ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
JÉSSICA YONARA DE SOUZA
Validação da técnica de Avidez de IgG em amostras de
sangue de recém-nascidos coletadas em papel filtro: valor
prognóstico para indicação de infecção ativa pelo
Toxoplasma gondii
Goiânia
2017
iv
JESSICA YONARA DE SOUZA
Validação da técnica de Avidez de IgG em amostras de
sangue de recém-nascidos coletadas em papel filtro: valor
prognóstico para indicação de infecção ativa pelo
Toxoplasma gondii
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical e Saúde Pública da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do Título
de Mestre em Medicina Tropical e Saúde
Pública.
Orientadora:
Profª Drª Ana Maria de Castro
Goiânia
2017
vii
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por sempre me conduzir e me
colocar nos caminhos corretos me dando a oportunidade de crescer como
estudante e profissional.
Agradeço a minha orientadora Drª Ana Maria de Castro, por fazer
desse um sonho possível, me orientando sempre com muito profissionalismo
e uma doçura incomparável.
Agradeço a toda minha família por sempre me apoiarem, Aos meus
pais Isonilda de Souza e Antônio José de Souza Neto (In memoriam) ao meu
esposo Lucas Rezende por tanta dedicação, zelo, carinho e paciência, as
minhas filhas Sabrina e Liz por serem sempre o motivo de eu nunca ter
desistido dos meus objetivos.
A toda equipe do laboratório LAERPH do IPTSP pelo acolhimento,
carinho e ensinamentos diários, José Clecildo, Joanna Herzog, Marina Clare,
Eliana Isac.
Aos meus amigos e parceiros de pesquisa, Hânstter Hálisson, Heloísa
Storchilo e Taynara Gomes.
Aos meus amigos do laboratório, Daniella de Sousa, Guaraciara
Picanço, Jaqueline Ataíde, José Neto, Juliana Avelar, Nayana Ferreira.
A direção e funcionários do Hospital das Clínicas, Hospital
Maternidade Dona Iris e Cais Nova Era.
Aos pais que aceitaram que seus filhos participassem da pesquisa.
A fundação de amparo à pesquisa de Goiás (FAPEG) pela concessão
da bolsa de mestrado e apoio financeiro ao presente projeto.
A todos meus sinceros agradecimentos.
viii
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ................................................................................................... vi SUMÁRIO .................................................................................................................. viii TABELAS, FIGURAS E ANEXOS ............................................................................... ix RESUMO ...................................................................................................................... x ABSTRACT ................................................................................................................ xii 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1 1.1 –Histórico do Toxoplasma gondii ........................................................................ 1
1.2 Biologia do parasito ............................................................................................. 1 1.2.1 Taxonomia ........................................................................................................... 2
1.2.2 Morfologia ............................................................................................................ 2 1.2.2.1 Traquizoítos .................................................................................................. 2 1.2.2.2 Bradizoítos .................................................................................................... 3 1.2.2.3 Oocistos ........................................................................................................ 3 1.2.3 Ciclo do Toxoplasma gondii ................................................................................ 4
1.3 Toxoplasmose ..................................................................................................... 6 1.3.1 Prevalência .......................................................................................................... 6 1.3.2 Prevalência de gestantes infectadas por Toxoplasma gondii .............................. 8
1.3.3 Prevenção ......................................................................................................... 10 1.4 – Toxoplasmose congênita ................................................................................ 11 1.5 – Diagnóstico ..................................................................................................... 13
1.6 Imunoglobulina G e avidez de IgG .................................................................... 16 1.7 Programas de triagem neonatal - Teste do pezinho .......................................... 16
1.8 Tratamento ........................................................................................................ 17 2 JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 20 3 OBJETIVOS ............................................................................................................. 23 3.1. OBJETIVO GERAL............................................................................................ 23 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 23
4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 24
5 RESULTADOS /DISCUSSÃO ................................................................................. 28 6 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 37
7 SUGESTÕES E PERSPECTIVAS ........................................................................... 38 REFERÊNCIAS: ......................................................................................................... 39 ANEXOS ..................................................................................................................... 51 Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética ............................................................... 51 Anexo 2 – Carta de submissão ........................................................................... 51
ix
TABELAS, FIGURAS E ANEXOS
Figura1 Formas morfológicas do Toxoplasma gondii 04
Figura 2. Ciclo de vida do Toxoplasma gondii
06
Quadro 1. Prevalência sorológica em gestantes cronicamente infectadas pelo Toxoplasma gondii de diversos países do mundo
08
Quadro 2. Prevalência sorológica em gestantes cronicamente infectadas
pelo Toxoplasma gondii nas regiões do Brasil
09
Quadro 3. Esquematização da técnica de Elisa 26
Tabela 1. Estratificação dos pacientes de acordo com os índices de IgG
28
Tabela 2. Concordância dos resultados sorológicos para toxoplasmose de amostras de sangue coletadas em papel filtro e de sangue periférico de recém-nascidos pelo teste de Elisa
30
Tabela 3. Comparação de resultados da sorologia em soro de mãe e filho
31
Gráfico 1. Relação de pacientes com baixa avidez de anticorpo IgG e pacientes com alta avidez de anticorpo IgG
33
Tabela 4: Comparação dos valores de Avidez de Imunoglobulina G anti-Toxoplasma gondii, obtidas pelo Teste de Elisa em amostras de soro e papel filtro coletados após três meses do nascimento
34
x
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
CNE Cais Nova Era – Aparecida de Goiânia
ADN Ácido Desoxirribonucléico
GO Goiás
HC-UFG Hospital das Clínicas/UFG de Goiânia-GO
HDMI Hospital Maternidade Dona Iris
HC Hospital das Clínicas
IgA Imunoglobulina A
IgM Imunoglobulina M
IgG Imunoglobulina G
LAERPH-
UFG
Laboratório da Relação Parasito Hospedeiro da Universidade
Federal de Goiás
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
µL Microlitro
PE Pernambuco
RN Recém-nascido
SUS Sistema Único de Saúde
T. gondii Toxoplasma gondii
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFG Universidade Federal de Goiás
xi
RESUMO
A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa que resulta da transferência
transplacentária do protozoário Toxoplasma gondii para o concepto e pode causar
sérios danos fetais, o seu diagnostico e complexo, e quanto antes realizado
melhora o prognóstico da infecção. A avaliação da Avidez da IgG é utilizada como
indicador de infecção recente principalmente no acompanhamento de grávidas de
risco, bem como até o momento não está estabelecido a sua utilização em
amostras de sangue de recém-nascidos, e em amostras de sangue coletadas em
papel filtro. O objetivo geral deste estudo foi avaliar a importância prognóstica do
teste de avidez de IgG em soros e em sangue coletado em papel filtro de RN na
indicação de infecção congênita pelo T. gondii. Foram coletadas amostras de
sangue em papel filtro de RN atendidos no Hospital das Clínicas-UFG, Maternidade
Dona Íris, Goiânia-GO e Cais Nova Era, Aparecida de Goiânia-GO, A triagem
sorológica de anticorpos IgG e IgM foi realizada através do teste de Elisa (kit
BIOLISA® toxoplasmose IgG e IgM). Do total de 1277 amostras, foi detectada duas
amostras IgM positivas, em 564 amostras (44,1%) detectou-se a presença de IgG,
apresentaram índice de absorbância pelo teste de Elisa ≥3,0, 57,67% (327/567),
foram realizadas 177 pares de recoletas de mãe e filho para confirmação dos
resultados obtidos em papel filtro e avaliação da Avidez de IgG. Em 167 pares
(94,36%) a detecção de IgG foi confirmada demonstrando boa sensibilidade do
método, em 4 (2,40%) amostras a IgG do recém-nascido apresentou baixa avidez
de anticorpo IgG que é um indicativo de infecção recente. Em 17 amostras a coleta
foi realizada simultaneamente em papel filtro e de sangue periférico, afim de avaliar
a eficácia da técnica de avidez em amostras de papel filtro, a concordância entre os
resultados foi de 100%. A triagem dos RN com elevado título de IgG, associado ao
teste de avidez, podem ser realizados em papel filtro e esse método pode contribuir
no rastreamento e no diagnóstico precoce de toxoplasmose.
xii
ABSTRACT
Congenital toxoplasmosis is an infectious disease that results from the
transplacental transfer of the protozoan Toxoplasma gondii to the concept and can
cause serious fetal damage, its diagnosis and complex, and the sooner realized
improves the prognosis of infection. The evaluation of IgG avidity is used as an
indicator of recent infection mainly in the follow-up of pregnant women at risk, and to
date it is not established for use in blood samples of newborns and in blood samples
collected on filter paper. The general objective of this study was to evaluate the
prognostic importance of the IgG avidity test in sera and in blood collected on RN
filter paper in the indication of T. gondii congenital infection. Blood samples were
collected on RN filter paper at the Hospital das Clínicas-UFG, Dona Íris Maternity
Hospital, Goiânia-GO and Cais Nova Era, Aparecida de Goiânia-GO Serological
screening for IgG and IgM antibodies was performed using the Elisa test (BIOLISA®
toxoplasmosis IgG and IgM kit). From the total of 1277 samples, two IgM positive
samples were detected, in 564 samples (44.1%) the presence of IgG was detected,
and the ELISA ≥3.0, 57.67% (327 / 567), 177 pairs of mother and child recolects
were performed to confirm the results obtained on filter paper and IgG avidity
evaluation. In 167 pairs (94.36%) IgG detection was confirmed by demonstrating
good sensitivity of the method, in 4 (2.40%) samples the IgG of the newborn
presented low avidity of IgG antibody that is indicative of recent infection. In 17
samples the collection was performed simultaneously on filter paper and peripheral
blood, in order to evaluate the efficacy of the avidity technique in filter paper
samples, the agreement between the results was 100%. Screening of high IgG NB
associated with the avidity test can be performed on filter paper and this method
may contribute to the early detection and diagnosis of toxoplasmosis.
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 –Histórico do Toxoplasma gondii
A infecção por Toxoplasma gondii já foi reportada em quase todos os
continentes desde o relato do protozoário em 1908 por Nicolle & Manceaux em uma
espécie de roedor, o Ctenodactylus gundi na Tunísia-África, inicialmente os
pesquisadores acreditaram se tratar de uma forma de Leishmania e chamaram de
Leishmania gondii. Também nesse ano. Em 1909 os primeiros autores informaram
à Academia de Ciências de Paris sua retificação, nomeando o parasito como
Toxoplasma gondii, por conta de sua forma arqueada (MACIEL, 2004). Vários
pesquisadores encontraram parasitos semelhantes morfologicamente ao T. gondii
em diversos animais nos anos seguintes, os quais denominavam de acordo com o
animal em que eram encontrados, como T. canis, T. gallinarum. Em 1939, Sabin
realizou estudos que o levou a concluir que se tratava de uma única espécie
(MACIEL, 2004).
O primeiro caso de toxoplasmose humana foi descrito por Castellani, em
1913, em um menino com quadro febril e com esplenomegalia. (NICOLLE;
MANCEAUX, 1909). Em 1923, na cidade de Praga, um oftalmologista chamado
Janku descreveu protozoários morfologicamente idênticos ao T. gondii em cortes de
tecido de olho de uma criança que apresentava hidrocefalia e microoftalmia, e em
1928 Levatidi reconheceu cistos no material biológico analisado e o relacionou a
hidrocefalia com o T. gondii. No Rio de Janeiro, em 1927, Torres descreveu em
cortes histológicos de cérebro e músculos de um recém-nascido que havia morrido
com vinte e nove dias, microorganismos compatíveis com o protozoário, sugerindo
a possibilidade de infecção congênita (MACIEL, 2004).
1.2 Biologia do parasito
2
1.2.1 Taxonomia
T. gondii pertence ao filo Apicomplexa, Classe Sporozoea, ordem Eucoccida,
Subordem: Eimeriina, Família Sarcocystidae e Sub-família Toxoplasmatinae,
Gênero Toxoplasma, apresentando apenas uma espécie válida T. gondii, é um
parasito intracelular obrigatório, realiza reprodução assexuada denominada de
endodiogenia, e reprodução sexuada no epitélio intestinal de felídeos, denominada
de esporogonia (REY, 2010; SACKS; SHER, 2002).
1.2.2 Morfologia
O protozoário apresenta três formas evolutivas e infectivas: taquizoíto,
bradizoíto (em cistos teciduais) e esporozoíto (em oocistos), que serão descritas a
seguir:
1.2.2.1 Traquizoítos
Os taquizoítos (Figura 1-A) possuem formato de lua crescente, intracelular, é
uma forma de multiplicação rápida, encontrada dentro do vacúolo parasitóforo de
vários tipos celulares, está presente nos líquidos orgânicos, mede 2 µm x 6 µm de
tamanho. Multiplicam-se assexuadamente por endodiogenia provocando a ruptura
da célula, esse processo leva a uma intensa reação inflamatória e destruição
tecidual, causando as manifestações clínicas da toxoplasmose aguda. Após um
número desconhecido de divisões passam para o estágio de bradizoítos, dentro dos
cistos tissulares, a diferenciação ocorre por fatores endógenos e exógenos do
hospedeiro, como sua imunidade, pH, temperatura e falta de nutrientes (DUBEY et
al. 2004).
3
1.2.2.2 Bradizoítos
Os cistos presentes nos tecidos do hospedeiro (Figura 1-B) variam de 5 µm a
70 µm e possuem uma membrana dupla elástica, contem poucos a várias centenas
de bradizoítos que medem de 1,5 µm a 7 µm de tamanho. Os cistos são as formas
de resistência do parasito, intactos e inofensivos podendo persistir ao longo da vida
do hospedeiro. São mais prevalentes nos tecidos musculares e neural, incluindo o
cérebro, olhos, músculo cardíaco e esquelético (DUBEY; FRENKEL, 1976; DUBEY;
LINDSAY; SPEER, 1998).
Os bradizoítos são infectantes quando ingeridos por algum hospedeiro seja
ele intermediário ou definitivo. Quando esse hospedeiro for um felídeo (hospedeiro
definitivo), esses bradizoítos podem penetrar nas células do intestino e iniciar as
gerações assexuadas (esquizontes). Os merozoítos se diferenciam em gametas
masculinos e femininos e realizam a reprodução sexuada com a formação de
ooscistos não esporulados que são liberados na luz intestinal através da ruptura
das células do epitélio intestinal (DUBEY, 2004).
1.2.2.3 Oocistos
Os oocistos (Figura 1-C) são esféricos, com diâmetro de 12 µm e dupla
membrana, sendo esta a forma de resistência ambiental. São eliminados não
esporulados para o meio ambiente, e dentro de cinco dias ocorre à esporulação
dependendo de condições de aeração e temperatura. Cada oocisto esporulado
contêm dois esporocistos elipsóides e dentro de cada um destes existem quatro
esporozoítas, que são infectantes, medindo 2 µm de largura por 6 µm de
comprimento (DUBEY; LINDSAY; SPERR, 1998).
4
Figura 1: A-Taquizoíto de Toxoplasma gondii em lavado peritoneal de camundongos
Balb/c, corados pelo Panótico. Visualizado no aumento de 1000 vezes em microscópio
óptico (Foto LAERPH)B: Cisto de Toxoplasma gondii á fresco, visualizado no macerado de
cérebro de um camundongo infectado com Toxoplasma gondii, CEPA ME49, ampliação de 400
vezes. C: Oocisto de Toxoplasma gondii esporulado em material a fresco, ampliação de 400 vezes,
visualizado em microscopia óptica, régua micrométrica na escala de 10µm (REZENDE, 2015).
1.2.3 Ciclo do Toxoplasma gondii
O ciclo é heteroxeno facultativo, tendo como hospedeiros definitivos
membros da família Felidae, se destacando os gatos domésticos, o homem e outros
animais são hospedeiros intermediários. O ciclo do T. gondii possui duas fases
distintas: a fase assexuada que ocorre nos tecidos de diversos hospedeiros
intermediários e a fase sexuada que ocorre somente nos felídeos, estes se infectam
naturalmente pela ingestão de oocistos esporulados presentes em solo
contaminado, e pela ingestão de mamíferos ou pássaros que são caçados e muitas
vezes, acham-se infectados pelo parasito na forma de cistos teciduais, além de
carcaças e vísceras fornecidos pelo homem como forma de alimento. Os felinos
podem eliminar cerca de 360 milhões de oocistos em um dia, sendo extremamente
resistentes às influências do meio ambiente, como por exemplo sobreviver na água
do mar por vários meses DUBEY et al. 1998; TENDER et al. 2000; KAWAZOE,
2003).
T. gondii apresenta três estágios infectantes, podendo ser transmitido por
meio das fezes (oocistos), pela via transplacentária (taquizoítos) e pelo
carnivorismo (cistos com bradizoítos). Na fase assexuada um hospedeiro suscetível
(homem, por exemplo) se infecta através da ingestão de bradizoítos presentes nos
A B C
5
cistos teciduais nas carnes, cruas ou mal cozidas (geralmente de porco, cordeiro,
cabra, ou carne de caça); esporozoítos, presentes nos oocistos que contaminam o
ambiente, alimentos e água não tratada; podendo se infectar ainda por meio de
taquizoítos, os quais estão envolvidos principalmente na transmissão congênita,
visto que esta forma do parasito é capaz de atravessar a placenta (COSTA 2012;
JONES e DUBEY 2012; JONES et al. 2014).
Ao ingerir as formas infectantes cistos e taquizoítos, estas penetram nas
células do hospedeiro intermediário, formando o vacúolo parasitóforo, onde se inicia
o processo de reprodução assexuada por endodiogenia em vários tipos diferentes
de células hospedeiras. A multiplicação ocorre até que a célula se rompa, os
traquizoítos são levados pela corrente sanguínea ou linfática penetrando em novas
células (COSTA 2012; JONES e DUBEY 2012; JONES et al. 2014).
O hospedeiro intermediário pode se contaminar também ao ingerir os
oocistos maduros pela água ou comida contaminada, no intestino ocorre a ruptura
do oocisto, esporozoítos são liberados, estes se multiplicam nas células intestinais
e nódulos linfáticos, forma-se então os traquizoítos que se multiplicam de forma
rápida dando continuidade ao processo, essa fase de intensa e rápida multiplicação
é a fase aguda, onde os sintomas podem ser observados nos primeiros 5 a 15 dias
de infecção (COSTA 2012; JONES e DUBEY 2012; JONES et al. 2014).
A transmissão fetal ocorre quando o feto é infectado por taquizoítos que
cruzam a placenta a partir da circulação materna durante a infecção primária.
Porém, cistos teciduais dormentes de uma infecção anterior podem reiniciar o ciclo
de vida do parasito em gestantes imunodeprimidas e, mais raro, em gestantes
imunocompetentes. Recentemente tem sido observado casos de reinfecção, os
riscos de transmissão materno-fetal e a gravidade das sequelas estão relacionados
com a idade gestacional em que a soroconversão materna ocorre (REIS et al.
2006). A infecção fetal pode ser atenuada ou prevenida se houver tratamento da
mãe, desde que o diagnóstico seja precoce. Em diferentes países, a frequência de
aquisição de toxoplasmose durante a gravidez varia de 1 a 14 casos por 1.000
gestações; no entanto, a infecção congênita ocorre em 0,2 a 2 em 1.000
nascimentos (SPALDING et al. 2003).
6
Figura 4: Ciclo do Toxoplasma gondii (KAWAZOE, 2003).
1.3 Toxoplasmose
1.3.1 Prevalência
A toxoplasmose popularmente conhecida como “Doença do Gato”, é causada
por um parasito intracelular obrigatório, T. gondii, cosmopolita, capaz de infectar
qualquer espécie de animal de sangue quente (SOUZA, 2014). Mais do que um
terço da população mundial está infectada com T. gondii, na Europa Central a
soroprevalência é de 37-58% em mulheres e recém-nascidos e em países africanos
a soroprevalência é de 54-77%. Nos Estados Unidos, a prevalência é de 10% a
50%, enquanto que na Austrália atingem 4% da população, 20% na Finlândia, 36%
na Polônia, 37% na Áustria, 40% na Itália, 48% na Etiópia, 53% na Bélgica, 63% no
Panamá, 71% na França e 75% em El Salvador (ROOS et al. 1993). Desmont e
7
colaboradores (1965) relacionaram a grande prevalência da infecção encontrada na
França com o frequente hábito de ingestão de carne crua ou mal cozida.
No Brasil a soroprevalência de infecção do T. gondii na população geral,
atinge em torno de 50 e 80% na população adulta (BAHIA-OLIVEIRA et al. 2003).
SOUZA et al. (2010), fizeram um levantamento bibliográfico no Brasil, que
constatou a soroprevalência de grávidas entre 50% e 80%. No Recife, o índice foi
de 64% e 79%; no Rio de Janeiro, de 79%; em Manaus, de 71%; em São Paulo, de
86%; e entre indígenas brasileiros, variou de 52% a 65%. Outros estudos
encontraram valores entre 56,4 a 91,6%. No estado do Pará a prevalência foi de
73% (OLIVEIRA, 2002), 56,4% na Bahia (REBOUÇAS et al. 2011), 68,6% (SROKA
et al. 2010), em Minas Gerais esse índice foi de 61,2% (CARELLOS et al. 2008), no
Rio Grande do Sul foi de 67,3% (LAGO et al. 2009), no Paraná 67% (REICHE et al.
2000), em Goiânia 68,3 (SARTORI et al. 2011), em Mato Grosso do Sul a
prevalência foi de 91,6 (FIGUEIRÓ-FILHO et al 2007).
A infecção ocorre principalmente em regiões quentes, úmidas e de menor
altitude, sendo a população de gatos, hospedeiros definitivos do parasito,
importante para aumentar as chances de infecção da população. A infecção em
humanos imunocompetentes é assintomática em 80 a 90% dos casos, quando
sintomática, é autolimitada e apresenta-se como quadro febril, linfoadenopatia,
hepatoesplenomegalia e eventual rash cutâneo. Em pacientes
imunocomprometidos podem ocorrer encefalite, coriorretinite, pneumonite e
miocardite (FIGUEIRÓ-FILHO. et al. 2007). Apesar desses valores elevados, as
maiores preocupações são voltadas aos imunocomprometidos e às gestantes,
devido à possibilidade de infecção congênita, que pode ser muitas vezes grave e
até letal (MARGONATO et.al. 2007).
A toxoplasmose adquirida durante a gestação apresenta especial relevância
pelos danos causados ao desenvolvimento do feto. Em geral, o risco de adquirir
toxoplasmose durante o período gestacional está relacionado a três fatores: a
prevalência na comunidade, o número de contatos com uma fonte de infecção e o
número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por infecção prévia) na
comunidade e nem sempre é proporcional à prevalência da infecção na população
(SANTANA et al. 2003; ANDRADE, 2008).
8
1.3.2 Prevalência de gestantes infectadas por Toxoplasma gondii
A prevalência de soropositividade em gestantes foi observada em estudos de
diversos países, conforme Tabela 1:
Quadro 1: Prevalência sorológica em gestantes cronicamente infectadas pelo Toxoplasma
gondii de diversos países do mundo:
País Prevalência Referência Estados Unidos 14,9 Jones et al. 2001 Coréia 3,7 Han et al. 2008 Gana 92,5 Ayi et al. 2009 China 10,6 Liu et al. 2009 França 43,8 Berger et al. 2009 Malásia 49 Nissapatorn, et al. 2011 Espanha 12 Ramos et al. 2011 Egito 67,5 Deeb et al. 2012 Etiópia 81,1 Zemene et al. 2012 México 15,62 Galvan-Ramirez et al. 2012 Áustria 33 Prusa et al. 2012 Japão 10,3 Sakikawa et al. 2012 Reino Unido 17,3 Flatt & Shetty 2013
Legenda: %: percentual
A prevalência da infecção por T. gondii em gestantes no Brasil também varia
de acordo com as regiões geográficas, como demonstradas na Tabela 2.
9
Quadro 2. Prevalência sorológica em gestantes cronicamente infectadas pelo Toxoplasma
gondii nas regiões do Brasil
Região
Estado Cidade Prevalência
(%)
Referência
Norte PA Belém 73 Oliveira 2002 TO Gurupi 68,7 Gontijo-Silva et
al. 2014
Nordeste SE Aracaju 69 InagakiI et al. 2009
CE Fortaleza 68,6 Sroka et al. 2010
BA Salvador 56,4 Rebouças et al. 2011
MA Caxias 77,9 Câmara et al. 2015
Centro-Oeste GO Goiânia 68,3 Sartori et al. 2011
MS Campo Grande 91,6 Figueiró-Filho et al. 2007
Sudeste SP São Paulo 68,8 Guimarães et al. 1993
MG Belo Horizonte 61,2 Carellos et al. 2008
SP São José do Rio Preto
64,4 Mattos et al. 2011
SP Região noroeste paulista.
25,27% Furini et al. 2015
Sul RS Porto Alegre 67,3 Lago et al. 2009 PR Região
Noroeste 59 Ferezin et al.
2013
PR Medianeira 77,67% Pavan et al. 2016
Legenda: %: percentual
No Brasil estudos determinaram uma prevalência da toxoplasmose congênita
de 3 a 20/10.000 nascidos vivos (BAHIA-OLIVEIRA et al. 2001; NETO et al. 2000;
LAGO, 2006; CAVALHEIRO et al. 2004).
Cerca de 80% das crianças infectadas verticalmente não apresenta sintomas
no nascimento, vindo a manifestar sinais da doença tardiamente com acometimento
principalmente ocular e do sistema nervoso central. Estudos têm demonstrado que
estes casos podem apresentar sequelas significativas quando não tratados no
10
primeiro ano de vida (WILSON et al. 1980). Nos lactentes com doença manifesta ao
nascimento e não tratados, ou tratados por pouco tempo, espera-se uma morbidade
substancial em longo prazo. Estudo colaborativo realizado em Chicago(EUA)
mostrou, após um período médio de seguimento de 10,5 ± 4,8 anos, que o
tratamento prolongado (12 meses) de 120 crianças com toxoplasmose congênita,
no primeiro ano de vida, esteve associado a melhor prognóstico visual, auditivo e
neurológico, quando comparado com controles históricos de crianças não tratadas
ou tratadas por período de tempo muito breve (KOPPE et al. 1986).
1.3.3 Prevenção
Vários autores ressaltam alguns aspectos preventivos importantes na
toxoplasmose. No que diz respeito às gestantes não imunes e suscetíveis, a
educação sobre comportamentos preventivos é fundamental (SOUZA et al. 2010). A
melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de
prevenção primária com orientações das gestantes soronegativas (IgG e IgM não
reagentes) para evitar a exposição dessas mulheres ao parasito. Mesmo sendo
incapaz de impedir a mulher de se infectar, a prevenção primária reduz a taxa de
soroconversão durante a gestação (FOULON; NAESSENS; DERDE, 1994).
A prevenção primária envolve a promoção do conhecimento sobre os meios de
evitar a infecção pelo T. gondii. As gestantes devem evitar o consumo de carne
crua ou mal cozida, devem lavar as mãos ao manipular carne crua, evitar o
consumo de água não filtrada e de leite não pasteurizado, assim como de alimentos
expostos à moscas, ratos, baratas, formigas e outros insetos (COOK et al. 2000).
Com relação aos felídeos, em especial aos de maior convívio com os
humanos, os gatos, devem ser alimentados adequadamente, com ração ou outros
produtos comerciais de qualidade. Em caso em que os gatos comem carne, deve-
se utilizar somente se for bem cozida (66°C). Quando o animal recebe alimentação
adequada, mesmo caçando, este não se infecta, pois se bem alimentados
geralmente eles não comem suas presas. Caixas de areia devem ser lavadas
diariamente com água fervente, ou ainda com amônia quartenária. A utilização de
monensina (ionóforo carboxílico de Streptomycescinna monensis adicionado a
refeição dos gatos) suprime a excreção de oocistos pelos animais. É indicado ainda
11
controlar pulgas e moscas para diminuir a chance de funcionarem como vetores
mecânicos de oocistos (LANGONI, 2006).
Proprietários de gatos devem ser orientados que animais que possuem
acesso à rua podem adquirir o parasita, e que o indicado é manter seus gatos
dentro de casa e coletar suas fezes diariamente para que se evite com que os
oocistos esporulem e se tornem infectantes (DABRITZ e CONRAD, 2010). As fezes
dos gatos também podem ser jogadas no vaso sanitário, queimadas ou enterradas
profundamente (LANGONI, 2006). Os animais domésticos devem ficar isolados das
áreas de preparação de alimentos (PEREIRA et al. 2010).
1.4 – Toxoplasmose congênita
A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa que resulta da
transferência transplacentária de taquizoítas do T. gondii que cruzam a placenta
para o concepto, decorrente de infecção primária da mãe, reinfecção ou por
reagudização de infecção prévia das mães. O ciclo de vida do parasito pode ser
reiniciado em cistos teciduais dormentes de infecções passadas, a infecção por T.
gondii na gestante pode causar danos fetais, como aborto, crescimento intrauterino
retardado, prematuridade e acometimento neurológico e oftálmico (PENA e
DISCACCIATI, 2013).
Após a infecção na gestante, o risco de infecção fetal é proporcional ao
tempo de gestação, sendo o prognóstico inversamente preocupante. O tempo de
gestação no qual a mulher se encontra quando adquire a infecção pelo parasito é
muito importante para a patogenicidade da infecção. A incidência da infecção
congênita quando a gestante adquire a toxoplasmose durante o primeiro trimestre é
pequena (4,5%) e aumenta nos últimos dois trimestres (segundo trimestre, 17,3% e
terceiro trimestre, 40-75%) (AMENDOEIRA et.al. 2010; PESSANHA. et.al. 2011).
As complicações ao feto mais graves são descritas quando a transmissão
vertical ocorre no início da gestação, pois o parasito nesse período pode afetar o
processo de organogênese. O risco de desenvolvimento de complicações estimado
foi de 61% quando a gestante foi infectada até a 13ª semana, diminuindo para 25%
até a 26ª semana e 9% na 36ª semana gestacional (DUNN et al. 1999).
12
Quando a infecção ocorre no segundo trimestre da gestação, o bebê pode
nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com convulsões, pleocitose
do líquor e calcificações cerebrais. Pode apresentar a tétrade de Sabin: microcefalia
com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificações intracranianasno. No
último trimestre da gravidez, o RN pode apresentar, principalmente, pneumonia,
miocardite ou hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite e
ausência de ganho de peso, ou pode permanecer assintomático. A transmissão
transplacentária ocorre em 10-80% das infecções adquiridas durante a gestação
(DUNN et al. 1999).
Há poucos relatos de casos de transmissão congênita da toxoplasmose
resultante de reativação de infecção crônica em gestantes imunocompetentes por
isso alguns autores relatam que gestantes IgG positivas não transmitem a
toxoplasmose, exceto em casos raros de reagudização por imunodeficiência
(DUNNet al. 1999; TENTER et al. 2000). Entretanto alguns relatos de casos
contradizem esses estudos, como demonstrado por Avelar et al. (2015) em que
uma gestante imunocompetente cronicamente infectada por T. gondii sofreu
reativação ocasionando hidrocefalia e cardiopatia fetal, o qual evoluiu para óbito no
inicio do terceiro trimestre de gestação, também há possibilidade de reinfecção com
genótipos diferentes de T. gondii, como foi sugerido neste relato de caso. Também
foi relatado por HIGA et al. (2010) o caso de uma gestante cronicamente infectada
que apresentou reagudização ocular severa, porém durante o acompanhamento
pré-natal não foi evidenciada anormalidades fetais.
A maioria dos neonatos com toxoplasmose congênita tem doença subclínica
ao nascer, podendo apresentar anormalidades da retina e do sistema nervoso
central quando são submetidos a exames especializados, ademais apresentam
riscos de sequelas oftalmológicas e neurológicas graves à longo prazo (AVELINO
et.al. 2014; BOLLANI e STRONATI, 2014; COSTA et.al. 2014).
Em torno de 15% dos recém-nascidos infectados as lesões oculares são o
único sinal clínico, sendo a retinocoroidite, geralmente bilateral, a principal lesão
observada. Esta pode acompanhar-se de outras alterações oculares: iridociclite,
catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina. A afecção
cerebral pode ser reconhecida pela microcefalia, que mostra quadro grave
geralmente letal, hidrocefalia de tipo obstrutivo é a manifestação mais frequente (de
13
16 a 80%), e pode ocorrer isoladamente. Outros sinais e sintomas neurológicos são
o retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), as calcificações
intracranianas, crises convulsivas, opistótono e dificuldades de deglutição (DINIZ,
2006).
1.5 – Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo T. gondii durante a gestação e nos recém-
nascidos, são especialmente importantes pela gravidade das lesões, que se não
tratadas, podem ser definitivas, essa é uma das mais danosas doenças para o feto
particularmente quando a gestante adquire a infecção nos dois primeiros trimestres
da gravidez (CRUZ et al. 2014). O diagnóstico diferencial da toxoplasmose
congênita deve ser feito com as infecções do grupo STORCH como a citomegalia, a
rubéola, a doença de Chagas, a sífilis e a infecção pelo vírus herpes simples
(DINIZ, 2006).
Os métodos mais empregados para o diagnóstico da toxoplasmose são
realizados por testes sorológicos e pela reação em cadeia da polimerase (PCR),
sendo que o diagnóstico sorológico da infecção por T. gondii ocorre com a detecção
de anticorpos específicos das classes IgG e IgM (PETRY et al. 1997).
As técnicas de biologia molecular têm sido aplicadas com sucesso na
detecção do DNA do parasito em líquido amniótico para confirmar a infecção fetal.
O diagnóstico molecular tem se mostrado uma importante metodologia no
diagnóstico direto da toxoplasmose, a técnica de PCR em líquido amniótico, obtido
do exame de amniocentese possui alta especificidade e sensibilidade (97,4%),
porém, devido à dificuldade na coleta do material biológico e ao fato de ainda ser
limitada aos grandes centros, são empregados somente quando há diagnostico de
infecção aguda materna (FIGUEIRO-FILHO et.al. 2007, SENSINI 2006; FRICKER-
HIDALGO 2007; TAMMA e SERWINT 2007; MONTOYA e REMINGTON 2008;
GARIBYAN e AVASHIA 2013).
O diagnóstico materno baseia-se primeiramente na triagem sorológica para
anticorpos imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG), principalmente através
do método Elisa (ensaio imunoenzimático), o qual vem sendo incluído nos exames
14
de rotina do pré-natal em quase todo o país, em caso de dúvidas no diagnóstico,
outras classes de imunoglobulinas (IgA e IgE), devem ser solicitados, como também
outras metodologias para confirmação do diagnóstico.
Ainda quando o paciente apresentar IgM e IgG, sororeagentes, o fato de que
níveis de anticorpos IgM podem permanecer reagentes no soro até mais de 18
meses após a infecção, não pode ser esquecido, assim métodos alternativos de
auxílio diagnóstico devem ser utilizados(FIGUEIRO-FILHO et.al. 2007), nesses
casos o ensaio de avidez da IgG pode ser uma importante metodologia pois tem
demonstrado que a avidez do anticorpo IgG é baixa na fase aguda da infecção e vai
aumentando com o tempo, podendo ser indicativa de uma infecção antiga ou
recente (ISABEL et al. 2007).
De acordo com FIGUEIRO-FILHO e colaboradores em 2007 com os
resultados sorológicos da mãe pode-se determinar a situação clínica dessas
gestantes e apresentar cinco propostas de manejo:
1- Gestante com IgG reagente e IgM não reagente: Trata-se de infecção
pregressa, não necessitando de condutas adicionais, uma vez que, nessa
situação, o risco de transmissão vertical é remoto e mãe/feto não se
beneficiam com nenhuma terapêutica.
2- Gestante com IgM e IgG não reagentes: A paciente apresenta-se não
imunizada. Deve-se rotineiramente realizar acompanhamento sorológico
mensal ou, pelo menos, trimestral, orientando-a sobre higiene e
alimentação, a fim de evitar a contaminação durante o pré-natal.
3- Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG maior
que 60% colhido antes da 12ª semana de gravidez, apesar da IgM estar
presente, trata-se provavelmente de IgM residual, uma vez que a avidez
dos anticorpos IgG mostram-se superior a 60%, indicando infecção
ocorrida há mais de 12 semanas. A infecção ocorreu fora do período de
risco para o feto, não havendo necessidade de tratamento da gestante.
4- Gestante com IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG
menor que 30% colhido antes ou após a 12ª semana de gravidez: Os
anticorpos IgM e os valores reduzidos de avidez de anticorpos IgG
indicam que a infecção ocorreu há menos de 12 semanas, sendo
necessariamente o caso de toxoplasmose aguda materna. Neste caso,
15
iniciar o tratamento materno com espiramicina na dose de 3 g/dia ou 9
mUI/dia e realizar a busca ativa da infecção fetal através da amniocentese
para pesquisa da PCR no líquido amniótico, proceder diagnóstico no
neonato.
5- Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez maior que
30% e menor que 60%, colhido antes ou após a 12 ª semana de gestação:
Os resultados nessas situações clínicas infelizmente ainda são
inconclusivos, devendo cada caso ser analisado individualmente.
No exposto acima, fica claro a falta de padronização e o viés existente nos
programas de atenção a gestantes, carência essa que pode resultar em
consequências graves para recém-nascidos que não são diagnosticados
precocemente, infelizmente alguns países e em vários estados do Brasil não
incluem toxoplasmose na lista das doenças investigadas durante o pré-natal
(MARGONATO et al. 2007; CARELLOS et al. 2008; BRASIL, 2006).
A imunoglobulina IgM diagnosticada no sangue fetal, através da
cordocentese, utilizada como método diagnóstico de contaminação fetal, apresenta
especificidade de 96,7%, sensibilidade de 52%, valor preditivo positivo de 48,8% e
negativo de 97,4%. A IgM fetal pode estar presente de forma inconstante devido à
imaturidade do sistema imunológico do feto, tornando-se difícil a interpretação do
diagnóstico na presença isolada desse tipo de anticorpo, já a positividade de
anticorpos da classe IgM, 10 dias após o parto, define ou confirma a infecção
congênita (FIGUEIRO-FILHO et.al. 2007).
A imunoglobulina IgG específica atravessa a placenta e a sua presença até
hoje não é utilizada como um marcador de infecção congênita, já que quando
adquirida passivamente pela mãe desaparecem dentro de 6 a 12 meses de idade.
Por esta razão, a investigação sorológica do neonato hoje se concentra na
detecção de ambas as imunoglobulinas específicas de T. gondii, IgM e IgA, porém
cerca de 15-55% dos recém-nascidos infectados congenitamente não têm IgM
específico detectável após o nascimento ou nos primeiros meses (GUY 2014,
BOLLANI et al. 2013).
Na ausência de qualquer sinal clínico, e com perfil sorológico das
imunoglobulinas de resposta aguda negativo, o diagnóstico pode ser retardado até
16
que seja comprovada a observação de títulos de IgG específicos persistentes ou
aumentados após vários meses de vida do recém-nascido (CAPOBIANGO et.al.
2016).
1.6 Imunoglobulina G e avidez de IgG
IgG e IgM são anticorpos que o organismo produz quando entra em contato
com algum tipo de microorganismo invasor (antígeno). A diferença entre eles é que
o IgM é produzido na fase aguda da infecção, enquanto que o IgG, que também
surge na fase aguda persiste por toda a vida do indivíduo. (ROITT e RABSON,
2003).
O teste de avidez de anticorpos IgG analisa a força de ligação do complexo
formado antígeno-anticorpo. Na fase aguda da doença, uma vez que a síntese de
anticorpos é recente, a ligação do complexo antígeno-anticorpo (Ag – Ac) é
facilmente dissociável, concluindo que a IgG tem reduzida avidez pelo antígeno. Já
na fase crônica, formam-se complexos Ag -Ac de difícil dissociação, representando
resultado com IgG de elevada avidez, ou seja, síntese já tardia dos anticorpos
(FIGUEIRÓ-FILHOet al. 2007).
Na maioria dos casos os pacientes com infecção aguda apresentam um
baixo índice de avidez (< 30%, e/ou de acordo com Kit utilizado), sugerindo que a
infecção ocorreu dentro de cinco meses, enquanto aqueles com infecção tardia têm
um alto índice de avidez (>30%, e/ou de acordo com Kit utilizado) (POUR
ABOLGHASEM et al. 2011).
1.7 Programas de triagem neonatal - Teste do pezinho
A triagem neonatal realizada no Brasil desde 2002 se dá por meio do
programa teste do pezinho. Teste realizado em papel filtro e coletado logo nos
primeiros dias de vida, tem o objetivo de rastrear e detectar patologias e vêm
incluindo novos diagnósticos e métodos mais eficazes e capazes de identificar,
17
além de doenças metabólicas, outros tipos de patologias como as hematológicas,
infecciosas e genéticas (BRASIL, 2002).
A amostragem coletada em papel filtro apresenta pontos positivos, como a
coleta e o armazenamento fácil, necessidade de pouca estrutura e recursos
humanos, capacidade de gerar respostas rápidas (via internet e correio) e baixo
custo. Ainda se mostrando melhor devido ao fato de que o transporte das amostras
convencionais de sangue (via tubos de ensaio) pode alterar as características do
sangue se não houver refrigeração adequada e ainda existem chances de ocorrer
acidentes com o material. Com o papel filtro, o transporte pode ser feito até pelo
correio, temperatura ambiente, sem alteração dos resultados (MINUZZI, 2008).
Atualmente há três tipos de teste do pezinho disponibilizados no Brasil,
entretanto o Sistema Único de Saúde (SUS) aplica apenas o teste do pezinho
básico que é composto por seis diagnósticos: fenilcetonúria, hipotireoidismo
congênito, anemia falciforme (e demais hemoglobinopatias), fibrose cística,
deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita. No teste do pezinho
MAIS, além do que se detecta no teste básico, inclui mais quatro diagnósticos:
deficiência de G-6-PD, galactosemia, leucinose e toxoplasmose congênita. O teste
do pezinho SUPER inclui em seu painel, além das 10 doenças dos testes básico e
MAIS, outros 38 diagnósticos de aminoacidopatias, defeitos do metabolismo dos
ácidos graxos e das acidemias orgânicas, realizados através da avançada
tecnologia de Espectrometria de Massas (APAE São Paulo-SP 2016).
A toxoplasmose não faz parte da gama de doenças pesquisadas pelo plano
básico, ofertado teste do SUS, a detecção precoce de crianças congenitamente
infectadas por meio da identificação dos anticorpos específicos das classes IgG e
IgM no teste do pezinho poderá auxiliar a minimizar os pontos negativos
observados nos programas de pré-natal, bem como auxiliar no mais precoce e
acertado diagnóstico neonatal podendo se mostrar uma importante medida de
controle primário da toxoplasmose congênita.
1.8 Tratamento
18
Desde 1990 o tratamento padrão permanece o mesmo, focando em alterar o
metabolismo de nucleotídeos do parasito. A terapia é fundamentada em uma
combinação sinérgica de pirimetamina e sulfadiazina, medicamentos que
promovem o bloqueio da síntese e diminuição dos níveis de ácido fólico nos
taquizoítos (VAZ et al. 2010).
O tratamento específico nem sempre é indicado nos casos em que o
hospedeiro é imunocompetente, exceto em infecção inicial durante a gestação ou
na vigência de comprometimento de outros órgãos, como coriorretinite e miocardite.
Recomenda-se o tratamento em gestantes, recém-nascidos e pacientes
imunodeprimidos (BRASIL, 2002).
As gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii adquirida
durante a gestação devem ser imediatamente tratadas com espiramicina, que é
ministrada para prevenir a transmissão do T. gondii para o feto. A etapa seguinte
deverá investigar a infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção toxoplásmica
fetal for confirmada o tratamento específico da mãe com pirimetamina, sulfadiazina
e ácido folínico deverá ser considerado(AMENDOEIRA, 2010).
Durante o tratamento, as gestantes devem ser monitoradas com relação à
toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido
fólico e, portanto, é uma droga tóxica para a medula; desse modo, a paciente
deverá receber ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da
pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e
anemia. Nos casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com
espiramicina poderá ser continuado durante toda a gestação (AMENDOEIRA,
2010).
Os medicamentos empregados atuam somente nas formas taquizoítas,
presentes na fase aguda da infecção não afetando os bradizoítas presentes em
cistos teciduais que persistem no indivíduo durante a fase crônica o que dificulta o
tratamento, pois não invibiabiliza possível reagudização da doença mesmo após o
tratamento (MARTINS-DUARTE et.al. 2011).
O diagnóstico precoce e o subsequente tratamento da criança infectada
sintomática ou assintomática deve ser iniciado o quanto antes e prolongar-se até no
mínimo um ano de idade, pois pode minimizar as repercussões auditivas e visuais e
19
melhorar o prognóstico (AMENDOEIRA, 2010). O esquema terapêutico proposto no
ano de 1984 ainda é o mais difundido e consiste no emprego alternado de
espiramicina com sulfadiazina e pirimetamina durante um ano, de acordo com o
estado clínico. O esquema utilizado consiste na administração oral de sulfadiazina
(100-150 mg/kg/dia divididos em duas a quatro doses), associada a pirimetamina (1
mg/kg/dose em dias alternados durante o período neonatal, seguido de duas
administrações diárias) e ácido folínico (3 mg/dia diariamente quando por via oral e
três vezes na semana quando por via intramuscular). Quando houver coriorretinite
ativa e/ou meningoencefalite associa-se prednisona (2-3 mg/kg/dia) até que as
lesões estejam inativas (RODRIGUES, 2013).
A detecção precoce de gestantes e de crianças infectadas congenitamente é
de suma importância no tratamento e prognóstico dos pacientes com toxoplasmose,
uma vez que o quanto antes o tratamento for iniciado menor serão as sequelas
deixadas pelo parasito no indivíduo.
20
2 JUSTIFICATIVA
Diante da elevada soroprevalência de toxoplasmose na população em geral
entre 40 e 80% (MARGONATO, et al. 2007), e da probabilidade das gestantes não
infectadas soroconverterem, o risco de infecção congênita é importante, e
consequentemente as sérias complicações que a infecção congênita pelo T. gondii
pode trazer ao neonato. A preocupação com as gestantes e com os RN se torna
constante e crescente, assim como o diagnóstico e tratamento precoce do RN.
O diagnóstico clínico da toxoplasmose congênita é complexo, e por vezes,
impreciso, pois a maioria das gestantes são assintomáticas, e quando apresentam
sintomatologia estas que podem ser confundidas com as causadas por outros
agentes infecciosos como: Citomegalovírus, Herpes simples, Rubéola, HIV, Epstein
Barr, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi e
Trypanosoma cruzi. Outras doenças também podem apresentar sinais clínicos
semelhantes como a eritroblastose fetal e determinadas doenças degenerativas. O
exame clínico apenas sugere a eventualidade dessa etiologia, mesmo na
toxoplasmose sintomática (REY,2010).
A confirmação da infecção fica geralmente a cargo de exames laboratoriais
que identifiquem o parasito ou a presença de anticorpos específicos que não
atravessam a barreira placentária (IgA, IgM ou IgE) no sangue do paciente. A
imunoglobulina IgG, por ser um marcador de infecção crônica, não é utilizada como
um marcador de infecção congênita. Entretanto, quando os níveis de IgG são
diferenciados dos maternos podem sugerir a infecção (FERREIRA, 2001).
Apesar da maioria dos estudos focarem no valor preditivo do teste de avidez
de IgG em gestantes, o estudo de Buffolano et al. (2004) avaliou a relação deste
teste com a detecção da toxoplasmose congênita em RN. Existem poucos trabalhos
na literatura com enfoque da utilização da avidez no sangue de recém-nascidos,
Buffolano et al. (2004), observaram baixos valores de avidez de IgG em neonatos
infectados, os quais refletiam os valores maternos. Sob tais condições, a presença
21
de baixa avidez de IgG no recém-nascido poderia indicar infecção primária materna,
com um considerável risco de transmissão vertical, uma vez que indicam infecção
recente pode-se predizer que a gestante se infectou nos últimos meses de gestação
ou também uma já produção de IgG de baixa avidez por parte do RN, o que em
ambos os casos é de grande importância no diagnóstico e no mais precoce e
acertado tratamento.
Existe uma necessidade de dinamizar, obtendo um diagnóstico precoce e
rápido utilizando um método de baixo custo e complexidade que permita aos
laboratórios de referência para a toxoplasmose A avaliação da IgG bem como da
avidez de IgG pode ser um método auxiliar na otimização desse diagnóstico. A
utilização das amostras de sangue coletadas em papel filtro pode proporcionar um
maior acesso a triagem de patologias em localidades de difícil acesso e com
recursos escassos, pois é um meio com baixo custo de coleta e armazenamento de
amostras, uma vez que estas são estáveis, não infectantes e não necessitam de
acondicionamento específico. Devido à sua praticidade pode se tornar acessível
permitindo a implementação dessa técnica em programas de saúde da rede
pública, principalmente em um país como o Brasil, que possui elevada
soroprevalência de toxoplasmose (MINUZZI, 2008).
A detecção precoce de crianças congenitamente infectadas atraves da
iclusão da sorologia para toxoplasmose ao teste do pezinho poderá auxiliar a
minimizar os pontos negativos observados no programa vigente de pré-natal,
podendo assim ser uma importante medida de controle secundário da
toxoplasmose congênita.
O presente estudo apresenta um caráter inovador por buscar a padronização
da técnica de avidez de anticorpos IgG em soros e sangue coletados em papel filtro
de RN, a utilização da técnica de avidez de IgG em papel filtro ainda não foi descrita
na literatura, mesmo esse método de coleta sendo hoje bastante empregado,
inclusive no diagnóstico da toxoplasmose em grupos considerados de risco:
gestantes e RN.
O presente estudo visa avaliar a utilização do teste de avidez de anticorpos
IgG em RN, além da avaliação da sensibilidade do teste quando realizado em papel
filtro, método diagnóstico até então não padronizado, buscando assim maior
22
aprimoramento para um mais ágil e eficaz diagnóstico clínico e laboratorial desses
RN e contribuindo assim para o mais precoce e acertado tratamento melhorando o
prognóstico desses pacientes.
23
3 OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Avaliação de anticorpos anti-T. gondii da classe IgM e IgG em em amostras
de sangue coletadas em papel filtro e sangue periférico e o valor prognóstico do
teste de Avidez da IgG, como indicativo de infecção congênita.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Avaliar a eficácia da triagem de infecção congênita para toxoplasmose pela
sorologia (IgM e IgG) em amostras de sangue coletadas em papel filtro.
- Avaliar e comparar a testes sorológicos realizados dos recém-nascidos, a partir
do sangue total coletado em papel filtro com a sorologia realizada em amostras
coletadas com sangue periférico após três meses da primeira coleta.
- Relacionar os resultados obtidos dos títulos de IgG em sangue dos recém-
nascidos com os resultados do sangue periférico obtidos de suas respectivas
mães, coletados simultaneamente.
- Comparar e avaliar a utilização do teste de avidez de IgG em soro e em papel
filtro coletados de recém-nascidos com baixos índices de IgG (entre 0,9 e 1,5)
como indicação de infecção recente.
- Validar o teste de avidez de IgG em amostras de sangue coletadas em papel
filtro.
24
4 METODOLOGIA
4.1 Local de estudo
A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS). O projeto foi inserido na Plataforma Brasil onde foi
aprovado pelo comitê de ética do Hospital das Clínicas-UFG (HC-UFG) com o
número do parecer 943/941 em 11 de fevereiro de 2015.
Todas as participantes da pesquisa, foram informadas sobre os objetivos da
pesquisa onde foram incluídas na pesquisa as que concordaram e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido-TCLE, sendo este o fator de inclusão, e
de exclusão as que não concordaram em participar da pesquisa.
Este estudo é prospectivo, foram avaliados sangues coletados em papel filtro
de RNs advindos das maternidades do Hospital das Clínicas/UFG de Goiânia-GO
(HC-UFG), maternidade Dona Iris (HMDI) do mesmo município e Cais Nova Era
(CNE) em Aparecida de Goiânia. Essas unidades de coleta foram escolhidas por
conveniência, HMDI e CNE e por realizarem um elevado número de testes do
pezinho e no HC-UFG por atenderem pacientes de alto risco.
4.2 População de estudo
Foram analisadas amostras de sangue periférico coletados em papel filtro,
durante a realização do teste do Pezinho, e posteriormente, segundo critérios que
serão descritos a seguir, procedeu-se a coleta de sangue periférico da criança e de
sua respectiva mãe, todos os pacientes eram provenientes da rede pública de
Goiânia no período de abril de 2016 a fevereiro de 2017.
4.3 Obtenção de amostras
25
A primeira coleta foi realizada na lateral da região plantar do recém-nascido
em papel filtro Wathman® n° 1, para isso os recém-nascidos ficaram em posição de
arroto para uma boa circulação de sangue nos pés.
Após o preenchimento dos círculos de papel filtro com amostras de sangue,
foram identificados e posicionados em prateleiras em posição horizontal para evitar
o contato com outras amostras de forma que pudessem secar adequadamente em
temperatura ambiente, entre 15 a 20°C por cerca de três horas. Após a secagem as
amostras biológicas foram encaminhadas ao Laboratório de estudos da Relação
Parasito Hospedeiro da Universidade Federal de Goiás (Laerph-UFG).
4.4 Testes sorológicos
Foram realizados os testes sorológicos das imunoglobulinas das classes IgM
e IgG em papel filtro, utilizando o teste imunoenzimático (Elisa) com antígenos
fixados em placas plásticas, o Kit utilizado foi o ImunotoxoBioclin-Quibasa® S/A do
Brasil.
Em todas as amostras de RN com índices maior e/ou igual a três ( ≥3) foram
solicitadas recoletas de sangue periférico de mãe e filho, para a pesquisa de
anticorpos IgG para comparação de títulos bem como para a realização do teste de
avidez de IgG do RN. Para o teste de avidez, utilizamos o mesmo Kit comercial
citado acima, com modificações segundo RAHBARI et.al, 2012.
Para determinação da reatividade foram utilizadas duas placas de forma
simultânea A e B. As amostras de soros foram diluídas em 1/200 e adicionadas
(100 microlitros/cavidade), após incubação a placa A foi lavada cinco vezes com
tampão de amostra do Kit e a placa B foi lavada três vezes com tampão de amostra
contendo uréia 6 Molar, posteriormente as placas foram tratadas de acordo com a
bula do fabricante, conforme esquematizado no Quadro 1.
26
TÉCNICA PADRÃO TÉCNICA EM PAPEL
FILTRO
TÉCNICA DE AVIDEZ DE
IgG
Pipetagem de 100μl de
diluente de amostra + 5μl de
amostra
Picotagem com perfurador
específico de 5mm de
diâmetro + 100μl de diluente
de amostra
Pipetagem de 100μl de
diluente de amostra + 5μl de
amostra
Incubação por 30 minutos à
37°C
Incubação por 30 minutos à
37°C
Incubação por 30 minutos à
37°C
Primeira lavagem com 300μl
de solução de lavagem
previamente preparada
conforme bula do fabricante
Retirada dos papéis filtro e
primeira lavagem com 300μl
de solução de lavagem
previamente preparada
conforme bula do fabricante
Primeira lavagem com 300μl
de solução de Ureia 6M
previamente preparada
Pipetagem de 100μl de
conjugado
Pipetagem de 100μl de
conjugado
Pipetagem de 100μl de
conjugado
Incubação por 30 minutos à
37°C
Incubação por 30 minutos à
37°C
Incubação por 30 minutos à
37°C
Segunda lavagem com
300μl de solução de
lavagem previamente
preparada conforme bula do
fabricante
Segunda lavagem com
300μl de solução de
lavagem previamente
preparada conforme bula do
fabricante
Segunda lavagem com
300μl de solução de
lavagem previamente
preparada conforme bula do
fabricante
Pipetagem de 50μl de
substrato A e 50μl de
substrato B
Pipetagem de 50μl de
substrato A e 50μl de
substrato B
Pipetagem de 50μl de
substrato A e 50μl de
substrato B
Incubação por 10 minutos à
37°C
Incubação por 10 minutos à
37°C
Incubação por 10 minutos à
37°C
Pipetagem de 50μl de
solução stop
Pipetagem de 50μl de
solução stop
Pipetagem de 50μl de
solução stop
Leitura nos filtros 450nm e
630nm
Leitura nos filtros 450nm e
630nm
Leitura nos filtros 450nm e
630nm
QUADRO 1: Descrição das técnicas de Elisa (Ensaio imunoenzimático) padronizadas in
house e segundo protocolo de RAHBARI et.al, 2012 para realização do presente estudo.
Legenda: μl: microlitros; nm: nanômetros; M: molar).
Para validação da técnica utilizada e padronização do recorte de 5mm do
papel filtro foram realizados testes em paralelo nas amostras coletadas em papel
filtro em kit comercial Virion serion® próprio para papel filtro, no kit
ImunotoxoBioclin-Quibasa® S/A do Brasil e em soros dos respectivos pacientes.
27
Após as leituras e validações técnicas, foi calculado o Cut-Off de cada placa
e os índices de cada amostra. O índice de avidez em porcentagem foi calculado,
através da divisão do resultado da absorbância de poços lavados com PBS-ureia
(U+) pelas absorbâncias de poços lavados com PBS (U-) e multiplicada por 100,
com base na fórmula; AI = Abs (U+) / Abs (U-) x 100 (RAHBARI et.al, 2012).
28
5 RESULTADOS /DISCUSSÃO
5.1- Resultados sorológicos em papel filtro:
Foram coletadas 1.277 amostras de sangue total em papel filtro de recém-
nascidos com idade entre três a sete dias, atendidos no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Hospital Maternidade Dona Íris (HMDI) e
Cais Nova Era (CNE). Foi possível detectar em 0,16% (02/1277) das amostras a
presença de anticorpos IgM anti-T. gondii, pelo teste de Elisa e em 44,1%
(564/1277) das amostras a presença de anticorpos IgG anti-T. gondii. Das 567
amostras de sangue coletadas em papel filtro que foram reagentes para IgG,
57,67% (327/567) apresentaram índice de absorbância com valor ≥ 3.0 conforme
representado na Tabela 1.
Tabela 1: Soroprevalência da Imunoglobulina G anti-Toxoplasma gondii, obtidas pelo Teste de Elisa em amostras de sangue total de recém-nascidos coletados em papel filtro, em três unidades básicas de saúde, duas em Goiânia e uma em Aparecida de Goiânia, Goiás, Brasil.
Índices dos pacientes coletados Número de pacientes
Sorologia negativa (índice < 0,9) 706 (55,29%)
Sorologia indeterminada (índice de 0,9 - 1,1) 7 (0,55%)
Sororeagentes (índice de 1,1 - 3,0) 237 (18,55%)
Sororeagentes (índice≥3,0) 327 (25,61%)
Total de amostras 1277 (100%)
Legenda: Nº: número absoluto; %: Percentual.
A prevalência da infecção por T. gondii em gestantes no Brasil varia de
acordo com as regiões geográficas entre 40 a 80%, em Goiânia-GO, Sartori et al.
(2011) detectaram na população estudada uma prevalência de 68,3%, Avelar et al.
(2013), encontraram uma prevalência de 51,9% de gestantes IgG positivas
atendidas no Hospital das Clínicas-UFG e 42,3% na Maternidade Nossa Senhora de
29
Lourdes, Goiânia. Os dados encontrados neste trabalho (44,1% de amostras
soropositivas), mesmo sendo inferidos pelos resultados encontrados na sorologia de
papel filtro de recém-nascidos, corroboram com os estudos citados anteriormente,
visto que o IgG atravessa a barreira placentária, podemos presumir a
soroprevalência das mães dos recém-nascidos estudados.
A detecção de um paciente IgM positivo sugere infecção congênita, como a
população estudada foi de recém-nascidos que foram fazer o teste do pezinho, na
primeira semana de vida, sem indicação/sintomatologia de infecção congênita e que
as mães não foram consideradas de risco durante a gestação. Este resultado é
importante por ser indicador de infecção congênita, bem como reflete a dificuldade
na detecção de diagnóstico das gestantes durante o pré-natal, consequentemente
dificultando a identificação e tratamento precoce das crianças infectados
congenitamente.
Estes dados demonstram o viés que temos nos programas de pré-natal
vigentes e a necessidade da implementação do teste diagnóstico para toxoplasmose
na triagem neonatal disponibilizado pelo SUS, visto que auxiliaria no viés dos testes
pré-natal bem como no diagnóstico precoce do RN e mais acertado tratamento
(AVELAR, 2013).
5.2- Confirmação dos resultados obtidos nas amostras coletadas em
papel filtro, com as amostras coletadas de sangue periférico dos Recém-
nascidos
De acordo com a metodologia proposta, as amostras de sangue coletadas em
papel filtro das crianças em que os títulos por Elisa foram ≥ 3, a mãe foi contatada, e
foram realizadas coletas de sangue periférico da criança e de sua respectiva mãe,
no final do primeiro trimestre de vida. Foi possível coletar 177 pares de amostras
dos 327 RN, justificamos esse número devido à dificuldade de comunicação com os
responsáveis das crianças e também a falta de interesse dos mesmos em permitir
uma segunda coleta de sangue, pois as crianças eram aparentemente
assintomáticas, salientamos que a falta de comunicação é um dos grandes
problemas no diagnóstico da toxoplasmose congênita, pois o RN muitas vezes
nasce assintomático e só apresenta sequelas meses ou até anos após o nascimento
(KOPPE et al. 1986; MONTOYA e LIESENFELD 2004; DUBEY, 2010).
30
Das 177 amostras de sangue periférico de recém-nascidos coletadas após
três meses referentes à primeira coleta, 167 (94,36%) apresentaram resultados
concordantes com a sorologia realizada tanto em papel filtro quanto em sangue
periférico.
Em dez (5,64%) amostras, os resultados foram discordantes, esta
discordância com os resultados obtidos em papel filtro. Este fato pode ser explicado
pela sensibilidade do teste de Elisa, que é de 61,1 a 99.3%. Apesar desta pequena
discordância, a utilização de sorologia em amostras coletadas em papel filtro, já foi
padronizada, e é amplamente utilizada, com boa eficiência na reprodução da técnica
(DUNN et al. 1999; NAESSENS et al. 1999; ZHANG et al. 2015).
Houve uma elevada porcentagem de detecção concordante de anticorpos da
classe IgG (94,36%) nas coletas de sangue periférico e em papel filtro. Conforme
demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2. Concordância dos resultados sorológicos para toxoplasmose de amostras de sangue coletadas em papel filtro e de sangue periférico (após três meses de nascimento) pelo teste de Elisa.
Relação de amostras Nº %
PF e SP reagente IgG 167 94,36%
PF reagente e SP não
reagente IgG
10 5,64%
Total de amostras 177 100%
Legenda: PF: papel filtro; SP: sangue periférico; IgG: Imunoglobulina G; Nº: número absoluto; %: Percentual.
31
5.3- Comparação da sorologia em amostras coletadas simultaneamente
de sangue periférico dos lactentes e suas respectivas mães:
Dos 177 pares de recoletas (mães e filhos) realizadas, todas apresentaram
resultados negativos para IgM.
Em 5 pares (2,82%), a sorologia da mãe foi positiva, mas a de sua respectiva
criança, negativa. Em 167 pares (94,36%) de amostras tanto da mãe quanto do filho
foi detectada a presença de anticorpos IgG anti-T. gondii. Vale resaltar que o fato de
que em quatro casos a sorologia materna diferiu da sorologia do RN, podendo ser
justificados pela diminuição dos níveis destes anticorpos específicos provenientes
das mães. A IgG possui meia-vida de quatro semanas e a coleta de sangue
periférico foi realizada em até três meses, após a coleta no papel filtro (DUNN et al.
1999; NAESSENS et al. 1999).
Em 5 pares (2,82%) os resultados obtidos no papel filtro dos RN não foram
concordantes com os resultados obtidos do sangue periférico, e a sorologia as
amostras de mãe e filho, foram negativas, pelas técnicas utilizadas, como
demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3: Comparação de títulos de Imunoglobulina G anti-Toxoplasma gondii, obtidas pelo Teste de Elisa em amostras de soro das crianças e suas respectivas mães coletados após três meses do nascimento, em Goiânia, Goiás.
Resultado Mãe Filho
N° % N° %
Reagente (IgM)
0 0 0 0
Reagente (IgG)
167 94,36 167 94,36
Mãe reagente e filho Não
reagente (IgG)
5 2,82% 5 2,82%
Mãe e filho não reagentes
(IgG)
5 2,82% 5 2,82%
Total de amostras
177 100% 177 100%
Legenda: IgM: Imunoglobulina M; IgG: Imunoglobulina G; Nº: número absoluto; %:
Percentual
32
5.3- Teste de Avidez
A afinidade funcional dos anticorpos IgG pelos antígenos é baixa na resposta
antigênica primária e aumenta após o amadurecimento do sistema imunológico
(PENA, 2013). O teste de avidez de anticorpos IgG analisa a força de ligação do
complexo formado antígeno-anticorpo. Na fase aguda da doença, uma vez que a
síntese de anticorpos é recente, a ligação do complexo antígeno-anticorpo (Ag –
Ac) é facilmente dissociável, concluindo que a IgG tem reduzida avidez pelo
antígeno, sendo esses considerados de baixa avidez (< 30%, dependendo do Kit e
protocolo utilizado). Já na fase crônica, formam-se complexos Ag – Ac de difícil
dissociação, representando resultado com IgG de elevada avidez, ou seja, síntese
já tardia dos anticorpos, considerados de alta avidez (FIGUEIRÓ-FILHO et. Al.
2007).
Das 167 amostras das crianças mantiveram-se IgG positivas após 3 meses e
em concordância com a sorologia materna, foram realizadas teste de avidez de IgG
com o intuito de investigar a força de ligação dessa imunoglobulina com o epítopo
do antígeno, afim de verificar se a infecção se tratava de uma infecção recente ou
de uma infecção pregressa da progenitora.
Das 167 amostras IgG positivas analisadas, 163 (97,60%) das amostras das
crianças apresentaram alta avidez de anticorpos, 4 (2,40%) das amostras
apresentaram baixa avidez de anticorpo IgG conforme demonstrado no Gráfico 1
indicando uma infecção recente, salientando que a IgG passa pela barreira
placentária, desta forma este resultado deve ser confirmado por outras
metodologias. Estes dados sugerem probabilidade de transmissão congênita e que
a triagem das crianças com elevado título de IgG, associado ao teste de avidez,
pode contribuir no rastreamento e no diagnóstico precoce de toxoplasmose pós-
natal.
33
Pacientes com IgG de alta avidez
Pacientes com IgG de baixa avidez
Gráfico 1: Comparação da avidez de IgG em amostras de soro coletadas de crianças aos três meses de vida, previamente triadas por sorologia em papel filtro.
Apesar de a proposta inicial ter sido somente fazer avidez nas amostras que
apresentassem altas concentrações de IgG, surgiu a dúvida se não seria
interessante avaliar as amostras que também possuíam baixas concentrações de
IgG, pois poderiam representar o início de produção desta imunoglobulina, assim o
teste de avidez de IgG também foi realizado nas amostras de papel filtro coletadas
juntamente com o teste do pezinho que obtiveram índices baixos e indeterminados
(entre 0,9 e 1,5) das 28 amostras analisadas todas apresentavam avidez de IgG
maior que 30% indicando não se tratar de uma produção recente de anticorpos IgG
mas sim de uma infecção pregressa da progenitora. Validando a estratégia de se
testar somente as amostras que apresentarem altas concentrações de IgG, na
primeira coleta.
Também com o objetivo de validar e comparar os resultados e validar a
técnica de avidez de IgG em papel filtro, foi possível nas 177 recoletas, realizar em
17 amostras a coleta simultânea de sangue periférico e papel filtro da mesma
criança). Nesta análise, uma (5,88%) das amostras testadas em duplicada
apresentou baixa avidez de IgG e obteve concordância entre os resultados obtidos
em soro e em papel filtro, 16 (94,12%) das amostras apresentaram alta avidez, com
concordância de 100% entre os resultados obtidos em soro e em papel filtro,
34
conforme demonstrado na Tabela 4, evidenciando que a técnica de Avidez de IgG
pode ser empregada em amostras coletadas em papel filtro dinamizando assim o
diagnóstico de toxoplasmose.
Tabela 4: Comparação dos valores de Avidez de Imunoglobulina G anti-Toxoplasma gondii, obtidas pelo Teste de Elisa em amostras de soro e papel filtro coletados após três meses do nascimento, em Goiânia, Goiás.
Amostras Avidez de IgG
Soro
Avidez de IgG
Papel Filtro
IgG - Soro
(Índice/ELISA)
IgG- Papel Filtro
(Índice/ELISA)
Paciente 1 26% 26% 3,52 3,31
Paciente 2 52% 56% 2,94 2,75
Paciente 3 48% 43% 2,65 2,37
Paciente 4 89% 89% 2,04 1,47
Paciente 5 61% 87% 1,51 1,71
Paciente 6 56% 73% 2,0 2,02
Paciente 7 87% 86% 1,27 0,99
Paciente 8 95% 77% 16,70 17,21
Paciente 9 76% 84% 1,24 1,56
Paciente 10 77% 88% 3,72 2,59
Paciente 11 81% 91% 5,13 4,60
Paciente 12 86% 73% 3,44 4,53
Paciente 13 52% 55% 3,86 3,54
Paciente 14 72% 81% 2,25 2,18
Paciente 15 94% 92% 1,88 1,83
Paciente 16 53% 99% 4,72 2,17
Paciente 17 52% 55% 3,86 3,54
Legenda: IgG: Imunoglobulina G; PF: Papel filtro; %: Percentual
Canales e colaboradores em 2010 demonstraram que o teste de avidez de
IgG pode ser útil para o diagnóstico de toxoplasmose aguda e tem 100% de
35
concordância com o teste de referência (IgM qualitativa + IgG quantitativa).
Deshpandee e colaboradores em 2013 demonstraram que a distinção entre
toxoplasmose aguda e crônica é possível por meio da determinação de avidez de
IgG pela técnica de Western blot.
Fonseca et al. (2016) demonstraram que RN expostos ao T. gondii
apresentam aumento nos níveis séricos de IgM e IgG e com baixa avidez de IgG
específicos exibem sintomas mais severos de toxoplasmose congênita.
Adicionalmente, a elevada avidez de IgG no RN indica provável redução no
risco de infecção por T. gondii. Os dados da literatura, associados aos encontrados
neste trabalho evidenciam que o teste de avidez poderá ser mais um método valioso
a ser utilizado no diagnóstico da toxoplasmose congênita em RN, salientando a
facilidade e baixo custo de implementação desta metodologia. As amostras que
apresentarem altas concentrações de IgG, detectadas no teste do Pezinho Básico
do programa de pós-natal, oferecido pelo SUS, em âmbito nacional
Relatos como o de Vieira em 2008 em Brasília-DF, de um caso de
toxoplasmose congênita assintomático onde o RN ao nascer apresentou títulos de
IgG elevados, e demais exames clínicos e laboratoriais negativos, para transmissão
vertical, os anticorpos da classe IgG foram decrescentes durante os primeiros
meses de vida, sendo compatíveis com a curva de queda de anticorpos passivos
transmitidos da mãe ao feto. Porém, observou-se a ascensão tardia de anticorpos
(após o quinto mês) se justificando pelo fato de que a transmissão materno-fetal
ocorreu no fim da gestação, e a produção de anticorpos pelo RN iniciou-se mais
tardiamente, e só foi detectada após o quinto mês de vida. Casos como este
poderiam ter sido diagnosticados precocemente utilizando-se a avaliação de avidez
de IgG pós-natal contribuindo assim para o precoce diagnóstico do RN.
O teste de avidez de IgG específica para T. gondii constitui uma importante
ferramenta diagnóstica para toxoplasmose durante o pré-natal, identificando os
casos de infecção aguda e que realmente precisam de tratamento, o presente
estudo acorda com a literatura no sentido de que o teste é de grande importância no
diagnóstico de toxoplasmose também no grupo de pacientes abordados, os RN.
O teste do pezinho é um programa que atua na prevenção de doenças
genéticas, metabólicas e infecciosas, antes que os sintomas se tornem evidentes. O
teste é seguro, simples, rápido e praticamente indolor (GARCIA et al. 2007). A
importância do Teste Triagem Neonatal (“Teste do Pezinho”) é o rastreamento
36
neonatal de crianças portadoras de doenças que devem ser diagnosticadas e
tratadas o mais precocemente possível a fim de evitar sequelas para o paciente, ou
então, doenças com elevada morbi-mortalidade, que podem ser diminuídas através
de alguns cuidados básicos de saúde, como no caso da Anemia Falciforme e de
outras hemoglobinopatias e da Fibrose Cística (uso profilático de antibióticos,
vacinação adequada; uso de ácido fólico) (MINISTÉRIO DA SAÚDE). A triagem
para toxoplasmose dos RN com elevado título de IgG, associado ao teste de
avidez, podem ser realizados em papel filtro, podendo assim serem acrescentados
ao teste do pezinho vigente e esse método pode contribuir no rastreamento e no
diagnóstico precoce de toxoplasmose.
37
6 CONCLUSÕES
- A triagem sorológica de recém-nascidos para toxoplasmose por papel filtro se
mostrou eficiente, foi possível detectar a presença de anticorpos específicos da
classe IgM em 0,16% das amostras e IgG anti-T. gondii em 94,36% das
amostras analisadas, o teste de avidez de IgG se mostrou eficiente pois foi
possível detectar pacientes com baixa avidez de IgG em 2,40% das amostras
analisadas, tendo se mostrado eficiente na determinação precoce da
toxoplasmose congênita.
- Os resultados obtidos por Elisa em amostras coletadas em papel filtro foram
concordantes com os obtidos em amostras obtidas de sangue periférico, dos
recém-nascidos.
- Houve concordância em 94,36%, da sorologia em sangue periférico da criança
com sua respectiva mãe demonstrando que a sorologia em papel filtro pode ser
utilizada para seleção de crianças com suspeita de infecção congênita pelo T.
gondii.
- A utilização do teste de avidez de IgG em soro e em papel filtro coletados de
recém-nascidos com baixos índices de IgG (entre 0,9 e 1,5) se mostrou
desnecessária visto que todos os pacientes nessa faixa de concentração de IgG
apresentaram alta avidez.
38
- O teste de avidez de IgG para T. gondii é de grande importância no
diagnóstico de toxoplasmose congênita, pois foi possível detectar 4 RN com baixa
avidez em 167 amostras analisadas.
- A concordância do teste de avidez de IgG em soro e em papel filtro foi de
100%, evidenciando que a técnica de Avidez de IgG pode ser empregada em
amostras coletadas em papel filtro aprimorando assim o diagnóstico de
toxoplasmose.
7 SUGESTÕES E PERSPECTIVAS
O presente estudo corrobora com os dados da literatura, evidenciando a
importância do teste de avidez de IgG em recém-nascidos, bem como a avaliação
dos índices dessa imunoglobulina em conjunto com o índice de sua respectiva mãe,
dessa forma, o teste de avidez seria mais um método valioso a ser utilizado no
diagnóstico da toxoplasmose congênita em RN.
Neste contexto, a utilização do teste de avidez em papel filtro no programa
pós-natal, teste do pezinho, em pacientes com altos índices de IgG é relevante no
diagnóstico precoce de toxoplasmose congênita corroborando para o mais precoce
e acertado tratamento desse grupo de pacientes, podendo com isso reduzir a
gravidade da toxoplasmose congênita no estado de Goiás.
39
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