Termo de Responsabilidade de recebimento de E.P.INome: Chapa:

Órgão/Setor:

Função:

obrigatório quando em serviço dentro da UEL, de acordo com a Portaria nº 3214, de 08/06/78 - NR 6, 6.7.1, a, b, c comprometendo-me a

devolvê-lo quando solicitado pela mesma.Comprometo-me, outrossim, a responder pela indenização do referido equipamento quando,

comprovadamente, o dano ocorrer de mau uso ou extravio.

Data de E.P.I C.A Assinaturaentrega quantidade

Declaro ter recebido o Equipamento de Proteção Individual (E.P.I), a título de empréstimo e para uso

Universidade Estadual de LondrinaSEBEC - SESMT