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Coordenação Geral de Atenção Hospitalar- CGHOSPSecretaria de Atenção à Saúde - SAS
Ministério da Saúde
“Seminário Nacional para Implantação do
Programa Nacional de Segurança do Paciente
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Linha do tempo da Segurança do Paciente
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1990 amplia-se o conceito de qualidade :
Donabedian,1990;Institute of Medicine (IOM), 2001;Organization World Health (OMS), 2006;
7 PILARES DA QUALIDADE
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Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
PT 1
.377
/201
3PT
1.3
77/2
013
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Programa Nacional de Segurança do Paciente
OBJETIVO GERAL:
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
Envolver os pacientes e familiares nas ações; Ampliar o acesso da sociedade às informações Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino
técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
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seis passos...
...seis decisões
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
?id_area=137&
pagina=dspDetalheCam
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panha=5344
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
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• O Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde
O desafio global para a segurança do paciente é um elemento central na estruturação da saúde pública, que une a extrema importância da institucionalização da qualidade hospitalar, e a perícia dos profissionais de saúde para uma efetiva segurança na assistência à saúde.
O desafio global para a segurança do paciente é um elemento central na estruturação da saúde pública, que une a extrema importância da institucionalização da qualidade hospitalar, e a perícia dos profissionais de saúde para uma efetiva segurança na assistência à saúde.
Programa Nacional de Segurança do Paciente
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Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um paciente sofre pelo menos um evento
adverso, tais como:
• Queda • Administração incorreta de medicamentos • Falhas na identificação do paciente • Erros em procedimentos cirúrgicos • Infecções • Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos *Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em
hospitais - Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 393-406
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013
Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
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elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais promoção de processos de capacitação inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de metas,
indicadores relativos à segurança do paciente implementação de campanha de comunicação social implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes com
retorno às unidades notificantes promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento
organizacional, em sistemas seguros e na prevenção de incidentes, evitando-se os processos de responsabilização individual
articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.
Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
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propor e validar protocolos, guias e manuais:
infecções relacionadas à assistência à saúde procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia prescrição, transcrição, dispensação e administração de
medicamentos, sangue e hemoderivados processos de identificação de pacientes comunicação no ambiente dos serviços de saúde prevenção de quedas úlceras por pressão transferência de pacientes entre pontos de cuidado uso seguro de equipamentos e materiais
Compete ao CIPNSP: Compete ao CIPNSP:
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incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais propor e validar projetos de capacitação analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de
Monitoramento incidentes no cuidado de saúde e propor ações de melhoria
recomendar estudos e pesquisas avaliar periodicamente o desempenho do PNSP
Compete ao CIPNSP: Compete ao CIPNSP:
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Protocolos Básicos de Segurança do Paciente
Protocolos Básicos de Segurança do Paciente
1. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde 1. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde
2. Protocolo Segurança na prescrição, uso e administração dos medicamentos 2. Protocolo Segurança na prescrição, uso e administração dos medicamentos
3.Protocolo de Prevenção de Quedas em pacientes hospitalizados 3.Protocolo de Prevenção de Quedas em pacientes hospitalizados
4. Protocolo de Identificação do Paciente 4. Protocolo de Identificação do Paciente
5. 5. Protocolo para Cirurgia Segura
6. Protocolo de ulcera por pressão 6. Protocolo de ulcera por pressão
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AbrangênciaAbrangência
Pratica de Higiene das Mãos
![Page 23: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/23.jpg)
- Em cinco momentos:
• Antes e depois de tocar no paciente • Antes de realizar procedimentos • Após contato com fluídos corporais como sangue ou secreção • Depois de ter contato com superfícies próximas ao paciente (mesas
ou bordas de cama) • -Prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência • -Práticas para higiene simples (água e sabão), higiene antisséptica
e com produtos preparados com álcool • -Uso de equipamentos de proteção individual (EPI), para
procedimentos específicos, preconizados nos protocolos
Pratica de Higiene das Mãos Pratica de Higiene das Mãos
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Procedimentos Operacionais
![Page 25: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/25.jpg)
Procedimentos Operacionais
![Page 26: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/26.jpg)
AbrangênciaAbrangência
Uso e Administração de medicamentos
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Uso e administração de medicamentos • Uso de etiquetas coloridas ou sinais de alerta para diferenciar as
embalagens • Padronização da prescrição de drogas, sem abreviações e uso do
nome comercial • Dupla checagem ao dispensar, preparar e administrar remédios
Uso e Administração dos MedicamentosUso e Administração dos Medicamentos
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AbrangênciaAbrangência
Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados
![Page 29: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/29.jpg)
Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados
• Identificação visual ao indivíduo com risco de queda • Orientação aos pais para não deixar crianças
desacompanhadas em nenhum momento, quando internada
• Intensificação dos pacientes em uso de sedativos, tranquilizantes e anti-hipertensivos
• Vigilância e agilidade no atendimento à campainha/chamado
Prevenção de Quedas em Pacientes HospitalizadosPrevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados
![Page 30: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/30.jpg)
Identificação do Paciente
AbrangênciaAbrangência
![Page 31: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/31.jpg)
Identificação do Paciente
![Page 32: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/32.jpg)
Cirurgia Segura
AbrangênciaAbrangência
![Page 33: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/33.jpg)
Cirurgia segura
• 19 passos estruturados em etapas, como: • Checar insumos e equipamentos antes da cirurgia • Marcar local da cirurgia com caneta dermográfica • Conferir se compressas utilizadas durante o procedimento foram
retiradas
• - Serão utilizados padrões universais de segurança para as equipes cirúrgicas e para as atividades na sala de operação
• - Implementação de Lista de Verificação para Cirurgia Segura da OMS, adaptada de acordo com os serviços de saúde
• - Aval de conselhos profissionais e sociedades científicas
Cirurgia SeguraCirurgia Segura
![Page 34: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/34.jpg)
Ulcera Por Pressão
Finalidade: Instituir e promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras alterações da pele.
Finalidade: Instituir e promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras alterações da pele.
![Page 35: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/35.jpg)
Prevenção de Ulcera por pressão
• -Adoção de cuidados com a posição do paciente para evitar a pressão na pele dos internados, especialmente nos que tem pouca mobilidade
• -Avaliar diariamente o aparecimento e desenvolvimento de lesões
• -Avaliação de macas e colchões usados
Prevenção de Ulcera por pressãoPrevenção de Ulcera por pressão
![Page 36: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/36.jpg)
plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;
segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde;
DEFINIÇÕES IMPORTANTES:
![Page 37: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/37.jpg)
Frentes de Trabalho
•A Publicação do Caderno de Implementação dos Protocolos, contendo esse três primeiros e os demais (Identificação do Paciente, Prevenção de Quedas e Segurança da Administração de medicamentos), além dos algoritmos, indicadores e glossário).
•Um vídeo para cada um dos protocolos, em parceria com o PROQUALIS/FIOCRUZ.
![Page 38: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/38.jpg)
• Oficinas Regionais de Sensibilização e Capacitação em 2013 Dias 16 e 17 de Outubro/2013.
• Elaboração, Disponibilização e Distribuição do material de divulgação (cartazes e cubos) – Até o momento, só imprimimos um quantitativo pequeno para eventos, com a previsão de distribuição para todos os hospitais e demais unidades de saúde.
• Documento de Referência do Programa Nacional de Segurança do Pciente
• Apoio ao ensino técnico, graduação e pós graduação.
Frentes de Trabalho
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Programa Nacional de Segurança do Paciente
![Page 40: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/40.jpg)
Desafios1. Implantação dos Núcleos de Segurança do
Paciente2. Implementação dos Protocolos Básicos de
Segurança do Paciente.
![Page 41: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/41.jpg)
Organização dos Processos de Trabalho;
Interação Multiprofissional e Integração Intersetorial;
Envolvimento e Compromisso dos Gestores e Direções das
Organizações Hospitalares com a temática “Segurança do
Paciente” e;
Avaliação, monitoramento e análise crítica dos processos como
ferramentas de melhoria.
Desafios
![Page 42: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/42.jpg)
Como se efetivará a implantação dos Protocolos de Segurança?
T
A Contratualização deve contemplar a implantação dos Protocolos de
Segurança.
A PNHOSP tem como uma das suas diretrizes a garantia da Qualidade do
serviço e Segurança do paciente
![Page 43: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/43.jpg)
MAS SEGURANÇA E QUALIDADE SÓ SE GARANTEM QUANDO HÁ:
Capacitação;
Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;
Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais seguro, com
base no compromisso dos líderes e profissionais de todos os níveis de
atenção, também é necessário; e
Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para os seus
próprios problemas, com o objetivo de compreender as suas falhas e
melhorar
![Page 44: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Umc apresentação +seg+paciente-gestâo umc 19-9-2014](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062514/5583eba2d8b42a66288b46b3/html5/thumbnails/45.jpg)
Obrigada !