Download - Protocolo Preparo Colon
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 1/13
COLOPROCTOLOGIA
PÁGINA
1/9
PROTOCOLOCLÍNICO
Preparo do Cólon para procedimentos radiológicos,endoscópicos e cirúrgicos
Emissão: / /Revisão:Data Rev.:
Elaborado por:
Dr. João Batista Pinheiro Barreto
Gustavo Medeiros FrotaVinícius Santos LimaWickliff Eric Njöroge
(internos)
Aprovado por: CCIH
1. CONCEITO
É um conjunto de medidas que visa diminuir tanto o conteúdo fecalóidequanto bacteriano na luz do cólon, preparando-o para procedimentos radiológicos,
cirúrgicos ou endoscópicos. O tipo de limpeza a ser realizada vai depender do
procedimento a ser realizado1.
2. CLASSIFICAÇÃO
Consiste em 2 etapas:I. Química: que corresponde à utilização de agentes antimicrobianos
profiláticos, na vigência de intervenção cirúrgica;
II. Mecânica: que inclui controle dietético e limpeza do cólon por meio catártico.
O preparo mecânico é subdividido em preparos anterógrado, retrógrado,
misto e intra-operatório.
3. ABORDAGEM
3.1. Preparo Químico
Nesta etapa administram-se agentes antimicrobianos por via oral, pouco
absorvíveis no intestino, que vão agir na luz do cólon diminuindo a flora patogênica
ali existente e por via endovenosa durante o ato cirúrgico.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 2/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
2/13
3.1.1. Agentes e Técnica do Preparo:
Na véspera do procedimento faz-se a profilaxia antimicrobiana por via oral,
utilizando-se a associação 1g de Neomicina + 1g de Eritromicina, a cada 8 horas2.
Já no ato cirúrgico, ainda durante a indução anestésica, utilizam-se
antimicrobianos por via endovenosa com ação sobre anaeróbios, por exemplo,
cefalosporina de 2a geração (Cefoxitina 2g) ou Metronidazol 500mg +
Cyprofloxacina 400mg; repetidos a cada 3h de cirurgia3.
3.1.2. Vantagens
O intestino grosso possui uma flora bacteriana, constituída por germes gram
negativos, anaeróbios e gram-positivos, sendo hoje identificadas cerca de 400
espécies diferentes, que estão presentes na constituição de 40 a 55% da massa fecalsólida nos indivíduos com dieta comum ocidental4. Desse modo, procedimentos
colorretais trazem um alto risco intrínseco para infecções e por isto há definitivas
razões para a profilaxia com antimicrobianos, reduzindo o risco de infecção de
aproximadamente 50% para 9% ou menos. Alguns estudos mostram não haver
diferença nesta taxa se forem utilizados somente a via endovenosa ou o esquema
combinado com via oral5.
3.1.3. Desvantagens
Existe consenso na utilização de antimicrobianos pelos coloproctologistas,
embora haja algumas publicações mostrando aumento da infecção por C lostridium
dificile em indivíduos que fazem uso de antibióticos por via oral 6. Alguns autores
advogam a utilização de antibióticos apenas por via endovenosa7.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 3/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
3/13
3.2. Preparo Mecânico
Engloba medidas dietéticas a base de líquidos claros e alimentos de baixo
resíduo (1-4 dias) que visam diminuir o resíduo fecal, e a limpeza catártica do cólon
através da elevação da quantidade de liquido no tubo intestinal liquidificando as
fezes formadas, com sua rápida eliminação pelo canal anal. Este aumento de liquido
no lúmen pode ser através de irrigação de alto volume (isosmótica) ou com solução
hipertônica que, por osmose, permite a passagem de fluido para a luz, devido ao
gradiente osmótico.
Apesar de a maioria dos serviços de Coloproctologia, por todo o mundo
adotarem este tipo de preparo para procedimentos, há um razoável número de
evidências na literatura contra a utilização do preparo mecânico. Vários artigos,
incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão, não identificando benefícios
na prevenção de infecção ou deiscência de sutura em indivíduos que foram
submetidos a esta técnica8,9,10,11.
O preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o
mundo, apesar de já haver alguns guidelines chamando a atenção para a
necessidade de revisão deste tópico12, mesmo assim, a maioria dos cirurgiões de
cólon e reto considera que um eficiente preparo é o fator mais importante na
prevenção de complicações13,14.
3.2.1. Vantagens
Permite visualização da superfície luminal colônico, facilitando a realização
dos procedimentos. É considerado eficiente regime contra deiscência e
complicações infecciosas em ressecções colorretais.
Clark e Dipalma15 em estudo de revisão concluem que o preparo mecânico do
cólon é seguro e recomendam utilizá-lo no preparo de pacientes para cirurgiaintestinal.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 4/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
4/13
3.2.2. Desvantagens
O preparo mecânico é contra-indicado nos portadores de quadro de obstrução
do transito colônico.
No Brasil, estudo comparativo para avaliar sobrevida entre pacientes que
realizaram preparo mecânico e aqueles que não o fizeram, submetidos à cirurgia por
câncer colo retal, em um período de 5 anos, revelou maior sobrevida nos não
submetidos a este preparo16.
Em meta-análise publicada por Wille-Jorgensen et al.17 não se observou
benefícios e ainda mostrou-se maior taxa de deiscência de sutura naqueles que o
fizeram.
3.2.3. Agentes e Técnica do Preparo
No que diz respeito à limpeza mecânica do cólon, existem duaspossibilidades: a via oral (anterógrada), que utiliza o sentido natural do trânsito
intestinal, e a retrógrada, feita por meio de lavagens via retal (enemas). Há, ainda, a
possibilidade de combinar ambos os métodos18.
a) Preparo Anterógrado:
• As Indicações para o preparo anterógrado compreendem: cirurgia de
cólon e reto com anastomose imediata e endoscopia
(Colonoscopia) diagnóstica e terapêutica.
• As contra-indicações absolutas são: obstrução colorretal, colite
aguda fulminante e perfuração colo retal.
• As contra-indicações relativas são: proctocolectomia com ileostomia.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 5/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
5/13
• As principais soluções utilizadas no preparo anterógrado são:
Manitol a 10% (1000 ml) ingerido na véspera do procedimento cirúrgico. O
inconveniente desta solução é a grande formação de gases, com distensão de alças
que pode acarretar dificuldades no ato cirúrgico. A ação de bactérias (Escherichia
coli ) sobre o açúcar, fermentando-o, produz gases inflamáveis provavelmente
metano, podendo ocorrer explosões ao contato com alça ou bisturi elétrico 19. É
utilizado com adição de sucos no volume de 150 ml 15/15 minutos na véspera da
cirurgia.
Fosfossoda (1.8 g fosfato sódico dibásico + 4.8 g fosfato dissódico
monobásico) 60 ml. A vantagem desta solução é poder ser utilizado menor volume,
mas é contra-indicada em portadores de insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal crônica e na cirrose hepática com ascite, devido a grande
quantidade de sódio. Utilizado em duas tomadas na tarde anterior a cirurgia.
Picolax (picossulfato sódico) diluído em 240 ml de suco, ingerido na
véspera da cirurgia. Este esquema tem vantagens sobre o manitol porque usa
menor volume e não acarreta distensão de alças. Utilizado em 4 ou 6 tomadas.
PEG (polietileno glicol), pouco utilizado no Brasil, apresenta asdesvantagens do sabor e do grande volume necessário (3 a 4 litros)20.
b) Preparo Retrógrado
• As principais substâncias utilizadas são: o enema de solução glicerinada ou
água morna, no volume de 700ml a 2000 ml, considerando aceitável quando oretorno estiver limpo.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 6/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
6/13
• É indicado nas proctocolectomias, cirurgias do reto inferior, canal e margem
anal. Utiliza-se também nas retossigmoidoscopias diagnósticas e terapêuticas
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 7/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
7/13
Legenda: <% de deiscência de anastomose com MBP
<% de infecção de FO com MBP
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 8/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
8/13
Fonte: Duncan JE, Quietmeyer CM. Bowel Preparation: Current Status. Clin Colon RectalSurg 2009;22:14–20
c) Preparo Misto
• É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com derivações
terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portadores de
megacólon e em indivíduos com fecalomas e impactação por Bário.
d) Preparo intra-operatório
O preparo mecânico é contra indicado nos portadores de quadro de obstrução
do transito colônico. A maioria ocorre em pacientes idosos, já com comprometimento
do estado geral, desequilíbrio hídrico e eletrolítico. Nestes casos há controvérsias a
respeito do melhor procedimento: cirurgias descompressivas (ostomias) ou
descompressivas e ressecção ou somente ressecção.
Tem sido proposto, por alguns estudos, procedimento único com ressecção e
anastomose imediata, realizando o preparo mecânico intra-operatório, inicialmente
proposta por Muir em 1968, consistindo em lavagem retrograda do colo com solução
fisiológica, distal a lesão21. Em 1980 esta técnica foi modificada por Dudley,
realizando a lavagem intestinal anterógrada intra operatória22.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 9/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
9/13
Figura 1 Esquema do dispositivo utilizado no PIOC. Sonda de Folley introduzida no ceco conectada aequipo e frasco de soro fisiológico, tubo plástico sanfonado amarrado ao cólon distal e conectado a umsaco plástico, pinça em íleo terminal.
Moreira et al23 descrevem técnica e instrumental para realização deste
procedimento, que consiste em:
- Material: sonda tipo traquéia, igual à utilizada por anestesista; Sonda vesical Foley
preferência 14; Capa asséptica para vídeo laparoscopia; Balde recipiente do
conteúdo intestinal; Soro fisiológico 0,9%.
- Técnica: Secção da extremidade distal do apêndice e introdução sonda Foley,
insuflando balão até ocluir o orifício de entrada no ceco; Ressecção do segmento
comprometido, entre clamps; Acopla-se a sonda traqueal envolta em capa utilizada
nos cabos de cirurgia laparoscópica, introduzindo a sonda aproximadamente 10 cm
na luz proximal fixados ao cólon através de duas ligaduras; o segmento distal da
traquéia é introduzido em saco plástico e colocado em balde para receber o material
contido no cólon. Adaptar equipo soro à sonda de Foley, iniciando-se lavagem até
saída liquido claro pela sonda traqueal.
Em resumo, apesar das divergências encontradas na literatura, o cólon limpo
parece fator primordial na boa técnica cirúrgica e no menor índice de complicações.
Assim a conduta atual no preparo colônico para a cirurgia inclui o método mecânico
e o uso de antibiótico profilático conduta também utilizada pelo setor de
Coloproctologia do HUUPD (UFMA) (Quadro I)
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 10/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
10/13
SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA
HU - UFMA
MECANICO PARA CIRURGIA• Anterógrado
Véspera do procedimento Dieta branda sem resíduos até as 12 hs Admissão das 14 as 17 hs Fosfosoda (60 ml em 2 tomadas) as 18 hs Dieta líquida até as 22 hs
Cirurgia pela manhã• Retrógrado
Dieta livre sem resíduos Admissão das 14 às 17 hs Fleet enema as 18 hs
Dieta líquida até as 22 hsCirurgia pela manhãQUÍMICO
• 1ª EscolhaCefoxitina 2 g IV 30 min. antes do início da cirurgia (indução) Repetir 1 g se procedimento ultrapassar 3 hs
• 2ª EscolhaMetronidazol 500 mg + Cyprofloxacino 400mg 30 min. antesdo início da cirurgia (indução) Repetir se procedimento ultrapassar 3 hs
Quadro I - Preparo mecânico e químico
PREPARODO
CÓLON
INTERVCIRÚRGIC
A?
NÃOSIM
PACIENTE
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 11/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
11/13
Neomicina 1g *Cefoxitina 2g(1g, 3/3h)+ ou
Eritromicina 1g *Metronidazol 500mg(a cada 8h) +
Cyprofloxacino 400 mg
(a cada 3h de cir.)
REFERÊNCIAS
1. Keighley, MRB. Preparo Mecânico de Colo. In: KEIGHLEY, MRB, WILLIAMSN.S. Cirurgia do Anus Reto e Colo; p 35-54; Editora Manole Ltda, S.Paulo, 1998.p. 35-54.
2. ANVISA. Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção
Hospitalar. In: Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Disponível em:http://prokariotae.tripod.com/caderno D.pdf
3. Gutierrez GA, Pazos GM. Câncer Obstrutivo del Colo Izquierdo: condutaquirurgica. In: Ferreirae Ab, Rasslan S, Orjuela Há, Ferreira Fo. ProblemasComplejos en Cirurgia Abdominal.Editora Atheneu;2003. p. 127-133.
4. Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Fisiologia. do Cólon In:Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Manual de Cirurgia Colorretal; Livraria eEditora Revinter Ltda, São Paulo, 2006. p. 15 - 21.
5. Woods Rk, Dellinger Ep. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. AM Fam Physician. 1998 Jun;57(11):2731-40.
PREPAROMECÂNICO
ANTERÓGRADO
RETRÓGRADO
MISTO
PREPAROQUÍMICO
PRÉ-OPERATÓRIO
INTRAOPERATÓRIO
*Manitol a 10% (1000 ml): adicionadoem150mL suco a cada 15’ (véspera)*Fosfosoda 60mL*Picolax (picossulfato Na) em 240 ml de suco –
4 a 6 tomadas (véspera)*PEG (polietileno glicol) – 3 a 4L
SF 0,9% à 37ºCVO EV
Enema de sol. glicerinada ou águamorna (700ml a 2000 ml)
Anterógrado+
Retrógrado
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 12/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
12/13
6. Wren Sm, Ahmed N, Jamal A, SAFADI BY Preoperative oral antibiotics incolorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005 Aug;140(8):752-6
7. Yabata E, Okabe S, Endo M. A prospective, randomized clinical trial of preoperative bowel preparation for elective colorectal surgery--comparison amongoral, systemic, and intraoperative luminal antibacterial preparations. J Med DentSci. 1997 Dec;44(4):75-80
8. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patientsundergoing colorectal surgery? Dis Colum Rectum 1998 Jul;41(7):875-82.
9. Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, et al. Mechanical Bowel Preparationor Not? Outcome of a Multicenter, Randomized Trial in Elective Open ColonSurgery.J AM Coll Surg 2002 Jan;194(1):40-7.
10. Guenaga Kf , Matos D, Castro Aa, Atallah An, Wille-Jorgensen P. Mechanicalbowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Data base System2003;(2):CD001544.
11. Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinicaltrials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. British JSurg 2004 Sep;91(9):1125-30.
12. Zmora O, Pikarsky Aj, Wexner Sd. Bowel preparation for colorectal surgery.Dis Colon Rectum. 2001; 44(10):1537-1549.
13. Rosenberg, I L. et al. preparation of intestine in patients undergoing major large-bowel, mainly for neoplasms of the colon and rectum. British J Surg. 1971;58: 266-269.
14. Keigheley,M R B. Prevention and treatment of infection in colorectal surgery.World J Surg. 1982; 6:347-356.
15. Clark Le, Dipalma Ja. Safety issues regarding colonic cleansing for diagnosticand surgical procedures. Drug Saf. 2004;27(15):1235-42.
16. Fillmann Ls, Perondi F, Fillmann Hs, Fillmann Eep; Cirurgia eletiva paracancer colo-retal sem prepare mecanico da luz intestinal : Analise após 5 anos deacompanhamento. Rev bras Coloproct. 2001; 21(4): 246-249.
17. Wille-Jorgensen P, Guenaga Kf , Matos D, Castro Aa. Pre-operativemechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis.2005 Jul;7(4):304-10.
18. Habr-Gama,A.;Alves, P.R.A.Preparo do cólon. In: JORGE FILHO,I.; ANDRADE, J.I.; ZIBOTTO JUNIOR, A. Cirurgia Geral: pré e pós operatório. SãoPaulo; Atheneu,São Paulo,cap. 67, 1995.
19. Bigarde M.A ,Gaucher , P. Lassalle,C. Fatal colonic explosion duringcolonoscopic polipectomy. Gastroent. 1979; 77:1307-1310.
5/16/2018 Protocolo Preparo Colon - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/protocolo-preparo-colon 13/13
PROTOCOLO CLÍNICOCOLOPROCTOLOGIA
Preparo do Cólon para procedimentosradiológicos, endoscópicos e cirúrgicos
PÁGINA
13/13
20. Cordeiro F, Campos Fgcm, Regadas Fsp,Sousa Jvs,Reis Junior Ja,PandiniLc,Correa Pafp, Sousa Ahs. Tribuna livre: como eu faço. Rev bras Coloproct.2003; 23(3): 211-214.
21. Foster Me, Johnson Cd, Billings PJ et al ;Intraoperative antegrade lavageand anastomotic healing in acute colonic obstruction. Dis Colon antegrade lavageand anastomotic healing in acute colonic obstruction. Dis Colon rectum. 1996; 29:255-259.
22. Dudley Haf, Radelidde Ag, Mcgeehan D. Intraoperative irrigation of the colonto permit primary anastomosis. Br J Surg. 1980; 67: 60-81.
23. Moreira H et al. Limpeza do colo intra-operatório. Rev bras Coloproct. 2003 jul/set; 23(3).