Download - Reanimação Neonatal - Neonatologia
1
NOME DO CAPÍTULO
REANIMAÇÃO NEONATAL
Eduardo Antunes Martins
Cap.
04
Neonatologia Ponta Grossa
2015
SUMÁRIO
Introdução .................................................................... 1
Cuidados Iniciais ........................................................... 2
Líquido Amniótico Meconial ...................................................... 5
Ventilação Pressão Positiva ...................................................... 6
Intubação Traqueal.......................................................... 9
Massagem Cardíaca........................................................... 11
Medicamentos ........................................................... 13
Referências Bibliográficas..............................................
17
Rafaela Galli
Neonatologia
1
U N I D A D E I
Neste capítulo falaremos sobre a reanimação neonatal e seus pontos principais. Reanimar um RN significa
ressuscitar a criança no momento do nascimento. Parece que a reanimação neonatal é algo bastante incomum,
entretanto 1 a cada 10 RN; necessita de assistência para iniciar a respiração (balão e máscara); 1 a cada 100 RN
necessita de massagem cardíaca e/ou entubação traqueal; e 1 a cada 1000 RN necessita de entubação orotraqueal,
acesso e drogas.
Uma coisa já devemos ter em mente quando falamos de reanimação no RN: as causas são diferentes dos
adultos. No adulto a principal causa é o choque distributivo, sendo as medidas voltadas especialmente para sua
correção imediata. Na criança, contudo, as causas metabólicas e respiratórias, como infecção, hiperinsulinemia e
hipóxia, são as mais comuns. Além disso, na criança neonatal a ventilação é tão importante quanto o bombeamento
cardíaco (por isso se faz 90 batimentos para 30 respirações, no mneumônico “aperta, solta, solta, aperta...”).
Histórico:
1994-1996: manual de reanimação neonatal pela associação americana de pediatria;
2005: consenso sobre a ciência de reanimação do recém nascido;
2010: INCOR fez um consenso para reanimação do recém nascido;
2011: SBP cria programa de reanimação neonatal com base no consenso do INCOR.
A realização de uma reanimação rápida e precisa é importante porque quanto maior a demora para iniciar a
reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral. O ABC é o mesmo usado no
trauma (via aérea, respiração, circulação), sendo a via aérea muito importante pois influencia diretamente na
ventilação do RN. Para se ter uma boa reanimação precisa-se conhecer a história materna e ter bons equipamentos,
além de equipe treinada.
História materna: intercorrências clínicas (doenças crônicas -DM, HAS, tabagismo, drogas, medicamentos),
intercorrências gestacionais (TORCHS), intercorrências no trabalho de parto ou periparto (feto macrossômico ou
pequeno, restrição do crescimento uterino, placenta prévia, descolamento de placenta, tempo de bolsa rota, distócia
de ombro); líquido amniótico meconial (indica sofrimento fetal) e se a gestação é a termo.
Equipamentos: fonte de calor radiante (é a parte mais importante para o início da reanimação); fonte de O2,
ar e vácuo (para aspirar); material para aspiração (sonda, cânula 8 e 10, se a 8 não passar tenta com 6); material
para ventilação (ambúe/máscara e balão); material para oxigenação (fonte de O2, blender); material para entubação
(cabo de laringo, lâmina reta) ; medicamentos (soro fisiológico, adrenalina).
Pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o RN e capaz de iniciar todos os
procedimentos de reanimação neonatal, deve estar presente em todo nascimento (não há necessidade da presença
de um pediatra em todos os partos).
Figura 1 – Materiais para reanimação neonatal.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
2 Obviamente todas as precauções pessoais com a utilização de EPI devem ser tomadas. Citam-se:
avental, máscara, gorro, luvas e óculos. O ABC da reanimação é:
A – manter vias aéreas pérvias por meio de posicionamento adequado, aspiração;
B – garantir a ventilação por meio de ventilação com pressão positiva;
C – manter a circulação com massagem cardíaca e medicação.
CUIDADOS INICIAIS
Ao nascer, perguntar:
Gestação a termo? Prematuro? Pós-termo?
Ausência de mecônio?
Tônus bom?
Respirando ou chorando?
Bolsa rota >18h? (Grande fator para infecção por ascendência de germes da vagina) *Cuidar com S.
agalactie pois tem alta mortalidade, sepse precoce e parto prematuro.
São cuidados de rotina com o RN saudável: Aspirar boca e nariz; Secar e desprezar os campos úmidos;
Verificar a cor do RN; envolver em campos aquecidos, posicionar o bebê junto da mãe próximo no nível da placenta
(para evitar transfusão da mãe para o bebê e vice-versa), clampear cordão em 1 a 3 minutos, avaliação contínua da
vitalidade do RN (FC, respiração e tônus). Alguns sugerem fazer a ordenha do cordão umbilical para prover mais
sangue ao RN. Nos bebês com restrição do crescimento intra-uterino isso não deve ser feito porque eles já estão em
regime de stress com grande liberação de corticoides, e por isso desenvolvem um volume globular aumentado.
Assim, não é interessante maior quantidade de sangue na circulação.
A via de parto é muito importante para pré-avaliação do possível estado do RN. O bebê que nasce por parto
vaginal tem o líquido que preenche seus pulmões no intra-útero "expelido" quando passa pelo canal de parto. Em
seguida, seus pulmões já são repletos de ar. Já o bebê que nasce por cesárea não passa por este processo, e os
pulmões precisam reabsorver todo o líquido antes de inspirar o ar, por isso pode apresentar a chamada "taquipneia
transitória do RN".
Todos esses passos são realizados em todos os RN, sendo que objetivam identificar aqueles indivíduos que
apresentam prematuridade, respiração irregular/ausente (não contar a respiração do RN, apenas observar se ele
apresenta um padrão de respiração patológico, geralmente gasp) ou hipotonia. Nesses casos, o seguintes passos
inicias devem ser realizados em no máximo 30 segundos:
Prover calor radiante (manter temperatura axilar ± 36,5ºC);
Figura 2 - Manutenção de fonte de calor radiante.
Neonatologia
3
U N I D A D E I
Posicionar a cabeça em leve extensão, com coxim de gazes nos ombros, para manter leve extensão
do pescoço;
Figura 3 – Coxim para leve extensão do pescoço.
Aspirar antes a boca e depois o nariz se necessário (pois a boca armazena maior quantidade de
líquido);
Figura 4 – Processo de aspiração das vias aéreas.
Secar o bebê (fontanelas primeiro e depois o corpo em X – membro superior direito e membro inferior
esquerdo, depois membro superior esquerdo e membro inferior direito) e desprezar campos úmidos;
Reposicionar a cabeça;
Reavaliar: FC, respiração e tônus.
Evitar hipo e hipertermia com manutenção de temperatura axilar de ~36,5º (aquecimento da sala e do
berço, com fonte de calor radiante).
Nos RN com peso < 1500 g devemos:
Manter sala de parto em 26ºC;
Garantir fonte de calor radiante;
Recepcionar em campos aquecidos;
Colocar em saco de polietileno sem secar >>> FAZER TODOS OS OUTROS PROCEDIMENTOS
DENTRO DESSE SACO >>> isso porque a criança apresenta líquido mais quente no corpo.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
4 Colocar touca;
Transporte em incubadora pré-aquecida;
Realizar todas as manobras com bebê envolvido em saco plástico.
Aspiração de vias aéreas:
o Se houver excesso de secreções;
o Primeiro boca e depois narina. A aspiração da boca deve ser rápida e boa, pois com
muita demora ou movimentos há formação de reflexo vagal (gera bradicardia intensa na
criança);
o Sonda traqueal nº8/10 (grossa o suficiente para não ser obstruída por grumos);
o Movimentos suaves;
o Pressão de no máximo 100mmHg.
Com o nascimento da criança devemos avaliar:
FC: principal parâmetro que indica reanimação. Dar preferência à ausculta do precórdio por 6s
(tem que dar no mínimo 10, caso contrário a criança apresenta bradicardia). Se não conseguir
auscultar precórdio, auscultar base do cordão umbilical.
Respiração;
Tônus;
A cor da pele não é mais parâmetro de bem estar do bebê e nem como indicador da saturação de
oxihemoglobina no período neonatal imediato pois mesmo um bebê saudável demora cerca de 5
minutos para alcançar saturação de 90%, e por isso nasce apresenta com cianose de extremidades.
Além disso, é muito subjetiva.
Saturação da hemoglobina do bebê
Intra-útero: ~40% Ao nascimento: ~63% Após 10 min: ~91%
Lembre: o apgar é sempre retroativo e não faz parte do atendimento neonatal. Nunca para a
reanimação para fazer apgar.
The Golden Minute
NASCIMENTO
↓
É prematuro ou pós-termo?
Está em apneia ou com respiração irregular?
Está hipotônico?
Bolsa rota >18h?
NÃO?
↓(30s)
Prover calor
Posicionar cabeça
Aspirar boca e nariz
Neonatologia
5
U N I D A D E I
Secar
Reposicionar cabeça
↓(30s)
Verificar se: FC>100 bpm,
respiração rítmica e regular,
tônus
↓
Cuidados de rotina na sala de parto
LI QUIDO AMNIO TICO MECONIAL
Na presença de líquido amniótico meconial deve-se realizar a avaliação inicial da criança (respiração, tônus e
FC). Temos duas situações distintas:
Ritmo respiratório regular, tônus em flexão e FC > 100 bpm – realizar passos iniciais da reanimação
e depois reavaliar respiração, FC e tônus;
Ritmo irregular ou apneia, hipotonia ou/e FC < 100 bpm - aspiração traquial sob visualização direta
(entubar e aspirar a criança enquanto isso).
Figura 6 – Protocolo para líquido amniótico meconial.
Figura 5 – The Golden Minute, avaliação inicial referencial do RN no primeiro minuto.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
6
Figura 7 – Aspiração por visualização direta. Realiza-se aspiração da boca e hipofaringe com sonda traquela n 10, além de retirar progressivamente o instrumento de intubação (FAZER ISSO SOMENTE 1 VEZ).
VENTILAÇA O COM PRESSA O POSITIVA
Após a realização da avaliação primária/passos iniciais/ resolução de líquido meconial, reavalia-se o RN com
relação à FC, respiração, tônus e cor (discutível – cianose central persistente). Caso da respiração ainda esteja
irregular ou ausente, ou a FC < 100 bpm começa-se a ventilação com pressão positiva (VPP). Atualmente
recomenda-se iniciar com um ciclo de VPP ao ar ambiente (21% de O2, pois o RN funciona como um DPOC, sendo
que dar o primeiro ciclo de ar ambiente estimula essa criança) e avaliar resposta. Caso não tenha ocorrido melhora,
prosseguir com oxigênio a 100%. Esse bebê deve ser acompanhado com oximetria de pulso contínua (artéria radial
pela palma da mão direita).Caso um blender esteja disponível para uso, recomenda-se coloca-lo para adequadar
exatamente a quantidade necessária de O2.
Em RN abaixo de 34 semanas, e com oximetro ou/e blender, inicia-se com O2 a 40%, progredindo depois
para 100%. Caso esses equipamentos não estejam disponíveis, continuar com o esquema exposto no parágrafo
anterior.
O melhor equipamento é o balão auto-inflável, pois não há necessidade de fonte de gases para inflar o balão
e é fácil de ser utilizado. Seus componentes:
Entrada de O2: onde se acopla uma fonte de )2 a 5l/min;
Entrada de ar;
Entrada para reservatório de oxigênio (geralmente um saco – esse reservatório é necessário para
chegar a 100% de O2);
Válvula de escape, entre 30-40 mmHg: impede a liberação de uma quantidade muito grande de O2
mesmo com grande compressão do balão (impede barotrauma, atelectrauma). Em geral, utiliza-se
uma regra prática: pressão do balão com 1 dedo (indicador + polegar) para crianças de 1 kg, 2 para 2
kg e assim por diante;
Saída para monitoração da pressão;
Local de implementação da máscara.
Neonatologia
7
U N I D A D E I
Figura 8 – Características do balão auto-inflável.
Durante a VPP devemos observar:
Adaptação da máscara á face do RN;
Permeabilidade das vias aéreas;
Expansibilidade pulmonar.
Figura 9 – Adequada posicionamento do RN e máscara.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
8 A máscara pode ser redonda ou anatômica e deve cobrir ponta do queixo, boca e nariz. Sempre segurar a
parte mais rígida da máscara (por cima), com o indicador e polegar nessa região e os outros dedos no ângulo da
mandíbula e processo mastoideo.
Figura 10 – Comparação entre a correta colocação da máscara com sua inserção errônea.
Você sempre deve se posicionar atrás da criança, com o berço reto (coxim para pequena extensão do
pescoço). A frequência dada é de 40-60 movimentos/minuto, tendo-se uma regra mneumônica de: “aperta, solta,
solta, aperta, solta, solta....”. A aplicação de um volume maior pode gerar até um pneumotórax.
Figura 11 – Regra mneumônica para frequência de compressão do balão (FR).
Essa VPP inicial deve ser feita por 30 segundos, sendo que deve haver melhora da cor e tônus, aumento da
FC e inicio da respiração regular. Se isso ocorrer continua-se com O2 inalatório com suspensão gradativa. Caso os
parâmetros do RN não melhores (TODOS) deve-se verificar a técnica da VPP. São causa de má VPP:
Má adaptação da máscara
o readaptar a máscara
Vias aéreas não pérvias
o reposicionar a cabeça
o aspirar as secreções
o ventilar c/ a boca levemente aberta
Pressão insuficiente
o aumentar a pressão
A cada 2 minutos deve-se passar uma sonda gástrica no RN. Para se ter uma noção do tamanho necessário
Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide.
Neonatologia
9
U N I D A D E I
Figura 12 – Colocação da sonda nasogástrica.
Caso esse paciente ainda não apresente melhora deve-se considerar intubação (o indivíduo deve SABER
intubar, caso contrário continuar com a VPP).
INTUBAÇA O TRAQUEAL
São indicações de intubação traqueal:
Necessidade de aspiração traqueal (mecônio)
Ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada
Necessidade de massagem cardíaca
Suspeita ou presença de hérnia diafragmática – ABDOME ESCAVADO!!!!!!!
Considerar intubação traqueal,
em PT < 30 semanas, se há
indicação de surfactante
profilático
Tabela 1 – Diâmetro interno da cânula traqueal.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
10 São materiais necessários:
Ambú;
Reservatório;
Máscara ligada ao O2;
Laringo com lâminas retas 0 e 1;
Lâmpadas sobressalentes;
Pilhas;
Fio guia (preferencialmente);
Tesoura e fita adesiva;
Cânulas adequadas (1 a mais e outra a menos);
Sonda de aspiração;
Sonda para mecônio;
Luvas estéreis.
Figura 13 – Processo de intubação. Laringo sempre com a mão esquerda!!!! Colocar lâmina entre a língua e a valécula.
São cuidados durante a intubação:
Pré-oxigenar antes de cada tentativa de intubação
Oferecer oxigênio inalatório durante o procedimento
Limitar o procedimento em 20 segundos
Neonatologia
11
U N I D A D E I
A marcação da cânula é bastante importante pois indicada se o procedimento foi para o local desejado.
Geralmente se utiliza marcação de peso + 6, com exceção de < 1kg, que será 6 cm (isto é, 2 kg será 8 cm , 3 kg será
9 cm).
Figura 14 – Distância da cânula de acordo com peso.
Após a intubação deve-se verificar a posição correta da
cânula, que pode ser vista por:
Melhora da FC e da cor
Expansão torácica simétrica
Ausência de distensão gástrica durante a VPP
MV torácico bilateral, na região axilar
Entrada de ar ausente na região gástrica
Presença de condensação de água na cânula
CO2 expirado é o padrão-ouro, mas não é usado
no Brasil (ANVISA proíbe o produto utilizado)
Com a inserção correta, a fixação da cânula traqueal deve
ser feita com limpeza da região com pagua destilada e
esparadrapo, como na figura ao lado.
São complicações da intubação:
HIPÓXIA
APNÉIA e/ou BRADICARDIA
PNEUMOTÓRAX
LESÃO DE PARTES MOLES ESÔFAGO OU TRAQUÉIA
INFECÇÃO
Caso a FC abaixe de 60 bpm em qualquer momento da reanimação neonatal (no VPP ou na intubação)
deve-se continuar a VPP com O2 a 100% e iniciar a massagem cardíaca.
MASSAGEM CARDI ACA
A massagem é feita no terço inferior do esterno, com a técnica de dois dedos (indicador e médio) ou polegar
(melhor).
Figura 15 – Fixação correta da cânula.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
12
Figura 16 – Local de compressão e as duas técnicas utilizadas.
Devem ser realizados 30 movimentos respiratórios por minuto e 90 bpm. Uma regra mneumônica para atingir
isso (necessita de duas pessoas) é: “um e dois e três e ventila, um e dois e três e ventila....”.
Figura 17 – Técnica mneumônica para massagem cardíaca.
Neonatologia
13
U N I D A D E I
Faz-se dois ciclos (60 segundos) para reavaliação da FC (em 6 segundos deve ter no mínimo 10 batimentos).
Caso a FC > 60 bpm, interromper massagem, manter VPP até a FC > 100 bpm e respiração regular. Caso esse RN
não melhore, deve-se verificar a técnica de massagem e repetir. Caso a técnica não for o problema, iniciar
medicações.
MEDICAÇO ES
A via preferencial de administração de medicações é a veia umbilical (já deve estar com cateterizada!), sendo
que é padrão infundir 0,5 a 1 ml de soro fisiológico a 0,9% após a medicação.
Figura 18 – Via preferencial de aplicação de medicações.
A medicação de escolha é adrenalina, em concentração de 1/10000. Geralmente utiliza-se 1 ml de adrenalina
+ 9 ml de SF 0,9%. Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez ( seringa de 5ml) enquanto a veia umbilical é
cateterizada. Deixar preparado uma seringa com SF 0,9%, para infundir após a medicação.
Caso a criança não melhore sua FC (ainda abaixo de 60 bpm) deve-se verificar a posição da cânula, técnica
da VPP e da massagem, repetir a adrenalina EV a cada 3-5 minutos e considerar hipovolemia. São indicadores de
uso de expansores de volume:
RN não melhora com VPP e MC e adrenalina.
RN com evidências de perda sangüínea (DPP ou placenta prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má
perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente).
Para isso utiliza-se solução cristaloide (SF 0,9%, ringer lactato), com volume estimado em seringas de 20 ml
e na dose de 10 ml/kg, com repetição se necessário. A via de infusão é a veia umbilical cateterizada e a velocidade
de infusão é de 5-10 minutos.
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
14
Não
30s
a 60 s
Neonatologia
15
U N I D A D E I
REGRA: PESO + 6 CM
SE < 1 KG = 6 CM
A cada 2 min = sonda gástrica
APERTA,
SOLTA,
SOLTA
Pré-oxigenação a 100% O2 antes;
Limitar tentativa para 20 s
C A P Í T U L O
4
REANIMAÇÃO NEONATAL
16
Solução cristaloide, seringa 20 ml
Dose de 10 ml/kg, repetir s/n
Via v. umbilical, em 5 a 10 min
UM E DOIS
E TRÊS E
VENTILA
Neonatologia
17
U N I D A D E I
Referências Bibliográficas
Curso de reanimação Neonatal da SBP.
Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.