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Programas de Uso Racional
de Antimicrobianos
(PROA/PURA):
Un reto en el mundo
hospitalario y ambulatorio
Dra. Mirta Acuña Ávila
Pediatra Infectóloga
Hospital de Niños Roberto del Río
Curso Antimicrobianos, 27 de julio 2018
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Temario
Contexto
Objetivos
Estructura
Resultados
Ámbitos de aplicación
Implementación
Conclusiones
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Resumen de la Historia de los AM 1928
Desc
ubri
mie
nto
de la p
enic
ilin
a
Alexander
Fleming
www.cdc.gov
1946 Alexander Flemming
levantó la alerta: “el público
demandará (la droga y)
…entonces comenzará una era
… de abusos.”
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Resistencia
Emergencia de resistencia antibacteriana
Aumento de morbimortalidad
Aumento de costos en salud
Gasto directoUSD $20 billones/año en cuidados de salud (CDC)
Gasto por pérdida de productividad USD $35 billones/año (CDC)
Unión Europea: Costos 1.5 billones euros/año (ECDC/EMEA)
www.cdc.gov
Unión Europea
25.000 muertes/año
(ECDC/EMEA)
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Dellit T, CID 2007;44:159–77
![Page 6: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/6.jpg)
Nuevos AM
Disminución en la velocidad de creación de nuevos AM
Reflotar el uso de AM como colistín que había dejado de
usarse por su nefrotoxicidad y neurotoxicidad
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SHEA 1997OMS 1998
MINSAL 1999
OMS 2001
CHILE 2017
Guía Prevención
de antibiótico
resistencia en los
hospitales
resolución urgiendo a
tomar una acción en
contra de la
resistencia
“Normativa para la
racionalización del uso de
AM en atención clínica”
Circ: 4C/32, 20.09.1999
dispensación en
farmacias sólo con receta
médica (Ordinario
4C/5015 del 30.09.1999)
global strategy on
containment of AM
resistance
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Objetivos PURA
OBJETIVO PRINCIPAL
Optimizar los resultados clínicos: Cura oprevención de infecciones
Limitar el uso inapropiado de AM
Optimizar uso AM
Selección
Dosis
Ruta
duración
Minimizar las consecuencias involuntarias del uso de antimicrobianos
Toxicidad
Selección de algunos patógenos como C. Difficile
Emergencia de resistencia antimicrbiana
OBJETIVO SECUNDARIO
Reducir los costos en cuidados de la salud sin un impacto negativo en la calidad del cuidado
Dellit T, CID 2007;44:159–77
![Page 9: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/9.jpg)
Estructura
Principal
Equipo profesional
Interacción entre
unidades
2 estrategias centrales
TIC
Lab microbiológico
Medición de
procesos/resultados
Suplementaria
Educación
Guías clínicas
Formularios de solicitud AM
Deescalación de terapia
Optimización de dosis
Cambio de v.p. a v.o.
Dellit T, CID 2007
Barlam T, CID 2016
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Equipo profesional
Infectólogo
QF Clínico
MicrobiólogoEpidemiólogo
Informático
CONSEGUIR APOYO DE
DIRECTIVOS
NEGOCIACIÓN
INFRAESTRUCTURA
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MicrobiólogaInfectóloga
Enfermera
IAAS
Informática
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Interacción entre unidades
PURA
IAAS
FARMACIA
LAB MICRO
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Estrategias
Auditoría prospectiva
• Intervención
• Feedback
Formulario de restricción
Y Pre-autorización
• Incluir varios AM
• Quién lo realiza
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Solomon D, JAMA 2001
Auditoría prospectiva
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Auditoría
prospectiva/Autorización previa
Mehta, ICHE 2014
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TIC
Ficha electrónica
Software de apoyo uso antimicrobianos
Software de apoyo decisión antimicrobianos, dosis,
alergias, etc
(Burke, J Hosp Infect 1991)
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Laboratorio microbiología
Identificación y susceptibilidad de bacterias
Identificación de virus
Información oportuna
Vigilancia de resistencia local
Reportes epidemiológicos
Estudio molecular de brotes
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Mediciones
De procesos
Cambio en el uso de AM
Disminución consumo AM
DDD
DOT
Concordancia
microbiológica
Adherencia a guías
De resultados
Vigilancia de resistencia
Resultados cínicos
Eventos adversos
Costos
Tasas de infección por C.
difficile
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Resultados
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Clinical outcomes better with
antimicrobial management program
0102030405060708090
100
Appropriate Cure Failure
AMP
UP
RR 2.8 (2.1-3.8) RR 1.7 (1.3-2.1) RR 0.2 (0.1-0.4)
Perc
en
t
AMP = Antibiotic Management Program
UP = Usual PracticeFishman N. Am J Med. 2006;119:S53.
![Page 21: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/21.jpg)
Impact of fluoroquinolone restriction
on rates of C. difficle infection
0
0.5
1
1.5
2
2.5
2005 2006
Month and Year
HO
-CD
AD
cases/1
,000 p
d
2007
Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Mar;30(3):264-72.
![Page 22: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/22.jpg)
Consumo de antimicrobianos
Di Pentima. Pediatrics 2011
![Page 23: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/24.jpg)
Horikoshi Y, Intern J Infect Dis 2017
![Page 25: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/25.jpg)
Ámbitos de aplicación
![Page 26: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/26.jpg)
Atención primaria
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PURA en atención primaria
Mayor uso de AM se genera en atención ambulatoria (60%)
59% de gasto AM se genera en pacientes ambulatorios
Prescripción errada a veces busca mitigar percepción de riesgo
EEUU 838 prescripciones AM/1000 hbts 2015 v/s 328 en Suecia
Reino Unido,
práctica de 537
médicos
generales 1995-
2011
Zetts, Pediatrics 2018
Suda K, CID 2018
CDC 2015
Public Health Agency of Sweden.2014
Hawker J, JAC 2014
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Ejes centrales de PURA en APS
Compromiso
Acción política y práctica
Seguimiento e informes
Educación y experiencia
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm
http://www.cdc.gov/getsmart
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Compromiso
C/u del equipo de salud debe comprometerse con el uso racional de AM
Explicitar compromisos públicos en apoyo de la administración de AM
Identificar un solo líder para dirigir las actividades de administración de antibióticos
Incluir las funciones relacionadas con la administración de AM en los criterios de evaluación del trabajo
Coordinar al personal clínico para responder a las expectativas del paciente
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm
http://www.cdc.gov/getsmart
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Implementación
Definición de estrategias (al menos 1)
Guías clínicas diagnóstico y tratamiento
Prácticas de prescripción diferida
Entrenamiento habilidades de comunicación a clínicos
Justificación explícita (escrito) en registro médico x
prescripción de AM no recomendados
Apoyo a las decisiones clínicas
Soporte electrónicohttps://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm
http://www.cdc.gov/getsmart
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Seguimiento e Informes
Identificar las patologías en que más se indica AM
Identificar aquellas con >% inapropiado
Implementar al menos 1:
Autoevaluar las prácticas de prescripción de AM
Educación médica continua y mejora de la calidad para su prescripción
Implementar un sistema de seguimiento y notificación de prescripción de
AM (% visitas con prescripción, complicaciones y resistencia AM)
Evaluar y compartir el desempeño en medidas de calidad y establecer
metas de reducción de prescripción de AM
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm
http://www.cdc.gov/getsmart
![Page 32: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/32.jpg)
Educación y experiencia
A pacientes y familiares
Uso efectivo de estrategias de comunicación sobre cuando
son o no necesarios los AM
Potencial daño de tratamiento AM
Entregar materiales de educación
A clínicos
Formación educacional presencial (detalles académicos)
Actividades continuas de educación
Asegurar el acceso oportuno a personas con experiencia
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm
http://www.cdc.gov/getsmart
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Unidad de Emergencia
![Page 34: Programas de Uso Racional de Antimicrobianos (PROA): Un reto … · 2018-08-08 · OMS 1998 MINSAL 1999 OMS 2001 CHILE 2017 Guía Prevención de antibiótico resistencia en los hospitales](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022041913/5e6880db2f3a793ed95e8b40/html5/thumbnails/34.jpg)
PURA en UE
Equipo core: QF e infectólogo disponibles para UE
Acceso a datos microbiológicos
Definición de algunos test diagnósticos (point of care)
Rx tx, detección influenza, Proteína C reactiva
Ficha electrónica
Patologías más frecuentes
Infecciones respiratorias
Infecciones de piel y partes blandas
ITU
Educación contínua y feedback
Guías clínicas: Sepsis, neutropenia febril
Trinh T, Infect Dis Ther 2015
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Implementación
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Basal
Visita diaria pediatría AM restringido
receta timbrada
Se incluye UCI condiciones especiales
Se incluye cirugía y traumatología
Se incluye UCIC
Diseño y uso de formulario AM
restringido
00 01 02 03 04 05
2013
Dra. Fernanda Cofré
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Resultados
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65%
3%
4%
10%
10%
3% 5%
Consumo antimicrobianos en DDD 2000- 2009. Hospital Roberto del Río
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Quinolonas
Vancomicina
Otros antibióticos
Antifúngicos
Antivirales
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0,0000
0,0050
0,0100
0,0150
0,0200
0,0250
0,0300
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
DD
D
Consumo anual por Grupo de antibióticos 2000 - 2009. Hospital Roberto del Rio
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Quinolonas
Vancomicina
Otros antibióticos
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Nuevas estrategias PURAFormulario papel
(2013)Solicitud electrónica
(2014)
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90%
6%4%
Tipos de antimicrobianos prescritos
ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS ANTIVIRALES
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PENI+INH BETALACTAMASA
8%
CARBAPENÉMICOS7%
GLICOPÉPTIDOS14%
QUINOLONAS1%
MACRÓLIDOS7%
LINCOSAMIDAS8%
POLIMIXINA EV1%
CEFALOSPORINAS3G47%
CEFALOSPORINAS2G5%
CEFALOSPORINAS52%
Tipos de Antibióticos Solicitados
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75% de las solicitudes de
cefotaxima se realizan por
estos 5 diagnósticos
SINDROME FEBRIL IRAB ITU BACTERIEMIANEUTROPENIA
FEBRIL
Series1 26 25 9 7 8
0
5
10
15
20
25
30
%
% de diagnósticos asociados al uso de cefotaxima
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Consumo AM
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Consumo AM
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Consumo AM
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Conclusiones
La resistencia a AM se relaciona directamente con su
consumo
En atención ambulatoria se prescribe cerca del 60% del
total de AM
30-50% de prescripciones inapropiadas
El uso apropiado de los AM es una parte escencial en la
seguridad del paciente
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Conclusiones
Puede y debe implementarse en los distintos niveles de
atención de salud
Disminuyen el consumo innecesario de AM
La combinación con un programa de IAAS limita la
aparición y transmisión de bacterias resistentes a los AM
Generan ahorros en salud
Es un imperativo en la calidad de la atención y en la
Salud Pública
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GRACIAS