PACIENTE

DATA DO PEDIDO

TEL.SOLICIT. DR. (A)

END. PROFISSIONAL

E-MAIL PROFISSIONAL

FINALIDADE

NASCIMENTO TEL.

Exame inicial Controle Exame final

FINALIDADE DO EXAME

MODELO 2D / 3D / PLACA

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS

ImplanteFratura e/ou Perfuração radicular (Tomógrafo de alta resolução)Endodontia (Tomógrafo de alta resolução)

Pesquisa Área PatológicaDente retido e/ou Supranumerário

Formato de recebimento

RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS

Digital (E-mail / Site / App)Impresso

Para o dentistaEnviar blocos de pedidoSolicitar uma visita comercial

(61) 98161-2423

PanorâmicaPanorâmica p/ implanteATM (Boca aberta e fechada)

Póstero - Anterior (PA)

Axial (Hirtz)

Mandíbula Seio FrontalSeio Maxilar (Water’s)

TeleradiografiaCom traçado Sem traçado

Maxila Mandíbula

Maxila TotalATM Bilateral

Mandíbula Total

EstudoEscaneamento intra-oral (Envio do arquivo.STL)Modelo impresso em 3D (Escaneamento intra-oral + Impressão 3D(envio arquivo .STL)Modelo impresso em 3D (Necessário envio do arquivo.STL)

Trabalho

Placa clareamento Placa bruxismo (Acetato / Silicone)

Com análise

FOTOSFrente / Perfil (2) Oclusais (2) Análise Facial

Clear CorrectInvisalign Outros Alinhadores_______________________

Pan / Tele / Escaneamento intra-oral / Periapicais incisivos (4)Interproximais (4) / Fotos (8)

Pan/Tele/Escaneamento intra-oral/fotos (8)

Sorriso Perfil aproximadoIntra-Orais (3)

Overjet (2)Sorriso entreaberto Intra-Orais dentes

entreabertos

Arcos ZigomáticosSeios Maxilares

Maxila Mandíbula

Tomografia Digital I (Arquivo DICOM/ Dental Slice / Enviados porE-mail)

Obs: Não há realização de medidas e/ou planejamento / EXAME NÃO IMPRESSO

Substituir o modelo de gesso pelo escaneamento intra-oral + a impressãodo modelo em 3D

OBS.: PARA O ALINHADOR INVISALIGN SOMENTE UNIDADE TAGUATINGA

Substituir o modelo de gesso pelo escaneamento intra-oral sem a impressãodo modelo em 3D

Não necessito de Modelo na documentação assinalada

ANÁLISE CEFALOMÉTRICAPadrão UspMcnamaraUnesp

Padrão ProfisRicketsJaraback

Unicamp

D E

Região __________________

Outros____________________

Medir tecido gengivalOutros____________________

ENVIO DA TOMOGRAFIANão impressa (E-mail) Impressa

Escaneamento intra-oral (arquivo.STL) + Fotos (8)

DICOMCD

Dental slice

Total (14)Dentesassinalados

PERIAPICALPré-Molares D EMolares

INTEPROXIMAL “BITE-WING”

D EMaxilaMandíbula

OCLUSAL

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA

DOCUMENTAÇÃO PARA ALINHADORES

ESCANEAMENTO INTRA ORAL

DSD - DIGITAL SMILE DESIGN

Doc Digital – Pan / Tele / Fotos (8) (Não impressa)Doc I - Pan / Tele / Mod / Fotos (8) Doc II - Pan / Tele / Periapicais Incisivos (4) / Mod / Fotos (8)Doc III - Pan / Tele / Interproximais (4) / Mod / Fotos (8)Doc IV - Pan / Tele / Periapicais (4) Interproximais (4) Mod / Fotos (8)Doc V - Pan / Tele / Periapical total / Mod / Fotos (8)

D

D

E

E

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

21 22 23 24 25 26 2827

55 54 53 52 51 61 6362 6564

85 84 83 82 81 71 72 73 7574

[ CARIMBO DO DENTISTA ]Ceilândia

(61) 3371-0201Taguatinga

(61) 3563-8686

Taguatinga Norte Ceilândia CentroQNA 29 Lote 09Av. Comercial Norte(61) 3563-8686

QNM 01 Conj. G Lote 1/3 Sala 212 Ed. Bahia(61) 3371-0201

Seg. à sexta de 08:00 às 18:30Sábado de 08:00 às 12:00

www.clinicaradiomaster.com.br

Horáriode funcionamento

OBS: NOSSA LISTA DE CONVÊNIOS ESTÁ SEMPRE SENDO ATUALIZADA, CASO NÃO CONSTE O SEU CONVÊNIO, FAVOR ENTRAR EM CONTATO.

• ATENDIMENTO POR ORDEM DE CHEGADA.• PARA EXAME DE DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FAVOR CHEGAR 30 MINUTOS ANTES DO FECHAMENTO DA CLÍNICA. • VALORES INFORMADOS VIA TELEFONE ESTÃO SUJEITOS A CONFIRMAÇÃO NA RECEPÇÃO.

• EXAMES NÃO RETIRADOS NO PRAZO DE 180 DIAS SERÃO DESCARTADOS.

OBSERVAÇÕESCONVÊNIOSBANCO CENTRAL BRADESCO DENTALCAIXA ECONÔMICA FEDERAL (SAÚDE CAIXA)CARE PLUSCLINCBMDF - CORPO DE BOMBEIROSDENTAL SHOWDENTAL UNIGEAPGOLDEN CROSSGOLD CARD / DENT GOLDECT / CORREIOS (Postal Saúde)EVIDA/ELETRONORTEHAPVIDAINFRAEROINTERODONTOINPAO DENTALIDEAL ODONTOLIFE EMPRESARIALLIS DENTALMETLIFEODONTOLIFEODONTO EMPRESAS(ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA, DENTAL LIGHT, DENTAL PREMIADO, DENTAL SIMPLES, ODONTO FAMÍLIA, ODONTO+ SAÚDE, ODONTO MAXX, SUPER ODONTO, TEMPO DENTAL)

ODONTOGROUPODONTOPREV / REDE UNNA (BB DENTAL, DENTAL CORP, ODONTO SERV, PREVIDENT, PRIVIAN ODONTO, PRONTODENT, REDE DENTAL, SEPAO ASSIST)PLAN ASSISTE – MPFPLAN ASSISTE - MPTPLAN ASSISTE - MPMPLAN ASSISTE - MPDFTPORTO SEGURO ODONTOLÓGICOPRODENT PREMIUM SAÚDEPMDF- POLÍCIA MILITAR DO DFSAÚDE SIMSORRISOSÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA - RODOVIÁRIOSTJSTMSEST / SENATTRE DFTRF – 1° REGIÃOTRT – 10º REGIÃOTST SAÚDEUNIODONTOUNIMED ODONTO