VIII Congresso Mineiro de Nefrologia22 a 25 de abril de 2009
Ouro Preto – MG
M.V.S. Sexo feminino 34 anos Contadora História de 1 episódio de nefrolitíase Nega hipertensão, diabetes ou alteração
da função renal Cirurgia recente para Tumor de Ovário Quimioterapia: Paclitaxel + Cisplatina (300
mg)
Início recente de quimioterapia Náuseas Vômitos Edema de membros inferiores História de Leucopenia Em uso de:
•Furosemida•Granuloquine
Internou-se em 05/01, apresentando vômitos incoercíveis, com quadro de desidratação e poliúria.
Iniciou com hidratação venosa vigorosa e plasil + dramin + zofran de horário com melhora parcial do quadro.
06/01 – Solicitado acompanhamento nefrológico
Hidratada, corada, anictérica
PA: 120x 80 mm Hg
Ausência de edema periférico
Ausculta cardíaca e pulmonar
inalteradas
Abdome indolor, sem massas ou sopros
Hb: 12,4 g/dL
Ht: 36,7 %
Leucócitos: 45200/mmc
Bastões:15%
Plaquetas: 277.000/mmc
Creatinina: 2,7 mg/dL
Uréia: 77 mg/dL
K: 3,7 mEq/L
Na: 127 mEq/L
Glicose: 100 mg/dL
Urina:
• densidade 1020
• Leucócitos: 6/c
• Proteína: +
• Hemácias: raras
• Flora moderada
• Gram de gota negativo
Aumento hidratação endovenosa
Aumento dose dos antieméticos
Suspensão da Furosemida
Melhora das náuseas, do apetite
Bem hidratada
Diurese aumentada: 4 litros ao dia
Mantinha distúrbios hidroeletrolíticos
mesmo com reposição EV rigorosa
Proteinúria: 1608 mg/24h
Apresentou pico febril em 12 de
fevereiro
Colhidas culturas
Iniciado Ceftriaxona
Hemoculturas: Pseudomonas
Aeruginosa em 2 amostras (15/02).
Antibiótico trocado para Cefepime
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Creatininamg/dL
Dias do mês
05
101520253035404550
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cl Crml/min
Dias do mês
Evolução dos eletrólitos
mg/dL mg/dL
mEq/L mEq/L
Evolução do HemogramaLeucócitos/mmc Plaquetas/mmc
gramas/dl
Paciente evoluiu com hipertensão
(iniciado Captopril)
Necessitou hemotransfusão pela anemia
Aumentada dose do Captopril
Evoluindo com edema periférico de +/4+
Ritmo: AESPRetorno a ritmo sinusal em 5 min
Necessitou droga vasoativa por poucas horas
No dia, anterior à PCR apresentava:Uréia: 28; Creatinina:1,4;
Sódio:131; Potássio:3,4; Mg: 1,8;Hb:10,6; Hct:31%; Global: 8500(sd);
0
1
2
3
4
5
6
7
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Creatinina
HD
mg/dL
Evolução do Cl Cr calculado
ml/min
Paciente no CTI Intubada Coma vigil CT crânio sem lesões US com discreto aumento da
ecogenicidade do parênquima renal Hipertensa Mantida a reposição rigorosa de íons Evoluiu com anúria Iniciada diálise
Recuperação gradual do coma vigil
Melhora gradual da diurese
Melhora gradual da função renal e proteinúria Controle de Infecções: Pneumonia, ITU, CDL
Controle da hipertensão Interrupção da hemodiálise (22/02 28/03)
Hemodiálise de 22/02 – 28/03 Melhora Gradual do quadro neurológico Melhora gradual da função renal Alta hospitalar (05/07) com suplemento de
magnésio e cálcioUréia: 95 mg/dL; Creatinina: 2,0 mg/dL; Albumina: 4,2g/dL;
Leucócitos: 5.100/mmc (sd) Hb:10 g/dL; Plaquetas:264.000/mmc;
Sódio:145 mEq/L; Potássio:4,2; mEq/L Magnésio: 1,9 mg/dl;
Cálcio Iônico:1,25 mmol/L
Dose única de 50 a 120 mg/m2 de superfície corporal a cada 3 a 4
semanasNossa paciente 1,54 m2
de superfície corporal
Quimioterapia prescrita • Paclitaxel • Carboplatina 300 mg
Oferecida:• Paclitacel• Cisplatina 300 mg
Agente alkilante, antineoplásico, usado para tumores sólidos primários e metastáticos principalmente:
Testiculo, ovário, pequenas cel pulmonares, cabeça, pescoço, bexiga
Maior toxicidade é renal pois sua concentração no córtex renal é 6 x a concentração em qualquer outro tecido
Dose única de 2 mg /kg são suficientes para causar ins. Renal em até 33% dos pacientes.
Tem caráter bifásico: Lesão inicial no túbulo proximal 24 a 48h : poliúria e osmolalidade urinária (reabsorção Na e água) pode ser bloqueada pela hormônio antidiurético e aspirina
72h a 96h: piora da poliúria com TFG e fluxo plasmático renal e resistência vascular renal
Hipomagnesemia por magnesiúria exagerada
Hipocalemia, hiperfosfatúria e aminoacidúria
Pode causar queda permanente de
TFG
Tubulopatia persistente com
hipomagnesemia e hipocalcemia
Predominam lesões tubulares• Gotas hialinas em células epiteliais proximais,
degeneração da membrana basal tubular, áreas focais de necrose em túbulos distais e cilindros podem ser encontrados
• Atipias celulares com núcleos gigantes de formações sinciciais em ductos coletores indicam ter ocorrido alterações na síntese de DNA
Degeneração da membrana basal
Áreas de necrose tubular
Antioxidantes como N. acetilcisteina, metilprednisolona
Uso de doses menores Fracionar doses Fazer expansão volumétrica Induzir diurese 100ml/h antes e após Uso de salina hipertônica 12h antes e após Administração de furosemida e manitol
pode tolerar doses maiores