Download - TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DOENÇA CAROTÍDEA
Autor:RONALD DE SOUZA acadêmico de medicina 9º período UFMG
Contato: [email protected]:THIAGO JOSÉ A. SANTANA
acadêmico de medicina 9º período UFMGOrientador:MARCOS A. MARINO
Coordenador do Departamento de Hemodinâmica do Hospital Madre Teresa Como citar este trabalho: Souza , R., Santana ,T.J.A., Marino, M.A.. Radiologia Vascular: estenose carotídea. In: JORNADA ACADÊMICA DE RADIOLOGIA E MEDICINA NUCLEAR-JARAM.2.,2009, Belo Horizonte. Anais...Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais,2009.1CD.
II JARAM FACULDADE DE MEDICINA UFMG
26 MAIO 2009 BELO HORIZONTE
ESTENOSE CAROTÍDEAESTENOSE CAROTÍDEA
EtiologiaEtiologia
Fatores de RiscoFatores de Risco
-H.A.S.-DM-TABAGISMO-DISLIPIDEMIA-SEDENTARISMO-IDADE AVANÇADA
EpidemiologiaEpidemiologia - Incidência ≥ 65 anos, é de 4,2% nos homens e 1,8% nas
mulheres*
- Prevalência de 9% nos homens e 7% nas mulheres#
- A aterosclerose é uma doença sistêmica
*)Cardiovascular Health Study/ #)Framingham
39,4%
14,2%9,5%
EpidemiologiaEpidemiologia
- Estenose das artérias carótidas > 50% é encontrada em:- 5% dos pacientes com doença arterial coronariana única- 13% (2 vasos) - 24% (3 vasos)- 40% (estenose grave do Tronco Coronária Esquerdo)
Kallikazaros e cols .Stroke, 1999
Incidência da Aterosclerose Carotídea e Arterial Coronariana concomitante
- Doença aterosclerótica carotídea é responsável por, no mínimo 25% dos casos dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
- Doença aterosclerótica carotídea é importante causa de Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
EpidemiologiaEpidemiologia
Associação entre estenose carotídea e a ocorrência de AVC em 5 anos
- Estenose carotídea < 60% 8%- Estenose carotídea > 60% 16,2 %
Dados da National Stroke Association (EUA):Dados da National Stroke Association (EUA):
- Os Acidentes Vasculares Cerebrais são a 3ª causa de morte nos Estados Unidos
- 795.000 AVC’s/ano 143,579 óbitos- Principal causa de incapacidade física em adultos:
4 milhões de americanos vivem com sequelas de AVC
- Custo de US$ 68.9 bilhões (2009)- A incidência aumenta com a idade:
Para cada década > 55 anos de idade o risco de AVC dobra
Fonte:AHA-Heart Disease & Stroke Statistics-2009 update
Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no BrasilBrasil
- Os Acidentes Vasculares Cerebrais são a 1ª causa de morte no Brasil
Fonte: Datasus apud Tratado de Cardiologia Socesp
Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4
AVC no Brasil: uma doença negligenciadaAVC no Brasil: uma doença negligenciada
?
- Hipertensão Arterial: 5x maior a frequencia em hipertensos que em normotensos*
- DM + Dislipidemia + Tabagismo + Idade ≥ 65 anos + Obesidade + Etilismo
- Doença aterosclerótica em outros sítios vasculares- Sintomas clínicos, AIT ou AVC prévios - Sopro carotídeo
COMO DIAGNOSTICAR ESTENOSE CAROTÍDEA ?
Preditores clínicos Preditores clínicos
Su e cols. Stroke. 2001
Clínica
- 1º passo:- Sintomas prováveis: cegueira monocular transitória ,
paresia e parestesia em membros inferiores, superiores e face, e afasia, com duração de poucos minutos (embora definição clássica de até 24h)
- Importância dos AIT é prognóstica!
Risco de AVC após AIT%
Risco de AVC pós AIT
Sopro carotídeo
- 2º passo:- Exame mais acessível na prática clínica- Deve ser rotina no exame físico- S : 63% & E: 61% para estenose grave*- Pacientes assintomáticos com fatores de risco- Pacientes sintomáticos
*NASCET
MÉTODOS DE IMAGEM
US Doppler
- Não justifica uso rotineiro na população: realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir 1 episódio de acidente vascular cerebral*
- Método mais usado: bifurcações de carótida, ramo externo e interno
- Parâmetros de velocidade de fluxo para estimar estenose (S= 86% E= 90%)
Hill AB. Canadian J Surg. 1998; 41: 208-13.
DIAGNÓSTICO
US Doppler- Vantagens:- Não invasivo- Seguro- Baixo custo- Portátil- 0% risco de AVC
- Limitações:- Pouco precisa p/ estenoses ≤ 50% - Examinador dependente- Elevado nº de falso positivos
Fonte: youtube
Angiorressonância- Vantagens:- Não invasivo - 0% risco de AVC- S=94% E= 86%- Circulação intracraniana
- Desvantagens:- Alto custo- Superestima estenose- Artefatos deglutição- Implantes metálicos (marca-passo) - Claustrofóbicos- Gadolíneo: fibrose de pele e tecidos conjuntivos?
AngioTC- Vantagens:- Não invasivo- 0% risco de AVC- S=70 a 85% E= 93 a 98%- Circulação intracraniana
- Desvantagens:- Alto custo- Radiação 8 a 30 mSV- Contraste: nefropatia, alergia
Angiografia convencional com contraste
- Técnica:- Anestesia local- Punção femoral pelar técnica de Seldinger- Introdução do fio guia e catéter- Injeção de contraste radiopaco
PADRÃO OURO
Subclávia esq.
Tronco Braquiocefálico
Subclávia dir.
Vertebral dir.
Carótida Comum dir.
Carótida comum esq.
Vertebral esq.
Arco Aórtico
Angiografia convencional com contraste- Maiores doses aos profissionais*- EPI: - Avental de chumbo- Protetor de tireóide- Óculos plumbíferos- Luvas de materiais atenuadores- Técnica , experiência- Monitoração individual mensal:- Dosímetro individual de tórax
Silva LP et al. Radiol Bras. 2008;41(5):319–323.
Equipamento de angiografia digital
Angiografia convencional com contraste
- Vantagens:- Circulação intracraniana: subtração digital
- Conduta: tto Clínico? Cirúrgico? Stent?
- Desvantagens:- Invasivo- 1% risco de AVC- Radiação 3 a 10 mSv comumente- Contraste: nefropatia- Hematoma
PADRÃO OURO
Algoritmo para Diagnóstico Atual de Doença Carotídea
Adaptado de Herz 2008;33:490–7
Angiografia“ padrão ouro””
Suspeita de doença carotídea extracraniana
US Duplex carotídeo
Estenose ≥ 50% + sintomáticoEstenose ≥ 70%:assintomático
Acompanhamento USD
Cirurgia
AngioTC/AngioRM
Stent
Todos pacientes:Todos pacientes:tto antiagregantestto antiagregantes
PA < 130/80PA < 130/80LDL<100LDL<100
MEV MEV
NÃO SIM
TRATAMENTO
Clínico
- Modificação dos fatores de risco- Terapia medicamentosa:
-Antiagregantes plaquetários-AAS-Clopidogrel
-Estatinas-Antihipertensivos
Cirúrgico
TRATAMENTO- Stent- Proteção distal
Stent Carotídeo
CASO CLÍNICO 1
39,4%
14,2%
9,5%
CASO CLÍNICO 1
CASO CLÍNICO 1
CASO CLÍNICO 2
Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group J Vasc SURG 1995;21.)
- Estenose carótida ≥ 50% importante preditor de AVC pós cirurgia de revascularização cardíaca
- Idade avançada- História de Vasculopatia
CASO CLÍNICO 2
CASO CLÍNICO 2
CASO CLÍNICO 2
- Campos BAG, Filho WCP: Estenose de Carótida Extracraniana .Arq Bras Cardiologia -83, Nº 6,Dez2004- ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Doc. on Carotid Stenting JACC Vol. 49, No. 1, 2007- Lotufo PA Stroke in Brazil: a neglected disease Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4- Lisabeth LD et al Stroke Risk After Transient Ischemic Attack in a Population-Based Setting Stroke.
2004;35:1842-1846.)- Heart Disease and Stroke Statistics — 2009 Update, American Heart Association- Tumelero RT et al Indicações e Resultados das Intervenções Percutâneas em Artérias Carótidas Rev Bras
Cardiol Invas 2007; 15(2): 151-159.- Ricotta JJ et al. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group(J VAsc SURG 1995;21:359-64.)
REFERÊNCIAS
Pacientes com Baixo Risco Cirúrgico:• Clínica:
• Idade menor que 80 anos• Assintomáticos• Sem seqüelas Neurológicas• Sem Doença Vascular Periférica
• Anatomia:• Sem KINK ou LOOP• Sem trombos ou Ca++• Sem Doença artéria carotídea comum• Lesões curtas e menos graves• Bifurcação não tortuosa
Pacientes com Alto Risco Cirúrgico:• Clínica:
• AVC prévio (Déficit Neurológico)• Atrofia cerebral/Demência• Sintomas Neurológicos Instáveis• Angina Instável• Doença Vascular Periférica Severa e Difusa
• Anatomia:• Tortuosidade, Ca+, Aterosclerose arco Aórtico• Lesões Subtotais e altas• Coexistência obstrução artéria Carótida comum• Lesões Calcificadas, severas• Evidência de Trombos• Lesões Longas e severas