![Page 1: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/1.jpg)
Pediatrik Endoskopik SinüsCerrahisinin Özellikleri Ve
Pediatrik Sinüzit OlgularındaAcil Yaklaşım
Selçuk Güneş
Bakırköy Dr Sadi Konuk EAH KBB Kliniği
![Page 2: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/3.jpg)
GİRİŞ
Çocuklarda sinüzitlerin oluşma nedenleri
• Tanı yöntemleri ve
• Tedavi yaklaşımları
Erişkinlere göre bazı farklılıklar göstermektedir.
![Page 4: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/4.jpg)
Bu Farklılıkların Nedenleri
• İmmün sistem gelişimi (Ig G3-A eksikliği ve pnömokkal ant. 7 cevabı eksik)
• Allerji
• Kistik fibrozis
• İmmotil silia sendromu
• Anatomik gelişim tamamlanmamış
• Belirtiler erişkinlere göre farklı
• Endoskopik muayene ve BT çekme zorluğu
• Tedaviye yanıtın değerlendirme zorluğu
![Page 5: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/5.jpg)
Anatomi
• Sinüslerin hacmi ve şekli çocuklarda farklıdır
• Çocuklarda sinüzitlerin cerrahi tedavisini zorlaştırmaktadır
• Yaşa göre değişen sinüs anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir
![Page 6: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/6.jpg)
Gelişimsel Anatomi
Ethmoid Sinüs
• Doğumda bulunur
• Agenezi ve hipoplazi çok nadirdir
• 1-4 ve 4-8 yaş arasında büyüme gösterir
![Page 7: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/7.jpg)
Gelişimsel Anatomi
Frontal Sinüs • Gelişimi en geç başlayan sinüs
• 7-12 yaş arasında tespit edilir
• 20 yaş civarı erişkin boyutuna ulaşır
![Page 8: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/8.jpg)
Gelişimsel Anatomi
Maksiller Sinüs• Doğumda bulunur
• 12 yaşta nazal taban seviyesine iner
• 18 yaşta normal boyuta ulaşır
• 18 yaşta nazal taban seviyesinin altına iner.
![Page 9: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/9.jpg)
Gelişimsel Anatomi
Sfenoid Sinüs
• 3-4. yaşlarda tespit edilir.
• 7. yılda sella tursicaya doğru büyür
![Page 10: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/10.jpg)
Gelişimsel Anatomi
• Çıkmamış dişler maksiller sinüsler ile yakın komşuluktadır.
• Maksiller sinüsün boyutu
• Burun tabanı ile ilişkisi
• Çıkmamış dişler
• İstisnalar dışında Caldwell Luc prosedürünün yeri yoktur.
Eksternal müdahaleler riskli
![Page 11: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/11.jpg)
Maksimal Medikal Tedavi (MMT)Nedir?
• Cerrahi müdahaleleri de içermesine rağmen FESS öncesi aşamalarıvurgulamaktadır
Komorbid hastalıkların tedavisi
3-6 haftalık oral antibiyotik ve topikalsteroid tedavisi
Patoloji devam ediyorsa adenoidektomi+maksiller sinüs ponksiyonu/irrigasyonu
Gram boyama ve kültüre göre 2-4haftalık IV antibiyotik tedavisi
Maksimal MedikalTedavi
![Page 12: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/12.jpg)
EndikasyonlarMutlak Endikasyonlar
• Orbital-subperiosteal Apse
• İntrakranyal komplikasyonlar
• Antrokoanal polip
• Mukosel/mukopiyosel
• Fungal sinüzit
• Kistik fibrozda masif polipozis
Olası Endikasyonlar
• KRS’de Maksimal Medikal tedavi sonrası
• Sistemik hastalığın tedavisine rağmen devam eden KRS
• Sık alevlenmeli KRS
• Rekürren ARS
![Page 13: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/13.jpg)
Pediatrik FESS’i Zorlaştıran PeropFaktörler
• Sinus boyutları erişkine göre küçük, kemik yapılar ince
• Kafa tabanı erişkine göre aşağıda, antero-posterior mesafe kısa
• Her iki orbita arası mesafe dar
• Eksternal yaklaşımların kullanımı önerilmez
• 2,7mm endoskop, Pediatrik FESS seti gerekli
• Vaka sıklığı az
![Page 14: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/14.jpg)
Pediatrik FESS’te prensipler
• Minör komplikasyonlara dikkat edilmeli
• Nazal mukoza korunmalı
• Patolojinin olduğu sinüs dışında müdahale yapılmamalı
• Anatomik anomalilerin varlığında dahi öncelikle maksimalmedikal tedavi denenmeli
• Postop muayene ve pansuman için genel anestezi gerekebilir
![Page 15: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/15.jpg)
Kistik Fibrozis’te(KF) FESS
• Sadece nasal pasajı açacak şekilde sınırlı olması
önerilmektedir
•Ancak agresif cerrahiyi savunan yazarlar da vardır.
• Otozomal Resesif
• 1/3500 doğumda görülür
• KF’li çocukların ~ %6- 50 polip
![Page 16: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/16.jpg)
İmmotil Silya’da FESS
• FESS’in faydası gösterilememiştir.
• Akciğer transplantasyonu öncesi FESS yapılmasının rekolonizasyonu önlediği bildirilmiş
• Ancak bu görüşün aksini savunan yazılar da mevcut.
Otozomal Resesif1/15000 sıklığında
![Page 17: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/17.jpg)
Astım+Kronik Sinüzitte(KRS) FESS
• Astım kontrolünde zorluk yaşanıyorsa cerrahi kararı daha kolayverilebilir.
KRS ve astım hastalığı arasında bariz bir ilişki vardırAstımlı hastalarda sinüzit sıktırKRS tedavisi astımın kontrolünün kolaylaştırmaktadır
![Page 18: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/18.jpg)
Rekürren Akut Rinosinüzitte (ARS) FESS
• Rekürren ARS düşünülüyorsa 4 hafta antibiyotik
• Risk faktörleri giderilmelidir.
• Devam eden rekürren ARS de FESS uygulanabilir.
• Ancak cerrahi sonrası nüks riski çok yüksektir.• Predispozan faktörlerin kontrolü + antibiyotik profilaksisi cerrahi
sonrası nüksü önleyebilir.
![Page 19: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/19.jpg)
Ameliyat Sonrası Bakım
• Sinüs ameliyatlarının başarısında çok önemli
• Genel anestezi gerektirebilir
• Pansuman ihtiyacını en aza indirecek teknikler tercih edilmelidir.
• Walner ve ark pansuman yapılan ve yapılmayan hastalarda benzer
oranda revizyon ihtiyacı olduğunu belirtmektedir
![Page 20: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/20.jpg)
Başarısızlık Nedenleri
• Yayın çok az.
• En sık bulgu adezyonlar (% 57) vemaksiller sinüs ostium stenozudur(% 52)
• Olguların% 39'unda rekürrens
• Bu hastaların % 26'sında ameliyatedilmeyen sinüslerde rekürrens
Nüks eden hastaların ortak özellikleri:
• Polipozis,
• Alerjik rinit öyküsü
• Erkek cinsiyet
![Page 21: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/21.jpg)
Pediatrik Olgularda FESS
• Semptomları azaltmada% 88 başarı
• %0,6 komplikasyon
• Bothwell ve ark. 10 yıl takip süreli çalışması pediyatrik yüzgelişiminin etkilenmediğini belirtmiştir.
![Page 22: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/22.jpg)
Pediatrik Sinüzit OlgularındaAcil Yaklaşım
![Page 23: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/23.jpg)
Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit
SEMPTOMLAR
• Ateş
• Yüz ağrısı
• Epistaksis
• Nazal konjesyon
• Baş ağrısı
• Fasyal ödem
• İmmunsuprese hastalarda
• Fırsatçı infeksiyonlardandır
• Erken teşhis ve agresif tedavi
![Page 24: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/24.jpg)
Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit
• Tanıda kilit nokta nekrotik dokunun tespiti
• Biyopsi tanı koydurucudur.
• En sık Aspergillus ve Zigomices türleri
• En sık ALL hastalarında
• En sık 2 haftayı geçen nötropeni(mutlak nötrofil˂600) sonrasında
![Page 25: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/25.jpg)
Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit
•Mortalite %33-100
Tedavi
Agresif debridman
IV antifungal
İmmunsupresif tedavinin kesilmesi
![Page 26: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/26.jpg)
Akut Sinüzit Komplikasyonları
• Nadir ancak çok ciddi komplikasyonlardır.
•En sık orbital
OrbitalİntrakranyalOsseöz
![Page 27: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/27.jpg)
EPİDEMİYOLOJİ
• Prevalansı ile ilgili fikir birliği yok
• Sinüzit ile hastaneye yatırılan hastalarda % 3.7 ile% 20 arasında
• Sıklıkları Orbital -% 60-75
İntrakranyal -% 15-20
Osseöz -% 5-10
• İnsidansı Yılda 3/ 1 milyon kişi
•Antibiyotik kullanımı insidansı azaltmaz
![Page 28: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/28.jpg)
EPİDEMİYOLOJİ
• Komplikasyonlar çocuklarda ARS’e bağlı
• Orbital komplikasyonlar küçük çocuklarda daha sık
• İntrakranial komplikasyonlar her yaşta ortaya çıkabilir, en sık 2.-3. dekatta
• Kış aylarında daha sık
Direnç ve intrakranial komplikasyonları maskeleme riski nedeniyle ARS’te rutinantibiyotik kullanımı önerilmez.
![Page 29: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/29.jpg)
Osseöz Komplikasyonlar
Maksiller sinüs osteomiyeliti(bebeklikte)
Frontal kemik komplikasyonları
Vasküler nekroz
frontal sinüsün ön veya arkatabuladaki osteomyelit
Ön duvarda ödem veapse(Pott's tümörü)
Arka duvar yayılımı; doğrudan invazyon veyadiploik venlerin trombofilebiti, peridural apse,menenjit ve beyin apsesi
IV antibiyotik, debridman
drenaj
IV antibiyotik
![Page 30: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/30.jpg)
İntrakranial Komplikasyonlar• İntrakraniyal komplikasyonlar çoğunlukla frontoetmoid veya sfenoid
sinüzit ile ilişkilidir
• Enfeksiyonlar intrakranyal yapılara iki farklı yolla ilerleyebilir: DiploikVenler; Sinüs Kemiklerini Eriterek
• Kontrastlı BT tanıyı doğrular.
• İKBA’da kontrendike olmasına rağmen LP da yararlı olabilir.
Epidural Ase Serebrit
Subdural apse Superior sagital sinüs trombozu
Beyin apsesi Kavernöz sinüs trombozu
Menenjit
![Page 31: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/31.jpg)
İntrakranial Tutulumun Belirtileri veSemptomları
• Oküler bulgular kontralateral veya bilateral olabilir
• Tedavide IV antibiyotik ve drenaj
• Beyin Cerrahisi ile ortak hareket
Yumuşak doku ödemi (üst göz kapakları) Yüksek ateş
Şiddetli baş ağrısı Meningeal iritasyon (ense sertliği)
Mide bulantısı ve kusma Papil ödem
Diplopi Davranış değişiklieri
Fotofobi Fokal nörolojik bulgular (CN 3,6,7) ve koma
![Page 32: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/32.jpg)
Kavernöz Sinus Trombozu (KST)
• Sfenoid Sinüs drenaj kusuru
• Sepsis ve multipl kranyal sinir tutulumu
• İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLARIN % 9'unu oluşturur
• Kontrastlı yüksek çözünürlüklü BT dolum kusurlarınıgösterebilir
•Mortalite % 30 ve morbidite % 60
![Page 33: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/33.jpg)
Kavernöz Sinus Trombozu (KST)
Ana Semptomlar
Bilateral göz kapağı düşüklüğü Tam oftalmopleji
Ekzoftalmi Papilödem
Oftalmik sinir nevraljisi Meningeal irritasyon bulguları
Derin retro-oküler baş ağrısı, orbital ağrı Ateş
![Page 34: Subperiosteal apseselcukgunes.com/.../pediatrik-sinuzit-olgularinda-acil-yaklasim.pdf · Title: Subperiosteal apse Author: Selcuk Created Date: 2/12/2020 12:08:13 PM](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022090607/605d1831e8903b22f97efd06/html5/thumbnails/34.jpg)
Kavernöz Sinus Trombozu (KST)
TANI-TEDAVİ:
• Kan kültürleri, etkenin tespitine yardımcı olur
• Tanının temel taşı, MR Venogram’dır
• Antikoagülanların kullanımı tartışmalıdır
• Steroidler kullanılabilir
• Temel tedavi geniş spektrumlu antibiyotiktir
• İlişkili sinüsün drenajı