dpoc_ganep

Caso Clnico Parte 3

Qual o melhor mtodo para o clculo das necessidades

nutricionais do paciente com DPOC?

Quanto?Quanto? Respeitar o estado metablico dos pacientes

Perverso do metabolismo

Cuidados NutricionaisCuidados Nutricionais

Perverso do metabolismo Protenas de fase aguda Estmulo adrenrgico significativo Hipercatabolismo Tendncia a hiperglicemia

Necessidade de controle glicmico restrito

Requerimentos nutricionais A sindrome do hipermetabolismo

proporcional a gravidade da doena em questo;

Pode se prolongar e repetir vrias vezes Pode se prolongar e repetir vrias vezes durante a mesma internao;

As necessidades calricas podem variar entre 40 a 100% do GEB;

As perdas nitrogenadas na urina podem estar aumentadas e atingir at 30g/dia; vai depender da patologia e da gravidade;

CALORIMETRIA DIRETA

Clculo dasClculo dasNecessidades EnergticasNecessidades Energticas

CALORIMETRIA INDIRETA

FRMULAS

IceIce

HH22OO

AirAir

InsulationInsulationExperimentalExperimentalanimal (here:animal (here:a mouse)a mouse)

AirAir

Calorimetria Direta (Lavoisier)Calorimetria Direta (Lavoisier)

HH22OO a mouse)a mouse)

334 kJ(80 kcal)to thaw

1 l water1 l water

Consumo de O2, Produo de Co2 e Excreode Nitrognio

Clculo dasClculo dasNecessidades Energticas:Necessidades Energticas:

Calorimetria IndiretaCalorimetria Indireta

Determinao Diettica da Ingesto de Energiae das Perdas de Energia na Urina e Fezes

Determinao da Perda Insensvel de gua e daPerda Insensvel de Peso

Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio((QR)

QR = VOLUME CO2VOLUME O2

Carboidratos

Gliocose

Glicognio

Glicose 6-fosfato

Piruvato

Acetil CoA

Triglicrides

Glicerol cidos GraxosAcetil CoA

c. Asprtico

c. Oxalactico

c. -Cetoglutrico

c. Glutmico

c. CtricoCICLO DEKREBS

H2OCO2

NADH2FADH2

ATPATP

Cadeia Respiratria

H2OATP

Oxidao da GlicoseOxidao da GlicoseHH22COCOHH

CCHH

HHOO

CC

OO OOHH

CC

HH

OOHHHH

OOHHHH HH ++

OO22OO22

OO22 OO22 OO22

OO22

EnergyEnergyCOCO22

COCO22COCO22 COCO22 COCO22

COCO22

HH22OO

HH22OO

HH22OO HH22OO HH22OO

HH22OOOxidationOxidation

GlucoseGlucose1 mol1 mol = 180 g= 180 g

GlucoseGlucose6 mol6 mol = 134.41= 134.41

COCO22 Water ofWater ofoxidationoxidation

++

++++1 mol1 mol = 180 g= 180 g 6 mol6 mol = 134.41= 134.41 6 mol6 mol oxidationoxidation6 mol6 mol++++EnergyEnergy2827 kJ2827 kJ

Caloric valueCaloric value2827 : 1802827 : 180

= 15.7 kJ / g= 15.7 kJ / g

RQRQfor glucosefor glucose6 : 6 = 1.06 : 6 = 1.0

Caloric valueCaloric value2827 : 134.42827 : 134.4

= 21 kJ / l O= 21 kJ / l O22

Aminocido + 5,1 O2 4,1 CO2 + 0,7 Uria + 2,8 H2O

Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio

QR = 4,1 CO2 = 0,8QR = 4,1 CO2 = 0,85,1 O2

Excesso de AACR:Estimula o

Centro RespiratrioMaior trabalho

ventilatrio

Tripalmitina

Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio2 C51H98O6 + 145 O2 102 CO2 + 98 H2O

QR = 102 CO2 = 0,7145 O2

1.01.0

0.90.9

Protena (constante 12%)Gordura Carboidrato }}ComposioComposiodos nutrientesdos nutrientes

Equivalente calrico e QR relativo a Equivalente calrico e QR relativo a composio dos nutrientescomposio dos nutrientes

Q

u

o

c

i

e

n

t

e

R

e

s

p

i

r

a

t

r

i

o

(

Q

R

)

Q

u

o

c

i

e

n

t

e

R

e

s

p

i

r

a

t

r

i

o

(

Q

R

)

0.90.9

0.80.8

0.70.7

19.719.7(4.7)(4.7)

20.120.1(4.8)(4.8)

20.520.5(4.9)(4.9)

20.920.9(5.0)(5.0)

EquivalenteEquivalentecalricocalricokJ / l OkJ / l O22(kcal / l O(kcal / l O22))

Q

u

o

c

i

e

n

t

e

R

e

s

p

i

r

a

t

r

i

o

(

Q

R

)

Q

u

o

c

i

e

n

t

e

R

e

s

p

i

r

a

t

r

i

o

(

Q

R

)

Carboidrato = 1,0 Protena = 0,8 Gordura = 0,7

Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio

Gordura = 0,7 Misto = 0,85

QR produo CO2 exigncia respiratria

trabalho respirao Desmame mais difcil

HomensTMB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) - (6,8 x I)

Mulheres


Frmula HarrisFrmula Harris--Benedict (1919)Benedict (1919)

Mulheres TMB = 655 + (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x I)

P = peso em KgA = altura em cmI = idade em anos

VCT = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2) - (2,17 x NU)


FrmulaFrmula

VCT = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2) - (2,17 x NU)

NU = Nitrognio UrinrioVO2 = Volume oxignio consumidoVCO2 = Volume dixido carbono produzido

Clculo dasClculo dasNecessidades EnergticasNecessidades Energticas

25 a 30 kcal/kg/diaFASE CATABLICAFASE CATABLICA 25 a 30 kcal/kg/diaFASE CATABLICAFASE CATABLICA

FASE ANABLICAFASE ANABLICA 35 a 45 kcal/kg/dia

Caso Clnico Parte 4

Qual seria a melhor distribuio dos macronutrientes para o

paciente com DPOC?

Necessidades NutricionaisNecessidades Nutricionais

Protena 15 - 20 % VCT1 a 2 g/kg/dia

50 a 60% VCT

Carboidratos

Gorduras 50 % kcal no proticas

ASPEN, 2000

50 a 60% VCT

25 a 30% VCT

Calorias:25 a 30 Kcal/Kg/dia

Balano Nitrogenado:2 vezes/semana

Terapia NutricionalTerapia NutricionalQuanto?Quanto?

GEB x 1,1 a 1,3Protenas:1,0 a 2 g/Kg/diaRelao 100 Kcal:g de NGlutamina:0,3 a 0,6g/Kg/dia

Calorimetria indireta

peso habitual ou ideal obeso

ProtenasProtenas Ventilao/minuto, consumo oxignio,

resposta ventilatria a hipxia e hipercapnia Produo de CO2 no altera Efeito aminocidos sobre funo respiratria, Efeito aminocidos sobre funo respiratria,

depende da composio dos aminocidos Aa estimulam ventilao alterao na sntese dos

neurotransmissores AACR efeito > ventilao/minuto, em relao

soluo padro Aa

Recomendaes

Manuteno 1,0 a 1,5 g/kg/dia

Recuperao 1,5 a 2,0 g/kg/dia

ProtenasProtenas

Recuperao 1,5 a 2,0 g/kg/dia

Piora na funo respiratria

quantidades

ASPEN, 2000

ProtenasProtenasAumento do trabalho

respiratrioIngesto marginal de

calorias e protenasX

Depleo reservas proticas Reduo massa diafragmtica Queda funo respiratria Incidncia infeces pulmonares

Excesso Estmulo ao impulsoventilatrio

ProtenasProtenas

dispnia em pacientes que no conseguem responder

trabalho respiratrio com fadiga da musculatura respiratria

Carboidratos e GordurasCarboidratos e Gorduras Oferta exagerada de calorias Lipognese

> quantidade de CO2 produzido Excesso de CO2 ser excretado freqncia Excesso de CO2 ser excretado freqncia

respiratria dificuldade para o desmame DPOC + Insuficincia Respiratria:

Reteno de CO2 + Depleo de O2(Hipercapnia) (Hipxia)

Excesso cidos Graxos Essenciais Hipertenso pulmonar freqncia microvascular

Carboidratos e GordurasCarboidratos e Gorduras

freqncia microvascular Hipoxemia capacidade de difuso pulmonar triglicrides (septicemia, hipercatabolismo) colesterol

GordurasGorduras Bem tolerada

Interfere com a funo sistema reticuloendotelial

Hepatoesplenomegalia

Alterao na sntese de prostaglandinas

Pode alterar na produo de surfactante

CarboidratosCarboidratosDieta hipocalrica

taxa metablica, ventilao/minuto, resposta hipxiaDieta hipercalrica

produo CO2, ventilao/minuto, resposta hipxia

Limite de infuso glicose4 a 5 mg/kg/minuto

Alteraes HdricasAlteraes Hdricas Restrio de fludos:

presso vascular gua pulmonar extravascular desidratao: eliminao secrees

pulmonares

Restrio Individualmente

MineraisMineraisMagnsio

Diurticos no cor pulmonale

Fadiga muscular Fadiga muscular

Dificuldade no desmame ventilatrio

ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;

Sdio

MineraisMinerais

Diurticos no cor pulmonale Diurticos no cor pulmonale

Reduo do apetite

Retarda o impulso ventilatrio


Potssio Insuficincia respiratria e

MineraisMinerais

Insuficincia respiratria e cor pulmonale pelo uso de diurticos

Promove excreo direta de potssio

Depleo de sdio e cloretosADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;

MineraisMinerais

Ferro

Ingesto diettica deficiente


Deprime a resposta ventilatria hipxia

MineraisMinerais

Fsforo

transporte de oxignio fosfato 2,3 difosfoglicerato nas hemcias oxihemoglobina oferta de O2 aos tecido contractilidade dos msculos respiratrios


Causas de Hipofosfatemia Grave(fosfato srico < 1mg/dl)

uso prolongado de anti-cidos e diurticos

MineraisMineraisFsforo

uso prolongado de anti-cidos e diurticos perda de peso crnica alcoolismo diabetes mellitus em uso de insulina hiperalimentao com dietas com alto teor de CH


OligoelementosOligoelementos

Selnio, Cromo e Molibdnio

Ingesto diettica deficiente

Deficincia de mltiplos oligoelementos


VitaminasVitaminas

reduo da secreo mucosa das clulas calciformes da rvore traqueobrnica

Vitamina A

rvore traqueobrnica

perda de clios

reduz as linhas de defesa contra as infeces pulmonares


VitaminasVitaminas

resulta em supresso da

Vitamina C

resulta em supresso da secreo mucosa


VitaminasVitaminasVitamina E

leso pulmonar

proteo contra danos dos

agentes oxidativos


Paciente foi piorando a parterespiratria e passou a no sealimentar por via oral.

Foi passada sonda nasoenteral de

Caso Clnico Parte 5

Foi passada sonda nasoenteral depoliuretano para alimentaogstrica.

Caso Clnico Parte 5

Qual o regime de nutrio enteral voc prescreveria para o paciente

com DPOC?

Terapia NutricionalTerapia Nutricional Via Oral Enteral

SNE SNE Pr-Pilrica Ps- Pilrica

Gastrostomia Jejunostomia

Parenteral

Via?Via? Via oral frequentemente comprometida

Presena de prtese de via area

Terapia NutricionalTerapia Nutricional

Alterao do nvel de conscincia Distrbio de deglutio ps-extubao

Sintomas do trato gastrointestinal Anorexia Nuseas Vmitos

Aumento das necessidades

Via?Via? Necessidade de aporte nutricional bastante

elevado


elevado Necessidade de avaliao especializada da

capacidade de deglutio do paciente Avaliao da fonoaudiloga Videofluoroscpia da deglutio

Integridade intestinalIntegridade intestinal

Quando o intestino Quando o intestino funciona, usefunciona, use--o o

ou percaou perca--ooou percaou perca--oo

Wilmore, 1988Wilmore, 1988Wilmore, 1988Wilmore, 1988

Via?Via? Preferencialmente Enteral

Sonda ps-pilrica nvel de conscincia deprimido


Ps-operatrio imediato ( NE precoce ) Intolerncia de sonda gstrica

Parenteral Somente quando for impossvel utilizar o TGI Associada a nutrio enteral

Previso > 4 semanas Gastrojejunostomia

Terapia NutricionalTerapia Nutricional Via oral: preferencialmente

Acrescentar suplementos Terapia Nutricional e Qualidade de Vida

EPRMC: Estudo Prospectivo Randomizado MultiCentrico IMC = 22; reduo de peso 5% no ltimo ms, ou 10% nos ltimos 3

meses

ViaVia

meses

Suplementao: 12 semanas (20% protena; 60% CH; 20% Gordura, antioxidantes)

Grupo A: Basal x 1,7 & Grupo B: Basal x 1,3

Planas M et al, 2005; Clin NutrPlanas M et al, 2005; Clin NutrBroekhuizen R et al, 2005; B J NutrBroekhuizen R et al, 2005; B J Nutr

Grupo B: Melhora no controle da doena Tendncia mais positiva para critrios de qualidade de vida

Resultados

Terapia NutricionalTerapia NutricionalSuplementos via oralSuplementos via oral

Durante a hospitalizao > ingesto de calorias e protenas

1 p = 0,012 p = 0,05

I

n

g

e

s

t

o

p

r

o

t

i

c

a

e

m

M

J

/

d

i

a

I

n

g

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s

t

o

c

a

l

r

i

c

a

e

m

M

J

/

d

i

a

1 p = 0,012 p = 0,05

Vermeeren et al, Clin Nutr 2004;Vermeeren et al, Clin Nutr 2004;

Interveno nutricionalGrupo PlaceboDieta Oral

I

n

g

e

s

t

o

p

r

o

t

i

c

a

e

m

M

J

/

d

i

a

Tempo de hospitalizao

1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Altahospitalar

Tempo de hospitalizao

1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Altahospitalar

I

n

g

e

s

t

o

c

a

l

r

i

c

a

e

m

M

J

/

d

i

a

Interveno nutricionalGrupo PlaceboDieta Oral

11 1 2

2 2 1 12 1 2

Terapia NutricionalTerapia NutricionalSuplementos via oralSuplementos via oral

A

l

t

e

r

a

o

n

a

c

o

m

p

o

s

i

o

c

o

r

p

o

r

a

l

(

k

g

)

2,5

3,0* p = 0,019

A*

Grupo A: Suplemento = 125 mlGrupo B: Suplemento = 200 ml

Ganho de Peso: Grupo A > Grupo BMassa magra: Grupo A > Grupo B

Resultados

Broekhuizen et al, Brist J Nutr 2005;Broekhuizen et al, Brist J Nutr 2005;Massa magraGordura corporal

A

l

t

e

r

a

o

n

a

c

o

m

p

o

s

i

o

c

o

r

p

o

r

a

l

(

k

g

)

- 0,5

0,0

0,5

1,5

2,0

2,5

4 sem 4 sem 8 sem 8 semMassa magra Gordura Corporal

A

B

B

DesnutrioDesnutrio

64 pacientes desnutridos (IMC < 21 ; PP > 10%)dieta + suplemento oral com 500 kcal 8 semanasmelhora da fora respiratria e musc. perifrica, peso

Suplementos via oralSuplementos via oral

Creutzberg e col, 2003Nutritionl, 19:120

85 pacientesdieta + suplemento - 7 semanas peso

Steiner e col, 2003Thorax, 58:745

Indicaes de vias de administraoIndicaes de vias de administrao Terapia Nutricional: est indicada quando a desnutrio

est associada DPOC e quando exacerbaes infecciosas colocam o paciente sob risco nutricional - C

Tudo digestrio: deve ser a via preferencial de oferta calrica e quando a oferta oral suplementada no for calrica e quando a oferta oral suplementada no for suficiente, a oferta por sonda enteral est indicada C

Nutrio parenteral: quando o tubo digestrio no for suficiente para suprir as necessidades do paciente, a oferta parenteral est indicada C

ALBN, TN no paciente DPOC, DITEN, 2009

Uso de dietas enterais Atrofia da mucosa do TGI um risco para a

translocao bacteriana; Alimentao por via enteral pode evitar a reduo

das vilosidades e reduzir o risco de translocao bacteriana;bacteriana;

Possibilidade da maioria absoluta dos pacientes de ser nutridos por via enteral,

Menor custo com nutrio enteral; Ausncia de complicaes especficas (sepsis por

cateter)

Sondas PsSondas Ps--pilricapilrica

IndicaesIndicaes

Risco de aspirao; Risco de aspirao; Reduo do nvel de conscincia; Distrbio de deglutio; Refluxo gastro-esofgico.

Formulao?Formulao? Enteral Relao Kcal/g de N adequada ( 100:1 )


Relao Kcal/g de N adequada ( 100:1 ) Dietas Especificas

Aumento do PaCO2 com Incapacidade de corrigir o PH

FormulaesFormulaes Dietas ricas CH: aumentam o coeficiente respiratrio e

reduzem a tolerncia ao exerccio A Dietas ricas lipdeos: retardam o esvaziamento gstrico

podendo causar distenso abdominal e desconforto respiratrio - A

mega-3: no h evidncias para se recomendar o uso mega-3: no h evidncias para se recomendar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com w-3 A

Oferta calrica: 1,7 vezes a taxa metablica em repouso eficiente em melhorar o estado nutricional, nas 2 semanas iniciais do tratamento A

Oferta calrica: 1,3 vezes a taxa metablica em repouso deve ser a meta calrica para pacientes estveis C

ALBN, TN no paciente DPOC, DITEN, 2009

Metablitos de oxignio e Metablitos de oxignio e dano pulmonardano pulmonar

Inflamao pulmonar liberao de

metablitos txicos de

Antioxidantes endgenos protenas, vitamina C,

E, -caroteno e metablitos txicos de oxignio

danos s clulas do tecido pulmonar

E, -caroteno e glutationa reduzida

proteo contra os radicais txicos de oxignio

ResultadosResultadosNutrio Enteral com Gorduras e Antioxidantes

Prospectivo, multicntrico, duplo-cego, randomizado 5 UTI - 146 pacientes ARDS Dieta: CH, Gorudra (EPA, c.linolico) e

antioxidantesantioxidantes

Gadek e cols. , 1999 Crit Care Med

ventilao mecnica (11 x 16,3 d) p=0,011perman. UTI (12,8 x 17,5 d) p=0,016oxigenao (PaO2/FIO2)falncia orgnica (8% x 28%)

1

Nutrio Enteral com Gordurase Antioxidantes

permeabilidade microvascular

ResultadosResultados

melhora na troca gasosa

ventilao mecnica

falncias orgncias

Gadek e cols. , 1999 Crit Care Med1

Estado Nutricional Pr e Ps-operatrio de toracoscopia

51 pacientes


51 pacientes IMC

albumina, transferrina, protena total, colesterol (pr e ps operatrio)

Mazolewski e cols. , 1999 Chest

Estado Nutricional no Pr e Ps-operatrio de toracoscopia


IMC26 % mais tempo ventilador


IMC

47%53%abaixo normal

26 % mais tempo ventilador

4 % mais tempo ventilador

Permanncia hospitalar:11,8 x 15,9 d

(IMC normal x abaixo)

ResultadosResultadosEstado Nutricional no Pr e Ps-

operatrio de toracoscopia 50 % dficit nutricional


50 % dficit nutricional

Desnutrio Morbidade Permanncia hospitalar Custos

ASPEN/ SCCM

CIDOS GRAXOS MEGA-3Recomendaes dos principais GuidelinesRecomendaes dos principais Guidelines

ESPEN

Canadian

ASPEN / SCCM

GRADE AGRADE A

Pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda e leso pulmonar agudaPacientes com sndrome da angstia respiratria aguda e leso pulmonar agudadeve ser alimentado com frmulas enterais com gordura de caracterstica menosdeve ser alimentado com frmulas enterais com gordura de caracterstica menos

inflamatria (megainflamatria (mega--3, leo de borrage) e antioxidantes3, leo de borrage) e antioxidantes

ESPEN

GRADE B:GRADE B: SOMENTE UM ESTUDO FOI CONSIDERADOSOMENTE UM ESTUDO FOI CONSIDERADO

Pacientes com sndrome da angstia respiratria agudaPacientes com sndrome da angstia respiratria agudadevem receber nutrio enteral enriquecidadevem receber nutrio enteral enriquecida

megamega--3 e antioxidantes3 e antioxidantes

Canadian Clinical Practice Guidelines / 2009

Available on-line at

www.criticalcarenutrition.com

Gadek et al, CCM 1999

Singer et al, CCM 2006

Evidncias que suportam os GuidelinesEvidncias que suportam os Guidelines

Pontes-Arruda et al, CCM 2006

Metanalise, JPEN 2008

Estudo em andamento

Efeito da NE com cido eicosapentaenico, Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama--linolnico e antioxidantes, em pacientes com linolnico e antioxidantes, em pacientes com

Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Sndrome da Angstia Respiratria Aguda

E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego Multicntrico 5 UTI EUA SARA; N = 146

Gadek et al. Crit Care Med. Volume 27(8), August 1999, pp 1409-1420

SARA; N = 146 Grupo = EPA: 6,9 g/dia e GLA: 5,8 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica

Resultados e conclusoResultados e concluso

Gadek et al. Crit Care Med. vol 27(8), August 1999

Reduo no Reduo no desenvolvimento desenvolvimento

de novas disfunes de novas disfunes orgnicasorgnicas

E. prospectivo, randomizado, controlado nico centro Israel

Benefcios da dieta enteral enriquecida com Benefcios da dieta enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamacido eicosapentaenico, gama--linolnico, linolnico,

pacientes em ventilao mecnica com pacientes em ventilao mecnica com Leso Pulmonar Aguda Leso Pulmonar Aguda

Singer P et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4

nico centro Israel Leso Pulmonar Aguda; N = 100 Grupo = EPA: 5,4 g/dia e GLA: 5,1 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e

isocalrica

Houve Houve reduo da reduo da mortalidade mortalidade em 28 dias em 28 dias


em 28 dias em 28 dias analisada analisada

como como desfecho desfecho

secundrio secundrio

Singer P et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4

Efeito da NE com cido eicosapentaenico, Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama--linolnico e antioxidantes, em pacientes em linolnico e antioxidantes, em pacientes em ventilao mecnica em sepses severa e choque ventilao mecnica em sepses severa e choque

sptico sptico E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego nico centro Brasil Sndrome da angstia respiratria aguda secundria a sepse

Arruda AP et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9

Sndrome da angstia respiratria aguda secundria a sepse grave e choque sptico; N = 165

Grupo = EPA: 4,9 g/dia e GLA: 4,6 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica


Reduo absoluta na mortalidade: 19,4%Reduo absoluta na mortalidade: 19,4%

Arruda AP et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9

Resumo dos Estudos Clnicos utilizando dieta enteral enriquecida com Resumo dos Estudos Clnicos utilizando dieta enteral enriquecida com EPA e GLA em pacientes com SARA e LPAEPA e GLA em pacientes com SARA e LPA

Desfechos e Resultados

Gadek e cols. Singer e cols. Pontes-Arruda e cols

Melhora da Oxifgenao

X X X

Reduo do Tempo de VM

X X XTempo de VM

Reduo do Tempo de UTI

X X X

Reduo de Novas DO

X No avaliado X

Reduo da mortalidade em

28 dias

No foi desenhado

X X

*X: benefcio estatstico

Resumo do perfil lipdico utilizado em cada trabalhoResumo do perfil lipdico utilizado em cada trabalho

Gadek e cols. Singer e cols. Pontes-Arruda e cols

Dieta ControleFonte Lipdica

96,8% milho 3,2% lecitina

96,8% milho 3,2% lecitina

55,8% canola14% milho20% TCM

7% alafro7% alafro3,2% lecitina

Dieta de Interveno

Fonte Lipdica

31,8% canola25% TCM

20% borrage20% peixe

3,2% lecitina

31,8% canola25% TCM


3,2% lecitina

31,8% canola25% TCM


3,2% lecitina

Uso de dieta que modula a inflamao, Uso de dieta que modula a inflamao, em pacientes em pacientes com em pacientes em pacientes com

Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Sndrome da Angstia Respiratria Aguda ou ou Leso Pulmonar Aguda: MetanliseLeso Pulmonar Aguda: Metanlise

Metanlise: Gadek, Singer e Pontes Arruda N = 411

Arruda AP, Michele S, Singer P. JPEN Vol 32 N 6, 2008

N = 411 Pontos avaliados: Tempo de ventilao mecnica,

tempo de UTI, mortalidade Resultados???

ESPEN / 2009

CANADIAN / 2009

Composio NP O tipo de gordura na NP influencia os resultados O tipo de gordura na NP influencia os resultados

no paciente adulto crtico? No h dados suficientes para fazer

recomendao do tipo de lipdios a serem usados nos pacientes crticos que esto recebendo NP

Nutrio ParenteralNutrio Parenteral Quando a nutrio enteral for impossvel,

deletria ou insuficiente Fistulas entricas Fistulas entricas Sepsis Abdominal Doena Inflamatria Intestinal Falncia da utilizao da nutrio por via

enteral.

Quando a nutrio enteral for impossvel, deletria ou insuficiente

NP no parece aumentar o risco de infeco

Nutrio ParenteralNutrio Parenteral

NP no parece aumentar o risco de infeco NP no parece aumentar a mortalidade NP parece melhorar o prognostico de

pacientes mal nutridos por outras vias.

Orientaes NutricionaisOrientaes Nutricionais Comer devagar e mastigar bem os

alimentos Refeies mais freqentes e em <

quantidade Descansar antes das refeies e

planejamento das atividades dirias Dietas de fcil digesto e deglutio

Orientaes NutricionaisOrientaes Nutricionais

Respirao com lbios fendidos durante as refeies

Sociabilidade agradvel durante as Sociabilidade agradvel durante as refeies

Apresentao atrativa das refeies Variabilidade

Inter-relao entre a nutrio X estado respiratrio em pacientes com Insuficincia Respiratria

Insuficincia Pulmonar

Decrscimo de ingesto calricaaumento dos Requerimentos Calricos

DESNUTRIO

Eroso contnua dos tecidos, resultado em: enfraquecimento da funo do msculo respiratrio decrscimo da resposta ventilatria hipxia decrscimo da resistncia infeco

Agressiva realimentaocom alto teor de CH

Aumento da produo de CO2Aumento do QR

Inabilidade para excretar CO2Reteno de CO2

FALNCIA RESPIRATRIA

NaCl

H2O

Protena

Gordura

Carboidrato

InterInter--relao da dieta e Resposta orgnicarelao da dieta e Resposta orgnica

Taxa infuso da dieta

RespostasRespostasRespostasRespostas

GastrointestinalMetablicaPulmonarCardiovascular

NE em combinao com exerccio e anabolizantes, resulta em potencial melhora do estado nutricional Grade de recomendao B

Pequenas quotas de suplementos so preferidos

Clinical GuidelinesDPOCDPOC

Pequenas quotas de suplementos so preferidos para evitar saciedade e dispnia no ps-prandial Grade de recomendao B

Em pacientes compensados no h vantagens nas dietas com baixo CH, alto teor de gordura, quando comparado com dietas padres hiper hiper Grade de recomendao B

ESPEN, 25(2), 2006

Doena Respiratria CrnicaDoena Respiratria Crnica 7 milhes de pessoas so afetadas pela DPOC no Brasil 95% da populao desconhece o que DPOC 88% dos doentes diagnosticados atualmente so ou

foram fumantes (pesquisa da Unifesp)foram fumantes (pesquisa da Unifesp) 20% dos fumantes acabam desenvolvendo a doena

aps os 50 anos; mesmo ex-fumantes podem ter a molstia

70% dos pacientes precisam precisam procurar o mdico 4 vezes por ano por causa das crises respiratrias

O Estado de So Paulo, 23 de agosto, 2007

Transplante de pulmoTransplante de pulmo

Os pulmes, que esto alojados no trax, ou cavidade torcica,agem como um local para a trocade O2 e CO2 para o sangue

TransplanteTransplantede pulmode pulmo

IndicaesIndicaes DPOC Enfisema pulmonar ( persistente dos sacos areos (alvolos) com perda da habilidade de exalar completamente o ar) Fibrose cstica infeces crnica (sarcoidose) Fibrose pulmonar idioptica Hipertenso arterial pulmonar idioptica

Silva MLT, Vasconcelos MILV & Waitzberg D, in Waitzberg D., 2009; 4 ed:1857-1876

1/3 pacientes = desnutridos Desnutrio:

Insuficincia respiratria Reduo massa diafragmtica

Desnutrio na DPOCDesnutrio na DPOC

RESP

INFLAM Reduo massa diafragmtica

Baixa capacidade de realizao exerccio Alta mortalidade

Reduo massa magra e peso Alta morbidade e re-internaes

Mador e Bozkanat, 2001Mador e Bozkanat, 2001

POSTA

MATRIA

Thomas, 2002Thomas, 2002

Insuficincia pancretica m absoro de gordura Diabetes (ocorrncia em 6%) Anorexia

Causas da desnutrioCausas da desnutriona Fibrose Csticana Fibrose Cstica

Baixa ingesto calrica e protica Sndrome da obstruo intestinal distal Doena de

Crohn Diminuio densidade ssea e risco de fraturas

nveis de vitamina D Inatividade corticoterapia

Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002

Plano NutricionalPlano Nutricional

Pr - Tx Ps - Tx

Imediato

Obesidade

Desnutrio

Modificaes / Restries dietticas

Restries irritantes gstricos

Tardio

Plano NutricionalPlano Nutricional

Estado Nutricional

Objetivos

Educao Nutricional

Recomendaes Sugestes Solues Plano de ao

> 50% fibrose cstica desnutridos

> fator de risco: morbi e mortalidade


> fator de risco: morbi e mortalidade

80% bitos ps-Tx pulmo desnutridos

Pr-Tx IMC = 18 1,9 kg/m2

IMC < 17 kg/m2 risco de mortalidade nos primeiros 90 dias ps-Tx Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002

Recomendaes de alguns centros: Gastrostomia pr- transplante

Objetivo:


Melhorar o estado nutricionalnos candidatos a Tx pulmo

ganho de peso

GastrostomiaGastrostomiaNasogstricaNasogstrica Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002

Terapia Nutricional Enteral: Aporte calrico Oferta protica

(albumina 3,0 infeco


(albumina 3,0 infeconos primeiros 30 dias aps Tx)

Nuseas Vmitos

Suplementar vitaminas A, D, E e K Suplementar clcio: massa ssea

GastrostomiaGastrostomiaNasogstricaNasogstrica

Yankaskas, 2000Yankaskas, 2000

Necessidades EnergticasNecessidades EnergticasPsPs--TransplanteTransplante

Basal x 1,35 a 1,75

Protena = 2,5 g / kg de peso / dia

1 alimentao lquida via oral = 24 a 48 h aps

Tx

NE = paciente incapaz de atingir necessidades pro

via oral

NP = pacientes com obstruo intestinal, vomitos,

diarria incontrolveis e leo paraltico

Silva MLT, Vasconcelos MILV & Waitzberg D, in Waitzberg D., 2009; 4 ed:1857-1876

Sobrevida do Transplante de PulmoSobrevida do Transplante de Pulmo

1 ms = 93%

1 ano = 77%

3 anos = 60%

1 ms

Causas de Causas de mortemorte

Falncia do enxerto

Infeco

Bronquiolite

Infeco

Tardia

Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003

Sobrevida do Transplante de PulmoSobrevida do Transplante de Pulmo

Causas morte 0 - 30 dias (n=942)

31 dias 1 ano

(n=1.345)

> 1 ano (n=456)

Bronquiolite 0 74 (5,5%) 142 (31,3%)

Rejeio aguda 46 (4,9%) 27 (2,0%) 2 (0,4%)

Linfoma 1 (0,1%) 44 (3,3%) 18 (3,9%)

Outras neoplasias 0 27 (2,0%) 40 (8,8%)Outras neoplasias 0 27 (2,0%) 40 (8,8%)

Infeco CMV 1 (0,1%) 56 (4,2%) 2 (0,4%)

Infeco no CMV 220 (23,5%) 521 (38,7%) 79 (17,3%)

Falncia do enxerto

296 (30,5%) 236 (17,5%) 58 (12,8%)

Cardiovascular 108 (11,5%) 58 (4,3%) 21 (4,6%)

Tcnica 78 (8,3%) 37 (2,8%) 2 (0,4%)

Outros 192 (20,5%) 265 (19,7%) 92 (20,2%)

Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003

Refluxo gastroesofgico

Transplante de pulmoTransplante de pulmoComplicaes gastrointestinais que

interferem na evoluo do Tx

Gastrite Ulcera duodenal Sndrome da obstruo intestinal distal Obstipao Megaclon Carcinoma

Yankaskas, 2000Yankaskas, 2000

25 23 34 42 46 45 49 46 53 59 35

dpoc_ganep

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