efeito borboleta não existe acaso quando o assunto é segurança
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TEEC Palestras – Efeito Borboleta
© V.01/Nov.2014
(do latim a casu, sem causa)
algo que surge ou acontece a esmo,sem motivo ou explicação aparente.
Acaso
O efeitoborboleta
Lousiana Flórida
1600 Km
Fevereiro de 1998
“Todo acidente é causado,previsível e evitável”.
Não existe acaso.
“A pior tragédiada humanidade”
“Little Boy” – Hiroshima, 06/08/1945: Aprox. 90 mil mortes
...Chernobyl, 100 bombas A
Pripyat, 1985
Sábado, 26 de abril de 1986,1:23:58 AM. hora local
Liquidadores: os heróis de Chernobyl.
O operador que permaneceu na sala de controle
Leonid Toptunov, operador responsável pelo reator
Os 28 bombeiros que controlaram o fogo.
Alexei Ananenko, Valeriy Bezpalove Boris Baranov pouparam 1 milhão de vidas.
Os 3 engenheiros que abriram as válvulasde drenagem
“Dedicado aqueles que salvaram o mundo!”
A ONU reconhece 56 mortosdiretamente ligados ao acidente.
O Greenpeace afirma que são mais de 100.000.
Pripyat, 2006
2,4 milhões de pessoas sofrem de problemas graves d e saúde,480 mil são crianças.
O número de câncer de tireoide aumentou mais de 100 vezes.
Mas, o que deu errado?
Diagrama simplificado:
Começa o terceiro turno.
A energia do reator começa a ser reduzida.
A energia cai abruptamente.
Operadores estabilizam o reator.
São desligadas as turbinas.A energia no reator começa a subir.
São ligadas as bombas.Muita água entre no reator.
Energia atinge o nível crítico.Operador aciona a emergência.
Explode o reator 4.
E agora?
Os “culpados”
Boris Stolyarchuk Yuri KorneevLeonid Toptunov
Anatoly Dyatlov Mikhail Gorbachev Projetistas
As causas
Causas Imediatas
- Procedimentos operacionais foram descumpridos.
- O reator tinha falhasgraves de projeto.
- Operadores eram inexperientes.
- Efeitos do trabalho noturno.
- Motivação inadequada.
- Direção geral despreparada.
Causas Básicas
- Guerra fria URSS/EUA.
- Cortes de orçamento.
- Falta de revisão de projeto.
- Falhas de comunicação.
Causas Gerenciais
Não existe acaso.Existem causas!
A usina só foi completamente desativada em dezembro de 2000.
Uma nova proteção está em construção.
Angra 1, 2 e 3.
Lições de Chernobyl
1) Tanto a ação, quanto a omissão podem gerar graves problemas.
2) Não há produtividade ou lucratividade que valha a pena quando a segurança está sendo negligenciada.
3) Se o comando é seu, então o comando é seu e de mais ninguém. Delegar não significa lavar as mãos.
4) Preparar-se incansavelmente é uma necessidade. A humildade de dizer “não sei” é uma dádiva.
5) Na dúvida, nunca prossiga.
6) Se há procedimentos ou eles devem ser seguidos à risca, ou revisados.
7) Ordens só devem ser cumpridas quando fizerem sentido.
“O futuro está sempre começando agora”Mark Strand
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Rodrigo Cirino de Souza
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