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RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018
“Aprova o Regulamento da Assistência à Saúde do
SEPREV – Serviço de Previdência e Assistência à Saúde
dos Servidores Municipais de Indaiatuba, com fundamento
na Lei n.º 6.856, de 14 de dezembro de 2017.”
O CONSELHO ADMINISTRATIVO DO SEPREV - Serviço de Previdência e Assistência Saúde dos Servidores Municipais de Indaiatuba, usando das atribuições que lhe são conferidas pela Lei Complementar n.º 24/2014,
Considerando a necessidade de regulamentação e o disposto no § 2º do artigo
1º e artigo 7º da Lei de Assistência à Saúde n.º 6.856, de 14 de dezembro de 2017, Considerando o que ficou deliberado Conselho Administrativo em sua reunião
ordinária de 5 de abril de 2018 (Ata n.º 09), RESOLVE: Art. 1º. Os beneficiários da Assistência à Saúde do SEPREV – Serviço de
Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores Municipais de Indaiatuba, ficam sujeitos às normas previstas no “Regulamento da Assistência à Saúde”, nos termos definidos no regulamento anexo.
Art. 2º. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, com efeitos
retroativos a 1º de abril de 2018, aplicando-se inclusive aos pedidos, processos administrativos e procedimentos em andamento na data de sua vigência.
Art. 3º. Ficam revogadas as disposições em contrário, especialmente a
Resolução n.º 151, de 23 de dezembro de 2009 e suas alterações. Indaiatuba, 5 de abril de 2018.
DEUSDET RODRIGUES DA COSTA Presidente do Conselho Administrativo
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ÍNDICE
CAPÍTULO I - DISPOSIÇÕES PRELIMINARES...................................................................................... 3
CAPÍTULO II - DAS INSCRIÇÕES........................................................................................................... 3
SEÇÃO I - DO BENEFICIÁRIO TITULAR.................................................................................... 3
SEÇÃO II - DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE......................................................................... 4
SEÇÃO III - DISPOSIÇÕES COMUNS AOS BENEFICIÁROS.................................................... 7
CAPÍTULO III - DO ATENDIMENTO........................................................................................................ 8
CAPÍTULO IV - DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE............................................................. 8
SEÇÃO I - DISPOSIÇÕES GERAIS............................................................................................ 8
SEÇÃO II- DAS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS............................................................ 9
SEÇÃO III - DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL........... 9
SEÇÃO IV - DA MEDICINA PREVENTIVA.................................................................................. 11
SEÇÃO V - DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA.................................................................................... 11
SEÇÃO VI - DOS SERVIÇOS NÃO CONTEMPLADOS.............................................................. 13
CAPÍTULO V - DA COPARTICIPAÇÃO................................................................................................... 15
CAPÍTULO VI - DO REEMBOLSO........................................................................................................... 17
CAPÍTULO VII - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS.......................................................... 17
ANEXO I - REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO
ANEXO II - DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ANEXO III - CANCELAMENTO DE INSCRIÇÃO
ANEXO IV - REQUERIMENTO DE CONTRIBUIÇÃO AUTÔNOMA
ANEXO V - ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS
ANEXO VI - AUTORIZAÇÃO PARA ESTERIALIZAÇÃO CIRÚRGICA
ANEXO VII - CIÊNCIA SOBRE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONAL
ANEXO IX - PEDIDO DE REDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
ANEXO X - PEDIDO DE ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
ANEXO XI - PEDIDO DE REEMBOLSO
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CAPÍTULO I DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º. O presente regulamento tem como finalidade definir critérios e
parâmetros quanto ao atendimento, inscrição de beneficiários, coparticipação, reembolso, serviços, coberturas e procedimentos relativos aos beneficiários da Assistência à Saúde do SEPREV – Serviço de Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores Municipais de Indaiatuba.
Parágrafo único. Fazem parte integrante do presente regulamento, como
partes indissociáveis e como se nele estivessem transcritos, os seguintes documentos e formulários:
I – ANEXO I: Requerimento de Inscrição; II – ANEXO II: Declaração de Saúde; III – ANEXO III: Cancelamento de Inscrição; IV – ANEXO IV: Requerimento de Contribuição Autônoma; V – ANEXO V: Rol de procedimentos não cobertos; VI – ANEXO VI: Autorização para esterilização cirúrgica; VII – ANEXO VII: Ciência sobre cobertura de lente intraocular nacional; VIII – ANEXO VIII: Tabela de limitação e coparticipação nos serviços; IX – ANEXO IX: Pedido de Redução de Coparticipação; X – ANEXO X: Pedido de Isenção de Coparticipação; e XI – ANEXO XI: Pedido de Reembolso. Art. 2º. A Assistência à Saúde compreende o conjunto de serviços que visam
à promoção, prevenção, assistência, reabilitação, monitoramento e manutenção da saúde dos seus beneficiários, na forma disciplinada na Lei n.º 6.856, de 14 de dezembro de 2017.
Parágrafo único. A Assistência à Saúde do SEPREV não está subordinada às
normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
CAPÍTULO II DAS INSCRIÇÕES
SEÇÃO I
DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Art. 3º. A inscrição dos beneficiários na Assistência à Saúde, respeitarão as regras estabelecidas na Lei n.º 6.856/17, sujeitando-os às carências e condições ali estabelecidas.
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Art. 4º. A inscrição do beneficiário titular dependerá do preenchimento do “Requerimento de Inscrição” constante no Anexo I deste regulamento, da apresentação dos documentos exigidos no cadastro geral do servidor e do preenchimento da “Declaração de Saúde” constante no Anexo II deste regulamento.
§ 1º. O cancelamento da inscrição do beneficiário titular poderá ser realizado
mediante o preenchimento do “Cancelamento de Inscrição”, conforme Anexo III deste regulamento.
§ 2º. O cancelamento da inscrição do beneficiário titular implica no
cancelamento automático de todas as inscrições de seus dependentes, sujeitando-os aos critérios e requisitos constantes na Lei da Assistência à Saúde para eventual nova inscrição.
SEÇÃO II DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE
Art. 5º. A inscrição do beneficiário dependente será processada mediante o
preenchimento do “Requerimento de Inscrição” e do preenchimento da “Declaração de Saúde”, constantes, respectivamente, nos Anexos I e II deste regulamento, devidamente assinado pelo beneficiário titular e pelo beneficiário dependente, quando ali exigidos.
§ 1º. O cancelamento da inscrição será processado automaticamente na
hipótese do § 2º do artigo 4º deste regulamento, recaindo sobre todos os dependentes do beneficiário titular.
§ 2º. O cancelamento da inscrição do beneficiário dependente poderá ser
realizado a pedido, exclusivamente pelo beneficiário titular, mediante o preenchimento do “Cancelamento de Inscrição”, previsto no Anexo III deste regulamento, recaindo sobre os dependentes indicados expressamente no documento.
§ 3º. Ainda que não seja cancelada a inscrição do beneficiário titular, o
beneficiário dependente que tiver sua inscrição cancelada a pedido, só poderá ser novamente inscrito se respeitadas as carências previstas na Lei de Assistência à Saúde, inclusive as previstas no artigo 4º da referida lei.
§ 4º. Não se aplica aos beneficiários dependentes o disposto no artigo 54 da
Lei n.º 6.856/2017, sendo que em caso de cancelamento da inscrição, os mesmos também estarão sujeitos às carências e critérios previstos no artigo 4º da referida lei.
Art. 6º. Quando exigida, a dependência econômica deverá ser comprovada por,
no mínimo, 3 (três) documentos, podendo ser apresentado: I - declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado
como seu dependente; II - prova de mesmo domicílio; III - prova de encargos domésticos em nome do interessado, sustentados pelo
titular; IV - conta bancária conjunta;
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V - registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado
como dependente do titular; VI - anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ou de
servidores municipais; VII - ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual conste o
titular como responsável; VIII - escritura de alienação de imóvel, a qualquer título, pelo titular, em favor
do dependente; ou IX - quaisquer outros que possam levar à convicção do fato a comprovar. Parágrafo único. Para comprovação da dependência econômica dos
beneficiários dependentes de que trata os incisos II e III do artigo 5.º da Lei n.º 6.856/2017, além dos documentos exigidos neste artigo, é indispensável a demonstração de convivência no mesmo domicílio.
Art. 7º. A união estável deverá ser comprovada por documentos que
demonstrem existência de entidade familiar, configurada na convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família.
§ 1º. Para comprovação da união estável deverá ser demonstrada a
convivência sob o mesmo teto por mais de 1 (um) ano e serem apresentados, no mínimo, 2 (dois) documentos, a exemplo de:
I - certidão de nascimento de filho em comum; II - declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado
como seu dependente; III - declaração especial feita perante tabelião há mais de 2 (dois) anos,
assinada pelas duas partes; IV - prova do mesmo domicílio; V - prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou
comunhão nos atos da vida civil; VI - procuração ou fiança reciprocamente outorgados; VII - conta bancária conjunta; VIII - registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado
como dependente; IX - anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ou de
servidores municipais; X - apólice de seguro da qual conste o titular como instituidor do seguro e a
pessoa interessada como sua beneficiária;
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XI - ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual conste o
titular como responsável; XII - escritura de alienação de imóvel, a qualquer título, pelo titular, em favor de
dependente; XIII - escritura de venda e compra de imóvel em nome dos interessados,
devidamente registrada no cartório imobiliário; XIV - compromisso de venda e compra, em nome dos interessados, de imóvel
utilizado como residência comum, com firma reconhecida dos promitentes compradores; XV - contrato de locação de imóvel destinado à residência comum, com firma
reconhecida; ou XVI - quaisquer outros que possam levar à convicção do fato a comprovar. § 2º. A comprovação de nascimento de filho em comum e a convivência sob o
mesmo teto, contemporaneamente, são suficientes para demonstração da união estável, independentemente do tempo de convivência.
§ 3º. A demonstração da gravidez não é suficiente para comprovação da união
estável, ainda que demonstrada a filiação do beneficiário titular e a convivência sob o mesmo teto.
§ 4º. Os beneficiários dependentes inscritos na qualidade de companheiro,
companheira ou mediante a comprovação de dependência econômica de que trata o artigo anterior, deverão ser submetidos, anualmente, ao recadastramento para aferição da manutenção da situação que assegurou a sua inscrição, sem prejuízo das responsabilidades previstas no artigo 11 deste regulamento.
Art. 8º. A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com
a apresentação de certidão de nascimento, devidamente registrada em cartório nacional de registro civil.
Parágrafo único. Será admitida a inscrição provisória de filho adotivo mediante
apresentação do Termo de Guarda para fins de adoção.
Art. 9º. A inscrição de beneficiário dependente inválido só será admitida se comprovada a invalidez mediante exame médico-pericial realizado pelo SEPREV.
§ 1º. O beneficiário dependente inválido está obrigado, sob pena de suspensão
de sua inscrição, a submeter-se a exame médico bienalmente, ou a qualquer tempo, mediante convocação do SEPREV.
§ 2º. A perícia médica será realizada na residência do beneficiário, quando ele
não puder se locomover. Art. 10. Para a inscrição de filho estudante deverá ser comprovada a
dependência econômica na forma estabelecida no artigo 6º deste regulamento e ser apresentado o atestado de matrícula, expedido pela instituição de ensino.
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Parágrafo único. Para manutenção do beneficiário dependente de que trata este artigo, deverá ser apresentado atestado de matrícula periodicamente, a cada 6 (seis) meses ou no prazo de validade estipulado no documento, se inferior a este.
SEÇÃO III
DISPOSIÇÕES COMUNS AOS BENEFICIÁROS
Art. 11. Os beneficiários ficam obrigados a: I - prestar informações verdadeiras, quando solicitadas; II - apresentar o Cartão de Identificação do SEPREV para utilização dos
serviços, juntamente com outro documento oficial de identidade, quando usufruir qualquer um dos benefícios;
III - autorizar o SEPREV, quando necessário, a buscar informações sobre seu
prontuário médico, bem como o de seus beneficiários dependentes; IV - comunicar toda e qualquer irregularidade ou acontecimento que interfira
neste regulamento; e V - informar toda e qualquer alteração dos dados constantes no formulário de
inscrição. § 1º. O beneficiário, titular ou dependente, que descumprir as obrigações
previstas neste artigo estarão sujeitos às penalidades tratadas na Lei de Assistência à Saúde.
§ 2º. A alteração da situação que assegurou a inscrição do beneficiário à
Assistência à Saúde, deverá ser comunicada pelo beneficiário titular, imediatamente, para análise de eventual cancelamento da inscrição.
§ 3º. A utilização dos serviços da Assistência à Saúde após a perda da
qualidade de beneficiário ou de qualquer outra forma indevida, é de responsabilidade financeira do beneficiário titular, devendo este assumir integralmente os custos decorrentes deste uso.
§ 4º. O preenchimento de qualquer informação inverídica nos formulários
disponibilizados pela Assistência à Saúde, sujeitará o beneficiário as penalidades previstas na Lei n.º 6.856/2017, sem prejuízo das demais penalidades civis e criminais.
Art. 12. A inscrição do beneficiário titular e dos beneficiários dependentes na
qualidade de cônjuge ou filhos menores de 21 (vinte e um) anos de idade, será analisada e efetivada no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis, contados do requerimento e da apresentação dos documentos exigidos para a respectiva inscrição.
Art. 13. Aplica-se aos beneficiários da Assistência Saúde, o disposto no §2º do
artigo 8º da Lei n.º 6.856/2017, se no prazo de até 30 (trinta) dias do cancelamento de sua inscrição, vier a ser inscrito como beneficiário dependente.
Parágrafo único. O cancelamento voluntário da inscrição do beneficiário titular
será processado a partir do 1º dia do mês subsequente da solicitação.
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Art. 14. O beneficiário que mantiver o vínculo com seu cargo ou mandato, mas se afastar do mesmo com prejuízo da remuneração ou subsídio, poderá optar pelo pagamento da contribuição na qualidade de contribuinte autônomo, na forma da lei, mediante o preenchimento do requerimento de que trata o Anexo IV deste regulamento.
§ 1º. A opção de que trata este artigo é irretratável e será válida enquanto
perdurar o afastamento sem remuneração do servidor. § 2º. O beneficiário que optar por contribuir de forma autônoma, mas, não
recolher os valores devidos, terá os valores descontados em folha de pagamento quando retornar ao exercício de suas atividades ou em eventual rescisão de contrato de trabalho.
§ 3º. Não havendo sado na rescisão de contrato de trabalho os débitos
remanescentes serão devidamente processados e cobrados, na forma da lei.
CAPÍTULO III DO ATENDIMENTO
Art. 15. Os beneficiários terão direito ao atendimento a partir de sua inscrição,
respeitando-se as condições e o período de carências previstos na Lei da Assistência à Saúde.
Art. 16. O atendimento será realizado na Rede Credenciada, sendo obrigatória
a apresentação do Cartão de Identificação do SEPREV e documento oficial de identidade. Art. 17. O Cartão SEPREV é pessoal, intransferível e nele constará
discriminadamente: I - nome do beneficiário; II - código do beneficiário; III - tipo de acomodação; IV - tipo de vínculo (titular ou dependente); e VI - data de nascimento.
CAPÍTULO IV
DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
SEÇÃO I DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 18. A Assistência à Saúde compreende os procedimentos aprovados e
previstos no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigentes à época do evento, exceto aqueles excluídos expressamente neste regulamento.
§ 1º. Além dos procedimentos de que trata este artigo, a Assistência à Saúde
do SEPREV assegura os serviços específicos relacionados à internação hospitalar, atendimento ambulatorial, assistência domiciliar, remoção inter-hospitalar e medicina preventiva.
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§ 2º. Os serviços de assistência domiciliar consistem no conjunto de
procedimentos hospitalares, passíveis de serem realizados no domicílio do paciente, envolvendo:
I - aplicações de antibióticos e realização de curativos; e II - ações de saúde, com equipe multiprofissional, relacionadas a fisioterapia,
fonoterapia, terapia ocupacional, nutricionista e psicologia, aos pacientes acamados sem possibilidade de locomoção.
§ 3º. Não estão contemplados na assistência domiciliar o plantão de
enfermagem, oxigenoterapia, nutrição enteral, parenteral e equipamentos de uso hospitalar.
§ 4º. Excepcionalmente, poderá ser autorizado os serviços não contemplados
no parágrafo anterior, quando demonstrada a necessidade ao tratamento de pacientes crônicos, fora de possibilidade terapêutica, mediante avaliação prévia da auditoria médica, com base nos critérios de classificação da ABEMID – Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar.
Art. 19. Não está incluído na Assistência à Saúde de que trata esta lei o
tratamento odontológico. Art. 20. É vedado ao SEPREV o fornecimento de medicamentos, exceto nos
procedimentos de internação hospitalar, assistência domiciliar, atendimento ambulatorial de urgência e emergência e nas ações de medicina preventiva, respeitados os critérios estabelecidos no regulamento.
Art. 21. As cirurgias, internações clínicas e obstétricas, procedimentos que
utilizam material especial, exames e terapias estão sujeitos à Autorização Prévia expressa do SEPREV, nos termos definidos neste regulamento.
SEÇÃO II DAS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS
Art. 22. Nos termos da Lei de Assistência à Saúde, aprovada pela Lei n.º
6.856/2017, ficam excluídos do rol de coberturas do SEPREV os procedimentos elencados no Anexo V deste regulamento, respeitando-se as normas, diretrizes e critérios ali estabelecidos.
Art. 23. Os procedimentos cobertos pela Assistência à Saúde serão custeados
com base nos referenciais previstos nas tabelas oficiais adotadas pelo SEPREV, exceto quando fixado outro valor em contratos administrativos, atos ou normativas específicas.
Parágrafo único. Consideram-se oficiais as tabelas da AMB – Associação
Médica Brasileira dos anos de 1992, 1996 e 1999 e a Tabela da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - 4ª edição (2008), devendo ser utilizada a referência mais antiga constante nas referidas tabelas.
SEÇÃO III DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL
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Art. 24. A internação hospitalar é utilizada por pacientes que ocupam um leito hospitalar sob supervisão médica e/ou de enfermagem, para fins diagnósticos ou terapêuticos por período superior a vinte e quatro horas.
Art. 25. O atendimento ambulatorial é o atendimento que se resume à
realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros atendimentos, primeiros socorros e outros procedimentos que dispensam estruturas e recursos mais complexos para sua execução.
Art. 26. O serviço de internação hospitalar compreende: I - diária de internação do paciente em quarto coletivo; II - serviços gerais de enfermagem, exceto em regime particular; III - taxas hospitalares relativas ao tratamento do paciente internado; IV - alimentação dietética, nutrição enteral e parenteral; V - materiais, medicamentos, anestésicos e gases; VI - uso de centro cirúrgico, centro de terapia intensiva, semi-intensiva ou
isolamento; VII - atendimento médico e equipe multidisciplinar; e VIII - cobertura de despesas de alimentação de acompanhante para pacientes
menores de 18 anos e maiores de 60 anos.
Parágrafo único. No caso de complicações que gerem a internação do filho recém-nascido de beneficiário dependente, é assegurado o tratamento em regime de internação por até 30 (trinta) dias, independentemente da inscrição.
Art. 27. Os atendimentos ambulatoriais compreendem: I - atendimento médico em consultório, ambulatório, pronto atendimento e
serviços de emergência; II - serviços auxiliares de diagnose e terapia de acordo com solicitação do
médico assistente; e III - cirurgias de pequeno porte, materiais, medicamentos e taxas pertinentes
ao procedimento, desde que não requeira ambiente hospitalar. Art. 28. Será assegurado aos beneficiários o serviço de Remoção,
exclusivamente para a transferência entre hospitais credenciados ou para a realização de exames ou procedimentos, quando o beneficiário estiver internado, desde que o hospital e o local pretendido pertençam à rede credenciada.
§ 1º. Excepcionalmente, poderá ser autorizada a remoção do beneficiário
internado em hospitais fora da rede credenciada para hospital credenciado, desde que haja solicitação justificada pelo médico assistente e o hospital em que se encontra o beneficiário estiver na cidade em que houver rede credenciada na Assistência à Saúde.
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§ 2º. Não será assegurada a remoção: I - para a alta hospitalar; II - de beneficiário não internado; e/ou III - para intercorrências decorrentes de procedimentos não cobertos.
SEÇÃO IV
DA MEDICINA PREVENTIVA
Art. 29. A Medicina Preventiva, administrada pelo Departamento de Assistência à Saúde, compreende o conjunto de ações adotadas para melhoramento da qualidade de vida dos beneficiários e inibição de doenças, fundada nos seguintes objetivos:
I - motivação no desenvolvimento do autocuidado, visando uma participação
mais efetiva dos beneficiários no gerenciamento da própria saúde; II - alteração dos padrões de comportamentos, visando construir um estilo de
vida saudável; III - promoção de uma cultura de prevenção e saúde integral; IV - monitoramento dos pacientes portadores de patologias crônicas ou outras
identificadas nos programas, à fim de evitar complicações; V - diminuição da taxa de sinistralidades e dos índices de afastamento do
trabalho; e VI - redução de despesas e otimização de recursos. Parágrafo único. A Medicina Preventiva baseia-se nos princípios da visão
sistêmica do indivíduo, resolubilidade, elegibilidade, acessibilidade, multidisciplinaridade, análise preditiva, gerenciamento e monitoramento.
Art. 30. As ações e os programas da Medicina Preventiva serão destinados aos
beneficiários da Assistência à Saúde e serão realizados de acordo com o “Programa Anual de Medicina Preventiva” elaborado e supervisionado pelo respectivo departamento, que contemplará as atividades e destinação do programa, os procedimentos isentos de coparticipação, e as informações relacionadas aos objetivos previstos nesta seção.
Parágrafo único. O “Programa Anual de Medicina Preventiva” será
aprovado por Resolução do Conselho Administrativo, devendo ser divulgado aos beneficiários inscritos na Assistência à Saúde.
SEÇÃO V DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Art. 31. Os seguintes procedimentos dependerão de Autorização Prévia: I - exames e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
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II - hemodiálise, diálise e terapia renal substitutiva; III - cateterismo; IV - angioplastia; V - angiografias; VI - quimioterapia; VII - radioterapia; VIII - cirurgia eletiva com ou sem OPME – Órteses, Próteses e Materiais
Especiais; e IX - em regime ambulatorial: a) consulta nutricional (a partir da sétima consulta, dentro de doze meses); b) cirurgias e procedimentos ambulatoriais; c) exames cardiológicos, oftalmológicos, de alergologia e laboratoriais de alto
custo; d) processamento auditivo central; e) exames que ultrapassem o limite estabelecido no Anexo VIII deste
regulamento; e f) exames e procedimentos com redução ou isenção de coparticipação. § 1º. Para autorização prévia deverá ser apresentado relatório, com a
solicitação médica devidamente justificada e, quando for o caso, laudos de exames pertinentes ao procedimento pretendido ou outros documentos necessários, quando exigidos pela Auditoria Médica.
§ 2º. O atendimento de urgência e emergência poderá ser realizado sem
autorização prévia, devendo ser apresentado o Cartão de Identificação e um documento oficial de identidade.
§ 3º. As internações para realização de cirurgias com OPME deverão ser
analisadas no prazo de até 15 (quinze) dias úteis e as demais no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, contados da data da solicitação ou da apresentação de documentos completares, quando solicitados.
§ 4º. Excepcionalmente, os prazos tratados no parágrafo anterior não serão
exigidos se demonstrado fatos que impeçam a conclusão do processo de cotação ou a necessidade de informações complementares com o médico assistente.
§ 5º. Além dos procedimentos previstos neste artigo, poderá a Auditoria solicitar
justificativa do médico assistente ou opinião de outro profissional especialista, quando julgar que os elementos constantes no pedido não são suficientes para a análise e/ou estiverem em desacordo com os protocolos de autorização, devendo, neste caso, analisar o pedido em 21 (vinte e um) dias úteis.
§ 6º. Havendo divergência técnica sobre o procedimento ou serviço a ser
coberto, deverá o SEPREV garantir a realização de junta médica, com vistas a solucionar
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referida divergência quanto ao procedimento indicado, respeitando as normativas próprias aplicáveis.
Art. 32. Não serão autorizados os procedimentos ou exames solicitados e/ou
realizados pelo profissional credenciado a favor de cônjuge, companheiro, companheira, pai, mãe, filho ou filha do solicitante.
SEÇÃO VI DOS SERVIÇOS NÃO CONTEMPLADOS
Art. 33. Os seguintes serviços não são oferecidos pela Assistência à Saúde: I - tratamentos clínico ou cirúrgico experimental/alternativo, para fins de
pesquisa e/ou não reconhecido pelos Órgãos fiscalizadores e regulamentadores da
Atividade Médica;
II - tratamento de saúde no exterior;
III - tratamento em clínica de emagrecimento, clínica de repouso e similares,
estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações sociais que
não necessitem de cuidados médico-hospitalares;
IV - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos ou sociais;
V - cirurgia plástica em geral, exceto as restauradoras;
VI - tratamentos para esterilidade, infertilidade, impotência e/ou frigidez sexual;
VII - reprodução assistida (Inseminação / Fertilização artificial);
VIII - procedimentos para reversão de esterilização;
IX - cirurgias para mudança de sexo;
X - check-up;
XI - exames de comprovação de paternidade;
XII - avaliações clínicas e exames laboratoriais para fins de pesquisa;
XIII - coleta de exames laboratoriais em domicílio;
XIV - enfermagem particular no hospital ou no domicílio, mesmo que as
condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários;
XV - compra ou aluguel de cama hospitalar, cadeiras de roda ou banho, de
aparelhos biníveis (BIPAP) ou de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e
aparelhos auditivos;
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XVI - suplemento alimentar, dieta enteral ou parenteral, fora do regime de
internação hospitalar;
XVII - vacinas, exceto a imunoglobulina anti-Rh e Palivizumabe;
XVIII - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que não seja
de uso exclusivamente hospitalar, podendo ser adquirido por pessoas físicas em
farmácias de acesso ao público;
XIX - medicamentos e materiais importados não nacionalizados;
XX - próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
XXI - curativos, materiais, medicamentos ministrados ou utilizados fora do
regime de internação hospitalar, assistência domiciliar e/ou de atendimento ambulatorial
de urgência ou emergência;
XXII - gastos extras não vinculados diretamente à cobertura, colete ortopédico,
gesso sintético e materiais assemelhados, produtos de toalete e higiene pessoal, serviços
telefônicos, jornais, TV, frigobar, etc.;
XXIII - fraldas fora do regime de internação hospitalar;
XXIV - gastos de qualquer natureza com acompanhante durante a internação,
exceto alimentação, quando o paciente for menor de 18 anos ou maior de 60 anos;
XXV - necropsias;
XXVI - consulta médica, exames e avaliações para fins de cumprimento das
exigências PCMSO - Programa de Controle médico de Saúde Ocupacional;
XXVII - consulta para obtenção ou renovação de Carteira Nacional de
Habilitação;
XXVIII - quaisquer atendimentos reconhecidos pela autoridade competente
como epidemias ou pandemias, salvo os casos tratados em normativas especiais;
XXIX - quaisquer atendimentos em caso de calamidade pública, comoções
internas, guerras e revoluções, quando declarados pela autoridade competente;
XXX - serviços ou procedimentos decorrentes de acidentes do trabalho para os
beneficiários dependentes;
XXXI - complicações decorrentes de cirurgias e procedimentos não cobertos;
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XXXII - internação psiquiátrica; e
XXXIII - terapia antineoplásica oral.
CAPÍTULO V
DA COPARTICIPAÇÃO
Art. 34. Os serviços de assistência à saúde serão oferecidos mediante coparticipação sobre o seu custo, conforme percentuais descritos no Anexo VIII deste regulamento.
§ 1º. Deverá ser observada a alteração da coparticipação e a necessidade de
autorização prévia, quando ultrapassadas as limitações descritas no referido anexo. § 2º. Para fins do limite de utilização de procedimentos de que trata este artigo,
não serão computados os procedimentos realizados no regime de internação hospitalar e os serviços oferecidos aos beneficiários com redução ou isenção de coparticipação.
Art. 35. Será reduzida a coparticipação mediante autorização prévia: I - para 50% (cinquenta por cento), nos serviços de acupuntura, drenagem
linfática e reeducação postural global (RPG), limitando-se a 24 (vinte e quatro) sessões no ano;
II - para 10% (dez por cento) nos serviços de fisioterapia, acupuntura, RPG,
hidroterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, no tratamento de sequelas limitantes ou nos tratamentos relacionados à deficiência de beneficiário enquadrado como pessoa portadora de deficiência, nos termos da legislação pertinente; e
III - para 10% (dez por cento), quando ultrapassado o limite permitido, nos
exames de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, aos pacientes portadores de neoplasia, com histórico de AVC (Acidente Vascular Cerebral), AVE (Acidente Vascular Encefálico), Artrite Reumatoide.
§ 1º. A realização dos procedimentos com redução de coparticipação dependerá da autorização prévia tratada na Seção II do Capítulo V e do preenchimento do “Pedido de Redução de Coparticipação” previsto no Anexo IX deste regulamento.
§ 2º. Entende-se por sequela limitante a lesão anatômica ou funcional que permanece no paciente depois de completada a evolução clínica de uma doença, ou de um acidente traumático, com consequências que trarão dificuldades para o beneficiário afetado.
Art. 36. Haverá isenção de coparticipação, quando: I - o beneficiário titular tiver sofrido acidente de trabalho, exclusivamente, para
o tratamento das lesões provocadas pelo acidente, devendo ser observado o seguinte: a) a isenção será assegurada somente até a alta sem restrição do servidor para
o exercício de suas atividades laborais, constada em relatório médico apresentado pelo servidor e confirmada em perícia médica oficial do Município ou do SEPREV;
b) é indispensável a apresentação de CIAT - Comunicação Interna de Acidente de Trabalho;
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c) a isenção se restringe aos procedimentos solicitados pelo médico assistente do servidor; e
d) será garantida a isenção somente a partir da apresentação do CIAT, para o atendimento de urgência e emergência realizado no dia do acidente, e a partir do requerimento previsto no Anexo X para os demais atendimentos relacionados ao acidente.
II - o beneficiário titular for ocupante do cargo de Guarda Civil, na realização
dos serviços de psicologia, desde que respeitadas as seguintes condições: a) haja indicação técnica apontada em relatório da Psicóloga Oficial da
Secretaria Municipal de Segurança Pública do Município; b) seja respeitado o limite de 48 (quarenta e oito) sessões no ano; e c) não haja falta nas sessões de psicologia, sob pena de cancelamento
automático da isenção. III - o beneficiário for portador de neoplasia, ou tiver sequelas limitantes
relacionadas a ela, comprovadas através de relatório de médico assistente responsável pelo acompanhamento do tratamento do paciente, para os serviços de fisioterapia, psicologia, drenagem linfática, hidroterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, acupuntura e RPG; ou
IV - o beneficiário for cadastrado e frequente nas ações de medicina preventiva
que assegure a isenção, de acordo com a previsão constante no “Programa Anual de Medicina Preventiva”.
§ 1º. A realização de qualquer procedimento com isenção de coparticipação
dependerá da autorização prévia tratada na Seção II do Capítulo V e do preenchimento do “Pedido de Isenção de Coparticipação” previsto no Anexo X deste regulamento, exceto o atendimento de urgência e emergência realizado no dia do acidente, nos termos da alínea “d” do inciso I deste artigo.
§ 2º. Para a isenção de que trata o inciso II deste artigo, a Psicóloga Oficial
deverá encaminhar relatório mensal, até o 2º dia útil de cada mês, indicando os casos de isenção e a situação clínica dos atuais beneficiários isentos.
Art. 37. Os descontos de coparticipação serão realizados diretamente na folha
de pagamento do beneficiário titular, respeitando-se o percentual mínimo de 10% (dez por cento) da base de contribuição do servidor para a Assistência à Saúde.
§ 1º. Sobre o saldo devedor haverá incidência de juros de 0,5% (cinco décimos
por cento) e atualização monetária pelo IPCA/IBGE, mensalmente. § 2º. O percentual de que trata este artigo poderá ser elevado para até 30%
(trinta por cento) se demonstrado que não é possível a quitação do saldo devedor no prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, ou a critério do beneficiário titular, mediante requerimento expresso.
§ 3º. Se a aplicação do percentual máximo não for suficiente para liquidação
em 24 (vinte e quatro) meses, o beneficiário deverá ser notificado para efetuar a amortização do saldo excedente em uma única parcela, sob pena de suspensão dos serviços de fisioterapia, psicologia, drenagem linfática, hidroterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e RPG, para o titular e seus dependentes.
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CAPÍTULO VI DO REEMBOLSO
Art. 38. O Reembolso será realizado quando demonstrado que o serviço ou
procedimento é coberto pela Assistência à Saúde e não foi possível o atendimento na rede credenciada, nos seguintes casos:
I - atendimentos de urgência e emergência; II - quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado; e III - quando comprovadamente não houver, pelo menos, 3 (três) médicos
credenciados na especialidade pretendida. Parágrafo único. Para fins do disposto no inciso III deste artigo, será
considerada a especialidade reconhecida oficialmente pelo Conselho Federal de Medicina.
Art. 39. O valor do reembolso será equivalente aos valores constantes nas
tabelas oficiais adotadas pelo SEPREV, subtraída eventual coparticipação, devendo as despesas serem comprovadas mediante apresentação original de nota fiscal, fatura ou recibo.
§ 1º. Excepcionalmente o reembolso será realizado pelo menor valor de
mercado, segundo cotação realizada pelo Departamento de Assistência à Saúde, quando não houver valor previsto nas tabelas oficiais, contratos administrativos, atos ou normativas específicas.
§ 2º. As despesas com serviços hospitalares serão reembolsadas mediante a
análise e aprovação da conta médica pela Auditoria do SEPREV, sendo o valor reembolsado de acordo com a maior tabela contratada com os hospitais da rede, limitado ao valor efetivamente desembolsado, descontada eventual coparticipação.
Art. 40. O pedido de reembolso deverá ser realizado pelo beneficiário titular,
no prazo de 30 (trinta) dias da data da emissão da nota fiscal, da fatura ou do recibo, mediante o cumprimento dos requisitos e do preenchimento do requerimento, constantes no anexo XI deste regulamento.
§ 1º. Só será permitido o reembolso quando a nota fiscal, fatura ou recibo for
emitida em nome do beneficiário titular. § 2º. O valor do reembolso será creditado diretamente na conta corrente do
beneficiário titular, no mesmo prazo de que trata o “caput” deste artigo, contado da data de protocolo da solicitação ou da apresentação de documento complementar.
CAPÍTULO VII
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 41. Os beneficiários que, na data da aprovação desta resolução, possuírem saldo devedor acima dos critérios e limites estabelecidos neste regulamento, serão convocados para renegociação da dívida, para se adequarem às novas regras estabelecidas, permitindo-se:
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I - a renegociação da dívida do mencionado saldo excedente, com aplicação da atualização monetária e juros de 0,5% (cinco décimos por cento), de forma retroativa, nos últimos 5 (cinco) anos; ou
II - a quitação total da dívida, sem incidência de juros moratórios no saldo
devedor apurado nos últimos 5 (cinco) anos. Art. 42. Os servidores que, na data da publicação deste regulamento,
possuírem valor de parcela inferior ao estabelecido no caput do artigo 37, deverão ser notificados sobre o aumento do valor da parcela, sendo que o novo valor será aplicado após 90 (noventa) dias da data do recebimento da notificação.
Art. 43. Os dependentes extraordinários serão mantidos na Assistência à
Saúde do SEPREV até 18 de dezembro de 2018, mantendo-se as normas anteriores a este regulamento quanto aos critérios de custeio e limites de utilização da Assistência à Saúde, devendo ser suspensos os serviços oferecidos a eles quando constatada a hipótese do §3º do artigo 37 deste regulamento.
Art. 44. O presente regulamento poderá sofrer alterações a qualquer tempo, a critério do SEPREV, mediante parecer do Comitê de Saúde e a aprovação do Conselho Administrativo, respeitando-se os princípios e normas que regem a Administração.
Art. 45. Os beneficiários que sofrerem qualquer restrição, estando utilizando
determinado recurso da Assistência à Saúde na data do início da vigência deste Regulamento, deverão ser comunicados previamente.
Parágrafo único. Fica assegurado aos atuais beneficiários cadastrados e
frequentes no programa de medicina preventiva, a manutenção da isenção de coparticipação até que seja publicado o Programa Anual da Medicina Preventiva de que trata este regulamento, quando deverão ser submetidos aos novos critérios estabelecidos.
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ANEXO I REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Servidor (a):
Cargo (s) : Data de Nomeação:
Entidade:
Secretaria:
Solicito a inscrição na Assistência à Saúde do SEPREV – Serviço de Previdência e Assistência à
Saúde dos Servidores Municipais, os seguintes beneficiários:
( ) minha própria inscrição na qualidade de beneficiário titular;
( ) a inscrição do(s) dependente(s) indicado(s) a seguir:
N.º Nome completo (RG ou CPF) Tipo de Dependente
1
2
3
4
5
Declaro que fui orientado quanto aos serviços oferecidos e inscrição do(s) beneficiário(s), sendo o
responsável financeiro pela contribuição e por eventual coparticipação pelos serviços utilizados,
além de tomar conhecimento da Lei n.º 6.856/17 e do Regulamento de Assistência à Saúde,
sujeitando-me as responsabilidades, direito e deveres ali previstos.
Apresento, nesta oportunidade os documentos exigidos no regulamento e a Declaração de Saúde
de que trata o Anexo II do regulamento, de todos os beneficiários, declarando serem verdadeiras
sob pena de sujeição às sanções regulamentares, civis e criminais.
Indaiatuba, ______ de ________________ de _______
_____________________________________________
Assinatura do Servidor
RG:
********************************************************************************************
Para uso do SEPREV:
( ) Inscrição(ões) Deferida(s):
( ) Inscrição(ões) deferida (s) com cobertura parcial temporária para os seguintes
beneficiários:
( ) Inscrição(ões) Indeferida(s) para os seguintes requerentes:
- Motivo do indeferimento das inscrições:
Data, carimbo e assinatura da Diretoria
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ANEXO II DECLARAÇÃO DE SAÚDE (pág. 1/3)
DECLARAÇÃO DE SAÚDE E DOENÇA(S) PREEXISTENTE(S)
Tipo de Inscrição: ( ) Titular ( ) Dependente
Nome do beneficiário titular:
Preencher caso a declaração seja para inscrição de beneficiário dependente:
Nome:
Parentesco:
( ) menor de 16 anos ou beneficiário incapaz civilmente (permitir assinatura somente do beneficiário titular)
1) DEFINIÇÕES E ESCLARECIMENTOS
1.1) A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que
o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da inscrição. No preenchimento dessa declaração cada
beneficiário possui o direito de ser orientado, sem ônus financeiro, por médico indicado pelo SEPREV, ou de optar por um
profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção.
1.2) Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, a inscrição poderá ser deferida, porém, os Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, não serão oferecidos pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses
da data da inscrição.
1.2.1) A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador no
momento do preenchimento desta declaração, desde que devidamente apurada e comprovada, acarretará a suspensão ou o
cancelamento da inscrição do respectivo beneficiário e no ressarcimento e pagamento das despesas realizadas com o tratamento da
doença ou lesão não declarada.
2) INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO
2.1) A presente declaração de saúde deverá ser preenchida exclusivamente pelo próprio beneficiário, titular e beneficiário dependente,
devendo ser assinada por ambos, salvo quando se tratar de beneficiário menor de idade ou incapaz, nos termos do regulamento.
2.2) O número do CPF é obrigatório para todos os beneficiários titulares (independentemente da idade) e para os beneficiários
dependentes maiores de 16 anos.
2.4) Para responder as perguntas, assinale corretamente o checkbox (quadrado) ao lado da doença e/ou lesão que saiba ser portador
e responda ao questionamento.
2.5) Todas as perguntas deverão ser respondidas e rubricadas suas páginas. Não serão aceitas declarações que contenham rasuras ou
utilização de corretivo nas respostas.
2.6) A última página é reservada para preenchimento pelo SEPREV, devendo ser assinada somente se for solicitado pelo médico
orientador.
3) QUESTIONÁRIO
1) Idade:___________ / 2) Peso:___________ / 3) Altura: __________/ 4) IMC: _______
2) Sofre de alguma doença congênita (de nascença)?
( ) Cardiopatia congênita
( ) Malformação
( ) Síndrome de Down
( ) Outras - Especifique a
doença:___________________________
3) Sofre de alguma doença respiratória?
( ) Asma
( ) Bronquiectasias
( ) Bronquite
( ) Enfisema pulmonar
( ) Fibrose cística (criança)
( ) Tumores
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:_______________________
4) Sofre ou sofreu de alguma doença cardiovascular?
( ) Arritmias
( ) Doença coronariana (angina)
( ) Hipertensão arterial
( ) Infarto
( ) Insuficiência arterial periférica
( ) Insuficiência cardíaca
( ) Sopros cardíacos
( ) Varizes
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:_______________________
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ANEXO II DECLARAÇÃO DE SAÚDE (pág. 2/3)
5) Sofre de alguma doença da audição?
( ) Deficiência auditiva
( ) Tumores (colesteatoma)
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:_______________________
6) Sofre de alguma doença osteomuscular e do tecido conjuntivo?
( ) Artrite reumatóide
( ) Artrose
( ) Bursite
( ) Cervicalgia
( ) Doença de ombros
( ) Doença de tornozelos
( ) Desvios na coluna
( ) Esclerodermia
( ) Fibromialgia
( ) Hérnia de disco
( ) Lesão menisco/Ligamentos
( ) Lombalgia
( ) Lúpus
( ) Osteofitose (bicos de papagaio)
( ) Osteoporose
( ) Pés tortos
( ) Fraturas antigas - Obs.: Especifique aqui:
______________________________
( ) Outras - Especifique a doença, e desde
quando:_______________________
7) Sofre ou sofreu de alguma doença da visão?
( ) Catarata
( ) Ceratocone
( ) Doenças da retina
( ) Estrabismo
( ) Glaucoma
( ) Hipermetropia
( ) Miopia
( ) Ptose (queda) palpebral
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:_______________________
8) Sofre de alguma doença do aparelho digestivo?
( ) Cirrose Hepática
( ) Colites
( ) Divertículos
( ) Doença celíaca
( ) Doença de Crohn
( ) Esofagite Outras
( ) Retocolites
( ) Tumor
( ) Úlcera
( ) Outras - Especifique a doença, localização(quando
cabível) e desde quando: ____________________________
9) Sofre de alguma doença do aparelho geniturinário?
( ) Ovários Policísticos
( ) Cistos renais
( ) Cólica renal (pedras)
( ) Tumor de colo ou corpo de útero
( ) Doenças da próstata
( ) Insuficiência renal
( ) Tumor de mamas
( ) Endometriose
( ) Outras - Especifique a doença, a localização (quando
cabível) e desde quando: _____________________________
10) Sofre de alguma doença neurológica?
( ) Doença de Alzheimer
( ) Neurites
( ) Tremores
( ) Paralisias
( ) Tumores
( ) Epilepsia (convulsões)
( ) Mal de Parkinson
( ) Outras - Especifique a doença, a localização (quando
cabível) e desde quando:____________________________
11) Sofre de alguma doença endócrina ou metabólica?
( ) Hipertireoidismo
( ) Obesidade
( ) Diabetes
( ) Hipófise (tumores)
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:__________________
12) Sofre de alguma doença infectocontagiosa?
( ) AIDS – HIV positivo
( ) Hepatite C
( ) HPV
( ) Hepatite B
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:______________________
13) Sofre de alguma doença psiquiátrica?
( ) Depressão
( ) Hiperatividade
( ) Outras - Especifique a doença e desde
quando:_____________________
14) Sofre de algum tipo de câncer?
( ) Aparelho Digestivo
( ) Fígado e Pâncreas
( ) Pulmão
( ) Câncer de Mama
( ) Próstata
( ) Câncer de pele
( ) Outros - Especifique a doença, a localização (quando
cabível) e desde quando:__________________________
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ANEXO II DECLARAÇÃO DE SAÚDE (pág. 3/3)
15) Sofre de alguma doença hematológica?
( ) Anemia
( ) Leucemia
( ) Distúrbios de coagulação
( ) Linfomas
( ) Hemofilia
( ) Purpuras
( ) Outras. Especifique a localização (quando cabível) e
desde quando:___________________________________
16) Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias ou outras?
( ) Bruxismo
( ) Mordida Cruzada
( ) Luxação de ATM
( ) Prognatismo (mandíbula para frente)
( ) Micrognatismo (mandíbula para trás)
( )Tumores
( ) Outras. Especifique a localização (quando cabível) e
desde quando:___________________________________
17) Faz uso de prótese(s) e/ou órtese (s)?
( )Fios Pino
( )Marcapasso
( )Placa
( )Parafuso
( )Silicone
( ) Outras. Especifique a localização (quando cabível) e
desde quando:___________________________________
18) Está fazendo algum tratamento médico? Especifique a doença, o tratamento, a localização, e desde quando:
______________________________________________________________________________________________________
19) Possui histórico de cirurgia(s)? Especifique a doença, o tratamento, a localização, e desde quando:
______________________________________________________________________________________________________
20) Já foi submetido(a) a radioterapia, quimioterapia, diálise? Especifique a doença, a localização (quando cabível):
______________________________________________________________________________________________________
21) Sofre de alguma outra doença, não relacionada anteriormente? Especifique:
______________________________________________________________________________________________________
22) Esta declaração foi preenchida com a presença de médico orientador?
( ) Não ( ) Sim, médico do SEPREV ( ) Sim, médico particular de minha escolha
Eu _____________________________________________________________, portador do RG
_____________________________ e CPF____________________, declaro para os devidos fins que as informações acima, por
mim prestadas, são verdadeiras e autorizo o uso e verificação do prontuário, laudo de exames e outros documentos.
Comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Assinatura do beneficiário ou responsável: ________________________________ Data da assinatura:
______/______/_______
RG. do beneficiário ou responsável:
O espaço abaixo deverá conter o parecer do Médico Orientador, APENAS quando o preenchimento da declaração de saúde foi orientado pelo
mesmo:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________
Assinatura, CRM e carimbo do médico: ____________________________ Data da Assinatura: _____/_____/ ________
Eu__________________________________________________________________, portador (a) do RG
_____________________________ e CPF____________________, declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados
da Entrevista Qualificada e do parecer do médico.
Assinatura do beneficiário ou responsável: _________________________________Data da Assinatura: _____/_____/
________
RG do beneficiário ou responsável:
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ANEXO III CANCELAMENTO DE INSCRIÇÃO (frente)
REQUERIMENTO DE CANCELAMENTO DE INSCRIÇÃO
Servidor (a):
Cargo (s):
Código SEPREV:
Data de inscrição:
Solicito o cancelamento da inscrição da Assistência à Saúde do SEPREV – Serviço de
Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores Municipais, do(s) seguinte(s) beneficiário(s):
( ) beneficiário titular, estando ciente que este cancelamento acarreta no cancelamento
automático da inscrição de todos os beneficiários dependentes;
( ) beneficiário(s) dependente(s) indicado a seguir:
N.º Nome completo RG ou CPF Grau de Parentesco
1
2
3
4
5
Declaro que fui orientado quanto às consequências deste cancelamento e das regras aplicadas em
caso de eventual intenção de nova inscrição, constantes na Lei n.º 6.856/17 e no Regulamento da
Assistência à Saúde, sujeitando-me eu e/ou os dependentes indicados, aos critérios ali
estabelecidos.
Declaro que estou ciente e de acordo com as orientações expostas neste formulário e das regras
específicas contidas no artigo 4º da Lei n.º 6.856/17, aplicada a cada beneficiário.
Informo, ainda, o motivo do cancelamento:
( ) Migração para outro plano de saúde ou já possuo outro plano de saúde
( ) Exoneração – Data: ___/___/____
( ) Exclusão do beneficiário dependente por óbito - Data do óbito: ___/____/______
( ) Mudança de cidade, estado ou país
( ) Insatisfação com o atendimento prestado pelo SEPREV
( ) Perda de vínculo com o beneficiário titular (perda de dependência econômica, outros)
( ) Separação - Data da separação: ____/____/______ (apresentar certidão averbada ou sentença
judicial no prazo de 5 dias)
( ) Outros motivos. Especificar: _____________________________________________
Indaiatuba, ______ de ________________ de _______
_____________________________________________
Assinatura do beneficiário titular
RG:
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ANEXO III CANCELAMENTO DE INSCRIÇÃO (verso)
CONSEQUÊNCIAS DO CANCELAMENTO DA INSCRIÇÃO:
O beneficiário titular deverá ficar ciente que a exclusão indicada neste formulário ensejará em
consequências previstas na Lei 6.856/2017 e no Regulamento de Assistência à saúde do SEPREV.
1º - Após efetivado o cancelamento na Assistência à Saúde do SEPREV, se o segurado se arrepender até
31/03/2019, poderá retornar como beneficiário, porém deverá cumprir as carências que trata o artigo 8º da
Lei 6.856/2017, a seguir:
• 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência.
• 90 (noventa) dias para consultas, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais (que necessitam
ou não de autorização prévia).
• 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, exceto para internações obstétricas.
• 300 (trezentos) dias para internações obstétricas, exceto os partos prematuros e decorrentes de
complicações no processo gestacional
• 24 (vinte e quatro) meses para realização de cirurgias plásticas reparadoras.
• 24 (vinte e quatro) meses para tratamento de lesões ou doenças pré-existentes (o beneficiário
titular e seus dependentes deverão preencher a "Declaração de saúde do SEPREV", e, caso haja doença ou
lesão preexistente, ficarão sujeitos ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, que
determina, por um período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da adesão ao plano, a suspensão da
cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC - conforme lista constante no Rol da ANS), leitos
de alta tecnologia (como por exemplo UTI) e procedimentos cirúrgicos.
2º - Se o servidor solicitar a reativação de seu cadastro e/ou de seus dependentes só poderá retornar ao plano
de saúde após decorridos 01 ano da data do cancelamento. Após isso serão submetidos ainda às carências
que trata o artigo 8º da Lei 6.856/2017, conforme citado acima.
3º - Após decorridos 4 anos, 11 meses e 29 dias (corridos) do cancelamento do cadastro do servidor, o
mesmo e seus dependentes não terão direito à inscrição na Assistência à saúde do SEPREV.
4º - O servidor e/ou dependente que tiverem 50 anos ou mais na data em que se arrependerem do
cancelamento e decidirem solicitar a reativação do cadastro na Assistência à Saúde do SEPREV, não será
autorizado.
5º - O servidor que se aposentar e não possuir vínculo com a assistência à saúde do SEPREV e optar pelo
plano após isso, não terá direito à sua inscrição.
6º - Não será aceita a inscrição do pensionista de servidor que não tiver optado ou tiver solicitado o
cancelamento na Assistência à Saúde do SEPREV.
Declaro que estou ciente e de acordo com as orientações expostas neste formulário. Declaro ainda,
que mesmo assim mantenho minha decisão em prosseguir com a exclusão.
Indaiatuba, ________ de ___________________________ de 20_______.
__________________________________________________
Assinatura do beneficiário titular
RG:
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ANEXO IV (frente) REQUERIMENTO DE CONTRIBUIÇÃO AUTÔNOMA
DADOS DO SERVIDOR
Nome:
Código Seprev:
Endereço residencial:
Cidade e Estado: CEP:
Telefone(s): E-mail(s):
Cargo:
Entidade: Secretaria:
Base de contribuição do último salário: R$
Regime: ( ) Efetivo / ( ) Comissionado
DADOS DO AFASTAMENTO
Portaria nº: Afastamento INSS:
Já realizou perícia? ( ) sim / ( ) não
Data de início do afastamento: Prazo final do afastamento:
Processo Administrativo SEPREV nº: Data:
Venho através desta requerer que seja(m) mantida(s) a(s) seguinte(s) inscrição(ões) na
Assistência à Saúde do SEPREV, mediante pagamento da contribuição prevista nos termos da
Lei n.º 6.856/17:
( ) minha própria inscrição na qualidade de beneficiário titular;
( ) a inscrição do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) a seguir:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___
Declaro que tomei conhecimento sobre todas as informações contidas na Lei n.º 6.856/17 e no
Regulamento de Assistência à Saúde do SEPREV, sujeitando-me as responsabilidades, direitos
e deveres ali previstos.
Declaro ainda, estar ciente de que todas as contribuições mensais eventualmente não pagas serão
descontadas automaticamente em minha folha de pagamento na ocasião do meu retorno ao
trabalho ou em minha rescisão no caso de exoneração. Além disso, estou ciente que a falta de
pagamento implicará na suspensão imediata e automática dos serviços de saúde.
Indaiatuba, ______ de ________________ de _______
_____________________________________________
Assinatura do beneficiário titular
RG:
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ANEXO IV (verso) REQUERIMENTO DE CONTRIBUIÇÃO AUTÔNOMA
Documentos obrigatórios a serem apresentados:
- Requerimento assinado pelo servidor;
- Último recibo de pagamento (holerite) - não será aceito o holerite referente ao 13º
salário;
- Cópia de documento comprobatório do afastamento do servidor efetivo (portaria,
despacho no processo, etc)
- Portaria ou outro documento que comprove o afastamento através do INSS ao servidor
comissionado.
Orientações importantes:
✓ Valor da contribuição mensal: calculado sobre a última base de contribuição, reajustado
quando houver alterações para o funcionalismo público de Indaiatuba.
✓ As coparticipações serão somadas ao valor da contribuição mensal para pagamento.
✓ Vencimento: dia 12 do mês subseqüente. Ex. competência 05/2018 vence no dia
12/06/2018.
✓ Forma de Pagamento: Boleto bancário, enviado mensalmente por e-mail ou carta,
podendo ser pago em qualquer agência bancária até o seu vencimento.
✓ O atraso no pagamento acarretará no bloqueio das carteirinhas e na impossibilidade de
usufruir dos serviços de saúde do SEPREV, até a quitação dos débitos.
Indaiatuba, ______ de ________________ de _______
Ciente e de acordo,
_____________________________________________
Assinatura do beneficiário titular
RG:
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 1 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)
ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI)
10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
10105077 Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente CONSULTA MÉDICA
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE)
10106090 Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8
Conforme CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde
20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica CONSULTA MÉDICA
20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)
CONSULTA MÉDICA
20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)
CONSULTA MÉDICA
20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria BIOIMPEDANCIOMETRIA
20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA
20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA CONSULTA MÉDICA
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL
20102070 Tilt teste TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS
20103158 Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)
Resolução Normativa nº 428/2017, Art.22. Inciso VI
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 2 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA
20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS)
20103646 Reabilitação perineal com biofeedback REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK
20103743 Exercícios de pleóptica EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA
20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas)
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104219 Sessão de psicoterapia individual SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104227 Sessão de psicoterapia infantil SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO
20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PULSOTERAPIA
20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104421 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20104464 Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – ambulatorial
TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - VSR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20105037 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT)
20201028 Acompanhamento peroperatório VISITA HOSPITALAR
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 3 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)
VISITA HOSPITALAR
20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea VISITA HOSPITALAR
20203020 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais
REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PULSOTERAPIA
20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
20204183 Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – hospitalar
TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - VSR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30101085 Biópsia de unha BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) CIRURGIA DA HIDROSADENITE
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS
30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS
30101182 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS
30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA
30101301 Enxerto cartilaginoso ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO
30101590 Face - biópsia BIÓPSIA DE FACE
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 4 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
30101700 Retalho local ou regional RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
30101719 Retalho muscular ou miocutâneo RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
30201128 Reconstrução parcial do lábio RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA
30202086 Palato-queiloplastia unilateral PALATO-QUEILOPLASTIA
30202159 Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão
LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30203031 Biópsia de língua BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30204038 Exérese de rânula ou mucocele EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE
30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica ADENO-AMIGDALECTOMIA
30205115 Criptólise amigdaliana CRIPTÓLISE AMIGDALIANA
30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA
30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER
30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
30207231 Redução de luxação do ATM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30208149 Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular por artroscopia
TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR POR ARTROSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 5 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL
30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE
30210020 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS
30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL
30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
30212120 Punção-biópsia de pescoço PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO
30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
30213037 Istmectomia ou nodulectomia ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
30302030 Exenteração com osteotomia EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA
30304024 Ceratectomia superficial - monocular CERATECTOMIA SUPERFICIAL
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK)
30304083 Implante de anel intra-estromal IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30304156 Cross-linking (CXL) de colágeno RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO)
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA
30307139 Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão)
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30308011 Biópsia de esclera BIÓPSIA DE ESCLERA
30311020 Cirurgia com sutura ajustável CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA
30312124 Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular
PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
![Page 32: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/32.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 6 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30312132 Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação
controlada IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
RETINA
30312159 Termoterapia transpupilar TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
30403014 Cauterização de membrana timpânica CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA
30404177 Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição)
IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL
30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL
30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL
30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO
30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS
30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA
30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL
30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
30501482 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA
30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30502098 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL)
30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA
30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 7 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL
30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)
30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)
RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO
30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA
30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA
30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA
30602327 Substituição de prótese SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar LINFADENECTOMIA AXILAR
30602351 Mamoplastia RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602351 Mamoplastia RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR
30602351 Mamoplastia RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602351 Mamoplastia SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30602351 Mamoplastia MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES
30710057 Retirada de fixadores externos RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL)
30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)
REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO
30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)
REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 8 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30713021 Biópsia óssea BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL
30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30721040 Artrodese - fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30721164 Fraturas - fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO OU NÃO)
30722330 Fixador externo em cirurgia da mão TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30722489 Ligamentoplastia com âncora LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA
30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO
30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL
30722640 Reconstrução de leito ungueal RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA
30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado
TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO
30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 9 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30724040 Artrodiastase de quadril ARTRODIASTASE DE QUADRIL
30724228 Osteotomia - fixador externo OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese
REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO)
30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO
30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO
30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30725178 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA
30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo
ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 10 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo
ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO
30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado
CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE
30732042 Revisão de endoprótese REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
30732042 Revisão de endoprótese REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 11 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30734045 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE
30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 12 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO
30801133 Plastia de traqueostoma PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA
30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho TRAQUEOSTOMIA
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 13 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) METASTASECTOMIA PULMONAR
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) NODULECTOMIA
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar ENDARTERECTOMIAS
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30804124 Tenda pleural TENDA PLEURAL
30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
30804175 Pleurodese por video PLEURODESE POR VÍDEO
30804183 Pleuroscopia por vídeo PLEUROSCOPIA POR VÍDEO
30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
30804205 Tenda pleural por vídeo TENDA PLEURAL POR VÍDEO
30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO
30805090 Linfadenectomia mediastinal LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) TRATAMENTO DA MEDIASTINITE
30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO
30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO
30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo MEDIASTINOTOMIA POR VÍDEO
30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO
30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
30805279 Timectomia por vídeo TIMECTOMIA POR VÍDEO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 14 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR
30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
30902029 Cirurgia multivalvar CIRURGIA MULTIVALVAR
30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR
30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias ANEURISMECTOMIA DE VE
30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência
REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
30904161 Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-D (gerador e eletrodos)
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO – TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30904170 Implante de gerador de eventos (Looper implantável) IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC
30906172 Correção das dissecções da aorta CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL
30906326 Ponte subclávio bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL
30906334 Ponte subclávio femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL
30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES
30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO
30907152 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
30909023 Hemodiálise contínua (12h) HEMODIÁLISE CONTÍNUA
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO
30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS
30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 15 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)
30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos
CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
30911176 Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL
30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS
30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES
30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA
30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL
30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS
30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO)
30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA
30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT
30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER
30914124 Punção biópsia ganglionar PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO
30917042 Retirada de tumores intracardíacos RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS
30918014 Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 16 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
30918022 Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA
30918022 Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas
MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL
30918030 Mapeamento eletroanatômico tridimensional MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
30918081
Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas (Fibrilação atrial, Taquicardia Ventricular com modificação de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorreentrantes com modificaçõa de cicatriz) por energia de radiofrequência
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA
31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002013 Colocação de banda gástrica COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31002285 Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 17 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002390 Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia
COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia
ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 18 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31004059 Criptectomia (única ou múltipla) CRIPTECTOMIA
31004091 Excisão de plicoma EXCISÃO DE PLICOMA
31004130 Fistulectomia anal em ferradura FISTULECTOMIA ANAL
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
31004237 Papilectomia (única ou múltipla) PAPILECTOMIA
31004288 Reconstrução total anoperineal RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE
31004334 Esfincterotomia - ânus ESFINCTEROTOMIA
31004342 Anopexia mecânica com grampeador HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO)
31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 19 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31005560 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005586 Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005632 Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005659 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005667 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA
31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31008062 Implante de cateter peritoneal IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS)
31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia
HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral HERNIORRAFIA INGUINAL
31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA
31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 20 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31101542 Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA
31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER
31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31102239 Transureterostomia TRANSURETEROSTOMIA
31102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER
31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31103472 Retirada endoscópica de duplo J RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
31103529 Cistectomia parcial laparoscópica CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
31103537 Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
31103561 Cistolitotripsia a laser CISTOLITOTRIPSIA A LASER
31103596 Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE
TOXINA BOTULÍNICA
(COM DIRETRIZ
DE UTILIZAÇÃO)
BEXIGA SISTEMA URINÁRIO
31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento
INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA)
31104240 Uretrectomia total URETRECTOMIA
31104274 Incontinência urinária masculina - "sling" INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter artificial INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 21 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31104290 Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA
31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA
31205038 Recanalização dos ductus deferentes VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA)
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA
31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) METROPLASTIA
31303200 Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA
31303218 Histerectomia total laparoscópica HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA
31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA
31303234 Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA
31303250 Miomectomia uterina laparoscópica MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO
31303315 Curetagem uterina pós-parto CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO
31303323 Histerectomia pós-parto HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)
31304010 Esterilização tubária CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 22 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31304028 Neossalpingostomia distal NEOSSALPINGOSTOMIA
31304052 Laqueadura tubária laparoscópica CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica NEOSSALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31305024 Translocação de ovários TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS
31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31306012 Correção de defeito lateral CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL
31306020 Correção de enterocele CORREÇÃO DE ENTEROCELE
31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS
31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
31307019 Câncer de ovário (Debulking) TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING)
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) CULDOPLASTIA
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes EPIPLOPLASTIA
31307094 Ligamentopexia pélvica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA
31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL
31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA
31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS
31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) VIA LAPAROSCÓPICA
31307167 Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL
31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA
31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA
31307248 Omentectomia laparoscópica OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS
31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS
31307280 Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 23 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO
31309038
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana).
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
31309178 Versão cefálica externa ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
31401082 Implante de cateter intracraniano IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU CONVENCIONAL
31401350 Implantação de halo para radiocirurgia IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL
31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS
31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente)
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31501028 Retirada para transplante - córnea RETIRADA PARA TRANSPLANTE
31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 24 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL
31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO
31602185 Estimulação elétrica transcutânea ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA)
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DE CATETERES)
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA
31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 7º
31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR
40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão
MANOMETRIA ANORRETAL
40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões
MANOMETRIA ANORRETAL
40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo
MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO
40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo
MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO
40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 25 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal PH-METRIA ESOFÁGICA
40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA
40102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA
40103013 Análise computadorizada da voz ESPECTROGRAFIA VOCAL
40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE)
40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40103161 Decay do reflexo estapédico IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA)
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
40103544 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
40103641 Provas de função tubária PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA
40103650 Registro do nistagmo pendular TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA)
40103650 Registro do nistagmo pendular TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS
40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO
40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA)
40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 26 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R)
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA
40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO)
40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto)
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES
40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES
40105148 Espirometria PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
40201023 Anuscopia (interna e externa) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA
40201090 Colonoscopia com magnificação COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40201104 Ecoendoscopia alta ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA
40201112 Ecoendoscopia baixa ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
40201350 Colonoscopia com cromoscopia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40201368 Broncoscopia com cromoscopia BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 27 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
40202062 Cecostomia CECOSTOMIA
40202089 Colagem de fístula por via endoscópica COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA
40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40202194 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA
40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL)
40202470 Mucosectomia MUCOSECTOMIA
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática BIÓPSIA
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO
40202526 Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático
PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO
40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD)
40202623 Traqueostomia por punção percutânea TRAQUEOSTOMIA
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 28 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA
40202704 Colonoscopia com estenostomia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40202712 Colonoscopia com mucosectomia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA
40202712 Colonoscopia com mucosectomia MUCOSECTOMIA
40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO
40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem ALBUMINA
40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA A (APO A)
40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA B (APO B)
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem
DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem
DOSAGEM DE BARBITÚRICOS
40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301451 Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 29 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM
40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA
40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE
40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA
40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES
40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40302725 Imunofixação - cada fração IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40302890 Ácidos graxos cadeia longa DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 30 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo] BILIRRUBINAS
40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal ESTEATÓCRITO
40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SANGUE OCULTO, PESQUISA
40303268 Oograma nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES
40304515 Proteína S, teste funcional PROTEÍNA S, FUNCIONAL
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO
40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA
40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA
40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO-HODGKIN / SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio
DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA
40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA
40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem MACROPROLACTINA
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS)
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL)
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 31 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO
40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA)
40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO CH-100
40306801 Echovírus (painel) sorologia para ECHOVÍRUS, ANTICORPOS
40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV)
40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem
EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem
EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)
TESTE QUÁDRUPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αFP), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (uE3), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-HCG) E INIBINA COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)
AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E/OU DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM
40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG COXSACKIE B, ANTICORPOS
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV)
40307964 Chagas, hemoaglutinação CHAGAS IGG / IGM
40308235 HER2 dosagem do receptor HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES)
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG
40308421 Ameba, pesquisa EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 32 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR
40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE)
40309100
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações pa
LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPR
40309118
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bact
LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX PARA BACTÉRIAS, E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS)
40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA
40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de LEISHMANIA, PESQUISA
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE
40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes MICROSPORÍDIA, PESQUISA
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40310540 Protozoários, cultura para Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 33 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40310604 Antifungigrama ANTIFUNGIGRAMA
40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais EXAME MICROSCÓPICO DIRETO
40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
40310671 Cultura em leite materno CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
40310671 Cultura em leite materno CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
40310728 Fungos morfologia/bioquímica Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40310736 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina
CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA)
40311228 Uroporfirinas, dosagem UROPORFIRINAS, DOSAGEM
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 2,5-HEXANODIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO.
40311252 Porfobilinogênio - na urina PORFOBILINOGÊNIO
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO)
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA
40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP)
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA
40312194 Coleta de escarro induzida B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA
40312224 Espectrometria de massa em tandem ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40312232 Identificação de verme Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40312240 Isolamento de microorganismos especiais Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40312259 Lavado gástrico, colheita por Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40312267 Líquido pleural citológico CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem METIL-ETIL-CETONA
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
![Page 60: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/60.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 34 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
40314065 Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508)
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314146 HIV, genotipagem - pesquisa HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314197 Proteína S total + livre, dosagem PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM
40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO.
40314251 Citogenética de medula óssea CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa
HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa
HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40314359 Epstein BARR vírus por PCR VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
40314413 Hepatite C quantitativo por TMA HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314430 HLA B27, fenotipagem HLA B27, FENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR
40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR
40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) HIV - QUALITATIVO POR PCR
40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR
40314561 Vírus Zika - por PCR VÍRUS ZIKA - POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 35 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA)
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA)
40316661 Aquaporina 4 (AQP4) AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO
40316831 Glicose após estímulo/glucagon GLICOSE
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40316955 Insulina livre INSULINA
40316963 Insulina total e livre INSULINA
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina CALCITONINA
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA
40317153 Teste com estímulo para renina após captopril RENINA
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL)
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH)
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) CORTISOL
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 36 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
40317404 Metanefrinas urinária após clonidina METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem PARATORMÔNIO - PTH
40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)
40317439 Restrição hídrica, teste TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%))
40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)
TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH
40319032 Cadeia Kappa leve livre PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA)
40319091 Fator X ativado FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPR
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MO
40319229 Pesquisa hemoglobina H DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE)
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH
HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH)
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH
CORTISOL
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 37 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand
ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40319334 CD 52 marcador isolado IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40319369 CD3, imunofenotipagem IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40319377 CD34, imunofenotipagem IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
40319393 Adesividade plaquetária PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO
40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) TEMPO DE COAGULAÇÃO
40319415 Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40319431 Cross match plaquetário PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS
40319440 Fator II, dosagem do inibidor INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40319458 Fator VII, dosagem do inibidor INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria FIBRINOGÊNIO
40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL
40321029 Deficiência da MCAD ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40321029 Deficiência da MCAD ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO
40321142 Efexor, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321223 Imipenem, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321231 Índice de saturação de ferro CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO
40321312 Itraconazol DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321347 Levetiracetam, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 38 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos TROPONINA
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos MIOGLOBINA
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos PEPTÍDEO NATRIURÉTICO
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos PROTEÍNA C REATIVA
40321410 Neurontin DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40321460 Paroxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321479 Penicilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
40321517 Prozac, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321568 Sirolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES
40321614 Topiramato, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40321681 Vigabatrina, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40321690 Cefalexina dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321703 Ceftriaxona dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321711 Clindamicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40321720 Clobazam dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40321738 Clonazepan, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40321754 Clozapina, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS
40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS
40321770 Disopiramida, dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS
40321789 Dissulfiram, dosagem ETANOL
40321797 Doxepina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321800 Flunitrazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40321819 Fluoxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321827 Galactocerebrosidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40321916 Lorazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
40321967 Manganes sérico, dosagem ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL
40321975 Maprotilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
40321983 Midazolam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 39 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40322025 Pirimetamina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40322041 Sulfadiazina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40322050 Sulfametoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40322068 Sulfapiridina, dosagem ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS)
40322076 Sulfisoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40322084 Swelling test
ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE
40322114 Vancomicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS
40322157 Ácido fitânico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40322165 Ácido hialuronico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS
40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS
40322220 Pentaclorofenol, dosagem FENOL
40322246 Receptor solúvel de transferrina TRANSFERRINA
40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)
40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)
40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS)
40322319 Everolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES
40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES
40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor ALFA-FETOPROTEÍNA
40322378 Albumina, líquor ALBUMINA
40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 40 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS
40322394 Alfa L-iduronase, plasma DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada BICARBONATO
40322416 Carnitina, dosagem CARNITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40322432 Cobre eritrocitário, dosagem COBRE
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina CREATINA
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina ÁCIDO ÚRICO
40322475 Índice de cálcio/creatinina CREATINA
40322475 Índice de cálcio/creatinina CÁLCIO
40322483 Índice de proteína/creatinina CREATINA
40322483 Índice de proteína/creatinina PROTEÍNAS TOTAIS
40322491 Tripsina, dosagem TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT)
40322505 Zinco eritrocitário, dosagem ZINCO
40322564 Amiloidose - TTR AMILOIDOSE - TTR
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR
40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan ANTÍGENOS DE ASPERGILLUS GALACTOMANNAN
40323153 C4d fragmento C4D FRAGMENTO
40323404 Hepatite E - IgM/IgG HEPATITE E - IGG/IGM
40323480 Imunofenotipagem T e B IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40323510 Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGG
40323510 Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGM
40323552 Neuropatia motora, painel ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40323595 Pesquisa de adenovirus CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
40323595 Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGG
40323595 Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGM
40323889 ZAP-70 ZAP-70
40323897 Anticorpos antidifteria ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 41 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40323900 Anticorpos antitétano ANTICORPOS ANTITÉTANO
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE
40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA)
40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM COXSACKIE B, ANTICORPOS
40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG
40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE
40324125 Proteinase 3, anticorpo PROTEINASE 3, ANTICORPO
40324176 Chikungunya, anticorpos CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS
40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA
40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA, DOSAGEM, SANGUE
40324362 Hepatite E - anticorpos IgG HEPATITE E - IGG/IGM
40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM HEPATITE E - IGG/IGM
40324389 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO)
40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO)
40324591 Vírus Zika - IgG VÍRUS ZIKA - IGG (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40324605 Vírus Zika – IgM VÍRUS ZIKA - IGM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA)
40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória
PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA
40402029 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA)
40402029 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese
PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA
40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCODEPLETADA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 42 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCORREDUZIDA
40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA
40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA
40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA
40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA
40402150 Unidade de concentrado de granulócitos UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO)
40403190 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL)
40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL)
40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 43 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403904 NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR
40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA
40403955 Doação autóloga pré-operatória DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA)
40403971
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS
40403980 Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA
40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE);
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 44 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE
40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante
VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 45 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR
40404536 Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA)
PLAQUETAS - PROVA CRUZADA
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40501167 Fish pré-natal, por sonda PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 46 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE)
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE)
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 47 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS
40501230 Cultura de fibroblastos (pele) DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS
40501248 HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40501256 HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 48 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40501264 Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40501272 Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40501280 Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica
HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40501280 Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica
ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS
40502066
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40502066
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40502066
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS
40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
TESTE TRIPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αFP), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (uE3), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-HCG) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
![Page 75: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/75.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 49 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM
AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA
40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM
AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA
40502228 Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças
Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
40502244 Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina
FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503020
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 50 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra
TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a
40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra
BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO
40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503194
Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503232
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 51 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40503232
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40503240
Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503240
Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra
PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40503259
Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503259
Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40503267 Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503275 Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503313 Cromossomo Y, microdeleções por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503372 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503380 CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40503399 Hemofilia A, análise do DNA ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503402 Hemofilia B, análise do DNA ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503410 Hipolactasia, análise molecular ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 52 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503453 Hemocromatose, análise por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) REARRANJO 8q24 FISH (MEDULA ÓSSEA)
40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue) REARRANJO 8q24 FISH (SANGUE)
40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish REARRANJO BCL6 3q27 (NHL) FISH
40503526 Rearranjo gênico células B por PCR REARRANJO GÊNICO CÉLULAS B POR PCR
40503534 Rearranjo gênico células T por PCR REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR
40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA
40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO
40503577 SHOX, estudo molecular do gene, sangue total ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40503593 C kit análise mutacional ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503615 Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503623 Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503631 Detecção de mutações no gene MSH6 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503682 FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503690 Distrofia muscular (Duchenne), por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 53 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503755 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor DETECÇÃO/TIPAGEM HERPES VÍRUS 1 E 2 NO LÍQUOR
40503763 EGFR, pesquisa de mutação EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503771 K-RAS, pesquisa de mutação K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503780 BRAF, pesquisa de mutação BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503798 NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor
N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503801 Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503828 Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)
TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a
40503836 Mutação familial específica - PCR do loccus identificado ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503844 Mutação familial específica - Sequenciamento de Sanger do loccus identificado
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40503852 ALK - pesquisa de mutação ALK - PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO
40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 54 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO.
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA
40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)
ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO
40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40601340 Citológico em líquido ascítico PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601340 Citológico em líquido ascítico CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40601358 Citológico em líquido pericárdio PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601358 Citológico em líquido pericárdio CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40601366 Citológico em líquido sinovial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601366 Citológico em líquido sinovial CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40601374 Citológico em outros materiais PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
40601374 Citológico em outros materiais CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 55 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40601390 Imprint de gânglio PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601404 Imprint de medula óssea PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"
40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO)
40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18)
40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA
40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131 OU 123)
40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123
TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3
40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m
TESTE DO PERCLORATO
40707091 Cintilografia de perfusão cerebral para avaliação de transportadores de dopamina
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA (COM DIRETRIZ DE UTILZAÇÃO)
40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia
CONSULTA MÉDICA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 56 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS
40710106 Controle após terapia com lutécio TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90
40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face RADIOGRAFIA DE CRÂNIO
40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL
40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL
40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE BRAÇO
40803155 RX - Escafóide RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE COXA
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE JOELHO
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE PERNA
40806014 RX - Deglutograma DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA
40806090 RX - Defecograma DEFECOGRAMA
40806103 RX - Colangiografia intra-operatória COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
40806189 RX - Trânsito colônico TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO
40806200 RX - Videodefecograma TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO
40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) URETROCISTOGRAFIA
40807088 RX - Pênis URETROCISTOGRAFIA
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada TOMOGRAFIA RENAL
40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem)
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM
40808262 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 57 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40808270 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem)
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA
40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)
BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR IMAGEM
40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US
40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US
40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR IMAGEM
40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC
40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)
PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR IMAGEM
40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)
40811018 Radioscopia diagnóstica RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA
40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO
40812073 Angiografia pós-operatória de controle ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO)
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 58 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição
ANGIOPLASTIA RENAL
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813150 Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
40813150 Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA
40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL
40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
40813215 Colocação de stent aórtico COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa
COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 59 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
40813282 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa
COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO)
40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT
40813339 Colocação de stent renal COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC
40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL
40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC
40813649 Embolização de ramo portal EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL
40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
40813681 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO
40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC
40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC CECOSTOMIA
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço QUIMIOTERAPIA POR CATETER
40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
40813959 Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 60 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP TROMBECTOMIA
40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP TROMBECTOMIA
40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA
40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA
40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA
40814106 Discografia DISCOGRAFIA
40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US
40814130 Sinusografia (abscessografia) SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
40814149 Paracentese orientada por RX ou US PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM
40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA
40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO
40901254 US - Obstétrica com translucência nucal ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO
40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL
40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO)
40901602 Doppler transcraniano DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA
40901610 US - Crânio para criança ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 61 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO)
40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
40901661 US - Ecodoppler de carótidas DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO
40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO
40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
40901734 US - Peça cirúgica ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA
40901742 US - Transretal Radial ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL
40901750 US - Próstata (via abdominal) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO
40901793 Elastografia hepática ultrassônica ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA)
40902056 US - Intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
40902064 Doppler colorido intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR IMAGEM
40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US
40902137 Monitorização por Doppler transcraniano DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA
41001044 TC - Articulações temporomandibulares TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
41001052 TC - Dental (dentascan) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA
41001176 Angiotomografia de aorta torácica ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 62 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41001222 TC para PET dedicado oncológico PET-CT ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
41001230 TC - Angiotomografia coronariana ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
41001273 TC - Mandíbula TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA
41001281 TC - Maxilar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA
41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE)
41001370 Angiotomografia arterial de crânio ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001389 Angiotomografia venosa de crânio ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001397 Angiotomografia arterial de pescoço ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001400 Angiotomografia venosa de pescoço ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001419 Angiotomografia arterial de tórax ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001427 Angiotomografia venosa de tórax ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001451 Angiotomografia arterial de pelve ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001460 Angiotomografia venosa de pelve ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
41001516 Angiotomografia arterial pulmonar ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001524 Angiotomografia venosa pulmonar ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
41001532 TC para planejamento oncológico RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE
![Page 89: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/89.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 63 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41001532 TC para planejamento oncológico RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO
41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC
41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base)
Contemplado nos procedimentos de Tomografia Computadorizada constantes no Rol
41002059 Artro-TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ)
41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE)
41101030 RM - Base do crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO
41101057 Perfusão cerebral por RM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
41101065 Espectroscopia por RM ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
41101073 RM - Órbita bilateral RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS
41101081 RM - Ossos temporais bilateral RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS
41101090 RM - Face (inclui seios da face) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE
41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE)
41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE)
41101197 RM - Fetal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL
41101200 RM - Pênis RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS
41101219 RM - Bolsa escrotal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL
41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR Á RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
41101260 RM - Mão (não inclui punho) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO
41101286 RM - Coxa (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA
41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO-RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
41101472 RM - Planejamento Contemplado nos procedimentos de Ressonância Magnática constantes no Rol
41101480 RM - Mama (bilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 64 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41101669 RM para planejamento oncológico RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE
41101669 RM para planejamento oncológico RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO
41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR)
41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento
RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO
41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE
41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA
41203208 Sangues e derivados (por unidade) UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA
41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado
PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR)
41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL
41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado
SIMULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA)
41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado
SIMULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE)
41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento
IMOBILIZADOR DE CABEÇA E PESCOÇO E MEMBROS
41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento
IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS
41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL
41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção
BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL
41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 65 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA
41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção
INSERÇÃO DOS CATETERES
41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção
PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR)
41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL
41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL
41301137 Dermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL)
41301161 Estesiometria (por membro) ESTESIOMETRIA
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL)
41301447 Glare (BAT) - binocular TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)
41301498 Exame neuro oftalmlógico Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF)
41301536 Colposcopia anal COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 66 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41301544 Colposcopia por vídeo COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA
41301552 Vulvoscopia por vídeo COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA
41401018 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético)
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA)
41401026 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA)
41401042 Prova de auto-rotação cefálica TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA)
41401042 Prova de auto-rotação cefálica TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) TESTE DA HISTAMINA
41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca
TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma
TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma
TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) CONSULTA MÉDICA
41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS, LÁTEX OU EPITÉLIO DE ANIMAIS)
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS, LÁTEX OU EPITÉLIO DE ANIMAIS)
41401557 Repertorização CONSULTA MÉDICA
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS, REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41401654 Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR
41401751 Teste de contato bateria cosméticos TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41401760 Teste de contato bateria regional TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41401778 Teste de contato bateria capilar TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 67 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
41401786 Teste de contato bateria unhas TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41401794 Teste de contato bateria medicamentos/corticoides TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41401808 Teste de contato bateria agentes ocupacionais TESTES DE CONTATO (BATERIA PADRÃO, COSMÉTICOS, CAPILAR, UNHAS REGIONAL, MEDICAMENTOS E ALÉRGENOS OCUPACIONAIS)
41501209 Medida de pressão hepática MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA
41501225 Oximetria arterial, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA
41501233 Oximetria venosa, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA
41501268 Pressão arterial peniana PRESSÃO ARTERIAL PENIANA
50000012 Sessão de psicomotricidade individual REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000160 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS
50000160 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS)
50000160 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA
50000195 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras
REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS
50000209 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 68 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
50000217 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000233 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor, e/ou proctológico
REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000365 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS
50000365 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS)
50000365 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA
50000381 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
50000390 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras
REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS
50000403 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO
50000411 Atendimento fisioterapêutico hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000420 Atendimento fisioterapêutico hospitalar por alterações endocrino-metabólicas
Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000454 Atendimento fisioterapêutico hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário, reprodutor e/ou proctológico
REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
50000462 Consulta em psicologia CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000462 Consulta em psicologia CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 69 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000527 Consulta hospitalar de enfermagem Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
50000659 Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000675 Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
50000691 Consulta hospitalar por nutricionista Resolução Normativa nº 428/2017, Art. 22 Inciso V
81000014 Condicionamento em Odontologia CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
81000030 Consulta odontológica CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000049 Consulta odontológica de Urgência CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
81000065 Consulta odontológica inicial CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA
81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000243 Diagnóstico por meio de enceramento CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO/PERIAPICAL COMPLETO)
81000324 Radiografia antero-posterior Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 70 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
81000340 Radiografia da ATM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal RADIOGRAFIA DE PUNHO
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
81000383 Radiografia oclusal RADIOGRAFIA OCLUSAL
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000421 Radiografia periapical RADIOGRAFIA PERIAPICAL
81000430 Radiografia póstero-anterior Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
81000472 Telerradiografia Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
81000545 Diagnóstico e tratamento de trismo CONSULTA ODONTOLÓGICA
81000561 Radiografia lateral corpo da mandíbula RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA
81000570 Técnica de localização radiográfica RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
81000570 Técnica de localização radiográfica RADIOGRAFIA OCLUSAL
81000570 Técnica de localização radiográfica RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000570 Técnica de localização radiográfica RADIOGRAFIA PERIAPICAL
82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
82000034 Alveoloplastia ALVEOLOPLASTIA
82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO
82000212 Aumento de coroa clínica AUMENTO DE COROA CLÍNICA
82000239 Biópsia de boca BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000247 Biópsia de glândula salivar BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000255 Biópsia de lábio BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
![Page 97: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/97.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 71 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
82000263 Biópsia de língua BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000271 Biópsia de mandíbula BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000280 Biópsia de maxila BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000298 Bridectomia BRIDECTOMIA
82000301 Bridotomia BRIDOTOMIA
82000336 Cirurgia odontológica a retalho EXODONTIA A RETALHO
82000336 Cirurgia odontológica a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
82000352 Cirurgia para exostose maxilar CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
82000360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR
82000387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR
82000395 Cirurgia para torus palatino CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
82000417 Cirurgia periodontal a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000506 Controle pós-operatório em odontologia Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
82000557 Cunha proximal CUNHA PROXIMAL
82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua AUTOENXERTO ÓSSEO
82000603 Enxerto com osso autógeno do mento AUTOENXERTO ÓSSEO
82000662 Enxerto gengival livre ENXERTO GENGIVAL LIVRE
82000689 Enxerto pediculado ENXERTO PEDICULADO
82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA
82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000794 Exérese ou excisão de mucocele EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
82000808 Exérese ou excisão de rânula EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 72 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
82000816 Exodontia a retalho EXODONTIA A RETALHO
82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
82000859 Exodontia de raiz residual EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
82000875 Exodontia simples de permanente EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
82000883 Frenulectomia labial FRENULECTOMIA LABIAL
82000891 Frenulectomia lingual FRENULECTOMIA LINGUAL
82000905 Frenulotomia labial FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL
82000913 Frenulotomia lingual FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL
82000921 Gengivectomia GENGIVECTOMIA
82000948 Gengivoplastia GENGIVOPLASTIA
82001006 Implante Zigomático TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001073 Odonto-secção ODONTO-SECÇÃO
82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001120 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM
82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA
82001235 Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial
REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS)
82001251 Reimplante dentário com contenção REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 73 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
82001308 Remoção de dreno extra-oral REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL
82001316 Remoção de dreno intra-oral REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL
82001367 Remoção de odontoma REMOÇÃO DE ODONTOMA
82001375 Remoção de tamponamento nasal EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001413 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001430 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
BRIDECTOMIA
82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
BRIDOTOMIA
82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 74 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001650 Tratamento de alveolite TRATAMENTO DE ALVEOLITE
82001685 Tunelização TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001707 Ulectomia ULECTOMIA
82001715 Ulotomia ULOTOMIA
82001731 Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
82001740 Exodontia de incluso/impactado supra numerário REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
82001758 Marsupialização de cistos odontológicos EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001758 Marsupialização de cistos odontológicos TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001766 Placa de contenção cirúrgica Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000046 Coroa de aço em dente decíduo REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000089 Exodontia simples de decíduo EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
83000127 Pulpotomia em dente decíduo PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO
83000135 Restauração atraumática em dente decíduo TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
84000031 Aplicação de cariostático APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
84000090 Aplicação tópica de flúor APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
84000139 Atividade educativa em saúde bucal ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
84000171 Controle de cárie incipiente APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
84000171 Controle de cárie incipiente REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 75 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
84000171 Controle de cárie incipiente CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
84000171 Controle de cárie incipiente APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
84000171 Controle de cárie incipiente APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
84000198 Profilaxia: polimento coronário PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
84000201 Remineralização REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA
84000244 Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR
84000252 Teste de PH salivar TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR)
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS
85100013 Capeamento pulpar direto CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL
85100048 Colagem de fragmentos dentários COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
85100056 Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85100056 Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
85100080 Restauração atraumática em dente permanente TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85100099 Restauração de amálgama - 1 face RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA
85100102 Restauração de amálgama - 2 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA
85100110 Restauração de amálgama - 3 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA
85100129 Restauração de amálgama - 4 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA
85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO
85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO
85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO
85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO
85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
85100242 Adequação do meio bucal ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 76 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
85100269 Dessensibilização dentinária DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85200026 Preparo para núcleo intrarradicular REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85200034 Pulpectomia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA
85200034 Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
85200034 Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200034 Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200034 Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200042 Pulpotomia PULPOTOMIA
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRACANAL
85200085 Restauração temporária / tratamento expectante RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
85200093 Retratamento endodôntico birradicular RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR)
85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
85200140 Tratamento endodôntico birradicular TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
![Page 103: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/103.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 77 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES
85200174 Curativo endodôntico em situação de urgência TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200182 Curetagem apical APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85300012 Dessensibilização dentária DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL
85300047 Raspagem supra-gengival RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO
85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA GENGIVECTOMIA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA GENGIVOPLASTIA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CUNHA PROXIMAL
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
85300080 Tratamento de pericoronarite GENGIVECTOMIA
85300080 Tratamento de pericoronarite GENGIVOPLASTIA
85300080 Tratamento de pericoronarite RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL
85300080 Tratamento de pericoronarite RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO
85300080 Tratamento de pericoronarite CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
85300080 Tratamento de pericoronarite CUNHA PROXIMAL
![Page 104: RESOLUÇÃO N.º 295, DE 5 DE ABRIL DE 2018 - Indaiatuba · A inscrição de filho como beneficiário dependente só será admitida com a apresentação de certidão de nascimento,](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052211/5c2911bb09d3f2e5368c9333/html5/thumbnails/104.jpg)
ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 78 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
85300080 Tratamento de pericoronarite CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
85300080 Tratamento de pericoronarite PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
85300098 Manutenção periodontal CONSULTA ODONTOLÓGICA
85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO
85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
85400076 Coroa provisória com pino COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
85400084 Coroa provisória sem pino COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
85400092 Coroa total acrílica prensada COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
85400114 Coroa total em cerômero REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400149 Coroa total metálica REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400211 Núcleo de preenchimento NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
85400220 Núcleo metálico fundido REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400262 Pino pré fabricado REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400459 Provisório para Restauração metálica fundida COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO
85400475 Reembasamento de coroa provisória REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA
85400505 Remoção de trabalho protético REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO
85400556 Restauração metálica fundida REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400599 Planejamento em prótese REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400599 Planejamento em prótese REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
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ANEXO V ROL DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (Página 79 de 79)
TUSS DESCRIÇÃO TUSS DESCRIÇÃO ANS
85400599 Planejamento em prótese REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400599 Planejamento em prótese REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400599 Planejamento em prótese REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000040 Coroa de acetato em dente permanente REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000059 Coroa de aço em dente permanente REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA
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ANEXO VI AUTORIZAÇÃO PARA ESTERIALIZAÇÃO CIRÚRGICA
REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA ESTERELIZAÇÃO CIRÚRGICA
(De acordo com os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilizações da ANS - Agência Nacional de Saúde)
Nome do Paciente: _______________________________________________________________
Nome do titular: _________________________________________________________________
Cód. da carteirinha de inscrição: ___________________________________________________
Idade: _________Possui filhos (vivos)? ( ) SIM / ( ) NÃO - Se sim, quantos? ____________
Possui doença que impossibilita gravidez (que implique em risco de vida para a mãe ou para o bebê) - ( ) SIM / ( ) NÃO Se sim, especificar: ____________________________________________________________
É casado ou possui união estável? ( ) SIM / ( ) NÃO Se sim, especificar há quanto tempo: ______________________________________________
Assinatura do paciente: ____________________________________________________________ Assinatura do Cônjuge: ____________________________________________________________
Indaiatuba, ______/______/_______
**************************************************************************************************************
PARA USO DO SEPREV
Procedimento solicitado:
( ) Vasectomia
( ) Laqueadura
Local para realização
( ) Hospital ______________
( ) consultório _____________
Protocolo para auditoria n.º: _____________________________ PARECER DA AUDITORIA MÉDICA: ( ) favorável / ( ) desfavorável ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Liberação cadastrada no sistema por: Data:
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ANEXO VII CIÊNCIA SOBRE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONAL
TERMO DE CIÊNCIA SOBRE COBERTURA DE LENTE INTRA OCULAR PARA
CIRURGIA DE CATARATA
Por este termo, eu, __________________________________________________________, beneficiário titular (a) do SEPREV- Serviço de Previdência e Assistência à Saúde dos Funcionários Municipais de Indaiatuba, inscrito (a) sob a matrícula n.º _______________________________ declaro estar ciente de que meu plano de saúde dá cobertura a Lente Intra Ocular de procedência nacional. Desta forma, tendo eu optado por usar material importado, não padronizado pelo SEPREV e, por indicação do (a) profissional ____________________________, inscrito no CRM __________, declaro ter conhecimento que terei que adquirir este material, sob minha total responsabilidade financeira. Declaro também que tenho conhecimento de que o valor pela referida lente não será reembolsado pelo SEPREV.
Nome completo Paciente: ______________________________________________________ Data de nascimento: ____/_____/___________ - Idade: _______________ Descrição da cirurgia: _________________________________________________________
Material a ser utilizado na
cirurgia: Valor cobrado pela lente:
Olho a ser operado:
Data prevista para a cirurgia:
1 lente intraocular
(procedência importada) Marca: ___________________________ Reg. Anvisa: ______________________ Fabricante: _______________________ Fornecedor: ______________________
R$ ___________________
( ) Direito ( ) Esquerdo
_____/_____/_______
Indaiatuba, _______ de _____________ de __________
_________________________________________________ Nome completo e assinatura do beneficiário titular RG.: CPF:
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ANEXO VIII TABELA DE LIMITAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO NOS SERVIÇOS (Página 1 de 4)
LIMITAÇÃO COPARTICIPAÇÃO
TIPO CÓDIGO PARA REFERÊNCIA
(TABELA AMB) DESCRIÇÃO DIA MÊS ANO
ATÉ O LIMITE
ACIMA LIMITE
VALOR MÁXIMO
DE COPART.
ITEM 10012,10013,1001
4,10015, 10018 CONSULTA MÉDICA EM CONSULTÓRIO - - - 20% - -
ITEM 10020 CONSULTA MÉDICO DE PUERICULTURA EM CONSULTÓRIO (0 A 12 MESES DE IDADE)
1 1 9 20% - -
ITEM 10017 CONSULTA COM NUTRICIONISTA - - - 20% - -
ITEM 10073, 10075 ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO - - - 20% - -
TEM 10080 ACUPUNTURA (SESSÃO) - - - 100% - -
ITEM 10140 DRENAGEM LINFÁTICA (SESSÃO) - - - 100% - -
ITEM 10049 FONOAUDIOLOGIA (SESSÃO) 1 5 24 40% 100% -
ITEM 10090 HIDROTERAPIA (SESSÃO) 1 5 24 50% 100% -
ITEM 10065 PSICOLOGIA (SESSÃO) 1 5 48 40% 100% -
ITEM 10081 R.P.G. (SESSÃO) - - - 100% 100% -
ITEM 10057 TERAPIA OCUPACIONAL (SESSÃO) 1 5 24 40% 100% -
GRUPO 25 CADA CÓDIGO DO GRUPO "MEDICINA FISICA E REABILITAÇÃO (FISIOTERAPIA)"
2 10 48 50% 100% -
ITEM 10170 FISIOTERAPIA ESPECIFICA UROLOGIA 1 5 24 50% 100% -
GRUPO 19 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ALERGOLOGIA" 15% 30% -
GRUPO 20 CADA CÓDIGO DO GRUPO "CARDIOLOGIA" 1 1 2 15% 30% -
ITEM 20010010 ELETROCARDIOGRAMA 1 1 3 15% 30% -
ITEM 20010028 TESTE ERGOMÉTRICO 1 1 1 15% 30% -
ITEM 20010052 SISTEMA HOLTER 24 HORAS 1 1 1 15% 30% -
ITEM 20020058 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL 24 HORAS (MAPA)
1 1 1 15% 30% -
GRUPO 21 CADA CÓGIGO DO GRUPO "ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLÓGICA"
15% -
GRUPO 22 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA"
1 1 1 15% 30% -
ITEM 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) 4 4 4 15% 30% -
GRUPO 23 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ENDOSCOPIA DIGESTIVA" 15% -
ITEM 23010029 COLONOSCOPIA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 1 1 1 15% 30% -
GRUPO 24 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ENDOSCOPIA PERORAL" 15% -
24030015 BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA DIAGNÓSTICO, COLHEITA DE MATERIAL (BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA DIAGNOSTICO)
15% -
ITEM 24030023 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 1 1 30% -
ITEM 24030031 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 24030040 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 24030058 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM DILATACAO PARA ESTENOSE (POR SESSAO)
1 1 1 15% 30% -
ITEM 24030082
BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
1 1 1 15% 30% -
ITEM 24030090 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR 1 1 1 15% 30% -
ITEM 24030104 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM EXÉRESE ENDOSCÓPICA 1 1 1 15% 30% -
GRUPO 26 CADA CÓDIGO DO GRUPO "GENÉTICA" 15% -
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ANEXO VIII TABELA DE LIMITAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO NOS SERVIÇOS (Página 2 de 4)
LIMITAÇÃO COPARTICIPAÇÃO
TIPO CÓDIGO PARA REFERÊNCIA
(TABELA AMB) DESCRIÇÃO DIA MÊS ANO
ATÉ O LIMITE
ACIMA LIMITE
VALOR MÁXIMO
DE COPART.
GRUPO 27 CADA CÓDIGO DO GRUPO "HEMOTERAPIA" 15% -
GRUPO 28 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ANÁLISES CLÍNICAS" 15% -
ITEM 28140168 TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL, FENILALANINA) - AMB 99
1 1 1 15% 30% -
ITEM 28140176 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEO, 17 OH, PROG., FENIL, IRT)
1 1 1 15% 30% -
GRUPO 29 CADA CÓDIGO DO GRUPO "TISIOPEUMOLOGIA" 1 1 1 15% 30% -
ITEM 29020212 PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR 1 1 2 15% 30% -
GRUPO 31 CADA CÓGIGO DO GRUPO "MEDICINA NUCLEAR" 1 1 1 10% 30% -
GRUPO 32 CADA CÓDIGO DO GRUPO "RADIOLOGIA" 15% -
ITEM 32080050 MAMOGRAFIA BILATERAL 1 1 1 15% 30% -
ITEM 32080085 DENSITOMETRIA ÓSSEA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 32080115 DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA 1 1 1 15% 30% -
32 ANGIOGRAFIAS E ARTERIOGRAFIAS (CADA CÓDIGO) - - - - R$
150,00
GRUPO 33 CÓDIGO PARA CADA ITEM DO GRUPO "ULTRASSONOGRAFIA" 1 1 2 10% 30% -
ITEM 33010048 US ARTICULAÇÕES 4 4 4 10% 30% -
ITEM 33010129 US ORGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 2 4 4 10% 30% -
ITEM 33010110 US OBSTÉTRICA 1 2 3 10% 30% -
ITEM 33010099 US GLOBO OCULAR 2 2 2 10% 30% -
ITEM 33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO CONVENCIONAL
1 1 1 10% 30% -
ITEM 33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL 2 2 2 10% 30% -
ITEM 33010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL 1 1 1 10% 30% -
ITEM 33010250 US OBSTÉTRICA GEMELAR 1 2 3 10% 30% -
ITEM 33010277 US MORFOLÓGICO 1 1 1 10% 30% -
GRUPO 34 CADA CÓDIGO DO GRUPO "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA" - POR MEMBRO OU REGIÃO ANATÔMICA
1 1 1 10% 30% -
GRUPO 36 CADA CÓDIGO DO GRUPO "RESSONÂNCIA MAGNÉTICA" - POR MEMBRO OU REGIÃO ANATÔMICA
1 1 1 10% 30% -
GRUPO 42 CADA CÓDIGO DO GRUPO "PROCEDIMENTOS DERMATOLÓGICOS"
15% -
ITEM 43010202 PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 1 1 1 15% 30% -
ITEM 43010210 ELETROMANOMETRIA 1 1 1 15% 30% -
GRUPO 45 CADA CÓDIGO DO GRUPO "GINECOLOGIA (EXAMES E PROCEDIMENTOS)"
15% -
ITEM 45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 1 1 2 15% 30% -
GRUPO 50 CADA CÓDIGO DO GRUPO "OFTALMOLOGIA (EXAMES E PROCEDIMENTOS)"
15% -
ITEM 50010050 EXAME MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) BINOCULAR 1 1 1 15% 30% -
ITEM 50010247 ACUIDADE VISUAL C/ LASER (P.A.M) - MONOCULAR 2 2 2 15% 30% -
GRUPO 51 CADA CÓDIGO DO GRUPO "OTORRINOLARINGOLOGIA (EXAMES E PROCED.)"
15% -
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ANEXO VIII TABELA DE LIMITAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO NOS SERVIÇOS (Página 3 de 4)
LIMITAÇÃO COPARTICIPAÇÃO
TIPO CÓDIGO PARA REFERÊNCIA
(TABELA AMB) DESCRIÇÃO DIA MÊS ANO
ATÉ O LIMITE
ACIMA LIMITE
VALOR MÁXIMO
DE COPART.
ITEM 51010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR
1 1 1 15% 30% -
ITEM 51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CERABRA PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CERABRAL (BERA)
1 1 1 15% 30% -
ITEM 51010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 51010283 TESTES VESTIBULARES COM VECTO- ELECTRONISTAGMOGRAFI TESTES VESTIBULARES COM VECTO-ELECTRONISTAGMOGRAFIA
1 1 1 15% 30% -
ITEM 51010399 EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA 1 1 1 15% 30% -
ITEM 51010453 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSC. RÍGIDO 1 1 2 15% 30% -
GRUPO 52 CADA CÓDIGO DO GRUPO "ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA" 15% -
GRUPO 54 CADA CÓDIGO DO GRUPO "CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA (NÃO ESTÉTICA)"
15% -
GRUPO 56 CADA CÓDIGO DO GRUPO "UROLOGIA" 15% -
- - SERVIÇOS HOSPITALARES NA INTERNAÇÃO 2% R$
150,00
- - SERVIÇOS HOSPITALARES NO AMBULATÓRIO 10% R$
150,00
GRUPO 80 CERATOTOMIA LASER 10%
GRUPO 80 FACECTOMIA 2% R$
150,00
ITEM 41501014 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT) 10% 30% -
ITEM 40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI, DOSAGEM (VITAMINA D3) 15% -
ITEM 40780128 / 80044069
PET CT 10% R$
150,00
ITEM 80090021 CATETERISMO CARDÍACO 2% R$
150,00
ITEM 80090010 ANGIOPLASTIA CARDÍACA 2% R$
150,00
ITEM 80090148 Tratamento ocular quimioterápico com antigiogênico 10% R$
150,00
ITEM 80090114 MAMOTOMIA 10%
ITEM 40103897 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 15%
ITEM 80091085 Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada 10% R$
150,00
ITEM 80091086 Radiação para crosslinking corneano 10% R$
150,00
ITEM 40503151 Exames BRCA 1 e BRCA 2 (Técnicas de Sequênciamento e MLPA) 15%
ITEM 31303269 Implante de DIU (Dispositivo Intra Uterino) 10%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 31 "MEDICINA NUCLEAR"
10%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 32 "RADIOLOGIA"
15%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 33 "ULTRASSONOGRAFIA"
10%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 34 "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA"
10%
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ANEXO VIII TABELA DE LIMITAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO NOS SERVIÇOS (Página 4 de 4)
LIMITAÇÃO COPARTICIPAÇÃO
TIPO CÓDIGO PARA REFERÊNCIA
(TABELA AMB) DESCRIÇÃO DIA MÊS ANO
ATÉ O LIMITE
ACIMA LIMITE
VALOR MÁXIMO
DE COPART.
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 36 "RESSONÂNCIA"
10%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 20 "CARDIOLOGIA"
15%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 50 "OFTALMOLOGIA"
15%
GRUPO 80 MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS EM EXAMES DO GRUPO 52 "ORTOPEDIA"
15%
- - SERVIÇOS DE ENFERMAGEM NO DOMICÍLIO (materiais, medicamentos, taxas de enfermagem, curativos, antibióticoterapia)
10%
- - HOME CARE 10%
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ANEXO IX PEDIDO DE REDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
REQUERIMENTO PARA REDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Segurado: ______________________________________________________________________ Paciente: _______________________________________________________________________ Inscrição n.º: ____________________________________________________________________ Solicito a redução da coparticipação no custo dos serviços de terapias ou outros serviços de saúde abaixo discriminados, nos termos do Regulamento de Assistência à Saúde do SEPREV conforme relatório médico anexo.
Serviços solicitados:
Serviço Quantidade
Obs.:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de liberação: 1 º ( ) Redução para 50% - para Acupuntura, drenagem linfática e RPG mediante apresentação de relatório médico justificado 2º ( ) Redução para 10% - portadores de sequelas permanentes, enquadrados como pessoas portadoras de deficiência, nos termos da legislação pertinente Especificar: ________________________________________________________________________
Indaiatuba, ____/____/_______ _________________________________________ Assinatura do beneficiário titular ****************************************************************************************************************
PARA USO DO SEPREV
Protocolo para auditoria n.º: _____________________________ Parecer da auditoria médica: ( ) favorável / ( ) desfavorável ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Serviços autorizados:
Serviço Código Quantidade Domiciliar?
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
Liberação cadastrada no sistema por: Data:
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ANEXO X PEDIDO DE ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
REQUERIMENTO PARA ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Segurado: ______________________________________________________________________ Paciente: _______________________________________________________________________ Inscrição n.º: ____________________________________________________________________ Solicito a isenção da coparticipação no custo dos serviços de terapias ou outros serviços de saúde abaixo discriminados, nos termos do Regulamento de Assistência à Saúde do SEPREV, conforme relatório médico anexo.
Serviços solicitados:
Serviço Quantidade
Obs.:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de liberação: 1 º ( ) Acidente de trabalho – Especificar região do corpo afetada pelo acidente: ______________________________________________________________________________ 2 º ( ) Psicoterapia para beneficiário titular ocupante do cargo “Guarda Civil” 3 º ( ) Paciente portador de neoplasia ou tiver sequelas limitantes relacionadas à referida doença. Especificar doença:________________________________________________________ 4 º ( ) Participante de programa de medicina preventiva Especificar o programa: __________________________________________________________
Indaiatuba, ____/____/_______ _________________________________________ Assinatura do beneficiário titular ****************************************************************************************************************
PARA USO DO SEPREV
Protocolo para auditoria n.º: _____________________________ Parecer da auditoria médica: ( ) favorável / ( ) desfavorável ________________________________________________________________ Serviços autorizados:
Serviço Código Quantidade Domiciliar?
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
( ) sim / ( ) não
Liberação cadastrada no sistema por: Data:
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ANEXO XI PEDIDO DE REEMBOLSO (frente)
Segurado:
Paciente:
Telefone:
Inscrição nº:
Solicito o reembolso da importância de R$
Conforme comprovante(s) anexo(s) para ressarcimento de despesas médico-hospitalares do(a) paciente acima.
Indaiatuba,
Assinatura do Segurado
NF-RECIBO CÓD. AMB CHs
VALOR TOTAL APROVADO R$
OBSERVAÇÕES:
DATA DO PAGAMENTO:
( ) Defiro ( ) Indefiro
Parecer:
Carimbo e Assinatura
versão jan/10
Banco:
Agência:
Conta Corrente:
VIDE DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA E INSTRUÇÕES NO VERSO
R$
PREENCHER E ENTREGAR NA RECEPÇÃO
VLR LÍQUIDO
PARA USO DO SEPREV
Autorizo o crédito do valor reembolsado em minha conta corrente, conforme dados abaixo:
(-) CO-PARTICIPAÇÃO
PROTOCOLO
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ANEXO XI PEDIDO DE REEMBOLSO (verso)
Quesitos necessários para Reembolso
Os pedidos deverão ser encaminhados para o Seprev com as vias originais dos recibos e /ou notas fiscais (autenticadas mecanicamente ou manualmente) até 30 dias da sua emissão.
Quesitos necessários no(s) recibo(s) ou notas fiscais:
CONSULTAS : • nome, endereço, nº do CRM e CPF (completo), assinatura sob carimbo e especialidade do
médico; ou nome, endereço e nº do CNPJ da entidade (completo); • nome do segurado / nome do paciente atendido; • valor pago / data do atendimento / data do pagamento
EXAMES:
• nome, endereço e nº do CNPJ da entidade (completo); • nome do segurado / nome do paciente atendido; • relação dos exames e cód. AMB • valor pago / data do atendimento / data do pagamento.
TRATAMENTOS E INTERNAÇÕES:
• nas internações clínicas ou cirúrgicas , anexar relatório médico pós cirúrgico, contendo diagnóstico, CID 10 e código AMB, para análise médica;
• despesas hospitalares devem conter discriminação das taxas, materiais e medicamentos; ATENÇÃO! Não cabe reembolso nos seguintes casos:
• procedimentos não cobertos pela Assistência à Saúde do SEPREV; • o atendimento prestado por profissional ou entidade credenciada no SEPREV; • nos procedimentos em que houver profissional ou entidade credenciada no SEPREV; • o atendimento prestado por profissionais não inscritos no respectivo Conselho de classe; • gastos ocorridos no período de carência; • quando for apresentado documento fora das especificações definidas pelo SEPREV; • procedimentos constantes no Capítulo VII deste regulamento, quando realizados sem a
autorização prévia expressa do SEPREV; • recibo/nota fiscal rasurado(a) ou sem via original; • atendimento prestado a dependente extraordinário; • diferença de honorários; • toda e qualquer diferença motivada por uso de acomodação superior ao estabelecido em
convênio; • materiais, medicamentos ou vacinas adquiridos, que não sejam resultantes de internação; • despesas extraordinárias (copa, telefone); • despesas odontológicas; • nos demais casos previstos no Regulamento da Assistência à Saúde;
Observações:
• verificar antes de efetuar o procedimento, se ele é reembolsável; • solicitar um recibo original, ou nota fiscal original para cada paciente/prestador; • verificar, antes de pedir reembolso, se o procedimento necessita de autorização prévia. • os valores serão reembolsados de acordo com a tabela AMB 92, descontada a cooparticipação
(excepcionalmente pela tabela AMB 96, quando o procedimento não constar da tab. AMB 92). • os reembolsos serão efetuados num prazo de até 30 dias e de acordo com o Regulamento da
Assistência à Saúde do SEPREV, vigentes na data da solicitação. • os reembolsos efetuados a segurados em débito com o SEPREV, serão utilizados para a
amortização/liquidação dos referidos débitos.