Reconstruindo o Modelo de Parcerias
Traduzindo e Refletindo Sobre a PNHOSP:
Impactos e Desafios
Maria do Carmo
Santas
Casas
(1565)
Grandes
hospitais
públicos
1900
-50
1500.
.....
Crise do
sistema
previdenciá
rio
1980
Expansão
do
Sistema
Previdenci
ário
1960
-80
Compra de
serviços
hospitalares do
setor privado
Atenção hospitalar no Brasil: estrutura e gestão
Migração dos
hospitais para a
saúde suplementar
SUS
1990...
Municipalização
Público X
Privado
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos251 a 500 leitos ≥ 501 leitos
Tít
ulo
do
Eix
o
PORTE
ICSAP
Brasil
Minas Gerais
R$ 0,00
R$ 500,00
R$ 1.000,00
R$ 1.500,00
R$ 2.000,00
R$ 2.500,00
R$ 3.000,00
01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251leitos
251 a 500leitos
≥ 501 leitos
VA
LO
R R
$
PORTE
VALOR MÉDIO DE AIH 2015
BRASIL
MINAS GERAIS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos 251 a 500 leitos ≥ 501 leitos
%T
OH
PORTE
Taxa de Ocupação Hospitalar
BRASIL
MINAS GERAIS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos 251 a 500 leitos ≥ 501 leitos
TM
P (
dia
s)
PORTE
Tempo Médio de Permanência
Brasil
Minas Gerais
CNES &
SIH 2015
Políticas do Ministério da Saúde para hospitais
Criação dos grandes hospitais públicos/1900 a 1950 – manicômios,
sanatórios e hospitais para a preservação da força de trabalho,
Hospitais Universitários
Reforsus/1996-2003 - 985 hospitais de referênciapara a urgênciae
emergência,e 239 hospitais de referênciapara o parto, puerpérioe
atenção ao RN. 70% dos recursos investidos em equipamentos
médico-hospitalares. Realizadas 546 obras, e capacitados 28 mil
profissionais para a gestão. Recursos em consultorias para o
aprimoramento da gestão dos hospitais
Centros colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência
Hospitalar/2000 a 2002 - 29 hospitais eleitos como Centros
Colaboradores e 61 Hospitais Clientes
QualiSUS – 2004 em diante - piloto em 04 capitais 2004. Em 2006 foi
instituído o Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de
Urgênciano SUS, e em 2011 o QualiSUS Redes priorizando 15 regiões.
Políticas do Ministério da Saúde
para hospitais
Programas de Reestruturação dos Hospitais Universitários
Federais, Hospitais de Ensino e Hospitais Filantrópicos –
iniciados em 2003 e 2004
Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte/2004 –
com 511 adesões
PROADI-SUS/2009 – 06 hospitais de Excelênciaapoiando
atividades de ensino, aperfeiçoamento e inovações na gestão
de hospitais no SUS
Política Nacional de Atenção Hospitalar e contratualização/2013
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Assistênciahospitalar
O ponto central do eixo é a concepção do Hospital em Rede - definição do
papel do hospital no sistema local e/ou regional de saúde e a oferta de ações e
serviços que daí decorre, regramentos de acesso às ações e serviços, utilização
de dispositivos para a garantia da integralidade, resolutividade e humanização
da atenção, e diretrizes para uma saída responsável e resolutiva do usuário
para o demais pontos de atenção da rede.
As políticas prioritárias do SUS que têm o hospital como ponto de atenção
possuem regramentos próprios que direcionam atividades da atenção e da
gestão para o seu cumprimento.
As Redes Temáticas e as linhas de cuidado - dispositivos de gestão do cuidado
como protocolos clínicos, núcleos internos de regulação, formas de organização
da assistência para a otimização da capacidade instalada, redução de tempos
de espera e dispositivos de qualificação e humanização da atenção como a
classificação de risco e todos os dispositivos da humanização do parto e do
nascimento.
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Gestão da atenção hospitalar
gestão para a ampliação do acesso e da qualidade na atenção hospitalar
Gestão sistêmica- planejamento, programação e regulação do acesso.
Funções planejamento e programação estão diretamente relacionadas à
construção de uma política estadual ou municipal de atenção hospitalar
No Plano de Saúde devem ser explicitadas as linhas gerais e diretrizes da
política com os recursos que serão consumidos;
Modelagem de rede, e na definição de quais e quantos deverão se
constituir como pontos de atenção dessas redes e de linhas de cuidado
específicas. O cálculo de necessidade de ações e serviços de saúde na
atenção hospitalar a partir da Portaria GM/MS N°1.631 de 2015;
Nos hospitais está concentrada grande parte da oferta de atenção
especializada ambulatorial em consultas e diagnoses – essencial na
conformação da atenção especializada ambulatorial
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Regulação do acesso como ponto crítico de sucesso
Enfrentamento técnico-político
Qualificação das centrais de regulação
Cogestão das centrais e formação de comitêsintergestores de
Regulação
Gestor de contratos - conhecimento cotidiano da oferta e formas
de acesso, e mediação entre prestador e gestor
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Ações gestoras, parcerias e oportunidades
Ações de educação permanente para a atenção e gestão – PROADI
Iniciativas de parcerias para a conformação de políticas hospitalares
específicas – MG/NESCON, Ceará/BID, DF/UNB, Pará/PROADI
Integração horizontal – redefinição de missão e papel na rede definidos
para cada hospital. Mediação e apoio da gestão para a conformação de
parcerias
Parcerias com OSS (maior concentração em São Paulo, Goiás,
Pernambuco, Bahia e Ceará), Parcerias Público Privadas (Bahia e MG
como destaque), consórcios
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Gestão interna de hospitais
Há necessidade de modernização das ferramentas e práticas de gestão que consigam
lidar com a complexidade das duas antinomias presentes no cotidiano da gestão
hospitalar, quais sejam o alto grau de autonomia dos trabalhadores versus a necessidade
de coordenação da organização como um todo (CECÍLIO, 1997).
O hospital tem custo elevado devido à natureza e grau de especialização de sua força
de trabalho e aos recursos materiais que utiliza, tendo como premissa a qualidade. Assim
a eficiência é tema constante nos estudos sobre a gestão hospitalar, com suas derivações
de escopo, escala, tecnologias de cuidado, tecnologias de gestão, e qualidade (LA
FORGIA & COUTOLENC, 2009).
Do ponto de vista de modelos alternativos para a gestão interna são apontadas
estratégias diversas, sendo uma delas a criação de unidades de produção/unidades
funcionais, coordenadas por colegiados que compartilhem discussões e decisões,
organogramas mais horizontalizados, contratos internos de gestão com compromissos,
indicadores e metas compatíveis com a sustentabilidade institucional e com o papel do
hospital na RAS, além da profissionalização da gestão em cada área de atuação, desde a
gestão da clínica até a gestão de meios. (JORGE, 2002)
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Gestão interna de hospitais – lacunas e possibilidades
Falta ou insuficiênciade capacitações direcionadas à gestão interna dos
hospitais – especialização, mestrado e doutorado em administração ou
gestão hospitalar – promover capacitações em tópicos de gestão
administrativo-financeira e gestão do cuidado em hospitais
Isolamento de grupos de hospitais por natureza jurídica ou expertises ou
missão - promoção de trocas de experiênciase boas práticas
Valorização do desempenho focado em qualidade e produtividade
Contratos internos de gestão para a qualidade e eficiência
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Formação de Recursos humanos
No eixo da formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho as diretrizes são de que o
hospital constitua-se como lócus de educação permanente e formação de profissionais para a
RAS, implante dispositivos de valorização de seus trabalhadores, alémde participar de
discussões, avaliações e proposições que tratem da gestão da força de trabalho nos hospitais
em geral.
O objetivo éa criação da Rede-Escola, ou seja, todos os estabelecimentos de prestação de ações
e serviços, e todos os espaços de gestão do SUS serão potencialmente campos de prática para
a formação de profissionais de saúde. Assim, tanto os editais de contratação de recursos
humanos quanto os planos diretores, as regras de gestão de recursos humanos nos hospitais e
os contratos gestor-prestador devem prever essa diretriz.
Portaria Interministerial Nº 285 DE 2015 – flexibiliza numero de leitos e exigênciaspara o Tipo I e
Tipo II com a intenção de interiorizar o ensino
Incentivos para residênciasestratégicas
Programas de educação permanente via PROADI e recursos diretos do MS e SES
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Gestão da força de trabalho
Dificuldades de provimento e fixação - compartilhamento de discussões
sobre planos de carreira, valores de remuneração e negociação sindical
Dimensionamento de recursos humanos – maior protagonismo de
gestores e prestadores na discussão com conselhos de categorias –
investimentos em estudos e pesquisas
Reflexos da Reforma Trabalhista – jornada 12X36 horas, teletrabalho e
equiparação de salários para funções iguais ou similares
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização
As diretrizes traçadas preconizam que a relação formal entre os gestores e
os hospitais deve se dar atravésda celebração de instrumento contratual
formal no qual são estabelecidos compromissos e metas quantitativos e
qualitativos relacionados à assistência,ensino e pesquisa, quando couber;
alémde responsabilidades do gestor, e regras de financiamento,
monitoramento e avaliação do contrato.
Todos os hospitais do SUS devem ser contratualizados, independente de
sua natureza jurídica, respeitando as legislações específicas municipais e
estaduais.
A contratualização de hospitais foi regulamentada atravésda Portaria
GM/MS Nº 3410 de 2013.
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização - Fatores dificultadores:
Baixa qualidade dos instrumentos contratuais – contratos múltiplos por programa com o mesmo
hospital;; superposição de compromissos, indicadores e metas nos vários programas;
instrumentos contratuais pesados, sem foco em resultados estratégicos; prestação de contas de
resultados a vários “chefes”; lógica convenial para alguns programas
Insuficiênciaou ausênciade monitoramento e avaliação dos contratos – falta a gestão cotidiana e
ferramenta informatizada;
Baixa capacidade de governo para a gestão dos contratos – equipes despreparadas
Baixa governabilidade dos gestores contratantes sobre seus prestadores – por vezes quem paga
não regula ( o gestor pleno contrata e a SES regula os hospitais de maior resolubilidade)
Financiamento fragmentado e de múltiplas formas – por programas, por complexidade, por
incentivo, por produção
Impossibilidade de aplicação das regras da Portaria 3410 de 2013 aos hospitais públicosdevido à ausênciade recursos para IGH de no mínimo 50%
Gestor
Planejamento e programação da
atenção hospitalar
Elaboração do instrumento contratual/
Habilidade técnica e de negociação
Plano diretor em sintonia com necessidades do sistema e missão do
hospital
Gestão interna do contrato – gestor e
prestador
Contratualização interna
Gestão do contrato/entregas e
desempenhoRegulação do acesso/
articulação entre os pontos de atenção
HospitalGestor
Capacidade de financiamento
Gestor
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização e financiamento
Componente prée pós-fixado com percentuais de 40% do valor total
vinculados ao cumprimento das metas qualitativas e 60% do valor total
vinculados ao cumprimento das metas quantitativas, podendo haver
variação destes percentuais, desde que seja respeitado o percentual
mínimo de 40% - atentar para a necessidade de sustentabilidade do
hospital considerando seus custos fixos. Deve haver melhor equalização
entre a indução do cumprimento de metas X cobertura de custos fixos do
hospital (Ex. folha de pessoal - 50 a 80% dos custos) - item de possível
revisão da portaria.
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização e financiamento
Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar - IQGH
Para hospitais sem fins lucrativos – 50% do valor da produção apresentada na média
complexidade ambulatorial e hospitalar em 2012.
Porte dos filantrópicos – total mínimo de 30 leitos e mínimo de 25 leitos SUS
Para hospitais sem fins lucrativos e 100% SUS – 50% + 20%
Para hospitais sem fins lucrativos e de ensino – 50% + 10% (item de revisão?)
Para hospitais sem fins lucrativos, 100% SUS e de ensino – 50% + 20% + 10%
Para hospitais públicos e de ensino – 50%
Recursos de custeio de fonte federal investidos na atenção
hospitalar no SUS. Brasil - 2015
Tipologia de recurso Valor (R$) %
Produção ambulatorial aprovada em hospitais
– S I A8.554.649.721,58 29,5
Produção hospitalar aprovada – AIH 13.773.315.994,34 47,5
Incentivos diversos (IAC, FIDEPS,
IntegraSUS, IAEPI, 100% SUS)3.201.829.673,02 11
Incentivo Rede de Urgência e Emergência
(recursos repassados)2.543.027.190,54 8,9
Incentivo Rede Cegonha (recursos repassados) 919.833.800,16 3,1
Total 28.992.656.379,64 100
Percentual da produção – 77%
Percentual de incentivos – 23%
Percentual de incentivos sobre o valor da produção da média
complexidade – MG - 2015Hospitais com mais de 30 leitos e taxa de ocupação mínima de 60%
Numero de hospitais Percentual de
hospitais
Percentual de
incentivos sobre a
produção da media
complexidade
19 14% 0 a 30%
52 37% 31 a 51%
64 46% 51 a 70%
04 3% 71 a 75%
00 0 Maior que 75%
139 100% -
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização e financiamento - possibilidades:
Analisar a sustentabilidade do hospital
natureza jurídica – forma predominante de contratação de RH
– influencia no valor da folha devido a encargos
Características da assistência– leitos de enfermaria e UTI, existênciade Pronto
Socorro e qual a complexidade, maternidade para o alto risco, grande ambulatório
de especialidades (itens de alta despesa e baixa arrecadação) habilitações em alta
complexidade – radio, quimio, TRS, transplantes, neuro, cardio, orto (itens de
maior sustentabilidade )
Composição da arrecadação – receita SUS media complexidade, receita SUS alta
complexidade, receita SUS incentivos, receita da saúde suplementar e particulares,
– quanto maior a proporção dos trêsúltimos sobre o primeiro, maior a
sustentabilidade
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
seus eixos e as parcerias
Contratualização e financiamento - possibilidades:
Modelagem mínima para analise do perfil assistencial com despesas, para efeito de estudos e
comparações com informações apuradas, chegando á aprovação de valor de despesas que
subsidiem o financiamento dos contratos
MétodoNESCON/FACE-URFMG – A partir de perfis/módulos assistenciais e equação de ajuste
encontrar valores de custos de hospitais
Módulos (agrupamento de áreas) - principais formadores do custeio global de hospitais:
Clínica Médica,Clínica Cirúrgica, UTI Adulto, UTI Pediátrica, UTI Neonatal, Maternidade, Urgência
e Emergênciae Ambulatório
Equação de ajuste – numero de leitos, taxa de ocupação, percentual de leitos SUS, percentual de
produção de médiacomplexidade, produção de diárias de UTI, hospital de ensino e outros
Recursos de fontes diversas podem ser reunidos em rol de compromissos em contrato único
Grande maioria dos filantrópicos com contratos e IAC com valor de no mínimo 50% - aplicar
dispositivos da PT3410
Rever valores do IAC/IGH – equalização de valores valorizando quem produz e cumpre
compromissos
Inovação nas estratégiasde regulação – avançar nas tecnologias presenciais e compartilhadas
A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP
AMEAÇAS
1. Emenda Constitucional 95 – limita gastos públicos por 20 anos - gastos com saúde passam a
ser as despesas do ano anterior mais inflação simples – não há aumento real de recursos
2. Consulta publica para a criação de planos populares de saúde – desconstrução da Regulação e
exigênciade integralidade praticada pela ANS desde sua criação. Engodo para o usuário (falso
acesso – exames e demais procedimentos da médiae alta complexidade não terão cobertura –
reedição da estratégiado CONASP sepultado no inicio da décadade 1990 pelo SUS);
3. Ampliação do tempo de contribuição e da idade mínima para aposentadoria – perda de direitos
do trabalhador e interferênciana qualidade do cuidado;
4. Emenda Constitucional 93/2016 - prorroga a Desvinculação de Receitas da União (DRU), com
vigênciaaté2023, permitindo que a União amplie de 20 para 30% a livre utilização das receitas
obtidas com taxas, contribuições sociais e de intervenção sobre o domínio econômico (Cide),
com efeitos retroativos a 1º de janeiro deste ano.
5. Reforma Trabalhista – jornada 12X36 horas, teletrabalho e equiparação de salários para funções
iguais ou similares
6. Lacuna de formulação, discussão e pactuação de aperfeiçoamentos e soluções
Ações estruturantes para a viabilização da PNHOSP
Resgate da capacidade de formulação e mediação do Ministérioda
Saúde – reativar a agenda e apoiar Estados e municípios
Mediação e protagonismo das SES;
Formação de corpo técnicoqualificado para a gestão da atenção
hospitalar nas SMS e SES – fator crítico de sucesso para a execução
das funções do gestor na contratualização;
Plano Diretor da Atenção Hospitalar – regional
Revisitar e revisar normativas – PNHOSP e Contratualização
Ampliar o financiamento e/ou enfrentar discussão de prioridades de
alocação do recurso existente; inovação na forma de financiamento –
orçamentação global