Download - Sono Normal e Os Seus Distúrbios
O SONO NORMAL e seus Distúrbios
Regina Maria França Fernandes
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP
Disciplina de Neurologia
EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE O SONO
1930 SÉCULO 21
O que é o Sono Normal ?
Como se classificam os Distúrbios do Sono ?
Distúrbios do Sono mais característicos da Criança
O Sono Normal e seus Distúrbios
O Sono Normal e seus Distúrbios
CARACTERIZAÇÃO ELETROGRÁFICA DO SONO
• ELETRENCEFALOGRAMA
• ELETROMIOGRAMA SUBMENTONIANO
• ELETRO-OCULOGRAMA
O Sono Normal e seus Distúrbios
SONO NÃO-REM (NREM)
fase I (N1)
fase II (N2)
fase III (N3)
fase IV (incluído no N3, atualm/)
SONO REM (“Rapid Eye Movements”)
POLISSONOGRAFIA
É o estudo eletrográfico do sono, incluindo, pelo
menos, as 3 variáveis (EEG, EMG, EOG)
essenciais para seu estadiamento, ou acrescido
de diversos outros parâmetros eletrográficos de
registro, com vistas à avaliação de variáveis
fisiológicas que podem estar comprometidas,
nos vários distúrbios do sono.
EEG
EOG
EMG
ELETRODOS ESSENCIAIS PARA O ESTADIAMENTO DO SONO
Eletrodos usados para Eletrencefalograma de Rotina
10 seg : Uma época ou unidade de análise do EEG
ELETRENCEFALOGRAMA DE ROTINA EM VIGÍLIA
OLHOS FECHADOS
1 SEG
1 SEG
50 µV
Ritmo Alfa (8 a 13 ciclos/seg) Posterior de Vigília em escalas de 1 cm/seg (PSG) e 3 cm/seg (EEG)
O Sono Normal e seus Distúrbios
Polissonografia
Vigília
1 seg
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N1
1 seg
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N1
1 seg
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N2
1 seg
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N3
1 seg 1 seg
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N3 (antigo estágio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a
2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.
1 seg
Vigília, de Olhos Fechados
Polissonografia
Vigília, de Olhos Abertos
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N2
Polissonografia
Polissonografia
Sono NREM – Estágio N3 (antigo estágio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a
2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO NÃO-REM
RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO
MANUTENÇÃO DO TONO MUSCULAR
PROGRESSIVA REDUÇÃO DE MOVIMENTOS
AUMENTO PROGRESSIVO DE ONDAS LENTAS NO ELETRENCEFALOGRAMA (20%-50% NO SONO III/ MAIS DE 50% NO SONO IV)
AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS/ RESPIRAÇÃO E ECG REGULARES
O Sono Normal e seus Distúrbios
Polissonografia
Sono REM
Polissonografia
Sono REM
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO REM
HIPOTONIA-ATONIA MUSCULAR
MOVIMENTOS FÁSICOS E MIOCLONIAS MULTIFOCAIS/
EMISSÃO DE SONS
MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS
ELETRENCEFALOGRAMA COM PREDOMÍNIO DE RITMOS
RÁPIDOS/ SEMELHANÇAS COM O TRAÇADO DE VIGÍLIA
E DE SONO NÃO-REM NA FASE 1
RESPIRAÇÃO E ECG IRREGULARES / EREÇÃO PENIANA
SONHOS
O Sono Normal e seus Distúrbios
1 2 3 4 5 6 7 8
VIGÍLIA
REM
NREM
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
.
HORAS DE SONO
HIPNOGRAMA
Distribuição do Sono e da Vigília nas 24 horas, com o processo de maturação
PROPORÇÕES ENTRE OS DIVERSOS TIPOS DE SONO DURANTE O PERÍODO
NOTURNO
NREM-fase I: 5%-10%
NREM-fase II: 50%-60%
NREM-fases III-IV: 15%-20%
REM: 20%-25%
O Sono Normal e seus Distúrbios
Mudanças do
Hipnograma
ao longo da
vida
NECESSIDADE DIÁRIA DE SONO
Recém-Nascido: 15-18 horas (70%-80% do tempo)
Lactente: 13-15 horas
Pré-Escolar: 12-13 horas
Escolar: 10-12 horas
Adolescente: 10 horas
Adulto: 5-8 horas
O Sono Normal e seus Distúrbios
BIO-RITMO DA TEMPERATURA NO CICLO CIRCADIANO
PADRÕES DE SECREÇÃO HORMONAL EM RELAÇÃO AO SONO
• CORTICOSTERÓIDES/ H. TIREOIDEANO/ INSULINA
(matinal)
•TESTOSTERONA / H. DO CRESCIMENTO /H.
ANTIDIURÉTICO
(sono NREM)
• LEPTINA (peptídeo da saciedade) : produzido
durante o sono
• Grelina (peptídeo indutor de fome) : inibido durante o
sono
• COLECISTOQUININA / BOMBESINA
(pós-prandial)
• MELATONINA
(pico noturno)
Melatonina : produzida pela glândula pineal, iniciada pela estimulação luminosa carreada pelo trato retino-hipotalâmico (retina para o núcleo supra-óptico)
Pico noturno : “portão de entrada para o sono
Mecanismos Neurais envolvidos na Vigília
Neurônios Catecolaminérgicos e Colinérgicos da SRAA; Neurônios Histaminérgicos do Hip. Posterior
Neurotransmissores: Subst. P, CRF, TRF, VIP
Mecanismos Neurais envolvidos na gênese do sono NREM
Neurônios Serotoninérgicos da Rafe do Tronco Encefálico
Neurotransmissores : Adenosina, GABA, Opióides Endógenos, Somatostatina, MSH
Mecanismos Neurais envolvidos na gênese do sono REM
Atonia Muscular
Ondas Ponto-geniculo-occipitais
Neurônios da Área Peri-locus ceruleus
Neurotransmissores : Acetilcolina, Glutamato, Hipocretina
O sono é um estado fisiológico cíclico na vida de uma
grande diversidade de espécies no reino animal.
É mandatório para a preservação das condições
homeostáticas, do funcionamento psíquico e da
vida.
Suas funções exatas não podem ser ainda
completamente descritas pela ciência, mas a
privação de sono, ou o sono anormal, resultam em
diversos distúrbios e patologias que reforçam o
seu papel essencial na preservação da vida.
O Sono Normal e seus Distúrbios
INSÔNIAS
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL NÃO DEVIDAS A Distúrbios do Ciclo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono Noturno
DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO
PARASSONIAS
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO RESOLVIDAS
OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO
I - INSÔNIAS
INSÔNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA
INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA
INSÔNIA PARADOXAL
INSÔNIA IDIOPÁTICA
INSÔNIA DEVIDA A DOENÇAS MENTAIS
INSÔNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA
INSÔNIA COMPORTAMENTAL DA INFÂNCIA
INSÔNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
INSÔNIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
INSÔNIA INESPECÍFICA, NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS CONHECIDAS (NÃO-ORGÂNICA)
INSÔNIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA
O Sono Normal e seus Distúrbios
MODELO CONCEITUAL DE INSÔNIA
FATORES CONSTITUCIONAIS
FATORES PRECIPITANTES
FATORES PERPETUADORES
INSÔNIA
I - INSÔNIAS
INSÔNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA
INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA
INSÔNIA PARADOXAL
INSÔNIA IDIOPÁTICA
INSÔNIA DEVIDA A DOENÇAS MENTAIS
INSÔNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA
INSÔNIA COMPORTAMENTAL DA INFÂNCIA
INSÔNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
INSÔNIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
INSÔNIA INESPECÍFICA, NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS CONHECIDAS (NÃO-ORGÂNICA)
INSÔNIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA
O Sono Normal e seus Distúrbios
MEDICAÇÕES ASSOCIADAS COM INSÔNIA
ANTIEPILÉPTICOS
Lamotrigina e Fenitoína
ANTIDEPRESSIVOS
Bupropiona, Protriptilina, Fluoxetina, Fenilezina, Venlaflaxina...
BETA-BLOQUEADORES
Propranolol, Pindolol, Metoprolol
BRONCODILATADORES
Teofilina
DESCONGESTIONANTES
Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina
ESTERÓIDES
Prednisona
ESTIMULANTES
Dextroanfetamina, Metanfetamina, Metilfenidato, Modafinil, Pemoline
Condições Clínicas associadas com Insônia - I
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Osteoartrite Artrite Reumatóide
DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS Hipertireoidismo Doença de Cushing
DOENÇA RENAL Insuficiência Renal em Fase Terminal
Condições Clínicas associadas com Insônia - II
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
D. de Alzheimer
D. de Parkinson
D. de Huntington
Paralisia Supranuclear Progressiva
DOENÇAS PULMONARES
DPOC
Asma
DOENÇAS CARDÍACAS
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Cardiopatia Isquêmica
II - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
SÍNDROMES COM APNÉIA CENTRAL
Apnéia Central Primária
Apnéia Central devida a padrão respiratório de Cheyne-Stokes
Apnéia Central devida a Respiração Periódica das Altitudes
Apnéia Central devida a Condições Médicas – não Cheyne-Stokes
Apnéia Central por efeito de Drogas ou Substâncias
Apnéia Primária da Infância (anteriormente, “Apnéia Primária do Recém-nascido”)
SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
SAOS do Adulto
SAOS da Criança
SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO
Hipoventilação Alveolar Não-Obstrutiva do Sono, Idiopática
Síndrome da Hipoventilação Alveolar Central Congênita
SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIÇÕES MÉDICAS
Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular
Devida a Obstrução de Vias Aéreas Inferiores
Devida a Doenças Neuromusculares ou Desordens da Parede Torácica
OUTROS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Não Especificados
Apnéia Obstrutiva do Sono
Apnéia Obstrutiva do Sono
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
10 seg
Fluxo Nasal-Oral
Esforço Torácico
Esforço Abdominal
10 seg
Fluxo Nasal-Oral
Esforço Torácico
Esforço Abdominal
Hipopnéia Obstrutiva do Sono
APNÉIA OBSTRUTIVA
Índice de Apnéia-Hipopnéia (IAH) = número de eventos obstrutivos / hora de sono
5 < IAH ≤ 15 = SAOS leve
15 ≤ IAH ≤ 30 = SAOS moderada
30 < IAH = SAOS grave
Patofisiologia da SAOS
Opposing forces theory
dilator muscles contraction
Anatomic structures
Negative pressure on inspiration
Synchrony among activation mechanisms
Chemoreceptors sensibility
Pressure-sensing mechanisms
Anatomic findings (OSAS)
Craniofacial structures Small retroposed mandible
Narrow hard palate
Retroposition of the maxilla
Inferiorly positioned hyoid bone
Soft tissue structures
Enlarged tonsils and adenoids
Long soft palate Enlargement of the
tongue Enlargement of the
lateral pharyngeal walls
RONCOS APNÉIA DO SONO
O Sono Normal e seus Distúrbios
O Sono Normal e seus Distúrbios
Sintomas da Apnéia Obstrutiva do Sono
Ronco / Despertar com sufocação noturna
Respiração Bucal
Cefaléia matinal / ressecamento de orofaringe matinal
Hiper-sonolência diurna
Irritabilidade / Depressão
Hiperatividade/Déficit de Atenção / Problemas de Aprendizado
Déficit de memória / Baixo rendimento intelectual
Redução de libido / Impotência sexual
O Sono Normal e seus Distúrbios
Sinais da Apnéia Obstrutiva do Sono
Obesidade
Fascies Pletórico
Fascies Adenoideano
Aumento da circunferência do pescoço
Hipertensão Arterial e Síndrome Metabólica
O Sono Normal e seus Distúrbios
TRATAMENTO DA SAOS
PERDA DE PESO
CONDICIONAMENTO POSTURAL
SUPRESSÃO DE ALCOOL OU SEDATIVOS
TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA
DROGAS (medroxiprogesterona, protriptilina, agentes serotoninérgicos)
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
DISPOSITIVO INTRA-ORAL (Dental Appliances)
CPAP / BIPAP
CIRURGIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
TRAQUEOSTOMIA
Aparelho de CPAP nasal
TRATAMENTO DA SAOS com CPAP
APNEA OBSTRUTIVA RONCO
EFEITO DO CPAP
APARELHOS INTRA-ORAIS
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS
III – HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL
(não devidas a alterações do Ciclo Circadiano, Distúrbios Respiratórios do Sono ou outras causas de sono noturno perturbado)
NARCOLEPSIA COM CATAPLEXIA
NARCOLEPSIA SEM CATAPLEXIA
NARCOLEPSIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
NARCOLEPSIA INESPECÍFICA
HIPER-SONOLÊNCIA RECORRENTE
Síndrome de Kleine-Levin
Hiper-sonolência relacionada à Menstruação
HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA COM LONGO TEMPO DE SONO
HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA SEM LONGO TEMPO DE SONO
SÍNDROME DO SONO INSUFICIENTE DE ORIGEM COMPORTAMENTAL
HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
HIPER-SONOLÊNCIA NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES CLÍNICAS CONHECIDAS (Hipersonia Não Orgânica)
HIPER-SONOLÊNCIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA
O Sono Normal e seus Distúrbios
III – NARCOLEPSIA
• Ataques Incontroláveis de Sono
• Cataplexia
• Alucinações Hipnagógicas
• Paralisia do Sono
Início: da primeira à quarta décadas. Mais comumente na segunda
Doença do Sono REM
Redução de Hipocretina no Hipotálamo
O Sono Normal e seus Distúrbios
IV – DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO
ATRASO DE FASE DE SONO (Delayed Sleep Phase Disorder)
AVANÇO (Adiantamento) DE FASE DE SONO (Advanced Sleep Phase Disorder)
RITMO VIGÍLIA-SONO IRREGULAR
DISTÚRBIO DO TIPO CICLO-LIVRE (Free Running ou Nonentrained Type)
DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANÇAS DE FUSO HORÁRIO (Jet Lag Disorder)
DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANÇA DE TURNOS DE TRABALHO (Shift-Work Disorder)
DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO DEVIDO A CONDIÇÕES MÉDICAS
OUTROS DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO (Não incluídos em outros pontos da classificação)
OUTROS DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO DEVIDOS A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
O Sono Normal e seus Distúrbios
V – PARASSONIAS
DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)
Despertar Confusional
Sonambulismo (Sleep Walking)
Terror Noturno
PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM
Distúrbio do Comportamento do Sono REM (superpõe-se a Status Dissociatus)
Paralisia do Sono Recorrente
Pesadelo
OUTRAS PARASSONIAS
Estados Dissociados do Sono
Enurese Noturna
Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
Exploding Head Syndrome
Alucinações Hipnagógicas
Desordem Alimentar do Sono
Parassonias Não-Especificadas
Parassonias devidas a Drogas ou Substâncias
Parassonias devidas a Condições Médicas
O Sono Normal e seus Distúrbios
HIPNOGRAMAParassonias do Despertar ou do Sono NREM
1 2 3 4 5 6 7 8
VIGÍLIA
REM
NREM
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
.
HORAS DE SONO
SONAMBULISMO
Sono Delta – N3
Terror Noturno
O Sono Normal e seus Distúrbios
O Sono Normal e seus Distúrbios
Despertar confusional / terror noturno
Abordagem das Parassonias do Despertar
1) Regular a higiene do sono evitar privação !
2) Se necessário, introduzir um cochilo no período da tarde
3) Avaliar eventuais fatores físicos de fragmentação do sono
(transtornos clínicos, psicológicos e outros distúrbios do
sono)
4) Quando muito intenso e frequente, avaliar eventual
tratamento com drogas (tricíclicos, benzodiazepínicos,
uso transitório de anti-histamínicos), para romper o ciclo
vicioso
O Sono Normal e seus Distúrbios
V – PARASSONIAS
DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)
Despertar Confusional
Sonambulismo (Sleep Walking)
Terror Noturno
PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM
Distúrbio do Comportamento do Sono REM (superpõe-se a Status Dissociatus)
Paralisia do Sono Recorrente
Pesadelo
OUTRAS PARASSONIAS
Estados Dissociados do Sono
Enurese Noturna
Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
Exploding Head Syndrome
Alucinações Hipnagógicas
Desordem Alimentar do Sono
Parassonias Não-Especificadas
Parassonias devidas a Drogas ou Substâncias
Parassonias devidas a Condições Médicas
O Sono Normal e seus Distúrbios
HIPNOGRAMAPesadelos
1 2 3 4 5 6 7 8
VIGÍLI
A
REM
NREM
N I
N II
N III/ IV
.
HORAS DE SONO
VI – DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
DESORDEM COM MOVIMENTOS PERIÓDICOS DO SONO
CÃIMBRAS DE PERNAS RELACIONADAS COM O SONO
BRUXISMO DO SONO
DESORDEM COM MOVIMENTOS RÍTMICOS DO SONO
DISTÚRBIOS NÃO-ESPECIFICADOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO DEVIDOS A DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO DO SONO DEVIDOS A CONDIÇÕES MÉDICAS
Movimentos Periódicos de Membros
Movimentos de Perna e Microdespertar
VII – SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES NORMAIS OU QUESTÕES NÃO-RESOLVIDAS
DORMIDOR LONGO
DORMIDOR CURTO
RONCO
SONILÓQUIO
MIOCLONIAS ABRUPTAS DO INÍCIO DO SONO (Sleep Starts, Hypnic Jerks)
MIOCLONO BENIGNO DO SONO NA INFÂNCIA
TREMOR HIPNAGÓGICO DOS PÉS E ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS DA COXA DURANTE O SONO (ALMA: alternated leg movements activation)
MIOCLONO PROPRIOSPINAL NO INÍCIO DO SONO
MIOCLONO FRAGMENTAR EXCESSIVO
VIII – OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO
Distúrbios do sono de origem ambiental
Outros distúrbios do sono, provavelmente de
origem orgânica, que não se encaixam em
outros pontos da classificação
Outros distúrbios do sono, provavelmente de
origem não-orgânica, que não se encaixam em
outros pontos da classificação
APÊNDICE A – DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS COM CONDIÇÕES CLASSIFICÁVEIS EM OUTROS LOCAIS
INSÔNIA FAMILIAR FATAL
FIBROMIALGIA
EPILEPSIA RELACIONADA COM O SONO
CEFALÉIA RELACIONADA COM O SONO (OU HÍPNICA)
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O
SONO
ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA COM O SONO
DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA COM O SONO,
CHOKING E LARINGOESPASMO
APÊNDICE B – OUTRAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS E DESORDENS COMPORTAMENTAIS FREQÜENTEMENTE ENCONTRADAS NO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISTÚRBIOS DO SONO
TRANSTORNOS DO HUMOR
DESORDENS DE ANSIEDADE
DISTÚRBIOS SOMATOFORMES
ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
DISTÚRBIOS USUALMENTE DIAGNOSTICADOS PRIMEIRO
NO PERÍODO DE LACTENTE, NA INFÂNCIA OU
ADOLESCÊNCIA (Retardo Mental, Autismo,
Síndromes de Rett, Asperger, Angelman, TDAH)
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
SONO NORMAL E SEUS DISTÚRBIOS
Obrigada !