– 30% - população acamada
– 1ª causa de incapacidade (12,2%, total)
– 1ª causa de referenciação para
Reabilitação
• AVC – Epidemiologia
Reabilitação no AVC
– Prognóstico Funcional
• Incapacidade profissional = 71%
• Institucionalização = 16%
• Dependência auto-cuidados = 31%
• Dependência deambulação = 20%
• AVC – Epidemiologia
Reabilitação no AVC
– Prognóstico Funcional
• Total Recuperação (ou quase) = 10%
• Sem recuperação (ou quase) = 10%
• Melhoria com Reabilitação = 80%
• AVC – Epidemiologia
Reabilitação no AVC
• Alguns doentes
– não necessitam de Reabilitação (status pré e pós-AVC equivalente)
• Todos os doentes com status funcional ↓ ao
status pré-AVC
– Reabilitação (se potencial)
Reabilitação no AVC
prognóstico funcional muito desfavorável
família / cuidadores - educação
cuidados com o doente • prevenção de recidivas
• sinais e sintomas de complicações e disfunção psicológica
• medicação
• ajuda nas AVD
• técnicas de deglutição, nutrição e hidratação
• cuidados com a algália, pele
• retrações e exercícios no domicílio…
institucionalização de longo prazo
NÃO - Reabilitação no AVC
• Critérios gerais – patologia grave – Angina peito (instável)
– Insuf. renal
– Diabetes (instável)
– Patologia reumatismal (incapacitante)
– Alt. Mentais / Psiquiátricas
Gravidade - AVC
Seleção para Reabilitação
AVC - MFR
• reabilitação
– estruturada para fornecer o máximo de intensidade possível
nos primeiros 6 meses pós AVC
Grau A - National Stoke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke
Management 2010. Melbourne. Austrália
AVC - MFR
• AVC pós-agudo
– os cuidados devem ser prestados em locais onde a reabilitação
está formalmente coordenada e organizada
nível evidência A – ESO 2008
• reabilitação
– processo contínuo durante o qual os doentes devem receber
um programa de reabilitação com a intensidade e duração
conforme as suas necessidades e tolerância
nível evidência A – ESO 2008
internamento em MFR
• consenso - nível 3 (EBRSR)
– os fatores mais importantes e determinantes… mais
influenciam a autonomia são o tipo e gravidade dos défices,
capacidade de aprendizagem e resistência física - Evidence-
Based Review of Stroke Rehabilitation
• evidência limitada - nível 2 (EBRSR)
– AVC < 55 anos: devem ser admitidos num programa de
reabilitação intensivo em internamento
• evidência limitada - nível 2 (EBRSR)
– AVC > 75 anos: devem ser admitidos num programa de reabilitação
menos intensivo qualquer que seja a gravidade do AVC
internamento em MFR
• forte evidência - nível 1 (EBRSR)
– AVC moderados a graves: devem ser reabilitados em
unidades multidisciplinares, pelo menos inicialmente
• limitada evidência - nível 2 (EBRSR)
– AVC graves: melhor tratados com um programa menos
intensivo e mais prolongado
internamento em MFR
• défices funcionais significativos
• necessidade - supervisão por médico MFR
• necessidade - assistência de enfermagem 24h/d
• benefício de abordagem interprofissional, com a realização de plano de reabilitação coordenado em > 2 valências
• capacidade - reabilitação intensiva ≥ 3h/d, 5/7 dias
• capacidade de aprendizagem, motivação e colaboração no programa de reabilitação, exceto quando o motivo de admissão inclua o deficit cognitivo, consequência do AVC
• capacidade, em meios técnicos e humanos, do serviço/instituição para tratamento dos défices e incapacidades desse doente
(AAPM&R Medical Inpatient Rehabilitation Criteria Task Force Report, “Standards for Assessing Medical Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or Units)
• Equipa de Reabilitação – Fisiatra
– T. Ocupacional
– Psicólogo
– Neuro-psicólogo
– Assist. Social
– T. Fala
– Fisioterapeuta
– Desporto adaptado
– Enfermeiro…
Reabilitação no AVC
internamento R. Pais
CHECK LIST
1. Triagem feita pela Enfermagem
2. História clínica (pré-decisão de internar)
• Anamnese
• Antecedentes pessoais
• Medicação
• EO
• História social, familiar e profissional
• Condições na habitação
• Estado funcional pré-mórbido
internamento R. Pais
CHECK LIST
3. História clínica (pós-decisão de internar)
– Ajudas técnicas à entrada
– Consultas programadas
– “Folha ACSS”
– Escalas
• MIF (obrigatório)
• nFAC (obrigatório)
• específicas para doente/doença
4. Objetivos do internamento (SMART)
5. Previsão da duração do internamento
6. Tabela terapêutica (entregar o original ao
administrativo da consulta externa que o enviará
diretamente para farmácia)
internamento R. Pais
CHECK LIST
4. Pedir ECD (análises de rotina, outros)
5. Ajudas técnicas necessárias
6. 6 cópias da HC (1 no PU)
a) encaminhar PU para a enfermaria; distribuir cópias da HC pelos sectores (FT, TO, Psicologia, ER, TF, DA)
7. Estabelecer com a enfermagem: cuidados de enfermagem, dieta, logística internamento
8. Avaliação pelo Serviço Social
9. Avaliação pela Psicologia
10. Avaliação da Deglutição (opcional)
11. Coordenar a logística com o administrativo
12. Prescrever programa terapêutico (FT, TO; TF, ER, DA, Psi/Neuropsicologia)
Avaliação Psicossocial
– informação demográfica
– uso / abuso de substâncias
– status mental, psiquiátrico, emocional
– educação, emprego
– estratégias de coping
– situação do cuidador e família
– religião
– actividades culturais e lazer
– recursos económicos, casa e rede social de apoio
– compreensão da situação, do tratamento e prognóstico
– expectativas
Avaliação Funcional
• Capacidade aeróbica e endurance
• ajudas técnicas e dispositivos de compensação
• circulação (sinais cardiovasculares / sintomas à mudança de postura)
• esfíncteres
• postura, equilíbrio, marcha e locomoção
• integridade articular e mobilidade / amplitudes articulares
• função motora (padrões de movimento, coordenação, destreza e agilidade)
• capacidade muscular – força / potência, endurance
• dor
• actividade sexual
• AVD e AVD Instrumentais – MIF / Í. Barthel, Lawton
Síndr. Hemiplégico
Motor
Sensitivo
Esfíncteres
Afasia
Neuropsicológico
Psicológico
Incapacidades
Autocuidados
Mobilidade
Comunicação
Esfíncteres
Cognição Social
Desvantagens
Profissional
Económica
Domicílio
Transportes
Ajuda
Comunidade
Lazer
Metodologia
Reabilitação no AVC
Metodologia
Saúde (OMS):
Completo bem estar físico, psíquico e social e não apenas a
ausência de doença …
Reabilitação no AVC
Metodologia
•Deficiência
–Qualquer perda de substância,
alteração de uma função, ou
alteração de uma estrutura
psicológica, fisiológica ou
anatómica.
Reabilitação no AVC
Reabilitação no AVC
•Deficiência
Metodologia
C.F. Roques, A Felez, P Marque, M Chatain, J Condouret and R Tuffery. Bilan de la motricité volontaire et de la spasticité du sujet
hémiplégique vasculaire adulte. Éléments de validation du bilan moteur de Toulouse (BMT) Annales de Réadaptation et de Médecine
Physique Volume 40, Issue 3, 1997, Pages 147-158
Fugl-Meyer Stroke Scale F-MSS (m. inferior e equilíbrio)
Função motora membro inferior
1 - Motricidade Reflexa
A) Aquiles ( )
B) Patelar ( )
Pont. máx: (4)
0 – Sem actividade reflexa
2 – Actividade reflexa pode ser avaliada
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente
hiperactivos
1 – 1 reflexo está hiperactivo ou 2 estão vivos
2 – Não mais que 1 reflexo está vivo
2 – Sinergia flexora: flexão anca, joelho e
dorsiflexão (dec.dorsal) ( )
Pont. máx: (6)
Idem
3 – Sinergia extensora: extensão da anca, adução
da anca, extensão de joelho, flexão
plantar ( )
Pont máx: (8)
Idem
4 – Mov. com e sem sinergias:
a) a partir de leve extensão de joelho, realizar uma
flexão de joelho além de 90º. (sentado) ( )
b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado) ( )
c) Anca a 0º, realizar a flexão de joelho mais que
90º (em pé) ( )
d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )
e) Reflexos patelares e aquileano ( )
Pont. máx: (10)
a):
0 – Sem movimento activo
1 – O joelho pode activamente ser flectido até 90º
(palpar os tendões dos flexores do joelho)
2 – O joelho pode ser flectido além de 90º
b): idem
c):
0 – O joelho não pode ser flectido se a anca não é
flectido simultaneamente
1 – Inicia flexão de joelho sem flexão da anca,
porém não atinge os 90º de flexão de joelho ou
flecte a anca durante o término do movimento.
2 – A tarefa é realizada completamente
d): idem
•Deficiência
Metodologia
Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The
post stroke hemiplegic patient. I. A method for evaluation of physical
performance. Scand J Rehabil Med 1975;7:13-31.
Reabilitação no AVC
Coordenação / Velocidade Membro inferior
a) Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) Velocidade: calcanhar-joelho 5 vez ( )
(dec. Dorsal)
Pont. máx: (6)
a):
0 – Tremor marcante
1 – Tremor leve
2 – Sem tremor
b):
0 – Dismetria marcante
1 – Dismetria leve
2 – Sem dismetria
c):
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afectado
1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado afectado
2 – Menos de 2 segundos de diferença
•Deficiência
Metodologia
Fugl-Meyer Stroke Scale F-MSS (m. inferior e equilíbrio)
Reabilitação no AVC
ESCALA DE ASHWORTH, MODIFICADA
Grau Descrição
0 Sem aumento do tonus muscular
1 Discreto aumento do tonus manifestada por um “travão” momentâneo
(fenómeno de “navalha de ponta em mola”), ou por resistência mínima no final da amplitude articular, quando a parte afectada é mobilizada em flexão ou extensão.
2 Discreto aumento no tonus muscular, manifestada por “travão”, seguida por
resistência mínima através da restante amplitude articular (menos de metade).
3 Aumento mais acentuado no tonus muscular através da maioria da amplitude
articular, mas a parte afectada é facilmente mobilizada.
4 Aumento considerável no tonus muscular, com movimento passivo difícil.
5 Rigidez da parte afectada em flexão ou extensão.
•Deficiência Metodologia
Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified
Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987
Feb;67(2):206-7.
Reabilitação no AVC
Metodologia
•Incapacidade
–Qualquer redução (resultante de
uma deficiência) parcial ou total da
capacidade para realizar uma
actividade de maneira normal, ou
dentro dos limites considerados
“normais” para um ser humano.
Reabilitação no AVC
•Incapacidade
Metodologia
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel
Index. Maryland State Med J 1965;14:61-5.
Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure
of physical disability? Int Disabil Stud 1988;10(2):64-7.
Reabilitação no AVC
•Incapacidade
Metodologia
Berg K, Maki B, Williams JI, Holliday P, Wood-Dauphinee S.
Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly
population.Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-83.
Berg K, Wood Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring
balance in the elderly: preliminary development of an instrument.
Physiother Can 1989;41:304-11.
ESCALA EQUILÍBRIO BERG
ITEM PONTUAÇÃO (0-4)
1. Da posição de sentado para a posição de pé __________
2. Ficar em pé sem apoio __________
3. Estar sentado sem apoio __________
4. Da posição de pé para a posição de sentado __________
5. Transferências __________
6. Ficar em pé com os olhos fechados __________
7. Ficar em pé com os pés juntos __________
8. Inclinar-se para a frente com o braço esticado __________
9. Apanhar um objecto do chão __________
10. Virar-se para olhar para trás __________
11. Dar uma volta de 360º __________
12. Colocar alternadamente os pés num degrau __________
13. Ficar em pé com um pé à frente __________
14. Ficar em pé sobre uma perna __________
TOTAL __________
Reabilitação no AVC
•Incapacidade
Metodologia
Tinetti, ME. (1986). Performance-oriented Assessment of Mobility
Problems in Edlerly Patients. JAGS 34:119-126.
Reabilitação no AVC
•Incapacidade
Metodologia
teste dos 10 metros
Brott T, Adams HP, Olinger CP etal.
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864-70.
Reabilitação no AVC
•Incapacidade
Metodologia
Teste levante-se e caminhe - TUG
Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc
1991;39:142.
Reabilitação no AVC
New Functional Ambulation Classification - nFAC Versão portuguesa – J.Laíns & D.Dias
Classe 0 Não funcional / impossível
O paciente não consegue andar, ou precisa de ajuda de mais do que uma pessoa.
Classe 1 Dependente – nível 1
O paciente precisa de ajuda permanente de uma pessoa.
Classe 2 Dependente – nível 2
O paciente precisa de ajuda intermitente de uma pessoa.
Classe 3 Dependente – supervisão
O paciente precisa de apoio verbal sem contacto físico
Classe 4 Independente – superfície plana
O paciente anda sozinho numa superfície plana, mas o uso das escadas (subir e descer) é impossível.
Classe 5 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível com ajuda de uma terceira pessoa (contacto físico ou simples supervisão).
Classe 6 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível com recurso ao corrimão ou apoio lateral, mas sem assistência ou supervisão de uma terceira pessoa.
Classe 7 O paciente anda sozinho numa superfície plana. O uso das escadas é possível sozinho, mas anormalmente: o doente demora mais tempo que o normal, ou ultrapassa os degraus em sequência anormal, mas sem recurso ao corrimão ou apoio lateral e sem assistência nem supervisão.
Classe 8 Independente
O paciente anda sozinho numa superfície plana e utiliza as escadas de maneira normal sem recorrer ao corrimão nem apoio lateral, com ultrapassagem dos degraus em sequência normal.
Nova Classificação Ambulatória Funcional - nFAC
•Incapacidade
Metodologia
Brun V. et al. Évaluation clinique de la marche de l’hémiplégique
vasculaire: proposition d’une modification de la Functional Ambulation
Classification. Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43: 14-20.
Reabilitação no AVC
Metodologia
•Desvantagem (handicap)
–Desvantagem social ou “de
situação” capaz de limitar ou
impossibilitar a realização de uma
tarefa normal (tendo em conta a
idade, sexo e outros factores socio-
culturais).
Reabilitação no AVC
Qualidade de vida
Metodologia
Doença Deficiência Incapacidade Desvantagem
Qualidade de vida
(bem-estar emocional, competência
comportamental, repouso e dormir, energia e
vitalidade, satisfação com a vida)
Reabilitação no AVC
Doentes com AVC - grupo heterogéneo
– Definição de prognóstico funcional difícil
muitas as variáveis
– Os estudos são heterogéneos
avaliação
períodos de follow up
estratificação
meta-análises - difíceis / impossíveis
AVC - Prognóstico Funcional
•Doentes com AVC são grupo heterogéneo
•Variáveis chave • idade
• gravidade AVC
• status funcional à entrada da Reabilitação
• atraso na Reabilitação
• suporte social
AVC - Prognóstico Funcional
•Precocidade
• benefício evidente, quando a terapêutica é iniciada cedo
•Quantidade
• A intensidade tem papel relevante, mas moderado, no evoluir funcional
• Melhor prognóstico funcional em internamento, subagudo, desde que haja mais sessões de terapia
Reabilitação - Quantidade / Precocidade
Objetivo da Reabilitação
sucesso da (re)integração em casa e na comunidade
função máxima / adaptação psicossocial
•Reabilitação tardia
• Terapêutica adicional é útil, se alteração do status
• velocidade da marcha e da mobilidade
• motora e funcional c/ T. Movimento Induzido pela Constricção
Reabilitação - terminus
Objetivo da Reabilitação
sucesso da (re)integração em casa e na comunidade
função máxima / adaptação psicossocial
Satisfação c/ vida e socialização • Problema major para muitos hemiplégicos (estudo Framingham)
• 61% a 100%, no follow-up, longo prazo na qualidade de vida
(Kelly-Hayes,1995)
•Retorno ao trabalho
• Desincentivo financeiro só 1/3 beneficia
Reabilitação - terminus
• Tipo de Reabilitação
– Reabilitação interdisciplinar está fortemente associada com:
melhor prognóstico funcional
melhor qualidade de vida
menor tempo de tratamento
menor custos
menor mortalidade
AVC - Prognóstico Funcional
•Especificidade da Reabilitação
– Terapêuticas funcionais vs terapêuticas mais generalizadas
estão fracamente associadas com melhor prognóstico funcional
AVC - Prognóstico Funcional
• Intensidade da Reabilitação
– Mais terapêutica está fracamente associada com
melhor prognóstico funcional
AVC - Prognóstico Funcional
• Equipe de Reabilitação
– Fisiatra
– T. Ocupacional
– Psicólogo
– Neuro-psicólogo
– Assist. Social
– T. Fala
– Fisioterapeuta
– ...
Reabilitação no AVC
• Reabilitação
– Cinesiterapia (fisioterapia; t. ocupacional;
hidrocinesiterapia)
– Terapêutica comunicação
– T. Cognitiva / neuro-psicológica
– Psicoterapia
Reabilitação no AVC
• Reabilitação
– Formação / readaptação profissional
– Ortóteses / Auxiliares de marcha / ajudas técnicas
– B. arquitectónicas - modificação do meio
– T. Farmacológica
Reabilitação no AVC
• Reabilitação
– Novas terapias
• toxina botulínica
• EEF; TENS; NEMS
• AAT
• Mesh glove
• t. do movimento induzido pela restrição
• t. marcha suporte parcial do peso
• t. treino repetitivo
• t. ao espelho
• t. inibição da competição ...
• estimulação por corrente transcraneana - tDCS
Reabilitação no AVC
AAT
Arm-Ability-Training
Plasticidade Cerebral
O cérebro é capaz de mudar
PET studies of post-stroke recovered state
Reabilitação no AVC
Agentes farmacológicos
• podem (ou ) a plasticidade
• Muitos atravessam a barreira hemato-encefálica
efeitos no SNC
• pouco se sabe sobre os seus efeitos benéficos ou
prejudiciais na recuperação do doente
Reabilitação no AVC
É um processo ativo educacional e de resolução de
problemas, com foco na incapacidade (atividades de uma
pessoa) e com o objetivo de maximizar a participação do
paciente na sociedade e no seu bem-estar (Wade,1997)
Reabilitação