aula tromboelastografia copa 2011

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Carlos Galhardo Jr. TSA-SBA Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ

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Health & Medicine


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Tromboelastografia em cirurgia cardíaca

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Page 1: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Carlos Galhardo Jr.TSA-SBA

Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ

Page 2: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Discrasia sanguínea em cirurgia cardíaca

Evolução da tromboelastografiaAspectos técnicos do métodoEvidências científicasCasos clínicosConclusões

Page 3: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Sangramento Excessivo

Page 4: Aula Tromboelastografia COPA 2011

20% das transfusões sanguíneas nos EUA estão relacionadas à cirurgia cardíaca1

O sangramento excessivo pós-cec ocorre entre 0,6 a 15% dos casos2

2 a 6% dos pacientes são submetidos à toracotomia exploradora por sangramento, com aumento na mortalidade (2-3 x), tempo de internação e custos hospitalares3

1 - Seminars in Cardiothorac and Vasc. Anesth 2005;9:53-632 - Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:9-163 - Ann Thorac Surg 1995;59:664-667

Page 5: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Transfusion 2004;44:1453-1462

Page 6: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Transfusion 2004;44:1453-1462

Transfusion 2004;44:1453-1462

Page 7: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Circulation 2007;116:2544-2552

Estudo de coorte, retrospectivo.

8724 pacientes Transfusão x não transfusão

Page 8: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Circulation 2007;116:2544-2552

Page 9: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Cirúrgico ?

Diluição ?

Hiperfibrinólise ? CIVD ?

Anticoagulação ?

Consumo ?

Desfibrinonegemia ?

HIT ?

Droga ?Hipotermia ?

Disfunção plaquetária ?

Page 10: Aula Tromboelastografia COPA 2011

TTPa

TP (INR)

TCA

Fibrinogênio

Plaquetas

Limitações: Avaliação somente da hemostasia plasmática Demanda de tempo Contempla somente o início da coagulação Não avalia disfunção qualitativa plaquetária e do fibrinogênio Sofre influência da hemodiluição Testes realizados a 37º C

Page 11: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Plasma frescoCongelado ?

Concentrado de Plaqueta ?

Crioprecipitado ?

Protamina ?Anti-fibrinolítico ?DDAVP ?

Concentradode hemácias ?

Fibrinogênio sintético ?Complexo protrombínico ?Fator VII ativado ?Fator XIII ?

?

Page 12: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Plasma frescoCongelado ?

Concentrado de Plaqueta ?

Crioprecipitado ?

Protamina ?Anti-fibrinolítico ?DDAVP ?

Concentradode hemácias ?

Fibrinogênio sintético ?Complexo protrombínico ?Fator VII ativado ?Fator XIII ?

EFEITOSADVERSOS !

TRALITACOTRIM

ALERGIA

TRALITACOTRIM

ALERGIA

INFECÇÃO BACTERIANA

ALERGIA

INFECÇÃO BACTERIANA

ALERGIA

TROMBOSETROMBOSE

INFECÇÃOTRIM

ALERGIA

INFECÇÃOTRIM

ALERGIA

TROMBOSEHIPOTENSÃ

OALERGIA

TROMBOSEHIPOTENSÃ

OALERGIA

Page 13: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Mobilidade Fácil manuseio Rapidez do

resultado Tratamento

direcionado

Page 14: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Método que permite a avaliação global do processo de iniciação, formação, estabilização e lise do coágulo

Documenta as interações bioquímicas e celulares através de um registro gráfico

Page 15: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Alemanha – Harter em 1948 EUA – 1973 (transplante hepático) 1987 – Uso em cirurgia cardíaca 1996 - Incorporação da marca TEG pela Haemoscope Corporation 1999 lançamento do ROTEM pela Pentapharm GmbH (TEM Innovation GmbH) Tromboelastografia clássica (TEG) X tromboelastometria rotacional

(ROTEM/TEM)

Page 16: Aula Tromboelastografia COPA 2011

TEG 5000 ROTEM Delta

- 2 canais- Pipetagem manual

- 4 canais- Pipetagem automática

Page 17: Aula Tromboelastografia COPA 2011

ROTEMRolamento de esferas

- Não requer um nivelamento preciso- Robusto, transportável

Pêndulo

- Requer um nivelamento preciso- Sensível a vibração

TEG

Page 18: Aula Tromboelastografia COPA 2011
Page 19: Aula Tromboelastografia COPA 2011

TESTE Ativador ∕ Inibidor Objetivos

EXTEM Tromboplastina tecidual (fator tecidual) + Ca2+

Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via extrínseca

INTEM Ativação de contato (ácido elágico) + Ca2+

Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via intrínseca

FIBTEM Ativação do fator tecidual + inibição plaquetária (citocalasina D) + Ca2+

Avaliação da coagulação sem ação plaquetária. Avaliação qualitativa do fibrinogênio

APTEM Ativação do fator tecidual + inibição da fibrinólise (aprotinina) + Ca2+

Inibição da fibrinólise in Vitro

HEPTEM Ativação de contato + heparinase + Ca2+

Avaliação da hemostasia sem ação da heparina

Page 20: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Anesth Analg 1999;88:312-9

Identificação específica e precoce do distúrbio da coagulação, proporcionando uma terapia intra-operatória mais apropriada.

Menos plasma ( 4 de 53 pac. X 16 de 52 pac.) (p=0,002)

Menos plaquetas (7 de 53 pac. x 15 de 52 pac.) (p<0,05)

Menos conc. de hemácias (22 de 53 pac. X 31 de 52 pac.) (p=0,06)

Page 21: Aula Tromboelastografia COPA 2011
Page 22: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Page 23: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Anderson L et al. (UTI)

Transfusion Med 2006;16:31-9

Page 24: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Deve ser usada no intra e pós-op. de cirurgia cardíaca para avaliação da discrasia sanguínea

Não é recomendada para estratificação dos pacientes com alto risco de sangramento

Apresenta potencial para redução de transfusão inapropriada

Page 25: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Parece ter um impacto positivo na saúde dos pacientes, reduzindo complicações e mortalidade

Redução de custos associados ao número de transfusões de sangue e hemocomponentes, e suas complicações

Apresenta impacto econômico positivo em cirurgia cardíaca

Page 26: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Estudo retrospectivo Período de 1 ano (6 meses antes e 6 meses

após ROTEM) 1422 pacientes (70% RVM primária) Objetivo: análise de custoConclusão: A utilização do ROTEM é custo-efetiva

Page 27: Aula Tromboelastografia COPA 2011
Page 28: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Paciente: masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidêmico, com angina estável.Ao CAT: lesões obstrutivas importante em Da, Mg e Dp.

Cirurgia: Revascularização do miocárdio (Ma Da, Sf Mg e Dp), sem intercorrências. CEC = 70min e Anóxia = 60min.

ml

460 mls

Caso 1

TCA = 136s

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Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina

Resultado da tromboelastometria

Caso 1

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15 min após protamina

Antes da heparina

Caso 1

Page 31: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Evolução do SangramentoEvolução do Sangramento

Intervenção

Caso 1

Page 32: Aula Tromboelastografia COPA 2011

62a, masc, Re-op. de TVM + reparo tricúspide + ablação cirúrgica da FA. CEC de 110 min. Evoluiu com sangra-mento excessivo pós-protamina.Conduta Fibrinogênio sintético 4g

(50 mg/Kg)Caso 2

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Dispositivos de assistência circulatória

Page 34: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Manuseio do paciente com VAD:TEM diário na 1a semana (INTEM, HEPTEM e FIBTEM)TEM 3x na 2a semanaTEM 1x por semana a partir da 3a semana

OBJETIVO: Manter o paciente com TEM normal a hipocoagulado (CT do INTEM até 2x o normal)

Caso 3

Page 35: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Conduta Ácido tranexâmico 20mg/Kg

Caso 4

Page 36: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Paciente: masc., 58a, HAS, com estenose Ao severa + lesão obstrutiva 85% em artéria descendente anterior

Cirurgia proposta: Troca válvula aórtica + Revascularização do miocárdio

Heparinizado com 5 mg ∕ Kg de heparina TCA inicial = 580 seg

Caso 5

Problema: 20 min após CEC TCA = 340 seg + heparina 5000 UI

TCA pós-heparina = 346 seg + heparina 5000UI

TCA pós-reforço = 362 seg + heparina 5000 UI

TCA após 15.000 UI = 380 seg

Resistência à Heparina ????

Page 37: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Condutas frente a resistência à heparinização:

1.Aumentar a dose de heparina2.02 unidades de plasma fresco congelado3.Reposição de concentrado de antitrombina III4.Avaliação da estrutura do coágulo pela tromboelastometria5.Rezar para não formar trombo no circuito

Caso 5

Page 38: Aula Tromboelastografia COPA 2011

Alta incidência de sangramento excessivo em cirurgia cardíaca

Limitações dos métodos convencionais de avaliação da coagulação

Guidelines recomendando o uso da TE para otimizar diagnóstico e terapia transfusional

Carência de estudos bem desenhados Necessidade da avaliação do custo x

oportunidade, de forma individualizada

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