DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica-HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo

Reunião do CTI-Pediatrico

TROMBOELASTOGRAFIA – TROMBOELASTOGRAFIA – Aspectos PráticosAspectos Práticos

Programa de Hematologia e TMO - HIAE

Conflito de InteressesConflito de Interesses

“NADA A DECLARAR”

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

• Hemodinâmico

• Vascular

• Plaquetário

• Coagulação

• Fibrinolítico

• Inibidores

Hemodinâmico

Fator Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinólise

InibidoresAnticoagulantes

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Plaqueta

• Célula discóide anuclear (3-5 microns)

• Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea.

• Maturação 4-5 dias, meia vida 9-10 dias

• Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um sistema canalicular aberto:

– Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo membrânico)

– Facilita a secreção dos grânulos

membrana

microtubulos

Sistema tubular denso

Sistema canalicularconectado a superfície

Mitocondria

Grânulos de glicogênio

Grânulos Densos

Grânulos α

Drogas Antiagregantesinterferem nessesmecanismos

Via das Prostaglandinas

Ciclooxigenase(AAS)

Prostaglandinas

Prostaciclina Sintetase

↓ Ca++ ↑

Prostaglandinas

Tromboxane Sintetase

(Clopidogrel) - ADP

Prostaciclina (PGI2): poderoso antiagregante plaquetário e vasodilatador

Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetário e vasoconstrictor

Fosfolipase A2

Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96

End'othelium

F XI

F IX

F XII F XIIa

F Xla

PKHMWK

TF

F Vlla F Vll

Ca++PL

Ca++PL

Extrinsic X-aseComplex

Intrinsic X-ase Complex F lXa

F VlIlaF Vlll

F Xa F X

F V F Va

Ca++PL

Prothrombin

Thrombin

F Xlll

Prothrombinase Complex

Fibrinogen

Fibrin polymerCrosslinkedFibrin

F Xllla

Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96

F Vllla

F Va

Prothrombin

Thrombin

Thrombomodulin

Antithrombin III

Heparan Sulfate

Fibrinogen

Fibrinmonomer

FPAFPB

Fibrin polymer

FragmentX.Y.D.E

FragmentX.Y.E

CrosslinkedFibrin

D-DimerPlasmin

Alpha-2-antiplasmin

TAFIPlasminogen

Urokinase

t-PA

PAI-2

PAI-1

Protein S

Protein C

Sistema de coagulação

• Fase de iniciação

• Fase de propagação

• Fase de formação da fibrina

Célula que expressa FT

Fase de propagação

Va

Va

VIIIa

Xa

X II

IIa

V Va

VIII/ FvW

VIIIa

plaquetaII

IIa XI

Xla

XXa

IX

Plaqueta ativada

IXa

TF

TFVlla

Vlla

Fase de Iniciação

COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

• TS

• TP ( AP - INR )

• TTPA ( TC )

• TT

• Fibrinogênio

• Contagem de Plaquetas

EXAME ALTERADOEXAME ALTERADO

T.T.P.A. (alterado)

T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório (amostra inadequada)

Prolongado (mistura com PN)

CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência

Anticoagulante circulante> a incubação 2’, 5’, 10’

CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante

Fase VIII lúpico não lupicoContato (verificar

IX trombose) hemorragia

XI antifosfolipideos

XII

EXAME ALTERADOEXAME ALTERADO

T. P. PROLONGADO

T. P.

Normal Prolongado

Erro Laboratorial (amostra inadequada) Mistura

CORRIGE NÃO CORRIGE

Deficiência Anticoagulante

F. VII Anti Vit. K

inibidor

T.P. e T.T.P.A. ALTERADOST.P. e T.T.P.A. ALTERADOS

REPETIDOS

NORMAL PROLONGADO

Mistura

CORRIGE NÃO CORRIGE

I Anticoagulante Circulante

Baixo Normal Lúpico Não Lúpico

X, V, II

CID Fibrinólise Hipo Disfibrinogenemia

Alterações da Coagulação

1. TTPA Prolongado deficiência de XII, XI, IX, VIII

TP Normal

2. TP Prolongado deficiência de VII

TTPA Normal

3. TTPA Prolongado deficiência de X, V, II, I

TP Prolongado

4. TTPA Normal paciente normal e deficiência XIII

TP Normal

SANGRAMENTO NO PACIENTE CIRÚRGICO GRAVE

• Lesão do vaso e não ligado convenientemente pelo cirurgião

• Alterações da hemostasia pré-existente à cirurgia

• Coagulação Intravascular Disseminada- CIVD

• Fibrinólise primária

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

• CIVD Choque Transfusão de sangue incompatível Ressecções pulmonares extensas Remoção de tumores Cirurgias Ortopédicas / Politraumatizados

Hipotensão Má perfusão tissular Sangramento difuso no campo operatório Manifestações hemorrágicas em outros locais

TP , TTPA e TT alterados ( ↑ PDF e D-Dímero) Fibrinogênio e contagem de plaquetas diminuídos

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

• Fibrinólise primária

Condição rara por ativação direta do sistema fibrinolítico

Cirurgias de próstata (vias urinárias) e Cirurgia Cardíaca com CEC (Liberação do ativador de plasminogênio uroquinase)

Quadro clínico semelhante a CIVD, com hipotenção menos intensa

TP, TTPA e TT alterados

Fibrinogênio diminuído e contagem de plaquetas normais

Quando fibrinólise localizada os exames estão normais

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

• Vaso aberto ( ou fibrinólise localizada)

Hipotensão

Sangramento pelo dreno (se houver)

Não sangra na pele ( sup. de corte)

Não sangra em outras lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para

venóclise, injeções intramusculares

Hematúria não existe

Hematomas não existem

Provas laboratoriais normais

• Alteração do sistema de Hemostasia

Hipotensão

Sangramento pelo dreno (se houver)

Sangra na pele ( sup. de corte)

Sangra em todas as lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para

venóclise, injeções intramusculares

Pode ocorrer hematúria

Podem ocorrer Hematomas

Provas laboratoriais alteradas

SANGRAMENTO PÓS – OPERATÓRIO ( paciente na UTI )

• Uso de medicamentos a base de AAS ou AIÑH, após a realização dos exames pré-operatórios. (Verificar Agregação plaquetária )

( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirúrgico)

• Doenças hereditárias na sua forma leve, hemofilias e doença de Von Willebrand

( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirúrgico)

• A CIVD e fibrinólise são mecanismos raros de ocorrer em pós-operatório não complicado, sendo a principal causa de hemorragia o “vaso aberto”

Tromboelastografia

• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo

• Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948. Veinticinco → Transplante Hepático

• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue

• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

Método de detecção TEG: Professor Hartert (1948)

pino cuveta

movimento

Registro contínuo

coágulo4,75°

TEG® X ROTEM®

Pêndulo

Requer um nivelamentoprecisoSensível ao shock

Rolamento de esferas

Não é importante um nivelamentoprecisoNão é sensível ao shock

Princípio de detecção

Spring

Rotating axis (+/ - 4.75°)

Light source

Detector

Plastic sensor Cuvette with blood Fibrin strands and platelet aggregates between surfaces Heated cuvette holder

Ball bearing

EVOLUÇÃO

ROTEG

Equipamento • Compacto e de fácil

transporte• Resistente ao choque• 4 canais de leitura

Pipeta eletrônica Simples operação Elimina erros de operação Padronização da mistura

Software Requer pouco treinamento Autoexplicativo Armazena 10.000 resultados

> Hämostaseveränderungen: Ursachen

Leberfunktionsstörung

Blutbildung

Nierenfunktion

hereditäre Hämostasestörungen

Trauma

Verlustkoagulopathie

Verbrauch

Infusionslösungen

Heparin

Fremdoberflächen...

akut

chronisch

betrifft

Gerinnungsfaktoren

Thrombozyten

Fibrinolyse

Operation

Zeit

Hosp

italis

ieru

ng

angeborene Störungen

pharmakologische Gerinnungshemmung

häufigste Blutungen

globale intra- und postoperativeKoagulopathie

> häufig führt erst eine Intervention zur Blutungskomplikation

Intensiv

• Avaliação dos parâmetros:• CT (Tempo de coagulação) – Determina

o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.

• CFT (Tempo de formação do coágulo) – Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.

• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade (Trombose).

• MCF (Firmeza máxima do coágulo) – Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.

• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Resultados

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

α- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

Maximum Lysis (%)

Resultados

ResultadosResultados

Possibilidade de adicionar parâmetros

•Típicas curvas de reação

•Dados numéricosde todas as fasesda coagulação/ lise

•Resultadosanormais sãomarcados

• Firmeza coágulo=Qualidade

•Típicas curvas de reação

•Dados numéricosde todas as fasesda coagulação/ lise

•Resultadosanormais sãomarcados

• Firmeza coágulo=Qualidade

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

α- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

Maximum Lysis (%)

EXTEM

Parâmetros do ROTEM®/TEG®

Equipamento TEG® ROTEM®

Período de mensuração -- RT

Tempo de coagulação R CT

Período de 2mm a 20 mm de amplitude

K CFT

Ângulo alfa (constante alfa) α (inclinação entre r e k) Α (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm)

Ângulo máximo - CFR

Força máxima MA MCF

Tempo para a força máxima TMA MCF-t

Amplitude máxima (em momento determinado)

A (A30, A60) (A5, A10,...)

Elasticidade do coágulo G MCE

Lise máxima -- ML

Lise em momento determinado

CL30, CL60 LI30, LI45, LI60

Tempo para lise TTL (redução de 2 mm da MA CLT (redução de 10% da MCF)

Taxa de lise máxima -- CLR (tangente máxima pós-MCF)

Parâmetros tromboelastográficos

R (CT) Início da formação da fibrina

K (CFT)Dinâmica da formação do coágulo

Ângulo alfa (Constante alfa)

Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina

MA (MCF)Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina

Amplitude Máxima (Amplitude 10)

Amplitude obtida 10,15, 20, 25 e 30 min. após a formação do coágulo - CT

Discriminação entre sangramento cirúrgico e desordem hemostática

Paciente com sangramento

ROTEM® normal

Problema cirúrgico ?

Reavaliação Cirúrgica

ROTEM® anormal

Problema hemostático ?

Terapia hemostática

Que tipo?Desmopressina? Antifibrinolíticos?PFC? Plaquetas?Crioprecipitado?Concentração protrombina? AT III?Ativação dos fatores coagulação?Outros?

Correlação Clínica

• Monitoração durante cirurgia cardíaca com ROTEG. Calatzis et al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26

Previsão

ROTEG

(38 pat)

ACT PT/APTT Fib/contagem plaquetas

Correto (%)

80 40 30

Falso pos. (%)

20 50 70

Falso neg. (%)

0 10 0

Precisão do valor preditivo de hemorragia pós-operatória

Estabilidade dos reagentes após abertura

• ap-TEM – 14 dias• hep-TEM – 30 dias• fib-TEM – 14 dias• in-TEM – 8 dias• ex-TEM – 8 dias• star-TEM – 8 dias

Amostra: 300 microlitros de sangue total por teste

• INTEM (ativador de contato)INTEM (ativador de contato)• Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou

adquiridaadquirida• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerização da fibrinapolimerização da fibrina• Desordens na função plaquetária ou trombocitopeniaDesordens na função plaquetária ou trombocitopenia• Hemofilia e inibidoresHemofilia e inibidores• Avaliação do uso de inibidores de trombina EX: Avaliação do uso de inibidores de trombina EX:

HeparinaHeparina• Detecção de HiperfibrinóliseDetecção de Hiperfibrinólise• Coagulopatia dilucionalCoagulopatia dilucional

• EXTEM (fator tissular)EXTEM (fator tissular)• Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou

adquiridaadquirida• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerização da fibrinapolimerização da fibrina• Desordens na função plaquetária ou trombocitopeniaDesordens na função plaquetária ou trombocitopenia• Influência dos antagonistas da Vitamina KInfluência dos antagonistas da Vitamina K• Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa

sensibilidade em comparação com o teste de Quicksensibilidade em comparação com o teste de Quick• Inibidores da TrombinaInibidores da Trombina• Coagulopatia dilucionalCoagulopatia dilucional• Detecção de HiperfibrinóliseDetecção de Hiperfibrinólise

> ROTEM-Tests

EXTEM

Aktivierung der Gerinnung im ROTEM durch Gewebsthromboplastin. Erfassung der Faktoren: VII,X,V,II,I + Thrombozyten.

INTEM Aktivierung der Gerinnung im ROTEM über die Kontaktphase. Erfassung der Faktoren:XII, XI, IX, VIII,X, V, II, I + Thrombozyten

FIBTEMAktivierung der Gerinnung wie im EXTEM unter Zusatz von Cytochalasin, einer Thrombozyten-blockierenden Substanz. Das FIBTEM erfaßt somit die Fibrinbildung ohne den Einfluss der Thrombozyten.

APTEMAktivierung wie im EXTEM unter Zusatz von des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin. Im Vergleich zum EXTEM kann eine massive Hyperfibrinolyse nach ca. 10 Minuten erkannt werden.

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

• FIBTEM FIBTEM ((Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa)

• Avaliação da qualidade da Avaliação da qualidade da polimerização da fibrina e polimerização da fibrina e concentração do fibrinogênioconcentração do fibrinogênio

• Possui uma substância (Citocalasina Possui uma substância (Citocalasina D) que destroi o citoesqueleto D) que destroi o citoesqueleto plaquetário. Permitindo a visualização plaquetário. Permitindo a visualização somente do fibrinogênio.somente do fibrinogênio.

• O Parâmetro principal de avaliação é o O Parâmetro principal de avaliação é o MCFMCF

• APTEM APTEM ((Fator tissular + Aprotinina)

• Aprotinina é um antagonista da Aprotinina é um antagonista da plasmina monstrando a correção da plasmina monstrando a correção da fibrinólise “in vitro”fibrinólise “in vitro”

• A normalização dos parâmetros CT, A normalização dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparação com CFT, MCF e ML em comparação com o EXTEM indica a presença de o EXTEM indica a presença de Hiperfibrinólise.Hiperfibrinólise.

> ROTEM-Tests

EXTEM

Aktivierung der Gerinnung im ROTEM durch Gewebsthromboplastin. Erfassung der Faktoren: VII,X,V,II,I + Thrombozyten.

INTEM Aktivierung der Gerinnung im ROTEM über die Kontaktphase. Erfassung der Faktoren:XII, XI, IX, VIII,X, V, II, I + Thrombozyten

FIBTEMAktivierung der Gerinnung wie im EXTEM unter Zusatz von Cytochalasin, einer Thrombozyten-blockierenden Substanz. Das FIBTEM erfaßt somit die Fibrinbildung ohne den Einfluss der Thrombozyten.

APTEMAktivierung wie im EXTEM unter Zusatz von des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin. Im Vergleich zum EXTEM kann eine massive Hyperfibrinolyse nach ca. 10 Minuten erkannt werden.

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

> ROTEM-Tests

APTEM: APTEM: DetecDetecççãoão ouou ExclusãoExclusãode de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise

Hyperfibrinolysis

APTEG

APTEM demonstra correção com todos os parametroscom aprotinina

Confirmação de hiperfibrinólise e pode predizer que a infusão de aprotinina restauraria a hemostasia

CT encurtado Coagulação melhorada

CFT encurtado Função plaquetáriamelhorada

MCF melhorado Melhor estabilização do coágulo

HiperfibrinHiperfibrinóóliselise

EXTEG

APTEG

Aprotinina

• Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise

• A correção do MCF no teste de APTEM “in vitro” confirma o laudo de Hiperfibrinólise

• Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.

• HEPTEM (Ativador de contato + Heparinase)

• Contêm heparinase para inativação da heparina “in vitro”.

• Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC

• Avaliação da relação Protamina/Heparina

> ROTEM-Tests

EXTEM

Aktivierung der Gerinnung im ROTEM durch Gewebsthromboplastin. Erfassung der Faktoren: VII,X,V,II,I + Thrombozyten.

INTEM Aktivierung der Gerinnung im ROTEM über die Kontaktphase. Erfassung der Faktoren:XII, XI, IX, VIII,X, V, II, I + Thrombozyten

FIBTEMAktivierung der Gerinnung wie im EXTEM unter Zusatz von Cytochalasin, einer Thrombozyten-blockierenden Substanz. Das FIBTEM erfaßt somit die Fibrinbildung ohne den Einfluss der Thrombozyten.

APTEMAktivierung wie im EXTEM unter Zusatz von des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin. Im Vergleich zum EXTEM kann eine massive Hyperfibrinolyse nach ca. 10 Minuten erkannt werden.

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

> ROTEM-Tests

Tromboelastograma

Conclusões

A Tromboelastografia é uma ferramenta importante para o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas

Benefícios potenciais:

•Evidência baseada na decisão terapêutica

•Terapia direcionada

•Racionalização no uso de hemoderivados e agentes hemostáticos

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica-HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP

jcguerra@einstein.br

OBRIGADO

Programa de Hematologia e TMO - HIAE