SIMPÓSIO SERVIÇOS FARMACÊUTICOS:
Farmácia Clínica Marinei Campos Ricieri
Agenda
Contextualização da Farmácia Clínica (FC)
Sistematização da FC (Estrutura-Processo-Resultado)
Impacto do serviço de FC (gestão de indicadores)
Casos clínicos
Pesquisa de Mestrado: FC no uso de ATM em UTIPC
3
Disciplinas ofertadas (optativas e obrigatórias) nos cursos de graduação
Programas de Residência Multiprofissional em
hospitais de ensino
Programas de pós-graduação lato sensu e
stricto sensu
Tema recorrente em congressos
Publicação de literaturas especializadas
Acreditação hospitalar
Movimento da Farmácia Clínica no Brasil
Incentivo das entidades e organizações de classe
Por que uma instituição de saúde precisa de farmácia clínica?
Contextualização da Farmácia Clínica
Evidência Científica da Farmácia Clínica
Desafio: expandir o foco para o paciente
Farmacêutico à beira-do-leito (Premissa 1)
Farmacêutico com foco assistencial
Contextualização da Farmácia Clínica
Compor a visita multidisciplinar: rounds
A participação do FC nas visitas diárias da UTI está entre as 6 características que apresentam impacto sobre resultados clínicos (Randolph & Pronovost, 2002).
Farmacêutico com foco assistencial
1) Adoção da prescrição eletrônica com o devido suporte clínico.
1) Inclusão de farmacêuticos nas visitas clínicas.
2) Viabilização de contato com farmacêuticos durante 24h para solucionar dúvidas em relação a medicamentos.
Recomendações com maior evidência científica p/ prevenção de erros de medicação em hospitais
Aspen P. et al. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Preventing medication errors. Quality Chasm Series, 2007.
Farmacêutico com foco assistencial
A CLÍNICA É SOBERANA! (Premissa 2)
Contextualização da Farmácia Clínica
Caso clínico 1
Resultados D1 D3
PCR (até 5) 53 322
Leucócitos (4 a 11 mil) 12.500 22.500
Bastão (até 11%) 9% 46%
Metamielócito 0 2
Mielócito 0 1
Paciente teve alta melhorado. O que aconteceu???
Paciente reinterna p/ reavaliação de PNM. Em uso de amoxicilina + clavulanato D4, sem melhora, apresentando tosse, febre, inapetência. Inicia Penicilina Cristalina e dipirona. Está internado na enfermaria.
A partir do D3 de internamento paciente encontrava-se em BEG, afebril, corado, ativo. Manteve Penicilina até o final do tratamento.
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Parte II
Funcionamento da farmácia clínica
11
Recursos humanos Recursos físicos
Como faz e gerencia o processo de uso do
medicamento
Cura Melhora
Positivo
Negativo Piora Óbito
Sistematização da Farmácia Clínica
Estrutura Processo Resultado
Nº de FC Para quais atividades Em quais setores atuar Literatura
Adaptado de Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos, 2008.
Padrões Mínimos para a Farmácia Hospitalar e
Serviços de Saúde – SBRAFH
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Estrutura - Recursos Humanos
Parâmetros mínimos para recursos humanos:
Obs.: tempo integral e dedicação exclusiva. SBRAFH, 2007.
Interpretar, questionar e validar prescrições médicas
Monitorar a farmacoterapia dos pacientes
Gerenciar farmacoterapias específicas (aminoglicosídeos, heparina)
Exercer atividades de farmacovigilância
Fornecer consultoria farmacocinética
Fornecer educação sanitária e informações sobre medicamentos aos pacientes e equipe
Participar de visitas clínicas
Conduzir estudos de utilização de medicamentos e participar de pesquisa clínica
Entrevistar o paciente e/ou cuidador
Estrutura - Seleção das atividades clínicas
Sistematização da Farmácia Clínica
Porta; Storpirtis, 2008
Sistematização da Farmácia Clínica
Critérios de seleção:
- Setor de maior complexidade?
- Setor onde internam mais pacientes?
- Setor de maior custo (mat/med)?
- Setor com maior consumo de medicamentos?
- Setor onde o médico vai apoiar o farmacêutico?
- Setor com maior índice de erros de medicação?
- Setor que tem o melhor relacionamento enfermagem-farmácia?
Ser estratégico (Premissa 3)
Estrutura – Em quais setores atuar
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Pediatria (32 especialidades)
Problema de saúde mais complexo (pacientes críticos)
UTI (neonatal, cardíaca, geral e cirúrgica)
UTI Cardíaca
Maior índice de mortalidade entre as UTIs
Maior taxa de IH
Maior custo com medicamentos entre as UTIs
Estrutura – Em quais setores atuar
Onde atuar - farmacêutico clínico na UTI
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Atividades do farmacêutico em cuidados críticos
Fundamentais (18)
Desejáveis (13)
Ideais (12)
Sistematização da Farmácia Clínica
Estrutura – Literatura
Qual é o principal “produto” oferecido pelo FC a equipe de saúde e paciente?
Funcionamento da farmácia clínica
18
Recursos humanos Recursos físicos
Cura Melhora
Positivo
Negativo Piora Óbito
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Estrutura Processo Resultado
Prevenir, identificar e resolver problemas com a terapia medicamentosa
Adaptado de Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos, 2008.
Como faz e gerencia o processo de uso do
medicamento
5 passos principais sobre o uso de medicamentos
I – Pacientes precisam que cada medicamento que tomam tenha uma indicação apropriada.
II – Pacientes precisam que seu tratamento seja efetivo.
III – Pacientes precisam que seu tratamento seja seguro.
IV – Pacientes precisam ser capazes de cumprir o tratamento medicamentoso.
V – Pacientes precisam receber todos os medicamentos necessários para resolver qualquer indicação não-tratada.
Rovers; Currie. Guia Prático de Atenção Farmacêutica, 2010
Como identificar problemas de TM
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Princípios da Farmacoterapia
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
NECESSÁRIA (indicação)
EFETIVA
SEGURA
Premissa 4
Farmácia Clínica: Pediatria
Paciente, feminino, 12a10m, P=30 kg, altura: 143 cm, SUS, Dx.: miocardiopatia dilatada. Em 1/7/12 fez cirurgia de plastia mitral e tricúspide.
Acessos: CVC DL em jugular D. No 7º PO paciente evoluiu com febre, secreção em FO, leucocitose 22.000 (B=3) e PCR=204. Colhido HMC e iniciado vancomicina 10 mg/kg/dose de 6/6h. Cr: 0,4 (VR= 0,2-0,7).
Dois dias após, mantém febre, HMG pior, neutrofilia e DNE (28B). Associa meropenem. Crescendo CGP na HMC. MRSA. Usou vanco por mais 2 dias sem melhora (inefetividade? DQ?). O que fazer?
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Princípios da Farmacoterapia – caso clínico
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Princípios da Farmacoterapia – caso clínico
USO DA VANCOMICINA
Está bem indicada?
Está sendo efetiva?
Está sendo segura?
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Caso clínico – USO DE VANCOMICINA
Contra
A favor
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Tem indicação de vancomicina?
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Vancomicina está sendo efetiva?
Dois dias após, mantém febre, HMG pior, neutrofilia e DNE (28B). Associa meropenem. Crescendo CGP na HMC. MRSA. Usou vanco por mais 2 dias sem melhora (inefetividade? DQ?).
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Vancomicina está sendo efetiva?
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Vancomicina está sendo efetiva?
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Vancomicina está sendo efetiva?
Farmácia Clínica: Pediatria
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Vancomicina está sendo SEGURA?
Paciente, feminino, 12a10m, P=30 kg, altura: 126cm ... ... iniciado vancomicina 10 mg/kg/dose de 6/6h. Cr: 0,4 (VR= 0,2-0,7) ... No D2 de vanco 60mg/kg/dia = Cr: 0,9.
Fórmula de Schwartz (RN, crianças e adolescentes) Clearance Cr = k (constante) x altura (cm)/Cr sérica (mg/dl)
Cr (0,4) = 118 (normal) Cr (0,9) = 65 (IR leve)
• Intervenção: substituição do ATM com base no clearance.
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Registro e Evolução Farmacêutica
Não há norma legal que proíba anotações da enfermagem e de outros profissionais de saúde da assistência médica na folha de evolução nosológica...
(CRM-DF nº 0092/97)
Estruturação do serviço de farmácia clínica
31
Recursos humanos Recursos físicos
Cura Melhora
Positivo
Negativo Piora Óbito
Sistematização das Ações de Farmácia Clínica
Estrutura Processo Resultado
Adaptado de Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos, 2008.
Como faz e gerencia o processo de uso do
medicamento
Medindo o Impacto do Serviço de Farmácia Clínica
(indicadores)
Parte III
Como criar e gerenciar indicadores
Como medir o impacto da FC
Só se pode COMPARAR com o que inicialmente foi REGISTRADO
Só se pode MEDIR o que se REGISTRA
Indicadores
Como medir o impacto da FC
ESTRUTURA
PROCESSO
RESULTADO
Indicador: parâmetro que medirá a diferença entre a situação que se espera atingir e a situação atual.
Patient Safety – Quality Improvement, 2005.
Indicador = Análise de desempenho = Melhoria da qualidade
Premissa 5
Como medir o impacto da FC
INDICADORES DE ESTRUTURA
Indicadores de Estrutura
Como medir o impacto da FC
Taxa de pacientes acompanhados pelo FC
Nº de pacientes acompanhados pelo FC
Nº de pacientes internados no hospital x 100
Taxa de pacientes hospitalizados
acompanhados pelo FC (%)
=
Período: mês ou ano
Indicadores de Estrutura
Como medir o impacto da FC
Taxa média mensal de pacientes acompanhados pelo FC
0,5
0,85
0,56
0,56 0,6
0,34
0,62
0,77
0,64
0,59
0,89
0,85
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
1
jan fev mar abril mai jun jul ago set out nov dez
Pe
rce
ntu
al (
%)
Mês
Taxa paciente acompanhado por FC - 2008
Média mensal: 0,65% Média internação: 2024 pacientes Média pacientes acomp: 13,2 Média 2009: 1,3
Indicadores de Estrutura
Como medir o impacto da FC
Literatura disponível
Ano A B C D Total
2012 7 13 5 5 30
A = padrão ouro B = específica com alto nível de confiabilidade C = específica com médio-baixo nível de confiabilidade D = Genérica
Como medir o impacto da FC
INDICADORES DE PROCESSO
Indicadores de Processo
Como medir o impacto da FC
Adesão aos protocolos clínicos e de assistência farmacêutica
Intervenções farmacêuticas (quantidade, tipo e aceitabilidade)
Análise de prescrições (quantidade e tempo)
Classe farmacológica com maiores problemas identificados
Unidade clínica com mais PTF
Intervenções farmacoeconômicas (custo aumentado ou reduzido)
Identificação do PTF (antes ou depois de chegar ao paciente)
Outros
Indicadores de Processo
Como medir o impacto da FC
Uso de albumina
Uso de antimicrobianos
Profilaxia cirúrgica
Analgesia e Sedação
Terapia antitrombótica
Crise convulsiva
Choque séptico e sepse
Outros
Adesão aos PROTOCOLOS CLÍNICOS
Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia cirurgia cardíaca
Como medir o impacto da FC
Como medir o impacto da FC
42% 56%
75% 66% 72%
81%
58% 44%
25% 34% 28%
19%
Período pré-protocolo
abr/mai-11 jun-11 jul-11 ago-11 set-11
Antibioticoprofilaxia inadequada Antibioticoprofilaxia adequada
Após = 254 fichas Antes: 118 fichas
Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia cirurgia cardíaca
Indicadores de uso de ATM de amplo espectro
Como medir o impacto da FC
Adesão (indicação)
Taxa de uso de ATM de amplo espectro por setor
DDD
Tempo de tratamento
Quantidade de ATM consumidos
Indicador de de-escalonamento
Custo médio de ATM por paciente
Tempo de finalização do ATM (antes e após o período solicitado)
Se finalizado antes: alta, recuperação, substituição, óbito
Adesão ao protocolo de ATM com a presença ou não do farmacêutico clínico
Adesão ao uso de imipinem-cilastatina, linezolida e micafungina
Grupo 1 (com FC): 119 pacientes (IF de acordo c/ protocolo)
Grupo 1 (sem FC): 111 pacientes
↑ na duração do tratamento (0.7, 4.0 e 3.2 dias, respectivamente).
↑ no nº de caso de Clostridium difficile (de 8 para 25).
Ausência temporária do FC está associada c/ ↑ do uso inapropriado.
Protocolo de Assistência Farmacêutica
Como medir o impacto da FC
Investigação de reação adversa a medicamento
Protocolo de administração de medicamentos injetáveis em pediatria
Como medir o impacto da FC
Protocolo de incompatibilidade físico-química em medicamentos na UTI
Como medir o impacto da FC
Como medir o impacto da FC
INDICADORES DE RESULTADO
Indicadores de Resultado
Como medir o impacto da FC
Taxa de alta de pacientes acompanhados pelo serviço
Taxa de óbito de pacientes acompanhados pela FC
Taxa de eventos adversos relacionados a medicamentos
Taxa (ou densidade) de infecção hospitalar
Cruzamento de indicadores estrutura x processo x resultado
Indicadores de Resultado
Como medir o impacto da FC
Taxa de alta de pacientes acompanhados pelo serviço
Taxa de óbito de pacientes acompanhados pela FC
Taxa de eventos adversos relacionados a medicamentos
Taxa (ou densidade) de infecção hospitalar
Cruzamento de indicadores estrutura x processo x resultado
1) Qual associação entre número de intervenções e taxa de infecção (processo x resultado)
2) Qual a associação entre UTI com farmácia clínica e
taxa de multiresistencia bacteriana? (processo x resultado)
3) O número de farmacêuticos aumenta a redução de
custos assistenciais? (estrutura x processo)
PESQUISA stricto sensu EM FARMÁCIA CLÍNICA
“Impacto da Atuação do Farmacêutico Clínico no Uso de Antimicrobianos em uma
UTI Pediátrica”
Fonte: Ricieri, MC. 2012. [Dissertação de Mestrado]
Indicadores de Processo/Resultado
Seleção da UTI
C
ara
cte
riza
ção
da
am
ost
ra
EIMA
Farmacêutica clínica
Médico controle infecção
Enfermeira Controle Infecção
Enfermeira da UTI
Médica da UTI
Criação da Equipe Interdisciplinar de Manejo de
Antimicrobiano (EIMA)
Atuação do FC na UTI
Indicadores de uso de ATM de amplo espectro
58
Tempo de Tratamento do ATM
59
Tempo de Tratamento do ATM
60
Tempo de Tratamento do ATM
Tempo de Tratamento do ATM
62
Quantidade com ATM de amplo espectro
Intervenção sobre o tempo de tratamento
Redução do número de prescrições/indicações
Impactou na ↓ da quantidade consumida (nº frascos)
Estratégias para reduzir a quantidade de ATM consumida
63
p < 0,05
Quantidade de ATM consumida
64
Indicadores de controle de infecção e assistenciais
65
2010 2011
R$ 46.138,91 R$ 19.642,73
- 58%
Custo total com 6 ATM de amplo espectro
R$ 366,18 R$ 147,69 R$ 26.496,18
- 59%
1) Farmacêutico clínico atuando à beira-do-leito
2) A clínica é soberana
3) Participação na visita multidisciplinar
4) Ser estratégico
5) A farmacoterapia deve ser necessária, efetiva e segura.
6) Crie e gerencie indicadores de estrutura, processo e resultado
7) Reduza custos, sem comprometer a clínica do paciente.
Nossas premissas ....