Download - Ultrassonografia veterinária em emergencias
Ultrassonografia em emergências clínicas e
cirúrgicasCibele Figueira Carvalho
Interpretação da ImagemFerramentas para interpretação das imagens obtidas
Conhecer sinais específicos da imagem e descrevê-los
Conhecimento dos sinais clínicos
Conhecimento de anatomia topográfica
Análise sistemática
Leque de possibilidade diagnóstica diferenciais
Diagnóstico final
Emergências x Urgências
EMERGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento súbito e imprevisto, necessitando de imediata solução.
URGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto e súbito, necessitando de solução em curto prazo.
A diferença entre emergência e urgência reside em dois pontos:
1] na primeira o aparecimento é súbito e imprevisto, na segunda não;
2] a primeira exige solução imediata; a segunda, em curto prazo, havendo apenas premência ou insistência de solução. Ambas têm em comum a periculosidade.
A RESOLUÇÃO CFM nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina de 10 de março de 1995 [publicada no Diário Oficial da União em 17.03.95 - Seção I - Página 3666] estabelece nos Parágrafos I e II do Artigo I as definições para os conceitos de urgência e emergência, a serem adotadas na linguagem médica no Brasil.
"Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata."
"Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato."
O resultado do exame é imprescindível para o tratamento imediato?
Critérios de seleção da modalidade de diagnóstico por imagem
Custo x BenefíciodisponibilidadeImpacto diagnóstico e terapêuticoTempo de execução do exameTempo de elaboração do resultadoRisco do paciente
Situações emergenciais
Trauma = procura sinais de trauma
Abdome agudo = procura a causa
Ultrassonografia emergencial
Ultrassonografia abdominal
Equipamentos de mesaSalas apropriadasTransporte do pacienteExame completo e
detalhado Impressão das imagens/
laudoPaciente estávelPreparo do pacienteRealizado por
ultrassonografista
FAST (Focused Assessment
Sonography of Trauma)
Sinônimos (bedside sonography, US ambulatorial ou ao pé do leito)
Aparelhos portáteisRealizado durante o exame
clínico (“golden hour”)Tempo de exame: 2 a 5’Focado busca de sinais de
trauma (abdome e tórax)Exames seriados pós
traumaRealizado por operador
treinado
FAST (AFAST – TFAST)
Diagnóstico precoce de hemorragia (abdominal ou torácica)
Rápido encaminhamento cirúrgicoBaixo risco para o pacienteEvitar laparotomias brancas ou
exploratórias (não terapêuticas)
• Sensibilidade diagnóstica de 81 a 98% e especificidade de 98 a 100% para detecção de líquido livre na cavidade abdominal.
WRIGLEY, R.H (2011)
FAST
FAST
Exemplos:- Atendimentos de urgência na estrada- Guerra do golfo, Iraque...- Médicos sem fronteira
Tipos de aparelhos- Leves, portáteis,
transportáveis, resistentes, com recursos variados
FAST
esaote mindray Sonosite
Sonoscape GE Health Care
FAST
Técnica de exame- Realizado junto ao leito ou no local do
acidente- Sem preparo do paciente- Exame direcionado na procura de sinais de
trauma/ hemorragia- Decúbito do paciente (lateral,
preferencialmente direito)
FAST
Indicações:- Emergências torácicas (efusão/
tamponamento)- Auxiliar procedimentos ecodirigidos- Abdome em traumas perfurantes (tiro,
mordidas, lanças ou flechas) e por contusão (atropelamento, queda)
AFAST Abdominal Focused Assessment Sonography of Trauma
Técnica de varredura no sentido dos ponteiros do relógio:
- Recesso hepato-diafragmático (HD)- Recesso esplenorrenal (SR)- Recesso vesical ou cisto-cólico (CC)- Recesso hepatorrenal (HR)
AFAST
Região 1
Região 2
Região 3
Bexiga
Região 4
AFASTObjetivos do exame:- Responder questionamento clínico
específico- Detectar alteração que necessite de
conduta terapêutica imediata- Detectar alteração potencialmente fatal- Auxiliar no direcionamento clínico e
abordagem diagnóstica- Guiar procedimentos invasivos
AFAST
Vantagens:- Rapidez - Precocidade diagnóstica- Sem necessidade de transportar- Baixo custo
Limitações:- Ambiente- Paciente- Exame
AFAST (Abdominal focused assessment with sonography for trauma) positivo
• AFS – Abdominal Fluid Score - Quantificação de líquido livre em decúbito lateral direito:
- AFS 1 = positivo em qualquer local; mais comum na região HD
- AFS 2 = positivo em pelo menos dois locais; mais comum na região HD e CC
- AFS 3 = positivo em três locais e de maior gravidade prognóstica
- AFS 4 = positivo em todas as quatro regiões
AFS – Abdominal Fluid Score
Locais de predisposição para deposição de líquido livre de acordo com a lei da gravidade e quantidade
Região SR
Região HD
AFS – Abdominal Fluid Score
Animais com trauma por contusão (atropelamento, p.ex.), FAST + decorrente de:
- 38 a 43% com hemoperitoneo- 2 a 3% com uroabdome (Se e Sp desconhecidas)- Variação de resultados devido ao tempo médio de
execução do exame (pós trauma imediato, 60 minutos, 240 minutos, etc) sugere necessidade de realizar exames seriados a cada 4-6 horas em pacientes estáveis ou por até 48 horas em animais que variam o score.
Boysen et al.,2004; Lisciandro et al., 2008
AFS – Abdominal Fluid Score
Score (AFS) foi criado na veterinária para ser um indicador do grau de anemia instalada e da necessidade de transfusão sanguínea;
- AFS estável indica possível resolução do sangramento,
- AFS aumentando indica hemorragia ativa, - AFS diminuindo indica resolução via
autotransfusão.
AFS – Abdominal Fluid Score
Quanto maior o score (AFS) maior a probabilidade de intervenção cirúrgica (laparotomia)
Localização do líquido livre pode indicar a origem da hemorragia:
- Baço (58%)- Fígado (50%)- Rins (23%)- Vasos abdominais (8%)Mongil et al., 2009
AFAST – método de avaliaçãoPosicionamento do paciente Decúbito lateral (D ou E)
Vesícula biliar Presente ou ausente, contorno e parede (normal ou não)
Bexiga urinária Presente ou ausente, contorno e parede (normal ou não)
Região hepatodiafragmática (HD)
Fluido pleural Presente ou ausente (discreto, moderado, grave)
Fluido pericárdico Presente ou ausente (discreto, moderado, grave)
Região HD Positivo (1) ou negativo (0)
Região SR Positivo (1) ou negativo (0)
Região CC Positivo (1) ou negativo (0)
Região HR Positivo (1) ou negativo (0)
Abdominal Fluid Score (AFS) 0 - 4
AFAST - algoritmo
AFAST
positivo
AFS aumentando
AFS estável
negativo
Repetir após 4h para
confirmar
diminuindoTransfusão sanguínea
Laparotomia
AFAST
Deve-se incluir na varredura a procura de artefatos que indiquem a presença de ar livre (reverberação, cauda de cometa, sombreamento acústico).
- Casos de traumas perfurantes que ocasionam pneumoperitoneo devem ser submetidos também a radiografia para confirmação diagnóstica.
- Esse achado leva a modificação de conduta imediata e laparotomia!
Abdome Agudo
Sinais agudos de vômito, anorexia, prostação, dor abdominal e distensão
Pode ser manifestação aguda de doença crônica
Aparente ausência de dor não elimina a hipótese de abdome agudo
Abdome agudo
Causas mais frequentes:- IRA- Gastroenterite- Ruptura de massas esplênicas- Piometra- Intussuscepção- Pancreatite- Mucocele- Peritonite
Abdome Agudo GastrointestinalUltrassonografia GastroenteriteIntussuscepçãoCorpo estranhoaderências
Radiografia
Torção/ obstrução gasosaCorpo estranho radiopaco
Fecaloma
Fecaloma
Abdome agudo
Abdome agudo
Abdome agudo
PLANO LONGITUDINAL
PLANO TRANSVERSAL
Neoplasia e úlcera
Corpo estranho linear e perfuração (peritonite)
Abdome Agudo Urinário
UltrassonografiaIRAObstrução - retenção
(Hidronefrose/ neoplasia/ Cálculos)
Traumas
Radiografia????Ruptura de bexiga,
ureter e uretra
Obstrução e hidronefrose
Neoplasia e retenção vesical
Ruptura de bexiga
Necrose de parede vesical
Abscesso renal
Abdome Agudo Hepatobiliar
UltrassonografiaHepatite agudaObstrução biliarColecistites agudasRuptura biliar
Radiografia????
Colecistite aguda
Abdome agudo
Abdome Agudo Genital
Ultrassonografia
Piometra/ hemometraRuptura uterinaAbscesso/ cisto
prostáticoTorção testicularTorção ovariana/
massas
RadiografiaFeto enfizematoso/
septicemia?????
abscesso
Abdome Agudo Esplênico
Ultrassonografia
Massas (hemangiossarcoma)
RupturasTraumaTorção
Radiografia??????
Abdome agudo
Abdome Agudo Pâncreas
UltrassonografiaPancreatite
(hemorrágica)Cisto, massa, abscessoPeritonite focal
Radiografia?????
Abdome agudo
Abdome Agudo (cavidade abdominal)
Ultrassonografia
Massas de origem desconhecida/ dimensões
Fluidos (peritonite, hemoperitôneo, trauma, pós operatório, coagulopatias)
Radiografia
pneumoperitôneo
Abdome agudo
Emergências vasculares
US Doppler vascular- Tromboses vasos periféricos (somente
trombose arterial é emergência)- Acidentes vasculares cerebrais
Trombose:- Considerado raro em cães e gatos- Acomete artérias e veias- Causas: aterosclerose, síndrome nefrótica,
endocardite vegetativa, êmbolo neoplásico, dirofilariose, trauma e trombo atrial esquerdo
Arterial- Sinais de doença neuromuscular aguda,
diminuição da temperatura local e dorVenoso - edema, vasodilatação (2x maior que a
artéria)
Mapeamento Doppler
Verificar a falha de preenchimento por cor, a presença de artefato de aliasing e o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo próximo a imagem sugestiva de trombo
Trombo em artéria axilar direita
Plano transversal: ausência da imagem Doppler colorida do vaso ocluído; assimetria de calibres dos vasos contralaterais
Dilatação do vaso com ausência de fluxo em seu interior e assimetria contralateral
Trombose venosa periférica
Ausência de fluxo na imagem Doppler colorida e de traçado espectral do vaso ocluído
Trombo metastáticoVerificar a presença de fluxo dentro do
trombo
vcc
TROMBO
Trombo meta em artéria aorta
Trombo meta em veia cava caudal
Trombo metastático em veia porta
Acidentes Vasculares Cerebrais
Importância na veterinária x medicina humana
Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade na espécie humana
Na espécie humana cerca de 25% dos doentes atendidos no ambulatório de Doenças Vasculares Encefálicas têm menos de 49 anos de idade – não há dados em cães!???Risco de DVE é aumentado:
◦ 4x nos diabéticos◦ 17x naqueles com fibrilação atrial◦ 10x com antecedente de AIT
Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos
Consumo de oxigênio (TMC O2 = taxa metabólica
cerebral de oxigênio): 3,5 cm³/ 100g tecido neural/ minuto = 15 – 20% do consumo corporal total
◦Relevância: - Bronco/pneumopatias, cardiopatias com baixo débito, anemia aguda, podem acentuar déficits prévios ou contribuir para instalação da DVE
Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos
Consumo de glicose:
5,5mg/ 100g tecido neural/ min (85% para
combustão de oxigênio) 2g de estoque (glicogênio e glicose) = 90 min de
manutenção das funções básicas, quando em hipoglicemia severa
◦Relevância: - hipoglicemia piora a DVE (ocorre auto-digestão
protéica e lipídica)- Hiperglicemia piora edema cerebral por
gradiente osmótico
Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): 50ml sangue/ 100g tecido neural/ min; é controlado pela resistência vascular cerebral e
sistema de auto-regulação circulatória intracranianaDepende de:
◦TMC O2 (ou demanda média de consumo de O2
)
◦Pressão parcial de CO2
◦Pressão parcial de O2
◦Pressão de perfusão cerebral
Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos
FSC é mantido por:A) vaso-dilatação intra-craniana e abertura de
vasos comunicantes quando:
TMC O2 (ex. anemia aguda)
PCO2 (ex. narcose - aumento de 70% da PCO2 duplica
o FSC)Pressão de perfusão (ex. choque)
B) vaso-constrição intra-craniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão
FSC (em ml/100g/min) 50 = Função neuronal normal40-50 = Vaso-dilatação compensatória 30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise
anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); 15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais Metabolismo oxidativo reduzido Bombas metabólicas inibidas Aumento de glutamato Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de
cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial <10 = Interrupção da síntese de ATP Falência das bombas iônicas Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.
DVEI - Síntese da cascata isquêmicaDVEI - Síntese da cascata isquêmica
Conceitos Anátomo-Patológicos
Conceitos Anátomo-Patológicos
• Área de penumbra: região com
metabolismo reduzido, peri-lesional
• Zona de fronteira: região do SNC onde se
encontram os campos distais de arteríolas.
Particularmente vulnerável principalmente à
hipotensão arterial e a crise hipertensiva
QuestõesQuestões
1- Os sintomas podem ser devidos a um evento vascular no SNC?
2- Se é DVE, trata-se de um quadro isquêmico ou hemorrágico?
3- Se é DVE isquêmica, trata-se de:Ataque isquêmico transitório ( AIT )?Déficit neurológico isquêmico reversível
( DNIR )?Trombose venosa central?
4- Se é hemorrágica, trata-se de:Hemorragia sub-aracnoidea?Hemorragia intra-parenquimatosa?
5- Se não é DVE mas há indicadores para doenças correlatas, deve-se considerar:
Hematoma sub-duralHematoma extra-duralmicroangiopatia amilóide cerebral difusa
QuestõesQuestões
Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.
No homem:70-80%= DVE isquêmica
10-20%= Hemorragia intra-cerebral
5-10%= Hemorragia sub-aracnoidea
No cão: ???
ConceitoConceito
Fatores de riscoFatores de risco
Modificáveis:Dislipidemia Diabetes mellitusoutras endocrinopatias Hipertensão arterial(?)
Tratáveis:Fibrilação atrialEstenose de carótidas e/ou vertebrais (e de
seus ramos intra-cranianos)Condições hemorrágicas e distúrbios de
coagulação
Não modificáveis:Idade Raça Sexo
Ex: vasculite do beagle, isquemia do gato, etc
* alteração da consciência
O doente ingressa com: *déficit neurológico focal
* convulsões
Obtém-se informações detalhadasexame físico geralexame neurológico
trauma craniano exclusão de: encefalopatia metabólica
infecções do SNC ou outra região
Abordagem clínica Abordagem clínica
Diagnóstico clínico de DVE
triagem (facilidade?)Ultrassonografia
(raças de pequeno porte) Tomografia cerebral
DVE isquêmica ?
DVE hemorrágica ?
Doppler art. cerebrais IRM
Classificaçãoataque isquêmico transitóriodéficit neurológico isquêmico reversívelinfarto: trombótico, embólico, lacunar, em evolução, hemorrágicotrombose venosa central
Classificação conforme “TOAST” ( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment- Stroke 1993; 24(1); 35-41)
aterosclerose de grandes vasosembolia cardiogênicaoclusão de pequenos vasosAVC de outra etiologia determinadaAVC de etiologia indeterminada
DVE Isquêmica DVE Isquêmica
DVE isquêmicaDVE isquêmica
Etiologia:- embolia de origem cardíaca - estenose de artérias carótidas ou vertebrais- estenose artérias intra-cranianas- microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)
fatores cooperativos para instalação do evento: hiperlipemia distúrbios de coagulação
estenose mitralfibrilação atrial associada
a outra miocardiopatiatrombo no átrio esquerdodoença do nó sinusal
trombo no ventrículo esquerdo
cardiomiopatiamixoma atrialendocardite infecciosa
DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral
DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral
alto risco
médio risco
prolapso valva mitralturbulência em átrio
esquerdoforame oval patente
endocardite não infecciosa
flutter atrialinsuficiência cardíaca
congestiva
DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebralDVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral
DVEI fatores de risco hematológicosDVEI fatores de risco hematológicos
1- associados com hipercoagulabilidade relativa:
* síndrome paraneoplásica* infecções graves* pós-trauma severo
outras condições:* deficiência de plasminogênio* concentração excessiva de ativador / inibidor
de plasminogênio* trombocitemia essencial* policitemia* púrpura trombocitopênica trombótica* coagulação intravascular disseminada
DVEI - fatores de risco hematológicosDVEI - fatores de risco hematológicos
A- disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente
* paralisia ou paresia
B- amaurose fugaz (para AIT)
C- disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades
* hipoestesia
* parestesia
DVEI Sinais - território carotidianoDVEI Sinais - território carotidiano
DVEI Sinais - território vértebro-basilarDVEI Sinais - território vértebro-basilar
A- disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral
* dismetria* paralisia ou paresia
B- cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral
C- disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face
uni ou bilateral* hipoestesia* parestesia
D- alterações do equilíbrio* vertigem* ataxia
E- alterações de outros nervos cranianos* disfagia
DVEI Sinais - território vértebro-basilarDVEI Sinais - território vértebro-basilar
Síndromes lacunares
* hemiparesia motora pura, proporcionada e sem alteração sensitiva.
* hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, alteração visual ou cognitiva.
* disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no membro torácico.
• paresia membro posterior e face; ataxia dos membros.
* paresia ou perda sensitiva isolada de membro posterior, membro anterior ou face, sem alteração visual ou cognitiva.
DVEI DVEI
DVEI - Exames complementaresDVEI - Exames complementares
Laboratório: hemograma, VHS, lipidograma, glicose, uréia, creatinina, coagulograma
Exames de Imagem (sequencia): - ecocardiograma - Rx de tórax- doppler transcraniano- Tomografia computadorizada do crânio - ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais - Imagem em Ressonância Magnética
Complicações clínicas:
* Infecciosas: - respiratória
- urinária
* cardiovasculares e respiratórias:- trombose venosa profunda- embolia pulmonar- arritmias cardíacas- insuficiência cardíaca- atelectasia pulmonar
DVEI - complicações da fase aguda
DVEI - complicações da fase aguda
Complicações neurológicas:
* edema cerebral e hipertensão intra-craniana
* hidrocefalia
* crises convulsivas
* recorrência
DVEI - complicações da fase aguda
DVEI - complicações da fase aguda
DVEI – Trombose venosa cerebralDVEI – Trombose venosa cerebral
Generalidades:
* etiologia infecciosa: otite, sinusite, pele.
* etiologia não infecciosa: policitemia vera, leucemias, desidratação, efeito remoto de carcinoma, vasculites, várias síndromes pró-trombóticas.
DVEI - Trombose venosa cerebralDVEI - Trombose venosa cerebral
Clínicavariável, conforme a localização, velocidade de progressão, extensão da trombose e etiologia.
Trombose venosa cortical: * náuseas e vômitos * crises convulsivas * sinais focais progressivos * diminuição do nível da consciência
Incidência maior: trauma (animais)
Fatores de risco: - coagulopatias- endocrinopatias- neoplasias
Quadro clínico:
* redução do nível da consciência
* eventualmente sinais focais (hemiparesia,
paralisia de III par e outros)
Índices de mortalidade: ??? em animais
DVEH - Hemorragia sub-aracnoideaDVEH - Hemorragia sub-aracnoidea
DVEH / HSA - Exames complementaresDVEH / HSA - Exames complementares
Doppler transcraniano
Exame do líquido cefalorraquideano
Tomografia computadorizada do crânio
Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática
Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva
DVEH - Hemorragia intra-parenquimatosaDVEH - Hemorragia intra-parenquimatosa
Quadro clínico: * sinais de desconforto geral * perda de consciência * náuseas / vômito * sinais focais: Putamen, cápsula interna: hemiplegia / paresia, desvio
conjugado dos olhos.Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia,
oftalmoplegia ou desvio conjugado dos olhos, alterações respiratórias
Cerebelo: ataxia grave, vômitos; progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência.
DVEH / HIP Exames complementaresDVEH / HIP Exames complementares
Ultrassonografia transcraniana (menor porte)
Tomografia computadorizada do crânio
Laboratório: hemograma, uréia, creatinina,
sódio, potássio, glicose.
Angiografia encefálica por tomografia
computadorizada (já disponível na
veterinária)
Outros exames conforme avaliação clínica
evolutiva