et al., 2007).
Os participantes deste estudo solicitaram uma frequência autocontrolada de
aproximadamente 33% de utilização de assistência física, valor semelhante às frequências
solicitadas por sujeitos típicos durante a prática com autocontrole desta mesma variável,
utilizando uma tarefa de equilíbrio no estabilômetro. Por exemplo, no estudo de Hartman
(2007), os sujeitos solicitaram a utilização de assistência física (uso de bastão ou “pole”) em
38% das tentativas. Frequência similar foi encontrada em experimento recente, com
88
população de parkinsonianos, também com uso autocontrolado de assistência física (41%)
(CHIVIACOWSKY, WULF, LEWTHWAITE & CAMPOS, 2011). Tal resultado deve ser
destacado, visto que o esperado seria que os sujeitos pós AVE solicitassem mais a
assistência física autocontrolada, justamente por apresentarem comprometimento dos
sistemas de feedback intrínseco (ROBERTSON, HOELLINGER, LINDBERG,
BENSMAIL, HANNETON & BRAMI, 2009).
A comparação entre os TMs nas tentativas com e sem o uso de assistência física
oferecida pelo apoio para membro superior indicou inexistência de diferença estatística, em
ambos os grupos. Tal resultado concorda com os resultados do estudo de Hartman (2007),
no qual a diferença entre as tentativas com ou sem o uso da “pole” não foi significativa. No
entanto, o estudo difere dos resultados de Chiviacowsky, Wulf, Lewthwaite a Campos
(2011), onde sujeitos com a doença de Parkinson foram beneficiados nas tentativas com o
uso da “pole”. Em relação a sujeitos com AVE, Buurke et al. (2005) demonstra, através de
pesquisa envolvendo sujeitos hemiparéticos que deambulavam utilizando dispositivo
auxiliar, que todos os participantes apresentavam velocidades relativamente mais baixas ao
caminhar com o auxílio de dispositivo. Já o estudo de Tyson & Rogerson (2009) encontrou
melhora na mobilidade funcional e nos parâmetros espaço – temporais da marcha em
pacientes pós AVE, ao caminhar com auxílio de dispositivos. Portanto, ainda existem
controvérsias no campo da reabilitação à respeito dos efeitos imediatos que a assistência
física pode trazer à marcha de hemiparéticos.
Mais importante do que os efeitos imediatos sobre a performance, são os efeitos
sobre a aprendizagem. Diferentemente dos resultados de estudos prévios envolvendo
arranjos de prática autocontrolada, os achados do presente estudo não indicaram
superioridade deste arranjo de prática em relação ao arranjo externamente controlado em
sujeitos hemiparéticos por AVE na aprendizagem da tarefa de equilíbrio utilizada no
89
presente estudo. No entanto, é importante ressaltar que o grupo self demonstrou uma
tendência de melhora no último bloco da fase de aquisição para o primeiro da retenção,
enquanto o grupo yoked demonstrou tendência de piora, com esta interação entre os grupos
apresentando diferença significativa marginal (0,09), o que pode ser considerado um fator
favorável a este tipo de prática. Tal comportamento sugere que os participantes do grupo self
conseguiram manter a melhora do comportamento entre as diferentes fases da prática de
forma mais eficiente do que os participantes do grupo yoked.
A inexistência de diferença na aprendizagem entre os grupos com e sem
autocontrole pode ser consequência de fatores como: amostra reduzida; diversidade de
características motoras encontradas entre alguns participantes, visto que o AVE é uma
doença que causa quadros clínicos heterogêneos, de acordo com a área cerebral acometida
(NG, STEIN, NING & BLACK-SCHAFFER, 2007); e, principalmente, pela tendência de
diferença inicial entre os grupos na fase de prática (apesar da distribuição aleatória dos
sujeitos nos diferentes grupos), com o grupo yoked demonstrando uma forte tendência de
desempenho superior já no primeiro bloco de tentativas do que o grupo self. Tais fatores
podem ter dificultado a observação dos benefícios da prática autocontrolada na população
estudada.
Outro aspecto observado em nosso estudo foram os relacionados aos componentes
motivacionais e afetivos na aquisição de uma tarefa. É sabido que a motivação é um fator
determinante, que influencia o processo de reabilitação, visto que a participação mais ativa
dos sujeitos está relacionada à maior motivação, e os tratamentos que visam treinos mais
passivos proporcionam menores graus de motivação (MACLEAN, POUND, WOLFE &
RUDD, 2002). Além dos benefícios motores que as práticas com maior caráter motivacional
podem trazer aos sujeitos pós AVE, estas também podem auxiliar nos quadros depressivos
que a maioria destes pacientes apresenta. Limitações motoras nesta população nem sempre
90
advém do déficit neurológico em si, mas de complicações psiquiátricas, sendo a depressão a
mais prevalente. Este quadro favorece a incapacitação do sujeito após o AVE, dificultando
sua reabilitação e prolongando o tempo de recuperação (CHEMERINSKI, ROBINSON,
ARNDT & KOSIER, 2001; BILGE, COÇER, COÇER & BÖRÜ, 2008).
Os resultados da análise do IMI, porém, não mostraram diferenças quanto aos
domínios de interesse, escolha e nervosismo entre os dois dias do experimento para ambos
os grupos. Ou seja, não podemos dizer que o grupo self apresentou maior motivação
intrínseca que o yoked através do uso da assistência física autocontrolada, nestes sujeitos pós
AVE. Estes achados diferem dos resultados apontados pelo estudo de Colombo et al. (2007)
onde pela primeira vez aplicou - se o questionário IMI a sujeitos hemiparéticos por AVE.
Neste estudo, os sujeitos foram submetidos à prática de movimentos para membros
superiores facilitada por terapia robótica, recebendo feedback visual e auditivo. No
experimento de Colombo et al. (2007) foram avaliados os domínios “interesse”,
“competência percebida”, “esforço” e “tensão”. No quesito interesse os resultados do IMI
mostraram que os participantes apresentaram bastante interesse pela tarefa de membro
superior facilitada por um dispositivo robótico. Quanto à competência e esforço, os
resultados obtidos evidenciaram aumento da motivação ao desempenhar com maior
facilidade tal movimento de membro superior. Em relação ao domínio tensão, nervosismo, a
maioria dos sujeitos não vivenciou tal experiência, indicando um aspecto positivo da tarefa
proposta. De acordo com Tafarodi et al. (1999), os resultados do presente estudo podem ser
interpretados no sentido de que a possibilidade de escolher ou controlar algum aspecto do
ambiente, através da possibilidade de fazer escolhas, pode não aumentar uma grande
motivação intrínseca já existente, proporcionada, por exemplo, por situações já por si só
motivantes de prática, como por um determinado tipo de tarefa, por exemplo.
91
Já nos resultados da aplicação do questionário PANAS-X, foi encontrada uma
diferença significativa favorável ao grupo self no quesito “interesse” e diferença
marginalmente significante no quesito “calma”, após a fase de prática. Quanto aos itens
alegre, ousado, forte, confiante e concentrado do PANAS-X, também foram encontradas
diferenças marginais para o grupo self após a retenção. Todas estas questões fazem parte do
domínio sobre o afeto positivo de tal instrumento, reforçando os benefícios da prática
autocontrolada na questão afetiva dos participantes. Este resultado concorda com estudos
anteriores, que demonstraram que a aprendizagem com autocontrole estimula um maior
envolvimento do aprendiz com a tarefa, afetando as crenças dos indivíduos quanto às suas
capacidades e melhorando a percepção de auto-eficácia (BANDURA, 1993).
O conjunto dos resultados alcançados permite inferir, assim como demonstrado por
outros estudos (COLOMBO et al., 2007; FALLAHPOUR, THAM, JOGHATAEI &
JONSSON, 2011) , a importância da autonomia, para o processo de aprendizagem motora de
sujeitos hemiparéticos pós AVE. Porém, evidencia um campo onde é preciso haver mais
investigações que relacionem os fatores que afetam a aprendizagem motora e a reabilitação.
A aprendizagem autocontrolada, possui o potencial de contribuir para o aspecto
motivacional, o qual pode favorecer a re-aprendizagem ou “conquistas motoras” dos sujeitos
em fase crônica do AVE, trazendo maior engajamento durante o reaprendizado destes
indivíduos. Sugere-se a realização de estudos com outros tipos de tarefa, utilizando um
número maior de sujeitos, assim como um maior controle das condições e capacidades
iniciais dos participantes durante a distribuição nos diferentes grupos.
92
Abstract
Effects of self-controlled use of physical assistance in learning motor skill balance insubjects with motor impairment after stroke
The aim of this study was to examine if the learning benefits of self-controlled practice, found in typical subjects would also be found in adults suffering stroke.Eighteen hemiparetic subjects (40-74 years) were divided into two groups. A groupof frequency of use of physical support self-controlled and a frequency externally controlledand treated. They walked among obstacles for a distance of 4 m in the shortest timepossible and may use the support of the upper limb. The acquisition phase was 30trials, and retention trials 5 without using the support. At the end of the phases were appliedquestionnaires about motivation. The results showed no significant difference betweengroups in learning the task. However, the results related to positive affect showed amarginally significant difference favorable of self-controlled group, showing theirbest emotional state in practice. Elucidates the possibility of improving rehabilitationafter stroke to practice self-controlled.
UNITERMS: Motor learning, practice self-control, feedback, Stroke, rehabilitation.
93
Referências
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ENDEREÇO
Shadia Mussa YussefEscola Superior de Educação Física
Universidade Federal de PelotasRua Luís de Camões, 625
96055-630 – Pelotase-mail: [email protected]
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4.Normas para publicação (Revista Brasileira deEducação Física e Esporte)
(Dissertação de Mestrado de Shadia Mussa Yussef)
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NORMATIZAÇÃO
A Revista Brasileira de Educação Física e Esporte (RBEFE) é uma publicaçãotrimestral da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, e tempor objetivo publicar pesquisas que contribuam para o avanço do conhecimento nasáreas de Educação Física, Esporte e afins.
POLÍTICAS
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4. No momento da submissão os autores poderão solicitar tanto dois possíveisrevisores quanto dois possíveis não revisores. Porém, a decisão final quanto àescolha dos revisores caberá aos editores da revista.
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1. Os autores deverão indicar uma das subáreas da Educação Física e Esporte aqual desejam submeter o artigo.
Sociocultural – artigos relacionados à história, filosofia, antropologia,sociologia, política, econômica, administração e demais subáreas da EducaçãoFísica e Esporte;
Biodinâmica - artigos relacionados à bioquímica, fisiologia, biomecânica,medicina, nutrição e demais subáreas da Educação Física e Esporte;
Comportamental e Pedagógica - artigos relacionados à psicologia,
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comportamento motor, pedagogia e demais subáreas da Educação Física eEsporte;
1. Os autores terão no máximo 30 dias para realizar as modificações sugeridaspelos revisores. Caso o retorno do artigo aconteça após esse prazo, o artigo seráconsiderado como uma nova submissão, e não como um artigo em processo derevisão. Essa medida visa acelerar o processo de revisão e publicação dosartigos recomendados.
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Forma e preparação de manuscritos
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As ilustrações deverão vir ao longo do texto, no lugar indicado pelos autores. Elasdeverão ser numeradas com algarismos arábicos na ordem que são inseridas no texto eapresentadas em folhas separadas. O mesmo procedimento deverá ser observado quantoàs tabelas que receberão numeração independente. As legendas deverão ser digitadas emespaço duplo junto com as ilustrações e tabelas. A posição de cada ilustração ou tabelano texto deverá ser indicada na margem esquerda do trabalho.
Referências: as condições exigidas para fazer referências às publicações mencionadas notrabalho serão estabelecidas segundo as orientações da Associação Brasileira de NormasTécnicas (ABNT), expressas na norma NB-66 (NBR 6023). Indicar todos os autores (nãoutilizar "et alli" ou et al.); colocar os títulos dos periódicos por extenso. Sugerimosobservarem os artigos publicados na revista como exemplos.
Instruções para a escrita das seções do trabalho
Resumo/Abstract/Resumen: Deve conter no máximo 150 palavras. Ele deve indicarbrevemente o objetivo, o método e os principais resultados e conclusões. As palavras-chave não deverão estar contidas no título e devem ser no máximo 5 separadas porvírgula. No caso de "resumo" ou "resumen", os mesmos dever vir acompanhados de"abstract"
Introdução: Deve conduzir aos objetivos do trabalho a partir de uma adequada baseteórica, mas evitando detalhada revisão de literatura.
Método: É desejável que os autores iniciem essa seção com uma explicação sobre o tipode pesquisa. Em seguida, os autores são encorajados a seguir uma estrutura de sub-tópicos similar à apresentada abaixo.
1. Amostra: A característica da amostra deve ser definida e as condições de controledas principais variáveis intervenientes descritas. Além disso, caso o estudoenvolva humanos características descritivas dos mesmos, que não sejam variáveisdependentes, devem ser apresentadas no texto (não incluir esses dados emtabelas). É obrigatória a explicitação de aprovação do protocolo de pesquisa pelocomitê de ética local e assinatura de um termo de consentimento livre eesclarecido pelos sujeitos.
2. Procedimentos: Todos os instrumentos e procedimentos utilizados para a coletade dados devem ser descritos em detalhe suficiente para a reprodução dosmesmos. Caso o estudo contenha protocolos de treinamento, ou de estimulação,uma clara distinção deve ser feita entre os procedimentos de testagem e os detreinamento.
3. Análise dos resultados: Os autores devem descrever claramente as variáveisdependentes analisadas e as técnicas utilizadas para tal. Fatores e níveis tambémdevem ser descritos quando apropriado. É importante a inclusão do nível designificância adotado e medidas de reprodutibilidade dos testes utilizados
Resultados: Os autores devem se limitar em apenas descrever os resultados encontrados.Tenha certeza que as figuras e/ou tabelas estejam citadas no texto e que não hajaduplicação de informação entre tabelas e figuras. É aconselhável que os autores
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apresentem também tamanho do efeito (effect size), quando couber, para auxiliar nadiscussão da relevância dos resultados encontrados.
Discussão: Essa seção deve ser iniciada com um parágrafo que descreva os objetivos doestudo e os principais achados. Após, os resultados devem ser discutidos a luz daliteratura existente na tentativa de explicar as suas hipóteses de pesquisa e comparar osachados com os de outros estudos. Não incluir sentenças óbvias como "mais pesquisassão necessárias...".
A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por outrarevista; caso contrário, deve-se justificar em "Comentários ao editor".
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5. Comunicado à Imprensa(Dissertação de Mestrado de Shadia Mussa Yussef)
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O uso da assistência física autocontrolada para treino de uma tarefa deequilíbrio em indivíduos que sofreram Acidente Vascular Encefálico
(AVE/AVC)
A fisioterapeuta Shadia Mussa Yussef realizou um estudo em Pelotas, na
Escola Superior de Educação Física (ESEF), com 18 participantes que tiveram um
Acidente Vascular Cerebral há mais de 6 meses. O objetivo deste trabalho foi
verificar os benefícios da prática autocontrolada no aprendizado de uma tarefa de
equilíbrio. A pesquisa foi orientada pelos Professores Doutores Suzete
Chiviacowsky e Volmar Nunes, sendo realizada nos meses de setembro a
dezembro de 2011, como parte do trabalho de mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Educação Física da Escola Superior de Educação Física, da
Universidade Federal de Pelotas.
A prática com autocontrole, variável abordada nesta pesquisa, permite que
o aprendiz tome decisões durante o desempenho de tarefas e apresente um papel
mais ativo durante o processo de aprendizagem, determinando quando é
necessário receber ajuda do experimentador. O motivo da realização deste estudo,
é que pesquisas anteriores mostram os benefícios deste tipo de prática na
aprendizagem motora em indivíduos sem lesão neurológica.
Os resultados não mostraram superioridade à aprendizagem de sujeitos
com AVC que receberam assistência física autocontrolada em relação ao grupo
que recebeu assistência física externamente controlada, porém pôde-se observar
um significativo aumento da motivação intrínseca destes participantes para a
prática. Tal fato indica que a prática com autocontrole deveria ser mais estudada
em populações com AVC, por possuir o potencial de influenciar a prática da
reabilitação realizada por fisioterapeutas, tornando estes indivíduos, no mínimo,
mais motivados a praticar e, assim, retomar suas atividades da vida diária,
prejudicadas pelo AVC.