Download - TCC: Osteomielite aguda na infância
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA
DEPARTAME
NTO DE CIÊNCIAS NATURAIS
MEDICINA
RODRIGO ARAÚJO PEREIRA
OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:
Revisão de Literatura
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS NATURAIS
CURSO DE MEDICINA
OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:
Revisão de Literatura
Vitória da Conquista-Ba
2015
Vitória da Conquista-Ba
2015
Contra capa full
RODRIGO ARAÚJO PEREIRA
OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:
Revisão de Literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Medicina. Orientador(a) : Profa. Dra. Simone Andrade Teixeira
PEREIRA, Rodrigo Araújo. Osteomielite Aguda na Infância: revisão de literatura.
2015. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina, Universidade
Estadual do Sudoeste da Bahia, Vitória da Conquista-Ba, 2015.
RESUMO
Este trabalho visa fazer uma revisão de literatura sobre a osteomielite aguda na
infância, sistematizar conhecimentos e revisar a correta e atual conduta terapêutica
a ser seguida. A osteomielite aguda na infância compreende uma infecção óssea,
mais prevalente nos ossos longos como Tíbia e Fêmur, e possui como principal
etiologia a bacteriana principalmente causada por: Staphylococcus aureus. A
osteomielite ainda se relaciona com fatores de risco como: imunossupressão;
diabetes, desnutrição, e condições patológicas prévias, por exemplo, a anemia
falciforme. A história natural da doença geralmente se relaciona ou a um trauma
recente, ou a um episódio infecioso em qualquer parte do corpo. As manifestações
clínicas mais comuns são: dor, edema, febre, pseudoparalisia, comprometimento
articular. Exames de imagem como radiografias ou ressonâncias magnéticas podem
ajudar no diagnóstico. A punção com agulha fina e imprescindível. E após o
diagnóstico, a terapêutica antibiótica precoce e adequada deve ser adotada, a fim de
evitar comprometimentos do crescimento infantil.
Palavras Chaves: Osteomielite. Aguda. Infância. Revisão. Literatura.
PEREIRA, Rodrigo Araujo. Acute osteomyelitis in Childhood: literature review.
2015. 30 leaves. Work Medicine Completion of course, State University of Southwest
Bahia, Vitoria da Conquista, Bahia, in 2015.
ABSTRACT
This work aims to make a literature review on acute osteomyelitis in children,
systematizing knowledge and review the correct and current therapeutic procedures
to be followed. Acute osteomyelitis in childhood comprises a bone infection, more
prevalent in long bones like femur and tibia, and has as main cause bacterial mainly
caused by Staphylococcus aureus. Osteomyelitis further relates to risk factors as
immunosuppression; diabetes, malnutrition, and prior pathological conditions, such
as sickle cell anemia. The natural history of the disease or generally relates to a
recent trauma, an infectious episode or anywhere in the body. The most common
clinical manifestations are pain, swelling, fever, pseudoparalysis, joint involvement.
Imaging tests such as x-rays or magnetic resonance can help in the diagnosis.
Puncture with fine needle essential. And after diagnosis, early and appropriate
antibiotic therapy should be adopted in order to avoid impairment of child growth.
Key words: Osteomyelitis. Acute. Childhood. Review. Literature.
Lista de Figuras
Figura 1= Radiografia simples, paciente com osteomielite pélvica do osso ilíaco....20
Figura 2= Ressonância Magnética, paciente com osteomielite do colo femoral........21
Figura 3= Cintilografia óssea, paciente com osteomielite localizada no fêmur.........22
Lista de Tabelas
Tabela 1 = Classificação das Osteomielites segundo Waldvogel..............................14
Tabela 2= Classificação das Osteomielites segundo Cierny e Mader.......................15
.
Lista de Siglas
AMA= American Medical Association
JAMA= Journal of American Medical Association
JAMA Pediatric = Journal of American Medical Association Pediatric
PCR= Proteína C-Reativa
PH= Potencial de Hidrogenação
RM= Ressonância Magnética
S.aureus= Staphylococcus aureus
SCIELO= Scientific Electronic Library Online
TC= Tomografia Computadorizada
VHS= Velocidade de Hemossedimentação
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO..........................................................................................................8
2.DEFINIÇÃO...............................................................................................................9
2.1 Considerações iniciais e Metodologia....................................................................9
2.2 Epidemiologia......................................................................................................10
2.3 Ossos mais afetados............................................................................................10
2.4 Etiologia................................................................................................................11
2.5 Patogenia.............................................................................................................12
2.6 Classificações.......................................................................................................13
2.7 Manifestações Clínicas.........................................................................................16
2.8Diagnóstico e diagnóstico diferencial...............................................................17
2.8.1 Exames complementares laboratoriais.............................................................18
2.8.2 Radiografias......................................................................................................19
2.8.3 Tomografias Computadorizadas.......................................................................20
2.8.4 Ressonância Magnética....................................................................................21
2.8.5 Cintilografia........................................................................................................22
2.8.6 Abordagem cirúrgica e Biópsia..........................................................................23
2.9 Tratamento..........................................................................................................23
2.99.2 Prognóstico......................................................................................................27
3. CONCLUSÃO........................................................................................................28
REFERÊNCIAS..........................................................................................................29
8
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo realizar revisão bibliográfica da
Osteomielite aguda na Infância, realizando uma comparação e associação da
literatura médica estabelecida em livros textos relacionados; (pediatria, medicina
interna, etc), com os últimos avanços na terapêutica publicados em fontes de
renome nacional e internacional como: JAMA, Scielo, New England Journal of
Medicine.
A Osteomielite aguda na Infância é uma doença infecciosa que acomete
a região óssea, principalmente os ossos longos, e tem como etiologia na maioria das
vezes a bacteriana, sendo a bactéria Staphylococcus aureus a mais comum em
todas as faixas etárias (neonatos, lactentes novos, lactentes mais velhos, pré-
escolar, escolar e adolescente). A osteomielite na infância tem como principais
complicações a perda de mobilidade do membro acometido, bem como a
possibilidade de afetar a placa de crescimento da criança, gerando déficits de altura
a médio/longo prazo. A suspeição clínica precoce e o diagnóstico contribuem para o
inicio mais rápido da terapia antibiótica, levando a uma maior taxa de sucesso da
terapêutica.
9
Osteomielite Aguda na Infância: Revisão de Literatura
2.0 Definição:
A Osteomielite pode ser caracterizada como infecção do osso medular
com extensão para o osso cortical. Em geral os membros inferiores são afetados
com mais frequência. (SONDHEIMER et al, 2009)
2.1 Considerações iniciais e Metodologia
Este trabalho de revisão foi realizado com base na literatura médica de
referência das áreas afins (pediatria-ortopedia); livros textos, bem como, com revisão
de artigos atuais e/ou de importância científica (que repercutiram, sendo em geral
citados por outros artigos) em sites especializados como: o da JAMA, Scielo, New
England Journal of Medicine.
Definida como uma infecção óssea, a osteomielite pode ser originada de
vários agentes causais tais como: bactérias, fungos e vírus, (LONGO et al, 2013).
Os agentes mais comuns e descritos na literatura médica consistem em bactérias.
Sendo o Staphylococcus aureus o organismo infectante mais comum em todos os
grupos etários, incluindo recém-nascidos. (KLIEGMAN et al, 2009)
Embora tenha uma baixa prevalência algo em torno de 0,14-100
pacientes, (López, 2010). A osteomielite tem como principal problema associado o
risco de gerar incapacidade na criança, devido à possibilidade de comprometimento
da fise de crescimento. (KLIEGMAN et al, 2009)
Existem vários fatores que se associam a ocorrência da doença, tais
como: desnutrição, doença falciforme, estado imunológico, sexo, etc. (LÓPEZ, et al,
2010).
Sobre a organização e classificação da doença:
“As primeiras classificações bem aceitas em Osteomielite, que organizaram a doença por cronologia: agudo ou crônico, ou mesmo mecanismos de entrada dos patógenos como hematogênicos ou contiguidade foram a de Cierny e Mader, e Lee e Waldovgel.” (LONGO et al, pg1071, 2013).
10
Após realização do diagnóstico clínico, vamos direcionar para o
laboratorial, através dos resultados entre outros, das culturas, que guiarão a partir
daí uma antibioticoterapia mais especifica para o patógeno, substituindo então a
terapia empírica inicial.
Cabe lembrar que a taxa de dias de hospitalização é elevada variando em
média de 42,5 até mais ou menos 20,7 dias. (LÓPEZ, et al, 2010)
2.2 Epidemiologia
A osteomielite tem clara associação com sexo masculino, principalmente
com picos aos dois anos, e aos 9 anos, no caso da osteomielite hematogênica.
(SBOT, et al, 2007)
A maioria das infecções vai ter sua origem via hematogênica, e existe
também a associação clara com traumas como eventos predecessores em 30% dos
casos. (KLIEGMAN et al, 2009)
Existe ainda uma proporção de prevalência meninos e meninas, 2:1, o
que pode ser associada em parte ao comportamento dos meninos que predispõe a
uma chance maior de eventos traumáticos. (KLIEGMAN et al, 2009)).
Curiosamente a incidência anual nas últimas décadas, não sofreu
mudanças, variando de 1:5.000 a 1:10.000 crianças.(PUCCINI et al, 2012)
Existem ainda fatores bastante associados fortemente a osteomielite,
como imunossupressão de uma forma geral: desnutrição, diabetes. Idade, doenças
de base. (LÓPEZ, et al, 2010).
Não existe clara associação da doença com etnia, porém a osteomielite
ocorre com mais frequência em pacientes com anemia falciforme. (KLIEGMAN et al,
2009) Podemos então a partir daí tentar uma associação indireta já que a anemia
falciforme ocorre mais em pacientes afrodescendentes.
Além disso, há uma associação com as cirurgias ortopédicas e o risco
maior de contrair a doença. (LONGO et al, 2013). Podemos entender mesmo como
mais uma complicação da cirurgia, do que um fator de risco.
2.3 Ossos mais Afetados
11
A literatura médica é unânime neste aspecto concordando que a
osteomielite possui maior prevalência nos ossos longos, sendo o fêmur e a Tíbia os
principais envolvidos. Juntos correspondem a quase metade dos casos. Já os ossos
da extremidade superior juntos correspondem a 25 % dos casos. Ossos planos são
menos afetados. (KLIEGMAN et al, 2009)
Em um estudo realizado durante 10 anos com esta doença, em um
Hospital infantil os achados dos focos da infecção foram: fêmur 37,5 %, tíbia 23 %,
calcâneo 6,9 %, quadril 6,94%, outros lugares 25%.(López, 2010).
2.4 Etiologia
Após o advento da imunização contra Haemophilus influenzae do tipo B,
no inicio dos anos 90, houve mudança nos principais agentes etiológicos. (SBOT et
al , 2007)
Sem dúvidas atualmente a bactéria mais comumente associada é a
Staphylococcus aureus, e todo tratamento empírico inicial deve cobrir esta bactéria.
(PUCCINI et al, 2012).
O Staphylococcus aureus é o mais comum microrganismo presente em
todos os grupos etários, incluindo recém-nascidos. Nos neonatos também estão
presentes Estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos (Escherichia coli.
(KLIEGMAN et al, 2009)
Países com recursos médicos limitados ou escassos podem ainda
apresentar como fator etológico o Mycobacterium Tuberculosis. Além disso, outras
espécies de Mycobacterium como M.Marinum e M.Chelonei podem estar envolvidos.
(LONGO et al, 2013)
Após 6 anos, a maioria dos casos é causado por S.aureus, Estreptococos
ou Pseudomonas aeruginosa. Os casos de Pseudomonas se relacionam com feridas
puntiformes nos pés com inoculação direta do patógeno. (KLIEGMAN et al, 2009)
Embora não seja os microrganismos predominantes, entre os fungos os
principais causadores são Candida, Coccidioides, Histoplasma e Aspergillus.
(LONGO et al, 2013).
12
Pacientes portadores de anemia falciforme o principal agente causal é a
Salmonella sp, além do S.aureus. A incidência de Salmonella sp em portadores de
anemia falciforme pode chegar a 80 % dos casos de osteomielite neste grupo.
(SBOT et al, 2007)
Caso a criança não seja vacinada, aumenta-se a possibilidade de
infecção por Haemophilus, na faixa etária de até dois anos. (SBOT et al , 2007)
A etiologia bacteriana é confirmada em cerca de 75% dos casos.
(KLIEGMAN et al, 2009)
2.5 Patogenia
A patogenia inicialmente pode ser explicada: quando o agente vindo de
um foco infeccioso primário, pela via hematogênica, atinge o osso. Ou segundo,
através de um trauma, com inoculação direta no osso acometido. (FERNANDES,
2001)
No local da infecção é gerado o exsudato inflamatório, é gerado também
secreção de enzimas proteolíticas, radicais de oxigênio, tóxicos e citocinas,
resultando em diminuição de ph, osteólise e destruição tecidual. (KLIEGMAN et al,
2009)
Ainda sobre a patogênese podemos afirmar:
“Infecção normalmente tem início na metáfise dos ossos longos, pela particularidade da irrigação dos ossos longos em crescimento, devido a esta área ser ricamente vascularizada com numerosas zonas alteradas pela infecção, anastomoses e por isso um fluxo sanguíneo mais lento proporciona as condições para a sedimentação do êmbolo séptico e
que produz as condições ideais para o crescimento bacteriano.”
(FERNANDES, pg 6-7, 2001)
As bactérias envolvidas na osteomielite perpetuam-se através da
elaboração de toxinas que danificam ainda mais os tecidos.. (KLIEGMAN et al,
2009)
Sobre os casos pós-traumáticos, temos ainda que:
“Nos casos de uma infecção exógena, a deposição dos organismos é feita normalmente diretamente sobre o córtex ósseo. Por ter havido uma destruição dos tecidos circunvizinhos ao osso exposto, existe
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uma perda da vascularização na zona o que leva a necrose óssea e que favorece a infecção por qualquer microrganismo aí depositado”
(FERNANDES, pg 7-8, 2001)
Os fatores intrínsecos que determinam a destruição óssea ainda não
estão claros, porém o que sabe é que varia de cepa para cepa. (KLIEGMAN et al,
2009)
Fatores pessoais como diabetes podem contribuir para o desenvolvimento
de osteomielite, por: comprometimento da imunidade, hiperglicemia, perda de
sensibilidade, doenças vasculares e insuficiência renal. (LONGO et al, 2013).
2.6 Classificações
Existem diversas classificações para Osteomielite, desenvolvidas ao
longo do tempo, vamos nos restringir as mais importantes, sendo estas escolhidas
através da frequência que é citada em literatura afim, e artigos de uma forma geral.
Bem como sua aplicabilidade tanto no manejo do paciente, quanto no entendimento
do assunto.
Algumas classificações levam em conta mais predominantemente fatores
tais como: mecanismo de infecção óssea, e tempo de infecção como a classificação
de Waldovgel, descrita em 1970. Outras levam em conta de uma forma mais objetiva
o estagio anatômico da infecção, e situação do hospedeiro da doença em questão,
esta sendo a classificação de Cierny e Mader, descrita 1985.
Alguns autores preferem apenas dividir as infecções como endógenas
(osteomielites hematogênicas), e as infecções exógenas (pós-traumáticas e/ou
operatórias). (FERNANDES, 2001)
Vamos iniciar apresentando a classificação de Waldogel, que por sua
forma de dividir os mecanismos de infecção nos oferece uma boa visão do assunto
em questão:
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Segundo a classificação de Waldovgel, inicialmente pelo mecanismo de
ação; a hematogênica seria secundária ao transporte bacteriano pelo sangue. Seria
também a maioria dos casos. Isto concorda com o que vimo até aqui, no item
epidemiologia.
Há a infecção por contiguidade seria a que chamamos de osteomielite
pós-traumática, ou decorrente de implante de próteses. O agente causal seria
inoculado diretamente na região óssea, na hora do trauma. Importante lembrar-se
das fraturas ósseas expostas.
No mecanismo de ação associada à insuficiência vascular a classificação
de Waldovgel, lembra-se de um importante aspecto da doença que é os fatores de
riscos, entre eles é descrito o diabetes, a hanseníase e a insuficiência vascular
periférica. Entendendo fatores como, por exemplo, a diabetes, como uma importante
doença que se associa a imunossupressão do paciente, aumentando assim o seu
risco de contrair e desenvolver uma infecção óssea.
Importante perceber que na classificação de Waldovgel o tempo de
infecção se refere aos episódios, de forma que uma osteomielite aguda seria uma
osteomielite nos seus episódios iniciais, inclusive com a formação dos derivados
inflamatórios, chamado por ele de “pus”. E uma osteomielite crônica seria uma
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recidiva de casos agudos, já com grandes áreas de isquemia e necrose, ou seja,
presentes complicações tardias.
Este trabalho se propõe a dissertar sobre a osteomielite aguda na
infância, então por até aqui definido como episódios iniciais da doença.
Lembrando que algumas bactérias podem sobreviver à captação para
vacúolos fagocíticos e ficar numa espécie de hibernação, o que faz com que o
S.aureus cause infecção anos depois, nos locais de lesão antigos. (LONGO et al,
2013)
Segundo classificação de Cierny e Mader, publicada em 1985, um
aspecto fundamental na osteomielite deveria ser considerada, o estágio anatômico
da infecção. Este estágio varia de infecções restritas a medula óssea, passa pela
restrita a cortical óssea e após o estágio de localizada, ou seja, com margens bem
definidas. Finalmente chegaria ao estágio 4 com infecção difusa no osso, com
presença de instabilidade.
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O segundo aspecto considerado seria a situação do hospedeiro da
doença, que poderia estar comprometido por uma série de fatores descrita na
classificação. Um hospedeiro normal seria aqueles sem nenhuma comorbidade além
da doença ou infecção de base. E no outro extremo estaria o hospedeiro com
condições clinicas precária, onde o tratamento cirúrgico representaria um dano ainda
maior.
O interessante na classificação do hospedeiro de Cierny e Mader, é que o
estado nutricional, imunológico do paciente é reconhecido, como determinante na
evolução da doença. Por exemplo, um paciente desnutrido já entra como um
paciente com comprometimento sistêmico, e deve ser olhado e acompanhado com
cautela.
2.7 Manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas vão depender da idade do paciente e inicialmente
são sutis. (KLIEGMAN et al, 2009)
As manifestações clínicas mais prevalentes são: febre, irritabilidade,
pseudoparalisia, rubor local, dor. (SONDHEIMER et al, 2009)
Sobre as manifestações em neonatos e lactentes:
“Em neonatos podem manifestar a pseudoparalisia ou dor com o movimento da extremidade... Lactentes mais velhos e crianças apresentam maior probabilidade de ter febre, dor e sinais localizados como edema, eritema e
calor.”
(KLIEGMAN et al,pg 2848, 2009)
A maioria dos pacientes com osteomielite hematogênica ira apresentar
febre (acima de 37,5º C) e a perda de função do membro ocorrendo tanto em
crianças pequenas quanto recém-nascidas. (SBOT et al , 2007)
Importante procurar possíveis mecanismos que expliquem esta suposta
infecção/inflamação, pois teremos dor, calor e rubor, o clássico da inflamação,
adicionado à febre, o que nos faz pensar em infecção. Ainda mais se for localizados
indícios de traumatismo local (osteomielite por contiguidade), ou mesmo foco de
infecção em outro lugar do corpo. (osteomielite hematogênica)
17
A sensibilidade local está presente em 79% dos casos, edema local em
72% e febre em 57%. (SBOT et al , 2007)
Em geral apenas um sítio osséo é acometido. Vários ossos estão
infectados em menos de 10 % dos casos. Exceção em neonatos onde 2 ou mais
ossos estão envolvidos em quase metade dos casos. (KLIEGMAN et al, 2009)
A sintomatologia da osteomielite, embora bem conhecida, não é
específica e varia conforme a idade, em virtude da disseminação local da infecção, a
qual pode atingir até mesmo a articulação adjacente em recém-nascidos. (PUCCINI
et al, 2012).
Esta característica da osteomielite requer além da suspeição clínica
outros dados laboratoriais para se realizar o diagnóstico, discutidos no próximo item.
2.8 Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico depende da suspeita clínica e, quando é feito em momento
oportuno e se estabelece a terapia adequada, a maioria dos pacientes evolui bem,
com taxa de complicação em torno de 5% e mortalidade próxima a zero. (PUCCINI
et al, 2012).
Como outras doenças a anamnese e exame físico completo são à base
da avaliação para a osteomielite. Padrão que levanta suspeita consiste em dor,
inchaço local, principalmente após cirurgia ou lesão. (LONGO et al, 2013). Ainda
acrescentamos a estes elementos, a febre, como um importante aspecto a ser
observado.
O diagnóstico de osteomielite aguda, dentro das primeiras semanas de
ínicio é importante para evitar complicações posteriores, e é algo relativamente fácil.
O grande perigo é a sintomatologia se arrastar e se tornar crônica. (LONGO et al,
2013).
Uma hemocultura deve ser realizada em todos os casos suspeitos. A
aspiração para Gram e cultura, permanece como técnica diagnóstica definitiva e
fornece espécime ideal de cultura para confirmar o diagnóstico. (KLIEGMAN et al,
2009)
A biópsia é ainda mais confiável que a aspiração com agulha e fornece
18
ainda tecido para exames de patologia. (LONGO et al, 2013)
Observar também a existência de possíveis focos infecciosos como
furúnculos, abscessos, celulite. Avaliar também fatores predisponentes como
neuropatia, doença arterial, insuficiência venosa e traumatismo crônico. (LONGO et
al, 2013)
O diagnóstico diferencial da osteomielite inclui trauma; acidental ou não.
Crianças com leucemia comumente tem dor óssea ou articular como um sintoma
precoce. (KLIEGMAN et al, 2009)
Importante fazer um diferencial com distúrbios que podem simular ou
acompanhar a osteomielite como: artrite, gota, isquemia, cirurgia recente. (LONGO
et al, 2013)
Além da história clínica, do exame físico, e do resultado das culturas,
outros exames podem dar suporte ao diagnóstico e acompanhamento da evolução
da doença, tais como da parte laboratorial: Hemograma completo, velocidade de
hemossedimentação, medida de proteína C-Reativa.
Exames de imagem também são bastante úteis e essenciais para
documentar a doença, eles que ajudam na localização e determinação da extensão
da doença, são eles: Radiografia simples, Tomografia computadorizada,
Ressonância magnética, e Cintilografia.
Os principais achados laboratoriais e de imagens mais serão descritos
nos subitens a seguir.
2.8.1 Exames Complementares laboratoriais
Exames como hemograma completo, velocidade de hemossedimentação
(VHS) e proteína C-reativa(PCR) são bastantes sensíveis para infecções ósseas,
mas não são específicos. (KLIEGMAN et al, 2009).
Sobre as alterações precoces a nível laboratorial:
“Os níveis de proteína C-reativa (PC-R) elevam-se entre 6 a 8 horas de lesão tissular e, por isso, têm maior importância no diagnóstico de
19
osteomielite aguda, atingindo níveis mais elevados em pacientes que
apresentam associação com artrite séptica.” (SBOT et al ,pg 04, 2007)
A leucocitose pode ser observada na infecção aguda, menos provável da
crônica. (LONGO et al, 2013). Importante registrar que o leucograma e o VHS,
podem estar normalizados nos primeiros dias da infecção, o que não exclui o
diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009)
A nível laboratorial temos ainda: a velocidade de hemossedimentação
VHS, que serve como indicador a respostas de Staphylococcus aureus, mas não é
tão útil para infecções por Gram negativos. (LONGO et al, 2013)
O VHS e o PCR podem ser monitorados para avaliar a resposta à terapia
ou identificação de complicações. (KLIEGMAN et al, 2009)
Os níveis de PC-R após o tratamento correto encontram-se normalizados
aos nove dias de evolução e a VHS com 29 dias. Estes são alguns parâmetros úteis
para acompanhar a evolução da doença. (SBOT et al, 2007)
2.8.2 Radiografias
A radiografia simples é apresentada de forma quase unanime como
exame de imagem inicial de escolha, em casos de suspeita osteomielite, motivos
como: baixo custo, disponibilidade e possibilidade de realizar localização do
comprometimento ósseo, contribuem para isso.
A radiografia simples é a primeira etapa na investigação por métodos de
imagem em osteomielite, porque pode sugerir o diagnóstico correto, excluir outras
doenças ou fornecer indícios para outras condições patológicas. (SBOT et al, 2007)
Em torno do 3º dia do início da infecção poder-se-á notar um edema dos
tecidos moles, mais comumente as alterações radiológicas aparecerão a partir da 2º
semana (lises ósseas e periósteo levantado). (FERNANDES, 2001)
A radiografia simples, é um exame barato e que evidencia várias
características da doença, indica: perda óssea, sequestros, elevação periosteal,
além disso, sombreamento em torno dos corpos estranhos são marcas registradas.
(LONGO et al, 2013).
Alterações líticas são vistas após destruição de 30 a 50 % da matriz
20
óssea. Os ossos longos tubulares não demonstram alterações líticas por 7-14 dias
após ínicio da infecção. Ossos planos e irregulares podem levar mais tempo.
(KLIEGMAN et al, 2009)
Figura 1: Osteomielite pélvica do osso ilíaco esquerdo em uma menina de 12 anos de idade com dor na região do quadril esquerdo por 1- 2 semanas. Radiografia frontal da pelve demonstra leve desmineralização da porção acetabular do osso ilíaco adjacente À cartilagem trirradiada. Observa-se uma sutil reação periosteal (seta), ao longo da margem da incisura isquiática.
Fonte: KLIEGMAN et al, 2009, p 2050
2.8.3 Tomografias computadorizadas (TC)
Exames de imagens adicionais podem ser requisitados, temos a TC, que
serve para delinear mais claramente o osso que a radiografia padrão. (LONGO et
al, 2013).
As tomografias computadorizadas são de grande valia na detecção da
osteomielite e sua localização. Ela serve para detectar sequestros, que são
fragmentos de osso denso, dentro de uma área de destruição óssea localizada.
(SUTTON et al, 2003)
21
A TC pode demonstrar anormalidades ósseas e de tecidos moles, sendo
ideal para detectar presença de gás nos tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009)
2.8.4 Ressonância Magnética (RM)
A RM é a melhor técnica radiológica para identificar abscessos e para
diferenciar entre infecção óssea e a de tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009)
A RM fornece imagens de alta qualidade do tecido mole e pode ser
essencial, por exemplo, em um abscesso epidural relacionado à osteomielite
vertebral. (LONGO et al, 2013).
No caso de osteomielite de coluna vertebral, a RM pode apresentar os
achados: destruição cortical é observada em T1, ponderada e nas sequências STIR,
medula em T2, e partes moles bem demostradas maneira geral. (SUTTON et al,
2003)
Na osteomielite aguda, os detritos purulentos e edema aparecem escuros
com diminuição da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, com o
tecido adiposo aparecendo claro. O oposto é visto em T2. (KLIEGMAN et al, 2009)
Figura 2. O exame pela RM mostra grosseira alteração de sinal, no colo femoral e no grande
trocânter afetado com a substituição do sinal da medula óssea brilhante e normal na imagem em T1
ponderado. São demonstradas reações corticais e uma periostite.
Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45
22
2.8.5 Cintilografia
A cintilografia óssea com tecnécio 99m difosfato é útil em localizar a área
de envolvimento, especialmente localizações de difícil acesso clínico, como a coluna
vertebral, e pelve. (SBOT et al, 2007)
Ao se utilizar a cintilografia, o diagnóstico de osteomielite pode ser
confirmado em até 48h após o aparecimento da doença, mesmo que os sinais
clínicos sejam duvidosos. (SUTTON et al, 2003) Esta é uma das grandes vantagens
da cintilografia a precocidade da detecção da doença via imagem, que vai resultar
em uma antibioticoterapia mais precoce, minimizando a chance do paciente adquirir
alguma complicação.
A cintilografia óssea é valiosa nas suspeitas de osteomielite,
especialmente se existir vários focos. O difosfato de metileno tecnécio é o agente de
escolha preferido para as cintilografias ósseas (cintilografia óssea trifásica).
(KLIEGMAN et al, 2009)
As técnicas comuns envolvem o uso de fosfonato rotulado com tecnécio
99m e compostos de fosfato. (SUTTON et al, 2003)
A osteomielite causa aumento da vascularização inflamação e aumento
da atividade osteoblástica, resultando no acúmulo Tc99m. (KLIEGMAN et al, 2009)
Figura 3. A cintilografia óssea por radionuclídeo mostra grosseiro aumento de captação local.
Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45
23
São obtidos pela cintilografia na osteomielite dois conjuntos de imagens:
“1.Uma imagem do “depósito de sangue” da área dolorida imediatamente após a injeção. Essa mostra o aumento da radioatividade local, se positiva nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo.2. Imagens tardias do esqueleto, com 3-4 horas. Nessa ocasião, o radionuclídeo já foi absorvido pelo cristal ósseo. Isso mostra uma imagem óssea com acentuação local nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo e de renovação óssea. Isso também diferencia a osteomielite da celulite.” (SUTTON et al,pg 44, 2003)
A sensibilidade em neonatos é baixa, pois existe pouca mineralização
óssea. As vantagens são: menor custo, capacidade de avaliar todo esqueleto a
procura de múltiplos focos, capacidade de fazer várias imagens. (KLIEGMAN et al,
2009)
2.8.6 Abordagem cirúrgica-biópsia
Opção importante para diagnóstico/avaliação da osteomielite é a
exploração cirúrgica aberta, bíopsia e drenagem, que além de oferecer material para
análise, oferece visão do osso infectado e área circundante. (LONGO et al, 2013).
O interessante que na abordagem cirúrgica aberta, o procedimento tanto
serve para ajudar firmar diagnóstico com coleta de material para análise, quanto
para tratamento, pois, é possível desbridar áreas, realizar limpezas com retirada de
materiais necróticos, “pus”, etc, de forma que a cura da infecção é favorecida.
2.9 Tratamento
O tratamento ideal da osteomielite requer esforços colaborativos por parte
dos pediatras, cirurgiões ortopédicos e radiologistas. (KLIEGMAN et al, 2009)
Importante ter em mente que o uso de antibioticoterapia endovenosa deve
iniciar-se imediatamente após a coleta de material para cultura (sangue e aspiração
do local). (SBOT et al, 2007)
Medidas iniciais como: hidratação, e analgesia são necessárias para
estabilização e bem estar do paciente.
24
Devemos ainda lembrar que antibioticoterapia empírica é iniciada com
base no agente etiológico mais provável, devendo cobrir, em todas as faixas etárias,
o Staphylococcus aureus. (PUCCINI et al, 2012).
Observar que quando os sintomas e sinais agudos da osteomielite não
estão se resolvendo dentro de três dias do ínicio da terapia, considere a exploração
cirúrgica para a drenagem e debridamento. (SONDHEIMER et al, 2009)
No período neonatal, há necessidade de cobertura adicional para
bactérias Gram-negativas. (PUCCINI et al, 2012).
2.9.1 Medicamentos utilizados
Os medicamentos empiricamente utilizados como dito anteriormente, na
grande parte dos casos, que devem cobrir Staphylococcus aureus, e sendo ainda os
mais classicamente recomendados são: a Oxacilina e como alternativa a
Vancomicina.
Os antibióticos serão apresentados a seguir de acordo a faixa etária do
paciente e/ou inserção em um grupo especial. Também vale lembrar que a
antibioticoterapia empírica ampla inicial, deve ser substituída (ou não) depois da
saída dos resultados de culturas e antibiograma. Assim será escolhido o antibiótico
adequado e evitará o desenvolvimento de resistência bacteriana. Lembrando que o
tratamento inicial é intravenoso (IV).
2.9.2 Em neonatos para cobrir S.aureus, estreptococos do grupo B e bacilos
gram-negativos:
Uma penicilina antiestafilococica, como a nafcilina ou oxacilina (150-200
mg/kg/24h divididos a cada 6h, IV), e uma cefalosporina de amplo espectro,como
cefotaxime (150-200 mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV). (KLIEGMAN et al, 2009)
2.9.3 Em neonatos na suspeita de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina ou sensibilidade a penicilina e cefalosporinas
Substitui-se a nafcilina por vancomicina (40 mg/kg/dia,IV) (SBOT et al,
2007)
25
2.9.4 Em lactentes mais velhos e crianças, quando os principais patógenos são
S.aureus e estreptococos.
Cefazolin (100-150mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV) ou nafcilina (150-
200mg/kg/24H divididos a cada 6 H) fornecem cobertura contra estas causas e
podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009)
2.9.5 Em lactentes mais velhos e crianças na suspeita de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina
A opção pode ser pela clindamicina (25-40 mg/kg/dia,IV) ou vancomicina
(40 mg/kg/dia, IV ) (SBOT et al, 2007)
2.9.6 Pacientes não vacinados contra Haemophilus influenza tipo B.
Cefotaxime (200mg/kg/24H divididos a cada 8 H, IV) ou ceftriaxone
podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009)
2.9.7 Em pacientes com anemia falciforme e osteomielite, para cobrir entre
outros, Salmonella sp.
Pode-se optar entre a Oxacilina e ampicilina ou cloranfenicol na dose (de
100 a 120 mg/kg/dia, IV). (SBOT et al, 2007)
2.9.8 Importante:
Quando o patógeno é identificado, são feitos ajustes apropriados nos
antibióticos, se necessário. Se um patógeno não é identificado e a condição do
paciente está melhorando, a terapia é mantida com o antibiótico escollhido.
(KLIEGMAN et al, 2009)
26
2.9.9 Tempo de Antibioticoterapia e via de escolha
Na maior parte dos casos requer ciclo de antibioticoterapia prolongado,
especialmente endovenosa, e tem como fatores primordiais limitações físicas dos
pacientes e altos custos tratamento. (LONGO et al, 2013).
Em geral é prolongado, variando entre de quatro a oito semanas para
osteomielites aguda sendo sua suspensão determinada pela melhora do aspecto da
lesão e do estado geral do paciente, bem como pela queda VHS e PCR. (PUCCINI
et al, 2012).
A antibioticoterapia pode ser via endovenosa e/ou oral, a maior parte das
fontes pesquisadas descrevem essencialmente o inicio do tratamento por via
endovenosa, por no mínimo quatro semanas realizado em hospital, mais 2 ou 4
semanas por via oral ou por via acesso venoso, administrado a nível ambulatorial.
Estudo recente publicado em 2015 no respeitado Jornal de Pediatria da
AMA (American medical association) analisou os efeitos da antibioticoterapia após
alta hospitalar, administrados em nível ambulatorial, a fim de concluir o tratamento,
em 2060 pacientes as conclusões serão descritas a seguir.
As crianças que receberam o tratamento de antibióticos por via oral no
momento da alta, para continuar a nível ambulatorial, não tiveram maior falha
terapêutica do que as via acesso venoso, quando comparados. (AMA, 2015)
As crianças tratadas com antibióticos via acesso venoso, tiveram taxas
maiores de complicações, necessitando de mais idas ao pronto-atendimento ou
mesmo nova hospitalização, quando comparadas ao grupo controle. (AMA, 2015)
Com base no exposto é recomendado para os médicos evitar fazer longos
períodos de antibióticos por via endovenosa após alta hospitalar, principalmente
quando houver equivalentes por via oral disponíveis. (AMA, 2015)
2.9.9.1 Terapia Cirúrgica
No caso da drenagem cirúrgica, ela está indicada sempre que houver a
suspeita de abscesso subperiostal. (SBOT et al, 2007)
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A intervenção cirurgica tambem é indicada: após uma lesão penetrante,
existe um corpo estranho retido, e drenagem cirúrgica mandatória para osteomielite
da cabeça femoral com envolvimento da articulação do quadril. (KLIEGMAN et al,
2009)
A cirurgia ainda deve obedecer alguns pontos: a estabilização da fratura é
fundamental, a cirurgia é urgente somente para os quadros de sepse severa, o
planejamento da cirurgia deve considerar tratamento multidisciplinar. (LIPSKY ET
AL, 2012)
2.9.9.2 Prognóstico
Após intituição medidas adequadas, a falha em melhorar ou uma piora em
72h requer a revisão da terapia antibiótica, e a necessidade de intervenção cirúrgica
ou a correção do diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009)
Antes da antibioticoterapia, o índice de mortalidade era de 33% e, logo
após o uso da penicilina, no início dos anos 1940, caiu para 10%. Atualmente
encontra-se em menos de 1%. (SBOT et al, 2007)
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3.CONCLUSÃO
Concluímos que a Osteomielite Aguda na Infância, embora seja uma
doença de baixa prevalência, deve ser estudada e pensada em todos pacientes que
tenham história de dor em membro, associado à febre, com ou não passado recente
de trauma e/ou infecção em qualquer parte do corpo. E que também o tratamento
deve ser precoce a fim de se evitar complicações para o paciente.
A antibioticoterapia deve ser eficaz, primeiramente sendo de amplo
espectro cobrindo as bactérias mais prevalentes para aquele grupo, e
posteriormente após resultado de culturas e antibiograma, deve ser especifica para
o agente etiológico, estes são conceitos consensuais nas fontes pesquisadas.
O tratamento pode ser complementado a nível ambulatorial ao fim
do ciclo endovenoso, em geral após quatro semanas, e como explanado ao longo do
texto se possível por via oral a fim de evitar complicações como: aumento do
número de visitas ao pronto socorro, infecção/contaminação do acesso venoso, e
reações adversas. Embora seja algo relativamente novo, e que ainda existam alguns
autores mais tradicionais (livros textos) consideram a terapia ambulatorial
endovenosa como opção mesmo após o fim da antibioticoterapia a nível hospitalar.
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REFERÊNCIAS
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Association – JAMA pediatrics. Comparative Effectiveness of Intravenous vs Oral
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LIPSKY, Benjamin A. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
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LONGO, Dan. L. et al. Medicina Interna de HARRISON, tradução de Ademar
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