Volume 43 • No 5Setembro | Outubro 2010

ISSN 0030-5944

Atualização

científi ca

Aplicabilidade

Crescimento

profi ssional

Satisfação

Qualidade

de vida

OrtodontiaSPO - Vol. 43, n.5 (setembro/outubro/2010) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2005

Periodicidade Bimestral

ISSN 0030-5944

1. Ortodontia. 2. Ortopedia Funcional dos Maxilares.

I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.64

Black D4

Qualifi cação:Qualis Nacional B3 - Educação Física

Qualis Nacional B4 - Odontologia Qualis Nacional B4 - Engenharia II

Indexação:BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Esta preciosa e deslumbrante edifi cação é fruto de uma diretoria atual, vibrante e realizadora.

A SPO signifi ca: “espaço infi nito e tempo eterno”.

Jairo CorrêaPresidente da SPO

SPO – Moderna desde 1959

Acervo SPO - Livramento

Fachada

Jardim de inverno Sala de espera

Diretoria Clínicas

Laboratório Auditório

452 OrtodontiaSPO | 2010;43(5):452-3

Flavio Cotrim-FerreiraEditor Científi co

EDITORIAIS

Desde 1968 os ortodontistas brasileiros aguardam, ansiosamente, a realização das próximas edições do Congresso Brasileiro de Ortodontia com a certeza de que será cada vez maior e melhor.

Conforme mostra a excelente matéria da seção Acontece, este evento tem motivo de sobra para ser tão esperado. A extensa e variada progra-mação científi ca reúne inúmeros pesquisadores de nossa especialidade, além de alguns dos melhores clínicos brasileiros, dispostos a mostrarem aos colegas o que há de mais atual e efi ciente na Ortodontia. Mas, a ma-téria também enfoca outros aspectos importantes do Orto 2010-SPO, tais como o prazeroso fato de reencontrarmos amigos e colegas de profi ssão, além do importante contato associação/associado e indústria/cliente proporcionado nesse período.

Imaginem que bom seria se pudéssemos manter esse clima de reno-vação científi ca e congraçamento ao longo de todo o ano?

O fato é que podemos!A Sociedade Paulista de Ortodontia, por meio da Revista OrtodontiaSPO,

brinda o leitor com pesquisa e atualidade clínicas a cada nova edição. Além disso, a entidade também mantém, em sua sede, um espaço agradável e acolhedor para o contato profi ssional.

Desfrute mais de nossa entidade e preserve esse clima de Congresso o ano todo!

Um Congresso ao longo de todo o ano

453 OrtodontiaSPO | 2010;43(5):452-3

Sociedade Paulista de Ortodontia

SPO Central: Rua Tumiaru, 227 • Ibirapuera • São Paulo • SP • 04008-050 • Tels.: (11) 3884-3113/9393 • Fax: (11) 3884-7575 • secretaria@spo.org.br • www.spo.org.br

Editor Científi co: Prof. Dr. Flavio Cotrim-FerreiraEditor Científi co Associado: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira

• Assessores: Profs. Drs. Helio Scavone Junior,Flávio Vellini-Ferreira, Ana Carla Raphaelli

Nahás-Scocate, Karyna Martins do Valle-CorottiSecretário de Redação: Prof. Dr. Osny Corrêa

Conselho Científi co:Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto (Unesp-Araraquara/SP)

Profa. Dra. Birte Melsen (Universidade de Aarhus - Dinamarca) Profa. Dra. Daniela G. Garib (Unicid/SP)

Prof. Dr. Guilherme Janson (FOB-USP)Profa. Dra. Isabela Almeida Pordeus (UFMG/MG)

Profa. Dra. Luciana Ramalho (UFBA/BA)Prof. Dr. Luis Augusto Passeri (FOP-Unicamp/SP)

Prof. Dr. Marcelo Cavalcanti (Fousp/SP)Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida (Unimep-Lins/SP)

Prof. Dr. Marcos Augusto Lenza (Universidade de Nebrasca/EUA)Prof. Dr. Mário Vedovello Filho (SLMandic-Campinas/SP)

Prof. Dr. Ney Soares de Araújo (Fousp/SP)Prof. Dr. Paulo César Conti (FOP-USP/SP)

Prof. Dr. Sheldon Peck (Universidade de Harvard/EUA)Prof. Dr. Tiziano Baccetti (Universidade de Florença/Itália)

Conselho Consultivo (Relatores):• Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares:

Profa. Dra. Adalsa Hernandes (UC/Venezuela)Profa. Dra. Alessandra Motta Streva (Instituto Vellini/SP)

Prof. Dr. Alexandre de Albuquerque Franco (ABO/SE)Prof. Dr. Alexandre Moro (UFPR/PR)

Prof. Dr. Celestino Nóbrega (Unissa-Sarandi/PR)Profa. Dra. Conceição Eunice Canuto (UFVJM/MG)

Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira (Unicid/SP)Prof. Dr. Dirceu Raveli (Unesp-Araraquara/SP)

Profa. Dra. Ednara Mércia Fernandes de Andrade (UFPB/PB)Prof. Dr. Eduardo Sakai (Uniararas/SP)

Prof. Dr. Fausto Bérzin (FOP-Unicamp/SP)Profa. Dra. Fernanda Angelieri (Universidade Metodista/SP)

Profa. Dra. Fernanda de Azevedo Corrêa (SPO/SP)Prof. Dr. Hugo José Trevisi (APCD - Presidente Prudente/SP)

Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques (FOB-USP-Bauru/SP) Prof. Dr. José Hermenergildo dos Santos Júnior (USP/SP)

www.ortociencia.com.br/revista_ortodontiaspo

• Administração: José Fernando Marino • Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicação Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SPTel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br• Impressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora

Responsabilidade Editorial - Todos os artigos assinados, inseridos na revista OrtodontiaSPO, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores. Só será permitida a reprodução total ou parcial com a autorização dos editores. • Tiragem: 7.000 exemplares - circulação nacional Auditada pela

Assinatura anual - R$ 420,00 | 6 edições anuaisExterior - US$ 280.Central de Relacionamento com o Assinante:Hunter Contact Center | Tel.: (11) 3566-6227assinaturas@huntercontactcenter.com.br |Loja virtual: www.vmstore.com.brImportante: a revista OrtodontiaSPO só comercializa assinaturas através de telemarketing próprio. Não possui “vendedores” em domicílio.

Presidente: Dr. Jairo Corrêa1o Vice Presidente: Dr. Osny Corrêa

2o Vice Presidente: Dr. Reynaldo BaracchiniSecretário Geral: Dr. João Grimberg

1o Secretário: Dr. Alfredo Manuel dos SantosTesoureiro Geral: Dr. Nivan Marton

1o Tesoureiro: Dr. Luiz Sérgio Alves MachadoDiretor Social: Dr. Duílio Mandetta

EXPEDIENTE

Comissão Científi ca da SPO: Profs. Drs. Eduardo Sakai,Norberto dos Santos Martins, Sylvio Corrêa FiúzaComissão Fiscal da SPO: Drs. Ager de Lorenzo, Seiti Ishi,Profa. Dra. Lucy Dalva Lopes MauroFundador do Boletim da Sociedade Paulista de Ortodontia:Prof. Manoel C. Müller de AraújoFundador da Revista Ortodontia: Dr. Paulo Affonsode Freitas (gestão Dr. Jairo Corrêa)

Prof. Dr. José Renato Prietsch (UFRGS/RS)Prof. Dr. Julio de Araújo Gurgel (Uniceuma/MA)Prof. Dr. Jurandir Antonio Barbosa (SLMandic-Campinas/SP)Profa. Dra. Karina Cruz (UFS/SE)Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho (HRAC/USP-Bauru/SP)Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati (Universidade Metodista/SP)Prof. Dr. Luis Antônio de Arruda Aidar (Unisanta-Santos/SP)Prof. Dr. Luiz Garcia da Silva (ABO/PE)Prof. Dr. Marcos Nadler Gribel (SPO/SP)Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho (HRAC/USP-Bauru/SP)Profa. Dra. Patrícia de Medeiros Loureiro Lopes (Unipê/PB)Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro (Umesp/SP)Profa. Dra. Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin (Fousp/SP)Prof. Dr. Richard P. McLaughin (Univ. do Sul da Califórnia/EUA)Prof. Dr. Roberto Alves Torres (SLMandic/SP)Prof. Dr. Roberto Bombonatti (Unioeste/PR)Prof. Dr. Silvio C. Fiuza (APCD/SP)Profa. Dra. Tereza Cristina Rodrigues da Cunha (Inapós/MG)Profa. Dra. Vanda Beatriz T. C. Domingos (SL Mandic/SP)Profa. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira (FOP-Unicamp/SP)• Cirurgia Bucomaxilofacial:Prof. Dr. Márcio de Moraes (FOP-Unicamp/SP)Prof. Dr. Renato Vita (SLMandic/SP)• Diagnóstico Bucal:Prof. Dr. Claudio Fróes de Freitas (Fousp/SP)Prof. Dr. Israel Chilvarquer (Fousp/SP)Profa. Dra. Viviane Sarmento (UFBA/BA)• Clínica Odontológica:Profa. Dra. Andréa Trajano de Melo Ferreira (EAP-APCD Central/SP - Dentística)Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP - Periodontia)Prof. Dr. Cláudio Luiz Sendyk (USP/SP - Prótese)Profa. Dra. Gisela Estela Rapp (UFBA/BA - Perio/Implante)Prof. Dr. Giulio Gavini (USP/SP - Endodontia)Prof. Dr. Ivo Contin (Fousp/SP - ATM)Prof. Dr. João Gualberto C. Luz (Fousp/SP - ATM)Prof. Dr. Lourenço Correr Sobrinho (Unicamp/SP - Materiais Dentários)Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos (Umesp/SP)Prof. Dr. Paulo Francisco Cesar (Fousp/SP - Materiais Dentários)Prof. Dr. Sidney Kina (Universidade Estadual de Maringá/PR - Dentística/Prótese)Profa. Dra. Yara Pierangeli Fonseca (EAP-APCD Central/SP - Odontopediatria/Ortodontia)

A revista OrtodontiaSPO é editada e produzida pela VM ComunicaçãoEditor Executivo: Haroldo J. Vieira(diretoria.haroldo@vmcom.com.br)

• Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery - MTb 15.685

(jornalismo.cecilia@vmcom.com.br) • Revisora: Vivian Arais (jornalismo.vivian@vmcom.com.br)

• Assistente de Redação: Fernanda Macambyra(jornalismo.fernanda@vmcom.com.br)

• Diretora de Arte: Miriam Ribalta (criacao.miriam@vmcom.com.br) • Assistentes de Arte: Cristina Sigaud, Eduardo Kabello

• Webdesigner: Rodolfo Mustafe • Webmaster: Anderson de Oliveira Magalhães

• Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes (go.reis@vmcom.com.br)

• Publicidade: Executivo de Contas: Jonas Ribeiro Borges (atendimento.jonas@vmcom.com.br)

• Assistente Comercial: Silvia Bruna

454 OrtodontiaSPO | 2010;43(5):454

EditoriaisSPO – Moderna desde 1959... ..................................................................452Um Congresso ao longo de todo o ano ......................................................453

Tratamento ortodôntico. Saúde, estética facial

e confi ança.

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Ortopesquisa Comparação cefalométrica entre dois aparelhos de distalização molar: Bimetric

versus Pendulum

A cephalometric comparison of two intraoral molar distalization appliances:

Bimetric versus Pendulum (Fábio Alvares Saltori, Fernanda Lopes da Cunha, Antonio

Carlos Pereira, Luiz Renato Paranhos) .............................................................461 Avaliação prospectiva da efi cácia de mini-implantes usados como ancoragem

ortodôntica

Retrospective evaluation of the effi cacy of micro-screws used as orthodontic

anchorage (Ana Cláudia Moreira Melo, Lucila Zimermann Largura, Larissa Carvalho

Trojan, Leandro Nicolao Buzatta, Ricarda Duarte da Silva) ................................469 Estudo comparativo entre análise facial morfológica subjetiva e análise facial

numérica

Comparative study between subjective morphologic facial analysis and numerical

facial analysis (Paulo Henrique Barbosa Stopa, Mário Vedovello Filho, Silvia Amélia

Scudeler Vedovello, Mayury Kuramae, Paulo Cesar da Gama) ..........................476 Relação entre tempo de tratamento ortodôntico e sinais e sintomas de DTM

Relationship between ortodontic treament and signs and symtoms of tjd –

transversl study (Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez, Julio Araújo Gurgel, Adriana Santos

Malheiros, Adriano Bentes de Souza, Heloisa Viana Freitas) ..............................483

pág. 463

Demais publicações VM Cultural:

pág. 478

456 OrtodontiaSPO | 2010;43(5):456-7

SUMÁRIO

Incidência da perda precoce dos dentes decíduos e suas consequências, com

levantamento de dados nas escolas públicas e particulares de Campo Grande – MS

Incidence of the early loss of deciduous teeth and its consequences, with data-

collecting in the public and particular schools of Campo Grande – Mato Grosso do

Sul – Brazil (Edna Yoshiko Ide Kohatsu, Acácio Fuziy, Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate,

Thiago D´Agostino Gennari, Ana Paula Domingues Balizardo de Oliveira) .............. 491 Avaliação da confi abilidade do setup no diagnóstico e no planejamento ortodôntico

Evaluation of the reliability of the setup in the diagnosis and orthodontic planning

(Barbara N. G. de Andrade, Rhita C. Almeida, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho, Catia

Cardoso Abdo Quintão, Marco Antonio de Oliveira Almeida) ..............................499 Tratamento da apneia obstrutiva do sono com Ap Grunt

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treatment with Ap Grunt (Carlos

Alberto de Carvalho) ......................................................................................509 Camufl agem ortodôntica com dispositivos de ancoragem temporários ou cirurgia

ortognática: parâmetros para a decisão

Orthodontic camoufl age with temporary anchorage devices or orthognathic

surgery: parameters for the decision (André da Costa Monini, Adriano Porto Peixoto,

Savana de Alencar Maia, Luiz Gonzaga Gandini Júnior, João Roberto Gonçalves) .....519

Ortoclínica Aparelho de Herbst associado a aparelhos fi xos - descrição de técnica

Herbst appliance associated with fi xed orthodontic devices – technical description

(Luiz Gonzaga Gandini Jr, Roberta Maria de Paula Amaral, Savana Maia, Marcela Cristina

Damião Andrucioli Soato, Márcia Regina Elisa Aparecida Schiavon Gandini) .......... 531

Ortodivulgação A infl uência da respiração bucal no crescimento craniofacial

The infl uence of mouth breathing on craniofacial growth (Carla Cristina Neves

Barbosa, Oswaldo Luiz Cecilio Barbosa) ..........................................................540

Ortoinformação Acontece

Durante três dias, a capital mundial da Ortodontia ...........................................546 Ortodontia & Estética

Alinhadores estéticos removíveis ....................................................................554 Ciência Brasil

Publicação de pesquisadores brasileiros na mídia internacional ........................565 Normas de Publicação ..............................................................................569

pág. 501

pág. 514

pág. 521

pág. 533

457 OrtodontiaSPO | 2010;43(5):456-7

ORTOPESQUISA

Comparação cefalométrica entre dois aparelhos de distalização molar: Bimetric versus Pendulum

A cephalometric comparison of two intraoral molar distalization appliances: Bimetric versus Pendulum

Fábio Alvares Saltori*Fernanda Lopes da Cunha**

Antonio Carlos Pereira***Luiz Renato Paranhos****

*Mestre em Ortodontia e aluno do Programa de Pós-graduação em Odontologia e doutorado

em Saúde Coletiva – FOP/Unicamp.**Professora – Faculdade e Centro de Pesquisas

São Leopoldo Mandic – Campinas/SP; Pós-doutoranda – Faculdade de Odontologia

de Piracicaba – Unicamp.***Professor titular – Faculdade de Odontologia

de Piracicaba – Unicamp.****Professor titular do Programa de Pós-graduação em Odontologia – área

de concentração em Ortodontia – Umesp.

RESUMO - Objetivo: avaliar comparativamente a distalização e inclinação dos primeiros molares superiores, além de analisar o efeito sobre a altura facial ântero-inferior, durante o tratamento da má-oclusão de Classe II com os aparelhos Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers. Material e métodos: foram avaliados os cefalogramas obtidos das telerradiografi as laterais antes e após distalização de 50 pacientes, divididos em dois grupos: grupo 1 – 25 pacientes, tratados com o aparelho Bimetric de Wilson; grupo 2 – 25 pacientes, tratados com o aparelho Pendulum de Hilgers. A idade média inicial foi de 13,04 anos (+ 1,4) e 13,44 anos (+ 0,7) para os pacientes do grupo 1 e 2, respectivamente. O tempo médio de distalização foi de 4,2 meses para os pacientes do grupo 1 e 5,3 meses para os pacientes do grupo 2. Resultados: a avaliação cefalométrica antes (T1) e pós distalização (T2) mostrou que o aparelho Bimetric de Wilson promoveu uma distalização dos primeiros molares superiores de 1,82 mm, uma inclinação distal de 4,5º e um aumento do Afai de 1,04º, enquanto que o aparelho Pendulum de Hilgers gerou uma distalização de 1,84 mm e uma inclinação distal de 5,18º, com um aumento do Afai de 1,08º. Conclusão: tanto o tratamento com o aparelho Bimetric de Wilson, como com o aparelho Pendulum de Hilgers não apresentaram diferença estatisticamente signifi cante na comparação das variáveis estudadas. Entretanto, ambos promoveram o aumento da Afai.Unitermos - Má-oclusão de Angle Classe II; Ortodontia corretiva; Ortodontia/classifi cação.

ABSTRACT - Aim: to compare the maxillary fi rst molar distalization and inclination achieved with Bimetric and Pendulum appliances, and their effect on the lower anterior facial height, during Class II treatment. Material and methods: lateral cephalograms were taken pre- and post distalization of 50 patients, who were divided randomly into two groups: Group 1 – 25 patients (9 girls and 16 boys) treated with the Bimetric appliance and Group 2 – 25 patients (13 girls and 12 boys) treated with the Pendulum appliance. The mean initial age was 13.04 years (SD = 1.4) and 13.44 years (SD = 0.7) of patients in groups 1 and 2, respectively. The distalization was completed after 4.2 months and 5.3 months in patients of group 1 and 2, respectively. Results: the cephalometric evaluation pre and post distalization showed that the amount of distal molar movement was 1.82 mm, an inclination of 4.5º and an increase in lower anterior facial height of 1.04º in the Bimetric group, while Pendulum the Hilgers promoted 1.84 mm of distalization,, 5.18º of distal inclination and an increase of 1.08º in lower anterior facial heigth. Conclusion: the treatment with both appliances revealed that there was no statistically signifi cant difference in the comparative of the studied variables. However, both appliances promote an increase of lower anterior facial height. Key Words - Malocclusion of Angle Class II; Corrective orthodontics; Orthodontics/classi-fi cation.

Trabalho original

Recebido em fev/2010 - Aprovado em abr/2010

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6 461

Saltori FA | da Cunha FL | Pereira AC | Paranhos LR

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6

INTRODUÇÃO

A correção da má-oclusão Classe II sem extrações, se-gundo alguns autores1, requer a distalização dos primeiros molares superiores, que pode ser conseguida com apare-lhos intra e extraorais. Os dispositivos intraorais, quase sem-pre, não requerem a cooperação dos pacientes, enquanto que no outro, esta colaboração é de vital importância para a correção da má-oclusão em questão. Assim, a busca dos ortodontistas pelo aparelho de distalização ideal se faz há muito tempo, porém, o seu apogeu se deu, na década de 19902, com o aparecimento de vários tipos de aparelhos de distalização. Jones Jig (Jones e White), Pendulum (Hilgers), Magnetos (Gianelly), Bimetric (Wilson) e molas de Níquel Titânio (Gianelly) são alguns destes aparelhos3. Por fi m, entramos no novo século e a resposta para o mais efi ciente aparelho de distalização ainda não foi respondida, visto que outros aparelhos foram desenvolvidos (Distal Jet, Keles Sli-der, First Class Appliance) com poucos estudos comparando seus efeitos. Grandes modifi cações têm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores; atualmente, no intuito de se evitar os efeitos colaterais que eles promovem. Uma delas é a utilização de implantes intraósseo como reforço de ancoragem, evitando-se assim, a tradicional ancoragem nos pré-molares superiores, minimizando a frequente perda de ancoragem que estes dentes sofrem durante a distalização4. Sendo assim, o objetivo deste estudo clínico consistiu em comparar cefalometricamente as alterações dentoesqueléticas ocorridas durante a distalização com os aparelhos Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers.

MATERIAL E MÉTODOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SLMan-dic/Campinas/SP, com parecer n.º 06/281, deu-se início a esta pesquisa. Este estudo experimental avaliou 100 telerradiografi as obtidas em norma lateral direita, de 50 pacientes, que foram di-vididos em dois grupos: grupo 1 – 25 pacientes (nove do gênero feminino e 16 do masculino) tratados com o aparelho Bimetric de Wilson; grupo 2 – 25 pacientes (13 do gênero feminino e 12 do masculino) tratados com o aparelho Pendulum de Hilgers. A idade média inicial foi de 13,04 anos (+ 1,4) para o 1º grupo e 13,44 anos (+ 0,7) para os pacientes do 2º grupo. Os critérios para inclusão dos pacientes neste estudo foram a presença de má-oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, avaliada clinicamente e por meio de modelos de estudo; apresentar convexidade de Ricketts não superior a 5 mm; ausência de padrão facial vertical e possuir um plano de tratamento preconizado sem extrações dentais.

Aparelhos distalizadores e suas ativações

Aparelho Bimetric de WilsonOs aparelhos Bimetric de Wilson utilizados nos pacientes

do grupo 1 são compostos pelos seguintes componentes: um arco interno que pode ser dividido em duas partes (uma seção posterior de .040” que se encaixa no tubo bucal da banda dos primeiros molares superiores de .045” de diâmetro e outra a seção anterior de .022” que apoia passivamente na superfície superior dos bráquetes dos incisivos centrais e laterais). Um ômega que é utilizado para a compressão da mola de NiTi de 5 mm de comprimento e .010 x 045” de diâmetro, que será comprimida entre o ômega e o tubo bucal da banda molar. Ganchos para o uso de elásticos de Classe II (de 56,8 g), localizados na parte anterior da seção posterior do aparelho, utilizados como reforço de ancoragem superior, arcos linguais de Wilson que foram fi xados nos tubos verticais do sistema 3D do mesmo autor, para reforço da ancoragem inferior5 e, por fi m, arcos utilidade de diâmetro .016 x 016”, passivos construídos com fi o Elgiloy Azul (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, Colorado), passando pelos bráquetes dos incisivos inferiores, como mostram as Figuras 1.

A ativação inicial do aparelho Bimetric consistiu na com-pressão da mola de NiTi em 2 mm do seu comprimento inicial, liberando uma força de 150 g sobre os primeiros molares superiores. Concomitantemente, os pacientes foram instruídos a utilizarem os elásticos de Classe II, por 24 h/dia6: nos cinco primeiros dias três elásticos, nos cinco dias seguintes dois elásticos e nos 11 dias fi nais, até a consulta seguinte, um elástico. O tempo total para a correção da relação molar de Classe II para este grupo de pacientes foi em média 4,2 meses (DP = 1,4), Tabela 1.

Grandes modifi cações têm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores; atualmente, no intuito de se evitar os efeitos colaterais que eles promovem.

462

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6

Aparelho Pendulum de HilgersCada paciente do grupo 2 recebeu um aparelho Pendulum

de Hilgers que foi confeccionado contendo os seguintes com-ponentes: botão de acrílico Nance, tubo telescópico, braços anteriores de apoio nos primeiros pré-molares superiores, (fi o de aço inoxidável .09”) e alças de ativação feitas com fi o TMA, (diâmetro 0.32”, Ormco, Glendora, Califórnia). Com o aparelho totalmente fi nalizado, as alças de TMA foram estendidas até formarem um ângulo de 60º com as bandas molares, ou para-lelas à linha mediana do palato2. Essa ativação libera de 200 g a 250 g de força a cada dente. A magnitude desta ativação foi conferida com a utilização de um tensiômetro intrabucal, (Correx – Dentaurum, Ispringen, Germany). O botão de acrílico foi a unidade de ancoragem utilizada com o intuito de impedir a mesialização dos segundos e primeiros pré-molares, caninos e incisivos superiores (Figura 2). A distalização completa para os pacientes deste grupo foi em média 5,3 meses (DP = 0,7), Tabela 1.

Figuras 1A. Vista lateral esquerda do aparelho Bimetric de Wilson. B. Vista frontal do aparelho Bimetric de Wilson. C. Vista lateral direita do aparelho Bimetric de Wilson.

TABELA 1 – MÉDIA DE IDADE DOS PACIENTES ANTES E DEPOIS DA DISTALIZAÇÃO COM OS APARELHOS BIMETRIC E PENDULUM, ASSIM COMO O TEMPO MÉDIO DE DISTALIZAÇÃO COM OS MESMOS

Grupos Idade inicial D.P Idade fi nal Tempo médio de

distalização

1. Bimetric 13,04 anos (+ 1,4) 13,09 anos 4,2 meses

2. Pendulum 13,44 anos (+ 0,7) 14,00 anos 5,3 meses

BA

C

Figura 2Aparelho Pendulum de Hilgers instalado.

463

Saltori FA | da Cunha FL | Pereira AC | Paranhos LR

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6

Análise cefalométricaPara a avaliação da distalização com os Aparelhos Bimetric

de Wilson e Pendulum de Hilgers foram realizadas duas telerra-diografi as em norma lateral de cada paciente: uma logo antes do início da distalização molar, denominada de (T1) e outra no fi nal ou logo após a obtenção da distalização total, recebendo o nome de (T2). Para a correta realização das radiografi as, os pacientes foram orientados para que permanecessem com os lábios em repouso e evitassem qualquer movimentação da cabeça ou da mandíbula, o que poderia mascarar a má-oclusão original e infl uenciar a análise dos resultados. As tomadas ra-diográfi cas dos pacientes foram realizadas, utilizando-se fi lmes extrabucais T-MAT G, de dimensão 18 x 24 cm, da marca Kodak e com a utilização de chassi de metal com placas intensifi cadoras, tamanho 20,8 x 26,8 cm. O aparelho de raios X utilizado foi da marca Orthooralix – Gendex, proporcionando um fator de exposição de 73 Kv, 15 mA e tempo de exposição de menos de um segundo. A distância foco fi lme foi de 1,52 mm. Para a obtenção da imagem do perfi l mole, foram utilizados fi ltros de alumínio. Todas as tomadas radiográfi cas foram realizadas pelo mesmo operador. Para a realização dos traçados cefa-lométricos, cada telerradiografi a foi posicionada e fi xada no negatoscópio, corrigindo as falhas de posicionamento nas tomadas das radiografi as. Dessa forma, o plano de Frankfurt deveria estar paralelo à borda inferior do negatoscópio. Em seguida, a folha de papel ultraphan foi fi xada com fi ta adesiva sobre a telerradiografi a, de forma bem centralizada. Todos os traçados foram realizados em uma sala escura, por um mesmo observador, para melhor visualização das estruturas. Todos os cefalogramas foram traçados utilizando-se uma lapiseira com grafi te de 0,5 mm. As medidas cefalométricas utilizadas neste estudo podem ser observadas na Figura 3.

Análise estatísticaAs avaliações estatísticas foram desenvolvidas utilizando-se

o seguinte programa estatístico: SAS versão 9.1, São Paulo, Brasil. Utilizando-se o teste estatístico Anova, as medidas foram testadas e repetidas quando dois fatores foram considerados, tratamento/aparelho (Bimetric ou Pendulum) e avaliações (an-tes/depois) no mesmo paciente. Já o teste estatístico t Student comparou as diferenças entre as avaliações (antes/depois), em relação aos aparelhos. O nível de signifi cância verifi cado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

As médias e desvio-padrão obtidas nas mensurações das telerradiografi as T1 e T2 para os dois grupos tratados podem ser avaliadas na Tabela 2.

Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma distalização e inclinação dos primeiros molares superiores de 1,82 mm e 4,5º, respectivamente, o que pôde ser avaliado nas medidas cefalométricas 1 e 2 (Figura 3). O tempo total do tratamento foi de 4,2 meses em média. Já, nos pacientes do grupo 2, a distalização e inclinação distal dos primeiros molares superio-res foi de 1,84 mm e 5,18º, respectivamente, em um tempo médio de 5,3 meses de tratamento. Quando se estabeleceu uma comparação entre a distalização e inclinação dos primeiros molares superiores, entre os dois aparelhos utilizados, não se observou diferença estatisticamente signifi cante entre eles, como pode ser verifi cado nas Tabelas 2 e 3.

As médias seguidas por letras minúsculas e diferentes na coluna e letras maiúsculas na linha indicam diferença estatística signifi cante para um nível de confi ança de 95% (Anova/p < 0,05).*Sem diferença entre os tratamentos pelo teste t Student.

TABELA 3 – MÉDIA (DESVIO-PADRÃO) DA INCLINAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DURANTE O TRATAMENTO

As médias seguidas por letras minúsculas e diferentes na coluna e letras maiúsculas na linha indicam diferença estatística signifi cante para um nível de confi ança de 95% (Anova/p < 0,05).*Sem diferença entre os tratamentos pelo teste t Student.

TABELA 2 – MÉDIA (DESVIO-PADRÃO) DA DISTALIZAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES

Tratamentos Antes Depois Diferença (distalização)

Bimetric17,96 mm (3,58) Aa

16,14 mm (3,60) Aa

-1,82 mm (0,83)

Pendulum18,74 mm (3,38) Aa

16,90 mm (3,77) Aa

-1,84 mm (1,53)*

Tratamentos Antes Depois Diferença (inclin. distal)

Bimetric81,20º(14,60º) Aa

76,70º (14,51º) Aa

-4,50º (3,31º)

Pendulum84,44º(4,88º) Aa

79,3º(8,03º) Aa

-5,18º (5,08º)*Figura 3Medidas cefalométricas: 1 – distância dos primeiros molares superiores a linha PTV; 2 – ângulo que mede a inclinação da linha que corta o longo eixo do primeiro molar superior em sua raiz meio vestibular com o plano

de Frankurt; 3 – ângulo que mede o Afai.

464

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6

TABELA 4 – MÉDIA (DESVIO-PADRÃO) DA ALTURA FACIAL ANTERIOR INFERIOR DURANTE A DISTALIZAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES

As médias seguidas por letras minúsculas e diferentes na coluna e letras maiúsculas na linha indicam diferença estatística signifi cante para um nível de confi ança de 95% (Anova / p < 0,05).*Sem diferença entre os tratamentos pelo teste t Student.

Tratamentos Antes Depois Diferença (Afai)

Bimetric 42,86º (3,59) Aa 43,90º (3,43) Aa 1,04º (0,68)

Pendulum 42,94º (3,64) Aa 44,02º (3,41) Aa 1,08º (0,96)*

Durante a distalização dos primeiros molares superiores, os pacientes tratados com o aparelho Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers apresentaram um aumento da Afai de 1,04º e 1,08º, respectivamente. Entretanto, quando se comparou os dois grupos de pacientes tratados, não se observou diferença estatisticamente signifi cante entre eles, como pode ser visto na Tabela 4.

DISCUSSÃO

Muito tem se estudado e proposto para o tratamento da má-oclusão de Classe II de Angle. Considerando-se os tratamentos que envolvem a distalização dos primeiros molares superiores, muitos autores desenvolveram uma grande quantidade de es-tudos sobre aparelhos distalizadores. Entretanto, a literatura é realmente ampla a este respeito, porém, contraditória7. O intuito de todos os autores era desenvolver um aparelho de simples confecção, com baixo custo, confortável, efi ciente e que ocasionasse o mínimo de efeitos adversos possível, como o aparelho extrabucal, porém, que não necessitasse da cooperação do paciente. Sendo assim, este estudo avaliou a ação de dois destes dispositivos e, ainda, realizou uma com-paração entre eles.

Distalização e inclinação dos primeiros molares superiores

Quando se avaliou a distalização dos primeiros molares su-periores nos pacientes do grupo 1, observou-se um movimento distal de 0,43 mm/mês, enquanto alguns autores3,8 encontraram 0,54 mm/mês e 2,33 mm/mês, respectivamente. Alguns estu-dos9 não apresentaram valores numéricos. Ao mesmo tempo, os primeiros molares superiores sofreram uma inclinação distal de 5º, superando os 1,8º encontrados em um estudo semelhante3; entretanto, outro8 demonstrou uma inclinação superior de 7,8º. Todos os estudos sobre o aparelho Bimetric de Wilson foram unânimes em afi rmar que os primeiros molares superiores sofreram inclinação distal durante a distalização, entretanto, alguns9 afi rmam que estes dentes se movimentam de corpo sem que ocorra qualquer tipo de inclinação.

Já nos pacientes do grupo 2, a quantidade de distalização foi de 0,34 mm/mês, coincidindo com o valor encontrado por alguns autores10. Um único autor11 encontrou uma quantidade de distalização mensal inferior ao deste estudo (0,27 mm/mês). Por outro lado, vários trabalhos12-15 encontraram valores superiores ao deste estudo: 0,54 mm/mês, 0,84 mm/mês, 0,65 mm/mês, 2,59 mm/mês e 0,27 mm/mês, respectivamente. Uma modifi -cação no aparelho Pendulum4,16 demonstrou uma distalização de 0,8 mm/mês e 0,74 mm/mês, respectivamente. Por fi m, os

estudos2,17 que encontraram a maior quantidade de distalização tiveram as devidas medidas: 0,9 mm/mês e 1,42 mm/mês. Du-rante a distalização, os primeiros molares superiores inclinaram distalmente 5,18º, valores muito próximos aos encontrados por alguns autores14,16-17: 4º, 5,14º e 4,18º, respectivamente. Em contrapartida, outros13,18-20 demonstraram inclinações distais muito superiores: 14,50º, 10,7º, 12,66º e 13,1º.

Quando se estabeleceu uma comparação entre o aparelho Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers, não foi encontrada diferença estatisticamente signifi cante entre os dois aparelhos (Tabela 2) quanto a distalização dos primeiros molares supe-riores. Comparando com outros distalizadores, a quantidade de distalização foi ligeiramente menor, visto que os aparelhos Bimetric e Pendulum promoveram uma distalização de 1,82 e 1,84 mm, respectivamente, enquanto que em outros estudos21-23 foram demonstradas as seguintes distalizações: 3 mm, 3 mm, 3 mm, 2,5 mm, 4,9 mm e 4 mm, respectivamente. Em relação à comparação entre a inclinação distal dos primeiros molares superiores, em ambos os aparelhos, não foi apresentado dife-rença estatisticamente signifi cante (Tabela 3). No entanto, todos os aparelhos distalizadores citados em outros trabalhos21,23-25

mostraram que esta inclinação também ocorre nos outros dis-talizadores. Apenas alguns2,6,22-23,26 afi rmaram que os primeiros molares superiores distalizaram de corpo sem apresentarem inclinação distal.

Altura facial ântero-inferiorDurante a distalização dos primeiros molares superiores os

pacientes do grupo 1 e 2 apresentaram um aumento da altura facial ântero-inferior de 1,04º e 1,08º, respectivamente. Esta diferença não é estatisticamente signifi cante como mostrou a Tabela 4. Entretanto, nenhum autor fez referência sobre a avaliação da Afai em estudos sobre o aparelho Bimetric de Wilson. Já, em relação ao aparelho Pendulum de Hilgers, alguns autores10,12,19,27 corroboraram a alteração da Afai encontrada neste estudo. Por outro lado, foi demonstrada uma diminuição da Afai no tratamento com o aparelho Pendulum de Hilgers16,28

e apenas um estudo afi rmou que a Afai não sofreu alteração13.

465

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):461-6

Referências1. Scuzzo G, Pisani F, Takemoto K. Maxillary molar distalization with a

modifi ed Pendulum appliance. J Clin Orthod 1999;33:645-50.2. Hilgers JJ. The Pendulum appliance for Class II non – compliance therapy.

J Clin Orthod 1992;26:706-14.3. Üçem TT, Yuksel S, Okay C, Gulsen A. Effects of a three – dimensional

Bimetric maxillary distalizing arch. Eur J Orthod 2000;22:293-8.4. Kinzinger G, Fritz UB, Diedrich PR. Combined therapy with Pendulum

and lingual arch appliance in the early mixed dentition. J Orofac Orthop 2003;64:201-13.

5. Wilson W, Wilson R. New treatment dimensions with fi rst phase sectional and progressive edgewise mechanics. J Clin Orthod 1980;14:607-25.

6. Wilson W, Wilson R. Force Systems Mechanoterapy Manual – Book 2. RMO Inc 1989:1-90.

7. Keim RG, Berkman C. Intra – arch maxillary molar distalization appliances for Class II correction. J Clin Orthod 2004;38:505-11.

8. Muse R. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalization. Am J of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1993;104:556-65.

9. Wilson WL. Modular orthodontic systems. J Clin Orthod 1978;12: 358-75.10. Angeliere F, Almeida RR, AlmeidaMR, Fuziy A. Dentoalveolar and skeletal

changes associated with the Pendulum appliance followed by fi xed or-thodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:520-7.

11. Taner TU, Yukay F, Pehlivanoglu M, Çakirer B. A comparative analysis of maxillary tooth movement produced by cervical headgear and Pend – X appliance. Angle Orthod 2003;73:686-91.

12. Ghosh J, Nanda RS. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:639-46.

13. Byllof FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using the Pendulum appliance. Part 1: clinical and radiological evaluation. Angle Orthod 1997;67:249-60.

14. Byllof FK, Darendeliler MA, Clar E, Darendeliler A. Distal molar movement using the Pendulum appliance. Part 2: the effects of maxillary molar root uprighting bends. Angle Orthod 1997;67:261-70.

15. Kinzinger GS, Fritz UB, Sander FG, Diedrich PR. Effi ciency of a Pendu-lum appliance for molar distalization related to second and third molar eruption stage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:8-23.

16. Kinzinger GS, Gros U, Fritz UB, Diedrich PR. Anchorage quality of deci-

duous molars versus premolars for molar distalization with a Pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:314-23.

17. Fuzyi A. Estudo das alterações sagitais, verticais e transversais decor-rentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum [dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Baurú; 2001.

18. Chiu PP, Macnamara JA, Franchi L. A comparison of two intraoral mo-lar distalization appliances: Distal Jet versus Pendulum. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:353-65.

19. Chaqués-Asenki J, Kalra V. Effects of the pendulum appliance on the dentofacial complex. J Clin Orthod 2001;35:254-7.

20. Bondemark L. A comparative analysis of distal maxillary molar movement produced by a new lingual intra – arch NiTi coil appliance and magnetic appliance. Eur J of Orthod 2000;22:683-95.

21. Keles A. Maxillary unilateral molar distalization with sliding mechanics: a preliminary investigation. Eur J Orthod 2001;23:507-15.

22. Fortini A, Luponi M, Parri M. The First Class appliance for rapid molar distalization. J Clin Orthod 1999;33:322-8.

23. Bolla L. Evaluation of maxillary molar distalization with the Distal Jet: a comparison with other contemporary methods. Angle Orthod 2002;72:481-94.

24. Gelgor L. Intraosseous screw – supported upper molar distalization. Angle Orthod 2004;74:838-50.

25. Sayinsu K, Allaf F, Arun T. Unilateral molar distalization with a modifi ed slider. Eur J Orthod 2006;28:361-5.

26. Kircelli BH, Petkas ZO, Kircelli C. Maxillary molar distalization with a bone – anchored Pendulum appliance. Angle Orthod 2006;76:650-9.

27. Burkhardt DR, Macnamara JA, Bacetti T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehen-sive orthodontic treatment including the Pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:108-16.

28. Karaman AI. Unilateral distal molar movement with an implant – suppor-ted Distal Jet appliance. Angle Orthod 2002;72:167-74.

29. Papadopoulos MA, Mavropoulos A, Karamouzos A. Cephalometric changes following simultaneous fi rst and second maxillary molar dis-talization using a non – compliance intraoral appliance. J Orof Orthop 2004;65:123-36.

Saltori FA | da Cunha FL | Pereira AC | Paranhos LR

Quanto aos outros distalizadores, foi verifi cado um acréscimo da Afai durante a distalização dos primeiros molares superiores21,24. Poucos estudos29-30 mostraram que a Afai não se alterou durante a distalização molar.

Relevância clínicaA rotação horária da mandíbula durante o tratamento

ortodôntico é um dos fatores que difi cultam a correção da má-oclusão de Classe II, principalmente em pacientes que apresentam padrão esquelético com tendência vertical. Como pudemos verifi car, tanto o aparelho Bimetric de Wilson quanto o Pendulum de Hilgers, ocasionam esta rotação da mandíbula, constatado pelo aumento da Afai sofrido durante a distalização molar. Esta rotação também é responsável pela distalização do côndilo mandibular na fossa glenoide.

CONCLUSÃO

Após avaliação e comparação entre os tratamentos com os aparelhos distalizadores Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers, pode-se concluir que a comparação entre os dois aparelhos distalizadores não evidenciou nenhuma diferença estatisticamente signifi cativa, entre a comparação das três variáveis estudadas: quantidade de distalização, inclinação dos primeiros molares superiores e altura facial ântero-inferior.

Endereço para correspondência:Fábio Alvares SaltoriRua Prof. Jorge Nogueira Ferraz, 52 – Apto. 7713070-120 – Campinas – SPTel.: (19) 3213-8178fasaltori@terra.com.br

466

ORTOPESQUISA

Avaliação prospectiva da efi cácia de mini-implantes usados como ancoragem ortodôntica

Retrospective evaluation of the effi cacy of micro-screws used as orthodontic anchorage

Ana Cláudia Moreira Melo*Lucila Zimermann Largura**Larissa Carvalho Trojan***

Leandro Nicolao Buzatta****Ricarda Duarte da Silva*****

*Mestre e doutora em Ortodontia – Unesp/Araraquara; Professora dos cursos de Especialização – Instituto

Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – Ilapeo/Curitiba; Professora do de Especialização

em Ortodontia – ABO/Alagoas.**Mestre em Ortodontia – São Leopoldo Mandic;

Doutorando em Ortodontia – PUC/PR.***Pós-graduando em Ortodontia – Ilapeo/Curitiba.

****Pós-graduando em Ortodontia – Ilapeo/Curitiba.*****Mestre e doutoranda em Odontologia Legal –

USP/SP; Professora do curso de Especialização em Ortodontia – Ilapeo/Curitiba.

RESUMO - O objetivo deste estudo foi avaliar o índice de sucesso de mini-implantes instalados com fi nalidade de ancoragem para inúmeras situações de movimentação ortodôntica, como verticalização, intrusão e distalização de molares, retração de dentes anteriores, intrusão de incisivos, entre outras. Um total de 374 mini-implantes foi instalado durante um período de 24 meses e avaliado após o término do movimento idealizado. O índice de sucesso foi de 90,91% tendo o período variado de acordo com o tipo de movimento indicado. Os resul-tados deste estudo suportam a utilização de mini-implantes como ancoragem ortodôntica.Unitermos - Mini-implantes; Ancoragem; Ortodontia.

ABSTRACT - The purpose of this study was to prospectively evaluate the micro-screw implant used as orthodontic anchorage in inumerous clinical situations, as “en masse” retraction, molar intrusion, molar distalization, incisor intrusion among others, success and failure rate. A total of 374 micro-screws were installed during a period of 24 months and were evaluated after the end of the idealized movement. The success rate was of 90.91%, for a period varying according to the type of movement. The results of this study might support the use of micro-screw implants as orthodontic anchorage.Key Words - Micro-screw implants; Anchorage; Orthodontics.

Trabalho original

Recebido em jul/2010 - Aprovado em ago/2010

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74 469

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

Melo ACM | Largura LZ | Trojan LC | Buzatta LN | da Silva RD

INTRODUÇÃO

O controle da ancoragem é um dos fatores mais importantes no planejamento e execução do tratamento ortodôntico1-3. Várias são as possibilidades de obtenção de ancoragem disponíveis na Ortodontia, entre elas elementos intrabucais e extrabucais.

Entretanto, após a introdução do conceito de osseointegra-ção4, provando que sob condições controladas haveria a união rígida entre o osso e a superfície do implante e esta poderia ser mantida indefi nidamente mesmo na presença de forças funcionais associadas com a mastigação, a possibilidade do uso de implantes osseointegrados tornou-se uma realidade na Ortodontia5-6.

Contudo, apesar dos implantes dentários comprovada-mente permanecerem estáveis quando submetidos a forças ortodônticas7-9, tais implantes só podem ser instalados em áreas restritas, como espaços edêntulos ou região retromolar, o que limita muito sua indicação de uso9-14. Em função dessas limitações, foi proposta a utilização de dispositivos temporários para ancoragem, como os mini-implantes3,10,15.

Desde então, vários relatos clínicos mostrando sucesso foram publicados10,12-14,16-17, assim como estudos experimentais em modelos animais11,18 e mais recentemente ensaios clínicos em humanos19-23.

Considerando-se que os mini-implantes têm sido ampla-mente utilizados na clínica ortodôntica, torna-se necessário quantifi car o sucesso de tal procedimento, assim como consi-derar os possíveis fatores relacionados à instabilidade desses dispositivos.

PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi avaliar o sucesso clínico do uso de mini-implantes com fi nalidade ortodôntica discutindo os possíveis fatores envolvidos com a falha dos mesmos.

MATERIAL E MÉTODOS

Com o objetivo de ancoragem ortodôntica, 374 mini-im-plantes foram instalados consecutivamente durante um período de 24 meses e incluídos neste estudo prospectivo.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná sob nº 5.225.

A amostra foi composta por pacientes que estavam sendo submetidos à tratamento ortodôntico completo e pacientes cujo objetivo era a reabilitação com implantes dentários, mas

necessitavam de pequenos movimentos ortodônticos. O planejamento foi interdisciplinar e o posicionamento dos

mini-implantes determinado de acordo com a biomecânica a ser empregada e a disponibilidade do leito ósseo na região indicada.

Os mini-implantes (Neodent, Curitiba, Brasil) utilizados na amostra são confeccionados em titânio Grau V e comerciali-zados com diâmetros de 1,3 e 1,6 mm, comprimentos de 7, 9 e 11 mm e alturas de transmucoso baixa, média e alta. Foram utilizados também mini-implantes de 2 mm de diâmetro e 5 mm de comprimento (Neodent, Curitiba, Brasil) ainda utilizados apenas em pesquisas.

A instalação dos mini-implantes foi realizada sob anes-tesia local, após planejamento minucioso. Os primeiros 257 mini-implantes instalados eram do tipo autorrosqueante, sendo necessária perfuração prévia do local de instalação com broca específi ca. Nos mini-implantes autoperfurantes foi realizada instalação direta do mini-implante em região de maxila e per-furação apenas da cortical na mandíbula. O torque máximo de instalação foi de 10 N.cm nos mini-implantes 1,3 mm e 20 N.cm naqueles de diâmetro 1,6 ou 2 mm, conforme recomendação do fabricante.

A mecânica ortodôntica foi iniciada, preferencialmente, logo após a instalação dos mini-implantes ou no máximo

A amostra foi composta por pacientes que estavam sendo submetidos à tratamento ortodôntico completo e pacientes cujo objetivo era a reabilitação com implantes dentários, mas necessitavam de pequenos movimentos ortodônticos. O planejamento foi interdisciplinar e o posicionamento dos mini-implantes determinado de acordo com a biomecânica a ser empregada e a disponibilidade do leito ósseo na região indicada.

470

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

ORTOPESQUISA

quatro semanas após este procedimento por razões alheias ao tratamento. Foram realizados movimentos de retração de dentes anteriores, intrusão de molares e incisivos, distalização e verticalização de molares. A força utilizada esteve dentro dos valores considerados ideais na Ortodontia para tais movimentos. Como exemplo de força utilizada pode ser citado o valor de 15 g por raiz de dente a ser intruido, dessa forma para molar superior utilizou-se, em média, 45 g24.

A indicação ortodôntica, as características morfológicas dos mini-implantes (diâmetro, comprimento e altura de transmu-coso) e a localização (maxila ou mandíbula, anterior ou posterior, vestibular, palatino ou no rebordo) foram registradas na fi cha clínica do paciente. Os pacientes foram avaliados mensalmente, quando era realizada a ativação da força ortodôntica e obser-vação da situação clínica e radiográfi ca dos mini-implantes. Foi considerada falha dos mini-implantes qualquer evidência de mobilidade dos parafusos. Nesses casos, os mini-implantes foram removidos e o insucesso registrado.

RESULTADOS

Os resultados obtidos no estudo foram expressos por frequências e percentuais. Para avaliação da infl uência de cada uma das variáveis sobre a perda ou não dos mini-implantes foi considerado o modelo de Regressão Logística e o teste de Wald. Valores de p < 0,05 indicaram signifi cância.

Foi instalado um total de 374 mini-implantes alcançando um índice de sucesso de 90,91% (340 mini-implantes). Dos 374 parafusos instalados, 34 apresentaram mobilidade e foram considerados perdidos.

As características dos mini-implantes, como comprimento, diâmetro e cinta, assim como os respectivos índices de falha estão descritos na Tabela 1.

Para cada variável, quando da comparação de duas clas-ses, testou-se a hipótese nula de que a probabilidade de perda do mini-implante é igual nas duas classes versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes. Na análise univariada,

TABELA 4 – ANÁLISE UNIVARIADA E MULTIVARIADA

Variável Classes no Sucesso (%)

Diâmetro1,3 mm1,6 mm2,0 mm

643028

87,5%92,05%75%

Comprimento

7 mm9 mm11 mm5 mm

154147658

88,31%95,24%89,23%75%

CintaBaixaMédiaAlta

8222072

87,8%90,91%94,44%

TipoAutorrosqueávelAutoperfurante

257117

90,27%92,31%

Variável ComparaçõesValor de p

(univariada)Valor de p

(multivariada)

Diâmetro1,3 x 1,61,3 x 2,01,6 x 2,0

0,2460,3470,11

____________

Comprimento

7 x 97 x 117 x 59 x 119 x 511 x 5

0,0350,8450,280,1140,0360,264

0,0960,8220,1880,1040,040,275

CintaBaixa x médiaBaixa x altaMédia x alta

0,4240,1620,348

0,1660,1340,542

TipoAutorrosqueável x Autoperfurante

0,527 0,706

Variável Classes No Sucesso (%)

Maxilar envolvidoMaxila Mandíbula

159215

89,31%92,09%

Localização VestibularPalatinaRebordo alveolar

2656643

90,57%87,88%97,67%

Variável ComparaçõesValor de p

(univariada)Valor de p

(multivariada)

Maxilar envolvido

Maxila x mandíbula 0,3560,170

Localização Vestibular x rebordo alveolarPalatina x rebordo alveolarVestibular x palatina

0,1530,1040,515

0,2010,1130,347

TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS E ÍNDICE DE SUCESSO DOS MINI-IMPLANTES UTILIZADOS

TABELA 2 – ANÁLISE UNIVARIADA E MULTIVARIADA

TABELA 3 – ÍNDICE DE SUCESSO DOS MINI-IMPLANTES UTILIZADOS SEGUNDO MAXILAR ENVOLVIDO E LOCALIZAÇÃO

471

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

Melo ACM | Largura LZ | Trojan LC | Buzatta LN | da Silva RD

esta hipótese foi avaliada considerando-se apenas a variável sob análise. Já na análise multivariada, esta hipótese foi avaliada na presença das demais variáveis. No modelo multivariado foram incluídas as variáveis explicativas: comprimento, cinta, tipo, maxilar envolvido e localização. Na Tabela 2 temos os resultados destes testes. Nesta análise não foi incluída a variá-vel diâmetro em função de que casos com diâmetro de 2 mm obrigatoriamente correspondiam ao comprimento de 5 mm. Esta restrição impossibilitou a presença das duas variáveis no modelo multivariado.

Também, foi identifi cada a porcentagem de sucesso e falha em relação à localização, maxila ou mandíbula, por vestibular, palatina ou no rebordo alveolar (Tabela 3) assim como a análise uni e multivariada (Tabela 4).

Um total de 159 mini-implantes foi instalado na maxila e 215 na mandíbula. Não houve diferença estatisticamente signi-fi cante no índice de sucesso entre os mini-implantes instalados na maxila ou mandíbula.

Foram posicionados 265 mini-implantes na superfície vesti-

bular, sendo que destes: 25 apresentaram mobilidade (9,43%); 66 foram instalados na superfície palatina sendo que oito se perderam (12,12%); 43 foram instalados no rebordo alveolar e houve apenas uma perda nesta situação. Não foi observada di-ferença estatística em relação à perda em maxila ou mandíbula. Contudo, podemos observar um índice de perda ligeiramente menor na mandíbula. Em relação ao posicionamento por ves-tibular, palatina ou no rebordo, observamos maior quantidade de perda quando instalado por palatina, porém, também sem signifi cância estatística.

DISCUSSÃO

Os dispositivos temporários para ancoragem ortodôntica têm sido amplamente utilizados na clínica ortodôntica, contudo, muitas são ainda as especulações a respeito dos fatores que podem levar à perda dos mesmos.

No presente estudo foi observado um índice de sucesso de 90,91%, o que está de acordo com outros levantamentos

Fatores como comprimento e diâmetro do parafuso muitas vezes são especulados como fatores que poderiam infl uenciar a estabilidade do mesmo. Em nosso estudo foi observado menor índice de perda nos implantes com diâmetro de 1,6 mm e naqueles de comprimento médio, 9 mm. Similarmente a outro estudo23 que apresentou maior índice de sucesso para os mini-implantes de 10 mm de comprimento. Alguns autores1 relataram correlação positiva entre o índice de perda dos implantes e o diâmetro do mesmo.

472

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

ORTOPESQUISA

publicados na literatura internacional. Alguns autores1 relataram 83,9% e 85% de sucesso com o uso de miniparafusos de 1,5 e 2,3 mm de diâmetro, respectivamente. Da mesma forma, outro estudo22 apresentou o índice de sucesso de 83,8%. Em uma avaliação25 após seis meses de instalação foram observado 85% de sucesso. E, em concordância com estudos anteriormente citados, dados retrospectivos sobre uma experiência de cinco anos com uso de mini-implantes23 indicou um alto índice de sucesso de 93,43%.

Fatores como comprimento e diâmetro do parafuso muitas vezes são especulados como fatores que poderiam infl uenciar a estabilidade do mesmo. Em nosso estudo foi observado me-nor índice de perda nos implantes com diâmetro de 1,6 mm e naqueles de comprimento médio, 9 mm. Similarmente a outro estudo23 que apresentou maior índice de sucesso para os mini-implantes de 10 mm de comprimento. Alguns autores1 relataram correlação positiva entre o índice de perda dos implantes e o diâmetro do mesmo. Por outro lado, outros autores19 concluíram não haver relação entre o comprimento do parafuso e a perda do mesmo. Deve ser ressaltado que na presente amostra, o parafuso de diâmetro maior, 2,0 mm, foi pouco utilizado, podendo o maior índice de perda estar relacionado a outros fatores e não necessariamente ao diâmetro.

Uma unanimidade diz respeito ao maior índice de sucesso em mini-implantes instalados em gengiva inserida se comparado a áreas de mucosa1,19, devido à maior possibilidade de infl ama-ção peri-implantar. Isso pode ser explicado pela característica de mobilidade e elasticidade do tecido na região de mucosa permitir que ocorra com facilidade a penetração de bactérias, rompendo a homeostase entre o meio interno e externo, além de ser mais difícil a higienização em área de mucosa3. Nesse con-texto, nosso estudo mostrou que a utilização de mini-implantes com diferentes alturas de transmucoso pode ser responsável pela manutenção dos mesmos em áreas de mucosa. Conforme proposto pelo fabricante, foi utilizado o mini-implante com cinta alta (2 mm de altura de transmucoso) e observou-se apenas quatro perdas dentre os 72 parafusos instalados em mucosa.

Outra preocupação dos clínicos diz respeito à aplicação de carga imediata ou não. Vários autores já demonstraram a possi-bilidade de aplicação da força imediatamente após a instalação do mini-implante1,11,20,26. No presente estudo foi observado que a perda de 20, dentre os 34 parafusos perdidos, ocorreu antes da aplicação da força não estando, portanto, relacionado ao momento da aplicação da força.

Segundo estudo promovido19 relatou-se que implantes posi-cionados na região posterior da mandíbula seriam mais sujeitos à perda. A área da mandíbula com menor índice de sucesso22, embora não instalaram na região retromolar, é a região entre se-gundo pré-molar e primeiro molar em adultos. Os dados obtidos nesse estudo mostram que dos 215 implantes posicionados na mandíbula, apenas 17 foram perdidos. Uma provável explicação para isso é o fato de não terem sido instados mini-implantes na região retromolar, onde o tecido tem características favoráveis à infl amação, além de ser uma área em que encontramos tecido ósseo com a cortical menos espessa.

Ainda, discutindo a localização dos mini-implantes, obser-vou-se maior índice de perda nos mini-implantes instalados na maxila (10,69%), tanto por vestibular (9,43%) como por palatina (12,12%). É provável que a densidade óssea seja a principal responsável pelas perdas em maxila1,27. Nesse caso, vale a pena ressaltar que os mini-implantes autoperfurantes têm mostrado menor índice de perda, inclusive em regiões de baixa densidade óssea (7,69%), se comparados aos autorrosqueáveis (9,73%). Esses mini-implantes evitam a perfuração com broca em os-sos com pouca espessura de cortical. Desta forma, há maior retenção mecânica (estabilidade primária) e consequentemente menor instabilidade.

De uma maneira geral acredita-se que a qualidade óssea seja um fator decisivo para a longevidade dos implantes osseointegrados27-28. Desta forma, podemos extrapolar esta análise para os mini-implantes, considerando que o volume de tecido ósseo em contato com a fi xação é importante na previsibilidade do tratamento.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados registrados, pode ser concluída a efi cácia da utilização de mini-implantes como ancoragem or-todôntica, desde que seja realizado um planejamento cuidadoso levando-se em consideração alguns fatores de risco, como densidade do osso no local de inserção.

Endereço para correspondência:Ana Cláudia Moreira MeloRua Marechal José Bernardino Bormann, 1.508/1.004 – Bigorrilho80730-350 – Curitiba – PRTel./Fax: (41) 3595-6000anacmmelo@gmail.com

473

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

Melo ACM | Largura LZ | Trojan LC | Buzatta LN | da Silva RD

de microimplantes como ancoragem ortodôntica no tratamento das más oclusões. Rev Implant News 2006;3(2):163-6.

16. Kyung H, Park H, Bae S, Sung J, Kim I. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod 2003;37(6):321-8.

17. Kyung SH, Hong SG, Park YC. Distalization of maxillary molars with a midpalatal miniscrew. J Clin Orthod 2003;37(1):22-6.

18. Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Kanomi R, Hartsfi eld JK, Roberts WE, Garetto LP. The use of small titanium screws for orthodontic anchorage. J Dent Res 2003;82(5):377-81.

19. Cheng S, Tseng I, Lee J, Kok S. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillof Impl 2004;19(1):100-6.

20. Liou EJW, Pai BCJ, Yin JCY. Do miniscrews remain stationery under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(1):42-7.

21. Melsen B, Verna C. Miniscrew implants: The Aarhus System. Seminars in Orthodontics 2005;11(1):24-31

22. Moon CH, Lee DG, Lee HS, Im JS, Baek SH. Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region. Angle Orthod 2008;78(1):101-6.

23. Antoszewska J, Papadopoulos MA, Park H-S, Ludwig B. Five-year experience with orthodontic miniscrew implants: A retrospective investigation of factors influencing success rates. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136(2):158.e1-e10.

24. Melsen B, Fiorelli G. Upper molar intrusion. J Clin Orthod 1996;30(2):91-96.25. Viwattanatipa N, Thanakitcharu S, Uttraravichien A, Pitiphat W. Survival

analysis of surgical miniscrews as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136 (1):29-36.

26. Büchter A, Wiechmann D, Koerdt S, Weismann HP, Piffko J, Meyer U. Load-related implant reaction of mini-implants used for orthodontic anchorage. Clin Oral Impl Res 2005;16:473-9.

27. Friberg B, Grondahl K, Lekholm U, Brånemark P-I. Long-term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Brånemark implants. Clin Impl Dent Relar Res 2006;2:184-9.

28. Neves FD, Fones D, Bernardes SR, Prado CJ, Fernandez Neto AJ. Short implant-an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofacial Impl 2006;21(1):86-93.

Referências1. Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto

T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124(4):373-8.

2. Roberts-Harry D, Sandy J. Anchorage control and distal movement. Br Dent J 2004;196(5):255-63.

3. Shimizu RH, Andriguetto AR, Melo ACM, Silva MAD, Silva SU, Shimizu IA et al. Ancoragem esquelética em Ortodontia. São Paulo: Editora Santos; 2010.

4. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson O, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1969;3:81-100.

5. Gray JB, Steen ME, King GJ, Clark AE. Studies on the effi cacy of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1983;83(4):311-7.

6. Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS. Osseous adaptation to continous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;86(1):95-111.

7. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107(3):251-8.

8. Melsen B, Lang NP. Biological reactions of alveolar bone to orthodontic loading of oral implants. Clin Oral Impl Res 2001;12:144-52.

9. Wehrbein H, Glatzmeier J, Yildirim M. Orthodontic anchorage capacity of short titanium screw implants in the maxilla. An experimental study in the dog. Clin Oral Impl Res 1997;8:131-41.

10. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod 1997;31(11):763-7.

11. Ohmae M, Saito S, Morohashi T, Seki K, Qu H, Kanomi R et al. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119(5):489-97.

12. Park H, Bae S, Kyung H, Sung J. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod 2001;35(7):417-22.

13. Park H, Kyung H, Sung J. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Orthod 2002;36(10):592-6.

14. Park Y, Lee S, Kim D, Jee S. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):690-4.

15. Padovan LEM, Thomé G, Melo ACM, Assis DSFR, Souza PCU. Utilização

474

Trabalho original

Recebido em ago/2009 - Aprovado em set/2009

Estudo comparativo entre análise facial morfológica subjetiva e análise facial numérica

Comparative study between subjective morphologic facial analysis and numerical facial analysis

Paulo Henrique Barbosa Stopa* Mário Vedovello Filho**

Silvia Amélia Scudeler Vedovello**Mayury Kuramae**

Paulo Cesar da Gama***

*Mestre em Ortodontia pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP.

**Professores Doutores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de

Concentração Ortodontia do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP.

***Mestrando do Programa de Mestrado em Odontologia área Ortodontia – Uniararas/SP.

RESUMO - O objetivo deste estudo foi correlacionar a análise facial morfológica com a análise facial numérica (ângulo de convexidade facial), por meio de fotografi as digitais pa-dronizadas do perfi l facial. Foram realizadas fotografi as digitais em uma amostragem de 40 indivíduos, sendo 17 do gênero masculino e 23 do feminino, com idades entre dez e 17 anos. Os indivíduos foram classifi cados em Padrão I, II e III pela análise facial morfológica e pelo ângulo de Convexidade Facial (G.Sn.Pg’), suplemento do ângulo formado pela intersecção das linhas glabela/subnasal e subnasal/pogônio com valor normativo de 12º ± 4º. Baseado na análise descritiva dos dados, verifi cou-se diferença signifi cativa entre as classifi cações dos indivíduos, o que fi cou constatado pelos testes estatísticos (p < 0,05). Na análise facial morfológica houve maior tendência em classifi car os indivíduos em Padrão I (35% a mais do que pelo ângulo de convexidade facial). Pelos resultados obtidos, concluiu-se que houve diferença signifi cativa em classifi car os indivíduos em padrões, de acordo com a análise facial morfológica e numérica, e pela análise facial morfológica houve maior tendência em classifi car os pacientes em Padrão I (60%), seguida do Padrão II (37,5%) e Padrão III (2,5%). Por sua vez, na análise facial numérica, os indivíduos foram classifi cados em 25% (Padrão I), 55% (Padrão II) e 20% (Padrão III).Unitermos - Análise facial; Perfi l facial; Ortodontia.

ABSTRACT - The purpose of this study was to compare the Morfologic Facial Analysis (subjective) with the Numerical Facial Analysis (Convexity angle) using standardized digital pictures. Standardized digital pictures of the facial profi le was performed in a sample of 40 individuals, being 17 of male gender and 23 of female gender, with ages between 10 and 17 years old, where the average age was 12 years old and 5 months. The Morfologic Facial Analysis classifi ed them into Standard I, Standard II, Standard III and the Numerical Facial Analysis of the profi le made use of the Facial Convexity angle ( G. Sn. Pg’), supplement of the angle formed by the intersection of glabella-subnasalle and soft tissue subnasalle-pogonion with normative value of 12º ± 4º. Based on the descriptive analysis, it was verifi ed a signifi cant difference between the individuals classifi cations (p<0.05). In the Morfologic Facial Analysis there was a higher tendency in classifying the patients in Standard I (35% more than in the Facial Convexity Angle). Due the results, we concluded that there was signifi cant difference in standards classify individuals according to facial morphological and numerical analysis, and the facial morphology analysis was greater tendency to classify patients into Pattern I (60%), followed by the Pattern II (37.5%) and Pattern III (2.5%). In turn, the facial numerical analysis, individuals were classifi ed in 25% (Pattern I), 55% (Pattern II) and 20% (Pattern III).Key Words - Facial analysis; Facial profi le; Orthodontics.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):476-80476

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):476-80

INTRODUÇÃO

O estudo do perfi l facial é considerado um importante recurso na elaboração do diagnóstico e do planejamento ortodôntico1. O equilíbrio facial é considerado um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico, uma vez que a grande maioria dos indivíduos procura o tratamento por razões estéticas e não funcionais2-3.

O equilíbrio facial é determinante na oclusão normal e cabe ao ortodontista, através da avaliação facial, reconhecer a ocor-rência de más-oclusões. Entretanto, alguns estudos realizados a partir da década de 1950 mostraram que não existe uma relação direta entre a harmonia facial e a oclusão normal, pois indivíduos que apresentam más-oclusões podem apresentar harmonia facial4-5, assim como indivíduos com oclusões normais podem apresentar faces desarmônicas6.

O advento do cefalostato7 estimulou os estudos das rela-ções entre os dentes, o esqueleto facial e a harmonia da face. Assim, diversos estudos comprovaram que o tecido mole não está diretamente relacionado ao tecido duro subjacente, deven-do ser avaliado separadamente, pois variam em espessura e tônus3. Vários estudos de fotometria foram realizados, reque-rendo, para tanto, a padronização da posição da cabeça do indivíduo, da máquina fotográfi ca e do tamanho das fotografi as8.

As etnias infl uenciam nos padrões de normalidade das medidas do perfi l facial, exigindo estudos individualizados para cada população9-10. Autores11 estabeleceram padrões de normalidade próprios para cada população, a partir de amostra de brasileiros, onde fotografi as foram submetidas à avaliação de um grupo de ortodontistas, artistas plásticos e leigos sem formação específi ca, com objetivo de qualifi cá-las, por meio de análise facial subjetiva, em três categorias: faces agradáveis, aceitáveis e desagradáveis.

Os conceitos atuais no diagnóstico e planejamento orto-dôntico buscam equilíbrio e harmonia entre os diversos traços faciais, levando em consideração, principalmente, o perfi l tegu-mentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentição, sob o ponto de vista estético, em função da face do indivíduo e não modifi car a face em função de uma má-oclusão, quando esta estiver em harmonia12. Entretanto, é importante empregar análises cefalo-métricas individualizadas a fi m de obter um plano de tratamento adequado e específi co para pacientes com diferentes padrões de crescimento facial.

Considerar de modo rígido os conceitos advindos da análise facial numérica para formular diagnóstico de um indiví-duo em particular é um equívoco, por causa da inadequação da comparação de números, obtidos para um indivíduo, com outros considerados normativos, que na realidade representam

a média de uma larga variação numérica observada para o parâmetro atribuído a indivíduos normais. Por conseguinte, um novo conceito na classifi cação das más-oclusões foi proposto, considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário e, por consequência, preconizou-se o diagnóstico ortodôntico baseado na morfologia e análise facial subjetiva13.

A análise facial subjetiva é um instrumento de diagnóstico no qual tem sua importância aumentada por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive vão avaliar os resultados do tratamento14. Diante da importância da análise facial no diagnóstico e planejamento ortodôntico, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de analisar e com-parar a análise facial morfológica subjetiva com a análise facial numérica através da medida do ângulo de convexidade facial, por meio de fotografi as digitais do perfi l facial.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo desenvolveu-se após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP sob protocolo n.° 149/2007. Foram

As etnias infl uenciam nos padrões de normalidade das medidas do perfi l facial, exigindo estudos individualizados para cada população9-10. Autores11 estabeleceram padrões de normalidade próprios para cada população, a partir de amostra de brasileiros, onde fotografi as foram submetidas à avaliação de um grupo de ortodontistas, artistas plásticos e leigos sem formação específi ca, com objetivo de qualifi cá-las, por meio de análise facial subjetiva, em três categorias: faces agradáveis, aceitáveis e desagradáveis.

477

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):476-80

Stopa PHB | Vedovello Filho M | Vedovello SAS | Kuramae M | da Gama PC

selecionados 40 pacientes do curso de Pós-graduação em Ortodontia da Uniararas, sendo 17 do gênero masculino e 23 do feminino, com idades entre dez e 17 anos, onde a idade média foi de 12 anos e cinco meses. Os critérios de inclusão foram indivíduos não tratados ortodonticamente, leucodermas, dentadura permanente e sem cirurgia estética facial reparadora. Foram excluídos da amostra os indivíduos que já tinham sido submetidos ao tratamento ortodôntico, com idade inferior a dez anos e superior a 17 anos e aqueles na fase de dentadura mista.

Para a obtenção das fotografi as digitais foi utilizada uma câmera digital Sony – Cibershot 717 (Sony Company, Tókio - Ja-pão) montada em tripé, sem uso de fl ash, pano de fundo na cor azul, mocho odontológico com regulagem de altura, espelho, computador portátil e impressora. Os indivíduos foram posicio-nados sentados no mocho odontológico ajustando a altura da cabeça de acordo com a altura em que a câmera fotográfi ca foi posicionada no tripé. Foi solicitado que o indivíduo olhasse para frente na linha do horizonte assumindo, portanto, a posi-ção natural da cabeça, com os lábios relaxados e em repouso. Após a tomada fotográfi ca, as imagens foram transferidas para o computador e posicionadas usando como referência a linha do canto externo do olho direito até o limite superior da orelha, que fi caram paralelos ao plano horizontal para evitar prováveis distorções, como aparência prognática devido à inclinação da cabeça para trás e ilusões retrognáticas devido a inclinação da cabeça para frente15; sendo colocadas em molduras pretas com orifício central em forma circular para evitar possível infl uência

quanto à posição natural da cabeça, induzido pelo recorte re-tangular das fotografi as sobre a apreciação pessoal16 (Figura 1).

Método de classifi cação da amostra pela análise facial morfológica do perfi l

As fotografias de perfil impressas foram agrupadas aleatoriamente com o objetivo de reduzir a tendenciosidade na avaliação. A análise facial morfológica visual foi realizada pelos professores do Programa de Mestrado em Ortodontia da Uniararas, que classifi caram os indivíduos de acordo com o método proposto13, em Padrão I, II e III.

Método de classifi cação da amostra pela análise do ângulo de convexidade facial

Sobre as fotografi as digitais do perfi l facial foram demar-cados os seguintes pontos:• G (glabela tecido mole) – limite anterior no plano sagital da

fronte.• Sn (subnasal) – ponto localizado na confl uência entre a

margem inferior da columela nasal e o lábio superior.• Pg’ (pogônio tecido mole) – ponto mais proeminente do

contorno do mento mole17 (Figura 2).Após a demarcação dos pontos tegumentares, realizou-se

a análise do ângulo de convexidade facial (G.Sn.Pg’), que é o suplemento do ângulo formado pela intersecção das linhas glabela/subnasal e subnasal/pogônio tecido mole (Figura 2). Seu valor normativo é 12º ± 4º17.

Figura 1Posição da cabeça.

Figura 2Pontos tegumentares e ângulo de convexidade facial utilizados para a análise facial numérica.

478

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):476-80

ORTOPESQUISA

Análise estatísticaApós a coleta dos dados e tabulação, estes foram anali-

sados estatisticamente, por meio do teste qui-quadrado para comparar o resultado observado na análise do ângulo de con-vexidade facial com o resultado da análise facial morfológica e o de Cochran-Mantel-Haenszel, com nível de signifi cância de 5%.

RESULTADOS

Os resultados apresentados por este estudo foram obtidos pela análise facial morfológica e pelo ângulo de convexidade facial. Foi utilizada a seguinte norma17: indivíduos Classe I – ângulos entre 8° e 16°, Classe II – maior que 16° e Classe III menor que 8°.

A análise estatística rejeitou-se a hipótese de igualdade entre as classifi cações para o teste de Cochran-Mantel-Haenszel (p < 0,0004) e de qui-quadrado (p < 0,0019).

Na Tabela 1 verifi ca-se que os resultados obtidos compa-rando-se a indivíduos do Padrão I, em sete nos Padrões II e III. Na qual esta diferença representa 35% para o Padrão I e 17% para os Padrões II e III.

DISCUSSÃO

O estudo das fotografi as faciais esteve desestimulado pela difi culdade de padronização do tamanho, da posição da cabeça do indivíduo e da máquina fotográfi ca, reduzindo assim os estudos científi cos baseados nesse exame. Com o surgi-mento do cefalostato a padronização da posição da cabeça na telerradiografi a em norma lateral favoreceu a avaliação esque-lética e dentária, bem como das alterações ocorridas nessas estruturas com o crescimento e o tratamento. Com a evolução da cefalometria os autores incluíram na análise cefalométrica medidas do perfi l mole.

A defi nição de padrões científi cos para a análise facial é difícil, ou até mesmo impossível18. O conceito de beleza varia de acordo com a população e o momento histórico, condenan-do, assim, a utilização de padrões de normalidades universais para medidas faciais. Além disso, o conceito de beleza não é constante, sofre alterações conforme a época e é infl uenciado por gênero, etnia, nível cultural, período histórico, valores da sociedade sofrendo grande infl uência da mídia, variando para cada população em diferentes momentos históricos19.

O padrão de normalidade do perfi l facial nem sempre tem relação direta com a normalidade esquelética e oclusal, pois alterações esqueléticas e dentárias nem sempre refl etem ne-gativamente no perfi l facial, devido a compensações realizadas pelas diferenças na espessura e no tônus do tecido mole20.

A média observada no presente estudo foi 15,5º, variando entre o mínimo de 3º e o máximo de 27º. O valor médio desse ângulo para o gênero feminino foi 13,04º e no masculino 18,08º. No gênero feminino as medidas variaram entre 4º e 25,5º, enquanto no gênero masculino o mínimo foi 4,5º e o máximo foi 27º. A convexidade da presente amostra é maior quando comparada à observada por autores21 cujos valores de norma-lidade para uma amostra de norte-americanos, leucodermas, com padrão dentoesquelético equilibrado foram 11º para o gênero feminino e 10,8º para o masculino. Essa comparação mostrou que a convexidade facial desse grupo de brasileiros é signifi cativamente mais alta que a amostra de norte-americanos leucodermas.

Os resultados da análise facial morfológica do perfi l mos-traram que 60% da amostra foram classifi cadas em Padrão I, 37,5% em Padrão II e 2,5% em Padrão III. Com a utilização da análise facial morfológica, dos 40 indivíduos avaliados, 24 foram classifi cados como Padrão I, enquanto pela análise do ângulo de convexidade facial apenas dez indivíduos foram classifi cados com esse padrão, havendo uma diferença de 14 indivíduos. Quando realizada a análise facial morfológica, 15 indivíduos foram classifi cados como Padrão II, enquanto na análise do ângulo de convexidade facial, 22 indivíduos obtiveram essa

TABELA 1 – COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL MORFOLÓGICA E ÂNGULO DE CONVEXIDADE FACIAL

PadrãoAnálise

Morfológica Convexidade Diferença Total

I 24 (60%) 10 (25,0%) 14 (35%) 34 (42,5%)

II 15 (37,5%) 22 (55,0%) -7 (-17,5%) 37 (46,25%)

III 1 (2,5%) 8 (20,0%) -7 (-17,5%) 9 (11,25%)

Total 40 (100%) 40 (100,00%) 0 80 (100%)

O estudo das fotografi as faciais esteve desestimulado pela difi culdade de padronização do tamanho, da posição da cabeça do indivíduo e da máquina fotográfi ca, reduzindo assim os estudos científi cos baseados nesse exame.

479

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):476-80

classifi cação, ou seja, houve uma diferença de sete indivíduos. Pela análise facial morfológica, um indivíduo foi classifi cado como Padrão III, enquanto na análise do ângulo de convexidade facial oito indivíduos receberam essa classifi cação, com uma diferença de sete indivíduos.

A análise facial morfológica, no Padrão I, resultou em 35% a mais que a análise do ângulo de convexidade facial, o Padrão II e Padrão III, 17,5% a menos que a análise do ângulo de convexidade facial. Os resultados mostraram que houve uma diferença de classifi cação em 35% dos casos e a metade dos erros se concentram no Padrão I, o que é um erro muito elevado para comparação do método preconizado13, em relação à análise do ângulo de convexidade facial.

À vista dos resultados obtidos e de sua análise pode-se inferir que a análise facial morfológica, através de fotografi as, constitui-se de um recurso valioso para o diagnóstico e planeja-mento do tratamento ortodôntico. O planejamento ortodôntico deve ser realizado individualizando-se seus objetivos para cada paciente, a fi m de obter o melhor perfi l para aquele determinado paciente, dentro de suas limitações individuais. Reforça-se, por-tanto, a necessidade de individualizar o tratamento ortodôntico respeitando as características do paciente e da população à qual pertence, a fi m de que o mesmo seja reconhecido como normal.

CONCLUSÃO

Baseado nos resultados obtidos, concluiu-se que:

• Houve diferença signifi cativa em classifi car os indivíduos em padrões de acordo com a análise facial morfológica e numérica.

• Pela análise facial morfológica houve maior tendência em classifi car os pacientes em Padrão I (60%), seguida do Pa-drão II (37,5%) e Padrão III (2,5%). Por sua vez, na análise facial numérica, os indivíduos foram classifi cados em 25% (Padrão I), 55% (Padrão II) e 20% (Padrão III).

*Resumo da dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-graduação em Odontologia – área de concentração Ortodontia – Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP.

Endereço para correspondência:Mário Vedovello FilhoPós-graduação – MestradoAv. Maximiliano Baruto, 500 – Jd. Universitário13607-339 – Araras – SPvedovello@terra.com.br

12. Berthold TB, Malinski J. Comparação de perfi s esteticamente agradáveis selecionados entre acadêmicos de Odontologia da PUC/RS e padrões preconizados por diversos autores. Rev. Odonto Ciência 1995;19:189-233.

13. Capelozza Filho L. Diagnóstico em Ortodontia. Maringá: Dental Press; 2004.

14. Capelozza Filho L. Análise Facial Subjetiva. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial 2006;11(5):159-72.

15. Claman L. Standardized portrait photography for dental patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98(3):197-205.

16. Bittner C, Pancherz H. Facial morphology and malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97(4):308-15.

17. Legan HL, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38(10):744-51.

18. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Orthod 1970;40(4):284-318.

19. Auger TA, Turley PK. The female soft tissue profi le as presented in fashion magazines during the 1900s: a photographic analysis. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1999;14(1):7-18.

20. Park YC, Burstone CJ. Soft-tissue profi le-fallacies of hard-tissue standards in treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986;90(1):52-62.

21. Scheideman GB. Cephalometric analysis of dentofacial normals. Am J Orthod 1980;78(4):404-20.

Referências1. Angle EH. Classifi cation of malocclusion. Dent Cosmos 1899;41:248-64.2. Herzberg BL. Facial esthetic in relation to orthodontic treatment. Angle

Orthod 1952;22(1):3-22.3. Skinazi GL. Chin, nose, and lips. Normal ratios in young men and women.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;106(5):518-23.4. Holdaway RA. Changes in relationships of points A and B during

orthodontic treatment. Am. J. Orthod 1956;42(3):176-93.5. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in

orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod 1983;84(1):1-28.6. Neger MN. A quantitative method for the evaluation of the soft - tissue

facial profi le. Am. J. Orthod 1959;45(10):738-51.7. Broadbent BH. A new X-ray technique and its application to orthodontic.

Angle Orthod 1931;1(2):45-66.8. Farkas LG. Is photogrammetry of the face reliable? Plast Reconstr Surg

1980;66(3):346-55.9. Sushner NI. A photographic study of the soft-tissue profi le of the Negro

population. Am J Orthod 1977;72(4):373-85.10. Borman H. Evaluation of soft-tissue morphology of the face in 1,050

young adults. Ann Plast Surg 1999;42(3):280-8.11. Reis SAB, Capelozza Filho L, Mandetta S. Prevalência de oclusão normal

e má oclusão em brasileiros, adultos, leucodermas, caracterizados pela normalidade de perfi l facial. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2002;7(5):15-25.

Stopa PHB | Vedovello Filho M | Vedovello SAS | Kuramae M | da Gama PC

480

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

ORTOPESQUISA

Relação entre tempo de tratamento ortodôntico e sinais e sintomas de DTM

Relationship between ortodontic treament and signs and symtoms of tjd – transversl study

Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez*Julio Araújo Gurgel**

Adriana Santos Malheiros***Adriano Bentes de Souza****

Heloisa Viana Freitas*****

*Coordenador adjunto do Mestrado em Ortodontia – Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma.

** Coordenador mestrado em Ortodontia Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma.

***Professora – Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma.

****Cirurgião Dentista – Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma.

*****Cirurgião Dentista – Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma.

RESUMO - Objetivo: avaliar a relação existente entre o tempo de tratamento ortodôntico e os sinais e sintomas de DTM. Metodologia: a amostra foi composta por 115 pacientes, com idade média de 23,2 anos, divididos em quatro grupos de acordo com o tempo de tratamento ortodôn-tico: G I (Pré-ortodônticos), G II (Ortodônticos zero-12 meses), G III (Ortodônticos 13-24 meses) e G IV (Pós-ortodônticos). Aos pacientes foi solicitado o preenchimento de um questionário, contendo informações pessoais e questões relativas aos sinais e sintomas de DTM, as quais permitiam a classifi cação do índice de DTM em cada paciente. Resultados: a amostra total foi classifi cada quanto à presença e severidade de DTM da seguinte forma: 40,5% DTM leve; 40,4% não eram portadores de DTM; 14,1% apresentaram DTM moderada; 5,0% possuíam DTM severa. A DTM leve foi a mais comum em todos os grupos avaliados. Os sintomas de DTM mais frequentes em cada grupo foram: dor de cabeça 47,8% (G I); uso de apenas um lado para mastigar 32,2% e 39,9% (G II e G III) ruídos na ATM; 39,3% (G III) e 45% (G IV) afi rmaram serem pessoas tensas. Conclusão: não foi encontrada relação entre o tempo de tratamento ortodôntico e os sinais e sintomas de DTM. Os pacientes relataram ter obtidos melhoras dos sinais e sintomas de DTM com o tratamento ortodôntico nos grupos II, III e IV.Unitermos - Disfunção temporomandibular; Tratamento ortodôntico; Sinais e sintomas de DTM.

ABSTRACT - Objective: to evaluate the existing relationship between the period of the orthodontic treatment and the signs and symptoms of temporomandibular dysfunction (TMD). Methodology: the sample consisted of 115 patients, mean age from 23.2 years, divided in 4 groups according to the period of orthodontic treatment: G I (Pre orthodontic patients), G II (Ortodontics patients 0 to 12 months), G III (Ortodontics patients 13 to 24 months) and G IV (Pos-orthodontic patients). The patients had to fi ll in an anamnestic questionnaire, which had personal information and subjects related to TMD signs and symptoms that allowed the defi nition of the level of TMD in each patient. Results: the total sample was classifi ed according to the presence and severity of TMD: 40.5% had mild TMD, 40.4% were non-TMD patients, 14.1% had moderate TMD and 5.0% had severe TMD. The mild TMD was most common in all groups. The most common symptoms in each group were: headache 47.8% (G I); use of only one side of the mouth to chew 32.2%; e 39.9%(G II e GIII); TMJ noise; 39.3% (G III) and 45% (G IV) said reported emotional tension. Conclusion: there weren’t found any relation between the period of orthodontic treatment and the signs and symptoms of TMD. The patients of the groups II, III and VI affi rmed that the orthodontic treatment was good to the signs and symptoms of TMD.Key Words - Temporomandibular dysfunction; Orthodontic treatment; Signs and symptoms TMD.

Recebido em mai/2010 - Aprovado em ago/2010

Trabalho original

483

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

Tavarez RRJ | Gurgel JA | Malheiros AS | de Souza AB | Freitas HV

INTRODUÇÃO

As disfunções temporomandibulares (DTMs) têm alcançado grande destaque dentro da Odontologia mo-derna, isto devido ao grande número de pacientes que apresentam sinais e sintomas característicos, como: dor ou sensibilidade na região dos músculos da masti-gação ou articulação temporomandibular, limitação dos movimentos, ruídos articulares durante a abertura e fechamento da boca, dores de cabeça, nuca, pescoço, ouvido e incorreto relacionamento entre as posições mandibulares1. A etiologia das DTMs está ligada a fatores funcionais, psicológicos, estruturais e ambientais; sendo assim, sua etiologia é relatada como multifatorial, tendo em vista que todos os fatores citados devem ser levados em consideração para chegar a um diagnóstico fi nal. Má-oclusão, hábitos parafuncionais e estado emocional estão presentes com frequência em pacientes com sinais e sintomas de DTM2. Entretanto, não é possível afi rmar até que ponto estes fatores podem ser considerados pre-disponentes ou coincidentes. A literatura mostra também que mulheres têm uma tendência maior a desenvolver algum tipo de DTM que os homens3.

Outro aspecto importante e que tem sido objeto de pesquisa durante muitos anos é a relação entre o tratamento ortodôntico e a DTM; pode-se relacionar a Ortodontia como causa devido a problemas criados iatrogicamente4. Por outro lado, também é sugerida a realização de tratamento ortodôn-tico para prevenção ou tratamento dos sinais e sintomas de DTMs, contudo, não existem dados científi cos que suportem esta relação5.

A prevalência de sinais e sintomas de DTMs antes, durante e após tratamento ortodôntico foi estudada em pacientes femini-nos6. Encontrando-se uma redução da sensibilidade a palpação muscular e dos sintomas relatados durante o tratamento. Auto-res5 afi rmam que o tratamento ortodôntico nem aumenta, nem diminui o risco de desenvolver DTM; posteriormente, entretanto, alguns estudos relataram sinais e sintomas menos prevalentes em pacientes que já receberam tratamento ortodôntico6-8. Ao estudar a prevalência de DTMs em pacientes tratados e não tratados ortodonticamente, através de um índice anamnésico e um exame clínico, outros autores9 concluíram que a prevalência e severidade da DTM não mostram nenhuma relação com qualquer tipo de terapia ortodôntica fi xa. Deste modo, não é possível considerar o avanço mandibular com aparelhos ortopédicos e a alteração condilar como fatores de risco para as DTMs10.

A importância na associação entre as desarmonias oclusais provocadas pelas perdas dentárias e o tratamento ortodôntico

ganha, cada vez, mais interesse para a realização de pesqui-sas, com o intuito de contribuir para melhor entendimento destas questões, o presente trabalho teve por objetivo avaliar a relação do tempo de tratamento ortodôntico com os sinais e sintomas de DTM, analisando se estes são exacerbados ou não são modifi cados.

MATERIAL E MÉTODOS

Uma amostra de 115 pacientes foi selecionada aleatoria-mente do programa de cursos de pós-graduação latus sensu em Ortodontia de três instituições da cidade de São Luis – MA, com média de idade de 23,2 anos. Os seguintes critérios de inclusão e exclusão foram considerados nos pacientes partici-pantes do estudo:• Concordar em assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido.• Não ter sido diagnosticado ou estar em tratamento de DTM.• Não apresentar doença sistêmica como artrite reumatoide.• Não ter sido submentido a cirurgia de ATM ou da face.

A amostra foi dividida previamente em quatro, independente do tipo de má-oclusão apresentada ou corrigida e de acordo com o tempo do tratamento – Grupo I: composto por pacientes indicados para tratamento ortodôntico; Grupos II e III incluíram pacientes com aparelho ortodôntico fi xo completo; Grupo IV composto de pacientes que haviam fi nalizado o tratamento há menos um ano (Tabela 1). Aos pacientes foi solicitado o preenchimento de uma fi cha de anamnese com informações pessoais e questões relativas aos sinais e sintomas de DTM. O índice utilizado foi baseado em questionário11 e adaptado de outro trabalho publicado na literatura12, contendo as seguintes perguntas:1. Você sente difi culdade em abrir a boca?2. Você sente difi culdade em movimentar sua mandíbula para

os lados?3. Você sente desconforto ou dor muscular quando mastiga?4. Você sente dores de cabeça com frequência?5. Você sente dores no pescoço e/ou ombros?6. Você sente dores de ouvido ou próximo a ele?

Grupo Percentual Idade

Grupo I - Pré-ortodônticos 20% 24,2

Grupo II - Ortodônticos de 0–12 meses 38% 21,9

Grupo III - Ortodônticos de 13-24 meses 24% 21,7

Grupo IV - Pós-ortodônticos 17% 25,2

TABELA 1 - DIVISÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM IDADE E TEMPO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO

484

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

ORTOPESQUISA

7. Você percebe algum ruído na ATM?8. Você usa apenas um lado para mastigar?9. Você sente dores na face ao acordar?10. Você se considera uma pessoa tensa?

Para cada pergunta foram dadas ao paciente as seguintes possibilidades de respostas sim, não e às vezes. A cada resposta sim era atribuído o valor de dois; às vezes, um; zero para cada resposta não. As perguntas quatro, seis e sete foi atribuído o valor de três quando a resposta sim correspondia a sintomas bilaterais ou intensos. A partir daí foi possível obter uma classifi cação quanto ao índice de DTM apresentado pelo paciente através do somatório dos valores obtidos em cada questão.• Valores de zero a três: não portador de DTM.• Valores de quatro a oito: portador de DTM leve.• Valores de oito a 14: portador de DTM moderada.• Valores de 15 a 23: portador de DTM severa.

Além destas perguntas, os pacientes foram questionados sobre a infl uência do tratamento ortodôntico nos sintomas de DTM e presença de hábitos deletérios.

Os dados foram registrados e submetidos à análise esta-tística descritiva e aplicado o teste Kruskal-Wallis para detectar diferenças entre os grupos.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Uniceuma - protocolo n.º 00437/07.

RESULTADO

Os resultados obtidos do índice anamnésico, utilizados para classifi car os pacientes de acordo aos sinais e sintomas de DTM, encontram-se nas Tabelas 2 a 5. Com a somatória dos valores obtidos no índice anamnésico, obteve-se a classifi cação dos grupos em relação ao índice de DTM como mostra o Gráfi co 1.

RespostaQuestão

Sim (%) Não (%) Às vezes (%)

1 4,3 78,3 17,4

2 8,7 78,3 13,0

3 8,7 65,2 26,1

4 47,8 34,8 17,4

5 34,8 30,4 34,8

6 26,1 73,9 0

7 30,4 43,5 26,1

8 30,4 47,8 21,7

9 8,7 87 4,3

10 26,1 43,5 30,4

RespostaQuestão

Sim (%) Não (%) Às vezes (%)

1 2,3 81,8 15,9

2 2,3 70,5 27,3

3 9,1 54,5 36,4

4 13,6 61,4 25

5 20,5 56,8 22,7

6 15,9 70,5 13,6

7 25 68,2 6,8

8 34,1 50 15,9

9 6,8 84,1 9,1

10 20,5 61,4 18,2

TABELA 2 - FREQUÊNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO PELO GRUPO I

TABELA 3 - FREQUÊNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO PELO GRUPO II

Gráfi co 1Índice de DTM em cada grupo. Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os grupos (p = 0,99).

485

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

Tavarez RRJ | Gurgel JA | Malheiros AS | de Souza AB | Freitas HV

Aplicado o teste Kruskal-Wallis, não foram observadas di-ferenças estatisticamente signifi cantes quando comparados os grupos (p = 0,99; Gráfi co 1). Quando foi classifi cada a amostra geral de acordo com as respostas do questionário anamnésico os seguintes resultados foram obtidos: • 40,5% dos pacientes apresentaram DTM leve.• 40,4% não eram portadores de DTM.• 14,1% apresentaram DTM moderada.• 5,0% possuíam DTM severa.

Os sintomas mais frequentes de DTM em cada grupo encontram-se na Tabela 6. Ao questionamento dos participantes sobre o tratamento ortodôntico ter melhorado, piorado ou não modifi cado os seus sintomas de DTM, obteve-se os resultados apresentados no Gráfi co 2. Os hábitos mais comuns encontra-dos nos pacientes estão apresentados no Gráfi co 3.

DISCUSSÃO

Este estudo procurou estabelecer a relação entre o tempo de tratamento ortodôntico e a DTM a partir da aplicação de um índice anamnésico. Pacientes ortodônticos e pós-ortodônticos

Resposta Questão

Sim (%) Não (%) Às vezes (%)

1 3,6 75,0 21,4

2 7,1 85,7 7,1

3 10,7 60,7 28,6

4 7,1 53,6 39,3

5 21,4 50,0 28,6

6 7,1 82,1 10,7

7 39,3 53,6 7,1

8 39,3 35,7 25,0

9 7,1 92,9 0

10 25 60,7 14,3

Resposta Questão

Sim (%) Não (%) Às vezes (%)

1 10 85 5

2 15 75 10

3 15 80 5

4 20 65 15

5 15 65 20

6 15 70 15

7 35 50 15

8 25 75 0

9 10 75 15

10 45 30 25

Grupo Percentual Sintomas

Grupo I (pré-ortodôntico) 47,8% Dor de cabeça

Grupo II (0-12 meses) 34,1% Utiliza um lado para mastigar

Grupo III (13-24 meses) 39,9% Utiliza um lado para mastigar

Grupo IV (pós-ortodôntico) 45% Consideram-se pessoas tensas

TABELA 6 - SINTOMAS MAIS FREQUENTES DE DTMS EM CADA GRUPO

TABELA 4 - FREQUÊNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO PELO GRUPO III

TABELA 5 - FREQUÊNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO PELO GRUPO IV

Este estudo procurou estabelecer a relação entre o tempo de tratamento ortodôntico e a DTM a partir da aplicação de um índice anamnésico. Pacientes ortodônticos e pós-ortodônticos tiveram índice de DTM similar àqueles que nunca tinham recebido tratamento.

486

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

ORTOPESQUISA

Gráfi co 3Hábitos mais comuns

em cada grupo.

tiveram índice de DTM similar àqueles que nunca tinham rece-bido tratamento. Índices de DTM leve (G II 38,6% e G III 50%) foram encontrados nos pacientes em tratamento ortodôntico, enquanto que pacientes que não estavam em tratamento, este índice foi de 43,5%. Estes resultados são similares aos encon-trados na literatura; em um estudo9 com 200 indivíduos divididos em quatro grupos, de acordo com o tipo de má-oclusão e o tratamento ortodôntico realizado, os autores encontraram que 34% dos pacientes apresentavam DTM leve, assemelhando-se aos resultados obtidos neste trabalho. De igual forma13, foi en-contrada uma prevalência de DTM de 40,8% em pacientes pré-ortodônticos, 60,8% em pacientes em tratamento ortodôntico e de 68,5% em pacientes que tinham fi nalizado o tratamento.

Em relação ao tempo de tratamento ortodôntico, os resultados mostraram não existir diferença signifi cante entre os grupos em tratamento ortodôntico. Valores de DTM leve, moderada e severa de: (38,6%, 13,6% e 2,3%) e (50%, 10,7% e 3,6%) foram encontrados nos grupos em tratamento com

zero a 12 meses e 13 a 24 meses, respectivamente. Apesar de existirem vários estudos12,14 que avaliam a prevalência de disfunção temporomandibular nos pacientes antes, durante e após tratamento ortodôntico, o efeito do tempo de tratamento é pouco relatado na literatura como fator de aumento dos sinais e sintomas de DTM, contudo, autores15 relatam que alguns pacientes apresentam sinais de disfunção temporomandibular durante a fase ativa de tratamento.

Outros autores16 estudaram 51 indivíduos após cinco anos de término do tratamento ortodôntico e compararam com um grupo de 17 indivíduos não tratados. Sintomas como ruídos na articulação, restrição aos movimentos mandibulares, e dores musculares apareceram com maior frequência no grupo não tra-tado, não coincidindo com os resultados desta pesquisa, na qual os resultados foram semelhantes entre os grupos analisados.

Alguns hábitos como apertar ou ranger os dentes, mascar chiclete, onicofagia, morder objetos, uso contínuo de telefone e de computador foram relatados pelos participantes da pesquisa

Gráfi co 2Grau de satisfação dos

pacientes em relação ao tratamento ortodôntico.

487

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):483-8

com aparelhos ortopédicos protrusivos. R Clín Ortodon Dental Press 2004;3(4):11-13.

11. Bevilaqua-Grossi D, Chaves T, Oliveira, Monteiro-Pedro V. Anamnestic índex severity and signs and symptoms of TDM. Cranio 2006;24:112-18.

12. Valle-Corotti KM, Pinzan A, Conti PCR, Janson G. A oclusão e a sua relação com as disfunções temporomandibulares (DTM) em jovens com e sem tratamento ortodôntico: um estudo comparativo. Revista Dental Press de Ortodontia e OrtopediaMaxilar 2003;8(6):79-87.

13. Sadowsky C, Begole EA. Long-term status of temporomandibular joint function and functional occlusion after orthodontic treatment. Am J Orthod 1980;78(2):201-12.

14. Conti A, Freitas M, Henriques J, Janson G. Relationship between signs and symptoms of temporomandibular disorders and orthodontic treatment: A cross-sectional study. Angle Orthod 2003;73(4):411-7.

15. Egermark-Eriksson I, Ronnerman A. Temporomandibular disorders in the active phase of orthodontic treatment. J Oral Rehab 1995;22(8):613-8.

16. Dahl BL, Eckersberg T, Krogstad BO. Signs and symptoms of Craniomandibular desorders in two groups of 19 years – old individuals, one treated orthodontically and the other not. Acta Odontological Scandinavia 1988;42(2):89-93.

17. Santos EC. Avaliação clínica de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular em crianças. R Dental Press Ortodon. Facial 2006;11(2):29-34.

18. McNnamara Jr. A, Seligman D, Okeson J P. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofacial Pain 1995;9(1):73-90.

19. Macfarlane T. Twenty-year cohort study of health gain from orthodontic treatment: temporomandibular disorders. Am J Orthod 2009;135:692-7.

20. Delboni ME, Abrão J. Estudo dos sinais de DTM em pacientes ortodônticos assintomáticos. R Dental Press Ortodon Facial 2005;10(4):88-96.

Referências1. Okeson JP. História e análise das desordens temporomandibulares. In:

Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2000.p.181-216.

2. Vanderas AP. Synergic effect off malocclusion and parafunctions on craniomandibular dysfunction in children with and without unpleasant life events. J Oral Rehabil 1996;3(1):61-5.

3. Nomura K, Vitti, Oliveira AS, Chaves T, Semprini M, Siéssere S et al. Use of the Fonseca’s Questionnaire to Assess the prevalence and severity of temporomandibular disorders in brazilian dental undergraduates. Braz Dent 2007;18(2):163-67.

4. McNnamara Jr. A, Seligman D, Okeson J P. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofacial Pain 1995;9(1):73-90.

5. McNamara JA. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:107-17.

6. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of temporomandibular disosrders, in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated class II malocclusions and normal occlusion subjects. Eur J Orthod 2000;22(3):271-81.

7. Egermark I, Ronnerman A. Temporomandibular disorders in the active phase of orthodontic treatment. J Oral Reab 1995;22(8):613-8.

8. Egermark I, Thilander B. Craniomandibular disorders with special reference to orthodontic treatment: An evaluation from childhood to adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101(1):28-34.

9. Conti AC, Freitas M, Conti P, Henriques J, Janson G. Relationship between Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders and Orthodontic Treatment: A Cross-sectional Study. The Angle Orthodontist 2003;73(4):411-17.

10. Conti PCR. Existe algum risco de se desenvolver Disfunção Temporomandibular (DTM) em pacientes classe II, submetidos a terapia

Tavarez RRJ | Gurgel JA | Malheiros AS | de Souza AB | Freitas HV

e coincidem com os achados em outras pesquisas17. A literatura relata que quando estes hábitos estão presentes podem causar dor e redução da coordenação dos músculos atingidos. Sendo assim, os hábitos parafuncionais podem ser causas sufi cientes para o desenvolvimento das DTMs2 .

A relação entre o tratamento ortodôntico e DTM tem se mostrado inconclusiva quando estabelecida a relação causa/efeito, porque os sinais e sintomas de DTM ocorrem em pessoas sadias, aumentam com a idade e o surgimento da DTM no tratamento ortodôntico não pode ser relacionado somente ao mesmo18. Mesmo trabalhos longitudinais de pacientes subme-tidos ao tratamento ortodôntico concluíram que a correção de posicionamento dentário resultante do tratamento ortodôntico não previne a DTM, mas também não aumenta o risco do seu desenvolvimento19. De igual forma, outros autores ratifi cam que o tratamento ortodôntico não pode ser considerado como fator preponderante para desenvolvimento das DTMs20.

CONCLUSÃO

Não foi possível encontrar relação direta entre o tempo de tratamento ortodôntico e os sinais e sintomas de DTM. Os pacientes relataram terem obtido melhoras nos sinais e sintomas de DTM através do tratamento ortodôntico. Hábitos como mastigar chiclete, uso contínuo do computador, telefone e sintomas como apertar os dentes foram os mais prevalentes nesta pesquisa.

Endereço para correspondência:Rudys Rodolfo de Jesus Tavarezrudysd@uol.com.br

488

Incidência da perda precoce dos dentes decíduos e suas consequências, com levantamento de dados nas escolas públicas e particulares de Campo Grande – MS

Incidence of the early loss of deciduous teeth and its consequences, with data-collecting in the public and particular schools of Campo Grande – Mato Grosso do Sul – Brazil

Edna Yoshiko Ide Kohatsu*Acácio Fuziy**

Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate**Thiago D´Agostino Gennari***

Ana Paula Domingues Balizardo de Oliveira****

*Especialista em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

**Professor associado do Curso de Mestrado em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo – Unicid.

***Aluno do Curso de Graduação em Odontologia – Universidade Cidade de São Paulo – Unicid.

****Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Associação Brasileira de Odontologia – Seção MS.

RESUMO - A incidência da perda precoce de dentes decíduos e as consequências para a oclusão foram avaliadas em uma amostra constituída por 1.923 crianças da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, dividida em 403 crianças, matriculadas em escolas particulares e 1.520 em escolas públicas. Deste total, 231 crianças apre-sentaram perda precoce de dentes decíduos, equivalendo ao percentual de 12% da amostra total. Observou-se que houve maior prevalência de perda de dentes decíduos inferiores (73,3%), em relação aos superiores (26,7%). A perda precoce foi também mais prevalente para o gênero masculino (54,60%). A ocorrência de crianças com perda precoce, em escolas públicas, foi de 14,86% e nas escolas particulares, de 1,24%. As consequências da perda precoce de dentes decíduos para a oclusão em ordem decrescente de prevalência foram: migração dentária (36,39%); desvio da linha média (26,08%); alteração na inclinação axial (20,63%); extrusão (7,45%); mordida profunda (3,72%); inclinação lingual dos incisivos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%). Os segundos molares decíduos, tanto superiores quanto inferiores, apresentaram maior perda dentária, o que correspondeu a 51,48%.Unitermos - Ortodontia preventiva; Dente decíduo; Má-oclusão.

ABSTRACT - The incidence of the early loss of deciduous teeth and its overall effect on occlusion were investigated in a sample of 1923 children in schools of Campo Grande, MS, being divided in two groups. The fi rst group with 403 children belonged to private schools, and the other 1520 came from public schools. As an overall result, 231 children presented an early loss of deciduous teeth; this is equivalent to the percentage of 12% of the total sample. It was observed a greater prevalence of lower deciduous teeth (73.3%), in comparison to the upper deciduous teeth (26.7%). The early loss was even greater amongst boys (54.60%). The percentage of early loss amongst kids coming from public schools, was 14.86%, while from private schools it was 1.24%. The consequences of early loss of deciduous teeth over the occlusion was related to the decreasing order of prevalence: tooth migration, 54.97%; midline deviation (39.4%); alteration in the axial inclination (31.17%); extrusion (11.25%); deep bite (5.62%); lingual inclination of the lower incisors (4.76%); and crowding (3.89%). The second upper and lower deciduous molars presented the biggest prevalence of loss (70.77%). Key Words - Preventive orthodontics; Deciduous tooth; Malocclusion.

Recebido em jul/2010 - Aprovado em ago/2010

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

ORTOPESQUISATrabalho original

491

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

Kohatsu EYI | Fuziy A | Scocate ACRN | Gennari TA | de Oliveira APDB

INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA

A perda precoce de dentes decíduos e suas conse-quências têm sido motivo de estudo há muitos anos1. Os dentes decíduos devem permanecer na cavidade bucal de uma criança, até a época da irrupção de seus sucessores permanentes. Sabe-se que isso nem sempre é possível, principalmente no Brasil, onde a perda precoce alcança índices muito elevados2.

Os dentes decíduos são de grande importância para o desenvolvimento normal da oclusão, pois guiam a erupção dos dentes permanentes, por meio da relação das suas raízes com os germes dos seus sucessores. Exercem ainda importantes funções, como: mastigação, fonação e deglutição, atuam na preservação da integridade das arcadas dentárias e contribuem para o desenvolvimento da maxila e mandíbula, conduzindo ao estabelecimento da harmonia e estética facial.

A manutenção do dente decíduo até a sua época normal de esfoliação equilibra as forças atuantes sobre os dentes na fun-ção mastigatória, pois este equilíbrio é resultante da interação de forças iguais e antagônicas que são exercidas próximas ao centro da coroa dentária e depende da presença de todos os elementos dentários. No sentido sagital, a presença do dente decíduo íntegro mantém o perímetro do arco, evitando que ocorram as migrações dentárias; no plano vertical, a interação das forças derivadas do contato com o dente antagonista e a resistência das fi bras do ligamento estabelecem o nível oclusal adequado e, no sentido vestíbulo-lingual, mantém o equilíbrio entre a musculatura externa e interna3.

Diante da perda precoce dos dentes decíduos, o equilíbrio muscular é rompido, ocorrendo: migrações dos dentes adja-centes para o espaço criado pela perda; movimento extrusivo do antagonista; encurtamento do perímetro do arco, com redução do espaço para a irrupção do sucessor permanente, e sua consequente impacção, apinhamento, aumento do tres-passe vertical; assimetria de dentes homólogos e alteração na sequência favorável da irrupção.

O bom funcionamento do sistema estomatognático é de vital importância, ou seja, se a criança apresenta lesões cariosas e não consegue alimentar-se bem, esse alimento não será devi-damente triturado para o trato digestivo e, também, se essas lesões não forem tratadas e os dentes não forem reconstruídos no seu diâmetro original, provavelmente ocorrerá perda de es-paço. Como se pode observar, o fechamento de espaço com a exodontia precoce dos dentes decíduos traz consequências signifi cantes na dentadura permanente. Portanto, os dentes decíduos devem permanecer na cavidade bucal de uma criança, em sua total duração de tempo, com sua morfologia coronária

adequada, até o momento da esfoliação natural, pois a quanti-dade de distúrbio no desenvolvimento do arco é proporcional à quantidade da estrutura dentária destruída4. Devem-se assim, manter as funções dos dentes decíduos, com o propósito de promover o desenvolvimento normal da face, interceptando fatores que o alterem. Por esta razão, cabe aos profi ssionais da saúde, e principalmente aos cirurgiões-dentistas, orientarem as crianças e responsáveis para que desenvolvam os hábitos corretos de higiene (escovação, uso do fi o dental, fl úor, dieta alimentar controlada) e, principalmente, incluam uma menta-lidade preventiva, onde a saúde bucal seja vista como parte integrante da saúde geral.

Mediante a importância dos fatos relatados, o objetivo des-ta pesquisa foi avaliar a incidência da perda precoce de dentes decíduos em crianças de oito a 12 anos de idade, matriculadas em instituições públicas e particulares da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, com fi nalidade de: determinar se a ocorrência destas perdas são maiores em crianças de escolas públicas ou particulares; verifi car a existência de dimorfi smo entre os gêneros; quantifi car se a perda é maior na maxila ou na mandíbula; apresentar quais os elementos dentários mais afetados pela perda e as consequências para a oclusão.

MATERIAL E MÉTODOS

Para esta pesquisa, foram selecionadas crianças em idade escolar, dos gêneros masculino e feminino, matriculadas em instituições de ensino, públicas e privadas, da zona urbana do município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Os critérios de inclusão utilizados foram: idade de oito a 12 anos; perten-centes ao ensino fundamental; sem tratamento ortodôntico e/ou ortopédico prévio.

O total de crianças de oito a 12 anos, matriculadas nas instituições públicas municipais e particulares de Campo Gran-de, equivaleu a 44.130 alunos, sendo que, para a amostra deste estudo, foram avaliados 2.171 alunos, dos quais, 248 foram excluídos, visto que já haviam realizado algum tipo de intervenção ortodôntica ou ortopédica prévia. Logo, a amostra fi nal foi de 1.923 crianças.

O formulário para o registro dos dados das crianças foi elaborado especialmente para a pesquisa. O exame clínico foi realizado por seis cirurgiões-dentistas, alunos do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO – MS, devidamente calibrados, com as crianças em relação cêntrica. Avaliaram-se a relação sagital entre os arcos dentários5-9 e as consequências da perda precoce dos dentes decíduos, conside-rando: presença de desvio da linha média; migração dos dentes mesiais ou distais ao espaço edentado; apinhamento; inclinação axial; inclinação lingual dos dentes anteriores; mordida profunda.

492

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

ORTOPESQUISA

RESULTADOS

Das 231 crianças que apresentaram perda precoce de dentes decíduos, obteve-se uma porcentagem de 1,24% nas escolas particulares e, nas escolas públicas, 14,86% (Gráfi co 1), com maior prevalência de crianças do gênero masculino (Gráfi co 2).

Na Tabela 1, observa-se a distribuição percentual de perdas precoces para amostra total, considerando-se todos os elementos dentários. Na maxila, a maior prevalência de perda dentária foi para o segundo molar superior esquerdo (Tabela 2), e na mandíbula, o segundo molar inferior esquerdo (Tabela 3), sendo que a diferença percentual entre os arcos dentários (Tabela 4) foi maior para a mandíbula, com 73,30% de perda (322 dentes).

O Gráfi co 3 apresenta as alterações oclusais decorrentes da perda precoce de dentes decíduos, ao passo que no Grá-fi co 4 visualiza-se o enquadramento destas crianças segundo a classifi cação de Angle.

Gráfi co 4Distribuição do número de crianças com perda precoce de dentes

decíduos e suas respectivas porcentagens de acordo com a má-oclusão.

Dentes no %

53 19 4,33

54 11 2,51

55 27 6,15

61 1 0,23

63 16 3,64

64 11 2,51

65 32 7,29

73 18 4,10

74 53 12,07

75 85 19,36

82 1 0,23

83 22 5,01

84 61 13,89

85 82 18,68

Total 439 100,00

TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO TOTAL DE PERDA PRECOCE, DE ACORDO COM O ELEMENTO DENTAL PERDIDO E SUA RESPECTIVA PORCENTAGEM

Gráfi co 1Distribuição da amostra, segundo as escolas particulares e públicas.

Gráfi co 2Distribuição do número de crianças com perda precoce de dentes

decíduos e suas respectivas porcentagens, segundo o gênero.

Gráfi co 3Consequências observadas, devido à perda precoce de dentes decíduos.

493

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

DISCUSSÃO

Muitos autores são unânimes em afi rmar que o dente decí-duo é o melhor mantedor de espaço, pois exerce importantes funções dentro do Sistema Estomatognático, tais como: guia a erupção dos dentes permanentes sucessores por meio dos contatos das raízes dos dentes decíduos com as coroas dos germes dos dentes permanentes; executa a função na mas-tigação, na fonação, na deglutição; mantém o nível oclusal adequado, impedindo a extrusão do antagonista2,10-12.

Mesmo com a evolução da Odontologia e dos meios de prevenção, como aplicação tópica de fl úor, fl uoretação da água, aplicação de selantes em fóssulas e fi ssuras e orientação da dieta, a perda precoce ainda existe e é um problema preocu-pante no Brasil13. Portanto, as informações sobre os meios preventivos devem ser levadas ao conhecimento da população, pois a prevenção é condição essencial para eliminar transtornos

Kohatsu EYI | Fuziy A | Scocate ACRN | Gennari TA | de Oliveira APDB

Maxila nO %

53 19 16,23

54 11 9,40

55 27 23,07

61 1 0,85

63 16 13,70

64 11 9,40

65 32 27,35

Total 117 100,00

Mandíbula nO %

73 18 5,60

74 53 16,45

75 85 26,40

82 1 0,31

83 22 6,83

84 61 18,95

85 82 25,46

Total 322 100,00

TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE DENTES DECÍDUOS, PERDIDOS PRECOCEMENTE, NA MAXILA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS

TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE DENTES DECÍDUOS, PERDIDOS PRECOCEMENTE, NA MANDÍBULA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS

TABELA 4 - PREVALÊNCIA DA PERDA PRECOCE DOS DENTES DECÍDUOS EM RELAÇÃO A MAXILA E A MANDÍBULA

nO %

Maxila 117 26,7

Mandíbula 322 73,3

Total 439 100,00

e tratamentos desconfortáveis na vida futura do paciente14.Em uma amostra de 292 indivíduos, observou-se a perda

precoce de dentes decíduos em 62 crianças, totalizando 21,2%15. Este número corresponde, aproximadamente, aos re-sultados de outro estudo que encontrou 20% desta manifestação no total dos casos avaliados4. A presente pesquisa encontrou 12% da amostra com perda precoce de dentes decíduos, e esse valor inferior talvez possa ser atribuído como resultado de um trabalho que vem sendo desenvolvido em nível de saúde pública, visando a prevenção e o controle da cárie, realizado desde 1995 pela Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Campo Grande/MS, para atender crianças de seis a 14 anos e que incluem: bochechos fl uoretados semanais; palestras trimestrais sobre higiene bucal; escovação supervisionada; aplicação tópica de fl úor.

Mesmo com a evolução da Odontologia e dos meios de prevenção, como aplicação tópica de fl úor, fl uoretação da água, aplicação de selantes em fóssulas e fi ssuras e orientação da dieta, a perda precoce ainda existe e é um problema preocupante no Brasil13.

494

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

ORTOPESQUISA

Entretanto, apesar da redução do índice de perda precoce de dentes decíduos, observa-se uma diferença percentual de ocorrência entre crianças da rede pública e das crianças matri-culadas na rede particular. A justifi cativa ainda pode ser atribuída ao fator socioeconômico e acesso aos serviços odontológicos, promovendo uma maior prevenção e controle da cárie. A cárie, na literatura, é citada como um dos problemas que leva à perda parcial ou total da estrutura dentária, resultando na migração dos dentes adjacentes, com perda do perímetro do arco, quando não forem restaurados adequadamente. Muitos autores citam a cárie como causa principal da perda dentária10,12,14,16-21.

O traumatismo de dentes, geralmente, é um problema que acomete a região ântero-superior, causando a avulsão dentária e sua prevalência pode variar de 7% a 13% na dentadura decí-dua. Os dentes anteriores representaram 98,7% dos casos e 76,4% dos traumas ocorrem nos incisivos centrais superiores decíduos12,22-25.

Na literatura ortodôntica, existem poucos artigos que comen-tam sobre a prevalência de perda precoce, considerando-se os elementos dentários isoladamente. Neste trabalho, foi observada a perda precoce de dois incisivos (0,46%), 75 caninos decíduos (17,08%), 136 primeiros molares decíduos (30,98%) e 226 segundos molares decíduos (51,48%).

Avaliando a existência de dimorfi smo entre gêneros na ocorrência de perda precoce de dentes decíduos, verifi cou-se que, em 292 crianças examinadas (sete a nove anos), não houve diferença entre os gêneros masculino e o feminino, no que se refere à perda precoce15. Porém, em outra pesquisa, confi rmou-se que 64% das perdas ocorreram no gênero masculino e 36% das perdas no gênero feminino26. No presente estudo, detectou-se maior percentagem de crianças do gênero masculino com perdas precoces de dentes decíduos (54,55%), em relação às crianças do gênero feminino (45,45%).

A perda precoce dos dentes decíduos ocorre, com maior frequência, na mandíbula15,27. No presente estudo, verifi cou-se que a quantidade de perdas precoces de dentes na mandíbula é de 73,35% e, na maxila, 26,65%. Considerando-se o hemiarco, foi demonstrado por meio desta pesquisa que foram perdidos mais dentes do lado direito (50,8%) do que do lado esquerdo (49,2%), estando em acordo com os dados encontrados por outros autores15,28. O segundo molar inferior, com 38,04%, foi o mais perdido prematuramente, seguido do primeiro molar inferior, com 25,96%, e na sequência, o segundo molar superior apresentando 13,44%.

Esta pesquisa apresenta alto índice de migrações dos dentes adjacentes para a região edentada após a perda precoce de dentes decíduos, com 36,39%, o que confi rmam outros autores1,3,12,14,18-19,28-29. A perda de dentes decíduos implica na

mesialização do dente posterior e na distalização do dente ante-rior ao espaço da exodontia3,16,19,28. Para prevenir essa redução de espaço, há autores que aconselham o uso de mantedores de espaço4,15-17,29-30. Vale ressaltar que as impacções de pré-molares ocorrem mais devido à perda dos segundos molares decíduos2,15,21 e, consequentemente, os primeiros molares permanentes sofrem mesialização4,14,21,28.

Neste estudo observou-se também a ocorrência de: desvio da linha média (26,08%); inclinação axial (20,63%); extrusão (7,45%); mordida profunda (3,72%); inclinação lingual dos incisi-vos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%). Estas consequên-cias foram observadas em outros estudos, porém, sem efetuar a consideração de valores percentuais de manifestação16,27.

CONCLUSÃO

Analisada a literatura e procedido o levantamento de perda precoce de dentes decíduos na população escolar de Campo Grande, concluiu-se que:• A porcentagem de perda precoce de dentes decíduos foi de

12%.• A porcentagem de crianças com perda precoce nas escolas

públicas foi de 14,86% e, na escola particular, de 1,24%.• A perda precoce foi maior no gênero masculino (54,55%) em

relação ao feminino (45,45%).• Em ambos os gêneros, observou-se maior prevalência de

perda precoce de dentes decíduos na mandíbula, em 73,3%.• Considerando-se a perda precoce, os elementos dentários que

apresentaram maior percentual foram os segundos molares decíduos, em 51,48%.

• As consequências mais prevalentes da perda precoce de dentes decíduos foram: a migração, em 36,39% das crianças, seguida do desvio da linha média (26,08%); inclinação axial (20,63%); extrusão (7,45%); mordida profunda (3,72%); incli-nação lingual dos incisivos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%).

Em função das conclusões acima, sugere-se que os cirur-giões-dentistas considerem os conhecimentos e procedimentos capazes de evitar a perda precoce de dentes decíduos, pois eles são os melhores mantedores de espaço.

Endereço para correspondência:Acácio FuziyAv. São Paulo, 355 – Bairro Cascata17509-190 – Marília – SPTel.: (14) 3413-5845acaciofuziy@yahoo.com.br

495

15. Ungar AL. Incidence and effect of premature loss of deciduous teeth. Amer J Orthod Oral Surg 1938;24(7):613-25.

16. Hoffding J, Kisling E. Premature loss of primary teeth: part II, the specifi c effects on oclusion and space in the permanent dentition. J Dent Child 1978;45(4):284-87.

17. Mainardi APR, Costa CC, Pithan SA, Reisdorfer AS, Maixner AO. Perda precoce de dentes decíduos. Revisão de literatura e apresentação de caso clínico. Rev Fac Odontol Univ Passo Fundo 2001;6(1):33-7.

18. Martinez NP, Elsbach HG. Functional maintenance of arch-length. J Dent Child 1984;51(3):190-93.

19. Rose JS. Early loss of teeth in children. Br Dent J 1966;120(6):275-80.20. Sant’anna GR. Cariologia: diagnóstico, controle e tratamento. São Paulo:

Santos Editora; 2001.p.82.21. Willett RC. Premature loss of deciduous teeth. Angle Orthod

1933;3(2):106-11.22. Cardoso M, Rocha MJC. Traumatized primary teeth in children assisted

at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol 2002;18:129-33.

23. Castro GF, Farinhas JA, Pomarico I. Avulsão múltipla na dentição decídua: relato de caso. J Bras Odontop Odontol Bebê 1998;1(2):3-67.

24. Kawashima Z, Pineda LDFR. Replanting avulsed primary teeth. J Am Dent Assoc 1992;123(10):90-4.

25. Rosario ME, Acosta-Alfaro VM, Garcia-Godoy F. Traumatic injuries to primary teeth in Mexico City children. Endod Dent Traumat 1992;8(5):213-4.

26. Sarin PK, Gupta DS. A study of the closure of space following unilateral premature loss of mandibular deciduous second molars. J Indian Dent Assoc 1974;46(2):17-23.

27. Kelner N, Rodrigues MJ, Miranda KS. Prevalência de perda prematura de molares decíduos em crianças atendidas na Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FOP-UPE) em 2002 e 2003. Odontologia Clin-Cientif 2005; 4(3):213-8.

28. Seward FS. Natural closure of deciduous molar extraction spaces. Angle Orthod 1965;35(1):85-94.

29. Broussard AC. Early extraction of deciduous and permanent teeth necessitating space retainers and restorations. Int J Orthod Dent Forth 1933;19(9):968-73.

30. Kopel HM. The space maintenance problem in the primary dentition. J Dent Child 1950;17(3):21-30.

Referências1. Koryntnicki D, Naspitz N, Faltin-Júnior K. Conseqüências e tratamento

das perdas precoces de dentes decíduos. Rev Assoc Paul Cir Dent 1994;48(3):1323-29.

2. Chaves-Júnior CM, Carvalho LS. Avaliação clínico-radiográfica da preservação de espaço na dentição mista. Rev Assoc Paul Cir Dent 1996;50(6):509-12.

3. Herrero GM. Consideraciones sobre la pérdida prematura de dientes temporales. Rev Fed Odont Colomb 1954;5(31):49-55.

4. Brandhorst OW. Promoting normal development by maintaining the function of the deciduous teeth. J Am Dent Assoc 1932;19:1197-203.

5. Angle EH. Classification of Malocclusion. The Dental Cosmos 1899;41(18):248-64.

6. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má-oclusão na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev Assoc Paul de Cir Dent 1989;43(6):287-90.

7. Biscaro SL, Pereira AC, Magnani MBBA. Avaliação da prevalência de má oclusão em escolares de Piracicaba-SP na faixa etária de 7 a 12 anos. Rev Odontopediatria 1994;3(3):145-53.

8. Ramos AL. Assistência preventiva-interceptora em escolares do município de Porto Rico- parte I: prevalência das más oclusões. Rev Dental Press Ortodont Ortop Facial 2000;5(3):9-13.

9. Oliveira RCG. Prevalência de más oclusões em escolares de 7 a 9 anos na cidade de Maringá- PR [dissertação]. Marília: Universidade de Marília; 2007.

10. Faltin Jr K, Faltin RM. Ortodontia preventiva na saúde bucal. In: Promoção de saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas; 1997.p.349-62.

11. Navarro NP. Reabilitação bucal de pacientes portadores de cárie rampante: apresentação de caso clínico. J Bras Odontop Odontol Bebê 1998;1(2):27-32.

12. Paixão RF, Fuziy A. Uma abordagem ortodôntica das perdas dentais precoces. Campinas. Anais do 15º Conclave Odontológico Internacional de Campinas. 2003. Disponível em: <http://www.acdc.com.br/anais/ronaldpaixao.pdf>. Acesso em: 18/11/2003.

13. Takayama RG, Fuziy A, Tukasan PC. Análise da discrepância de modelo em escolares com perdas precoces de caninos e molares decíduos. Rev Assoc Paul Espec Ortodon Ortop Fac 2004;2(2):62-76.

14. Diniz AJA. Repercussão das perdas precoces de dentes decíduos sobre oclusão. Unidade Médica 1986;5(9):37-9.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):491-6

Kohatsu EYI | Fuziy A | Scocate ACRN | Gennari TA | de Oliveira APDB

496

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

Avaliação da confi abilidade do setup no diagnóstico e no planejamento ortodôntico

Evaluation of the reliability of the setup in the diagnosis and orthodontic planning

Barbara N. G. de Andrade*Rhita C. Almeida**

Felipe de Assis Ribeiro Carvalho***Catia Cardoso Abdo Quintão****

Marco Antonio de Oliveira Almeida*****

*Graduada em Odontologia – UERJ.**Doutoranda em Ortodontia – UERJ.

***Doutorando em Ortodontia – UERJ.****Professora adjunta de Ortodontia – UERJ.

*****Professor titular de Ortodontia – UERJ.

RESUMO - O setup é bastante usado no diagnóstico ortodôntico, mas há controvérsias sobre sua confi abilidade. Este trabalho teve como objetivo avaliar se o setup é um bom indicador do resultado fi nal do tratamento ortodôntico. Para isto foram utilizados 30 mo-delos ortodônticos fi nais, em que o tratamento seguiu o que foi planejado inicialmente no setup. Para comparar os modelos fi nais superiores e inferiores e seus respectivos setups, foram medidas as distâncias intercaninos e intermolares, sobremordida, sobressaliência e os diâmetros mésiodistais dos elementos dentários. Para análise, estes foram agrupados em incisivos, caninos e pré-molares. Para cálculo do erro de método foram medidos, pelo mesmo avaliador, cinco modelos e seus respectivos setups, três vezes, com intervalo de uma semana, mostrando uma correlação excelente (p < 0,001; r = 0,99). A Correlação de Pearson encontrou uma correlação alta (p < 0,001) para a distância intercaninos (r = 0,8), distância intermolares (r = 0,74) e para os diâmetros dos incisivos (r = 0,72), cani-nos (r = 0,82) e pré-molares (r = 0,72). Apresentaram correlação baixa a sobressaliência (p = 0,49; r = 0,11) e sobremordida (p = 1,0; r = 0). Concluiu-se que o setup é um método confi ável como ferramenta de diagnóstico para todas as variáveis avaliadas, com exceção da sobremordida e da sobressaliência, podendo ser usado como auxiliar no planejamento ortodôntico desde que com cautela.Unitermos - Diagnóstico; Ortodontia; Plano de tratamento; Modelos.

ABSTRACT - Setup is often used in orthodontic diagnosis, but there is a controversy about its reliability. The aim of this study was to assess whether the setup is a good indicator of the outcome of orthodontic treatment. To the research, 30 fi nal orthodontic models where treatment followed what was originally planned in the setup. To compare the upper and lower fi nal models with their setups, we measured the inter-canine and inter-molar distances, overbite, overjet and mésio-distal diameters of the teeth. These teeth were grouped into incisors, canines and premolars for analysis. To calculate the error of method, fi ve models and their setups were measured by the same appraiser, three times, with one week interval, showing an excellent correlation (p < 0.001, r = 0.99). The Pearson correlation found a high correlation (p < 0.001) for the inter-canine distance (r = 0.8), inter-molar distance (r = 0.74) and the diameters of the incisors (r = 0.72), canines (r = 0.82) and premolars (r = 0.72). Overjet (p = 0.49, r = 0.11) and overbite (p = 1.0, r = 0) presented a low correlation. It was concluded that the setup is a reliable method as a diagnostic tool, except for overbite and overjet, and can be used, with caution, as an aid in planning orthodontic treatment. Key Words - Diagnosis; Orthodontics; Patient care planning; Dental models.

Trabalho original

Recebido em ago/2010 - Aprovado em set/2010

499

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

de Andrade BNG | Almeida RC | Carvalho FAR | Quintão CCA | Almeida MAO

INTRODUÇÃO

Estabelecer um diagnóstico ortodôntico requer a compilação de diversas informações, que podem ser obtidas através de exames clínicos, radiográfi cos e de uma análise oclusal. Esta análise oclusal pode ser feita através de modelos de estudo das arcadas dentárias, que permitem a avaliação das relações oclusais do paciente sem a interferência dos tecidos moles1. Embora possam existir diversas opções de tratamento a partir do mesmo diagnóstico, estabelecer um diagnóstico preciso é de suma importância para o sucesso do tratamento.

Há, na literatura, um estudo2 avaliando a utilidade dos exames de rotina pedidos pelo ortodontista, incluindo mode-los de estudo das arcadas, fotografi as extraorais, radiografi a panorâmica e radiografi a cefalométrica lateral. Os avaliadores recebiam apenas o modelo e, em seguida, recebiam outros exames para complementar as informações do mesmo. Os autores concluíram que em 55% dos casos o modelo de estudo das arcadas dentárias, sozinho, forneceu uma estratégia de tratamento compatível com o diagnóstico fi nal estabelecido após a análise de toda a documentação.

Vários trabalhos3-8 analisaram a confi abilidade da substituição dos exames convencionais pelos digitais. Além das fotografi as e radiografi as digitais, que estão se tornando parte integral da prática ortodôntica moderna, os modelos ortodônticos, que são tradicionalmente feitos de gesso, também podem vir a ser substituídos por modelos digitais. Em teoria, algumas limitações dos modelos de gesso seriam eliminadas com o uso de modelos digitais3,5-6, que facilitariam a comunicação entre profi ssionais, pois poderiam ser analisados a qualquer distância e a qualquer tempo. Uma pesquisa3, que comparou medições em modelos de gesso e digitais obtidos simultaneamente, revelou que o modelo digital teria medidas mais precisas por possuir a vantagem de utilizar as ferramentas auxiliares dos programas de computador utilizados. Este, no entanto, seria um exame com custo mais elevado e que exige a utilização do computador para sua análise, o que difi culta a utilização para muitos ortodontistas.

A partir do modelo de gesso é possível confeccionar um setup, que seria o recorte e a remontagem dos dentes sobre as bases do mesmo, buscando simular o resultado fi nal do trata-mento baseado no plano de tratamento escolhido, aumentando a previsibilidade do planejamento1. Este é um procedimento de simples confecção e de baixo custo que auxilia tanto no diagnós-tico quanto no planejamento do caso, sendo por isso bastante utilizado1,9. O objetivo deste procedimento seria prever se o caso terminaria com boa intercuspidação dentária, se haveria alguma alteração nas distâncias intercaninos e intermolares,

se a discrepância de Bolton10 infl uenciaria no resultado fi nal do tratamento e, caso positivo, se seria necessário algum proce-dimento auxiliar como, por exemplo, desgastes interproximais ou exodontias. O setup ainda possibilita a apresentação do planejamento ao paciente tornando mais fácil o entendimento dos objetivos do tratamento e mostrando, inclusive, possíveis limitações do caso. A confecção deve ser priorizada em todos os casos em que desgaste interproximal, agenesias e extrações forem considerados necessários para o tratamento, possibili-tando que o ortodontista tome uma decisão mais segura9,11.

Apesar de não terem sido encontrados na literatura estudos avaliando sua precisão e confi abilidade, o setup é considerado, atualmente, o método mais seguro e efi ciente para o ortodontista avaliar se é possível alcançar os objetivos do tratamento11.

Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar a con-fi abilidade do setup quando comparado ao modelo fi nal do tratamento, considerando as seguintes variáveis: distância inter-caninos, distância intermolares, sobremordida, sobressaliência e diâmetro mésiodistal dos elementos dentários.

MATERIAL E MÉTODOS

Para esta pesquisa foram selecionados 30 modelos de pacientes em contenção na Clínica de Especialização em Orto-dontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (CEP/HUPE: 2738/2010; CAAE: 0183.0.228.000-10).

Para a amostra, foram utilizados os seguintes critérios: pa-cientes na dentição permanente ao início do tratamento; durante o planejamento do caso, ter sido feito um setup9 visando como a oclusão terminaria; ter sido realizado o tratamento seguindo o planejamento proposto e para o qual o setup foi realizado; possuir documentação fi nal com modelo logo após a remoção do aparelho ortodôntico.

Para a comparação entre os modelos fi nais e seus res-pectivos setups, foram medidas as distâncias intercaninos, distâncias intermolares, sobremordida, sobressaliência e os diâmetros mésiodistais de todos os elementos dentários indi-vidualmente, utilizando para estas medições um paquímetro digital com precisão de 0,01 mm12.

A distância intercaninos foi medida em ambas as arcadas usando como referência a margem cervical da face vestibular dos caninos (Figuras 1). A distância intermolares foi calculada utilizando como referência a ponta da cúspide mésiovestibular do primeiro molar tanto no modelo superior quanto no inferior (Figuras 2).

500

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

ORTOPESQUISA

Figuras 1Demonstração de como foram medidas as distâncias intercanino superior e inferior no setup e no modelo fi nal utilizando o paquímetro digital.

Figuras 2Demonstração de como foram medidas as distâncias intermolares superior e inferior no setup e no modelo fi nal utilizando o paquímetro digital.

Figuras 3Demonstração de como foram medidas a sobressaliência e a sobremordida utilizando régua e paquímetro digital.

501

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

de Andrade BNG | Almeida RC | Carvalho FAR | Quintão CCA | Almeida MAO

A medida da sobressaliência foi feita com os modelos articulados em máxima intercuspidação e posicionando um pedaço de papel cartão encostado na face vestibular dos inci-sivos inferiores, perpendicular ao longo eixo dos mesmos. Era, então, feita uma marcação com uma lapiseira de ponta fi na no local onde a face vestibular dos incisivos superiores tocava o papel cartão e media-se esta distância (Figuras 3).

A sobremordida foi calculada fazendo uma marcação com lapiseira de ponta de 0,3 mm no modelo inferior na altura da bor-da incisal do incisivo superior e medindo-se, então, a distância da borda incisal do incisivo inferior até esta marca (Figuras 3).

O maior diâmetro mésiodistal de cada elemento dentário, de segundo pré-molar direito a segundo pré-molar esquerdo, superiores e inferiores, foi calculado. Os dentes foram divididos nos seguintes grupos: incisivos superiores, incisivos inferiores, caninos superiores, caninos inferiores, pré-molares superiores e pré-molares inferiores (Figuras 4).

Análise estatísticaPara o cálculo do erro de método foram medidos, pelo

mesmo avaliador, cinco modelos e seus respectivos setups, três vezes, com intervalo de uma semana entre cada medida. O Teste de Correlação Intraclasse demonstrou replicabilidade excelente.

Para avaliar a replicabilidade das variáveis analisadas também foi utilizado o Teste de Correlação Intraclasse feito pelo programa de computador βioEstat 5.0.

RESULTADOS

Na Tabela 1 encontra-se a análise descritiva da amostra com valores máximos, mínimos, medianas e desvio-padrão.

Os resultados da comparação entre a medida do setup e do modelo fi nal em relação a distância intermolares superior e inferior foram estatisticamente signifi cativos (p < 0,0001 e

TABELA 1 - ESTATÍSTICA DESCRITIVA COM VALORES MÍNIMOS, MÁXIMOS, DESVIO-PADRÃO E MEDIANA DE CADA VARIÁVEL ANALISADA

Medida N.º Mínimo Máximo Desvio-padrão Mediana

DIMS setup 25 44.1900 59.3000 3.5413 50.7500

DIMS fi nal 25 44.2300 54.9000 3.2064 49.5600

Dimi setup 23 39.0500 51.1600 3.2418 43.9300

Dimi fi nal 23 36.3900 48.3700 2.7229 43.1800

DICS setup 29 27.6700 43.4900 3.2286 39.7600

DICS fi nal 29 27.2700 41.8000 2.8461 37.8000

Dici setup 29 26.6700 34.0800 2.2660 31.3900

Dici fi nal 29 26.0700 35.4300 2.2273 30.2200

Sobres. setup 30 0.9600 3.9200 0.5989 1.900

Sobres. fi nal 30 1.0500 4.1700 0.8401 2.5900

Sobrem. setup 30 1.8200 3.6500 0.5442 2.7900

Sobrem. fi nal 30 1.2000 5,3700 0.8009 2.3250

Inc. inf. setup 110 4.4700 6.9100 0.5157 5.6550

Inc. inf. fi nal 110 4.3800 7.7500 0.5632 5.5300

Inc. sup. setup 118 5.7700 10.3400 1.1550 7.7500

Inc. sup. fi nal 118 5.9100 10.5200 1.1275 7.8700

Can. inf. setup 58 5.3100 7.8500 0.4544 6.7750

Can. inf. fi nal 58 5.4200 7.7400 0.4436 6.7900

Can. sup. setup 57 6.1300 9.2300 0.6643 7.7900

Can. sup. fi nal 57 6.4900 9.5200 0.6067 7.8600

P.M. inf. setup 87 5.6800 8.1700 0.5714 7.0600

P.M. inf. fi nal 87 6.0400 8.1000 0.5136 7.0400

P.M. sup. setup 87 5.7400 8.0800 0.5172 6.7000

P.M. sup. fi nal 87 6.0000 8.5300 0.4543 6.74000

Legenda: DIMS = Distância intermolares superior; Dimi = Distância intermolares inferior; DICS = Distância intercaninos superior; Dici = Distância intercaninos inferior; Sobres. = Sobressaliência; Sobrem. = Sobre-mordida; Inc. = Incisivos; Can.= Caninos; P.M.= Pré-molares; Inf. =Inferiores; Sup.= Superiores.

Figuras 4Demonstração de como foram feitas as medidas dos elementos dentários utilizando um paquímetro digital.

502

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

ORTOPESQUISA

TABELA 2 - RESULTADOS DO TESTE DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE E VALORES DE P PARA CADA UMA DAS VARIÁVEIS ANALISADAS

ICC Valor de p Conclusão

DIMS 0,74 P < 0,0001 Replicabilidade média a boa

Dimi 0,64 P = 0,0004 Replicabilidade média a boa

DICS 0,80 P < 0,0001 Replicabilidade excelente

Dici 0,52 P = 0,0015 Replicabilidade média a boa

Sobress. 0,11 P = 0,49 Replicabilidade ruim

Sobrem. 0,0 P = 1,0 Replicabilidade ruim

Inc. inf. 0,77 P < 0,0001 Replicabilidade excelente

Inc. sup. 0,98 P < 0,0001 Replicabilidade excelente

Can. inf. 0,82 P < 0,0001 Replicabilidade excelente

Can. sup. 0,76 P < 0,0001 Replicabilidade excelente

P.M. inf. 0,72 P < 0,0001 Replicabilidade média a boa

P.M. sup. 0,72 P < 0,0001 Replicabilidade média a boa

Legenda: DIMS = Distância intermolares superior; Dimi = Distância intermolares inferior; DICS = Distância intercaninos superior; DICI = Distância intercaninos inferior; Sobress. = Sobressaliência; Sobrem. = So-bremordida; Inc. = Incisivos; Can.= Caninos; P.M. = Pré-molares; Inf. =Inferiores; Sup.= Superiores.

p = 0,0004) com uma replicabilidade média a boa (ICC = 0,74 e r = 0,64), Tabela 2.

A distância intercaninos superior também apresentou resultados estatisticamente signifi cativos (p < 0,0001), demons-trando replicabilidade excelente (ICC = 0,80). Já a distância inter-caninos inferior também apresentou resultados estatisticamente signifi cativos (p = 0,0015), mas com replicabilidade média a boa (ICC = 0,52). Por outro lado, foi encontrada replicabilidade ruim tanto na análise da sobressaliência (ICC = 0,11), quanto na análise da sobremordida (ICC = 0), Tabela 2.

Na avaliação das medidas dos elementos dentários, todos os grupos obtiveram uma replicabilidade excelente, com exce-ção dos pré-molares que tiveram uma replicabilidade média a boa (ICC = 0,72). Estes resultados se apresentaram estatisti-camente signifi cativos (p < 0,0001), Tabela 2.

DISCUSSÃO

Ainda que não existam muitos artigos publicados sobre este assunto, o setup é uma ferramenta de diagnóstico e planejamento importante na clínica ortodôntica. Ele é especialmente útil, por exemplo, para análise de casos limítrofes, para tratamentos ortodôntico-cirúrgicos e para pacientes com má-oclusão de Clas-se I com apinhamento severo na região de incisivos inferiores1. O setup proporciona ao clínico, também, uma representação tridimensional da oclusão do paciente ao fi nal da terapia, sempre buscando estética, função e estabilidade, além de permitir que o profi ssional planeje a mecânica a ser utilizada11.

A metodologia utilizada no presente estudo foi semelhante à de outros trabalhos já realizados, sendo considerada precisa e confi ável. Outros estudos já utilizaram esta técnica de avalia-ção para medirem o diâmetro dos elementos dentários3,7-8,13-17, sobressaliência4,8,15,18, sobremordida4,8,15,18, distância intercani-nos3,7,16,18-19 e distância intermolares3,7,16,18-19.

Os resultados deste estudo quanto à pior replicabilidade na medida dos pré-molares estão de acordo com os de uma pesquisa realizada anteriormente7. Os autores atribuíram este achado à presença de apinhamento dentário na região poste-rior, entretanto, sabe-se que a região ântero-inferior apresenta muito apinhamento dentário e no atual estudo foi encontrada replicabilidade excelente para a medida dos incisivos inferiores. Uma possibilidade seria a forma anatômica dos pré-molares, que difi cultaria a utilização dos mesmos pontos na medição do diâmetro mésiodistal ou sofreria mais alteração no recorte dentário para confecção do setup.

Já em relação às medidas de sobremordida e sobressali-ência, a replicabilidade ruim encontrada entra em confl ito com outro estudo9 que afi rma que, dentre outras variáveis, sobre-

Ainda que não existam muitos artigos publicados sobre este assunto, o setup é uma ferramenta de diagnóstico e planejamento importante na clínica ortodôntica. Ele é especialmente útil, por exemplo, para análise de casos limítrofes, para tratamentos ortodôntico-cirúrgicos e para pacientes com má-oclusão de Classe I com apinhamento severo na região de incisivos inferiores1.

503

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

de Andrade BNG | Almeida RC | Carvalho FAR | Quintão CCA | Almeida MAO

mordida e sobressaliência poderiam ser corretamente avaliadas utilizando o setup. O resultado do presente estudo pode ser atribuído à difi culdade de se reproduzir em cera o torque com que os incisivos terminarão o caso.

Segundo a literatura12,20, o clínico terá maior estabilidade no tratamento ortodôntico se respeitar a forma do arco. Isto inclui a manutenção das distâncias intercaninos e intermolares. De acordo com os resultados desta pesquisa, pode-se confi rmar que o setup é uma ferramenta boa para avaliar se o planeja-mento escolhido para o caso terá boa estabilidade em relação a essas medidas, pois foram encontradas replicabilidades boas para ambas.

Apesar da importância do tema e da ampla utilização dos setups na Ortodontia, não foram encontrados artigos que ava-liassem sua confi abilidade. Mesmo assim, ele é considerado um excelente auxiliar de diagnóstico e planejamento ortodôntico por proporcionar, antecipadamente, uma visualização da oclusão do paciente ao fi nal do tratamento, oferecendo mais segurança na aplicação do plano de tratamento escolhido11.

O objetivo principal do setup seria fornecer ao ortodontista uma visão realista de como terminaria o caso clínico que está sendo planejado. Assim, o setup não deve ser feito artisticamen-te para ajudar a convencer o paciente a aceitar o tratamento, e sim muito criteriosamente, respeitando os objetivos do trata-mento e as limitações da mecânica ortodôntica. Com vista nos resultados obtidos pelo presente estudo, pode-se observar que um setup feito de forma criteriosa pode ser utilizado como um bom auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico.

No entanto, com o avanço da tecnologia, há uma ampla variedade de estudos sobre o emprego de modelos virtuais como forma de diagnóstico e planejamento ortodôntico. Muitos autores apontam como vantagens dos modelos digitais a fácil

manipulação dos mesmos e o fato de não necessitar de espaço físico para armazenamento, uma vez que estes fi cam salvos no computador4-7. Contudo, os modelos digitais apresentam limitações como, por exemplo, falta de nitidez nos detalhes da anatomia oclusal ou na posição da linha média5. Outra desvanta-gem é o custo elevado destes modelos, pois é necessário usar, na moldagem, silicone de adição, material mais dispendioso do que o alginato, além do envio dos mesmos para o exterior, já que ainda não existem centros para sua digitalização no Brasil4,7. Há também o fato de que é necessário um período para que o clínico se adapte ao modelo digital para não ocorrerem erros no diagnóstico do caso ou na comunicação entre diferentes profi ssionais. Com base nisto, pode-se presumir que os modelos tradicionais continuarão sendo usados por muitos anos até que a implementação dos modelos digitais se concretize e se torne uma realidade para todos os ortodontistas.

Devido a estas considerações, reafi rma-se a importância do estudo dos tradicionais modelos de gesso e setups, para se ter certeza de que os planos de tratamento estão sendo elaborados a partir de fontes de informação confi áveis.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que o setup se mostrou um método confi ável para todas as medidas analisadas, com exceção da sobremordida e sobressaliência, e pode ser usado como auxiliar no planejamento ortodôntico desde que com cautela.

Endereço para correspondência:Barbara Nobrega Goyanes de AndradeAv. Nossa Sra. de Copacabana, 195 – Sala 713 – Copacabana22020-002 – Rio de Janeiro – RJTel.: (21) 2542-2113barbara.ngandrade@gmail.com

O objetivo principal do setup seria fornecer ao ortodontista uma visão realista de como terminaria o caso clínico que está sendo planejado. Assim, o setup não deve ser feito artisticamente para ajudar a convencer o paciente a aceitar o tratamento, e sim muito criteriosamente, respeitando os objetivos do tratamento e as limitações da mecânica ortodôntica.

504

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):499-505

ORTOPESQUISA

treatment of malocclusion [tese]. Seattle: University of Washington; 1952.11. Simplício H, Santos-Pinto A, Araújo MVA, Caldas SCFR, Ribeiro AA. O

setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento. Rev Clín Ortod Dental Press 2007;6(4):25-33.

12. Mucha JN, Bolognese AM. Análise de modelos em ortodontia. RBO 1985;1-3:28-43.

13. Natsume A, Koyasu K, Oda S, Nakagaki H, Kawai T, Hanamura H. Tooth size variability and relevance of numerical variation in the japanese serow. Arch Oral Biol 2008;53(1):95-8.

14. Hattab FN, Al-Khateeb S, Sultan I. Mésiodistal crown diameters of permanent teeth in Jordanians. Arch oral Biol 1996;41(7):641-5.

15. Pair JW, Luke L, White S, Atchinson K, Englehart R, Brennan R. Variability of study cast assessment among orthodontists. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;629-38.

16. Forster CM, Sunga E, Chung CH. Relationship between dental arch width and vertical facial morphology in untreated adults. Eur J Orthod 2008;30:288-94.

17. Araujo E, Souki M. Bolton Anterior Tooth Size Discrepancies Among Different Malocclusion Groups. Angle Ortod 2003;73(3):307-13.

18. Tibana RHW, Palagi LM, Miguel JAM. Changes in Dental Arch Measurements of Young Adults with Normal Occlusion - A longitudinal Study. Angle Orthod 2004;74(5):618-23.

19. Aznara T, Galana AF, Marınb I, Domınguezc A. Dental Arch Diameters and Relationships to Oral Habits. Angle Orthod 2006;76(3):441-5.

20. Porto BG, Raveli DB, Porto CHS, Pendenza DC, Martins, LP. Confecção e montage do set-up ortodôntico. Rev Clin Ortod Dental Press 2010;9(3):26-34.

Referências1. Little RM. Clinical Implications of the University of Washington Post-

Retention Studies. JCO 2009;43(10):645-51.2. Han UK, Vig KWL, Weintraub JA, Vig PS, Kowalski CJ. Consistency of

orthodontic treatment decisions relative to diagnostic records. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;100(3):212-9.

3. Garino F, Garino GB. Comparison of Dental Arch Measurements Between Stone and Digital Casts. World J Orthod 2002;3(3):250-4.

4. Mok CW, Zhoul, McGrath C, Urbanha GG, Bendeus M. Digital images as an alternative to orthodontic casts in assessing malocclusion and orthodontic treatment need. Acta Odontologica Scandinavica 2007;65:362-8.

5. Stevens DR, Flores-Mir C, Nebbe B, Raboud DW, Heo G, Major PW. Validity, reliability, and reproducibility of plaster vs digital study models: Comparison of peer assessment rating and Bolton analysis and their constituent measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(6):794-803.

6. Rheudea B, Sadowskyb PL, Ferrierac A, Jacobsond A. An Evaluation of the Use of Digital Study Models in Orthodontic Diagnosis and Treatment Planning. Angle Orthod 2005;75(3):300-4.

7. Zilberman O, Huggare JA, Parikakis KA. Evaluation of the Validity of Tooth Size and Arch Width Measurements Using Conventional and Three-dimensional Virtual. Angle Orthod 2003;73(3):301-6.

8. Santoro M, Galkin S, Teredesai M, Nicolay OF, Cangialosi TJ. Comparison of measurements made on digital and plaster models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;101-5.

9. Tavares CAE, Zanini LK. A Confecção do Setup de Diagnóstico Ortodôntico. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial 1999;4(5):20.

10. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and

505

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

Tratamento da apneia obstrutiva do sono com Ap Grunt

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treatment with Ap Grunt

Carlos Alberto de Carvalho*

*Coronel dentista do Exército Brasileiro; Ortodontista – Hospital Geral de Curitiba; Professor do Curso de

Especialização em Ortodontia – Instituto Paranaense de Pesquisa e Ensino em Odontologia (Ippeo) - HGeC.

RESUMO - Difi culdade de concentração, cefaleia matutina, diminuição da libido, roncos noturnos, sonolência e fadiga diurna excessiva, são alguns sinais evidentes de distúrbio do sono; o paciente que apresenta estes sintomas pode ser um portador da síndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos). Esta síndrome muitas vezes está associada a cardiopatias difíceis de controlar, por se tratar de um fator no mínimo coadjuvante destes males. A Sahos é causada pela obstrução das vias aéreas superiores, resultante do relaxa-mento dos tecidos moles desta região. Os aparelhos que pressionam ar para os pulmões, os chamados Cpap (Continuous Positive Airway Pressure), são bastante utilizados, porém, obrigam os pacientes a estarem ligados aos aparelhos e muitos deles não aceitam ou não conseguem se adaptar com os mesmos. Nosso objetivo foi avaliar a efetividade do tratamento da Sahos com o Ap Grunt, um dispositivo intraoral que produz uma mudança de postura mandibular, por meio de exames polissonográfi cos antes e após o uso do aparelho. A amostra foi dividida em três grupos segundo a gravidade estabelecida pelo IAH (índice de apneia e hipopneia) em leve, moderada e severa, foram avaliados também a saturação da oxi-hemoglobina e a frequência cardíaca, os resultados estatisticamente mais signifi cantes foram dos indivíduos do grupo com apneia severa, que apresentaram uma melhora em média de 70% contra 53% do grupo de apneia moderada e 40% dos que apresentavam apneia leve.Unitermos - Apneia do sono; Aparelho intraoral; Sono; Ronco.

ABSTRACT - Concentrating diffi culties, morning headaches, libido decreasing, night snoring, sleepiness and excessive daytime fatigue are some evident signs of sleep disorder. Patients that present these symptoms can be a carrier of the Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome (OSAHS). This syndrome is often associated with heart disease diffi cult to control, because it is at least one factor supporting these evils. OSAHS is caused by obstruction of the upper airways, resulted from the relaxation of the soft tissue in this region. The use of devices that push air into the lungs, known as CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), are widely used, but require patients to be attached to the devices and many of them do not accept or can not adapt to them. Our objective was to evaluate the effectiveness of the treatment of OSAHS with Ap Grunt, an intraoral device that produces a change in mandibular posture, by polysomnographic examination before and after using the Appliance. The sample was divided into three groups according to severity established by AHI (apnea hypopnea index) in mild, moderate and severe. We also evaluated the oxyhemoglobin saturation and heart rate. The results statistically more signifi cant were in the group of individuals with severe sleep apnea, which showed an average improvement of 70% versus 53% among the moderate apnea and 40% of those with mild apnea.Key Words - Sleep apnea; Intraoral appliance; Sleep; Snoring.

Trabalho original

Recebido em abr/2010 - Aprovado em set/2010

509

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

de Carvalho CA |

INTRODUÇÃO

Diferentemente do que se imaginava, o sono não é um estado de total inatividade do organismo e muito menos de inatividade neuronal, o entendimento de que o sono era um estado de completa inatividade do organismo se sustentava pela falta de meios para avaliar as atividades durante o sono. Os estudos sobre o sono evoluíram a partir das publicações de Azerinski e Kleitmann em 1953 com a aplicação das técnicas de eletroencefalograma e eletrocardiograma, outros parâmetros que passaram a compor o conjunto de exames chamado de polisso-nografi a, para avaliação nos estudos do sono nos anos seguintes. Em 1965, Gastaut e colaboradores descreve-ram as pausas respiratórias durante o sono, conhecidas como apneia do sono. A polissonografi a permitiu, aos pesquisadores em fi siologia e distúrbios do sono, esta-belecer o estagiamento do sono através de um manual publicado em 1968 pelo Brain Information Service. Em 1972, Guilleminault apresentou os estudos do grupo de Stanford em pacientes normais, não obesos, com apneia obstrutiva do sono, contrariando a associação de obesi-dade com apneia na Síndrome Pickwickiana. O avanço do conhecimento da fi siologia do sono e de técnicas mais precisas de registro dos eventos durante o sono permiti-ram o reconhecimento de patologias sono-dependentes e de patologias que causam distúrbios durante o sono.

Síndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos)

A Sahos é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. A prevalência desta patologia avaliada em diversos trabalhos, os quais mos-tram que há maior prevalência nos homens do que nas mulheres, aumenta com a idade (mulheres de 30 a 60 anos 5%, homens de 30 a 60 anos 15%), em roncadores (mulheres 19%, homens 34%) e estima-se que 95% dos indivíduos portadores de Sahos estão sem diagnóstico e sem tratamento, isto explica algumas mortes súbitas durante o sono.

A apneia ocorre em virtude de uma má coordenação entre os grupos musculares do tórax e da orofaringe. Os músculos da parede do tórax e o diafragma se contraem pelo estímulo vindo do SNC, criando uma pressão negativa que puxa o ar para os pulmões, essa pressão negativa é transmitida para as vias aéreas superiores onde diversos músculos, normalmente contraídos ritmicamente durante a respiração diurna, evitam a obstrução da passagem aérea. Durante o sono há uma queda do metabolismo, uma consequente hipotonicidade muscular

generalizada e esses dilatadores faringianos, principalmente o tensor palatino e o genioglosso perdem a capacidade de manter as vias aéreas abertas.

A parada respiratória (apneia) provoca hipoxemia, hiper-capnia e acidose, a qual por estimulação central provoca um breve despertar. Este breve despertar restabelece a respiração e normaliza os valores de oxigênio no sangue e a pressão arte-rial. Quando volta o sono, os músculos da orofarínge mais uma vez relaxam e todo o processo reinicia-se, podendo repetir-se centenas de vezes por noite. Isso se reverte em uma baixa efi ciência do sono, que resulta em sonolência diurna, difi culdade de concentração, cefaleia matutina e outros sintomas frequentes nos portadores de Sahos.

Tipos de apneia• Obstrutiva – decorrente da obstrução das vias aéreas superio-

res produzida pelos colapsos, que vão desde as fossas nasais até a porção inferior da hipofaringe, mais frequentemente a orofaringe e a hipofaringe.

• Central – decorrente da inibição dos estímulos por parte dos centros de controle respiratórios no SNC, com ausência total de fl uxo aéreo buconasal e de esforço ventilatório.

• Mista – inicialmente não há estímulo dos centros de controle respiratório do SNC, assim que este ocorre, a apneia persiste pela obstrução das vias aéreas superiores.

Manifestações clínicasOs portadores de Sahos apresentam sinais e sintomas

clínicos diurnos e noturnos que ajudam a fazer o diagnóstico, a manifestação noturna mais comum é o ronco com prevalência de 95%.• Ronco – é um ruído predominantemente inspiratório causado

pela vibração dos tecidos moles da orofaringe; é a tradução sonora da obstrução das vias aéreas superiores.

• Despertares frequentes – os portadores de apneia obstrutiva do sono frequentemente relatam acordar com sensação de asfi xia ou de angústia, caracterizando um sono inquieto.

• Hipersonia ou sonolência excessiva – é a principal manifesta-ção diurna, é consequência de um sono fragmentado, inter-rompido constantemente pelas apneias e microdespertares. Tais eventos impedem que se consolide o sono constante e reparador.

• Cefaleia matinal – de predomínio frontal estão presentes em boa parte dos pacientes, assim como a difi culdade de concentração, perda progressiva da memória e diminuição da libido são sintomas próprios da apneia do sono.

• Depressão – assim como agressividade, irritabilidade e modifi cação da personalidade são manifestações relatadas

510

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

ORTOPESQUISA

pelos pacientes ou seus parceiros, os quais são também prejudicados.

• Hipertensão – durante o sono normal, ocorre uma queda do metabolismo e a pressão arterial apresenta uma diminuição em torno de 10% a 15%, principalmente durante o sono NREM estágios 3 e 4. Em cada apneia a pressão se eleva em maior ou menor grau, dependendo da dessaturação da oxi-hemoglobina, quando a ventilação é restaurada a pressão retorna aos níveis adequados. Quando os episódios da apneia se sucedem um após o outro sem intervalos sufi cientes para o restabelecimento dos níveis pressóricos normais, se instalam os quadros de hipertensão que podem causar insufi ciência cardíaca.

• Acidente vascular cerebral (AVC) – tem sido proposto que a Sahos em grau severo é um fator de risco importante na ocorrência de AVC, em virtude da multiplicidade de fatores cardiológicos, neurológicos e hemodinâmicos resultantes dessa síndrome que levam o paciente à morte. Pacientes que sofrem AVCs transitórios isquêmicos devem ser avaliados considerando-se a probabilidade de serem portadores de Sahos.

Fatores predisponentesExistem alguns fatores que contribuem para o fechamento

total ou parcial da via aérea superior, tais como:• Tônus incompetente do palato e língua durante a inspiração.• Hiperplasias amigdalianas, cistos, tumores, abscessos e

acúmulo de tecido adiposo submucoso, na região da faringe.• Alterações linguais de posicionamento e função, como retro-

glossoptose, acúmulo de gordura na língua e hipofunções linguais.

• Anomalia do palato mole e úvula, deformidades do palato duro.

• Atresias maxilomandibulares como retrognatismo e microg-natismo, o deslocamento posterior da mandíbula diminue o espaço aéreo.

• Desvio do septo nasal, hipertrofi a de adenoides e cornetos, provocam a diminuição do espaço aéreo da naso-faringe.

Nos pacientes apneicos, o colapso faringeano ocorre em algum lugar entre os cornetos nasais e a epiglote, geralmente

atrás da úvula e do palato mole ou atrás da língua ou a partir do espaço retropalatal até a hipofaringe e, frequentemente, ocorre em multiplos lugares ou uma combinação desses sítios (Figura 1).

É consenso na literatura a importância de se avaliar com critério os pacientes que apresentam alguns dos sinais e sintomas já citados e, particularmente, aqueles portadores de algum dos fatores predisponentes, que por vezes são a causa determinante da Sahos. Assim como pacientes portadores de cardiopatias, ainda que esta não tenha a Sahos como causa determinante, o controle desta síndrome permite ao clínico uma melhor avaliação da gravidade da cardiopatia presente.

TratamentoDada a incapacidade de se identifi car qual fator está mais

operante na Sahos, uma série de intervenções terapêuticas direcionadas especifi camente aos diferentes pontos da cadeia de eventos anormais que causam as pausas respiratórias

Figura 1Vias aéreas superiores.

Em cada apneia a pressão se eleva em maior ou menor grau, dependendo da dessaturação da oxi-hemoglobina, quando a ventilação é restaurada a pressão retorna aos níveis adequados.

511

passaram a ser propostas. Estas propostas de tratamento para Sahos levam em consideração os fatores predisponentes de alterações anatomicas das VAS (vias aéreas superiores) e de alterações funcionais. Diminuir a colapsibilidade durante o sono, aumentar o tamanho, aumentar o tônus muscular e/ou rigidez das paredes e evitar fatores específi cos que diminuam a contractilidade da musculatura das VAS formam a base do tratamento.

Os dispositivos intraorais têm ganhado importância, apesar das suas limitações, porque os tratamentos disponíveis hoje em dia não têm um percentual de sucesso sufi ciente. Assim, o tratamento com dispositivos intraorais deve ser o de primeira escolha pela melhor aceitabilidade dos pacientes, simplicidade de confecção e por apresentar efeitos colaterais controláveis.

REVISÃO DA LITERATURA

O sono é tão importante quanto à alimentação e os exercí-cios físicos, a falta de descanso prejudica nossa produtividade, os relacionamentos e a saúde.

Segundo alguns autores1-3, desde a década de 1950, o sono vem sendo reconhecido como um processo neural ativo, absolutamente necessário à homeostase. Nesse contexto, insere-se a importância do estudo sobre a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos), defi nida como episódios repetidos de apneia e hipopneia que ocorrem durante o sono, levando à hipersonolência diurna e alterações cardiorrespira-tórias. A apneia obstrutiva do sono conduz, em longo prazo, a importantes alterações cardiovasculares e neuropsicológicas, com implicações socioeconômicas graves, merecendo a aten-ção médica. A literatura mostra que indivíduos obesos apre-sentam risco maior de desenvolver diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, dislipidemia e outras doenças crônicas como a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos). A Sahos é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. O diagnóstico de confi rmação é feito pela polissonografi a, que também esta-belece critérios de gravidade. O tratamento está centrado em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comporta-mental da Sahos, tratamento físico e procedimentos cirúrgicos. Também, foram desenvolvidos aparelhos intraorais removíveis.

Neste trabalho, os autores4 avaliaram as características funcionais em um grupo de 30 pacientes com má-oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, do sexo feminino e masculino, com idade média de 17 anos e um mês, com dentição permanente, e que não tinham se submetido a tratamento ortodôntico. Nesta amostra, utilizando a videoendoscopia, foi possível determinar os fatores etiológicos e o local da obstrução na via aérea supe-

rior de todos os pacientes. Neste estudo, pudemos constatar que, a hipertrofi a das conchas nasais estava presente em 100% dos pacientes; 66% dos pacientes apresentavam desvio do septo nasal; os fatores obstrutivos podem ser múltiplos e loca-lizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e na nasofaringe; a hipertrofi a da tonsila faringiana teria de ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal.

Outro autor5 ressalta que está se abrindo uma nova pos-sibilidade de trabalho para os cirurgiões-dentistas, que com um posicionamento correto frente à multidisciplinaridade do problema, uma avaliação ampla do paciente e usando os dis-positivos adequados irá ganhar terreno com certeza em uma área até então ocupada apenas pelos médicos, no tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com dispositivos intra-orais; porém, é preciso estar atento para o uso indiscriminado dos aparelhos, sem uma correta avaliação do paciente, pois poderemos incorrer em um grande número de insucessos, o que levará à perda da credibilidade de um tratamento que, com certeza, funciona quando bem indicado e, pior ainda, podemos estar subtratando nossos pacientes, eliminando o ronco e não eliminando a apneia, trazendo consequências sérias e podendo comprometer a vida desses pacientes.

Analisando comparativamente os critérios adotados para seleção dos pacientes tratados cirurgicamente com Laup, au-tores6 relatam que o ronco e a apneia do sono leve podem ser tratados cirurgicamente com a Laup, sendo que os resultados dependem diretamente dos critérios adotados para seleção dos pacientes. Em um estudo clínico prospectivo randomizado, foram selecionados 44 pacientes com ronco primário e apneia leve, sendo avaliados clinicamente e pelas escalas de Epworth e Stanford (ronco e sonolência diurna) no pré e pós-operatórios. A obtenção de resultados satisfatórios depende da exclusão dos pacientes com apneia moderada, grave e central, que foi estimada com os critérios adotados e confi rmada pela polisso-nografi a. A melhora clínica foi acompanhada pela redução nos valores obtidos nas escalas de Epworth e Stanford.

Em relação ao tratamento cirúrgico otorrinolaringológico, foi realizado um estudo retrospectivo7 em 223 pacientes aten-didos no ambulatório de Otorrinolaringologia da Unifesp, onde todos apresentavam polissonografi a basal e foram submetidos à anamnese e exame físico otorrinolaringológico. A conduta terapêutica foi dividida em cirúrgica (procedimentos faríngeos, nasais e craniofaciais) e não cirúrgica (Cpap, aparelho intraoral e medidas gerais). Quase metade dos pacientes (100 pacientes - 44,8%) recebeu indicação de algum procedimento cirúrgico, em um total de 168 procedimentos, que foram indicados dependen-do da gravidade da Sahos. Conclusão: o tratamento cirúrgico otorrinolaringológico é uma opção de tratamento para pacientes

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

de Carvalho CA |

512

com Sahos e pode ter intuito curativo ou coadjuvante a outras terapias, melhorando a adaptação ao Cpap. Os procedimentos cirúrgicos devem ser indicados de forma criteriosa, baseando-se na gravidade da doença e nas alterações anatômicas da VAS e do esqueleto facial.

Outro estudo retrospectivo8 demonstra que a obstrução nasal é um problema relativamente comum, podendo causar ou agravar quadros de apneias noturnas. Alterações estrutu-rais como desvio de septo nasal, lesões traumáticas, lesões neoplásicas e pólipos, colapso da válvula nasal, aumento de adenoides e corpos estranhos estão entre as principais causas de obstrução nasal. Um estudo retrospectivo em 200 pacientes, 196 homens e quatro mulheres, todos com controle polisso-nográfi co, exame físico otorrinolaringológico, endoscópico e o tratamento cirúrgico com procedimentos nasais e faríngeos uvulopalatofaringoplastia ou uvulopalatoplastia e no nariz: 176 septoplastias com turbinectomia parcial (88%) e 24 turbinec-tomias isoladas (12%), com resultados satisfatórios. Assim, podemos concluir que as alterações estruturais da cavidade nasal têm alta incidência nos pacientes com Sahos.

Em relação aos procedimentos e métodos diagnósticos, os autores9 descrevem que questionários específi cos incluindo avaliação da qualidade do sono, hipersonolência, transtornos respiratórios do sono e ritmo sono-vigília são utilizados, em geral, para triar transtornos do sono e como indicação para estudos sobre o sono. A polissonografi a e o teste múltiplo de latência do sono são considerados como métodos padrão ouro na maioria dos transtornos do sono e narcolepsia, respectivamente.

Segundo alguns autores10-11 os distúrbios respiratórios do sono constituem um tópico relativamente novo do conhecimen-to científi co, cujo manejo envolve a participação de diversos profi ssionais da área da saúde. Sua importância tem crescido desde a disponibilização em escala democrática dos recursos diagnósticos e terapêuticos que se iniciou nos anos 1980, permitindo constatações do papel do sono e seus distúrbios no aumento da morbidade e mortalidade. A Sahos tem se revelado ser o mais importante e frequente distúrbio respiratório do sono. Os critérios de diagnóstico estão em constante mutação em virtude dos fatores de risco, idade e obesidade que nem sempre estão presentes. Vários distúrbios do sono podem acompanhar a síndrome da apneia do sono pela concomitância das síndro-mes ou pela existência de mecanismos fi siopatológicos comuns; destacamos a insônia, o bruxismo do sono e o sonambulismo. A insônia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono, pela fragmentação do sono recorrente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5% a 14% dos pacientes portadores de apneia do sono. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apneia do sono

temos o sonambulismo, ele representa a presença da atividade motora típica da vigília durante o sono.

Outros autores12 afi rmam que a Sahos é uma das causas mais frequentes de sonolência excessiva, o tratamento requer medidas gerais como: perda de peso, evitar álcool e sedativos, dar preferência ao decúbito lateral, tratar doenças otorrinola-ringológicas e refl uxo gastresofágico. O principal tratamento da Sahos é o Cpap (Continuous Positive Airway Pressure) e tem provado melhorar a sonolência diurna excessiva (SDE), a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a qualidade de vida e a cognição. O uso de aparelhos que promovem o avanço da mandíbula e cirurgias é reservado para determinados tipos de pacientes.

O uso de alguns medicamentos por portadores de Sahos podem piorar o quadro, segundo outros autores13. Os sinto-mas decorrentes incluem o ronco e a perda do sono. Estudos recentes mostram que a apneia do sono contribui para o desenvolvimento da disfunção erétil. Na nova pesquisa, foram examinados os efeitos de uma dose única, de 50 mg, do sil-

A insônia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono, pela fragmentação do sono recorrente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5% a 14% dos pacientes portadores de apneia do sono. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apneia do sono temos o sonambulismo, ele representa a presença da atividade motora típica da vigília durante o sono.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

ORTOPESQUISA

513

denafi l (Viagra), versus uma dose de placebo, em 14 homens de meia-idade, que já eram portadores da apneia do sono. Os resultados mostraram que a utilização do sildenafi l aumentou de modo signifi cativo a apneia do sono nestes pacientes. Os pesquisadores também verifi caram que a respiração se apre-sentava mais desordenada, com mais falhas por hora, entre os homens que usaram o sildenafi l antes de dormir.

Através de uma revisão de literatura14 discutiu-se o uso de aparelhos intrabucais para o tratamento dessa patologia, destacando-se efi cácia e limitações dessa terapia, principais sintomas clínicos, principais efeitos colaterais oclusais, grau de colaboração e índice de satisfação dos pacientes. Concluiu-se que a terapia com aparelhos intrabucais deve ser a de primeira escolha para o tratamento de Sahos leve a moderada, sendo o desconforto dentário, articular e muscular, a hipersalivação e a xerostomia os sintomas clínicos mais frequentes, com efeitos colaterais oclusais leves que normalmente não geram

incômodos aos pacientes, com bom grau de colaboração e alto índice de satisfação.

Alguns autores15-17 correlacionaram às mudanças oclusais observadas nos pacientes em uso do aparelho intrabucal para tratamento da Sahos, em uma avaliação de longo prazo, em média 7,4 anos, com 70 pacientes tendo seus modelos de gesso das arcadas dentárias comparados visualmente por cinco ortodontistas e 71 pacientes tendo suas radiografi as cefalomé-tricas analisadas. Na análise de modelos ocorreram mudanças em 85,7% dos casos, sendo favoráveis ou desfavoráveis dependendo da má-oclusão inicial. Na avaliação cefalométrica houve decréscimo do overjet e overbite, mudanças na posição de incisivos e molares e consequentes alterações na posição mandibular, variando também de acordo com a oclusão inicial. A análise do grau de colaboração do paciente deve ser feita para indicar o tratamento com aparelho intrabucal de forma efetiva, visto que é o fator de maior difi culdade para tratamento com o Cpap. A colaboração é dependente do grau de conforto obtido pelo paciente durante o uso da aparelhagem e das avaliações próprias quanto ao resultado da terapia. Todos os estudos mos-traram um alto grau de colaboração na utilização do aparelho, e sempre em nível superior ao uso do Cpap quando comparados.

ObjetivosEste trabalho teve como objetivo avaliar os resultados

do uso de dispositivo intraoral específi co, no tratamento da síndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos) em pacientes que procuraram tratamento no Hospital Geral do Exército de Curitiba (HGeC).

O aparelho – Ap GruntO aparelho proposto é composto por duas placas confec-

cionadas em resina acrílica com grampos de retenção que se encaixam nas arcadas superior e inferior unidas por parafusos bilaterais colocados externamente, que permitem os ajustes de avanço (titulação) do aparelho (Figuras 2).

Figuras 2Vista bilateral do Ap Grunt.

BA

A colaboração é dependente do grau de conforto obtido pelo paciente durante o uso da aparelhagem e das avaliações próprias quanto ao resultado da terapia. Todos os estudos mostraram um alto grau de colaboração na utilização do aparelho, e sempre em nível superior ao uso do Cpap quando comparados.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

de Carvalho CA |

514

adaptado com o aparelho, foram realizadas as polissonografi as para avaliação dos resultados.Grupo 1: composto por 11 indivíduos, dez do gênero masculino e um feminino, com idade de 24 a 73 anos, desvio-padrão de 14,13. Sendo indivíduos mesofaciais, três dólico-faciais e dois braquifaciais.Grupo 2: composto por sete indivíduos, seis do gênero masculi-no e um feminino, com idade de 23 a 66 anos, desvio-padrão de 17,33. Sendo quatro indivíduos mesofaciais e três dólico-faciais.Grupo 3: composto por dez indivíduos, seis do gênero masculi-no e quatro feminino, com idade de 45 a 73 anos, desvio-padrão de 10,16. Sendo seis indivíduos mesofaciais, três dolicofaciais e um braquifacial.

Os parâmetros avaliados foram a saturação de O2, a fre-quência cardíaca e a gravidade (IAH).

DISCUSSÃO

Os resultados estatísticos demonstram a efi ciência do tratamento nos três grupos pesquisados.

Grupo 1Com nível de significância de 1% e dez graus de liberdade, o valor de t na tabela é 3,17. Como o valor absoluto

de t calculado (4,18) é maior do que o valor da tabela (3,17), conclui-se que o tratamento tem efeito signifi cante, nível de 1%. Em termos práticos o experimento provou que o tratamento foi efi ciente.

Grupo 2Com nível de significância de 1% e seis graus de liberdade, o valor de t na tabela é 3,71. Como o valor absoluto

de t calculado (13,47) é maior do que o valor da tabela (3,71), conclui-se que o tratamento tem efeito signifi cante, nível de 1%. Em termos práticos o experimento provou que o tratamento foi efi ciente.

Grupo 3Com nível de signifi cância de 1% e nove graus de liberdade, o valor de t na tabela é 3,25. Como o valor absoluto de t cal-

culado (8,73) é maior do que o valor da tabela (3,25), conclui-se que o tratamento tem efeito signifi cante, nível de 1%. Em termos práticos o experimento provou que o tratamento foi efi ciente.

Na Tabela 1, Sahos leve, os resultados das médias dos parâmetros da oxi-hemoglobina e frequência cardíaca

Modos de açãoOs posicionadores mandibulares trabalham pelo avanço

mandibular, através do qual afastam os tecidos da garganta e aumentam a tonicidade da musculatura da região, principal-mente do genioglosso, impedindo que os tecidos da orofaringe colapsem, causando a apneia/hipopneia. Eles também devem estabilizar a mandíbula impedindo que ela caia durante a noite, o que faz com que a língua se posicione posteriormente, inva-dindo o espaço aéreo.

Características dos aparelhosDiversos estudos já determinaram claramente as caracte-

rísticas que estes aparelhos devem ter para obterem os resul-tados desejados, essas características já foram referenciadas pela FDA e a ADSM que são os principais órgãos certifi cadores, nos Estados Unidos e Inglaterra, são elas: proporcionar avanço mandibular, permitir respiração bucal, possibilitar regulagem gradual do avanço mandibular (titulação) – a característica mais importante, pois permite modifi car a quantidade de avanço de acordo com a possibilidade de cada paciente e com o resul-tado obtido. Somado a essas, achamos que os mesmos não devem interferir no espaço da língua e permitir um mínimo de movimentos laterais, possibilitando maior conforto ao paciente.

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra consta de 28 (vinte e oito) indivíduos residentes na região de Curitiba, atendidos na Clínica Odontológica do Hospital Geral do Exército, os quais foram avaliados por meio de polissonografi a, que é o exame considerado padrão ouro pela literatura1-3, na confi rmação do diagnóstico e no estabelecimento da gravidade da Sahos. A amostra foi dividida em três grupos segundo a gravidade da síndrome estabelecida pelo IAH (índice de apneia e hipopneia), a saber:

• Sahos leve – IAH de cinco a 15 eventos por hora de sono.• Sahos moderada – IAH de 16 a 30 eventos por hora de sono.• Sahos severa – IAH acima de 30 eventos por hora de sono.

Os parâmetros acima citados são utilizados pelos labo-ratórios que realizam os exames e foram estabelecidos no I Consenso em Ronco e Apneia do Sono – São Paulo – 2000, realizado pela Sociedade Brasileira do Sono – Sociedade Brasi-leira de Rinologia e Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (www.sbsono.com.br).

Todos realizaram polissonografi as prévias ao tratamento, o aparelho (AP Grunt) foi instalado e as ativações realizadas nos três meses seguintes, estando o paciente perfeitamente

Média 4,25Variância 11,35

t 4,18

Média 11,73Variância 8,34

t 10,75

Média 33,67Variância 163,50

t 8,33

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

ORTOPESQUISA

515

mostram ligeira alteração do índice de apneia e hipopneia, redução de 40%.

Na Tabela 2, Sahos moderada, os resultados das médias dos parâmetros da oxi-hemoglobina e frequência cardíaca, mantiveram-se proporcionais aos anteriores, mas o índice de apneia e hipopneia apresentou uma redução em torno de 50%.

Na Tabela 3, Sahos grave, os resultados das médias dos parâmetros da oxi-hemoglobina e da frequência cardíaca, mantiveram-se ainda praticamente iguais aos anteriores, porém, o índice de apneia e hipopneia apresentou uma redução signifi -cativa em torno de 70%, este resultado contraria os relatos da literatura com relação à efi cácia dos aparelhos intrabucais no tratamento da Sahos grave.

TABELA 3 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS GRAVE COM IAH PRÉ-TRATAMENTO ACIMA DE 30

Pacientes Sat. 2 Sat. 2 Freq. card Freq. card IAH IAH

1 95,0% 93,0% 68 66 13,6 4,6

2 93,0% 93,0% 61 58 9,5 6,3

3 98,0% 98,0% 78 75 6,7 6,5

4 92,0% 95,0% 89 80 15 9

5 93,0% 93,0% 78 70 8,7 8,5

6 92,0% 93,0% 77 75 14,8 6,2

7 90,0% 95,0% 73 73 12,1 6

8 93,0% 95,0% 70 70 5,6 4,2

9 94,0% 96,0% 65 65 6,4 2,8

10 94,0% 95,0% 72 68 14,4 6,8

11 91,0% 93,0% 71 71 6,3 5,5

Médias 93,2% 94,5% 73 70 10,2 6

TABELA 1 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS LEVE COM IAH PRÉ-TRATAMENTO ATÉ 15

Pacientes Sat. 2 Sat. 2 Freq. card. Freq. card. IAH IAH

1 88,0% 92,0% 62 60 48 16,5

2 87,0% 92,0% 75 72 47,3 18

3 91,0% 90,0% 62 62 31,2 17,4

4 91,0% 94,0% 75 73 55,5 12

5 91,0% 93,0% 57 57 43,7 15,3

6 85,0% 90,0% 81 78 73,5 17,5

7 94,0% 92,0% 73 73 39,8 1,8

8 95,0% 92,0% 70 65 48,7 2,3

9 89,0% 81,0% 66 66 48 30

10 87,0% 92,0% 70 70 51,4 19,6

Médias 89,8% 90,8% 69 67 48,7 15

Pacientes Sat. 2 Sat. 2 Freq. card. Freq. card. IAH IAH

1 94,0% 94,0% 54 54 28 14

2 91,0% 90,0% 69 67 20,2 5,8

3 93,0% 95,0% 72 72 21,3 15

4 96,0% 96,0% 60 60 19 7,2

5 92,0% 95,0% 65 65 23,1 12,3

6 91,0% 91,0% 64 64 27,2 13

7 92,0% 92,0% 72 72 16 5,4

Médias 92,7% 93,3% 65 64 22,1 10,3

TABELA 2 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS MODERADA COM IAH PRÉ-TRATAMENTO ENTRE 15 E 30

CONCLUSÃO

Os resultados demonstraram que praticamente 85% dos pacientes obtiveram uma melhora signifi cativa do quadro de apneia, embora não fazendo parte do objetivo do trabalho, o ronco foi eliminando em praticamente todos os pacientes, apenas três pacientes persistiram com roncopatia leve por causas otorrinolaringológicas que foram diagnosticadas pos-teriormente. A saturação de oxi-hemoglobina e a frequência cardíaca apresentam em média uma pequena melhora, três pacientes registraram piora na saturação da oxi-hemoglobina.

Contrariando a literatura, observamos que os pacientes mais benefi ciados foram aqueles portadores de Sahos grave e que tinham indicação para o uso de Cpap, alguns até tentaram, mas não se adaptaram em virtude dos efeitos colaterais e do desconforto causado pelo aparelho, em face dos relatos acima podemos concluir que:• Os resultados foram estatisticamente signifi cantes e com-

provaram a efetividade do tratamento.• O aparelho proposto cumpre os requisitos básicos neces-

sários ao bom funcionamento e a obtenção dos melhores resultados.

• Os pacientes se adaptam facilmente com o aparelho, mesmo aqueles com idade mais avançada, exigindo apenas alguns ajustes.

• A confecção do aparelho não depende de tecnologia e mate-riais sofi sticados, apenas de cuidados básicos na confecção dos grampos, aplicação da resina acrílica e instalação dos parafusos.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

de Carvalho CA |

516

Por se tratar de um tratamento reversível e com poucos efeitos colaterais, os quais são perfeitamente controláveis, o aparelho intrabucal Ap Grunt, deve ser eleito como primeira terapia nos pacientes portadores de roncopatia, síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos) e na síndrome de hiper-resistência das vias aéreas superiores (SHVAS), ou como coadjuvante de outros tratamentos.

Endereço para correspondência:Carlos Alberto de CarvalhoRua Mal. Deodoro da Fonseca, 235 – Centro80020-907 – Curitiba – ParanáTel.: (41) 3322-1651ortocac@uol.com.br

Rev Bras de Otorrino 2002;68(2).10. Sander HH, Pachito DV, Vianna LS. Outros distúrbios do sono na Síndrome

da Apneia do Sono. Medicina Ribeirão Preto 2006;39(2):205-11.11. Silva GA, Giacon LAT. Síndrome das apneias/ hipopneias obstrutivas do

sono (Sahos). Medicina Ribeirão Preto 2006;39(2):185-94.12. Bittencourt LRA, Silva RS, Santos RF, Pires MLN, Mello MT. Sonolência

Excessiva. Revista Brasileira de Psiquiatria 2005;27(Supl I):16-21.13. Roizenblatt S, Guilleminault C, Poyares D, Cintra F, Kauati A, Tufik

SA. Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Study of Sildenafi l in Obstructive Sleep Apnea. Archives of Internal Medicine 2006;166:1763-7.

14. Almeida MAO, Teixeira AOB, Vieira LS, Quintão CCA; Tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono com aparelhos intrabucais Rev Bras de Otorrino 2006;72(5).

15. Almeida F, Lowe A, Sung J, Tsuiki S, Otsuka R. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 1. Cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(2):195-4.

16. Almeida F, Lowe A, Otsuka R, Fastlicht S, Farbood M, Tsuiki S. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 2. Study-model analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(2):205-3.

17. Marklund M. Predictors of long-term orthodontic side effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(2):214-1.

Referências1. Balbani APS, Formigoni GGS. Ronco e síndrome da apneia obstrutiva do

sono. Revista da Associação Medica Brasileira 1999;45(3).2. Sander HH, Pachito DV, Viana LS. Outros Distúrbios do Sono na Síndrome

da Apneia do Sono. Medicina Ribeirão Preto 2006;39(2):205-11.3. Mancini MC, Aloe F, Tavares S. Apneia do Sono em Obesos. São Paulo:

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo 2000:44(1).4. Jorge EP, Abrão J, de Castro ABBAT. Avaliação dos fatores obstrutivos da

via aérea superior em pacientes com má-oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, por meio da vídeo-endoscopia. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial 2001;6(2):49-58.

5. Godolfi m LR. O tratamento do ronco e apneia do sono com dispositivos intra orais. Disponível em: <www.odontologia.com.br/artigos>. Acesso em: setembro de 2001.

6. TogeiroSMGP, Smith AK. Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono. Revista Brasileira de Psiquiatria 2005;27(Supl I):8-15.

7. Martinho FL, Zonato AI, Bittencourt LRA, Gregório CL, Tufi k S. Indicação Cirúrgica Otorrinolaringologica em um Ambulatório para pacientes com Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono. Rev Bras de Otorrino 2004;70(1).

8. Neto LM, Fava AS, Lopes HC, Stamm A. Estudo epidemiológico das alterações estruturais da cavidade nasal associadas à síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2005;71(4).

9. Thuler ER, Dibern RS, Fomin DS, Oliveira JAA. Uvulopalatoplastia a Laser – Análise comparativa da melhora clínica e dos critérios de indicação.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):509-17

ORTOPESQUISA

517

ORTOPESQUISA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

Camufl agem ortodôntica com dispositivos de ancoragem temporários ou cirurgia ortognática: parâmetros para a decisão

Orthodontic camoufl age with temporary anchorage devices or orthognathic surgery: parameters for the decision

André da Costa Monini*Adriano Porto Peixoto**

Savana de Alencar Maia***Luiz Gonzaga Gandini Júnior****

João Roberto Gonçalves*****

*Especialista e mestrando em Ortodontia – Unesp/Araraquara.

**Especialista em Ortodontia - Centrinho-Bauru; Mestrando em Ortodontia – Unesp/Araraquara.

***Professora – Universidade do Estado do Amazonas - ESA/UEA; Mestre em Ortodontia

– Unesp/Araraquara. ****Professor adjunto livre-docente – Departamento

de Clinica Infantil – Unesp/Araraquara; Adjunct Clinical Assistent Professor – Baylor College of Dentistry –

Dallas – USA e Saint-Louis University – Missouri - USA.*****Professor doutor – Departamento

de Clínica Infantil – Unesp/Araraquara; Cirurgião Bucomaxilofacial – Fellow Baylor Health

Science Center - Dallas, TX, EUA.

RESUMO - A polêmica discussão entre abordagem terapêutica ortodôntica e abordagem cirúrgica nos casos limítrofes ganha novo impulso com o surgimento dos dispositivos de an-coragem temporários. Esta vertente da Ortodontia trouxe novas perspectivas de tratamento, mas ainda se aplica de forma empírica e negligenciam-se os vários fatores envolvidos na determinação e condução do plano de tratamento. O objetivo deste trabalho foi identifi car os diversos fatores a serem considerados nas duas formas de tratamento para subsidiar o ortodontista de informações que possam contribuir para a correta decisão.Unitermos - Ortodontia corretiva; Procedimentos de ancoragem ortodôntica; Cirurgia maxilofacial.

ABSTRACT - The polemical discussion between orthodontic therapeutic and surgical approaches with relation to borderline cases receives a new impulse with the emergence of temporary anchorage devices. This branch of Orthodontics has brought new treatment perspectives, but it has still been applied empirically, while the various factors involved in determining and conducting the treatment planning are neglected. The objective of the present study is to identify the several factors to be considered in both forms of treatment in order to provide the orthodontist with information that may contribute for the correct decision.Key Words - Orthodontics corrective; Orthodontic anchorage procedures; Oral surgery.

Trabalho original

Recebido em jun/2009 - Aprovado em set/2009

519

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

Monini AC | Peixoto AP | Maia SA | Gandini Jr LG | Gonçalves JR

INTRODUÇÃO

Casos limítrofes apresentam difícil planejamento, pois representam uma deformidade esquelética impor-tante para ser corrigida apenas com a Ortodontia isolada, conhecida como camufl agem ortodôntica e, talvez, pe-quena demais para ser tratada com cirurgia ortognática.

O dilema da decisão entre o tratamento com cirurgia or-tognática ou camufl agem ortodôntica é antigo e, atualmente, ganha novos horizontes com a utilização de dispositivos de ancoragem temporários – DAT (placas e miniparafusos). Estes recursos trouxeram novas perspectivas de tratamento para casos antes considerados fora dos limites de um tratamento ortodôntico convencional, ampliando as possibilidades de movimentação dentária.

Movimentos dentários difíceis ou até mesmo impossíveis de serem realizados, por meio da mecânica tradicional, são conseguidos quando suportados por DAT como, por exemplo, intrusões de molares bilateralmente1 e retrações sem perdas de ancoragem2.

No entanto, esta ampliação da possibilidade ortodôntica implica em maior atenção aos limites biológicos, ou seja, a possibilidade de reabsorções dentárias, retrações gengivais, invasão das corticais das bases ósseas e a observação do espaço aéreo naso e bucofaringeano. Outros fatores como estética facial, autoestima do paciente e estabilidade devem ser considerados na decisão da abordagem terapêutica.

O objetivo deste trabalho foi identifi car os diversos fatores a serem avaliados nas duas formas de tratamento para subsidiar o ortodontista de informações que possam contribuir para a correta decisão, apontando as vantagens e desvantagens de cada opção.

REVISÃO DA LITERATURA

Os DAT podem ser utilizados como um método de anco-ragem eliminando, em grande parte, a necessidade de coope-ração dos pacientes e servindo de apoio para diversos tipos de movimentos ortodônticos, inclusive os mais complexos.

A questão importante é identifi car quais pacientes podem ser tratados com sucesso, apenas com uma abordagem ortodôntica, e quais deles necessitarão também de cirurgia ortognática. A decisão em casos limítrofes é frequentemente baseada na possibilidade do tratamento resultar em uma esté-tica facial aceitável3-4.

Critérios de seleção para a camufl agem da má-oclusão de Classe II, quando ainda não existiam os DAT, foram defi nidos4:1. Oclusão posterior topo a topo.

2. Altura facial anterior e inferior reduzida ou normal com algum aumento da sobremordida.

3. Ausência de curva de Spee excessiva ou compensação dos incisivos.

4. Suporte periodontal que permita expansão ou inclinação dos incisivos inferiores sem riscos.

5. Relação do tecido mole proporcional e que possa responder favoravelmente à movimentação dentária.

Antes da divulgação destes critérios, foi sugerido que a correção ortodôntica da má-oclusão de Classe II torna-se indesejável em situações que apresentam as seguintes carac-terísticas: problemas periodontais prévios, espessura da sínfi se insufi ciente, problemas na ATM, atresia transversal esquelética, assimetrias esqueléticas dos arcos dentários, trespasse hori-zontal superior a 10 mm, altura facial anterior e inferior maior que 125 mm, comprimento do corpo mandibular menor que 70 mm e pogônio localizado mais do que 18 mm atrás do násio-perpendicular5.

Tentativas de se defi nir limites de tratamento foram descri-tas na literatura, como o Envelope da Discrepância de Proffi t que se baseou no grau de disparidade das relações oclusais, onde gráfi cos delimitados por valores numéricos em milíme-tros, enquadram o paciente em um dos três tipos de correção (ortodôntica isolada, ortodontia mais ortopedia e ortodontia associada à cirurgia ortognática). Estes números são linhas mestras e médias para orientação apenas, não podendo ser aplicadas de maneira absoluta para todos os pacientes6.

A questão importante é identifi car quais pacientes podem ser tratados com sucesso, apenas com uma abordagem ortodôntica, e quais deles necessitarão também de cirurgia ortognática. A decisão em casos limítrofes é frequentemente baseada na possibilidade do tratamento resultar em uma estética facial aceitável3-4.

520

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

ORTOPESQUISA

Outro trabalho7 procurou identifi car os limites para o tratamento ortodôntico utilizando a opinião de ortodontistas, ou seja, alguns pares de modelos com diversos graus de más-oclusões foram apresentados e os avaliadores deveriam opinar se o caso poderia ser tratado sem cirurgia ortognática e sem grande prejuízo para a estética facial. Concluiu-se que sobres-salência positiva maior que 8 mm e negativa menor que -4 mm não poderiam ser tratadas apenas com Ortodontia. No plano vertical, a maior mordida aberta avaliada foi de 60%. Somente 40% dos ortodontistas opinaram que era possível tratá-la com Ortodontia isolada.

Independentemente da abordagem terapêutica utilizada é importante alcançar determinados objetivos, tais como: mus-culatura e ATMs saudáveis; equilíbrio facial; oclusão funcional e estática corretas; saúde periodontal; estabilidade das mudanças introduzidas pelo tratamento; solução das principais queixas

do paciente; manutenção ou aumento das vias respiratórias8.

Estética facialA atratividade da face tem associação com a primeira

impressão que se tem das pessoas e, portanto, tem um im-portante papel na interação social, na obtenção de sucesso e na estima da personalidade. Faces mais atrativas são tratadas mais positivamente que as menos atrativas e apresentam maior autoestima. As posições espaciais dos dentes e bases ósseas infl uenciam, em grande parte, o contorno facial e, desta forma, más-oclusões esqueléticas precisam ser adequadamente tra-tadas para obter uma estética facial agradável. O tratamento ortodôntico é capaz de melhorar a atratividade da face ao modifi car a estética do sorriso, porém, más-oclusões devido a grandes discrepâncias esqueléticas devem ser corrigidas com cirurgia ortognática, Figuras 1 e 2.

Figuras 1Tratamento ortodôntico de camufl agem sem comprometer a estética facial.

Figuras 2Tratamento ortocirúrgico devido ao maior comprometimento facial.

521

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

Monini AC | Peixoto AP | Maia SA | Gandini Jr LG | Gonçalves JR

O tratamento ortodôntico por excelência deve ser capaz de promover uma melhora tanto na estética do sorriso quanto da face independentemente da abordagem, ou seja, se o caso foi tratado com camufl agem ou com correção cirúrgica. A mordida aberta anterior esquelética já foi camufl ada com intrusão dos primeiros e segundos molares inferiores, utilizando miniplacas como ancoragem, ocorrendo rotação anti-horária mandibular e diminuição da altura facial anterior sem encurtamento da coroa, sem signifi cante encurtamento radicular e da crista óssea1.

A camufl agem da mordida aberta anterior esquelética pela intrusão de molares superiores utilizando miniplacas de titânio foi realizada em nove pacientes adultos, verifi cando intrusão real e signifi cante dos dentes posteriores superiores, em média de 2,03 mm na cúspide mésiovestibular, além de diminuição da altura facial anterior e do plano mandibular com consequente rotação anti-horária da mandíbula e alteração do plano oclusal em função da intrusão dentária posterior9. Esses resultados foram similares aos encontrados em outro estudo10 que verifi cou 1,99 mm de intrusão do molar superior e 2,6º de fechamento do plano mandibular.

Recentemente, demonstrou-se o tratamento da mordida aberta anterior por intrusão de molares utilizando miniparafusos em 12 pacientes. Os autores comprovaram a possibilidade de tratar os casos limítrofes com esta modalidade de ancoragem que é menos invasiva que as miniplacas e que a cirurgia or-tognática11.

Outros autores2 demonstraram ser possível o tratamento ortodôntico de adultos que necessitavam de grandes retrações, sem extração de pré-molares e sem uso de aparelho extrabucal, utilizando miniplacas de ancoragem esquelética para distaliza-ção do arco superior. Com este mecanismo foram capazes de corrigir má-oclusão de Classe II e descompensar inclinação dos incisivos superiores em casos de Classe III cirúrgicos sem ocorrer perda de ancoragem e com translação distal efetiva dos molares superiores de até 6 mm.

Limite alveolarEstudos experimentais em animais demonstraram que,

quando um dente é deslocado em direção vestibular através de uma tábua cortical do osso alveolar, nenhuma formação óssea é registrada à frente deste dente12. Depois do estreita-mento inicial da tábua óssea, uma deiscência óssea vestibular é então criada12.

Há muitos pacientes limítrofes que podem parecer estar dentro dos limites para o tratamento ortodôntico, mas que, sob um exame mais cuidadoso de suas radiografi as cefalométri-cas, necessitarão de cirurgia por causa da largura limitada do processo alveolar. Essa situação pode ocorrer, por exemplo: 1) na região ântero-inferior devido à inclinação vestibular dos incisivos3,13 ; 2) lingualmente na maxila, associada com retração e torque radicular lingual dos incisivos superiores em pacientes com grandes trespasses horizontais positivos3,13. As tábuas

Figuras 3Paciente com grande quantidade de osso vestibular às raízes dos incisivos

inferiores tratado com vestibularização dos incisivos inferiores.

Figura 4Paciente com pequena quantidade de osso vestibular às raízes dos incisivos inferiores impedindo tratamento com

maior vestibularização.

522

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

ORTOPESQUISA

ósseas corticais vestibular e lingual, nível do ápice dos incisivos, podem representar os limites anatômicos da movimentação do dente 3,14, Figuras 3 e 4.

O alvéolo pode sofrer remodelação ao nível do terço médio da raiz e na margem alveolar quando a cortical é aproximada e trespassada, mas o osso apical não responde da mesma maneira14. A principal sequela associada à transposição das corticais ósseas é a reabsorção radicular3,14.

Considerações periodontaisA posição vestíbulo lingual dos dentes dentro do processo

alveolar infl uencia a quantidade de gengiva ao redor dos mesmos

e quando movimentados dentro do processo alveolar apresentam mínimo risco de defeitos nos tecidos moles15. Recessões loca-lizadas podem, até mesmo, serem melhoradas em dentes mal posicionados que são posicionados dentro do osso alveolar16. Entretanto, a gravidade da retração gengival ocorre de maneira imprevisível quando o dente é posicionado fora do osso alveolar como, por exemplo, na vestibularização de incisivos inferiores16, ou seja, retrações aparecem quando dentes são vestibularizados, mas não na mesma quantidade que a destruição da tabua óssea vestibular12. Alguns trabalhos mostram que, quando os incisivos inferiores são vestibularizados, a gengiva e o osso alveolar se

tornam mais fi nos15,17. Em descompensações da inclinação dos incisivos inferiores, de pelo menos 10º, para tratamento ortocirúrgico da Classe III foi demonstrada que algum grau de retração e deiscência óssea acompanha os tratamentos com excessivas vestibularizações, mas ainda assim alguns pacientes não apresentaram alterações17. Observou-se que as retrações gengivais aconteciam durante o tratamento ortodôntico e se mantinham estáveis após o término do mesmo17. Além disto, notaram que a quantidade de gengiva inserida tinha um papel menos importante que a higiene na prevenção da formação das retrações17.

Outros autores18 estudaram a presença de retrações gengi-vais em pacientes adultos que foram submetidos a tratamento ortodôntico com vestibularização de incisivos e concluiu que a diferença de extensão da retração entre o grupo tratado e controle foi de apenas 0,14 mm.

Com o objetivo de determinar a ocorrência de recessões gengivais pós-tratamento ortodôntico e os fatores a elas associados, como quantidade de gengiva ceratinizada pré-tratamento ortodôntico e alteração na inclinação dos dentes ântero-inferiores, um estudo foi conduzido recentemente e demonstrou que a quantidade de gengiva ceratinizada previa-mente ao tratamento ortodôntico e a alteração da inclinação dos dentes ântero-inferiores não estão associadas ao desenvol-vimento de recessões gengivais pós-tratamento ortodôntico19. Deste modo, evidencia-se a etiologia multifatorial da retração gengival, e por isso ela pode não estar presente em incisivos vestibularizados16-17,19.

Espaço naso e bucofaríngeoA defi ciência mandibular nos casos de Classe II com padrão

vertical pode levar a redução do espaço aéreo bucofaríngea-no, principalmente nos casos mais severos20-21. A diminuição do espaço entre a coluna cervical e a mandíbula pode levar a uma postura posterior da língua e palato mole aumentando as chances de difi culdades respiratórias durante o dia e, nos casos mais graves, causando apneia obstrutiva do sono22. Outros autores20 estudaram pacientes em crescimento que fi zeram avanço mandibular e verifi caram que o espaço aéreo bucofa-ríngeo aumentou com o tratamento ortopédico principalmente naqueles pacientes que tinham maior restrição do espaço aéreo e a face mais retrognática. Em pacientes adultos, a correção é cirúrgica sendo capaz de resolver tanto o problema esquelético quanto a apneia21, Figuras 5.

Casos tratados com avanço maxilo-mandibular e rotação anti-horária do plano oclusal apresentam ganhos imediatos nas dimensões do espaço aéreo bucofaringeano médio e inferior que se mantém estáveis a longo prazo21,23.

A posição vestíbulo lingual dos dentes dentro do processo alveolar infl uencia a quantidade de gengiva ao redor dos mesmos e quando movimentados dentro do processo alveolar apresentam mínimo risco de defeitos nos tecidos moles15. Recessões localizadas podem, até mesmo, serem melhoradas em dentes mal posicionados que são posicionados dentro do osso alveolar16.

523

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

Monini AC | Peixoto AP | Maia SA | Gandini Jr LG | Gonçalves JR

EstabilidadeUm importante objetivo do tratamento ortodôntico é a

estabilidade. Alguns trabalhos demonstram a segurança e previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos, inclusive com acompanhamentos a longo prazo24-25. Mais recentemente, ou-tros autores1, em estudo clínico, demonstraram a possibilidade de camufl agem ortodôntica com auxílio de DAT e verifi caram que havia aproximadamente 30% de recidiva na intrusão de molares inferiores um ano após o tratamento.

DISCUSSÃO

De maneira geral, a melhora da estética é um fator mais relevante que a função, para a maioria dos indivíduos, o que contraindica apenas o tratamento ortodôntico para a correção das discrepâncias esqueléticas com desarmonias faciais em adultos4.

A cirurgia ortognática apresenta as vantagens da correção estética e funcional, proporcionando ao paciente uma oclusão

normal e harmonia facial, produzidas pelo reposicionamento das bases ósseas. No entanto, tem como desvantagens a necessidade de, na maioria dos casos, ter de aguardar o paciente atingir a idade adulta para operar, alto custo4,26, risco de desenvolver parestesia27, além dos outros riscos inerentes a uma cirurgia hospitalar4,26. Os problemas decorrentes dos tratamentos ortodônticos-cirúrgicos são conhecidos e relatados na literatura, ainda que de forma pontual; porém, as intercor-rências dos DAT, em especial aqueles utilizados para o trata-mento de problemas esqueléticos, ainda não são amplamente divulgadas. Dentre estes problemas podemos ressaltar as infecções recorrentes, principalmente associadas a miniplacas, reposicionamento de miniparafusos por quedas ou mecânicas inadequadas e recobrimento dos DAT por tecido mole28.

A melhora do perfi l facial, de maneira menos intensa, também pode ser conseguida com as camufl agens ortodônti-cas1,2,9,27 e o advento dos DAT contribuíram para a ampliação das possibilidades terapêuticas.

A literatura é escassa em trabalhos que comparam trata-

Figuras 5Aumento imediato das vias aéreas após a cirurgia de avanço

mandibular e rotação anti-horária do plano oclusal.

524

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

ORTOPESQUISA

mento com camufl agem e com cirurgia ortognática. As duas formas de tratamento têm igual nível de satisfação por parte dos pacientes, sugerindo que ambas as modalidades terapêuticas são bem aceitas por eles, desde que observados critérios de indicação, pois nos casos mais graves a satisfação com a estética é maior para os casos cirúrgicos25-27.

Não se pode esquecer que os tratamentos de camufl agem utilizando DAT, além de serem recentes na literatura, ainda não encontram evidência científi ca adequada, pois a maioria dos estudos é de relatos de casos clínicos ou artigos com amostras pequenas, observadas por um período de tempo pós-tratamento muito curto, ao passo que o tratamento cirúrgico está mais evi-denciado por trabalhos científi cos bem controlados. Trabalhos5-6

que tentaram defi nir os parâmetros para camufl agem falharam, seja por apresentarem situações clínicas que são óbvias para o tratamento cirúrgico ou pela difi culdade em estabelecer limites mensuráveis para estas situações clínicas, podendo super ou subestimar as possibilidades do paciente.

Os tratamentos com camufl agem podem exigir o posi-cionamento dos dentes fora dos limites alveolares e trazer o risco de recessões gengivais. Outros autores29 fi zeram uma revisão da literatura para identifi car se existe uma relação entre vestibularização de incisivos e retração gengival e concluíram que não existem trabalhos adequados e sufi cientes para tal afi rmação. Assim, a relação direta delas com invasão das corticais vestibulares ainda não foi totalmente estabelecida, demonstrada pelo caráter etiológico multifatorial das recessões gengivais. Então, o principal problema encontrado na invasão cortical é a reabsorção radicular, que pode ocorrer de forma severa, principalmente se o ápice radicular se aproximar da cortical alveolar3.

Um aspecto pouco discutido quando da decisão terapêutica é o espaço aéreo bucofaríngeo presente. Muitos pacientes que possuem apneia ou hipopneia obstrutiva apresentam redução evidente do espaço bucofaringeano e são candida-tos ao tratamento cirúrgico. No entanto, existem casos que o problema da apneia não é a queixa principal do paciente. Observando-se o padrão facial e a má-oclusão pode-se avaliar a possibilidade do paciente ter episódios subclínicos ou um potencial de, no futuro, ter sintomas de apneia. Assim, é pru-dente e necessário considerar mais este aspecto na decisão da terapia. Tratamentos que envolvem o reposicionamento anterior da mandíbula, por movimento cirúrgico ou por rotação anti-horária da mandíbula após intrusão dos molares promovem um aumento das vias aéreas1,21,23. O ganho do espaço aéreo bucofaringeano decorrente de avanço mandibular descrito na literatura é de 42% a 51%23. Considerando 11 mm a dimensão ântero-posterior normal e 2 a 6 mm a dimensão reduzida nos

pacientes suscetíveis a sintomas de apneia do sono, o ganho obtido com camufl agens ortodônticas deve ser insignifi cante. Assim, o tratamento ortodôntico-cirúrgico é o único possível de promover ganho efetivo nas dimensões das vias aéreas.

Resumidamente, os DAT trouxeram novas possibilidades terapêuticas e mecânicas sendo capazes de potencializar qualidades e defeitos dos ortodontistas, pois os limites bioló-gicos para o tratamento continuam os mesmos, devendo ser encarados como uma ferramenta que auxiliará o ortodontista e não a solução para todos os casos. Assim, cautela na defi ni-ção da abordagem terapêutica é necessária, já que mais uma ferramenta, que ampliou a capacidade de movimentação orto-dôntica, está disponível para os ortodontistas e o entendimento do seu mecanismo de ação, indicação e modo de utilização são imprescindíveis. O Quadro 1 sintetiza os cuidados a serem observados e sugere a melhor conduta.

Os tratamentos com camufl agem podem exigir o posicionamento dos dentes fora dos limites alveolares e trazer o risco de recessões gengivais. Outros autores29 fi zeram uma revisão da literatura para identifi car se existe uma relação entre vestibularização de incisivos e retração gengival e concluíram que não existem trabalhos adequados e sufi cientes para tal afi rmação. Assim, a relação direta delas com invasão das corticais vestibulares ainda não foi totalmente estabelecida, demonstrada pelo caráter etiológico multifatorial das recessões gengivais.

525

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

CONCLUSÃO

Não foram localizados estudos comparativos entre as duas modalidades terapêuticas consideradas.

Critérios para indicação de cada uma das alternativas terapêuticas são extremamente importantes para o sucesso dos tratamentos e estão baseados em experiência clínica e estudos de aplicação indireta.

QUADRO 1 - CUIDADOS E CONDUTAS SUGERIDAS

Caracteristicas observadas Camufl agem Cirurgia ortognática

Proximidade das raízes com a cortical óssea (risco de reabsorção radicular). Pacientes com sínfi ses mais largas. Pacientes com sínfi ses estreitas.

Periodonto (risco de retração gengival). Pacientes com qualidade e quantidade de gengiva inserida29 e boa higiene oral. Pacientes com retrações prévias ao tratamento.

Estética facial.

Casos com menor comprometimento e melhor nos casos de protrusão maxilar25.Pacientes menos exigentes4,25-26.Padrão horizontal.

Casos com maior comprometimento.Melhor nos caso de retrusão mandibular25.Pacientes mais exigentes4,25-26.Padrão vertical.Padrão horizontal severo.

Estabilidade. Associado aos DAT ainda é desconhecida. Conhecida.

Classe II vertical.

A sínfi se estreita e cortical palatina próximas às raízes aumentam os riscos de reabsorção radicular e retração gengival3,13.Tratamento produz menor ganho estético.Pacientes apresentam e mantém maior comprometimento do espaço aéreo bucofaríngeo21.

Tratamento apresenta estabilidade em 95% dos casos24.Risco de reabsorção condilar em 5% dos casos24.Pacientes apresentam maior ganho de espaço aéreo bucofaríngeo21.

Classe II horizontal.

A sínfi ses mais larga e cortical palatina mais afastada das raízes diminuem riscos de reabsorção radicular e retração gengival3,13.Possibilidade de ganho estético ou menor comprometimento27.Pacientes com espaço aéreo bucofaríngeo normal.

Casos extremamente horizontais com altura facial anterior e inferior excessivamente diminuída.

Classe III.

Nos pacientes verticais com sínfi ses mais estreitas por lingual e vestibular3.Risco de retração gengival na camufl agem30.Maior difi culdade devido a compensação incisiva inferior natural.Menor ganho estético.

Risco de retração gengival na descompensação13,17.Cortical vestibular da maxila mais próxima dos incisivos13.Maior ganho estético.

Mordida aberta anterior.

Recidiva de aproximadamente 30% com intrusão de molares1.Tratamento produz menor ganho de espaço aéreo.Tratamento produz pequena diminuição da altura facial1,9.

Tratamento produz melhor estética.Tratamento produz maior ganho de espaço aéreo21.Tratamentos apresentam estabilidade24.

O tratamento deve considerar natureza e gravidade da dis-crepância esquelética, saúde periodontal, função bucofaríngea e compatibilizar com a queixa do paciente.

Endereço para correspondência:João Roberto GonçalvesRua Humaitá, 1.68014801-903 – Araraquara – São PauloTel.: (16) 3331-3800joaogonc2002@yahoo.com.br

Monini AC | Peixoto AP | Maia SA | Gandini Jr LG | Gonçalves JR

526

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):519-27

ORTOPESQUISA

1987;14(3):121-9.16. Geiger AM. Mucogingival problems and the movement of mandibular

incisors: a clinical review. Am J Orthod 1980;78(6):511-27.17. Årtun J, Krogstad O. Periodontal status of mandibular incisors following

excessive proclinations. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987;91(3):225-32.

18. Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors infl uence the level of the gingival margin? A case–control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod 2003;25(4):343-52.

19. Closs LQ. Associação de fatores relacionados à movimentação ortodôntica e o desenvolvimento de recessões gengivais [tese]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista; 2005.

20. Özbek MM, Memikoglu TUT, Gögen H, Lowe AA, Baspinar E. Oropharyngeal airway dimensions and functional-orthopedic treatment in skeletal Class II cases. Angle Orthod 1998;68(4):327-36.

21. Mehra P, Downie M, Pita MC, Wolford LM. Pharyngeal airway space changes after counterclockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120(2):154-9.

22. Özbek MM, Miyamoto K, Lowe AA, Fleetham JA. Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnea severity in adults. Eur J Orthod 1998;20(2):133-43.

23. Gonçalves JR, Buschang PH, Gonçalves DG, Wolford LM. Postsurgical stability of oropharyngeal airway changes following counter-clockwise maxillo-mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(5):755-62.

24. Bailey LJ, Cevidanes LHS, Proffi t WR. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(3):273-7.

25. Mihalik CA, Proffi t WR, Phillips C. Long-term follow-up of Class II adults treated with orthodontic camoufl age: A comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(3):266-78.

26. Tucker MR. Orthognathic surgery versus orthodontic camouflage in the treatment of mandibular deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(5):572-8.

27. Proffi t WR, Phillips C, Douvartzidis N. A comparison of outcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of Class II malocclusion in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101(6):556-65.

28. Chen YJ, Chang HH, Huang CY, Huang HC, Lai EH, Yao CCJ. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Impl Res 2007;18(6):768-75.

29. Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. Projeção ortodôntica de incisivos inferiores: um risco à recessão periodontal? R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006;11(5):35-41.

30. Sperry TP, Speidel TM, Isaacson RJ, Worms FW. The role of dental compensations in the orthodontic treatment of mandibular prognathism. Angle Orthod 1977;47(4):293-9.

Referências1. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura

H et al. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17(4):243-53.

2. Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, Nagasaka H, Nanda R. Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(6):723-33.

3. Handelman CS. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its infl uence on the occurrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthod 1996;66(2):95-110.

4. Thomas PM. Orthodontic camoufl age versus orthognathic surgery in the treatment of mandibular deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(5):579-87.

5. Proffi t WR, Phillips C, Tulloch JF, Medland PH. Surgical versus orthodontic correction of skeletal Class II malocclusion in adolescents: effects and indications. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1992;7(4):209-20.

6. Proffi t WR, Ackerman JL. Diagnosis and treatment planning. In: Graber M, Vanarsdall Jr RL. Ortodontics: Current Principals and Treatment. St. Louis: Mosby; 1994.

7. Squire D, Best AM, Lindauer SJ, Laskin DM. Determining the limits of orthodontic treatment of overbite, overjet, and transverse discrepancy: A pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(6):804-8.

8. Arnett GW, McLaughlin RP. Facial and Dental Planning for Orthodontists and Oral Surgeons. New York: Mosby; 2004.

9. Nacao CY. Avaliação da intrusão dos molares superiores pela técnica de ancoragem com miniplacas de titânio [tese]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”; 2004.

10. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(6):593-600.

11. Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal anterior open-bite treatment. Angle Orthod 2007;77(1):47-56.

12. Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periondontol 1981;52(6):314-20.

13. Garcia RM, Claro CAA, Chagas RV, Almeida G. Espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula em pacientes com discrepância óssea ântero-posterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005;10(5):137-48.

14. Ten Hoeve A, Mulie RM. The effect of anterio-posterior incisor repositioning on the palatal cortex as studied with laminography. J Clin Orthod 1976;10(11):804-22.

15. Wennstrom JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J Clin Periodontol

527

ORTOCLÍNICA

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

Aparelho de Herbst associado a aparelhos fi xos – descrição de técnica

Herbst appliance associated with fi xed orthodontic devices – technical description

Luiz Gonzaga Gandini Jr*Roberta Maria de Paula Amaral**

Savana Maia***Marcela Cristina Damião

Andrucioli Soato****Márcia Regina Elisa Aparecida

Schiavon Gandini*****

*Prof. adjunto do Departamento de Clinica Infantil – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp;

Prof. ajunto clínico do Departamento de Ortodontia – Baylor College of Dentistry e Saint Louis University/USA.

**Mestre e doutoranda em Ciências Odontológicas – área de Concentração Ortodontia – Faculdade de

Odontologia de Araraquara – Unesp; Especialista em Ortodontia Gestos/Famosp – Araraquara/SP.

***Professora – Universidade do Estado do Amazonas – UEA; Mestre e doutoranda em Ciências Odontológicas

– área de Concentração Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

****Mestranda em Ciências Odontológicas – área de Concentração Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp; Especialista em Ortodontia –

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/SP – USP.*****Professora do Curso de Especialização – Faepo/

Unesp e Gestos/Famosp; Professora adjunta clínica do Departamento de Ortodontia –

Saint Louis University/USA.

RESUMO - Este trabalho teve como objetivo descrever a sequência de confecção e instala-ção de um novo desenho de aparelho protração da mandíbula e que permite a sua colocação concomitantemente ao aparelho fi xo, utilizando o mecanismo telescópico do Herbst. Apre-senta como vantagem poder ser facilmente confeccionado pelo próprio ortodontista, sem a necessidade da realização de moldagens e da assistência de um laboratório especializado, bem como a permanência constante na boca do paciente por ser fi xo. Unitermos - Má-oclusão de Angle Classe II; Mandíbula; Ortodontia corretiva.

ABSTRACT - This paper aims at describeconstruction and installation sequences of a new design of appliance that allows continuously protraction of the mandible, using the telescopic mechanism of the Herbst appliance. This appliance has the advantage to be easily assembled by the orthodontist, without the necessity of molding and the assistance of a specialized laboratory, as well as the constant permanence in the mouth of the patient for being fi xed. Key Words - Angle Class II malocclusion; Mandible; Corrective orthodontics.

Trabalho original

Recebido em mai/2009 - Aprovado em dez/2009

531

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

Gandini Jr LG | Amaral RMP | Maia S | Soato MCDA | Gandini MREAS

INTRODUÇÃO

A má-oclusão Classe II constitui um dos problemas mais frequentemente encontrados na clínica ortodôntica. Segundo autores1 no Brasil a prevalência desta má-oclusão atinge um percentual de 40,79%. Em escolares de Araraquara essa prevalência é de 43,4% (33,1% disto/oclusão, topo a topo, e 10,3% disto/oclusão acentuada) de acordo com um estudo de 19942.

Uma das alterações esqueléticas encontrada com grande frequência nos pacientes com má-oclusão Classe II é a retrusão mandibular3-4. Para estes pacientes é indicada a utilização de aparelhos capazes de estimular ou incrementar o crescimento mandibular.

Uma ampla variedade de aparelhos ortopédicos funcionais está disponível para a correção deste tipo de desarmonia es-quelética e oclusal. Dentre os aparelhos funcionais conhecidos, destacam-se os removíveis como o ativador de Andresen, Biona-tor de Balters, Klammt, Twin Block, Fränkel e outros. A efetividade desta opção terapêutica na obtenção de resultados ótimos está na dependência, dentre outras variáveis, do grau de cooperação do paciente5. Uma solução para este problema seria a utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fi xos, que necessitam de uma menor cooperação do paciente e mantém a mandíbula ininterruptamente projetada, como o aparelho de Herbst6.

O aparelho de Herbst foi idealizado e descrito por Emil Herbst em 1905. Segundo o autor, este aparelho fi xo mantém a mandíbula continuamente protruída e estimula o crescimento da mesma. Contudo, estas afi rmações não foram comprovadas cien-tifi camente. Próximo à década de 1980, o aparelho de Herbst foi reintroduzido7. Em um grande número de estudos6,8-15, Pancherz tem avaliado as alterações dentárias e esqueléticas produzidas com a utilização do aparelho de Herbst. Os resultados destes

estudos mostram que a correção da Classe II ocorre devido a modifi cações dentárias e esqueléticas, como o aumento do comprimento mandibular, a distalização dos primeiros molares superiores e mesialização dos primeiros molares inferiores.

Desde a sua reintrodução, o seu desenho sofreu sucessivas modifi cações, especialmente no sistema de ancoragem, objeti-vando assim a redução no número de quebras16-20. Inicialmente, o aparelho de Herbst era confeccionado com material de prata ou ouro, passando a ser utilizado com bandas ortodônticas, coroas de aço, splints de acrílico, até a última versão, utilizando uma estrutura metálica fundida21.

Na sequência será demonstrada a confecção de um novo desenho de aparelho que segue os princípios do Herbst, mas com o objetivo de colocá-lo em pacientes com aparelhos fi xos totais, utilizando o mecanismo telescópico (Flip-Lock – Tp Or-thodontics), que proporciona o avanço mandibular durante o tratamento ortodôntico fi xo indicado, em especial, para pacientes não colaboradores às diferentes mecânicas de Classe II, como elásticos intermaxilares e AEB.

Descrição da técnica de confecção e instalação

Componentes do aparelho1. Mecanismo telescópico do Herbst (Flip-Lock – Tp Orthodon-

tics): composto por dois tubos telescópicos, que determinam a quantidade de avanço mandibular, dois pistões, adaptados ao comprimento dos tubos e que conectam o arco superior ao inferior, e quatro conectores, com formato esférico, que unem as travas dos molares superiores aos tubos telescó-picos e os pistões aos arcos inferiores (Figura 1).

2. Arco superior .019”x .025” de aço.3. Arco inferior. 019”x .025” de aço com helicoides e ômegas

(Figura 2).

Figura 1Componentes do mecanismo telescópico do Herbst. Tubos, pistões,

conectores (Flip-Lock – Tip Orthodontics).

Figura 2Arco inferior retangular .019” x .025” de aço com helicoides e ômegas. Segmentos de fi o retangular .019” x .025” de aço

com helicoides na extremidade (travas dos molares).

532

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

ORTOCLÍNICA

4. Travas dos molares: segmentos de fi o .019” x .025” retan-gular de aço com helicoides (Figura 2).

5. Material para solda: maçarico, solda, fl uxo para solda.

Sequência da técnica de confecção1º passo: confeccionar no arco ortodôntico inferior contornado 0,019” x 0,025” de aço, helicoides entre os caninos e primeiros pré-molares inferiores, em cada lado do arco. Estes helicoides devem ser construídos de forma que ao fi nal fi quem voltados para o lado cervical e para o lado vestibular. Desta forma, evitam-se in-terferências oclusais e contato com a região gengival. Para evitar vestibularização excessiva dos incisivos inferiores este arco deve ser amarrado justo aos tubos dos molares, por meio de ômegas

na mesial dos tubos dos primeiros molares inferiores (Figura 3).2º passo: para confeccionar as travas dos molares superiores, são utilizadas duas secções de fi os .019” x .025” de aço e nas suas extremidades são confeccionados helicoides, nos quais serão soldados os conectores (Figura 3).3º passo: soldar os conectores do mecanismo telescópico Flip-Lock da Tp Orthodontics, nos helicoides do arco inferior e nas travas dos molares. Para facilitar o correto posicionamento dos conectores no arco e nos segmentos de fi o no momento da solda, inicialmente, estes são fi xos utilizando-se solda a ponto. Em seguida, utilizando a solda de prata os conectores são soldados (Figuras 4 a 6). Após a soldagem deve ser realizado o polimento das estruturas soldadas (Figura 7).

Figura 3Segmentos de fi o .019” x .025” com helicoides nas extremidades

(trava molares); arco inferior .019” x .025” com helicoides e ômegas.

Figura 4Solda da ponta dos conectores nos helicoides confeccionados –

para facilitar o posicionamento antes da solda a prata.

Figura 5Solda dos conectores no arco inferior e nas secções

de fi o para o superior.

Figura 6Arco inferior e travas dos molares com conectores soldados.

533

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

Gandini Jr LG | Amaral RMP | Maia S | Soato MCDA | Gandini MREAS

Sequência da instalação do aparelho1º passo: instalar o arco inferior, amarrando os ômegas aos tubos dos primeiros molares inferiores utilizando fi o de amar-rilho 0,025”. Como explicado anteriormente, o arco inferior deve ser amarrado justo aos tubos dos molares, para evitar vestibularização excessiva dos incisivos inferiores. 2º passo: na arcada superior, as travas dos molares com os conectores são inseridas no slot acessório do tubo triplo do primeiro molar da distal para mesial e, em seguida, realiza-se uma dobra de 90º para o travamento (Figuras 8).3º passo: adaptar tubos de acordo com o avanço mandibular desejado. Para isso, o tubo deve ser encaixado ao conector da trava do molar superior e para determinar o seu tamanho deve ser solicitado ao paciente para protuir a mandíbula, até a obtenção da relação de topo a topo dos incisivos. Em seguida, faz-se uma marcação no tubo ao nível do conector do arco inferior determinando o tamanho do tubo, onde este deve ser seccionado com o auxílio de discos de carburundum.

Figura 7Polimento dos pontos soldados.

Figuras 8Instalação do arco inferior e das travas dos molares. A. Vista oclusal superior. B. Vista oclusal inferior. C. Vista lateral direita. D. Vista lateral esquerda.

BA

C D

534

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

ORTOCLÍNICA

Figuras 10A. Vista lateral – conectores superiores e inferiores soldados nos arcos. B. Vista lateral com pistões e tubos instalados.

4º passo: adaptar os pistões de acordo com o comprimento dos tubos, fi cando com tamanhos semelhantes. Os pistões são inseridos nos tubos e encaixados nos conectores do arco inferior e travados, apertando as suas extremidades contra os conectores (Figuras 9). As travas dos molares, nas quais são

soldados os conectores que se unem aos tubos na arcada su-perior, podem ser substituídas por helicoides confeccionados no próprio arco ortodôntico superior contornado 0,019” x 0,025” de aço entre os primeiros e segundos molares superiores (Figuras 10).

Figuras 9Instalação do aparelho para proporcionar o avanço mandibular. A. Vista frontal. B. Lateral direita. C. Lateral esquerda.

BA

C

B

A

535

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

Gandini Jr LG | Amaral RMP | Maia S | Soato MCDA | Gandini MREAS

DISCUSSÃO

Considerando-se que uma das grandes difi culdades en-contradas pelos ortodontistas no tratamento da Classe II é a falta de colaboração do paciente quanto ao uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares e aparelhos removíveis, seria conveniente a utilização de aparelhos fi xos que indepen-dem da colaboração e que mantém a mandíbula continuamente protruída, como o aparelho de Herbst. Porém, para a confecção

do aparelho de Herbst é necessária a utilização de bandas or-todônticas especiais, coroas de aço ou estruturas em acrílico ou em metal fundido, exigindo a realização de moldagens, assim como a assistência de um laboratório21. Em virtude de sua confi guração, a utilização do Herbst em pacientes em tratamento ortodôntico fi xo constitui um inconveniente, devido à necessidade de remoção de algumas peças do aparelho or-todôntico. O aparelho de protração mandibular (APM) apresenta modo de ação semelhante ao Herbst, se mostrando muito efi caz na correção da Classe II. Este aparelho é considerado um dispositivo de confecção doméstica, fabricado e instalado pelo próprio ortodontista, podendo ser associado aos aparelhos ortodônticos fi xos22-23. As primeiras versões deste aparelho, APM1 e APM2 apresentavam muitos problemas de quebra, relacionadas à limitação de abertura de boca e interferências oclusais, porém, com resultados clínicos satisfatórios. Adap-tações foram realizadas na confi guração deste aparelho com

a fi nalidade de diminuir o índice de quebras e proporcionar um maior conforto ao paciente, originando as versões APM 3 e 423. A exemplo do APM, o aparelho aqui descrito também constitui uma alternativa para tratar pacientes com Classe II, não cola-boradores, em tratamento com aparelhos ortodônticos fi xos. Por utilizar uma estrutura pronta para adaptação e instalação, mecanismo telescópico do Herbst (Flip-Lock – Tip Orthodontics), sua confecção requer um menor número de passos, podendo ser realizada com facilidade pelo ortodontista.

CONCLUSÃO

O aparelho descrito neste trabalho utiliza os princípios do aparelho de Herbst, permitindo o avanço mandibular ininterruptamente, mas com as vantagens de ser facilmente confeccionado pelo próprio ortodontista, sem a necessidade de bandas ortodônticas especiais, coroas ou outras estruturas, da realização de moldagens e de assistência de um laboratório para sua confecção; podendo ser utilizado em pacientes em tratamento ortodôntico fi xo.

Endereço para correspondência:Luiz Gonzaga Gandini JuniorRua Profª Manoela S. Costa, 7 – Jardim Paulistano14801-261 – Araraquara – SPTel.: (16) 3337-1352mgandini@uol.com.br / luizgandini@uol.com.br

Considerando-se que uma das grandes difi culdades encontradas pelos ortodontistas no tratamento da Classe II é a falta de colaboração do paciente quanto ao uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares e aparelhos removíveis, seria conveniente a utilização de aparelhos fi xos que independem da colaboração e que mantém a mandíbula continuamente protruída, como o aparelho de Herbst.

536

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):531-7

ORTOCLÍNICA

treatment: a cephalometric investigation. Eur J Orthod 1986;8(4):215-28.13. Pancherz H, Littmann C. [Morphology and position of mandible in Herbst

treatment. Cephalometric analysis of changes to end of growth period]. Inf Orthod Kieferorthop 1989;21(4):493-513.

14. Pancherz H, Malmgren O, Hagg U, Omblus J, Hansen K. Class II correction in Herbst and Bass therapy. Eur J Orthod 1989;11(1):17-30.

15. Pancherz H, Ruf S, Thomalske-Faubert C. Mandibular articular disk position changes during Herbst treatment: a prospective longitudinal MRI study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116(2):207-14.

16. Howe RP. The bonded Herbst appliance. J Clin Orthod 1982;16(10):663-7.17. Langford NM, Jr. Updating fabrication of the Herbst appliance. J Clin

Orthod 1982;16(3):173-4.18. Howe RP. Updating the bonded Herbst appliance. J Clin Orthod

1983;17(2):122-4.19. Howe RP, McNamara Jr JA. Clinical management of the bonded Herbst

appliance. J Clin Orthod 1983;17(7):456-63.20. Howe RP. The acrylic-splint Herbst. Problem solving. J Clin Orthod

1984;18(7):497-501.21. Pancherz H. History, background, and development of the Herbst

Appliance. Semin Orthod 2003:93-11.22. Coelho Filho CM. Mandibular Protraction Appliance for Class II treatment.

J Clin Orthod 1995;29:319-36.23. Kamache NG, Iani TMS, Oliveira AG, Oliveira Jr G, Oliveira JN, Oliveira Jr

JN. Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos esqueléticos e dentários promovidos pelos aparelhos APM3 (Aparelho de Protração Mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e imediatamente após avanço mandibular. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006;11(4):53-65.

Referências1. Silva Filho O, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e

má oclusão na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev Assoc Paulista Cirurgiões Dentistas 1989;43:287-90.

2. Gandini MREAS, Santos-Pinto A, Gandini Jr LG, Martins JCR, Mendes AJD. Estudo da oclusão dentária de escolares da cidade de Araraquara, na fase da dentadura mista. Ortodontia 1994;27(3):37-49.

3. McNamara Jr JA. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981;51(3):177-202.

4. Moyers RE, Riolo ML, Guire KE, Wainright RL, Bookstein FL. Differential diagnosis of class II malocclusions. Part 1. Facial types associated with class II malocclusions. Am J Orthod 1980;78(5):477-94.

5. Simôes WA. Ortopedia Funcional dos Maxilares. São Paulo: Livraria Editora Santos; 1985.

6. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance treatment. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1982;82(2):104-13.

7. Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1979;76(4):423-42.

8. Pancherz H. The Herbst appliance--its biologic effects and clinical use. Am J Orthod 1985;87(1):1-20.

9. Pancherz H. Herbst appliance in modern orthodontics. Inf Orthod Kieferorthop 1989;21(4):467-90.

10. Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod 1997;3(4):232-43.

11. Pancherz H. The Herbst appliance: a paradigm change in Class II treatment. World J Orthod 2005;6 (Suppl):8-10.

12. Pancherz H, Hansen K. Occlusal changes during and after Herbst

537

A infl uência da respiração bucal no crescimento craniofacial

The infl uence of mouth breathing on craniofacial growth

Carla Cristina Neves Barbosa*Oswaldo Luiz Cecilio Barbosa**

* Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, professora de Ortodontia, Odontopediatria e Clínica Integrada –

Universidade Severino Sombra – USS.** Cirurgião-dentista com atualização em Ortodontia,

Implantodontia e Cirurgia Bucal – Cevo/Valença-RS.

RESUMO - Devido à alta prevalência de pacientes respiradores bucais que chegam à idade adulta sem tratamento e apresentando um grande comprometimento físico e psicológico, surgiu o interesse deste estudo, visando esclarecer a infl uência da respiração bucal durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Concluiu-se que inúmeras são as causas da obstrução das vias aéreas superiores, sendo a hipertrofi a de adenoide e a rinite alérgica as de maiores incidências, as quais impedem ou difi cultam a passagem do ar pela cavidade nasal, trazendo como consequência a respiração bucal. Este distúrbio altera as estruturas esqueléticas e dentárias, principalmente em pacientes em crescimento. Por este motivo, faz-se necessário o diagnóstico e o tratamento precoce por uma equipe multidisciplinar a fi m de promover uma melhora na qualidade de vida do paciente.Unitermos - Respirador bucal; Crescimento craniofacial; Alteração dentofacial.

ABSTRACT - The large number of mouth breathing patients, who reach adulthood without treatment, and who suffer physical and psychological limitations as a consequence, were the basis for the interest in this study, which aimed to explain the infl uence of mouth breathing during the development and growth of the craniofacial. The study concluded that there are many causes for the obstruction of the upper airways, with hypertrophy of the adenoids and allergic rhinitis being the most common. These causes impede or hinder the passage of air through the nasal cavity, and lead to mouth breathing as a consequence. This alters skeletal and dental structures, especially for patients who are in the growth phase. This is why early diagnosis and treatment is necessary, and is done by a multidisciplinary team, in order to improve the patient’s quality of life.Key Words - Mouth Breathing; Growth of the craniofacial; Dental face alteration.

Trabalho original

Recebido em jul/2010 - Aprovado em set/2010

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5540

ORTODIVULGAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5

INTRODUÇÃO

A respiração bucal vem sendo estudada e discutida desde o século XIX. Contudo, ainda não está totalmen-te compreendida e existe controvérsia no âmbito da Ortodontia.

A respiração bucal é uma atividade funcional desviada da normalidade por suplência, todavia, é considerada um hábito se, após removida a causa, o indivíduo continuar respirando pela boca. Devido ao conjunto de sinais e sintomas caracterís-ticos encontrados no respirador bucal, a respiração bucal foi reconhecida como uma síndrome1. A síndrome da face longa é caracterizada por um acréscimo da altura vertical anterior no terço inferior da face, excesso da altura dentoalveolar, sorriso com exposição excessiva de gengiva, mordida cruzada posterior, curvatura palatina alta, arco dental superior estreito, plano mandibular elevado, tensão nasal, obstrução nasal e uma relação oclusal de má-oclusão Classe II de Angle (retrognatismo mandibular)2-3.

Não é possível predizer com exatidão quais são os efeitos deletérios da obstrução das vias aéreas superiores. Um dos recursos mais utilizados para defi nir as características cranio-faciais é a telerradiografi a. Essa metodologia tem sido aplicada com sucesso nas pesquisas concernentes à auxologia do crânio e da face. As medidas cefalométricas alteradas são as relativas à inclinação dentária, as que determinam a direção do crescimento mandibular, as que relacionam base do crânio com maxila e mandíbula e o tecido mole em relação à linha estética.

Este estudo de revisão tem como objetivo abordar os aspectos relacionados à infl uência da respiração bucal no de-senvolvimento crâniodentofacial, em pacientes em crescimento, e mostrar as alterações faciais, dentárias e cefalométricas; diagnóstico e tratamento desta síndrome.

REVISÃO DA LITERATURA

Dentro da linguagem ortodôntica, o termo faces adenoi-deanas tem sido adotado para descrever a aparência facial de um indivíduo que pode ser portador da respiração bucal, que dá ao paciente um aspecto geral de criança distraída e ausente, com distúrbios de crescimento e desenvolvimento. A falta de atenção na escola está associada à crônica falta de oxigenação sanguínea, provocando uma deterioração da qualidade de vida, um processo de envelhecimento precoce, irri-tabilidade e/ou agressividade sem causa aparente. Os sintomas mais frequentes são: estrutura facial alterada, a face torna-se longa e estreita; lábio superior hipotônico, curto e elevado com alteração, dada a pouca irrigação sanguínea; lábios separados

e ressecados; língua hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal; nariz pequeno, afi lado, tenso, ou com pirâmide alargada; olheiras profundas; mordida cruzada, em razão do estreitamento encontrado na maxila; mordida aberta anterior, devido à falta de pressão no lábio superior sobre os incisivos e os dentes entreabertos para facilitar a respiração, isso causa o rompimento do equilíbrio de forças mantenedoras da oclusão; palato ogival, pois a pressão negativa do ar entrando pela cavidade bucal provoca o crescimento do palato para cima, acarretando desarmonias oclusais e apinhamento, devido à atresia do arco; mento retraído; gengivite crônica, por causa do ressecamento da mucosa oral e há um acúmulo de placa bacteriana, em consequência do excesso de muco aderido aos dentes; alto índice de cáries, devido à alteração da microbiota bucal, elevando a quantidade de microrganismos cariogênicos; ronco; halitose; síndrome da apneia obstrutiva do sono1,3-17.

As alterações clínicas no respirador bucal podem ser descritas em nível sistêmico e psicológico18. Quanto às sistêmicas, nota-se: desequilíbrios musculares torácicos e posturais, batimentos cardíacos arrítmicos, cardiopatias, pro-blemas pulmonares, anemias, lentidão do aparelho digestivo, mau funcionamento das Trompas de Eustáquio, diminuição da capacidade auditiva, otites e sinusites. Às de comportamento podem ser irritação, inquietação, ansiedade, impaciência, desa-tenção, medo de realizar tarefas (por sua impotência funcional respiratória), cansaço rápido, depressão, sono agitado e com pesadelos, além de hábitos deletérios.

As alterações fonoaudiológicas mais comuns encontradas nos portadores de respiração bucal são: alterações na postura e na musculatura de lábios, língua e bochechas, caracterizadas pela fl acidez destas estruturas, levando o portador de respi-ração bucal a manter a boca constantemente aberta, com protrusão lingual; alterações das funções orais (respiração, mastigação, deglutição, fala e voz). Para facilitar a passagem do ar pela cavidade bucal, o organismo tende a realizar algumas modifi cações na postura corporal, caracterizada pela anterio-rização da cabeça, ombros, distensão e fl acidez abdominal. O respirador bucal mastiga pouco, ajuda com líquidos, faz caretas para engolir e prefere líquidos aos sólidos19. Pode ter alterações na pronúncia de fonemas que utilizam a ponta da língua: t, d, n, l, s, z20.

As alterações cefalométricas frequentemente mais observa-das são: profundidade sagital da nasofaringe reduzida; rotação para baixo e para trás da mandíbula; crescimento para cima com subdesenvolvimento do côndilo e rotação dorsal do ramo, o que dá um retrognatismo mandibular, uma mordida aberta anterior e um ângulo goníaco aumentado; diminuição do ângulo do plano mandibular; aumento da altura facial inferior; diminuição da altura

541

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5

Barbosa CCN | Barbosa OLC

facial posterior; aumento da altura total da face; deslocamento para baixo do maxilar e excessiva extrusão dentária; aumento do comprimento da maxila; aumento da altura do palato; arco superior estreito, o que ocasiona mordida cruzada; diminuição da posição da maxila e da mandíbula, com relação à base do crânio, resultando em perfi s mais retrusivos; aumento do ângulo SNGn; diminuição da angulação do clivus; retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores por desequilíbrio muscular; má-oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle; diminuição da largura nasal; diminuição da altura nasal; aumento da altura nasomaxilar; diminuição da distância transversal da maxila2,4,10,16,21-25.

Foram analisados modelos dentais de 100 indivíduos de 15 a 20 anos de idade, divididos igualmente em respiradores nasais e bucais, e observou-se que o efeito da respiração bucal era limitado para as dimensões do arco maxilar4. Em um estudo foi selecionado um grupo de 106 crianças entre seis a 13 anos de idade analisando os sinais mais comuns na síndrome da face longa e observou-se que a respiração bucal é o fator mais signifi cante do desenvolvimento da síndrome da face longa26. Relacionando respiração bucal com má-oclusão dental em um grupo de 46 crianças com idade entre cinco a 12 anos com patologia respiratória alérgica, identifi caram que 91% das crianças apresentavam deformidades maxilares e como consequência, más-oclusões dentárias27. Comparando também as relações entre modo respiratório e morfologia craniofacial, analisaram 102 radiografi as cefalométricas de pacientes entre sete a 53 anos e concluíram que não existe nenhuma associação signifi cante entre a morfologia craniofacial e o modo respiratório22. Analisando as deformidades oriundas da respiração bucal na mandíbula, no complexo nasomaxilar, no palato e na arcada dentária, foi relatado que a deformidade facial é uma realidade do respirador bucal23. Investigando a infl uência da obstrução respiratória artifi cial nasal no cresci-mento craniofacial, em 11 macacos, por meio de medidas cefalométricas, puderam afi rmar que problemas respiratórios nasais antes e durante o crescimento puberal podem alterar o padrão de crescimento normal no complexo craniofacial16. Ao se observar 46 indivíduos com idade variável de nove a 21 anos, concluiu-se que o hábito da respiração bucal pode trazer modifi cações na arquitetura facial e os mais variados tipos de oclusão, não estando limitado a uma má-oclusão específi ca15. Os efeitos da ausência da respiração nasal no crescimento craniofacial foram estudados, utilizando-se cinco cães em fase de desenvolvimento e que foram submetidos à traqueo-tomia, as análises foram realizadas por meio de radiografi as cefalométricas; modelos de estudo e análise do crânio após o sacrifício desses animais; observaram que houve alteração no crescimento do grupo experimental24. No setor de respirador

bucal da Universidade Federal de São Paulo, foram investigados 200 pacientes onde 84% destes apresentavam algum tipo de má-oclusão25. As alterações na morfologia facial de respirado-res bucais foram observadas em 35 crianças entre sete a dez anos de idade e relataram que existem alterações craniofaciais mesmo antes do surto de crescimento na adolescência28. Foram utilizadas 44 radiografi as de pacientes com anomalias dento-faciais com e sem comprometimento do espaço nasofaríngeo com idade variando de oito a 12 anos e disseram que somente a determinação do espaço nasofaríngeo não é sufi ciente para determinar uma diferença estatisticamente signifi cante29. Dois estudos realizados, onde correlacionaram o modo respiratório e as dimensões craniofaciais verticais e horizontais, afi rmaram que apesar de ocorrerem alterações craniofaciais necessita-se de mais estudos longitudinais29. Comparando morfologia craniofacial e modo respiratório em 68 crianças entre 11 a 14 anos, concluíram que a respiração bucal é um dos fatores relacionados ao excessivo desenvolvimento vertical30.

Relacionando respiração bucal com má-oclusão dental em um grupo de 46 crianças com idade entre cinco a 12 anos com patologia respiratória alérgica, identifi caram que 91% das crianças apresentavam deformidades maxilares e como consequência, más-oclusões dentárias27. Comparando também as relações entre modo respiratório e morfologia craniofacial, analisaram 102 radiografi as cefalométricas de pacientes entre sete a 53 anos e concluíram que não existe nenhuma associação signifi cante entre a morfologia craniofacial e o modo respiratório22.

542

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5

ORTODIVULGAÇÃO

O diagnóstico e o tratamento do paciente respirador bucal devem ser realizados por uma equipe multidisciplinar, envol-vendo pediatra, alergologista, otorrinolaringologista, cirurgião-dentista clínico, odontopediatra, ortodontista, fonoaudiólogo, fi sioterapeuta e professor de educação física. A comunicação constante entre os profi ssionais é fundamental para elaboração de um plano de tratamento comum, com fi nalidade de restabele-cer a normalidade do padrão respiratório, funcional, dentofacial e estético3,6,9,11-13,17-20,23,27,29.

Existem diferentes critérios e métodos para se diagnosti-car, tanto qualitativo quanto quantitativo, o padrão respiratório. Utiliza-se desde o exame visual como: espelho de Glatzel; prova de Gwynne Evans e busca do refl exo de Godin; prova de Rosenthal; rinoscopia anterior e posterior. Até exames mais complexos como: nasofi brolaringoscopia; estudo radiográfi co; endoscopia nasal; tomografi a computadorizada; ressonância magnética13,16,20.

O tratamento é mais favorável quanto antes se inicia, por isto se preconiza tratamento clínico e/ou cirúrgico5-6,20-21. O tratamento ortodôntico dispõe de métodos efi cientes para corrigir anomalias dentofaciais (ex.: atresia nasomaxilar que é a característica típica do portador da síndrome do respirador bucal) com aparelhos de expansão rápida ou lenta18,25. Utilizam-se aparelhos ortopédicos para auxiliar na normalização da respiração por meio do obturador bucal, durante o sono, e a mentoneira sem compressão para favorecer o vedamento labial. A terapia fonoaudiológica preconiza o aparelho de sucção, com exercícios diários, pois a sucção vigorosa ajuda na limpeza da região retronasal e emprega-se também o guia de vedamento labial8-19. O aleitamento materno é uma das medidas preventivas que promove o estímulo dos músculos elevadores da mandíbula e de toda musculatura facial (região buconasofaringeana) pro-porcionando um desenvolvimento harmônico da face e evitando a instalação de hábitos deletérios6,20.

DISCUSSÃO

Considerando a qualifi cação de um hábito deletério quanto ao dano que ele poderá causar ao sistema estomatognático, e consequentemente ao padrão de crescimento e desenvolvi-mento craniodentofacial no paciente, é de suma importância observar-se a frequência, a duração e a intensidade do hábito8,27. Dos hábitos deletérios, a respiração bucal é considerada para alguns autores como um fator ativo e mais frequente dentre os maus hábitos8.

A respiração bucal pode se manifestar em todas as idades9, contudo, quanto mais precoce se instalar, maiores serão as deformidades dentofaciais7. Diagnosticar e intervir precoce-

mente, além de restabelecer a função respiratória nasal mais rapidamente, causará menor comprometimento no complexo craniofacial1,8,10,13-14,18,21. A obstrução nasal temporária que acomete invariavelmente todo ser vivo, restabelece o padrão respiratório nasal sem causar alterações osteomusculares18.

Como visto na literatura, alguns autores encontraram difi culdade em predizer com exatidão e quantifi car o modo respiratório do paciente2,5,18,26,28.

Muitas são as dúvidas quanto à infl uência da respiração bucal no crescimento craniodentofacial. Há autores que acre-ditam que a substituição do modo respiratório provoca várias anomalias nos tecidos, tanto ósseos quanto musculares, quebrando o equilíbrio fi siológico7,26 no organismo como um todo9, principalmente nos primeiros anos de vida, quando a velocidade de crescimento das estruturas faciais é maior do que a do crânio20. Para a maioria dos autores pesquisados esta afi rmativa é uma realidade1,3,11-15,21,23,25,28,30. Apesar de os autores descritos afi rmarem que a respiração bucal leva a alterações no crescimento craniofacial, outros não acreditam que tal fato seja verídico22.

Estudos bem circunstanciados com abordagem cefalo-métrica10,16 demonstraram haver uma infl uência signifi cativa da respiração bucal no desenvolvimento craniofacial; em seu grupo experimental16 observaram que no qual foi induzida a obstrução nasal, houve rotação para baixo e para trás da mandíbula; crescimento para cima com subdesenvolvimento do côndilo e ângulo goníaco divergente, resultando em mordida aberta anterior. Estas evidências científi cas tornam claras para nós a correlação entre respiração bucal com desenvolvimento desvirtuado do padrão.

Trabalhos relatando que o coefi ciente de correlação foi insignifi cante, muitas vezes, é devido ao fato do estudo ter sido conduzido em humanos e diagnosticado, em um determinado momento, onde a obstrução das vias aéreas superiores se en-contrava muito comprometida. Porém, durante o controle, houve uma regressão da obstrução espontaneamente. A explicação, para tal fato ocorrer, é justifi cada pela própria involução das hipertrofi as adenoamigdalianas, minimizando assim os resul-tados ao fi nal do estudo. O grau de deformidade dentofacial observado está diretamente relacionado ao grau de obstrução das vias aéreas superiores, portanto, quanto maior for o grau da obstrução, maior serão as deformidades observadas2.

O diagnóstico e o tratamento do paciente respirador bucal tem necessidade de ser realizado por uma equipe multidiscipli-nar, que se manterá em um estreito contato para proporcionar melhor qualidade de vida para o paciente e restabelecer a normalidade do padrão respiratório, da função e da estrutura dentofacial3,6-7,9,11-13,18-21,23,29.

543

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5

Barbosa CCN | Barbosa OLC

O exame radiográfi co é um método diagnóstico, que registra a região ocupada pelas amígdalas e adenoide, mas deve-se atentar que a radiografi a é bidimensional e as estruturas craniofaciais são tridimensionais29.

Muito embora a regressão do quadro de hipertrofi a das amíg-dalas e adenoide ocorra na puberdade de uma forma espontânea, as deformidades ósseas induzidas até este período poderiam ser evitadas caso fosse realizada a cirurgia em idade precoce. Esta regressão ocorre se realizada em crianças menores de seis anos de idade20.

Postularam que não se pode permitir que uma criança chegue à puberdade com a respiração nasal comprometida, apenas para evitar uma possível cirurgia12,23, mostrando que 48% dos pacientes com obstrução das vias aéreas superiores necessitam de tratamento cirúrgico5,21-22,25-26.

Há alteração do modo respiratório de bucal para nasal após a adenoidectomia, contribuindo, portanto, para o desen-volvimento normal. Caso não exista permanência do modo respiratório nasal, haverá desenvolvimento de outro hábito ou até mesmo a recidiva, devido a não remoção total do tecido linfoide proporcionando condições para que nova obstrução se instale em função de uma iatrogenia5.

São poucos os dados longitudinais para salientar conclusi-vamente que o crescimento dentofacial anormal é indicativo de intervenção cirúrgica. Contudo, existe dúvida quanto ao custo-benefício da cirurgia e aconselha-se cautela para se recomendar intervenções cirúrgicas21-22.

A respiração bucal melhora com tratamento médico, porém, as deformidades maxilares oriundas da obstrução nasal somente poderão ser corrigidas através do tratamento corretivo, podendo ser fi xo (de expansão rápida ou lenta da maxila) e removível6,8,18,27.

A prevenção primária é o aleitamento materno, que evita os distúrbios estruturais e funcionais comuns da síndrome do respirador bucal1,6,9,20, porém, o tratamento requer conscien-tização e responsabilidade por parte do paciente e da família.

CONCLUSÃO

Tendo como base a literatura revisada, conclui-se que:1. Inúmeras alterações crâniodentofaciais são induzidas pela

respiração bucal, dentre elas temos: aumento do terço inferior da face; maxila atrésica; mordida cruzada poste-rior; palato ogival; mordida aberta anterior; protrusão dos incisivos superiores; gengivite crônica e alto índice de cárie, principalmente nos primeiros anos de vida, ocasião em que os ossos ainda são jovens e estão insufi cientemente mineralizados. As medidas cefalométricas alteradas são as relativas à inclinação dentária, as que determinam a direção do crescimento mandibular, as que relacionam base do crânio com maxila e mandíbula e o tecido mole em relação à linha estética.

2. O diagnóstico precoce é de fundamental importância no tratamento dos efeitos decorrentes deste hábito. A primeira providência é restabelecer a função respiratória nasal com tratamento clínico ou cirúrgico. Caso essas obstruções das vias aéreas superiores tenham causado deformidades dentofaciais, faz-se necessário o tratamento ortodôntico.

Endereço para correspondência:Carla Cristina Neves BarbosaRua José Alves Pimenta, 969/202 – Matadouro27115-010 – Barra do Piraí – RJTel.: (24) 2443-2152carlacnbarbosa@hotmail.com

Há alteração do modo respiratório de bucal para nasal após a adenoidectomia, contribuindo, portanto, para o desenvolvimento normal. Caso não exista permanência do modo respiratório nasal, haverá desenvolvimento de outro hábito ou até mesmo a recidiva, devido a não remoção total do tecido linfoide proporcionando condições para que nova obstrução se instale em função de uma iatrogenia5.

544

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):540-5

ORTODIVULGAÇÃO

apresentação de um caso clínico. J Bras Ortodomtia Ortop Maxilar 1997;2(7):41-4.

18. Queluz DP, Gimenez CMM. A síndrome do respirador bucal. Rev Cromg 2000;6(1):4-9.

19. López CP. Alterações miofuncionais do respirador bucal – A Schering-Plough esta jogando uma luz sobre o respirador bucal. Schering-Plough 2001:12-4.

20. Weckx LLM. O homem nasceu para respirar pelo nariz – A Schering-Ploug está jogando uma luz no respirador bucal. Schering-Plough 2001:3-11.

21. Montovani JC. Relação entre respiração bucal, crescimento craniofacial e apnéia obstrutiva do sono. Rev Paul Pediat 1995;13(3):104-8.

22. Kluemper GT, Vig PS, Vig KWL. Nasorespiratory characteristics and craniofacial morphology. Eur J Orthod 1995;17(6):491-5.

23. Mocellin L, Ciuffi CV. Alteração oclusal em respiradores bucais. J Bras Ortodontia Ortop Maxilar 1997;2(7):45-8.

24. Schlenker WL, Jennings BD, Jeirandi MT, Caruso JM. The effects of chronic absence of active nasal respiration on the growth of the skull: pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117(6):706-13.

25. Naspitz N. Respiração bucal e desenvolvimento facial – A Shering-Ploug está jogando uma luz sobre o respirador bucal. Shering-Plough 2001:15-7.

26. Klein JC. Nasal respiratory function and craniofacial growth. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:843-9.

27. Arnolt RG, Daguere N, Serrani JC, Vignau S. El respirador bucal y las alteraciones dentomaxilares. Arch Argent Alergia Inmunol Clin 1991;22(2):84-7.

28. Pereira FC, Motonaga SM, Faria PM, Matsumoto MAN, Trawitzki LYV, Lima SA et al. Avaliação cefalométrica e miofuncional em respiradores bucais. Rev Otorrinol 2001;67(1):43-9.

29. Castilho JCM, Generoso R, Moraes LC, Moraes MEL. Avaliação radiográfi ca da altura facial anterior inferior (AFAI) em pacientes com e sem obstrução da nasofaringe. J Bras Ortodontia Ortop Facial 2002;7(38):133-41.

30. Yang K, Zeng X, Yu M. A study on the difference of craniofacial morphology between oral and nasal breathing children. Chin J Stomatol 2002;37(5):385-7.

Referências1. Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais

apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev Bras Alerg Imunopatol 2000;23(2):78-83.

2. Tourne LPM. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway. Angle Orthod 1990;60(3):167-76.

3. Weckx LLM, Weckx LY. Respirador bucal: causas e conseqüências. Rev Bras Med 1995;52(8):863-70.

4. Paul JL, Nanda RS. Effect of mounth breathing on dental occlusion. Angle Orthod 1973;43(2):201-6.

5. Linder-Aroson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Br J Orthod 1979;6(2):59-71.

6. Rubin RM. Facial deformity: a preventable disease? Angle Orthod 1979;49(2):98-103.

7. Guardo CR. Contribución al conocimiento de la evolución de los maxilares en el respirador bucal. Arch Argent Pediatr 1982;80(2):248-50.

8. Sarmento LPM. Anomalias adquiridas por maus hábitos. Rev Fac Odontol Univ Fed Bahia 1985;5:7-36.

9. Aragão W. Respirador bucal. J Pediatr 1988;64(8):349-52.10. Campos BB. Alteraciones en el crecimiento craneo-facial en el respirador

bucal [tese]. Venezuela: Universidade Central da Venezuela; 1990.11. Lima RMS. Alterações anatômicas desenvolvidas pela rinite,

hipertrofi a adenoideana e vícios adquiridos. Rev Bras Alerg Imunopatol 1994;17(1):6-9.

12. Mocellin M. Respirador bucal. In: Petrelli E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo: Lovise; 1994.p.129-43.

13. Rios M. El respirador bucal. Rev Fac Odontol 1996;16(42):79-82.14. Ferreira MA. Hábitos bucais no contexto da maturação. J Bras Ortodontia

Ortop Maxilar 1997;2(9):11-6.15. Jabur LB, Macedo AM, Cravero LH, Nunes MM. Estudo clínico da

correlação entre padrão respiratório e alterações ortodônticas e miofuncionais. Rev Odontol Unicid 1997;9(2):105-7.

16. Yamada T, Tanne K, Miyamoto K Yamauchi K. Infl uences of nasal respiratory obstruction on craniofacial growth in young Macaca fuscata monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111(1):38-43.

17. Becker AL, Martins RB, Rainho L. Interação médico-odontológica-fisioterapeuta no tratamento de alterações crânio-mandibulares:

545

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

Amplo, qualifi cado,

diversifi cado e tradicional.

Em sua 17a edição de

sucesso, o que faz do

Congresso Brasileiro de

Ortodontia um evento

tão especial?

Durante três dias, a capital mundial da Ortodontia

Acontece

A partir de 14 de outubro, o Palácio de Convenções do Anhembi vai se transformar novamente na capital mundial da Ortodontia. Durante três dias de intensa atividade científi ca, social e comercial, todas as atenções estarão concentradas na 17a edição do Congresso Brasileiro de Ortodontia, promovido pela Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO).

Um prestígio tão grande em meio a uma especialidade tão valorizada na comunidade odontológica não se conquista do dia para a noite. A SPO trabalha duro na realização de seu congresso desde 1968, quando foi realizada a primeira edição do evento nas dependências do campus da Universidade São Paulo (USP). Desde então, os dirigentes da entidade vêm se esforçando para aprimorá-lo a cada edição.

Por Adilson Fuzo

Foto

s: a

rqui

vo

546

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

ORTOINFORMAÇÃO

A preparação de um evento do porte do Orto 2010-SPO envolve pelo menos dois anos entre o seu planejamento e execução. Isso signifi ca que, antes mesmo da edição de 2008 acontecer, já havia sido realizada a primeira reunião de trabalho para o congresso de outubro próximo, da mesma forma que, a essa altura, a equipe organizadora do congresso já conta com um desenho detalhado de como será o Orto 2012-SPO.

FORÇA DE TRABALHO

Tamanho esforço não é exagero. Em 2008, mais de cinco mil pessoas estiveram no Anhembi durante o Congresso, entre congressistas, ministradores, expositores, coordenadores, participantes de eventos paralelos e funcionários. A equipe organizadora do evento precisa deixar tudo pronto para que esse gigantesco contingente de pessoas possa aproveitar as centenas

A cada edição, o congresso

tem conseguido superar o sucesso

do anterior, atingindo um

prestígio ainda maior.

547

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

Acontece

de atividades programadas com conforto e de maneira ordenada, extraindo melhor experiência do evento.

Obviamente, para que tudo funcione da melhor maneira possível e o evento continue sendo um sucesso, a qualidade da infraestrutura das instalações locais é um ponto de funda-mental importância. Diante disso, a SPTuris, responsável pela administração do Parque Anhembi, tem empreendido diversas reformas ao longo dos anos para modernizar o espaço. Existe ainda toda a divulgação nacional e internacional e o processo de adesão/inscrição, que começa muito antes da abertura das portas do congresso.

PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA

Enquanto uma parte dos organizadores direciona seus esforços para os detalhes operacionais do evento, outra equipe se encarrega da construção da grade de atividades científi cas do congresso. Nesta tarefa, aliás, reside a maior responsabili-dade pelo sucesso do evento, uma vez que o Orto 2010-SPO só conta com todo esse prestígio porque a qualidade de sua programação científi ca satisfaz plenamente a expectativa do público, mesmo considerando os diferentes níveis de conheci-mento e perfi s de cada congressista.

A equipe de coordenação científi ca mantém uma rotina

Painéis de Pesquisa, Casos Clínicos e Prêmio Nacional SPO: o congresso

abre as suas portas aos novos talentos.

548

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

ORTOINFORMAÇÃO

permanente de pesquisa para poder trazer ao congresso as técnicas mais recentes e os ministradores mais qualifi cados dentro de cada um dos inúmeros temas que orbitam a Ortodon-tia. Essa tarefa envolve, evidentemente, não apenas a atividade científi ca desenvolvida em solo brasileiro, mas também as inúmeras linhas de pesquisa em andamento nos mais variados núcleos científi cos localizados mundo afora. Na edição 2010, os Coordenadores da Comissão Científi ca são Osny Corrêa, Flavio Cotrim-Ferreira e Vanda Beatriz Teixeira Domingos.

As técnicas inovadoras despertam um grande interesse do público, mas é preciso ressaltar que esta é apenas uma parte do

que a programação científi ca do congresso oferece. As técnicas consagradas também precisam ser revisadas periodicamente, uma vez que pequenos ajustes em sua execução podem ser muito úteis no aumento de sua efi ciência. Daí a importância de se contar com um corpo de ministradores experientes e altamente qualifi cados.

INCENTIVO AOS NOVOS TALENTOS

Outra importante atividade do congresso é a apresentação de trabalhos científi cos, que no Orto 2010-SPO estão divididos entre Painéis de Pesquisa, Casos Clínicos e o Prêmio Nacional

A equipe organizadora trabalha mais de dois anos para realizar cada edição do Orto.

549

OrtodontiaSPO | 2010;43(4):440-2

Acontece

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

Acontece

SPO. Esse tipo de iniciativa tem como objetivo incentivar à pesquisa e proporcionar um espaço para os novos talentos da área. Ao todo, 14 professores participam da avaliação dos trabalhos.

Existem ainda outras frentes de trabalho na organização do congresso, como a responsável pela realização da ExpOrto, com a comercialização dos espaços e montagem da estrutura dos estandes dos expositores; a equipe de comunicação, que produz todo material impresso e digital; a distribuição de ma-teriais; a sinalização; o gerenciamento de fornecedores; e mais uma dezena de detalhes que costumam passar despercebidos aos olhos dos congressistas.

MAIOR E MELHOR

São esperados cinco mil congressistas para o Orto 2010-SPO. Se a expectativa se concretizar, estará confi rmada sua posição de segundo maior congresso de Ortodontia do mundo

e de maior evento da especialidade em toda América Latina. “Além de estar entre os maiores, em termos de visitantes, o Orto também está entre os melhores do mundo, no que se refere à qualidade das aulas que são apresentadas”, avaliou Jorge Faber, editor chefe do Dental Press Journal of Orthodontics. “É natural que isso aconteça num congresso com tantos professores brasileiros, uma vez que, podemos afi rmar, sem medo, que a Ortodontia brasileira é uma das melhores do mundo – se é que não é a melhor.”

O congresso da SPO contribui efetivamente para a ima-gem do ortodontista brasileiro no exterior, uma vez que o evento acaba funcionando como uma grande vitrine do que a Ortodontia brasileira é capaz. Essa evolução fi cou mais visível nos últimos anos, talvez porque o brasileiro tenha se adaptado melhor às mudanças sofridas pela especialidade. “A Ortodontia, assim como as demais áreas da saúde, se fortaleceu muito nos últimos anos como atividade fundamentada na pesquisa

Qualidade da programação

científi ca ainda é o maior diferencial

do Orto.

550

OrtodontiaSPO | 2010;43(4):440-2

ORTOINFORMAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

ORTOINFORMAÇÃO

científi ca. Além disso, incorporou com muita facilidade uma série de novas tecnologias que modifi caram de modo decisivo, a favor do paciente, a maneira como a especialidade é prati-cada”, afi rmou Faber.

NO RITMO DAS MUDANÇAS

“Não foram só as técnicas que mudaram. Hoje, também tra-tamos pacientes adultos, o que signifi ca que o paciente também mudou”, lembra Alexandre Moro, presidente do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria. “O adulto, por sua vez, tem a expectativa de um resultado de excelência, um sorriso perfeito. E mais: querem que os tratamentos também sejam estéticos, invisíveis. Ou seja, as demandas também mudaram muito.”

Para Moro, esse novo nível de exigência do mercado obri-ga os profi ssionais da área a procurarem constantemente por atualização. Diante disso, um congresso abrangente como o da SPO leva vantagem diante dos demais por apresentar um panorama amplo de tudo que acontece no mundo da Ortodontia. “Enquanto outros eventos dão foco num determinado tema, o congresso da SPO permite que a pessoa veja tudo o que está acontecendo, porque ele dá espaço para outras técnicas me-nos divulgadas”, explica ele. “Um bom exemplo é a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), que nem sempre é vista em eventos menores, mas que tem um espaço signifi cativo no Orto 2010-SPO.”

Esse aspecto é extremamente benéfi co para ampliar os horizontes e para o aprimoramento profi ssional dos congressis-tas que participam do evento no Anhembi. A partir do contato com outras técnicas, existem mais chances para que eles pesquisem mais sobre o assunto e se sintam estimulados até adotar a técnica para tratar de seus pacientes.

REVENDO AMIGOS

Nem tudo é ciência, até mesmo em um evento científi co. Outra motivação que atrai os congressistas, contribuindo de maneira importante para o clima amistoso e de confraterniza-ção do evento, é a possibilidade de reencontrar colegas nos corredores do Anhembi. Por mais inocente que pareça essa atividade, ela representa uma importante fonte de informação para o profi ssional da área, que pode trocar experiências com seus pares, estabelecer novos – e valiosos – contatos e reatar antigos vínculos.

“A realização do congresso também é um momento im-portantíssimo de congraçamento político, das organizações, da Odontologia. Um momento para articular e organizar a atividade de ortodontista do ponto de vista político”, comen-tou Faber. Para Jairo Corrêa, presidente do Orto 2010-SPO e

também da SPO, esse contato entre os ortodontistas é funda-mental. “O profi ssional tem de ter contato com sua entidade para que ele compreenda com mais clareza a realidade de sua classe e participe mais intensamente da vida associativa. A entidade poderá orientá-lo quanto a estudo, pesquisa, ensino e clínica”, diz.

As duas principais atividades sociais programadas para o Orto 2010-SPO são a Solenidade de Abertura Ofi cial, marcada para às 19h30 do dia 14 no auditório Elis Regina, que contará com a presença de diversas autoridades, e o Jantar Ofi cial, programado para às 20h30 do dia 15.

Nas amplas dependências do Anhembi, mais de cinco mil congressistas são

esperados para o Orto 2010-SPO.

551

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

Acontece

BONS NEGÓCIOS

Outra oportunidade importante é a de fazer bons negócios na área de expositores do evento. A ExpOrto 2010 contará com mais de 70 empresas que estarão oferecendo produtos e servi-ços, novas tecnologias e excelentes promoções. “Sem dúvida, é uma oportunidade para comprar materiais a preços menores do que a gente costuma encontrar. Também, é importante ver o que as empresas estão oferecendo de novidade, porque muitas delas aproveitam o Congresso para fazerem seus lançamentos”, recomendam os organizadores.

Do lado das empresas, o evento é muito mais um espaço para se estreitar o relacionamento com os clientes do que para realizar vendas pontuais, como conta Oraci de Vechi Morelli, da Dental Morelli. “Nós participamos do congresso da SPO desde que começamos no mercado de Ortodontia e sempre foi um evento muito importante para nós. Hoje, a orientação da nossa

equipe é que aproveite o tempo não só na divulgação do nosso produto, mas principalmente para dar atenção aos clientes, mesmo que eles queiram fazer uma reclamação.”

Morelli, que será também o Patrono do Orto 2010-SPO, conta que reclamações e pedidos dos cirurgiões-dentistas são essenciais para o desenvolvimento de novas linhas de produtos. Por conta disso, a oportunidade de estar frente a frente com o clientes propiciada pelo ExpOrto 2010 é tão valorizada.

“O contato do cliente é que nos permite saber onde esta-mos. É o nosso termômetro”, diz Marcos Cadioli, da GAC, que participa do congresso da SPO desde 1992. “Estamos sempre atentos aos comentários do cirurgião-dentista. Às vezes, ele nos pede um produto que ninguém tem no mercado. Daí nós percebemos a oportunidade e vamos atrás. Também fi camos atentos quando a procura por um determinado produto é muito grande.”

Cerimônia de Abertura Ofi cial e Jantar Ofi cial são as duas principais atividades

do calendário de eventos sociais do Orto.

552

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):546-53

ORTOINFORMAÇÃO

A Odontologia ainda dava seus primeiros passos no Brasil quando o Congresso Brasileiro de Ortodontia foi criado, em 1968. Em sua primeira edição, na verdade, ele ainda se chamava Congresso Paulista de Ortodontia. Naquela época, existiam poucos profi ssionais que se dedicavam à especialidade e a carência de informações era muito grande.

Apesar de tantas difi culdades, havia um clima de otimismo entre os ortodontistas, já que diversas iniciativas haviam levado a especialidade a um grande salto em seu desenvolvimento. A mais importante delas, pelo menos no Estado de São Paulo, aconteceu em dezembro de 1959, quando um grupo de 22 especialistas fundou a Sociedade Paulista de Ortodontia. O trabalho desenvolvido por esses jovens profi ssionais – seja por meio da própria SPO ou in-dividualmente – desencadeou uma série de transformações na prática da Ortodontia em todo país.

O nascimento do I Congresso Paulista de Ortodontia aconteceu entre os dias 28 de janeiro e 3 de fevereiro de 1968, reunindo 800 cirurgiões-dentistas de todos os cantos

A primeira edição do congresso

da SPO

do país, o que foi considerado um sucesso estrondoso para os padrões da época. A abertura do evento foi feita em uma grande solenidade promovida pela SPO na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, com a presença de diversas autoridades.

As aulas aconteceram nas instalações do campus da Universidade de São Paulo (USP). A comissão organizadora era toda formada por alguns dos membros mais ativos da SPO. Sebastião Interlandi era o presidente do evento, Paulo Affonso de Freitas, o secretário, e Eduardo Amaral Cezar, o tesoureiro. A comissão científi ca foi encabeçada por Carlos Jorge Vogel, Flávio Vellini Ferreira e Francisco Damico.

Já naquela época havia uma grande preocupação em se montar uma programação científi ca de alto nível para o evento com os melhores professores brasileiros em ativida-de e diversos convidados estrangeiros, como Allan G. Brodie (Universidade de Illinois, EUA), Ernest M. Hixon (Universidade de Oregon, EUA), Quentin M. Ringenberg (Universidade de Sant Louis, EUA) e Hector A. Tarasido (Argentina).

Cerimônia de Abertura na Assembleia Legislativa de São Paulo.

553

Coordenação de conteúdo:Alexander Macedo

Colaboração na matéria:Adriano Lia MondelliMaurício CasaRolf Marçon Faltin

Os alinhadores estéticos

removíveis constituem-se

em um recurso de tratamento

ortodôntico ideal para

pacientes que não querem

ou não podem ter aparelhos

colados aos dentes.

Alinhadores estéticos removíveis

Ortodontia & Estética

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

Construídos com moderna tec-nologia, os aparelhos discretos ou considerados imperceptíveis, como os bráquetes cerâmicos e os alinhadores ou aligners removíveis são alternativas de tratamento ortodôntico cada vez mais solicitadas pelos pacientes que priorizam a estética, tão em voga nos dias atuais. Esses aparelhos realizam pequenas mo-vimentações, destacando-se entre eles o Clear Aligner, o Essix Clear Aligner e o Sistema Invisalign.

Conforme Maurício Casa, doutor em

Ciências pela Universidade de São Paulo e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela APCD-Central, sua clínica diária está dividida em aproximadamente 60% dos casos adultos com a utilização do Sistema Invisalign, 30% com aparelho ortodôntico fi xo com bráquete estético e 10% com bráquete metálico. “A partir do momento que o paciente conhece as opções de tratamento, o desejo por um tratamento mais estético e confortável fi ca evidente”, explica.

Casa informa que os bráquetes me-

tálicos foram uma referência de status na década de 1980, mas nos dias atuais isso não existe mais. “O uso do aparelho é uma necessidade e o paciente sabe que ele terá um prejuízo estético, com com-prometimento social e/ou profi ssional no período do tratamento. Muitas vezes, somente a notícia que o paciente terá de usar um aparelho ortodôntico o faz desis-tir de uma consulta com um ortodontista e, na maioria das vezes, isto acontece pelo fato de não conhecer as opções estéticas que temos à nossa disposição

554

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

As vantagens do sistema Essix Clear Aligner apontadas por Mondelli foram: não necessitar de laboratório especializado terceirizado, de protéticos especializados para confecção do alinhador e de modelos setup (troquelados); reativação dos alinhadores para utilização por

mais de três meses, sem a necessidade de confecção de outro; alteração e modifi cação do tratamento a qualquer tempo pela rapidez na produção dos alinhadores; preço de custo baixo

do tratamento, proporcionando maior lucratividade para o ortodontista.

ORTOINFORMAÇÃO

hoje em dia”, acrescenta.Rolf Marçon Faltin, mestre em Biolo-

gia Celular e Tecidual pela Universidade de São Paulo e doutor e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade Ulm, Alemanha, confi rma a tendência de os aparelhos estéticos serem procurados e exigidos de forma crescente na prática clínica. “Estimo em 90% a 100% dos pacientes adultos e entre 50% e 60% dos pacientes adoles-centes e pré-adolescentes”, aponta.

Completando, Adriano Lia Mondelli, doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP e mestre em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP, relata que a porcentagem maior de pacientes que exigem aparelho estético “são os adultos e adolescentes, principalmente pessoas do sexo feminino”.

PRINCÍPIOS E CONCEITOS

Para conhecer melhor os sistemas, Faltin, Mondelli e Casa destacam os princípios e conceitos de cada um. De acordo com Faltin, o princípio do Clear Aligner refere-se a setup progressivo de movimentos dentários controlados labo-ratorialmente em modelos de gesso por meio de equipamentos e programa com-putadorizado (software), especifi camente desenvolvidos para esse sistema. “Para

cada setup (movimento pré-determinado) são fabricados aparelhos removíveis transparentes em três espessuras de folhas/placas termoplásticas (0,5 mm – Clear Aligner soft, 0,625 mm – Clear Aligner medium e 0,75 mm Clear Aligner hard) por meio da técnica de moldagem por pressão, devendo serem usados em sequência progressiva pelo paciente”, detalha.

As vantagens do sistema Essix Clear Aligner apontadas por Mondelli foram: não necessitar de laboratório especiali-zado terceirizado, de protéticos especia-lizados para confecção do alinhador e de modelos setup (troquelados); reativação dos alinhadores para utilização por mais de três meses, sem a necessidade de confecção de outro; alteração e modifi ca-ção do tratamento a qualquer tempo pela rapidez na produção dos alinhadores;

preço de custo baixo do tratamento, proporcionando maior lucratividade para o ortodontista.

Produzido pela Align Technology, o Invisalign, segundo Casa, consiste em um tratamento ortodôntico que segue como base a troca quinzenal de alinhadores confeccionados em série. Seu grande diferencial para o ortodontista não é a estética, a aparência do aparelho em si, mas sim, como eles são planejados e fa-bricados. “O sucesso ao redor do mundo

se faz pela possibilidade de obtermos um tratamento virtual do caso, transfor-mando horas de cadeira em um trabalho estrategista, em frente ao computador, deixando o trabalho do ortodontista mais intelectual e menos técnico”, comenta.

“O processo – descreve ele –, co-meça com o ortodontista fazendo uma moldagem em PVS (silicona de adição), que será encaminhada para os Estados Unidos juntamente com um plano de tra-tamento. Esta moldagem será escaneada por um tomógrafo e a imagem tridimen-sional obtida é encaminhada para Costa Rica. Em Costa Rica existe um laboratório com mais 680 técnicos que trabalharam na imagem 3D e seguindo o plano de tratamento do ortodontista irão confec-cionar o ClinCheck (tratamento virtual). Portanto, o grande diferencial do Invisa-lign para o ortodontista é o ClinCheck,

no qual podemos ver a evolução do tratamento, alinhador por alinhador, até o fi nal do caso. Cada alinhador irá fazer movimentos muito graduados, calibrados por software e, com isto, teremos boa adaptação dos alinhadores do início ao fi m do tratamento, com força precisa e controlada durante todo o tratamento, mesmo em casos mais longos de dois ou mais anos. Após o ortodontista ana-lisar o ClinCheck, ele poderá modifi cá-lo quantas vezes desejar, até a obtenção de

555

Ortodontia & Estética

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

um tratamento que julga ‘ideal’ para seu paciente. O ortodontista poderá colocar seus conhecimentos para personalizar formato de arco, posição fi nal dos in-cisivos, sobressalência, sobremordida etc. Após análise completa do ClinCheck e aprovação do caso, as imagens vir-tuais do tratamento são encaminhadas para Juarez, no México, e por meio de processo de estereolitografia, cada passo do virtual é transformado em um modelo real de resina, sendo que sobre este modelo serão confeccionados os alinhadores propriamente ditos, garan-tindo total fi dedignidade dos alinhadores para a boca do paciente. Essa fábrica, toda automatizada, tem a capacidade de fabricar até 40 mil alinhadores por dia. Após sua confecção, os alinhadores vão para os Estados Unidos e de lá os casos

são distribuídos para todo o mundo. Invisalign é importado seguindo todas as qualifi cações brasileiras da Anvisa e da Receita Federal, desde 2002”, garante.

INDICAÇÕES E APLICAÇÕES

Com tecnologia avançada, os alinha-dores estéticos podem ser utilizados em boa parte dos casos ortodônticos. Mas será isso o que acontece, de fato?

Para Faltin a aplicação e indicação clínica para esse tipo de tratamento compreende a maioria dos problemas ortodônticos, fi cando contraindicado nas situações clínicas em que se faz neces-sário maior controle de movimentação radicular. “Em outras palavras, aplica-se para movimentação dentária de modera-da amplitude”, pondera.

Anos atrás, de acordo com Casa, o tratamento com alinhadores era indi-cado somente para casos de Classe I com apinhamentos ou espaçamentos. “Com muita pesquisa e muitos casos já iniciados (atualmente, mais 1,3 milhões) podemos afirmar que Invisalign trata grande parte das más-oclusões. O uso de novos protocolos de biomecânica e a combinação de Invisalign com elásticos, botões e/ou mini-implantes favorecendo ancoragem e/ou rotações específi cas de dentes, tem aumentado muito a quantida-de de más-oclusões que podemos tratar, obtendo resultados favoráveis, inclusive para tratamentos mais complexos, com problemas transversais ou sagitais”, alega.

De fato, as indicações são várias, mas segundo Mondelli, estas devem ser

Imagens cedidas pelo doutor Maurício Casa.

Figuras 2Foram feitos dois ClinChecks para este caso. A. Imagem inicial pré-tratamento. B. 1o setup de ClinCheck, imagem de sobreposição (dentes azuis) foi solicitado para não vestibularizar incisivos e foi usado como referência o dente 41. Sem desgastes interproximais.

Total de 12 alinhadores. C. 2o setup de ClinCheck imagem de sobreposição (dentes azuis) foi solicitado para não vestibularizar, mas usar como referência o dente 31, expandir o arco e sem desgastes interproximais. Total de 21 alinhadores.

Figuras 1Imagem intrabucal oclusal do arco inferior. A. Pré-tratamento Invisalign.B. Pós-tratamento Invisalign.

BA

CBA

556

ORTOINFORMAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

para pequenos movimentos dentários. “Os tratamentos de Classe II e III e pro-blemas transversais posteriores, não são indicados. Porém, as pequenas recidivas de tratamento ortodôntico são um nicho em que a técnica se adequa muito bem, pois normalmente os pacientes já usaram aparatologia ortodôntica fi xa e não se sujeitam a utilizar novamente bráquetes, mesmo sendo estéticos”, ressalta.

Outras indicações, de acordo com Mondelli, são os casos em que os pacien-tes pedem para fi car sem aparelhos tem-porariamente por motivos diversos, como casamentos e festas de aniversários e até casos de pônticos suspensos temporá-rios, na Implantodontia. “Além disso, já recomendamos a remoção precoce do aparelho fi xo e indicamos a utilização dos alinhadores para fi nalização ortodôntica, logicamente, para casos especiais na fase de fi nalização biomecânica”, justifi ca.

RESULTADOS SATISFATÓRIOS

De fato, uma das grandes difi cul-dades encontradas no tratamento com aparelhos removíveis em crianças e adolescentes é a colaboração na utili-zação do aparelho conforme o número de horas indicado, interferindo, muitas vezes, na qualidade do resultado fi nal. “Baseamos-nos na hipótese do mentor doutor Lawrance Andrews, a Teoria das dez horas. Porém, quanto mais o paciente utilizar os alinhadores, mais rápida e me-lhor a resposta biológica. Recomendamos dormir com os alinhadores e somente retirá-los para a higienização e para a alimentação. Os aparelhos removíveis são menos efi cientes que os aparelhos fi xos, essa limitação tem de ser compreendida pelo paciente”, adverte Mondelli.

Destacando também a colaboração do paciente como ponto fundamental para o sucesso e a boa evolução do trata-mento, Faltin informa que para a obtenção de resultados satisfatórios estima-se uma

carga horária mínima de 14 a 16 horas de uso. “Solicitamos e conscientizamos o paciente da necessidade de uso por tempo integral (menos alimentação) e percebemos que uma carga horária de uso superior a 16 horas diárias permite-nos a evolução ideal planejada de trata-mento. O uso por 10-14 horas permite uma evolução mais lenta de tratamento. Em extremo, quando o uso inferior a um mínimo de dez horas (por exemplo noturno) esta evolução passa na maior parte dos casos a ser insatisfatória e muito lenta”, assegura.

Casa, por outro lado, ressalta que o

paciente indisciplinado torna o tratamento contraindicado, pois é recomendado seu uso por 20 horas diárias, removendo os alinhadores somente no período das refeições. “Já tive alguns pacientes que desistiram do tratamento por falta de colaboração, mas na maioria dos casos de pacientes adultos a colaboração é totalmente satisfatória. “Em 2009, a Align lançou o Invisalign Teen, produto destinado a adolescentes. Seu diferencial é possuir indicadores de uso, botões azuis na região de primeiros molares superiores. Esses botões permitem-nos avaliar a colaboração do paciente durante

Destacando também a colaboração do paciente como ponto fundamental

para o sucesso e boa evolução do tratamento, Faltin informa que

para a obtenção de resultados satisfatórios estima-se uma carga

horária mínima de 14 a 16 horas de uso. “Solicitamos e conscientizamos

o paciente da necessidade de uso por tempo integral (menos alimentação)

e percebemos que uma carga horária de uso superior a 16 horas diárias

permite-nos a evolução ideal planejada de tratamento. O uso por 10-14 horas

permite uma evolução mais lenta de tratamento. Em extremo, quando o

uso inferior a um mínimo de dez horas (por exemplo noturno) esta evolução

passa na maior parte dos casos a ser insatisfatória e muito lenta”, assegura.

557

Ortodontia & Estética

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

a evolução do tratamento, uma vez que desbotam conforme o uso do alinhador”, explica.

VANTAGENS

As vantagens do uso dos alinhadores em relação ao tratamento ortodôntico com aparelho fi xo convencional não se restringem apenas à parte estética. Conforme Casa, pode-se classificar cinco vantagens relevantes no caso do Invisalign:1. Estética: transparente, passa muitas

vezes despercebido, portanto, não muda a aparência do paciente durante o tratamento.

2. Removível: nas refeições, o paciente remove facilmente os aparelhos, não tendo incômodos ou restrições para se alimentar.

3. Higiene: trabalhos científi cos mostram que neste tratamento os pacientes apresentam uma melhor saúde bucal quando comparado ao tratamento convencional. O alinhador fi ca ao redor de 0,5 mm aquém da linha de gengiva.

4. Conforto: tem espessura de 0,7 mm

e fi ca sobreposto diretamente no den-te, não tem volume intrabucal e não ocupa o espaço da bochecha, lábio ou língua, portanto, o paciente não tem prejuízo na fala ou desconforto de acessórios colados.

5. Previsibilidade: esta é a principal vantagem do sistema Invisalign (para o ortodontista), o cirurgião-dentista planeja virtualmente o caso e pode mostrar ao paciente qual o resultado fi nal esperado, inclusive estimando o tempo total de tratamento, sendo também um excelente instrumento de marketing. “O ClinCheck é a possibilidade de criarmos um setup virtual com alta precisão, em casos limítrofes a possibilidade de criar vários ClinChecks com planejamentos distintos, é uma ferramenta diferencial ao ortodontista. Por exemplo, em casos de grande apinhamento inferior, poderíamos criar três setups virtuais, com extração de quatro pré-molares, outro com extração de um incisivo e outros sem extração, trabalhando principalmente com desgastes inter-proximais e expansão para solução

do apinhamento. A decisão do melhor tratamento para o paciente estará as-sociado ao trabalho de diagnóstico do ortodontista baseado na cefalometria e planejamento do caso”, determina.Faltin concorda que a vantagem

da utilização de alinhadores estéticos refere-se, fundamentalmente, ao confor-to, à higiene e à função (menor distúrbio funcional), sem falar, é claro, na estética. Esta última é ressaltada por Mondelli, pelo atributo translúcido dos alinhadores. “E também por serem aparelhos removíveis, principalmente para pacientes adultos que muitas vezes não estão dispostos ou não podem, por razões profi ssionais, usar aparatologia fi xa”, frisa.

CONTENÇÃO

Após a fi nalização da movimenta-ção dos dentes, é necessário colocar uma contenção para manter o resultado alcançado do tratamento com os alinha-dores. De acordo com Faltin, a contenção deve ser realizada com o próprio último alinhador com espessura de 0,75 mm (Clear Aligner hard) ou alternativas como

Imagens cedidas pelo professor Adriano Lia Mondelli.

Figura 4Placa utilizada no Sistema Essix Clear Aligner,

note a translucidez do material.

Figura 3Foto clínica do uso do Sistema Essix Clear Aligner, observe

a estética translúcida que este sistema proporciona clinicamente.

558

ORTOINFORMAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

contenção lingual colada (3 a 3), aparelho removível (Hawley) ou ainda contenção estética transparente de material ter-moplástico tipo Duran ou Imprelon (com 0,75 mm a 1 mm de espessura). “As opções dependem, fundamentalmente, da colaboração e da qualidade de uso das contenções”, orienta.

De acordo com Mondelli, o mesmo sistema pode ser utilizado, temporaria-mente, como contenção. “Porém, após o prazo pequeno estipulado, contenções convencionais, tipo 3 x 3 ou placas de Hawley devem ser instaladas se houver necessidade. Contudo, nossa fi losofi a integrada de tratamento para evitar recidivas e alcançar maior tempo de preservação dos tratamentos, a forma mais efi caz de contenção realmente é restabelecer ao paciente as metas tera-pêuticas funcionais”, argumenta.

Para Casa, a contenção sugerida é a convencional. Mas, na maioria das vezes o paciente não aceita o Hawley modificado. “No decorrer dos anos, tenho aplicado com sucesso, no arco superior, placa de acetato a vácuo de 1 mm (cristal rígido) para uso noturno,

somente. Este tipo de contenção tem a tendência de lacear com o tempo, portanto, necessita ser trocada com fre-quência a cada três meses ou no máximo seis meses. A Align também fornece o Vivera Retainers que são três aparelhos de contenção iguais, sem movimentos dentários, com espessura de 1 mm. No arco inferior, quase na totalidade dos casos, uso barra lingual colada de canino a canino”, esclarece.

DESENVOLVIMENTO

A cada ano, mais produtos chegam ao mercado com avançada tecnologia. Com os alinhadores estéticos não é diferente. De acordo com Casa, a Align Technology conta com uma equipe de bastidores vinculada a universidades, direcionada a estudar, pesquisar, reali-zar vários ensaios científi cos, a fi m de apresentar, ano a ano, produtos mais adaptados para cada fatia do mercado e melhores resultados clínicos com Invisalign.

“Para nós ortodontistas, isto é tra-duzido em constantes lançamentos de

produtos e alterações de protocolos no tratamento. Este ano tivemos melhorias importantes no software ClinCheck e nos protocolos que os técnicos utilizam para desenhar os casos. Adequaram a velocidade de movimentação para cada alinhador de acordo com a necessidade de cada caso e em algumas situações que os movimentos são considerados crí-ticos a velocidade de movimentação fi cou mais lenta, os desgastes interproximais quando solicitados são feitos quando os dentes estão em melhor posicionamento, entre outros. Recentemente, também lançaram o Invisalign Teen, direcionado a adolescentes, o Invisalign Lite, para casos mais simples, enfi m há produtos diferenciados para cada tipo de caso”, destaca Casa.

No caso do Sistema Clear Aligner, Faltin lembra que dentre as constantes evoluções encontram-se:• Nova versão 2.0 do programa computa-

dorizado (Capro) com novos aplicativos e melhores ferramentas de uso.

• As folhas/placas (material de termo-moldagem) Clear Aligner apresentam logotipo impresso a laser, confi rmando

A cada ano, mais produtos chegam ao mercado com avançada tecnologia. Com

os alinhadores estéticos não é diferente. De acordo com Casa, a Align Technology conta

com uma equipe de bastidores vinculada a universidades, direcionada a estudar,

pesquisar, realizar vários ensaios científi cos, a fi m de apresentar, ano a ano, produtos

mais adaptados para cada fatia do mercado e melhores resultados clínicos com Invisalign.

559

Ortodontia & Estética

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

Imagens cedidas pelo professor Rolf Marçon Faltin.

Figuras 7Mordida cruzada através do sistema Clear Aligner.

Figuras 5Fotos intrabucais antes e depois de tratamento do apinhamento.

Figuras 6Espaçamento.

Figuras 8Mordida profunda.

560

ORTOINFORMAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

O Essix Clear Aligner, conforme Mondelli, é um sistema que se diferencia de outras técnicas de movimentação dentária, por meio de alinhadores transparentes. “Além

disso, o cirurgião-dentista tem o total controle da técnica, uma vez que o diagnóstico e o planejamento são feitos pelo próprio ortodontista em sua clínica, sem a necessidade de computadores e scanner de última geração, bem como da

dependência de outros profi ssionais externos”, afi rma.

originalidade e qualidade do material produzido com exclusividade pela fi r-ma alemã Scheu-Dental e respectivos aparelhos, assim como, identifi cando a espessura dos mesmos (Logotipos: CA-soft = 0,5 mm, CA-medium = 0,625 mm, CA-hard = 0,75 mm).

• Novos modelos de alicates para dife-rentes utilidades de conformação e confecção de acessórios dos alinha-dores Clear Aligner.

Interessantes diferenciais do sistema Clear Aligner compreendem:

• Controle total do ortodontista ao longo do tratamento, possibilitando ajustes e modifi cações durante o percurso.

• Efi ciência e conforto por realizar um movimento programado (um estágio setup) através de progressiva tensão e ajuste obtidos por sequência crescente de espessura dos alinhadores.

• Qualidade e propriedade elástica dos materiais Clear Aligner (folhas/placas) e precisão de moldagem por pressão obtidos através das máquinas Scheu-Dental.

• Metodologia e casuística clínica (siste-mática com reprodutividade).

• Economicamente vantajosos por meio

de custos mais acessíveis, maior lucratividade, planejamento fi nanceiro mais versátil e administrável pelo orto-dontista.

O Essix Clear Aligner, conforme Mondelli, é um sistema que se diferencia de outras técnicas de movimentação dentária, por meio de alinhadores trans-parentes. “Além disso, o cirurgião-dentis-ta tem o total controle da técnica, uma vez que o diagnóstico e o planejamento são feitos pelo próprio ortodontista em sua clínica, sem a necessidade de com-putadores e scanner de última geração, bem como da dependência de outros profi ssionais externos”, afi rma.

EVOLUÇÃO CONSTANTE

Desenvolvido pelo professor doutor Taeweon Kim em 1998, o Sistema Clear Aligner, segundo Faltin, é uma metodo-logia proposta e em evolução há mais de dez anos. “Está, portanto, suportado por ampla casuística clínica, publicações científi cas e materiais de alta qualidade”, lembra.

Para Casa, Invisalign prima pela alta tecnologia, seu processo de confecção

já ganhou prêmios na área de logística e automação e é uma empresa que consegue fazer produtos personalizados (nenhum alinhador é igual ao outro), em série. “O Invisalign segue a evolução de uma grande parte das profi ssões que adotou a informática para favorecer o intelectual do profi ssional, pois o diag-nóstico e o planejamento não mudam e o ortodontista terá menos necessidade de fazer trabalhos técnicos diretamente na boca do paciente, pois isto é pensado e criado no computador. Este produto tem somente 12 anos no mercado e evoluiu muito, pesquisas em vários laboratórios e universidades no mundo mostram a cada dia melhores resultados clínicos. Tudo isto é impulsionado pela grande procura do produto pelo consumidor fi nal, o paciente, que exige a cada dia mais, tratamentos estéticos, confortáveis e confi áveis”, informa.

Desde 2000, o sistema de alicates termoaquecidos, desenvolvido pelo doutor Hilliard, se incorporou a Dentsply, nos Estados Unidos. “Em 2009, come-çou a ser divulgado no Brasil, sendo que atualmente existe uma grande rede credenciada no Brasil”, conclui Mondelli.

561

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

• Hilliard K. The Hilliard Smile Aligner Manual. New Orleans: Raintree Essix L.L.C; 2002.

• Hilliard K, Sheridan J. Adjusting Essix appliances at chairside. Journal of Clinical Orthodontics 2000;34:236-8.

• Illustrated Clear Aligner Manujfacturing. English version. Korea: MyungMun co; 2007.

• Kim TW, Park JH. An Aesthetic Orthodontic Treatment Option. Dentistry Today 2008;48-50.

• _____. Eruption guidance in the mixed dentition: a case report. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2008;32(4);331-9.

• _____. Deep-Bite Correction Using a Clear Aligner and intramaxillary elastics. JCO 2009;63(3):152-7.

• _____. Esthetic orthodontic correction of a canine crosbite. IJO 2010;21(1):23-9.

• _____. Open-bite treatment utilizing clear removable appliances with intermaxillary and intermaxillary elastics. World Journal of Orthodontics 2009;2:130-4.

• Lindauer S, Shoff R. Comparison of Essix and Hawley retainers. Journal of Clinical

Referências• Armbruster P, Sheridan J, Nguyen P. ARS (Air

Rotor Stripping) and Minor Tooth Movement (MTM) Selected Bibliography. An Essix intrusion appliance. Journal of Clinical Orthodontics 2003;37:412-6.

• Ballard R, Sheridan J. Air-rotor stripping with the Essix anterior anchor. Journal of Clinical Orthodontics 1996;30:371.

• Clear Aligner Manual. Korea: MyungMun co; 2007. Japan: Sunashobo; 2007.

• Collett T. A rationale for removable retainers. Journal of Clinical Orthodontics 1998;32:667-9.

• Crain G, Sheridan J. Susceptibility to caries and periodontal disease after posterior air-rotor stripping. Journal of Clinical Orthodontics 1990;24:84-5.

• Giacontti A, Di Girolamo R. Treatment of severe maxillary crowding Invisalign and fi xed appliances. J Clin Orthod 2009;43(9);583-9.

• Giancotti A, Romanini G, Docimo R. Case Report: Early treatment of Anterior Crossbite with an Essix Appliance. Journal of Clinical Orthodontics 2004;38:161-4.

Orthodontics 1998;32:95-7.• Miethke RR, Vogt S. A comparison of the

peridodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and wit fi xed orthodontic appliances. J Orofac Orthop 2005;66(3):219-29.

• Modlin S. Realignment of incisors with vacuum formed appliances. Journal of Clinical Orthodontics 1974;8:277-81.

• Morris A, Abadie F. The multipurpose use of Essix thermoformed appliances. Oral Health 2004:94.

• Nahoum H. The vacuum formed dental contour appliance. New York State Dental Journal 1964;30:385-90.

• Principle na clinical application of Clear Aligner. Korea: MyungMun co; 2005. Japan: Sunashobo co; Japan 2005.

• Stuckrad P, Kim TW. Das Clear-Aligne-Konzept nach Dr. Kim. KFO-Labor 2010;14-5.

• Wong BH. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121(5);540-1.

Ortodontia & Estética

562

Ciência Brasil

Publicação de pesquisadores brasileiros na mídia internacionalO espaço Ciência Brasil é reservado para a divulgação das pesquisas recentemente publicadas por ortodontistas brasileiros em periódicos internacionais. Confi ra a seguir quatro dessas pesquisas:

RESUMOO objetivo deste estudo foi comparar a prevalência de desgaste dentário em adolescentes com má-oclusão de Classe II de Angle e oclusão normal. A amostra foi constituída de modelos de gesso obtidos a partir de 310 indivíduos, divididos em três grupos: grupo 1 (110 indivíduos com oclusão normal), grupo 2 (100 indivíduos Clas-se II completa, divisão 1) e grupo 3 (100 indivíduos 1/2 Classe II, divisão 1). O desgaste dentário foi avaliado usando uma versão modifi cada do índice de desgaste dentário (IDD). O grupo 1 apre-sentou desgaste signifi cantemente maior na superfície palatina dos incisivos centrais superiores e nas superfícies incisais dos caninos superiores, quando comparado aos grupos 2 e 3. Para os grupos 2 e 3, verifi cou-se desgaste dentário estatisticamente

ORTOINFORMAÇÃO

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):565-6

Janson G, Oltramari-Navarro PVP, de Oliveira RBS, Quaglio CL, Sales-Peres SHC, Tompson B. Tooth-wear patterns in subjects with class II division 1 malocclusion and normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(14):E1-14.e7.

Para publicação: envie à revista OrtodontiaSPO (revista@ortodontiaspo.com.br) resumos de seu artigo com até 250 palavras, além de uma imagem signifi cativa do tema, com resolução de 300 dpi.

RESUMOO objetivo desse estudo foi avaliar cefalometricamente a infl uência de descompensação dentoalveolar em pacientes com má-oclusão de Classe II, submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico de avanço mandibular, por meio da os-teotomia bilateral do ramo mandibular. Foi selecionada uma amostra composta por 15 pacientes adultos leucodermas, da qual foi avaliada três telerradiografi as de cada paciente, toma-das antes do tratamento ortodôntico, antes da cirurgia e pelo menos seis meses de pós-operatório, ou seja, no total foram analisadas 45 telerradiografi as. Os traçados foram realizados pelo método manual e os pontos foram digitalizados utilizando um software. Os resultados mostraram que os valores de SNB

Boeck EM, Kuramae M, Lunardi N, Santos-Pinto A, Mazzonetto R. Cephalometric evaluation of surgical mandibular advancement. Braz Oral Res 2010;24(2):189-96.

signifi cante nas superfícies oclusais dos segundos pré-molares superiores e primeiro molar superior, superfícies oclusais dos pré-molares inferiores e superfícies vestibulares dos dentes inferiores posteriores quando compa-rados ao grupo de oclusão normal. No grupo 3, observou-se maior desgaste na superfície incisal dos incisivos

inferiores quando comparado ao grupo 2. Os resultados deste trabalho demonstraram que indivíduos com oclusão normal, má-oclusão de Classe II completa, divisão 1, e 1/2 Classe II, divisão 1, apresentam diferentes padrões de desgaste dentário. O desgaste dentário nos indivíduos com má-oclusão não deve ser considerado patológico, mas sim uma consequência dos diferentes padrões oclusais.

aumentaram de 75,6° para 78,6°. As medidas de BNP e PGNP foram reduzidas de -12,7 para -7,7 mm e -12,7 para -6,6 mm, respectivamente. Para ANB, houve uma redução de 3,23° (de 8,1° para 4,9°). Da mesma forma, os valores de AOBO foram diminuídos em 6,3 mm (7,6-1,3 mm), e nos valores de OJ, houve uma redução de 5,7 mm (9-3,3 mm). Concluiu-se que o trata-mento ortodôntico pré-cirúrgico promoveu um mínimo e uma variável de alterações dentárias e esqueléticas no resultado fi nal. O tratamento cirúrgico provocou importantes mudanças esqueléticas, especialmente nas medidas relacionadas à mandíbula (SNB, BNP, PGNP e SNPM) ou indiretamente a ela (ANB, AOBO e OJ).

Índice de desgate dos dentes.

565

RESUMOO objetivo do presente estudo consistiu em avaliar os danos ao DNA (por meio do teste do micronúcleo) e morte celular (picnose, cariólise e cariorrexe) em células esfo-liadas da mucosa bucal de indivíduos após a realização de uma telerradiografi a em norma lateral digital. Trinta pacientes saudáveis (15 homens e 15 mulheres), que possuíam indicação para tratamento ortodôntico, foram submetidos à exposição radiográfi ca de uma telerradiogra-fi a em norma lateral digital. Células esfoliadas da mucosa bucal foram coletadas antes da exposição radiográfi ca (imediatamente) e decorridos dez dias da mesma. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente signifi cante (p > 0,05) no número de células micronucleadas da mucosa bucal entre as fases. Entretanto, os raios X foram capazes de aumentar outras alterações nucleares intimamente relacionadas com a citotoxicidade como a cariorrexe, a picnose e a cariólise. Portanto, estes dados indicam que a exposição radiográ-fi ca de uma telerradiografi a em norma lateral digital pode não ser um fator que induz dano cromossômico, contudo, é capaz de promover citotoxicidade.

Ribeiro DA, Sannomiya EK, Pozzi R, Miranda SR, Angelieri F. Cellular death but not genetic damage in oral mucosa cells after exposure to digital lateral radiography. Clin Oral Invest in press. DOI 10.1007/s00784-010-0402-1.

Ciência Brasil

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):565-6

(Acima):alterações nucleares

da citotoxicidade. A. Picnose.

B. Cariólise. C. Cariorrexe -

Coloração Feulgen, ×100.

(Ao lado):célula com

micronúcleo.

RESUMOA manutenção de condições normais da função mastigatória é determinante para o correto crescimento e desenvolvimento de suas estruturas. Assim, este estudo buscou avaliar a infl uência de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos na presença de mordida cruzada e sua correlação com a força de mordida, morfologia facial e variáveis corporais. Foram incluídas 67 crianças (3,5 – 7 anos), de ambos os gêneros, nas fases de dentição decídua completa e mista inicial com oclusão normal e mordida cruzada posterior funcional. As variáveis avaliadas fo-ram: máxima força de mordida bilateral, peso e altura corporais e morfologia facial por meio de fotografi as frontais padronizadas (altura facial anterior e distância bizigomática). Observou-se que crianças na fase inicial da dentição mista com mordida cruzada apresentaram menor força de mordida em comparação àquelas com oclusão normal. Na dentição decídua, crianças com mordi-da cruzada apresentaram faces proporcionalmente mais longas

Castelo PM, Gavião MB, Pereira LJ, Bonjardim LR. Maximal bite force, facial morphology and sucking habits in young children with functional posterior crossbite. J Appl Oral Sci 2010;18(2):143-8.

(teste t Student). Variáveis corporais apresentaram correlação signifi cativa com a força de mordida apenas no grupo de den-tição decídua com mordida cruzada (correlação de Pearson). Na dentição decídua, a tendência ao padrão de face longa e a ausência de aleitamento natural por pelo menos seis meses associou-se signifi cativamente à ocorrência de mordida cruzada (regressão logística múltipla). Na dentição mista, a menor força de mordida e ausência de aleitamento natural apresentaram associação positiva com a presença da má-oclusão (regressão logística univariada). Já a sucção não nutritiva mantida até os três anos de idade mostrou estar associada à ocorrência de mordida cruzada em ambas as dentições (regressão logística múltipla). Conclusão: na amostra avaliada, os hábitos de sucção mostraram um importante papel na etiologia da mordida cruzada posterior, a qual também mostrou associação com uma menor amplitude de força de mordida e tendência à face longa.

566

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVO

A revista OrtodontiaSPO, um órgão ofi cial da Sociedade

Paulista de Ortodontia, destina-se à publicação de artigos

originais, resumos de teses, artigos de divulgação e relato

de casos clínicos no campo da Ortodontia e ciências

afi ns, bem como a divulgação, promoção e intercâmbio de

informações científi cas.

2. NORMAS

2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser iné-

ditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea

em outro periódico.

2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via

correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word

for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com

informações para contato (endereço, telefone e e-mail do

autor responsável).

2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor respon-

sável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta

retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).

2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não

será devolvido.

2.4. A revista OrtodontiaSPO reserva todos os direitos

autorais do trabalho publicado.

2.5. A revista OrtodontiaSPO receberá para publicação

trabalhos redigidos em português.

2.6. A revista OrtodontiaSPO submeterá os originais à

apreciação do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua

aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores permane-

cerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do

trabalho analisado.

2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o

Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s)

autor(es) ou pelo autor responsável.

2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais

[Local e data]

Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho

intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos)

à apreciação da revista OrtodontiaSPO para nela ser

publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi -

ciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao

citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista

OrtodontiaSPO a partir da data de sua submissão, sendo

vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer

outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza,

sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada

e obtida junto à revista OrtodontiaSPO. No caso de não-

aceitação para publicação, essa cessão de direitos autorais

será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva

do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do

autor, de ofício específi co para esse fi m.

[Data/assinatura(s)]

2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de

responsabilidade única e exclusiva de seus autores.

2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de

ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à

aprovação pelo Comitê de Ética.

2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico

com identifi cação do paciente deverão conter o Termo de

Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO

3.1. Estrutura

3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses)

– Deverão conter título em português, nome(s) do(s)

autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos,

introdução, contendo breve revisão da literatura e obje-

tivos do trabalho, material(is) e método(s), resultados,

discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês

(abstract), unitermos em inglês (key words) e referências

bibliográfi cas.

Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com es-

paço), 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras/imagens.

3.1.2. Revisão de literatura – Deverão conter título

em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)

autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição,

revisão da literatura, discussão, conclusão, título em inglês,

resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key

words) e referências bibliográfi cas.

Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com

espaço), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4

gráfi cos e 16 fi guras.

3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter

título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação

do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou propo-

sição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão,

título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em

inglês (key words) e referências bibliográfi cas.

Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com

espaço), 2 tabelas ou quadros, 2 gráfi cos e 32 fi guras.

3.2. Formatação de página:

a. Margens superior e inferior: 2,5 cm

b. Margens esquerda e direita: 3 cm

c. Tamanho do papel: A4

d. Alinhamento do texto: justifi cado

e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm

f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas

A revista OrtodontiaSPO, adota, a partir de agora, em suas Normas de Publicação, o estilo Vancouver (Sistema Numérico de Citação),

visando a padronização universal de expressões científi cas nos trabalhos publicados. Os trabalhos enviados, desde 15 de junho

de 2008, que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.

Importante:1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope com:• CD, identifi cado, contendo o texto gravado nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de texto com-patíveis), e as imagens (se houver) nos formatos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word). Em hipótese alguma, as imagens devem estar contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Também não serão aceitos slides. Em caso de dúvida, entre em contato com a redação pelo telefone (11) 2168-3400.

• Impressos completos do trabalho enviado, do Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de Con-sentimento do Paciente, se for o caso.2. Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, todos os dados para contato com o autor principal (endereço, telefones e e-mails). Atenção: os trabalhos que não tive-rem telefone para contato de, pelo menos, um dos autores, também não serão aceitos.3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/fi -guras. Antes de postar, confi ra se o trabalho está de acordo

com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas de Publicação.Atenção: o trabalho deverá conter no máximo 5 autores.4. Dados para envio dos trabalhos:

ParaOrtodontiaSPO Att. Cecilia Felippe NeryEditora Rua Gandavo, 70 – Vila Mariana04023-000 – São Paulo – SP

Como enviar seus trabalhos

Normas de Publicação

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):569-70 569

Normas de Publicação

g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado

h. As páginas devem ser numeradas

3.3. Formatação de texto:

a. Tipo de fonte: times new roman

b. Tamanho da fonte: 12

c. Título em português: máximo de 90 caracteres

d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais

e. Resumos em português e inglês: máximo de 250

palavras cada

f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar

Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.

br/decs/)

3.4 Citações de referências bibliográfi cas

a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no

qual somente os números índices das referências, na forma

sobrescrita, são indicados no texto.

b. Números sequenciais devem ser separados por hífen

(exemplo: 4-5); números aleatórios devem ser separados por

vírgula (exemplo: 7, 12, 21).

c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publi-

cação. Exemplos:

Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”

Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e

local do paciente é necessária para o sucesso do tratamen-

to”; “Outros autores1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas

por trabalho.

4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de respon-

sabilidade única e exclusiva dos autores.

4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve

seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orien-

tações fornecidas pelo International Committee of Medical

Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements

for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.

4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de

acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus”

(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem

negrito, itálico ou grifo/sublinhado.

4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de

entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que

devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados,

sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre

os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume,

número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título

do periódico.

Exemplo:

“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50.

3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.

4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se

os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.

4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais,

trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja

estritamente necessária sua citação, as informações não

devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em

notas de rodapé.

4.7. Exemplos

4.7.1. Livro:

Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,

Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of

the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan

J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.

4.7.2. Capítulo de livro:

Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné

resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth

movement. Florida: CRC; 1989. 269-73.

4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):

Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:

anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessen-

ce;1997.

4.7.4. Organização ou sociedade como autor:

Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of

art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.

4.7.5. Artigo de periódico:

Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont

Unesp 1988;17(1/2):183-9.

4.7.6. Artigo sem indicação de autor:

Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J

Prosth Dent 1980;43(4):419-22.

4.7.7. Resumo:

Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration

with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res

2000;79:1002.

4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:

Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent

Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.

4.7.9. Dissertação e tese:

Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-

escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade

Estadual de Campinas;1997.

4.7.10. Trabalho apresentado em evento:

Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgi-

co. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002;

APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p.18.

4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet:

Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of

desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus

faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available

from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>.

[cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS

5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Qua-

dro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos

arábicos.

5.2. A legenda deve acompanhar a tabela e ser posicionada

acima, e no quadro posicionada abaixo. Sempre indicada

de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.

5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados

no corpo do texto na ordem de sua numeração.

5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos

em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em

sua legenda.

6. FIGURAS/ IMAGENS

6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser

numeradas com algarismos arábicos.

6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo

ou folha impressa à parte.

6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto

na ordem de sua numeração.

6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua

legenda.

6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o

uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O

paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível

em fotografi as, a menos que expresse por escrito o seu

consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.

6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística,

utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/

câmera fotográfi ca.

6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução

mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura

mínima de 10 cm.

6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas

incorporadas a arquivos de programas de apresentação

(PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou

planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS

7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfi co”, nume-

rados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencial-

mente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.

7.2. A legenda deve acompanhar o gráfi co e ser posicionada

abaixo deste.

7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,

na ordem de sua numeração.

7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos

em sua legenda.

7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva

ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos

valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.

OrtodontiaSPO | 2010;43(5):569-70570