UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
EROSÃO DENTAL AO REDOR DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS,
ASSOCIADA A BEBIDAS ÁCIDAS – ESTUDO IN VITRO
ALINE ANDRADE DE FREITAS
C.D.
Salvador
2006
EROSÃO DENTAL AO REDOR DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS, ASSOCIADA A BEBIDAS ÁCIDAS – ESTUDO IN VITRO
ALINE ANDRADE DE FREITAS
C.D.
Orientadora: Profa. Fernanda Catharino Menezes Franco
Co-orientador: Prof. Fernando Antônio Lima Habib
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Comissão Examinadora:
Profa. Maria Cristina Teixeira Cangussu Profa. Elisângela de Jesus Campos
Prof. Rivail Almeida Brandão Filho
Salvador
2006
Ficha Catalográfica
F866 FREITAS, Aline Andrade de.
Erosão dental ao redor de bráquetes ortodônticos, associada a bebidas ácidas -
estudo in vitro. Salvador, UFBA, Faculdade de Odontologia, 2006.
70f.
Dissertação (Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial)
- Faculdade de Odontologia – UFBA, 2006
Orientadora: Profa. Fernanda Catharino Menezes Franco
Co-orientador: Prof. Fernando Antônio Lima Habib
1. Erosão dentária 2. Dieta 3. Bráquete ortodôntico
I. Universidade Federal da Bahia – Faculdade de Odontologia
II. Título
CDU: 616.314-084.23
Aos meus pais, Antonio Carlos e
Marise como agradecimento pelo
constante empenho na minha
formação. Aos meus irmãos, Zairo e
Elano, por todo afeto. A Jorge, por
todo carinho, apoio e incentivo.
Dedico.
AGRADECIMENTOS
A Deus, sempre presente em minha vida.
À Professora Doutora Telma Martins de Araújo, Coordenadora do Curso
de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Federal
da Bahia, pelo exemplo de dedicação e profissionalismo.
À Professora Fernanda Catharino de Menezes Franco e o Professor
Fernando Antônio Lima Habib, pela dedicação na orientação desta pesquisa.
Às Professoras Elisângela de Jesus Campos e Maria Cristina Teixeira
Cangussu pela extrema paciência na condução deste trabalho.
Aos demais professores do Curso de Especialização em Ortodontia e
Ortopedia Facial da UFBA, Adeliza Maria Carvalho, Marcos Alan Vieira
Bittencourt, Lucianna Oliveira Gomes, Marcelo Castellucci e Barbosa, Márcio
Costa Sobral, Mayra Reis Seixas, Mickelson Rio Lima Costa, Myrela Galvão
Cardoso Costa, Rivail Almeida Brandão, Roberto Amarante Costa Pinto e
Rogério Frederico Alves Ferreira, em reconhecimento aos ensinamentos
transmitidos.
Aos meus eternos colegas de turma Aline Cruz, Gustavo, Lívia, Ricardo
e Paloma, pela união durante esta intensa jornada de estudo da Ortodontia, por
todos os nossos momentos de alegria e tristeza.
Ao SENAI (Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial) – Cimatec
(Centro integrado de Manufatura e Tecnologia) por permitir a utilização de seus
equipamentos e, em especial, a Raimar Barbosa Santos pela extrema
paciência na condução do experimento.
Às amigas Fabiana Raynal Floriano e Monica Malvar Corbacho, pela
especial contribuição na realização desta pesquisa.
A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste
trabalho.
RESUMO
Este trabalho foi realizado com o propósito de analisar e comparar, in
vitro, os efeitos causados por refrigerante de limão (pH 2.53), suco de frutas
cítricas (pH 2,38) e repositor hidroeletrolítico de limão (pH 2,34) sobre o
esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos. A amostra constituída de 40
pré-molares superiores humanos, extraídos por indicação ortodôntica, foi
submetida à ciclagem de pH por 13 dias. Comparou-se entre os grupos, o grau
de desmineralização de esmalte dental, avaliado visualmente, e a profundidade
de desmineralização, através da mensuração em projetor de perfil. Os dados
obtidos foram tratados estatisticamente e observou-se uma associação
estatisticamente significante entre as três bebidas e o grau e a profundidade de
desmineralização quando comparadas ao grupo controle. Embora não tenha
sido estatisticamente significante, o grupo do repositor hidroeletrolítico
apresentou os maiores valores médios de profundidade de desmineralização,
tanto na porção oclusal quanto na cervical, quando comparado com os grupos
do refrigerante de limão e do suco de frutas cítricas. Os resultados obtidos
demonstram que as soluções testadas determinaram perda de substância
dentária.
SUMMARY
This study was accomplished with the purpose of analyzing and
comparing, in vitro, the effects caused by lime soda pop (pH 2.53), citric fruit
juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing solution (pH 2.34), on dental
enamel around orthodontic brackets. The sample which consisted of 40 human
upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes, was submitted to pH
cycles for 13 days. The dental enamel’s demineralization degree, analyzed
visually, and the demineralization depth, evaluated through measurements on a
profile projector, were compared among the groups. The data obtained was
statistically analyzed, and significant statistical relation was found among the
three beverages and the degree and depth of demineralization when compared
to the control group. The hydro-electrolyte replenishing solution presented the
highest mean value of demineralization depth on the enamel’s cervical and
occlusal areas, even though these values were not statistically significant when
compared to the lime soda and citric fruit juice groups. The results obtained
demonstrate that the tested solutions determine a loss of dental substance.
LISTA DE FIGURAS Página
Figura 1 - Delimitação da superfície do esmalte.
Figura 2 - Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Figura 3 - Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de
pH.
Figura 4 - Projetor de perfil 6C-2 Nikon.
Figura 5 - Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte.
Artigo 1
Figura 1 - Delimitação da superfície do esmalte.
Figura 2 - Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Figura 3 - Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de
pH.
Figura 4 - Projetor de perfil 6C-2 Nikon.
Figura 5 - Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte.
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LISTA DE FIGURAS Página
Artigo 2
Figura 1 - Delimitação da superfície do esmalte.
Figura 2 - Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Figura 3 - Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de
pH.
Figura 4 - Projetor de perfil 6C-2 Nikon.
Figura 5 - Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte.
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LISTA DE QUADROS Página
Quadro 1 - Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
Artigo 1
Quadro 1 - Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
Artigo 2
Quadro 1 - Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
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34
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LISTA DE TABELAS Página
Artigo 1
Tabela 1 - Freqüência simples e percentual da avaliação visual do
grau de desmineralização da superfície do esmalte
dental após ciclagem de pH.
Tabela 2 - Média e desvio ao da profundidade de desmineralização
da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.
Artigo 2
Tabela 1 - Qui-quadrado para a associação entre Sprite, Citrus e
Gatorade e o grau de desmineralização da superfície
do esmalte dentário após ciclagem de pH.
37
37
53
LISTA DE GRÁFICOS Página
Artigo 2
Gráfico 1 - Comparação das médias de profundidade de
desmineralização da porção oclusal do esmalte
dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.
Gráfico 2 - Comparação das médias de profundidade de
desmineralização da porção cervical do esmalte
dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.
54
55
ÍNDICE Página
1 INTRODUÇÃO
2 PROPOSIÇÃO
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1: Estudo in vitro da ação de bebidas ácidas no
esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos.
4.2 ARTIGO 2: Comparação da ação de bebidas ácidas no esmalte
dental ao redor de bráquetes ortodônticos – estudo in vitro.
5 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO
6 REFERÊNCIAS
7 ANEXOS
15
19
20
28
44
63
65
69
15
1 INTRODUÇÃO
O consumo excessivo de refrigerantes e refrescos artificiais
industrializados cresceu rapidamente, atingindo quase todos os países do
ocidente. Estudos apontam que esses hábitos dietéticos e a ingestão excessiva
de sucos e frutas cítricas são as principais causas do aparecimento de lesões
de erosão dental, isoladas ou integrantes de uma síndrome conhecida como
perimólise (BURATTO et al., 2002; DUARTE et al., 1999; ECCLES, 1974;
GRANDO et al., 1996; HIGH, 1977; JÄRVINEN, 1991; LUSSI, 1996; PORTO
NETO, 2000; SMITH, 1984; STAFNE et al., 1947).
Nessa síndrome, a ação química dos ácidos provoca desestruturação do
esmalte dental, que, associado à ação mecânica da língua, escovação e
oclusão leva à acentuada perda mineral, atingindo todas as faces dentais,
determinando alterações na forma e na textura dos dentes atingidos (PORTO
NETO et al., 2000).
Identificado pela primeira vez por Fleury (1929), o quadro clínico de
erosão dental generalizada, manifestada pela destruição lenta dos tecidos
dentais duros, foi inicialmente denominado de Mylolyses. A partir de então,
inúmeras foram às alterações sofridas pelo termo original, tais como
16
Perimylolysis (COWAN, 1991; HOUSE, 1981), Perimolysis (REID, 1991) e
Perimólise (CARDOSO, 1987).
Sabe-se que o diagnóstico clínico das lesões de erosão, principalmente
nos estágios iniciais, é uma tarefa difícil para os profissionais (GRANDO,
1995). No que diz respeito à localização, são mais encontradas nas faces
vestibulares dos dentes, no terço cervical. A perda da substância dentária é
caracterizada pelo surgimento de depressões côncavas, rasas, largas, lisas e
altamente polidas (HIGH, 1977; HOUSE et al., 1981; SHAFFER, 1987;
STAFNE e LOVESTELT, 1947).
Nos casos de erosão com perda rápida de estrutura dental, achados na
literatura relatam a ocorrência ocasional de sensibilidade dolorosa, sem
formação de dentina reacional e grande prejuízo da estética. Entretanto, nos
casos de progressão lenta, o fenômeno seria assintomático (NUMM, 1996;
MEURMAN e TEN CATE, 1996).
O primeiro estudo in vitro sobre o processo de erosão dental do esmalte
humano foi realizado por Head em 1910 que, ao expor o esmalte dental a
pedaços de laranja, observou macroscopicamente áreas de descalcificação,
clinicamente caracterizadas por manchas brancas no esmalte.
Eccles e Jenkins (1974) classificaram em graus a severidade das lesões
de erosão, de acordo com o comprometimento de esmalte: grau 0 - não há
perda mineral; grau 1 - perda na superfície vestibular, lingual ou oclusal, dando
ao dente uma aparência polida e envidraçada, porém sem envolvimento
dentinário; grau 2 - envolvimento dentinário em menos de um terço da
superfície dentária; grau 3 - envolvimento dentinário maior que um terço da
superfície dentária.
17
Os agentes etiológicos da erosão dental podem ser classificados como
intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros representados pelos ácidos de
origem orgânica e os segundos resultantes de fatores externos ao organismo
(ECCLES, 1979; IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1988; LINNETT e SEOW, 2001;
TEN CATE e IMFELD, 1996).
Como causas intrínsecas pode-se citar os vômitos crônicos e
regurgitação, sintomas observados na gravidez, alcoolismo e distúrbios
provenientes do sistema nervoso (anorexia, bulimia), refluxo esofágico, hérnia
de hiato e artrogripose múltipla congênita, sintomas comuns das doenças e
disfunções do trato gastro alimentar superior (IMFELD,1996; LESAN, 1987).
A erosão extrínseca aparece como resultado do efeito de ácidos
exógenos provenientes de alguns produtos de higiene oral, de medicamentos
de baixo pH e da redução da secreção ou capacidade tampão salivar resultante
do uso de tranqüilizantes, anti-histamínicos e anti-heméticos (LUSSI, 1996).
Imfeld e Zero, em 1996, afirmaram que a erosão dental poderia ser
também derivada do ambiente de trabalho, pela inalação de ácidos industriais,
caracterizando-se como uma doença de risco ocupacional para profissionais
expostos constantemente ao ácido, tais como pintores, provadores de
alimentos ácidos (como vinhos) e trabalhadores em fábricas de fertilizantes.
Um outro fator que também pode estar associado à erosão dental é a
prática de natação freqüente em piscinas com água clorada. Em 1986,
Centerwall et al. relataram sinais e sintomas de erosão do esmalte dental em
39% da equipe de nadadores de um clube de uma comunidade americana.
Posterior verificação do pH da piscina revelou uma concentração de ácido
100.000 vezes maior de que a recomendada (pH 2,7).
18
Contudo, relatos (BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987; ECCLES, 1974;
IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; SMITH, 1984; ZERO,1996) apontam como
principal fator etiológico extrínseco da erosão dental os ácidos provenientes da
dieta através da ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais
como refrigerantes, repositores hidroeletrolíticos e refrescos de frutas.
Segundo Sorvari (1988), o que elevaria o potencial erosivo destas
bebidas, seria a forma como são ingeridas: em pequenas quantidades, várias
vezes ao dia, ocorrendo, assim, um consumo contínuo por várias horas.
Eccles (1974) e House (1981) apontaram uma diferença no padrão de
erosões extrínseca e intrínseca. Nos pacientes com erosão devido ao alto
consumo de alimentos ácidos, as lesões ocorrem predominantemente nas
faces vestibulares dos dentes, afetando raramente as superfícies linguais.
Entretanto, nos pacientes com regurgitação freqüente, estas são mais severas
e localizam-se nas faces linguais, palatinas e oclusais.
A saliva também é um fator modificador importante nas erosões
dentárias. Cury (1987), em um estudo sobre o papel da saliva, demonstrou a
importância desta na função e manutenção do equilíbrio biológico dos dentes
com o meio bucal. O fluxo e o volume total salivar produzido por dia refletem os
estímulos decorrentes da dieta e nutrição.
Visto que os hábitos de vida contemporânea têm sido apontados como
perpetuantes para a ocorrência de perda de tecido duro no processo erosivo e,
considerando a necessidade de um melhor entendimento da ação dos fatores
extrínsecos nesse processo, realizou-se o presente estudo com o objetivo de
avaliar os efeitos de bebidas ácidas sobre o esmalte dentário, ao redor dos
bráquetes ortodônticos.
19
2 PROPOSIÇÃO
Diante do exposto pretende-se:
1- Avaliar os efeitos de bebidas ácidas (Sprite, Citrus e Gatorade) no
esmalte dental, ao redor dos bráquetes ortodônticos;
2- Comparar a ação dessas soluções (Sprite, Citrus e Gatorade),
determinando o grau de agressão ao esmalte dental, ao redor dos bráquetes
ortodônticos.
20
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado, cego,
utilizando quarenta pré-molares superiores humanos extraídos por indicação
ortodôntica. Todas essas unidades estavam com as faces vestibulares hígidas,
não apresentando restaurações, lesões de cárie nas superfícies vestibulares,
trincas ou defeitos de esmalte.
Os dentes extraídos foram limpos com escova de Robinson
(K.G.Sorensen) e pedra pomes (S.S.White artigos dentários Ltda.), em baixa
rotação, lavados em água corrente e armazenados num recipiente plástico com
solução de Cloreto de Sódio a 0,9% (LBS) e mantidos numa estufa
controlada por termostato numa temperatura de 37oC para simular o ambiente
bucal.
Inicialmente, após secagem com jato de ar isento de óleo, fixou-se, em
cada dente, na face vestibular, na porção média central, fita adesiva “Silver
Tape” (3M) no formato circular de 5,0mm de diâmetro, confeccionada a partir
de um perfurador de papel Maped (Figura 1-A). O restante do dente foi
recoberto por esmalte de unhas de cor vermelha (Colorama) como pode ser
obervado na Figura 1-B. Recortou-se, com auxílio de uma lâmina de bisturi no
21
12 (Becton Dickinson), uma área quadrangular de 3,0mm de lado no centro
da fita adesiva (Figura 1-C), para posterior fixação do bráquete Edgewise, slot
018” da Morelli 10.65.106. As bordas remanescentes da fita adesiva tiveram a
finalidade de impedir que o ácido utilizado no condicionamento da superfície de
esmalte dental entrasse em contato com essa área a ser testada.
Figura 1. Delimitação da superfície do esmalte: A – fita adesiva colada no centro da face vestibular; B – recobrimento com esmalte de unhas e C – área da fita recortada para receber o bráquete.
Para colagem do bráquete, realizada dente a dente, a área quadrangular
foi preparada da seguinte maneira: profilaxia utilizando pedra pomes e água
com taça de borracha em baixa rotação; lavagem; secagem; condicionamento
do esmalte com ácido fosfórico gel a 37% (3M) por 15 segundos; lavagem por
30 segundos e secagem da superfície com jato de ar. Removeu-se o
remanescente da fita adesiva e na área de esmalte condicionada pelo ácido
colou-se o bráquete com compósito autopolimerizável Concise (3M), conforme
as recomendações do fabricante. O compósito foi aplicado com auxílio de
espátula plástica, diretamente na base do bráquete, que foi pressionado contra
a face vestibular do dente com auxílio de uma pinça ortodôntica para colagem
A B C
22
(Morelli – 75.01.022). Os excessos foram removidos com um bisturi, à medida
que este tomava presa.
Os 40 dentes, já com os bráquetes, foram mantidos num recipiente
plástico individual contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o
meio bucal. Destaca-se que o fundo destes recipientes foi preenchido com cera
utilidade amarela com objetivo de fixá-los com as superfícies vestibulares
voltadas para cima, conforme pode ser visualizado na Figura 2.
Figura 2. Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Em seguida, os dentes foram identificados numericamente com caneta
de retroprojetor preta (Pilot), na porção radicular, divididos aleatoriamente em
4 grupos de 10 unidades, sendo que em cada grupo foi utilizada uma solução
ácida específica conforme descritos no Quadro 1. Os valores de pH de cada
solução foram mensurados num potenciômetro Ingold, modelo 1500,
aparelhado com eletrodo de referência de DME-R12.
23
Quadro1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
Todos os 4 grupos foram submetidos à ciclagem de pH. Seguiu-se a
técnica utilizada por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone
et al. (1986), que consiste em: imersão dos dentes em solução
desmineralizante (pH 4,3) durante 6 horas, lavagem com água deionizada,
secagem, imersão em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,
lavagem, secagem e reimersão em solução desmineralizante. No grupo 1
(controle), foi utilizada a solução desmineralizante padrão (pH 4,3); nos grupos
2, 3 e 4 (experimentais) as bebidas comerciais potencialmente
desmineralizantes a serem testadas foram Sprite, Citrus e Gatorade,
respectivamente.
Foram realizados 11 ciclos durante treze dias. No sexto e no sétimo
dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela manutenção dos
dentes em solução remineralizante.
O volume das soluções da ciclagem de pH, 13ml, calculado e
padronizado para agir na área de esmalte dentário circunjacente ao bráquete
(aproximadamente 1mm em cada lado), recobria toda a unidade dentária. Sua
medição foi feita com provetas graduadas, uma para cada grupo. Durante o
processo de ciclagem, os corpos de prova foram agrupados em recipiente
Grupo Solução pH 1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30
2 Refrigerante Sprite 2,53
3 Suco de Frutas Cítricas - Citrus 2,38
4 Repositor hidroeletrolítico – Gatorade limão 2,34
24
plástico contendo algodão umedecido, armazenados em estufa a 37°C,
reproduzindo assim, um ambiente com umidade (Figura 3).
Figura 3. Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de pH.
As soluções desmineralizante padrão e remineralizante foram
preparadas, no laboratório de Bioquímica do Instituto de Ciências e Saúde
(ICS) da UFBA, três dias antes de se iniciar a ciclagem. As bebidas comerciais
testadas, Sprite; Citrus e Gatorade, após serem abertas, foram mantidas
fechadas com as tampas das próprias embalagens comerciais, em geladeira,
até 48 horas, para conservarem suas propriedades, sendo adquiridas novas
soluções após esse período.
No final da ciclagem de pH os dentes foram removidos das soluções,
lavados e armazenados com água deionizada, nos recipientes plásticos,
individualmente.
Em seguida, para a avaliação da amostra, os bráquetes de todos os
dentes foram removidos cuidadosamente com um alicate do tipo How curvo
(Starlet) e o compósito remanescente na unidade dental foi retirado sob baixa
rotação com brocas apropriadas (172/U - Busch).
25
O estudo da amostra foi realizado através de dois métodos: avaliação
visual e projeção de perfil, determinando, respectivamente, o grau e a
profundidade de desmineralização da superfície de esmalte dental.
A avaliação visual da desmineralização foi realizada por três
observadores através do preenchimento de uma ficha conforme Anexo A. A
variável “grau de desmineralização” foi classificada de acordo com os seguintes
escores: grau 0 = ausência de mancha branca; grau 1 = presença de mancha
branca leve a moderada; grau 2 = presença de mancha branca severa,
adaptados da escala estabelecida por Serra (1995). Os examinadores foram
devidamente calibrados.
A profundidade de desmineralização do esmalte foi avaliada em
micrômetros (µm) através de um Projetor de Perfil (6C-2 Nikon), num aumento
de 50 vezes (Figura 4-A), no laboratório metrologia e ensaios do SENAI
(Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial) – CIMATEC (Centro Integrado
de Manufatura e Tecnologia). Estes dados foram obtidos por um mesmo
observador da seguinte maneira: o dente foi posicionado lateralmente, com
auxílio de massa de modelar, numa base móvel (Figura 4-B), de forma que a
projeção da sua imagem se dava numa tela com uma linha horizontal cruzando
uma linha vertical, dividindo a imagem em quatro partes.
Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon: A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da
unidade dentária.
A B
26
Para mensuração da profundidade de desmineralização a linha
horizontal era posicionada tangenciando dois pontos superiores, localizados na
margem da lesão quando o cursor era posicionado em zero (Figura 5-A). Em
seguida, esta linha era deslocada inferiormente, até um ponto na região mais
profunda da cavidade, mensurando, desta forma, a profundidade da lesão
(Figura 5-B).
Figura 5. Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte. Em A, cursor
posicionado em zero, linha horizontal tangenciando as margens da lesão. Em B, linha horizontal deslocada até o ponto mais profundo da cavidade.
Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em toda a
extensão da área de esmalte, nas porções mais cervical e mais oclusal, sendo
que o dado final foi o resultado da média dessas medidas em cada porção.
Todos os dentes foram avaliados.
A B
27
Realizou-se análise descritiva do grau e da profundidade de
desmineralização de esmalte dental de cada grupo e para comparação entre
estes, utilizou-se o Teste χ2, com 0,05 de significância estatística e a Análise
de Variância (One-way ANOVA) complementada com o Teste de Tukey.
28
4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DE PESQUISA
4.1 Artigo 1
Estudo in vitro da ação de bebidas ácidas no esmalte dental ao redor de
bráquetes ortodônticos.
Aline Andrade de Freitas, Fernanda Catharino Menezes Franco, Fernando Antônio
Lima Habib.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar, in vitro, a ação de um
refrigerante (pH 2.53), um suco de frutas cítricas (pH 2,38) e um repositor
hidroeletrolítico (pH 2,34) sobre o esmalte dental ao redor de bráquetes
ortodônticos. A amostra constituída de 40 pré-molares superiores humanos
extraídos por indicação ortodôntica, foi submetida à ciclagem de pH por 13 dias
e a perda de substância dentária foi avaliada através da análise descritiva do
grau e profundidade de desmineralização. Observou-se que todas as soluções
produziram desmineralização no esmalte dental circunjacente aos bráquetes
ortodônticos demonstrando serem erosivas. Ocorreu um aumento gradativo
nas médias da profundidade de desmineralização nos corpos de prova em
contato com refrigerante, suco de frutas cítricas e pelo repositor
hidroeletrolítico, respectivamente, sendo que no grupo controle não houve
profundidade suficiente para medição. Os corpos de prova do grupo do suco de
frutas cítricas apresentaram um valor médio de profundidade de
desmineralização na porção oclusal maior na porção cervical do que na
oclusal. Estes achados reforçam a importância da realização de uma
anamnése detalhada dos hábitos alimentares, em pacientes que serão
29
submetidos ou que estão em tratamento ortodôntico e da ação de medidas
preventivas quando necessárias.
Palavras-chave: erosão dentária; pH; dieta.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate, in vitro, the effect of a soda
pop (pH 2.53), a citric fruit juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing
solution (pH 2.34) on dental enamel around orthodontic brackets. The sample
consisting of 40 human upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes,
was submitted to pH cycling for 13 days and the dental substrate loss was
evaluated through descriptive analysis of the demineralization degree and
depth. All solutions produced demineralization on dental enamel around
orthodontic brackets demonstrating their erosive characteristic. A gradual
increase on the mean values of demineralization depth occurred on the
samples in contact with soda pop, citric fruit juice and hydro-electrolyte
replenishing solution, respectively, and in the control group the depth was
insufficient for measurements. The samples of the citric fruit juice group
presented a higher mean value of demineralization depth in the cervical area
than in the occlusal. These findings enhance the importance of detailed
anamneses of food habits of patients that will be submitted to or are in
orthodontic treatment, and preventive actions when necessary.
30
INTRODUÇÃO
A desmineralização dentária ao redor dos bráquetes e sob as bandas
ortodônticas tem sido um tema de grande preocupação para os ortodontistas
(STEFFEN,1996). Questões relacionadas à restrição da remoção dos resíduos
alimentares da cavidade bucal pela língua, saliva e escovação em pacientes
que fazem uso de aparelhos ortodônticos, contribuindo para a formação de
ácido na superfície dentária, têm sido constante objeto de discussão na
comunidade científica (MITCHELL,1992).
A erosão dental é o resultado da perda patológica, crônica, localizada e
indolor de tecido dental, por ataque ácido sem o envolvimento bacteriano
(SHAFFER, 1987; TEN CATE, 1996). Sabe-se que o diagnóstico clínico dessa
lesão, principalmente nos estágios iniciais, é uma tarefa difícil para os
profissionais (GRANDO, 1995). No que diz respeito à localização, são mais
encontradas nas faces vestibulares dos dentes no terço cervical. A perda da
substância dentária é caracterizada pelo surgimento de depressões côncavas,
rasas, largas, lisas e altamente polidas, o que permite um diagnóstico
diferencial com a desmineralização subsuperficial derivada da placa bacteriana
(HOUSE et al.,1981; SHAFFER, 1987; TEN CATE e IMFELD, 1996).
Eccles e Jenkins (1974) classificaram em graus a severidade das lesões
de erosão de acordo com o comprometimento de esmalte: grau 0 - não há
perda mineral; grau 1 - perda na superfície vestibular, lingual ou oclusal, dando
ao dente uma aparência polida e envidraçada, porém sem envolvimento
dentinário; grau 2 - envolvimento dentinário, em menos de um terço da
superfície dentária, e grau 3 - envolvimento dentinário maior que um terço da
superfície dentária.
31
Os agentes etiológicos da erosão dental são classificados em
intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros representados pelos ácidos de
origem orgânica provenientes de vômitos crônicos observados na gravidez,
alcoolismo e distúrbios provenientes do sistema nervoso como a anorexia e
bulimia (IMFELD, 1996) e os segundos, aqueles cuja ação ácida resulta de
fatores externos ao organismo (IMFELD, 1996; TEN CATE e IMFELD, 1996;
LINNETT e SEOW, 2001; LUND et al., 2005).
A erosão extrínseca aparece como resultado do efeito de ácidos
exógenos provenientes de alguns produtos de higiene oral, de medicamentos
de baixo pH e da redução da secreção ou capacidade tampão salivar resultante
do uso de tranqüilizantes, anti-histamínicos e anti-heméticos (LUSSI, 1996).
Poderia ser também derivada do ambiente de trabalho, pela inalação de ácidos
industriais, caracterizando-se como uma doença de risco ocupacional para
profissionais expostos constantemente a substâncias ácidas, tais como
pintores, provadores de alimentos ácidos (como vinhos) e trabalhadores em
fábricas de fertilizantes (IMFELD e ZERO,1996).
Contudo, relatos apontam como principal fator etiológico extrínseco da
erosão dental, os ácidos provenientes da dieta através da ingestão de sucos de
frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais como refrigerantes, repositores
hidroeletrolíticos e refrescos de frutas (BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987;
IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; ZERO, 1996).
Considerando a problemática apresentada, e tendo em vista a
necessidade de alertar os profissionais da área odontológica para a
importância da detecção de pacientes de risco e do diagnóstico precoce da
erosão dental nos pacientes ortodônticos, realizou-se o presente estudo in vitro
32
com o objetivo de avaliar os efeitos de bebidas ácidas sobre o esmalte
dentário, ao redor dos bráquetes ortodônticos.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado,
cego, utilizando quarenta pré-molares superiores humanos, com faces
vestibulares hígidas, extraídos por indicação ortodôntica.
Na porção média central da face vestibular dos dentes fixou-se uma
fita adesiva “Silver Tape” no formato circular de 5,0mm de diâmetro (Figura 1-
A), recobrindo-se o restante do dente com esmalte vermelho de unhas (Figura
1-B).
Figura 1. Delimitação da superfície do esmalte: A – fita adesiva colada no centro da face vestibular; B – recobrimento com esmalte de unhas e C – área da fita recortada para receber o bráquete.
No centro dessa fita adesiva, recortou-se uma área quadrangular
destinada à colagem de um bráquete. As bordas remanescentes desta
impediam o contato do condicionador ácido com a área de esmalte dental a ser
testada (Figura 1-C). Removeu-se o remanescente da fita adesiva e na área de
B CA
33
esmalte condicionada, colou-se o bráquete com o compósito autopolimerizável
Concise (3M), seguindo as recomendações do fabricante.
Os 40 dentes com bráquetes foram mantidos num recipiente plástico
individual, fixados em cera utilidade amarela com a face vestibular voltada para
cima, contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o meio bucal
(Figura 2).
Figura 2. Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em 4 grupos de 10 unidades
dentárias, para realização da ciclagem de pH, seguindo-se a técnica utilizada
por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone et al. (1986) que
consistiu em imersões alternadas dos dentes em solução desmineralizante (pH
4,3) durante 6 horas, e em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,
sendo que entre as imersões realizou-se a lavagem com água deionizada e
secagem. Utilizou-se no grupo 1 (controle) a solução desmineralizante padrão
e nos grupos 2, 3 e 4 (experimentais) as bebidas comerciais a serem testadas:
Sprite, Citrus e Gatorade, respectivamente (Quadro 1).
34
Quadro 1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
Foram realizados 11 ciclos durante treze dias sendo que no sexto e
sétimo dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela
manutenção dos dentes em solução remineralizante. Durante o processo de
ciclagem, os corpos de prova foram armazenados, em recipiente plástico com
algodão umedecido, na estufa a 37°C (Figura 3).
Figura 3. Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de pH.
Finalizada a ciclagem, os dentes foram conservados em água
deionizada; os bráquetes foram cuidadosamente removidos, não ficando
nenhum resíduo do compósito na superfície dental, bem como, preservando-a.
Grupo Solução pH 1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30
2 Refrigerante Sprite 2,53
3 Suco de Frutas Cítricas - Citrus 2,38
4 Repositor hidroeletrolítico – Gatorade limão 2,34
35
Foi realizada avaliação visual e projeção de perfil, determinando
respectivamente os valores do grau e da profundidade de desmineralização do
esmalte dental de cada grupo.
A avaliação visual da desmineralização foi realizada por três
observadores devidamente calibrados. A variável “grau de desmineralização”
foi classificada de acordo com os seguintes escores: grau 0 = ausência de
mancha branca; grau 1 = presença de mancha branca leve a moderada; grau 2
= presença de mancha branca severa, adaptados da escala estabelecida por
Serra (1995).
A profundidade de desmineralização de esmalte foi avaliada em
micrômetros (µm) através de um Projetor de Perfil (6C-2 Nikon), num aumento
de 50 vezes (Figura 4-A, 4-B).
Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon: A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da
unidade dentária.
Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em todas as
unidades da amostra, e o dado final foi o resultado da média dessas medidas
(figura 5). As variáveis foram analisadas e descritas através de freqüências
simples e percentuais, médias e desvio padrão.
B
A B
36
Figura 5. Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte. Em A, cursor
posicionado em zero, linha horizontal tangenciando as margens da lesão. Em B, linha horizontal deslocada até o ponto mais profundo da cavidade.
RESULTADOS
O teste estatístico Kappa confirmou a concordância entre os
examinadores na avaliação visual do grau de desmineralização (CKappa =
0,79).
Na tabela 1 observa-se a ocorrência de desmineralização em todos os
grupos. Pela avaliação visual, no que diz respeito ao grau de desmineralização,
os grupos 2, 3 e 4 apresentaram 90%, 100% e 100% de grau 2
respectivamente, enquanto que o grupo 1 (Controle) apresentou 60% de grau
1.
A B
37
Tabela 1 – Freqüência simples e percentual da avaliação visual do grau de desmineralização da superfície do esmalte dental após ciclagem de pH.
GRUPOS
1 2 3 4
GRAU DE
DESMINERALIZAÇÃO
n % n % n % n % 0 - - - - - - - - 1 6 60 1 10 - - - - 2 4 40 9 90 10 100 10 100
Grupo1(Controle); grupo 2 (Sprite), grupo 3 (Citrus) e grupo 4 (Gatorade).
Quanto à média da profundidade de desmineralização da área de
esmalte, observou-se um aumento gradativo do grupo 2 (7,5µm ±1,58) ao 4
(11,40µm ± 3,01), sendo que no grupo 1 não houve profundidade suficiente
para medição. O grupo 3 apresentou um valor médio de profundidade de
desmineralização maior na porção cervical (10,95µm ± 3,65), do que na oclusal
(8,85µm ± 3,41), o que não foi observado com grande relevância nos outros
grupos (tabela 2).
Tabela 2 – Média e desvio padrão da profundidade de desmineralização da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.
PROFUNDIDADE OCLUSAL PROFUNDIDADE CERVICAL GRUPOS MÉDIA
µm DESVIO PADRÃO
MÉDIA µm
DESVIO PADRÃO
1 - - - -
2 7,70 1,93 7,05 1,58
3 8,85 3,41 10,95 3,65
4 11,06 3,36 11,40 3,01
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados demonstram de que a ocorrência de
desmineralização do esmalte dentário ao redor de bráquetes está associada à
presença de substâncias ácidas. Todas as soluções apresentavam um valor
38
baixo de pH, variando de 2,34 (Gatorade limão) a 4,3 (substância
desmineralizante padrão - controle). Observou-se que o grau de
desmineralização foi inversamente proporcional ao valor do pH das soluções.
Estes achados são consistentes com os resultados da maioria dos
estudos que demonstram que ácidos provenientes da dieta como, por exemplo,
a ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas (refrigerantes,
bebidas para desportistas e refrescos de frutas), são os principais fatores
etiológicos extrínsecos da erosão dental (CARDOSO, 1987; ECCLES, 1974;
IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; SMITH, 1984; ZERO, 1996).
A solução desmineralizante preconizada por Serra (1995), utilizada no
grupo 1 (controle) teve como objetivo simular um alto desafio cariogênico
representando um meio bucal de risco individual diário. Neste estudo, pôde-se
perceber que o consumo de bebidas ácidas teve uma ação maior na
desmineralização do esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos do que
o risco de desmineralização presente numa simulação de uma dieta altamente
cariogênica. Sugere-se, portanto, que a ingestão desses tipos de bebidas
possa aumentar sobremaneira o risco de desmineralização do esmalte dental
em pacientes que fazem uso de aparelhos ortodônticos.
O ácido cítrico presente em muitas frutas e na maioria das bebidas,
inclusive nas testadas nessa pesquisa, apresenta um risco muito maior de
erosão do que outros ácidos. Ele tem uma ação quelante sobre o cálcio do
esmalte que continua mesmo depois que o pH se eleva na superfície dental
(JÄRVINEN et al.,1991). Entretanto, o ácido cítrico poderia ser substituído por
um ácido com menor poder erosivo, o málico (MEURMAN et al., 1990).
39
Observou-se como alteração visual uma maior perda de brilho e de
lisura superficial inversamente proporcional ao pH das substâncias testadas,
resultado também encontrado nos estudos realizados por Cardoso (1987),
Buratto et al. (2002) e por Grando et al. (1996).
Neste experimento observou-se, também, que a desmineralização
ocorrida no esmalte dental em conseqüência das bebidas ácidas pôde ser
diagnosticada pela presença de manchas brancas, quando comparadas ao
esmalte sadio protegido pelo bráquete. Entretanto, isto não foi observado por
Prietsch et al. (2001) ao relatarem o caso clínico de um paciente ortodôntico,
com o hábito alimentar de ingerir grande quantidade de refrigerantes ao longo
do dia, no qual a erosão só foi notada após o tratamento ortodôntico, quando
os acessórios foram removidos. Os autores explicam tal achado devido ao fato
das lesões encontradas serem compatíveis com erosão dentária associada à
abrasão, dificultando o diagnóstico precoce.
As médias das profundidades de desmineralização das áreas de
esmalte expostas (oclusal e cervical) foram inversamente proporcionais ao pH
das soluções testadas, observando-se um aumento gradativo do grupo 2 ao 4.
No grupo 1 não foi possível realizar a medição de profundidade num aumento
de 50 vezes. Este fato sugere que, ou o aumento foi insuficiente para detectar
uma possível desmineralização ocorrida, ou que a substância não tem uma
ação desmineralizante capaz de causar danos estruturais profundos no
esmalte.
A realização do estudo com pré-molares superiores se deu no sentido
de minimizar a variabilidade da amostra. Apesar deste critério de controle,
observou-se que no grupo 3 ocorreram diferenças nos valores médios de
40
profundidade entre a porção cervical e oclusal. Tal fato pode ser justificado
pelos achados de Pinkhan (1994), quando determinou que a quantidade de
prismas do esmalte e a presença de esmalte interprismático podem causar
uma variação de desmineralização em cada dente e em diferentes regiões da
mesma unidade.
Autores como West et al. (1998) consideram a erosão dentária um
processo complexo que envolve inúmeras variáveis etiológicas atuando
simultaneamente no meio bucal. Com base nessa afirmação, os estudos in
vitro poderiam levar em conta essas possíveis combinações entre os fatores
etiológicos.
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO
O presente trabalho constatou que o consumo de bebidas ácidas tem
potencial para causar erosão dental ao redor de bráquetes ortodônticos. Sendo
assim, enfatiza-se uma anamnése criteriosa, principalmente em relação aos
hábitos alimentares de pacientes que vão se submeter ou que estão em
tratamento ortodôntico. Desta forma, a erosão dental poderá ser prevenida ou
melhor tratada, quando o diagnóstico precoce for realizado, tanto do fator de
risco quanto da lesão já instalada.
No sentido de prevenir a progressão da erosão dental, além do
diagnóstico precoce, sugerem-se ações como: aplicação de vernizes
fluoretados; aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da
cavidade oral com água após a ingestão de bebidas ácidas e a não escovação
subseqüente, para evitar o atrito mecânico sobre a superfície dental.
41
Sugere-se a realização de estudos in vitro que possam considerar mais
de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de
proteção agindo simultaneamente.
REFERÊNCIAS
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44
4.2 Artigo 2
Comparação da ação de bebidas ácidas no esmalte dental ao redor de
bráquetes ortodônticos – estudo in vitro.
Aline Andrade de Freitas, Fernanda Catharino Menezes Franco, Fernando Antônio
Lima Habib.
RESUMO
Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado, cego com o
objetivo de comparar, in vitro, os efeitos causados por refrigerante de limão (pH
2.53), suco de frutas cítricas (pH 2,38) e repositor hidroeletrolítico de limão (pH
2,34) sobre o esmalte dental ao redor de bráquetes ortodônticos. A amostra
constituída de 40 pré-molares superiores humanos, extraídos por indicação
ortodôntica, foi submetida à ciclagem de pH por 13 dias. Comparou-se entre os
grupos, o grau de desmineralização de esmalte dental, avaliado visualmente, e
a profundidade de desmineralização, através da mensuração em projetor de
perfil. Na análise bivariada, para testar associação entre as soluções e o grau
de desmineralização da superfície do esmalte dentário, utilizou-se o Teste χ2,
com 0,05 de significância estatística. Para comparação das médias de
profundidade de desmineralização do esmalte dentário entre os grupos,
utilizou-se a Análise de Variância (One-way ANOVA) complementada com o
Teste de Tukey, com intervalos de confiança a 95%. Observou-se uma
associação estatisticamente significante entre as três bebidas e o grau e a
profundidade de desmineralização quando comparadas ao grupo controle.
Embora não tenha sido estatisticamente significante, o grupo do repositor
hidroeletrolítico apresentou os maiores valores médios de profundidade de
45
desmineralização, tanto na porção oclusal quanto na cervical, quando
comparado com os grupos refrigerante de limão e do suco de frutas cítricas. Os
resultados obtidos demonstram que as soluções testadas determinaram perda
de substância dentária. Enfatiza-se a importância da realização de uma
anamnése detalhada dos hábitos alimentares, no sentido de detectar pacientes
de risco e de diagnosticar precocemente a erosão dental nos pacientes
ortodônticos.
Palavras-chave: erosão dentária; pH; dieta.
ABSTRACT
A controlled, randomized, blind study intervention was accomplished with
the objective of comparing, in vitro, the effects caused by lime soda pop (pH
2.53), citric fruit juice (pH 2.38) and hydro-electrolyte replenishing solution (pH
2.34) on the dental enamel around orthodontic brackets. The sample consisting
of 40 human upper pre-molars, extracted for orthodontic purposes, was
submitted to pH cycling for 13 days. The demineralization degree, analyzed
visually, and the demineralization depth, evaluated through measurements on a
profile projector, were compared among the groups. To test the relations among
the solutions and the dental enamel surface demineralization degree, the 2χ
Test was used in the bivariant analysis, with 0.05 of statistical significance. To
compare the mean values of the dental enamel’s demineralization degree
among the groups, the Analysis of Variance (one-way analysis of variance –
ANOVA) was used along with the Turkey Test, with a 95% confidence interval.
A significant statistical relation was found among the three beverages and the
degree and depth of demineralization when compared to the control group.
46
Although not statistically significant, the hydro-electrolyte replenishing solution
presented the highest mean value of demineralization depth on the cervical and
occlusal area, when compared to the lime soda pop and the citric fruit juice
groups. The results obtained demonstrated that the tested solutions determined
a dental substance loss. The importance of detailed anamneses of food habits
is emphasized in order to detect patients at risk and to preventively diagnose
dental erosion on orthodontic patients.
INTRODUÇÃO
O esmalte dental humano pode ser desmineralizado por dois processos
principais, a cárie dental e a erosão química. Apesar de possuírem
características macro e microscópicas bastante específicas, ambos têm em
comum à desestruturação dos cristais de Hidroxiapatita (ROSA; NICOLAU,
1984).
A erosão dentária é um tipo de erosão química das estruturas dentais
mineralizadas, sem o comprometimento bacteriano, que ocorre pela ação de
ácidos provenientes de componentes da dieta ou problemas gastrointestinais
associados principalmente a desordens alimentares psicológicas (COWAN,
1991; JÄRVINEN, 1988).
A perda de esmalte dental pela erosão química é agravada quando
associada à ação mecânica da língua, escovação e oclusão. Desta maneira,
poderá atingir todas as faces dentais, determinando alterações na forma e na
textura dos dentes atingidos (PORTO NETO et al., 2000). Estas lesões são
descritas por High (1977) como cavidades rasas, lisas e arredondadas,
47
associadas às restaurações que se encontram mais altas que as superfícies
dentárias circundantes.
Lussi, em 1996, para classificar a erosão dental, desenvolveu os
seguintes critérios: grau 0 – ausência de erosão; grau 1 – perda da superfície
de esmalte, sem envolvimento de dentina; grau 2 – envolvimento de dentina
em menos da metade da superfície dental e grau 3 – envolvimento da dentina
em mais da metade da superfície dental.
Os agentes etiológicos da erosão são classificados como intrínsecos e
extrínsecos, sendo que estes últimos seriam aqueles cuja ação ácida resulta de
fatores externos ao organismo tais como a exposição persistente de ácidos no
ambiente de trabalho, inalação de ácidos industriais, ácidos provenientes da
dieta, entre outros (IMFELD, 1996; LINNETT e SEOW, 2001; TEN CATE e
IMFELD, 1996).
Entretanto, estudos relatam os ácidos provenientes da dieta como
principal fator etiológico extrínseco da erosão dental. Estes ácidos são
provenientes da ingestão de sucos de frutas cítricas e bebidas acidificadas, tais
como refrigerantes, repositores hidroeletrolíticos e refrescos de frutas
(BURATTO, 2002; CARDOSO, 1987; IMFELD, 1996; JÄRVINEN, 1991; ZERO,
1996).
Visto que os hábitos alimentares e comportamentais da vida moderna
influenciam na qualidade de vida e no nível de saúde dos indivíduos, é
preocupante, do ponto de vista da saúde bucal, que crianças e adolescentes,
na perspectiva atual, estejam trocando a ingestão de água pelo alto consumo
de refrigerantes do tipo cola e bebidas artificiais (ROBINSON, 1995; TEN
CATE; IMFELD, 1996). Desta forma, torna-se importante a realização do
48
presente estudo, comparando a ação potencial de bebidas ácidas, que são
comumente consumidas por crianças e adultos, na erosão do esmalte dental
ao redor de bráquetes ortodônticos.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo de intervenção, controlado, randomizado,
cego, utilizando quarenta pré-molares superiores humanos, com faces
vestibulares hígidas, extraídos por indicação ortodôntica.
Na porção média central da face vestibular dos dentes fixou-se uma
fita adesiva “Silver Tape” no formato circular de 5,0mm de diâmetro (Figura 1-
A), recobrindo-se o restante do dente com esmalte vermelho de unhas (Figura
1-B).
Figura 1. Delimitação da superfície do esmalte: A – fita adesiva colada no centro da face vestibular; B – recobrimento com esmalte de unhas e C – área da fita recortada para receber o bráquete.
No centro dessa fita adesiva, recortou-se uma área quadrangular
destinada à colagem de um bráquete. As bordas remanescentes desta
impediam o contato do condicionador ácido com a área de esmalte dental a ser
testada (Figura 1-C). Removeu-se o remanescente da fita adesiva e na área de
A B C
49
esmalte condicionada, colou-se o bráquete com o compósito autopolimerizável
Concise (3M), seguindo as recomendações do fabricante.
Os 40 dentes com bráquetes foram mantidos num recipiente plástico
individual, fixados em cera utilidade amarela com a face vestibular voltada para
cima, contendo água destilada, em estufa à 370C, simulando o meio bucal
(Figura 2).
Figura 2. Acondicionamento da unidade em recipiente plástico.
Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em 4 grupos de 10 unidades
dentárias, para realização da ciclagem de pH, seguindo-se a técnica utilizada
por Serra (1995), adaptada da preconizada por Featherstone et al. (1986) que
consiste em imersões alternadas dos dentes em solução desmineralizante (pH
4,3) durante 6 horas, e em solução remineralizante (pH 7,0) durante 18 horas,
sendo que entre as imersões realiza-se a lavagem com água deionizada e
secagem. Utilizou-se no grupo 1 (controle) a solução desmineralizante padrão
e nos grupos 2, 3 e 4 (experimentais) as soluções comerciais potencialmente
desmineralizantes a serem testadas: Sprite, Citrus e Gatorade,
respectivamente (Quadro 1).
50
Quadro 1. Grupos experimentais e respectivos pHs das soluções.
Foram realizados 11 ciclos durante treze dias sendo que no sexto e
sétimo dias, empregou-se um período de repouso, assegurado pela
manutenção dos dentes em solução remineralizante (pH 7,0). Durante o
processo de ciclagem, os corpos de prova foram armazenados, em recipiente
plástico com algodão umedecido, na estufa a 37°C (Figura 3).
Figura 3. Acondicionamento dos corpos de prova durante a ciclagem de pH.
Grupo Solução pH
1 Solução desmineralizante padrão (CONTROLE) 4,30
2 Refrigerante Sprite 2,53
3 Suco de Frutas Cítricas - Citrus 2,38
4 Repositor hidroeletrolítico – Gatorade limão 2,34
51
Finalizada a ciclagem, os dentes foram conservados em água
deionizada; os bráquetes foram cuidadosamente removidos, não ficando
nenhum resíduo do compósito na superfície dental, bem como, preservando-a.
Foi realizada avaliação visual e projeção de perfil, determinando
respectivamente os valores do grau e da profundidade de desmineralização do
esmalte dental de cada grupo.
A avaliação visual da desmineralização foi realizada por três
observadores devidamente calibrados. A variável “grau de desmineralização”
foi classificada de acordo com os seguintes escores: grau 0 = ausência de
mancha branca; grau 1 = presença de mancha branca leve a moderada; grau 2
= presença de mancha branca severa, adaptados da escala estabelecida por
Serra (1995).
A profundidade de desmineralização do esmalte foi avaliada em
micrômetros (µm) através de um Projetor de Perfil (6C-2 Nikon), num aumento
de 50 vezes (Figura 4-A, 4-B).
Figura 4. Projetor de perfil 6C-2 Nikon. A – Vista frontal do aparelho; B – Posicionamento da
unidade dentária.
B A
52
Esta medição foi realizada por três vezes consecutivas, em todas as
unidades da amostra, e o dado final foi o resultado da média dessas medidas
(figura 5).
Figura 5. Mensuração da profundidade de desmineralização do esmalte. Em A, cursor
posicionado em zero, linha horizontal tangenciando as margens da lesão. Em B, linha horizontal deslocada até o ponto mais profundo da cavidade.
Avaliou-se a associação entre as bebidas ácidas e o grau de
desmineralização de esmalte dental através da comparação entre os grupos
pelo Teste χ2, com 0,05 de significância estatística. Para avaliar a associação
entre as bebidas ácidas e o grau de profundidade de desmineralização,
utilizou-se a Análise de Variância (One-way ANOVA) complementada com o
Teste de Tukey determinando os intervalos de confiança de 95%.
A B
53
RESULTADOS
O teste estatístico Kappa confirmou a concordância entre os
examinadores na avaliação visual do grau de desmineralização (CKappa =
0,79).
Observou-se a ocorrência de desmineralização em todos os grupos,
pela avaliação visual do grau de desmineralização. Entretanto, na comparação
inter-grupos, percebeu-se que as desmineralizações observadas nos grupos 2
(χ2 = 5,50, p= 0,019), 3 (χ2 = 8,57, p = 0,003) e 4 (χ2 = 8,57, p = 0,003) diferiram
estatisticamente apenas do grupo 1 (tabela 1).
Tabela 1 – Qui-quadrado para a associação entre Sprite, Citrus e Gatorade e o grau de
desmineralização da superfície do esmalte dentário após ciclagem de pH.
Grupos χ2 * p #
1 X 2 5,50 0,019
1 X 3 8,57 0,003
1 X 4 8,57 0,003
(*) Teste χ2* (#) Valor de p
Na Análise de Variância (One-way ANOVA), verificou-se na porção
oclusal diferença estatisticamente significante entre as médias de profundidade
de desmineralização dos grupos 2 (µ = 7,70µm, IC 95% = 6,32 - 9,08), 3 (µ =
54
8,85µm, IC 95% = 6,41 - 11,29) e 4 (µ = 11,06µm, IC 95% = 8,65 - 13,46)
quando comparadas com a do grupo 1(µ = 0 µm, IC 95% = 0). Entretanto, isto
não foi observado quando comparadas entre eles (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Comparação das médias de profundidade de desmineralização da porção oclusal
do esmalte dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.
grupo
prof
undi
dade
ocl
usal
4321
14
12
10
8
6
4
2
0
8,65092
13,4591
6,41358
11,2864
6,3178
9,0822
0
Média e Intervalo de confiança 95% da profundidade oclusal por grupo
*Análise de Variância (One-way ANOVA)
** Intervalos de confiança de 95% determinados pelo Teste de Tukey
No que se refere à região cervical (Gráfico 2), além da diferença
estatisticamente significante encontrada entre as médias de profundidade de
desmineralização dos grupos 2 (µ = 7,03µm, IC 95% = 5,88 - 8,17), 3 (µ =
10,95µm, IC 95% = 8,34 - 13,56) e 4 ( µ =11,40µm, IC 95% = 9,25 - 13,55)
quando comparadas com a do grupo 1(µ = 0µm, IC 95% = 0), houve também
55
diferença estatisticamente significante do grupo 2 quando comparado com os
grupos 3 e o 4.
Gráfico 2 – Comparação das médias de profundidade de desmineralização da porção cervical
do esmalte dentário dos grupos 1, 2, 3 e 4 após ciclagem de pH.
grupo
prof
undi
dade
cer
vica
l
4321
14
12
10
8
6
4
2
0
9,24864
13,5514
8,3368
13,5632
5,88313
8,16687
0
Média e intervalo de confiança 95% da profundidade cervical por grupo
*Análise de Variância (One-way ANOVA)
** Intervalos de confiança de 95% determinados pelo Teste de Tukey
5 DISCUSSÃO
A partir dos resultados desse estudo constatou que a ocorrência de
desmineralização do esmalte dentário ao redor de bráquetes está associada à
presença de substâncias ácidas, visto que, todas as soluções apresentaram
um valor baixo de pH, variando de 2,34 (Gatorade limão) à 4,3 (substância
56
desmineralizante padrão - controle). O padrão do grau de desmineralização
observado foi inversamente proporcional ao valor do pH das soluções.
A associação positiva encontrada entre a erosão dental em torno de
bráquetes ortodônticos e a presença de bebidas de baixo pH é consistente com
os achados de outras investigações que consideram os ácidos provenientes da
dieta o principal fator etiológico extrínseco da erosão dental (BURATTO et al.,
2002; DUARTE et al., 1999; GRANDO et al., 1996; HIGH, 1977; IMFELD, 1996;
JÄRVINEN, 1991; LUND et al., 2005; LUSSI, 1996; PORTO NETO et al., 2000;
PRIETSCH et al., 2001; SMITH, 1984; ZERO,1996).
A ausência de diferença estatisticamente significante entre o uso das
bebidas dos grupos 2, 3 e 4 e o grau de desmineralização quando comparados
entre si, pode ser justificada pela pequena diferença entre o pH destas
substâncias, condição não observada quando essas foram comparadas
individualmente com a substância do grupo 1.
O ácido cítrico presente em muitas frutas e na maioria das bebidas,
inclusive nas testadas nessa pesquisa, apresenta um risco muito maior de
erosão do que outros ácidos. Ele tem uma ação quelante sobre o cálcio do
esmalte que continua mesmo depois que o pH se eleva na superfície dental
(JÄRVINEN et al.,1991). Entretanto, o ácido cítrico poderia ser substituído por
um ácido com menor poder erosivo, o málico (MEURMAN et al., 1990).
No grupo 1 não foi possível realizar a medição de profundidade num
aumento de 50 vezes. Este fato sugere que, o aumento foi insuficiente para
detectar a desmineralização ocorrida na superfície do esmalte dental.
Tanto na região oclusal quanto na cervical foi observada uma
associação estatisticamente significante entre as médias de profundidade de
57
desmineralização do esmalte dental e as bebidas ácidas quando comparados
os grupos 2, 3 e 4 com o grupo 1. Tal achado pode ser justificado pela
diferença de pH entre as substâncias dos grupos 2, 3 e 4 com o grupo 1. Esta
associação é corroborada por outros estudos realizados in vitro, sobre o efeito
de bebidas no esmalte dentário, incluindo sucos de frutas cítricas, onde
também foi encontrada desmineralização da hidroxiapatita pelos ácidos das
bebidas (GRENBY, 1990; GEDALIA et al., 1991; MEURMAN et al., 1991;
STEFFEN, 1996).
Embora não tenha sido estatisticamente significante, o grupo 4
(Gatorade limão - pH 2,34) apresentou os maiores valores médios de
profundidade de desmineralização, tanto na porção oclusal quanto na cervical,
quando comparado com os grupos 2 e 3. Esse achado não corrobora com o
encontrado por Coimbra et al. (2004), que num estudo experimental da
capacidade tampão da saliva e de neutralização de repositores
hidroeletrolíticos (Gatorade tangerina - pH 2,87) em crianças de 9 a 12 anos,
afirmaram que essa bebida foi menos erosiva que o refrigerante e o suco de
fruta industrializado, respectivamente. Provavelmente a diferença no pH e a
utilização de metodologias diferentes contribuíram para esse resultado.
A realização do estudo com pré-molares superiores se deu no sentido
de minimizar a variabilidade da amostra. Apesar deste critério de controle,
observou-se que no grupo 3 ocorreram diferenças nos valores médios de
profundidade entre a porção cervical e oclusal. Tal fato pode ser justificado
pelos achados de Pinkhan (1994), que determina que a quantidade de prismas
do esmalte e proporcionalmente a presença esmalte interprismático pode
58
causar uma variação de desmineralização em cada dente e em diferentes
regiões de um mesmo dente.
Autores consideram a erosão dentária um processo complexo que
envolve inúmeras variáveis etiológicas atuando simultaneamente no meio bucal
e que o maior tempo de ação dessas exposições seria uma variável que
colaboraria para o aumento da severidade da lesão (GEDALIA et al., 1991;
GRANDO et al., 1996; GRENBY, 1990; KIM, 2001; STEFFEN, 1996; WEST et
al., 1998). Portanto, sugere-se a realização de novos estudos tentando
estabelecer uma associação entre os fatores etiológicos.
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO
Com base nos dados revistos na literatura e nos resultados obtidos
nesse experimento, pode-se concluir que todas as bebidas ácidas testadas
(Sprite, Citrus e Gatorade) produziram erosão do esmalte dental
circunjacente aos bráquetes ortodônticos. Entretanto, essas bebidas não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação ao grau e
quantidade de desmineralização quando comparadas entre si, exceto, em
relação às médias de profundidade de desmineralização, na porção cervical, do
grupo 2 quando comparadas com o 3 e o 4.
Desta forma, faz-se necessário enfatizar a realização de uma
anamnése criteriosa, principalmente em relação aos hábitos alimentares de um
paciente que vai submeter-se ou que está em tratamento ortodôntico, no
sentido de identificar possíveis grupos de risco para ocorrência da erosão, visto
que o consumo de bebidas ácidas pode causar esta lesão ao redor de
bráquetes ortodônticos.
59
No sentido de prevenir a progressão da erosão dental, além do
diagnóstico precoce, sugerem-se ações como aplicação de vernizes
fluoretados, aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da
cavidade oral com água após a ingestão de bebidas ácidas e a não escovação
subseqüente, para evitar o atrito mecânico sobre a superfície dental.
Sugere-se a realização de estudos in vitro que possam considerar mais
de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de
proteção agindo simultaneamente.
REFERÊNCIAS
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63
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO
Com base nos dados revistos na literatura e nos resultados obtidos
nesse experimento, pode-se concluir que todas as soluções ácidas testadas
(Sprite, Citrus e Gatorade) produziram erosão do esmalte dental
circunjacente aos bráquetes ortodônticos. Entretanto essas soluções não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação ao grau e
quantidade de desmineralização quando comparadas entre si, exceto, em
relação às médias de profundidade de desmineralização, na porção cervical, do
grupo II quando comparadas com o III e o IV.
Desta forma, faz-se necessário enfatizar a realização de uma anamnése
criteriosa, principalmente em relação aos hábitos alimentares de um paciente
que vai submeter-se ou que está em tratamento ortodôntico, no sentido de
identificar possíveis grupos de risco para ocorrência da erosão, visto que o
consumo de bebidas ácidas pode causar esta lesão ao redor de bráquetes
ortodônticos.
No sentido de prevenir a progressão da erosão dental, além do
diagnóstico precoce, sugerem-se ações como: aplicação de vernizes
fluoretados; aconselhamento dietético e recomendações de enxágüe da
64
cavidade oral com água após a ingestão de bebidas ácidas e a não escovação
subseqüente, para evitar o atrito mecânico sobre a superfície dental.
Sugere-se a realização de um estudo in vitro que pudesse considerar
mais de um fator na determinação da erosão dental e dos possíveis fatores de
proteção agindo simultaneamente.
65
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69
ANEXO A
AVALIAÇÃO VISUAL DO GRAU DE DESMINERALIZAÇÃO N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2 N° _____ DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
70
ANEXO B
DECLARAÇÃO
Eu, Monica Malvar Corbacho, cirurgiã-dentista, inscrita no CRO-BA
sob no 6063, venho por meio desta e na melhor forma de direito, DOAR à
cirurgiã-dentista Aline Andrade de Freitas (CRO-BA 5545), para fins de
pesquisa, 40 dentes humanos (pré-molares superiores), declarando, sob as
penas da lei, que as unidades dentárias da presente doação foram extraídas
por indicação ortodôntica.
Salvador (BA), 13 de setembro de 2004.
______________________________________
CD Monica Malvar Corbacho
R.G.: 0565435493 SSP/BA