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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-graduação Scritu sensu
Mestrado Profissional em Educação em Diabetes
Andrelle Caroline Bernardes Afonso
Educação em Diabetes: Calendário Educativo
Um passo seguro na prevenção do pé diabético
Belo Horizonte
2014
2
Andrelle Caroline Bernardes Afonso
Educação em Diabetes: Calendário Educativo
Um passo seguro na prevenção do pé diabético
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação Strictu-Sensu do Instituto de
Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte, para obtenção de título de Mestre
em Educação em Diabetes
Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth
Rennó de Castro Santos
BELO HORIZONTE
2014
3
FOLHA DE APROVAÇÃO
Educação em Diabetes: Calendário Educativo
Um passo seguro na prevenção do pé diabético
Aluna: Andrelle Caroline Bernardes Afonso
Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth Renno de Castro Santos
_____/_____/_____
Data
BANCA EXAMINADORA
Dr.
Dr.
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Dedicatória
Aos pacientes, por me permitir fazer parte de sua individualidade, que durante todo o
processo levaram a sério o compromisso firmado comigo. Sem vocês este trabalho
jamais seria possível, obrigada pelo respeito e consideração.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, minha maior certeza de que tudo vale pena, pois sei que sempre está ao meu lado, me amparando e segurando minha mão. Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa Belo Horizonte, por ter me acolhido e me permitido explorar minha capacidade de aprendizado; A Dra. Janice Reis Sepúlveda, Coordenadora da Especialização em Educação em Diabetes, por ampliar as minhas oportunidades no campo profissional, bem como aguçar meu intelecto para esta linha de pesquisa. Meu maior aprendizado ao seu lado foi a seriedade e dedicação em tudo que você faz. A minha Mestra Profª. Beth Rennó que me orientou com competência, confiança e respeito. Dedicou parte de seu tempo, e me passou importantes ensinamentos. Esteve do meu lado todo o momento, me dando força e coragem, e também muita calma para que esta caminhada se tornasse a melhor possível. As vezes que me sentia desanimada me encontravam com você e buscava novo fôlego. Professora, obrigada por tudo, eu não poderia estar em melhores mãos. À Secretaria Municipal de Saúde de Sete Lagoas, por permitir que este estudo fosse possível. A Ex-coordenadora da Atenção Primária de Sete Lagoas, Eliane da Costa Melo Badaró, que entendeu a necessidade da realização deste trabalho e que partilhou dos meus objetivos me autorizando realizar a pesquisa. Ao meu colega Daniel Dutra por ser colaborador brilhante e fornecer idéias na criação do calendário. Aos meus queridos amigos do mestrado, que dividiram comigo momentos únicos de aprendizado, trocas de experiência. Sempre prontos a me ajudar, a todos vocês meu carinho e respeito eterno. Obrigado especial para Pauline, amiga da vida inteira, que me estimulou a realizar o mestrado e apoiou durante toda caminhada. À Georgia por ceder sua casa e sempre me receber com tanto carinho. Aos profissionais da ESF Padre Teodoro, em especial às ACS Leka, Ninha, Margô, Jane, Claudinha e Cris por estarem dispostas a colaborar com este estudo e brilhantemente me ajudarem na realização da coleta de dados. Vocês são maravilhosas, presente de Deus na minha vida. Aos meus pais, que dedicaram toda a vida deles para que eu me tornasse alguém melhor. Vocês são meus tesouros e preenchem minha vida de amor. Minhas irmãs Sheila, Thaísa, Helen e Nathália pela confiança e apoio. Aos meus sobrinhos leiéu, Gigi, Davizinho e Letícia, por alegrar minha vida e enchê-la de paz. Ao meu amor, Rô, por toda paciência, incentivo, apoio e dedicação. Você me estimulou a realizar este sonho. Obrigado por estar sempre ao meu lado! TGS Aos meus amigos, colegas de trabalho que participaram comigo da minha busca por esse sonho. À Sueli Lacerda, por entender minha busca e apoiar nos momentos que precisei. E a todos que direta ou indiretamente contribuíram para que este trabalho se tornasse possível, obrigada!
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“Os homens prudentes sabem tirar proveito de todas as suas ações, mesmo daquelas a que são obrigados pela necessidade”
Maquiavel
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RESUMO
Introdução: A prevalência crescente de diabetes no mundo tem tomado mais
espaço na saúde pública, devido suas complicações e os gastos decorrentes de seu
tratamento e acompanhamento. Uma das principais complicações decorrentes desta
patologia é o pé diabético, que contribui expressivamente para o número de
amputações e consequentemente para o afastamento destes indivíduos da
população produtiva. A educação em diabetes desempenha um papel fundamental
na prevenção desta complicação. Objetivo: a implantação de um programa de
educação em diabetes, voltado para o autocuidado com os pés. Metodologia: Foi
elaborado um calendário, em material permanente e barato, com instruções diárias e
semanais para o cuidado com os pés. Para cada atividade relacionada com o
autocuidado o indivíduo marca neste calendário e assim ao final do mês é
contabilizado um escore de acerto, para todas as atividades de auto cuidado. Para
comparação da média de acertos foi utilizado o teste t pareado. Para todos os testes
estatísticos utilizados, foi considerado um nível de significância de 5%. As análises
foram realizadas no software estatístico SPSS (Statistical Package for Social
Science) versão 20.0, 2012. Resultados: Observa-se que o percentual de acerto
tanto para atenção aos calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés, foi
significativa após a intervenção. Nossos resultados também mostram que 95,7% dos
indivíduos responderam que mudaram os seus conhecimentos acerca dos cuidados
com os pés. Para o quesito atenção aos calçados observamos um aumento médio
percentual de 19%. Para o cuidado com os pés o aumento percentual foi de 33% e
para a inspeção com os pés foi de 24%. Houve um aumento da inspeção diária dos
pés de 47,9% para 79,2%, um aumento percentual correspondente a 31,3%. O uso
de chinelos de dedos e sandálias diminui após a intervenção, dos 100% dos
pacientes que usam este tipo de calçado diminuiu para 58,3%. Concluímos que o
uso do calendário PASSO SEGURO é um meio eficiente para promover a
consciência do autocuidado, bem como prevenir lesões em membros inferiores de
pacientes diagnosticados com diabetes.
Palavras chaves: Pé diabético, Calendário, Educação, prevenção
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ABSTRACT
Introduction: The increasing prevalence of diabetes in the world has taken more
space in public health, because its complications and expenses resulting from their
treatment and monitoring. A major complication of this disease is diabetic foot, which
contributes significantly to the number of amputations and consequently for there
moval of these individuals from the productive population. The diabetes education
plays a key role in preventing this complication. Objective: to implement a diabetes
education program, focused on self-care with their feet. Methodology: A calendar
was drawn up in permanent and inexpensive material, with daily and weekly
instructions for foot care. For each activity related to self-care the patient marks in the
calendar and thus, in the end of the month, a score of accuracy is counted, for all
activities of self-care. For comparison of average correct answers the paired test was
used. For all statistical tests, was considered a significance level of 5%. The
analyzes were performed using SPSS software (Statistical Package for Social
Science) version20.0, 2012. Results: It was observed that the percentage of correct
answers for attention on foot wear, foot care and foot inspection was significant after
the intervention. Our results also showed that 95.7% of subjects responded that
using the calendar changed their knowledge of foot care. For the item attention to
foot wear observed a mean percentage increase of 19%. For foot care the
percentage increase was of 33% and for inspection with the feet was 24% .There
was an increase in daily foot inspection from 47.9% to79.2%, a percentage increase
equal to 313%. The use of slippers and flip-flops decreases after the intervention,
100% of patients who use this type of foot wear decreased to 58.3%. We conclude
that the use of the calendar SAFESTE P is an efficient means to promote a wariness
of self-care as well as prevent injuries in the lower limbs of patients diagnosed with
diabetes.
Key words: Diabetic foot, diaries, education, prevention and control
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES E FIGURAS
Figura 01. Patogênese das úlceras diabéticas (pés).................................................21 Figura 02. Diagnostico diferencial de ulceras em pés de pacientes com diabetes....22 Figura 03. Modelo de Classificação de Wagner.........................................................23 Figura 04. Modelo de classificação de Edmonds.......................................................23 Figura 05. Análise da sobrevida de pacientes com diabetes e úlceras nos pés........26 Figura 06. Capacitação da equipe de agentes de saúde...........................................36 Figura 07. Capacitação da equipe de agentes de saúde...........................................36 Figura 08. Capacitação da equipe de agentes de saúde...........................................36 Figura 09. Capacitação da equipe de agentes de saúde...........................................36 Figura 10. Orientação e treinamento para uso do calendário....................................37 Figura 11. Orientação e treinamento para uso do calendário....................................37 Figura 12. Orientação e treinamento para uso do calendário....................................37 Figura 13. Orientação e treinamento para uso do calendário....................................37
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LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01. Distribuição percentual do uso de insulina dos 48 indivíduos analisados...............................................................................................................42 Gráfico 02. Distribuição percentual da frequência de indivíduos segundo avaliação dos pés após o diagnóstico de DM.........................................................42 Gráfico 03. Aumento percentual da variável inspeção diária dos pés....................43 Gráfico 04. Distribuição percentual do uso de calçados (chinelo de dedos e sandálias) entre os pacientes, antes e após a intervenção...................................44 Gráfico 05. Distribuição percentual do tipo de calçado entre os pacientes, antes e após a intervenção...................................................................................................44 Gráfico 06. Distribuição percentual dos indivíduos que relataram ter mudados seus conhecimentos acerca dos cuidados com os pés..........................48 Gráfico 07. Distribuição percentual da frequência do uso do calendário.................................................................................................................48 Gráfico 08. Distribuição percentual dos motivos que levaram ao uso do calendário e a dificuldade em seguir as instruções.............................................49
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LISTA DE TABELAS
Tabela 01. Características epidemiológicas dos 48 indivíduos analisados...............40 Tabela 02. Análise percentual das respostas referentes aos cuidados com os pés antes e depois da intervenção...................................................................................45 Tabela 03. Análise paramétrica da intervenção em relação ao percentual de acertos para os critérios: atenção aos calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés.....................................................................................................47
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ADA – American Diabetic Association
ACS - Agente Comunitário de Saúde
DM - diabetes mellitus
ESF- Estratégia de Saúde da Família
EUA – Estados Unidos da America
DCNT- Doenças crônicas não transmissíveis
SUS – Sistema Único de Saúde
SPSS –Statistical Package for Social Science
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... Erro! Indicador não definido.
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO: PÉ DIABÉTICO .............................................................................................. 17
2.1 Epidemiologia .............................................................................................................................. 17
2.1 Fisiopatologia .............................................................................................................................. 18
2.3 Implicações para a saúde pública................................................................................................ 24
2.4 Prevenção do pé diabético .......................................................................................................... 27
2.5 Educação em saúde ..................................................................................................................... 28
3 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 31
3.1 Objetivo geral .............................................................................................................................. 31
3.2 Objetivos específicos ................................................................................................................... 31
4 SUJEITOS E METODOS ........................................................................................................................ 32
4.1 Aspectos éticos ............................................................................................................................ 32
4.2 População e local do estudo ....................................................................................................... 32
4.3 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................................................. 34
4.4 Materiais ..................................................................................................................................... 34
4.4.1 Instrumento de avaliação (calendário: PASSO SEGURO) ..................................................... 34
4.4.2 Instrumento de coleta de dados .......................................................................................... 35
4.5 Delineamento do estudo e coleta dos dados .............................................................................. 36
4.6 Análise dos dados ....................................................................................................................... 38
5 RESULTADOS ...................................................................................................................................... 39
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................................................... 50
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................................................... 55
8 LIMITAÇÕES ....................................................................................................................................... 56
9 PROPOSIÇÕES ..................................................................................................................................... 57
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................................... 59
APÊNDICES ............................................................................................................................................ 64
APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................................................. 64
APÊNDICE 2 – CÁLCULO AMOSTRAL ................................................................................................. 66
APENDICE 3- CALENDÁRIO EDUCATIVO PASSO SEGURO .................................................................. 67
APENDICE 4- CERTIFICADO DE REGISTRO DO CALENDÁRIO EDUCATIVO PASSO SEGURO ............... 68
APENDICE 5- QUESTIONÁRIO DA PRIMEIRA ENTREVISTA................................................................. 69
14
APENDICE 6- QUESTIONÁRIO DA SEGUNDA ENTREVISTA ................................................................ 71
APÊNDICE 7- ARTIGO CIENTÍFICO ...................................................................................................... 73
ANEXOS ................................................................................................................................................. 82
ANEXO 1- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DA
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE ................................................................................................... 82
ANEXO 2. FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA EM SERES HUMANOS................................................ 85
ANEXO 3. AUTORIZAÇÃO DO MUNICIPIO ......................................................................................... 86
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1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é considerado uma das principais doenças crônicas da
atualidade, em virtude de sua grande incidência, prevalência, grande número de
complicações associadas e o aumento da expectativa de vida da população.
(IPONEMA, COSTA 2007).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (2014) a prevalência média de
diabetes no mundo está em 10% da população, embora muitas regiões, como as
ilhas do Pacífico, esse valor chegue a 33%. A prevalência é bastante heterogênea
em todo o mundo, dados de Portugal estimam a prevalência e 12% (WHO, 2014;
Observatório da Diabetes, 2012). O que se sabe hoje, é que há em todo o mundo
246 milhões de pessoas convivendo com diabetes, de acordo com a Federação
Internacional de Diabetes (IDF) (BRASILSUS, 2014).
As alterações decorrentes das complicações do diabetes são numerosas e podem
comprometer todo o organismo, com mais intensidade naqueles que apresentam a
fase mais avançada da doença. Em relação ao corpo como um todo, destacam-se
os membros inferiores, especialmente os pés nas chamadas vasculopatia e
neuropatia diabéticas (ALVES, 2004).
Para Alves (2004), o pé diabético é uma entidade que representa uma complicação
do DM, caracterizando-se por infecção, ulceração ou destruição dos tecidos
profundos dos pés, associadas a anormalidades neurológicas e vparios graus de
doença vascular periférica nos membros inferiores.
Virgini-Magalhães; Bouskela (2008) afirmam que a cada 30 segundos um membro
inferior é amputado no mundo, e que a diabetes contribui em aproximadamente 70%
destas amputações.
Diante do que foi apresentado, em diversos atendimentos realizados pela
pesquisadora na atenção básica de saúde, o discurso freqüente dos usuários com
diabetes é que não possuíam o hábito de avaliar os pés e não sabiam nem mesmo
16
para quê o fariam. Fatos como estes, motivaram a pesquisadora a buscar outras
estratégias que fugiam ao convencional, uma vez que a possível causa da não
realização do autocuidado dos pés poderia ocorrer por desconhecimento.
Baseada na opinião de que apostar na educação como meio fértil para adquirir
determinado propósito e estimular o usuário para o autoconhecimento foi o que a
pesquisadora se pautou como forma propulsora do processo metodológico de
estimulação da reflexão e contemplação do individuo com DM. Neste cenário, o foco
é o usuário como o dono do saber, cabendo-lhe o primeiro passo para busca
incessante do autocuidado e do bem estar.
Neste contexto, trata-se de um grande provocador para a prática dos profissionais
de saúde em realizar tais abordagens e que sejam efetivamente educacionais, de
maneira que sensibilize realmente o usuário em estabelecer o autocuidado como
prática do cotidiano. Nesta perspectiva que a pesquisadora discute se a intervenção
com o calendário educativo é um instrumento efetivo para estimular o usuário a
realizar o autocuidado, e verdadeiramente capaz de aguçar a curiosidade instigada
pelo lúdico, para que possam conhecer mais sobre o assunto. Justifica-se o
desenvolvimento deste estudo mediante as interferências que o indivíduo
diagnosticado com DM sofre com risco contínuo de desenvolver o pé diabético, caso
desconheça as maneiras preventivas. Ao que parece, a intervenção proposta,
através do calendário educativo “Passo Seguro” criado pela pesquisadora, poderá
assim, retardar ou até mesmo minimizar o surgimento das lesões e complicações
nos pés, bem como sensibilizar os usuários quanto à necessidade de realizar o
autocuidado.
17
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO: PÉ DIABÉTICO
2.1 Epidemiologia
Para Jorge e Dantas (2003), o diabetes encontra-se entre as primeiras causas de
morte em vários países do mundo, e cerca de 20% de todos os usuários com DM
tipo 2 desenvolvem úlceras de membros inferiores em algum momento de suas
vidas.
A cada dez segundos, uma pessoa morre no mundo em consequência das
complicações do diabetes – são 3,2 milhões de mortes por ano. Pelo menos, uma
em cada dez mortes entre adultos de 35 a 64 anos no mundo ocorre devido à
doença (BRASILSUS, 2014).
Segundo a Federação Internacional de Diabetes a maior prevalência do pé diabético
ocorrerá em países em desenvolvimento. No entanto, estudos que apontem a
prevalência específica do pé diabético no Brasil ainda são escassos. No estudo
realizado por Vieira-Santos et al. (2008) em Recife, com uma amostra de 1374
pacientes com diabetes, observou-se uma prevalência de 9% de pé diabético.
A prevalência de pé diabético é bastante variada em todo o mundo. No Reino Unido
é de aproximadamente 7,4%, no Oriente Médio de 5,9%, nos Países Baixos em
torno de 2,1% e nos EUA de 5,8% (WINKLEYet al., 2012). Em um estudo realizado
no Noroeste da Inglaterra mostrou que 5% dos 1000 indivíduos com diabetes
entrevistados já haviam desenvolvido úlceras nos pés em algum momento, sendo
que 67% apresentavam fatores de risco para o seu desenvolvimento. Estudos
europeus apontam que a incidência está em torno de 2%, mas que todos os fatores
de risco estão crescendo muito rapidamente (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
A literatura aponta como fatores de risco determinantes no desenvolvimento das
úlceras nos pés o aumento da idade, tempo de doença, gênero, baixo grau de
18
instrução, consumo de álcool, uso de tabaco, desnutrição, co-morbidades,
obesidade, alterações no perfil glicêmico e lipídico (MS, 1992; ERIKSSON et al.,
1992; SKYLER, 2002; SOUZA et al., 2003; CORREA et al., 2003; BRASILEIRO et
al., 2005; ATAIDE, 2006).
2.1 Fisiopatologia
Anatomicamente podemos dizer que o pé humano é uma estrutura altamente
especializada, cuja função é o suporte e a locomoção do ser humano. Sua estrutura
contém um conjunto de vários ossos e articulações, que em harmonia permitem a
adaptação a diferentes tipos de superfícies, além de aumentar a sua ação
propulsora. Há também uma rede vascular especializada, constituída de artérias,
veias e vasos linfáticos (IWGDF,2007).
Azevedo, (1997) afirma que o indivíduo com diabetes pode desencadear vários
problemas em todo o corpo, mas em todos os casos estes podem agravar-se em
consequência do mal controle glicêmico. Especialmente as lesões ocasionadas nos
membros inferiores.
O termo pé diabético está associado à ocorrência de infecção, ulcerações e
destruição de tecidos profundos, associados com anormalidades neurológicas e
vários graus de doença vascular periférica, nos membros inferiores (KHATIB, 2006).
Assim, quando é mencionada a síndrome do pé diabético, é importante considerar
sua fisiopatologia, pois esta deve ser relacionada às complicações vasculares,
neuropáticas e aquelas decorrentes de baixas no sistema imune. A maioria das
úlceras de pé é provavelmente de origem neuropática nos países subdesenvolvidos,
isto porque, os dados apontam que 45-60% das úlceras são puramente
neuropáticas, cerca de 10% são puramente isquêmicas e que 25-45% são mistas
(neuro-isquêmicas) (DUARTE; GONÇALVES, 2011).
19
Veveset al. (1992) por meio de um aparelho de pedografia óptica, avaliaram 86
pacientes diagnosticados com diabetes, com idade média de 53,3 (intervalo 17-77)
anos, e duração média de diabetes de 17,1 (variação 1-36) anos. Estes pacientes
foram acompanhados por um período de 30 (variação 15-34) meses. Os autores
observaram que a neuropatia clínica estava presente em 58 (67%) dos pacientes e a
ulceração plantar estava presente em 35% dos pacientes diabéticos.
Mateus (2011) afirma que as complicações vasculares são as que desencadeiam
situações mais graves. Isto se deve à microangiopatia, que pode ocasionar
retinopatia, nefropatia, ou neuropatia diabéticas. Em relação à macroangiopatia, as
consequências podem ser doenças coronárias, doenças cérebro-vasculares e
doença vascular periférica manifestada na patologia do pé diabético.
Para American Diabetic Association (ADA; 1999) um dos principais fatores que
causa o pé diabético é a doença vascular de origem aterosclerótica, que é duas
vezes mais comum em pessoas com diabetes, quando comparados em pacientes
sem diabetes. Tal complicação ocorre particularmente na região femoropoplítea e
nas artérias de médio calibre abaixo do joelho. Smeltzer e Bare (2002) confirmam
que a ateroesclerose é responsável por toda a fisiopatologia da obstrução ou
isquemia arterial. As paredes dos vasos sofrem espessamento, esclerose e tornam-
se ocluídas pelas placas, impedindo o fluxo sanguíneo.
As úlceras isquêmicas são provenientes da doença vascular periférica e engloba
pequenos traumas que podem evoluir para ulcerações e infecções, em virtude do
déficit do aporte sanguíneo (IPONEMA, COSTA 2007).
Serra (2001) descreve que a polineuropatia periférica (sensitiva, motora e autônoma)
é derivada da degenerescência dos axônios iniciada em sua parte terminal. Em
muitos usuários com pés diabéticos há hiperperfusão e não isquemia, devido ao
desequilíbrio metabólico característico da doença. A neuropatia está presente em
todos os pés dos usuários com diabéticos, no entanto, às vezes, pode estar
associada aos efeitos da aterosclerose. Quando isolada, caracteriza “pé
neuropático”, a forma mais frequente do pé diabético.
20
Outro fator associado à neuropatia diabética é a insuficiência microvascular, devido
à ocorrência de isquemia absoluta ou relativa dos vasos do endoneuro ou epineuro.
Estudos histopatológicos confirmam achados de alteração microvascular e
espessamento da membrana basal, e estudos funcionais demonstram diminuição de
fluxo sanguíneo, aumento da resistência periférica e alterações de permeabilidade
vascular (GAGLIARD, 2003).
Segundo Pecoraro (1990) a neuropatia é o agente causal, ou seja, aquele no qual
há o desencadeamento de todo o processo fisiopatológico, levando à ulceração e à
amputação. Além disso, também é capaz por si só de levar a parestesia dolorosa,
ataxia sensorial e deformidade de Charcot. A detecção e identificação precoce do
processo neuropático oferece uma oportunidade crucial para o paciente com DM de
ativamente procurar o controle glicêmico ótimo e implementar cuidados com o seu
pé antes da morbidade se tornar significante.
As úlceras neuropáticas possuem a etiologia relacionada à neuropatia que
corresponde à úlcera plantar ou mal perfurante e à úlcera por pressão localizada no
dorso do pé (IPONEMA, COSTA 2007). A fisiopatologia das úlceras nos pés de
pacientes com diabetes estão descritas na figura 01, publicada pela Diabetes Care
em 1995. A classificação do tipo de lesão é um fator decisivo para o tratamento,
acompanhamento e tomadas decisões terapêuticas direcionadas.
21
Patogênese das úlceras diabéticas (pés)
O diagnóstico diferencial também é importantíssimo para estes pacientes,
fomentando assim, a propedêutica correta para cada caso. Na figura 02 estão
descritas as principais diferenças entre os sinais e sintomas dos tipos de úlceras em
pés de pacientes com diabetes.
Figura 1- Fonte: Patogênese das úlceras diabéticas. Traduzido e adaptado LEVIN. M.E. Prevening
amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care, 1995. P.1384
22
Diagnostico diferencial de úlceras em pés de pacientes com diabetes
Figura 2- Fonte: Duarte; Gonçalves (2011)
Além das lesões iniciais, as infecções secundárias são de extrema importância no
quadro clinico destes pacientes. Segundo Meirelles e Guimarães (2003), vários
mecanismos alteram a imunidade do paciente, deixando-o mais vulnerável aos
micro-organismos invasores. A hiperglicemia, assim como a acidose, alteram a
capacidade das células fagocitárias (células de defesa) de se movimentarem para os
locais de infecção e reduzem sua atividade antimicrobiana.
Quanto à classificação os dois modelos mais utilizados são o modelo de Wagner e o
modelo de Edmonds, ambos descritos nas figuras 03 e 04
23
Modelo de Classificação de Wagner
Figura 3- Fonte: Duarte; Gonçalves, 2011
Modelo de classificação de Edmonds
Figura 4- Fonte: Duarte; Gonçalves, 2011
24
2.3 Implicações para a saúde pública
É expressivo o ônus econômico atual do diabetes, representando aproximadamente
98.000 milhões de dólares com custos diretos e indiretos anualmente. Os cuidados
com diabetes são responsáveis por 9% de todas as despesas destinadas para a
área de saúde nos Estados Unidos da America (EUA). A Espanha gasta em média
39,5 milhões de dólares com os tratamentos de úlceras nos pés de pacientes com
DM (DIABETES CARE, 2001). No Brasil, são estimadas 484.400 úlceras baseando
em uma população de 7,12 milhões de indivíduos com DM, sendo que 169.600
serão hospitalizadas e 80.900 realizarão amputações, considerando que 21.700 irão
a óbito. Diante do exposto a SBD, 2014 refere que os gastos anuais serão
equivalentes a 461 milhões de dólares.
Dentre as várias complicações, as amputações são sem dúvida uma das que mais
geram custos para a saúde pública, isto porque além dos custos diretos com o
tratamento, as sequelas deixam os indivíduos incapacitados, e se somam a isto os
enormes prejuízos em decorrência de seu afastamento da parte produtiva da
sociedade. Além disso, dados da América do Norte mostram que entre 9% e 20%
das pessoas com diabetes precisaram ser submetidas a uma segunda amputação,
no decorrer de um ano, e que nos cinco anos seguintes à amputação inicial, de 28%
a 51% dos que sobreviveram precisarão submeter-se a uma segunda intervenção no
mesmo membro (RIEBIER, 1996).
O Pé diabético é uma das complicações mais graves e dispendiosas do DM, sendo
o principal motivo de ocupações dos leitos hospitalares pelos diabéticos. Tal
situação é responsável por cerca de 70% de todas as amputações efetuadas por
causas não traumáticas, sendo que 85% destas amputações são precedidas por
úlcera no pé. Anualmente cerca quatro milhões de diabéticos desenvolvem uma
úlcera no pé. (IWGDF, 2007).
Boultonet al. (2005) apontam que a cada 30 segundos um membro inferior é
amputado como consequência de complicações do diabetes, e segundo Sanches
25
(2008) 85% dos casos de amputações de membros inferiores de pacientes com
diabetes foram precedidas por úlceras nos pés que não cicatrizaram.
Úlceras em pacientes com diabetes é uma queixa comum. No entanto a cura é lenta
e incerta, e o prognóstico geral é ruim. Todos os governos afirmam que úlceras nos
pés são onerosas para a saúde publica. No entanto, estimar da carga total sobre as
pessoas e o orçamento final é difícil, porque o cuidado é multiprofissional e o
paciente normalmente convive com outras comorbidades (Van Houtum; Lavery,
1996; Reiberet al., 1998; Ramsey et al., 1999).
A incidência das amputações gira em torno de 27%, mesmo nos centros
especializados em tratamento de pessoas com DM, segundo Armstrong et al.
(1998). Wexleret al. (2006) mostraram ao estudar 909 pacientes com diabetes tipo 2,
que as complicações microvasculares, como as úlceras por pressão, são fortemente
relacionados com a piora da qualidade de vida.
Dado o encargo financeiro significativo do diabetes, os sistemas de saúde estão
buscando cada vez mais meios eficazes e eficientes de assistência ao pacientes
com diabetes.
A educação é o pilar da prevenção das amputações, e isto já se sabe desde 1989,
quando Malone et al. em seu estudo mostraram que a educação levou a uma grande
redução na incidência de úlcera e amputação dentro de um período de 13 meses.
No entanto em 2008, Lincoln et al. (2008) realizaram um estudo randomizado, cego
e controlado para avaliar o papel da educação na prevenção de úlcera em pé de
pacientes com diabetes, após um follow-up de 3, 6 e 12 meses, não observaram
diferenças significativas entre as taxas de incidência de amputações entre os
grupos.
Além disso, a depressão é duas vezes mais comum em pessoas com diabetes que
na população em geral está associada com resultados adversos, como o aumento
da morbidade e mortalidade (WILLIANS ET al., 2011). Winkleyet al. (2012),
analisaram a sobrevida de pacientes com úlcera nos pés, com e sem depressão
26
(Figura 05). Observa-se que os pacientes com depressão possuem uma sobrevida
menor e significativa quando comparados com os pacientes sem depressão.
Um estudo analisou então, se a depressão poderia ser um preditor para úlceras nos
pés. Dos 333 pacientes acompanhados por Gonzalez et al. (2010) 63
desenvolveram úlceras nos pés. Estes autores observaram que a depressão foi
significativamente relacionada com o desenvolvimento das primeiras úlceras, mas
não com as recorrentes, e esta relação foi independente de fatores de risco
biológicos. Em sua avaliação final, observaram que a cada aumento de desvio
padrão nos valores dos sintomas de depressão foi significativamente associado com
risco aumentado de desenvolvimento das primeiras úlceras no pé (ODDS 1,68, 95%
CI 1,20-2,35), enquanto que o autocuidado dos pés foi associado com menor risco
(ODDS 0,61, IC 95% 0,40-0,94).
Análise da sobrevida de pacientes com diabetes e úlceras nos pés.
Figura 5- Tracejado escuro: pacientes sem depressão. Tracejado pontilhado: pacientes com
depressão. Fonte: Winkleyet al. (2012)
27
2.4 Prevenção do pé diabético
Na prevenção da incidência das úlceras do pé, é fundamental ter alguns aspectos
presentes. Devem-se considerar os fatores de riscos associados, presença de
história prévia de feridas, dores isquêmicas ou de sintomas de neuropatia; exame
positivo para isquemia, idade avançada, tempo do diagnóstico (MATEUS, 2011).
Culleton (2000) afirma sobre a importância de manter o nível glicêmico o mais
normal possível. Este cuidado ajudará a reduzir o surgimento de neuropatia sensitiva
e a manter a função imunológica.
A avaliação dos pés constitui-se passo fundamental na identificação dos fatores de
risco que podem ser modificados, o que, consequentemente, reduzirá o risco de
ulceração e amputação de membros inferiores nas pessoas com diabetes
(MAYFIELD, 1998).
O uso de monofilamento Semmes-Weistein (SW) 5.07 e o biotesiômetro (VPT) são
ferramentas importantes para avaliar a diminuição da sensação protetora, bem como
a ausência parcial ou total do reflexo Aquileu, os quais são sinais precoces de
futuros processos ulcerativos nos pés (CAPUTO et al., 1994; BOULTON, 2004).
Além disso, alterações ósseas e deformidades estruturais como hálux valgo,
pododáctilos em garra, pé plano e pé cavo podem contribuir para uma distribuição
anormal da pressão plantar, favorecendo a formação de calosidades, que por sua
vez podem predispor a ulcerações. Neste contexto, a educação tem como objetivo
sensibilizar, motivar e mudar atitudes da pessoa, fazendo com que esta incorpore a
informação recebida sobre os cuidados com os pés e calçados em seu cotidiano,
reduzindo o risco de ferimento, úlceras e infecção (PEDROSA et al., 1998;
SPOLLET, 1998; OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
28
2.5. Educação em saúde
Para Oliveira (2002), a educação de pacientes pode ser definida como o
fornecimento de informações a fim de proporcionar habilidades e atitudes que
resultarão num ambiente necessário para se conseguir o desejado sucesso do
tratamento. O processo educacional começa quando o paciente recebe seu
diagnóstico. Nessa ocasião, deve ser informado sobre o que é o diabetes e como
adaptar sua vida à situação de ser uma pessoa com diabetes, como se monitorizar,
sinais e sintomas de hipoglicemia e de hiperglicemia. As informações devem ser
complementadas a cada visita, e o ingresso desse indivíduo em uma associação vai
lhe facilitar a aquisição de conhecimentos pelo contato com outros pacientes com
DM há mais tempo, mais experientes e preferencialmente bem controlados.
Corrobora Bowker (2001) que o atendimento ao paciente diabético deve ser voltado
para a educação, priorizando-a como fator primordial no processo saúde-doença
dessa clientela, bem como a inserção nos programas de saúde voltados para o DM.
Perante o exposto, a educação para o autocuidado em diabetes é reconhecida como
essencial para a obtenção de resultados positivos (Cyrino et al., 2009), tendo em
vista sua efetividade não somente para o controle da doença, mas também para a
prevenção de complicações. O educar para o autocuidado trata-se de um processo
contínuo, que visa facilitar o conhecimento, habilidade e capacidade necessária para
o cuidado do paciente com DM. Este processo busca incorporar as necessidades,
objetivos e experiências de vida da pessoa com diabetes, visando subsidiar a
tomada de decisões cotidianas no que se refere à doença, os comportamentos de
auto atendimento, resolução de problemas e procura da equipe de saúde, além de
melhorar os resultados clínicos, estado de saúde e qualidade de vida (FUNNELL et
al., 2010).
É válido mencionar que para se obter o real entendimento que o usuário com DM
traz consigo sobre a prevenção do pé diabético, é necessário o desenvolvimento do
ouvir o outro. Desta forma o indivíduo saberá os limites de sua abordagem. Para
Freire, (2006) escutar é algo que perpassa a possibilidade auditiva.
29
A educação do doente, da família e dos prestadores de cuidados de saúde
desempenha um papel primordial na prevenção. Deve-se considerar que uma lesão
do pé não tratada a tempo gera uma incapacitação permanente no doente. E que a
prevenção e a educação são as pedras basilares na prestação de cuidados ao
indivíduo com DM e com riscos de desenvolver lesões do pé. (MATEUS, 2011)
Steinsbekket al. (2012), realizaram uma metanálise para avaliar a eficácia da
educação em grupo para diabéticos. Esta metanálise continha 21 estudos,
totalizando 2833 participantes selecionados. O perfil dos pacientes selecionados era:
aproximadamente 40% de mulheres, com idade média de 60 anos, apresentavam
em média índice de massa corpórea de 31,6kg/m², tempo de doença em torno de 8
anos, sendo que 82% faziam uso de medicações. Esta metanálise concluiu que não
houve diferença nas taxas de mortalidade, índice de massa corpórea, pressão
sanguínea ou mesmo perfil lipídico após as intervenções educacionais, no entanto
houve melhora significativa nos seguintes itens: perfil de HbA1c após 6 meses para
1883 participantes, após 12 meses para 1503 participantes e após 2 anos para 397
participantes; melhora do nível glicêmico após 1 ano para 690 participantes; melhora
do estilo de vida após 6 meses para 955 participantes e após 2 anos para 355
participantes. Observou-se também melhora psicológica após 6 meses para 326
participantes.
O aumento da prevalência do DM aliado à complexidade de seu tratamento reforça a
necessidade de programas educativos eficazes e viáveis aos serviços públicos de
saúde no sentido de promover o alcance das metas de tratamento. A mudança de
comportamento, como adoção de uma dieta balanceada e da prática de atividades
físicas é essencial para que o controle e o tratamento do indivíduo com DM tenham
êxito e o controle e a prevenção de complicações do diabetes sejam possíveis por
meio de programas educativos. (TORRES, 2010).
A realização de atividades educativas é uma das atribuições dos trabalhadores da
área da saúde que lidam na atenção primária, preconizado por legislação sólida que
visa à prevenção das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Refere
Policarpo, 2005 que são necessárias as capacitações e que os profissionais da
saúde estejam sempre voltados para o processo de educação, e que isso envolva
30
desde a abordagem do autocuidado, bem como o monitoramento da manutenção
das ações aprendidas pelo portador de diabetes.
É medida importante a ser tomada pelos profissionais envolvidos, a detecção
precoce dos pacientes em risco eminente de ulcerações dos pés. E para tal, tem-se
que envolver com as práticas de educação propulsora para minimizar o surgimento
das lesões e também tornar o paciente corresponsável pelo seu tratamento e
protagonista das ações de autocuidado.
O atendimento ao indivíduo com DM é realizado por todos profissionais inseridos na
equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF), e utiliza-se como elo ao paciente o
Agente Comunitário de Saúde (ACS), que acolhe as demandas do usuário e repassa
suas necessidades à equipe. É válido ressaltar que se considera importante o
trabalho multidisciplinar como meio propulsor para melhoria da educação do
paciente diabético. Esta dinâmica, cada vez mais presente nas ESF, é um aspecto
central a ser discutido na integralidade da assistência e na sua correlação com o
processo de gestão. Desta forma, os profissionais de saúde buscarão prestar uma
assistência de qualidade para atender as necessidades de atenção à saúde, como o
propósito maior, voltado para a educação.
Diante o exposto, é importante mencionar que o profissional de saúde estabeleça
vínculos com o paciente portador de DM, a fim de estabelecer junto a ele, maneiras
de intervenção precoce para prevenir o pé diabético.
31
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Avaliar a eficácia de um modelo de educação em diabetes, por meio de um
instrumento (calendário) para aumentar os conhecimentos relacionados à prevenção
e cuidados com o pé diabético dos usuários inseridos na Estratégia Saúde da
Família.
3.2 Objetivos específicos
Descrever o perfil epidemiológico dos usuários,
Descrever o perfil dos usuários quanto aos cuidados acerca dos pés
32
4. SUJEITOS E METODOS
4.1 Aspectos éticos
Conforme a Resolução 466/12 que trata de Pesquisa Envolvendo os Seres
Humanos foram obedecidos os seguintes princípios;
- O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de Belo Horizonte, sendo o parecer aprovado sob o registro CAE
12413713.0.0000.5138, na data de 29 de janeiro de 2014. (ANEXO 1).
- Feito a solicitação para que fosse autorizada a pesquisa com seres humanos.
(ANEXO 2)
- Foi solicitada autorização prévia do Serviço onde a pesquisa foi desenvolvida;
(ANEXO 3)
- Aos participantes da pesquisa foi solicitada a concordância por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, sendo garantido o anonimato e o direito de
desistência em qualquer fase da mesma (APÊNDICE 1)
4.2 População e local do estudo
Foram selecionados aleatoriamente 48 usuários com DM tipo 2, atendidos em uma
unidade de saúde da família da cidade de Sete Lagoas, com população cadastrada
no programa ESF correspondendo a 3656 pessoas, sendo que destas 110 possuem
o diagnóstico DM tipo 2.
Realizado o cálculo amostral (APENDICE 2) para definição do n, seguido os
seguintes passos:
33
1- No programa são cadastradas 3586 pessoas e os diabéticos totalizam 110.
Então a porcentagem de diabéticos em relação às pessoas cadastradas no
programa é de 3,1%.
2- Utilizou-se da fórmula
Onde:
n - amostra calculada
N - população
Z - variável normal padronizada associada ao nível de confiança
p - verdadeira probabilidade do evento
e - erro amostral
Erro amostral: é a diferença entre o valor estimado pela pesquisa e o verdadeiro
valor. Em geral esse valor é definido pelo próprio pesquisador. Freqüentemente o
valor definido é 5%.
Nível de confiança: é a probabilidade de que o erro amostral efetivo seja menor do
que o erro amostral admitido pela pesquisa. Freqüentemente o nível de confiança
utilizado nas pesquisas é de 95%.
População: é o número de elementos existentes no universo da pesquisa. Neste
caso são as pessoas cadastradas no programa.
Percentual p: neste caso 3,1% que representa a proporção de interesse
(diabéticos).
Baseado em todas as informações anteriores o tamanho mínimo da amostra é de 46
indivíduos diabéticos. A pesquisadora realizou com 48 usuários com DM tipo 2, pois
os mesmos ao ficarem sabendo da pesquisa, foram pessoalmente fazer pedido para
participarem do estudo.
34
Sete Lagoas, município com população estimada de 220.000 habitantes está situada
a 70 km de Belo Horizonte. A comunidade estudada tem condição de vida
socioeconômica variada, mas em sua maioria, a situação financeira não é bem
estruturada e muitas vezes os recursos institucionais de saúde destinados aos
usuários são precários e morosos. Estes indivíduos são usuários do SUS, vivem em
situação precária de vida, higiene e contam apenas com o apoio dos programas
oriundos do governo.
4.3 Critérios de inclusão e exclusão
Inclusão: (1) residir na área de abrangência da unidade de saúde, (2) ter
disponibilidade e aceitação em participar (3) ser portador de diabetes tipo 2.
Exclusão: (1) quaisquer outros tipos de diabetes, (2) gestantes, (3) usuários que
apresentarem debilidade do autocuidado, (4) pacientes que já possuam lesões nos
pés decorrentes do diabetes.
4.4 Materiais
4.4.1 Instrumento de avaliação (calendário: PASSO SEGURO)
Trata-se de um calendário educativo, permanente, confeccionado com material
resistente, durável e prático que foi entregue a cada diabético inserido na pesquisa,
com a finalidade de manuseio do mesmo de forma dinâmica e diária e ao mesmo
tempo levando-o a relembrar as orientações primordiais para o cuidado com os pés,
que estão expostas no calendário de maneira clara, fácil entendimento, priorizando
figuras ilustrativas (APENDICE 03).
35
Este calendário contém dias, dias da semana e meses do ano, podendo ser utilizado
por vários anos. A marcação diária é realizada pelo paciente através de imãs em
forma de pezinhos vermelhos. Existem espaços em branco no calendário nos quais
o paciente pode escrever com caneta ou canetinha a numeração dos passos que ele
realizou no dia, caso ele tenha realizado os onze passos, ele pode escrever a
palavra “todos”.
Quando finaliza o mês, ele apaga com papel toalha e álcool e recomeça um novo
mês com calendário limpo. Todos pacientes receberam o calendário e cada passo
foi revisado um a um, para melhor fixação do conhecimento e em seguida o próprio
paciente explicou ao entrevistador, como ele deveria proceder com o calendário e
assim confirmar a compreensão do aprendizado.
Este instrumento foi devidamente certificado e registrado na Biblioteca Pública
Nacional (APENDICE 4).
4.4.2 Instrumento de coleta de dados
Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento, elaborado pela própria
pesquisadora, questionário (APÊNDICE 5) composto por perguntas objetivas e de
fácil entendimento. A aplicação deste foi realizada por meio de entrevista. Para a
aplicação dos instrumentos realizou-se a capacitação dos seis agentes de saúde
envolvidos na pesquisa (FIG 6, FIG 7, FIG 8 e FIG 9). Para tal foi preparado um
curso com duração de três horas, sobre diabetes e o manejo das informações
contidas nos calendários.
Esta capacitação foi realizada nas dependências do serviço de saúde, dentro da
rotina de trabalho das mesmas. Cada agente de saúde ganhou um calendário para
prática e instruções dos pacientes. A pesquisadora acompanhou as primeiras visitas,
para verificar a apreensão do conhecimento das ACS e as seguintes, foram
realizadas sozinhas. Em caso de dúvidas, tanto os usuários quanto as agentes
poderiam estabelecer contato com a pesquisadora quantas vezes necessárias.
36
Figura 06. Capacitação da equipe de
agentes de saúde
Figura 07. Capacitação da equipe de
agentes de saúde
Figura 8. Capacitação da equipe de
agentes de saúde
Figura 9. Capacitação da equipe de
agentes de saúde
4.5. Delineamento do estudo e coleta dos dados
A coleta dos dados iniciou-se em fevereiro de 2014 até meados de abril de 2014, e
ocorreu em duas etapas ambas em visita domiciliar. Na primeira visita foi realizada
entrevista para avaliar o conhecimento sem as orientações prévias(APÊNDICE 5),
em seguida foi entregue o calendário e direcionado o modo de utilizá-lo. (FIG 10,
FIG11 e FIG 12). Os pacientes participantes receberam orientações individualizadas
no domicílio, onde foi abordado cada item do calendário. O tempo dedicado à visita
domiciliar variou de 2 às 3h conforme o entendimento de cada um. Importante
37
mencionar que após as orientações, cada paciente explicou para a entrevistadora o
que havia compreendido, uma maneira de revisar o conhecimento adquirido e
também uma garantia do aprendizado.
Após o primeiro mês de uso diário, o diabético recebeu a segunda visita, onde foi
aplicada outra entrevista adaptada ao contexto (APÊNDICE 6) com finalidade de
conhecer a dimensão do aprendizado adquirido que foi reforçado com o uso diário
do calendário e também solicitado pelos entrevistadores para conferir o calendário
preenchido e confirmar a afirmação da freqüência do uso do mesmo. (FIG 13).
Figura 10. Orientação e treinamento para
uso do calendário
Figura 11. Orientação e treinamento
para uso do calendário
Figura 12. Orientação e treinamento para
uso do calendário
Figura 13. Comprovação do uso do
calendário.
38
4.6. Análise dos dados
Em um primeiro momento, a análise estatística objetivou uma caracterização da
amostra, sendo para isso utilizada medidas descritivas (média e desvio-padrão,
mediana, mínimo e máximo) para as variáveis quantitativas e distribuições de
frequências para as variáveis qualitativas. A amostra foi subdividida em dois
momentos (pré e pós-intervenção – uso do calendário).
Para todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de significância
de 5%. Dessa forma, são consideradas associações estatisticamente significativas
aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05.
As variáveis foram testadas em relação ao tipo de distribuição e para as análises
utilizamos a classe dos testes paramétricos, pois a distribuição dos dados seguiu
distribuição Normal.
Após aplicação dos questionários, foi criada uma variável que representa os acertos
e erros referentes a cada pergunta. Sendo assim foram calculadas as porcentagens
de acertos em cada pergunta e comparamos os momentos pré e pós.
Para comparação da proporção de acertos em cada pergunta pré e pós utilizamos o
teste qui-quadrado. Para comparação da média de acertos pre e pós dos blocos
criados foi utilizado o teste t pareado, pois se trata de uma análise em dois
momentos referentes ao mesmo paciente.
As análises foram realizadas no software estatístico SPSS (Statistical Package for
Social Science) versão 20.0, 2012.
39
5. RESULTADOS
A presente amostra deste estudo foi composta em sua maioria por pacientes do
gênero feminino 81,3% (39), residentes de área urbana 100% (48), e morando com
a família 91,7% (44). Em relação à maior frequência, foram observados pacientes
com grau de escolaridade primário completo 56,3% (27) seguido de ensino
fundamental 20,8% (10). Por se tratar de uma amostra predominantemente feminina,
observa-se 47,9% (23) tendo como profissão a categoria “do lar”, seguida da
categoria “autônomo”. A maior frequência observada para a variável estado civil foi
58,3% na categoria “casado”. O número de filhos também foi avaliado e a maior
frequência observada foi de 3 filhos 31,3% (15). Demais características encontram-
se na tabela 01.
40
Tabela 01. Características epidemiológicas dos 48 indivíduos analisados.
Variáveis Detalhamento n %
Gênero Feminino 39 81,3
Masculino 9 18,8
Residência (como) Sozinho 4 8,3
Em família 44 91,7
Residência (onde) Urbana 48 100,0
Escolaridade Não alfabetizado 1 2,1
Primário completo 27 56,3
Ensino fundamental 10 20,8
Ensino médio completo 4 8,3
Ensino Superior 6 12,5
Profissão Aposentado 10 20,8
Autônomo 7 14,6
Do lar 23 47,9
Porteiro 1 2,1
Motorista 3 6,3
Doméstica 2 4,2
Professor 1 2,1
Lavrador 1 2,1
Estado civil Casado 28 58,3
Viúvo 14 29,2
Separado/divorciado 4 8,3
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem.
41
Tabela 01. Características epidemiológicas dos 48 indivíduos analisados
(continuação)
Variáveis Detalhamento n %
Estado Civil Solteiro 1 2,1
Outro 1 2,1
Número de Filhos Nenhum 1 2,1
1 5 10,4
2 11 22,9
3 15 31,3
4 8 16,7
5 2 4,2
6 1 2,1
7 1 2,1
8 1 2,1
9 2 4,2
10 1 2,1
Média ± desvio padrão 3,39 ± 1,52
n: número de pacientes na amostra %: porcentagem.
No gráfico 01 podemos observar que 27,1% (13) dos indivíduos fazem uso de
insulina. A distribuição percentual da frequência dos indivíduos que tiveram os pés
avaliados após o diagnóstico de DM está no gráfico 01. A maior frequência
observada 85,4% (41) é de indivíduos que afirmam que nunca tiveram os pés
avaliados após o diagnóstico de DM, abordados no gráfico 02.
42
Gráfico 01. Distribuição percentual do uso de insulina dos 48 indivíduos analisados.
Gráfico 02. Distribuição percentual da frequência de indivíduos segundo avaliação
dos pés após o diagnóstico de DM.
Sim27%
Não73%
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
NUNCA 1 VEZ 2 VEZES 3 OU MAIS VEZES
43
Por meio do gráfico 03 podemos observar que a inspeção diária dos pés aumentou
de 47,9% (23) para 79,2% (38), um aumento percentual significativo, correspondente
a 31,3% (15).
Gráfico 03. Aumento percentual da variável inspeção diária dos pés.
O uso de chinelos de dedos e sandálias diminui após a intervenção, dos 100% dos
pacientes (48) que usam este tipo de calçado diminuiu para 58,3% (28) (GRAF 04).
A distribuição percentual dos tipos de calçados entre aqueles pacientes que ainda
fazem o uso destes estão descritos no gráfico 05.
47,9
79,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Antes depois
%
Porcentagem
P=0,00
44
Gráfico 04. Distribuição percentual do uso de calçados (chinelo de dedos e
sandálias) entre os pacientes, antes e após a intervenção.
Gráfico 05. Distribuição percentual do tipo de calçado entre os pacientes, antes e
após a intervenção.
As análises referentes aos cuidados com os pés estão descritas na tabela 02.
Podemos observar de forma geral que os cuidados com os pés avaliados por meio
das perguntas abordadas no presente estudo, melhoraram significativamente. O
percentual de procura ao atendimento médico após o aparecimento de uma lesão
nos pés aumentou de 52,1% (25) (antes da intervenção) para 79,2% (38) (após a
intervenção), além disso, podemos observar também que os cuidados como a
0
20
40
60
80
100
120
Antes Depois
72,9
6,3
20,816,7
6,3
33,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Chinelos Sandálias Os dois
Antes Depois
Po
rcen
tage
m
Po
rcen
tage
m
45
inspeção e palpação diária dos pés tiveram um aumento de 33,3% (16) após a
intervenção.
Tabela 02. Análise percentual das respostas referentes aos cuidados com os pés
antes e depois da intervenção.
VARIÁVEIS ANTES
n %
DEPOIS
n %
P
Se tem dificuldades visuais
alguém inspeciona seus pés
Sim 16 33,3 23 47,9 0,14
Como corta as unhas Quadrada 22 31,9 36 75,0 0,00
Redonda 19 27,5 4 8,3
Mexe nos cantos 24 34,8 8 16,7
Anda descalço Só dentro de
casa
8 16,7 3 6,3 0,06
Não 39 81,3 45 93,8
Em qualquer
lugar
1 2,1 0 0
Testa a temperatura da água
antes de lavar os pé
Sim 28 58,3 36 75,0 0,08
Caso surja qualquer lesão no pé
você procura atendimento de
saúde
Sim 25 52,1 38 79,2 0,05
Usa sapatos apertados Sim 9 18,8 12 25,0 0,45
Como seca os pés
Todo e entre os
dedos
23
47,9
45
93,8
0,00
Todo menos entre
os dedos
17 35,4 3 6,3
Não seco 8 16,7
Teste qui-quadrado
46
Tabela 02. Análise percentual das respostas referentes aos cuidados com os pés
antes e depois da intervenção. (Continuação)
VARIÁVEIS ANTES DEPOIS p
n % n %
Inspeciona e palpa diariamente
dentro dos sapatos
Sim 24 50,0 40 83,3 0,00
Qual tipo de meias usa
diariamente
Algodão 21 42,0 31 64,6 0,02
Tipo social 7 14,0 17 35,4
Não uso meias
18 36,0 0 0
Outras: 3 6,0 0 0
Outras:Lã 1 2,1 0 0
Outras: Meias de
compressão
2 4,2 0 0
Como utiliza as meias Costuras para fora 5 10,4 34 70,8 0,00
Sem costuras 4 8,3 0 0
Não tem diferença 21 43,8 0 0
Nao uso meias 37,5 18 14 29,2
Aplica óleos e cremes entre os
dedos
Sim 22 45,8 7 14,6 0,00
Você ou outra pessoa retira as
calosidades que surgem nos pés
Sim 16 33,3 6 12,5 0,01
Teste qui-quadrado
47
Os resultados relacionados à análise paramétrica do percentual de acerto estão
descritos na tabela 03. Observa-se que o percentual de acerto tanto para atenção
aos calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés, foi significativa após a
intervenção.
Tabela 03. Análise paramétrica da intervenção em relação ao percentual de acertos
para os critérios: atenção aos calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés.
Variáveis % Acertos Antes/DP Após/DP p
Atenção aos calçados 40,28+/- 16,78
59,72+/- 22,50
0,000
Cuidado com os pés 53,47 +/- 22,53 80,90 +/- 21,47 0,000
Inspeção dos pés 44,44 +/- 35,29 68,75 +/- 33,27 0,002
Teste paramétrico: Teste t pareado/ DP: Desvio padrão
Observamos por meio do gráfico 06 que 95,7% (45) dos indivíduos responderam
que mudaram os seus conhecimentos acerca dos cuidados com os pés. Destes
95,7% (45), responderam que aprenderam a se cuidar melhor 39,1% (27), e
passaram a se preocupar mais com os pés 56,5% (39).
48
Gráfico 06. Distribuição percentual dos indivíduos que relataram ter mudados seus
conhecimentos acerca dos cuidados com os pés.
Em relação ao uso do calendário educativo, observa-se que a maioria 77% (37) o
fez diariamente, seguido do uso semanal 19% ( 9 ) (GRÁFICO 07).
Gráfico 07. Distribuição percentual da frequência do uso do calendário
Os motivos que levaram os pacientes a fazerem o uso do calendário estão
apresentados no gráfico 08. Podemos observar que 29,7% (7) dos pacientes
afirmaram querer aprender mais sobre a própria patologia, 37,5% (9) porque
acharam que era importante para sua saúde, 20,8% (5) o fez porque foi o
Sim Não
Diário77%
Semanal19%
Mensal2%
Não uso2%
4,3%
Nad
mud
oum
udou
mud
ouNA
DA%
%%
95,7%
49
recomendado pelos agentes de saúde e 12,5% (3) tiveram dificuldades em seguir o
calendário.
Gráfico 08. Distribuição percentual dos motivos que levaram ao uso do calendário e
a dificuldade em seguir as instruções.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Aprender Importante Teve dificuldade Foi recomendado
29,7
37,5
12,5
20,8
50
6. DISCUSSÃO
Este é o primeiro trabalho na literatura a usar o calendário “PASSO SEGURO” para
avaliar o auto cuidado dos diabéticos após um treinamento sobre a importância do
auto cuidado. Programas de educação em diabetes tem sido foco de muitas
pesquisas, pois se sabe que este é o melhor caminho para a prevenção dos agravos
a saúde, particularmente neste grupo de pacientes. Como resultado principal
observou uma grande evolução no autocuidado.
Os resultados em relação à intervenção por meio do calendário foram bastante
significativos. O percentual de condutas acertadas após a intervenção foi
expressivamente maior. Para o quesito atenção aos calçados observamos um
aumento médio percentual de 19% (9). Para o cuidado com os pés o aumento
percentual foi de 33% (16) e para a inspeção com os pés foi de 24% (12).
A utilização de um calendário que funciona não só como um lembrete para que
estes cuidados sejam realizados diariamente, mas que também permite sua
memorização e integração na rotina diária é uma tentativa de reduzir o número de
lesões nos pés, através de um instrumento simples e de fácil compreensão,
provavelmente com melhor aceitabilidade que cartilhas extensas ou impressos com
descrições detalhadas. Assim sendo, o calendário constitui um elemento importante
no cuidado dos pés.
A implementação bem sucedida de alguns programas de prevenção e sua relação
custo-eficácia tem sido já demonstrados. Estudo realizado por Goodarziet al. (2012)
em 81 pacientes com DM tipo 2, no Irã, utilizando mensagens de texto via SMS
sobre alimentação, atividade física e medicação, durante 12 semanas, mostrou que
a educação em diabetes mesmo não presencial, é uma importante ferramenta. Isto
porque os níveis de HbA1c, colesterol, microalbumina, bem como o conhecimento e
o autocuidado melhoram de forma significativa.
51
Alguns outros estudos menores, incluindo o estudo FINISH (LINDSTROM;
LOUHERANTA) o estudo Da Qing (chinês) (PAN et al., 1997) e o estudo
denominado Programa Indiano de Prevenção ao Diabetes (IDPP) confirmam que a
prevenção ao diabetes é possível por meio de mudanças no estilo de vida de forma
agressiva em todos os grupos étnicos (RAMACHANDRAN et al., 2006).
O que respalda nossos resultados em relação à melhora no comportamento pode
ser visto também nos resultados relacionados à inspeção diária dos pés, onde
observamos um aumento percentual de 31,3% (15). Houve uma queda de quase
50% (24) no uso de chinelos de dedos e sandálias entre os pacientes.
RagnarsonTennvall; Apelqvist (2001), em seu estudo, observaram 1677 pacientes
com diabetes tipo 2 em relação à prevenção de úlceras nos pés e mortalidade geral.
Estes autores mostraram que boa prevenção de úlceras nos pés, definida de acordo
com o Consenso Internacional de Pé Diabético, diminuiu significativamente o risco
do desenvolvimento de úlceras nos pés, e reduziu em 25% chances de amputações.
No entanto, em nosso trabalho, as questões como andar descalço, usar sapatos
apertados mostraram quedas nos percentuais, mas não de forma significativa. Isto
pode ser explicado em parte, por se tratar de hábitos de vida mais duradoura, ou até
mesmo, baixa condições financeiras para aquisição de calçados adequados. Isto
exige mais tempo e outras intervenções para uma mudança significativa.
Estudo prospectivo, realizado em um hospital de ensino, para avaliar pessoas com
diabetes de alto risco, identificou menor recorrência de ulcerações no grupo que
havia recebido calçados especialmente confeccionados (UCCIOLI et al., 1995).
Outro estudo mostrou também que a recorrência de úlceras e amputações são
menores entre os pacientes que usam calçados terapêuticos e recebem intenso
treinamento educativo (FAGLIA et al., 2005).
Este é um ponto bastante importante, uma vez que Fajardo (2006) aponta os fatores
mecânicos, dentre eles calçado inadequado, caminhar descalço, objetos no interior
dos calçados e grau de atividade como pilares na etiologia das úlceras nos pés.
52
Em nosso trabalho observamos um percentual de 85,4% (41) de indivíduos que não
tiveram os pés avaliados após o diagnóstico de diabetes mellitus, mesmo sabendo
que os problemas com os pés representam uma das mais importantes complicações
crônicas do diabetes (VIERA-SANTOS et al., 2008). Após o uso do calendário
observamos que dentre os pacientes que aprenderam a se cuidar melhor, 39% (19)
passaram a se preocupar com os pés.
Embora tenha na literatura estudos mostrando a prevalência crescente de úlceras
em pés de pacientes com diabetes, estudos mostrando a relação entre o diagnóstico
e a avaliação dos pés ainda são escassos. Segundo Macedo (1999) apenas 12%
dos médicos examinam os pés dos diabéticos sem que estes tenham queixas a
apresentar durante a consulta.
Apesar dos avanços obtidos na assistência básica à saúde, as amputações ainda
são muito frequentes nos portadores de diabetes, e na maioria das pessoas (85%),
as amputações dos membros inferiores relacionadas ao diabetes são precedidas de
uma úlcera no pé. Mesmo assim não há um programa nacional de controle mensal
da avaliação (PEDROSA, 2001). Alguns estudos demonstram que estas
amputações poderiam ser reduzidas por ações de prevenção e pela reorganização
dos serviços de vigilância e assistência integral à saúde em todos os níveis de
complexidade do sistema de assistência.
Os hábitos de cortar corretamente as unhas, secar os pés adequadamente,
inspecionar os sapatos e o uso de meias adequadas aumentaram entre os
indivíduos. Elementos básicos na educação incluem: inspeção diária de pés, meias
e calçados; higiene dos pés com água morna e sabonete neutro, evitando deixá-los
em imersão, com orientação de enxugá-los cuidadosamente; remoção de pequenas
calosidades com lixa de papel ou pedra pomes; corte de unhas retas não muito
rentes; uso de creme ou óleo hidratante; calçados apropriados que propiciem
conforto aos dedos, com um mínimo de costuras internas, devendo o forro permitir a
evaporação do suor. Não se devem utilizar produtos químicos para remoção de
calos/verrugas, nem objetos cortantes ou pontiagudos, devido ao perigo de
53
provocarem ferimentos na pele (LEVIN, 1996; SOLETTI, 1998; GLOBAL
RESOURSE CENTRE, 2001; FRITSCHI, 2001).
Embora o uso de cremes e óleos hidratantes seja benéfico, e incentivado pelo uso
de calendário, observamos uma queda significativa pelos usuários. Se esta
informação é ruim do ponto de vista que pode propiciar condições para o
aparecimento de úlceras, por outro lado, mostra que o uso do calendário pode
apontar onde os agentes comunitários de saúde e os profissionais de saúde têm que
reforçar suas orientações.
Outro estudo também mostrou redução efetiva de úlceras, após o desenvolvimento
de um programa educativo que durou seis anos. Nesse período, o percentual
acumulado de úlceras no grupo de intervenção foi de 3,1% e no controle, de 31,6%.
O programa se torna eficiente na medida em que é utilizado e observamos que 77%
(37) dos nossos pacientes fizeram o uso diário. Como em qualquer programa de
educação, não foi possível adesão total da maneira para o qual este instrumento foi
criado. O que pode ter contribuído para esse resultado está fundamentado
basicamente nas características socioculturais da população, e, portanto requer
mais estudos.
Dentre os motivos que levaram os pacientes a fazerem uso deste instrumento pode-
se observar que 29,7% (14) querem aprender mais sobre a própria patologia, 37,5%
acharam importante para sua saúde, 20,8% (10) o fez porque foi recomendado pelos
agentes de saúde. O restante 12,5% (3) que tiveram dificuldades em seguir o
calendário referiram às restrições físicas (baixa acuidade visual e motora).
Segundo diretrizes do Ministério da Saúde (2001) o cuidado ao portador de diabetes
deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de assistência, tendo sua base no
nível primário de atenção à saúde, onde se prioriza ações relativamente simples,
mas de grande impacto na redução de seus agravos. Neste contexto medidas que
proporcionem o auto cuidado devem ser incentivadas.
54
Revisão de estudos prospectivos sobre intervenções educativas bem estruturadas
identificou melhoria relativa do conhecimento com cuidado dos pés, assim como
mudança de conduta das pessoas com diabetes (CONSENSO INTERNACIONAL,
2001).
Dentre os motivos notórios que justificam a necessidade do diagnóstico precoce não
só do diabetes mellitus, mas como de sua principal complicação, o pé diabético, é
urgente a necessidade de criar a consciência do auto cuidado. É preciso que o
exame minucioso do pé do paciente com diabetes faça parte do exame físico, além
de ações educativas. Assim é imperativo que todos os profissionais de saúde que
trabalham com pessoas com diabetes devem estar habilitados a educar e orientar
estes pacientes.
55
7. CONCLUSÃO
Concluímos que a aplicação do modelo de educação em diabetes, por meio do
calendário “PASSO SEGURO” aumenta significativamente os conhecimentos
relacionados à prevenção e cuidados com o pé diabético dos usuários inseridos na
Estratégia Saúde da Família.
56
8. LIMITAÇÕES
Uma limitação importante é que grande parte da população com DM não puderam
participar da presente pesquisa, uma vez que o horário de trabalho das agentes de
saúde é o comercial (7h às 17h), o que de fato, impossibilitou o acompanhamento
dos pacientes que também trabalham neste período.
57
9. PROPOSIÇÕES
Este estudo tem como proposta, a inserção do instrumento educativo para todo o
município. Diante dos resultados aqui encontrados, dirigiremos a discussão para as
possibilidades e limites no que concerne à implementação da proposta para
melhoria da educação em saúde voltada para busca constante de qualidade nos
serviços de saúde.
58
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos dias atuais, observa-se a importância do desenvolvimento de estratégias para
abarcar as complicações trazidas pelo diabetes não controlado. É de grande valia
compreender e melhorar o processo de integração do paciente diabético e os
profissionais da saúde, para que seja exercida a promoção e prevenção da saúde.
Através da estratégia de saúde da família, pode-se favorecer, mediante
reformulações em práticas cotidianas, a consolidação de intervenções que atendam
às necessidades dos pacientes com DM 2 com ou sem ulcerações nos pés. Assim
este trabalho propôs uma reflexão sistemática sobre a educação, na luz de uma
nova ferramenta.
Além disso, sabe-se que a redução das complicações nos pés, que conduzem à
amputação, não depende unicamente dos recursos hospitalares, mas sim, da
disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com os pés, bem
como da oferta de programas educativos a toda a comunidade (KUMAR, 1994).
Mostramos aqui, que a intervenção por meio do calendário educativo, fornece
subsídios para as orientações dos profissionais de saúde e educadores em diabetes
em relação aos cuidados pessoais dos pacientes, sendo um importante facilitador na
prática do cuidado.
É importante mencionar que o “Calendário Educativo Passo Seguro”, foi submetido à
Fundação Biblioteca Nacional, para proteção intelectual da obra. (ANEXO 5)
O sucesso de ações educativas em saúde está em desvendar maneiras estratégicas
de transmitir informações à determinada população, com a finalidade de levar aos
pacientes com DM a obterem conhecimentos que facilitarão, no futuro, adaptações e
modificações voluntárias de comportamento que conduzam à saúde e à qualidade
de vida, pois o processo educativo possibilita um maior nível de conhecimento e
promove esclarecimentos sobre a temática
59
11 REFERÊNCIAS
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64
APÊNDICES
APÊNDICE 1 ENTREVISTA 1
APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
65
66
APÊNDICE 2 – CÁLCULO AMOSTRAL
67
APENDICE 3- CALENDÁRIO EDUCATIVO PASSO SEGURO
68
APENDICE 4- CERTIDÃO DE REGISTRO DO CALENDÁRIO EDUCATIVO PASSO
SEGURO
69
APENDICE 5- QUESTIONÁRIO DA PRIMEIRA ENTREVISTA
Educação em Diabetes: Calendário Educativo- Um passo seguro na prevenção
do pé diabético
DADOS PESSOAIS Idade: _____
Data de nascimento ____/____/____
Profissão _______________________
Data da entrevista: ____/____/____ Sexo: ( )feminino ( )masculino
Reside: ( )sozinho ( )família ( )outros
Zona: Urbana ( ) Zona Rural ( )
Situação civil:( )casado ( )viúvo
( )separado/divorciado ( )solteiro ( )outro
Numero de pessoas da família: _____ Numero de filhos:____
ENTREVISTA ESPECÍFICA
1)Usa insulina: ( ) S ( ) N 10) Usa calçados apertados? ( ) S ( ) N
2)Os pés já foram avaliados após
diagnóstico de diabetes? ( ) nunca ( ) 1
vez ( ) 2 vezes
( ) 3 ou mais vezes
11) Como seca os pés?
( ) todo e entre os dedos ( ) todo, só não
seco entre os dedos
3)Realiza inspeção diária dos pés?
( ) S ( ) N Se não por quê?________
12) Usa chinelos de dedos ou sandálias?
( ) S ( ) N Se sim, quais
4)Se tem dificuldades visuais alguém
inspeciona seus pés para você? ( )S ( )
N
13)Inspeciona e palpa diariamente dentro
dos sapatos? ( ) S( ) N
5)Se tem dificuldades visuais alguém
inspeciona seus pés para você?
( ) S ( ) N
14)Qual tipo de meias usa diariamente?
( ) algodão ( ) tipo social ( )Se outras,
quais?
6)Anda descalço?
( ) não ( ) só dentro de casa ( ) em
qualquer lugar
15)Como utiliza as meias?( )costuras
para fora ( ) meias sem costura ( ) não
existe diferença ( ) não uso meias
7)Testa a temperatura da água, antes de
lavar os pés? ( ) S ( ) N
16)Aplica óleos e cremes entre os
dedos?( ) S ( ) N
8)Sabe informar qual a temperatura
adequada da água para lavar os pés? (
)muito quente ( ) quente ( ) morna ( ) fria
17)Você ou outra pessoa retira as
calosidades que surgem nos pés?
( ) S ( ) N ( ) se sim, quem?
70
( ) gelado
9)Como corta as unhas? ( ) quadrada
( ) redonda ( ) mexe nos cantos ( ) não
sei
18)Caso surja qualquer lesão no pé você
procura atendimento de saúde? ( ) S
( ) N ( ) não sei
Pesquisadora: Andrelle Caroline Bernardes
Afonso
Colaborador: Daniel Dutra Romualdo da
Siva
Orientadora:Profª Maria Elisabeth Rennó
de Castro Santos
LEGENDA: S= SIM / N =NÃO
71
APENDICE 6- QUESTIONÁRIO DA SEGUNDA ENTREVISTA
DADOS PESSOAIS Idade: _____
Data de nascimento ____/____/____
Profissão _______________________
Data da entrevista: ____/____/____ Sexo: ( )feminino ( )masculino
Reside: ( )sozinho ( )família ( )outros
Zona: Urbana ( ) Zona Rural ( )
Situação civil:( )casado ( )viúvo
( )separado/divorciado ( )solteiro ( )outro
Numero de pessoas da família: _____ Numero de filhos:____
ENTREVISTA ESPECÍFICA
1)O que mudou no seu conhecimento, sobre o diabetes e cuidado com pés? Pode marcar mais de 1 opção
( ) aprendi a me cuidar melhor ( ) preocupo
mais com meu pés ( ) nada mudou
12) Usa calçados apertados? ( ) S ( ) N
2)Com que freqüência utilizou o calendário
educativo?
( )diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) não utilizei
Por quê?
13) Como seca os pés?
( ) todo e entre os dedos ( ) todo, só não
seco entre os dedos
3)Usa insulina: ( ) S ( ) N 14) Usa chinelos de dedos ou sandálias?
( ) S ( ) N Se sim, quais
4)Os pés já foram avaliados após diagnóstico
de diabetes? ( ) nunca ( ) 1 vez ( ) 2 vezes
( ) 3 ou mais vezes
15)Inspeciona e palpa diariamente dentro
dos sapatos? ( ) S( ) N
5)Realiza inspeção diária dos pés?
( ) S ( ) N Se não por quê?________
16)Qual tipo de meias usa diariamente?
( ) algodão ( ) tipo social ( )Se outras,
quais?
6)Se tem dificuldades visuais alguém
inspeciona seus pés para você? ( )S ( ) N
17)Como utiliza as meias?( )costuras para
fora ( ) meias sem costura ( ) não existe
diferença ( ) não uso meias
7)Se tem dificuldades visuais alguém
inspeciona seus pés para você? ( )S ( ) N
18)Aplica óleos e cremes entre os dedos?(
) S ( ) N
8)Anda descalço? ( ) não ( ) só dentro de
casa ( ) em qualquer lugar
19)Você ou outra pessoa retira as
calosidades que surgem nos pés?
( ) S ( ) N ( ) se sim, quem?
9)Testa a temperatura da água, antes de lavar
os pés? ( ) S ( ) N
20)Caso surja qualquer lesão no pé você
procura atendimento de saúde? ( ) S
( ) N ( ) não sei
72
10)Sabe informar qual a temperatura
adequada da água para lavar os pés? ( )muito
quente ( ) quente ( ) morna ( ) fria ( ) gelado
Pesquisadora: Andrelle Caroline Bernardes
Afonso
Colaborador: Daniel Dutra Romualdo da Siva
Orientadora: Profª Maria Elisabeth Rennó de
Castro Santos
11)Como corta as unhas? ( ) quadrada
( ) redonda ( ) mexe nos cantos ( ) não sei
LEGENDA: S= SIM / N =NÃO
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APÊNDICE 7- ARTIGO CIENTÍFICO
Andrelle Caroline Bernardes Afonso*
Daniel Dutra Romualdo da Siva**
Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos***
*Mestranda. Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte
Endereço: Rua Júlio Ribeiro, 200 Vila Brasil Tel: 31- 30266525 Email.:
**Mestre. Professor do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte
***Doutora. Professora do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de
Belo Horizonte
RESUMO
Introdução: A prevalência crescente de diabetes no mundo tem tomado mais
espaço na saúde pública, devido suas complicações e os gastos decorrentes
de seu tratamento e acompanhamento. Uma das principais complicações
decorrentes desta patologia é o pé diabético, que contribui expressivamente
para o número de amputações e consequentemente para o afastamento destes
indivíduos da população produtiva. A educação em diabetes desempenha um
papel fundamental na prevenção desta complicação. Objetivo: a implantação
de um programa de educação em diabetes, voltado para o autocuidado com os
pés. Metodologia: Foi elaborado um calendário, em material permanente e
barato, com instruções diárias e semanais para o cuidado com os pés. Para
cada atividade relacionada com ao autocuidado, o indivíduo marca neste
calendário e assim ao final do mês é contabilizado um escore de acerto, para
todas as atividades de auto cuidado. Para comparação da média de acertos foi
utilizado o teste t pareado. Para todos os testes estatísticos utilizados, foi
considerado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas no
software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 20.0,
2012. Resultados: Observa-se que o percentual de acerto tanto para atenção
aos calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés, foi significativa após a
intervenção. Nossos resultados também mostram que 95,7% dos indivíduos
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responderam que mudaram os seus conhecimentos acerca dos cuidados com
os pés. Para o quesito atenção aos calçados observamos um aumento médio
percentual de 19%. Para o cuidado com os pés o aumento percentual foi de
33% e para a inspeção com os pés foi de 24%. Houve um aumento da
inspeção diária dos pés de 47,9% para 79,2%, um aumento percentual
correspondente a 31,3%. O uso de chinelos de dedos e sandálias diminui após
a intervenção, dos 100% dos pacientes que usam este tipo de calçado diminuiu
para 58,3%. Concluímos que o uso do calendário PASSO SEGURO é um meio
eficiente para promover a consciência do auto cuidado, bem como prevenir
lesões em membros inferiores de pacientes diagnosticados com diabetes.
Palavras chaves: Pé diabético, Calendário, Educação, prevenção
ABSTRACT
Introduction: The increasing prevalence of diabetes in the world has taken
more space in public health, because its complications and expenses resulting
from their treatment and monitoring. A major complication of this disease is
diabetic foot, which contributes significantly to the number of amputations and
consequently for there moval of these individuals from the productive
population. The diabetes education plays a key role in preventing this
complication. Objective: to implement a diabetes education program, focused
on self-care with their feet. Methodology: A calendar was drawn up in
permanent and inexpensive material, with daily and weekly instructions for foot
care. For each activity related to self-care the patient marks in the calendar and
thus, in the end of the month, a score of accuracy is counted, for all activities of
self-care. For comparison of average correct answers the paired test was used.
For all statistical tests, was considered a significance level of 5%. The analyzes
were performed using SPSS software (Statistical Package for Social Science)
version 20.0, 2012. Results: It was observed that the percentage of correct
answers for attention on footwear, foot care and foot inspection was significant
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after the intervention. Our results also showed that95.7% of subjects responded
that using the calendar changed their knowledge of foot care. For the item
attention to foot wear observed a mean percentage increase of19%. For foot
care the percentage increase was of 33% and for inspection with the feet was
24% .There was an increase in daily foot inspection from 47.9% to 79.2%, a
percentage increase equal to 31.3%. The use of slipper sand flip-flops
decreases after the intervention, 100% of patients who use this type of foot
wear decreased to 58.3%. We conclude that the use of the calendar
SAFESTEP is an efficient means to promote awareness of self-care as well as
prevent injuries in the lower limbs of patients diagnosed with diabetes.
Key words: Diabetic foot, Diaries, Education, prevention
Introdução:
O diabetes mellitus (DM) é considerado uma das principais doenças crônicas
da atualidade. Sua prevalência é bastante heterogênea, e as estimativas
revelam que até 2025 serão 350 milhões convivendo com a diabetes em todo o
mundo¹ ². Segundo Duarte; Gonçalves (2011)³ o pé diabético é uma
complicação comum da diabetes. Virgini-Magalhães; Bouskela (2008)4 afirmam
que a cada 30 segundo um membro inferior é amputado no mundo, e que a
diabetes contribui em aproximadamente 70% destas amputações.
Os impactos econômicos decorrentes dos desfechos das úlceras nos pés de
pacientes com diabetes são enormes. Porém estes custos são reduzidos
drasticamente com intervenções para prevenção e tratamento imediato, uma
vez que estratégias direcionadas podem prevenir, diminuir o tempo de
cicatrização das úlceras, detectar precocemente e evitar as amputações5.
Neste contexto, justifica-se o desenvolvimento deste estudo mediante as
interferências que o paciente diagnosticado com diabetes mellitus sofre com
risco contínuo de desenvolver o pé diabético, se desconhecer as maneiras
preventivas. A intervenção educacional, através do calendário educativo criado
pela pesquisadora, poderá assim retardar ou até mesmo eliminar o surgimento
das lesões e complicações. Assim o presente trabalho teve por objetivo avaliar
a eficácia de um modelo de educação em diabetes, por meio de um
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instrumento (calendário: PASSO SEGURO) para aumentar os conhecimentos
relacionados à prevenção e cuidados com o pé diabético dos usuários
inseridos na Estratégia Saúde da Família.
Metodologia:
O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Santa
Casa de Belo Horizonte, sendo o parecer aprovado sob o registro CAE
12413713.0.0000.5138. Foram selecionados aleatoriamente 48 usuários com
DM2, atendidos em uma unidade de saúde da família da cidade de Sete
Lagoas. O instrumento, calendário educativo é permanente, foi confeccionado
com material resistente, durável e prático e foi entregue a cada diabético
inserido na pesquisa, com a finalidade de manuseio do mesmo de forma
dinâmica e diária e ao mesmo tempo levando-o a relembrar as orientações
primordiais para o cuidado com os pés, que estão expostas no calendário de
maneira clara, fácil entendimento, priorizando figuras ilustrativas.
Este calendário contém dias, meses e dias da semana e pode ser utilizado por
vários anos. Foram marcados diariamente pelo paciente através de imãs em
forma de pezinhos vermelhos. Existem espaços em branco no calendário em
que o paciente pode escrever com caneta ou canetinha a numeração dos
passos que ele realizou no dia, caso ele tenha realizado os onze passos, ele
poderia escrever a palavra “todos”. Quando finaliza o mês, ele apaga com
papel toalha e álcool e recomeça um novo mês com calendário limpo. Todos
pacientes receberam o calendário e cada passo foi revisado um a um, para
melhor fixação do conhecimento e em seguida o próprio paciente explicou ao
entrevistador, como ele deveria proceder com o calendário e assim confirmar a
compreensão do aprendizado
Para todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de
significância de 5%. Dessa forma, são consideradas associações
estatisticamente significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05. As
variáveis foram testadas em relação ao tipo de distribuição e para as análises
utilizamos a classe dos testes paramétricos, pois a distribuição dos dados
seguiu distribuição Normal. Após aplicação dos questionários, foi criada uma
variável que representa os acertos e erros referentes a cada pergunta. Sendo
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assim foram calculadas as porcentagens de acertos em cada pergunta e
comparamos os momentos pré e pós. Para comparação da proporção de
acertos em cada pergunta pré e pós utilizamos o teste qui-quadrado.Para
comparação da média de acertos pre e pós dos blocos criados foi utilizado o
teste t pareado,pois se trata de uma análise em dois momentos referentes ao
mesmo paciente.As análises foram realizadas no software estatístico SPSS
(Statistical Package for Social Science) versão 20.0, 2012.
Resultados:
A presente amostra deste estudo foi composta em sua maioria por pacientes
do gênero feminino (81,3%), residentes de área urbana (100%), e morando
com a família (91,7%). Em relação à maior frequência, foram observados
pacientes com grau de escolaridade primário completo (56,3%) seguido de
ensino fundamental (20,8%). Por se tratar de uma amostra predominantemente
feminina, observa-se 47,9% tendo como profissão a categoria do lar, seguida
da categoria autônomo. A maior frequência observada para a variável estado
civil foi 58,3% na categoria casado. O número de filhos também foi avaliado e a
maior frequência observada foi de 3 filhos (31,3%). Demais características
encontram-se na tabela 01. A maior frequência observada (85,4%) de
indivíduos que afirmam que nunca tiveram os pés avaliados após o diagnóstico
de DM. Houve um aumento da inspeção diária dos pés de 47,9% para 79,2%,
um aumento percentual correspondente a 31,3%. O uso de chinelos de dedos
e sandálias diminui após a intervenção, dos 100% dos pacientes que usam
este tipo de calçado diminuiu para 58,3%. O percentual de procura ao
atendimento médico após o aparecimento de uma lesão nos pés aumentou de
52,1% (antes da intervenção) para 79,2% (após a intervenção), além disso,
podemos observar também que cuidados como a inspeção e palpação diária
dos pés tiveram um aumento de 33,3% após a intervenção. Os resultados
relacionados à análise paramétrica do percentual de acerto estão descritos na
tabela 02. Observa-se que o percentual de acerto tanto para atenção aos
calçados, cuidados com os pés e inspeção dos pés, foi significativa após a
intervenção. Nossos resultados também mostram que 95,7% dos indivíduos
responderam que mudaram os seus conhecimentos acerca dos cuidados com
os pés. Destes 95,7%, responderam que aprenderam a se cuidar melhor
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39,1%, e passaram a se preocupar mais com os pés 56,5% (27). Em relação
aos motivos que levaram os pacientes a fazerem o uso do calendário, podemos
observar que 29,7% (7) dos pacientes afirmaram querer aprender mais sobre a
própria patologia, 37,5% (9) porque acharam que era importante para sua
saúde, 20,8 % (5) o fez porque foi o recomendado pelos agentes de saúde e
12,5% (3) tiveram dificuldades em seguir o calendário.
Discussão:
Programas de educação em diabetes tem sido foco de muitas pesquisas, pois
se sabe que este é o melhor caminho para a prevenção dos agravos a saúde,
particularmente neste grupo de pacientes. Os resultados desta pesquisa, em
relação à intervenção por meio do calendário, foram bastante significativos. O
percentual de condutas acertadas após a intervenção foi expressivamente
maior. Para o quesito atenção aos calçados observamos um aumento médio
percentual de 19% (9). Para o cuidado com os pés o aumento percentual foi de
33% e para a inspeção com os pés foi de 24% (12).
A utilização de um calendário que funciona não só como um lembrete para que
estes cuidados sejam realizados diariamente, mas que também permite sua
memorização e integração na rotina diária é uma tentativa de reduzir o número
de lesões nos pés, através de um instrumento simples e de fácil compreensão,
provavelmente com melhor aceitabilidade que cartilhas extensas ou impressos
com descrições detalhadas. Assim sendo, o calendário constitui um elemento
importante no cuidado dos pés. A implementação bem sucedida de alguns
programas de prevenção e sua relação custo-eficácia tem sido já
demonstrados6 7.
O que respalda nossos resultados em relação à melhora no comportamento
pode ser visto também nos resultados relacionados à inspeção diária dos pés,
onde observamos um aumento percentual de 31,3% (15). Houve uma queda de
quase 50% (24) no uso de chinelos de dedos e sandálias entre os pacientes.
No entanto, em nosso trabalho, as questões como, andar descalço, usar
sapatos apertados mostraram quedas nos percentuais, mas não de forma
significativa. Isto pode ser explicado em parte, por se tratar de hábitos de vida
mais duradouros, ou até mesmo condições financeiras para aquisição de
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calçados adequados. Isto exige mais tempo e outras intervenções para uma
mudança significativa.
Estudo prospectivo, realizado em um hospital de ensino, para avaliar pessoas
com diabetes de alto risco, identificou menor recorrência de ulcerações no
grupo que havia recebido calçados especialmente confeccionados8. Em nosso
trabalho observamos um percentual de 85,4% (41) de indivíduos que não
tiveram os pés avaliados após o diagnóstico de diabetes mellitus, mesmo
sabendo que os problemas com os pés representam uma das mais importantes
complicações crônicas dodiabetes9. Após o uso do calendário observamos que
dentre os pacientes que aprenderam a se cuidar melhor, 39% (19) passaram a
se preocupar com os pés.
Embora tenha na literatura estudos mostrando a prevalência crescente de
ulceras em pés de pacientes com diabetes, estudos mostrando a relação entre
o diagnóstico e a avaliação dos pés ainda são escassos. Segundo Macedo
(1999)10apenas 12% (6) dos médicos examinamos pés dos diabéticos sem
estes tenham queixas a apresentar durante a consulta. O programa se torna
eficiente na medida em que se usa e observamos que 77% (37) dos nossos
pacientes fizeram o uso diário. Como em qualquer programa de educação, não
foi possível adesão total da maneira para o qual este instrumento foi criado. O
que pode ter contribuído para esse resultado está fundamentado basicamente
nas características sociocultural da população e, portanto requer mais estudos.
Dentre os motivos que levaram os pacientes a fazerem uso deste instrumento
pode-se observar que 29,7% (7) querem aprender mais sobre a própria
patologia, 37,5% (9) acharam importante para sua saúde, 20,8% (5) o fez
porque foi recomendado pelos agentes de saúde e 12,5% (3) tiveram
dificuldades em seguir o calendário. Estas dificuldades referem-se a restrições
físicas (baixa acuidade visual e motora).
Segundo diretrizes do Ministério da Saúde (2001)11 o cuidado ao portador de
diabetes deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de assistência,
tendo sua base no nível primário de atenção à saúde, onde se prioriza ações
relativamente simples, mas de grande impacto na redução de seus agravos.
Neste contexto medidas que proporcionem o auto cuidado devem ser
incentivadas. Revisão de estudos prospectivos sobre intervenções educativas
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bem estruturadas identificou melhoria relativa do conhecimento com cuidado
dos pés, assim como mudança de conduta das pessoas com diabetes12.
Dentre os motivos notórios que justificam a necessidade do diagnóstico
precoce não só do diabetes mellitus, mas como de sua principal complicação, o
pé diabético, é urgente a necessidade de criar a consciência do auto cuidado.
É preciso que o exame minucioso do pé do paciente com diabetes faça parte
do exame físico, além de ações educativas, assim é imperativo que todos os
profissionais de saúde que trabalham com pessoas com diabetes devem estar
habilitados a educar e orientar estes pacientes. Concluímos que o uso do
calendário PASSO SEGURO é um meio eficiente para promover a consciência
do auto cuidado bem como prevenir lesões em membros inferiores de
pacientes diagnosticados com diabetes.
Referências: 1 Iponema, E. C.; Costa, M.M. Úlceras no pé diabético. In: Feridas- Fundamentos e atualizações em enfermagem. 2ª Ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007. 2 IDF. International Diabetes Federation. 2014. Disponível em: www.idf.org 3 Duarte N.; Gonçalves A. Pé diabetic. Angiologia e Cirurgia Vascular. 7(2), 2011 4 Virgini-Magalhaes, CE.; Bouskela, E. Pé diabético e doença vascular: entre o conhecimento acadêmico e a realidade clínica. ArqBrasEndocrinolMetab, São Paulo , v. 52, n. 7, Oct. 2008 . 5 IWGDF. Diretivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé Diabético. International Working Group on the Diabetic Foot. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, 2002 6 Goodarzi M. et al. Impact of distance education via mobile phone text messaging on knowledge, attitude, practice and self efficacy of patients with type 2 diabetes mellitus in Iran.Journal of Diabetes & Metabolic Disorders. 11:10, 2012 7 Faglia E, Favales F, Morabito A. New ulceration, new major amputation, and survival rates in diabetic subjects hospitalized for foot ulceration from1990 to 1993.Diabetes Care2001; 24 (1):78-83. 8 Uccioli, L. et al. Manufatured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabete care. 18 (10), 1995.
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9 Vieira-Santos ICR et al. Prevalência de pé diabético e fatores associados nas unidades de saúde da família da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil, em 2005, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(12): 2861-2870, dez, 2008 10 Macedo G. Conduta no pé diabético. In: Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Medsi. 1999. 484-89 11 Ministério da Saúde. Estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes mellitus no Brasil. InfEpidemiolSUS 1992; 1:47-73. 12 Consenso Internacional Sobre Pé Diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. 2001
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ANEXOS
ANEXO 1- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO INSTITUTO
DE ENSINO E PESQUISA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
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ANEXO 2. FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES
HUMANOS
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ANEXO 3. AUTORIZAÇÃO DO MUNICÍPIO