dr wagner sindrome de hiperestimulação ovariana iisapientiae.org.br/arq_pos/1322.pdf · protocolo...

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JORNADA DE MEDICINA FETALJORNADA DE MEDICINA FETAL

Santa Joana Santa Joana –– PróPró--Matre Paulista Matre Paulista

Conduta Clínica e UltraConduta Clínica e Ultra--sonográfica na sonográfica na Sindrome de HiperestímuloSindrome de Hiperestímulo..

Dr. Wagner de C. Penteado BusatoDr. Wagner de C. Penteado Busato

ConceitoConceito

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana ((SHOSHO) representa o conjunto de sinais e ) representa o conjunto de sinais e sintomas decorrentes de resposta sintomas decorrentes de resposta suprafisiológica dos ovários, que ocorrem na suprafisiológica dos ovários, que ocorrem na fase lútea ou gestação inicial; em raras condições fase lútea ou gestação inicial; em raras condições de causa natural ou, mais freqüentemente, de causa natural ou, mais freqüentemente, associada a hiperestimulação medicamentosa associada a hiperestimulação medicamentosa dos ovários, em técnicas de reprodução assistida, dos ovários, em técnicas de reprodução assistida, portanto de causa iatrogênica.portanto de causa iatrogênica.

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A A SHOSHO ocorre na falha dos mecanismos ocorre na falha dos mecanismos protetores regulares do organismo feminino que protetores regulares do organismo feminino que evitam a resposta suprafisiológica dos ovários, evitam a resposta suprafisiológica dos ovários, com o desencadeamento pouco comum d’uma com o desencadeamento pouco comum d’uma série de manifestações clinicas e alterações série de manifestações clinicas e alterações laboratoriais, que podem se expressar de forma laboratoriais, que podem se expressar de forma leve até crítica, trazendo risco de vida à paciente.leve até crítica, trazendo risco de vida à paciente.

ConceitoConceito

ULTRAULTRA--SONOGRAFIA NA SHOSONOGRAFIA NA SHO

�� HISTÓRICOHISTÓRICO�� IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA�� TÉCNICATÉCNICA�� VALOR PREDITIVOVALOR PREDITIVO�� DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO �� SEGUIMENTO E TRATAMENTOSEGUIMENTO E TRATAMENTO�� PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO�� PERSPECTIVAS FUTURAS. PERSPECTIVAS FUTURAS.

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FoliculogêneseFoliculogênese


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Recrutamento – Seleção - Dominância

Atresia

Dia 7

6.6

3.0

LimiarTamanho Folículo

(mm)

Conc.FSH

(Menstr.)

Janela

RecrutamentoSeleção Dominância

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1612840

Dia do ciclo

FSH

LH

E2recrutamento

ovulação

seleção

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal

Teoria das Duas Células – Duas Gonadotrofinas

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CONSIDERAÇÕES ULTRACONSIDERAÇÕES ULTRA--SONOGRÁFICAS NA SHOSONOGRÁFICAS NA SHO

�� EXAME BASALEXAME BASAL�� FASE DE ESTIMULAÇÃO OVARIANAFASE DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA�� DIA DO hCGDIA DO hCG�� DIA DA PUNÇÃO FOLICULARDIA DA PUNÇÃO FOLICULAR�� TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIATRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA�� FORMA PRECOCEFORMA PRECOCE�� FORMA TARDIAFORMA TARDIA�� SEGUIMENTO OBSTÉTRICO INICIALSEGUIMENTO OBSTÉTRICO INICIAL�� SEGUIMENTO OBSTÉTRICO TARDIOSEGUIMENTO OBSTÉTRICO TARDIO�� SEGUIMENTO NEONATAL SEGUIMENTO NEONATAL

QUADRO CLINICO DA SHO:QUADRO CLINICO DA SHO:�� Forma precoce Forma precoce –– 3 á 7 dias (Lyons et als 3 á 7 dias (Lyons et als -- 1994)1994)�� Forma tardia Forma tardia –– 12 á 17 dias12 á 17 dias

�� Aumento do volume dos ováriosAumento do volume dos ovários�� Ascite, derrame pleural e pericárdicoAscite, derrame pleural e pericárdico�� Dor e distensão abdominalDor e distensão abdominal�� Dificuldade respiratória e dor torácicaDificuldade respiratória e dor torácica�� Oligúria Oligúria �� Hipotensão arterial e taquicardiaHipotensão arterial e taquicardia�� Fenômenos tromboembólicos Fenômenos tromboembólicos �� Disfunção hepáticaDisfunção hepática�� Morbidade febril (SIRS) Morbidade febril (SIRS) �� Infecções secundárias (fenômeno de propagação)Infecções secundárias (fenômeno de propagação)�� Edema e anasarca Edema e anasarca

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QUADRO LABORATORIAL NA SHO:QUADRO LABORATORIAL NA SHO:�� Hemoconcentração Hemoconcentração �� Aumento do fibrinogênio, diminuição da protrombina Aumento do fibrinogênio, diminuição da protrombina

III e da atividade fibrinolitica III e da atividade fibrinolitica �� Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia �� HiponatremiaHiponatremia�� HipercalemiaHipercalemia�� Leucocitose e alterações dos mediadores inflamatórios Leucocitose e alterações dos mediadores inflamatórios

sistêmicossistêmicos�� Níveis altos de estradiol e progesteronaNíveis altos de estradiol e progesterona�� ββ hCG em elevação hCG em elevação �� Alterações das funções hepáticas, renais e respiratóriasAlterações das funções hepáticas, renais e respiratórias

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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:

�� RABAU & COLS RABAU & COLS –– 1967:1967: PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO.PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO.

�� SCHENKER & WEISTEIN SCHENKER & WEISTEIN –– 1978:1978: SUBSUB--DIVISÕES COM DIVISÕES COM

PARÂMETROS DESNECESSÁRIOS.PARÂMETROS DESNECESSÁRIOS.

�� GOLAN & COLS GOLAN & COLS --1989:1989: SISTEMA SIMPLIFICADO COM DADOS SISTEMA SIMPLIFICADO COM DADOS

CLINICOS, LABORATORIAIS E ULTRACLINICOS, LABORATORIAIS E ULTRA--SONOGRAFICOS.SONOGRAFICOS.

�� NAVOT & COLS NAVOT & COLS –– 1992:1992: INTRODUZIDA A FORMA CRÍTICA.INTRODUZIDA A FORMA CRÍTICA.

�� RIZK & ALBOUGHAR RIZK & ALBOUGHAR --1999:1999: RETIRADA A FORMA LEVE, RETIRADA A FORMA LEVE,

REDISTRIBUIÇÃO DA FORMA GRAVE EM TRÊS NIVEIS.REDISTRIBUIÇÃO DA FORMA GRAVE EM TRÊS NIVEIS.

CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:

�� Forma Leve :Forma Leve :

1_ Distensão abdominal / desconforto pélvico, ovários até 5cm no 1_ Distensão abdominal / desconforto pélvico, ovários até 5cm no maior diâmetro.maior diâmetro.2 _ Característica 1 + náuseas, vômitos e / ou diarréia, ovários 2 _ Característica 1 + náuseas, vômitos e / ou diarréia, ovários entre 5 a 12cm de diâmetro.entre 5 a 12cm de diâmetro.

�� Forma Moderada :Forma Moderada :

3 3 –– Característica forma leve + evidência Característica forma leve + evidência de ascite ao US.de ascite ao US.

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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:�� Forma Grave:Forma Grave:

4 4 -- Características da forma moderada + evidências Características da forma moderada + evidências clínicas de ascite ou insuficiência respiratória .clínicas de ascite ou insuficiência respiratória .

5 5 -- Todas as características anteriores + alteração de Todas as características anteriores + alteração de volemia, aumento progressivo da viscosidade sangüínea por volemia, aumento progressivo da viscosidade sangüínea por hemoconcentração, anormalidades da coagulação, diminuição da hemoconcentração, anormalidades da coagulação, diminuição da perfusão e função renal.perfusão e função renal.

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Formas leve/ mod Formas leve/ mod Forma GraveForma Grave CríticaCrítica

HtcHtc <45%<45% > 45%> 45% > 55%> 55%

LeucócitosLeucócitos <15.000<15.000 > 15.000> 15.000 >25.000>25.000

TransaminasesTransaminases nlnl elevadaselevadas elevadaselevadas

CreatininaCreatinina < 1.0 mg/dl< 1.0 mg/dl 1.0 a 1,5mg/dl1.0 a 1,5mg/dl > 1,6mg/dl> 1,6mg/dl

ClearenceClearence > 100 ml/min> 100 ml/min 50 a 100ml/min50 a 100ml/min < 50ml/min< 50ml/min

AsciteAscite -- maciça + hidrotóraxmaciça + hidrotórax = grave + derrame = grave + derrame pericárdicopericárdico

AnasarcaAnasarca -- -- ++

Função RenalFunção Renal -- oligúriaoligúria oligúriaoligúria

Disf. HepáticaDisf. Hepática -- ++ ++

Fenômenos Fenômenos TromboembolicosTromboembolicos

-- -- ++

SARASARA -- -- ++

Classificação da SHOClassificação da SHO

INCIDÊNCIA DA SHOINCIDÊNCIA DA SHO

FORMAS LEVES: de 33 A 20% FORMAS LEVES: de 33 A 20%

(dos casos submetidos a estimulação ovariana)(dos casos submetidos a estimulação ovariana)..

FORMAS MODERADAS: de 7 A 0,005% .FORMAS MODERADAS: de 7 A 0,005% .

FORMAS GRAVES: de 2 A 0,008%.FORMAS GRAVES: de 2 A 0,008%.

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FISIOPATOLOGIA DA SHOFISIOPATOLOGIA DA SHO

Aumento da permeabilidade capilarAumento da permeabilidade capilar

Passagem de fluido para o extravascularPassagem de fluido para o extravascular

Alterações hemodinâmicas e hemoconcentraçãoAlterações hemodinâmicas e hemoconcentração

FISIOPATOLOGIA DA SHO:FISIOPATOLOGIA DA SHO:

�� SISTEMA RENINASISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA OVARIANOANGIOTENSINA OVARIANO

�� SISTEMA CININASISTEMA CININA--CALICREINA OVARIANOCALICREINA OVARIANO

�� MEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIAMEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA::

�� HISTAMINAHISTAMINA

�� PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

�� CITOQUINAS: ILCITOQUINAS: IL--1; IL1; IL--2; IL2; IL--6; IL6; IL--8; IL8; IL--18; FNT18; FNT-- alfaalfa

�� FATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULARFATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULAR

�� ENDOTELINAENDOTELINA

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FATORES DE RISCO PARA SHOFATORES DE RISCO PARA SHO

�� PERFILPERFIL:: IDADE ; PESO ; HIPERSENSIBILIDADE IDADE ; PESO ; HIPERSENSIBILIDADE IMUNOLÓGICA ; HISTÓRICO DE SHO ; SOPIMUNOLÓGICA ; HISTÓRICO DE SHO ; SOP..

�� SINAIS DE EVIDÊNCIASINAIS DE EVIDÊNCIA:: Nº FOLICULOS Nº FOLICULOS RECRUTADOS ; ELEVAÇÃO RÁPIDA DO E2 ; SINAIS DE RECRUTADOS ; ELEVAÇÃO RÁPIDA DO E2 ; SINAIS DE ASCITE AO US ; VOMITOS OU DIARRÉIA 48 HORAS ASCITE AO US ; VOMITOS OU DIARRÉIA 48 HORAS ANTES DO hCG .ANTES DO hCG .

�� FATORES AGRAVANTESFATORES AGRAVANTES:: PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE INDUÇÃO ; Nº DE FOLICULOS PUNCIONADOS ; Nº DE INDUÇÃO ; Nº DE FOLICULOS PUNCIONADOS ; Nº DE EMBRIÕES TRANSFERIDOS ; DOSAGEM DE EMBRIÕES TRANSFERIDOS ; DOSAGEM DE ββhCG .hCG .

Sindrome dos Ovários Policisticos

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PREVENÇÃO DA SHO:

1 ) Identificação da paciente com perfil de risco, antes do início indução da ovulação.

2 ) Após bloqueio com agonista GnRH, pacientes com perfil de risco, doses menores reajustadas conforme controle US e dosagem de E2.

3 ) Sintomas precoces de SHO, reduzir doses para níveis adequados de E2 ou “coasting”.

Se sinais de SHO antes de folículos com 14 mm, suspensão do ciclo.

PREVENÇÃO DA SHO:

4) Sinais de S.H.O grau 1 após folículos > que 14 mm, com “coasting ”; dose menor de hCG para maturação e suporte de 2ª fase apenas c/ progesterona.

Sinais de S.H.O grau 2 no final do ciclo, não administrar hCG em qualquer fase; aspirar folículos rigorosamente.Maturação oocitária “ in vitro” se o hCG não for administrado.

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PREVENÇÃO DA SHO:

5) Utilizar infusão de albumina humana na punção folicular em pacientes com quadro clínico de S.H.O, ou sinais e sintomas de SHO durante o ciclo ou pacientes com S.H.O prévia.

6) Criopreservação de embriões resultantes de ciclos com SHO instalado no momento da transferência.

Transferir na 2ª fase de ciclo subseqüente.

Ambulatorial:Grau Leve 1 :

Disponibilidade para reavaliações periódicas

Evitar exercícios extenuantes

Uso de Acetaminofem para desconforto pélvico

Orientação para sinais e sintomas de complicações.

Tratamento da SHOTratamento da SHO

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Ambulatorial:Grau Leve 2 :

Exame físico rigoroso

Exame de eletrólitos, hematócrito e US

Restrição de atividades físicas

Ingestão líquida em grande quantidade

Controle de diurese : Total > 1 litro/dia.

Piora dos sinais e sintomas / piora dos resultados laboratoriais / ganho ponderal > 1 kg/dia.

= Internação


Grau Moderado 3 :

Critérios de Internação:

1- História ou sintomas

a) Náuseas ou dor abdominal quecause intolerância alimentar

b)Vômitos ou diarréia precedendo48 hs o hCG


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Critérios de Internação:

2 - Sinais Físicos:

a) Hipotensão arterial relativa ao basal ou sinais

ou sintomas de hipotensão

b) Diminuição dos ruídos adventícios pulmonares (se achado + forma grave 4)

c) Aumento de tensão ou distensão abdominal ou outros sinais de ascite

d) Sinais de irritação peritonial (se achado + forma grave 4 )


Grau Moderado 3 :

3 - Exame de sangue :

a) Htc > 48%

b) Na+ < 135 mEq/l

c) K + > 5,0 mEq/l

d) Creatinina > 1,2 mg/dl


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Hematócrito cada 4 hs. Inicialmente, até controle da volemia.Raio-X tórax (proteção abdominal) e oximetro de pulso se sintomas respiratórios evidentes.US abdominal para avaliação ascite e possível paracentese.

Parâmetros de Avaliação:


Controle de Fluídos:

SF0,9% - 1000ml / 1h e reavaliar Htc e diurese.Se diurese normal e Htc nl, manter c/ SG5% -150

ml/h; com controle de balanço hídrico 4/4hs.Se diurese baixa ou Htc inalterado; suspender

cristalóide e (PROTOCOLO JOHN HOPKINS HOSPITAL) :

- Albumina humana 200ml em solução 25% - 50 ml/h, repetir Htc até 36 a 38 %.

- Furosemide 20mg se Htc < 38% e repetir Htc após 4hs.


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.

Continuar infusão Cristalóide / Albumina / Furosemide p/ manutenção da volemia.

Com volemia controlada + diurese espontânea adequada, diminuir infusão até zero e restrição hídrica oral 1L/dia.

Diurese espontânea deve ser controlada.

Controle de Fluídos:


Profilaxia trombose :Meias de alta compressãoSe acamado fisioterapia até deambulação.Heparina 5.000U SC 2 x dia durante toda

hospitalização, ou HBPM 40 mg / dia.

Antibióticoprofilaxia:Protocolo Hospitalar (Piperacilina+Tazobactam

sódicos).


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Indicação de Paracentese / Culdocentese :

1- Tensão e distensão abdominal causando desconforto ou dor severa.

2- Comprometimento pulmonar (taquipnéia persistente, oximetria de pulso baixa ou hidrotórax).


Indicação de Paracentese / Culdocentese :

3- Evidência de comprometimento renal que não responde ao controle hídrico ou tratamento medicamentoso (oligúria persistente; aumento de creatinina ou baixa de clearence).

4- Punção folicular residual e re-punção de cistos de corpo lúteos (luteólise).


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Culdocentese

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Culdocentese

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Critérios para U.T.I :

Comprometimento renal que não melhora c/ medidas anteriores : se necessário Dopamina dose renal e possível diálise; instalação de PVC e cateter Swan –Gans.

Comprometimento pulmonar que não responde c/ diuréticos ou paracentese : controle gasometria, toraco--centese; ventilação assistida.

Considerar painel de perfusão/ventilação p/ embolo pulmonar.


Critérios para U.T.I :

Quadro infeccioso grave.

Controle hemodinâmico e hidroelétrolítico.

Pós-operatório de cirurgia ginecológica / obstétrica; paracentese / culdocentese com anestesia.

Fenômenos tromboembólicos: terapia anticoagulante.


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CONDIÇÕES CRÍTICAS:

Interrupção da gestação se condições críticas persistentes.

Cirurgia ginecológica.

Considerações anestésicas.

Tratamentos alternativos.

Obs: Implantação embrionária pode refazer quadro SHO.

Tratamento medicamentoso compatível e proteção radiológica se gestação confirmada


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SHO:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SHO:

�� ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO (HEMORRÁGICO, ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO (HEMORRÁGICO, INFECCIOSO OU VASCULAR).INFECCIOSO OU VASCULAR).

�� ABDOME AGUDO OBSTÉTRICO (PRENHEZ ECTÓPICA, CISTO ABDOME AGUDO OBSTÉTRICO (PRENHEZ ECTÓPICA, CISTO OVARIANO COMPLICADO).OVARIANO COMPLICADO).

�� NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

�� ACIDENTES PÓSACIDENTES PÓS--PUNÇÃO (HEMATOMAS OU HEMOPERITÔNEO)PUNÇÃO (HEMATOMAS OU HEMOPERITÔNEO)

�� GESTAÇÃO I TRIMESTRE COM INTERCORRÊNCIAS (INF. GESTAÇÃO I TRIMESTRE COM INTERCORRÊNCIAS (INF. URINÁRIA OU SEPSIS, TROMBOFILIA).URINÁRIA OU SEPSIS, TROMBOFILIA).

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CIRURGIA NA SHO:CIRURGIA NA SHO:

�� PARACENTESE / CULDOCENTESE.PARACENTESE / CULDOCENTESE.

�� PUNÇÕES FOLICULARES.PUNÇÕES FOLICULARES.

�� VIDEOLAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA. VIDEOLAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA. (OOFORECTOMIA, OOFOROPLASTIA, OOFOROPEXIA, (OOFORECTOMIA, OOFOROPLASTIA, OOFOROPEXIA, CIR. DA PRENHEZ ECTÓPICA, ABDOME AGUDO).CIR. DA PRENHEZ ECTÓPICA, ABDOME AGUDO).

�� CURETAGEM PÓS ABORTAMENTO, REDUÇÃO CURETAGEM PÓS ABORTAMENTO, REDUÇÃO EMBRIONÁRIA.EMBRIONÁRIA.

�� CIRURGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS, ABDOMINOCIRURGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS, ABDOMINO--TORÁCICAS E EMBOLECTOMIAS POR CATETERISMO.TORÁCICAS E EMBOLECTOMIAS POR CATETERISMO.

CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA NA SHO:CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA NA SHO:

�� HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.�� HEMOCONCENTRAÇÃO.HEMOCONCENTRAÇÃO.�� ANEMIAANEMIA�� DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS E ÁCIDODISTURBIOS HIDROELETROLITICOS E ÁCIDO--BÁSICOS.BÁSICOS.�� HIPOCOAGULABILIDADE (HEPARINIZAÇÃO).HIPOCOAGULABILIDADE (HEPARINIZAÇÃO).�� INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.�� INSUFICIÊNCIA RENAL.INSUFICIÊNCIA RENAL.�� DISFUNÇÕES HEPÁTICAS.DISFUNÇÕES HEPÁTICAS.�� IMUNODEPRESSÃO.IMUNODEPRESSÃO.�� ACÚMULO DE LIQUÍDO NO ESPAÇO EXTRAVASCULAR.ACÚMULO DE LIQUÍDO NO ESPAÇO EXTRAVASCULAR.�� AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR.AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR.�� AUMENTO DA PRESSÃO INTRAAUMENTO DA PRESSÃO INTRA--ABDOMINAL (SIND. ABDOMINAL (SIND.

COMPARTIMENTAL).COMPARTIMENTAL).�� FALÊNCIA MULTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS (FORMA FALÊNCIA MULTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS (FORMA

CRÍTICA).CRÍTICA).�� INFECÇÕES GRAVES (PROPAGAÇÃO).INFECÇÕES GRAVES (PROPAGAÇÃO).�� MORBIDADE FEBRIL (SIRS).MORBIDADE FEBRIL (SIRS).�� GESTAÇÃO INCIPIENTE.GESTAÇÃO INCIPIENTE.�� ASPECTOS ÉTICOASPECTOS ÉTICO--LEGAIS.LEGAIS.

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