Download - Radio 1ficat,Cb,Pancreas
-
RADIO-IMAGISTICA FICATULUI
Radiologie imagistica med.
UMF Gr.T.POPA-Iasi
-
FICAT:METODE RADIO-IMAGISTICE
1.ULTRASONOGRAFIA
2.COMPUTER TOMOGRAFIA
3.IRM
4.ARTERIOGRAFIA
5.PORTOGRAFIA
-
Radiografia abdominala simpla
-calcificari patologice (CHC,hematom,tbc);
-hepatomegalia;
-suspiciune abces,chist hidatic;
-
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA:
chist hidatic hepatic CALCIFICAT periferic
-
RADIOGRAFIE STANDARD ORTOSTATISM: ABCES HEPATIC
Imagine hidroaerica ,nivel lichidian neted,orizontal in opacitatea hepatica
P/A LAT
-
ULTRASONOGRAFIA INDICATII:TOATA PATOLOGIA HEPATICA
MOD B:dimensiuni,structura,contur,impedanta acustica
MOD DOPPLER:-studiul hipertensiunii portale;
-caracterizarea vaselor tumorale;
-control post-terapeutic: -shunt porto-sistemic, -control dupa chemoembolizarea tumorilor maligne -TIPSS(TransJugular Porto-Systemic Shunt)
-
US-mod B &Doppler:FICAT NORMAL
-
US Duplex:FICAT NORMAL;VENE HEPATICE
-
HEPATOPATII DIFUZE HEPATITA ACUTA:-dg.clinic/biologic;
-US:-hepatomegalie +-;contur rotunjit;impedanta
-cai biliare nedilatate.
HEPATITA CR.:-hepato-splenomegalie,structura granulara,VP normala(
-
CT:FICAT CIROTIC;ASCITA
ascita
-
US:FICAT CIROTIC,SCLERO-ATROFIC;ASCITA
ASCITA
-ficat nodular,contur neregulat; -diminuare de volum hepatica; -semne de compresiune a vaselor intrahepatice
-
US,mod B:CIROZA DECOMPENSATA VASCULAR
Ascita in pelvis
Semiologie: -ficat hiper reflectogen, nodular,contur neregulat; -ascita= spatiu perihepatic transsonic
-
US Triplex mod: CIROZA HEPATICA,HTP:
CALIBRU PORTAL CRESCUT (VP>13mm) ; FLUX PORTAL BIDIRECTIONAL
Mod B
-
CIROZA ;HTP:circ.colaterala spleno-renala spontana
splina
vs
V..ren
-
CIROZA;HTP;TROMB IN V.PORTA
US mod B
-
PORTOGRAFIA METODE DE ABORD PRIN CATETERISM:
-PORTOGRAFIA PERCUTANA TRANS-SPLENICA
-PORTOGRAFIA PERCUTANA TRANS-HEPATICA;
-PORTOGRAFIA TRANSHEPATICA TRANSJUGULARA
SCOP:-evidentierea varicelor eso-gastrice;
-tratamentul hipert.portale complicate cu HDS prin
metode de rad.interventionala:
-embolizarea varicelor;
-shunt portosistemic trans-jugular(TIPSS)
-
PORTOGRAFII:
VARICE IN HTP
CIROZA HEPATICA
ANGIO-CT & 3 D
SPLENOPORTOGRAFIE prin punctie directa transsplenica
v.coronara gastrica
Varice gastrice
-
VCI
VP
VMS
VGS
PPTH= PORTOGRAFIE PERCUTANA TRANS-HEPATICA pentru EMBOLIZAREA VARICELOR ESO-GASTRICE
Embolizare reusita Cateter 5 Fr
V.SPLENICA
Spirale metalice Gianturco sau etanol, gelaspon
-
PORTOGRAFIE PERCUTANA TRANSHEPATICA
VARICE ESO-GASTRICE
cateter
Portografie percutana transhepatica-schita
cateter
-
EMBOLIZAREA
TERAPEUTICA A
VARICELOR
ESO-GASTRICE
PRE-EMBOLIZARE
Post-embolizare: amputatia varicelor
Cateter in v.coronara gastrica
-
DEFINIIE
Shuntul Portosistemic transjugular = REALIZAREA UNEI COMUNICARI INTRAHEPATICE INTRE VENA PORTA SI VENE HEPATICE,PE CALE TRANS- JUGULARA,IN SCOPUL SCADERII PRESIUNII PORTALE .
-
SELECIA CAZURILOR
INDICATII 1.Varice esogastrice
hemoragice,refractare la endo-scleroterapie;
2.Sd.hepato-renal; 3.Sd.Budd-Chiari; 4.Ascita refractara la tratament standard
CONTRAINDICATII 1.Tromboza venei porte 2.Diferenta presionala semnificativa intre vene hepatice si atriul drept prin scaderea presiunii atriale:invazie/compres. VCI(hepatom,metasta- ze,adenopatii paracave)
-
VH
VCI
VP
VMS
VGS
TIPSS: TEHNICA: -control portografic final: shunt functional=directia de flux a opacefierii==> porto- hepato-cava
Flux prin proteza
V.SPLENICA
Injectie contrast
H
Spirale GAW
-
URMARIRE post-procedurala
P.L.,59 ani,masc.,Ciroza hepatica ascita;HDS repetate;scleroterapie endoscopica esuata; -TIPSS-Freiburg,mai 1995;control la Cl.rad.Iasi:1995,1997,1998: stentul permeabil,cu flux >40cm/sec. la 3 ani. -fara HDS,fara encefalopatie/ascita.
1995 1998,mai
-
REZULTATE
Rezultat imediat +:95% (gradient
-
COMPLICAII
Clinica rad..Iasi
-
Formatiuni expansive hepatice
1.CHISTUL HIDATIC HEPATIC
2.ABCESUL HEPATIC
3.TUMORI HEPATICE BENIGNE: hemangiom,adenom,hiperplazie focala;
4.CARCINOM HEPATOCELULAR (CHC)
5.METASTAZE HEPATICE (MTS)
-
Boala polichistica hepatica
-imagini transsonice circumscrise,fara capsula groasa
-
CT post-contrast:BOALA POLICHISTICA HEPATICA
formatiuni expansive circumscrise net conturate,ce nu capteaza contrast iodat.
-
CT:CHISTURI HIDATICE HEPATICE
Calcificat partial
-
CT:CHIST HIDATIC HEPATIC,MULTIVEZICULAR
Vezicula fiica -formatiune expansiva necaptanta, capsula groasa, vezicule
-
US: CHIST HIDATIC HEPATIC UNICAMERAL
-
CHC:SEDIMENT HIDATIC (nisip.)
-
US:CHIST HIDATIC HEPATIC multivezicular
Vezicula fiica
-
US:CHIST HIDATIC HEPATIC multivezicular
vezicula.fiica
vezicula.fiica
-
US:CHIST HIDATIC HEPATIC FISURAT: Membrane plicaturate
-benzi reflectogene stratificate in interiorul formatiunii hipoecogene; -ratatinarea chstului
-
Vezicule migrate in calea biliara
US:CHIST HIDATIC HEPATIC FISURAT: membrane plicaturate;fistulizare in c.biliara
c.biliare dilatate
Chist ratatinat FISTULA
Clinic:icter obstructiv,febra -c.biliare intrahepatice dilatate;-c.biliara cu continut reflectogen;-chist ratatinat,membrane plicaturate,reflectogen
-
US:CHIST HIDATIC HEPATIC CALCIFICAT
-
PUNCTIA-EVACUATORIE percutana-ac.fin: 1)selectie US a cazului,a caii de abord,a
incidentei acului,aprecierea distantei piele- leziune; 2)anestezie xilina 1-2%; 3)punctie ac CHIBA; 4)control US timp real-progresie/pozitie ac in chist; ASPIRARE-continut lichidian; -analiza vizuala (culoare ); -recoltare=analiza chimica & parazitologie(scolecsi)
Rad.Interventionala in tratamentul chistului hidatic hepatic
INDICATIE: chistul necomplicat,unicameral; TEHNICA:scleroterapie percutana ecoghidata
cl.rad/imag.Iasi
-
INJECTIE SER CLORURAT 10%-25-50 ml. RE-ASPIRARE- seco; INJECTIE ALCOOL ABSOLUT-90-10-50 ml; ASPIRARE FINALA- dupa 15-30 ; Supraveghere: clinica,US= 24 h; Eventual tratament paraziticid(Mebendazol) Controale periodice US=1,3,6,---18 luni. In cazul recidivei sau cavitatii restante >de 5 cm diametru,se reintervine cu aceeasi procedura.
Rad.Interventionala in tratamentul chistului hidatic hepatic
-
TEHNICA scleroterapiei percutane a CHC
ac
Punctia 1
Cl.rad/imag.Iasi
-
Aspiratie 2 Cl.rad.Iasi
ac
TEHNICA scleroterapiei percutane a CHC
Micsorare;decolare membrane
-
Aspiratie 3
Cl.rad..Iasi
ac Decolare membrane
TEHNICA scleroterapiei percutane a CHC
-
Post-injecta-etanol 90 5
Cl.rad.Iasi
TEHNICA scleroterapiei percutane a CHC
-
ABCESUL HEPATIC
ASPECTE: Rx.standard:-imagine hidro-aerica (rar);
US=>aspect de formatiune expansiva cu structura de tip
mixt-lichid/solid, neomogena, contur neregulat initial;
membrana piogena=>capsulara in evolutie;
CT=>evidentierea de densitati lichidiene in asociere cu
densitati diverse (sfaceluri..);nu capteaza contrast.
RAD.INTERVENTIONALA:punctie/drenaj percutan
ghidate imagistic (US + fluoroscopie sau CT).
-
ABCES HEPATIC SECUNDAR(colecistitei)
calcul
Hidrops vezicular
A
-
1 US:ABCES HEPATIC
Halou intern (serozitate)
Zone reflectogene (puroi)
-
TEHNICA
Punctia-aspiratie ecoghidata Instalarea drenului percutan
DRENAJ PERCUTAN AL ABCESULUI HEPATIC
-
A
A dren
1
2
3
DRENAJ PERCUTAN AL ABCESULUI HEPATIC
-
A
Cl.rad..Iasi
Dren pigtail inserat;evacuarea cavitatii
Cateter 8,5 Fr
TEHNICA:ghidaj fluoroscopic
-
1 2
3 4
A A
3 ZILE
7 ZILE 10 ZILE
Cl.rad..Iasi
DRENAJ PERCUTAN AL ABCESULUI HEPATIC
-
Tumori hepatice benigne TIPUL SEMNE US S. ASOCIATE
--------------------- structura - contur----------------------------
HEMANGIOM
-capilar=5cm - hipo/mixt -acapsular intarire post.
HAMARTOM -izo/reflect. -net/regulat cicatrice central
HIPERPLAZIE- -izo/hipoeco. -net/regulat halou NODULARA -fara amplificare FOCALA ex.obligat.:Doppler/ANGIO/IRM /biopsie
-
TUMORI BENIGNE HEMANGIOMUL: tip capilar,tip cavernos
US=>nodul solitar/multipli, hiperreflectogen, contur net
diam obsinuit 2-5 cm;la peste 5 cm -zone hipoecogene in
centrul tumorii;Doppler=vase periferice,central semnal 0
Arteriografie:imagini patognomonice, lacuri vasculare cu
aspect de copac inmugurit.
CT=>capteaza contrast caracteristic:lacuri progresive si
persistente indelung
-
US:Semiologie: -nodul intens reflectogen -fara capsula; -fara semnal Doppler intern
-
HEMANGIOM CAVERNOS Ultrasonografie ANGIOGRAFIE
Macronodul reflectogen cu zone hipoecogene, /transsonice (lacuri vasculare;fara semnal Doppler -viteza de flux mica) Lacuri de contrast dispuse in
tumora;aspect de copac inmugurit
-
Hiperplazia nodulara focala; adeno-hamartomul
-US=noduli reflectogeni/hipoecogeni la periferie
DOPPLER=hipervascularizatie intensa periferica & centrala;
ARTERIOGRAFIE: noduli hipervasculari, incapsulati; vascularizatie regulata,de tip benign.
-
Hiperplazie nodulara focala
US-Doppler DSA
-
Tumori hepatice maligne TIPUL SEMNE U S SEMNE ASOCIATE
---------------------structura -contur ---------------------------------
HEPATOM -uninodular -Izo/hiperrefl.-capsula/halou -ciroza hepatica ++ -multinodul -hipoecogen - -ascita/HTP/trombozaP
-difuz -mixt/plaje -sters/difuz -splenomegalie
METASTAZE -cocarda -net/nereg. -frecv. Multiple -ochi taur -sters/conflue. -dimens.variate -orice tip str -parenchim=Normal CAUTA:PANCREAS,STOMAC,COLON,REN,SIN etc. LIMFOM- -hipo/izo/plaje -nodular/difuz -adenopatii/splenomeg
-
CARCINOMUL HEPATOCELULAR (Hepatom)
TUMORA MALIGNA PRIMITIVA asociata frecvent cu ciroza
US:-nodul unic/multipli;
-structura neomogena, halou hipoecogen;
-necroze centrale =>zone transsonice;
DOPPLER ANGIO-POWER:-vase de neoformatie;
CT:-capteaza contrast neomogen, periferic + central
ARTERIO:-vase neoformatie tipice:=>par incilcit;
RAD.INTERVENTIONALA:-scleroterapie percutana
ghidata US/CT;-chemo-embolizare arteriala terapeutica.;
-
US Doppler AngioPower:HEPATOM UNINODULAR
-
CT:HEPATOM MULTINODULAR
T
T
-
CHC-extenzie US-Doppler DSA
tromb
Carcinom hepato-celular:tromb tumoral in v.hepatica medie
Angio Power
tromb
Color Flow
-
METASTAZE HEPATICE
SURSA:TUMORI PRIMITIVE DIGESTIVE:colon,
Stomac,pancreas,orice alte localizari in stadii terminale
US-noduli hipo/hiperreflectogeni;halou,tinta,ochi de
taur.
DOPPLER ANGIO POWER:-hiper/hipovasculare
CT:-noduli diseminati bilobar;capteaza contrast variabil
ARTERIO:-hiper/hipovasculare;frecvent halou vascular
-
METASTAZE HEPATICE:hipoecogene
-noduli hipoecogeni cu dimensiuni variate 0,5-3 cm,cu structura neomogena si haloou periferic
-
METASTAZE tip HIPERREFLECTOGEN
-
CT-post contrast:METASTAZE HEPATICE
-noduli multipli cu halou captant, centrul hipodens si necaptant (necroze centrale)
-
METASTAZE
US-Doppler DSA METASTAZE
hipervascularizate
-
CHEMOEMBOLIZARE IN CANCER:
SELECTIA CAZURILOR tratabile
-V.PORTA PERMEABILA
-BILIRUBINA SUB 2mg%
-CREATININA,UREE=NORMALE
-INDICE KARNOVSKY=>40%
-CONSIMTAMINT INFORMAT
EMBOLIZARE ARTERIALA TERAPEUTICA
IN TUMORI MALIGNE HEPATICE EAT=obstructia arteriala duce la ischemie/necroza a tumorilor hepatice maligne;se asociaza cu chimioterapia citostatica intraarteriala (CHEMO-EAT)
-
AO
T
T
EAT HEPATICA :tehnica cateterismului superselectiv
Cateter Cobra 5Fr cu set coaxial 5/3Fr
Cateter- tutore 5Fr
Cateter coaxial 3Fr
T
T
C Cl.rad/imag.Iasi
-
A
B
C
D
Pre-EAT
Post-EAT
LIPIODOL
Pre-EAT
Post-EAT CT
Arteriografie DSA Ultrasonografie
Vase tumorale abundente
Vase tumorale amputate
Hipervascularitate Doppler
Devascularizare post-EAT
-
CT POST-CHEMO-EAT:
NECROZE TUMORALE;
Supravietuirea medie a pacientilor cu cancer hepatic inoperabil-dupa Chemo-EAT-cca 20 luni(fara trat.-4)
Lichefiere necrotica Hepatom masiv Hepatom lob stg
Metastaze (cancer de colon-op)
-
TRATAMENTUL PERCUTAN ECOGHIDAT AL CARCINOMULUI
HEPATOCELULAR
-
MECANISME DE ACTIUNE
DIFUZIUNE INTRATUMORALA ALCOOL
DESHIDRATARE CELULARA
DENATURARE PROTEICA
NECROZA DE COAGULARE
FIBROZA INTRA/PERILEZIONALA
TROMBOZE VASCULARE
TESUT DE GRANULATIE
-
METODA.TEHNICA. US-alegere abord cutanat,incidenta,distanta; anestezie locala; incizie cutanata minima-lanteta; punctia -ac fin -ghidata US timp real; injectie etanol,sub control US; Chemoembolizare arteriala terapeutica= eventual se asociaza
-
TEHNICA:reperaj ecografic
1 Cl.rad.Iasi
-
TEHNICA:injectie etanol 90
4 Cl.rad.Iasi
-
EVOLUTIE:reducere volum,fibroza
Control-6 luni
Cl.rad.Iasi
-
EVOLUTIE
Cl.rad..Iasi
1
2 3
Secventa 1
Secventa 1
Secventa 2-a
gaz
Necroza
-
COLECIST SI CAI BILIARE Metode radio-imagistice
1.ECOGRAFIA
2.CT
3.COLANGIO-PANCREATOGRAFIA IRM
3.COLANGIOGRAFIA PERCUTANA (CPTC)
5.COLANGIO- PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA(ERCP)
6.COLANGIOGRAFIA PER/POSTOPERATORIE
7.COLECISTOGRAFIA 8.COLANGIOCOLECISTOGRAFIE I.V.
-
Radiografia abdominala
evidentiaza:
-calculi opaci (30%;70%=transparenti rx);
-vezicula de portelan (calcificari parietale);
-bila calcica (milky bile);
-aer in caile biliare (fistule,incompetenta Oddi)
-
RADIOGRAFII STANDARD:
CALCULI OPACI inVB
Calcul unic,mixt: -centrul transparent Rx(colesterol); -periferic opac (calciu)
Calculi opaci
Conglomerat litiazic
-
RADIOGRAFIE ABDOMINALA SIMPLA
Veziculade portelan Aerobilie
-benzi radiotransparente dicotomizate in opacitatea hepatica
-
COLECISTOGRAFIA ORALA TEHNICA:-s.contrast administrata per os cu 12-16 ore
inainte de radiografiere (Razebil,Endocistobil,ac.iopanoic).
-Radiografia hipoc dr.
-Prnz colecistokinetic (BOYDEN);
-radiografii seriate la 15,30,45,60.
METODA ESTE TOT MAI RAR FOLOSITA (metoda istorica);
In prezent -INLOCUITA DE ULTRASONOGRAFIE.
-
COLANGIO-COLECISTOGRAFIA Definitie:opacefiere cu contrast iodat hidrosolubil injectat intravenos a cailor biliare si colecistului.
Substante de contrast:-Iodipamida-(Biligrafin-Schering AG;)-dimer acid care ,injectat I.v. se elimina preferential prin bila;Iotroxat-meglumina(Biliscopin-Schering AG)-cu eliminare biliara mai crescuta si tolernta buna, Tehnica:se administreaza in perfuzie I.v. 0,5ml/kgcorp. -se executa radiografii hipocondrul drept la 10,15,20,30 minute dupa sfirsitul infuziei.
Contraindicatii:icter,insuficienta hepatica,uremie. METODA ESTE RAR FOLOSITA-SE PREFERA US SI MRCP METODE NOI, NEINVAZIVE.
-
COLECISTOGRAFIE PER OS:
A)NORMALA =>contractie dupa prinz Boyden
B),C).:LITIAZA VEZICULARA: calculi transparenti Rx.
cistic
coledoc
duoden
Calculiplutitori (colesterol,mici)
Calculi mari radiotransparenti
A
B
C
-
ECOGRAFIA METODA DE ELECTIE PENTRU EXAMENUL COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE. ARE AVANTAJUL VIZUALIZARII DIRECTE : -pereti,continutul colecistului.;
-calea bilara principala,ficat, pancreas(leziuni asociate)
-prima metoda in examinarea pacientilor cu icter; rapida,ieftina,fara pregatire,in urgenta(colica biliara) -rezolva > de 90% din patologia colecistului si c.biliare.
DEZAVANTAJ :metoda este operator dependenta, acuratetea depinde de calitatea/calificarea medicului exaaminator.
-
US:COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
-perete gros,dedublat; -continut lichidian neomogen,sedimentat decliv,reflectogen (bila groasa-noroi biliar).
-
US:HIDROPS VEZICULAR,COLECISTITA ACUTA
-marire volum -perete mult ingrosat -sediment gros,neomogen
puroi
-
US:ABCES HEPATIC SECUNDAR COLECISTITEI ACUTE
A
COLECIST: -colecist voluminos; -continut reflectogen(puroi,calculi); -perete gros,interfata stearsa in patul vezicular;
ABCES HEPATIC: -zona hipoecogena neomogena,cu halou reflectogen in contaat cu capsula in patul vezicular
-
US COLECIST:
A)COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
B)LITIAZA CU MICROCALCULI
A B
-imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior
-
ULTRASONOGRAFIE ,MOD B: LITAXA BILIARA
Conuri de umbra
-imagini intens reflectogene -mobilizabile cu postura; -vid sonic posterior (conuri )
-
US:LITIAZA COLECIST;
CALCUL UNIC,GIGANT
Vid sonic posterio
calcul
FICAT
-
US;LITIAZA VEZICULARA;
COLECIST NEFUNCTIONAL SEMNUL RAPTOPOULOS
-colecist ocupat-fara lichid; -semiluna reflectogena si - vid sonic posterior masiv
Vid sonic
-
US:CANCER VEZICULAR
-masa reflectogena intraveziculara; -acolata parietal,baza larga de implantare; -impedanta acustica similara ficatului; -FARA VID SONIC POSTERIOR !
-
US:STAZA VEZICULARA IN ICTER OBSTRUCTIV
-vezicula dilatata(clinic nedureroasa la palpare cu traductorul)-semn COURVOISIER-TERRIER; -impedanta acustica crescuta,neomogenitate a continutului lichidian (desicare a bilei stagnante); - microzone hiperreflectogene=cristale colesterol
Dg.:cancer pancreas cefalic
-
Colestaza extrahepatica (ICTER OBSTRUCTIV)
SEDIU OBSTACOL SEMNE US ETIOLOGIE
INTRAHEPATIC -cbih dilatate asimetric -CHC -VB normal -coledoc normal -metastaze -abces
CBP- SUPRACISTIC -cbih dilat.simetric -colangiocarc. -VB si col.normale -adenop.hil -Tum/ggl.in hil .cauta pancr,stom,LM CBP-INFRACISTIC -VB MARE -Ca.Panc./CB -CBI/EH dilatate -litiaza,Oddita -dublu canal- -pseudochist -tum/calculi in CBP -adenopatii
-
Colangiografia percutana CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica = -metoda de opacefiere directa a cailor biliare intra/extrahepatice,prin punctie ghidata radio-imagistic Indicatii:icter obstructiv;numai dupa dg. US !(cai biliare dilatate);preferabil dupa decizia de drenaj percutan nechirurgical,ghidat imagistic; Contraindicatii:ascita mare,diateze hemoragice Tehnica:-reperaj US/fluoroscopic; -anestezie intercostala spatiul X-XI (xilina 1%); -punctie cu ac fin,din otel superflexibil,0,6 mm diam(22Gauge -tipCHIBA); -injectie contrast iodat-opacefierea cailor biliare; -radiografii/fluoro digitale; CPT se practica ca prim-timp al tehnicilor de DRENAJ BILIAR/ENDOPROTEZARE A c.biliare.
-
COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA -TEHNICA-
Ac CHIBA
VB
Segm.VI
AVANTAJELE CPT: -vizualizare perfecta a c.biliare; -localizarea sediului obstructiei biliare; -precizarea naturii obstacolului (70%)
Tehnica de Radiol. Interventionala: -punctie percutana transhepatica cu ac fin a unui canal biliar dilatat si injectare de contrast iodat hidrdolubil,sub control fluoroscopic
-
ac
ac
calculi
Cl.radimag.Iasi
Colangiografie Percutana Transhepatica(CPT)
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochistice
Coledoc gigant
-
Cl.rad.imag.Iasi
calculi
calculi
Litiaza CBP
US ICTER OBSTRUCTIV
-coledoc dilatat(dublu canal); -stop coledoc aspect de cupa(concav); -calcul reflectogen+con umbra posterior
Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
-
CPT
calculi
Cl.rad/imag. Iasi
CPT: Litiaza canalara
-lacune in opacifierea c.biliare; -stop complet cu aspect de cupa(calcul anclavat) Clinic:ICTER OBSTRUCTIV
-
ac
cy
cy
cy
CBP
Coledoc
Pancreatita;pseudochist cefalic
PUNCTIE PERCUTANA ecoghidata,cu ac fin
US:compresiunea coledocului prin pseudochist pancreas cefalic(formatie expansiva transsonica)
Sectiune longitudinala
Sectiune transversala
-
US:CHIST HIDATIC fisurat in cai biliare: -chistul cu membrane decolate,plicaturate; -material hidatic in calea biliara principala
C.biliara obstruata
Cl.radiologica.Iasi
ICTER OBSTRUCTIV secundar post-hidatic
Fistula biliara
chist
-
Limfom non-hodgkin
US:ICTER OBSTRUCTIV prin compresiune/invazie a caii biliare principale data de adenopatii in hilul hepatic
-
CPT
T
T CBP
ac
Cl.rad..Iasi HEPATOM cu invazia cailor biliare in placa hilara
ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC: -CPT:cai biliare stenozate la convergenta; -US:masa parenchimatoasa solida cu halou hipoecogen in hilul hepatic
tum
US
-
Cl.rad.imag.-Iasi
US:Boala Caroli:megacoledoc,-cai biliare cu dilatatii congenitale pseudochistice
-imagini lichidiene fuziforme, interconectate,intra-extrahepatice, reprezentind cai biliare malformate transformate chistic.
-
drenaj biliar percutan transhepatic -extern
- intern, transtumoral endoprotezare biliar percutan : -proteze material plastic;
-proteze metalice
METODE de Rad.Interventionala. Icter obstructiv neoplazic:
-
Drenaj biliar percutan transhepatic: Indicatii:-cai biliare dilatate (US); -caz inoperabil tehnic,riscuri majore; -icter recidivat dupa interv.chir; Contraindicatii:-metastaze hepatice; -diateza hemoragice necorectata;
-ascita cantitate mare -alergie majora(s contrast iodata)
METODE deRad.Interventionala. Icter obstructiv neoplazic:
-
Drenaj biliar percutan transhepatic: Tehnica:-colangiografie perutana ac fin(ghidata
ecografic \fluoroscopic; -punctie ac-cateter si fir ghid in calea biliara ; -extragere ac si introducere cateter-dren cu orificii
multiple in calea biliara: -pretumoral(drenaj extern-bila colectata) sau -transtumoral(drenaj intern-bila trece in duoden).
Rezultate:-diminuarea/disparitia icterului (scade bilirubina) ,disparitia pruritului ,ameliorarea starii generale; Complicatii:-hematom ,dislocare cateter,hemobilie
METODE deRad.Interventionala. Icter obstructiv neoplazic:
-
V.biliara dilatata
Coledoc
TU
Cl.rad..Iasi
pancreas
US:ICTER OBSTRUCTIV NEOPLAZIC prin CANCER de PANCREAS CEFALIC
-colecist dilatat, -coledoc dilatat , -stop coledocian cu aspect stenotic; -nodul hipoecogen pancreas cefalic
Semnul Courvoisier-Terrier
STOP
-
cateter
Drenaj percutan transhepatic extern
coledoc
Cl.rad..Iasi
Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
Ultrasonografie
Colangiografie percutana
-
Cancer pancreas DRENAJ INTERN
transtumoral Cl.rad..Iasi
Fir ghid Foraj transTU
Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic
Cateter in duoden
Ultrasonografie
1
2
3
-
Colangiocarcinom de convergenta: -stenoze; -amputatie c.hepatic stang
Colangiografie Percutana Transhepatica
Cl.rad.Iasi
-
Endoprotezare biliara percutana transhepatica
Colangiocarcinom de convergenta
1
2
3
pusher
fir ghid
proteza
Dren temporar
Cl.rad..Iasi
Cateter-tutore
proteza
TEHNICA:1-proteza se introduce pe fir ghid si cateter tutore, prin impingere cu un cateter-pusher- de acelasi calibru;2.cateterul pusher se retrage dupa pozitionarea protezei sub control fluoroscopic;3.se lasa un cateter-dren extern -pe care,la 24 h,se executa opacefierea de control:contrastul trece in duoden prin proteza permeabila;se extrage drenul temporar.
-
Colangiocarcinom
Endoprotezare percutana transhepatica
Foraj transtumoral Drenaj intern
Proteza + dren temporar
Cl.rad..Iasi
Dren temporar
Fir ghid
Endoprotezare biliara percutana transhepatica
-
Endoproteza biliara-control dupa 9 luni d le introducere
Cl.rad..Iasi
Colangiocarcinom Endoprotezare biliara percutana transhepatica
proteza
-
Colangiografia endoscopica
ERCP=Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography
INDICATII:-litiaza canalara obstructiva-in scopul extragerii calculilor dupa sfincterotomie prealabila;
-icterele sec.pancreatitei cronice.
TEHNICA:-cateterism retrograd=>papila Vater sub control vizual & fluoroscopic (pe masa de scopie !);
-injectie contrast iodat diluat (120 mg Iod/ml);
-floroscopie/grafii tintite,pozitii PA-OAD-OAS.
-
ERCP:
ASPECT NORMAL
ENDOSCOP
WIRSUNG
COLEDOC
CATETER
-
Colangiografia per/postoperatorie
PER OPERATOR:-scop:evidentiere calculi in c.b.; TEHNICA: -cateterizare cistic,dupa colecistectomie;
-injectie contrast iodat & radiografii=>pe masa op.;
POST-OPERATOR:-injectie contrast pe tub T (KEHR); -scop:-evid.calculi restanti.
-se practica inainte de extractia percutana a calculilor restanti in caile biliare prin tehnica de radiologie interventionala.
-
COLANGIOGRAFIE PE TUB T:
CALCULI RESTANTI POSTOPERATOR
-
COMPUTER TOMOGRAFIA
INDICATII:-icter obstructiv,in cazul esecului US(10%);
-decelarea sediului & etiol.obstacolului biliar;
-extenzia loco-regionala a cancerului VB/CB;
-decelare metastaze hepatice
TEHNICA:-examen nativ +contrast
-sectiuni pt intregul ficat ,colecist,pancreas.
-
CT, contrast i.v.:CARCINOM COLECISTIC+MTS.HEPATICE
Metastaze hepatice:noduli hipodensi hepatici cu dimensiuni variabile 5-20 mm
T
Tumora p.moi in lumenul v.biliare,captind neomogen contrastul
-
COLANGIOGRAFIA cu RM
MRCP=Magnetic Resonance ColangioPancreatography METODA DE VIZUALIZARE DIRECTA,
ANATOMICA PRIN RECONSTRUCTIE A COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE
AVANTAJE:-ULTRARAPIDA & NEINVAZIVA;
-FIDELITATE ANATOMICA;
-asociere cu ex.RM a ficatului,pancreasulu
-
IRM:COLANGIO-PANCREATOGRAFIE(MRCP)
CALCULI IN COLECIST Tumora ampulara:dilatatie a cailor biliare si c.Wirsung
T
Post-procesare MIP & 3D
-
MRCP:OBSTRUCTIE COLEDOC PRIN AMPULOM
Wirsung
coledoc
TUM
-
PANCREAS:METODE
1.ECOGRAFIE
2 CT
3.IRM(MRCP)
4.RADIOGRAFIA STANDARD ABDOMINALA
5.BARIU-PASAJ GASTRO-DUODENAL
6.WIRSUNGOGRAFIA ENDOSCOPICA(ERCP)
7.ARTERIOGRAFIA
-
PANCREAS: SCHITA ANATOMICA
-
CT: PANCREAS NORMAL
-
US: PANCREAS NORMAL
-
CALCIFICARI IN PANCREATITA CRONICA
Pasaj baritat g-d.
-
DUODENOGRAFIE: CANCER PANCREATIC
-
ULTRASONOGRAFIA
INDICATII: TOATA PATOLOGIA PANCREATICA
MOD B -METODA DE ELECTIE INITIALA
-VIZUALIZEAZA DIRECT :
-dimensiuni,contur,structura,vase vecine;
-rasunetul patologiei:cai biliare,ficat (MTS).
-ghideaza punctia dg.& terapeutica.
MOD DOPPLER -STUDIUL VASELOR :a. mezenterica.
-vena porta, vena cava inf., vena mezenterica
-
PANCREAS NORMAL: REPERELE VASCULARE
C.VERT
AO VCI
-
COMPUTER TOMOGRAFIA
CT= METODA STANDARD ETALON (Gold standard)
INDICATII:-pancreatita, pseudochist ;
-tumori secretante (> 1 cm): gastrinom,
insulinom,VIPom, glucagonom;
-cancer:extenzie loco-regionala +metastaze;
-ghid pentru punctie diagnostica / terapeutica;
-
CT:PANCREAS NORMAL
-
IMAGISTICA CU REZONANTA MAGNETICA INDICATII: IDEM CT.
MRCP=Magnetic Resonance Colangio-Pancreatography
-evidentiaza direct ductul Wirsung +modificarile patol.
din pancreatita (pseudochist,fistule ) tumori.
-
IRM/MRCP: CANCER PANCREAS
VB
CB Wirsung
-
IRM/MRCP: AMPULOM
WIRSUNG
-mic nodul tumoral coledoc distal; dilatare moderata de canal coledoc si Wirsung
-
WIRSUNGOGRAFIA ENDOSCOPICA
ERCP=Endoscopic Retrograde Pancreato-Colangiography
INDICATII:-diagnostic & tratament- litiaza coledociana:
sfincterotomie, extractie calculi;
-ampulom Vaterian (biopsie);
-fistule post-pancreatita;
DEZAVANTAJ:-Metoda dublu invaziva (rx+instrument);
-riscuri: hemoragie, pancreatita acuta.
-
WIRSUNGOGRAFIE ENDOSCOPICA
WIRSUNG NORMAL
-
MEGA-WIRSUNG, SECUNDAR LITIAZEI
CALCUL
ERCP:Wirsungografie
ECO
-
ARTERIOGRAFIA INDICATII:- TUMORI SECRETANTE MICI:
-hipervascularizate, vizibile la dimensiuni de cca 8-10 mm;
-VIZUALIZAREA DIRECTA A INVAZIEI
VASCULARE DIN CANCER;
-FACE POSIBIL TRAT. TRANS-CATETER
AL METASTAZELOR HEPATICE.
DEZAVANTAJE:- invaziva; - se foloseste daca diagnosticul CT este
incert (tot mai rar in epoca Angio-RM).
-
PANCREATITA ACUTA
ULTRASONOGRAFIA -forma edematoasa- hipertrofie pancreatica discreta, -structur usor neomogena, hipoecogena -forma necrotico-hemoragica --crestere importanta a dim. pancreasului --structur neomogena, zone hipo si anecogene --colecii transsonice retroperitoneal, bursa omentala --tromboz porta, lichid n Douglas, pleura stinga, pericard --pseudochist--imagine transsonica, bine delimitata, situata n loja pancreatica
-
PANCREATITA ACUTA CT--forma usoara- pancreas normal sau modificari limitate la pancreas: marire de volum, structura neomogena colecii fluide intrapencreatice --forma medie- pancreas anormal cu modificari inflamatorii n grasimea peripancreatica, + /- o singur colectie peripancreatica --forma grav- pancreas anormal cu mai mult de 2 colectii peripancreatice, aer intra / peripancreatic; inj. SC iv evidentiaza ariile de necroza --localizarea coleciilor- bursa omentala, spatiul parerenal anterior, posterior, perirenal, radacina mezenter, mezocolon --complicatii-- flegmon, abces pancreatic (prezenta aer)
-
US: PANCREATITA ACUTA HEMORAGICA; pancreas marit, neomogen, zone hipo si hiperecogene
-
PANCREATITA ACUTA + PSEUDOCHIST
-
CT- Proces inflamator pancreatic i peripancreatic; dup 5 luni-ngroare rezidual a fasciilor
CT- Pancreatit caudal; inflamaie extins n spaiul pararenal anterior
-
PANCREATITA ACUTA
Inflamatie pancreatica i peripancreatica
(colecii lichidiene)
Abces pancreatic (bule de gaz)
-
Pancreatita acuta edematoasa: pancreas marit; lichid peripancreatic; colectie lichidiana suprapancreatica; lichid in spatiul pararenal anterior
Colectie lichidiana
IRM-T-2
-
IRM-T-2:
PANCREATITA ACUTA
COLECTIE PERIPANCREAS PLEUREZIE SECUNDARA
-
PANCREATITA CRONICA
US --pancreas normal / hipertrofie / atrofie pancreatica --parenchim neomogen -- canal Wirsung dilatat --chisturi --calcificri intraparenchimatoase / intracanalare CT --pancreas normal / atrofic / marit de volum --dilatarea canalului Wirsung --calcificari la nivelul parenchimului si ductelor pancreatice --chisturi- colectii lichidiene pancreatice cu capsula / perete gros, uni / multiloculare, + / - calcificari n perete
-
PACREATITA CRONICA-SCHITA
CALCIFICARI
-
US: PANCREATITA CRONICA; pancreas neomogen, contur neregulat
-
US: PANCREATITA CRONICA
-
US: PANCREATITA CR.; canal Wirsung dilatat
-
US: PANCREATITA CRONICA
PSEUDOCHIST;WIRSUNG BLOCAT
CY
-
US: PANCREATITA CR .& PSEUDOCHIST CAUDAL
-
CT: PANCREATITA CRONICA:
CALICICARI & PSEUDOCHIST CEFALIC
CY
CALCIFICARI
-
PANCREATITA CRONICA
CT: ATROFIE PANCREATICA
-
IRM:PANCREATITA CRONICA ACUTIZATA:
PSEUDOCHIST CAUDAL
T-2
Rad/Imag.Iasi-2003
-
Adenocarcinoame ductale --90% din TM pancreatice --US --formatiune hipoecogena, imprecis delimitata; zona centrala anecogena (necroza) --CT --mas usor hipodensa fata de restul pancreasului --invazia tumorala regionala (a grasimii peripancreatice, vase, organe vecine) --CBP, canal Wirsung dilatat (T. cefalice) --metastaze ganglionare, hepatice, ascita --IRM-- T. are caracter desmoplastic uor hipodens in T1 cu supresia grasimii; --n T2 --intensitate variabil (n functie de reactia desmoplastica, hemoragie, necroza) --postGd -- enhancement discret sau absent --angiografia IRM evidentiaza invazia vasc.
-
US:tumora cefalic st.II
US: tumora caudala st. I
Clinic:icter
-
US DOPPLER: CANCER PANCREAS CORPOREO-CAUDAL; invazie vasculara
-
CT:tumora pancreatica istmica St. II (T3N0M0)
Invazie hepatica si trunchi celiac
-
St. II (T3N0M0)
Invazia vaselor mezenterice
CT: Tumora pancreatica istmica
-
CT: CANCER PANCREAS CORPO-CAUDAL
TUM
-
IRM:tumora pancreas cefalica
Plan coronal
AXIAL
-
IRM:tumora pancreas cefalic
Invazia venei mezenterice
Plan coronal
-
TUMORI PANCREATICE Tumori chistice
Tumora chistic mucinoas --F, 20 -- 80 ani --formaiune ce contine multiple chisturi cu diametrul peste 2 cm, septuri, excrescene pe peretele intern chistic
-pot exista metastaze hepatice sau retroperitoneale
Chistadenom seros (adenom microchistic) F, 50-60 ani.
--mas lobulat ce conine chisturi cu diametrul de 5-20mm
Tumori endocrine
--5% din tumorile pancreatice
--insulinoame, gastrinoame, tumori nefuncionale
--T. secretante sunt de dimensiuni micidg. CT, IRM
-
US: CHISTADENOM COADA PANCREAS
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
-
Leziune chistic multilocular,
perei groi
Leziune chistic unilocular, perei groi,
nodul parietal
CT:TUMORI CHISTICE PANCREATICE
-
CT: GASTRINOM in pancreasul cefalic
CT:TUMORI SECRETANTE
CT: INSULINOM; tumora mica,contur
net,cu captare intensa de contrast
iodat
-
ECOGRAFIA ESTE METODA INITIALA => eficace 85%
- detecteaza modificarile de volum si de structura ale splinei - in patologia traumatica evidentiaza modificarile de structura, lichidul liber perisplenic sau intraperitoneal - studiu Doppler( color, duplex Doppler, Power Doppler) util pentru evaluarea vaselor splenice
COMPUTERTOMOGRAFIA
Examinarea CT, este o metoda foarte utila in studiul patologiei splenice, nativ (vizualizarea calcificarilor) si cu substanta de contrast.
Indicatie majora Traumatismele abdominale!!
METODE DE EXPLORARE
-
IRM
ANGIOGRAFIA SI PROCEDURI INTERVENTIONALE
1. Embolizare terapeutica hipersplenism , anemia microsferocitara Minkovski-Chaufard
2. Drenaj percutan al abceselor splenice alternativa eficienta a gestului chirurgical
METODE DE EXPLORARE
-
RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD
1. Ruptura splinei sau hemoragia pot determina cresterea umbrei splinei, normal delimitata de grasimea perisplenica 2. Splenomegalia determina ascensionarea hemidiafragmului stang, deviatia spre linia mediana a camerei cu aer a stomacului semne indirecte 3. Calcificarile pot fi determinate de: calcificari arteriale, anevrism, chisturi calcificate, infarct splenic, infectii cronice granulomatoase
METODE DE EXPLORARE
-
CALCIFICARI SPLENICE
Radiografie abdomen -profil Calcificare perete chist
CT: chist parazitar
CT: TBC- calcificari punctiforme splenice si hepatice
-
ANOMALII CONGENITALE - polisplenia , asplenia, spline accesorii
SPLENOMEGALIA Valori normale : diametrul transversal 7-10 cm, diametrul antero-posterior 4-6 cm, diametrul cranio-caudal = 11-15 cm
Inflamatorie - septicemie, abces, tbc, bruceloza, sarcoidoza Prin obstructie intrasplenica - ciroza hepatica, tromboza venei porte, insuficienta cardiaca dreapta De incarcare - amiloidoza, hemosideroza, hemocromatoza Prin tulburari ale hematopoiezei - anemie hemolitica, talasemie, purpura trombocitopenica. Tumorala - tumori maligne limfoame, MTS
PATOLOGIE SPLENICA
-
US: SPLENOMEGALIE
ciroza;hipertensiune portala
Circulatie colaterala
-
LEZIUNI CHISTICE
CY
CT: imagini hipodense, hepatice si splenice, absenta enhancementului
Ficat Splina
CY Ecografie: imagine transonica, fine septuri in interior
-
ECOGRAFIE ABCESE SPLENICE
Leziune unica
Splenomegalie, ciroza Microabcese
-
SPLINA TUMORALA: metastaze
CT: leziune unica
Ecografie: Multiple imagini in tinta
-
SPLINA TUMORALA LIMFOM MALIGN
Ecografie: Splenomegalie,
Infiltratie tumorala
T
CT: leziune pol superior
-
INFARCTUL SPLENIC - este secundar unei obstructii trombo-embolice a arterei splenice sau a ramurilor sale. - embol - boala mitrala, infarct miocardic, - tromb - ATS, infiltratie vasculara - leucemia mieloida - evolutie - lichefiere, calcificare, transformare in pseudochist LEZIUNI TRAUMATICE ALE SPLINEI Leziuni focale - hematom subcapsular, fractura splenica Leziuni difuze - ruptura splenica, laceratia Semne indirecte - hematom perisplenic, hemoperitoneu, fracturi costale, pleurezie Hemoperitoneul - bine vizibil in primele 24-48 de ore
PATOLOGIE SPLENICA
-
HEMATOM SUBCAPSULAR SPLENIC
Ecografie mod B Imagine hipoecogena
lenticulara subcapsulara CT postcontrast Imagine hipodensa
lenticulara subcapsulara
RADIO-IMAGISTICA FICATULUI FICAT:METODE RADIO-IMAGISTICERadiografia abdominala simplaSlide Number 4Slide Number 5ULTRASONOGRAFIASlide Number 7Slide Number 8 HEPATOPATII DIFUZESlide Number 10Slide Number 11Slide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Slide Number 15PORTOGRAFIASlide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20 DEFINIIESELECIA CAZURILORSlide Number 23URMARIRE post-proceduralaREZULTATECOMPLICAIIFormatiuni expansive hepaticeSlide Number 28Slide Number 29Slide Number 30Slide Number 31Slide Number 32Slide Number 33Slide Number 34Slide Number 35Slide Number 36Slide Number 37Slide Number 38Rad.Interventionala in tratamentul chistului hidatic hepaticSlide Number 40TEHNICA scleroterapiei percutane a CHCSlide Number 42Slide Number 43Slide Number 44ABCESUL HEPATICSlide Number 46Slide Number 47TEHNICASlide Number 49TEHNICA:ghidaj fluoroscopic EVOLUTIE Tumori hepatice benigneTUMORI BENIGNESlide Number 54HEMANGIOM CAVERNOSHiperplazia nodulara focala;adeno-hamartomulHiperplazie nodulara focalaTumori hepatice maligne CARCINOMUL HEPATOCELULAR (Hepatom)Slide Number 60Slide Number 61CHC-extenzieMETASTAZE HEPATICESlide Number 64Slide Number 65Slide Number 66METASTAZESlide Number 68Slide Number 69Slide Number 70Slide Number 71TRATAMENTUL PERCUTAN ECOGHIDAT AL CARCINOMULUI HEPATOCELULARMECANISME DE ACTIUNE METODA.TEHNICA. TEHNICA:reperaj ecograficTEHNICA:injectie etanol 90EVOLUTIE:reducere volum,fibroza EVOLUTIESlide Number 79Slide Number 80Slide Number 81Slide Number 82COLECISTOGRAFIA ORALACOLANGIO-COLECISTOGRAFIASlide Number 85ECOGRAFIA Slide Number 87Slide Number 88Slide Number 89Slide Number 90Slide Number 91Slide Number 92Slide Number 93Slide Number 94Slide Number 95Colestaza extrahepatica(ICTER OBSTRUCTIV)Colangiografia percutanaSlide Number 98Slide Number 99Slide Number 100Slide Number 101Slide Number 102Slide Number 103Slide Number 104Slide Number 105Slide Number 106METODE de Rad.Interventionala.METODE deRad.Interventionala.METODE deRad.Interventionala.Slide Number 110Rad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalicRad.Interventionala in icterul obstructiv neoplazic:carcinom de pancreas cefalic Slide Number 114Slide Number 115Slide Number 116Colangiografia endoscopicaSlide Number 118Colangiografia per/postoperatorieSlide Number 120COMPUTER TOMOGRAFIASlide Number 122COLANGIOGRAFIA cu RMSlide Number 124Slide Number 125PANCREAS:METODESlide Number 127Slide Number 128Slide Number 129Slide Number 130Slide Number 131 ULTRASONOGRAFIASlide Number 133 COMPUTER TOMOGRAFIASlide Number 135IMAGISTICA CU REZONANTA MAGNETICASlide Number 137Slide Number 138WIRSUNGOGRAFIA ENDOSCOPICASlide Number 140Slide Number 141 ARTERIOGRAFIASlide Number 143Slide Number 144Slide Number 145Slide Number 146Slide Number 147Slide Number 148Pancreatita acuta edematoasa: pancreas marit; lichid peripancreatic; colectie lichidiana suprapancreatica; lichid in spatiul pararenal anteriorSlide Number 150Slide Number 151Slide Number 152Slide Number 153Slide Number 154Slide Number 155Slide Number 156Slide Number 157Slide Number 158Slide Number 159Slide Number 160Slide Number 161Slide Number 162Slide Number 163Slide Number 164Slide Number 165Slide Number 166Slide Number 167Slide Number 168Slide Number 169Slide Number 170Slide Number 171Slide Number 172Slide Number 173METODE DE EXPLORAREMETODE DE EXPLORAREMETODE DE EXPLORARESlide Number 177PATOLOGIE SPLENICASlide Number 179Slide Number 180Slide Number 181Slide Number 182Slide Number 183PATOLOGIE SPLENICASlide Number 185