“dr., a minha mãe sente se cansada” · • Às 19h faz o jantar e janta • depois do jantar...
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Caso Clínico
“Dr., a minha mãe sente-se cansada”
João Serra Martins
Interno do 4º ano de MGF
Orientadora: Dr.ª Irene Cardoso
Faro,
3 de Junho de 2014
• Queixas gerais/inespecíficas muito frequentes em MGF
• Muitas vezes difíceis de valorizar
• Importante realizar uma boa anamnese/ alerta para sinais de
alarme
• Escolha criteriosa de MCDTs, se adequados
• Orientar adequadamente
INTRODUÇÃO
• S.D.F.M., sexo feminino, 76 anos
• Caucasiana, natural e residente em Olhão, viúva
• 4º ano de escolaridade; reformada (empregada em fábrica de
conservas)
• Hábitos alimentares: alimentação diversificada
• Nega consumos toxifílicos
• Sedentária
IDENTIFICAÇÃO
GENOGRAMA
77 1993
15m 13m 53
13 20
44
40
Neoplasia
da próstata
Depressão/
debilidade
intelectual
DM2 Depressão/
debilidade
intelectual
Ansiedade
• Acorda às 9h; toma o pequeno-almoço e faz a higiene
• Passeio a pé; está com amigas
• Às 12h30 faz o almoço e almoça
• Passeia a pé depois do almoço
• Às 19h faz o jantar e janta
• Depois do jantar vê novelas
• Deita-se às 23h
DIA TÍPICO
PROBLEMAS DE SAÚDE
ACTIVOS
• Histerectomia e anexectomia em 1983
• Anel de Schatzki
• Trombocitose – C. Oncologia
• Cataratas – operada em 2008
• Úlcera gástrica – cicatrizada, alta da
C. de Gastro em Jan/2012
• AGJ desde 2003
PASSIVOS
• Hérnia umbilical – operada em 1979
• Quisto da glândula de Bartholin –
operada em 1986
• AAS 150mg ao PA
• Hidroxicarbamida 500mg ao PA
• Trimetazidina LP 35mg em JJ
• Pantoprazol 40mg em JJ
MEDICAÇÃO HABITUAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S Debilidade/cansaço geral, sudorese, anorexia, perda
ponderal (7%), hematemeses/hemoptises , no último mês.
O Ligeira palidez da pele e mucosas
Sudorese
PA 150/90mmHg
Análises (com 4 meses) - normais.
A • Anemia?
• UP
• Neoplasia gástrica
• Neoplasia pulmonar?
• Leucemia aguda?
• Tuberculose?
P Análises no dia
Mantoux (a marcar)
Análises
13-02-2013
Hb d/dL 15,5
Htc % 0,47
VGM fL 99,4
HGM pg 32,8
Leucócitos/uL 5,6 x 10^3
Neutrófilos%
Linfócitos %
62,5
30,2
Plaquetas/uL 329 x 10^3
Análises
13-02-2013 13-06-2013
Hb d/dL 15,5 10,7
Htc % 0,47 0,34
VGM fL 99,4 94,2
HGM pg 32,8 29,6
Leucócitos/uL
Neutrófilos%
Linfócitos %
5,6 x 10^3
62,5
30,2
4,2 x 10^3
66,3
24,4
Plaquetas/uL 329 x 10^3 295 x 10^3
VS mm 56
Glicémia mg/dL 129
Creatininémia mg/dL 0,85
Uricémia mg/dL 2,64
ALT U/L 11
Urina 0
A2- Hipóteses de
diagnóstico?
Enviada ao SU
Cansaço
Perda ponderal
Anemia
Hematemeses/hemoptises
PA elevada
P2 – Plano?
• Hemorragia digestiva alta?
• UP
• Neoplasia gástrica
• Neoplasia pulmonar?
• Outro?
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S Debilidade/cansaço geral, sudorese, anorexia, perda
ponderal (7%), hematemeses/hemoptises, no último mês.
O ENG e “lavagem gástrica”
Análises
A Sem doença
P Alta do SU
Análises (SU)
13-06-2013
Hb g/dL 11,5
Leucócitos/uL
Neutrófilos%
Linfócitos %
5,6 x 10^3
62,5
30,2
Plaquetas/uL 359 x 10^3
Glicémia mg/dL 151
Creatininémia mg/dL 0,59
ALT U/L 15
PCR mg/L <5
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S A filha vem informar acerca do sucedido na Urgência
P Contactar rapidamente gastroenterologista assistente; se
insucesso, solicitar EDA.
A • Anemia/Redução da Hb
• UP
• Neoplasia gástrica
• Neoplasia pulmonar?
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S Fez EDA (após contactar GE assistente)
P Referenciada a C. Cirurgia Geral. Regressar em caso de
necessidade
A • Neoplasia gástrica
• Anemia/Redução da Hb
O Lesão neoplásica, ulcerada, no antro gástrico,
circunferencial, de bordos elevados e irregulares que
condiciona estenose parcial, permitindo passagem para o
duodeno. Biópsia.
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S Fez TC T/A/P - estadiamento
P Aguarda decisão terapêutica
A • Neoplasia gástrica
• Anemia/Redução da Hb
O Espessamento irregular do antro gástrico em provável
relação com neoformação. Sem outras alterações.
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
OPERADA
Gastrectomia parcial com anastomose ao jejuno (Bilroth II).
Pós operatório com vómitos nos primeiros 10 dias. Teve
alta a 29/7/2013.
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO
Estômago: adenocarcinoma moderadamente diferenciado, tipo
intestinal, ulcerado, com invasão da gordura mesentérica perigástrica
e metástases em 9 gg linfáticos de 21 isolados, com invasão
extranodal. Sinais de permeação perineural. Margens cirúrgicas da
peça sem tecido de neoplasia maligna.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO pT3pN3a
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
S Consulta de seguimento (9 meses de pós-operatório)
P Mantém seguimento habitual
A Neoplasia gástrica - operada
O Encontra-se bem, sem evidência de recidiva
Marcadores tumorais negativos
Ecografia abdominal sem alterações
Independente nas AVDs, mantém rotinas prévias à cirurgia
RESUMO
• Mulher de 76 anos
• Independente nas AVD’s, “saudável”
• Queixas de cansaço com impacto no seu dia-a-dia
• Sinais de alarme (redução Hb de instalação súbita, perda ponderal…)
• Neoplasia maligna gástrica
• 1 mês entre a primeira consulta e a cirurgia
• Cirurgia e pós operatório sem intercorrências importantes
• Bem após 9 meses de seguimento, com retoma da sua
vida habitual
DISCUSSÃO
• Doente com queixas inespecíficas, muito comuns
• Atenção aos sinais de alarme
• Rápida orientação do problema
• É dever do MF manter abertura aos seus utentes e
ter uma boa acessibilidade, coordenando os
recursos disponíveis da melhor forma
CONCLUSÃO
• É necessária uma avaliação e melhoria contínuas das vias
de articulação entre vários níveis de cuidados.
• É fundamental uma boa gestão de recursos por parte do
MF/Cuidados Secundários