URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta”
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Introdução
Morte MaternaMorte Materna– Países desenvolvidosPaíses desenvolvidos
9-10 óbitos/100.000 nascidos vivos9-10 óbitos/100.000 nascidos vivos
– Países em desenvolvimentoPaíses em desenvolvimento 50-100 óbitos/100.000 nascidos vivos50-100 óbitos/100.000 nascidos vivos
– BrasilBrasil 51,6 óbitos / 100.000 nascidos vivos51,6 óbitos / 100.000 nascidos vivos
Introdução
Morte MaternaMorte Materna– Regiões BrasileirasRegiões Brasileiras
Sul:Sul: 72,8 / 100.000 72,8 / 100.000 Sudeste:Sudeste: 57,7 / 100.000 57,7 / 100.000 Centro-Oeste:Centro-Oeste: 58,3 / 100.000 58,3 / 100.000 Norte:Norte: 36,9 / 100.000 36,9 / 100.000 Nordeste:Nordeste: 39,9 / 100.000 39,9 / 100.000
Ministério Saúde, 2001Ministério Saúde, 2001
Introdução
Causas Morte Materna Causas Morte Materna BrasilBrasil– EclâmpsiaEclâmpsia– HemorragiasHemorragias– Infecção puerperalInfecção puerperal– AbortoAborto
Introdução
Medidas para Redução Morte Medidas para Redução Morte MaternaMaterna– Planejamento FamiliarPlanejamento Familiar– Assistência Pré-natalAssistência Pré-natal– Assistência ao partoAssistência ao parto– Consulta puerperalConsulta puerperal– Assistência às urgências maternasAssistência às urgências maternas
URGÊNCIAS MATERNAS
InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias CardiopatiasCardiopatias Distúrbios TromboembólicosDistúrbios Tromboembólicos PCRPCR Asma GraveAsma Grave Cetoacidose DiabéticaCetoacidose Diabética Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico
URGÊNCIAS MATERNAS
InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias CardiopatiasCardiopatias Distúrbios TromboembólicosDistúrbios Tromboembólicos PCRPCR Asma GraveAsma Grave Cetoacidose DiabéticaCetoacidose Diabética Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico
URGÊNCIAS MATERNAS
InfecçõesInfecções– Abortamento infectadoAbortamento infectado– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda– CorioamnioniteCorioamnionite– SepseSepse– Infecção puerperalInfecção puerperal– PneumoniaPneumonia
Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias
URGÊNCIAS MATERNAS
InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial
– Hipertensão arterial agudaHipertensão arterial aguda– EclâmpsiaEclâmpsia– Síndrome HELLPSíndrome HELLP
HemorragiasHemorragias
URGÊNCIAS MATERNAS
InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias
– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentário
– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e CIVDCIVD
– Rotura uterinaRotura uterina– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal– Fígado gorduroso agudoFígado gorduroso agudo
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda– CorioamnioniteCorioamnionite– Sepse e Choque sépticoSepse e Choque séptico– Infecção puerperalInfecção puerperal– PneumoniaPneumonia
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado
DX:DX: atraso menstrual, sangramento atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal e febrevaginal, dor abdominal e febre
Outros sinais/sintomas:Outros sinais/sintomas: sudorese,calafrios, taquicardia, sudorese,calafrios, taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão arterial, cianose, hipotensão arterial, cianose, icterícia, agitação, obnubilação, icterícia, agitação, obnubilação, choque sépticochoque séptico
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: aborto evitável, aborto evitável, ameaça aborto, corioamnionite com ameaça aborto, corioamnionite com membranas íntegras, ITU, febre por uso membranas íntegras, ITU, febre por uso de misoprostol, apendicitede misoprostol, apendicite
Complicações:Complicações: endomiometrite, endomiometrite, perfuração uterina, necrose miometrial, perfuração uterina, necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano, embolia abscesso tubo-ovariano, embolia séptica, tromboflebite pélvica, séptica, tromboflebite pélvica, pelviperitonite, peritonite generalizada, pelviperitonite, peritonite generalizada, choque sépticochoque séptico
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Hg+PLQHg+PLQ Tipagem sangüíneaTipagem sangüínea Urina Tipo IUrina Tipo I Uréia/CreatininaUréia/Creatinina CoagulogramaCoagulograma HemoculturaHemocultura Cultura secreção cervicalCultura secreção cervical Exames função hepáticaExames função hepática USUS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado
CondutaConduta AntibioticoterapiaAntibioticoterapia OcitocinaOcitocina MisoprostolMisoprostol Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino LaparotomiaLaparotomia Heparina Heparina teste terapêutico teste terapêutico febre febre persistente persistente tromboflebite pélvica tromboflebite pélvica
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda
DX:DX: hipertermia, dor lombar, hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva e fétida, náuseas, urina turva e fétida, calafrios, disúria, polaciúria, calafrios, disúria, polaciúria, taquicardia,dor à percussão taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou anorexia lombar,hipo ou anorexia
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda
Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisUrocultura e AntibiogramaUrocultura e AntibiogramaUrina Tipo IUrina Tipo IHemogramaHemogramaUréia/creatinina séricaUréia/creatinina sérica
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda
CondutaConduta InternaçãoInternaçãoHidrataçãoHidrataçãoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite
DX:DX: febre, taquicardia febre, taquicardia materna e fetal, materna e fetal, hipersensibilidade uterina, hipersensibilidade uterina, LA fétido e purulento, feto LA fétido e purulento, feto com ausência movimentos com ausência movimentos respiratóriosrespiratórios
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Hemograma + PlqHemograma + Plq Cultura secreção endocervicalCultura secreção endocervical HemoculturaHemocultura Amniocentese Amniocentese Membranas Membranas íntegrasíntegras
Gasometria arterialGasometria arterial
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite
CondutaConduta InternaçãoInternaçãoHidrataçãoHidrataçãoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia Indução Trabalho de PartoIndução Trabalho de Parto
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite
ComplicaçõesComplicações Infecção puerperal, bacteremia Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10% casos), resposta mãe e RN (10% casos), resposta diminuída ocitocina, aumento diminuída ocitocina, aumento de cesariana, aumento de óbito de cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRNperinatal, SARRN
URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕESINFECÇÕES
– SepseSepse
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– SepseSepse
DiagnósticoDiagnóstico Taquipnéia > 20 irpmTaquipnéia > 20 irpm Taquicardia > 120 bpmTaquicardia > 120 bpm Hipertermia > 38 Hipertermia > 38 00CC Hipotermia < 36 Hipotermia < 36 00CC Hipóxia, acidose, oligúriaHipóxia, acidose, oligúria Choque ( PAS < 60 mmHg ou queda Choque ( PAS < 60 mmHg ou queda basal PA > 40 mmHg)basal PA > 40 mmHg)
CIVDCIVD
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– SepseSepse
CondutaConduta CTICTI Manter oxigenaçãoManter oxigenação Manter volemiaManter volemia Terapia vasopressora Terapia vasopressora Dopamina Dopamina dose dose dopa (1-3mg/kg),dopa (1-3mg/kg), beta (3-beta (3-10) e alfa (>10)10) e alfa (>10)
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal
Se origina do aparelho genital Se origina do aparelho genital após parto recenteapós parto recente
Morbidade febril puerperalMorbidade febril puerperal temperatura de, no mínimo, 38temperatura de, no mínimo, 38ooC C durante dois dias quaisquer, dos durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h iniciaisexcluídas as 24h iniciais
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal
Fatores de RiscoFatores de Risco Amniorrexe prematuraAmniorrexe prematura TP prolongadoTP prolongado Manipulação vaginal excessivaManipulação vaginal excessiva Má assepsiaMá assepsia Debilidade imunológicaDebilidade imunológica Desnutrição ou obesidadeDesnutrição ou obesidade Traumas cirúrgicosTraumas cirúrgicos CesarianaCesariana Restos ovularesRestos ovulares
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal
CondutaCondutaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaHeparinaHeparinaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoAvaliar SepseAvaliar Sepse
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias
Trazem risco de vida à gestante, Trazem risco de vida à gestante, principalmente se próximas ao partoprincipalmente se próximas ao parto
Aumento da morbidade durante a Aumento da morbidade durante a gravidezgravidez
Gestante portadora HIV-1 Gestante portadora HIV-1 40% 40% mortalidade primo-infecção mortalidade primo-infecção P.carinniiP.carinnii
Duarte, 2000Duarte, 2000
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias
Diagnóstico:Diagnóstico: tosse, febre, dor tosse, febre, dor torácica, escarro, dispnéia, torácica, escarro, dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, macicez, pleurítica, macicez, crepitação inspiratóriacrepitação inspiratória
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias
Avaliação ComplementarAvaliação Complementar Rx TóraxRx Tórax HemogramaHemograma Exame escarro Exame escarro bacterioscopia bacterioscopia Cultura escarroCultura escarro HemoculturaHemocultura Punção líquido pleuralPunção líquido pleural
URGÊNCIAS MATERNAS
INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias
CondutaConduta InternaçãoInternação Cuidados geraisCuidados gerais Antibioticoterapia: Penicilina Antibioticoterapia: Penicilina cristalina 1.000.000 U EV 4/4h; cristalina 1.000.000 U EV 4/4h; cefalosporinas de 1a e 2a geraçãocefalosporinas de 1a e 2a geração
Outros ANTB dependendo da etiologiaOutros ANTB dependendo da etiologia
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda
(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)– EclâmpsiaEclâmpsia– Síndrome HELLPSíndrome HELLP
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda
(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva) PAD ≥ 110 mmHgPAD ≥ 110 mmHg AssintomáticaAssintomática Sintomática Sintomática Iminência de Iminência de EclâmpsiaEclâmpsia
Técnica correta aferir PA Técnica correta aferir PA gestantegestante
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda
(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)CondutaConduta Observação de 6-12 h ambiente Observação de 6-12 h ambiente hospitalarhospitalar
Reduzir rapidamente a PA sem Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado materno-comprometer estado materno-fetal fetal
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda
(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)MedicamentosMedicamentos HidralazinaHidralazina NifedipinaNifedipina Nitroprossuiato de SódioNitroprossuiato de Sódio
Crise HipertensivaCrise Hipertensiva
PA ≥ 160 x 110 mmHgPA ≥ 160 x 110 mmHg
Hidralazina 5 mg EVHidralazina 5 mg EV
Repetir 5-10mg 20/20 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/diamin até 40 mg/dia
Nifedipina 5-10mg VONifedipina 5-10mg VO
Repetir 10mg cada Repetir 10mg cada 30min até 30 mg30min até 30 mg
Nitroprussiato de SódioNitroprussiato de Sódio
0,25mg/Kg/min. 0,25mg/Kg/min.
Cuidados especiaisCuidados especiais
Não Não MelhoraMelhora
Não Não MelhoraMelhora
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou comageneralizadas e/ou coma
Principal causa de morte Principal causa de morte materna (até 15% total materna (até 15% total casos)casos)
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Complicações:Complicações: Edema pulmonar, hemorragia cerebral, Edema pulmonar, hemorragia cerebral,
amauroseamaurose
Laboratório:Laboratório: Hemograma+Plq, pesquisa Hemograma+Plq, pesquisa
esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance creatininaclearance creatinina
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva
Crise HipertensivaCrise Hipertensiva
PA ≥ 160 x 110 mmHgPA ≥ 160 x 110 mmHg
Hidralazina 5 mg EVHidralazina 5 mg EV
Repetir 5-10mg 20/20 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/diamin até 40 mg/dia
Nifedipina 5-10mg VONifedipina 5-10mg VO
Repetir 10mg cada Repetir 10mg cada 30min até 30 mg30min até 30 mg
Nitroprussiato de SódioNitroprussiato de Sódio
0,25mg/Kg/min. 0,25mg/Kg/min.
Cuidados especiaisCuidados especiais
Não Não MelhoraMelhora
Não Não MelhoraMelhora
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivanteMais importante que interromper Mais importante que interromper uma convulsão já iniciada, é a uma convulsão já iniciada, é a prevenção de uma nova criseprevenção de uma nova crise
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta:
Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante
Sulfato de Magnésio (MgSOSulfato de Magnésio (MgSO44-7H-7H22O)O) 50% 50% 1amp=10ml=5g 1amp=10ml=5g 20% 20% 1amp=10ml=2g 1amp=10ml=2g 10% 10% 1amp=10ml=1g1amp=10ml=1g
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta:Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante
Sulfato de Magnésio (MgSOSulfato de Magnésio (MgSO44-7H-7H22O)O) Dose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 minDose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 min Dose de Manutenção: 1-2g/horaDose de Manutenção: 1-2g/hora Manter 24h após a última crise ou Manter 24h após a última crise ou após dose de ataqueapós dose de ataque
Controle clínico após SulfataçãoControle clínico após Sulfatação
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia
Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante Ultimar o parto Ultimar o parto preferencialmente vaginalpreferencialmente vaginal
Manter Sulfato 24-48h após o Manter Sulfato 24-48h após o partoparto
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Síndrome HELLPSíndrome HELLP
Hemólise (Hemólise (HH), Alteração de ), Alteração de enzimas hepáticas (enzimas hepáticas (ELEL), ), plaquetopenia (plaquetopenia (LPLP))
Evolução pré-eclâmpsia Evolução pré-eclâmpsia gravegrave
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Síndrome HELLPSíndrome HELLP
Conduta:Conduta: Evitar morte maternaEvitar morte materna Interrupção gestação Interrupção gestação Via baixa Via baixa Corrigir plaquetopenia e distúrbios de Corrigir plaquetopenia e distúrbios de
coagulaçãocoagulação Afastar ruptura hepática + hematoma Afastar ruptura hepática + hematoma
PREVIAMENTE ao parto PREVIAMENTE ao parto cesárea cesárea Quadro de extrema gravidadeQuadro de extrema gravidade
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo
placentárioplacentário– Descolamento prematuro Descolamento prematuro
placenta e CIVDplacenta e CIVD– Rotura uterinaRotura uterina– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal– Fígado gorduroso agudoFígado gorduroso agudo
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo
placentárioplacentárioImplantação placenta segmento inferior Implantação placenta segmento inferior
do útero, antes da apresentaçãodo útero, antes da apresentação Centro-totalCentro-total Centro-parcialCentro-parcial MarginalMarginal Acretismo e PP Acretismo e PP associação comum 20- associação comum 20-
30%30%
Tipos Tipos dede
PlacentPlacenta a
PréviaPrévia
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo
placentárioplacentárioDiagnósticoDiagnóstico Sangramento progressivo, repetitivo, Sangramento progressivo, repetitivo,
maior gravidade a cada episódio e indolormaior gravidade a cada episódio e indolor Placentas acretas podem não sangrar, Placentas acretas podem não sangrar,
podendo ocasionar rotura uterina em qqer podendo ocasionar rotura uterina em qqer idade gestacionalidade gestacional
Quadro clínico + USQuadro clínico + US Estudo Doppler avalia acretismoEstudo Doppler avalia acretismo
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioCondutaConduta Gestação pré-termo Gestação pré-termo expectante expectante Gestação a termo Gestação a termo resolução resolução Cesárea Cesárea PP centro total PP centro total Medidas geraisMedidas gerais Equipe preparada para histerectomia Equipe preparada para histerectomia acretismoacretismo
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo
placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Na mesma placenta podem haver vários Na mesma placenta podem haver vários
níveis de penetração miométrioníveis de penetração miométrio Áreas grandes de percretismo ou Áreas grandes de percretismo ou
incretismo incretismo extração manual fragmenta extração manual fragmenta a placenta e aumenta sangramentoa placenta e aumenta sangramento
Se increta ou percreta Se increta ou percreta não “arrancar” a não “arrancar” a placentaplacenta
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Placenta Increta ou PercretaPlacenta Increta ou Percreta Histerectomia TotalHisterectomia Total Se área pequena Se área pequena ressecar e tentar ressecar e tentar suturasutura
Equipe com experiência cirúrgicaEquipe com experiência cirúrgica Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo
placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Perda sanguínea é grandePerda sanguínea é grande Reserva de pelo menos 2.000 ml de Reserva de pelo menos 2.000 ml de hemoderivadoshemoderivados
Percretismo envolvendo reto e bexiga Percretismo envolvendo reto e bexiga Cirurgião e Urologista na equipe Cirurgião e Urologista na equipe US pode avaliar previamenteUS pode avaliar previamente
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioConduta – Medidas GeraisConduta – Medidas Gerais Avaliar previamente com USAvaliar previamente com US Se acretismo confirmado, agendar Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletivacesárea eletiva
Avisar paciente e família dos riscosAvisar paciente e família dos riscos Deixar hemoderivados na salaDeixar hemoderivados na sala Sobreaviso de cirurgião e uroSobreaviso de cirurgião e uro Equipe preparada para HTAEquipe preparada para HTA
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento Descolamento
prematuro placenta e prematuro placenta e CIVDCIVD Separação abrupta da Separação abrupta da placenta antes do parto placenta antes do parto em gestações de 22 em gestações de 22 semanas ou maissemanas ou mais
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e
CIVDCIVDQuadro clínicoQuadro clínico Dor abdominal, hipertonia e Dor abdominal, hipertonia e
sangramentosangramento 20% não ocorre sangramento20% não ocorre sangramento Dor tem intensidade variávelDor tem intensidade variável Hipertonia, irritabilidade ou Hipertonia, irritabilidade ou
hipersensibilidade uterina hipersensibilidade uterina depende depende volume de sangramento retroplacentáriovolume de sangramento retroplacentário
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro
placenta e CIVDplacenta e CIVDQuadro clínicoQuadro clínico US não tem sensibilidade US não tem sensibilidade diagnóstica em casos iniciaisdiagnóstica em casos iniciais
Demonstra coágulo Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5%retroplacentário em menos de 5%
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta
e CIVDe CIVDQuadro clínicoQuadro clínico DPP Grau IDPP Grau I – descolamento discreto – descolamento discreto
sem manifestações clínicas sem manifestações clínicas achado achado ocasionalocasional
DPP Grau IIDPP Grau II – clássico – clássico feto vivo feto vivo DPP Grau III ADPP Grau III A – feto morto sem CIVD – feto morto sem CIVD DPP Grau III BDPP Grau III B – feto morto com CIVD – feto morto com CIVD
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta TratamentoTratamento DPP Grau I – descolamento discreto DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas sem manifestações clínicas expectante e/ou resoluçãoexpectante e/ou resolução
DPP Grau II – feto vivo DPP Grau II – feto vivo Resolução Resolução Imediata Imediata indicação obstétrica indicação obstétrica Bom Bom sensosenso
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta TratamentoTratamento DPP Grau III A – feto morto sem CIVDDPP Grau III A – feto morto sem CIVD
– AmniotomiaAmniotomia– Reavaliação 2h – se não evoluir Reavaliação 2h – se não evoluir Cesárea Cesárea– Não evoluir 4-6h Não evoluir 4-6h Cesárea Cesárea
DPP Grau III B – feto morto com CIVDDPP Grau III B – feto morto com CIVD– Estabilização Clínica e CesáreaEstabilização Clínica e Cesárea
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro
placenta e CIVDplacenta e CIVDAvaliação ComplementarAvaliação Complementar Hemograma + PlqHemograma + Plq Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea Uréia e creatininaUréia e creatinina CoagulogramaCoagulograma
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e CIVDCIVDAvaliação ComplementarAvaliação Complementar Tempo de Protrombina (TP) Tempo de Protrombina (TP) INR até 1,2 INR até 1,2 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
(TTPA) (TTPA) R até 1,25 R até 1,25 Fibrinogênio Fibrinogênio 150-300 mg/dl 150-300 mg/dl Produtos de degradação fibrina (PDF) Produtos de degradação fibrina (PDF)
< 20 mg/ml< 20 mg/ml Plaquetas Plaquetas 150 a 300.000 150 a 300.000
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro
placenta e CIVDplacenta e CIVDCIVDCIVD Ocorre devido ao sangramento Ocorre devido ao sangramento retroplacentário excessivoretroplacentário excessivo
Inicialmente HipercoagulabilidadeInicialmente Hipercoagulabilidade Evolui para Hipocoagulabilidade e Evolui para Hipocoagulabilidade e CIDCID
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro
placenta e CIVDplacenta e CIVDCritérios Laboratoriais CIVDCritérios Laboratoriais CIVD INR TAP INR TAP > 2,0> 2,0 R TTPA R TTPA > 2,0> 2,0 Plaquetopenia < 50.000 mmPlaquetopenia < 50.000 mm33
Fibrinogênio < 100 mg/dlFibrinogênio < 100 mg/dl PDF > 20 mg/mlPDF > 20 mg/ml
URGÊNCIAS MATERNAS
CIVDCIVD
REDE REDE FIBRINAFIBRINA
DPPDPP
CONSUMCONSUMOO
FIBRINÓLISFIBRINÓLISEE
FATORES FATORES COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO
PDFPDFOCLUSÃO OCLUSÃO VASCULARVASCULAR
COAGULOPATICOAGULOPATIAA
PLAQUETOPENIPLAQUETOPENIAA
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina
Rotura completa ou Rotura completa ou incompleta da parede incompleta da parede uterina, além da 28uterina, além da 28aa semana, precedida por semana, precedida por iminência de rotura uterinaiminência de rotura uterina
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina
CausasCausas– Hipercontratilidade uterinaHipercontratilidade uterina– Cirurgia uterina préviaCirurgia uterina prévia– Cicatriz de cesárea corporalCicatriz de cesárea corporal– DCP e insistência parto vaginalDCP e insistência parto vaginal– Traumas externosTraumas externos– Manobras versão intempestivasManobras versão intempestivas
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina
CondutaConduta– Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
Perda sangüínea calculada em Perda sangüínea calculada em mais 500mlmais 500ml
Imediata Imediata primeiras 24h primeiras 24h Tardia Tardia após 24h após 24h
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
ImediataImediata Atonia uterinaAtonia uterina Lacerações de trajetoLacerações de trajeto Retenção de placentaRetenção de placenta Placentação anômalaPlacentação anômala Rotura uterinaRotura uterina Inversão uterinaInversão uterina
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
TardiaTardia Restos placentáriosRestos placentários Hematoma puerperalHematoma puerperal
URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
CondutaConduta Atonia uterinaAtonia uterina
– Esvaziamento e sondagem vesicalEsvaziamento e sondagem vesical– Massagem uterinaMassagem uterina– Revisão canal de partoRevisão canal de parto– Ocitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/minOcitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/min– Metilergonovina 0,2 mg IMMetilergonovina 0,2 mg IM– Misoprostol 2cp VO ou VRMisoprostol 2cp VO ou VR– Tamponamento uterinoTamponamento uterino
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
CondutaConduta Atonia uterinaAtonia uterina
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina
URGÊNCIAS MATERNAS
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina
– Manobra TaxeManobra Taxe
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina
– Cirurgia de HuntingtonCirurgia de Huntington
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
TardiaTardia
CondutaCondutaRestos placentáriosRestos placentáriosHematoma puerperalHematoma puerperal
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
Choque HemorrágicoChoque Hemorrágico Volume circulante grávida Volume circulante grávida 9% 9% Peso CorporalPeso Corporal
Perdas de 500-1000ml são bem Perdas de 500-1000ml são bem toleradastoleradas
Choque Choque 30% ou mais perda 30% ou mais perda
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
Choque HemorrágicoChoque Hemorrágico
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal
Choque Hemorrágico - CondutaChoque Hemorrágico - Conduta Reposição cristalóides (3ml/1ml Reposição cristalóides (3ml/1ml sg)sg)
Reposição colóidesReposição colóides Papa HemáceasPapa Hemáceas
– Hb < 8g/dlHb < 8g/dl– 1 Unidade 1 Unidade Hb 1,5g / Ht 3% Hb 1,5g / Ht 3%
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
Infiltração gordurosa 2Infiltração gordurosa 2aa metade da metade da gravidez levando a insuficiência gravidez levando a insuficiência hepatocítica reversívelhepatocítica reversível
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial HELLPHELLP HepatitesHepatites Púrpura Trombocitopênica Púrpura Trombocitopênica TrombóticaTrombótica
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
Em torno 34 semEm torno 34 semDescrições a partir 20 semDescrições a partir 20 semNáuseas, vômitos, dor HCDNáuseas, vômitos, dor HCD IcteríciaIcterícia Insuficiência HepáticaInsuficiência Hepática
– Distúrbio coagulaçãoDistúrbio coagulação
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
Substituição lipídica nos Substituição lipídica nos hepatócitoshepatócitos
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo
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MUITO OBRIGADO !!