Prevenção de Infecções em UTI
Aplicabilidade de Protocolos (bundles)
Profa. Dra. Maria Auxiliadora MartinsDivisão de Terapia Intensiva, HCFMRP-USP
Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS)
Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS) é
qualquer infecção adquirida após a admissão do
paciente no hospital. As IRAS podem se manifestar
durante a internação ou após a alta, desde que estejam
relacionadas com a internação ou com os procedimentos
realizados durante a internação.
“Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control” - SENIC
Base científica: 1974
Duração do estudo: 10 anos
Objetivo: avaliar a eficácia e a importância das CCIHs
Conclusão: programa efetivo redução de 30% das IHs(Am. J. Med. 121; 182-203,1985)
24/06/1983 - Portaria nº 196 - Ministério da Saúde –determinando a obrigatoriedade da existência de CCIH
LEI FEDERAL N° 9431, DE 6 DE JANEIRO DE 1997: Obrigatoriedade da CCIH!
FATORES DE RISCOPARA INFECÇÃO HOSPITALAR
HOSPEDEIRO
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
AMBIENTE HOSPITALAR
USO DE ANTIMICROBIANOS
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Fatores de RiscoRelacionados aos Procedimentos
Invasivos
INFECÇÃOHOSPITALAR
PNEUMONIA ITU
INFECÇÃO DOSÍTIO
CIRÚRGICO
INFECÇÃO DA CORRENTESANGUÍNEA
Ventilação mecânicaSondagem vesical
de demora
CirurgiaAcesso venoso
central
• Aumento do tempo de internação: 2 a 14 dias, em média, variando conforme a topografia acometida.
•Elevação dos custos hospitalares.
•Elevação da mortalidade, que pode atingir até 50% dos casos, em algumas situações.
•Sem mencionar o impacto imensurável: sofrimento, depressão, ansiedade, afastamento do trabalho, da família. . .
Impacto da Infecção Hospitalar
INFECÇÃO HOSPITALARInfecção relacionada à assistência à saúde
Como previnir?
Plano de ação para redução de IRAS:Implantar pacote de medidas IHI
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/
Campanha 5 milhões de vidas
Campanha 5 milhões de vidas
e ITU
Março, 2012
Estamos fazendo adequadamente o nosso trabalho?
Março, 2012
Precauções básicas
Higiene das mãos
Uso adequado de equipamentos de proteção individual
Controle ambiental e isolamento
Uso racional de antimicrobianos
Manual para implantação do projeto: “Mãos limpas são mãos mais seguras”, Divisão de Infecção Hospitalar. Centro de Vigilância Epidemiológica, São Paulo, 2011
Lavagem das mãos
A higienização das mãos é a medida mais eficaz para a redução de IRAS!
ANTI-SEPSIA DAS MÃOS COM ÁLCOOL GEL A 70%
É o método mais simples, mais eficaz e mais negligenciado de se
evitar infecções hospitalares;
Deve ser realizada imediatamente antes e após qualquer contato
com o paciente;
O gel deve ser aplicado em toda a superfície das mãos;
Contra-indicações: sujidade visível nas mãos (talco), pacientes com
escabiose ou colite pseudomembranosa.
Metas para se obter resultados sustentáveis
Manter taxas de zero por cento por períodos superiores a 3 anos são
necessárias abordagens multimodais:
Monitorização contínua de resultados e de processo
Forte adesão por parte dos órgãos de gestão
Formação de todos os profissionais envolvidos
Mudança de paradigma: em vez de se abordar as IRAS como uma
consequência inevitável do desenvolvimento tecnológico e
terapêutico, acreditar que a prevenção é possível.
Plano de ação para redução de IRAS:
Implantação de pacote de medidas ou “bundles”
É um grupo de intervenções dirigidas aos pacientes com
determinada doença que, ao serem implementadas todas juntas,
resultam em melhor resultado que quando implementadas
individualmente.
Nem todas as estratégias terapêuticas possíveis estão inclusas nos
bundles, pois seu objetivo não é ser uma referência abrangente do
arsenal terapêutico disponível.
PAV ITU
ICS RC
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica
Fatores de risco para PAV
Diminuição do nível de consciência Reintubação ou intubação prolongada
Síndrome da angústia respiratória aguda
Idade > 70 anos
Aspiração de conteúdo gástrico Uso prévio de antibióticos
Cabeceira do leito < 30 graus Troca frequente de circuito do respirador
Terapia com antiácidos ou bloqueadores H2
Sonda nasogástrica
COFFIN, S. E. et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, n.29 Suppl 1, p.S31, 2008.
Estratégias que visam a prevenção da PAV (Institute for
Healthcare Improvement (IHI), Ventilator Bundle(2007)
Elevação da cabeceira da cama a 30-45º
Interrupção diária da sedação com avaliação da possibilidade de
extubação
Profilaxia da úlcera péptica de stress
Profilaxia da trombose venosa profunda
Institute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent ventilator-associatedpneumonia how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008a.
Outros cuidados que visam a prevenção da PAV
Lavagem das mãos
Clorexidina oral 0,12% ou 2%
Manter pressão do balonete entre 20 e 30 cmH2O
Não trocar circuitos do respirador com frequência
Tubo com aspiração subglótica e aspiração subglótica pré-extubação
Empregar técnica asséptica para inserção do tubo orotraqueal
Remover o tubo o mais rápido possível
Avaliação odontológica e programação terapêuticaInstitute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent ventilator-associatedpneumonia how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008a.
Proceder a aspiração da secreção subglótica
13 estudos
2442 pacientes
Redução de 50% na incidência de PAV
Redução no tempo de VM
Redução no tempo de internação na UTI
(Crit Care Med 2011; 39:1985–1991)
5 estudos
896 pacientes
Redução de 50% na incidência de PAV
10 estudos
848 pacientes
Redução de 50% na incidência de
PAV
Utilizamos o filtro para evitar a formação do condensado que se acumula na extensão do respirador e pode retornar ao paciente.
Filtro HME (Heat and Moisture Exchangers)
Check list para prevenção de PAV
Data:
Nome
Leito1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cabeceira a 30º (S ou N)Despertar diário(S ou N)Proteção gástrica(S ou N)Utilização de filtro(S ou N) Presença de líquidos no circuito (S ou N)
Uso de clorexidina (S ou N)Aspiração sub-glótica (S ou N)
Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a cateter
A incidência da infecção da corrente sanguínea associada ao cateter
depende de diversos fatores, como segue:
Tipo de cateter
• Cateteres de PVC e Polietileno facilitam a adesão microbiana;
• Cateteres de Teflon®, Poliuretano e Silicone são mais resistentes à adesão microbiana.
Frequência da manipulação pelos profissionais
Local de inserção
Técnica asséptica para a inserção
Gravidade da situação clínica
• Aproximadamente 90% das IPCS estão relacionadas a presença de
algum dispositivo intra-vascular. (BACUZZI et al., 2006; COLLIGNON et al., 2006;
FUKUNAGA et al., 2006; WARREN et al., 2006)
• Aumenta o período de hospitalização (PITTET; TARARA; WENZEL, 1994; DIMICK et
al., 2001; WARREN et al., 2006)
• Mortalidade atribuível: 12 a 25% dos acometidos (GAYNES et al., 1993; ZAMIR
et al., 2003).
Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a cateter
ANTES DEPOIS
Degermação das mãos 90% 100%
Sítio de punção Subclávia/jugular
32%/32% 43%/12%
Campos amplos 73% 80%
Óculos de proteção 30% 56%
Check-list antes e após treinamento específico
Higiene das mãos
Utilização de barreiras de proteção máximas com utilização de campo
cirúrgico que cubra a totalidade do doente
Utilização de clorexidine na anti-sepsia da pele
Escolha ideal do local de inserção do cateter (devendo optar-se pela
veia subclávia)
Revisão diária da necessidade de cateter com a sua remoção logo
que possível
Institute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent central line infections how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008b.
Estratégias que visam a prevenção da ICS RC
Institute for Healthcare Improvement (IHI),
Central line bundle
Outras medidas que visam a prevenção da ICS RC
Check-list no momento da inserção
Educar os profissionais da saúde quanto às indicações, instalação e manutenção apropriadas do acesso venoso central e checar a adesão, rotineiramente (IA).
Dispor de kits/carrinhos de fácil acesso para inserção e/ou manutenção de cateteres (IB).
Remova o cateter sempre que houver secreção purulenta no sítio de inserção (IB).
(CDC, 2002; MARSCHALL et al., 2008)
Outras medidas que visam a prevenção da ICS RC
Não troque os cateteres rotineiramente (IB).
Cateter implantado em emergência, sem preparo adequado, deverá ser substituído em 48h (II).
Nos casos de infecção local ou sistêmica, não use troca por fio guia (IB).
Considerar PICC com opção ao CVC
(CDC, 2002; MARSCHALL et al., 2008)
Check list para prevenção de ICS RC
Data:
Nome
Leito 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Curativo do cateter
Sinais flogísticos (S ou N)
Desinfecção do hub (S ou N)
Equipo vencido (S ou N)
Novo episódio de ICSAC (S ou N)
Infecção do Trato Urinário
Acomete 2% dos pacientes internados, sendo responsável
por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital,
sendo essa a causa mais comum de infecção nosocomial.
70 a 88% dos episódios ocorrem em pacientes submetidos
a cateterismo vesical.
Manutenção da sondagem de demora pelo menor tempo possível.
A incidência de bacteriúria aumenta em 3 a 10% por dia de sonda
Prevenção
Evitar o uso desnecessário de sonda vesical de demora
Realizar técnica asséptica para inserção da sonda vesical
Manter a utilização de sondas somente com base em guias de
orientação recomendados
Rever a necessidade de manutenção da sonda diariamente e
removê-la assim que possível
Estratégias que visam a prevenção da ITU
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Greene L, Marx J, Oriola S. Guide to the elimination of catheter associated urinary tract infections (CAUTIs): developing and applying facility-based prevention interventions in acute and long-term care settings. [Internet]. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), 2008. [Cited 2010 Aug]. Available from http://www.apic.org/Content/NavigationMenu/PracticeGuidance/ APICEliminationGuides/CAUTI_Guide_0609.pdf.
Tipos de cateteres:
• Vinil ou plástico• Látex• Impregnado antimicrob.
• Siliconizado (100%)
Menor aderência microrganismos
Tipos de cateteres urinários
Válvula anti-refluxo evita o retorno da
urina para o paciente quando a bolsa é invertida, quando estiver cheia ou
quando ficar posicionada ao lado
do paciente.
Observações Importantes
Observações Importantes
CAPACIDADE DA BOLSA
IDENTIFICAR A BOLSA
FRASCO INDIVIDUAL
MANTER A BOLSA ABAIXO DO NÍVEL DA BEXIGA
EXTREMIDADE DE SAÍDA DE URINA NÃO DEVE TOCAR O CHÃO
Observações Importantes
Indicação criteriosa da sondagem vesical!
Principais indicações:
Obstrução do fluxo urinário.
Cirurgias envolvendo o trato urinário.
Necessidade de monitorização precisa da diurese em pacientes
críticos.
Prevenção
Sistema de drenagem: empregar sempre sistema
do tipo "fechado" ao realizar a sondagem vesical
de demora.
Irrigação vesical: não deve ser empregada,
porque torna o sistema aberto.
Enchimento do balão com água destilada estéril
de acordo com a recomendação de cada
tamanho de sonda.
Prevenção
Higiene das mãos antes de qualquer contato com o sistema.
Higiene do períneo com água e sabonete líquido, 2x ao dia.
Manutenção do fluxo urinário sem obstrução.
Fixação da sonda no abdome (homem), ou na região interna da coxa (mulher).
Prevenção
Não há recomendação para troca pré-programada.
Indicações para troca:
Obstrução do sistema
Desconexão do sistema
Incrustações na superfície interna da sonda
Suspeita de ITU fúngica ou de ITU por germe multidroga resistente
Prevenção
Nº
de o
bser
vaçõ
es
Taxa de Adequação da Avaliação de pacientes com SVD (%)
Atributos avaliados (n=471)
0
20
40
60
80
100
Tipo de sistemade drenagem
Posicionamentoda bolsa
Fluxo urináriodesobstruído
Fixaçãoadequada
99% 100% 96% 7%
Check list para prevenção de ITU
Data:
Nome
Leito 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sistema fechado
Fixação adequada
Volume de urina abaixo de 2/3 do nível da bolsa coletora
Bolsa coletora abaixo da bexiga
Fluxo urinário desobstruído
Indicação da SVD?
10 a 70% das IRAS podem ser prevenidas desde que Programa de
prevenção e controle de infecção hospitalar sejam implantados;
Os programas devem ser estruturados para: vigilância epidemiológica
com feedback de resultados, melhoria de condições estruturais,
recursos materiais e educação permanente;
Para alcançar o sucesso em um PCIH é fundamental a parceria entre
as equipes multiprofissionais
Conclusão
Proteja a vida daqueles que dependem de você...
...use álcool gel!