Dra. Vanessa VieiraAmbulatório Neurovascular – FamemaProf. Dr. Milton Marchioli

Doenças cardiovasculares- principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no BR e no mundo.

AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de incapacidade para trabalho.

Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem trombótica ou embólica.

AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior mortalidade e sequelas mais graves.

AVCICausa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis de prevenção com uso de anticoagulantes orais.

Anticoagulantes oraisCumarínicos são antagonistas da vitamina K,

reduz os níveis dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S. Utilizado para anticoagulação crônica.

Warfarim é o cumarínico + utilizado.As doses do Warfarim são ajustadas com os

valores de TAP.Causa queda rápida dos níveis de fator VII e

proteínas C e S devido a sua meia-vida 6-8h.Outros fatores de coagulação levam 24-48h

para ter os níveis reduzidos.

Potencializam o efeito do Warfarin

Inibe o efeito do Warfarin

Não influencia

Antimicrobianos

Sulfametoxazol/trimetoprim Nafcilina

Eritromicina Griseofulvina

Fluconazol

Isoniazida

Metronizadol

Miconazol

Drogas cardiovasculares

Amiodarona Colestiramina Atenolol

Propranolol Metoprolol

Propafenona

Potencializam o efeito do Warfarin

Inibe o efeito do Warfarin Não influencia

Drogas que atuam no SNC

Inibidores da Recaptação de Serotonina

Barbitúricos

Clordiazepóxido FluoxetinaCarbamazepina

Drogas de efeito gastro intestinalOmeprazol Sucralfato AntiácidosCimetidina Famotidina

NizatidinaRanitidina

AntiinflamatóriosFenilbutazona NaproxenoPiroxicamSulfinpirazona

MiscelâneaLovastatina

Indicações de anticoagulação Trombose Venosa ProfundaHeparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão

continua de 18U/kg/hWarfarin é iniciado após a anticoagulação ser

atingida em aumentar 1,5-2 x o normal do valor TAP.

O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado de TVP 3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR entre 2-3.

Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.

Indicações de anticoagulação Uso indefinido de Warfarin TVP:Mutação do fator V de Leiden, deficiência de

proteína C e S, SAF, deficiência de antitrombina III.

História familiarTrombose venosa em pacientes jovensMalignidadesInfecções crônicasDoença Inflamatória intestinalSíndrome nefróticaHipertensão pulmonar tromboembólico

Indicações de anticoagulação ValvopatiasPotencial tromboembólico com expressiva

influência sobre o prognóstico.A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção

do fenômeno tromboembólico associado a valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica.

Valvopatia somente não é indicado anticoagulação, mas quando quando associada à fibrilação atrial crônica,história de fenômeno tromboembólico.

Indicações de anticoagulação Valva biológica-BiopróteseFatores para uso de ACO em implantes de

biopróteses no 1º trimestre:Fibrilação atrial crônicaHistória de tromboembolismoAchado de trombo intra-atrial esquerdo ** Se ausentes não há necessidade de uso.

Indicações de anticoagulação Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO

a longo prazo com WarfarinaINR 2,5-3,5

Indicações de anticoagulação Fibrilação AtrialAumenta 6x o risco de AVCIQuando associado a fatores de alto risco

aumenta 17 x o risco de AVC

Indicações de anticoagulação Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA:História de episódio Isquêmico cerebral

transitórioHistória de tromboembolismoHistória de HASDisfunção ventricular esquerda FE < 40%Idade > 75 anosCombinação de diabetes, coronariopatias, idade >

65 anos, tireotoxicose, AE > 5,5cm, presença de contraste espontâneo

Prótese valvular mecânica

Indicações de anticoagulação FA aguda não precisa de ACO nas primeiras

48h do início do episódio.Cardioversão farmacológica após 48h do

início do episódio recomenda-se ACO. A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida

pela manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4 semanas.

Indicações de anticoagulação Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação

ou Flutter atrial agudo:1)Warfarin 5 mg/dia INR 2-3 por 3 semanas

CV warfarin por +4 semanas2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE) heparina EV por 24h + warfarin 5 mgETE sem

trombos ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas.

3)Instabilidade hemodinâmicaCV heparina EV por 72h + warfarin 5mg/dia por

4 semanas

Indicações de anticoagulação Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC

embólico:Trombo atrial esquerdo Defeitos e aneurisma do septo atrialTumores intracardíacosFluxo lento intra-atrialAteromatose e trombos aórticos

Indicações de anticoagulação FA paroxística:Recomendação controversa3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com

warfarin deve ser usada em pacientes com alto risco

Níveis de INR 2-3

Indicações de anticoagulação FA crônica:ACO de longo prazo é recomendada para

pacientes de alto riscoINR 2-3

Uso de AAS Deve ser recomendado em situações de

recusa/contra-indicação/impossibilidade de controle adequado ao uso de anticoagulante:

Reduz incidência de AVCI em 25%Indicado para todos que tiveram IAM, Angina

Instável, AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco.

Aterosclerose aórtica

Doses preconizadasAAS 75-130 mg/dia 25%Ticlopidina 250 mg 2x/dia 25-40%Clopidogrel 75 mg/dia 30%Dipiridamol 200 mg 2x/dia associado AAS

35 a 40%

Indicações de anticoagulação Cardiopatia isquêmicaSão usadas para prevenção secundaria da

doença arterial coronarianaAAS resultados semelhantesUso de ACO é indicado em particular se: Fibrilação Atrial crônicaFE< 20%Historia previa de AVC embólico

Indicações de anticoagulação Gravidez:Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12hACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas INR 2-3**Warfarin = proscrito

Indicações de anticoagulação TVP na gravidezRisco médio de TVP recorrenteHNF IV em bolus + infusão continua ajustada

até o parto . Suspender HNF 24 h antes da indução do

partoRisco muito elevado de TVP recorrenteHNF IV em infusão continua. Suspender 4 a 6h antes do período de

indução do parto

Contraindicação de ACOSangramento ativo.Dificuldade para

controlar o INR por problemas socioeconômicos.

História de sangramento importante.

Neoplasias.HAS descontrolada

> 180 x100 mmHg.Gravidez.Ulcera péptica ativa.

Demência ou severo déficit cognitivo.

Alcoolismo.Quedas frequentes.Cirurgia ou

procedimento invasivo planejado.

Uso crônico de AINES.Trombocitopenia <

50000 ou disfunção plaquetária.

AVCH recente.

Dose deve ser menor em:

Idade > 75 anos.Múltiplas

comorbidades.Desnutridos.INR basal alterado.Disfunção hepática

ou tireoidiana.

Princípios de controle do uso

da ACO:Determinação das doses

iniciais e manutenção.Determinação do nível

ideal laboratorial.Periodicidade de

reavaliações.Interações

medicamentosas e alimentares.

Cuidados na anticoagulação

Indicações de suspensão

temporária do ACO:Intervenções

cirúrgicas ou procedimentos invasivos.

Níveis excessivos.Hemorragia.Gestação.

Evento tromboembólico na

vigência de ACO:Ajustar nível da

ACO.Associar AAS.Investigar

trombofilias.

Cuidados na anticoagulação

Tratamento da hipocoagulação excessiva

Ausência de sangramento

Suspender ACORepetir INR 24/24hRetornar em doses

menores

INR 6- 10Vitamina K 0,5 a 1

mg SC Repetir a dose se

INR > 6 após 24h

Tratamento da hipocoagulação excessiva

INR 10-20Vitamina K 3 a 5 mg

EVINR 6/6hRepetir a dose se

INR> 10 após 12h

INR>20 sem sangramento ou <20 com sangramento

Suspender ACOVitamina K 10 mg EVPlasma fresco 10 a 20

ml/kgINR 6/6hRepetir a dose se

necessário após 12h

Tratamento da hipocoagulação excessiva

Sangramento grave, ameaçando a vida do pacienteAdministrar concentrado de fator IX

50 UI/kg

Recomendações aos pacientesVerificar hematomas e sangramentosTAP periódicoModificações de estilo de vida para evitar

traumasEvitar alimentos ricos em vitamina K como

espinafre, grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.