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desmistiFicAo dA eXistnciA de ePidemiA de LcooL e outrAs droGAs e medidAs hiGienistAs

Antnio Lancetti3

Pode-se dizer que os consumidores de drogas ilcitas merecem qualquer desgraa, j que desobedecem. Parece difcil discutir, contudo, que a proibio se estabeleceu para conseguir sua defesa e no seu extermnio. Depois de setenta anos de proibio medida inicialmente relativa inicialmente a trs substncias e hoje a centenas o resultado de sua colocao em prtica no escapa a contradio. Alm de um exrcito internacional de terapeutas e repressores, enfrenta-se a outro, no menos internacional, de traficantes e produtores; entre ambos, inventando mitologemas a partir de sua prpria resistncia passiva, uma renovada massa de pessoas consome dia a dia mais droga adulterada e se intoxica mais gravemente

Antonio Escohotado

A frase que serve de epgrafe foi traduzida da Historia General de las Drogas, uma preciosa obra da editora espanhola Espasa Calpe, e se refere aos anos de proibicionismo iniciado j no fim dos anos vinte e radicalizado na era Reagan.

Nessa mesma enciclopdia de 1500 pginas, Antonio Escohotado afirma que nos sculos XVI e XVII, dois teros da populao carcerria mundial l estava por dissidncia religiosa, no sculo XIX e parte do XX por dissidncia poltica e j no fim do sculo passado por uso ou comrcio de drogas ilcitas. Nunca se viu, diz o autor, nenhuma droga desaparecer por proibio ou represso.

Mas o certo que vivemos num mundo de drogas proibidas, mercado negro sintonizado com a alma do capitalismo, funcionando por falta e fissura e, agora, no Brasil, retornando a pocas medievais em que se pretende enfrentar o problema convertendo os mpios em crentes por meio de recluso em locais purificadores.

3 Antnio Lancetti , atualmente, supervisor do programa de sade mental do Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps AD) de So Bernardo do Campo, SP

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Ao longo da histria as manobras proibicionistas s alcanaram poder legal quando os meios de comunicao conseguiram convencer a populao da existncia de uma epidemia ou de pestes morais.

No Brasil, estvamos caminhando lentamente para criao de redes de cuidados em sade mental para pessoas dependentes de drogas, quando se lanou sobre o imaginrio social uma intensa campanha de mdia marcada pelo alarme e pela desinformao.

Foi por essa razo e pelas aes policiais ocorridas em So Paulo e em outras capitais que a opinio pblica, como verificou a pesquisa do Datafolha no alarmante nmero de quase 90 %, aprova a barbaridade que est acontecendo em alguns dos territrios batizados com o nome de cracolndias.

Frente a essa situao, alm da calma que nos aconselha nossa experincia clnica, apontamos as seguintes questes:

Em primeiro lugar que a represso como a que acontece nas ruas do centro de So Paulo parte de uma ideia francamente equivocada. Em cidades como Fortaleza, onde a Guarda Municipal desarmada e existe um programa de segurana baseado na intersetorialidade e na cidadania, os usurios no acendem os cachimbos na cara dos trabalhadores de sade dos consultrios de rua e so de fcil aproximao.

J em So Paulo, onde os guardas municipais jogam gs de pimenta, a assistncia social cutuca as pessoas, a polcia reprime e resgates internam involuntariamente, os usurios so arredios e de difcil vinculao. Acredita-se que se de um lado se bate e de outro se trata, melhora-se o resultado.

A populao desinformada, temerosa de ver nos noias o espelho de sua misria, no pensa que os 200 que foram presos em So Paulo, segundo os jornais, iro adotar a pedagogia do crime organizado e, daqui a um tempo, podero assust-la de outro modo.

A terceira observao que em So Paulo acaba de ser inventada uma nova forma de internao que a internao voluntria por coao. Ou se interna ou vai preso.

Como demonstra a experincia, quase todos os moradores de rua que consomem crack j foram internados em clnicas que, mancomunadas com a ao higienista, no possuem qualquer projeto teraputico

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consistente que d continuidade aps as altas e que pense no estudo, no trabalho, na sexualidade e na moradia dessas pessoas.

Os que no completam o tratamento, os que escapam e os que l permanecem durante meses so reencontrados nas zonas de uso na sua absoluta maioria.

Paradoxalmente, o crack foi inventado no pas mais proibicionista e intervencionista, os EUA, como uma droga para pobres e negros; aqui, em alguns centros urbanos, no est sendo muito diferente.

Foi ferida seriamente a cidadania da populao miservel, foi novamente penalizada a pobreza como nos tempos mais obscuros da histria mundial. Foi criado um reduto de estado exceo como diria Giorgio Agambem, que se inspirou naqueles seres j sem palavra desejo e dignidade que vagavam curvando-se aos SSs, os quais foram descritos num livro chamado O que sobrou de Auschwitz, sujeitos sem desejo e sem direito.

Mas tambm est sendo ferida a metodologia de trabalho dos profissionais que desenvolvem um trabalho de Sade da Famlia e de Sade Mental nas poucas unidades de sade e Centros de Ateno Psicossocial (CAPs) do centro de So Paulo. Um trabalho baseado no vnculo continuado, no cuidado em sade e na reduo de danos.

Que ir acontecer com os psiclogos e outros profissionais dos NSFs? Sero obrigados a abandonar a parceria com as equipes de Sade da Famlia? Vo ter que fazer consultas visando encaminhamentos para os centros de recluso? Iro trabalhar em delegacias de polcia?

Como trabalhadores de Sade e de Sade Mental podemos e devemos apoiar as aes que visem a construo de redes de atendimento cada vez mais intensivas, mais inteligentes e mais processuais, mas nunca cair na perigosa utopia de um mundo sem drogas, sem desejo e sem direito.

Em 29 de janeiro, o Estado de So Paulo noticiava a experincia das narcossalas europeias onde se distribui crack e drogas substitutivas. As de Londres, vistoriadas pela Unio Europeia alcanaram 60 % de permanncia de um ano sem uso.

No Brasil, lamentavelmente no temos a mnima chance de fazer experincias srias como a citada, mas temos o exemplo de trabalhos promissores como o que se desenvolve em So Bernardo do Campo. L os usurios procuram os redutores de danos do Consultrio de Rua, os CAPs

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AD de adultos e de adolescentes (ADI) que funcionam 24 horas e trabalham integrados com o Pronto Socorro e internao em hospitais gerais buscando, permanentemente, ampliar e fortalecer as redes de atendimento e de outras que apoiem a transformao subjetiva e a liberdade.

Em So Bernardo, funcionam duas Casas de Unidades de Acolhimento - UA, uma para adolescentes e outra, recentemente inaugurada, para adultos, onde os usurios tm seis meses para organizar um projeto de vida. Nessa cidade h um pouco mais de vinte meninos e meninas morando nas ruas e fazendo uso de drogas pesadas como o crack, todos tem o CAPS ADI como referncia.

Como psiclogos temos muito a dizer, a criar e a esclarecer. Nos EUA, se houve resistncia ao proibicionismo foi devido a pensadores libertrios, movimentos de minorias e a disseminao da psicanlise que demonstrou que a subjetividade tem outros componentes e no se reduz a uma localizao cerebral ou um contgio malfico.

O momento muito srio e controverso, no somente porque compromete a nossa ao profissional, mas porque esse tipo de ao policial sempre esteve associado a momentos obscuros de autoritarismo e configura o risco de uma verdadeira fascistizao da vida.

A internao involuntria pode e deve ser praticada quando existe risco de morte e quando o operador tem ascendncia afetiva sobre a pessoa em questo. Mas uma desintoxicao ou uma internao por motivos clnicos no passa de uma reduo de danos e s pode ter sentido se existe um projeto de continuidade.

Essa lembrana bvia para entrar no nervo desta discusso no negando a gravidade da situao de mulheres e homens expostos a formas degradadas de vida, que encontraram, ao mesmo tempo, uma forma de prazer e sua prpria arapuca.

O aumento dos assassinatos de mendigos e a fria com que feriram gravemente a um rapaz que defendeu um mendigo parecem ser efeitos dessa onda expansiva.

Por outra parte, devemos aceitar que, nas ltimas dcadas de Reforma Psiquitrica, aprendemos a cuidar de pessoas com sofrimento mental grave, mas estamos iniciando o trabalho com dependentes qumicos.

Se essas instituies so capciosamente chamadas de teraputicas - pois as verdadeiras comunidades teraputicas inglesa e americana eram

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baseadas nas assembleias com voto igualitrio para usurios e corpo clnico - porque vem trabalhando antes que ns, porque tem uma fora poltica imensamente maior que as do movimento antimanicomial.

E se elas existem devem ser adequadas s exigncias sanitrias do Sistema nico de Sade. Pode-se buscar parcerias, como j se faz em vrios locais, por exemplo, em Fortaleza, onde a conduo dos casos realizada pelos CAPS.

O Brasil enorme e desigual, claro que h opes como as de So Bernardo onde est sendo construda uma rede consistente e se evita a todo custo a ao das comunidades teraputicas, e, em outras regies, est sendo possvel realizar parcerias srias. Enfim temos muito para problematizar e mais ainda para defender e construir.

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A eFicciA invertidA dA internAo invoLuntriA

ela Wiecko v. de castilho4

Em 2010, o Presidente Lula da Silva expediu o Decreto n 7.179, que instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, alterado em 8/12/11, pelo Decreto n 7.637, da Presidenta Dilma Roussef. A nfase do texto nas polticas de sade e de assistncia social, com vistas preveno, tratamento e reinsero social de usurios e dependentes no suficiente para ocultar o verdadeiro propsito do Executivo e do Congresso Nacional. A cartilha distribuda pelo Governo promete ampliar as vagas de internao hospitalar nas enfermarias especializadas e nas entidades da sociedade civil habilitadas pelo SUS. Promete ainda acolhimento prolongado em servios residenciais e comunidades teraputicas.

O que se pretende internao. E no se trata de internao voluntria. Em especial, o usurio de crack visto como dependente qumico, portador de transtorno psquico, cuja vida est em perigo e que, por sua vez, representa um perigo social, porque perdeu a capacidade de autodeterminao. Para satisfazer a fissura pela droga capaz de cometer crimes. O crack visto como sendo a causa da misria e da excluso.

Essa crena social, acriticamente construda, d flego internao involuntria a pedido de terceiro. As demais exigncias da Lei n 10.216, de 6/4/01, como parecer mdico fundamentado e comunicao ao Ministrio Pblico, no so suficientes para desestimular a ideia da internao como o nico tratamento capaz de resolver o problema. Da mesma forma, a crena social ampara a internao compulsria, isto , aquela determinada pela autoridade judiciria. Atualmente, at possvel a determinao, pelo juiz, de medida cautelar de internao provisria no curso da investigao de crime praticado com violncia ou grave ameaa (art. 319, VII do CPP, com a redao da Lei n 12.403, de 4/5/11). Em relao criana e ao adolescente, as presunes atuam ainda com mais fora em prol da internao involuntria e compulsria.

A excluso social, que levada sua significao mxima pode importar at mesmo na prpria eliminao fsica da pessoa internada involuntria ou

4 Subprocuradora-Geral da Repblica- Ministrio Pblico Federal.

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compulsoriamente, vem sendo escamoteada por um discurso politicamente correto da proteo e do cuidado. Esse discurso busca seu fundamento de realidade na fora das imagens, veiculadas pela mdia nacional, das cracolndias, cenas de degradao humana exibidas como prova irrefutvel da necessidade das intervenes proibicionistas e segregadoras.

No h dvida de que o crack um problema grave, mas igualmente no h certeza de que a segregao do usurio seja a soluo. Ao contrrio, se no deu resultado no tratamento de doentes mentais, por que motivo teria que dar certo no tratamento de dependentes qumicos?! A internao forada ou no voluntria a anttese de toda a experincia antimanicomial, pois representa um retorno ao modelo carcerrio do passado. Alis, medidas coercitivas em geral so adequadas ideologia do castigo, na qual, por definio, totalmente prescindvel a adeso voluntria, ativa e participativa, do sujeito. Na lgica coercitiva, o sujeito mais que passivo, convertido em objeto sobre o qual dever recair a ao definida por terceiros.

O tratamento compulsrio violncia; segregao sem o devido processo legal. Significa negao da liberdade individual ou, antes, da prpria condio para o exerccio dessa liberdade, isto , negao da prpria capacidade de discernimento e tomada de decises por parte do usurio-dependente como decorrncia do uso de droga em si mesmo. A partir desta lgica, a exceo se torna regra, o recolhimento se converte em medida preferencial sobretudo quando se trata de combater a epidemia do crack.

preciso ter em conta que o tratamento no voluntrio no eficaz, porque no conta com o convencimento pessoal do sujeito pela interrupo do hbito. No incomum a situao de recada, o que, na lgica da internao, s pode gerar novos e sucessivos recolhimentos forados.

preciso ter em conta que as internaes involuntrias e compulsrias no incidem de forma igual para todos os dependentes de drogas. Da mesma maneira como ocorre com a pena privativa de liberdade e com a medida de segurana, recai preferencialmente sobre pessoas e grupos sociais vulnerveis, em razo de idade, de sexo ou identidade de gnero, de cor, de procedncia, de deficincia, de classe social. Assim que funciona o que chamamos de sistema de justia. A seletividade, caracterstica estruturante do sistema penal, existe em todos os pases independentemente do seu nvel de desenvolvimento.

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Uma vez internalizada na opinio pblica a imprescindibilidade da internao para deter o consumo de drogas, necessrio responder demanda de vagas em hospitais psiquitricos. Ou, nas comunidades teraputicas. Evidentemente, o Estado no d conta da oferta. No problema, basta criar organizaes no governamentais e repassar-lhes os recursos financeiros. No difcil perceber, nesse cenrio, como as internaes involuntrias e compulsrias podem se tornar um bom negcio. Para a perspectiva privada interessa o fomento dessa internao, pois ela garante a continuidade do aporte de recursos.

preocupante o resultado que pode advir da adoo da poltica do tratamento-internao. J sabemos do fracasso da poltica proibicionista, que, ao invs de reduzir o consumo de drogas, promoveu a organizao do trfico. O que se pode esperar da poltica de tratamento? Se o consumo de drogas tende a se manter alto e cada vez mais diversificado em razo da equivocada poltica de proibio, a concomitante poltica de tratamento-internao provavelmente incentivar indiretamente o consumo de drogas. A poltica criminalizadora de drogas que incha as prises da maioria dos pases do mundo, que leva formao de organizaes criminosas, violncia e corrupo, ter o reforo da poltica do tratamento-internao, que engendrar mais oportunidade de obteno de lucros.

Ou seja, teremos uma eficcia invertida da poltica pblica, alm do aumento do controle punitivo, da violncia e da corrupo, oculto pelo discurso mdico ou religioso. As prises sero eufemisticamente chamadas de hospitais psiquitricos, clnicas e comunidades teraputicas.

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eLiminAo versus reduo

Beatriz vargas5

preciso superar a ideia de que o confinamento, como priso ou como tratamento, soluo no terreno das drogas proibidas. Alis, nenhuma soluo pode ser concebida na linha da eliminao do problema, mas somente na lgica de sua reduo. A eliminao arrogante. No h como acabar com a droga. Seu consumo, prtica universal e milenar, no um acontecimento anormal, alheio ou paralelo vida em sociedade, mas, ao contrrio, um fenmeno a ela inerente e por ela mesma produzido vale dizer, normal, o que no se confunde com saudvel ou recomendvel.

O lema que marcou a Assembleia Especial da ONU, em junho de 1998, com a adoo do plano Scope (Strategy for Coca and Opium Poppy Elimination) de erradicao, at 2008, de todos os plantios de coca e papoula do planeta, de forte carga propagandstica, nada tem de realista: a drug free world: we can do it!

No, ns no podemos varrer a droga do planeta. O ideal de uma sociedade sem drogas no corresponde a uma deciso individual ou coletiva por uma vida sem drogas, a no ser que queiramos impor aos outros por qualquer boa razo, nossa sempre boa razo, na melhor das intenes de espalhar o bem e no deixar perder as almas, seja por motivos de ordem mdica, filosfica, religiosa, jurdica nossa convico pessoal de no tomar vinho ou usque, de no fumar tabaco nem maconha, de no usar Viagra e Lexotan, de no comer chocolate, no cheirar lana-perfume ou no aspirar cocana... No porque o uso abusivo do lcool produz efeitos nocivos sade das pessoas que vamos proibir sua produo e circulao ou, mais ainda, no por isso que vamos incriminar as diversas aes que vo do plantio da cana-de-acar, passando pela produo de bebidas alcolicas, at o armazenamento, transporte e comrcio dos produtos. reduzir os problemas relacionados ao abuso de drogas em geral algo que tem de passar pela informao ampla e qualificada, alm de acessvel ao maior nmero de pessoas

5 Inserir currculo

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sobre sua natureza e seus efeitos. E aqui, importante dizer, no apenas das drogas ilcitas, mas tambm das inmeras drogas lcitas, produzidas pelo lucrativo business das megaempresas farmacuticas que dominam o mercado da sade e que se acham disposio do fregus de qualquer sexo, idade ou lugar social. De nossa parte, ns, ocidentais em geral, no demandamos muita informao sobre nossa prpria sade, e desde h muito que j entregamos a terceiros os especialistas o domnio sobre nosso corpo, ou seja, nos livramos da responsabilidade de obter os mais elementares conhecimentos sobre nosso organismo e do esforo de zelar pela nossa prpria sade fsica e mental. terceirizamos nossa sade, para usar uma palavra moderna. No h dvida de que o acesso informao a melhor forma para pessoas maduras, livres e capazes poderem exercer, no mnimo, aquilo que se chama de administrao pessoal, e o mais segura possvel, do uso de droga, qualquer droga. Por isso mesmo, faz sentido pensar que o conhecimento e a informao desde logo varridos do vocabulrio da poltica proibicionista que inventou o conceito de droga ilcita pode levar at mesmo absteno do seu uso, e, consequentemente, reduo da oferta, na via da reduo da demanda. E, no entanto, sabemos, mesmo a informao mais ampla e qualificada sobre drogas no pode ter pretenses de colocar fim ao consumo. O comportamento consumista, qualquer que seja o produto, influenciado pelos desejos e pelas necessidades do consumidor e este o espao do indivduo consigo mesmo, onde a tomada de decises pessoal e cada um escolhe o que quer para sua prpria vida.

A tutela estatal encontra seus limites nessa esfera de exerccio da liberdade individual. A atividade do poder legislativo de seleo de condutas que devero constituir crime no se confunde com o poder de impor convices ticas, religiosas ou morais. Aqui, simplesmente, no h porqu emitir um juzo de valor sobre os desejos e necessidades de cada um, como tambm no h como desconhecer influncias de toda ordem no processo mesmo de formao desses desejos e necessidades o que apenas demonstra a fragilidade do conceito de livre arbtrio, de liberdade de escolha na origem da ao humana (somos livres para fazer exatamente o que j foi eleito como modelo de conduta, para imitar o comportamento da classe dominante, para assimilar os smbolos de poder e dominao, para nos inscrever na realidade segundo os padres

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aceitveis e determinados pela cultura de massas, enfim, somos livres para escolher o tnis Nike).

O consumo de drogas, ilcitas ou no, a regra no mundo de hoje, no a exceo. Nunca nos disponibilizaram tanta droga ( verdade que nem todos tm acesso a esse mundo do consumo, seja por causa do alto valor do produto, seja porque pertencem a uma classe social em relao qual no se tolera o mesmo comportamento da chamada elite). H drogas para dormir e drogas para acordar, drogas para emagrecer e para engordar, para sonhar, para vencer, para ser feliz, para acelerar, para concentrar, para fornicar... no mnimo curioso o fato de sermos incentivados a substituir o esforo pessoal pela satisfao imediata que algumas drogas, as boas, nos oferecem e, ao mesmo tempo, termos vedado o acesso a outras drogas, as ms. A situao comparvel a outro quadro. Nossas leis de trnsito determinam como infrao ultrapassar a velocidade mxima permitida, mas a indstria automobilstica pode nos vender automveis que desenvolvem mais de trs vezes aquele limite... Compramos a promessa de velocidade, vale dizer, a garantia de sucesso, poder e prestgio social. Somos estimulados a transgredir?

Na lgica da proibio, o consumidor vitimizado, ou imbecilizado, ou, o que est mais em voga ultimamente, culpado pelos resultados da violncia na guerra ao trfico.

Acontece que no terreno do proibicionismo o dilogo tambm est proibido, no h lugar para a argumentao, para o convencimento (o capito Nascimento no tem que se justificar quando enfia um saco plstico na cabea do bandido, porque, afinal, ser sempre para o bem de todos, pela e para a boa sociedade no h excessos quando os fins justificam os meios, pois, afinal, o capito, na clssica tenso entre lei e ordem, inventa sua prpria lei, quando a lei a quem deve obedincia no suficientemente boa para garantir a manuteno da ordem). Alis, os motivos, os meios e os fins j esto predeterminados, j foram definidos nessa guerra, cumpre demonizar o traficante, o inimigo pblico n 1, a personificao do mal, e imbecilizar a vtima, o usurio de drogas.

Uma conversa franca sobre drogas implica desnaturalizar ideias, apontar distores e erros, historicizar conceitos, arrefecer dios, paixes e medos, substituir a violncia pela inteligncia, enfim, abrir o debate, voltar discusso que foi encerrada pela criminalizao.

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A experincia revela que a proibio no garante a absteno do usurio (basta lembrar a experincia da lei seca norte-americana, cujo principal resultado foi a exploso da criminalidade, o enriquecimento de mfias e o descrdito da Justia).

As penas de advertncia sobre os efeitos da droga, de prestao de servios comunidade e a de comparecimento a programa ou curso educativo, todas previstas na lei em vigor, so preferveis pena de priso, mas no so eficazes na reduo do consumo. Medidas coercitivas em geral, de restrio da liberdade e de internao compulsria, no so adequadas ao tratamento da dependncia qumica, mas ideologia do castigo, na qual, por definio, totalmente prescindvel a adeso voluntria, ativa e participativa do sujeito. Na lgica proibicionista, o sujeito mais que passivo, ele convertido em objeto sobre o qual recai a ao definida por terceiros.

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As internAes, As droGAs e A Lei

marcus vincius de oliveira6

A reao por parte da militncia antimanicomial, quando da aprovao da lei 10.216 de 2001, foi a de uma recepo fria. Afinal, aps dez anos de escaramuas legislativas a lei conquistada parecia muito menor do que se havia pretendido e longe do ideal pelo qual tanto se lutara. O envio em 1989, de um projeto de Lei Antimanicomial ao Congresso Nacional, fora um gesto to despretensioso, quanto ousado. A incipiente articulao do coletivo que assumira tal empreitada, uma Coordenao Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, indicada no Congresso de Baur em dezembro de 1987, era bem conhecedora dos seus limites e das imensas responsabilidades que assumira ao se propor a dirigir politicamente o movimento que deveria resultar daquele evento.

A despeito da animao, tpica de uma conjuntura marcada pela recm-aprovao da Constituio Cidad de 1988, a estratgia de propor a reaglutinao de um polo orgnico de militncia psi, para fazer o enfrentamento da dura realidade da assistncia psiquitrica brasileira inovara ao assumir o lema radical Por uma sociedade sem manicmios! como sua principal linha estratgica. Era uma radicalizao arriscada, considerando-se o poderio imperial dos empresrios da Loucura, que organizados sindicalmente na FBH Federao Brasileira de Hospitais transitavam pelas salas do poder, seja no Ministrio da Sade ou no parlamento, como se estivessem nas suas prprias casas. Por outro lado, o mainstream profissional tambm no era muito receptivo s radicalizaes politicas, alienado e embevecido que se encontrava, entre as promessas do Prozac e a conversa empolada do Dr. Lacan, que se generalizava.

A ideia de fazer tramitar no parlamento brasileiro, um projeto de lei que ousasse propor a extino progressiva dos manicmios, fixando para essa tarefa, um prazo em cinco anos, tinha quase um carter de provocao de inspirao evidentemente basagliana. A aprovao

6 Psiclogo, doutor em Sade Coletiva, professor adjunto da Universidade Federal da Bahia, coordenadordo Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental da FFCH-UFBA, integrante do Ncleo de Estudos Pela Superao dos Manicmios da Bahia.

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pelo parlamento italiano da Lei 180, naquele pas, havia domado a instituio-fera, devoradora da vida de homens e mulheres pobres, da classe trabalhadora como pregava o menestrel da rebelio psiquitrica. Neste quesito, pelo menos, a identidade era evidente. Desde as suas origens os hospcios brasileiros j tinham triturado a vida de centenas de milhares de brasileiros que, no quesito pobreza, certamente no ficavam nada a dever aos italianos.

E o sentido era efetivamente provocativo. Na avaliao que precedeu operacionalizao do projeto o objetivo declarado era o de impactar a opinio publica atravs da promoo da polmica. Produzir visibilidade, fomentar discusses e romper com o silncio social s quebrado, de quando em quando, pelas ondas escandalosas e sensacionalistas, quando o abandono e o morticnio no manicmio, virava material de jornal.

As definies coletivas, sumrias acerca do seu contedo indicava apenas a necessidade de que ele fosse capaz de projetar um iderio, sem maiores expectativas de que obtivesse qualquer sucesso legislativo. A entrega da encomenda de responder pela sua sustentao politica, a sua defesa em plenrio, a um deputado do partido dos Trabalhadores, irmo de um militante, revelava o carter domstico da iniciativa, pois, somente um pedido familiar, poderia convencer a um parlamentar naquela conjuntura, a apresentar tal projeto, dado ao risco de folclorizao que se lhe associava.

E sem dvida aquela iniciativa legislativa superou, em muito, as expectativas que foram debitadas sua conta, se comportando exemplarmente no seu desiderato. Para tal um golpe de sorte, daquele tipo de sorte providencial que acomete aos justos, foi decisivo, dando sentido, significado e fora para que, uma lei de inspirao antimanicomial vigesse em nosso pas, no presente. Um ano apenas aps a sua entrada no Congresso, enquanto adormecia em algumas gavetas, de uma das varias comisses que devem opinar sobre ele antes da votao, um presidente da republica atrapalhado, eleito por um partido insignificante, com dificuldades para ter maioria legislativa, dirige-se a um partido, igualmente pouco significativo em numero de parlamentares eleitos e prope uma barganha politica para aprovar algo do seu interesse.

Consultados os projetos disponveis pelo partido para fazer parte dessa negociao o esdruxulo projeto da extino dos manicmios entra

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como moeda e, sem que nenhuma expectativa houvesse, de que isso pudesse acontecer, foi aprovado por acordo de lideranas na Cmara dos Deputados. Num golpe de pura sorte, o cacife do Movimento Antimanicomial, assim de um dia para outro, recebeu um reforo de caixa que o levou para o rol dos movimentos sociais importantes no pas, merecedor de ateno e do respeito, sobretudo dos seus adversrios que at ento, no o levava em considerao.

E o Brasil acordou no dia seguinte com uma lei, de gentica radical, aprovada, e com meio caminho andado, para estabelecer estragos no modelo hospitalocentrico hegemnico, que preconizava que qualquer transtorno mental, dos mais graves aos mais simples, s encontrava abordagem nas internaes hospitalares, banais, violentas, de longa durao, violadoras da dignidade e dos direitos mais comezinhos atribuveis aos homens, e hoje inclusive, aos animais.

A aprovao da lei na Cmara dos Deputados fez soar o alarme para que a maquinaria politica da indstria da loucura se pusesse em alerta e organizasse a sua artilharia para combater queles que ameaavam aos seus longos anos de extrao de riqueza, da misria humana dos loucos infelizes. Por dez anos o Senado Federal foi espao de uma longa contenda onde os coraes e mentes dos senadores estiveram constantemente sobre o assedio dos dois contendores, numa verdadeira reencenao do filme de Glauber Rocha A luta do Drago da Maldade contra o Santo Guerreiro. Neste percurso, o intrpido, mas pouco conhecido Movimento de Trabalhadores de Sade Mental: Por Uma sociedade sem Manicmios se forjou efetivamente como um movimento social e fez originar o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, como o principal protagonista do processo da Reforma Psiquitrica brasileira nos seus primeiros dez anos de existncia.

O resultado final desta disputa foi a aprovao, passados dez anos, da Lei 10.216 e no parlamento, a inevitvel parlamentarizao da disputa, foi aos poucos fazendo apagar a histria, fazendo com que o deputado passasse a receber os crditos e os benefcios de autoria, de obra de produo coletiva, seja no texto da lei seja como artfice do processo de garantia da mobilizao, que impediu o seu amesquinhamento. Assim ao se aprovar uma Lei que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial

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em sade mental a militncia aguerrida, que se multiplicou, ampliou a base de sustentao e a visibilidade do movimento durante os dez anos, viveu um momento de frustrao.

Afinal, durante anos a fio, ela se mobilizou, em dezenas de idas das caravanas dos estados no Senado Federal, nas diversas audincias publicas convocadas ora com privilegio de uma ou de outra parte, no trabalho de produo do convencimento dos parlamentares e suas assessorias, na neutralizao dos contra textos, propostos, inclusive, por parlamentares, eles mesmos proprietrios de hospitais psiquitricos, como o ex-senador Lucido Portela e o ex-presidente da Cmara, Deputado Inocncio de Oliveira.

E do objetivo originalmente estabelecido, no provocativo projeto original, que afirmava a extino dos manicmios, inclusive fixando prazos, pouca coisa efetivamente restou. Ficou no ar, certo sentimento de frustrao, sobretudo motivado pela impresso de que os empresrios da Loucura levaram a melhor e que continuariam, como efetivamente continuam (com cerca de 30.000 leitos ainda ativos em 2012) a desfrutar da possibilidade de fazer da misria alheia objeto de lucro, produzindo misria, violncia, maus tratos, como os morticnios denunciados na regio de Sorocaba atestam.

Recapitulo aqui esta histria, movido pela necessidade de oferecer um redimensionamento ao que foi efetivamente conquistado, alm de todos os efeitos positivos que j elenquei espcies de subprodutos que a iniciativa deste projeto foi capaz de alavancar. Pessoalmente estou convencido que a histria de sucesso das iniciativas antimanicomiais, entre as quais a obra mais completa a Reforma Psiquitrica brasileira, devedora daquele gesto ousado de quem ainda no tinha nada a perder, politicamente falando. O que permitiu que seus empreendedores blefassem num jogo de cartas to altas.

E isso por demais oportuno, nessa conjuntura em que os ares da republica ficam empesteados com os odores fortes do bater de asas, das novssimas aves de rapina, ouriadas com a possibilidade de faturar algum dos recursos pblicos, atravs da instrumentao dos corpos daqueles que usam drogas, promovidos midiaticamente condio de inimigos pblicos numero um, como expresso dos medos mais ocultos que trazemos na alma: o medo da pobreza, do desleixo, do descaso,

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da desvinculao social, ou seja, o abandono. Ou no mais grave que assinalam estes desgarrados, espcies de atraioadores do grupo social, a sua condio de ncoras, capazes de arrastar de novo para o fundo da anomia social, muitos daquelas famlias que, a durssimas penas, conseguiram escapar do fosso, da vala comum da linha da pobreza, para hoje construrem algum projeto de futuro, enquanto classe mdia.

Figuram assim, os drogados, os crackeiros, como uma espcie de candidatos naturais ocupao do lugar do horror, nesse jogo da repetio que reedita os padres medievais, em sua tensa transio da idade das Trevas, para o renascente caminho rumo a Modernidade. Foucault revela, ao estabelecer as condies de possibilidade do surgimento dos Manicmios no sculo XVIII, o curioso trnsito na sensibilidade social europeia, em relao ao Mal, projetado enquanto exterioridade ameaadora, que migra sucessivamente da Lepra, que marca pela via da deformidade fsica a condio trgica do risco da vida em sociedade, para as Doenas Venreas, mal individualizado no sculo XVI, como expresso do uso pecaminoso do corpo, para s aps ento, pousar sobre os Loucos, candidatos socialmente disponveis para ocuparem os lugares vazios da internao, despojados da serventia pela superao dos males antecessores.

Esvaziados em suas funes - mais de 70.000 leitos foram fechados nos ltimos 20 anos e substitudos por quase 2 000 novas unidades de ateno psicossocial de base territorial - os hospcios brasileiros, com seus 30.000 leitos vigentes, se reanimam com a anunciada cruzada que intenciona resolver o problema de drogas lanando mo das medidas de fora das internaes compulsrias ou involuntrias. E aliados a eles, reforando essa retaguarda truculenta, emergem essas retrogradas instituies, sucedneas dos mais primitivos lugares de internao da Lepra, da Sfilis e da Loucura, que so aqueles que, preocupados em salvarem as suas almas atravs da salvao das almas alheias, se apresentam sob a denominao de Comunidades Teraputicas, em sua grande maioria de orientao religiosa.

A ironia fica por conta de que esta denominao, que se no exclusiva e nem foi, que eu saiba, patenteada pelas primeiras experincias, foi cunhada originalmente para denominar algumas das pioneirssimas tentativas que se produziram na Europa no ps-guerra, como lugares

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de acolhimento da Loucura que fossem alternativos aos manicmios, sobretudo por suas caractersticas de maior permeabilidade social.

Assim no Brasil se edita uma estranha aliana, entre estes antigos manicmios remanescentes, modernizados sob a alcunha de Hospitais Psiquitricos e essas novssimas Comunidades Teraputicas que proliferaram, sobretudo como apndices da expanso das diversas confisses evanglicas (ainda que no sejam uma exclusividade dessa tendncia religiosa), Juntos eles ensaiam no Brasil, uma tentativa da produo de um enorme retrocesso naquele patamar de civilidade compreensiva, que durante mais de 20 anos, via a sua interveno cultural, o movimento antimanicomial vinha logrando sucesso em implantar visando banir com os preconceitos em relao aos portadores de transtorno mental.

Mas o que existe em comum, que articula os usurios de drogas e os portadores de transtorno mental? O que existe um raciocnio que ofereceu a base para o funcionamento da cidadania por mais de 200 anos e afirmou a loucura como seu anverso. Existe raciocnio de que a vida nas sociedades ocidentais modernas pressupe que a plenitude do gozo dos seus direitos polticos supe a capacidade do sujeito de oferecer garantias da sua competncia para exercitar o contrato social.

Regularidade, previsibilidade, confiabilidade, pontualidade so apenas alguns dos atributos que esto compreendidos na formatao deste modelo da cidadania ao modo da burguesia que confrontou o Antigo Regime e os privilgios da aristocracia. A auto regulao a capacidade de um exerccio individualizado da vida politica, do qual o sufrgio pessoal (cada cabea um voto) apenas uma das suas faces mais visveis e o sistema penal corresponde a face negativa, ao punir os que no cumprem as leis. Ser capaz de se conduzir atravs das regras abstratas fixadas nos cdigos que regulam a vida em sociedade o principal atributo condicionante do exerccio da cidadania. Diferentemente do que se pensa a excluso dos Loucos do registro da cidadania no se tratou de um mero esquecimento ou uma distrao dos edificadores do moderno edifcio politico que rege ainda hoje o nosso mundo. Mais do que mantidos de fora da cidadania a exceo dos Loucos ajudou a formular o sujeito ideal capaz de usufruir da condio cidad.

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E os drogaditos? O que que eles tm haver com isso? A falta cometida pelos que usam Drogas moralmente uma falta considerada mais grave do que a dos Loucos, pois se esses so privados da possibilidade da autodeterminao pelo acometimento de uma fatalidade da presena da doena mental o estatuto dos que usam Drogas pressupe uma flacidez moral que os faz abdicar voluntariamente da sua capacidade de autoregulao pela via da ingesto de substancias em quantidade suficientemente capaz de lhe afastar dos benefcios do gozo do seu perfeito juzo. Drogaditos so aqueles que cometem voluntariamente a heresia de se privarem daquilo que considerado o bem de maior valor, no contrato social fundado quando da edificao da sociedade sob a gide da conduo da burguesia enquanto classe, a saber: a velha e boa conscincia que deve guiar as operaes de autoregulao.

Equiparados aos loucos, aos que abusam das Drogas (licitas e ilcitas) a Medicina vem estender o manto de alguma absolvio quando os equipara aos Loucos; o beneficio de alguma ordem de compreenso e aceitao social quando o mote do comportamento fica acobertado pela imposio da condio de portador de uma patologia. Os doentes sero perdoados desde que eles se submetam voluntariamente s sanes do tratamento, do mesmo modo que considerado um aspecto benevolente no caso dos portadores de transtorno mental, o desenvolvimento de uma conscincia da doena que os torna mais dceis ao manejo teraputico, por parte do mdico.

Unidos pelo mesmo nexo, ainda que se trate de fenmenos absolutamente distintos, os Loucos e os que usam abusivamente Drogas so historicamente apanhados numa mesma conjuntura da sociedade brasileira na qual os seus destinos so traados em movimentos complementares, decididos ao mesmo tempo nas esferas da politica (mudam alguns dos atores, mas os corredores do Congresso Nacional volta a virar arena de uma disputa que reflete perspectivas opostas); da administrao das politicas pblicas (a controvrsia sobre a incluso das comunidades teraputicas no mbito do Sistema nico de Sade so uma das suas expresses) e no plano da cultura (o desservio da desinformao terrfica prestada pelos meios de comunicao de massas com a produo de histeria coletiva em relao ao crack).

Mas o que tem tudo isso a ver com a histria da aprovao da lei 10.216 que foi detalhadamente contada na introduo deste artigo?

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A primeira coisa uma lio da politica. Tal qual no era sabido o destino possvel da iniciativa ousada da apresentao de um projeto de lei como estratgia, que posteriormente teve tantos mritos de viabilizar a existncia deste prprio movimento, hora de no esmorecer com o retorno do processo de disputa em torno dos nossos ideais, supostos como eticamente superiores. Retomar a iniciativa com a tranquilidade de quem conhece de que a matria da qual feita a opinio pblica: ns sabemos que ela feita de matria plstica! O retorno, nessa conjuntura, do iderio que afirma que nem todos podem viver ao mesmo tempo em sociedade e que de alguns ser exigido aspectos performticos como condicionantes no prosperar, enquanto a memria do fascismo e do holocausto ainda fizer sentido sacudindo a nossa conscincia valorativa.

A segunda a necessidade de um retorno ao texto da lei 10 216 para uma revalorao do que foi ali, inscrito e conquistado. Assim, apesar dela no instituir mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios, ela redireciona a assistncia em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, terreno para o qual fica deslocada a disputa em torno de uma eficincia do tratamento em liberdade, ampliando o espectro das contradies para o mbito do tecido social, terreno do qual ele nunca deveria ter sido deslocado. Mas o que s vezes fica despercebido exatamente a parte em que de forma indita, desde a revoluo francesa, ela dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais. A revoluo jurdica ai operada no foi enfatizada pela militncia e nem sentida pelos profissionais de sade mental em geral, mas tem gerado importantes impactos no reordenamento jurdico envolvendo os interesses dessa populao.

Como afirmam Carvalho & Matos num parecer precoce, encomendado pelo Conselho Federal de Psicologia, talvez um dos primeiros textos jurdicos a avaliarem os efeitos prticos da incidncia da lei 10216 no ordenamento jurdico, sobretudo no plano do Direito Civil, fruto da luta pelo reconhecimento, travada inclusive pelos prprios afetados, organizados em movimentos sociais, a Lei n 10.216/2001, expressa claramente a incluso do portador de sofrimento ou transtorno mental no elenco daqueles a quem, pblica e juridicamente, reconhecemos a condio de titular do direito fundamental igualdade, impondo o

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respeito de todos sua diferena, ao considerar a internao, sempre de curta durao em quaisquer de suas modalidades, posto que, necessariamente vinculada aos momentos de grave crise, uma medida excepcional ao prprio tratamento.

Portanto a lei redime a excepcionalidade que caracterizava a excluso dos portadores de transtorno mental da condio da igualdade plena ao exclui-lo da titularidade deste direito equiparando-os juridicamente aos demais cidados. O debate sobre os regimes especiais de sequestro e internao das populaes de rua internao compulsria, internao involuntria - em cenas urbanas do uso de crack, como as que assistimos no Rio de Janeiro, Goinia e na Cracolndia em So Paulo no inicio de 2012, antecipando os processos de gentrificao, chamados eufemisticamente de requalificao urbana, alusivas aos grandes eventos esportivos que o pas deve sediar nos prximos anos, est apenas comeando. As iniciativas de interpelao jurdica s cortes superiores, ainda poder nos oferecer boas surpresas. E os usurios de Drogas, da incmoda equiparao que, por analogia, associa os seus destinos enquadrando-os no mesmo registro dos loucos podero se beneficiar das conquistas j estabelecidas pelo projeto libertrio da luta antimanicomial. Mais uma vez expondo as potencias da lei conquistada Menelick e Mattos afirmam que, sobretudo em relao ao tratamento que estes efeitos devem se fazer sentir: enquanto tal, segundo o disposto no 1 do art. 4, em consonncia com o direito assegurado ao portador de sofrimento mental no inciso II do Pargrafo nico do art. 2 ter como sua, a reinsero social do paciente em seu meio. A internao, assim, em rigor, s excepcionalmente admitida, para os momentos de grave crise, quando os recursos extra-hospitalaresrevelarem-se insuficientes, e, muito embora o 2 do art. 4 se refira ao tratamento em regime de internao, luz dos demais dispositivos da Lei, essa expresso apenas pode significar a admisso da internao, em quaisquer de suas modalidades, como uma medida excepcional, temporria e de curta durao, para possibilitar a continuidade do efetivo tratamento, que sempre promover a reinsero social do portador de sofrimento ou transtorno mental e no o seu isolamento.

Uma ultima palavra sobre o tema da ascenso social recente na sociedade brasileira. Efetivamente ns tnhamos at o advento dos dois

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governos do Presidente Lula uma desconfortvel posio como uma das sociedades mais morosas nos seus processos de mobilidade social. Um quase total engessamento econmico imobilizou por durante quase 30 anos uma pirmide social de base alargada e de pice inatingvel. O conservadorismo econmico do governo Lula, adaptado sede das suas elites, teve como contraponto alguma ordem de concesso e acesso ao consumo de um grande contingente de brasileiros, mudando as projees, em termos de estrutura social, e das suas dinmicas. Sem entrar na polmica se efetivamente houve uma migrao de 30 milhes de pessoas para a classe C, ampliando o contingente da classe mdia ou no, no o que interessa. O que interessa que os processos de mobilidade social quando movimentam a vida de milhes de pessoas assim, produzem importantes deslocamentos valorativos e deslocamentos institucionais. Aspectos relativos aos comportamentos, valores, afiliaes ao se encontrarem em movimentao fazem emergir expectativas, receios, sonhos e imaginrios novos, impactando varias esferas do comportamento entre os quais a tolerncia, os laos de solidariedade, os aspectos relativos a coeso social. Certamente estas discusses que envolvem os loucos, os que usam drogas, os que ficaram para trs e no acompanharam os processos de ascenso social precisam ser matizados para uma justa compreenso acerca do que est acontecendo realmente na sociedade brasileira. Na falta de anlises mais sofisticadas uma recomendao deve ser a de se abster de juzos mais severos sobre o que se esta produzindo.

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PoLticA de Ateno e Preveno s PessoAs em situAo de uso ABusivo de LcooL e outrAs droGAs no municPio de so BernArdo do cAmPo sP

Lumena Almeida castro Furtado7

carol Zaparoli8

Arthur chioro9

suzana robortela10

A enorme preocupao social com o aumento do uso do crack, muito influenciada pela forma como a mdia coloca holofotes nesta questo, fez com que a populao que vive em situao de alta vulnerabilidade, e que h muito tempo convive com o abuso de lcool e outras drogas aliado a processos de desfiliao social, ganhe visibilidade social em dimenses nunca antes vista. Na mesma proporo, amplia-se a percepo da insuficincia de polticas intersetoriais e aes de sade, educao, assistncia social, cultura, esporte, moradia, emprego, trabalho e segurana capazes de responder situao de abandono a que foi relegada esta populao por muito tempo.

Como a maioria dos municpios brasileiros com mais de 100 mil habitantes, So Bernardo do Campo - SP, localizado na regio do grande ABC, com uma populao estimada pelo IBGE de 765.463 mil habitantes (2011), possua poucas atividades e aes pontuais de ateno sade das pessoas em situao de uso abusivo de lcool e outras drogas at o incio da gesto do prefeito Luiz Marinho, em janeiro de 2009. A partir da, inicia-se no municpio um processo de mudana na concepo da poltica de sade e das perspectivas que a cidade poderia oferecer aos seus muncipes que fazem uso abusivo de substncias psicoativas (SPA), desenvolvido e viabilizado por meio de estreita parceria com o Ministrio da Sade.

7 Psicloga e Secretaria Adjunta da Sade de So Bernardo do Campo.

8 Psicloga e Tcnica responsvel pelo consultrio de rua e parte da equipe de gesto da sade mental em SBC.

9 Mdico e Secretrio de Sade de So Bernardo do Campo.

10 Mdica e Coordenadora da Sade Mental de So Bernardo do Campo.

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Assumimos que h uma disputa em torno do modelo de cuidado destinado aos usurios de SPA no Brasil. De um lado, uma poltica higienista que pressupe que cada indivduo tem o livre-arbtrio na escolha de usar ou no abusivamente drogas e que a responsabilidade pela situao de vulnerabilidade individual. A partir dai, prope a internao (compulsria se necessrio) em regime fechado e intervenes que culpabilizam e desconsideram o indivduo como sujeito de direitos. De outro lado, uma poltica orientada pelos princpios do cuidado em liberdade, da ateno integral e singular, onde cada pessoa vista como sujeito de direitos, portador de uma histria. Prope a construo de projetos teraputicos singulares que incluam o sujeito em direo sua autonomia, comprometidos com o resgate da vida de cada um, partindo do princpio de que toda vida vale a pena. Nosso governo tomou posio por este segundo modelo, que orienta a implementao de uma Poltica Municipal de Ateno a usurios de lcool e outras drogas, fundamentada nos princpios da Poltica Nacional de Sade Mental e da Reforma Psiquitrica Antimanicomial.

Uma poltica assumida explicitamente como uma poltica de governo, e no apenas da secretaria da sade. Sua implantao est sendo efetuada com participao e acompanhamento do Conselho Municipal de Preveno e Ateno s Pessoas em Uso Abusivo de lcool e Outras Drogas COMAD, criado em substituio ao inoperante Conselho Municipal de Entorpecentes. O COMAD foi institudo por lei municipal e empossado pelo prefeito em 2011, com a participao de 11 reas do governo municipal e da sociedade civil organizada, com o objetivo de formular e acompanhar um Plano Intersetorial, a partir das diretrizes j aprovadas pelo Conselho Municipal de Sade. Isto porque temos a convico de que fundamental que a implantao desta poltica seja fruto da parceria entre o governo, sociedade civil e as famlias, com acompanhamento dos rgos de controle social e dos meios de comunicao.

Assim comea a se desenhar um novo modelo. Investimos na reorganizao dos processos de trabalho nos servios j existentes. Institumos um olhar mais apurado, reconhecendo a centralidade dos usurios, considerados em suas dinmicas de vida e estamos fazendo um grande investimento em novos servios, com prioridade para processos

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de educao permanente e incentivo qualificao dos trabalhadores da sade mental.

Em curto espao de tempo, a partir da determinao poltica de prioridade para a sade mental e a poltica de lcool e drogas, expressa em nosso Plano Plurianual e no Oramento Participativo, passamos a constituir uma importante rede de servios, composta hoje por:

1 CAPS ad III adulto (e h um segundo em processo de implantao)

1 CAPS ad III infantojuvenil

1 Consultrio de Rua

1 Repblica Teraputica adulto (outras quatro esto sendo implementadas)

1 Repblica Teraputica infantojuvenil

1 P.S. Psiquitrico

1 Ncleo de gerao de renda

32 UBS com servios de sade mental

9 UPAs

Leitos em hospitais gerais

O cuidado com adultos, crianas e adolescentes em situao de abuso de SPA, at a constituio desta rede, era marcado pelo alto nmero de internaes em hospitais psiquitricos, inclusive para adolescentes com idades entre 13 e 14 anos.

Segundo o documento Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-juvenil, do Ministrio da Sade (2005, p.10):

um dos maiores desafios para a rea de sade mental, sem dvida, a construo de uma poltica voltada para a populao de crianas e adolescentes que considere suas peculiaridades e necessidades e que siga os princpios estabelecidos pelo SUS. At recentemente, a lacuna existente no setor pblico favoreceu a criao e o fortalecimento de instituies totais, cujo modelo de ateno no focaliza aes e propostas teraputicas que visem a uma ateno integral, voltada para a reinsero familiar, social e cultural.

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Possibilitar a internao para todas as idades em leitos no manicomiais continua sendo um grande desafio. Em nosso municpio temos ainda um Hospital Psiquitrico conveniado ao SUS, sob gesto municipal, que se constitua no nico recurso de atendimento antes do incio de nossa gesto. A partir da estruturao da nossa rede de sade mental, estamos promovendo o progressivo fechamento destes leitos, numa ao articulada e pactuada regionalmente com os demais municpios. So Bernardo, que internava 60 a 70 pacientes por ms neste hospital, hoje necessita de apenas 9 internaes/ms, em mdia, mas temos a perspectiva de zerar este nmero e fechar o hospital quando terminarmos a construo da rede de sade mental e lcool e drogas.

O CAPS ad infantojuvenil, assim como o CAPS ad adulto, inaugurados em 2006 a partir da presso exercida pelo Ministrio Pblico Estadual sobre os gestores municipais, funcionavam em regime ambulatorial, com sistema de agendamento de consultas e fundamentalmente com a funo de encaminhar adolescentes para a internao em comunidades teraputicas.

O primeiro passo adotado, ainda em 2009, foi a mudana do papel dos CAPS ad adulto e infantojuvenil, que passaram a ordenar a ateno sade mental. Introduzimos o funcionamento em sistema de porta aberta, profissionais de referncia, busca ativa e o desenvolvimento de projetos teraputicos singulares para os usurios, com a participao e envolvimento das suas famlias

Para que sejam de fato dispositivos reabilitadores, tem sido fundamental que os CAPS possam compor suas equipes de forma a ter um tcnico de referncia para cada usurio. Esta referncia oferece maior amplitude no tratamento, fortalecendo o vnculo do usurio com o servio. O vnculo possibilita uma ateno de fato individualizada, buscando criativamente estratgias de reconstruo de cada vida. Na medida em que as intenes de tratamento so apropriadas pelo prprio usurio, pois um projeto teraputico uma carta de intenes, este caminha com mais segurana e ganha progressivamente mais autonomia.

Um aspecto central nesta poltica a deciso de colocar todos os nossos CAPS em funcionamento 24 horas, todos os dias da semana, contendo oito leitos cada. Isto tem se mostrado fundamental para

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garantir o acolhimento dos usurios no momento de crise, ampliando a capacidade de cuidado, sem o qual no se efetiva a adeso do usurio (e de seus familiares) ao servio. Possibilita, ainda, oferecer leitos para desintoxicao em casos de menor gravidade. Assim, entra em ao a abstinncia assistida e uma intensificao na ateno. No incomum que usurios que passaram o dia no CAPS, ao voltarem para casa, percebem-se em situao de conflito ou presso. Eles prprios se do conta de que se ficarem em casa acabaro na boca, e ao voltar por livre vontade para dormirem no CAPS se resguardam daquela situao. uma internao espontnea que permite criar um espao de proteo.

Essa mudana ainda enfrenta dificuldades e, por vezes, embates e conflitos com o Poder Judicirio que muitas vezes busca uma internao compulsria e com alguns trabalhadores da sade que ainda no se sentem seguros neste modelo de ateno. Com o apoio do Ministrio Pblico e de setores do Judicirio e investindo na educao permanente dos nossos trabalhadores, cada vez mais temos conquistado adeso ao tratamento em liberdade.

A separao fsica em unidades distintas entre o CAPS ad adulto e o CAPS ad infantojuvenil tem sido estratgica para garantir o cuidado adequado s especificidades de cada ciclo de vida, permitindo uma ateno diferenciada e de qualidade. Deve-se reconhecer que o tipo de oficina, de interveno teraputica, de projetos de insero na cidade e diversas outras estratgias para o cuidado so muito variados para essas duas faixas de idade.

A equipe interdisciplinar do CAPS ad infantojuvenil composta por psiclogos, terapeutas ocupacionais, equipe completa de enfermagem, psiquiatra infantil, pediatra, hebiatra, monitores de oficina teraputica (artista cnico, artista plstico e professor de educao fsica) busca identificar as demandas referentes aos cuidados sade de cada criana ou adolescente, prestando ateno integral que pode ser ofertada em regimes no intensivo, semi-intensivo e intensivo, conforme a necessidade de cada um. Isso permite que a criana e o adolescente exeram seu direito de ser tratado sem serem retirados do convvio social. Muitas vezes, no final de semana, um nmero grande de adolescentes busca a retaguarda do leito no CAPS e passa as noites de forma mais protegida neste espao.

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Outro dispositivo fundamental na rede da sade em nosso municpio a Repblica Teraputica para adolescentes, um modelo de Casa de Acolhimento transitrio, inaugurada em outubro de 2010, que objetiva acolher adolescentes com os vnculos familiares e/ou sociais fragilizados pelo abuso de SPA. A estada na Repblica depende do projeto teraputico singular desenvolvido no CAPS ad infantojuvenil. A deciso depende da discusso da equipe, com a famlia e o adolescente, sendo, portanto, o CAPS a nica porta de entrada para este equipamento. Alm dos cuidadores 24 horas, a Repblica conta com um tcnico que apoia o trabalho de reinsero dos adolescentes com sua famlia e em seu convvio social. Os familiares e/ou grupo social de apoio frequentam a casa em busca do restabelecimento do vnculo com o adolescente, contando com o suporte do atendimento no CAPS ad infantojuvenil. A reinsero social desenvolvida por meio de atividades esportivas (muitos frequentam a escolinha de futebol), oficinas da cultura, atividades culturais, idas ao cinema (para vrios a primeira vez em suas vidas), atividades de profissionalizao.

A mdia de permanncia tem sido de 4,5 meses. Em muitas situaes, como de uma adolescente grvida em situao de rua, com vnculos familiares rompidos, foi possvel restabelecer esse vnculo depois de alguns meses na repblica, acompanhada pelo CAPS ad infantojuvenil. A adolescente teve o beb morando na casa da sua me, que passou a ajudar neste cuidado. Estamos neste momento implantando a primeira de cinco Repblicas Teraputicas para adultos, uma moradia transitria, cada uma destinada a 12 adultos com histrico de abuso de substncias psicoativas e com vnculos familiares fragilizados que os impeam de retornar ao convvio familiar ou social. Assim como os adolescentes, moram provisoriamente na casa, ao mesmo tempo em que participam de projetos teraputicos e de gerao de renda desenvolvidos pelo Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) de lcool e Drogas de Adultos, bem como participam de atividades e projetos de outras secretarias do governo municipal. O CAPS ad tambm a nica porta de entrada da Repblica Teraputica.

As Repblicas de adulto contam tambm com cuidadores 24 horas e um tcnico de nvel superior para realizar o acolhimento, escuta qualificada, visitas domiciliares s famlias dos acolhidos com o intuito

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de resgate dos vnculos familiares e intrafamiliares, apoio para incluso em projetos de gerao de renda e profissionalizao e atividades de reinsero na cidade (culturais, esportivas, de lazer, etc.). Com a evoluo do cuidado e com um nmero maior de usurios estando em situao de mais autonomia, estamos prevendo o funcionamento de duas das Repblicas de adulto em regime mais autnomo, menos supervisionado, num processo de transio para a vida em completa autonomia.

Foi implantada tambm a estratgia de cuidado: Consultrio de Rua e de Reduo de Danos que tem sido fundamental para que nossa rede possa de fato chegar a todos. considerado uma unidade de sade e realiza o cadastro de seus usurios. O Consultrio de Rua conta com redutores de danos, mdico de sade da famlia, enfermeiro, psiclogo, terapeuta ocupacional e tcnico de enfermagem. Tem por objetivos: a oferta de cuidados a sade na rua s pessoas vivendo em condies de alta vulnerabilidade e em situao de marginalidade, adultos, crianas e adolescentes em abuso de SPA e busca acolher, criar vnculos, ofertar o cuidado possvel na rua e acompanhar as pessoas ao servio de sade quando necessrio. Desenvolve uma escuta qualificada e discute outras possibilidades de vida de acordo com as ofertas do municpio. Sua equipe referncia para os casos registrados e acolhidos, retornando aos locais identificados, sempre que solicitada. Funciona no perodo da manh e at em torno de 01 hora da madrugada para facilitar o contato com a populao. Muitos usurios abordados precisam passar algum tempo na UPA, unidade de urgncia, cuidando de sua sade fsica antes de serem encaminhados para o cuidado no CAPS ad. Uma postura importante neste trabalho no ter a pretenso de tirar todos da rua, mas agir com a perspectiva de desenvolver um vnculo efetivo e apoiar os movimentos de cada pessoa na direo de uma vida que produza mais vida.

A equipe visita rotineiramente os 35 pontos na cidade onde h pessoas em abuso de SPA e ou em situao de rua. Muitos adolescentes usurios do CAPS ad infantojuvenil tambm so abordados na rua por esta equipe. O trabalho na rua desenvolvido na cidade em parceria com a SEDESC, a Fundao Criana e a Guarda Civil Municipal, porm a oferta de cuidados sade realizada exclusivamente pela equipe do Consultrio de Rua. As aes desse consultrio contam com a retaguarda de toda a rede de sade, a qual relutou inicialmente em atender esta

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populao, sendo necessria uma ao junto aos trabalhadores dos diferentes servios que a compem para vencer o preconceito e a resistncia em cuidar desta populao.

Temos ainda dificuldade em garantir a referncia para leitos gerais de desintoxicao clnica (nosso Hospital de Clnicas, em fase de construo, ficar pronto apenas em junho de 2012, quando passaremos a contar com 20 leitos para este fim). Como no conseguimos usar os hospitais regionais que esto sob gesto estadual como retaguarda temos utilizado leitos das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e do Pronto Atendimento Psiquitrico. Da mesma forma, o investimento na formao das equipes foi fundamental para que essa medida desse certo.

Neste momento seis projetos de gerao de renda so desenvolvidos intersetorialmente e so centrais para a possibilidade de reconstruir a autonomia de cada usurio.

Um ponto fundamental em nosso projeto, que no acontece sem conflitos, mas que assume importncia cada vez maior, a constituio de redes intersetoriais, que vem se consolidando nos territrios. So realizadas atividades de matriciamento junto s equipes das UBS, onde inicia o cuidado s pessoas em uso abusivo de lcool e outras drogas e desenvolvemos um intenso trabalho para tecer a rede intersetorial a partir do projeto teraputico singular demandado por cada usurio. Tem sido fundamental a parceria com a Fundao Criana de So Bernardo do Campo e o Conselho Tutelar, com quem fazemos reunies mensais para discusses de casos, com a Secretaria de Desenvolvimento Social e Cidadania (SEDESC), que com a implantao do SUAS vem estruturando o trabalho com as famlias nos territrios, alm das pastas de educao, esporte, cultura e desenvolvimento econmico que tem nos apoiado na insero dos usurios em atividades educativas, de lazer, escolar, profissionalizao e nas oficinas de gerao de renda para os adultos. Tambm realizado um trabalho junto s escolas pblicas, importantes encaminhadoras de crianas e adolescentes aos CAPS ad infantojuvenil. A ao cada vez mais parceira da Guarda Civil Municipal tem sido fundamental para que a abordagem desta populao, mesmo em situaes de risco, se d de forma respeitosa e cuidadora.

Sabemos que essa experincia municipal se desenvolve num terreno complexo, que o cuidado integral desta populao depende de aes

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de outros atores, da sociedade e de outras esferas de governo. Sabemos ainda que processos de reconstruo de muitas e singulares vidas enfrentam diversos e grandes obstculos e nem sempre conseguimos que cada pessoa que est sob nosso cuidado chegue onde planejamos (juntos) e no tempo que gostaramos. A vida real e cotidiana se apresenta sempre cheia de desafios. Lidamos com um objeto de altssima complexidade, muito mais desafiador do que o j intrigante tema do uso abusivo de lcool e drogas: a vida. Temos, entretanto, a convico de que estamos no caminho certo. Cuidar em liberdade, opo que est sendo implementada em So Bernardo, um projeto tico-poltico que busca reconstruir cada projeto de vida, criar uma forte rede de cuidado e que apostar que as pessoas podem cuidar de sua vida de forma autnoma. Trata-se, claramente, de uma forma potente de apostar na vida e numa sociedade capaz de usufruir de sua diversidade.

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13 rAZes PArA deFender umA PoLticA PArA usurios de crAcK

BoLetim do conseLho FederAL de PsicoLoGiA

1. Defendemos o Sistema nico de Sade (SUS) um dos maiores patrimnios nacionais, construdo coletivamente para cuidar da sade da populao brasileira. Defendemos a aprovao da Emenda Constitucional n 29 e a possibilidade de garantir e ampliar financiamento para consolidar suas aes, inclusive para a poltica de crack, lcool e outras drogas, assegurando seu carter eminentemente pblico, em oposio a todas as formas de privatizao da sade.

2. Defender os princpios e diretrizes do SUS, principalmente o princpio da PARTICIPAO, que garante o direito do usurio de ser esclarecido sobre a sua sade, de intervir em seu prprio tratamento e de ser considerado em suas necessidades, em funo de sua subjetividade, crenas, valores, contexto e preferncias.

3. Defender a continuidade e o avano do processo de Reforma Psiquitrica Antimanicomial em curso no Brasil regulamentada na Lei n 10.216/2001, que criou os servios de ateno psicossocial de carter substitutivo ao modelo asilar para o cuidado de pessoas com sofrimento mental e problemas no uso de lcool e outras drogas.

4. Considerar que o Estado laico e democrtico e, por isso, no dever, a pretexto de tratamento, impor crena religiosa a nenhum de seus cidados, mesmo quando estes fizerem uso problemtico de lcool ou outras drogas. Da mesma forma, compete ao Estado respeitar e promover a cidadania destes usurios, recusando todas as propostas que violem seus direitos, como a internao compulsria e restrio da liberdade como mtodo de tratamento.

5. Superar o isolamento em instituies totais, tais como hospitais psiquitricos ou comunidades teraputicas que geram mais dor, sofrimento, violao dos direitos humanos , por uma rede de servios substitutivos como Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Leitos em Hospitais Gerais, Casas de Acolhimento Transitrio, Consultrios de Rua e outras invenes que se fizerem necessrias para garantir o cuidado em liberdade.

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6. Reconhecer que as cenas pblicas de uso de drogas, as chamadas cracolndias, que tanto incomodam a populao em geral, so tambm efeitos da negligncia pblica e da hipocrisia social. A transformao desta situao impe a criao de polticas pblicas que incluam os usurios e a populao local, atravs da implantao de projetos de moradia social, gerao de renda, qualificao do espao urbano, educao, lazer, esporte, cultura, etc.

7. O cuidado em liberdade, dentro do SUS, dos usurios de crack, lcool e outras drogas j realidade em nosso pas. So Bernardo do Campo (SP) e Recife (PE) so exemplos do xito desta poltica, cujos investimentos exclusivamente voltados para a rede pblica propiciaram a inveno de uma rede diversificada de servios substitutivos, que asseguram cidadania. A sustentao radical desta poltica permite a ambos municpios prescindirem da incluso de comunidades teraputicas e de hospitais psiquitricos como lcus de tratamento.

8. Quem usa drogas vizinho, pai, me, filho, filha, irmo, irm, amigo, amiga, parente de algum, meu ou seu. Portanto, preciso superar a ideia de que o usurio de drogas perigoso, perdido, irrecupervel ou um monstro. Tais idias provocam uma urgncia de respostas mgicas, levam a sociedade a demandar medidas polticas sem a prvia reflexo necessria, justificando e legitimando a violncia contra estes novos prias sociais.

9. A humanidade sempre usou drogas em cerimnias, festas, ritos, passagens e em contextos limitados. Nossa sociedade precisa se indagar sobre o significado do consumo que o mundo contemporneo experimenta e tanto valoriza, buscando entender o uso abusivo de drogas nos dias de hoje e as respostas que tem dado ao mesmo.

10. As sociedades convivem com muitas drogas, lcitas ou ilcitas. As pessoas que usam drogas de forma prejudicial precisam de ajuda, apoio, respeito e de redes pblicas de ateno que garantam sua cidadania e liberdade. Para tal, as aes de reduo de danos, que responsabilizam o cidado por suas escolhas e estabelecem laos de solidariedade, devem ser orientadoras do cuidado, sempre articuladas com as demais polticas pblicas.

11. A leitura do fenmeno do uso abusivo de drogas, em particular, do consumo de crack, como uma epidemia, alm de grave equvoco

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de interpretao dos dados epidemiolgicos que no demonstram isto, provoca uma reao social que instaura o medo e autoriza a violncia e a arbitrariedade, levando justificao de medidas autoritrias, coercitivas e higienistas.

12. Comunidades teraputicas no so dispositivos de sade pblica. So a verso moderna dos antigos manicmios, seja pela funo social a elas endereada, quanto pelas condies de uma suposta assistncia ofertada. Elas reintroduzem o isolamento das instituies totais, propondo a internao e permanncia involuntrias, centram suas aes na temtica religiosa, frequentemente desrespeitando tanto a liberdade de crena quanto o direito de ir e vir dos cidados. Portanto, rompem com a estrutura de rede que vem sendo construda pelo SUS, no havendo qualquer justificativa tcnica para seu financiamento pblico.

13. Os direitos humanos, os princpios da sade pblica e as deliberaes das Conferncias Nacionais de Sade e de Sade Mental devem orientar a aplicao e os investimentos pblicos na criao das redes e servios de ateno a usurios de crack, lcool e outras drogas. Qualquer poltica que proponha agregar outros servios com orientao distinta da adotada pela Reforma Psiquitrica e pelo SUS, estar tentando conciliar o inconcilivel e deste modo, camuflando diferenas em nome de outros motivos ou interesses e produzindo um claro desrespeito poltica e sociedade.

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Lei n 10.216, de 6 de ABriL de 2001.

BoLetim do conseLho FederAL de PsicoLoGiA

Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.

O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.

Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.

Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;

II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;

III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;

IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;

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V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;

VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;

VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento;

VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;

IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.

Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.

Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio.

2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o.

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Art. 5o O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.

Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:

I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;

II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e

III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.

Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento.

Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente.

Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.

1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo

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responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.

2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.

Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios.

Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia.

Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade.

Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei.

Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.

Braslia, 6 de abril de 2001; 180o da Independncia e 113o da Repblica.

FERNANDO HENRIQUE CARDOSOJose GregoriJos SerraRoberto Brant

Para contribuir com o amplo debate social sobre a questo das drogas na sociedade do ponto de vista dos direitos humanos e da cidadania, o sistema conselhos de Psicologia vem produzindo uma srie de publicaes, discusses e aes articuladas com outros seguimentos parceiros. A publicao drogas e cidadania: em debate um desses instrumentos e traz textos de parceiros primorosos do conselho Federal de Psicologia que cederam seus trabalhos no intuito de somar ideias, reflexes, experincias, lutas e contribuir para o debate e ampliao da democracia nas relaes.