ecomendaÇÕes em ncologia ipergs... · 2011-08-24 · 5. canal anal 4.1. radioterapia + mitomicina...
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IINNSSTTIITTUUTTOO DDEE PPRREEVVIIDDÊÊNNCCIIAA DDOO EESSTTAADDOO DDOO RRIIOO GGRRAANNDDEE DDOO SSUULL
–– RREECCOOMMEENNDDAAÇÇÕÕEESS EEMM OONNCCOOLLOOGGIIAA--
EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO::
CCOOMMIITTÊÊ CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO DDEE OONNCCOOLLOOGGIIAA EE HHEEMMAATTOOLLOOGGIIAA DDAA
SSOOCCIIEEDDAADDEE DDEE CCAANNCCEERROOLLOOGGIIAA DDOO RRIIOO GGRRAANNDDEE DDOO SSUULL
CCOOLLAABBOORRAADDOORREESS --
•• AALLAANN AAZZAAMMBBUUJJAA
•• BBEERRNNAARRDDOO GGAARRIICCOOCCHHEEAA
•• FFAABBIIAANNAA VVIIOOLLAA
•• JJOOSSÉÉ FF.. RROOSSSSAARRII
•• SSEERRGGIIOO LLAAGGOO
• SSHHEEIILLAA SS.. FFEERRRREEIIRRAA
RREELLAATTOORR:: SSEERRGGIIOO LLAAGGOO
-- VVEERRSSÃÃOO OOUUTTUUBBRROO 22001100 --
2
IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO ÀÀSS RREECCOOMMEENNDDAAÇÇÕÕEESS 22001100 DDOO IIPPEERRGGSS
10 anos após a introdução das recomendações em Oncologia, fomos
solicitados a atualizá-las. Persistimos no princípio de que estas orientações não têm
pretensão de serem completas ou definitivas. A atualização oncológica é um
fenômeno continuado que requer revisões frequentes. Os objetivos continuam os
mesmos: fornecer aos colegas tratamentos financeiramente suportados pelo
IPERGS sem a menor intenção de apresentar um guia absoluto de orientação
profissional. Apenas, vale repetir, o melhor que um órgão público de recursos
limitados pode oferecer a seus beneficiários sem comprometer todo o sistema da
saúde.
Tratamentos promissores sem confirmação adequada devem ser
considerados, mas não podem fazer parte da lista de recomendações. Os
tratamentos aqui expostos têm classificação 1 e 2A de consenso baseadas em
níveis de evidência.
Nossa intenção (e obrigação) é permanecer atentos às modificações
ocasionadas pelo progresso oncológico continuo. Estamos convivendo com a
fase extremamente apaixonante da luta contra o câncer que é a terapia alvo-
molecular; passamos a entender e tratar células doentes ao invés de órgãos com
neoplasias. A descoberta das vias intrínsecas que comandam o crescimento
celular abre um novo horizonte terapêutico. Surgem drogas capazes de bloquear,
cada vez mais eficientemente, estes caminhos com mínimo dano às células
normais. É tecnologia de ponta, cara e já com resultados animadores!
Indiscutivelmente terão cada vez mais espaço nas próximas revisões sempre com
grande preocupação em seu custo/beneficio.
Estas recomendações foram baseadas nestas e noutras fontes:
� ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/
� ASCO – American Society of Clinical Oncology - www.asco.org/guidelines
� EMEA - European Medicines Agency - www.emea.europa.eu
3
� ESMO - European Society of Medical Oncology - www.esmo.org/
� FDA - US Food and Drug Administration - www.fda.gov/
� MOC - Manual de Oncologia Clínica do Brasil - www.mocbrasil.com
� NCCN – The National Comprehensive Cancer Network – www.nccn.orgl
� NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence - www.nice.org.uk/
� SBOC - Sociedade Brasileira de Oncologia Clinica - www.sboc.org.br/
Como sempre, seguimos aguardando sua colaboração!
SSEERRGGIIOO LLAAGGOO
CCOOOORRDDEENNAADDOORR DDOO PPRROOGGRRAAMMAA
4
ÍÍNNDDIICCEE
1. Adenocarcinoma de sitio primário desconhecido.........................................................................7
2. Adrenal (Carcinoma de Cortical)................................................................................................................7
3. Bexiga...................................................................................................................................................................8
4. Cabeça e pescoço.......................................................................................................................................10
5. Canal anal........................................................................................................................................................14
6. Carcinóide........................................................................................................................................................15
7. Carcinomatose meníngea...........................................................................................................................15
8. Colo de útero...................................................................................................................................................16
9. Cólon..................................................................................................................................................................18
10. Doença trofoblástica gestacional.............................................................................................................19
11. Endométrio........................................................................................................................................................21
12. Esôfago..............................................................................................................................................................21
13. Estômago...........................................................................................................................................................24
14. Fatores de crescimento.................................................................................................................................27
15. Fígado.................................................................................................................................................................28
16. Germinativo de ovário (coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionário misto).............28
17. Germinativo de ovário (disgerminoma puro).........................................................................................30
18. Germinativo não seminomatoso................................................................................................................32
19. Hipercalcemia.................................................................................................................................................35
20. Leucemia linfocítica crônica.......................................................................................................................35
21. Linfoma cutâneo.............................................................................................................................................36
22. Linfoma de Hodgkin.......................................................................................................................................37
23. Linfoma difuso de grandes células............................................................................................................39
24. Linfoma do manto..........................................................................................................................................43
25. Linfoma folicular..............................................................................................................................................44
26. Linfoma relacionado à síndrome de imunodeficiência adquirida..................................................46
27. Mama.................................................................................................................................................................46
28. Melanoma.........................................................................................................................................................54
29. Mesotelioma pleural.......................................................................................................................................55
30. Mieloma múltiplo.............................................................................................................................................55
31. Neuroendócrino indiferenciado.................................................................................................................57
32. Ovário, trompa de falópio e peritônio......................................................................................................57
5
33. Pâncreas............................................................................................................................................................60
34. Próstata..............................................................................................................................................................60
35. Pulmão não pequenas células...................................................................................................................62
36. Pulmão pequenas células............................................................................................................................66
37. Reto.....................................................................................................................................................................68
38. Rim.......................................................................................................................................................................69
39. Sarcoma de Kaposi........................................................................................................................................69
40. Sarcoma de partes moles.............................................................................................................................70
41. Seminoma.........................................................................................................................................................71
42. Sistema nervoso central (gliomas).............................................................................................................73
43. Timoma e carcinoma de timo.....................................................................................................................74
44. Tireóide (Carcinoma anaplásico e medular).........................................................................................75
45. Vias biliares........................................................................................................................................................76
6
TTAABBEELLAASS
Tabela 1 Categorias de consenso baseadas em níveis de evidência..........................77
Tabela 2 Antieméticos.................................................................................................................77
Tabela 3 Fatores prognósticos em colo de útero.................................................................78
Tabela 4 Fatores prognósticos em doença trofoblástica gestacional...........................79
Tabela 5 Fatores prognósticos em cólon estádio II..............................................................80
Tabela 6 Fatores prognósticos em linfoma folicular.............................................................80
Tabela 7 Fatores prognósticos em próstata ..........................................................................81
Tabela 8 Fatores prognósticos em seminoma.......................................................................82
Tabela 9 Fatores prognósticos em germinativo não seminomatoso..............................83
Tabela 10 Fatores prognósticos em superficial de bexiga...................................................84
7
11.. AADDEENNOOCCAARRCCIINNOOMMAA DDEE SSÍÍTTIIOO PPRRIIMMÁÁRRIIOO DDEESSCCOONNHHEECCIIDDOO
1.1. PACLITAXEL + CARBOPLATINA:
� Primeira linha em doença irressecável.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 6 EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
22.. AADDRREENNAALL ((CCAARRCCIINNOOMMAA DDEE CCOORRTTIICCAALL))
7.1. CISPLATINA + ETOPOSIDE:
•• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D3
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
7.2. DOXORRUBICINA
• Segunda linha
DOXORRUBICINA 60 MG/M2 EV EM 10 MINUTOS D1
21/21 DIAS X 3-6 CICLOS
MODERADO RISCO DE ÊMESE
8
33.. BBEEXXIIGGAA
2.1. MVAC:
�� Neoadjuvante em tumores localmente avançados.
METOTREXATE 30 MG/M² EV D1 D15 D22
VINBLASTINA 3 MG/M² EV D2 D15 D22
DOXORRUBICINA 30 MG/M² EV EM BOLUS D2
CISPLATINA 70 MG/M² EV D2
28/28 DIAS X 3 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
2.2. GEMCITABINA + CISPLATINA
�� Primeira linha em doença localmente avançada ou metastática.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV EM 30 MINUTOS D1 D8 D 15
CISPLATINA 70 MG/M² EV EM 01 HORA D1
28/28 DIAS X 3 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
9
2.3. GEMCITABINA + CARBOPLATINA
�� Primeira linha em doença localmente avançada ou metastática, em paciente com
perda de função renal.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8
CARBOPLATINA AUC 4 EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
2.4. RADIOTERAPIA + CISPLATINA
�� Intenção de preservação da bexiga em doença localizada.
CISPLATINA 100 MG/M² EV D1 D22
CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA
ALTO RISCO DE EMESE
2.5. BCG INTRAVESICAL:
�� Adjuvante em tumores superficiais de alto risco (TABELA 13).
BCG
80 A 120 MG
DILUIR EM 40 A 60 ML DE SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E APLICAR VIA INTRAVESICAL
(MANTER POR 2 HORAS)
SEMANAL X 6
MÍNIMO RISCO DE EMESE
10
2.6. MITOMICINA INTRAVESICAL:
�� Alternativa ou uso de BCG em tumores superficiais de alto risco (TABELA 10).
MITOMICINA
20 MG
DILUIR EM 20 ML DE ÁGUA DESTILADA E APLICAR VIA INTRAVESICAL (MANTER POR 2
HORAS)
SEMANAL X 6
MÍNIMO RISCO DE EMESE
44.. CCAABBEEÇÇAA EE PPEESSCCOOÇÇOO
3.2. RADIOTERAPIA + CISPLATINA:
• Primeira linha em tumores irressecáveis.
• Primeira linha com intenção de preservação de laringe e hipofaringe.
• Primeira linha em carcinoma de nasofaringe localmente avançado.
• Tratamento adjuvante, quando indicado.
CISPLATINA 30 MG/M² EV EM 1 HORA
D1
SEMANAL CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA
ALTO RISCO DE EMESE
EXCEPCIONALMENTE E EM CASOS SELECIONADOS, PODERÁ SER CONSIDERADO O
USO DE CETUXIMAB CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA.
11
3.3. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença irressecável.
FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS D1 D2 D3 D4
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
21/21 OU 28/28 DIAS X 6 CICLOS
2 CICLOS ANTES, 1 CICLO CONCOMITANTE E 3 CICLOS APÓS A RADIOTERAPIA
ALTO RISCO DE EMESE
3.4. FLUOROURACIL + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática ou recorrente para pacientes com
“performance status” ≤ 1
FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24
HORAS D1 D2 D3 D4
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
21/21 OU 28/28 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
3.5. PACLITAXEL:
• Segunda linha em doença metastática ou recorrente.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV EM 3 HORAS D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
12
3.6. DOCETAXEL:
• Segunda linha em doença metastática ou recorrente.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
3.7. METOTREXATE:
• Terceira linha em doença metastática ou recorrente.
METOTREXATE 40 MG/M² EV D1 D8 D15 D22
28/28 DIAS X 4 CICLOS, SE PROGRESSÃO, TRATAMENTO SINTOMÁTICO
BAIXO RISCO DE EMESE
3.8. LINFOEPITELIOMAS:
• Tratamento curativo.
QT + RT
CISPLATINO
100 MG/M2 D1 D22 D43
OU
30 MG/M2/SEMANA ENQUANTO EM RADIOTERAPIA
13
ADJUVANTE
CISPLATINO 80 MG/M2 D1
5-FLUOROURACIL 1000 MG/M2 EM INFUSÃO CONTINUA D1 A D4 3 – 4 CICLOS
ADJUVANTE
CISPLATINO 80 MG/M2 D1
5-FLUOROURACIL 1000 MG/M2 EM INFUSÃO CONTINUA D1 A D4 3 – 4 CICLOS
OU
BLEO 30 MG
5-FU 650 MG/M2 D1
CISPLATINO 20 MG/M2 D1 A D5
3 – 4 CICLOS
14
55.. CCAANNAALL AANNAALL
4.1. RADIOTERAPIA + MITOMICINA + FLUOROURACIL:
• Estádios II e III.
MITOMICINA 10 MG/M² EV
D1 E D29
FLUOROURACIL
1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS
D1 D2 D3 D4 CONCOMITANTE COM OS PRIMEIROS DIAS
DA RADIOTERAPIA
D29 D30 D31 D32 CONCOMITANTE COM OS ÚLTIMOS DIAS
DA RADIOTERAPIA
BAIXO RISCO DE EMESE
4.2. RADIOTERAPIA + CISPLATINA + FLUOROURACIL:
• Se doença residual em biópsia após tratamento com radioterapia + mitomicina +
fluorouracil.
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
FLUOROURACIL
1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS
D1 D2 D3 D4
BOOST DE RADIOTERAPIA POR 5 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
4.3. FLUOROURACIL + CISPLATINA:
• Se doença residual metastática ou recidivada.
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR
24 HORAS
D1 D2 D3 D4
ALTO RISCO DE EMESE
15
66.. CCAARRCCIINNÓÓIIDDEE
5.1. OCTREOTIDE:
• Neuro-endócrinos bem diferenciados, pancreáticos, paragangliomas,
feocromocitomas, carcinoma medular de tireóide.
OCTREOTIDE 200 MCG/DIA SC
DIVIDIR A DOSE EM 02 APLICAÇÕES DIÁRIAS POR 2 A 4 SEMANAS E, APÓS:
OCTREOTIDE LAR DEPOT 30 MG IM
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS”
MÍNIMO RISCO DE EMESE
5.2. INTERFERON:
• Segunda linha.
INTERFERON 5 MU SC D1 D3 D5
ATÉ PROGRESSÃO
MÍNIMO RISCO DE EMESE
77.. CCAARRCCIINNOOMMAATTOOSSEE MMEENNÍÍNNGGEEAA
8.1. METHOTREXATE INTRATECAL:
Primeira linha.
METHOTREXATE 12 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1 D4
INDUÇÃO: 4 SEMANAS - MANUTENÇÃO - 12 MG 1 AO MÊS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
16
8.2. METHOTREXATE INTRATECAL:
Primeira linha.
METHOTREXATE 12 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1
MANUTENÇÃO: 28/28 DIAS X 4 CICLOS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
8.3. CITARABINA INTRATECAL:
Segunda linha.
CITARABINA 50 MG VIA RESERVATÓRIO DE OMMAYA D1 D4
INDUÇÃO: 4 SEMANAS / MANUTENÇÃO 28/28 DIAS X 4 CICLOS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
88.. CCOOLLOO DDEE ÚÚTTEERROO
9.1. RADIOTERAPIA + CISPLATINA:
• Neoadjuvante em bulky IB2 e IIA (≥ 4 cm).
• Adjuvante em tumores com intermediário risco de recorrência (TABELA 3).
• Adjuvante em tumores com alto risco de recorrência (TABELA 3).
• Primeira linha em doença localmente avançada (IIB, IIIA, IIIB e IVA).
CISPLATINA 40 MG/M² EV D1
SEMANAL CONCOMITANTE A RADIOTERAPIA
ALTO RISCO DE EMESE
17
9.2. CISPLATINA:
• Primeira linha em doença recorrente ou metastática.
CISPLATINA 50 MG/M² (MÁXIMO 70) EV D1
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
9.3. PACLITAXEL:
• Segunda linha em doença recorrente ou metastática.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
9.4. PACLITAXEL + CARBOPLATINA
• Primeira linha em doença recorrente ou metástica.
PACLITAXEL 175 MG/M2 EV EM 3 HORAS D1
CARBOPLATINA AUC 5 EV EM 30 MINUTOS
D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE ÊMESE
18
99.. CCÓÓLLOONN
10.1. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO (ROSWELL PARK):
• Adjuvante em estádio II de alto risco (TABELA 6).
• Adjuvante em estádio III.
FLUOROURACIL 450 MG/M² EV D1 A D5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 A D5
4/4 SEMANAS POR 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
10.2. FOLFOX 6:
• Adjuvante em estádio III.
• Primeira e segunda linha em doença irressecável ou metastática.
OXALIPLATINA
85 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1
GLUCONATO DE CÁLCIO 10%: 1 GRAMA EV EM 30 MINUTOS ANTES E DEPOIS DA
INFUSÃO DE OXALIPLATINA.
SULFATO DE MAGNÉSIO 10%: 1 GRAMA EV EM 30 MINUTOS ANTES E DEPOIS DA
INFUSÃO DE OXALIPLATINA.
FLUOROURACIL 400 MG/M² EV PUSH - D1
ÁCIDO FOLÍNICO 400 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1
FLUOROURACIL 2.400 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 46 HORAS - D1
14/14 DIAS X 12 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
19
10.3. FOLFIRI:
• Primeira e segunda linha em doença irressecável ou metastática.
IRINOTECANO 180 MG/M² EV - D1
FLUOROURACIL 400 MG/M² EV PUSH - D1
ÁCIDO FOLÍNICO 200 MG/M² EV EM 2 HORAS - D1
FLUOROURACIL 2.400 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 46 HORAS - D1 D2
14/14 DIAS X 12 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
10.4. IRINOTECANO:
• Segunda linha para pacientes que não toleram regimes mais intensos.
IRINOTECANO 125 MG/M² EV EM 90 MINUTOS D1 D8 D15 D22
6/6 SEMANAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
*CETUXIMAB / BEVACIZUMAB, PARA TRATAMENTO PALIATIVO COM FOLFOX OU FOLFIRI SERÃO ANALISADOS INDIVIDUALMENTE.
EM ADJUVÂNCIA, ATÉ O PRESENTE MOMENTO, NÃO SERÃO LIBERADOS.
1100.. DDOOEENNÇÇAA TTRROOFFOOBBLLÁÁSSTTIICCAA GGEESSTTAACCIIOONNAALL
11.1. METOTREXATE:
• Primeira linha em baixo risco (Tabela 4).
METOTREXATE 50 MG/M² EV D1
SEMANAL MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG
BAIXO RISCO DE EMESE
20
11.2. DACTINOMICINA:
• Primeira linha em baixo risco (Tabela 4).
DACTINOMICINA 1,25 MG/M² EV D1
14/14 DIAS MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG
ALTO RISCO DE EMESE
11.3. DACTINOMICINA:
• Segunda linha em baixo risco (Tabela 4).
DACTINOMICINA 0,5 MG EV
(DOSE TOTAL DIÁRIA) D1 D2 D3 D4 D5
2/2 SEMANAS MANTER POR MAIS 2 SEMANAS APÓS NORMALIZAÇÃO DO BETA-HCG
ALTO RISCO DE EMESE
11.4. EP:
• Primeira linha em alto risco (Tabela 4).
• Segunda linha em recidiva metotrexate e actinomicina-resistente.
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
21
1111.. ENDOMÉTRIO
12.1. DOXORRUBICINA:
• Primeira linha em doença recorrente ou metastática.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV D1
21/21 DIAS POR 7 (NO MÁXIMO) CICLOS, DEPENDENDO DA FUNÇÃO CARDÍACA
MODERADO RISCO DE EMESE
12.2. PACLITAXEL + CARBOPLATINA:
• Primeira ou segunda linha em doença recorrente ou metastática
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 5 OU 6 EV D1
21/21
MODERADO RISCO DE EMESE
1122.. EESSÔÔFFAAGGOO
13.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + CISPLATINA:
• Adjuvante em T1 - T3 com ressecção R0 com LN+ (adenocarcinoma distal ou na
junção gastro-esofágica).
• Adjuvante em T1- T3 com ressecção R1 ou R2.
• Primeira linha em tumor inoperável ou T4.
FLUOROURACIL 1000 MG/M² INFUSÃO EV COTÍNUA POR 24
HORAS D1 D2 D3 D4
CISPLATINA 75 MG/M² EV D 1
28/28 DIAS X 4 CICLOS 1 CICLO ANTES, 2 CICLOS CONCOMITANTE E 1 CICLO APÓS A RADIOTERAPIA
ALTO RISCO DE EMESE
22
13.2. PACLITAXEL + CARBOPLATINA:
• Primeira linha em tumor inoperável, irressecável ou metastático.l
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 6 EV D 1
21/21 DIAS
MODERADO RISCO DE EMESE
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:
PACLITAXEL 50 MG/M2 D1
CARBOPLATINA AUC 2
SEMANAL, ENQUANTO EM RADIOTERAPIA
13.3. PACLITAXEL
• Segunda linha.
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:
PACLITAXEL 175 MG/M2 EV D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
23
• Neo-adjuvante - esôfago distal (adenocarcinoma ou junção esôfago-gástrica)
ECF X 3 – CIR – ECF X 3 APÓS RESSECÇÃO R0
4-EPIRUBICINA 50 MG/M2 D1
DDP 60 MG/M2 D1
5-FU 200 MG/M2 EV, BOMBA DE INFUSÃO POR 3 SEMANAS
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
DCF:
• Alternativa de primeira linha em adenocarcinoma irressecável ou metástico.
DOCETAXEL 75 MG/M2 EV EM 1 HORA D1
CISPLATINA 75 MG/M2 EV EM 1 HORA D1
FLUOROURACIL 750 MG/M2 INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24
HORAS D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 6 CICLOS
ALTO RISCO DE ÊMESE
24
1133.. EESSTTÔÔMMAAGGOO
14.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:
• Adjuvante em tumores estádios IB – IV (M0) para pacientes com “performance status”
≤ 1 submetidos a ressecção curativa (R0).
FLUOROURACIL 425 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
28 DIAS ANTES DA RADIOTERAPIA
FLUOROURACIL 400 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4
CONCOMITANTE COM OS PRIMEIROS DIAS DA RADIOTERAPIA
FLUOROURACIL 400 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3
CONCOMITANTE COM OS ÚLTIMOS DIAS DA RADIOTERAPIA
FLUOROURACIL 425 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS X 2 CICLOS APÓS A RADIOTERAPIA
25
14.2. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
FLUOROURACIL 425 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
14.3. FOLFOX4
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
FLUOROURACIL 400 MG/M² EV BOLUS D 1
ÁCIDO FOLÍNICO 200 MG/M² EV EM 2 HORAS D1 D2
FLUOROURACIL 600 MG/M² EM BOMBA DE INFUSÃO POR
22 HORAS D1 D2
OXALOPLATINO 85 MG/M² D1
2/2 SEMANAS MODERADO RISCO DE EMESE
26
14.4. ECF:
• Peri-operatório em doença localizada estadio ≥ 2 potencialmente ressecável. (3 ciclos
pré-operatórios, 3 a 6 semanas de intervalo, cirurgia, 6 a 12 semanas de intervalo e 3
ciclos pós-operatórios).
EPIRRUBICINA 50 MG/M² EV EM BOLUS D 1
CISPLATINA 60 MG/M² EV EM 1 HORA D1
FLUOROURACIL 200 MG/M² INFUSÃO EV CONTÍNUA POR 24 HORAS X 21 DIAS
21/21 DIAS X 6 CICLOS EM PERI-OPERATORIO; EM METASTÁTICO NÃO HÁ DEFINIÇÃO DE CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
14.5. CISPLATINA + DOCETAXEL:
• Primeira e segunda linha em doença irressecável ou metastática.
CISPLATINA 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1
DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
27
1144.. FFAATTOORREESS DDEE CCRREESSCCIIMMEENNTTOO GGRRAANNUULLÓÓCCIITTOOSS
15.1. FILGRASTIMA:
�� Prevenção primária de neutropenia febril em pacientes com indicação no seguinte
protocolo: ICE
�� Prevenção secundária em pacientes com episódio prévio de neutropenia severa nos
quais não esteja indicada redução de dose (tumores potencialmente curáveis, como
leucemias, linfomas, tumores germinativos, tumores pediátricos, tumores da família
Ewing e osteossarcoma).
FILGRASTIMA 5 µG/KG/DIA SC OU 300 µG/DIA 5 DIAS OU ATÉ NEUTRÓFILOS EM 10.000/UL
INICIAR 24 HS APÓS QUIMIOTERAPIA MÍNIMO RISCO DE EMESE
15.2. ERITROPOETINA:
�� Anemia induzida por quimioterapia (concentração de hemoglobina ≤ 10 g/dl) em
pacientes não aptos a terapia transfusional.
ERITROPOETINA 40.000 UI SC D1 OU 150 A 300 UI/KG SC D1 D3 E D5
4 A 8 SEMANAS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
* Indicação controversa (FDA) em neoplasias de Pulmão (não células pequenas);
mama; cabeça e pescoço; linfomas e CA de colo uterino.
28
1155.. FFÍÍGGAADDOO
16.1. FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:
• Primeira linha em doença irressecável, paliativo.
FLUOROURACIL 425 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
16.2. DOXORRUBICINA:
• Primeira, ou segunda linha em doença irressecável, paliativo.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV EM BOLUS D1
21/21 DIAS, MÁXIMO 7 - 8 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
1166.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO DDEE OOVVÁÁRRIIOO ((CCOORRIIOOCCAARRCCIINNOOMMAA,, TTEERRAATTOOMMAA EE CCAARRCCIINNOOMMAA
EEMMBBRRIIOONNÁÁRRIIOO MMIISSTTOO))
17.1. BEP:
• Adjuvante para estadios I (exceto teratoma imaturo grau 1), II e III.
• Primeira linha em doença residual.
BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 3 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
29
17.2. VAC:
• Segunda linha.
VINCRISTINA 1,5 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) D1
DACTINOMICINA 350 µG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CICLOFOSFAMIDA 150 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS X 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
17.3. VIP:
• Segunda linha.
VINBLASTINA 4 MG/M² EV D1 D2
IFOSFAMIDA 1200 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOSANTES DA IFOSFAMIDA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
30
1177.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO DDEE OOVVÁÁRRIIOO ((DDIISSGGEERRMMIINNOOMMAA PPUURROO))
18.1. BEP:
• Adjuvante para estádios II e III.
• Primeira linha em doença residual.
BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 3 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
18.2. EP:
• Adjuvante para estádios II e III de baixo risco.
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
31
18.3. VIP:
• Segunda linha em doença residual.
VINBLASTINA 4 MG/M² EV D1 D2
IFOSFAMIDA 1200 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
TIP:
• Alternativa em segunda linha.
PACLITAXEL 175 MG/M2 EV EM 3 HORAS D1
IFOSFAMIDA 1000 MG/M2 EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
200 MG/M2 EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
200 MG/M2 EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M2 EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
FILGRASTIMA 5 µG/KG SC X 10 DIAS
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE ÊMESE
32
1188.. GGEERRMMIINNAATTIIVVOO NNÃÃOO SSEEMMIINNOOMMAATTOOSSOO //TTEESSTTÍÍCCUULLOO EEXXTTRRAAGGOONNAADDAALL
19.1. BEP:
� Adjuvante ou primeira linha em risco baixo (TABELA 9).
BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 1 A 2 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
19.2. EP:
� Alternativa de adjuvante ou primeira linha em risco baixo (TABELA 9).
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
33
19.3. BEP:
� Adjuvante ou primeira linha em risco intermediário e alto (TABELA 9).
BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 3 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
19.4. VIP:
� Segunda linha (etoposide-sensível).
ETOPOSIDE 75 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
IFOSFAMIDA 1200 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
34
19.5. TIP:
� Segunda linha (etoposide-resistente).
PACLITAXEL
175 MG/M² EV EM 3 HORAS (*) D1
OU
250 MG/M2 EM INFUSÃO DE 24 HORAS
IFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
200 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
200 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
ou
19.6. VeIP:
� Segunda linha (etoposide-resistente).
VINBLASTINA 0,11 MG/M2 D1 E D2
IFOSFAMIDA + MESMA + CISPLATIVA
35
1199.. HHIIPPEERRCCAALLCCEEMMIIAA
20.1. PAMIDRONATO:
� Cálcio sérico corrigido ≥ 12 mg/dl.
PAMIDRONATO 90 MG EV EM 2 HORAS D1
28/28 DIAS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
20.2. ZOLEDRONATO:
� Cálcio sérico corrigido ≥ 12 mg/dl.
ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D1
28/28 DIAS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
2200.. LLEEUUCCEEMMIIAA LLIINNFFOOCCÍÍTTIICCAA CCRRÔÔNNIICCAA
LLIINNFFOOMMAA LLIINNFFOOCCIITTIICCOO DDEE PPEEQQUUEENNAASS CCÉÉLLUULLAASS
21.1. FLUDARABINA:
• Primeira ou segunda linha em pacientes com doença: sintomática, inequivocamente
progressiva, bulky ou com envolvimento de órgãos vitais.
FLUDARABINA 25 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS X 6 CICLOS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
36
21.2. FCR - FLUDARABINA + CICLOFOSFAMIDA + RITUXIMAB
• Primeira e segunda linha em pacientes com doença: sintomática, inequivocamente
progressiva, bulky ou com envolvimento de órgãos vitais.
FLUDARABINA 25 MG/M² EV D1 D2 D3
CICLOFOSFAMIDA 250 MG/M² EV D1 D2 D3
RITUXIMAB 350MG/M2 D1 (1º CICLO) E 500 MG/M2 (2º. AO 6º. CICLOS)
28 /28 DIAS - MODERADO RISCO DE EMESE
2211.. LLIINNFFOOMMAA CCUUTTÂÂNNEEOO
22.1. CVP:
• Primeira linha em estadio IV.
CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV D1
VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) D1
PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
37
2ª LINHA - MONOQUIMIOTERAPIA
GEMCITABINE 1.200 MG/M2 D1 D8 D15 28/28 DIAS
OU
FLUDARABINE 25 MG/M2 D1 A D5
28/28 DIAS
OU
PENTOSTATINA 4 MG/M2 EV 14/14 DIAS
OU
DOXORUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA 40 MG/M2 28/28 DIAS
2222.. LLIINNFFOOMMAA DDEE HHOODDGGKKIINN
23.1 ABVD
• Primeira linha em estadios I e II.
DOXORRUBICINA 25 MG/M² EV D1 D15
BLEOMICINA 10 MG/M² EV D1 D15
VINBLASTINA 6 MG/M² EV D1 D15
DACARBAZINA 375 MG/M² EV D1 D15
28/28 DIAS X 2 A 4 CICLOS * * ESTADIOS III E IV 6 A 8 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
38
23.2. ICE:
• Segunda linha
IFOSFAMIDA 1800 MG/M² EV D1 D2 D3
MESNA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3
CARBOPLATINA AUC 5 EV D1
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3
FILGRASTIMA 5 µG/KG SC
D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
MODESTO RISCO DE EMESE
23.3. ESHAP:
• Terceira linha
ETOPOSIDE 40 MG/M² EV D1 D2 D3 D4
METILPREDNISOLONA 500 MG/M² EV D1 D2 D3 D4
CISPLATINA 25 MG/M² EV INFUSÃO CONTÍNUA POR 24
HORAS D1 D2 D3 D4
CITARABINA 2000 MG/M² EV D5
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
39
2233.. LLIINNFFOOMMAA DDIIFFUUSSOO DDEE GGRRAANNDDEESS CCÉÉLLUULLAASS
24.1. RADIOTERAPIA + CHOP-R:
• Primeira linha CD 20 + estadios I e II bulky e não bulky.
CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV - D1
DOXORRUBICINA 50 MG/M² EV D1
VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) - D1
PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5
RITUXIMABE
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO: INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES: INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
D1
21/21 DIAS X 4CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
40
24.2. CHOP-R:
• Primeira linha CD 20 + estadios III e IV.
CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV D1
DOXORRUBICINA 50 MG/M² EV D1
VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) - D1
PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5
RITUXIMABE
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO: INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES: INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
D1
21/21 DIAS X 4CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
41
24.3. R-ICE:
• Regime de indução seguida de TMO.
IFOSFAMIDA 1800 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3
MESNA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3
CARBOPLATINA AUC 5 EV D1
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3
FILGRASTIMA 5 µG/KG SC
D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
RITUXIMABE
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO: Iniciar com 50 mg/hora aumentando 50 mg/hora a cada 30
minutos até máximo de 400 mg/hora.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES: Iniciar com 100 mg/hora aumentando 100 mg/hora a cada 30
minutos até máximo de 400 mg/hora.
D1
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
29.4. ESHAP-R:
42
• Segunda linha.
ETOPOSIDE 40 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4
METILPREDNISOLONA 500 MG/M² EV EM 15 MINUTOS D1 D2 D3 D4
CISPLATINA 25 MG/M² EV INFUSÃO CONTÍNUA POR 24 HORAS D1 D2 D3 D4
CITARABINA 2000 MG/M² EV EM 2 HORAS D5
RITUXIMABE 375 MG/M² D1
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
43
2244.. LLIINNFFOOMMAA DDOO MMAANNTTOO
25.1. CHOP-R:
•• Primeira linha CD20+ em qualquer estadio.
CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV - D1
DOXORRUBICINA 50 MG/M² EV D1
VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) - D1
PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5
RITUXIMABE
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO:
INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30 MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES:
INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30 MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
D1
21/21 DIAS X 6 A 8 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
44
25.2.
• Segunda linha CD20+.
RITUXIMAB 375 MG/M2 - D1
IFOSFAMIDA 5 G/M2 EM 24 HORAS
D2
(MESNA 1:1 NO MESMO FRASCO)
VP 16 100 MG/M2 D1 AO D3
CARBO AUC 5 NO D2
28/28 DIAS
2255.. LLIINNFFOOMMAA FFOOLLIICCUULLAARR
26.1. CVP-R
•• Primeira linha em pacientes com doença de alto risco CD20+ (TABELA 6).
CICLOFOSFAMIDA 750 MG /M² EV - D1
VINCRISTINA 1,4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG) - D1
PREDNISONA 100 MG VO D1 D2 D3 D4 D5
RITUXIMABE
* MANUTENÇÃO COM 375 MG/M2 2/2
MESES X 4
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO: INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES: INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
D1
21/21 DIAS X 6 A 8 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
45
2ª. LINHA - R-FCM
RITUXIMAB 375 MG/M2 - D1
FLUDARA 25 MG/M2 - D2 A D4
CICLOFOSFAMIDA 200 MG/M2 - D2 A D4
MITOXANTRONA 8 MG/M2 - D2
26.2. CVP-R
SEGUNDA LINHA CD 20+; PACIENTE COM BAIXO PS
RITUXIMABE
375 MG/M² EV
PRIMEIRA INFUSÃO: INICIAR COM 50 MG/HORA AUMENTANDO 50 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
INFUSÕES SUBSEQÜENTES: INICIAR COM 100 MG/HORA AUMENTANDO 100 MG/HORA A CADA 30
MINUTOS ATÉ MÁXIMO DE 400 MG/HORA.
D1
SEMANAL X 4 CICLOS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
46
2266.. LLIINNFFOOMMAA RREELLAACCIIOONNAADDOO ÀÀ SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE IIMMUUNNOODDEEFFIICCIIÊÊNNCCIIAA AADDQQUUIIRRIIDDAA
27.1. M-BACOD:
• Primeira linha.
CICLOFOSFAMIDA 300 MG/M2 D1
DOXORRUBICINA 25 MG/M2 D 1
VINCRISTINA 1,4 MG/M2 D1 (MÁXIMO 2 MG)
BLEOMICINA 4 U/M2 D 1
DEXAMETASONA 3 MG/M2 D 1 AO D5
METHOTREXATE 200 MG/M2 NO D 15
21/21 DIAS
* PROFILAXIA DO SNC NO 1º CICLO COM ARA-C 50 MG INTRA -TECAL EM D1, D8, D15 E D22 X 6 CICLOS
2277.. MMAAMMAA
28.1. CMF:
• Adjuvante, Paliativo (ciclos não limitados)
CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1 D8
METOTREXATE 40 MG/M² EV D1 D8
FLUOROURACIL 600 MG/M² EV
D1 D8
28/28 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
47
28.2. AC:
• Neoadjuvante.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
• Doxorubicina poderá ser substituída por Epirubicina com correção de dose (+20%).
28.3. FAC:
• Adjuvante.
• Primeira linha em doença metastática (limite de 7 – 8 ciclos).
FLUOROURACIL 500 MG/M² EV D1
DOXORRUBICINA 50 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 500 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
48
28.4. FEC 90:
• Adjuvante.
FLUOROURACIL 500 MG/M² EV D1
EPIRUBICINA 90 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 500 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
28.5. ACT (PACUTAXEL):
• Adjuvante com alto risco de recidiva.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 3.4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
Seguido de:
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 3.4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
49
28.6. TRASTUZUMABE:
• Adjuvante em tumores > 1 cm com cerb-B2 +++ ou FISH positivo em alto risco. Iniciar
somente após o término de antraciclicos. Pode ser empregado na segunda fase dos
esquemas ACT/AC-T.
• Paliativo com outras drogas.
TRASTUZUMABE
DOSE INICIAL: 8 MG/KG EV
D1
MANUTENÇÃO: 6 MG/KG EV
D1
21/21 DIAS X 12 MESES
BAIXO RISCO DE EMESE
ALTO RISCO: NO MÍNIMO 02 DOS SEGUINTES FATORES KI 67 > 20; <35 ANOS; RECEPTORES HORMONAIS (RH) NEGATIVOS.
* Em pacientes recidivados, HER 2 positivo, pós-uso de Trastuzumabe, o uso de Lapatinib
(250mg/dia) poderá ser avaliado individualmente.
28.7. AC-T (DOCETAXEL):
• Neoadjuvante ou adjuvante em tumor localmente avançado com alto risco de
recidiva.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 3 OU 4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
50
Seguido de:
DOCETAXEL 100 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 3 OU 4 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
Esquema Alternativo:
DOCETAXEL 75 MG/M² EV D1
CICLOFOSFAMIDA 600 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
28.8. TRASTUZUMABE + PACLITAXEL:
• Primeira ou segunda linha (cerb-B2 +++ ou FISH +) em doença metastática após uso ou
contra-indicação de antraciclina.
TRASTUZUMABE
DOSE INICIAL: 8 MG/KG EV
D1
MANUTENÇÃO: 6 MG/KG EV 21/21 DIAS
D1
ATÉ PROGRESSÃO
PACLITAXEL 80 MG/M² EV D1
SEMANAL X 3 A CADA 4 SEMANAS ATÉ PROGRESSÃO
BAIXO RISCO DE EMESE
51
• Paclitaxel poderá ser usado como monoquimioterapia, independente do status HER2.
PAMIDRONATO 90 MG EV
OU
ZOLEDRONATO 4 MG EV D1
A CADA 28 DIAS, EM MTS ÓSSEAS E/OU HIPERCALCEMIA
28.9. VINORELBINE / GEMCITABINE (mono ou poliquimioterapia)
SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA APÓS USO OU CONTRA-INDICAÇÃO DE ANTRACICLINA
VINORELBINE 25 MG/M² EV D1, D8 A CADA 21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
ou
SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA APÓS USO OU CONTRA-INDICAÇÃO DE ANTRACICLINA
GEMCITABINE 1.250 MG/M2 EV D1, D8, D15 A CADA 28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
ou
SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA APÓS USO OU CONTRA-INDICAÇÃO DE ANTRACICLINA
GEMCITABINE 1.250 MG/M2 EV D1, D8, D15 A CADA 28 DIAS
PACLITAXEL 175 MG/M2 EV D1 A CADA 21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
52
28.10. DOCETAXEL:
PRIMEIRA OU SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA
DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
Ou
PRIMEIRA OU SEGUNDA LINHA EM DOENÇA METASTÁTICA.
DOCETAXEL 36 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D8 D15 D22 D29 D36
8/8 SEMANAS
BAIXO RISCO DE EMESE
EM TUMORES TRIPLO NEGATIVOS (HER2 NEG; RESTR. NEG E RPROG. NEGATIVOS) PODEM SER UTILIZADOS PROTOCOLOS COM AGENTES PLATINADOS
E/OU TAXANOS (ANALISADOS INDIVIDUALMENTE)
28.11. FULVESTRANTO
• Segunda linha hormonal em doença metastática, pós-menopausicas, após falha de
tamoxifeno ou inibidor da aromatase.
FULVESTRANTO 250 MG IM D1
28/28 DIAS ATÉ PROGRESSÃO
MÍNIMO RISCO DE EMESE
53
28.12. GOSERELINA
• Adjuvante em axila negativa com receptores de estrógeno ou progesterona
positivos como alternativa ao CMF na pré-menopausa.
GOSERELINA 3,6 MG SC D1
28/28 DIAS POR 02 ANOS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
28.13. PAMIDRONATO
• Evidência radiológica de destruição óssea.
PAMIDRONATO 90 MG EV EM 02 HORAS D1
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STTUS”
MÍNIMO RISCO DE EMESE
Ou
28.14. ZOLEDRONATO
• Evidência radiológica de destruição óssea.
• Pacientes em uso de Inibidor de Aromatase com osteopenia/osteoporose.
ZOLEDRONATO 4 MG EV
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS” SE POR OSTEOPENIA, 6/6 MESES
MÍNIMO RISCO DE EMESE
54
2288.. MMEELLAANNOOMMAA
29.1. INTERFERON:
•• Adjuvante em estádio III. Após recidiva linfática ressecada, em casos individualizados
em pacientes < 65 anos.
INTERFERON 20 MU /M² EV EM 2 HORAS D1 D2 D3 D4 D5
INDUÇÃO: 4 SEMANAS
MODERADO RISCO DE EMESE
INTERFERON 10 MU /M² SC D1 D3 D5
MANUTENÇÃO: 44 SEMANAS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
29.2. DACARBAZINA:
•• Primeira ou segunda linha em doença avançada.
DACARBAZINA 250 MG/M² EV EM 1 HORA
D1 D2 D3 D4 D5 OU 800 MG/M2 A CADA 21 DIAS
28/28 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
29.3. TEMOZOLAMIDA:
•• Segunda linha em doença avançada.
TEMOZOLAMIDA 200 MG/M² EV /DIA D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
55
2299.. MMEESSOOTTEELLIIOOMMAA PPLLEEUURRAALL
30.1. PEMETREXEDE + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença irressecável.
PEMETREXEDE
500 MG/M² EV EM BOLUS D1
SUPLEMENTAÇÃO:
ÁCIDO FÓLICO: 1 MG VO POR DIA INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.
VITAMINA B12: 1000 MCG IM A CADA 9 SEMANAS INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.
DEXAMETASONA: 4 MG VO 12/12 HORAS POR 3 DIAS INICIANDO NO DIA ANTERIOR.
CISPLATINA 75 MG/M² EV D 1
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
3300.. MMIIEELLOOMMAA MMÚÚLLTTIIPPLLOO
31.1. PAMIDRONATO:
• Evidência radiológica de envolvimento ósseo.
PAMIDRONATO 90 MG EV D 1
28/28 DIAS X 24 MESES
MÍNIMO RISCO DE EMESE
Ou
56
31.2. ZOLEDRONATO:
• Evidência radiológica de envolvimento ósseo.
ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D 1
28/28 DIAS X 24 MESES
MÍNIMO RISCO DE EMESE
31.3. MPT:
• Primeira linha: pacientes não-candidatos a Transplante de Medula Óssea.
MELFALAN 4MG/M2 D1 A D7
PREDNISONA 40 MG/M2 D1 A D7
TALIDOMIDA 100 MG/VO/DIA CONTINUO
6/6 SEMANAS POR 12 CICLOS
31.4. VAD MODIFICADO:
• Indução em pacientes com ≤ 70 anos de idade candidatos a auto TMO.
• Segunda linha.
VINCRISTINA 0,4 MG/M² EV D1 D2 D3 D4
DOXORRUBICINA 9 MG/M² EV EM BOLUS D1 D2 D3 D4
DEXAMETASONA 40 MG VO
D1 D2 D3 D4 D9 D10 D11 D12
D17 D18 D19 D20
28/28 DIAS X 4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
57
31.5. BORTEZOMIBE
• Terceira linha em doença refratária
BORTEZOMIBE 1,3 MG/M2 EV EM BOLO D1 D4 D8 D11
21/21 DIAS X 6-8 CICLOS
BAIXO RISCO DE ÊMESE
3311.. NNEEUURROOEENNDDÓÓCCRRIINNOO IINNDDIIFFEERREENNCCIIAADDOO
32.1. CISPLATINA + ETOPOSIDE:
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
3322.. OOVVÁÁRRIIOO,, TTRROOMMPPAA DDEE FFAALLÓÓPPIIOO EE PPEERRIITTÔÔNNIIOO
33.1. PACLITAXEL + CARBOPLATINA *
• Adjuvante para estádios IC, II e III.
• Neoadjuvante em estadios III e IV (cirurgia de intervalo após 3-4 ciclos).
• Primeira linha em doença metastática.
• Recidiva após 6 meses do término do protocolo de primeira linha (platina-sensível).
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 5 OU 6 EV D1
21/21 DIAS X 4 - 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
58
33.2. DOCETAXEL + CARBOPLATINA:
• Protocolo alternativo com mesmas indicações ao esquema anterior.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 01 HORA D1
CARBOPLATINA AUC 5 EM 30 MINUTOS D1
21/21 DIAS X 4- 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
* Poderá ser usado CISPLATINA na dose de 80-100mg/m².
33.3. CARBOPLATINA:
• Adjuvante para estádios IC, II e III em pacientes intolerantes a taxano.
• Primeira linha em doença metastática* em pacientes intolerantes a taxano.
• Recidiva após 6 meses do término do protocolo de primeira linha (platina-sensível).
CARBOPLATINA AUC 5 OU 6 EV D1
21/21 OU 28/28 DIAS X 6 CICLOS (* Nº INDEFINIDO EM TRATAMENTO PALIATIVO.)
MODERADO RISCO DE EMESE
33.4. PACLITAXEL
• Segunda linha em platina-resistente e taxano-sensível.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
59
33.5. DOCETAXEL
• Segunda linha em platina-resistente e taxano-sensível.
DOCETAXEL 100 - 75 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
33.6. TOPOTECANO:
• Segunda linha em platina e taxano-resistente.
TOPOTECANO 1 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS ATÉ RESISTÊNCIA OU TOXICIDADE
BAIXO RISCO DE EMESE
33.7. GEMCITABINA:
• Segunda linha em platina e taxano-sensível.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8 D15
28/28 DIAS ENQUANTO RESPOSTA
BAIXO RISCO DE EMESE
33.8. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA:
• Segunda linha em platina e taxano-sensível.
DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILADA
40 MG/M² EV D1
28/28 DIAS
MODERADO RISCO DE EMESE
60
3333.. PPÂÂNNCCRREEAASS
34.1. GEMCITABINA:
• Adjuvância e primeira linha em doença irressecável ou metastática.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8 D15
28/28 DIAS X 6 CICLOS EM ADJUVÂNCIA; SEM CICLOS DEFINIDOS QUANDO PALIATIVO
BAIXO RISCO DE EMESE
3344.. PPRRÓÓSSTTAATTAA
35.1. GOSERELINA:
� Neoadjuvante e concomitante com radioterapia para T3, T4 ou N+.
GOSERELINA 3.6 MG SC D1
28/28 DIAS X 3 CICLOS TERCEIRA APLICAÇÃO CONCOMITANTE COM A RADIOTERAPIA
MÍNIMO RISCO DE EMESE
35.2. GOSERELINA:
� Adjuvante e em risco intermediário e alto por 2 anos. (TABELA 7).
� Primeira linha em recidiva bioquímica após radioterapia ou prostatectomia em
pacientes de alto risco (TABELA 7).
� Primeira linha em doença metastática.
GOSERELINA 10,8 MG SC D1
3/3 MESES
61
35.3. DOCETAXEL + PREDNISONA:
� Primeira linha em doença metastática hormônio-refratária.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV EM 1 HORA D1
PREDNISONA 10 MG VO 1 X DIA
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
35.4. MITOXANTRONA + PREDNISONA:
� Primeira linha em doença metastática hormônio-refratária.
MITOXANTRONA 12 MG/M² EV D1
PREDNISONA 10 MG VO 1 X DIA
21/21 DIAS X 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
35.5. ZOLEDRONATO:
� Progressão óssea durante primeira linha hormonal.
ZOLEDRONATO 4 MG EV EM 15 MINUTOS D1
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS”
MÍNIMO RISCO DE EMESE
OU
PAMIDRONATO 90 MG D1 EV 28/28 DIAS.
62
3355.. PPUULLMMÃÃOO DDEE CCÉÉLLUULLAASS NNÃÃOO PPEEQQUUEENNAASS
36.1. RADIOTERAPIA + PACLITAXEL + CARBOPLATINA:
• Primeira linha em estadios IIIA e IIIB.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 6 EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
36.2. VINORELBINE + CISPLATINA:
• Adjuvante nos estadios II e IIIA.
• Primeira linha em estadios IIIA e IIIB.
VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8 D15 D22
CISPLATINA 100 MG/M² EV D1
28/28 DIAS X 4 CICLOS (*SE EM ADJUVÂNCIA)
ALTO RISCO DE EMESE
36.3. PACLITAXEL + CARBOPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
CARBOPLATINA AUC 6 EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
63
36.4. GEMCITABINA + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática.
GEMCITABINA 1250 MG/M² EV D1 D8
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
36.5. GEMCITABINA + CARBOPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática.
GEMCITABINA 1200 MG/M² EV D1 D8
CARBOPLATINA AUC 5 EV D1
21/21 DIAS
MODERADO RISCO DE EMESE
36.6. VINORELBINE + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática.
VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8
CISPLATINA 80 MG/M² EV D1
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
64
36.7. DOCETAXEL + CISPLATINA:
• Primeira linha em doença metastática.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV D1
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
36.8. GEMCITABINA, para pacientes que não usaram esta droga:
• Primeira linha em doença metastática.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8 D15
28/28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
36.9. VINORELBINE, para pacientes que não usaram esta droga
• Primeira linha em doença metastática.
VINORELBINE 25 MG/M² EV D1 D8
21/21 DIAS X 8 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
36.10. DOCETAXEL, para pacientes que não usaram esta droga.
• Primeira ou segunda linhas como monoterapia.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
65
36.11. DOCETAXEL, para pacientes que não usaram esta droga.
• Primeira ou segunda linhas como monoterapia, pacientes idosos.
DOCETAXEL 36 MG/M² EV D1 D8 D15 D 22 D 29 D 36
8/8 SEMANAS
BAIXO RISCO DE EMESE
36.12. ERLOTINIB:
ERLOTINIB 150 MG/DIA CONTINUO, VO,
EM CARCINOMA NÃO-ESCAMOSO COM MUTAÇÃO DE EGFR, 3ª LINHA
36.13. PEMETREXEDE:
• Segunda linha como alternativa ao docetaxel, ou 1ª linha em pacientes debilitados.
PEMETREXEDE
500 MG/M² EV EM BOLUS D1
SUPLEMENTAÇÃO:
ÁCIDO FÓLICO: 1 MG VO POR DIA INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.
VITAMINA B12: 1000 MCG IM A CADA 9 SEMANAS INICIO: 7 DIAS ANTES DO PRIMEIRO CICLO. TÉRMINO: 3 SEMANAS APÓS ÚLTIMO CICLO.
DEXAMETASONA: 4 MG VO 12/12 HORAS POR 3 DIAS INICIANDO NO DIA ANTERIOR.
21/21 DIAS X 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
PAMIDRONATO 90 MG EV OU
ZOLEDRONATO 4 MG EV A CADA 28 DIAS EM MTS. ÓSSEAS
66
3366.. PPUULLMMÃÃOO PPEEQQUUEENNAASS CCÉÉLLUULLAASS
37.1. RADIOTERAPIA + CISPLATINA + ETOPOSIDE:
• Primeira linha em doença limitada.
CISPLATINA 60 MG/M² EV D1
ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D 3
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
37.2. CISPLATINA + ETOPOSIDE:
• Primeira linha em doença extensa.
• Segunda linha (recidiva após 6 meses).
CISPLATINA 75 MG/M² EV D1
ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D 3
21/21 DIAS X 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
37.3. CARBOPLATINA + ETOPOSIDE:
• Primeira linha em doença limitada ou extensa.
• Segunda linha (recidiva após 6 meses).
CARBOPLATINA AUC 6 EV D1
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D 3
28/28 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
67
37.4. TOPOTECANO:
• Segunda linha (recidiva após 6 meses).
TOPOTECANO 1 MG/M² EV D1 D2 D 3 D 4 D 5
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
37.5. CAV:
• Segunda linha (recidiva após 6 meses).
CICLOFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV D 1
DOXORRUBICINA 45 MG/M² EV EM BOLUS D1
VINCRISTINA 1.4 MG/M² EV (MÁXIMO 2 MG)
D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
37.6. DOCETAXEL:
• Segunda linha.
DOCETAXEL 75 MG/M² EV D1
21/21 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
68
37.7. PACLITAXEL:
• Segunda linha.
PACLITAXEL 175 MG/M² EV D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
BAIXO RISCO DE EMESE
3377.. RREETTOO
38.1. RADIOTERAPIA + FLUOROURACIL + ÁCIDO FOLÍNICO:
• Néo-adjuvante para tumores do reto baixo estádio II e III.
FLUOROURACIL * 225 MG/M² EM INFUSÃO CONTINUA NAS
5 SEMANAS CONCOMITANTE A RT
* 350 MG/M2 EV D1 A D5 SEMANAS 1 E 5
ÁCIDO FOLÍNICO 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5 SEMANAS 1 E 5
SE LINFONODOS + APÓS RESSECÇÃO: FOLFOX 6 EM ADJUVANCIA
38.2. IRINOTECANO:
• Primeira linha para pacientes que não tolerem regimes mais intensos.
IRINOTECANO 125 MG/M² EV EM 90 MINUTOS D1 D8 D15 D22
6/6 SEMANAS
MODERADO RISCO DE EMESE
69
3388.. RRIIMM
39.1. INTERLEUCINA:
�� Primeira linha em doença metastática.
INTERLEUCINA 18 MU SC D1 D2 D3 D4 D5
INDUÇÃO: 1 SEMANAL
INTERLEUCINA 9 MU SC D1 D2 D3 D4 D5
MANUTENÇÃO: 5 SEMANAS
MÍNIMO RISCO DE EMESE
OU
SUNITINIB 50 MG/DIA, VO X 6 SEMANAS 1A. E 2ª LINHAS / CÉLULAS CLARAS
SORAFENIBE 800 MG/DIA, VO CONTINUO 2ª. LINHA / CÉLULAS CLARAS
TEMSIROLIMO 25 MG/EV / SEMANA ALTO RISCO / CÉLULAS CLARAS OU NÃO
3399.. SSAARRCCOOMMAA DDEE KKAAPPOOSSII
40.1. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL:
• Primeira linha em doença cutânea extensa ou visceral.
DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGILADA 20 MG/M² EV D1
14/14 OU 21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
70
4400.. SSAARRCCOOMMAA DDEE PPAARRTTEESS MMOOLLEESS
41.1. DOXORRUBICINA:
• Adjuvante em tumores de extremidades de alto risco (alto grau; histologia
desfavorável; > 5 cm)
• Primeira linha em doença avançada.
DOXORRUBICINA 60 A 75 MG/M² EV EM BOLUS
(DOSE MÁXIMA CUMULATIVA DE 375 MG/M²) D1
21/21 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
41.2. IFOSFAMIDA:
• Segunda linha.
IFOSFAMIDA 1200 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
360 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS X 6 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
71
41.3. DOXORRUBICINA + IFOSFAMIDA:
• Neoadjuvante em tumores localmente avançados irressecáveis
DOXORRUBICINA 25 MG/ M² EV EM BOLUS D1 D2 D3
IFOSFAMIDA 2500 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3
MESNA
500 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
500 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3
28/28 DIAS X 4 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
41.4. DACARBAZINA:
• Segunda linha.
DACARBAZINA 250 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
28/28 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
4411.. SSEEMMIINNOOMMAA
42.1. CARBOPLATINA:
� Adjuvante em seminoma de testículo estadio I
CARBOPLATINA AUC 7 EV
D1
28/28 DIAS X 2 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
72
42.2. BEP:
� Adjuvante e primeira linha em baixo risco ou intermediário (TABELA 8).
BLEOMICINA 30 UI EV D1 D8 D15
ETOPOSIDE 100 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 3 CICLOS COM USO DE BLEOMICINA. 4 CICLOS SEM BLEOMICINA
ALTO RISCO DE EMESE
42.3. VIP:
� Segunda linha; resgate.
ETOPOSIDE 75 MG/M² EV D1 D2 D3 D4D D5
IFOSFAMIDA 1200 MG/M² D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
240 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 A 6 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
Ou
73
42.4. VeIP:
VINBLASTINA 0,11 MG/M2 D1 D2
IFOSFAMIDA + MESMA + CISPLATINA
42.5. TIP:
� Segunda linha (etoposide – resistente).
PACLITAXEL 175 MG/M² EV EM 3 HORAS
D1 (*) OU 250MG/M² EM 24 HORAS
IFOSFAMIDA 1000 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
MESNA
200 MG/M² EV EM 15 MINUTOS ANTES DA IFOSFAMIDA
200 MG/M² EV EM 15 MINUTOS, 4 E 8 HORAS APÓS INÍCIO DA IFOSFAMIDA
D1 D2 D3 D4 D5
CISPLATINA 20 MG/M² EV EM 1 HORA D1 D2 D3 D4 D5
21/21 DIAS X 4 CICLOS
ALTO RISCO DE EMESE
4422.. SSIISSTTEEMMAA NNEERRVVOOSSOO CCEENNTTRRAALL ((GGLLIIOOMMAASS // AALLTTOO GGRRAAUU // GGLLIIOOBBLLAASSTTOOMMAA MMUULLTTIIFFOORRMMEE))
43.1. CARMUSTINA:
• Primeira linha em tumor recorrente.
CARMUSTINA 80 MG/M² EV D1 D2 D3
6/6 SEMANAS
ALTO RISCO DE EMESE
43.2. RT + TEMODAL:
74
• Adjuvante, pós-cirurgia redutora.
RADIOTERAPIA POR 6 SEMANAS CONCOMITANTE A:
TEMOZOLAMIDA* 150-200 MG/M2 VO/DIA X 5 DIAS POR SEIS MESES A CADA 28 DIAS
* EV: mesma dose.
43.3. OLIGODENDIOMA / OLIGODENDRIOMA ANAPLÁSICO
CVP
CCNU 110 MG/M2 VO D1
VINCRISTINA 2 MG/ EV D8 E D29
PROCARBAZIDA 60 MG/M2 VO D8 AO D21
OU
TEMOZOLAMIDA 50 MG/M2 / DIA X 28 DIAS
* INCLUSÃO DE BEVACIZUMABE: INDIVIDUALIZADA
4433.. TTIIMMOOMMAA EE CCAARRCCIINNOOMMAA DDEE TTIIMMOO
44.1. OCTREOTIDE:
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática que expresse receptores para
somatostatina (octreoscan positivo).
OCTREOTIDE 200 MCG/DIA SC
DIVIDIR A DOSE EM 2 APLICAÇÕES DIÁRIAS POR 2 A 4 SEMANAS
OCTREOTIDE LAR DEPOT 20 MG IM
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS”
OCTREOTIDE LAR DEPOT 30 MG IM
INCREMENTO DE DOSE SE NECESSÁRIO MG
28/28 DIAS ATÉ EVIDENTE DECLÍNIO DA “PERFORMANCE STATUS”
MÍNIMO RISCO DE EMESE
44.2. CISPLATINA + ETOPOSIDE:
75
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
CISPLATINA 60 MG/M2 EV D1
ETOPOSIDE 120 MG/M² EV D1 D2 D3
21/21 DIAS
ALTO RISCO DE EMESE
NEO-ADJUVANTE EM EST III E IVA
QT NEO X 3 - CIR – RT – QT X 3
CISPLATINO 75 MG/M2 D1
EPIRUBICINA 70 MG/M2 D1
VP-16 120 MG/M2 D1 D2 D3
3/3 SEMANAS
ALTO RISCO DE EMESE
4444.. TTIIRREEÓÓIIDDEE ((CCAARRCCIINNOOMMAA AANNAAPPLLÁÁSSIICCOO EE MMEEDDUULLAARR))
6.1. DOXORRUBICINA:
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
DOXORRUBICINA 60 MG/M² EV EM BOLUD D1
21/21 DIAS, MÁXIMO 7 – 8 CICLOS
MODERADO RISCO DE EMESE
4455.. VVIIAASS BBIILLIIAARREESS
76
45.1. GEMCITABINA:
• Primeira linha em doença irressecável ou metastática.
GEMCITABINA 1000 MG/M² EV D1 D8 D15
28/28 DIAS
BAIXO RISCO DE EMESE
Ou
45.2. GEMOX:
GEMCITABINE 1000 MG/M² D1
OXALOPLATINO 100 MG/M² D2
2/2 SEMANAS, MÁXIMO 12 CICLOS
77
TTAABBEELLAA 11 ––
Categorias de consenso baseadas em níveis de evidência.
1 CONSENSO BASEADO EM ALTO NÍVEL DE EVIDÊNCIA
2A CONSENSO BASEADO EM BAIXO NÍVEL DE EVIDÊNCIA
2B NÃO EXISTE CONSENSO
3 NÃO RECOMENDADO
-- TTAABBEELLAA 22 --
Antieméticos
RISCO DE EMESE PROFILAXIA
ALTO
ANTAGONISTA DA SEROTONINA
DOLASETRONA 100 MG EV OU
GRANISETRONA 1 MG EV OU
ONDANSETRONA 16 MG EV OU
PALONOSETRONA 0,25 MG +
DEXAMETASONA 20 MG EV
MODERADO
ANTAGONISTA DA SEROTONINA
DOLASETRONA 100 MG EV OU
GRANISETRONA 1 MG EV OU
ONDANSETRONA 8 MG EV +
DEXAMETASONA 10 MG EV
BAIXO METOCLOPRAMIDA 10 MG
OU DEXAMETASONA 10 MG EV
MÍNIMO NÃO INDICADA
• O uso de Palonosetrona – 0,25 mg antes da quimioterapia poderá ser
considerado em casos de resistência ao antieméricos básicos.
78
TTAABBEELLAA 33 ––
Fatores prognósticos em colo de útero
Intermediário
TUMOR > 4 CM
INVASÃO LINFOVASCULAR
INVASÃO PROFUNDA DO ESTROMA CERVICAL
Alto risco (1 ou mais presentes)
METÁSTASES EM LINFONODOS
ENVOLVIMENTO MICROSCÓPICO DE PARAMÉTRIO
MARGEM CIRÚRGICA COMPROMETIDA
79
-- TTAABBEELLAA 44 --
Fatores prognósticos em doença trofoblástica gestacional
Escore
FATORES PROGNÓSTICOS 00 11 22 44
IDADE ≤ 40 > 40 - -
GESTAÇÃO ANTECEDENTE MOLA ABORTO TERMO -
INTERVALO ENTRE A GESTAÇÃO E O INÍCIO DA QUIMIOTERAPIA (MESES)
<4 4E6 7 E 12 > 13
HCG PRÉ-TRATAMENTO <1.000 1.000 A
< 10.000 10.000 A
< 100.000 ≥ 100.000
MAIOR TUMOR -- 3 A < 5 CM ≥ 5 CM -
SÍTIO DE METÁSTASES PULMÃO BAÇO OU RIM GASTROINTESTINAL CÉREBRO OU FÍGADO
NÚMERO DE METÁSTASES -- 1A4 5A8 >8
QUIMIOTERAPIA PRÉVIA -- -- DROGA ÚNICA 2 OU MAIS DROGAS
Baixo risco (ambos presentes)
ESTADIO I OU II
ESCORE <7
Alto risco (1 ou mais presentes)
ESTADIO III OU IV
ESCORE ≥ 7
80
-- TTAABBEELLAA 55 --
Fatores prognósticos em cólon estadio II
Alto risco (1 ou mais presentes)
NÚMERO INSUFICIENTE DE LINFONODOS (<12)
PT4
PERFURAÇÃO
TUMOR POUCO DIFERENCIADO
ENVOLVIMENTO LINFOVASCULAR PERITUMORAL
-- TTAABBEELLAA 66 --
Fatores prognósticos em linfoma folicular (FLIPI)
Alto risco (3 ou mais presentes)
IDADE: ≥ 60 ANOS
HEMOGLOBINA < 12 G/DL
LDH ELEVADO
ESTADIOS III OU IV
> 4 SÍTIOS NODAIS
81
-- TTAABBEELLAA 77 --
Fatores prognósticos em próstata
Baixo risco (todos presentes)
PSA < 10 MG/ML
GLEASON < 7
T1 E T2A
Intermediário risco (2 ou mais presentes)
PSA ENTRE 10 E 20 MG/ML
GLEASON 7
T2B
Alto risco (1 ou mais presentes)
PSA > 20 MG/ML
GLEASON ≥ 8
T2C, T3 E T4
82
-- TTAABBEELLAA 88 --
Fatores prognósticos em seminoma
(International Germ Cell Cancer Collaborative Group)
Baixo risco (todos presentes)
QUALQUER SÍTIO PRIMÁRIO
SEM METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES
AFP NORMAL - QUALQUER BETA-HCG OU LDH
Intermediário risco (todos presentes)
SÍTIO PRIMÁRIO TESTICULAR OU RETROPERITONIAL
METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES
AFP NORMAL - QUALQUER BETA-HCG OU LDH
83
-- TTAABBEELLAA 99 --
Fatores prognósticos em germinativo não seminomatoso
International Germ Cell Cancer Collaborative Group)
Baixo risco (todos presentes)
SÍTIO PRIMÁRIO TESTICULAR OU RETROPERITONIAL
SEM METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES
AFP <1000 NG/ML BETA-HCG < 5000 MIU/ML LDH <1.5 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE
Intermediário risco (todos presentes)
SÍTIO PRIMÁRIO MEDIASTINAL
SEM METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES
AFP 1.000 A 10.000 NG/ML BETA-HCG 5.000 A 50.000 MIU/ML LDH 1.5 TO 10 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE
Alto risco (1 ou mais presentes)
SÍTIO PRIMÁRIO MEDIASTINAL
METÁSTASES VISCERAIS NÃO PULMONARES
AFP >10.000 NG/ML BETA-HCG >50.000 MIU/ML LDH > 10 X LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE
84
-- TTAABBEELLAA 1100 --
Fatores prognósticos em superficial de bexiga
Alto risco (1 ou mais presentes)
MÚLTIPLAS RECORRÊNCIAS SUPERFICIAIS EM 1 ANO
GRAU 3
INVASÃO DA LAMINA PRÓPRIA
> DE 3 TUMORES
RESSECÇÃO INCOMPLETA
TIS DIFUSO
TUMOR SÉSSIL > 3 CM