RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA
Paulo José Zimermann TeixeiraPaulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa CasaPavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Porto Alegre - RSPorto Alegre - RS
QUAL O IMPACTO DA NOVA CLASSIFICAÇÃO NO TRATAMENTO?
Surgimento de resistência aos antimicrobianos
Penicilina: suscetibilidade universal até a Penicilina: suscetibilidade universal até a década de 60.década de 60.
Appelbaum Appelbaum et al.,et al., 1977; Jacobs 1977; Jacobs et alet al., 1978; ., 1978; Koornhof Koornhof et alet al., 1978, na África do Sul.., 1978, na África do Sul. CIMCIM2,0 2,0 g/ml de penicilinag/ml de penicilina
Ocorrência de resistência crescente e global.Ocorrência de resistência crescente e global.
Resistência do pneumococo à penicilina
Alteração de molécula alvoAlteração de molécula alvo Produção de PBPs modificadasProdução de PBPs modificadas Um processo Um processo gradual e cumulativogradual e cumulativo Resistência pode ser vencida com uso de Resistência pode ser vencida com uso de
doses maioresdoses maiores
OTIMIZAÇÃO DA TERAPIA ANTIMICROBIANA
Seleção ótimaSeleção ótimaDados de estudos clínicosDados de estudos clínicosDados de sensibilidade localDados de sensibilidade localCustoCusto
Concentração CIMConcentração CIM da droga da droga
Morte da bactériaMorte da bactéria
Dose ótimaDose ótima Duração ótimaDuração ótima
FarmacodinâmicaFarmacodinâmica
(OWENS,1997)
Farmacocinética: absorção,distribuição e eliminaçãoFarmacocinética: absorção,distribuição e eliminação
S. Pneumoniae: RESISTÊNCIA À PENICILINA NOS EUA
0 5 10 15 20 25 30 35
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
% das cepas isoladas
ano
Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29(4):249-57
• MIC 0,06µg/mL : 2.699 (65,1%)
• MIC 0,12-1,0 µg/mL: 915 (22,1%)
• MIC2,0 µg/mL: 534 (12,8%)
Resistência do Pneumococo à Penicilina na América Latina
Clin Microbiol Infect 2004;10(7):645-651Clin Microbiol Infect 2004;10(7):645-651
0
10
20
30
40
50
60
70
Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguai Venezuela
Pen-RPen-I
%%
Resistência à penicilina no Brasil:A década de 90
Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à penicilinapenicilina
0
5
10
15
20
25 I R
Resistência à penicilina em Porto Alegre ao longo do tempo (1995-2000)
0
5
10
15
20
25
30
35
95 96 97 98 99 2000
R I
Dias C., UFCSPA,2001Dias C., UFCSPA,2001
Motivos da nova classificação
Resposta clínica se mantinha preservada a Resposta clínica se mantinha preservada a despeito de maior resistência despeito de maior resistência in vitro.in vitro.
Classificação anterior se baseava nas Classificação anterior se baseava nas concentrações no líquor.concentrações no líquor.
Reduzir resistência bacteriana com redução Reduzir resistência bacteriana com redução do espectro, aumentando o uso das do espectro, aumentando o uso das penicilinas.penicilinas.
Mortalidade por PAC Grave causada por S. pneumoniae
0
5
10
15
20
25
PenG ou Amp Ceftriaxona
n=24
n=126
n=22
n=25p=0,51p=0,64 Pen-I
Pen-S
Pacientes adultos: 504
%
Pallares R et al – N Engl J Med 1995;333:474-80
Acomp.: 10 anos
Pen-I+R:145/504(29%)
Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo
Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp
Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74
Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18
MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16
Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78
ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81
Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06
PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87
BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01
PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90
Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61
Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14
Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78
Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo
Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp
Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74
Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18
MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16
Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78
ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81
Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06
PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87
BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01
PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90
Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61
Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14
Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78
Fatores de risco para mortalidade em PAC por Pneumococo
Fator de riscoFator de risco OR (IC 95%)OR (IC 95%) pp
Doença broncopulmonarDoença broncopulmonar 0,74 (0,12-4,33)0,74 (0,12-4,33) 0,740,74
Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos 0,19 (0,02-2,24)0,19 (0,02-2,24) 0,180,18
MalignidadeMalignidade 2,78 (0,64-11,97)2,78 (0,64-11,97) 0,160,16
Doença renal crônicaDoença renal crônica 1,35 (0,15-11,89)1,35 (0,15-11,89) 0,780,78
ImunossupressãoImunossupressão 0,63 (0,01-28,48)0,63 (0,01-28,48) 0,810,81
Alteração do estado mentalAlteração do estado mental 4,49 (0,93-21,65)4,49 (0,93-21,65) 0,060,06
PAS<90 mmHgPAS<90 mmHg 0,84 (0,09-21,65)0,84 (0,09-21,65) 0,870,87
BacteremiaBacteremia 11,4 ( 3,17-41,3)11,4 ( 3,17-41,3) < 0,01< 0,01
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica 12,1 (3,56-41,2)12,1 (3,56-41,2) < 0,01< 0,01
PSI classes 4/5PSI classes 4/5 0,9 (0,27-3,15)0,9 (0,27-3,15) 0,900,90
Resistência à PenicilinaResistência à Penicilina 1,42 (0,36-5,58)1,42 (0,36-5,58) 0,610,61
Resistência à múltiplas drogasResistência à múltiplas drogas 2,82 (0,70-11,38)2,82 (0,70-11,38) 0,140,14
Song et al CID 2004;38:1570-78Song et al CID 2004;38:1570-78
Parâmetros atuais de sensibilidade
MIC(MIC(µg/mL)µg/mL)
ParâmetrosParâmetros SensívelSensível IntermediáriaIntermediária ResistenteResistente
Classificação anteriorClassificação anterior ≤≤0,080,08 0,12-10,12-1 ≥≥22
Classificação atualClassificação atual
Meningite,penicilina EVMeningite,penicilina EV ≤≤0,060,06 Não consideraNão considera ≥≥0,120,12
Não meningite,penicilina EVNão meningite,penicilina EV ≤≤22 44 ≥≥88
Não meningite,penicilina oralNão meningite,penicilina oral ≤≤0,060,06 0,12-10,12-1 ≥≥22
MMWR 2008;57(50):1353-1355MMWR 2008;57(50):1353-1355
Resistência nos EUA
0
25
50
75
100
Sens. Interm. Resist.
Classif.anteriorClassif.atual
% d
e is
olad
os%
de
isol
ados
93,293,2
5,65,61,21,2
MMWR 2008;57(50):1353-1355MMWR 2008;57(50):1353-1355
Penicilina parenteral Penicilina parenteral não meningitenão meningite
Penicilina parenteral Penicilina parenteral meningitemeningite
Penicilina oralPenicilina oral
SensívelSensível≤≤2 2 µµ/mL /mL
338 (96,3%)338 (96,3%) SensívelSensível≤≤0,06 0,06 µµ/mL /mL
234 (66,7%)234 (66,7%) SensívelSensível≤≤0,060,06 µµ/mL /mL
234 (66,7%)234 (66,7%)
IntermediárioIntermediário4 4 µµ/mL /mL
12 (3,42%)12 (3,42%) IntermediárioIntermediário0,12 – 1,0 0,12 – 1,0 µµ/mL /mL
63 (17,9%)63 (17,9%)
ResistenteResistente≥≥8 8 µµ/mL /mL
1 (0,28%)1 (0,28%) ResistenteResistente≥≥0,12 0,12 µµ/mL /mL
117 (33,3%)117 (33,3%) ResistenteResistente≥ ≥ 2 2 µµ/mL /mL
54 (15,4%)54 (15,4%)
Total 351(100%) Total 351(100%) 351 (100%)351 (100%) 351 (100%)351 (100%)
Resistência do Pneumococo em Porto Alegre Resistência do Pneumococo em Porto Alegre 2000-2004 (Novos critérios CLSI)2000-2004 (Novos critérios CLSI)
Dias C., UFCSPA,2009Dias C., UFCSPA,2009
Resistência ano 1995-2004S. pneumoniae – Porto Alegre, RS
AntibióticoAntibiótico S (%)S (%) I (%)I (%) R (%)R (%)
EritromicinaEritromicina 96,096,0 0,40,4 3,63,6
TetraciclinaTetraciclina 89,989,9 0,80,8 9,39,3
CeftriaxoneCeftriaxone 99,299,2 0,60,6 0,20,2
Resistência do S. pneumoniae
AntibióticoAntibiótico SensívelSensível ResistenteResistenteEritromicinaEritromicinaAzitromicinaAzitromicina
ClaritromicinaClaritromicina
217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)217 (94,8%)
12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)12 (5,2%)
Sucetibilidade do S pneumoniae de 4 hospitais de Porto Alegre
Zettler FR et al. J Bras Pneumol 2005;31(4):312-317.
Restante do Brasil: 9,5% de resistência para Azitromicina e ClaritromicinaMendes et al., Clin Microbiol Infect 2004;10(6):521-6
Conclusões
Resultados da análise farmacodinâmica Resultados da análise farmacodinâmica demonstram menores taxas de resistência demonstram menores taxas de resistência do Pneumococo.do Pneumococo.
Estudos comparando desfechos em PAC Estudos comparando desfechos em PAC por Pneumococos resistentes vs. sensíveis por Pneumococos resistentes vs. sensíveis foram com antibióticos EV.foram com antibióticos EV.
Antibióticos orais seguem classificação Antibióticos orais seguem classificação anterior. anterior.
Tratamento da PAC – Diretriz 2009
AmbulatorialAmbulatorial
previamente hígidospreviamente hígidos
Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos – 3 mesesAntibióticos – 3 meses
BetalactâmicosBetalactâmicos
FluorquinolonasFluorquinolonasou betalactâmicosou betalactâmicos+ macrolídeos+ macrolídeos
Internados não gravesInternados não graves Fluorquinolonas ou betalactâmicos + Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeosmacrolídeos
MacrolídeosMacrolídeos
Tratamento da PAC – Diretriz 2009
Internados na UTIInternados na UTI
Com risco paraCom risco para PseudomonasPseudomonas
Betalactâmico + Fluorqui-Betalactâmico + Fluorqui-nolona ou Macrolídeosnolona ou Macrolídeos
BetalactâmicosBetalactâmicos+ Quinolona+ Quinolona
Sem risco paraSem risco para PseudomonasPseudomonas