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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
WÁLLERI CHRISTINI TORELLI REIS
IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO
CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS E
FARMÁCIA CLÍNICA
CURITIBA
2017
WÁLLERI CHRISTINI TORELLI REIS
IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO
CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS E
FARMÁCIA CLÍNICA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Farmacêuticas da
Universidade Federal do Paraná, como
requisito parcial para obtenção do título de
Doutora.
Orientador: Prof. Dr. Cassyano Januário
Correr
Co-orientador: Prof. Dr. Fernando
Fernandez-Llimos
CURITIBA
2017
Reis, Wálleri Christini Torelli Sistemas computadorizados de apoio a decisão clínica aplicados ao processo de uso de medicamentos e farmácia clínica / Wálleri Christini Torelli Reis – Curitiba, 2017. 190 f. : il. ; 30 cm Orientador: Professor Dr. Cassyano Januário Correr Coorientador: Professor Dr. Fernando Fernandez-Llimos Tese (doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Setor de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Paraná. Inclui bibliografia 1. Sistemas de apoio a decisões clínicas. 2. Sistemas de informação em saúde. 3. Uso de medicamentos. 4. Serviço de farmácia clínica. 5. Revisão sistemática. I. Correr, Cassyano Januário. II. Fernandez-Llimos, Fernando. III. Universidade Federal do Paraná. IV. Título. . CDD 615.1
Aos meus pais,
Ao meu amor
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao universo, e qualquer força maior, por me proporcionar a
oportunidade de evoluir.
À minha família, pelos valores e exemplos transmitidos, que fizeram com que
eu me tornasse o que sou. A minha mãe, pelo afago e compreensão,
acalmando sempre minhas expectativas e mostrando que a vida não pode ser
levada sempre tão “seriamente”. Ao meu pai pelo esforço e abdicação dos seus
sonhos em prol dos meus e dos meus irmãos.
Ao orientador e amigo Cassyano, pela parceria, exemplos e ensinamentos. Por
manter sempre acesa a chama da mudança e da versatilidade e por me fazer
entender que a vida e o ambiente de trabalho devem extrapolar a “caixinha”
daquilo que estamos acostumados. Obrigada pela ética, seriedade e
oportunidade de fazer acontecer.
Ao co-orientador Fernando, por acreditar e ajudar ativamente nesse trabalho,
por ser um exemplo de profissional e de ser humano a ser seguido. Você é e
sempre será um grande mentor e amigo.
Aos companheiros, amigos e participantes assíduos desse trabalho e da vida,
Aline, Thaís e Wallace. Saibam que sem os consensos, duplicatas, coletas e
leituras na madrugada nada disso seria possível. Obrigada por abdicarem do
tempo de vocês em prol desse projeto, vocês tornaram esse sonho / loucura
possíveis.
Ao professor Roberto Pontarolo, por ter sido um grande amigo e mestre nesse
período. A sua capacidade de ajudar a todos e dedicação a UFPR me fizeram
crer que é possível transformar a vida das pessoas através do ensino.
As amigas e mentoras Maria Luiza e Vânia, por acreditarem no meu trabalho e
ajudarem na minha consolidação profissional.
Aos meus residentes amados do ambulatório de atenção farmacêutica do HC-
UFPR, por se dedicarem a tornar a vida dos pacientes melhores.
Ao pessoal da Practice, que não é mais Practice – foi uma honra trabalhar com
vocês em tantos projetos inovadores e importantes para a sociedade.
Aos amigos do grupo – Muito amor envolvido - Francilene, Fernando e Mirna
que mesmo longe me apoiaram diariamente para a conclusão dessa etapa da
minha vida. Obrigada pela parceria nos momentos de estresse e também de
alegrias.
Aos meus amigos e irmãos de Curitiba – não vou citar nome para não esquecer
ninguém - que tornaram a jornada diária mais amena, proporcionaram
momentos de alegria e mostraram que mesmo na dificuldade e na dor é
possível estar junto. Obrigada sinceramente, por todos os dias de pizza no
hospital, todas as consultas clínicas remotas, todas as risadas e todos os
momentos celebrados.
A minha amiga farmacêutica clínica do Instituto de Neurologia de Curitiba -
Fernanda, por nos ajudar nas questões clínicas e terapêuticas do tratamento
do bem, e por sempre estar disponível.
Ao meu companheiro, amigo e amante Fernando, que mesmo passando por
momentos difíceis, esteve ao meu lado, acreditou nos meus sonhos e sempre
foi meu maior incentivador.
...É meu amor, esses últimos anos não foram fáceis para nós, mas toda a
dificuldade, problemas e doença, serviram para consolidar tudo que sentimos
um pelo outro e mostrar que a vida se vive a cada dia. Você é meu exemplo de
resignação e amor pela vida...
A Capes pelo apoio financeiro
Tudo o que precisamos é um pouco de paciência
Patience – Guns N' Roses
RESUMO
ANTECEDENTES: A qualidade dos cuidados prestados nas instituições de
saúde ainda é aquém do ideal. Ainda existe uma lacuna importante entre as
evidências e a prática clínica. A tecnologia da informação é uma alternativa
para melhorar a qualidade e segurança dos cuidados em saúde. Os sistemas
computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS) são softwares projetados
para ajudar os profissionais de saúde com decisões clínicas diárias. Esses
sistemas podem ser aplicados a diferentes etapas do cuidado. OBJETIVO: Os
objetivos principais desse trabalho foram mapear as características preditoras
da performance dos CDSS e avaliar o impacto dos CDSS aplicados ao
processo de uso de medicamentos e a farmácia clínica em desfechos do
paciente. METODOS: Para o mapeamento das características preditoras da
performance do CDSS e determinação do impacto de sistemas aplicados ao
processo de uso de medicamentos e farmácia clínica, partindo de duas
estratégias de busca, foram realizadas quatro overviews de revisões
sistemáticas (RS). Para tal, busca sistematizada foi realizada no Medline. Os
processos de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão foram realizados
em duplicata, e seguiram as recomendações PRISMA e Cochrane. A avaliação
de qualidade das RS foi realizada através do R-AMSTAR. RESULTADOS: Dezenove RS foram incluídas para o mapeamento de características
determinantes da performance dos CDSS. Nove características foram
consideradas essenciais para a performance dos CDSS. Três foram
repetidamente mencionadas nas revisões incluídas e merecem atenção:
provisão automática de recomendações pelo sistema, provisão de suporte a
decisão no tempo e local da tomada de decisão e provisão de recomendação e
não apenas avaliação. Treze características foram consideradas desejáveis.
Quarenta e quatro RS foram incluídas para avaliação de desfechos de
processo e 32 para avaliação de desfechos clínicos, humanísticos e
econômicos. A maioria dos CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%)
demonstrou benefícios em desfechos de processo. As etapas de prescrição e
administração foram particularmente beneficiadas pela introdução de CDSS.
Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora da
qualidade da prescrição e redução da taxa de erros. Na avaliação ECHO, a
maior parte dos CDSS foi aplicada ao processo de prescrição. Menos de 50%
(14/32 – 43,75%) das revisões incluídas apresentaram impacto positivo em
algum desfecho do paciente. Os principais benefícios promovidos pelo CDSS
foram em desfechos clínicos, tais como redução na morbidade por doenças
crônicas e melhora na segurança do paciente. Mudanças em desfechos
humanísticos e econômicos foram pouco mencionadas. Onze revisões foram
incluídas no mapeamento de desfechos relacionados à CDSS aplicados a
farmácia clínica. A revisão da farmacoterapia foi o serviço farmacêutico clínico
em que os CDSS foram mais utilizados. A maior parte das revisões incluídas (6
de 11) indicaram benefícios em desfechos de processo. Três revisões
sistemáticas avaliaram o impacto de CDSS aplicados à SFC em desfechos
clínicos, com resultados positivos. Nenhuma das revisões incluídas avaliou
desfechos clínicos e econômicos. CONCLUSÃO: CDSS aplicados ao processo
de uso de medicamentos e a farmácia clínica são intervenções promissoras
para a melhora na qualidade do cuidado, com benefícios importantes em
desfechos de processo. A escassez de evidências não permitiu conclusões
robustas em relação ao impacto dos CDSS em desfechos clínicos,
humanísticos e econômicos. A observância das características preditoras de
performance dos CDSS para o planejamento de novos sistemas e
reestruturação dos vigentes pode ser uma alternativa para aumentar sua
efetividade.
PALAVRAS-CHAVE: Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica;
Sistemas de Informação em Saúde; Processo de Uso de Medicamentos;
Farmácia Clínica; Revisão sistemática.
ABSTRACT
BACKGROUND: The quality of care provided in health institutions is still far
from ideal. There is still an important gap between evidence and clinical
practice. Information technologies are an alternative to improve the quality and
safety of health care. Computerized decision support systems are software
designed to assist health professionals with daily clinical decisions. These
systems can be applied to different stages of care. OBJECTIVES: The main
objectives of this study were to map the predictive characteristics of CDSS
performance and to determine the impact of CDSS applied to the Medicine-use
process and clinical pharmacy on patient outcomes. METHODS: For the
mapping of the predictive characteristics of the CDSS performance and
determination of the impact of systems applied to the process of drug use and
clinical pharmacy, two overviews of systematic reviews (RS) were performed,
based on two search strategies. For this, systematized search was performed in
Medline. The identification, screening, eligibility and inclusion processes were
performed in duplicate, following the PRISMA and Cochrane recommendations.
The quality evaluation of RS was performed through R-AMSTAR. RESULTS: 19 systematic reviews were included for the mapping of determining
characteristics of CDSS performance. Nine characteristics were considered
essential for CDSS performance. Three were repeatedly mentioned in the
included reviews: the automatic provision of decision support; provision of
decision support at the time and location of the decision-making process; and
provision of a recommendation, not just an assessment; Thirteen characteristics
were considered desirable. 44 systematic reviews were included for evaluation
of process outcomes and 32 for evaluation of clinical, humanistic and economic
outcomes. Most CDSS applied to Medicine-use process (62%) demonstrated
benefits in process outcomes. Prescription and administration stages were
particularly benefited by the introduction of CDSS. The main positive outcomes
provided by the CDSS were: improvement in the quality of prescription and
reduction of the rate of medication errors. In the ECHO assessment, most
CDSSs were applied to the prescription process. Less than 50% (14/32 -
43.75%) of the included reviews had a positive impact on some outcome of the
patient. The main benefits promoted by the CDSS were in clinical outcomes,
such as reduction in morbidity due to chronic diseases and improvement in
patient safety. Changes in humanistic and economic outcomes have been little
mentioned. Eleven systematic reviews were included in the mapping of CDSS-
related outcomes applied to clinical pharmacy. The medication review was the
clinical pharmaceutical services (CFS) where CDSS were most frequently used.
Most of the included reviews (7 of 11) indicated benefits in process outcomes.
Three systematic reviews evaluated the impact of CDSS applied to CFS on
clinical outcomes, with incipient results. None of the included reviews evaluated
clinical and economic outcomes. CONCLUSION: CDSS applied to the
Medicine-Use process and clinical pharmacy are promising interventions for
improving quality of care, with important benefits in process outcomes. The
shortage of evidence did not allow robust conclusions regarding the impact of
CDSS on clinical, humanistic and economic outcomes. The observance of the
predictive characteristics of CDSS performance for the planning of new systems
and the restructuring of existing ones can be an alternative to increase its
effectiveness.
KEYWORDS: Computerized Clinical Decision Support Systems; Health
Information Systems; Medicine-use process; Clinical Pharmacy; Systematic
review.
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA QUADRO 1. 1 - TIPOS DE SISTEMAS DE APOIO SEGUNDO A TAXONOMIA
DE WRIGHT ET AL. .................................................................................................. 27
QUADRO 1. 2 - ETAPAS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA .................................. 36
FIGURA 1. 1 - FLUXOGRAMA DE ELABORAÇÃO DA TESE .................................. 40
CAPÍTULO 2 - MAPEAMENTO DAS CARACTERÍSTICAS PREDITORAS DA PERFORMANCE DOS CDSS FIGURA 2. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE ...................... 58
FIGURA 2. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO
DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................... 61
FIGURA 2. 3 - CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DO SUCESSO DE
CDSS APLICADOS A GESTÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS............... 74
CAPÍTULO 3 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS DE PROCESSO FIGURA 3. 1 ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE......................... 89
FIGURA 3. 2 DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE
REVISÃO SISTEMÁTICA .......................................................................................... 92
CAPÍTULO 4 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS CLÍNICOS, HUMANÍSTICOS E ECONÔMICOS FIGURA 4. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE .................... 125
FIGURA 4. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO
DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................. 128
CAPÍTULO 5 - SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS A FARMÁCIA CLÍNICA FIGURA 5. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE .................... 165
FIGURA 5. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO
DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................. 168
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO 2 - MAPEAMENTO DAS CARACTERÍSTICAS PREDITORAS DA PERFORMANCE DOS SISTEMAS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
INCLUÍDAS ............................................................................................................... 67
TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS
ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A
SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA ......................... 72
TABELA 2. 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES
SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR ................................................................. 77
CAPÍTULO 3 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS DE PROCESSO TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
INCLUÍDAS ............................................................................................................... 97
TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
SEGUNDO R-AMSTAR .......................................................................................... 108
CAPÍTULO 4 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS CLÍNICOS, HUMANÍSTICOS E ECONÔMICOS TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
INCLUÍDAS ............................................................................................................ 133
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO
A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE
MEDICAMENTOS .................................................................................................. 141
TABELA 4. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES
SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR ............................................................... 149
CAPÍTULO 5 - SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS A FARMÁCIA CLÍNICA TABELA 5. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
INCLUÍDAS ............................................................................................................. 172
TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO
A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE
MEDICAMENTOS .................................................................................................. 174
TABELA 5. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS
INCLUÍDAS DE ACORDO COM SCORE R-AMSTAR ............................................ 177
LISTA DE SIGLAS BPMN - Business Process Model and Notation
CDSS - Clinical Decision Support system
CPOE - Computerized Physician Order Entry
DP – Desvio Padrão
EAM – Eventos Adversos a Medicamentos
ECR – Ensaio Clínico Randomizado
EM – Erros de Medicação
ECHO – Economic, Clinical and Humanistic Outcomes
IC – Intervalo de Confiança
NR – Não Relatado
RAM – Reações Adversas a Medicamentos
OR – Odds Ratio
R-AMSTAR – Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews
RR – Risco relativo
SCA - Service Component Architecture
TI – Tecnologia da Informação
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 21
2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 23
2.1 Morbimortalidade relacionada a medicamentos .................................................. 23
2.2 Tecnologias da informação em prol da segurança do paciente ................... 23
2.3 Sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS) ...................................................... 26
2.3.1 Tipos e funções ................................................................................................ 26
2.3.2 Características.................................................................................................. 28
As características dos CDSS são apresentadas a seguir: ........................................ 28
2.3.3 Impacto ........................................................................................................... 30
2.3.4 Riscos ............................................................................................................... 31
2.3.5 Pontos críticos .................................................................................................. 32
2.4 Farmácia Clínica e Cuidado Farmacêutico .......................................................... 33
2.5 CDSS aplicados ao processo de utilização de medicamentos e a farmácia
clínica ........................................................................................................................ 34
2.6 Revisão Sistemática ............................................................................................ 36
3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 39
3.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 39
3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 39
4 ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA TESE .................................................... 40
CAPÍTULO 2
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 55
2 OBJETIVO .......................................................................................................... 57
3 METODOS .......................................................................................................... 58
3.1 Busca e Triagem .......................................................................................... 58
3.2 Extração dos dados ...................................................................................... 59
3.3 Classificação das características ................................................................. 59
3.4 Avaliação da qualidade ................................................................................ 60
4 RESULTADOS .................................................................................................... 61
4.1 Características associadas ao sucesso do CDSS – gerais .......................... 62
4.1.1 Características gerais do sistema ................................................................... 62
4.1.2 Características relacionadas a interação profissional de saúde e sistema ..... 63
4.1.3 Recursos de comunicação .............................................................................. 65
4.1.4 Recursos auxiliares......................................................................................... 65
4.2 CDSS específicos ........................................................................................ 74
4.2.1 Interações Medicamentosas ........................................................................... 74
4.2.2 Multimorbidade ............................................................................................... 75
4.2.3 Saúde Pública ................................................................................................. 75
4.3 Características negativas do CDSS ............................................................. 76
4.4 Avaliação da qualidade ................................................................................ 76
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 78
6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 81
CAPÍTULO 3
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 87
2 OBJETIVO .......................................................................................................... 88
3 METODOS .......................................................................................................... 89
3.1 Busca e Triagem .......................................................................................... 89
3.2 Extração dos dados ...................................................................................... 90
3.3 Avaliação da qualidade ................................................................................ 90
4 RESULTADOS .................................................................................................... 92
4.1 Impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica aplicados ao
processo de utilização de medicamentos .................................................................. 93
4.2 Avaliação de qualidade ................................................................................ 96
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 110
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 112
CAPÍTULO 4
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 122
2 OBJETIVO ........................................................................................................ 124
3 METODOS ........................................................................................................ 125
3.1 Busca e Triagem ............................................................................................... 125
3.2 Extração dos dados ........................................................................................... 126
3.3 Avaliação da qualidade ..................................................................................... 126
4 RESULTADOS .................................................................................................. 128
4.1 Impacto em Desfechos Clínicos ........................................................................ 129
4.2 Impacto em Desfechos Econômicos ................................................................. 131
4.3 Impacto em Desfechos Humanísticos ............................................................... 131
4.4 Avaliação de qualidade ..................................................................................... 132
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 150
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 153
CAPÍTULO 5
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 162
2 OBJETIVO ........................................................................................................ 164
3 METODOS ........................................................................................................ 165
3.1 Busca e Triagem ........................................................................................ 165
3.2 Extração dos dados .................................................................................... 166
3.3 Avaliação da qualidade .............................................................................. 166
4 RESULTADOS .................................................................................................. 168
4.1 Impacto dos CDSS em desfechos de processos ....................................... 169
4.2 Impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos ... 171
4.3 Avaliação de qualidade .............................................................................. 171
5 DISCUSSÃO ............................................................................................ 176
6 CONCLUSÃO .......................................................................................... 178
CAPÍTULO 6
1 CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA
185
APÊNDICES ............................................................................................... I-XLIV
REFERÊNCIAS .............................................................................................. XLV
20
CAPÍTULO 1
Introdução e Revisão de Literatura
21
1. INTRODUÇÃO
A qualidade do cuidado prestado nas instituições de saúde é muitas
vezes abaixo do ideal (1–3). Os medicamentos ocupam um papel central no
cuidado e são responsáveis por uma importante fatia dos recursos destinados
a saúde. O uso correto e racional dos medicamentos é essencial para garantir
ao paciente uma assistência terapêutica efetiva e segura, ao menor custo
possível (4,5).
Apesar da crescente disponibilidade de conhecimento a partir de
estudos de boa qualidade metodológica para orientar o uso de medicamentos,
continua a existir uma lacuna entre a evidência e prática clínica, e as taxas de
danos relacionados a medicamentos são inaceitáveis (5–7).
Adicionalmente o modelo de atenção à saúde tem sofrido
transformações importantes, visando uma abordagem centrada não apenas na
doença e no seu tratamento, mas no cuidado holístico do paciente. Para tal,
devem ser consideradas as necessidades globais do paciente, com
comunicação coordenada entre os diversos profissionais e níveis de atenção à
saúde (8,9).
Embora cuidado centrado no paciente seja ideal para o gerenciamento
de condições agudas e crônicas, sua aplicação não é fácil, e depende do
rompimento de paradigmas históricos, que consideram o paciente de forma
passiva e o médico como o responsável pela sua saúde (10). Junta-se a isso,
a dificuldade dos profissionais de saúde em aplicar o conhecimento científico,
visto que os pacientes podem apresentar múltiplas comorbidades, com
recomendações muitas vezes conflitantes (11). Esta fragmentação do cuidado
reduz a segurança, eficácia e eficiência da atenção a saúde (12,13).
Os sistemas informatizados de apoio à decisão clínica (CDSS) são
softwares projetados para ajudar os profissionais de saúde com questões
diárias, através de comunicação complexa, análise, síntese e apresentação de
informações clínicas a partir de múltiplas fontes (14–16). Esses sistemas
podem aumentar a adesão dos profissionais de saúde a evidências de
qualidade, relacionadas a diretrizes terapêuticas, medidas preventivas, facilitar
22
a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes, permitir o acesso
mais rápido e preciso aos registros médicos, melhorar a qualidade e segurança
das prescrições de medicamentos, e diminuir a taxa de erros de medicação.
A utilização de CDSS na área da saúde apresenta potencial para
melhorar a qualidade do cuidado, entretanto, os estudos que avaliaram o
impacto desses sistemas em desfechos do paciente demonstraram resultados
contraditórios (17–19). Tal situação pode estar relacionada tanto a área de
aplicação como as características dos CDSS adotados, situação que justifica
avaliação aprofundada de tais questões.
23
2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Morbimortalidade relacionada a medicamentos
A morbimortalidade relacionada é problema da saúde pública, com
grande impacto sobre a sociedade e sobre os sistemas de saúde. Estudos
demonstram alta prevalência de eventos adversos a medicamentos, incluindo
inefetividade dos tratamentos, reações adversas a medicamentos, baixa
adesão ao tratamento, intoxicações por medicamentos, problemas da
farmacoterapia e eventos adversos a medicamentos (20–27).
Uma revisão sistemática com meta-análise (28,29) analisou a
prevalência de danos ocasionados por medicamentos por subgrupos,
considerando o tipo de dano, subgrupos populacionais, pontos de atenção à
saúde e formas de coleta dos dados. Alguns dos principais resultados deste
estudo demonstram que a prevalência de eventos adversos a medicamentos
foi maior em idosos na atenção primária à saúde (28,6%, IC 95% 12,2 –
53,6%), a prevalência de problemas da farmacoterapia foi maior em idosos em
instituições de longa permanência (96,0%, IC 95%: 93,9 – 97,4%) e a
prevalência de reações adversas a medicamentos foi maior em idosos na
atenção primária à saúde (15,1%, IC 95%: 4,8 – 38,4%).
A morbimortalidade relacionada a medicamentos causa grande impacto
no âmbito clínico, humanístico e econômico, sendo de extrema importância
intervenções que possam garantir a qualidade do cuidado e minimizar danos
aos pacientes. Nesse contexto, destacam-se as intervenções sistêmicas, tais
como o uso da tecnologia da informação e as intervenções profissionais, como
a farmácia clínica.
2.2 Tecnologias da informação em prol da segurança do paciente
O envelhecimento populacional trouxe consigo uma inversão do perfil
saúde-doença global, com maior prevalência de doenças crônicas, agregada a
um consumo cada vez maior de medicamentos contínuos para sua gestão (30).
24
Apesar de seus benefícios inquestionáveis, a terapia medicamentosa
não é isenta de riscos, e inúmeras admissões hospitalares e mortes ocorrem
anualmente devido a eventos adversos, ou seja, danos relacionados a
medicamentos. Como exemplo, um estudo desenvolvido em hospital
canadense revelou que 2,4% dos atendimentos de emergência foram
associados com eventos adversos a medicamentos (EAM), dos quais 29,0%
foram provenientes de erros, portanto, considerados evitáveis e 42,0%
necessitaram de hospitalização (31). Igualmente, estudo paralelo, realizado em
hospital americano identificou que EAM foram responsáveis por 1,4% dos
internamentos hospitalares, dos quais 28,0% eram evitáveis (32).
Erros de medicação (EM) são frequentes no processo de uso de
medicamentos como um todo (33–36). Implantação de sistemas informatizados
de prescrição, conhecidos como Computerized physician order entry (CPOE)
(37) e sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS) são consideradas
intervenções promissoras para redução de riscos, que têm como alvo a fase de
prescrição, onde a maioria erros de medicação e EAM evitáveis ocorrem.
CPOE refere-se a uma variedade de sistemas computadorizados que facilitam
o processo de prescrição (38).
Dentre os possíveis benefícios associados ao CPOE com CDSS
destacam-se: fornecer um meio para a padronização da prescrição; promover a
completude e legibilidade das prescrições; alertar os médicos sobre questões
importantes, como alergias, interações medicamentosas, dentre outros;
atualizar os prescritores com as informações atuais referentes aos
medicamentos; fornecer cálculos de ajuste de dose com base nas
características do paciente; promover comunicação de mudanças críticas na
condição de um paciente, que por sua vez, facilitam ajustes adequados
(7,37,39,40).
Um sistema de apoio prevê que o médico receba informações
específicas por paciente ou condição clínica, de forma inteligente, filtrada, ou
apresentada em momentos apropriados, para promover melhores processos,
melhor atendimento individual, e melhores desfechos ao paciente (37,40).
Sistemas de apoio basicos fornecem aconselhamento sobre dose, via de
administração e horários. Já os mais sofisticados podem executar verificações
25
de alergias, resultados laboratoriais, e interações medicamentosas, e pode
fornecer lembretes sobre recomendações ou diretrizes (41).
Sistemas de apoio à decisão clínica também podem ser executados
sem prescrição eletrônica. CDSS básicos muitas vezes ajudam em tarefas
como a seleção, posologia e duração do tratamento, e CDSS mais refinadas
podem incorporar informações específicas do paciente ou patógeno. O médico
solicitante pode ver esse conselho e então prosseguir com uma prescrição
escrita à mão convencional.
Vários estudos descobriram que CPOE com CDSS reduz
significativamente os erros de medicação e eventos adversos (39,42–45).
Como exemplo, revisão sistemática relativa a implantação de tecnologias de
informação, demonstrou que a maioria dos estudos que avaliaram CPOE e
CDSS isolado apresentaram impacto positivo sobre a taxa de EM, entretanto o
impacto em EAM foi pouco conclusivo (38). Já em estudo isolado, a
implementação de CPOE com CDSS reduziu as taxas de erros de medicação
graves em 55% e EAM potenciais em 84% (44). Outro estudo relatou que
CPOE com CDSS melhorou a qualidade da prescrição (prescrição adequada)
de medicamentos nefrotóxicos, em comparação com apenas CPOE (51 versus
30%) (45).
Apesar da emergência de publicações e das vantagens teóricas óbvias
destes sistemas, a adoção organizacional de CPOE e CDSS tem sido limitada.
O instituto de medicina americano, já em 1999 (46) apontou as deficiências
digitais do setor de saúde, em relação a outros setores industriais, e tem
apelado maciçamente pela adoção generalizada de soluções de tecnologia da
informação (TI) a fim de promover um processo de uso de medicamentos mais
seguro (47), potencialmente reduzindo custos em saúde (48,49). Hospitais com
registros de estado clínico e prescrições informatizadas, além de sistemas de
apoio à decisão clínica, apresentam menor taxa de complicações, mortalidade
e menores custos (50,51).
26
2.3 Sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS)
O volume e a complexidade de informações necessárias ao cuidado de
um paciente doente são imensuráveis, principalmente quando se leva em conta
a labilidade do estado clínico de um paciente hospitalizado (52). Essa situação
acaba gerando uma realidade subjetiva no que tange a qualidade assistencial,
e depende de muitas variáveis, dentre elas, das habilidades dos profissionais
de saúde. Sistemas de saúde modernos devem ser projetados para minimizar
os riscos dessa variabilidade interindividual, provendo informações necessárias
para auxiliar em uma tomada de decisão racional (37,40).
Os cuidados de saúde atuais requerem um sistema de comunicação
complexa, análise, síntese e apresentação de informação clínica de várias
fontes, e é evidente que registros de saúde eletrônicos vigentes exigem
funcionalidades melhoradas para apoiar as decisões clínicas diárias (53–55).
Sistemas de apoio à decisão clínica ajudam a enfrentar este desafio,
ligando os dados do paciente com informações de uma base de dados,
previamente alimentada, para gerar informações e sugestões que ajudam na
tomada de decisão (15,56,57).
Algumas etapas podem definir a forma de atuação de um CDSS: a)
inserção de dados, por um profissional de saúde, de um paciente em
atendimento, lembrando que tais dados podem ser inseridos durante a etapa
de prescrição ou registro diário de informações; b) processamento de
informações, baseado em base de dados, alimentada e atualizado
regularmente; c) notificações ou alertas aos profissionais de saúde envolvidos
na etapa inicial (58).
2.3.1 Tipos e funções
Os primeiros sistemas de apoio foram projetados visando programar o
computador com regras que lhe permitissem “pensar” como um médico,
quando confrontado com a condição de um paciente (59). A partir dessa
pesquisa inicial, houve um crescente reconhecimento de que esses sistemas
poderiam ser úteis na prática clínica, para auxiliar os médicos na tomada de
27
decisões. Ações básicas de CDSS incluem alertas, lembretes, críticas
(rejeição), interpretação, previsão, diagnóstico, assistência e sugestões (60).
Várias taxonomias para tipificar CDSS foram propostas ao longo dos
anos. Shortliffe em 1987 distinguiu três tipos básicos de CDSS: i) para gestão
da informação, para fornecer informações sobre os pacientes ou
conhecimentos médicos; ii) para direcionar a atenção, através de alertas; iii)
para consulta individualizada, a fim de receber recomendações e informações
personalizadas para um paciente em questão (61). Paralelamente, em 2011,
Wright e col, categorizaram os CDSS em seis tipos: a) apoio a dosagem; b)
facilitadores da prescrição; c) alertas / lembretes em determinados pontos do
processo; d) display de informações relevantes; e) sistemas especializados; f)
suporte a fluxo de trabalho (62).
QUADRO 1. 1 - TIPOS DE SISTEMAS DE APOIO SEGUNDO A TAXONOMIA DE WRIGHT ET AL.
Tipo de CDSS Exemplo
Apoio à dosagem Orienta a necessidade de ajustes de dose,
como para função renal e hepática: algoritmo
que sugere que se ClCr <50 ml/min reduzir a
frequência de administração de um
medicamento em particular a cada 24 h.
Facilitadores da prescrição Modelos de prescrição: prescrição de um
determinado medicamento em uma unidade
posológica específica; sugestão da
necessidade de um exame de monitoramento
após prescrição; sugestão de prescrição
basal após uma condição clínica específica,
como infarto agudo do miocárdio.
Alertas / lembretes em determinados pontos do processo
Alertas sobre possíveis contraindicações,
alergias e interações.
Display de informações relevantes Recuperação de informações com base nas
características do paciente e contexto clínico
(por vezes chamados botões de
informações): mostrar informações relevantes
e específicas do paciente em momentos
apropriados dentro de fluxos de trabalho de
sistemas de informação; mostrar a superfície
28
corpórea de um paciente ao solicitar um
quimioterápico.
Sistemas especializados Apoio complexo à decisão clínica, combina as
características dos pacientes com outros
dados disponíveis eletronicamente: sugestão
de antimicrobianos, com base no histórico do
paciente, perfil microbiológico do hospital,
resultados de culturas e características do
paciente; ferramentas calculadoras de risco;
ferramentas preditoras de prognóstico e
resposta clínica.
Suporte a fluxo de trabalho Modelos de processo: Ferramenta para
reconciliação medicamentosa na admissão e
nas transições entre níveis de cuidados;
Cancelamento automático da prescrição após
tempo de tratamento concluído (antibióticos /
quimioterápicos).
*CDSS – Sistemas de apoio / suporte a decisão clínica
Fonte: (62)
2.3.2 Características As características dos CDSS são apresentadas a seguir:
a. Operacionais
Sistemas projetados para fornecer orientações específicas de um
paciente precisam contar com alguns pré-requisitos importantes, estes incluem:
uma base de dados de suporte, que englobe os conhecimentos necessários
(por exemplo, informações compiladas por diagnósticos, interações
medicamentosas e orientações necessárias); um programa para combinar esse
conhecimento com informações específicas do paciente; e um mecanismo de
comunicação, ou seja, uma forma de inserir os dados do paciente (ou importá-
los a partir do sistema informatizado local) para a aplicação CDS e
fornecimento de informações relevantes (por exemplo, listas de possíveis
29
diagnósticos, alertas de interações, ou lembretes da necessidade de cuidados
preventivos) de volta para o médico (52,58,59).
b. Locais
Alguns fatores são relevantes antes da implementação de CDSS: (1) a
necessidade primária ou problema institucional e a área alvo de cuidados para
qual o CDSS está sendo considerada (por exemplo, melhorar a eficiência geral,
identificar a doença precocemente, ajudar no diagnóstico correto ou tratamento
baseado em protocolo, ou prevenir eventos adversos perigosos); (2) a quem e
como as informações do CDSS serão entregues; e (3) quanto controle o
usuário terá de acessar e responder às informações (52,58,59).
A decisão-chave é saber se o CDSS pode ajudar a resolver o problema
ou necessidade identificada. CDS s pode fornecer suporte para os médicos em
várias fases do processo de cuidado, desde ações preventivas, diagnóstico e
tratamento, até monitoramento e acompanhamento. Sistemas de apoio
implementados, podem, por exemplo, contemplar um conjunto de pacotes ou
“bundles” de informações para as condições ou tipos de pacientes (idealmente
baseados em evidências confiáveis e personalizados para refletir as
preferências dos clínicos individuais).
c. Entrega ou apresentação das informações
Questões chaves no desenvolvimento de um sistema de apoio
centram-se no usuário a que se destinam, levando em conta como, quando e a
quem a informação é apresentada. Embora a maioria dos sistemas seja
destinado aos médicos, algumas informações são mais úteis quando
direcionadas a outros profissionais de saúde, como enfermeiras e
farmacêuticos (52,61).
Quanto à apresentação da informação, o momento mais eficaz
depende do tipo de informação, e pode ser imediatamente no ponto de
atendimento, por exemplo, mostrar um alerta sobre interações
30
medicamentosas durante o processo de prescrição, ou posteriormente, durante
os registros diários, por exemplo, apresentação dos nomes dos pacientes que
estão sendo vistos em um determinado dia que precisam de vacinas (52,61).
As informações de um CDSS podem ser apresentadas
automaticamente ou sob demanda (isto é, quando o médico escolhe acessar
as informações). Quaisquer que sejam as características da entrega da
informação, a qualidade das informações e a sua aplicabilidade são os
principais determinantes do impacto do CDSS sobre a segurança do paciente.
Osheroff, em sua publicação, resume as características necessárias para a
efetividade de um CDSS, denominadas "cinco certos": informação certa para a
pessoa certa, no formato certo através do canal certo e na hora certa (ou seja,
quando a informação é necessária) (63).
Outra característica importante de um sistema de apoio se relaciona
ao controle do usuário sobre a decisão de usar CDSS, ou seja, o sistema pode
ser projetado para exibir informações em um determinado momento, de modo
que os usuários têm controle total para acessá-lo ou não, ou se sua
visualização e orientações são imperativas, e exigem obrigatoriamente a
visualização e até mesmo entrada de dados adicionais (58).
2.3.3 Impacto
CDSS foram projetados e aplicados com sucesso em diversos
contextos; exemplos incluem a gestão clínica baseada em evidências (64,65),
identificação de reações adversas específicas (66), adesão a medidas
preventivas (67) e prevenção de erros de medicação graves (44).
Um estudo, conduzido pelo The Ministry of Health and Social Affairs,
uma instituição governamental sueca, avaliou o possível impacto da tecnologia
da informação na união europeia, e estimou que a adoção da prescrição
eletrônica e de CDSS poderia evitar 100.000 EAM por ano em pacientes
internados, resultando em aumento da disponibilidade de 700.000 leitos-dia e
poupança aproximadamente 300 milhões de euros (68).
Meta-análise de vinte e oito estudos randomizados, avaliando a
eficácia de CDSS integrado a registros eletrônicos de saúde, apesar de não
31
encontrar impacto significativo na redução de mortalidade, evidenciou
resultados estatisticamente significativos para prevenção de morbidade por
qualquer condição de saúde (6).
2.3.4 Riscos
Alguns estudos têm relatado consequências negativas relacionadas
com a introdução de CPOE e CDSS (53,54,69). Com a introdução de novos
tipos de erros, denominados por Weiner et al. como “e-iatrogenias” (70).
Exemplos incluem formatos de prescrição inflexíveis, que não contemplam
todas as situações, e acabam gerando prescrições incorretas (69) erros de
justaposição, onde os médicos clicam sobre o nome do paciente adjacente ou
medicamentos a partir de uma lista e, inadvertidamente entram na prescrição
errada (53), e excesso de alertas, levando os profissionais de saúde a ignorar
as recomendações (70).
Alertas falsos positivos aumentam o risco de fadiga alerta (71). Este
fenômeno psicológico resulta de um elevado número de alertas clinicamente
insignificantes que consomem tempo e energia mental, potencialmente
causando substituições negligência de notificações altamente importantes (72).
Para minimizar essa questão, é recomendado aumentar a especificidade das
notificações eletrônicas (73).
O tipo de alerta também pode ser problemático, um estudo com alerta
interruptivo, ou seja, que parava a prescrição até justificativa adequada ou
contato com a farmácia, na presença de interação medicamentosa entre
varfarina e sulfametoxazol-trimetropina (aumento do risco de sangramento), foi
interrompido precocemente, devido a atrasos inaceitáveis no tratamento de
quatro pacientes (74). Esse tipo de intervenção mostrou não ser a melhor
alternativa no caso da interação, principalmente considerando que a
significância clínica da mesma variava de acordo com o grau de estabilidade do
tratamento com varfarina (75,76). Os autores concluíram posteriomente que um
lembrete para monitorazação adequada do de RNI teria atenuado o risco de a
interação, evitando as consequências não intencionais do atraso da prescrição
(75).
32
Por fim, alguns autores destacam que a implantação da informatização
no contexto clínico é complexa e inevitavelmente altera os fluxos de trabalho
(55,77), e, portanto importância ímpar deve ser dada a um projeto adequado,
incorporando CPOE e CDSS paulatinamente, com treinamento adequado, e
acompanhamento cuidadoso, a fim de identificar possíveis imprevistos.
2.3.5 Pontos críticos
Sistemas de apoio vêm sendo estudados há várias décadas, e a luz
dos achados científicos, sofreram transformações importantes. Estudos
indicaram que diferente do que se pensava inicialmente, uma implantação
estruturada e programada é fundamental para o sucesso da ferramenta
(52,58,59,61).
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados identificou
quatro características preditoras para o sucesso de um sistema de apoio:
provisão automática de apoio à decisão clínica como parte de um fluxo de
trabalho bem estabelecido; fornecimento de recomendações ao invés de
apenas as avaliações; fornecimento suporte à decisão no momento e local de
tomada de decisão; e suporte a decisão computadorizado, sendo que 94% dos
sistemas que contavam com as quatro características melhoraram
significativamente a prática clínica (2).
Notificações devem ser específicas e se encaixar no contexto quando
exibidas, a fim de minimizar fadiga de alertas, e consequentes negligências
(71). Além da especificidade do paciente, fatores relacionados aos profissionais
de saúde, considerando suas necessidades, também devem ser considerados
ao projetar intervenções (78,79).
Há uma necessidade estruturação na implementação e utilização e
governança de sistemas de CDSS. Wright et al (80), avaliando o processo de
trabalho de cinco organizações, sintetizou algumas recomendações para
otimização desse processo: priorizar o desenvolvimento e gestão de CDSS por
grupos de trabalho especializados; considerar o impacto potencial do CDSS
sobre sistemas de informação existentes; desenvolver ferramentas para
monitorar o inventário do CDSS; facilitar atualizações e garantir a um processo
33
de continuidade; implantar procedimentos para avaliar a funcionalidade do
CDSS e a necessidade de mudanças; fornecer mecanismo robustos de
feedback para os usuários; desenvolver ferramentas para monitoramento
contínuo das intervenções do CDSS.
2.4 Farmácia Clínica e Cuidado Farmacêutico
Segundo o Colegio Americano de Farmácia Clínica a farmácia clínica
pode ser definida como: “área da farmácia, voltada à ciência e à prática do uso
racional de medicamentos, onde os farmacêuticos fornecem cuidados ao
paciente a fim de otimizar a farmacoterapia, promover a saúde e prevenir
doenças” (81).
Por outro lado o termo cuidado farmacêutico relaciona-se “modelo de
prática que orienta a provisão de diferentes serviços farmacêuticos diretamente
destinados ao paciente, à família e à comunidade, visando à prevenção e
resolução de problemas da farmacoterapia, ao uso racional e ótimo dos
medicamentos, à promoção, à proteção e à recuperação da saúde, bem como
à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde” (82).
Os serviços farmacêuticos clínicos, também chamados de serviços
farmacêuticos cognitivos ou serviços de cuidado farmacêutico visam melhorar o
processo de uso de medicamentos, os resultados em saúde e a qualidade de
vida dos pacientes, em conjunto com o paciente e com outros profissionais da
saúde (82,83).
Uma overview de revisões sistemáticas sugeriu a classificação dos
SFC em oito categorias, segundo sua aplicação principal: aconselhamento ao
paciente; rastreamento em saúde; adesão ao tratamento; revisão da
farmacoterapia; acompanhamento farmacoterapêutico; reconciliação
medicamentosa; prestação de informações ou suporte aos profissionais de
saúde, e; prescrição de novos tratamentos (84).
No Brasil, o Conselho Federal de Farmácia, propôs uma classificação
que inclui nove serviços: Rastreamento em saúde; Educação em saúde;
Dispensação; Manejo de problema de saúde autolimitado; Monitorização
terapêutica de medicamentos; Conciliação de medicamentos; Revisão da
34
farmacoterapia; Gestão da condição de saúde e Acompanhamento
farmacoterapêutico (82).
Nesse contexto, é importante destacar a publicação das resoluções do
Conselho Federal de Farmácia nº 585 de agosto de 2013, que regulamenta as
atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências, e nº 586 de
agosto de 2013, que regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências
(85,86).
2.5 CDSS aplicados ao processo de utilização de medicamentos e a farmácia clínica
O processo de uso de medicamentos pode ser dividido em cinco etapas
primordiais: Prescrição, ou seja, a solicitação de um medicamento com base
nas necessidades do paciente; Transcrição, que inclui a transmissão da
informação da prescrição, em instituições de saúde com sistemas de
distribuição coletivo; Dispensação, que contempla a provisão do medicamento
de acordo com a solicitação; Administração e/ou utilização, que contempla a
administração de medicamentos em pacientes hospitalizados e/ou o processo
de “tomada” no ambiente ambulatorial, e; Monitoramento, que inclui avaliação
contínua a fim de revisar os benefícios (efetividade) e potenciais efeitos
adversos da medicação, como falhas terapêuticas, eventos adversos a
medicamentos (segurança) (87–89).
Esse processo é complexo e pode ser permeado por desvios de
qualidade e falhas. Os seminais de Bates (27) e Leape (26) demonstraram que
erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa, mas as etapas de
prescrição (39%-49%) e administração (26%-38%) são particularmente
vulneráveis. Estudos posteriores indicaram também à importância de vigilância
ativa a etapa de monitoramento (24,25,90).
A tecnologia da informação é considerada uma intervenção sistêmica
passível de benefícios no processo de utilização de medicamentos. A maior
parte dos CDSS, destinados a instituições de saúde, é direcionada a etapa de
prescrição, de maneira integrada ao sistema de prescrição eletrônica (89,91).
35
Esses sistemas podem melhorar o processo de uso de medicamento,
através: do fornecimento de informações para padronização da prática clínica;
provisão de alertas clínicos referentes a alergias a medicamentos, interações
medicamentosas e faixas de dosagens adequadas às necessidades do
paciente; atualização clínica, com fornecimento das informações mais recentes
relevantes a farmacoterapia; cálculos de ajuste da dose com base nas
características do paciente, e; comunicação rápida sobre mudanças críticas na
condição de um paciente, facilitando ajustes adequados (92,93).
Vários estudos têm demonstrado que a implantação dos CDSS evita
significativamente erros de medicação e EAM (94–97). Em um estudo, a
implantação de sistema de prescrição eletrônica associado ao CDSS reduziu a
taxa de erro de medicação sérios em 55% e a taxa potencial de EAM em 84%
(95). Outro estudo demonstrou melhora na qualidade da prescrição de
medicamentos nefrotóxicos associada à implantação do CDSS (51 versus 30
por cento) (94).
Além da aplicação direcionada a prescrição médica, uma outra
oportunidade para implantação dos CDSS consiste na revisão da
farmacoterapia, com intervenções direcionadas aos farmacêuticos (98).
A revisão da farmacoterapia, ou revisão de medicação consiste em
uma avaliação crítica individualizada da farmacoterapia do paciente, de forma a
otimizar seus medicamentos e reduzir custos. Esse processo apresenta
potencial para melhorar desfechos clínicos, através do controle de condições
clínicas; humanísticos, através de adaptações que visem a melhora na
qualidade de vida do paciente, e; econômico, reduzindo os custos diretos e
indiretos relacionados ao cuidado (99–101).
A utilização de CDSS direcionados a farmácia clínica combina o que
conhecemos com intervenção “individual” direcionada aos profissionais com as
intervenções “sistêmicas”, e tem potencial aumentado para melhorar a
qualidade da prescrição e reduzir EAM (102,103).
36
2.6 Revisão Sistemática
As revisões e sínteses de estudos primários têm se tornado cada dia
mais comum na área da saúde, visto a necessidade de práticas clínicas
baseadas em evidências. Uma revisão sistemática corresponde a uma síntese
de estudos primários que tratam de uma questão particular. Trata-se de um
estudo secundário obtido por meio de estratégia previamente definida,
transparente e reprodutível, reduzindo a ocorrência de erros aleatórios e
sistemáticos, superando possíveis vieses em todas as etapas, seguindo um
método rigoroso de busca e seleção de estudos; avaliação da relevância,
qualidade metodológica e validade das pesquisas encontradas; coleta, síntese
e interpretação dos dados oriundos das fontes primárias (104,105). O
desenvolvimento de uma revisão sistemática deve seguir um protocolo
detalhado. O Quadro abaixo apresenta as etapas de uma revisão sistemática:
QUADRO 1. 2 - ETAPAS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Formulação da
pergunta
A pergunta que será respondida pela revisão sistemática deve ser
definida previamente utilizando o acrônimo PICOS (população,
intervenção, controle, outcomes e study design).
Nessa primeira etapa são definidos os critérios de exclusão e de
inclusão: características do estudo (população, condição de interesse
ou problema, intervenções, desfechos a serem avaliados) e as
características da revisão (período e idioma das publicações).
Localização dos
estudos
Os estudos devem ser identificados em diferentes bases de dados
eletrônicas por meio de estratégia de busca previamente definida e
detalhada. Deve-se também realizar busca manual em revistas
científicas não indexadas, anais de congressos e verificação das
referências bibliográficas dos estudos relevantes.
Seleção dos
estudos
Deve-se relatar o processo completo de seleção dos estudos, incluindo
a triagem por títulos e resumos, seleção por leitura na íntegra, inclusão
na revisão sistemática e inclusão na meta-análise (quando realizada).
Estudos que não atendam aos critérios de validade interna deverão ser
citados, explicando-se a razão da sua exclusão.
Coleta dos dados Todas as variáveis de interesse devem ser coletadas, como as
características do estudo, características dos participantes, intervenções
e desfechos.
37
Avaliação da
qualidade
metodológica e
risco de viés
Uma avaliação crítica dos estudos selecionados deve ser realizada
quanto à sua qualidade metodológica e probabilidade da existência de
vieses em seus resultados
Síntese dos
resultados
Os resultados podem ser analisados de forma qualitativa (descritiva) ou
quantitativa (meta-análise). Quando for possível a integração dos
dados, devem ser descritos os métodos de análise dos dados, a medida
de efeito, a avaliação da heterogeneidade, as análises de sensibilidade
e robustez dos resultados.
Aperfeiçoamento e
atualização
A revisão sistemática deve ser atualizada periodicamente. Além disso,
todas as críticas e sugestões pertinentes devem ser incorporadas às
edições subsequentes.
Fonte: (104)
Revisões sistemáticas são importantes para responder questões
relativas a intervenções terapêuticas, testes diagnósticos, fatores prognósticos
e epidemiológicos, diagnosticar os problemas ocasionados por uma
terapêutica, determinar terapêuticas que devem ser implantadas, auxiliar na
elaboração de diretrizes clínicas, contribuir para o planejamento de pesquisas
clínicas, promover a atualização dos profissionais de saúde e para explicar
resultados controversos de estudos individuais que procuram responder a uma
mesma questão (106–108).
Entretanto quando são avaliados conceitos ou questões amplas,
heterogêneas ou pouco estabelecidas na literatura, uma revisão sistemática
“tradicional” pode não ser adequada para sua investigação. Para essas
situações recomenda-se o uso de Scoping Review, ou em tradução livre,
“Revisão de Escopo”. Esse tipo de revisão é usualmente utilizada para mapear
literatura existente em um determinado campo, considerando sua natureza
conceitual, características e volume de informações existentes (109).
Quando existem muitas revisões sistemáticas sobre um determinado
assunto torna-se necessária a compilação e análise destas evidências por meio
de uma Overview de revisões sistemáticas. É um método importante para
sintetizar os resultados de múltiplas revisões sistemáticas sobre um mesmo
problema ou uma mesma intervenção. Uma Scoping Overview pode ser
realizada a fim de mapear uma questão a partir de revisões sistemáticas já
38
publicadas (104). Através desse método, é possível determinar novos mapas
conceituais e nortear a prática clínica. A utilização desses métodos é
particularmente interessante no que tange a CDSS, visto a heterogeneidade de
evidências nesse campo.
39
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Sintetizar evidências relacionadas aos Sistemas Computadorizados de
Apoio a Decisão Clínica (CDSS) aplicados ao processo de uso de
medicamentos e a farmácia clínica.
3.2 Objetivos Específicos
Mapear as características determinantes da performance dos CDSS na
prática clínica;
Analisar o impacto de CDSS aplicados ao processo de utilização de
medicamentos em desfechos de processo;
Analisar o impacto de CDSS aplicados ao processo de utilização de
medicamentos em desfechos clínicos humanísticos e econômicos
Analisar o impacto de CDSS aplicados a farmácia clínica
40
4 ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA TESE
O fluxograma abaixo resume as etapas para elaboração da tese e definição
dos capítulos subsequentes.
Revisão sistemática de revisões sistemáticas que avaliaram Sistemas
Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS)
CAPÍTULO 2
Mapeamento das características preditoras da performance dos CDSS
Seleção dos CDSS aplicados ao processo de utilização de
medicamentos
CAPÍTULO 3
Determinação do impacto dos CDSS em desfechos de processo
CAPÍTULO 4
Determinação do impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e
econômicos
Revisão sistemática de revisões sistemáticas que avaliaram Sistemas
Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS) Aplicados a Farmácia
Clínica
CAPÍTULO 5 Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica Aplicados a Farmácia
Clínica
Organização da tese e Revisão de Literatura
CAPÍTULO 1 Sistemas Computadorizados de Apoio a
Decisão Clínica (CDSS)
Considerações finais
CAPÍTULO 6 Considerações finais e Implicações práticas
FIGURA 1. 1 - FLUXOGRAMA DE ELABORAÇÃO DA TESE
41
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53
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54
CAPÍTULO 2
Mapeamento das características preditoras da performance dos Sistemas Computadorizados de
Apoio a Decisão Clínica (CDSS)
55
1 INTRODUÇÃO
Apesar dos crescentes incentivos para implantação dos CDSS na
prática clínica, os desfechos obtidos com essa tecnologia não são homogêneos
e apresentam resultados conflitantes (1–4).
Estudos prévios indicam que características dos sistemas podem
influenciar no seu desempenho (5,6). Kawamoto & Lobach (2003) conduziram
uma revisão sistemática a fim de identificar os elementos do CDSS
determinantes para mudar o comportamento dos profissionais de saúde. Para
tal finalidade, esses autores consideraram quatro categorias de características:
gerais do sistema, relacionadas a interação profissional de saúde-sistema,
recursos de comunicação e recursos auxiliares. Os resultados apontaram que
a provisão automática do sistema, ou seja, independente da solicitação, foi
determinante para a mudança de comportamento (7).
Em uma publicação posterior, os mesmos autores ressaltaram a
importância de três outras características do CDSS, além da provisão
automática: suporte à decisão no momento e local da tomada de decisão,
fornecimento de recomendação ao invés de avaliação e utilização de
computador para gerar recomendações (8).
Após ampla busca, a fim de avaliar a eficácia clínica e as
características que influenciam o sucesso dos CDSS quando aplicado à
adesão a cuidados preventivos, solicitação de exames clínicos e prescrição, a
Agência de Investigação e Qualidade em Saúde americana - Agency for
Healthcare Research and Quality – descreveu em seu relatório nove
características importantes para o sucesso do CDSS (6). Outros estudos
qualitativos (9) e quantitativos (10–12) indicaram que problemas relacionados a
usabilidade do sistema podem interferir na adesão dos profissionais ao mesmo,
e consequentemente afetar sua eficácia.
Visto a heterogeneidade da evidência, e ausência de um levantamento
global de características que influenciem tanto no desempenho como na
adesão aos CDSS pelos profissionais de saúde, o presente trabalho teve como
56
objetivo identificar as características determinantes da performance dos CDSS.
57
2 OBJETIVO
Mapear as características determinantes da performance do CDSS,
através de scoping overview de revisões sistemáticas previamente publicadas
no Medline.
58
3 METODOS
3.1 Busca e Triagem
Scoping overview de revisões sistemáticas que abordavam sistemas de
apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA
(13,14), Cochrane (15) e Joanna Briggs Institute (16,17). A busca foi realizada
no Medline no dia primeiro de dezembro de 2015, de acordo com a estratégia
apresentada na Figura 2.1. Não houve limitação de data ou idioma para
inclusão. Optou-se por busca no Medline, considerando a indexação das
principais revistas da área da saúde em tal base. Também realizamos busca
manual, através de triagem nas referências das revisões incluídas.
((Decision Support Systems, Clinical[MeSH Terms] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System*”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system*”[tiab] OR “clinical decision support tool*”[tiab] OR “computerized decision support tool*”[tiab] OR “clinical decision making tool*”[tiab]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MeSH Terms]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MeSH Terms]) AND hasabstract))
FIGURA 2. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE
Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata
de maneira independente, considerando como foco principal a seleção de
revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio a
decisão clínica aplicados a humanos e a área da saúde, para a leitura na
íntegra. Sistemas de apoio a decisão clínica associados a outras tecnologias
de informação, tais como o sistema de prescrição eletrônica e/ou prontuário
eletrônico, foram incluídos na avaliação, somente se houvesse relato
independente das características e desfechos individuais dos CDSS.
Durante a leitura na íntegra, foram incluídas revisões que avaliaram: 1)
características determinantes da performance de CDSS como um dos objetivos
de pesquisa; 2) revisões que relataram em sua síntese de dados,
59
características ou limitações relevantes para o desempenho do CDSS e; 3)
revisões que relataram características importantes para adesão dos usuários
aos CDSS.
Foram excluídas: 1) revisões narrativas; 2) síntese de fontes
secundárias de dados (overview); 3) revisões descritivas; 4) revisões que
avaliaram o CDSS como parte de modelo de cuidados crônicos; 5) revisões
que avaliaram CDSS direcionados exclusivamente aos pacientes; 6) Revisões
que avaliaram sistemas de decisão compartilhada; 7) Revisões que não
avaliaram as características influentes na performance do CDSS.
3.2 Extração dos dados
A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,
previamente padronizada pelos autores, de modo a comtemplar as principais
características e resultados encontrados a cada revisão sistemática avaliada.
3.3 Classificação das características
As características com influência descrita no desempenho dos CDSS
foram categorizadas em quatro níveis previamente relatados na literatura:
características gerais do sistema, características relacionadas a interação
profissional de saúde e sistema, recursos de comunicação e recursos
auxiliares.
As características foram posteriormente classificadas como essenciais
ou desejáveis, mediante consenso entre quatro revisores (WCTR, AB, WEB,
CJC). Foram consideradas essenciais as características com influência direta
demonstrada através de testes estatísticos adequados, por exemplo, razão de
risco aumentada em relação ao sucesso da implantação do sistema.
Foram consideradas desejáveis características mencionadas como
importantes para o bom desempenho ou aceitabilidade do CDSS em revisões
sistemáticas através de sínteses qualitativas. Características que se
enquadravam em ambas as classificações foram consideradas essenciais.
60
Discrepâncias entre a opinião dos especialistas e dúvidas relacionadas
ao processo de seleção foram resolvidas através de consulta a um quinto
especialista externo (FFL). As principais limitações dos CDSS foram elencadas
através da síntese qualitativa dos dados provenientes dos estudos primários.
3.4 Avaliação da qualidade
A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada
através da escala R-AMSTAR, com utilização de 11 domínios. Escore
percentual foi elencado considerando a pontuação total obtida em relação à
pontuação máxima possível (44 pontos). Revisões com alta heterogeneidade,
que não realizaram meta-análise, tiveram a pontuação relativa e esse domínio
considerada como não aplicável, e desconsiderada do escore máximo possível
(40 pontos nesse caso).
Como não existe um ponto de corte estabelecido na literatura para
classificação da qualidade de maneira categórica (baixa / intermediária / alta)
segundo o R-AMSTAR, para evitar classificações arbitrárias, a distribuição das
porcentagens obtidas foi analisada segundo sua mediana e quartis de
distribuição.
61
4 RESULTADOS
A estratégia de busca recuperou incialmente 954 artigos. Cinco artigos
foram adicionados através de busca manual, perfazendo um total de 959
artigos. Após triagem e leitura na íntegra, 19 artigos provenientes de 17
protocolos de revisão foram incluídos para análise (Figura 2).
Iden
tific
ação
Tr
iage
m
Elig
ibili
dade
In
clus
ão
Exclusão através da avaliação de título e resumo (n = 647)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 290):
Etapa 1 – n=309*
Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 74)
Não tratavam sobre CDSS (n = 63) CDSS avaliado como parte de Modelo de
Cuidado Crônico (n = 6) Outros Sistemas de Informação – voltados ao
paciente ou a decisão compartilhada (n = 37)
Não conseguimos acesso ao texto na íntegra (n = 6)
Revisões de fontes secundárias (n = 15) Etapa 2 – n=125
Estudos que não avaliaram características preditoras da performance dos CDSS (n = 106)
Registros identificados na busca Medline
(n = 954)
Registros identificados através de outras fontes
(n = 5)
Registros após duplicatas, referentes a republicação
(n = 956)
Registros / artigos triados
(n = 956)
Artigos avaliados na íntegra
(n = 309)
Artigos incluídos (n = 19)
FIGURA 2. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
*Durante a etapa 1 os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão
62
A maioria das revisões selecionadas incluiu estudos experimentais e
analíticos sem restringi-los pelo desenho metodológico (6,10–12,18–27).
Quatro revisões limitaram seu escopo a ensaios clínicos controlados
randomizados (7,8,28,29), e uma revisão sintetizou dados a partir de estudos
qualitativos (9). No que tange aos países / região dos sistemas incluídos nas
revisões sistemáticas, apenas três estudos fizeram relataram tal informação
(24,25,28). As principais menções foram aos Estados Unidos da América,
Europa, Reino Unido, Canadá, Holanda e Austrália.
A maior parte dos CDSS avaliados era aplicada a mais de uma tarefa
(6–8,19,26,27,30), seguidos daqueles destinados a auxiliar no processo de
prescrição (10–12,24,29) e os sistemas de alertas – duas revisões não
especificaram o local de aplicação do alerta, e uma abordava alertas aplicados
a interações medicamentosas relevantes (9,20,22), Tabela 2.1.
4.1 Características associadas ao sucesso do CDSS – gerais Vinte e duas características foram consideradas importantes para
determinar o desempenho e aceitação de um CDSS, sendo nove classificados
como essenciais, Tabela 2.2. Considerando tanto as características essenciais,
como as desejáveis, a maior parte era relativa aos domínios características
gerais do sistema e interação entre profissionais de saúde e sistema.
4.1.1 Características gerais do sistema
No domínio “características gerais do sistema”, a integração com
sistemas de prescrição eletrônica ou prontuários foi considerada uma
característica essencial para o sucesso do CDSS, com Lobach (2012)
relatando 45% a 85% de aumento na taxa de sucesso associada a sua
presença (6). Outras cinco características foram consideradas desejáveis, com
o potencial de influenciar direta ou indiretamente o desempenho do CDSS:
Utilização da arquitetura orientada a serviços (19,21),
através da utilização de metodologias como: Business Process Model
and Notation (BPMN) - metodologia de gerenciamento de processos de
63
negócio, que utiliza uma série de ícones padrões para o desenho de
processos, o que facilita o entendimento do usuário; e Service
Component Architecture (SCA) - tecnologia de software projetada para
fornecer um modelo para compor aplicativos que seguem princípios de
arquitetura orientados a serviços;
Normatização de termos, interoperabilidade entre sistemas
e comunicação entre os profissionais de saúde (21,30), com
interoperabilidade semântica e de sistemas, de modo a permitir a
comunicação entre profissionais de saúde, em diferentes níveis de
cuidado;
Facilidade de uso (23,24), com instruções claras sobre a
navegabilidade no sistema;
Flexibilidade (23), com sistemas que mantenham a
autonomia do profissional de saúde e permitam a justificativa, aceitação
ou não das intervenções sugeridas;
Suporte técnico efetivo (23), com a resolução de problemas
rápida e in-loco, durante a utilização do sistema.
4.1.2 Características relacionadas a interação profissional de saúde e sistema
Considerando o domínio interação sistema-usuário, três características
foram consideradas essenciais para performance de um CDSS (impacto em
desfechos e aceitação pelos usuários).
Kawamoto, 2003 (7) e Garg, 2005 (27), em suas revisões sistemáticas,
indicaram que a provisão automática de recomendações, como parte do
processo de trabalho é uma característica fundamental para performance e
mudança de comportamento dos médicos, com odds ratio ajustado (OR)
variando entre 2 e 23. Posteriormente, em outra revisão, Kawamoto, 2005 (8)
reiterou a importância dessa característica através de regressão múltipla
(p<0,001), que foi um importante fator preditor da melhora do processo de
cuidado.
64
Da mesma forma, Niès, 2006 (26), demonstrou que as intervenções
iniciadas automaticamente pelo sistema, foram associadas a desfechos
positivos na maioria dos estudos. Esses resultados foram confirmados por
Damiani, 2010 (25) e Lobach, 2012 (6), que indicaram um potencial de melhora
significativa no processo de cuidado.
Sob uma outra perspectiva Ahmadian (28), em sua revisão publicada
em 2011 indicou que sistemas de provisão automática apresentaram maior
proporção de utilização de dados padronizados, um possível mediador de
qualidade e indiretamente de performance. Outras duas características
consideradas fundamentais foram:
Provisão do suporte a decisão no momento e local da tomada de
decisão, como por exemplo, a emissão de um alerta de alergia a um
determinado medicamento durante o processo de prescrição - Indicada
através de meta-regressão (p = 0,0263) por Kayamoto em 2005 (8), e
Meta-análises (OR de 1,35, IC 95% 1,20 a 1,52 para adesão a medidas
preventivas, n = 22; OR de 1,78; IC 95% de 1,46 a 2,17 para indicação
de exames clínicos, n = 15; OR de 1,75, IC 95% de 1,47 a 2,08 para
prescrição de terapia medicamentosa, n = 37) para Lobach 2012 (6);
Ausência da necessidade da entrada de dados adicionais (por exemplo,
informações do prontuário e testes laboratoriais para determinar a
necessidade de ajuste de dose para um paciente com insuficiência renal
aguda), foi associada por Lobach, 2012 (6), a um aumento na taxa de
sucesso do CDSS, com OR variando de 1,43 a 1,78 para os resultados
avaliados (OR de 1,43, IC 95% 1,22 a 1,69 para adesão a medidas
preventivas, n = 16; OR de 1,58, IC 95% 1,31 a 1,89 para indicação de
exames clínicos, n = 11; OR de 1,78, IC 95% 1,44 a 2,19 para
prescrição de terapia medicamentosa, n = 30).
A necessidade de justificativa para não aceitação da recomendação
(8), a utilização de alertas específicos / customizados (22,23) e a assistência
sem controle do usuário sobre os dados exibidos (26) foram consideradas
características desejáveis, com potencial para potencializar o desempenho do
sistema.
65
4.1.3 Recursos de comunicação
No domínio relativo a comunicação três características foram
consideradas fundamentais. A provisão de uma recomendação, e não apenas
avaliação foi apontada por Kawamoto, 2005 (8), como um fator preditor do
sucesso de CDSS (p = 0.0187). Posteriormente, Lobach, 2012 (6) confirmou
sua importância na obtenção de melhores resultados clínicos, com OR
variando de 1,50 a 2,01 para os diferentes desfechos avaliados (OR de 1,50, IC
95% 1,30 a 1,74 para adesão a medidas preventivas, n = 18; OR de 2,01, IC
95% 1,63 a 2,48 para indicação de exames clínicos, n = 15; OR de 1,61, IC
95% 1,34 a 1,93 para prescrição de terapia medicamentosa, n = 36).
Lobach (6) também destacou a importância de outras duas
características: a promoção de ação em relação a inanição, com OR variando
entre 1,2 e 1,8 para os diferentes desfechos (OR de 1,28, IC 95% 1,09 a 1,50
para adesão a medidas preventivas, n = 15; OR de 1,52, IC 95% 1,23 a 1,87
para indicação de exames clínicos, n = 9; OR de 1,71, IC 95% 1,35 a 2,16 para
prescrição de terapia medicamentosa, n = 22) e; recomendações baseadas em
evidências, essa última também mencionada por Kilsdonk, 2011 (23) como um
importante mediador da aceitação do CDSS pelos usuários.
Langemeijer, 2011 (22) em sua revisão, indicou que a aplicação de
alertas hierarquizados e desingner gráfico, com a utilização de ícones e cores
podem ser características desejáveis para estimular a adesão dos médicos as
recomendações do CDSS.
4.1.4 Recursos auxiliares
No domínio recursos auxiliares duas características foram
consideradas fundamentais para o sucesso do CDSS, a provisão de decisão
clínica tanto aos profissionais de saúde como aos pacientes, destacada por
Lobach (6), com OR variando de 1,18 a 1,97 (OR de 1,18, IC 95% 1,02 a 1,37
para adesão a medidas preventivas, n = 5; OR de 1,41, IC 95% 1,26 a 1,58
para indicação de exames clínicos, n = 5; OR de 1,97, IC 95% 1,20 a 3,21 para
66
prescrição de terapia medicamentosa, n = 5), que pode ser justificada
considerando a importância do autocuidado e da tomada de decisões
compartilhadas para obtenção de melhores resultados clínicos, e; o
desenvolvimento in-house (no serviço) com a participação dos usuários do
programa, mencionadas por Garg, 2006 (27), com uma taxa de sucesso mais
de seis vezes superior, em relação aos CDSS comerciais, e; por Lobach, 2012
(6) com aumento da taxa de sucesso em mais de 100%.
Características desejáveis para o desempenho e aceitação de um
CDSS incluem: financiamento adequado (23); avaliação da usabilidade in-situ
(8,10,30), e; treinamento da equipe, com feedback e avaliação periódica da
satisfação (8,23,24).
67
TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da Revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Miller, 2015 Itegração do CDSS ao processo de trabalho: analise qualitativa das limitações
2000 a 2013 9 Análise qualitativa Internamento / Ambulatorial
Sistemas de geração de alertas
Marcilly, 2014 Métodos que revelam problemas de usabilidade
1980 a Junho de 2013
26
Dez trabalhos de conferência e dezesseis artigos de revista
Sem restrições pelo desenho
Estudos originais relatando falhas de usabilidade
Internamento / Ambulatorial
Prescrição Marcilly, 2015 (1) Falhas de
usabilidade
Marcilly, 2015 (2) Impacto das falhas de usabilidade no uso do CDSS e sistema de trabalho
Fraccaro, 2015 Sistemas de apoio a decisão clínica aplicados a multimorbidade
Até Janeiro de 2014
20 Sem restrições pelo desenho
NR
Prescrição
Diretrizes clínicas
Diagnóstico
Loya, 2014 Uso de serviços orientados a arquitetura (SOA) do CDSS
Até Outubro de 2014
44 Sem restrições pelo desenho
Internamento / Ambulatorial
Variado – foco em SOA
Phansalkar, 2013 Critérios para avaliação de interações medicamentosas de alta prioridade
1990 a 2010 44 Sem restrições pelo desenho
Artigos que descrevem características de IM de alta prioridade
NR Sistemas de geração de alertas – Interações medicamentosas
68
TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da Revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Dixon, 2013 Abordagens de comunicação bidirecional aplicados ao apoio à decisão em saúde pública
1948 até Dezembro 2011
10 Sem restrições pelo desenho
Artigos que descrevem a comunicação de informações em situações de ameaças emergentes à saúde - agências de saúde pública para clínicas ou profissionais de saúde.
NR Rede de alerta sanitária (HAN) e alertas aos clínicos no ponto de atendimento
Lobach, 2012 Características ligadas ao sucesso de um CDSS
1976 até Dezembro de 2010
323 artigos descrevendo 311 estudos
148 ECR, 121 estudos quasi-experimentais e 42 estudos observacionais.
Internamento / Ambulatorial
Adesão a cuidados preventivos
Indicação de exames clínicos
Prescrição
Langemeijer, 2011 Impacto das especificações dos alertas na adesão dos clínicos
Janeiro de 1990 até Janeiro 2009
7 2 ECR, 3 descritivos, 1 transversal, 1 coorte.
Internamento / Ambulatorial Sistemas de geração
de alertas
Kilsdonk, 2011 Fatores que influenciam a aceitação dos CDSS
NR 29 NR NR NR
Ahmadian, 2011 Papel dos dados padronizados e sistemas terminológicos em CDSS
1995 a 2008 77 ECR Internamento / Ambulatorial
NR
69
TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da Revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Moxey, 2010 Explorar os obstáculos e facilitadores da aceitação do CDSS aplicada ao processo de prescrição
1990 a 2007 58 NR Internamento / Ambulatorial
Prescrição
Damiani, 2010 A eficácia de diretrizes clínicas informatizadas no processo de cuidado
1992 a 2006 45 Sem restrições pelo desenho
Experimentais ou analíticos
NR Aplicação de diretrizes de prática clínica
Mollon, 2009 Avaliação das características preditoras de sucesso, implementação, mudança no comportamento dos médicos e mudanças em desfechos clínicos
Indexação mais antiga até Junho de 2008
41 RCT Internamento / Ambulatorial
Prescrição
Nies, 2006 Determinantes do sucesso dos CDSS integrados aos sistemas de prescrição eletrônica
Setembro de 2004 a Julho de 2005 Atualização Garg, 2005
106 Sem restrições pelo desenho
NR Lembretes para prevenção
Diagnóstico
Prescrição de medicamentos
Gestão de doenças ou fatores de risco
Utilização de medicamentos
70
TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da Revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Kawamoto, 2005 Características determinantes do sucesso dos CDSS
Indexação mais antiga até Junho de 2003
88 ECR Internamento / Ambulatorial
Prevenção e manejo de condições crônicas
Manejo de condições agudas
Manejo de condições psiquiátricas
Farmacoterapia
Prescrição de testes laboratoriais
Procedimentos não-cirurgicos
Requisição de radiografias
Diagnnóstico
Imunização
Procedimentos cirúrgicos
Garg, 2005 Efeitos dos CDSS sobre o desempenho dos profissionais de saúde e os resultados dos pacientes
Março de 1998 a Setembro de 2004
100 Estudos controlados e não-controlados
Internamento / Ambulatorial
Diagnostico
Alertas
Gestão da doença
Prescrição
71
TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Foco da Revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Kawamoto, 2003 Características determinantes da mudança de comportamento dos profissionais de saúde
1966 a 2002 12 ECR Internamento / Ambulatorial
Solicitação de exames laboratoriais
Prescrição
Requisição de testes radiológicos
Gestão de condições agudas
Gestão de condições agudas
NR - não relatado; CDSS – Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; ECR – ensaio clínico randomizado; IM – Interação Medicamentosa.
72
TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA
Características Justificativa Classificação Características gerais do sistema
Integração com sistemas de prontuário e prescrição eletrônica (6) Integrar o sistema ao fluxo de trabalho e melhorar a adesão a cuidados preventivos; permitir a prescrição racional e ágil de
exames clínicos e da terapia medicamentosa.
Essencial
Utilização de serviços orientados a arquitetura do Sistema (19,21) (ex, Business Process Model and Notation (BPMN) and Service Component Architecture (SCA) services).
Melhorar o desempenho dos sistemas de tecnologia da informação aplicados a saúde e promover melhores soluções
para o cuidado.
Desejável
Termos padronizados, interoperabilidade e comunicação entre profissionais de saúde (21,30)
Melhorar a integração dos dados dos pacientes; otimizar o tempo necessário e promover recomendações específicas e
precisas.
Desejável
Facilidade de uso (23,24) Promover a adesão ao sistema, através do fornecimento de orientações claras sobre seu uso - navegação.
Desejável
Flexibilidade (23) (ex, permitir justificativa, aceitação ou não-aceitação das intervenções).
Promover autonomia dos profissionais de saúde. Desejável
Suporte técnico (23) (ex, suporte adequado durante o uso do sistema).
Promover a adesão e o uso correto do sistema. Desejável
Interação sistema-usuário Provisão automática das recomendações (6–8,25–28) (ex, alertas durante a prescrição).
Para otimizar o processo e assim eliminar a necessidade da busca de informações fora do sistema.
Essencial
Provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada de decisão (6,8)
Para melhorar a resolutividade e adesão ao sistema; Para reduzir o hiato entre a orientação do sistema e a tomada de
decisão.
Essencial
Ausência da necessidade de complementação ou entrada de dados clínicos adicionais (6) (ex, reunião de informações dos registros médicos e testes laboratoriais para recomendar a necessidade de ajuste da dose específico para um paciente com insuficiência renal aguda).
Para otimizar o tempo e promover a adesão ao sistema. Essencial
Necessidade de justificativa para não aceitação da orientação (8) Reduzir o risco de que os usuários ignorem inadvertidamente alertas importantes.
Desejável
73
TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA
Características Justificativa Classificação Alertas específicos / customizados (128,129) (ex, alerta sobre o uso inadequado de benzodiazepínicos em pacientes idosos com sintomas de delírio).
Prover confiança e aceitabilidade das informações apresentadas pelo sistema.
Desejável
Assistência sem controle da saída pelo usuário, ou seja, a informação fornecida não pode ser modificada (132)
Garantir o uso adequado do sistema. Desejável
Características de comunicação do sistema Provisão de recomendação e não apenas avaliação (2,115) “paciente apresenta alto risco cardiovascular; recomendamos o início de terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico”
Para otimizar o tempo e evitar erros por problemas de interpretação.
Essencial
Promoção de ação ao invés de inanição (115) (ex, o uso de tomografia é adequado para o diagnóstico nesse caso, ao invés de recomendar que a solicitação de ressonância seja cancelada).
Otimizar o tempo e facilitar a tomada de decisões. Essencial
Decisões baseadas em evidências (115,129) (ex, recomendar início de inibidor da enzima conversora de angiotensina após evento coronariano agudo, baseada em informações de ensaios clínicos randomizados)
Melhorar a aceitação das recomendações pelos usuários e proporcionar aos pacientes o melhor atendimento possível.
Essencial
Alertas hierarquizados (128) (ex, classificação dos alertas em menores, moderados ou severos).
Para melhorar a adesão do usuário às recomendações do sistema.
Desejável
Desing gráfico contendo ícones e cores (128) (ex, uso da cor vermelha para indicar alertas mais sérios).
Para melhorar a adesão dos usuários as recomendações do sistema.
Desejável
Características auxiliares Provisão da recomendação tanto aos profissionais de saúde como aos paciente (115)
Para estimular o autocuidado e empoderar o paciente sobre as melhores decisões terapêuticas.
Essencial
Desenvolvimento local do sistema com a participação dos usuários (115,133)
Permitir a adaptação do sistema à realidade e ao processo de trabalho local através da integração e conscientização
da equipe sobre sua importância e uso.
Essencial
Financiamento adequado (129) Obter e manter um sistema de qualidade. Desejável
Avaliação de problemas de usabilidade in-situ (2,118,136) (ex, identificação da perda de confiança nos alarmes durante o processo de trabalho, devido à presença de alertas não específicos).
Para melhorar a adesão dos usuários ao sistema e prevenir o surgimento de iatrogenias eletrônicas.
Desejável
Treinamento periódico da equipe, com feedback e avaliação da satisfação (2,129,130) (ex, agendamento de reuniões periódicas, incluindo desenvolvedores e usuários).
Para garantir que o sistema se adapte às características locais.
Desejável
74
4.2 CDSS específicos
4.2.1 Interações Medicamentosas
Phansalkar e colaboradores (20), em revisão sistemática seguida de
painel de especialistas pontuaram cinco critérios fundamentais para a definição
de interações medicamentosas relevantes a um CDSS: severidade,
probabilidade, implicações clínicas da interação e características dos paciente.
Esses critérios foram subdivididos em outros 24 subcritérios e segundo os
autores devem nortear a elaboração de sistemas para essa finalidade, Figura
2.3.
FIGURA 2. 3 - CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DO SUCESSO DE CDSS APLICADOS A GESTÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
SEVERIDADE DA INTERAÇÃO
• Importância Clínica • Risco de Mortalidade
• Risco de Morbidade • Probabilidade da intervenção prevenir dano causado pela
interação
PROBABILIDADE DA INTERAÇÃO
• Probabilidade de Reação Adversa • Esquema da Administração
• Propriedades farmacocinéticas da interação • Dose e Duração da Terapia
• Via de administração • Sequência de Administração
• Acompanhamento planejado para o paciente • Janela terapêutica do medicamento objeto
• Combinação de medicamentos comumente utilizados por
razões terapêuticas
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
• Manajo do dano gerado pela interação • Monitoramento planejado para a interação
• Conhecimento sobre a interação
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
• Levar em consideração o consumo de álcool, dieta, tabagismo e
o consumo de drogas que possam alterar as características dos medicamentos em uso, resultando em possíveis interações
medicamentosas. • Importância da idade
• Importância do gênero • Doenças concomitantes
• Outros medicamentos ativos no perfil do paciente
EVIDÊNCIAS SUPORTANDO A INTERAÇÃO
• Quantidade de evidência
• Qualidade da evidência
• Plausabilidade biológica
SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA – INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
75
4.2.2 Multimorbidade
Fraccaro e colaboradores (18) em sua revisão sistemática sobre CDSS
aplicados a pacientes com multimorbidade, ressaltaram a escassez de estudos
na área, e pontuaram algumas características fundamentais para esse tipo de
sistema: 1) abordagens centradas no paciente (a maioria dos sistemas
avaliados são desenhados considerando condições específicas); 2)
combinação da informação de diferentes diretrizes clínicas - para não haver
divergência (consenso de especialistas); 3) continuidade de cuidado -
comunicação entre diferentes profissionais de saúde; 4) intervenções que
permitam maior autonomia do paciente; 5) interoperabilidade e padronização
de termos; 6) avaliação rigorosa de efetividade e usabilidade das ferramentas,
para garantir que a mesma não está promovendo novos tipos de erros - “e-
iatrogenesis”.
4.2.3 Saúde Pública
Dixon e colaboradores (21) em sua revisão sistemática avaliando
CDSS aplicados a saúde pública pontuaram quatro áreas-chave para o
desenvolvimento de futuros CDSS: arquitetura, interoperabilidade, governança,
e usabilidade.
Arquitetura: comunicação bidirecional entre os sistemas de vigilância,
segurança, customização, e escopo adequado;
Interoperabilidade: interoperabilidade semântica e de sistemas -
necessidade de sistemas padronizados de terminologias clínicas, que
possam ser facilmente transmitidas e interpretadas por outros sistemas;
Governança: É necessária uma governança apropriada para distribuir e
gerenciar sistemas diferentes, as informações e os conhecimentos
capturados, armazenados e transmitidos por esses sistemas;
Usabilidade: Informações enviadas pelos sistemas públicos devem ser
úteis e utilizáveis aos profissionais de saúde.
76
4.3 Características negativas do CDSS
Limitações e características associadas à baixa aceitação dos CDSS
foram mencionadas em 6 artigos (9–12,18,24,28) e 4 estudos. As principais
revisões limitações foram relativas a falhas de usabilidade (10–12,18), gerais e
específicas para sistemas de alerta; problemas na interpretação da orientação /
recomendação e prática, ou seja, a relação entre a informação apresentada
pelo sistema, o conhecimento prévio do usuário e a sua tomada de decisão
propriamente dita (9,18); falta de treinamento da equipe (28); abordagens
pouco centradas no paciente e sim em condições clínicas ou processos de
cuidado específicos (18) e; a imaturidade do sistema, com integração falha aos
sistemas vigentes e desenho pouco adaptado ao processo de trabalho da
equipe e ausência de atualização periódica (9,18,24,28).
4.4 Avaliação da qualidade
Devido à alta heterogeneidade entre os estudos primários incluídos nas
revisões, apenas um estudo realizou uma meta-análise. O escore percentual
mediano do R-AMSTAR foi de 55% (IIQ 25-75%, 42,5-62,5%). Oito revisões
sistemáticas (47,0%) apresentaram escore percentual inferior a mediana, o que
pode inferir uma qualidade metodológica inferior. Cinco estudos (29,4%)
apresentaram escore igual ou superior ao percentil 75%.
77
TABELA 2. 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR
Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore percentual
Miller, 2015 3 3 4 2 2 2 2 2 NA 2 3 52,5%
Marcilly, 2014
3 3 3 3 0 2 3 2
NA 2 3 60,0% Marcilly, 2015 (1)
Marcilly, 2015 (2)
Fraccaro, 2015 3 1 4 3 1 3 1 1 NA 2 3 55,0%
Loya, 2014 2 3 4 2 2 1 1 1 NA 1 2 47,5%
Phansalkar, 2013 3 2 4 0 2 1 1 1 NA 1 2 42,5%
Dixon, 2013 2 3 2 2 2 2 1 1 NA 1 3 47,5%
Lobach, 2012 3 4 4 2 4 4 3 3 4 4 3 86,4%
Langemeijer, 2011 3 2 2 2 2 2 1 1 NA 1 1 42,5%
Kilsdonk, 2011 2 2 3 1 1 1 1 1 NA 1 1 35,0%
Ahmadian, 2011 2 3 2 1 0 2 1 1 NA 1 3 40,0%
Moxey, 2010 2 3 3 2 2 4 1 1 NA 1 3 55,0%
Damiani, 2010 3 2 3 2 4 4 2 1 NA 1 3 62,5%
Mollon, 2009 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5%
Nies, 2006 3 3 2 1 1 1 1 1 NA 1 1 37,5%
Kawamoto, 2005 3 3 3 2 1 1 1 1 NA 1 3 47,5%
Garg, 2005 3 3 3 1 1 2 2 4 NA 1 3 57,5%
Kawamoto, 2003 3 4 3 3 1 4 2 1 NA 1 2 62,5%
NA – Não se aplica
78
5 DISCUSSÃO
Os sistemas computadorizados de apoio a decisão clínica apresentam
potencial para melhorar a prática clínica e desfechos de saúde, entretanto
existe ampla heterogeneidade nos sistemas utilizados em todo o mundo, e seu
impacto em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos ainda é
controverso. A presente Scoping Overview, de maneira pioneira proporcionou o
mapeamento sistemático das características importantes para o sucesso e
aceitação de um CDDS, e pode estimular o desenvolvimento de novos CDSS e
adaptação dos existentes, a fim de obter sistemas mais efetivos e aplicáveis a
rotina de trabalho. Nove características foram consideradas essenciais,
suportadas por análises estatísticas comprobatórias de benefícios, e treze
desejáveis, com benefício relatado em análises qualitativas.
Dentre as nove características essenciais, três merecem atenção
especial por serem repetidamente mencionadas em várias revisões: provisão
automática de recomendações, mencionada por sete revisões (6–8,25–28);
Provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada de decisão (6,8) e
Provisão de recomendação e não apenas avaliação (6,8), ambas mencionadas
em duas revisões.
A provisão automática de suporte à decisão corresponde ao
fornecimento de conselho / informação sem a necessidade de solicitação do
usuário, ou seja, o CDSS recomenda a execução ou a prevenção de uma ação
durante o processo clínico. Em um estudo que avaliou a implantação do CDSS,
com provisão automática de tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados,
houve aumento significativo na adesão às recomendações de diretrizes
clínicas, bem como redução das taxas de trombose venosa profunda (31).
Outra característica essencial para o desempenho do CDSS, a
provisão de apoio à decisão no tempo e local da tomada de decisão, tem
potencial para reduzir o “gap” entre a orientação do sistema e a tomada de
decisões. Por exemplo, em um estudo realizado por Bosworth et al., O CDSS
forneceu recomendações específicas para pacientes sobre hipertensão no
ponto de atendimento durante cada atendimento ao paciente (32).
79
No que se refere à provisão de uma recomendação, e não apenas a
uma avaliação, é possível inferir o benefício desta característica em uma
tomada de decisão mais racional, com menor incidência de erros de
interpretação. Como exemplo de aplicação, podemos citar o estudo de
Bourgeois et al., onde em vez de simplesmente informar que a prescrição de
um certo antibiótico não era adequada, havia a sugestão de uma conduta
alternativa, como a recomendação de medicamentos sintomáticos ou a
prescrição de outro antibiótico – mais adequado a situação clínica (33). Outras
seis características foram apontadas como essenciais em nossa overview e
também recomendamos sua avaliação cuidadosa durante a avaliação dos
CDSS vigentes e planejamento de sistemas mais efetivos.
Meta-regressão de características preditoras do sucesso dos CDSS na
mudança do processo de cuidado e desfechos dos pacientes foi publicada por
Roshanov em 2013 (5). Por se tratar de um estudo com síntese de dados de
revisões sistemáticas prévias, não foi incluído em nossa meta-síntese.
Surpreendentemente, Roshanov identificou uma forte associação entre a falta
de sucesso CDSS e a apresentação de recomendações em outros sistemas,
como prontuário e sistema de prescrições eletrônicas.
Em nossa revisão, a integração com outros sistemas foi considerada
uma característica essencial preditora do sucesso de um CDSS. Estamos
alinhados com os resultados apresentados por Lobach (2012) (6), que concluiu
a importância desta integração com base nos resultados de sete estudos
primários aplicados a adesão a cuidados preventivos, nove estudos relativos a
adesão de orientações clínicas e vinte e um estudo relacionados a adesão ao
tratamento.
Esta divergência de resultados pode ser justificada considerando duas
questões: 1) Diferenças na perspectiva avaliada, já que Roshanov trata da
apresentação de informações e nós abordamos o efeito positivo da integração
entre diferentes sistemas. Vale ressaltar que, em nosso mapeamento, outra
característica mediadora do sucesso foi o fornecimento de informações no
tempo e local da tomada de decisão, que pode incluir diferentes estágios de
cuidado, e; 2) as diferenças metodológicas entre ambos os estudos (nossa
overview e Roshanov). Na verdade, Roshanov não realizou uma busca
80
sistemática de revisões sistemáticas, em vez disso, realizou uma avaliação
secundária dos dados obtidos de seis revisões sistemáticas previamente
publicadas. Além disso, Rosanov escolheu uma avaliação que inclui apenas
ensaios clínicos randomizados que podem não refletir o desempenho real dos
sistemas.
Sob a perspectiva das treze características consideradas desejáveis
para melhorar o desempenho dos CDSS, duas merecem atenção especial: a
necessidade de avaliação de problemas de usabilidade in loco, através do
acompanhamento do processo de trabalho e comportamento dos usuários
mediante do sistema (8,10,30), e; a necessidade de treinamento periódico em
equipe, com feedback e avaliação de satisfação (8,23,24). Ambas
características foram mencionadas qualitativamente por três revisões
sistemáticas. Reiteramos que essas características merecem ainda
investigação quantitativa, entretanto, visto sua relevância devem ser
consideradas no desenho de sistemas mais eficientes.
Como limitação, destacamos o uso de uma única base para a busca
sistemática; no entanto, é importante notar que o PubMed inclui não só o
MEDLINE, mas também o PubMed Central, que amplia a cobertura com mais
de 3000 jornais de acesso aberto. Além disso, o nosso estudo trata-se de uma
revisão sistemática de outras revisões sistemáticas, onde os estudos primários
sintetizados foram pesquisados em vários outros bancos de dados. Além disso,
como em muitas outras áreas, devemos notar a baixa qualidade de algumas
revisões sistemáticas, embora acreditemos que a inclusão de 19 avaliações
tenha permitido a redução de possíveis vieses. Por outro lado, a força do nosso
estudo pode depender da variedade de CDSS incluídos nas revisões que
sintetizamos, o que reforça a natureza transversal das características
identificadas.
81
6 CONCLUSÃO
Em nossa overview foram identificadas nove características essenciais,
embasadas em métodos estatísticos demonstrando sua significância na
predição da performance de um CDSS: integração com sistemas de
prontuário e prescrição eletrônica; provisão automática das
recomendações; provisão de suporte a decisão no tempo e local da
tomada de decisão; ausência da necessidade de complementação ou
entrada de dados clínicos adicionais; provisão de recomendação e não
apenas avaliação; promoção de ação ao invés de inanição; decisões
baseadas em evidências; provisão da recomendação tanto aos
profissionais de saúde como aos paciente; desenvolvimento local do
sistema com a participação dos usuários.
Três delas foram repetidamente mencionadas nas revisões sistemáticas
incluídas em nosso mapeamento: a) provisão automática das
recomendações; b) provisão de suporte a decisão no tempo e local da
tomada de decisão e c) provisão de recomendação e não apenas
avaliação; e devem ser avaliadas criteriosamente durante o
desenvolvimento e avaliação de um CDSS;
Treze características foram consideradas desejáveis, visto sua
recomendação em sínteses qualitativas de dados. Duas foram
repetidamente mencionadas pelas revisões sistemáticas incluídas -
necessidade de avaliação de problemas de usabilidade in loco, através
do acompanhamento do processo de trabalho e comportamento dos
usuários mediante do sistema, e; necessidade de treinamento periódico
em equipe, com feedback e avaliação de satisfação – e também
merecem atenção pelos profissionais de saúde e gestores;
A observação de características com potencial para otimizar a
performance e aceitação dos CDSS pode estimular o desenvolvimento
de sistemas novos e a reestruturação dos vigentes, a fim de obter
benefícios mais robustos na prática clínica.
82
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85
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86
CAPÍTULO 3
Determinação do impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica (CDSS), aplicados ao processo de uso
de medicamentos, em Desfechos de Processo
87
1 INTRODUÇÃO
O volume e a complexidade de informações necessárias ao cuidado de
um paciente enfermo são imensuráveis, principalmente quando se leva em
conta a labilidade do estado clínico de um paciente hospitalizado (1). Neste
contexto, o processo de utilização de medicamentos é considerado um ponto
chave para o reestabelecimento e manutenção da saúde, e envolve desde a
prescrição até o monitoramento da resposta terapêutica.
A utilização sistemas informatizados de apoio à decisão clínica (CDSS)
é considerada uma estratégica potencialmente transformadora no que tange a
qualidade assistencial e segurança do paciente, e tem sido adotada como
política pública em inúmeros países. Em 2009, A Lei Americana de
Recuperação e Reinvestimento destinou mais de trinta bilhões de dólares para
o desenvolvimento de ações de tecnologia da informação voltadas à saúde
(2,3).
Considerando avaliação de serviços de saúde, Donabedian (1992),
delineou três constructos a partir dos quais podem ser feitas inferências
relacionadas a sua qualidade – desfechos, processo e estrutura (4). Nessa
definição, o constructo processo refere-se ao que é feito e como é feito o
cuidado propriamente dito.
Segundo a Agência de Saúde, Pesquisa e Qualidade americana,
medidas ou desfechos de processo na área da saúde referem-se a atividades
dos profissionais de saúde, para melhorar a qualidade do cuidado, manter ou
melhorar a saúde do paciente. Essas medidas refletem recomendações
geralmente aceitas para a prática clínica, tais como: porcentagem de pessoas
que recebem serviços preventivos (como mamografias ou imunizações) ou a
porcentagem de pessoas com diabetes que realizaram testes de hemoglobina
glicada para monitoramento (5).
Nessa perspectiva o objetivo da presente revisão sistemática foi avaliar
o impacto dos CDDS no processo de cuidado, considerando esses desfechos
como mediadores da qualidade assistencial.
88
2 OBJETIVO
Avaliar CDDS aplicados ao processo de uso de medicamentos,
considerando desfechos de processo, através de overview de revisões
sistemáticas previamente publicadas no Medline.
89
3 METODOS
3.1 Busca e Triagem
Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas
de apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA
(6,7) e Cochrane (8). A busca foi realizada no Medline no dia primeiro de
dezembro de 2015, Figura 3.1. Não houve limitação de data ou idioma para
inclusão. Optou-se por busca no Medline, considerando a indexação das
principais revistas da área da saúde em tal base. Também foi realizada busca
manual, através de triagem nas referências das revisões incluídas.
((Decision Support Systems, Clinical[MeSH Terms] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System*”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system*”[tiab] OR “clinical decision support tool*”[tiab] OR “computerized decision support tool*”[tiab] OR “clinical decision making tool*”[tiab]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MeSH Terms]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MeSH Terms]) AND hasabstract))
FIGURA 3. 1 ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE
Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata
de maneira independente, considerando como foco principal a seleção de
revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio a
decisão clínica aplicados ao uso de medicamentos, que relataram alterações
em desfechos de processo (4), ou seja, desfechos relacionados a melhora na
qualidade do processo de cuidado, mas não obrigatoriamente relacionados a
condição de saúde do paciente, tais como melhora na qualidade da prescrição
ou redução de erros de medicação.
Consideraram-se CDSS aplicados ao processo de uso de
medicamentos aqueles aplicados as seguintes etapas: seleção e prescrição,
transcrição, dispensação, administração e utilização e monitoramento
terapêutico.
90
Foram incluídas revisões que investigaram, como objetivo principal ou
secundário, alterações na qualidade do processo de utilização de
medicamentos.
Foram excluídas: 1) revisões narrativas; 2) síntese de fontes
secundárias de dados (overview); 3) revisões descritivas; 4) revisões que
avaliaram o CDSS como parte de modelo de cuidados crônicos; 5) revisões
que avaliaram CDSS direcionados exclusivamente aos pacientes; 6) Revisões
que avaliaram sistemas de decisão compartilhada; 7) Revisões que não
avaliaram resultados de processo.
Os diferentes desfechos em processo foram agrupados por
similaridade, e seu impacto classificado como positivo (+); limítrofe ou
inconsistente (+/0), quando houve relato de benefício, entretanto os resultados
da revisão foram contraditórios, sem significância estatística e/ou clínica ou
apresentaram alta heterogeneidade, e; neutro – ausência de impacto (0),
considerando as estatísticas de significância, e na sua ausência o relato dos
autores de cada revisão.
3.2 Extração dos dados A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,
previamente padronizada pelos autores, de modo a comtemplar os principais
desfechos de processo envolvidos no uso de medicamentos.
3.3 Avaliação da qualidade A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada
através da escala R-AMSTAR, com utilização de 11 domínios. Escore
percentual foi elencado considerando a pontuação total obtida em relação à
pontuação máxima possível (44 pontos). Revisões com alta heterogeneidade,
que não realizaram meta-análise, tiveram a pontuação relativa e esse domínio
considerada como não aplicável, e desconsiderada do escore máximo possível
(40 pontos nesse caso).
91
Como não existe um ponto de corte estabelecido na literatura para
classificação da qualidade de maneira categórica (baixa / intermediária / alta)
segundo o R-AMSTAR, para evitar classificações arbitrárias, a distribuição das
porcentagens obtidas foi analisada segundo sua mediana e quartis de
distribuição.
92
4 RESULTADOS
A estratégia de busca recuperou incialmente 954 artigos. Cinco artigos
foram adicionados através de busca manual, perfazendo um total de 959
artigos. Após triagem e leitura na íntegra 44 revisões sistemáticas atenderam
aos critérios de inclusão (Figura 3.2).
Iden
tific
ação
Tr
iage
m
Elig
ibili
dade
In
clus
ão
Exclusão através da avaliação de título e resumo (n = 647)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 267):
Etapa 1 – n=309*
Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 74)
Não tratavam sobre CDSS (n = 63) CDSS avaliado como parte de Modelo de
Cuidado Crônico (n = 6) Outros Sistemas de Informação – voltados ao
paciente ou a decisão compartilhada (n = 37)
Não conseguimos acesso ao texto na íntegra (n = 6)
Revisões de fontes secundárias (n = 15) Etapa 2 – n=125
Estudos que não avaliaram CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos (n = 66)
Estudos que não avaliaram desfechos em processo (17)
Registros identificados na busca Medline
(n = 954)
Registros identificados através de outras fontes
(n = 5)
Registros após duplucatas, referentes à republicação
(n = 956)
Registros triados
(n = 956)
Artigos avaliados na íntegra
(n = 309)
Artigos incluídos
(n = 44)
FIGURA 3. 2 DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
*Durante a etapa 1 os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão
93
A maioria das revisões sistemáticas incluiu estudos experimentais,
especialmente ensaios clínicos controlados randomizados (ECR). Observou-se
que na maior parte das situações, os CDSS avaliados, apresentavam
integração com outros sistemas do hospital, tais como sistema de prescrição
eletrônica e prontuário eletrônico. Os principais tipos de CDSS encontrados
foram de prescrição e geração de alertas (Tabela 3.1).
Considerando as etapas do processo de utilização de medicamentos, a
maior parte dos CDSS foram aplicados a prescrição (n = 38 (86,36%)),
seguidos por aqueles destinados a administração (n = 12 (27,27%)). Não foi
observado a aplicação de CDSS nas etapas de transcrição e dispensação.
Além disso, houve revisões sistemáticas que incluíram mais de uma etapa do
processo de uso de medicamentos, como prescrição e administração (n = 12
(27,27%)), prescrição e monitoramento (n = 6 (13,63%)). Apenas um estudo
considerou CDSS aplicado a três etapas: prescrição, administração e
monitoramento.
4.1 Impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica aplicados ao processo de utilização de medicamentos
A maioria das revisões sistemáticas relatou impacto positivo em
desfechos de processos (30/44 - 68,2%) (9–40), Tabela 3.1.
Os principais resultados positivos foram relacionados à melhora da
qualidade da prescrição (14/30 - 46,6%), incluindo ajustes de dose de acordo
com a condição clínica (17,38,41) e a inclusão do farmacêutico no processo de
revisão da medicação (37).
Uma revisão avaliando CDSS aplicados à prescrição, orientando
ajustes de dose para diferentes condições, indicou benefícios aumentando a
dose inicial (diferença de média padronizada 1,12) e as concentrações séricas
(diferença de média padronizada 1,12), reduzindo o tempo de estabilização
terapêutica (diferença de média padronizada -0,55) e o tempo de permanência
hospitalar (diferença de média padronizada -0,35) (41).
Do mesmo modo, uma revisão avaliando o impacto do CDSS em
questões de segurança (interações medicamentosas, contraindicações,
94
monitoramento e ajuste de dose), e; a adesão a diretrizes clínicas,
demonstraram que aqueles aplicados a uma segurança de receita tinham uma
alta taxa de sucesso, com 91% (10/11) dos estudos incluídos, relatando
benefícios estatisticamente significativos em favor dos CDSS em ≥50% de
todos os resultados relatados (17).
Similarmente, em análise combinada de dez estudos incluídos em
revisão sistemática, avaliando sistemas aplicados ao manejo terapêutico da
Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, indicaram benefícios
significativos na redução cumulativa da dose de prednisona ajustada
semanalmente, porcentagem de crianças que receberam prescrição de
corticosteroides orais, porcentagem de visitas ao médico para otimizar a terapia
para asma e número de contatos com o médico (38).
Já Garg (2005), em sua revisão avaliando o impacto dos CDSS na
performance dos profissionais de saúde, indicou melhora em desempenho
profissional em 62 (64%) dos 97 estudos que avaliaram esse resultado,
incluindo 4 (40%) de 10 sistemas de diagnóstico, 16 (76%) dos 21 sistemas de
alerta, 23 (62%) de 37 sistemas de gestão da doença e 19 (66%) de 29 dos
sistemas de administração de medicamentos ou de prescrição (42).
Sob outra perspectiva, em sua revisão de CDSS aplicados à
multimorbidade, Fracaro e colegas (2015) enfatizaram a importância dos CDSS
na revisão farmacêutica da medicação, com uma maior taxa de identificação de
problemas potenciais em relação a especialistas humanos (37).
Lobach et al. (2012), em sua revisão, avaliando o impacto de três tipos
de CDSS em desfechos clínicos, humanísticos, econômicos e de processos,
indicou que esses sistemas melhoraram efetivamente as medidas do processo
dos cuidados de saúde relacionadas à realização de serviços preventivos (OR
1.42), solicitação de exames clínicos (OR 1.72) e prescrição de terapia
medicamentosa (OR 1.57) (26).
A redução dos erros de prescrição foi outro desfecho de processo
beneficiado pela adoção do CDSS, relatado em cinco revisões (5/30 - 16,6%)
(11,13,32,43,44).
Georgiou (2013) em sua revisão demonstrou que o uso de sistema de
prescrição eletrônica associado ao CDSS foi relacionado a reduções
95
significativas nos erros de prescrição (17 a 201 erros a cada 100 prescrições),
eventos adversos a medicamentos (0,9 a cada 100 prescrições) e prescrição
de doses excessivas (31%) (32).
Da mesma forma, Schedlbauer (2009) em sua revisão sistemática
avaliando o impacto de intervenções para melhorar o comportamento dos
médicos no que tange a prescrição, indicou que a maioria dos estudos
incluídos (23 de 27) demonstrou benefício na qualidade de prescrição e/ou
redução das taxas de erros de prescrição. Outras três revisões apontaram
benefícios dos CDSS na segurança da prescrição (11,13,44).
De maneira diferente, Lainer (2013), em sua revisão, avaliando
intervenções de tecnologia da informação para melhorar a segurança da
medicação em cuidados primários, indicou que apenas 50% dos estudos
incluídos revelaram uma redução nas taxas de erro (27).
Outros processos influenciados positivamente pelos CDSS incluíram:
cuidados preventivos (12,36); vacinação (12,14,35); adesão a diretrizes clínicas
(22,26,35,36); monitoramento (20,21,31,35), e combinações de desfechos.
Chaundry e colaboradores conduziram uma revisão sistemática
avaliando o impacto dos CDSS na qualidade, eficiência e custos do processo
de cuidado, e demonstraram aumentos absolutos de 5 a 66 pontos percentuais
em desfechos relacionados a qualidade do processo. As medidas preventivas
primárias mais comumente examinadas foram: taxas de vacinação contra a
gripe (melhora de 12 a 18%), vacinas pneumocócicas (melhora de 20 a 33%) e
testes laboratoriais para avaliação de sangue oculto nas fezes (melhora de 12
a 33%). Também foram observados benefícios relacionados às doses dos
medicamentos, variando de 12% a 21%. Já considerando a qualidade do
cuidado, os principais benefícios foram: maior adesão a cuidados baseados em
evidências, monitoramento de processos e diminuição dos erros de medicação.
Além disso, os autores também encontraram benefícios no tempo gasto pelos
profissionais de saúde, com reduções absolutas variando de 8,5 a 24% (44).
Outrossim, Njie, 2015 et al., em sua revisão avaliando o impacto de
CDSS em prevenção cardiovascular, apontaram melhora no seguimento de
diretrizes para rastreamento e outros serviços de cuidados preventivos
96
(aumento médio global de 3,8%), solicitação de exames clínicos (aumento
médio global de 4,0%) e tratamento (aumento médio global de 2,0%) (45).
Dez estudos (22,7%) (46–55) apresentaram dados insuficientes para
provar a eficácia dos CDSS aplicados ao processo de utilização de
medicamentos, visto que a combinação de seus estudos primários demonstrou
resultados inconsistentes ou sem diferença estatisticamente significante.
Apenas duas avaliações revelaram ausência de benefícios associados ao uso
de CDSS na melhora de desfechos de processo (4,5%) (56,57).
4.2 Avaliação de qualidade
O escore percentual mediano do R-AMSTAR foi de 58,7% (IIQ 25-75%,
52,5-68,0%). Devido à alta heterogeneidade apenas seis revisões realizaram
meta-análise. Considerando a distribuição entre os quartis / percentis, 22
estudos (50%) apresentaram escores percentuais inferiores a mediana, sendo
que treze (29,5%) apresentaram escore igual ou inferior ao percentil 25, tais
achados podem inferir baixa qualidade metodológica. Onze revisões (25,0%)
apresentaram escores superiores ao percentil 75%.
97
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Bright, 2012
Efeito dos CDSS sobre resultados
clínicos, em processos de cuidados de saúde, processo de trabalho e eficiência, satisfação do paciente, custo e
adesão aos profissionais de saúde.
Até Janeiro de
2011 148 ECR
Ambulatório / Internamento
NR Prescrição e
Administração
Melhoria nas medidas do processo de
cuidados a saúde relacionadas à realização de
serviços preventivos,
prescrição de exames clínicos e
terapias medicamentosas.
+
Carling, 2013
CDSS para a gestão da medicação no
cuidado ambulatorial, para reduzir erros de
medicação
1995 a 2012
39
ECR, estudos não-
randomizados, estudos
observacionais
Ambulatório
- Transmissão eletrônica de
prescrições de pacientes
individuais para uma farmácia ou
repositório de prescrição
digital acessível a farmácias
comunitárias (e-Rx);
- CGPRx
Administração
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
98
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Chaudhry, 2006
Impacto da tecnologia da informação em
saúde na qualidade, eficiência, e custos do
cuidado médico
1995 a 2004
257
Estudos descritivos,
comparativos e revisões
sistemáticas
Ambulatório / Internamento
- Sem restrições para tipos de
CDSS Prescrição
Melhora das taxas de vacinação
(pneumocócica e influenza) e
solicitação de teste de sangue oculto fecal; Cuidados baseados em
diretrizes; Melhora da vigilância e
monitoramento; Redução de erros
de medicação
+
Durieux, 2008
CDSS para orientar ajustes de dose e seu efeito em desfechos
de saúde
Até Março de 2007
23 ECR Ambulatório / Internamento
Aconselhamento associado a sistemas de prescrição
Prescrição e Administração
Melhoria da qualidade da prescrição;
Redução no tempo de estabilização
terapêutica e tempo de internamento
+
Eslami, 2007
CPOE e CDSS para avaliação de:
segurança; custo-efetividade; adesão a guidelines; tempo e
satisfação com uso e usabilidade do sistema
Até Março de 2006
30
ECR, estudos não-
randomizados, estudos
observacionais
Ambulatório - Adesão a guidelines; - Alertas;
Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Fathima, 2014
Eficácia do CDSS para asma e doença
pulmonar obstrutiva crônica em atenção
primária
2003 a 2013
19 ECR Ambulatório
- Diagnóstico; - Manejo da
terapia medicamentosa - Intervenções
“Multi-facetadas”
Prescrição, administração e monitoramento
Melhora da qualidade da prescrição
+
99
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Fraccaro, 2015
CDSS para multimorbidade
Até Janeiro de
2014 20 Sem restrições NR
- Prescrição - Diagnósticos baseado em
diretrizes
Prescrição e Monitoramento
Melhora da qualidade da prescrição
+
Garg, 2005
Avaliação dos potenciais benefícios
dos CDSSs no desempenho dos
profissionais de saúde e desfechos do
paciente
1998 a 2004
100
ECR, estudos
não-randomizados
Internamento Variados Prescrição
Melhoria no
desempenho dos profissionais de
saúde
+
Georgiou, 2013
Efeito do Sistema de prescrição eletrônica associado ao CDSS
no processo de cuidado e trabalho no
departamento de emergência
1990 a Maio de
2011 22
ECR, estudos não-
randomizados
Internamento NR Prescrição
Redução de erros de prescrição, e
eventos adversos a medicamentos
potenciais
+
Gillaizeau, 2013
Para avaliar se o aconselhamento
informatizado sobre a dosagem de
medicamentos tem efeitos benéficos
sobre os desfechos do paciente em
comparação com os cuidados de rotina
1996 a Janeiro de
2013 42
ECR, estudos não-
randomizados e estudos
quasi-experimentais
Ambulatório / Internamento
- Prescrição Prescrição
Aumento das concentrações séricas alvo de
medicamentos; Isso levou a um parâmetro
fisiológico mais frequentemente
dentro do intervalo desejado para
anticoagulantes orais; Diminuição
do tempo de estabilização para anticoagulantes
orais
+
100
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Hemens, 2011
CDSS para sistemas de prescrição e gestão
de medicamentos
2004 a 2010
65 ECR Ambulatório / Internamento
- Prescrição Prescrição e
Administração
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Heselmans, 2009
Eficácia dos sistemas de implementação de diretrizes clínicas em
computadores em ambientes de
atendimento ambulatorial com
multidimensionalidade e interação em tempo
real com o sistema durante a consulta
1990 a 2008
27
ECR, estudos não-
randomizados
Ambulatório
- Implementação
de diretrizes clínicas
Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Holstiege,
2015
CDSS na prescrição
de antimcrobianos
Até Novembro de 2013
7 ECR, estudos
cluster randomizados
Ambulatório NR Prescrição
Melhora no comportamento de
prescrição de antimicrobianos
+
Hunt, 1998
Avaliar o benefício dos CDSSs no
desempenho de profissionais de saúde
e desfechos dos pacientes
1974 a 1992
68 ECR Ambulatório NR Prescrição
Melhoria no
desempenho do médico e na qualidade da prescrição
+
101
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Jamal, 2009
Impacto da tecnologia na qualidade dos
cuidados de saúde, com foco na adesão
dos clínicos às diretrizes baseadas em evidências e o
impacto correspondente em
desfechos clínicos dos pacientes
1998 a 2008
23 ECR Ambulatório / Internamento
- Implementação de diretrizes
clínicas Prescrição
Melhora na qualidade da
prescrição; redução no número de dias de dose excessiva,
e tempo de hospitalização.
+
Jeffery, 2013
CDSS na gestão do diabetes
Até Janeiro de
2010 15 ECR Ambulatório
- Lembretes via FAX, telefone
Monitoramento Sem impacto 0
Lainer, 2013
Efeitos das intervenções de
tecnologia de informação na
segurança da medicação na atenção
primária
1976 a Dezembro
de 2010
10 ECR Ambulatório - Prescrição
Prescrição e
Administração
Redução de erros de prescrição (metade dos
estudos incluídos)
+/-
Lobach, 2012
Características ligadas ao sucesso de um
CDSS
1976 a Dezembro de 2010
323 artigos,
311 estudos
ECR, estudos quasi-experimentais
e estudos observacionais
Ambulatório / Internamento
- Adesão a cuidados
preventivos - Prescrição de testes clínicos - Prescrição tratamento
Prescrição Melhora da
qualidade da prescrição
+
102
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Marasinghe, 2015
CDSS para segurança da medicação
1950 a Fevereiro de 2014
7
ECR, coorte, estudos
prospectivos e retrospectivos
Instituições de longa
permanência
- Sistemas de geração de
alertas - Detecção de
eventos adversos a
medicamentos
Prescrição e Monitoramento
Melhora da qualidade da prescrição
+
Marc, 2013 Aceitação dos CDSS
pelos médicos NR NR NR NR
- Sistemas de geração de
alertas - Lembretes
Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no
processo de uso de medicamentos
0
Millery, 2010
Evidência da tecnologia da
informação de saúde e resultados de
qualidade em URS (configurações de
baixo atendimento)
2004 a 2009
105
ECR, estudos quasi-
experimentais
Ambulatório / Internamento
- Prescrição - Lembretes
- Autocuidado - Reconciliação medicamentosa
- Registro
- Documentação
Prescrição Melhora da
qualidade da prescrição
+
Montgomery, 1998
CDSS na detecção e
controle de hipertensão arterial
1966 a 1997
7 ECR Ambulatório NR Prescrição e
Administração
Melhoria na administração do
paciente e no desempenho dos profissionais de
saúde
+
Njie, 2015
A eficácia das diretrizes clínicas informatizadas no
processo de prevenção (doença
cardiovascular)
Janeiro de 1975 a Outubro de 2012
45
ECR, estudos não-
randomizados
Ambulatório / Internamento
Variados Prescrição e
Monitoramento
Melhoria nas práticas clínicas relacionadas ao rastreio, testes
clínicos e tratamentos
+
103
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Nieuwlaat, 2011
CDSS sobre a melhoria dos
processos de cuidados ou resultados do
paciente para monitoramento e
dosagem de medicamentos terapêuticos
Até Janeiro de
2010 33 ECR
Ambulatório / Internamento
- Prescrição Prescrição e
Administração
60% dos estudos apontaram melhora
no processo de atendimento
+
Oluoch, 2012
CDSS na qualidade do cuidado em HIV
Até Janeiro de
2012 12 Sem restrições
Ambulatório / Internamento
- Lembretes; alertas
Monitoramento
Redução de erros,
redução de consultas perdidas, redução da falta de CD4 e redução no
tempo de espera do paciente
+
O'Reilly, 2012
Avaliação de custo-efetividade dos CDSS
Até 2010 31 Sem restrições Ambulatório / Internamento
Variados
Prescrição e Monitoramento
Melhoria nas práticas clínicas
relacionadas ao rastreio, testes
clínicos e tratamentos
+
Pearson, 2009
O impacto dos CDSS na segmentação de aspectos específicos
da prescrição, ou seja, iniciar, monitorar e
parar a terapia
1990 a 2007
56 Estudos quasi-experimentais
Ambulatório
CDSS sozinho ou em
intervenções Multi-facetadas
Prescrição e Monitoramento
Eficácia no monitoramento da
terapia, particularmente
usando lembretes de testes
laboratoriais e seleção de
medicamentos.
+
104
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Randell, 2007
Avaliação do benefício do CDSS no
desempenho de enfermeiros e
resultados do paciente
Até Maio 2006
8
ECR, estudos não-
randomizados
Ambulatório Variados Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Roshanov, 2011 (1)
CDSS para melhorar os processos de
gestão de doenças crônicas ou os
resultados do paciente
Até Janeiro de
2010 55 ECR
Ambulatório / Internamento
NR Administração e Monitoramento
Melhora no
processo de cuidado em
diabetes
+
Roshanov, 2011 (2)
CDSS para solicitação de exames
laboratoriais
Até Janeiro de
2010 35 ECR
Ambulatório / Internamento
- Prescrição de testes
laboratoriais Prescrição
Melhora no comportamento dos
profissionais de saúde na
solicitação de exames
+
Robertson, 2010
O impacto dos CDSS para questões de
segurança (interações medicamentosas, contraindicações, monitoramento e ajuste da dose) e aqueles que se concentram nos
medicamentos em conformidade com as recomendações de
diretrizes
1990 a 2009
21 Estudos quasi-experimentais
Ambulatório
CDSS sozinho
ou em intervenções
Multi-facetadas
Prescrição
Melhora da qualidade da
prescrição especialmente no
que tange a segurança
+
Sahota, 2011
CDSS para melhorar o processo de cuidados ou os resultados do
paciente em cuidados
agudos
Setembro de 2004 a Janeiro de
2010
36 ECR Internamento NR Prescrição e
Monitoramento
Melhora da qualidade da prescrição
+
105
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Schedlbauer, 2009
CDSS na mudança de comportamento dos
profissionais de saúde
Até maio de 2007
20 ECR Ambulatório / Internamento
Sistemas de geração de
alertas Prescrição
Redução de erros de prescrição
+
Shebl, 2007 CDSS para suporte ao
uso de antimicrobianos
1996 a 2006
11 ECR e
estudos quasi-experimentais
Ambulatório / Internamento
- Sistemas de geração de
alertas
- Lembretes
Prescrição e Monitoramento
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Shojania, 2009
Efeitos dos alertas no comportamento dos
médicos e desfechos clínicos
Até Julho 2008
28
ECR e
estudos quasi-experimentais
Ambulatório / Internamento
- Alertas; Lembretes
Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Shojania, 2010
Avaliação dos benefícios dos CDSS na performance dos
médicos, e desfechos dos pacientes
1950 a Julho de
2008 28
ECR e estudos quasi-experimentais
Ambulatório / Internamento
Lembretes Prescrição
Melhora no comportamento de
prescrição; vacinação;
solicitação de exames
laboratoriais
+
Sintchenko, 2007
Efeitos dos CDSS no processo de cuidado
Janeiro de 1994 a
Janeiro de 2006.
24 Estudos
prospectivos Internamento
- Sistemas de geração de
alertas - Lembretes
Prescrição Redução de erros
de prescrição +
Souza, 2011
Os efeitos dos CDSS para cuidados
preventivos primários no processo de
cuidados, resultados do paciente, danos e
custos
Até 2004 41 ECR Ambulatório
- Sozinho; Integrado com
sistema de prescrição prontuário eletrônico;
Prescrição e Administração
Melhora na triagem de câncer e
doenças psiquiátricas,
vacinas e outros cuidados
preventivos
+
106
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Sturzlinger, 2009
Eficácia e eficiência dos sistemas CPOE /
CDSS e seus aspectos éticos, sociais e legais;
Custo-efetividade
2002 até Outubro de 2007
791 NR Internamento Prescrição Prescrição
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos
0
Tawadrous, 2011
CDSS sobre o processo de prescrição de medicamentos
relacionados ao rim
Até Outubro de 2010
32 Sem restrições Ambulatório / Internamento
NR Prescrição Redução de erros
de prescrição
+
Vedel, 2013
Aplicação de tecnologias de
informação em saúde em geriatria e
gerontologia (GGHIT).
Janeiro de 2000 a Abril de
2010
112
ECR, estudos quasi-experimentai,
estudos observacionais
, pesquisas qualitativas
Ambulatório / Internamento
NR Administração
Melhoria no processo clínico,
mas a revisão não os especificou
como
+
Welch, 2013
CDSS para medicina personalizada
orientada geneticamente (GPM)
1990 a 2011
38 ECR
e estudos observacionais
Ambulatório / Internamento
Integrados com outros sistemas informatizados ou uso sozinho
Monitoramento
Resultados insuficientes para
provar a eficácia no processo de uso de
medicamentos (Apenas três
estudos demonstraram
resultados positivos na gestão do
câncer)
0
107
TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Foco da revisão Período da busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipos de CDSS avaliados
Estágio do processo de uso de medicamentos
Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos
Efeito global do CDSS
Wong, 2010
Software para detecção de
interações medicamentosas
Janeiro de 1966 a
Junho de 2006
4 ECR e
estudos não-randomizados
Ambulatório /
Internamento - Interações Prescrição Sem impacto 0
Yourman, 2008
CDSS para prescrição em idoso
Janeiro de
1980 a Julho de
2007
10
RCT; coortes; intervenções
pre/pos; e series
temporais
Ambulatório / Internamento
Variados Prescrição Melhora da
qualidade da prescrição
+
Legenda: CDSS – Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; NR - não relatado; ECR – Ensaio Clínico Randomizado
108
TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR (CONTINUA)
Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore percentual
Bright, 2012 3 2 3 2 2 4 4 2 3 2 3 68,2%
Carling, 2013 3 3 4 3 4 4 2 3 NA 1 4 77,5%
Chaudhry, 2006 2 3 3 1 2 3 1 2 NA 1 3 52,5%
Durieux, 2008 4 3 4 2 4 4 1 2 NA 1 3 65,0%
Eslami, 2007 3 3 3 1 2 1 1 1 NA 1 1 42,5%
Fathima, 2014 3 3 4 2 3 4 2 2 NA 2 3 70,0%
Fraccaro, 2015 3 1 4 3 1 3 1 1 NA 2 3 65,0%
Garg, 2005 3 3 3 1 1 2 2 4 NA 1 3 57,5%
Georgiou, 2013 3 3 4 2 2 2 1 1 NA 2 3 57,5%
Gillaizeau, 2013 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 2 86,4%
Hemens, 2011 4 3 2 1 2 4 2 1 NA 2 3 60,0%
Heselmans, 2009 3 3 4 2 4 4 1 4 NA 1 3 72,5%
Holstiege, 2015 2 3 4 3 4 4 2 2 NA 2 3 72,5%
Hunt, 1998 2 3 3 3 1 2 2 2 NA 1 2 52,5%
Jamal, 2009 3 1 4 3 1 2 2 4 NA 1 1 55,0%
Jeffery, 2013 4 4 3 1 1 4 2 2 2 1 4 63,6%
Lainer, 2013 3 3 4 3 2 4 1 1 NA 1 3 62,5%
Lobach, 2012 3 4 4 2 4 4 3 3 4 4 3 86,4%
Marasinghe, 2015 3 1 3 1 0 2 3 2 NA 2 3 50,0%
Marc, 2013 1 1 2 1 0 1 1 1 NA 1 1 25,0%
Millery, 2010 3 3 4 1 1 4 1 1 NA 2 3 57,5%
Montgomery, 1998 3 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 52,5%
Nieuwlaat, 2011 3 3 3 1 2 4 2 2 4 1 3 63,6%
Njie, 2015 2 3 1 1 0 3 2 4 NA 2 3 52,5%
Oluoch, 2012 3 3 4 2 2 4 1 2 NA 1 2 60,0%
O'Reilly, 2012 2 2 3 3 0 3 1 1 NA 1 3 47,5%
Pearson, 2009 3 3 4 2 2 4 2 2 NA 1 3 65,0%
Randell, 2007 3 3 3 4 1 2 2 1 NA 1 1 52,5%
Robertson, 2010 3 4 4 2 2 4 3 2 NA 1 3 70,0%
Roshanov, 2011 (1) 4 4 4 3 2 4 2 2 NA 2 3 75,0%
109
TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR (CONCLUSÃO)
Roshanov, 2011 (2) 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5%
Sahota, 2011 3 3 3 3 2 4 3 2 NA 2 3 70,0%
Schedlbauer, 2009 3 3 3 3 2 1 2 1 NA 1 1 50,0%
Shebl, 2007 2 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 50,0%
Shojania, 2009 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5%
Shojania, 2010 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5%
Sintchenko, 2007 3 1 3 2 1 4 1 1 NA 2 1 47,5%
Souza, 2011 3 3 3 3 2 4 2 2 NA 2 3 67,5%
Sturzlinger, 2009 2 1 3 2 1 1 1 1 NA 1 1 35,0%
Tawadrous, 2011 3 4 3 4 2 4 2 1 NA 1 3 67,5%
Vedel, 2013 3 3 3 3 0 2 2 1 NA 2 2 55,0%
Welch, 2013 2 2 3 2 2 4 1 1 NA 2 3 55,0%
Wong, 2010 3 3 3 2 2 4 2 2 4 2 2 72,5%
Yourman, 2008 3 3 4 1 2 4 1 1 NA 2 1 55,0%
Legenda: NA: Não Aplicável
110
5 DISCUSSÃO
A maioria dos CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%)
demonstrou benefícios em desfechos de processo. Esta situação é condizente
com resultados apontados em overviews anteriores (58–61)
Overview conduzida por Cresswell (2012), com a inclusão de 41
revisões sistemáticas que avaliaram CDSS, indicou que tais ferramentas
podem resultar em melhorias no desempenho profissional, promoção de
cuidados preventivos e adesão a diretrizes clínicas, particularmente se
informações específicas estiverem disponíveis em tempo real e os sistemas
forem efetivamente integrados no fluxos de trabalho. No entanto, a relação com
resultados clínicos foi modesta (60).
Jasper (2016), em sua Overview avaliou o impacto dos CDSS na
performance dos profissionais de saúde e desfechos dos pacientes. Este autor
selecionou apenas revisões sistemáticas de alta qualidade metodológica, e
demonstrou que os sistemas de apoio a decisão clínica melhorarm
significativamente o desempenho do profissional em 52 de 91 estudos
primários incluídos em 16 revisões sistemáticas que examinaram esse efeito
(57%). Apesar dos resultados consonantes no que tange a benefícios no
processo de cuidado, destacamos que as overviews citadas não foram
direcionadas ao processo de uso de medicamentos, uma etapa crítica ao
cuidado.
Vale menção a diferença metodológica entre a seleção de estudos da
overview realizada por Jasper e a nossa. Diferentemente desse autor, que ao
limitar as revisões pela qualidade metodológica privilegiou a seleção de
revisões de ensaios clínicos randomizados, o nosso intuito foi obter uma
amostra mais ampla, que contemplasse estudos observacionais e análises
quase-experimentais, a fim de simular o processo de uso de medicamentos no
“mundo real”.
Segundo nossos resultados as etapas de prescrição e administração
foram particularmente beneficiadas pela introdução de sistemas de apoio a
111
decisão clínica. Esses achados são justificados, uma vez que estas etapas
estão associadas a altas taxas de erros de medicação.
Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora
da na qualidade da prescrição e redução da taxa de erros de medicação. A
adesão a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, solicitação de
exames clínicos e tratamento também merece menção.
Uma overview de 2016 (62), avaliando o impacto dos CDSS na
segurança da medicação, com a inclusão de 20 revisões sistemáticas, também
menciou que esses sistemas afetaram significativamente o processo cuidado,
através da redução de erros de medicação e melhora da sua qualidade, em
75% dos estudos. Entretanto, o impacto nos desfechos dos pacientes foi
menos consistente.
É importante destacar que a mudança em desfechos de processo é um
importante mediador da qualidade do cuidado, contudo, nem sempre implica
em mudança em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos. A associação
entre mudança de desfecho de processo e impacto clínico ainda têm sido
pouco explorada na literatura e merece avaliação detalhada, em diferentes
cenários clínicos, com descrição adequada de características da intervenção, a
fim de consolidar a aplicabilidade clínicas dos CDSS.
Como limitação destacamos a baixa qualidade metodológica e a alta
heterogeneidade relatada nas revisões incluídas no presente estudo. Essa
situação pode comprometer a inferência de conclusões robustas a partir dos
dados sintetizados. Por outro lado, acreditamos que o amplo mapeamento dos
desfechos de processo de CDSS aplicados ao uso de medicamentos, permite
panorâmica de impacto, considerando diferentes realidades e metodologias de
intervenção para aplicação dos CDSS, e isso pode auxiliar profissionais de
saúde e instituições na visualização de benefícios potenciais e tomada de
decisão de implantação.
112
6 CONCLUSÃO
A maioria CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%) demonstrou
benefícios em desfechos de processo. As etapas de prescrição e
administração foram particularmente beneficiadas pela introdução de
sistemas de apoio a decisão clínica.
Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora
na qualidade da prescrição, redução da taxa de erros de medicação,
adesão a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, tratamento e
solicitação de exames clínicos.
A baixa qualidade metodológica das revisões mapeadas indica a
necessidade de padronização de estudos e descrição adequada dos
componentes de cada CDSS, a fim de estratificar adequadamente as
características determinantes do sucesso desses sistemas em
desfechos de processo.
113
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121
CAPÍTULO 4
Determinação do impacto dos Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS),
aplicados ao processo de uso de medicamentos, em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos
122
1 INTRODUÇÃO
Os medicamentos são tecnologias de saúde extremamente versáteis,
sendo aplicados para a cura de doenças agudas, controle de doenças crônicas,
prevenção de agravos e fins diagnósticos. A ampliação do acesso a essas
tecnologias, através de políticas públicas, mudou drasticamente o processo de
cuidado, tornando a gestão de condições anteriormente letais - possível, e o
controle de fatores de risco para condições graves uma realidade (1,2).
O processo de utilização de medicamentos envolve as etapas de
seleção e prescrição, dispensação, transcrição, administração e
monitoramento. Tal processo é complexo e seu sucesso é permeado por uma
série de fatores, relacionados aos pacientes, profissionais de saúde,
instituições de saúde e políticas públicas vigentes.
Desvios de qualidade e erros podem ocorrer em qualquer uma das
etapas do processo de utilização de medicamentos e podem repercutir
negativamente ao paciente e as instituições de saúde, aumentando a
morbidade, mortalidade, hospitalizações e custos assistenciais (3–7).
Estratégias que garantam a qualidade do processo de uso de
medicamentos e a segurança do paciente têm sido postuladas como
fundamentais. Recentemente a Organização Mundial da Saúde, publicou um
relatório denominado “Segurança do Paciente: tornando os cuidados de saúde
mais seguros”, no qual incita os países a desenvolverem estratégias, planos e
ferramentas para tornar as práticas de medicação mais seguras (8).
Nesse contexto, destacam-se os sistemas computadorizados de apoio
à decisão clínica (CDSS), aplicados ao processo de uso de medicamentos,
softwares interativos, designados para auxiliar os profissionais de saúde a
tomarem melhores decisões terapêuticas. Esses softwares têm sido
principalmente direcionados ao processo de prescrição e gestão da
farmacoterapia, a fim de garantir sua qualidade, considerando as diretrizes de
tratamento disponíveis, e evitar erros de medicação (9–11).
123
Apesar do potencial dos CDSS para melhorar o processo de uso de
medicamentos, a evidência quanto ao seu impacto em desfechos clínicos,
humanísticos e econômicos é escassa e contraditória (12–14).
A presente revisão sistemática de revisões sistemáticas teve por
objetivo mapear o impacto dos sistemas de apoio a decisão clínica aplicados
ao processo de uso de medicamentos em desfechos clínicos, humanísticos e
econômicos.
124
2 OBJETIVO
O objetivo desse capítulo avaliar o impacto dos CDDS aplicados ao
processo de uso de medicamentos, em desfechos clínicos, humanísticos e
econômicos, através de overview de revisões sistemáticas.
125
3 METODOS
3.1 Busca e Triagem
Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas
de apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA
(15,16) e Cochrane (17). A busca foi realizada no Medline no dia primeiro de
dezembro de 2015, Figura 1. Não houve limitação de data ou idioma para
inclusão. Optou-se por busca no Medline, considerando a indexação das
principais revistas da área da saúde em tal base. Também foi realizada busca
manual, através de triagem nas referências das revisões incluídas.
((Decision Support Systems, Clinical[MeSH Terms] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System*”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system*”[tiab] OR “clinical decision support tool*”[tiab] OR “computerized decision support tool*”[tiab] OR “clinical decision making tool*”[tiab]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MeSH Terms]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MeSH Terms]) AND hasabstract))
FIGURA 4. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE
Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata
de maneira independente, considerando como foco principal a seleção de
revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio à
decisão clínica, aplicados ao processo de uso de medicamentos, que relataram
alterações em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos.
Consideraram-se CDSS aplicados ao uso de medicamentos aqueles
aplicados as seguintes etapas: seleção e prescrição, transcrição, dispensação,
administração e utilização e monitoramento terapêutico.
Foram incluídas revisões que investigaram, como objetivo principal ou
secundário, o impacto dos CDSS em desfechos clínicos, relativos ao perfil de
126
efetividade e segurança; humanísticos, relacionados a possíveis alterações na
qualidade de vida; e econômicos, incluindo estudos de custos e custo-
efetividade.
Foram excluídas: 1) revisões narrativas; 2) síntese de fontes
secundárias de dados (overview); 3) revisões descritivas; 4) revisões que
avaliaram o CDSS como parte de modelo de cuidados crônicos; 5) revisões
que avaliaram CDSS direcionados exclusivamente aos pacientes; 6) Revisões
que avaliaram sistemas de decisão compartilhada; 7) Revisões que não
avaliaram desfechos clínicos, humanísticos e/ou econômicos.
Os diferentes desfechos em processo foram agrupados por
similaridade, e seu impacto classificado como positivo (+); limítrofe ou
inconsistente (+/0), quando houve relato de benefício, entretanto os resultados
da revisão foram contraditórios, sem significância estatística e/ou clínica ou
apresentaram alta heterogeneidade, e; neutro – ausência de impacto (0),
considerando as estatísticas de significância, e na sua ausência o relato dos
autores de cada revisão.
3.2 Extração dos dados A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,
previamente padronizada pelos autores, considerando modelo ECHO (18).
3.3 Avaliação da qualidade
A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada
através da escala R-AMSTAR, com utilização de 11 domínios. Escore
percentual foi elencado considerando a pontuação total obtida em relação à
pontuação máxima possível (44 pontos). Revisões com alta heterogeneidade,
que não realizaram meta-análise, tiveram a pontuação relativa e esse domínio
considerada como não aplicável, e desconsiderada do escore máximo possível
(40 pontos nesse caso).
Como não existe um ponto de corte estabelecido na literatura para
classificação da qualidade de maneira categórica (baixa / intermediária / alta)
127
segundo o R-AMSTAR, para evitar classificações arbitrárias, a distribuição das
porcentagens obtidas foi analisada segundo sua mediana e quartis de
distribuição.
128
4 RESULTADOS
A estratégia de busca recuperou incialmente 954 artigos. Cinco artigos
foram adicionados através de busca manual, perfazendo um total de 959
artigos. Três artigos foram excluídos devido a republicação. Após triagem e
leitura na íntegra, 32 revisões sistemáticas atenderam aos critérios de inclusão
(Figura 4.2).
Iden
tific
ação
Tr
iage
m
Elig
ibili
dade
In
clus
ão
Exclusão através da avaliação de título e resumo (n = 647)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 277):
Etapa 1 – n=309*
Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 74) Não tratavam sobre CDSS (n = 63)
CDSS avaliado como parte de Modelo de Cuidado Crônico (n = 6)
Outros Sistemas de Informação – voltados ao
paciente ou a decisão compartilhada (n = 37)
Não conseguimos acesso ao texto na íntegra (n = 6)
Revisões de fontes secundárias (n = 15) Etapa 2 – n=125
Estudos que não avaliaram CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos (n = 66)
Estudos que não avaliaram desfechos em processo (n = 27)
Registros identificados na busca Medline
(n = 954)
Registros identificados através de outras fontes
(n = 5)
Registros após remoção de duplicatas, referentes a republicação
(n = 956)
Registros triados
(n = 956)
Artigos avaliados na íntegra
(n = 309)
Artigos incluídos (n = 32)
FIGURA 4. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
*Durante a etapa 1 os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão
129
Em geral, as revisões sistemáticas incluíram estudos experimentais,
especialmente ensaios clínicos controlados randomizados (ECR). Entre os
tipos de CDSS avaliados, frequentemente foram observados modelos de CDSS
integrados a outros sistemas do hospital, como o sistema de prescrições
eletrônicas e prontuário eletrônico.
Considerando as etapas do processo de utilização de medicamentos, a
maioria das revisões abordou CDSS aplicados à prescrição (21 estudos),
seguidos por aqueles aplicados a administração (14 estudos). Em nosso
levantamento, não foram encontrados CDSS aplicados às etapas de
transcrição e dispensação. Quinze revisões sistemáticas avaliaram CDSS
destinados a mais de uma etapa do processo de uso de medicamentos, como
prescrição e administração (7 estudos), prescrição e monitoramento (6
estudos), administração e monitoramento (2 estudos) (Tabela 4.1).
Um total de 29, 6 e 3 estudos avaliaram o impacto do CDSS em
desfechos clínicos, econômicos e humanísticos, respectivamente. Três
revisões sistemáticas avaliaram resultados clínicos e econômicos e outros três
analisaram resultados clínicos e humanísticos. Os principais objetivos dos
sistemas avaliados foram: prescrição e segurança do paciente, e; prevenção
cardiovascular e gerenciamento de fatores de risco, como hipertensão,
diabetes, dislipidemia e tabagismo (Tabela 4.2).
4.1 Impacto em Desfechos Clínicos
No que tange a desfechos clínicos, quatorze revisões (43,7%)
apontaram efeitos positivos associados ao CDSS (19–32).
Uma revisão conduzida por Fhatima et al. avaliando a eficácia do CDSS
para a gestão de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica na atenção
primária, demonstrou que a maioria dos estudos (3/5) que avaliam os
desfechos clínicos evoluíram com os benefícios associados ao uso de CDSS –
com tamanhos de efeito (Cohen's d) calculados indicando melhora significativa
em desfechos clínicos primários variando de 0,24 a 0,94, com três estudos com
um tamanho de efeito razoavelmente grande (19).
130
Outra revisão, avaliando o impacto do aconselhamento informatizado
sobre a dosagem de medicamentos em resultados do paciente, indicou
diminuição nas taxas de tromboembolismo (rate ratio 0,68), no entanto, sem
evidência de diferenças estatisticamente significantes em mortalidade ou outros
eventos clínicos adversos relacionados à insulina (20). Moja (2014), em sua
revisão focada em práticas baseadas em evidências, indicou que o uso de
CDSS foi associado a um efeito estatisticamente significativo na prevenção de
morbidade e doença (RR = 0,82), sem afetar a mortalidade (23).
Paralelamente, Schedlbauer et al. em sua revisão avaliando o impacto
do CDSS sobre o comportamento de médicos em relação a prescrição,
demonstrou que três dos cinco estudos que avaliaram desfechos clínicos,
tiveram impacto positivo e estatisticamente significativo - levando a uma
diminuição na taxa de insuficiência renal relacionada a prescrição, menor taxa
de quedas em idosos e redução do tempo de internação hospitalar (28). Sob
outra perspectiva, Trinanes et al. apontou os benefícios dos CDSS para o
manejo da depressão (30).
Outras seis revisões sistemáticas revelaram benefícios dos CDSS na
prevenção de doenças cardiovasculares, através do controle de fatores de
risco como diabetes, hipertensão, dislipidemia e cessação tabágica (24–
27,29,32).
Nije et al., em sua revisão avaliando o CDSS aplicado à prevenção de
doenças cardiovasculares, apontaram redução da mortalidade no grupo de
intervenção - educação sobre diretrizes de hipertensão mais alertas via CDSS -
de 1,90 pts. No entanto, não houve mudanças significativas nos resultados
relacionados à necessidade de visitas ao departamento de emergência,
hospitalizações e doenças cardiovasculares. Medidas de controle da pressão,
dislipidemia e diabetes foram inconsistentes (26).
Dentre oito revisões que avaliaram desfechos relativos à segurança do
paciente, três apresentaram benefícios robustos associados ao uso dos CDSS.
Uma revisão avaliou o impacto da tecnologia da informação na qualidade dos
cuidados de saúde, e indicou que todos os estudos incluídos revelaram
resultados positivos na redução do número de dias de dosagens excessivas de
medicamentos, hospitalizações e eventos adversos a medicamentos (EAM)
131
associados ao uso de antibioticos (21). Outras revisões também apontaram
melhora no perfil de segurança do paciente, através da redução da prevalência
e severidade de EAM (22,31).
Outras oito revisões apresentaram benefícios clínicos modestos /
limítrofes associados ao uso de CDSS aplicados ao processo de uso de
medicamentos (33–40). Sete revisões não demonstraram benefícios
associados ao uso de CDSS (41–47).
4.2 Impacto em Desfechos Econômicos Seis revisões avaliaram o impacto dos CDSS em desfechos
econômicos. Cinco delas concluem quanto à ausência de subsídios que
atestem benefícios econômicos relacionados aos CDSS.
Chaudhry et al. (48), em sua revisão avaliaram o impacto da tecnologia
da informação sobre desfechos de saúde, qualidade e eficiência dos cuidados
médicos, concluíram que os dados relativos a custos empíricos eram limitados.
Do mesmo modo, Eslami (2007) (49) e Moja (2014) (23), em suas
revisões avaliando o efeito de CDSS aplicados a prescrição em diferentes
resultados, concluíram que existe limitação importante de dados econômicos e
desempenho inconsistente desses sistemas em “economia”.
Similarmente, Sturzlinger (2009) (50) e Filmore (2013) (50), em suas revisões
sistemáticas do impacto dos CDSS na relação custo-efetividade, apontaram
para a ausência de benefícios associados ao uso desses sistemas.
Em contraste, Shebl (2007) (31), em sua revisão com CDSS aplicados
ao uso de antimicrobianos, mostrou que 2 dos 11 estudos incluídos foram
associados com benefícios econômicos associados a implantação do sistema,
reduzindo 37% dos custos de cuidados ao paciente e redução nos custos com
hospitalizações (P<0,001).
4.3 Impacto em Desfechos Humanísticos Três revisões sistemáticas relataram resultados humanísticos
associados ao uso de CDSS. Uma revisão sistemática que avaliou o impacto
132
dos CDSS aplicados à asma nos desfechos dos pacientes indicou que um dos
quatro estudos incluídos avaliando qualidade de vida apontou uma modesta
melhoria na qualidade de vida relacionada à asma no grupo de intervenção
(19).
Outras duas revisões concluíram quanto à insuficiência de dados para
provar o impacto do CDSS sobre a qualidade de vida relacionada a diferentes
condições clínicas (30,51).
4.4 Avaliação de qualidade
A avaliação da qualidade das revisões sistemáticas incluídas está
apresentada na tabela 3. O escore percentual mediano do R-AMSTAR das
revisões foi de 55% (IIQ 25-75%, 50,0-69,4%). Apenas sete estudos realizaram
meta-análise, portanto o domínio nove do escore foi considerado não aplicável
para a maioria dos estudos.
Considerando a distribuição entre os quartis / percentis, 15 estudos
(46,8%) apresentaram escores percentuais inferiores a mediana, sendo que
nove (28,1%) apresentaram escore igual ou inferior ao percentil 25. Oito
revisões (25,0%) apresentaram escores superiores ao percentil 75%. Tais
achados inferem qualidade metodológica limitada.
133
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Ali, 2011
Impacto dos CDSS no desempenho dos
médicos e desfechos do paciente
Até Novembro de 2010
133
ECR, estudos quasi-experimentais, estudos
observacionais, avaliações
retrospectivas, e avaliações qualitativas
Internados / Ambulatoriais
CDSS integrados ao prontuário eletrônico
Administração Monitoramento
Anchala, 2012 CDSS para prevenção
de doenças cardiovasculares
Até 30 Julho 2011
10 Transversal, caso
controle, coorte, e ECR Internados /
Ambulatoriais CDSS aplicados a tomada de decisão
Monitoramento
Blum, 2015 Impacto dos CDSS
para manejo sintomático
1996 -Maio 2014
15 ECR, não ECR, e estudos de coorte
NR Adesão a diretrizes clínicas
Prescrição Monitoramento
Chaudhry, 2006
Impacto da tecnologia da informação na área
da saúde em qualidade, eficiência, e
custos dos cuidados médicos
1995-2004 257 Estudos descritivos e
comparativos, e revisões sistemáticas
Internados / Ambulatoriais
Sem restrições Prescrição
Durieux, 2008
CDSS para orientar ajustes de dose e seu efeito nos desfechos
em saúde do paciente
Até março de 2007
23 ECR Internados /
Ambulatoriais
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição Administração
Eslami, 2007
Impacto de CDSS e sistemas de prescrição em: segurança; custos e eficiência; adesão a diretrizes de prática
clínica; alertas; tempo; satisfação do usuário,
e, usabilidade.
Até março de 2006
30 ECR, não ECR, e
estudos observacionais Mabulatoriais
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição
134
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Fathima, 2014
Efetividade dos CDSS em Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica na atenção
primária
2003 - 2013
19 publicações de 16
ECR
ECR Internados
Diagnóstico
Manejo da farmacoterapia
Intervenções “multi-facetadas” compostas por dois ou mais components de intervenção
Prescrição Monitoramento
Filmore, 2013 Impacto dos CDSS na
redução de custos Até julho de
2013 78
ECR, não ECR e estudos quasi-experimentais
Internados
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição Administração
Fitzmaurice, 1998
Melhoria no controle terapêutico de
pacientes anticoagulados
1986-1995 7 NR Ambulatorial NR Administração
Gillaizeau, 2013
Para avaliar se o aconselhamento
informatizado sobre a dosagem de
medicamentos tem efeitos benéficos
sobre os resultados do paciente em
comparação com os cuidados de rotina
1996 – Janeiro -
2013 42
ECR, não ECR, e estudos quasi-experimentais
Internados / Ambulatoriais
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas ou não
Prescrição
Hemens, 2011 CDSS para sistemas
de prescrição e gestão de medicamentos
2004-2010 65 ECR Internados /
Ambulatoriais
CDSS integrado ao prontuário e/ou prescrição eletrônica
Prescrição Administração
135
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Hunt, 1998
Avaliação dos benefícios dos CDSS no desempenho dos médicos e desfechos
do paciente
1974-1992 68 ECR Ambulatorial NR Prescrição
Jamal, 2009
Impacto da tecnologia da informação na área da saúde na qualidade do cuidado, com foco
na adesão dos clínicos a diretrizes clínicas, e impacto em desfechos
do paciente.
1998-2008 23 ECR Internados /
Ambulatoriais
CDSS integrado ao prontuário e/ou prescrição eletrônica
Prescrição
Jeffery,2013 CDSS na gestão do
diabetes Até janeiro
de 2010 15 ECR Ambulatoriais
CDSS integrado ao prontuário eletrônico
Lembretes enviados por fax e e-mail
Sistemas de alerta
Sistema baseado em celulares
Monitoramento
Kaushal, 2003 Impacto na segurança
do paciente NR 12 ECR Internados
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas ou não
Administração
136
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Matui, 2014 CDSS aplicados a gestão da asma
1990 – abril 2012
8 ECR Ambulatoriais
Prescrições
Exames laboratoriais
Monitoramento
Prescrição Monitoramento
Marasinghe, 2015
CDSS para promover a segurança da medicação em
instituições de longa permanência
1950 – Fevereiro
2014 7
ECR, coorte, estdos retrospectivos e
prospectivos
Intituições de longa
permanência
Prescrição
Detecção de eventos adversos a medicamentos
Redução do risco de dano por efeitos adversos a medicamentos
Prescrição Monitoramento
Moja, 2014
Eficácia de CDSSs com software baseado
em regras ou algoritmos integrados
com registros de saúde eletrônicos e adesão a diretrizes
clínicas
NR 28 ECR internados /
Ambulatoriais NR
Prescrição Monitoramento
Mollon, 2009
Melhoria no processo de prescrição com
CDSS e alteração nos resultados do paciente
Até junho de 2008
41 ECR Internados /
ambulatoriais CDSS aplicados à prescrição
Prescrição Monitoramento
137
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Montani, 2001 CDSS aplicados a gestão do diabetes
1967-2000 17 ECR Internados
Transmissão de dados de glicosímetro
Transmissão de dados de celular
Transmissão de dados de network
Jogos / Video-games educacionais;
Dosagem de insulina computadorizada
Simulador de diabetes
Gestão de dados computadorizados
Guidelines clínicos computadorizados
Monitoramento
Montgomery, 1998
Uso de CDSS na detecção e controle da
pressão arterial elevada
1966-1997 7 ECR Outpatient NR Prescrição Administração
138
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Nieuwlaat, 2011
Melhora nos processos de cuidado
ou desfechos do paciente para
monitoramento e dosagem terapêutica
de medicamentos
Até janeiro 2010
33 ECR Internados /
Ambulatoriais
Prescrição Administração
Njie, 2015 CDSS para prevenção
de doença cardiovascular
Jan 1975-Out 2012
45 ECR, e estudos não
ECR
Internados / ambulatoriais
Suporte ao cuidado de doenças crônicas
Farmacoterapia
Cuidado preventivo
Solciitação de exames laboratoriais
Prescrição Monitoramento
Nirantharakumar, 2012
Efetividade do CDSS na melhora do cuidado
de pacientes diabéticos
1970-2010 14 ECR, e estudos quasi-
experimentais Internados
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição Monitoramento
Schedlbauer, 2009
Melhora no comportamento
prescritor dos médicos
Até maio 2007
20 ECR Internados /
ambulatoriais Alertas Prescrição
Shebl, 2007 Apoiando o uso de
antimicrobianos 1996-2006 11
ECR, e estuds quasi-experimentais
Inpatient/ Outpatient
Alertas Prescrição Administração
139
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Etapa do processo UM
Shojania, 2010
Avaliação do benefício dos CDSS na
performance dos médicos, e nos
desfechos do paciente
1950 - Julho 2008
28 ECR, e estudos quasi-
experimentais Internados /
ambulatoriais Alertas Prescrição
Souza, 2011
Os efeitos dos CDSS para o cuidado
preventivo primário no processo de cuidado,
desfechos dos pacientes, danos, e
custos
Até 2004 41 ECR Ambulatoriais
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição Administração
Sturzlinger, 2009
Efetividade e eficiência dos sistemas CPOE-
/CDS e seus aspectos éticos, sociais e legais,
e custo efetividade.
2002 – Outubro
2007 791 NR internados
CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas
Prescrição
Trinanes, 2015 Impacto do CDSS no
manejo clínico da depressão
Janeiro 2011 –
Fevereiro 2014
7 ECR, estudos não ECR,
qualitativos
Internados / Ambulatoriais
Rastreamento e diagnóstico
Monitoramento
140
TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Foco da revisão Período de busca
Nº de estudos incluídos
Desenho metodológico dos estudos incluídos
Ambiente (Setting)
Tipo de CDSS avaliado
Estágio do processo UM
Van der Linden, 2013
CDSS que pode prevenir a represcrição
de medicamentos retirados devido a um evento adverso e os
efeitos desses sistemas.
Até novembro
2011 45
Pré-/pós- intervenção, Descritivos,
retrospectivos, série temporal, Estudos coorte, análises de
tendência, entrevistas de usuários, ECR.
Internados / ambulatoriais
Alertas Prescrição
Wolfstadt, 2008
Impacto do CDSS na redução de reações
adversas a medicamentos
Até Março 2007
10 ECR, não- ECR,
estudos observacionais. Internados /
ambulatoriais
CDSS integrado ao prontuário e/ou prescrição eletrônica
Monitoramento
Legenda: CDSS - Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica ; NR - Não Relatado; ECR - Ensaio Clínico Randomizado.
141
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global
Ali, 2011 Manejo de pacientes diabeticos
DESFECHOS CLÍNICOS (DC) 4 ECR relevantes:
Estudo 1: ↓ da HbA1C media (-0.2 vs +0.2); PAS ↓ (4.7 mmHg vs +0.3); PAD ↓ (2.5 vs +0.7); LDL sem diferença; pontuação composta (+0.33 vs -0.16);
Estudo 2: A1C e LDL médios diminuíram pre-pos intervenção; não foi vista diferença significativa entre grupos na HbA1C, PA e lipídios; A1C média ↓ (-0.6 vs 0.2%); grupos com feedback e ambos: PA ↓ (-3.5 mmHg); todos os grupos: LDL ↓ (-15 mg/dl);
Estudo 3: média A1C ↓ (-0.6 vs 0.2%); grupos com feedback e ambos: PA↓ (-3.5 mmHg); todos os grupos: LDL↓ (-15 mg/dl);
Estudo 4: 2–3% a mais atingiram o controle da A1C; 8–35% a mais atingiram o controle do LDL, 0–19% a mais atingiram valores ótimos de HDL e TG.
+/0
Anchala, 2012 Prevenção de doenças cardiovasculares
DESFECHOS CLÍNICOS Um dos 10 estudos incluídos demonstrou diminuição modesta, porém, significante de sobrevivência livre de eventos no braço intervenção, 57,1% vs. 59,2% (P, 0,03); Benefício insignificante no manejo e controle da hipertensão.
0
Blum, 2015 Manejo sintomático – desfechos reportados pelo paciente (DRP)
DESFECHOS CLÍNICOS Efeitos positivos marginais dos CDSS em DRP Três dos 15 ensaios demonstraram resultados positivos do CDSS em desfechos clínicos: 1 estudos em Asma / DPOC
Menor proporção de pacientes sofrendo com exacerbações de asma aguda por médicos utilizarem CCDSS, comparado a grupo controle [17 vs. 8%, odds ratio (OR) 0.43];
Menor proporção de prescrições nebulização de emergência (1 vs. 5%, OR 0,13)
2 estudos – esquizofrenia, constelação de sintomas
Efeito em sintomas positivos – CDSS (p=0,004); subsequentemente uma menor taxa de reinternações quando o CDSS foi aplicado em ECR (qui-
+/0
142
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global quadrado 10,4, p = 0,016);
O mesmo grupo de estudo aplicou CDSS em um estudo não randomizado para reduzir reinternações após hospitalização devido à esquizofrenia: redução nas taxas de reinternações após 12 meses (41% grupo intervenção e 64% no grupo controle (p = 0,018)). Adicionalmente, satisfação com o tratamento foi maior no grupo do CDSS.
Chaudhry, 2006 Custo-efetividade
DESFECHOS ECONÔMICOS (DE) Only 3 studies had cost data on aspects of system implementation or maintenance. Two studies provided computer storage costs. The third reported that system maintenance costs were $700 000. Inconsistent data
0
Durieux, 2008 Ajuste de dose
DESFECHOS CLÍNICOS
Redução no risco de toxicidade relacionada a medicamentos (razão de risco 0,45)
Sem efeito na taxa de reações adversas a medicamentos
+/0
Eslami, 2007 Segurança do paciente e custos
DESFECHOS CLÍNICOS Apenas um estudo mostrou uma redução significativa do número de erros de medicação (P = 0,03). O número relativamente pequeno de estudos avaliados não fornece evidências adequadas de que os sistemas de prescrição eletr melhorem a segurança da medicação. DESFECHOS ECONÔMICOS Três estudos mostraram reduções significativas nos custos de medicação (falta de resultados quantitativos).
0
Fathima, 2014
Manejo da Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
DESFECHOS CLÍNICOS
dos 19 estudos incluídos avaliaram os desfechos clínicos como desfecho primário: 3 apresentaram melhorias clinicamente significativas, um estudo não mostrou efeito sobre o número de pessoas que sofreram uma exacerbação com a incorporação de alertas de risco no registro médico eletrônico.
Os tamanhos de efeito (Cohen's d) calculados para os estudos que
DC: + QV: +/0
143
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global mostram melhora significativa nos resultados clínicos primários variaram de 0,24 a 0,94, com três estudos com tamanho de efeito razoavelmente grande.
DESFECHOS HUMANÍSTICOS 1 ECR revelou uma modesta melhoria na qualidade de vida (QV) no grupo de intervenção (CDSS)
Filmore, 2013 Custo-efetividade Dados insuficientes para provar a redução de custos 0
Fitzmaurice, 1998 Manejo de pacientes anticoagulados
DESFECHOS CLÍNICOS Melhoria no controle de RNI, mas nenhum resultado quantitativo foi relatado.
0
Gillaizeau, 2013 Dose dos medicamentos
DESFECHOS CLÍNICOS O conselho informatizado sobre a dosagem de medicamentos em comparação com os cuidados de rotina: Diminuição das taxas de tromboembolismo (taxa 0,68, IC 95%: 0,49 a 0,94) Nenhuma evidência de diferenças na mortalidade ou outros eventos adversos clínicos para insulina (hipoglicemia), agentes anestésicos, imunossupressores e antidepressivos.
DC: + MORTALIDADE: 0
Hemens, 2011 Prescrição e gestão da terapia medicamentosa
DESFECHOS CLÍNICOS Um estudo demonstrou redução de EAM; Outro ECR revelou redução da PA. Entretanto, não houve diferenças estatísticas entre os grupos (controle vs. intervenção).
0
Hunt, 1998 Desempenho dos médicos e desfechos do paciente
DESFECHOS CLÍNICOS Dados insuficientes para provar a eficácia do CDSS em desfechos clínicos.
0
Jamal, 2009 Desfechos dos pacientes
DESFECHOS CLÍNICOS Todos os estudos revelaram desfechos positivos dos CDSS na redução do número de dias de doses excessivas de medicamentos, duração da internação e EAM associados aos antibióticos.
+
Jeffery,2013 Gestão do diabetes
DESFECHOS CLÍNICOS HbA1c (3 meses de seguimento), qualidade de vida e hospitalização (12 meses de acompanhamento) foram agrupados e todos favoreceram aos CDSS sobre o controle, embora nenhum deles fosse estatisticamente significativo.
0
Kaushal, 2003 Segurança da DESFECHOS CLÍNICOS +
144
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global medicação CDSS integrado ao sistema de prescrição eletrônicas:
Melhora qualidade prescrição (P<0.001)
Redução de 55% em erros de medicação (P = 0,37) e 17% em EAM preveníveis (P=0,37)
CDSS: Dois pacientes com toxicidade clínica no grupo controle vs nenhum no
grupo intervenção (P = 0,13).
Taxas mais baixas de níveis tóxicos nos pacientes intervenção (18,9%) versus controle (37,8%) (P = 0,04)
Nenhum dos pacientes do grupo intervenção apresentou complicações hemorrágicas versus três pacientes do grupo controle (8%) (P=0,07).
Menos pacientes do grupo intervenção estavam sobre anticoagulação (5% vs 17%) (P = 0,11)
Taxas mais baixas de níveis tóxicos nos pacientes do grupo intervenção (5,6%) vs controle (9,3%) (P = 0,40).
Menos pacientes do grupo intervenção sangraram (4,2%) versus controle (7,7%) (P = 0,6)
Redução de 70% nos EAM causados por agentes anti-infecciosos (P = 0,02)
Matui, 2014 Manejo da asma DESFECHOS CLÍNICOS Em geral os CDSS o uso dos CDSS foi inefetivo, com baixa taxa de adesão.
0
Marasinghe, 2015 Segurança do paciente
DESFECHOS CLÍNICOS Em um estudo, o CDDS não reduziu a taxa global de EAM nem a taxa de EAM evitáveis. Em outro estudo, houve redução no risco de lesão em pacientes vulneráveis (1,7 lesões / 1000 pacientes (P = 0,02)). O efeito da intervenção foi maior para pacientes com maior risco de lesão inicial (P <0,03)
+/0
Moja, 2014 Conhecimento baseado em evidências
DESFECHOS CLÍNICOS MORTALIDADE: Uso do CDSS não afetou mortalidade (16 estudos); MORBIDADE: Redução estatística de morbidade por qualquer doença (9 ECR) DESFECHOS ECONOMICOS
DC: + MORTALIDADE: 0 DE: 0
145
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global 17 ECR - Intervenções com CDSSs não apresentaram desempenho consistente melhor do que as que não contaram com o sistema.
Mollon, 2009 Prescrição DESFECHOS CLÍNICOS Apenas 5 dos 23 estudos que avaliaram desfechos clínicos relataram resultados positivos associados ao CDSS.
+/0
Montani, 2001 Gestão do diabetes
DESFECHOS CLÍNICOS
Redução significativa de HbA1c no grupo intervenção (p=0.01)
Quantitativamente houve redução média de HbA1c em pacientes expostos ao CDSS (- 0,47%).
+
Montgomery, 1998 Manejo da hipertensão
DESFECHOS CLÍNICOS
Em dois ensaios onde lembrete para o médico foi gerado por computador, a porcentagem de pacientes no grupo CDSS com uma PA registrada em suas notas aumentou 10% (IC 95% 6% - 13%, p <0,001) e 18% (IC 95% 0 - 36%, P <0,05), respectivamente, quando comparados com o grupo controle;
Um ECR descobriu que a taxa de pacientes onde a PA foi mensurada ou alcançada foi significativamente maior no grupo que recebeu alerta do CDSS (84% vs 25%, p < 0,01). Isso também ocorreu aos 12 meses de seguimento, onde 51% dos pacientes cujo médicos receberam alerta do CDSS tinham PA diastólica <100 mmHg ou estavam recebendo tratamento para hipertensão, em comparação com 33% no grupo controle (p <0,05). Ao longo dos 24 meses, essa taxa aumentou para 70% e 52%, respectivamente (p <0,05).
Outro RCT demonstrou que, após 18 meses, 70% dos pacientes do grupo CDSS apresentaram uma PA diastólica <95 mm Hg, em comparação com 56% nas práticas de cuidados habituais.
+
Nieuwlaat, 2011 Processo de cuidado e desfechos dos paciente
DESFECHOS CLÍNICOS Quatro de 19 estudos (21%) demonstraram melhora nos desfechos do paciente. Um ECR demonstrou redução na HbA1C:
Media A1C (%); diferença absoluta ajustada* (95% IC): 7,16% vs 7,01%, +0.12 (-0.01 a +0.25), P = 0,08.
Proporção de pacientes com A1C <7% (%); OR ajustado (95% IC): 54% vs
+/0
146
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global 59%, 0,84 (0,66 a 1,08), P = 0,18.
Um estudo mostrou redução no peso:
Media (DP) mudança no peso em 12 meses (%): -0,18 (10,92) vs 1,39 (10,60), P = 0,23.
Proporção (número) de pacientes com ≥5% perda de peso em 12 meses: 21% (30/141) vs 11% (14/132), P = 0,02
Media (DP) taxa de atividade física (minutos/semana) em 12 meses: 354 (574) vs 51 (443), P<0,001.
Njie, 2015 Prevenção de doença cardiovascular
DESFECHOS CLÍNICOS MORTALIDADE: Grupo de profissionais que receberam educação sobre diretrizes de hipertensão + alertas dos CDSS apresentaram menor mortalidade (1,90 pts) comparado com o grupo que recebeu educação apenas (1 estudo); MORBIDADE: Não houve mudanças significativas em desfechos relacionados a visitas ao departamento de emergência, hospitalizações e eventos cardiovasculares (4 estudos);
Dados inconsistentes na pressão arterial (15 estudos), lipídeos sanguíneos (13 estudos) e diabetes (13 estudos)
DESFECHOS HUMANÍSTICOS Dados insuficientes para provar o impacto do CDSS sobre a qualidade de vida
DC: 0 MORTALIDADE: + QV: 0
Nirantharakumar, 2012
Gestão de pacientes diabeticos hospitalizados
DESFECHOS CLÍNICOS
Redução de glicemia capilar de 0,6 a 0,8 mmol/L (10,8–15,6 mg/dL), com valor inicial / controle variando de 8,8 a 9,9 mmol/L (158.3–179 mg/dL).
Um ECR reportou redução na média de glicose de 12,4 mmol/L (DP 3,2) to 10.8 mmol/L (DP 3,7) [224 mg/dL (DP 57) to 194 mg⁄ dl (sd 66)].
Dois estudos de três mostraram melhora significativa da HbA1c.
Um estudo reportou uma redução significativa no tempo de internamento, enquanto os outros estudos que relatam o período de permanência não identificaram alterações significativas na duração da permanência.
Outros efeitos benéficos durante a internação incluíram redução do uso de insulina em bomba e maior uso do regime de insulina basal
+
Schedlbauer, 2009 Prescrição DESFECHOS CLÍNICOS +
147
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global Quatro de 20 estudos avaliaram resultados clínicos; Três demonstraram um impacto positivo e estatisticamente significativo, levando a uma diminuição na taxa de insuficiência renal relacionada a medicamento, menor taxa de quedas em idosos e redução no tempo de internação hospitalar.
Shebl, 2007 Uso de antimicrobianos
DESFECHOS CLÍNICOS
Um ECR: redução significativa no número de EAM (P < 0,02) DESFECHOS ECONÔMICOS
Um ECR demonstrou economia de 23% ou $37,64 por paciente.
Outro estudo demonstrou redução no custo da hospitalização (P<0.001)
DC: + DE: +
Shojania, 2010 Desempenho dos médicos e desfechos do paciente
DESFECHOS CLÍNICOS
Melhoria absoluta mediana de 2,5% (IQR 1,3% - 4,2%) em desfechos clínicos dicotômicos (por exemplo, alcance de meta terapêutica).
Controle da PA: redução mediana da PA sistólica de 1,0 mmHg; redução mediana da PA diastólica de 0,2 mmHg.
+
148
TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global
Souza, 2011 Cuidado preventive primário (prevenção)
DESFECHOS CLÍNICOS
Cessação Tabágica (1 RCT) Prevalência de abstinência em 7 dias - intervenção vs. controle: 12% vs. 8%, P=0,078.
Dislipidemia e risco de eventos coronarianos (1 ECR) - Media (DP) mudança em colesterol: 0,49 (0,99) vs. -0,09 (0,87), P
<0,05. - Media (DP) mudança no risco de eventos coronarianos (%) em 3
meses: -0.8% (4.7) vs. -0.3% (5.3), P < 0,01.
+
Sturzlinger, 2009 Custo-efetividade Dados insuficientes para indicar redução nos custos 0
Trinanes, 2015 Manejo da depressão
DESFECHOS CLÍNICOS 1 ECR redução de sintomas de depressão, embora não tenha havido diferenças na resposta global / remissão encontrada; 4 estudos avaliando rastreamento e manejo da depressão
1 estudo impacto positivo
1 estudo não encontrou diferença
2 estudos quasi-experimentais demonstraram maiores taxas de diagnóstico
DESFECHOS HUMANISTICOS 1 ECR avaliou qualidade de vida, mas não houve diferença entre os grupos
DC: + QV: 0
Van der Linden, 2013
Prevenção de re-prescrição de medicamentos envolvidos em EAM
DESFECHOS CLÍNICOS Dos 12 estudos que compararam os períodos pré e pós-intervenção ou ambientes com e sem intervenção, 7 mostraram uma redução na re-prescrição do medicamento alvo após EAM.
+/0
Wolfstadt, 2008 Segurança do paciente
DESFECHOS CLÍNICOS Redução de eam em 5 (50,0%) de10 estudos (P≤0,05). Quatro estudos relataram uma redução não-estatisticamente significativa nas taxas de ADE, e 1 estudo (10,0%) não demonstrou alteração nas taxas de EAM.
+/0
Legenda: CDSS - Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica; NR - Não Relatado; ECR - Ensaio Clínico Randomizado; EAM - Eventos Adversos a Medicamentos; PA - Pressão Arterial; HbA1c - Hemoglobina glicada.
149
TABELA 4. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR
Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore % Ali, 2011 2 1 2 2 1 4 1 2 NA 1 2 45,0
Anchala, 2012 3 3 4 1 2 4 2 4 4 4 3 77,3
Blum, 2015 3 3 4 2 3 4 2 1 NA 3 3 70,0
Chaudhry, 2006 2 3 3 1 2 3 1 2 NA 1 3 52,5
Durieux, 2008 4 3 4 2 4 4 1 2 NA 1 3 65,0
Eslami, 2007 3 3 3 1 2 1 1 1 NA 1 1 42,5
Fathima, 2014 3 3 4 2 3 4 2 2 NA 2 3 70,0
Filmore, 2013 3 0 3 2 2 4 1 1 NA 1 3 50,0
Fitzmaurice, 1998 1 3 4 1 1 1 1 2 NA 1 1 40,0
Gillaizeau, 2013 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 2 86,4
Hemens, 2011 4 3 2 1 2 4 2 1 NA 2 3 60,0
Hunt, 1998 2 3 3 3 1 2 2 2 NA 1 2 52,5
Jamal, 2009 3 1 4 3 1 2 2 4 NA 1 1 55,0
Jeffery,2013 4 4 3 1 1 4 2 2 2 1 4 63,6
Kaushal, 2003 2 3 3 1 1 4 1 1 NA 1 3 50,0
Matui, 2014 4 3 4 4 3 4 3 4 NA 1 4 85,0
Marasinghe, 2015 3 1 3 1 0 2 3 2 NA 2 3 50,0
Moja, 2014 4 3 3 2 2 1 3 2 4 4 2 75,0
Mollon, 2009 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5
Montani, 2001 3 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 43,2
Montgomery, 1998 3 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 52,5
Nieuwlaat, 2011 3 3 3 1 2 4 2 2 4 1 3 63,6
Njie, 2015 2 3 1 1 0 3 2 4 NA 2 3 52,5
Nirantharakumar, 2012 3 4 4 4 1 4 1 3 NA 1 3 70,0
Schedlbauer, 2009 3 3 3 3 2 1 2 1 NA 1 1 50,0
Shebl, 2007 2 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 50,0
Shojania, 2010 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5
Souza, 2011 3 3 3 3 2 4 2 2 NA 2 3 67,5
Sturzlinger, 2009 2 1 3 2 1 1 1 1 NA 1 1 35,0
Trinanes, 2015 3 3 4 3 2 4 2 2 NA 2 3 70,0
Van der Linden, 2013 3 2 4 2 1 4 1 1 NA 1 3 55,0
Wolfstadt, 2008 3 2 3 1 2 4 2 1 NA 1 3 55,0
150
5 DISCUSSÃO
Apesar do amplo incentivo para utilização dos CDSS nas instituições
de saúde, a fim de melhorar a qualidade do cuidado e garantir a segurança do
paciente, a presente overview indicou que menos de 50% (14/32 – 43,75%)
das revisões avaliando CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos
apresentaram impacto em desfechos dos pacientes. Tais achados salientam o
“gap” existente entre os resultados presumidos e alcançados por essas
tecnologias. Tais achados são condizentes com outras overviews (12,52).
Jia e colaboradores, em overview publicada em 2016, com inclusão de
20 revisões sistemáticas, avaliou o impacto dos CDSS na segurança da
medicação. Esses autores concluíram que os CDSS melhoraram o processo de
cuidado em 75% dos estudos, entretanto implicaram em desfechos dos
pacientes em apenas 20% dos casos (52).
Sob uma outra perspectiva, Jasper (2011), em sua revisão avaliando o
impacto dos CDSS na performance dos profissionais de saúde e desfechos do
paciente, indicaram benefícios significativos em desfechos em apenas 30% das
revisões que avaliaram tais questões (12).
Observamos que os principais CDSS avaliados foram aplicados à
etapa de prescrição. O que é condizente com importância dessa etapa para
uma boa gestão clínica do paciente, e também com a sua criticidade para erros
(53–55).
Os principais desfechos afetados positivamente pelos CDSS foram os
desfechos clínicos, e as principais patologias sujeitas à melhora com a adoção
do sistema foram às condições crônicas, não transmissíveis, como doenças
cardiovasculares e seus fatores de risco – hipertensão, diabetes, dislipidemia e
cessação tabágica; doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. Esse resultado
é justificado visto à alta carga de doença agregada por essas condições aos
sistemas de saúde em todo o mundo, e o investimento em alternativas para
mudar esse panorama.
151
No Brasil, por exemplo, os últimos dados do Sistema de Informação
Nacional sobre Mortalidade, apontaram que apenas em 2014 foram registrados
mais de 340 mil óbitos relacionados a doenças do aparelho circulatório,
incluindo doenças isquêmicas (107.916 mortes), como o infarto agudo do
miocárdio (87.234 mortes) e doenças cerebrovasculares (99.289 mortes).
Merece menção também a alta taxa de mortalidade relacionada a doenças
hipertensivas (45.776 mortes) (2).
Outra questão bastante avaliada pelas revisões incluídas foi o impacto
dos CDSS em questões referentes a segurança do paciente, avaliada por oito
revisões. Nesse sentido, resultados positivos foram alcançados na maioria dos
estudos – 7 revisões apresentaram algum benefício clínico, sendo que três
demonstraram benefícios robustos. A redução da taxa de erros de medicação e
eventos adversos associados ao uso de antimicrobianos (21,56) e em
instituições de longa permanência (57) foram alguns dos desfechos afetados
pelos CDSS, indicando que essa classe terapêutica e esse local de cuidado
parecem ser particularmente beneficiados pelo uso dos CDSS.
Em suma, nossos achados confirmam que os CDSS representam
alternativas promissoras para melhorar a qualidade do cuidado prestado por
profissionais de saúde, reduzir a morbidade por doenças crônicas e garantir a
segurança do paciente, entretanto, ainda são necessárias investigações
adicionais, com estratificação para funcionalidades e características dos
sistemas implementados, bem como por condições clínicas, locais de atuação
e processos de cuidado, a fim de definir quais os pontos passíveis de melhora
efetiva com a sua adoção.
No que tange a desfechos econômicos, nossa revisão apontou a
ausência de subsídios que atestem benefícios relacionados aos CDSS. Tais
achados podem ser justificados pela ausência de modelos econômicos
adequados para avaliação de custo-efetividade, com inclusão de custos
parciais e não totais referentes ao processo de cuidado. Outra situação
observada é a variação de medidas relatadas entre os diferentes estudos, o
que pode ter impedido uma avaliação combinada robusta.
Esses resultados são consistentes com os mencionados previamente
por Jacob (2017), em sua revisão focada custos e benefícios econômicos de
152
CDSS aplicados à prevenção cardiovascular. Esses autores apontaram a
impossibilidade de concluir se os CDSSs para prevenção de DCV foram custo-
efetivos (10).
Para avaliação de desfechos humanísticos também observamos
limitação de evidências e resultados conclusivos. Isso pode ser justificado pela
avaliação incipiente desses desfechos na maioria dos estudos (apenas três
revisões avaliaram tais questões), com estudos primários limitados e poucos
conclusivos.
Apenas uma revisão incluída em nossa overview apontou redução na
mortalidade por eventos cardiovasculares (58). Tal achado conta a favor de
investigações adicionais nesse sentido, a fim de elucidar por que os sistemas
atualmente adotados tendem a afetar morbidade, mas não mortalidade.
Vale ressaltar, que é necessário também investigar as diferenças
metodológicas entre os sistemas atualmente utilizados, a fim de estabelecer as
características “core”, ou essenciais, daqueles associados a desfechos
positivos, bem como as etapas do cuidado passíveis de benefícios.
153
6 CONCLUSÃO
Os Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS)
aplicados ao processo de uso de medicamentos apresentam potencial
para melhorar a qualidade do cuidado e reduzir morbidade. Entretanto o
impacto em desfechos humanísticos e econômicos ainda é incipiente e
pouco estudado;
A principal etapa do processo de uso de medicamentos onde os CDSS
são aplicados é a prescrição;
Os CDSS apresentam potencial para reduzir morbidade relacionada a
doenças cardiovasculares e seus fatores de risco, entretanto o efeito em
mortalidade é menos estabelecido;
Estabelecer os processos de cuidado, condições clínicas, ambiente e
características dos CDSS associados a desfechos positivos é
fundamental para planejar sistemas mais efetivos.
154
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161
CAPÍTULO 5
Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica aplicados a Farmácia Clínica
162
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional e a mudança no perfil saúde doença,
com aumento exponencial da prevalência de doenças crônicas, tornaram o uso
de medicamentos uma estratégia terapêutica fundamental para os sistemas de
saúde (1). Em contrapartida, o uso irracional de medicamentos e a alta
incidência eventos adversos passou a ser compreendido como um problema de
saúde pública grave, que requer estratégias para sua minimização e gestão de
riscos (2–4).
A farmácia clínica, compreendida como a área da farmácia voltada à
ciência e prática do uso racional de medicamentos (5), apresenta através da
operacionalização dos serviços farmacêuticos clínicos, potencial para otimizar
a farmacoterapia, e melhorar desfechos clínicos, humanísticos e econômicos
do paciente (6–9).
Os serviços farmacêuticos clínicos (SFC) são serviços oferecidos pelos
farmacêuticos, centrados no paciente, que incorporam a filosofia da atenção
farmacêutica e podem ser direcionados aos pacientes e/ou profissionais de
saúde.
Recente overview de revisões sistemáticas sugeriu a classificação dos
SFC em oito categorias, segundo sua aplicação principal: aconselhamento ao
paciente; rastreamento em saúde; adesão ao tratamento; revisão da
farmacoterapia; acompanhamento farmacoterapêutico; reconciliação
medicamentosa; prestação de informações ou suporte aos profissionais de
saúde, e; prescrição de novos tratamentos (10).
Considerando a realidade brasileira, o Conselho Federal de Farmácia
através da publicação intitulada “serviços farmacêuticos diretamente
destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e
arcabouço conceitual”, classificou os SFC em nove categorias: rastreamento
em saúde; educação em saúde; dispensação; manejo de problema de saúde
autolimitado; monitorização terapêutica de medicamentos; conciliação de
163
medicamentos; revisão da farmacoterapia; gestão da condição de saúde, e;
acompanhamento farmacoterapêutico (11).
Sob outra perspectiva a tecnologia da informação surgiu como uma
revolução no processo de cuidado, e têm sido amplamente proposta como uma
estratégia para melhorar a qualidade da assistência à saúde. Destacam-se
nessa linha os sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS)
(12–14).
Aliar a tecnologia de informação, através dos CDSS, aos serviços
farmacêuticos clínicos, pode representar uma intervenção complexa
interessante, a fim de obter benefícios máximos aos pacientes.
CDSS direcionados a farmácia clínica podem ser aplicados aos
diferentes SFC. Estudos apontam benefícios durante a revisão da
farmacoterapia, com melhora na qualidade de prescrição, redução de erros de
medicação e melhora em parâmetros de efetividade (15,16). Outros serviços
passíveis de benefícios pelos CDSS incluem a reconciliação (17), educação em
saúde e gestão da doença (18,19).
Considerando esse contexto, a presente overview teve como objetivo
sintetizar a evidência disponível sobre o impacto dos CDSS aplicados aos SFC
em desfechos do paciente.
164
2 OBJETIVO
Avaliar CDDS aplicados à farmácia clínica e seu impacto em desfechos
de processo, clínicos, humanísticos e econômicos, através de overview de
revisões sistemáticas.
165
3 METODOS
3.1 Busca e Triagem
Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas de
apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA
(20,21) e Cochrane (22). A busca foi realizada no Medline no dia 29 de maio de
2017, Figura 5.1. Não houve limitação de data ou idioma para inclusão. Optou-
se por busca no Medline, considerando a indexação das principais revistas da
área da saúde em tal base. Também foi realizada busca manual, através de
triagem nas referências das revisões incluídas.
((Decision Support Systems, Clinical[MH] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system”[tiab] OR “clinical decision support tool”[tiab] OR “computerized decision support tool”[tiab] OR “clinical decision making tool”[tiab] OR "Clinical Pharmacy Information Systems"[Mesh]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MH]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MH]) AND ("Pharmacists"[MH] OR pharmacist*[tiab] OR “clinical pharmacy” [tiab] OR “Pharmaceutical Services”[MH]) AND has abstract)
FIGURA 5. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE
Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata de
maneira independente, considerando como foco principal a seleção de revisões
sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio à decisão
clínica, aplicados a serviços farmacêuticos clínicos.
Consideraram-se CDSS aplicados a serviços farmacêuticos clínicos
(SFC), aqueles destinados ao farmacêutico e seu processo de trabalho,
durante a revisão de medicação, rastreamento em saúde, educação em saúde,
prescrição, monitorização terapêutica, reconciliação, gestão da doença e/ou
acompanhamento farmacoterapêutico (10).
Foram incluídas revisões que investigaram, como objetivo principal ou
secundário, o impacto dos CDSS aplicados aos SFC, em desfechos de
166
processo, como a melhora na qualidade da prescrição e aceitação das
intervenções farmacêuticas; clínicos, relativos ao perfil de efetividade e
segurança; humanísticos, relacionados a possíveis alterações na qualidade de
vida; e econômicos, incluindo estudos de custos e custo-efetividade.
Foram excluídas: 1) revisões narrativas ou descritivas; 2) síntese de fontes
secundárias de dados (overview); 5) revisões que não avaliaram CDSS
aplicados ao farmacêutico; 6) Revisões que avaliaram outros sistemas, como
sistemas de decisão compartilhada, sistemas de administração de
medicamentos e sistema de prescrição eletrônica não integrado a CDSS;
Os diferentes desfechos em processo foram agrupados por
similaridade, e seu impacto classificado como positivo (+); limítrofe ou
inconsistente (+/0), quando houve relato de benefício, entretanto os resultados
da revisão foram contraditórios, sem significância estatística e/ou clínica ou
apresentaram alta heterogeneidade, e; neutro – ausência de impacto (0),
considerando as estatísticas de significância, e na sua ausência o relato dos
autores de cada revisão.
3.2 Extração dos dados
A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,
previamente padronizada pelos autores, considerando modelo ECHO (23),
acrescido de coluna destinada a coleta de desfechos de processo.
3.3 Avaliação da qualidade
A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada
através da escala R-AMSTAR, com utilização de 11 domínios. Escore
percentual foi elencado considerando a pontuação total obtida em relação à
pontuação máxima possível (44 pontos). Revisões com alta heterogeneidade,
que não realizaram meta-análise, tiveram a pontuação relativa e esse domínio
considerada como não aplicável, e desconsiderada do escore máximo possível
(40 pontos nesse caso).
167
Como não existe um ponto de corte estabelecido na literatura para
classificação da qualidade de maneira categórica (baixa / intermediária / alta)
segundo o R-AMSTAR, para evitar classificações arbitrárias, a distribuição das
porcentagens obtidas foi analisada segundo sua mediana e quartis de
distribuição.
168
4 RESULTADOS
A estratégia de busca recuperou incialmente 115 artigos. Quatro
revisões foram excluídas por contarem com uma atualização mais recente,
constante na base de resumos. Após triagem e leitura na íntegra, 11 revisões
sistemáticas atenderam aos critérios de inclusão (Figura 2).
Iden
tific
ação
Tr
iage
m
Elig
ibili
dade
In
clus
ão
Exclusão através da avaliação de título e resumo (n = 85)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 15)*:
Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 3)
Não tratavam sobre CDSS (n = 4)
Estudos que não avaliaram CDSS aplicados a farmácia clínica (n = 10)
Registros identificados na busca Medline
(n = 115)
Registros identificados através de pesquisa em
referências
(n = 0)
Registros após exclusão de RS atualizadas, com versões mais
recentes contempladas na base
(n = 111)
Registros triados
(n = 111)
Artigos avaliados na íntegra
(n = 26)
Artigos incluídos
(n = 11)
FIGURA 5. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
*Durante a seleção os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão
169
Em geral, as revisões sistemáticas incluíram vários desenhos
metodológicos em sua estratégia de busca, incluindo ensaios clínicos
randomizados, não randomizados, estudos quasi-experimentais e
observacionais (16,17,24–29). Três revisões sistemáticas foram direcionadas
exclusivamente a ensaios clínicos randomizados (30–32). Apenas um estudo
foi publicado antes do ano de 2010 (16).
Entre os tipos de CDSS avaliados, frequentemente foram observados
modelos de CDSS integrados a outros sistemas do hospital, como o sistema de
prescrições eletrônicas e prontuário eletrônico (16,17,25–29,31,32).
Considerando os serviços farmacêuticos clínicos, todos os estudos
relataram CDSS aplicados à revisão da farmacoterapia. Cinco revisões
relataram sistemas aplicados a mais de um serviço (17,24–26,28), os demais
serviços mencionados foram: monitorização terapêutica (4 estudos),
acompanhamento farmacoterapêutico (2 estudos), conciliação (1 estudo),
dispensação (1 estudo) e educação em saúde (1 estudo).
A maioria das revisões considerou CDSS aplicados tanto ao ambiente
hospitalar como ambulatorial (5 estudos). Três estudos descreveram CDSS
destinados ao ambiente ambulatorial (atenção primária e farmácia comunitária),
e três estudos descreveram CDSS exclusivamente direcionados ao ambiente
hospitalar.
Todas as revisões incluídas avaliaram impacto dos CDSS em
desfechos de processo (11 estudos), três revisões também avaliaram
desfechos clínicos.
4.1 Impacto dos CDSS em desfechos de processos
Sete revisões relataram melhora em desfechos de processo associada
à utilização do CDSS aplicados a farmácia clínica. O principal benefício foi
relacionado a melhora da qualidade da prescrição.
Três revisões sistemáticas avaliaram o impacto dos CDSS aplicados à
revisão da farmacoterapia na segurança do paciente. Acheampong, 2014
demonstrou que doze dos 42 estudos incluídos apontaram melhora na
qualidade das prescrições. Além disso, um estudo demonstrou diminuição dos
170
atrasos e omissões na dispensação em 2,3% (p<0.001), e dois estudos
prospectivos apontaram redução importante dos erros de medicação (29).
Da mesma forma, Lainer 2013, apontou que a utilização de CDSS
promoveu melhora na qualidade de prescrição, com redução das taxas de
prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (OR
0,84) e medicamentos de alto risco na gestação (OR 0,52, P <0,001) (33). Já
Robertson, 2010 apontou melhora na qualidade da prescrição, em especial
com relação ao aumento do número de prescrições de medicamentos para
profilaxia secundária de eventos cardiovasculares (6 estudos) (34)
Clyne, 2016 em sua revisão avaliando efetividade dos CDSS sobre a
redução de prescrições de medicamentos potencialmente inapropriados para
idosos, apontou que três dos quatro estudos voltados à farmácia clínica
reportaram benefícios significativos na redução da prescrição de medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos (média de melhora de -3.9 para 0.37
no MAI score a favor do grupo intervenção) (30). Em perspectiva semelhante,
Yourman, 2008, também apontou melhora na qualidade da prescrição em
idosos (16).
Tawadrous, 2011 em sua revisão avaliando o impacto dos CDSS
aplicado aos serviços de revisão da farmacoterapia, monitorização terapêutica
e acompanhamento farmacoterapêutico, apontou melhora na qualidade das
prescrições, especialmente com relação ao ajuste de dose para função renal
(35).
Três revisões sistemáticas apontaram benefícios marginais associados
ao uso de CDSS aplicados à farmácia clínica. Gillaizeau, 2013, em sua revisão
avaliando impacto dos CDSS aplicados a dose nos desfechos do paciente,
indicou que apenas 6 dos 42 estudos incluídos envolveram o farmacêutico.
Desses, apenas um apontou benefícios em entibioticoterapia.
Já McKibbon, 2011 em sua revisão avaliando o impacto da tecnologia
de informação sobre o processo de uso de medicamentos, apontou
envolvimento de farmacêuticos em todas as etapas do processo, entretanto
com resultados marginais em desfechos (17). Por fim, Watkins, 2015, em sua
revisão avaliando CDSS aplicados a farmácia comunitária indicou resultados
171
globais moderadamente positivos, entretanto, houve escassez de dados
quantitativos para uma avaliação mais robusta (24).
Duas revisões sistemáticas, com CDSS aplicados aos serviços de
revisão da farmacoterapia indicaram ausência de subsídios para atestar a
afetividade dos CDSS (27,32).
4.2 Impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos
Três revisões sistemáticas avaliaram dos CDSS aplicados aos serviços
farmacêuticos em desfechos clínicos. Todas tiveram foco na segurança do
paciente. Acheampong, 2014, em sua revisão avaliando diferentes
intervenções farmacêuticas, apontou no único estudo que avaliaou o impacto
de CDSS em desfechos clínicos, uma redução da taxa de eventos adversos
preveníveis.
Tawadrous, 2011, em sua revisão avaliando CDSS aplicados a revisão
da farmacoterapia, monitorização terapêutica e acompanhamento
farmacoterapêutico, apontou benefícios na segurança do paciente, com menor
número de reações adversas (2 estudos), menor duração do internamento (1
estudo); diminução da mortalidade (1 estudo); menor incidência de
nefrotoxicidade associada a medicamentos (2 estudos).
Da mesma forma, Robertson, 2010, em sua revisão avaliando o
impacto dos CDSS na segurança da prescrição, apontou em um estudo
redução significativa da pressão aterial sistólica, enquanto que outro apontou
melhora significativa na taxa de fluxo máxima médio em pacientes com DPOC.
4.3 Avaliação de qualidade
A avaliação da qualidade das revisões sistemáticas incluídas está
apresentada na tabela 5.3. A mediana do escore percentual segundo o R-
AMSTAR das revisões foi de 70% (IIQ 25-75%, 60,0-77,5%), refletindo boa
qualidade metodológica. Devido à alta heterogeneidade, apenas um estudo
realizou meta-análise.
172
TABELA 5. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)
Autor, ano Período de busca
Nº de estudos incluídos
Design metodológico dos estudos
incluídos Ambiente Tipos de CDSS
avaliados Serviço / Atividade
farmacêutica em que o CDSS é aplicado
Acheampong, 2014 Até abril de
2013 42
ECR; ECNR; quasi-
experimental; estudos
observacionais
Hospitais Integrado ao sistema de
prescrição eletrônica Revisão da
farmacoterapia
Clyne, 2016 Até janeiro
de 2015 12 ECR
Serviços de atenção primária à saúde
Algoritmos de softwares Revisão da
farmacoterapia
Gillaizeau, 2013 Até janeiro
de 2013 42
ECR, ECNR e quasi-
experimenta Hospitais
- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica - Sistemas de alerta
Revisão da farmacoterapia;
monitorização terapêutica
Lainer, 2013 Até março de 2011
10 ECR Serviços de atenção
primária
- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica
- Sistema de informação para gestão farmacêutica
Revisão da farmacoterapia
Manias, 2014 Até abril de
2014 34
ECR; ECNR; coortes e casos-
controle
Unidades de terapia intensiva pediátrica
Integrado ao sistema de prescrição eletrônica
Revisão da farmacoterapia
McKibbon, 2011 Até
setembro de 2009
428 ECR; coortes;
casos-controle e série de casos
Hospitais; ambulatórios; departamentos de
emergência; instituições de longa permanência; farmácias e domicílios
- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica;
- Integrado ao prontuário do paciente;
- Sistemas de alerta; Lembretes (reminders)
Revisão da farmacoterapia;
conciliação terapêutica; dispensação;
monitoramento terapêutico
173
TABELA 5. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Período de busca
Nº de estudos incluídos
Design metodológico dos estudos
incluídos Ambiente Tipos de CDSS
avaliados Serviço / Atividade
farmacêutica em que o CDSS é aplicado
McKibbon, 2012 NR 87 ECR Hospitais e ambulatórios Integrado ao sistema de
prescrição eletrônica Revisão da
farmacoterapia
Robertson, 2010 1990-
março de 2009
21
ECR; ECNR e análises de série
de tempo interrompida
Hospitais e ambulatórios
- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica;
- Integrado ao prontuário do paciente;
- Sistemas de alerta
Revisão da farmacoterapia; educação em saúde; monitorização
terapêutica; acompanhamento
farmacoterapêutico
Tawadrous, 2011 Até outubro
de 2010 17
ECR; coortes e análises de
séries temporais alternadas
Hospitais e ambulatórios CDSS manuais e computadorizados
Revisão da farmacoterapia;
monitorização terapêutica; acompanhamento
farmacoterapêutico
Watkins, 2015 Até 9 de
novembro de 2014
19
ECR; ECNR; quasi-
experimental; coorte
Farmácia comunitária NR Educação em saúde e
revisão da farmacoterapia
Yourman, 2008 Janeiro de 1980- julho
de 2017 10
ECR; coortes e quasi-
experimental Hospitais e ambulatórios
- Integrado ao prontuário do paciente;
- Lembretes (pop-up reminders);
- Sistemas de alerta
Revisão da farmacoterapia
Legenda: CDSS - Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; ECNR: Ensaio Clínico Não Randomizado; NR: não relatado
174
TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Desfechos de Processo (DP) Desfechos Clínicos (DC) Humanísticos e/ou Econômicos
Efeito Global
Acheampong, 2014
Impacto do CDSS sobre a segurança do tratamento (redução
de erros de medicação e reações
adversas a medicamentos)
Melhoria na qualidade das prescrições (12 estudos); Um estudo demonstrou diminuição dos
atrasos e omissões na dispensação em 2,3% (p<0.001). Dois estudos prospectivos apontaram redução importante dos erros de medicação (1- 90% dos erros de medicação foram evitados 2-
190,5 x 62,5 por 1000 pacientes, p<0.001)
Um único estudo avaliou o impacto do CDSS em desfechos clínicos redução da taxa de
eventos adversos preveníveis. +
Clyne, 2016
Efetividade do CDSS sobre a redução de
prescrições de medicamentos potencialmente
inapropriados para idosos
Três, dos 4 estudos que incluíam o farmacêutico, reportaram melhora significativa na redução da prescrição de medicamentos potencialmente
inapropriados para idosos (média de melhora de -3.9 para 0.37 no MAI score a favor do grupo
intervenção)
+
Gillaizeau, 2013
Impacto do sistema informatizado na
dosagem de fármacos sobre os resultados
no paciente
Dos 42 estudos, somente 6 envolveram o farmacêutico. Um deles (Leehey 1993)
demonstrou que houve maior sucesso na resposta à antibioticoterapia com a inserção do programa de farmacocinética (RR 1,12, IC 95%
1,03-1,23).
+/-
Lainer, 2013
Impacto do CDSS sobre a redução de
erros de medicação e eventos adversos
Melhoria na qualidade de prescrição redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados idosos (OR 0,84 (IC 95%: 0,75-0,94), P = 0,002) e medicamentos de alto risco na gestação (OR 0,52 (IC 95%: 0,43-0,63), P
<0,001).
+
Manias, 2014
Impacto do CDSS na redução de erros de
medicação em unidades de terapia intensiva pediátrica
Não houve diferença na redução significativa na ocorrência de erros de prescrição (RR: 0.39
(95% CI = 0.10, 1.51) 0
175
TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)
Autor, ano Foco da revisão Desfechos de Processo (DP) Desfechos Clínicos (DC) Humanísticos e/ou Econômicos
Efeito Global
McKibbon, 2011
Impacto sobre a tecnologia de
informação da saúde em todas as fases do
processo de gerenciamento da
medicação
Envolvimento do farmacêutico nos processos de: prescrição (13 estudos); ordens de comunicação
(6 estudos); dispensação (5 estudos); administração; monitoramento (1 estudo); conciliação (1). Melhora nos processos de
prescrição e monitoramento principalmente em ambientes hospitalares.
+/-
McKibbon, 2012
Impacto sobre a tecnologia de
informação da saúde em todas as fases do
processo de gerenciamento da
medicação
Sem diferenças significativas quanto aos processos de uso de medicamentos.
0
Robertson, 2010
Impacto do CDSS sobre aspectos relacionados à segurança na
prescrição
Melhoria na qualidade da prescrição, em especial com relação ao aumento do número de
prescrições de medicamentos para profilaxia secundária de eventos cardiovasculares (6
estudos)
Um estudo demonstrou redução significativa da pressão aterial
sistólica, enquanto que outro apontou melhora significativa na taxa de fluxo
máxima médio em pacientes com DPOC
+
Tawadrous, 2011
Impacto sobre a prescrição de
medicamentos que necessitam de ajuste
de acordo com a função renal
Melhora na qualidade das prescrições, especialmente com relação ao ajuste de dose
par função renal
Menor número de reações adversas (2 estudos); menor duração do internamento (1
estudo); diminução da mortalidade (1 estudo); menor incidência de nefrotoxicidade (2
estudos).
+
176
TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE
MEDICAMENTOS (CONCLUSÃO)
Autor, ano Foco da revisão Desfechos de Processo (DP) Desfechos Clínicos (DC) Humanísticos e/ou Econômicos
Efeito Global
Watkins, 2015 Efetividade do CDSS
sobre o serviço na farmácia comunitária
Os principais serviços oferecidos foram relacionados à educação em saúde (20 estudos).
Os resultados globais foram moderadamente positivos (n = 17), porém há escassez de dados
quantitativos.
+/-
Yourman, 2008
Impacto do CDSS na melhoria da qualidade
da prescrição de medicamentos para
idosos
Melhoria na qualidade da prescrição. 1) Um estudo coorte apontou que a taxa de
alteração do médico com base nas sugestões de farmacêutico foi de 24% (5860 / 24,266
recomendações); 15% dos alertas resultaram em mudanças imediatas e 9% das mudanças foram
consideradas em uma visita posterior ao paciente 2) Um ECR demonstrou redução na utilização de
medicamentos potencialmente inapropriados (2,2% para 1,8%, p=0.002)
+
177
TABELA 5. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS DE ACORDO COM SCORE R-AMSTAR
Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 % Escore
Acheampong, 2014 3 4 4 1 1 4 1 1 NA 1 4 60,00 Clyne, 2016 3 4 4 4 1 2 3 2 NA 2 3 70,00 Gillaizeau, 2013 3 4 4 4 4 4 4 3 4 1 4 88,64 Lainer, 2013 3 4 4 3 3 4 4 2 NA 1 4 80,00 Manias, 2014 3 4 4 1 2 4 3 2 NA 1 4 70,00 McKibbon, 2011 3 4 4 4 4 3 2 3 NA 2 2 77,50 McKibbon, 2012 3 2 1 4 1 3 2 2 NA 1 4 57,50 Robertson, 2010 3 4 4 1 1 4 2 1 NA 1 3 60,00 Tawadrous, 2011 3 4 4 1 1 1 2 3 NA 1 4 60,00 Watkins, 2015 4 4 3 2 1 4 3 3 NA 2 3 72,50 Yourman, 2008 3 4 4 1 1 3 1 1 NA 2 2 55,00
178
5 DISCUSSÃO
A aliança entre tecnologia da informação e farmácia clínica apresenta
potencial para otimizar os serviços farmacêuticos clínicos, e melhorar a
qualidade do cuidado prestado aos pacientes, entretanto tal questão têm sido
pouco investigada na literatura. Nesta overview, de maneira inovadora, foi
realizado um mapeamento dos desfechos associados a essa “união” de
intervenções.
Nossos resultados demonstraram que a revisão da farmacoterapia foi o
SFC onde esses sistemas foram mais utilizados, tanto no ambiente hospitalar,
como ambulatorial. A maioria das revisões indicou um resultado global positivo
no que tange a benefícios em desfechos de processo, como melhora a
qualidade da prescrição, com redução de erros de medicação, redução da
prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos e
melhora no perfil de ajuste de dose relacionado à função renal.
A utilização de CDSS em outros SFC, que não a revisão da
farmacoterapia, foi pouco relatada, e os resultados, poucos conclusivos. Tal
achado salienta a necessidade de investigação aprofundada sobre tal questão
em estudos primários a fim de estabelecer, de maneira robusta e confiável,
quais SFC podem ser beneficiados pela implantação dos CDSS.
Em consonância com nossos resultados, socping overview realizada
por Mickan e colaboradores, avaliando o impacto da tecnologia da informação,
através da utilização de computadores portáteis, integrados ou não a um
CDSS, utilizados por farmacêuticos ou médicos, indicou melhora na qualidade
da documentação das informações do paciente, menores taxas de erros de
medicação e melhora na tomada de decisão (36).
Sob outra perspectiva, tendo como foco a mudança de comportamento
dos profissionais da atenção primária, overview realizada por Chauhan, 2017,
também apontou potenciais benefícios dos CDSS para médicos, farmacêuticos
e enfermeiros (37).
Apenas três revisões sistemáticas avaliaram o impacto de CDSS
aplicados à SFC em desfechos clínicos, e o principal benefício relatado, apesar
179
de incipiente, foi relacionado à segurança do paciente, com redução na taxa de
eventos adversos preveníveis. Nenhuma das revisões incluídas avaliou
desfechos clínicos e econômicos. Esses resultados revelam também a
necessidade de investigações complementares, de forma a identificar o real
potencial dos CDSS e as características necessárias para o seu bom
desempenho na promoção de melhores desfechos aos pacientes.
Outra questão a ser considerada, é o impacto do serviço da revisão de
medicação em desfechos clínicos, que também é incipiente. Uma revisão
sistemática de 2017, com inclusão de 31 ensaios clínicos randomizados,
apontou que, apesar de inúmeros benefícios em desfechos de processo, não
houve mudança em desfechos clínicos e humanísticos.
Uma limitação da presente overview relaciona-se à utilização de um
único buscador, o Medline. Entretanto, acreditamos que essa tenha sido
minimizada considerando a ampla indexação de periódicos voltados a área da
saúde nessa base. Além disso, por se tratar de uma revisão sistemática de
revisões sistemáticas, e os estudos incluídos terem incluídos várias outras
bases, acreditamos que o viés de seleção tenha sido atenuado.
Em suma, nossos resultados reiteram o potencial dos CDSS aplicados
a farmácia clínica na otimização da farmacoterapia e melhora de desfechos de
processo. Entretanto, seu impacto em desfechos clínicos ainda é incipiente.
180
6 CONCLUSÃO
Os sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica, aplicados a
farmácia clínica, foram associados à melhora de desfechos de processo
na maioria das revisões sistemáticas incluídas nesse mapeamento;
O principal serviço farmacêutico clínico onde os CDSS foram
incorporados foi à revisão de medicação;
O impacto de CDSS aplicados à farmácia clínica em desfechos clínicos
ainda é pouco estudado, mas parece haver benefícios para segurança
do paciente, com possível redução na taxa de eventos adversos
medicamentos evitáveis;
A aplicação dos CDSS em outros serviços farmacêuticos clínicos, que
não a revisão de medicação, bem como seu impacto em desfechos
humanísticos e econômicos ainda representam lacunas científicas, que
requerem investigações complementares.
181
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186
CAPÍTULO 6
Considerações finais e implicações para a prática clínica
187
1 CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA
Os computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS) representam
intervenções promissoras para a melhora da qualidade do cuidado e desfechos
do paciente. Entretanto seu impacto em desfechos do paciente ainda é
controverso. Tal situação traz à tona uma série de questões, tais como: Por
que alguns sistemas funcionam e outros não? Em qual contexto esses
sistemas devem ser aplicados? Será que esses sistemas são efetivos na
perspectiva dos serviços farmacêuticos clínicos?
Ao longo da tese, elaboramos uma síntese de evidências, a fim de
auxiliar os profissionais de saúde na resposta a estas questões.
Dentre as nossas conclusões merece menção, a influência das
características do sistema e sua performance. Identificamos 22 características
importantes (9 essenciais e 13 desejáveis), considerando tanto aquelas que
influenciam no desempenho do sistema em desfechos dos pacientes, questão
já avaliada por outros autores; como de maneira inovadora aquelas que
interferem na adesão e aceitação dos profissionais de saúde em relação ao
sistema implantado. Essas questões podem organizadas na forma de um
checklist, como apresentado abaixo, a fim de auxiliar profissionais de saúde e
gestores.
O cumprimento dessas características deve ser considerado no
desenho e reestruturação de sistemas mais efetivos. Como realizamos uma
síntese de fontes secundárias, não realizamos a correlação direta entre a
presença individual das características elencadas como importantes e a
ocorrência dos desfechos propriamente ditos, visto que tal questão foi
amplamente avaliada pelos estudos incluídos.
Dentre as características essenciais, a provisão automática de
recomendações, a provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada
de decisão e a provisão de recomendação e não apenas avaliação foram
mencionadas por várias revisões, o que inferiu a importância da sua
observância na prática clínica.
188
Outro achado interessante é que os sistemas desenvolvidos localmente
(in-house) pareceram apresentar maior efetividade, dado surpreendente, já que
contamos com CDSS comerciais renomados, como o UpToDate e o Dynamed.
Entretanto, acreditamos que tal questão não teve relação direta com a
qualidade da base de dados, apesar de a provisão de informações baseadas
em evidências ter sido considerada essencial, e sim com a aceitação e adesão
da equipe.
Vale mencionar que o treinamento periódico da equipe, com feedback
e participação e a avaliação de problemas de usabilidade durante o uso do
sistema foram características desejáveis. Além disso também podemos apontar
uma relação entre participação e acompanhamento da elaboração do sistema e
facilidade de uso – o que também influencia na taxa de sucesso do sistema.
Em suma, apesar de fornecermos um mapeamento das características
a serem determinantes do desempenho dos CDSS, a relação prática entre as
características também deve ser considerada.
A partir do nosso levantamento, a hipótese levantada é que quanto
maior a observância das características elencadas como importantes, sejam
elas essenciais ou desejáveis, maior a probabilidade de desempenho do
sistema. Entretanto, destacamos, que nenhuma das revisões incluídas avaliou
essa mesma constelação de características conjuntamente, portanto estudos
posteriores nesse sentido ainda são necessários para confirmar ou refutar
nossa hipótese.
Implicância para prática clínica do capítulo 2 – Características preditoras do sucesso dos CDSS: A observância das características com potencial para
otimizar a performance e aceitação dos CDSS pode estimular o
desenvolvimento de novos sistemas e a reestruturação dos vigentes, a fim de
obter benefícios mais consistentes ao paciente.
No capítulo 3 e 4 realizamos uma avaliação do impacto dos CDSS
aplicados ao processo de uso de medicamentos em desfechos do paciente
(processo, clínicos humanísticos e econômicos).
189
Nossos achados demonstraram que a maioria CDSS aplicados ao uso
de medicamentos (62%) demonstrou benefícios em desfechos de processo. As
etapas de prescrição e administração foram particularmente beneficiadas pela
introdução de sistemas de apoio a decisão clínica, e devem ser priorizadas
para a sua implantação.
Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora
da na qualidade da prescrição, redução da taxa de erros de medicação, adesão
a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, tratamento e solicitação de
exames clínicos.
Já na avaliação de desfechos clínicos, humanísticos e econômicos,
descobrimos que menos de 50% (14/32 – 43,75%) das revisões incluídas
apresentaram impacto positivo em algum desfecho do paciente. Os principais
benefícios foram relacionados aos desfechos clínicos, tais como redução na
morbidade por doenças crônicas, em especial doenças cardiovasculares e
seus fatores de risco, e melhora na segurança do paciente, com menores taxas
de eventos adversos a medicamentos. Ficou evidente a necessidade de
estudos adicionais para avaliação de desfechos humanísticos e econômicos
relacionados ao uso dos CDSS, visto a incipiência da literatura nesse sentido.
Implicância para prática clínica capítulo 3 e 4 – CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos: A implantação de CDSS pode melhorar
a qualidade do cuidado prestado ao paciente, através de desfechos de
processo. Eles também podem apresentar benefícios na redução de morbidade
e parecem melhorar a segurança do paciente, entretanto o benefício em
mortalidade é menos estabelecido. Ainda são necessárias investigações
adicionais quanto ao impacto dos CDSS em desfechos humanísticos e
econômicos.
Por fim durante a avaliação do impacto dos CDSS aplicados a farmácia
clínica, percebemos uma escasses de estudos, evidenciada já na busca inicial,
que nos trouxe apenas 115 artigos. Como achados destacamos a
aplicabilidade dos CDSS na revisão da farmacoterapia, tanto no ambiente
hospitalar, como ambulatorial.
190
Bem como nos CDSS aplicados ao processo de UM, a maioria das
revisões incluídas nessa etapa apontou resultado global positivo em desfechos
de processo, com melhora a qualidade da prescrição, redução de erros de
medicação, redução da prescrição de medicamentos potencialmente
inapropriados e melhora no perfil de ajuste de dose relacionado à função renal.
Contudo apenas três revisões avaliaram o impacto desses sistemas em
desfechos clínicos, e nenhuma das revisões incluídas avaliou desfechos
clínicos e econômicos.
Implicância para prática clínica capítulo 5 – CDSS aplicados a farmácia clínica: Nossos resultados reiteram o potencial dos CDSS aplicados a farmácia
clínica na otimização da farmacoterapia e melhora de desfechos de processo.
Entretanto, seu impacto em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos
precisa ser melhor estudado.
I
APÊNDICES
II
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Acheampong et al. Medication safety strategies in hospitals--a systematic review
2014 Int J Risk Saf Med 25214157 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Adini et al. Load index model: An advanced tool to support decision making during mass-casualty incidents
2015 J Trauma Acute Care Surg 25710436 Não é Revisão Sistemática
Adler-Milstein et al. The cost of information technology-enabled diabetes management
2007 Dis Manag 17590142 Não é Revisão Sistemática
Ahmadian et al.
The role of standardized data and terminological systems in computerized clinical decision support systems: literature review and survey
2011 Int J Med Inform 21168360 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Alldred et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes
2013 Cochrane Database Syst Rev
23450597 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Aslakson et al. Promoting perioperative advance care planning: a systematic review of advance care planning decision aids
2015 J Comp Eff Res 26346494 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Aspry et al.
Effect of health information technology interventions on lipid management in clinical practice: a systematic review of randomized controlled trials
2013 J Clin Lipidol 24314354 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Augestad et al.
Standards for reporting randomized controlled trials in medical informatics: a systematic review of CONSORT adherence in RCTs on clinical decision support
2012 J Am Med Inform Assoc 21803926 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Balust J, Macario A Can anesthesia information management systems improve quality in the surgical suite?
2009 Curr Opin Anaesthesiol 19390248 Não é Revisão Sistemática
Banning M A review of clinical decision making: models and current research
2008 J Clin Nurs 17331095 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Barker et al. Interventions to improve hearing aid use in adult auditory rehabilitation
2014 Cochrane Database Syst Rev
25019297
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Modelo de Cuidado Crônico
III
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Baron JM, Dighe AS The role of informatics and decision support in utilization management
2014 Clin Chim Acta 24084507 Não é Revisão Sistemática
Bartelmes et al. Methods for assessment of innovative medical technologies during early stages of development
2009 GMS Health Technol Assess
21289902 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Bartels et al. Evidence-based practices in geriatric mental health care
2002 Psychiatr Serv 12407270 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Bayoumi et al. The effectiveness of computerized drug-lab alerts: a systematic review and meta-analysis
2014 Int J Med Inform 24793784 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Bejaimal et al. Finding and evaluating renal evidence: bridging the knowledge gap
2012 Adv Chronic Kidney Dis 22364795 Não é Revisão Sistemática
Bekhuis et al. Feature engineering and a proposed decision-support system for systematic reviewers of medical evidence
2014 PLoS One 24475099 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Bentley et al. A psychiatric medication decision support guide for social work practice with pregnant and postpartum women
2014 Soc Work 25365831
Não é Revisão Sistemática
Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Berlin et al. A taxonomic description of computer-based clinical decision support systems
2006 J Biomed Inform 16442854 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Black et al. The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview
2011 PLoS Med 21267058 Revisão de fontes secundárias
Boaz et al. Effective implementation of research into practice: an overview of systematic reviews of the health literature
2011 BMC Res Notes 21696585 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Body et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose
2011 Emerg Med J 21436332 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Bonney W Is it appropriate, or ethical, to use health data collected for the purpose of direct patient care
2009 Stud Health Technol Inform
19380924 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
IV
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão to develop computerized predictive decision support tools?
Boyle et al. Use of electronic health records to support smoking cessation
2014 Cochrane Database Syst Rev
25547090 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Braithwaite et al. Using the Internet to conduct surveys of health professionals: a valid alternative?
2003 Fam Pract 14507796 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Brand et al. A review of hospital characteristics associated with improved performance
2012 Int J Qual Health Care 22871420 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Brenner et al. Effects of health information technology on patient outcomes: a systematic review
2015 J Am Med Inform Assoc 26568607 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Bryan C, Boren SA
The use and effectiveness of electronic clinical decision support tools in the ambulatory/primary care setting: a systematic review of the literature
2008 Inform Prim Care 18713524 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Bryant et al. Drug interaction alert override rates in the Meaningful Use era: no evidence of progress
2014 Appl Clin Inform 25298818 Não é Revisão Sistemática
Bullard et al. Informatics and knowledge translation 2007 Acad Emerg Med 17967961 Não é Revisão Sistemática
Buntin et al. The benefits of health information technology: a review of the recent literature shows predominantly positive results.
2011 Health Aff 21383365 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Camp et al.
Safe and effective prescription of exercise in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: rationale and methods for an integrated knowledge translation study
2013 Can Respir J 23936887 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
Optimal Warfarin Management for Prevention of Thromboembolic Events in Patients with Atrial Fibrillation [Internet].
2011
24278997 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Carter et al. The role of nursing leadership in integrating clinical nurse specialists and nurse practitioners in healthcare delivery in Canada
2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478692 Não é Revisão Sistemática
Charles et al. Can utilizing a computerized provider order 2014 Perspect Health Inf Manag 25593568 Não aplicado ao processo de
V
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão entry (CPOE) system prevent hospital medical errors and adverse drug events?
uso de medicamentos
Cheung et al.
The organizational and clinical impact of integrating bedside equipment to an information system: a systematic literature review of patient data management systems (PDMS)
2015 Int J Med Inform 25601332 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Chuang et al. Considering clustering: a methodological review of clinical decision support system studies
2000 Proc AMIA Symp 11079862 Não é Revisão Sistemática
Cleveringa et al.
Computerized decision support systems in primary care for type 2 diabetes patients only improve patients' outcomes when combined with feedback on performance and case management: a systematic review
2013 Diabetes Technol Ther 23360424 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Clyne et al.
Electronic prescribing and other forms of technology to reduce inappropriate medication use and polypharmacy in older people: a review of current evidence
2012 Clin Geriatr Med 22500545 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Cohen SM, Kataoka-Yahiro M
Themes in the literature related to cardiovascular disease risk reduction
2009 J Cardiovasc Nurs 21206349 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Coiera et al. The safety and quality of decision support systems
2006 Yearb Med Inform 17051290 Não é Revisão Sistemática
Conroy et al. Interventions to reduce dosing errors in children: a systematic review of the literature
2007 Drug Saf 18035864 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Cooper et al. Does computer-aided clinical decision support improve the management of acute abdominal pain? A systematic review
2011 Emerg Med J 21045220 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Coylewright et al.
Impact of sociodemographic patient characteristics on the efficacy of decision AIDS: a patient-level meta-analysis of 7 randomized trials
2014 Circ Cardiovasc Qual Outcomes
24823953
Não é Revisão Sistemática
Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
VI
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Cresswell et al. Computerised decision support systems for healthcare professionals: an interpretative review
2012 Inform Prim Care 23710776 Revisão de fontes secundárias
Cuggia et al. Comparing semi-automatic systems for recruitment of patients to clinical trials
2011 Int J Med Inform 21459664 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Damiani et al. The effectiveness of computerized clinical guidelines in the process of care: a systematic review
2010 BMC Health Serv Res 20047686 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Delpierre et al.
A systematic review of computer-based patient record systems and quality of care: more randomized clinical trials or a broader approach?
2004 Int J Qual Health Care 15375102 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Dempsey E et al. Standardised formal resuscitation training programmes for reducing mortality and morbidity in newborn infants
2015 Cochrane Database Syst Rev
26337958 Não é Revisão Sistemática
DiCenso et al. Advanced practice nursing in Canada: overview of a decision support synthesis
2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478685 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Dixon et al. Towards public health decision support: a systematic review of bidirectional communication approaches
2013 J Am Med Inform Assoc 23467470 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Doern CD Integration of technology into clinical practice 2013 Clin Lab Med 23931845 Não é Revisão Sistemática
Donald et al. Clinical nurse specialists and nurse practitioners: title confusion and lack of role clarity
2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478694
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Dorr et al. Informatics systems to promote improved care for chronic illness: a literature review
2007 J Am Med Inform Assoc 17213491 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Durand et al. Minimum standards for the certification of patient decision support interventions: feasibility and application
2015 Patient Educ Couns 25577469
Não é Revisão Sistemática
Outros Sistemas de Informação – voltados ao
VII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão paciente ou a decisão compartilhada
Durand MA, Boivin J, Elwyn G
A review of decision support technologies for amniocentesis
2008 Hum Reprod Update 18772266 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Edmonson et al.
Context, automated decision support, and clinical practice guidelines: does the literature apply to the United States practice environment?
2007 Int J Med Inform 16524767 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
El-Gayar et al. (1) A systematic review of IT for diabetes self-management: are we there yet?
2013 Int J Med Inform 23792137 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
El-Gayar et al. (2) Mobile applications for diabetes self-management: status and potential
2013 J Diabetes Sci Technol 23439183 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
El-Kareh et al. Use of health information technology to reduce diagnostic errors
2013 BMJ Qual Saf 23852973 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Elson RB, Connelly DP
Computerized decision support systems in primary care
1995 Prim Care 7617792 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Elwyn et al. Many miles to go ...: a systematic review of the implementation of patient decision support interventions into routine clinical practice
2013 BMC Med Inform Decis Mak
24625083 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Enticott et al.
A review on decision support for massive transfusion: understanding human factors to support the implementation of complex interventions in trauma
2012 Transfusion 22500470 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Epstein et al.
Influencing Anesthesia Provider Behavior Using Anesthesia Information Management System Data for Near Real-Time Alerts and Post Hoc Reports
2015 Anesth Analg 26262500 Não é Revisão Sistemática
Estabrooks et al. Decision aids: are they worth it? A systematic review
2001 J Health Serv Res Policy 11467275 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a
VIII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decisão compartilhada
Ferrusi et al. Do economic evaluations of targeted therapy provide support for decision makers?
2011 J Oncol Pract 21886518 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Ferrusi et al. Do economic evaluations of targeted therapy provide support for decision makers?
2011 Am J Manag Care 21711079 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Fieschi et al. Medical decision support systems: old dilemmas and new paradigms?
2003 Methods Inf Med 12874649 Não é Revisão Sistemática
Fischer et al.
Impact of health information technology interventions to improve medication laboratory monitoring for ambulatory patients: a systematic review
2010 J Am Med Inform Assoc 20962124 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Flynn et al. Engaging patients in health care decisions in the emergency department through shared decision-making: a systematic review
2012 Acad Emerg Med 22853804 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Fraenkel DJ Clinical information systems in intensive care 1999 Crit Care Resusc 16603000 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Furuno et al. Economics of infection control surveillance technology: cost-effective or just cost?
2008 Am J Infect Control 18374206 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Gadd et al.
Identification of design features to enhance utilization and acceptance of systems for Internet-based decision support at the point of care
1998 Proc AMIA Symp 9929188 Não é Revisão Sistemática
Gee et al. The eHealth Enhanced Chronic Care Model: a theory derivation approach
2015 J Med Internet Res 25842005 Modelo de Cuidado Crônico
Geibert RC Using diffusion of innovation concepts to enhance implementation of an electronic health record to support evidence-based practice
2006 Nurs Adm Q 16878005 Não é Revisão Sistemática
Georgiou et al. The impact of computerized provider order entry systems on medical-imaging services: a systematic review
2011 J Am Med Inform Assoc 21385821 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Georgiou et al. The impact of computerised physician order entry systems on pathology services: a
2007 Int J Med Inform 16567121 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
IX
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão systematic review
Goddard et al. Decision support and automation bias: methodology and preliminary results of a systematic review
2011 Stud Health Technol Inform
21335679 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Goddard et al. Automation bias: a systematic review of frequency, effect mediators, and mitigators
2012 J Am Med Inform Assoc 21685142 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Goetghebeur et al.
Combining multicriteria decision analysis, ethics and health technology assessment: applying the EVIDEM decision-making framework to growth hormone for Turner syndrome patients
2010 Cost Eff Resour Alloc 20377888 Não é Revisão Sistemática
Goldzweig et al. Costs and benefits of health information technology: new trends from the literature
2009 Health Aff 19174390 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Goldzweig et al. Electronic health record-based interventions for improving appropriate diagnostic imaging: a systematic review and meta-analysis
2015 Ann Intern Med 25894025 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Gooch P, Roudsari A
Computerization of workflows, guidelines, and care pathways: a review of implementation challenges for process-oriented health information systems
2011 J Am Med Inform Assoc 21724740
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Graham ID, Tetroe J Some theoretical underpinnings of knowledge translation
2007 Acad Emerg Med 17967955 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Gravel et al.
Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals' perceptions
2006 Implement Sci 16899124 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Gravolin et al. Interventions to support the decision-making process for older people facing the possibility of long-term residential care
2007 Cochrane Database Syst Rev
17636790 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Greenwood et al. Telehealth Remote Monitoring Systematic Review: Structured Self-monitoring of Blood Glucose and Impact on A1C
2014 J Diabetes Sci Technol 24876591 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
X
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Grindrod et al. What interventions should pharmacists employ to impact health practitioners' prescribing practices?
2006 Ann Pharmacother 16896025 Revisão de fontes secundárias
Groeben et al. [Treatment of nonmetastatic prostate cancer: a systematic review of interactive, personalized patient decision aids]
2014 Urologe A 24903837 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Grover et al. An overview of chronic disease models: a systematic literature review
2015 Glob J Health Sci 25716407 Modelo de Cuidado Crônico
Gurses AP, Xiao Y A systematic review of the literature on multidisciplinary rounds to design information technology
2006 J Am Med Inform Assoc 16501176 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Haines A, Jones R Implementing findings of research 1994 BMJ 8019284 Não é Revisão Sistemática
Handler et al.
A systematic review of the performance characteristics of clinical event monitor signals used to detect adverse drug events in the hospital setting
2007 J Am Med Inform Assoc 17460130 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Harbeck et al.
Tumor-associated proteolytic factors uPA and PAI-1: critical appraisal of their clinical relevance in breast cancer and their integration into decision-support algorithms
2007 Crit Rev Clin Lab Sci 17364692 Não é Revisão Sistemática
Hart J, Halpern SD Default options in the ICU: widely used but insufficiently understood
2014 Curr Opin Crit Care 25203352 Não é Revisão Sistemática
Haskins et al. Validation and impact analysis of prognostic clinical prediction rules for low back pain is needed: a systematic review
2015 J Clin Epidemiol 25804336 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Haynes RB, Wilczynski NL
Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: methods of a decision-maker-researcher partnership systematic review
2010 Implement Sci 20181104 Não é Revisão Sistemática
Heesen et al. Decisions on multiple sclerosis immunotherapy: new treatment complexities urge patient
2011 J Neurol Sci 20920815 Não é Revisão Sistemática
XI
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão engagement Não é Sistema
Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Henry SB Nursing informatics: state of the science 1995 J Adv Nurs 8675874 Não é Revisão Sistemática
Herman et al. Pain management interventions in the nursing home: a structured review of the literature
2009 J Am Geriatr Soc 19558481 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Hibbs et al. The impact of electronic decision support on transfusion practice: a systematic review
2015 Transfus Med Rev 25535095 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Hickman et al. Use of the physician orders for life-sustaining treatment program in the clinical setting: a systematic review of the literature
2015 J Am Geriatr Soc 25644280 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Hobbs et al. A review of near patient testing in primary care 1997 Health Technol Assess 9483154 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Hodgkinson et al. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults
2006 Int J Evid Based Healthc 21631752 Não é Revisão Sistemática
Holbrook et al.
Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
2012 Chest 22315259 Não é Revisão Sistemática
Horey et al. Interventions for supporting pregnant women's decision-making about mode of birth after a caesarean
2013 Cochrane Database Syst Rev
23897547 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Horsky et al. Interface design principles for usable decision support: a targeted review of best practices for clinical prescribing interventions
2012 J Biomed Inform 22995208 Não é Revisão Sistemática
Horvath AR
From evidence to best practice in laboratory medicine
2013 Clin Biochem Rev 24151341 Não é Revisão Sistemática
Iwaya et al. Mobile health in emerging countries: a survey of research initiatives in Brazil
2013 Int J Med Inform 23410658
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a
XII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Decisão Clínica
Jackson et al. A systematic review of decision support needs of parents making child health decisions
2008 Health Expect 18816320 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Jaspers et al.
Effects of clinical decision-support systems on practitioner performance and patient outcomes: a synthesis of high-quality systematic review findings
2011 J Am Med Inform Assoc 21422100 Revisão de fontes secundárias
Jenkins et al. Effectiveness of interventions designed to reduce the use of imaging for low-back pain: a systematic review
2015 CMAJ 25733741 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Jia et al. Literature review on clinical decision support system reducing medical error
2014 J Evid Based Med 25156831 Revisão de fontes secundárias
Jones et al.
Translating research into practice for healthcare providers: the American Heart Association's strategy for building healthier lives, free of cardiovascular diseases and stroke
2008 Circulation 18625892 Não é Revisão Sistemática
Jones et al. Health information technology: an updated systematic review with a focus on meaningful use
2014 Ann Intern Med 24573664 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Joshy G, Simmons D
Diabetes information systems: a rapidly emerging support for diabetes surveillance and care
2006 Diabetes Technol Ther 17037973 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Kaki et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review
2011 J Antimicrob Chemother 21460369 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Kaltenthaler et al. Reviewing the evidence to inform the population of cost-effectiveness models within health technology assessments
2013 Value Health 23947977 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Kashiouris et al. Diagnostic performance of electronic syndromic surveillance systems in acute care: a systematic review
2013 Appl Clin Inform 23874359 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Kastner M, Straus Clinical decision support tools for osteoporosis 2008 J Gen Intern Med 18836782 Não é Sistema Computadorizado
XIII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão SE disease management: a systematic review of
randomized controlled trials de apoio a Decisão Clínica
Katz et al. The 'CaP Calculator': an online decision support tool for clinically localized prostate cancer
2010 BJU Int 20346051 Não é Revisão Sistemática
Kawamoto et al.
Clinical information system services and capabilities desired for scalable, standards-based, service-oriented decision support: consensus assessment of the Health Level 7 clinical decision support Work Group
2012 AMIA Annu Symp Proc 23304315 Não é Revisão Sistemática
Kawamoto et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success
2005 BMJ 15767266 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Kawamoto K, Lobach DF
Clinical decision support provided within physician order entry systems: a systematic review of features effective for changing clinician behavior
2003 AMIA Annu Symp Proc 14728195 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Kent M, Vickers AJ A systematic literature review of life expectancy prediction tools for patients with localized prostate cancer
2015 J Urol 25463998 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Khajouei R, Jaspers MW
CPOE system design aspects and their qualitative effect on usability
2008 Stud Health Technol Inform
18487749 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Kho et al. Use of handheld computers in medical education. A systematic review
2006 J Gen Intern Med 16704405 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Kilsdonk et al. Factors known to influence acceptance of clinical decision support systems
2011 Stud Health Technol Inform
21893732 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Knape et al. A UML approach to process modelling of clinical practice guidelines for enactment
2003 Stud Health Technol Inform
14664059 Não é Revisão Sistemática
Kopke et al. Information provision for people with multiple sclerosis
2014 Cochrane Database Syst Rev
24752330 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
XIV
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Lack N, Schneider KT
[Quality measurement between illusion and reality--is the quality of medical care measurable?]
2005 Z Geburtshilfe Neonatol 15731974 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Lacroix et al. Techniques for optimization of queries on integrated biological resources
2004 J Bioinform Comput Biol 15297988
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Lambin et al. 'Rapid Learning health care in oncology' - an approach towards decision support systems enabling customised radiotherapy'
2013 Radiother Oncol 23993399 Não é Revisão Sistemática
Langemeijer et al. Impact of alert specifications on clinicians' adherence
2011 Stud Health Technol Inform
21893882 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Langton et al.
A critical appraisal of the literature on the effects of computer-based clinical decision support systems on clinician performance and patient outcomes
1992 Proc Annu Symp Comput Appl Med Care
1482947 Revisão de fontes secundárias
Lau et al. A review on systematic reviews of health information system studies
2010 J Am Med Inform Assoc 20962125 Revisão de fontes secundárias
Lee et al. A systematic review of user interface issues related to PDA-based decision support systems in health care
2005 AMIA Annu Symp Proc 16779308 Não é Revisão Sistemática
Legare F, Brouillette MH
Shared decision-making in the context of menopausal health: where do we stand?
2009 Maturitas 19272720 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Leiva et al. Decision aids that support decisions about prenatal testing for Down syndrome: an environmental scan
2015 BMC Med Inform Decis Mak
26404088 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Lisboa PJ A review of evidence of health benefit from artificial neural networks in medical intervention
2002 Neural Netw 11958484 Não é Revisão Sistemática
Lisboa PJ, Taktak AF
The use of artificial neural networks in decision support in cancer: a systematic review
2006 Neural Netw 16483741 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
XV
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Liu et al. Systematic reviews of clinical decision tools for acute abdominal pain
2006 Health Technol Assess 17083855 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Liu et al. Decision tools in health care: focus on the problem, not the solution
2006 BMC Med Inform Decis Mak
16426446 Não é Revisão Sistemática
Loganathan et al. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review
2011 Age Ageing 21262782 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Loya et al. Service oriented architecture for clinical decision support: a systematic review and future directions
2014 J Med Syst 25325996 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Mack et al. Clinical decision support systems in the pediatric intensive care unit
2009 Pediatr Crit Care Med 19057443 Revisão de fontes secundárias
Mador RL, Shaw NT
The impact of a Critical Care Information System (CCIS) on time spent charting and in direct patient care by staff in the ICU: a review of the literature
2009 Int J Med Inform 19261544 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Mahan CE, Spyropoulos AC
Venous thromboembolism prevention: a systematic review of methods to improve prophylaxis and decrease events in the hospitalized patient
2010 Hosp Pract (1995) 20469630 Não é Revisão Sistemática
Main et al.
Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems
2010 Health Technol Assess 21034668 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Mansell et al. Interventions to reduce primary care delay in cancer referral: a systematic review
2011 Br J Gen Pract 22137419 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Marcilly et al. Seeking evidence to support usability principles for medication-related clinical decision support (CDS) functions
2013 Stud Health Technol Inform
23920590 Não é Revisão Sistemática
Marcilly et al. Usability Flaws in Medication Alerting Systems: Impact on Usage and Work System
2015 Yearb Med Inform 26123906 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Marcilly et al. Usability flaws of medication-related alerting functions: A systematic qualitative review
2015 J Biomed Inform 25817918 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
XVI
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Marcilly et al. Methods uncovering usability issues in medication-related alerting functions: results from a systematic review
2014 Stud Health Technol Inform
25160315 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Marco-Ruiz L, Bellika JG
Semantic Interoperability in Clinical Decision Support Systems: A Systematic Review
2015 Stud Health Technol Inform
26262260 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
McIntyre et al. Managing medical and psychiatric comorbidity in individuals with major depressive disorder and bipolar disorder
2012 Ann Clin Psychiatry 22563572 Não é Revisão Sistemática
McKibbon et al. Enabling medication management through health information technology (Health IT)
2011 Evid Rep Technol Assess (Full Rep)
23126642 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
McKibbon et al.
The effectiveness of integrated health information technologies across the phases of medication management: a systematic review of randomized controlled trials
2012 J Am Med Inform Assoc 21852412 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
McManus et al. Thromboembolism 2011 BMJ Clin Evid 21385473 Revisão de fontes secundárias
McMullin et al. Twelve-month drug cost savings related to use of an electronic prescribing system with integrated decision support in primary care
2005 J Manag Care Pharm 15871643 Não é Revisão Sistemática
Meyer et al. The US Agency for Healthcare Research and Quality's activities in patient safety research
2003 Int J Qual Health Care 14660520 Não é Revisão Sistemática
Mickan et al. Evidence of effectiveness of health care professionals using handheld computers: a scoping review of systematic reviews
2013 J Med Internet Res 24165786 Revisão de fontes secundárias
Miller et al.
Collaborative chronic care models for mental health conditions: cumulative meta-analysis and metaregression to guide future research and implementation
2013 Med Care 23938600 Modelo de Cuidado Crônico
Miller et al. Integrating computerized clinical decision support systems into clinical work: A meta-synthesis of qualitative research
2015 Int J Med Inform 26391601 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Minard et al. Asthma electronic medical records in primary care: an integrative review
2010 J Asthma 20854201 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
XVII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Morris AH Treatment algorithms and protocolized care 2003 Curr Opin Crit Care 12771677 Não é Revisão Sistemática
Mostofian et al. Changing physician behavior: what works? 2015 Am J Manag Care 25880152 Revisão de fontes secundárias
Moxey et al. Computerized clinical decision support for prescribing: provision does not guarantee uptake
2010 J Am Med Inform Assoc 20064798 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Munro et al. Choosing treatment and screening options congruent with values: Do decision aids help? Sub-analysis of a systematic review
2015 Patient Educ Couns 26549169
Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Murray et al. A systematic review of factors influencing decision-making in adults living with chronic kidney disease
2009 Patient Educ Couns 19324509 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Nannings B, Abu-Hanna A
Decision support telemedicine systems: A conceptual model and reusable templates
2006 Telemed J E Health 17250486 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Nannings B, Abu-Hanna A
Characterizing Decision Support Telemedicine Systems
2006 Methods Inf Med 17019506 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Ng et al. A 'combined framework' approach to developing a patient decision aid: the PANDAs model
2014 BMC Health Serv Res 25341370 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Nies et al. Determinants of success for computerized clinical decision support systems integrated in CPOE systems: a systematic review
2006 AMIA Annu Symp Proc 17238410 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Niland et al. An informatics blueprint for healthcare quality information systems
2006 J Am Med Inform Assoc 16622161 Não é Revisão Sistemática
Nobel JJ, Norman GK
Emerging information management technologies and the future of disease management
2003 Dis Manag 14736346 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Nuckols et al. The effectiveness of computerized order entry at reducing preventable adverse drug events
2014 Syst Rev 24894078 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
XVIII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão and medication errors in hospital settings: a systematic review and meta-analysis
Nuti L et al. The impact of interventions on appointment and clinical outcomes for individuals with diabetes: a systematic review
2015 BMC Health Serv Res 26330299 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
O'Connell et al. Forms that Inform 2004 Methods Inf Med 15227554 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
O'Dowd et al. Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer
1997 J Urol 9258062 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Okelo et al. Interventions to modify health care provider adherence to asthma guidelines: a systematic review
2013 Pediatrics 23979092 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Okelo et al. Interventions to Modify Health Care Provider Adherence to Asthma Guidelines [Internet].
2013 Pediatrics 23979092 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Pakpahan et al. Computable decision modules for patient safety in child health care
2002 Proc AMIA Symp 12463892 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Pal et al. Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus
2013 Cochrane Database Syst Rev
23543567 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Paleg et al. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs
2013 Pediatr Phys Ther 23797394 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Parrino TA Controlled trials to improve antibiotic utilization: a systematic review of experience, 1984-2004
2005 Pharmacotherapy 15767243 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Pasricha et al. Chronic Care Model Decision Support and Clinical Information Systems interventions for people living with HIV: a systematic review
2013 J Gen Intern Med 22790615 Modelo de Cuidado Crônico
Patel et al. Translational cognition for decision support in critical care environments: a review
2008 J Biomed Inform 18343731 Não é Revisão Sistemática
Patterson et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people
2014 Cochrane Database Syst Rev
25288041 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Paul L, Robinson Capture and documentation of coded data on 2012 HIM J 23705134 Não é Revisão Sistemática
XIX
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão KM adverse drug reactions: an overview
Pearson et al. Systematic review on embracing cultural diversity for developing and sustaining a healthy work environment in healthcare
2007 Int J Evid Based Healthc 21631782 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Perry et al. Effects of educational interventions on primary dementia care: A systematic review
2011 Int J Geriatr Psychiatry 21157845 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Phansalkar et al. Criteria for assessing high-priority drug-drug interactions for clinical decision support in electronic health records
2013 BMC Med Inform Decis Mak
23763856 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Pombo et al. Knowledge discovery in clinical decision support systems for pain management: a systematic review
2014 Artif Intell Med 24370382 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Postmes T, Lea M Social processes and group decision making: anonymity in group decision support systems
2000 Ergonomics 10975183
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Poudel A et al. Algorithm of medication review in frail older people: Focus on minimizing the use of high-risk medications
2015 Geriatr Gerontol Int 26338275 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Prey et al. Patient engagement in the inpatient setting: a systematic review
2014 J Am Med Inform Assoc 24272163 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Ren et al.
[Considerations about developing a clinical decision support system for evidence-based diagnosis and treatment of acupuncture-moxibustion]
2009 Zhen Ci Yan Jiu 20128297 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Revere et al.
Understanding the information needs of public health practitioners: a literature review to inform design of an interactive digital knowledge management system
2007 J Biomed Inform 17324632 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Rinke et al. Interventions to reduce pediatric medication 2014 Pediatrics 25022737 Não aplicado ao processo de
XX
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão errors: a systematic review uso de medicamentos
Roman et al. Introducing guideline management in the healthcare information system architecture
2007 Stud Health Technol Inform
17901605 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Rommers et al. Preventing adverse drug events in hospital practice: an overview
2007 Pharmacoepidemiol Drug Saf
17610221 Revisão de fontes secundárias
Ropka et al. Patient decisions about breast cancer chemoprevention: a systematic review and meta-analysis
2010 J Clin Oncol 20458026 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Rosenbloom et al. Interface terminologies: facilitating direct entry of clinical data into electronic health record systems
2006 J Am Med Inform Assoc 16501181 Não é Revisão Sistemática
Roshanov et al. Features of effective computerised clinical decision support systems: meta-regression of 162 randomised trials
2013 BMJ 23412440 Revisão de fontes secundárias
Ross et al. Big data and the electronic health record 2014 Yearb Med Inform 25123728 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Rouleau et al. Impacts of information and communication technologies on nursing care: an overview of systematic reviews (protocol)
2015 Syst Rev 26002726 Não é Revisão Sistemática
Sahoo et al. Epilepsy informatics and an ontology-driven infrastructure for large database research and patient care in epilepsy
2013 Epilepsia 23647220
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Salmasian H et al. Medication-indication knowledge bases: a systematic review and critical appraisal
2015 J Am Med Inform Assoc 26335981 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Salz et al. Are we ready to predict late effects? A systematic review of clinically useful prediction models
2015 Eur J Cancer 25736818 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Schmickl et al. Decision support tool for differential diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema
2014 Crit Care 25432274 Não é Revisão Sistemática
XXI
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão (CPE): a prospective validation and meta-analysis
Schubert et al. [Electronic drug prescription - auto pilot for drug therapy?]
2015 Med Monatsschr Pharm 26364374 Não é Revisão Sistemática
Scott I What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care?
2009 Intern Med J 19580618 Revisão de fontes secundárias
Seitz et al.
Interventions in primary care to improve cardiovascular risk factors and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in patients with diabetes: a systematic review
2011 Diabetes Obes Metab 21205119 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Shaikh et al. Impact of electronic health record clinical decision support on the management of pediatric obesity
2015 Am J Med Qual 24418755 Não é Revisão Sistemática
Shapiro SE, Driever MJ
Clinical decision rules as tools for evidence-based nursing
2004 West J Nurs Res 15539537 Não é Revisão Sistemática
Shekelle et al. Costs and benefits of health information technology
2006 Evid Rep Technol Assess (Full Rep)
17627328 Revisão de fontes secundárias
Shi H, Lyons-Weiler J
Clinical decision modeling system 2007 BMC Med Inform Decis Mak
17697328 Não é Revisão Sistemática
Shiffman et al. Computer-based guideline implementation systems: a systematic review of functionality and effectiveness
1999 J Am Med Inform Assoc 10094063 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Siccama et al. Systematic review: diagnostic accuracy of clinical decision rules for venous thromboembolism in elderly
2011 Ageing Res Rev 21130902 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Smith et al. Evaluation of inherent performance of intelligent medical decision support systems: utilising neural networks as an example
2003 Artif Intell Med 12473389 Não é Revisão Sistemática
Spiegle et al. Patient decision aids for cancer treatment: are there any alternatives?
2013 Cancer 22811383 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Stacey et al. Decision coaching to support shared decision 2008 Worldviews Evid Based 18266768 Não é Revisão
XXII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão making: a framework, evidence, and implications for nursing practice, education, and policy
Nurs Sistemática
Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Stolba et al. Towards sustainable decision-support system facilitating EBM
2007 Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc
18002967 Não é Revisão Sistemática
Straus SE Individualizing treatment decisions. The likelihood of being helped or harmed
2002 Eval Health Prof 12026754 Não é Revisão Sistemática
Sucher et al. Computerized clinical decision support: a technology to implement and validate evidence based guidelines
2008 J Trauma 18301226 Não é Revisão Sistemática
Tan et al. Clinical decision support systems for neonatal care
2005 Cochrane Database Syst Rev
15846701 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra
Tenorio et al. [International outcomes from attempts to implement a clinical decision support system in gastroenterology]
2011 J Health Inform 26491625 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Thompson et al.
Impact of the Electronic Medical Record on Mortality, Length of Stay, and Cost in the Hospital and ICU: A Systematic Review and Metaanalysis
2015 Crit Care Med 25756413 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Tucker et al. Shared decision-making and decision support: their role in obstetrics and gynecology
2014 Curr Opin Obstet Gynecol 25319001 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Valkenhoef et al. Deficiencies in the transfer and availability of clinical trials evidence: a review of existing systems and standards
2012 BMC Med Inform Decis Mak
22947211
Não é Revisão Sistemática
Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
van Sambeek et al. Models as instruments for optimizing hospital processes: a systematic review
2010 Int J Health Care Qual Assur
20535906 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
van Vliet et al. How should we manage information needs, 2015 BMC Med 26464185 Não é Revisão Sistemática
XXIII
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão family anxiety, depression, and breathlessness for those affected by advanced disease: development of a Clinical Decision Support Tool using a Delphi design
Violette et al. Decision aids for localized prostate cancer treatment choice: Systematic review and meta-analysis
2015 CA Cancer J Clin 25772796 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Volkel et al. [Is there an improvement of drug safety in Germany in recent years?]
2009 Internist (Berl) 19798475 Não é Revisão Sistemática
Wagner et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review
2014 Infect Control Hosp Epidemiol
25203174 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Walsh et al. Undetermined impact of patient decision support interventions on healthcare costs and savings: systematic review
2014 BMJ 24458654 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Wang et al.
An online evidence-based decision support system for distinguishing benign from malignant vertebral compression fractures by magnetic resonance imaging feature analysis
2011 J Digit Imaging 20680384 Não é Revisão Sistemática
Watkins et al. Effectiveness of implementation strategies for clinical guidelines to community pharmacy: a systematic review
2015 Implement Sci 26514874 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Weber S Critical care nurse practitioners and clinical nurse specialists interface patterns with computer-based decision support systems
2007 J Am Acad Nurse Pract 17970858 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Weigel et al. Leveraging Health Information Technology to Improve Quality in Federal Healthcare
2015 US Army Med Dep J 26606415 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos
Williams et al. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care
2007 Gen Hosp Psychiatry 17336659 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
XXIV
APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONCLUSÃO)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Witt et al.
Adapting the coping in deliberation (CODE) framework: a multi-method approach in the context of familial ovarian cancer risk management
2014 Patient Educ Couns 25064250 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Worster A, Haynes RB
How do I find a point-of-care answer to my clinical question?
2012 CJEM 22417955 Não é Revisão Sistemática
Wu et al.
Effects of clinical communication interventions in hospitals: a systematic review of information and communication technology adoptions for improved communication between clinicians
2012 Int J Med Inform 22727613 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica
Wyatt et al (1). Peering into the black box: a meta-analysis of how clinicians use decision aids during clinical encounters
2014 Implement Sci 24559190
Não é Revisão Sistemática
Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Wyatt et al (2). Women's values in contraceptive choice: a systematic review of relevant attributes included in decision aids
2014 BMC Womens Health 24524562 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Wyatt et al. Shared Decision Making in Pediatrics: A Systematic Review and Meta-analysis
2015 Acad Pediatr 25983006 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada
Young et al. Information technology to support improved care for chronic illness
2007 J Gen Intern Med 18026812
Não é Revisão Sistemática
Modelo de Cuidado Crônico
Zarkogianni et al. A Review of Emerging Technologies for the Management of Diabetes Mellitus
2015 IEEE Trans Biomed Eng 26292334 Não é Revisão Sistemática
XXV
XXV
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Acheampong et al. Medication safety strategies in hospitals--a systematic review
2014 Int J Risk Saf Med 25214157 Não avaliaram características preditoras de performance
Ali et al. Review of electronic decision-support tools for diabetes care: a viable option for low- and middle-income countries?
2011 J Diabetes Sci Technol 21722571 Não avaliaram características preditoras de performance
Alldred et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes
2013 Cochrane Database Syst Rev
23450597 Não avaliaram características preditoras de performance
Anchala et al. The role of Decision Support System (DSS) in prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis
2012 PLoS One 23071713 Não avaliaram características preditoras de performance
Aspry et al.
Effect of health information technology interventions on lipid management in clinical practice: a systematic review of randomized controlled trials
2013 J Clin Lipidol 24314354 Não avaliaram características preditoras de performance
Bayoumi et al. The effectiveness of computerized drug-lab alerts: a systematic review and meta-analysis
2014 Int J Med Inform 24793784 Não avaliaram características preditoras de performance
Berlin et al. A taxonomic description of computer-based clinical decision support systems
2006 J Biomed Inform 16442854 Não avaliaram características preditoras de performance
Blum et al. Computer-Based Clinical Decision Support Systems and Patient-Reported Outcomes: A Systematic Review
2015 Patient 25432150 Não avaliaram características preditoras de performance
Bonney W
Is it appropriate, or ethical, to use health data collected for the purpose of direct patient care to develop computerized predictive decision support tools?
2009 Stud Health Technol Inform
19380924 Não avaliaram características preditoras de performance
Brand et al. A review of hospital characteristics associated with improved performance
2012 Int J Qual Health Care 22871420 Não avaliaram características preditoras de performance
Brenner et al. Effects of health information technology on patient outcomes: a systematic review
2015 J Am Med Inform Assoc 26568607 Não avaliaram características preditoras de performance
Bright et al. Effect of clinical decision-support systems: a systematic review
2012 Ann Intern Med 22751758 Não avaliaram características preditoras de performance
Buntin et al. The benefits of health information technology: a review of the recent literature shows
2011 Health Aff 21383365 Não avaliaram características preditoras de performance
XXVI
XXVI
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão predominantly positive results.
Carling et al.
Risks to patient safety associated with implementation of electronic applications for medication management in ambulatory care--a systematic review
2013 BMC Med Inform Decis Mak
24308799 Não avaliaram características preditoras de performance
Charles et al. Can utilizing a computerized provider order entry (CPOE) system prevent hospital medical errors and adverse drug events?
2014 Perspect Health Inf Manag 25593568 Não avaliaram características preditoras de performance
Chaudhry et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care
2006 Ann Intern Med 16702590 Não avaliaram características preditoras de performance
Cleveringa et al.
Computerized decision support systems in primary care for type 2 diabetes patients only improve patients' outcomes when combined with feedback on performance and case management: a systematic review
2013 Diabetes Technol Ther 23360424 Não avaliaram características preditoras de performance
Clyne et al.
Electronic prescribing and other forms of technology to reduce inappropriate medication use and polypharmacy in older people: a review of current evidence
2012 Clin Geriatr Med 22500545 Não avaliaram características preditoras de performance
Cooper et al. Does computer-aided clinical decision support improve the management of acute abdominal pain? A systematic review
2011 Emerg Med J 21045220 Não avaliaram características preditoras de performance
Dorr et al. Informatics systems to promote improved care for chronic illness: a literature review
2007 J Am Med Inform Assoc 17213491 Não avaliaram características preditoras de performance
Durieux et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice
2008 Cochrane Database Syst Rev
18646085 Não avaliaram características preditoras de performance
Edmonson et al.
Context, automated decision support, and clinical practice guidelines: does the literature apply to the United States practice environment?
2007 Int J Med Inform 16524767 Não avaliaram características preditoras de performance
El-Kareh et al. Use of health information technology to reduce diagnostic errors
2013 BMJ Qual Saf 23852973 Não avaliaram características preditoras de performance
XXVII
XXVII
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Enticott et al.
A review on decision support for massive transfusion: understanding human factors to support the implementation of complex interventions in trauma
2012 Transfusion 22500470 Não avaliaram características preditoras de performance
Eslami et al. Tight glycemic control and computerized decision-support systems: a systematic review
2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliaram características preditoras de performance
Eslami et al. Evaluation of outpatient computerized physician medication order entry systems: a systematic review
2007 J Am Med Inform Assoc 17460137 Não avaliaram características preditoras de performance
Fathima et al.
Effectiveness of computerized clinical decision support systems for asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a systematic review
2014 BMC Pulm Med 25439006 Não avaliaram características preditoras de performance
Fillmore et al. Systematic review of clinical decision support interventions with potential for inpatient cost reduction
2013 BMC Med Inform Decis Mak
24344752 Não avaliaram características preditoras de performance
Fischer et al.
Impact of health information technology interventions to improve medication laboratory monitoring for ambulatory patients: a systematic review
2010 J Am Med Inform Assoc 20962124 Não avaliaram características preditoras de performance
Fitzmaurice et al. Review of computerized decision support systems for oral anticoagulation management
1998 Br J Haematol 9734638 Não avaliaram características preditoras de performance
Fraenkel DJ Clinical information systems in intensive care 1999 Crit Care Resusc 16603000 Não avaliaram características preditoras de performance
Furuno et al. Economics of infection control surveillance technology: cost-effective or just cost?
2008 Am J Infect Control 18374206 Não avaliaram características preditoras de performance
Georgiou et al. The impact of computerized provider order entry systems on medical-imaging services: a systematic review
2011 J Am Med Inform Assoc 21385821 Não avaliaram características preditoras de performance
Georgiou et al.
The effect of computerized provider order entry systems on clinical care and work processes in emergency departments: a systematic review of the quantitative literature
2013 Ann Emerg Med 23548404 Não avaliaram características preditoras de performance
XXVIII
XXVIII
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Georgiou et al. The impact of computerised physician order entry systems on pathology services: a systematic review
2007 Int J Med Inform 16567121 Não avaliaram características preditoras de performance
Gillaizeau et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice
2013 Cochrane Database Syst Rev
24218045 Não avaliaram características preditoras de performance
Goddard et al. Decision support and automation bias: methodology and preliminary results of a systematic review
2011 Stud Health Technol Inform
21335679 Não avaliaram características preditoras de performance
Goddard et al. Automation bias: a systematic review of frequency, effect mediators, and mitigators
2012 J Am Med Inform Assoc 21685142 Não avaliaram características preditoras de performance
Goldzweig et al. Electronic health record-based interventions for improving appropriate diagnostic imaging: a systematic review and meta-analysis
2015 Ann Intern Med 25894025 Não avaliaram características preditoras de performance
Hemens et al.
Computerized clinical decision support systems for drug prescribing and management: a decision-maker-researcher partnership systematic review
2011 Implement Sci 21824383 Não avaliaram características preditoras de performance
Heselmans et al. Effectiveness of electronic guideline-based implementation systems in ambulatory care settings - a systematic review
2009 Implement Sci 20042070 Não avaliaram características preditoras de performance
Hibbs et al. The impact of electronic decision support on transfusion practice: a systematic review
2015 Transfus Med Rev 25535095 Não avaliaram características preditoras de performance
Holstiege et al.
Effects of computer-aided clinical decision support systems in improving antibiotic prescribing by primary care providers: a systematic review
2015 J Am Med Inform Assoc 25125688 Não avaliaram características preditoras de performance
Hunt et al. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review
1998 JAMA 9794315 Não avaliaram características preditoras de performance
Jamal et al. The impact of health information technology on the quality of medical and health care: a systematic review
2009 HIM J 19875852 Não avaliaram características preditoras de performance
Jeffery et al. Can computerized clinical decision support 2013 Diabet Med 23199102 Não avaliaram características
XXIX
XXIX
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão systems improve diabetes management? A systematic review and meta-analysis
preditoras de performance
Jenkins et al. Effectiveness of interventions designed to reduce the use of imaging for low-back pain: a systematic review
2015 CMAJ 25733741 Não avaliaram características preditoras de performance
Jones et al. Health information technology: an updated systematic review with a focus on meaningful use
2014 Ann Intern Med 24573664 Não avaliaram características preditoras de performance
Kaki et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review
2011 J Antimicrob Chemother 21460369 Não avaliaram características preditoras de performance
Kashiouris et al. Diagnostic performance of electronic syndromic surveillance systems in acute care: a systematic review
2013 Appl Clin Inform 23874359 Não avaliaram características preditoras de performance
Kaushal et al. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review
2003 Arch Intern Med 12824090 Não avaliaram características preditoras de performance
Kent M, Vickers AJ A systematic literature review of life expectancy prediction tools for patients with localized prostate cancer
2015 J Urol 25463998 Não avaliaram características preditoras de performance
Lainer et al. Information technology interventions to improve medication safety in primary care: a systematic review
2013 Int J Qual Health Care 23771745 Não avaliaram características preditoras de performance
Loganathan et al. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review
2011 Age Ageing 21262782 Não avaliaram características preditoras de performance
Main et al.
Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems
2010 Health Technol Assess 21034668 Não avaliaram características preditoras de performance
Mansell et al. Interventions to reduce primary care delay in cancer referral: a systematic review
2011 Br J Gen Pract 22137419 Não avaliaram características preditoras de performance
Marasinghe KM Computerised clinical decision support systems to improve medication safety in long-
2015 BMJ Open 25967986 Não avaliaram características preditoras de performance
XXX
XXX
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão term care homes: a systematic review
Marc DT, Khairat SS Why do physicians have difficulty accepting clinical decision support systems?
2013 Stud Health Technol Inform
23920976 Não avaliaram características preditoras de performance
Marco-Ruiz L, Bellika JG
Semantic Interoperability in Clinical Decision Support Systems: A Systematic Review
2015 Stud Health Technol Inform
26262260 Não avaliaram características preditoras de performance
Matui et al. Computer decision support systems for asthma: a systematic review
2014 NPJ Prim Care Respir Med
24841952 Não avaliaram características preditoras de performance
McKibbon et al. Enabling medication management through health information technology (Health IT)
2011 Evid Rep Technol Assess (Full Rep)
23126642 Não avaliaram características preditoras de performance
McKibbon et al.
The effectiveness of integrated health information technologies across the phases of medication management: a systematic review of randomized controlled trials
2012 J Am Med Inform Assoc 21852412 Não avaliaram características preditoras de performance
Millery M, Kukafka R Health information technology and quality of health care: strategies for reducing disparities in underresourced settings
2010 Med Care Res Rev 20675348 Não avaliaram características preditoras de performance
Minard et al. Asthma electronic medical records in primary care: an integrative review
2010 J Asthma 20854201 Não avaliaram características preditoras de performance
Moja et al. Effectiveness of computerized decision support systems linked to electronic health records: a systematic review and meta-analysis
2014 Am J Public Health 25322302 Não avaliaram características preditoras de performance
Montani S et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus
2001 Diabetes Technol Ther 11762513 Não avaliaram características preditoras de performance
Montgomery AA, Fahey T
A systematic review of the use of computers in the management of hypertension
1998 J Epidemiol Community Health
9876364 Não avaliaram características preditoras de performance
Nieuwlaat et al.
Computerized clinical decision support systems for therapeutic drug monitoring and dosing: a decision-maker-researcher partnership systematic review
2011 Implement Sci 21824384 Não avaliaram características preditoras de performance
Nirantharakumar et al. Clinical decision support systems in the care of inpatients with diabetes in non-critical care setting: systematic review
2012 Diabet Med 22150466 Não avaliaram características preditoras de performance
XXXI
XXXI
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Njie et al. Clinical Decision Support Systems and Prevention: A Community Guide Cardiovascular Disease Systematic Review
2015 Am J Prev Med 26477805 Não avaliaram características preditoras de performance
Okelo et al. Interventions to Modify Health Care Provider Adherence to Asthma Guidelines [Internet].
2013 23805435 Não avaliaram características preditoras de performance
Oluoch et al.
The effect of electronic medical record-based clinical decision support on HIV care in resource-constrained settings: a systematic review
2012 Int J Med Inform 22921485 Não avaliaram características preditoras de performance
O'Reilly et al. The economics of health information technology in medication management: a systematic review of economic evaluations
2012 J Am Med Inform Assoc 21984590 Não avaliaram características preditoras de performance
Patterson et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people
2014 Cochrane Database Syst Rev
25288041 Não avaliaram características preditoras de performance
Pearson et al. Do computerised clinical decision support systems for prescribing change practice? A systematic review of the literature (1990-2007)
2009 BMC Health Serv Res 19715591 Não avaliaram características preditoras de performance
Perry et al. Effects of educational interventions on primary dementia care: A systematic review
2011 Int J Geriatr Psychiatry 21157845 Não avaliaram características preditoras de performance
Pombo et al. Knowledge discovery in clinical decision support systems for pain management: a systematic review
2014 Artif Intell Med 24370382 Não avaliaram características preditoras de performance
Randell et al. Effects of computerized decision support systems on nursing performance and patient outcomes: a systematic review
2007 J Health Serv Res Policy 17925077 Não avaliaram características preditoras de performance
Rinke et al. Interventions to reduce pediatric medication errors: a systematic review
2014 Pediatrics 25022737 Não avaliaram características preditoras de performance
Robertson et al.
The impact of pharmacy computerised clinical decision support on prescribing, clinical and patient outcomes: a systematic review of the literature
2010 Int J Pharm Pract 20441116 Não avaliaram características preditoras de performance
Roshanov et al.(1) Computerized clinical decision support systems for chronic disease management: a
2011 Implement Sci 21824386 Não avaliaram características preditoras de performance
XXXII
XXXII
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decision-maker-researcher partnership systematic review
Roshanov et al.(2)
Can computerized clinical decision support systems improve practitioners' diagnostic test ordering behavior? A decision-maker-researcher partnership systematic review
2011 Implement Sci 21824382 Não avaliaram características preditoras de performance
Ross et al. Big data and the electronic health record 2014 Yearb Med Inform 25123728 Não avaliaram características preditoras de performance
Sahota et al.
Computerized clinical decision support systems for acute care management: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes
2011 Implement Sci 21824385 Não avaliaram características preditoras de performance
Schedlbauer et al. What evidence supports the use of computerized alerts and prompts to improve clinicians' prescribing behavior?
2009 J Am Med Inform Assoc 19390110 Não avaliaram características preditoras de performance
Seitz et al.
Interventions in primary care to improve cardiovascular risk factors and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in patients with diabetes: a systematic review
2011 Diabetes Obes Metab 21205119 Não avaliaram características preditoras de performance
Shebl et al. Clinical decision support systems and antibiotic use
2007 Pharm World Sci 17458707 Não avaliaram características preditoras de performance
Shojania et al. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care
2009 Cochrane Database Syst Rev
19588323 Não avaliaram características preditoras de performance
Shojania et al. Effect of point-of-care computer reminders on physician behaviour: a systematic review
2010 CMAJ 20212028 Não avaliaram características preditoras de performance
Sintchenko et al.
Are we measuring the right end-points? Variables that affect the impact of computerised decision support on patient outcomes: a systematic review
2007 Med Inform Internet Med 17701828 Não avaliaram características preditoras de performance
Souza et al. Computerized clinical decision support systems for primary preventive care: a
2011 Implement Sci 21824381 Não avaliaram características preditoras de performance
XXXIII
XXXIII
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes
Sturzlinger et al.
Computerized Physician Order Entry - effectiveness and efficiency of electronic medication ordering with decision support systems
2009 GMS Health Technol Assess
21289894 Não avaliaram características preditoras de performance
Tawadrous et al. Use of clinical decision support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic review
2011 Am J Kidney Dis 21944664 Não avaliaram características preditoras de performance
Tenorio et al. [International outcomes from attempts to implement a clinical decision support system in gastroenterology]
2011 J Health Inform 26491625 Não avaliaram características preditoras de performance
Thompson et al.
Impact of the Electronic Medical Record on Mortality, Length of Stay, and Cost in the Hospital and ICU: A Systematic Review and Metaanalysis
2015 Crit Care Med 25756413 Não avaliaram características preditoras de performance
Trinanes et al.
Development and impact of computerised decision support systems for clinical management of depression: A systematic review
2015 Rev Psiquiatr Salud Ment 25500093 Não avaliaram características preditoras de performance
van der Linden et al. Systems that prevent unwanted represcription of drugs withdrawn because of adverse drug events: a systematic review
2013 Ther Adv Drug Saf 25083253 Não avaliaram características preditoras de performance
XXXIV
XXXIV
APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONCLUSÃO)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Vedel et al. Health information technologies in geriatrics and gerontology: a mixed systematic review
2013 J Am Med Inform Assoc 23666776 Não avaliaram características preditoras de performance
Wagner et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review
2014 Infect Control Hosp Epidemiol
25203174 Não avaliaram características preditoras de performance
Watkins et al. Effectiveness of implementation strategies for clinical guidelines to community pharmacy: a systematic review
2015 Implement Sci 26514874 Não avaliaram características preditoras de performance
Weber S Critical care nurse practitioners and clinical nurse specialists interface patterns with computer-based decision support systems
2007 J Am Acad Nurse Pract 17970858 Não avaliaram características preditoras de performance
Weigel et al. Leveraging Health Information Technology to Improve Quality in Federal Healthcare
2015 US Army Med Dep J 26606415 Não avaliaram características preditoras de performance
Welch BM, Kawamoto K
Clinical decision support for genetically guided personalized medicine: a systematic review
2013 J Am Med Inform Assoc 22922173 Não avaliaram características preditoras de performance
Wolfstadt et al. The effect of computerized physician order entry with clinical decision support on the rates of adverse drug events: a systematic review
2008 J Gen Intern Med 18373144 Não avaliaram características preditoras de performance
Wong et al. A systematic review of medication safety outcomes related to drug interaction software
2010 J Popul Ther Clin Pharmacol
20664117 Não avaliaram características preditoras de performance
Yourman et al. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review
2008 Am J Geriatr Pharmacother
18675770 Não avaliaram características preditoras de performance
XXXV
XXXV
APÊNDICE 3 – CHECKLIST DE CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DA PERFORMANCE DE UM SISTEMA COMPUTADORIZADO DE APOIO A
DECISÃO CLÍNICA (CDSS)
Pergunta Resposta Importância do cumprimento
O sistema é integrado a outros sistemas do hospital? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
As recomendações são providas de maneira automática? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O suporte a decisão ocorre no momento e local da tomada de decisão? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema independe da complementação ou entrada de dados clínicos adicionais? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema fornece uma recomendação e não apenas uma avaliação? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema é voltado para promoção de ação ao invés de inanição? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
As orientações promovidas pelo sistema são baseadas em evidências? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema apresenta a informação ao profissional de saúde e paciente? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema conta contou com a equipe local durante seu desenvolvimento e uso? ( ) SIM ( ) NAO
Essencial
O sistema foi desenhado considerando a utilização de serviços orientados a arquitetura do sistema? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema conta com terminologia, ou sistemas de códigos padronizados e amplamente difundidos? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema é fácil de usar? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema é flexível, de maneira a preservar a autonomia do profissional de saúde? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
XXXVI
XXXVI
O sistema conta com suporte técnico efetivo? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema conta com a necessidade de justificativa para não aceitação de uma recomendação? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
Os alertas são específicos / customizados? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
A informação apresentada pelo sistema é fixa? Ou seja, não pode ser modificada pelo usuário? ( ) SIM ( ) NÃO
Desejável
O sistema conta com alertas hierarquizados? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema conta com desing gráfico adequado? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema conta com financiamento adequado? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
O sistema conta com a avaliação de problemas de usabilidade durante seu uso? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
A equipe que utiliza o sistema tem recebido treinamento periodico? Têm tido suas opiniões avaliadas? ( ) SIM ( ) NAO
Desejável
XXXVII
XXXVII
APÊNDICE 4 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 3 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Ali et al. Review of electronic decision-support tools
for diabetes care: a viable option for low- and middle-income countries?
2011 J Diabetes Sci Technol 21722571 Não avaliou desfechos de processo
Anchala et al. The role of Decision Support System (DSS) in prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis
2012 PLoS One 23071713 Não avaliou desfechos de processo
Blum et al. Computer-Based Clinical Decision Support Systems and Patient-Reported Outcomes: A Systematic Review
2015 Patient 25432150 Não avaliou desfechos de processo
Eslami et al. Tight glycemic control and computerized decision-support systems: a systematic review
2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliou desfechos de processo
Fillmore et al. Systematic review of clinical decision support interventions with potential for inpatient cost reduction
2013 BMC Med Inform Decis Mak
24344752 Não avaliou desfechos de processo
Fitzmaurice et al. Review of computerized decision support systems for oral anticoagulation management
1998 Br J Haematol 9734638 Não avaliou desfechos de processo
Kaushal et al. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review
2003 Arch Intern Med 12824090 Não avaliou desfechos de processo
Matui et al. Computer decision support systems for asthma: a systematic review
2014 NPJ Prim Care Respir Med
24841952 Não avaliou desfechos de processo
Moja et al. Effectiveness of computerized decision support systems linked to electronic health records: a systematic review and meta-analysis
2014 Am J Public Health 25322302 Não avaliou desfechos de processo
XXXVIII
XXXVIII
APÊNDICE 4 – ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 3 (CONCLUSAO)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Mollon et al. Features predicting the success of
computerized decision support for prescribing: a systematic review of randomized controlled trials
2009 BMC Med Inform Decis Mak
19210782 Não avaliou desfechos de processo
Montani et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus
2001 Diabetes Technol Ther 11762513 Não avaliou desfechos de processo
Nirantharakumar et al. Clinical decision support systems in the care of inpatients with diabetes in non-critical care setting: systematic review
2012 Diabet Med 22150466 Não avaliou desfechos de processo
Trinanes et al. Development and impact of computerised decision support systems for clinical management of depression: A systematic review
2015 Rev Psiquiatr Salud Ment 25500093 Não avaliou desfechos de processo
van der Linden et al. Systems that prevent unwanted represcription of drugs withdrawn because of adverse drug events: a systematic review
2013 Ther Adv Drug Saf 25083253 Não avaliou desfechos de processo
Wolfstadt et al. The effect of computerized physician order entry with clinical decision support on the rates of adverse drug events: a systematic review
2008 J Gen Intern Med 18373144 Não avaliou desfechos de processo
XXXIX
XXXIX
APÊNDICE 5 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 4 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Bright et al. Effect of clinical decision-support systems: a systematic review
2012 Ann Intern Med 22751758 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Carling et al.
Risks to patient safety associated with implementation of electronic applications for medication management in ambulatory care--a systematic review
2013 BMC Med Inform Decis Mak 24308799 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Eslami et al. Tight glycemic control and computerized decision-support systems: a systematic review
2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Fraccaro et al. Adoption of clinical decision support in multimorbidity: a systematic review
2015 JMIR Med Inform 25785897 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Garg et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review
2005 JAMA 15755945 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Georgiou et al.
The effect of computerized provider order entry systems on clinical care and work processes in emergency departments: a systematic review of the quantitative literature
2013 Ann Emerg Med 23548404 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Heselmans et al. Effectiveness of electronic guideline-based implementation systems in ambulatory care settings - a systematic review
2009 Implement Sci 20042070 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Holstiege et al.
Effects of computer-aided clinical decision support systems in improving antibiotic prescribing by primary care providers: a systematic review
2015 J Am Med Inform Assoc 25125688 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Lainer et al. Information technology interventions to improve medication safety in primary care: a systematic review
2013 Int J Qual Health Care 23771745 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Lobach et al. Enabling health care decisionmaking through clinical decision support and knowledge management
2012 Evid Rep Technol Assess (Full Rep)
23126650 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Marc DT, Khairat SS Why do physicians have difficulty accepting 2013 Stud Health Technol Inform 23920976 Não avaliou desfechos clínicos,
XL
XL
APÊNDICE 5 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 4 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão clinical decision support systems? humanísticos ou econômicos
Millery M, Kukafka R Health information technology and quality of health care: strategies for reducing disparities in underresourced settings
2010 Med Care Res Rev 20675348 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Oluoch et al.
The effect of electronic medical record-based clinical decision support on HIV care in resource-constrained settings: a systematic review
2012 Int J Med Inform 22921485 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
O'Reilly et al. The economics of health information technology in medication management: a systematic review of economic evaluations
2012 J Am Med Inform Assoc 21984590 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Pearson et al.
Do computerised clinical decision support systems for prescribing change practice? A systematic review of the literature (1990-2007)
2009 BMC Health Serv Res 19715591 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Randell et al. Effects of computerized decision support systems on nursing performance and patient outcomes: a systematic review
2007 J Health Serv Res Policy 17925077 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Robertson et al.
The impact of pharmacy computerised clinical decision support on prescribing, clinical and patient outcomes: a systematic review of the literature
2010 Int J Pharm Pract 20441116 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Roshanov et al.
Computerized clinical decision support systems for chronic disease management: a decision-maker-researcher partnership systematic review
2011 Implement Sci 21824386 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Roshanov et al.
Can computerized clinical decision support systems improve practitioners' diagnostic test ordering behavior? A decision-maker-researcher partnership systematic review
2011 Implement Sci 21824382 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
XLI
XLI
APÊNDICE 5 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 4 (CONCLUSÃO)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Sahota et al.
Computerized clinical decision support systems for acute care management: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes
2011 Implement Sci 21824385 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Shojania et al. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care
2009 Cochrane Database Syst Rev
19588323 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Souza et al.
Computerized clinical decision support systems for primary preventive care: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes
2011 Implement Sci 21824381 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Tawadrous et al. Use of clinical decision support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic review
2011 Am J Kidney Dis 21944664 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Vedel et al. Health information technologies in geriatrics and gerontology: a mixed systematic review
2013 J Am Med Inform Assoc 23666776 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Welch BM, Kawamoto K
Clinical decision support for genetically guided personalized medicine: a systematic review
2013 J Am Med Inform Assoc 22922173 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Wong et al. A systematic review of medication safety outcomes related to drug interaction software
2010 J Popul Ther Clin Pharmacol 20664117 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
XLII
XLII
APÊNDICE 6 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA – CAPÍTULO 5 (CONTINUA)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Yourman et al.
Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review
2008 Am J Geriatr Pharmacother 18675770 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos
Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes
2016 Cochrane Database Syst Rev
26866421 Não trata sobre farmácia clínica
Bergman U [Patient safety and drugs--concentrate on decision support]
2011 Lakartidningen 21534308 Não é Revisão Sistemática
Conroy et al. Interventions to reduce dosing errors in children: a systematic review of the literature
2007 Drug Saf 18035864 Outros Sistemas de Informação
Cooper et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review
2015 BMJ Open 26656020 Não trata sobre farmácia clínica
Dreischulte T, Guthrie B
High-risk prescribing and monitoring in primary care: how common is it, and how can it be improved?
2012 Ther Adv Drug Saf 25083235 Não é Revisão Sistemática
Garg et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review
2005 JAMA 15755945 Não trata sobre farmácia clínica
Hodgkinson et al. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults
2006 Int J Evid Based Healthc 21631752
Não trata sobre farmácia clínica
Outros Sistemas de Informação
Jaspers et al.
Effects of clinical decision-support systems on practitioner performance and patient outcomes: a synthesis of high-quality systematic review findings
2011 J Am Med Inform Assoc 21422100 Não trata sobre farmácia clínica
Loganathan et al. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review
2011 Age Ageing 21262782 Não trata sobre farmácia clínica
Marcum et al. Interventions to improve suboptimal prescribing in nursing homes: A narrative review
2010 Am J Geriatr Pharmacother 20624609 Não trata sobre farmácia clínica
XLIII
XLIII
APÊNDICE 6 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA – CAPÍTULO 5 (CONCLUSÃO)
Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão
Nutescu et al. Delivery of optimized inpatient anticoagulation therapy: consensus statement from the anticoagulation forum
2013 Ann Pharmacother 23585642 Não é Revisão Sistemática
Okelo et al. Interventions to modify health care provider adherence to asthma guidelines: a systematic review
2013 Pediatrics 23979092
Não trata sobre farmácia clínica
Outros Sistemas de Informação
Phansalkar et al. Criteria for assessing high-priority drug-drug interactions for clinical decision support in electronic health records
2013 BMC Med Inform Decis Mak 23763856 Não trata sobre farmácia clínica
Suggett E, Marriott J
Risk Factors Associated with the Requirement for Pharmaceutical Intervention in the Hospital Setting: A Systematic Review of the Literature
2016 Drugs Real World Outcomes 27747829 Outros Sistemas de Informação
Volkel et al. [Is there an improvement of drug safety in Germany in recent years?]
2009 Internist (Berl) 19798475 Outros Sistemas de Informação
REFERÊNCIAS
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